Клинико-иммуногенетические особенности ювенильных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Дагбаева, Дарима Владимировна

• Дагбаева, Дарима Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дагбаева, Дарима Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. РОЛЬ ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

1.2. Особенности клинической и лабораторной диагностики реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

1.3. Принципы терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ

ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Методы традиционного обследования.

2.2.2. Специальные методы обследования.

2.3. Тактика антибактериальной терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЗНАЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНЫХ АРТРИТАХ

3.1. Характеристика групп больных.

3.2. Частота и структура серологических маркеров кишечной инфекции у больных с ювенильным артритом.

3.3. Частота и структура серологических маркеров кишечной инфекции при различных формах и вариантах ювенильного артрита.

Глава 4. КЛИНИКО - ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

4.1. Этиологическая структура реактивных артритов.

4.2. Клинические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

4.3. Иммуногенетические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

Глава 5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

5.1. Клиническая и демографическая характеристика больных

5.2. Влияние антибактериальной терапии на показатели активности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

5.2.1. Динамика активности суставного синдрома.

5.2.2. Динамика показателей лабораторной активности.

5.2.3. Динамика серологических титров антител.

5.3. Оценка эффективности антибактериальной терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммуногенетические особенности ювенильных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией»

Одной из актуальных проблем современной ревматологии являются воспалительные заболевания суставов у детей. Актуальность проблемы связана с высокой распространенностью и ростом частоты заболеваемости ювенильными артритами (ЮА). Распространенность ювенильного артрита в 2004г. составила 46 — у детей от 0-14 лет, 115 — у подростков от 15-17 лет включительно (Кузьмина H.H., Салугина С.О., Никишина И. П., 2006).

Ювенильные артриты (ЮА) представляют группу воспалительных заболеваний суставов с неясной этиологией, сложным, преимущественно, аутоиммунным патогенезом, развивающихся у детей в возрасте до 16 лет. Ювенильные артриты характеризуются чрезвычайно разнообразной клинической картиной, склонностью к прогрессированию и хронизации, нередко приводящей к снижению качества жизни больного и инвалидизации.

Ведущая роль среди ювенильных артритов до недавнего времени принадлежала ювенильному ревматоидному артриту (ЮРА), а в последнее время наблюдается тенденция к нарастанию числа детей, страдающих реактивными артритами (РеА). В 2005г. распространенность РеА составила 35,9, ЮРА - 15,4 на 100 000 детей до 18 лет (Баранов A.A., Алексеева Е.И., Кузьмина H.H. и др., 2007).

Чрезвычайная гетерогенность нозологических форм ювенильного артрита свидетельствует о том, что в развитии заболевания принимает участие множество средовых и наследственных факторов в сложном их взаимодействии (Жолобова Е.С., Шахбазян И. Е., 2004; Cassidi Т., Petty R.T., 2002; Frier А. М., 2002).

Несмотря на то, что довольно хорошо изучены иммуногенетические особенности ЮРА и его отдельных вариантов, иммуногенетические исследования, касающиеся других нозологических форм ЮА единичны, недостаточно изучена этиологическая роль инфекции в развитии различных форм и вариантов ювенильных артритов.

Изучение этиопатогенетической значимости инфекционных агентов в развитии и течении, особенностей клиники и лечения других нозологических форм ювенильных артритов, ассоциированных с инфекцией, возможно на примере реактивных артритов.

Считалось, что реактивные артриты развиваются после перенесенной острой кишечной инфекции, вызываемой шигеллами, сальмонеллами и иерсиниями и/или острой урогенитальной инфекции, вызываемой хламидиями, однако к настоящему времени отмечается значительное расширение круга инфекционных факторов, вызывающих реактивные артриты (Жолобова Е.С., 2005; Cassidi Т., Petty R.T., 2005; Butrimiene I. et al, 2006).

В этиопатогенезе реактивных артритов основное значение придается не только инфекции, но и наследственной предрасположенности. Ассоциация реактивного артрита с В27 антигеном гистосовместимости (HLA-B27) является общепризнанной, однако недостаточно изучено распределение HLA-антигенов при различных этиопатогенетических вариантах реактивного артрита, что могло бы быть использовано для выбора тактики лечения, а также для прогнозирования течения и исхода заболевания.

Реактивный артрит относится к группе серонегативных спондилоартропатий, характерной особенностью которых является не только сходство объединяющих их признаков, но и нередко наличие перекрестных синдромов или последовательное появление, у одного и того же больного, клиники разных спондилоартропатий, что создает значительные диагностические трудности, особенно в раннем периоде заболевания (Агабабова Э.Р., 2001; Никишина И.П., 2006; Khan М.А., 2002).

Многообразие клинических проявлений и вариабельность течения РеА нередко приводят к диагностическим ошибкам, несвоевременному началу этиопатогенетической терапии и, как следствие этого, хронизации патологического процесса или трансформации реактивного артрита в другие хронические заболевания суставов.

Сложности диагностики связаны еще и с тем, что предшествующая , развитию реактивного артрита инфекция, не всегда бывает ярко выражена. В связи с этим для выявления триггерного агента РеА особую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований.

В связи с отсутствием точных знаний об этиологии ювенильных артритов, их лечение ограничивается преимущественно симптоматической и патогенетической терапией. Этиотропная антибактериальная терапия представляется возможной только при реактивных артритах, поскольку инфекционная теория их развития доказана (Жолобова Е.С., 2005; Cassidi J.T., Petty R.E., 2005). Однако до настоящего времени не решен вопрос о необходимости антибактериальной терапии при реактивном артрите, ассоциированном с кишечной инфекцией. Большинство ревматологов считает, что при энтерогенных реактивных артритах ко времени развития суставного синдрома инфекционный процесс заканчивается в связи с быстрой элиминацией возбудителя кишечной инфекции из первичного очага и что использование антибиотиков в большинстве случаев не эффективно и не оказывает существенного влияния на течение самого артрита. В то же время часть ревматологов считает, что связь энтерогенных РеА с инфекционным процессом доказана и антибактериальная терапия показана в лечении этих артритов. До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по длительности применения антибактериальной терапии при энтерогенных реактивных артритах. Разными авторами используются различные схемы антибактериальной терапии от 3-х недель до 3-х месяцев (Zhang Y. etal., 1997; Rndwaleit., etal., 2000; Yli-Kerttulla T. étal., 2003).

Неоднозначный подход к использованию антибактериальной терапии в отношении энтерогенных реактивных артритов, стал одной из предпосылок к проведению настоящего исследования для решения вопроса о необходимости антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, у детей.

К настоящему времени достаточно детально изучены ряд вопросов клиники ювенильных артритов, полиморфизм их течения, отдельные механизмы иммунопатогенеза, «триггерная» роль инфекционных факторов в развитии хронической патологии суставов у детей. Однако в последние годы складываются новые представления о некоторых аспектах этиопатогенеза ювенильных артритов, меняются подходы к назначению патогенетической терапии, приоритеты в выборе средств этиотропного лечения в детском возрасте. Все это обуславливает необходимость с современных позиций пересматривать принципы клинической и лабораторной диагностики, рациональной патогенетической и этиотропной терапии, мониторинга клинических и лабораторных показателей с целью достижения ремиссии и предотвращения неблагоприятного прогноза заболевания.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить значение иммуногенетических факторов и кишечной инфекции в развитии и течении ювенильных артритов. Разработать тактику рациональной терапии реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, у детей.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту серологических маркеров кишечной инфекции у больных с разными формами и вариантами ювенильных артритов.

2. Изучить структуру выявленных серологических маркеров кишечной инфекции у больных с разными формами и вариантами ювенильных артритов.

3. Выявить клинические особенности течения реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

4. Определить иммуногенетические особенности реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

5. Оценить эффективность антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией.

Научная новизна

На большом клиническом материале показана высокая частота выявления серологических маркеров кишечной инфекции у больных с разными нозологическими формами и вариантами ювенильных артритов (с 39,2% до 56,7%, в среднем 45,6%).

Установлена тенденция к нарастанию числа реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, (с 31,6% до 43,8%о) и достоверное снижение частоты реактивных артритов хламидийной этиологии (с 88%) до 40%), в сравнении с исследованиями, проведенными в 1996-2005гг.

Впервые у детей выявлены особенности клинического течения и исхода реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, в зависимости от этиологического фактора развития и иммуногенетического статуса больного.

Впервые в детской ревматологической практике проведено исследование эффективности и безопасности антибактериальной терапии в комплексном лечении детей с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, на основании которого показана целесообразность использования данной терапии, и ее позитивное влияние на прогноз заболевания.

Практическая значимость

1. Выявленные особенности характера течения, клинической картины в зависимости от этиологического фактора развития и распределения антигенов НЬА I и II классов у детей с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией, могут быть использованы с дифференциально-диагностической целью, для выбора адекватной тактики терапии, а также для прогнозирования исхода заболевания.

2. Доказанная клиническая и бактериологическая эффективность антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивных артритов, ассоциированных с • кишечной инфекцией, у детей позволяет рекомендовать ее применение в клинической практике.

3. Разработана и апробирована тактика мониторирования заболевания у детей с реактивным артритом, ассоциированным с кишечной инфекцией. Предложенная тактика наблюдения, включающая первичное и повторное серологическое обследование в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного антибактериального лечения, обеспечивает раннее выявление маркеров кишечной инфекции, своевременный подбор этиотропной терапии и контроль ее эффективности.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота инфицированности бактериями кишечной группы отмечается не только у больных с реактивным артритом, но и у больных с ювенильным спондилоартритом и ювенильным ревматоидным артритом.

2. Характер течения, клиническая картина и исход реактивного артрита в существенной степени обусловлены этиологическим вариантом развития и иммуногенетическим статусом больного.

3. Антибактериальная терапия в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией, целесообразна и эффективна, так как она обеспечивает достижение клинической и лабораторной ремиссии, а также сероконверсию серологических титров антител к возбудителям кишечной инфекции у 65-75% больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения, выводы и рекомендации настоящего исследования используются в научной и практической деятельности специализированного отделения по изучению ювенильных хронических артритов Клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Результаты работы используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 научно-практических статьи.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Дагбаева, Дарима Владимировна

выводы

1. Выявлена высокая частота инфицированности бактериями кишечной группы больных ювенильными артритами (45,6%). Высокая частота выявления серологических маркеров кишечной инфекции отмечается не только у больных с реактивным артритом (43,8%), но и у больных с другими формами и вариантами ювенильных артритов (от 39,2% при суставной форме ЮРА до 56,1% при системной форме ЮРА). У пациентов с ЮСА маркеры кишечных инфекций выявлены в 50% случаев.

2. В структуре инфицированности бактериями кишечной группы больных ювенильными артритами наиболее высокой является инфицированность шигеллами Флекснера (64,2%). Частота выявления маркеров иерсиниоза и псевдотуберкулеза у больных ювенильными артритами составляет 15,5%) и 6,4% соответственно.

3. В настоящее время отмечается тенденция к росту энтерогенных реактивных артритов (с 31,6% до 43,8%), при относительном снижении частоты реактивных артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией (с 88%) до 40%о), в сравнении с данными исследований, проведенных 1996 - 2005гг. (Чистякова Е.Г., Жолобова Е.С.).

4. Клиническая картина реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, характеризуется острым началом с выраженной интоксикацией, суставной синдром отличается преобладанием инфильтративных изменений околосуставных тканей над экссудацией в полость сустава, нарушением функции суставов за счет выраженного болевого синдрома. У трети (28%) больных развивается синдром Рейтера.

5. Иммуногенетическими маркерами риска развития реактивного артрита на фоне кишечной инфекции являются HLA А9 (RR-2,5), В27 (RR - 3,4), DRB1-01 (RR - 2,1) и DRB1-04 (RR-2,1).

6. Антибактериальная терапия в комплексном лечении детей с энтерогенным реактивным артритом целесообразна и эффективна, так как способствует достижению ремиссии суставного синдрома, снижению лабораторной активности и сероконверсии серологических титров антител к бактериям кишечной группы в 65-75% случаев по сравнению с 50% - в контроле. Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности и безопасности амикацина сульфата при его использовании в комплексной терапии реактивного артрита, ассоциированного с кишечной инфекцией что позволяет рекомендовать его применение в клинической практике. Применение норфлоксацина эффективно и показано при реактивном артрите, ассоциированном со смешанной кишечной и хламидийной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту инфицированности бактериями кишечной группы больных ювенильным артритом в план обследования больных с воспалительными заболеваниями суставов целесообразно включить серологическое обследование на маркеры кишечной инфекции.

2. В комплексе обследования детей с реактивным артритом рекомендуется проводить иммуногенетическое обследование, так как выявление иммуногенетических маркеров позволяет уточнить диагноз и определить прогноз заболевания, выявить риск хронизации процесса и риск развития ЮСА у больных реактивным артритом.

3. Показаниями для включения антибактериальной терапии в комплекс лечения энтерогенных реактивных артритов, являются наличие в анамнезе указаний, на перенесенную в течение 3-4 недель до развития артрита, кишечную инфекцию и/или выявление у больных при серологическом исследовании сыворотки крови антител к бактериям кишечной группы в диагностических титрах 1:100 и более.

4. Препаратом выбора для проведения антибактериальной терапии у детей с энтерогенным реактивным артритом является амикацина сульфат. Рекомендуется внутривенное или внутримышечное введение препарата в дозе 15 мг/кг однократно в сутки, длительностью курса лечения 7 дней.

5. При лечении РеА, ассоциированных со смешанной хламидийно-кишечной инфекцией, рекомендуется использование норфлоксацина в дозе 10 мг/кг/сутки перорально в 2 приема в течение 7 дней.

6. Рекомендуется тактика наблюдения за пациентами с РеА, включающая первичное и повторное серологическое обследование в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного антибактериального лечения, для раннего выявления маркеров кишечной инфекции, а также для подбора, оценки эффективности и коррекции терапии.

Клинический пример №1

Ш. И., 11 лет, впервые поступил на стационарное обследование и лечение в отделение по изучению ювенильных артритов Клиники детских, болезней ММА им. И. М. Сеченова в 08.06г.

Клинический диагноз: Реактивный артрит, ассоциированный с кишечной инфекцией, активность 2 степени, рентгенологическая стадия 1, функциональная недостаточность 2 степени.

Хронический. геликобактерассоциированный гастрит. Хронический дуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей. Вторичные изменения поджелудочной железы. Дисбактериоз кишечника 2 степени. Малые аномалии развития сердца. , Хронический тонзиллит, простая форма. Тубинфицированность.

Жалобы при поступлении: на болезненность, г припухлость и ограничение движений в правом коленном и правом голеностопном суставах, в межфаланговых суставах 4 пальца правой кисти.

Анамнез жизни: Ребёнок от 2 беременности, протекавшей на фоне герпетической инфекции, 1 родов в срок. Масса при рождении - 3750 гр., рост - 53 см. На грудном вскармливании находился до 4-х месяцев. Раннее физическое и психомоторное . развитие ребенка без особенностей. Профилактические прививки проводились по календарю. Реакция Манту с 2ТЕ от 07.09.06г. - папула 8 мм (в 2005г. - папула 8 мм).

Перенесенные заболевания: в период новорожденное™ не болел, на 1 году жизни перенес КИНЭ, болел редко ОРВИ, на 2 году - практически не болел. В последующем болел редко ОРВИ, с 7 лет - частые ОРВИ, хронический, тонзиллит. Детскими инфекциями не болел.

Аллергологический анамнез: отмечалась аллергическая реакция в виде крапивницы: •

Семейный анамнез: Мальчик от молодых здоровых родителей, у бабушки по материнской линии деформирующий остеоартроз коленных суставов. Анамнез заболевания: Мальчик болен с 27.05.06г. В дебюте заболевания у мальчика был кишечный синдром в виде болей в животе, тошноты, рвоты и частого жидкого стула, которые купировались на фоне приема смекты, хилак форте. Одновременно остро появились признаки артрита правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом. Отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Лечился амбулаторно, получал местное лечение без эффекта. 12.07.06г. по поводу экссудативных изменений правого коленного сустава произведена пункция сустава, получено 35 мл светлой прозрачной синовиальной жидкости. Назначен. . найз, который получал в течение недели. При обследовании: в общем анализе крови СОЭ -32 мм/ч:, в общем анализе мочи: лейкоциты - 35-40 в п/зр., эритроциты - 3-5 в п/зр., в анализах мочи по Нечипоренко. лейкоцитов - 15500, эритроцитов -2500. По поводу мочевой инфекции амбулаторно проводилась антибактериальная терапия (амоксиклав, фурагин) с незначительным положительным эффектом. При контрольном анализе мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 6000. Назначена повторная антибактериальная терапия роцефином в/м., получал неграм. Однако на фоне антибактериальной терапии отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр, ухудшение суставного синдрома. Назначен ортофен, на фоне приема НПВП наметилась незначительная положительная динамика суставного синдрома. Консультирован в Клинике детских болезней, диагностирован реактивный артрит, рекомендовано обследование с целью уточнения диагноза и лечение в условиях специализированного отделения.

Статус при поступлении: состояние мальчика расценивалось как средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Отмечалась субфебрильная температура тела. Мальчик астенического телосложения, вес-32кг, рост-148см. Кожные покровы бледные, периорбитальные тени. Лимфаденопатия. В зеве гипертрофия, рыхлость небных миндалин. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, систолический шум в 5 точке. ЧСС - 98 ударов в минуту. АД - 95/60 мм.рт.ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень + 1,5 см из-под края реберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул неустойчив со склонностью к разжижению. Мочеиспускание не нарушено.

Суставной синдром в виде экссудативно-пролиферативного характера изменений в области пястнофалангового и межфаланговых суставов 4 пальца правой кисти, правого коленного и правого голеностопного суставов с ограничением движений в них. Отмечалось незначительное повышение местной температуры в области правого коленного и правого голеностопного суставов. Определялись ригидность позвоночника, симптом Томайера - 25см, энтезопатии по ходу позвоночника, в области тыльной поверхности правой стопы, в месте прикрепления ахиллова сухожилия справа.

Данные проведенных лабораторных и инструментальных обследований:

Общий анализ крови: 1

Дата Эр. Нв ЦП тромб лейк п/я с/я баз эоз лимф мои СОЭ

31.08. 3,90 112 0,86 457 8,7 1 68 - 5 20 6 48

14.09. 4,23 123 0,87 501 13,2 1 67 - - 23 9 16

Биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы. КФК - 88 (норма), ЛДГ - 692 (при норме до 450).

Иммунологический анализ крови: Ig А — 470 мг% (50-300 мг%), Ig М- 120 мг% (40-200), IgG- 1480 мг% (600-2000), комплемент - 36,6 (20-40). С - реактивный белок - ++++, Ревматоидный фактор — отрицательный. Антитела к двуспиральной ДНК и антиядерные антитела - не выявлены. Антитела к кардиолипину IgG - 60,93 МЕ/мл (0-23), IgM - 13,69 МЕ/мл (026).

Протеинограмма: альбумины - 44,1%, глобулины al - 4,2%>, а2 - 18,7%о, [3 -12,0%, у - 21,0%; альбумины/глобулины - 0,79. Антистрептолизин — О — О.

ВИЧ, RW, HCV, HBsAg- результат отрицательный. Иммуногенетическое обследование: А 2, А 45(12), В27, DRB1 01, 07

Серологическое исследование крови на хламидийную инфекцию: результат отрицательный.

Исследование соскоба с конъюнктивы па хлалшдии: хламидии не обнаружены.

Исследование соскоба из уретры на хламидии: хламидии не обнаружены. Серологическое исследование крови на микоплазменную и уреатазменную инфекции: антигенов и антител к микоплазмам не выявлено. Серологическое исследование крови на кишечные инфекции: выявлены антитела в диагностических титрах к шигеллам Зонне в титре 1:400+++, шигеллам Флекснер - 1:200+++, иерсиниям ОЗ - 1:400+++. Общий анализ мочи: цвет - сол-желтый, реакция — 6,0, удельный вес — 1010, прозрачность - полная, белок, глюкоза - нет, эп. пл. - ед. в п/зр., лейкоциты -1-2 в п/зр., эритроциты - ед. в п/зр., слизь - умеренное количество. Анализ мочи по Нечипоренко: реакция - 6,0, лейкоциты — 7500, эритроциты -1000.

Копрограмма: мышечные волокна без исчерченности+, нейтральный жир++, переваримая клетчатка+ .

Анализ кала на дисбактериоз: снижение бифидо- и лактобактерий, избыточный рост условно-патогеннной флоры (цитробактер). ЭКГ: Синусовый ритм. Нормальное направление электрической оси сердца. Нарушены метаболические процессы миокарда.

ЭхоКГ:- МАРС: дополнительная хорда в полости левого желудочка, аномальное крепление хорды между головками папиллярных мышц, добавочная папиллярная мышца.

Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Насосная, сократительная и диастолическая функции ЛЖ не нарушены. Легочная артерия не расширена, давление в ней не повышено. ЭГДС: Терминальный эзофагит. Антральный гастрит. Дуоденит. Гистологически: Хронический диффузный антральный гастрит, обострение. НР - 5-7 в п/зр.

УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь с лабильным изгибом в теле. В просвете небольшое количество осадка. Стенка несколько уплотнена, не утолщена. Общий желчный проток - норма. Портальная вена - 8 мм (норма). Кровоток в правильном направлении. Несколько усилен сосудистый рисунок. Печень: правая доля - 102 мм (норма). Контур четкий, ровный, углы печени острые. Паренхима средней эхогенности, однородная. 1 сегмент -15 мм, толщина левой доли - 45 мм (индекс 1 сегмента - 0,33 (норма до 0,3). В воротах печени лимфоузел 8 х 4мм. Поджелудочная железа - контур четкий, ровный, головка - 11,5мм, тело - 7мм, хвост -15 мм (норма до 14x10x16мм). Паренхима изоэхогенна печени, неоднородная за счет мелких гиперэхогенных сигналов. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: 80x28 мм (норма). Сосуды не расширены. Контур четкий, ровный, углы не увеличены. Паренхима средней эхогенности, однородная. УЗИ почек: Почки расположены в поясничной области. Контур четкий, ровный. Размеры: слева 91,5х39(16)х46мм (норма), справа 94х36(13)х43мм верхняя граница нормы). 4JIC не расширена. Дифференцировка слоев сохранена. Кровоток в режиме ЦДК регистрируется до капсулы. УЗИ коленных суставов: справа по передней поверхности жидкость в верхнем и. боковых заворотах. Синовиальная оболочка 3,5мм (норма до 3,0 мм). Слева жидкость не визуализируется. Синовиальная оболочка не визуализируется. Хрящ - 3,6мм (норма). По задней поверхности: справа -хрящ не визуализируется, жидкость в задних заворотах. Слева: хрящ - 2,8 мм (норма). Суставные поверхности ровные с обеих сторон. Суставные щели не изменены.

Рентгенография органов грудной клетки: общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Структура корней снижена. Тень средостения без особенностей.

Рентгенография коленных суставов: соотношение в них не нарушено. Справа проекционное увеличение суставных концов, за счет утолщения мягких тканей. Суставные концы поротичны, больше справа. Суставные щели не изменены. Суставные поверхности четкие, ровные. МРТ правого коленного сустава: Костные концы костей, образующих правый коленный сустав без признаков травматических повреждений. В области дистального метафиза правой бедренной кости очаговые изменения внутрикостной структуры нерезко гипоинтенсивные в Т1 и Т2 (жировая дистрофия). Суставной хрящ утолщен, отечен. Суставная сумка утолщена. Жидкость в суставе в небольшом количестве, преимущественно в позадинадколенниковом завороте, в меньшей степени в боковых заворотах. Мениски без признаков травматических повреждений. Связочный аппарат прослеживается, без особенностей.

Консультация фтизиатра: реакция Манту от 07.09:06г. - папула 8 мм. Заключение: Тубинфицирование. В химиопрофилактическом лечении не нуждается.

За время клинического наблюдения отмечалось нарастание суставного синдрома, в патологический процесс были вовлечены левый локтевой, плюснефаланговый и межфаланговый суставы 1 пальца правой стопы. Получал лечение: вольтарен 50 мг/сут., кальций-ДЗ-никомед 500 мг/сут., лосек мапс 20 мг/сут. По поводу выявленных серологических маркеров кишечных инфекций проведен курс антибактериальной терапии амикацином сульфатом по 500 мг/сут. в/м в течение 7 дней с последующим назначением линекса. После курса антибактериальной терапии, учитывая риск хронизации воспалительного процесса в суставах (наличие HLA В27 антигена) назначена базисная иммуносупрессивная терапия сульфасалазином в дозе 1000мг/сут. (ЗОмг/кг). Проведена пункция правого коленного сустава, получено 2,0 мл густой мутной синовиальной жидкости, внутрисуставно введен 1,0мл дипроспана.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Мальчик стал активнее, улучшился эмоциональный тонус. Значительно уменьшились островоспалительного характера изменения, увеличился объем движений в заинтересованных суставах. Уменьшились энтезопатии, однако сохранялась ригидность позвоночника.

В удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой с рекомендациями продолжить прием сульфасалазина 10 ООмг/сут. под контролем общего и биохимического анализов крови.

При повторной госпитализации в клинику детских болезней для проведения контрольного обследования и коррекции терапии через 3 месяца в 12.06г. жалобы на незначительную болезненность в правом коленном суставе, в проксимальном межфаланговом суставе 4 пальца правой кисти, ограничение крайних движений в них.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Суставной синдром в виде пролиферативного характера изменений в области проксимального межфалангового сустава 4 пальца правой кисти, правого коленного и правого голеностопного суставов с ограничением крайних движений в них. Сохраняется ригидность позвоночника. Энтезопатий нет. Данные дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови:

Дата эритр Нв ЦП тромб лейк п/я с/я баз эоз лимф мон СОЭ

19.12. 3,99 116 0,87 388 7,6 1 39 - 2 42 16 23

10.01. 4,08 116 0,85 348 9,5 1 59 2 3 27 8 8

Биохимический анализ крови: все биохимические показатели в норме.

Иммунологический анализ крови: А - 60мг%, /£ М- 75мг%, О - 750мг%, комплемент — 37 - показатели в пределах нормы.

СРБ - отр., РФ - отр., АНФ - отр., АТкДНК-отр., АСЛО-О.

Серологическое исследование крови на кишечные инфекции: АТ к шигеллам

Флекснер в титре 1:50 ++ (снижение титра АТ).

Общий анализ мочи: без изменений.

ЭКГ: Синусовая аритмия. Нормальное направление ЭОС. Преходящая неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Ваготония.

Проводимое лечение: сульфасалазин 1000мг/сут., вольтарен 50 мг/сут. отменен, мовалис 7,5 мг/сут. по показаниям, кальций-ДЗ-никомед 500мг/сут., нексиум 20 мг/сут., массаж, ЛФК.

За время клинического наблюдения состояние мальчика удовлетворительное. Уменьшились дефигурация и болезненность в области правого коленного и правого голеностопного суставов, проксимального межфалангового сустава 4 пальца правой кисти, практически восстановился объем движений в заинтересованных суставах.

В удовлетворительном состоянии мальчик выписан домой под наблюдение по месту жительства с рекомендациями продолжить прием сульфасалазина в дозе 1000 мг/сут. под контролем лабораторных показателей.

Антибактериальная терапия в комплексе лечения реактивного артрита позволила добиться клинико-лабораторной ремиссии, эрадикации инфекционного агента и безопасно назначить иммуносупрессивную терапию.

Клинический пример №2

История болезни № 35548/2225 Л. Д., 9 лет

Клинический диагноз: Ювенильный хронический артрит, моноартрит, ассоциированный со смешанной хламидийной и кишечной инфекцией, активность 2 ст., рентгенологическая стадия I, НФ 2-1.

Терминальный эзофагит. Антральный гастрит. Хронический дуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей. Дисхолия. Реактивные изменения поджелудочной железы., МАРС.

Жалобы при поступлении: на боль и припухлость в области левого коленного сустава, ограничение движений в нем.

Анамнез жизни: девочка от 2 беременности, протекавшей физиологически, 2 срочных родов. При рождении вес 2700, рост 53 см. Перенесенные заболевания -ОРВИ редко. Привита по календарю, без осложнений. БЦЖ в роддоме, реакция Манту в октябре 2004г. - отр. Семейный анамнез отягощен по сосудистой патологии (бабушка умерла от инсульта). Аллергоанамнез: на флемоксин сыпь на коже. Анамнез заболевания: Настоящее заболевание с 11.01г. (больна около 4 лет, с 5-летнего возраста). Провоцирующим фактором явилась травма левой стопы. В дебюте артрит левого коленного сустава, воспалительные изменения в анализах крови. Госпитализировалась по м/ж. В последующем обострения суставного синдрома до нескольких раз в год в виде экссудативно-пролиферативных изменений левого коленного сустава, по поводу чего неоднократно госпитализировалась в КДКБ г. Краснодара. При обследовании на хламидийную инфекцию выявлялись АТ к хламидиям. В терапии использовались в/с пункции, НПВП, плаквенил, метотрексат, переливание ВВИТ, сульфасалазин короткими курсами. Учитывая, часто рецидивирующее течение заболевания весной 2004г. назначен преднизолон рег об в дозе 15 мг/сут., на фоне чего у девочки развился синдром Иценко-Кушинга. Консультирована в поликлиническом отделении клиники детских болезней. Рекомендована госпитализация в клинику детских болезней ММА им. И. М. Сеченова для обследования, верификации диагноза и подбора адекватной терапии. До поступления в клинику доза преднизолона согласно рекомендациям снижена до 2,5 мг/сут., получала плаквенил. В 04-05.05г. находилась на госпитализации в 1В отделении. При поступлении кожа бледная, признаки медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга. Левый коленный сустав теплый на ощупь, увеличен в объеме, ограничены движения в нем. Приседала неполностью, щадила левый коленный сустав, была нарушена походка.

При обследовании на кишечные инфекции выявлены антитела к шигеллам Флекснера, Зонне, Нъюкастла и к сальмонеллам в титрах 1:200, это было расценено, как полиагглютинабельная сыворотка. Продолжала прием НПВП (вольтарен 50мг/сут), преднизолон 2,5 мг со снижением до 1,875мг, плаквенил 100мг с последующей отменой, назначен сульфасалазин 500мг, получала кальций ДЗ никомед, фосфалюгель, проведена пункция левого коленного сустава (жидкости не получено) с в/с введением депомедрола. Выписана с рекомендациями продолжить снижение дозы преднизолона до отмены, увеличить дозу сульфасалазина до 1000мг/сут.

При повторной госпитализации в 08.05г. состояние удовлетворительное. Преднизолон полностью отменен. Повышена доза сульфасалазина до 1250 мг/сут. (35,7мг/кг). После выписки из стационара состояние девочки на фоне отмены преднизолона оставалось удовлетворительным. Ухудшение суставного синдрома в виде синовита левого коленного сустава в 10.05г. Поступила в отделение повторно для проведения контрольного обследования в начале 11.05г.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Вес 35кг, рост 130см. Кожа несколько бледная, умеренно выраженные признаки медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга, гиперстеническое телосложение, гипертрихоз, стероидный румянец. Осанка нарушена, асимметрия плечевого пояса, гиперлордоз в поясничном отделе. Левый коленный сустав теплый на ощупь, дефигурирован за счет экссудативно-пролиферативного характера изменений, увеличен в объеме, ограничение крайних движений в нем. Не может полностью присесть, не может привести левую ногу к животу, щадит левый коленный сустав. Правый голеностопный сустав теплее левого, ахиллобурсит справа. Признаков ригидности позвоночника нет. Остальные группы суставов интактны. Энтезопатии в области гребней подвздошных костей, талалгии. Проведенные обследования:

Общий анализ крови:

Дата Нв Эритр ЦП Тромб. Лейк. П/я С/я Эоз Лимф Мои соэ

04.11. 125 3,96 0,95 345 7,5 1 54 1 37 7 17

13.11. 122 4,34 0,80 368 7,8 1 37 1 50 12 14

Биохимический анализ крови: показатели в пределах нормы.

HBsAg, HCV, RW - отр, антитела к ВИЧ не выявлены.

Иммунологический анализ крови: Ig А - 200 мг%„ Ig M - 158 мг%, Ig G - 1640 мг% (695 - 1245), СЗ - 1,28, С4 - 0,41г/л, АСЛО - 475, РФ - отр., СРБ - 28 (норма менее 10).

Серологическое исследование сыворотки крови на кишечные инфекции: Флекснера 1:50 +++,.1:100 +++.

Серологическое исследование сыворотки крови на хламидии: Антитела к хламидиям не выявлены.

Микроскопическое исследование синовиальной жидкости на хламидии: обнаружены хламидии.

Общий анализ мочи: 04.10.05г. Цвет сол-желтый, реакция 6,0, эп. пл.- небольшое кол-во, лейкоциты-2-3 в п/зр., эритроциты - 3-5 в п/зр. От 14.10.05г. - цвет сол-желтый, реакция 6,0, эп. пл. - небольшое кол-во, лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты - нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: реакция - 7,0, лейкоциты - 750. Иммуногенетическое обследование: А2, А11,В44(12), В27; DRB1 01,15 Копрограмма: нейтральный жир++, переваримая клетчатка+++, йодофильная флора+++.

ЭКГ: Выраженная синусовая тахикардия. Вертикальное направление ЭОС. Умеренно нарушены метаболические процессы миокарда.

Рентгенография коленных суставов: соотношение в них не нарушено, суставные концы паротичны, больше слева. Суставные щели не изменены, суставные поверхности четкие, ровные. Слева мягкие ткани завуалированы. Коленные завороты затемнены, напряжены.

УЗИ органов брюшной полости, почек: Правая доля печени 116мм (+1,0-1,5см), паренхима средней эхогенности, однородная. В воротах печени л/у 13,6x8,0мм. Контур поджелудочной железы четкий, ровный, головка 16мм, тело 8мм, хвост 20мм (при норме до 14-8-16), паренхима повышенной эхогенности с множественными мелкими гиперэхогенными сигналами. Вирсунгов проток не расширен. Контур селезенки четкий, углы не увеличены, 100x35мм (верхняя граница К), подчеркнут контур некоторых мелких сосудов, паренхима средней эхогенности, однородная. Селезеночная вена 4,7мм (Ы). Мочевой пузырь 54x40x74мм. В просвете осадок и «плавающие» гиперэхогенные сигналы. Стенка 2,5 мм (норма). Почки в поясничной области, контур четкий. Левая почка 96*40,5*46мм (верхняя граница нормы по росту), правая — 85*39*41мм, ЧСЛ не расширена, слева глубоко расщеплена, удвоена. Уплотнена окололоханочная клетчатка с обеих сторон, мелкие гиперэхогенные сигналы в паренхиме. Дифференцировка слоев сохранена, кровоток при ЦДК регистрируется до капсулы. ЭГДС: Антральный гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки патологии ЖКТ. Консультация невролога: синдром вегетативной дисфункции.

Лечение: вольтарен 50мг, сульфасалазин 1250мг/сут., кальций ДЗ никомед, маалокс, мезим. Проведена пункция левого коленного сустава, получено 20мл синовиальной жидкости, введен 1,0 мл депомедрола. По поводу выявленных маркеров кишечной и хламидийной инфекций проведен курс антибактериальной терапии норфлоксацином в течение 7 дней. За время нахождения в клинике состояние девочки с положительной динамикой по основному заболеванию. В удовлетворительном состоянии выписана с рекомендациями продолжить прием сульфасалазина. Контроль через 3 месяца.

В последующем при плановых госпитализациях при контрольном клинико-лабораторном обследовании суставной синдром практически не выражен,

При наблюдении в катамнезе через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного комплекса лечения с применением антибактериальной терапии, состояние девочки оставалось удовлетворительным. Суставной синдром не рецидивировал. Объем движений в левом коленном суставе полностью восстановился, приседает полностью, походка не нарушена. Регрессировали проявления синдрома Иценко-Кушинга. Лабораторной активности не отмечалось (СОЭ - бмм/час, СРБ - отр.). При контрольном серологическом обследовании маркеры кишечной и хламидийной инфекций не выявлялись.

В данном клиническом примере проиллюстрирована эффективность антибактериальной терапии в комплексном лечении реактивного артрита, ассоциированного с кишечной и хламидийной инфекцией. Показано, что включение в комплекс лечения антибактериальной терапии позволило купировать клиническую и лабораторную активность, добиться эрадикации возбудителей кишечной и хламидийной инфекций, что подтверждается отсутствием антител в контрольных серологических анализах, а также безопасно продолжить базисную терапию сульфасалазином в связи с риском хронизации процесса (наличие НЬА В27 при иммуногенетическом обследовании).

Особенности суставного синдрома при реактивном артрите, ассоциированном с кишечной инфекцией

Рис. 15. Поражение проксимального межфалангового сустава IV пальца правой кисти

Рис. 17. Поражение межфалангового сустава I пальца правой кисти

Рис. 19. Поражение правого грудино-ключичного сочленения

Рис. 18. Поражение плюснефаланговых суставов 1 пальца и V пальцев левой стопы

Рис. 20. Поражение левого коленного сустава при реактивном артрите, кишечной и хламидийной этиологии

ШлЛ < м

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дагбаева, Дарима Владимировна, 2009 год

1. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты и синдром Рейтера. // Ревматические болезни. / Под редакцией Насоновой В.А., Бунчук Н.В. -М.: Медицина, 1997. С. 324-331.

2. Агабабова Э.Р. Спондилоартриты как объект перспективных научных исследований в ревматологии. // Избранные лекции по клинической ревматологии. / Под редакцией Насоновой В.А., Бунчук H.B. М.: Медицина, 2001. - С. 74-81.

3. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин C.B. и др. Критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов (проект). // Научно-практическая ревматология. 2003. - №3. - С. 82-83.

4. Акбаров C.B. Рабочая классификация бактериальных и реактивных артритов у детей. // Детская ревматология. 1997. - № 2. - С. 22-26.

5. Акбаров C.B. Реактивный артрит, ассоциированный с инфекцией, у детей. // Педиатрия. 1998. - №5. - С. 65-69.

6. Алексеева Е. И. Принципы патогенетической терапии тяжёлых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 2000. - 48 с.

7. Алексеева Е. И., Жолобова Е. С. Реактивные артриты у детей. // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Т.2. - №1. - С. 51-56.

8. Алексеева Е. И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: Руководство для врачей, преподавателей, научных сотрудников. / Под общей редакцией A.A. Баранова. М.: ВЕДИ, 2007. - 368с.

9. Алексеева Е. И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжёлых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита. -М., 2002. 127 с.

10. Алексеева Е.И., Баранов A.A., Шувалова М.П. и др. Ревматические заболевания у детей в Российской Федерации: масштаб проблемы. //

11. Педиатрия. Приложение 3. «Актуальные вопросы детской кардиологии на VII Конгрессе педиатров России». 2003. - с. 2-10.

12. Алексеева Е.И., Жолобова Е. С., Чистякова Е.Г. Реактивные артриты у детей (особенности клинической картины и принципы терапии): Учебно-методическое пособие. М.: Издательский дом «Русский врач», 2005.-90с.

13. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Ювенильный ревматоидный артрит. // Кардиология и ревматология детского возраста. / Под ред. Самсыгиной Г.А., Щербаковой М.Ю. -М.: Медпрактика. 2004. - С. 499-601.

14. Алиева Д. М., Акбаров С.В. Клинические варианты реактивного артрита у детей. // Научно-практическая ревматология. 2001. - №4. - С. 74-79.

15. Апостолиди Е.Ю. Сравнительная оценка эффективности терапии реактивных артритов антибактериальными препаратами на фоне хронической очаговой мочеполовой и кишечной инфекции: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2003. -24 с.

16. Ахенбекова А. Ж., Галкина А. И. и соавт. Роль хламидийной инфекции при реактивных артритах у детей. // Тезисы докладов I Съезда детских врачей. Р. Казахстан, 2001. - С. 48.

17. Баранов A.A., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: Проблемы и пути их решения. // Вопросы современной педиатрии. 2004. - №3. -С. 7-11.

18. Баранова A.A. Особенности диагностики и лечения детей, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артрита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Самара, 2004. 25с.

19. Белобородова Н.В., Падейская E.H., Бирюков A.B. Фторхинолоны в педиатрии за и против. // Педиатрия. - 1996. - № 26. - С. 76-84.

20. Бениова С.Н., Гордеец A.B., Малашенова В.Г. и др. Иммунопатологические аспекты иерсиниозных инфекций у детей. // Педиатрия. -2002.-№2.-С. 111-112.

21. Бениова С.Н.,' Маркелова Е.В. Иммунокоррекция рецидивирующего течения псевдотуберкулеза у детей. // Цитокины и воспаление. 2003. -Т. 2.- №3. - С. 13-17.

22. Бениова С.Н., Маркелова Е.В. Иммуно-патогенетические аспекты псевдотуберкулеза у детей. // Мед. иммунология. 2003. - Т. 5. - № 1-2. -С. 49-56.

23. Беседнова H.H., Сомов Г.П. Рецидивы псевдотуберкулеза, и их прогнозирование. // Эпидемиол. и инфекцион. болезни. 2000. - № 2. -С. 52-55.

24. Бондаренко A.JI. HLA и болезни. Киров, 1999. - 194с.

25. Бургасова О.В., Кулешова Л.Б., Ценева Г. Я. и др. Сравнительная оценка различных иммунологических реакций в диагностике псевдотуберкулеза. // Журнал микробиологии. 1996. - №2. - С. 48-51.

26. Быданов М.Л. Некоторые клинические особенности течения ' иерсиниозной инфекции у детей. // Экология человека. 1999. - №3. - С. 65-66.

27. Валиева С.И. Принципы терапии реактивных артритов хламидийной этиологии у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24с.

28. Воротынцева Н., Горелов A.B. Влияние биологических свойств возбудителя на клинические проявления сальмонеллеза у детей. // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2004. — №1. С. 41-47.

29. Воскресенская Е.А., Ценева Г.Я., Аленушкина Т.В. и др. Иммунологические показатели при патологии, обусловленной иерсиниозами. // Журнал микробиологии. 1996. - №5. — С. 68-73.

30. Глазунов A.B. Эффективность антимикробной терапии при остеоартрозе и реактивном артрите: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2002. -28с.

31. Годзенко A.A. Внескелетные проявления спондилоартритов. // Трудный пациент /Архив/. 2007. - Т.5. - №4. - с. 18-22.

32. Горелов A.B. Клинико-лабораторные особенности и лечение кампилобактериоза у детей. // Кремлевская медицина. 2004. - № 3. - С. 46-48.

33. Горелов A.B. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях. // Вопросы современной педиатрии. 2004. -Т.З. -№4. - С. 72-78.

34. Горелов A.B., Малеев В.В., Милютина Н.Л., Воротынцева Н.В. Эмпирическая антибиотикотерапия острых кишечных инфекций у детей: Методическое пособие для врачей. Антибиотики и химиотерапия. -2001. -№10. -т.46. С. 19-24.

35. Горелов A.B., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей (пособие для врачей). М, 2005. - 106с.

36. Денисов С.Л. Как правильно оформить диссертацию и автореферат: Методическое пособие. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 82с.

37. Дорошенко Ю.А., Никонова E.H. Реактивные артриты: современные представления и роль хламидийной инфекции в формированииклинической картины. // Терапевтический архив. 2001. - Т.З. —№11. -С. 40-43.

38. Дронов И.А., Лыскина Г.А. Динамика роста у детей с системными заболеваниями соединительной ткани, получавших фторхинолоны. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. Т.8. - №2, Приложение 1.-С.16.

39. Жолобова Е.С. Иммуногенетические аспекты ювенильных хронических артритов. // Педиатрия. «Современные проблемы профилактической педиатрии». 2003. Приложение 3. - С. 25-29.

40. Жолобова Е.С. Роль наследственных (иммуногенетических) и средовых (инфекционных) факторов в развитии ювенильных артритов: Автореф. дисс. . доктора мед. наук. — М., 2004. 50с.

41. Жолобова Е.С., Шахбазян И.Е., Чистякова Е.Г. Распространенность и структура кишечной инфекции у детей с различными формами ювенильных артритов. // Тезисы X Всероссийского Конгресса «Человек и лекарство». М., 2003. - С. 185.

42. Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., Сальникова С. И. Псевдотуберкулез у детей. // Российский медицинский журнал. — 1996. №2. - С. 32-34.

43. Зинетуллина Н.Х., Башкова И.Б. Клиническая и иммуногенетическая характеристика реактивных артритов у детей. // Научно-практическая ревматология. 2002. - №2. - С. 40.

44. Исаева К.Б. Использование внутривенного иммуноглобулина в комплексном лечении аллергосепсиса Висслера-Фанкони и системных форм ювенильного ревматоидного артрита: Автореферат дисс. . канд.мед.наук. М., 2000. - 22 с.

45. Исаканова А.О. Иммуногенетическая характеристика реактивного артрита в зависимости от клинической картины этиологических вариантов его развития: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2000.-23с.

46. Калинин А., Иванис В., Андрюков Б. Фармакотерапия: Внимание иерсиниозы. // Фармацевтический вестник. №20 (219). - 20.06.2001г.

47. Климанова Е.М. Клинико-лабораторная характеристика моно- и микст-псевдотуберкулеза у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Томск, 1999.-25с.

48. Клинические рекомендации. Ревматология. / Под редакцией Насонова. -М., 2005.-С. 25-71, 120-140.

49. Козлов В. А. Некоторые проблемы цитокинов. // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1.-№1.-С. 5-8.

50. Кудрина Н.В., Беседнова H.H. Роль системы комплемента в патогенезе иерсиниозов. // Журнал микробиологии. 1997. -№5. - С. 41-44.

51. Кузьмина H.H., Шайков A.B. Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты. // Научно-практическая ревматология. 2000. -№1. - С.35-42.

52. Кузьмина H.H., Воронцов И.М., Никишина И.П. и др. Эволюция взглядов на терминологию и классификацию ювенильных хронических артритов. // Научно-практическая ревматология. 2001. - №1. - С.25-41.

53. Кузьмина H.H. Ювенильные хронические артриты. // Врач. 2002. - №9. -С. 8-11.

54. Кузьмина Н. Н., Никишина И.П., Салугина С.О. Современная стратегия и тактика фармакотерапии ювенильных артритов. // Русский мед. журнал. 2003. - №7. - С. 419-424.

55. Кузьмина Н. Н., Салугина С.О., Никишина И.П. Современный взгляд на терминологические и классификационные аспекты ювенильных артритов. // Вопросы современной педиатрии. Приложение. Ревматические болезни. -2006. т. 5. -№2. - С. 54-61.

56. Лозовская Л.С., Соболева В.Д., Яковлева A.A. Этиологическая связь ювенильного ревматоидного артрита с хронической формой Коксаки-вирусной инфекции. // М., 1996. С. 122-125.

57. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Чичасова Н.В. и др. Применение моноклональных антител к фактору некроза опухоли (ремикейд) при ревматоидном артрите: предварительные результаты. // Тер. архив. — 2003.-Т. 5.-С. 9-12.

58. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения. // Инфекционные болезни. 2004. - Т.2. - № 1. - С. 7-10.

59. Молочков В.А. Болезнь Рейтера. // Consilium medicum. 2004. - Т.6. -№3.

60. Насонов Е.Л. Инфликсимаб при спондилоартропатиях и псориатическом артрите: новые показания. // Русский мед. журнал. 2005. - Т. 13. - №13. -С. 528-531.

61. Никишина И.П. Ювенильный идиопатический артрит. // Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей. / Под общ. ред. Насонова Е.Л. М.: Литтера, 2003.-С. 115-127.

62. Никишина И.П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. Кардиология и ревматология детского возраста. Под редакцией Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой. М.; Медпрактика-М., 2004. - С. 620649.

63. Никишина И.П. Концепция ювенильных спондилоартритов -современное состояние проблемы. // Вопросы современной педиатрии. -2006.-№2.-С. 47-53.

64. Постников С.С. Применение и безопасность фторхинолонов в педиатрии. // Практика педиатра. Сентябрь, 2007. - С. 14-18.

65. Празднов А. С., Суслова Т.А., Бурмистрова А.Л., Исаканова А. О. Характеристика урогенитального и постэнтероколитического вариантов реактивных артритов. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. - №4. - С. 117-119.

66. Просвиров Е.Ю. Оптимизация диагностики и лечения хронических артритов у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Самара, 2003. -45с.

67. Просвиров Е.Ю. Особенности клиники и лечения артритов, ассоциированных с инфекцией. // Материалы VI регионального съезда акушер-гинекологов, педиатров и терапевтов. Самара. - 1999. - С.56-58.

68. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTICA. М., Медиа Сфера, 2003. - 312с.

69. Саатова Г., Яковлева A.A. Клинические особенности иерсиниозного артрита у детей. // Педиатрия. 2001. - №2 - С. 107-108.

70. Садыкова К.А. Особенности клинико-инструментальных и лабораторных признаков реактивных артритов. // Клиническая медицина: Межвуз. сборник стран СНГ. Великий Новгород, 2000. -Т.6. - С. 361-365.

71. Сидельникова С.М., Ющенко Г.В., Асеева Е.М. Иерсиниозы как терапевтическая проблема. // Тер. архив. 2000. - № 11. - С. 27-30.

72. Симбирцев A.C. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма. // Цитокины и воспаление. 2002. - С. 9-16.

73. Система HLA и патология человека. Под ред. А. А. Баранова, Б. С. Каганова, С. А. Шер, А. Е. Богорад. -М.: «Династия», 2003. 152с.

74. Слизовский Н.В., Осипова Е.В., Масалова В.В. и др. Артриты у детей: учебно-методическое пособие. / Под редакцией Воронцова И.М. СПб:. ГПМА, 2000. - 68с.

75. Соколова JI. А. Реактивный и ревматоидный артриты: триггерная роль инфекционных факторов и новые подходы к диагностике, оценке тяжести и лечению: Автореф. дис. . д.м.н. — Екатеринбург, 2002 48с.

76. Тихомирова О.В., Лачкова Л.В., Кветная A.C. Клинико-патогенетическая характеристика кампилобактериоза у детей. // Детские инфекции. 2006.-Т 5.- №3.-С. 11-15.

77. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для врачей: Под редакцией Учайкина В.Ф., Мазанковой JI.H. М., 2003. - 34с.

78. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2002. - 824с.

79. Учайкин В.Ф., Гордеец A.B., Бениова С.Н. Иерсиниозы у детей. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 144 с.

80. Хаитов P.M., Алексеев Л.П. Физиологическая роль главного комплекса гистосовместимости человека. // Иммунология. 2001. - №3. — С. 4-12.

81. Худолеева Е.Ю. Сравнительная эффективность внутрисуставного введения метилпреднизолона и бетаметазона у детей с ювенильными артритами: Автореферат дисс. . канд.мед.наук. М., 2000. - 25 с.

82. Чистякова Е.Г., Жолобова Е.С. Роль хламидийной инфекции в развитии артритов у детей. // Педиатрия. 2003. Приложение 3. - С. 30-34.

83. Шахбазян И.Е. Суставной синдром. // Синдромная диагностика в педиатрии: Справочник. / Под редакцией Баранова A.A. М.: Медицина, 1997.-С. 96-103.

84. Шахбазян И.Е. Ювенильный ревматоидный артрит. // Детская ревматология: Руководство для врачей. / Под редакцией A.A. Баранова, Л.К. Баженовой. -М.: Медицина, 2002. С. 271-310.

85. Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. Ювенильный ревматоидный артрит: клинико-иммуногенетическая структура. // Российский педиатрический журнал.- 1998.-№2.-С. 12-15.

86. Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С., Алексеева Е.И. Эффективность внутривенного иммуноглобулина при системных формах ювенильного ревматоидного артрита. // Российский педиатрический журнал. 1998. -№4. - С.21-25.

87. Шеменев М.А. Ювенильный хронический артрит у детей: (Вопросы диагностики, прогрессирования и прогноза): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 2000. - 25с.

88. Эрдес Ш., Гусева И.А, Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилоартрита и HLA-B27 в некоторых этнических группах России. // Тер. архив. -2001. -№1. С. 27-31.

89. Яздовский В.В., Алексеев Л.П., Земсков В.М. и др. Связь параметров иммунологического статуса с HLA фенотипом у здоровых лиц русской национальности. // Иммунология. - 1998. - №3. - С. 20-24.

90. Яздовский В.В., Воронин А. В., Алексеев Л.П. HLA генетический профиль русской популяции. // Иммунология. - 1998. - №2. - С. 30-32.

91. Alios В. M. Campylobacter jejuni infections update on emerging issues and trends. // Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 32. - P. 1201-1206.

92. Anderson J. et al. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition of short-term improvement in ankylosing spondylitis. // Arthritis Rheum.-2001.-V. 44. P. 1876-86.

93. Ang CW, Krogfelt K, Herbrink P. Validation of an ELISA for the diagnosis of recent Campylobacter infections in Guillain-Barre and reactive arthritis patients. // Clin Microbiol Infect. 2007. - V. 13(9). - P. 915-22.

94. Arai A, Kitano A, Sawabe E. Relapsing Campylobacter coli bacteremia with reactive arthritis in a patient with X-linked agammaglobulinemia. // Intern Med. 2007. - 46(9). - P.605-9.

95. Baert F, Noman M, Vermeire S. et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohn's disease. // New Engl J Med. -2003.-V. 348-P. 601-618.

96. Ball P., Tilloston G. Tolerability of fluoroquinoloni antibiotics. Past, present and future. //Drug Safety. 1995. - 13(6). - P. 343-358.

97. Barth W.F., Segal K. Reactive arthritis (Reiter's syndrome). // Am Fam Physician. 1999. - V60. - P. 499-503, 507.

98. Bereswill S, Kist M. Recent developments in Campylobacter pathogenesis. // Curr Opin Infect Dis. 2003. - Oct; 16(5). - P.487-91.

99. Bernard J., Lehmann T., Villiger H.M. Chlamydia pneumoniae: on cause of reactive arthritis? // Schweiz Rundsch Med Prax. 2001. - V.90. - P. 20602063.

100. Beutler A.M., Schumacher H.R. Reactive arthritis: is it a useful concept? // Br ClinPract. 1997.-V51.-P. 169-172.

101. Birnbaum J, Bartlett JG, Gelber AC. Clostridium difficile: an under-recognized cause of reactive arthritis? // Clin Rheumatol. 2007. - Sep 28; (3).-P. 121-3.

102. Blasco Patino F, Perez Maestu R, Lopez de Letona JM. Mechanisms of disease in Mycoplasma pneumoniae infection. Clinical manifestations and complications. Article in Spanish. // Rev Clin Esp. 2004. - Jul; 204(7). P. 365-8.

103. Brandt J., Haibel F., Comely D et al. Successful treatment of active ankylosing spondylitis with the antitumor necrosis factor alpha monoclonal antibody infliximab. // Artritis Rheum. 2000. - V.43. - P. 1346-52 41.

104. Braun J, Sieper J. Biological therapies in the spondyloarthritides the current state. // Rheumatology (Oxford). - 2004. - Sep; 43(9). - P. 1072-84.

105. Burgos-Vargas R, Pacheco-Tena C, Vazguez-Mellado J. Juvenile-onset spondyloarthropathies. // Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1997. - V. 23. - P. 569-598.

106. Burgos-Vargas R, Rudwaleit M., Sieper J. The place of onset spondyloarthropathies in the Durban. 1997 ILAR classification criteria of juvenile idiopatic arthritis. // J. Rheumatol. 2002. - V.29. - P. 869-874.

107. Butrimiene I, Ranceva J, Griskevicius A. Potential triggering infections of reactive arthritis. // Scand J Rheumatol. 2006. - Nov-Dec;35(6). - P.459-62.

108. Canovic P, Gajovic O, Mijailovic Z. Reiter's syndrome after Salmonella infection. Article in Serbian. // Srp Arh Celok Lek. 2004. - Mar-Apr; 132(3-4). - P. 104-7.

109. Carelles D. J., Inman R. D. Etiopathogenesis of reactive arthritis and ankylosing spondilitis. // Curr Opin Rheumatol. 1995. - V. 7(4). - P. 290298.

110. Cassidi J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Toronto, W. B. Saunders Company. 2002. - 819p.

111. Cassidy J., Petty R., eds. Textbook of pediatric rheumatology, 5nd ed. // New York: Churchill Livigstone. 2005. - 698p.

112. Catala A, Rousseau MC. Reactive arthritis caused by Helicobacter pylori. // Related Articles. 2003. - Mar; 24(3). - P. 207-8.

113. Chou C. Factors affecting the pathogenesis of ankylosing spondylitis. // Chin. Med. J. (Engl.). 2001. - V.l 14. - P.212 - 213.

114. Christ W., Esch B. Adverse reactions to fluoruquinoloni in adults and children. // Inf. Dis. Clin. Pract. 1994. - V.3. - P. 168-176.

115. Colmegna I., Cuchacovich R., Espinoza LR. HLA-B27-associated Reactive Arthritis: Pathogenetic and clinical considerations. // Clinical Microbiology Review. 2004. - V. 17(2). - P.348 - 369.

116. Colmegna I., Espinoza LR. Recent advances in reactive arthritis. // Curr Rheumatol Rep. -2005. Jun; 7(3). - P. 201-7.

117. Date Y., Kamizono S., Higuchi T. et. al.: Identification of genetic risk factor for systemic juvenile rheumatoid arthritis in the 5-flaking region of the TNF alpha gene and HLA genes. // Arthritis Rheum. 1999. - V 42. - P.2577-2582.

118. Desaymard C., Kaplan C., Fournier C. et al.: Major histocompatibility complex markers and disease heterogeneity in one hundred eight patients with systemic onset juvenile chronic arthritis. // Rev Rhum Engl Ed. 1996. -V.63. - P.9-16.

119. Dong X., Wang J., Kabir F.N.et al.: Autoantibodies to DEK oncoprotein in human inflammatory diseases. // Arthritis Rheum. 2000. - V43. - P. 85-93.

120. Doran M., F., Brophy S., Mackay K. et. al. Predictors of long-term outcome in ankylosing spondylitis. // J. Rheumatol. 2003. - V.30. - P. 316.

121. Dougados M. The concept of reactive arthritis. // Presse Vtd. 1997. - V.26. -P. 204-206.

122. Dougados M., van der Linden S., Juhlin R., et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. // Arthritis Rheum. 1991. - V34. - P. 1218-1227.

123. Ducroix-Roubertou S, Genet C, Rogez JP, Weinbreck P, Denes E. Reactive arthritis due to Clostridium difficile. // Med Mai Infect. 2005. - Jul-Aug;35(7-8).-P. 419-21.

124. Ebringer A, Wilson C. HLA molecules, bacteria and autoimmunity. // J Med Microbiol. 2000. - Apr; 49(4). - P. 305-11

125. E1-Gabalawy HS, Duray P, Goldbash-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent onset: studies in pathogenesis and prognosis. // JAMA. -2006. V. 284(18). - P. 2368-2373.

126. Eppinger S, Schmitt J, Meurer M. Reiter disease or reactive arthritis? Article in German. // Hautarzt. 2006. - Apr; 57(4). P. 336-9.

127. Fernandez-Melon J., Munoz- Fernandezs S., Hidalgo V., Bonilla-Hermanda G. et al. Uveitis as the Initial Clinical M manifestation in Patients with Spondyloarthropaties. // J Rheumathol. 2004. - V.31:3. - P.524-527.

128. Forre O., Dobloug J.H., Hoyeraal H.M., et al.: HLA-antigens in juvenile arthritis. Genetic basis for the different Subtypes. // Arthritis Rheum. 1983. - V.26. -P.35-38.

129. Gabrielle A. Recent advances in the pathogenesis of reactive arthritis. // Immunol. Today. 1996. - Vol.4. -P.160-163.

130. Gaston J.S, Shigella induced reactive arthritis. // Ann Rheum Dis. 2005. -Apr; 64(4).-P.517-8.

131. Gerard H.C., Schumacher H.R., El-Gabalawy et al. Chlamydia pneumonia present in human synovium are viable and metabolically active. // Microb Pathog. 2000. -V.29. - P. 17-24.

132. Gianini E.H., Lovell D.J., Silvermann E.D. et al. Intravenous immunoglobulin in the treatment of polyarticular juvenile rheumatoid arthritis: a phase I/II study. // J. Rheumatol. -1996. -V.23. P.919-924.

133. Gill H, Majithia V. Successful use of infliximab in the treatment of Reiter's syndrome: a case report and discussion. // Clin Rheumatol. 2008. - Jan; 27(1). -P.121-3.

134. Glass D.N., Gianini E.H. JRA as a complex genetic trait. // Arthritis Rheumatol. 1999. - V.42. - P. 2261-2268.

135. Granfords K. Host-microbe interaction in reactive arthritis: dose HLA-B27 have a direct effect? // J Rheumatol. 1998. - V.25 (9). - P. 1765-1771.

136. Grouver R., Shankar S., Aneja R. et al. Treatment of ankylosing spondylitis with pamidronate an open label study. // Ann. Rheum. Dis. 2006. - №5. -Vol. 688.-P. 700.

137. Guillemin P, Gerster JC. Reactive arthritis induced by Clostridium difficile enteritis. Article in German. // Schweiz Rundsch Med Prax. 2005. - Mar 23;94(12). -P.471-4.

138. Hannu T, Inman R, Granfors K, Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis or postinfectious arthritis? // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006. - Jun;20(3). -P.419-33.

139. Hannu T, Kauppi M, Tuomala M. et al. Reactive arthritis following an outbreak of Campylobacter jejuni infection. // J Rheumatol. -2004. Mar; 31(3). - P.528-30.

140. Hannu T, Mattila L, Siitonen A, Leirisalo-Repo M. Reactive arthritis attributable to Shigella infection: a clinical and epidemiological nationwide study. // Ann Rheum Dis. 2005. - Apr; 64(4). - P. 594-8.

141. Hannu T., Puolakkainen M., Leirisalo-Repo M. Chlamydia pneumoniae as triggering infection in reactive arthritis. // J Rheumatol. (Oxford). 1999. -V.38.-P. 411.

142. Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. // Curr Opin Rheumatol. -2005. Jul; 17(4). - P. 395-9.

143. Hill Gaston JS, Lillicrap MS. Arthritis associated with enteric infection. // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003. - Apr; 17(2). - P. 219-39.

144. Hoogkamp Korstanje J.A., Stolk-Engelaar V., et al. Yersinia enterocolitica infection in children. // Pediatr Infect Dis J. - 1995. - V. 14. - P.771.

145. Hoogkamp Korstanje J.A., Moesker H., Bruyn G.A.W. Ciprofloxacin v placebo for treatment of Yersinia enterocolitica triggered reactive arthritis. // Ann Rheum Dis. - 2000. -V.59 - P. 914-917.

146. Horneff G., Burgos-Vargas R. TNF-a antagonist for the treatment of juvenile-onset spondylarthropathies. // Clin. Exp. Rheumatol. 2002. - V.20 (Suppl.28). - S. 137-142.

147. Ioselian M.Z., Jvania M.A., Selia NB. Yersinic Reactive Arthritis in children. // Georgian Medical News. -2001.- 10 (79) P.39-41.

148. Kanakodi-Tsakalidou F., Pratsidou-Gertsi P., Perdalos G. et al.: Persistent or severe course of reactive arthritis following Salmonella enteritidis infection. A prospective stady of 9 cases. // Scand. J. Rheumatol. 1998. - V. 27 (3). -P.431-434.

149. Khan M.A. HLA-B27 and suspectibility to spondyloarthropathy. // Scand. J. Rheumatol. 2002. - 39 (Suppl. 117). - P.20.

150. Khan M.A. Update on spondyloarthropathies. // Ann Intern Med. 2002; -136:-P. 896-907; 20.

151. Kingsly G., Sieper J. Third Internetional Workshop on Reactive Arthritis: an overview. // Ann. Rheum. Dis. 1996. - V.55. - P. 564-580.

152. Kiss S, Letko E, Qamruddin S, Baltatzis S, Foster CS. Long-term progression, prognosis, and treatment of patients with recurrent ocular manifestations of Reiter's syndrome. // Ophthalmology. 2003. - Sep; 110(9). - 1764-9.

153. Koechler L., Zeidler H., Hadson A. P. Aetiological agents: their molecular biology and phagocyte-host interaction. // Baillieres Clin Rheum. 1998. -V.12. - P.589-609.

154. Krause A., Kamradt T., Burmester G.R. Potential infections agents in the induction of arthritidis. // Curr Opion Rheumatol. 1996. - V.8 (3). - P.203-209.

155. Kvien T.K., Glennaas A., Melby K. et al. Reactive arthritis: incidence, triggering agents and clinical presentation. // J. Rheumatol. 1994. - Vol. 21. - P.115-122.

156. Kvien T.K., Gaston J.S., Bardin T. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. // Ann Rheum Dis. 2004. - Sept; 63(9). - 1113-1119.

157. Kuis W. Kavelaars A Prakken B. J. et al. Dialogue between the brain and immune system in juvenile chronic arthritis. // Revue du Rheumatisme (English edit). 1997. - 64. №10 - Suppl. 146S-148S.

158. Kulpers J.G., Zeidler H., Kohler L. How does Chlamydia cause arthritis? // Rheum Dis Clin North Am. 2003. - V29. - P.613-629.

159. Laasila K, Laasonen L, Leirisalo-Repo M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive arthritis. // Ann Rheum Dis. 2003. - Jul; 62(7). - P. 655-8.

160. Lacoste MG, Cargnelutti DE, Tamashiro H, Di Genaro MS. Study of predominant bacterial antigens triggering antibody response in Salmonella reactive arthritis: apropos of a case. // Jpn J Infect Dis. 2007 Jul; 60(4):220-4.

161. Lang Jarvis J. N. Pathogenesis and mechanisms of inflammation in the childhood rheumatic diseases. // Curr Opion Rheumatol. 1998. - V.10. -P.459-467.

162. Leirisalo-Repo M., Helenius P., Hannu T. et al. Long term prognosis of reactive salmonella arthritis. // Ibid. 1997. -V56. - P.516-520.

163. Loffler HA, Pron B, Mouy R. et al. Clostridium difficile-associated reactive arthritis in two children. // Joint Bone Spine. 2004. - Jan; 71(1). - 60-2.

164. Lopez de Castro J.A. The pathogenetic role of HLA-B27 in chronic arthritis. // Curr Opin. Immunol. 1998. - V. 10(1). - P.59-66.

165. Lopez-Larrea C. Gonsales S. Martinez-Borra J. The role of HLA-B27 polimorfism and molecular mimicry in spondiloarthropathy. // Mol Med Today. 1998. - V. 4(12). - P.540-549.

166. Mannoja A, Pekkola J, Hamalainen M, Leirisalo-Repo M. et al. Lumbosacral radiographic signs in patients with previous enteroarthritis or uroarthritis. // Ann Rheum Dis. 2005. - Jun; 64(6). - 936-9.

167. Marcilla M. de Castro JA. Castano JG. Alvarez I. Infection with Salmonella typhimurium has no effect on the composition and cleavage specificity of the 20S proteasome in human lymphoid cells. // Immunology. 2007. - Sep; 122(1).- 131-9.

168. Marker-Hermann E., Hohler T. Pathogenetisis of human leucocyte antigen B27 positive arthritis. // Rheum. Dis Clin North Am. 1998. - V.24 (4). - P. 865-881.

169. Martin T.V. M., Smith J. R., Rosenbaum J.T. Anterior uveitis: current concept of pathogenesis and interacnions with the spondyloarthropathies. // Current Opinion in Rheumathology. 2002. - V. 14. - P. 337-341.

170. Marzo-Ortega H, McGonagle D, O'Connor P, Emery P. Efficacy of etanercept in the treatment of entheseal pathology in resistant spondylarthropathy. // Arthritis Rheum. 2001. - V. 44. - P. 2112-17.

171. Melby K.K. Kvien T.K. Glenas A. Helicobacter pylori a trigger of reactive arthritis? // J Infection. - 1999. - V.27. - P. 252-255.

172. Monnet D., Bredan M., Hudry C. Ophthalmic findings and freguency of extraocular manifestatios in pacients with HLA-B27 uveitis; A stady of 175 cases. // Ophthalmology. 2004. - Apr; 111 (4). - P. 802-809.

173. Moroldo M.B., Donelly P, Saunders J., et al: Transmission disequilibrium as a test of linkage and association between HLA alleles and pauciarticular-onset juvenile rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum. 1998. - V.41. - P. 16201624.

174. Moroldo M.B., Tague B.L., Shear E.S., Juvenile rheumatoid arthritis in affected sibpairs. // Arthritis Rheum. 1997. - V.40. - P. 1962-1966.

175. Morovic-Vergles J. Extraskeletal manifestations of seronegative spondyloarthropathies. Article in Croatian. // J. Reumatizm. 2004; 51(2): -19-21.

176. Munoz- Fernandezs S., Hidalgo V., Fernandez-Melon J. Sulfasalasine reduces the number of flares of acute anterior uveitis jver a one-year period. // J Rheumathology. 2003: - Jun; 30(6): - 1277-9.

177. Murray K.J., Moroldo M.B., Donnelly P., et al: Age-specific effects of juvenile rheumatoid arthritis-associated HLA alleles. // Arthritis Rheum. -1999.-V.42.-P. 1843-1853.

178. Murray K.J., Szer W., Grom A.A., et al: Antibodies to the 45kDa DEK nuclear antigen in pauciarticular onset juvenile rheumatoid arthritis and iridocyclitis: selective association with MHC gene. // J Rheumatol. 1997. -V.24.-P.560-567.

179. Nelson H.D., Heifan M. Screening for chlamydial infection. // Am. J. Prev. Med. 2001. - 20 (1). - P. 95-107.

180. Oen K., Gabalawy H.S., Canvin J. M., et. al.: HLA associations of seropositive rheumatoid arthritis in a Cree and Ojibway population. // J Rheumatol. 1998. - V.25. - P. 2319-2323.

181. Paul C., Schoenwald U., Truckenbrodt H. et al: HLA DP/DR interaction in early onset pauciarticular juvenile chronic arthritis. // Immunogenetics. -1993. V.37. - P.442-448.

182. Pepmueller P.H., Moore T. L. Juvenile onset spondylarthropathies. // Curr Opin Rheumatol. 2005. - V. 12. - P. 269-273.

183. Petty R.E., Southwood T.R., Braun J. et al: Revision at the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. // J Rheumatol. 1998. - V.25. - P.1991-1994.

184. Pope JE, Krizova A, Garg AX. Et al. Campylobacter reactive arthritis: a systematic review. // Semin Arthritis Rheum. 2007. - Aug; - 37(l):48-55.

185. Postepski J., Opoka-Winarska V., Koziol-Montewka M. et al. Role of mycoplasma pneumonia infection in aetiopathogenesis of juvenile idiopathic arthritis. // Med Wieku Roswoj. 2003. - V.7. - P.271-277.

186. Prahalad S. Genetics of juvenile idiopathic arthritis: an update. // Curr Opin Rheumatol. -2004. V. 16(5).-P. 588-594.

187. Prahalad S., Ryna M.N., Shear E.S., et al: Juvenile rheumatoid arthritis: linkage to HLA demonstrated by allele sharing in affected sibpairs. // Arthritis Rheum. 2000. - V.43. - P. 2335-2338.

188. Prier A.M. Juvenile (chronic) arthritis is not Juvenile rheumatoid arthritis. // Rev Rhum Engl Ed. 1996.- V. 63(1).-P. 1-4.

189. Prier A.M. Spondylarthropathies in childhood. // Bailiere's Clin. Rheumatol. -1998.-V.12.-P.287-307.

190. Rastawicki W. Humoral response to selected antigens of Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis in the course of yersiniosis in humans. // Med Dosw Mikrobiol. 2006; - 58(4): - 321-8.

191. Reiss-Zimmermann M, Sorge I, Schille R. et al. Yersinia enterocolitica-associated generalized microinfarctions of bone and spleen in a child. // Pediatr Radiol. 2007. - Dec; 37(12): - 1294-7.

192. Revaz S, Dudler J. Reactive arthritis. // Rev Med Suisse. 2006. - Mar 15; 2(57):-P. 721-2, 725-6.

193. Richards J. C., Tay-Kearney M. L., Murrey K. Infliximab for juvenile idiopathic arthritis associated uveitis. // Clin Exp Ophthalmol. - 2005. -Oct; 33(5):-461-8.

194. Ringrose JH, Muijsers AO, Pannekoek Y. et al. Influence of infection of cells with bacteria associated with reactive arthritis on the peptide repertoire presented by HLA-B27. // J Med Microbiol. 2001. - Apr; 50(4): - 385-9.

195. Rosentrel N., Adam D. Quinolone antibacterials. An update of their pharmacology and therapuitis use. // Drugs. 1994. - V.47. - P. 872-901.

196. Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Treatment of reactive arthritis: a practical guide. // Bio Drugs. 2000. - Jan; 13(1): - 21-8.

197. Ruof J., Sangha O., Stucki G. Comparative responsiveness of 3 functional indices in ankylosing spondylitis. // Ibid. 1959p.

198. Samuel M.P., Zwillish S.H., Thomson G.T. et al. Fast food arthritis a clinicopathologic study of post - Sallmonella reactive arthritis. // J Rheumatol. - 1995; - 22(10): - 1947-1952.

199. Sánchez-Cano D, Callejas-Rubio JL, Ortego-Centeno N. Use of adalimumab in poststreptococcal reactive arthritis. // J Clin Rheumatol. 2007. - Jun; 13(3):- 176.

200. Saxena S, Aggarwal A, Misra R. Outer membrane protein of salmonella is the major antigenic target in patients with salmonella induced reactive arthritis. // J Rheumatol. -2005. Jan; 32(1): - 86-92.

201. Schumacher H.R. Chlamydial arthritis. // Pros Meet Eur Soc Chlam Res Helsinki Finland. 2002. - P. 229-230.

202. Sert M, Ozbek S, Paydas S, Yaman A. Is there any relationship between toxoplasma infection and reactive arthritis? // J Postgrad Med. -2007. Jan-Mar;53(l):- 14-6.

203. Sibilia J., Limbach F. Reactive arthritis or chronic infectious arthritis. // Ann Rheum Dis. 2002. - V.61. - P. 580-587.

204. Sieper J., Braun J. Problems and advances in the diagnosis of reactive arthritis. // J. Rheumatol. 1999; -26 (6), - 1222-1224

205. Sieper J., Braun J., Rudwaleit M. et al. Ankylosing spondylitis an overvier. // Ann. Rheum. Dis. 2002. - 61 (suppl. Ill), - IliS - iiil8.

206. Sieper J., Kingsley G.H., Marker-Hermann E. Aetiological agents and immune mechanisms in enterogenic reactive arthritis. // Baillieres Clin Rheumatol.-1996.-V. 10(1).-P. 105-121.

207. Sieper J., Rudwaleit M., Braun J., uan der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis: role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. // Arthritis Rheum. 2002. - Vol.46. - P.319-327.

208. Sieper J., Fendler C., Laitko S. et al. No benefit of long-term ciprofloxacin treatment in patient with reactive arthritis and undifferentiated oligoarthritis. // Arthritis Rheum. 1999. - V.42. -P.1386-1396.

209. Singh R, Aggarwal A, Misra R. Thl/Thl7 cytokine profiles in patients with reactive arthritis/undifferentiated spondyloarthropathy. // J Rheumatol. -2007.-Nov; 34(11): 2285-90.

210. Soderlin MK, Borjesson O., Kautiainen T. et al. Annual incindence of inflamatory joint deseases in a population based study in southern Sweden. // Ann Rheum Dis. -2001.-61 (7). 911-915.

211. Sokka T. Reactive arthritis. // Clinical Guidance from ACP. 2004.

212. Southwood T.R., Gaston J.S. The role of infection in juvenile chronic arthritis. // Br J. Rheumatol. 1993.- V.32. - P. 83 8-844.

213. Tacciti G., Trapani S., Ermini M. et al. Reactive arthritis triggered by Yersinia enterocolitica a review of 18 pediatric cases. // Clin Exp Rheumatol. 1994. -V.12.-P. 681.

214. Taniguchi Y, Yorioka N, Kyuden Y, Asakimori Y. Reiter's syndrome associated with HLA-B51: a case report. // J Int Med Res. 2003. - Jan-Feb; 31(1):-55-7.

215. Taylor-Robinson D., Thomas B., Rooney M.: Association of Clamidia pneumonia with chronic juvenile arthritis. // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998.-V. 17(3).-P.211-212.

216. Thomson W, Barrett JH, Donn R, Pepper L et al.: Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. // Rheumatology (Oxford). 2002 - V.41 (10). - P. 1183-1189.

217. Thomson W., Donn R.: Genetic Epidemiology: Juvenile idiopathic arthritis genetics What's new? Whaf s next? // Arthritis Res. - 2002. - V.4. - P. 302306.

218. Toivanen A., Toivanen P. Reactive arthritis. // Isr Med Assoc J. Sep. - 2001. -V.3.-P. 681-685.

219. Toivanen A. Bacteria triggering reactive arthritis: implicacions for antibacterial treatment. //Drugs. 2002. - V.61 (3). -P.343-351.

220. Toivanen P. Normal intestinal microbiota in the aethiopathogenesis of rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. -2003. V62. -P.807-811.

221. Van Denderen J. et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of leflunomide in the treatment of active ankylosing spondylitis. // Ann Rheum Dis.-2005;-64:- 1761-64.

222. Van der Bosch F, Kruithof E, Baeten D. et al. Effects of loading dose regimen of three infusions of chimeric antibody to tumor necrosis factor (infliximab) in spondyloarthropathy: an open pilot study. // Ann Rheum Dis. 2000; - 59: -428-33.

223. Van Kerckhove C., Luyrink L., Taylor J et al.: HLA-PQA1*0101 haplotypes and disease outcome in early onset pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis. // J Rheumatol. 1991. - V. 18. - P. 874-879.

224. Wanders A. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: A randomized clinical trial. // Arthritis Rheum. 2005; - 52: - 1756-65.

225. Wilson IG, Whitehead E. Emergence of Salmonella Blockley, possible association with long-term reactive arthritis, and antimicrobial resistance. // FEMS Immunol Med Microbiol. 2006. - Feb;46(l): - 3-7.

226. Wilson IG, Whitehead E. Long-term post-Salmonella reactive arthritis due to Salmonella Blockley. // Jpn J Infect Dis. -2004. Oct; 57(5): - 210-1.

227. Wordsworth P: Progress in immunogenetic of rheumatoid arthritis. // Hosp Pract.- 1995.-V.30 (4). P.77-81.

228. Wuorela M., Granfords K. Infectious agents as of reactive arthritis. // Am J Med Sei. 1998. - V.316. - P. 264-270.

229. Yee C.L., Duffy C., Gerbino P. G. et al. Tendom or disorders in children after treatment with fluoroquinolones or azithromycin. // Pediatric Infectious Disease Journal. 2002. -21.- 525-529.

230. Yli-Kerttulla T., Luukkainen R., Yli-Kerttulla U. Effect of three month cours of ciprofloxacin on the outcome of reactive arthritis. // Ann Rheum Dis. -2001. V.59: -P.567-570.

231. Yli-Kerttulla T., Luukkainen R., Yli-Kerttulla U. Effect of three month cours of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis. // Annals of the Rheumatic Diseases. 2003. - V. 62(9): -P.880-884.

232. Yu D, Kuipers JG. Role of bacteria and HLA-B27 in the pathogenesis of reactive arthritis. // Rheum Dis Clin North Am. 2003. - Feb; 29(1). - P.21-36.

233. Zeidler H, Kuipers J, Kohler L. Chlamydia-induced arthritis. // Curr Opin Rheumatol. -2004. Jul; 16(4). -P.380-92.

234. Zepp F. The infections origin of autoimmune diseases new concepts to understand the pathogenesis of rheumatic diseases. // Revue du Rheumatisme (English edit). 1997. - V. 64(10). - Suppl., 153S-155S Medline.

235. Zhang Y., Toivanen A., Toivanen P. Experimental yersinia-triggered reactive arthritis: effect of a 3-week course of ciprofloxacin. // Br J Rheumatol. -1997.-V.36.-P.541-546 Medline.