Клинико-генетическая характеристика и ответ на терапию синдрома Фишера-Эванса у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Кузьминова Жанна Андреевна

• Кузьминова Жанна Андреевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Кузьминова Жанна Андреевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История

1.2 Эпидемиология

1.3 Этиология

1.4 Патофизиология

1.5 Иммунная тромбоцитопения

1.6 Аутоиммунная гемолитическая анемия

1.7 Иммунная нейтропения

1.8 Клинические проявления

1.9 Диагностика

1.10 Дифференциальный диагноз

1.11 Вторичный СФЭ

1.12 Терапия

1.12.1 Терапия первой линии

1.12.2 Другие опции терапии

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Критерии включения пациентов в исследование

2.2 Пациенты

2.3 Обследование

2.4 Критерии оценки эффективности терапии

2.5 Статистический анализ

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Характеристика пациентов

3.2 Клинические особенности

3.3 Результаты прямой пробы Кумбса

3.4 Молекулярно-генетическая характеристика пациентов с СФЭ

3.5 Пациенты с врожденной ТТП

3.6 Диагностированные ПИДС при вторичном СФЭ

3.7 Результаты проведенной терапии

3.7.1 Терапия первой линии идиопатического СФЭ

3.7.2 Последующая терапия идиопатического СФЭ

3.7.3 Летальность в группе идиопатического СФЭ

3.7.4 Терапия первой линии вторичного СФЭ

3.7.5 Последующая терапия вторичного СФЭ

3.7.6 Летальность в группе вторичного СФЭ

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-генетическая характеристика и ответ на терапию синдрома Фишера-Эванса у детей»

Актуальность работы

Классическое определение синдрома Фишера-Эванса (СФЭ) - это редкое заболевание, которое характеризуется комбинацией аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) и иммунной тромбоцитопении (ИТП), которые могут развиваться одновременно или последовательно, иногда сочетаются с иммунной нейтропенией, с неизвестной этиологией [84, 31].

Со временем некоторые авторы немного изменили определение СФЭ, и трактуют его как аутоиммунная деструкция как минимум 2-х линий клеток крови в отсутствие других заболеваний, связанных с цитопенией [68]. СФЭ принято классифицировать на первичный (идиопатический), который является диагнозом исключения, и вторичный, который развивается на фоне других заболеваний [68].

Этиология СФЭ исторически была связана с патологической продукцией аутоантител против клеток крови, при этом истинная первопричина оставалась неизвестной. Совремнные достижения в понимании патофизиологии данного синдрома выявили частую связь с нарушениями иммунной регуляции. Тем не менее, диагноз «идиопатический» СФЭ все еще предшествует диагностике основного аутоиммунного расстройства или иммунодефицита в большинстве случаев [6]. Улучшение понимания патологии, лежащей в основе СФЭ, подчеркивает важность и актуальность тщательного исследования основных иммунных нарушений при постановке диагноза СФЭ.

Течение заболевания, как правило, хроническое, более тяжелое и рефрактерное к лечению, чем при изолированных аутоиммунных цитопениях, вероятно, из-за лежащей в основе иммунной дисрегуляции [46].

Диагностика подлежащих иммунных нарушений и заболеваний актуальна для пациентов с СФЭ, так как это влияет как на лечение, так и на исход. Для многих врожденных иммунодефицитных состояний показано

проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в первой линии терапии, однако поздняя диагностика, предшествующее неадекватное лечение и развитие осложнений с течением времени снижает вероятность благоприятного исхода ТГСК и выживаемость таких пациентов.

Несмотря на внедрение новых терапевтических методик, у большинства пациентов СФЭ имеет хроническое, рецидивирующее течение [108]. Статус заболевания и состояние пациентов зачастую зависят от длительного приема иммуносупрессивных препаратов [7].

В настоящий момент для пациентов с СФЭ как взрослых, так и детей, не существует единых подходов к терапии, стандартов или рекомендаций, основанных на клинических исследованиях. Нет единого мнения о том, какие лабораторные тесты следует проводить пациентам с СФЭ для выявления основного заболевания. Тактика ведения СФЭ основывается на эмпирических данных, и сводится к походам, используемым при ИТП и/или АИГА [73].

Таким образом, существует необходимость определения единых лабораторных диагностических критериев при постановке диагноза СФЭ, стратификация пациентов на группы, создание протокола лечения с различными терапевтическими опциями.

Цель исследования

Оптимизировать выбор терапии СФЭ у детей с учетом клинико-генетической характеристики.

Задачи исследования

1. создание научной базы данных пациентов с СФЭ Российской Федерации;

2. изучить особенности клинического течения и лабораторные изменения у пациентов с СФЭ;

3. изучить спектр генетических дефектов, которые могут приводить к развитию вторичного СФЭ;

4. провести анализ эффективности ранее проводимой терапии пациентам с СФЭ.

Научная новизна

В результате проведенной работы впервые было продемонстрировано преобладание у детей вторичного СФЭ, как следствие первичных иммунодефицитных состояний.

Генетическая неоднородность диагностированных иммунодефицитных синдромов, выявляемых у детей с СФЭ, объясняет низкую эффективность ранее проводимых схем терапии.

Проанализировав эффективность терапии, полученную пациентами с СФЭ, впервые был представлен алгоритм выбора терапии для идиопатического СФЭ у детей и подростков.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования способствуют улучшению диагностики и пониманию этиологии заболевания у пациентов с СФЭ, а также оптимизации лечения пациентов с СФЭ, что позволит существенно улучшить качество оказания медицинской помощи этим больным, снизить частоту развития осложнений и улучшить качество их жизни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. СФЭ у детей часто является одним из проявлений глубокого нарушения иммунной системы.

2. Анализ клинических характеристик пациентов позволяет дифференцировать СФЭ на идиопатический и вторичный.

3. При имеющихся в настоящее время методах терапии достижение ответа при идиопатическом СФЭ происходит быстрее, чем при вторичном.

Внедрение результатов в практику

Результаты данного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделений иммунологии, стационара кратковременного лечения и консультативного отделения ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедре гематологии и клеточных технологий и кафедре иммунологии и аллергологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России и на кафедре онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации

Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на: V Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России «Диагностика и лечение анемии в XXI веке» Современные вопросы гематологии в клинической практике 26-28 сентября 2019 г. (г. Рязань); на V Конгрессе гематологов России 16-18 апреля 2020 г. (Москва); III рабочем совещании аллергологов-иммунологов с международным участием «Первичные иммунодефициты и аутовоспалительные заболевания» 1 -2 октября 2020 г. (Москва).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 4 статьи в отечественных журналах, рекомендованных в перечне ВАК (приложение 1).

Личный вклад автора

Автор участвовала в планировании данной работы, постановки цели и задач исследования; самостоятельно разрабатывала научную базу данных, набирала клинический материал, непосредственно участвовала в обследовании и ведении всех пациентов, включенных в данное исследование; самостоятельно проводила анализ данных, готовила публикации и доклады по теме диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 133 источника, в том числе 3 отечественных и 130 зарубежных. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 10 рисунками.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История

Обнаружение лейкопении, тромбоцитопении и гемолитической анемии у одного и того же пациента впервые было зарегистрировано в 1940-х годах [24, 35, 104, 131], наиболее часто отмечалось одновременное развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии [30].

В 1947 году впервые Джорджом Фишером был предположен иммунный характер гемолитической анемии и тромбоцитопении. Уже более подробно Роберт Эванс в 1951 году охарактеризовал связь между аутоиммунной гемолитической анемией и иммунной тромбоцитопенией [14]. Он изучил 24 пациента в возрасте от 3 до 78 лет: из них 4 пациента с гемолитической анемией, сопровождающихся тромбоцитопенией, но без пурпуры; 6 пациентов с первичной тромбоцитопенической пурпурой и сенсибилизацией к эритроцитам, но без гемолиза; 4 пациента с аутоиммунным гемолизом и тромбоцитопенической пурпурой; 10 пациентов были только с гемолитической анемией и 5 пациентов только с тромбоцитопенической пурпурой. Наблюдения за данными пациентами и одинаковый ответ на спленэктомию привели Р. Эванса к предположению, что описанные расстройства, вероятно, имеют одинаковую этиологию.

1.2 Эпидемиология

Синдром Фишера-Эванса является редким заболеванием, частота встречаемости у взрослых и детей точно не известна. По данным обзора взрослых пациентов с иммунной цитопенией из 399 случаев АИГА и 367 случаев ИТП только 6 пациентов (0,78%) имели СФЭ [115]. Более свежие данные литературы свидетельствуют о том, что СФЭ диагностируется в 0,8 -3,7% случаев среди пациентов, которые дебютировали с изолированной ИТП или АИГА [73].

Данные литературы по СФЭ у детей состоят из отдельных публикаций с описанием клинических случаев или ограниченные ретроспективные исследования.

Одно из первых описаний СФЭ у детей выявило 7 пациентов (3,9%) с СФЭ среди 164 случаев первично дебютировавших с ИТП и 15 случаев с АИГА [97].

Самое большое на настоящий момент исследование детей с АИГА, которое включает 265 детей, выявило среди них 37% детей с СФЭ [8].

Следует отметить, что частота встречаемости СФЭ среди больных с хроническим течением ИТП значительно выше, чем среди общей популяции больных с ИТП, и составляет 6,7% [116].

В исследование Mathew Р. с соавторами (1997г.) дана подробная характеристика пациентов с СФЭ. В это исследование были включены 42 пациента с СФЭ, среди них 22 пациентов мужского пола и 20 женского пола, средний возраст составил 7,7 лет (диапазон 0,2 - 26,6 лет). Авторы отметили, что в дебюте чаще встречались изолированная ИТП (32 пациента) и АИГА (28 пациентов); нейтропения наблюдалась у 10 и панцитопения у 6 пациентов [63].

Бауавап Б. с соавторами (1997г.) описали 11 пациентов в СФЭ, медиана возраста презентации заболевания составила 5,5 лет (0,7 - 14,2). В данном исследовании преобладали мальчики (10 мальчиков и 1 девочка). Все описанные пациенты дебютировали с ИТП, только 2 пациента с АИГА и 5 пациентов имели нейтропению инициально [108].

Позже Aladjidi N. с соавторами (2015г.) опубликовали свои данные по наблюдению за 156 пациентами до 18 лет с СФЭ. Медиана возраста инициальной цитопении составила 5,4 года (0,2 - 17,2), распределение по полу 1,44 (м / ж - 92 / 64). Была отмечена тенденция к преобладанию мужского пола среди пациентов младшего возраста и женского пола в более старшей группе. Пациенты дебютировали с АИГА в 25% случаев (39 пациентов), с ИТП в 29% случаев (46 пациентов), одновременно с АИГА и

ИТП в 46% случаев (71 пациент). У 32 пациентов (20%) была выявлена нейтропения, причем у 2-х пациентов нейтропения была отмечена в дебюте заболевания [7].

1.3 Этиология

Традиционно СФЭ определяется как идиопатическое состояние, однако в настоящее время точно известны некоторые иммунные нарушения, которые могут быть идентифицированы как этиологические примерно в 50% случаев СФЭ [6, 73]. Учитывая, что может пройти несколько лет, прежде чем основной диагноз может быть идентифицирован, термин «идиопатический/первичный СФЭ» относится к истинному идиопатическому СФЭ, а термин «вторичный СФЭ» принято использовать в тех случаях, когда изменения вторичны по отношению к определенному нарушению иммунной регуляции [46].

Наиболее часто выявляемыми заболеваниями, приводящими к развитию СФЭ, являются аутоиммунный лимфопролифератинвый синдром (АЛПС), общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) и системные аутоиммунные заболевания, среди которых чаще всего встречается системная красная волчанка (СКВ) [46].

Взаимосвязь СФЭ и АЛПС была описана Теа^еу D.T. и его коллегами (2005г.), они обнаружили у 50% пациентов с идиопатическим СФЭ диагностические критерии АЛПС такие, как хроническая незлокачественная лимфопролиферация, нарушение FAS-опосредованного апоптоза лимфоцитов крови, а также повышение количества TCRa/p+CD3+CD4-CD8-дубль-негативных Т-клеток (ДНТ) [121].

В 2010 году опубликовано мультицентровое исследование, включавшее 45 детей с СФЭ, среди которых 47% (21 пациент) имели повышение ДНТ и нарушение FAS-опосредованного апоптоза, что соответствовало диагнозу АЛПС [113]. Другое исследование 23 пациентов детского возраста с СФЭ выявило 7 пациентов (30,4%) с критериями АЛПС [6].

Аутоиммунная цитопения является частым проявлением ОВИН. Распространенность аутоиммунных цитопений при ОВИН составляет около 10-20% [46]. В крупном исследовании пациентов с ОВИН из 990 больных 10,2% (101 пациент) имели цитопению. Чаще всего встречалась ИТП (73 пациента; 7,4%), АИГА - 4,5% (45 пациентов), и отдельно были выделены пациенты с поражением 2-х и более клеточных линий, то есть имели диагноз СФЭ, что составило 3,8% [33].

В настоящее время в связи с увеличением диагностических возможностей, особенно генетической диагностики, перечень заболеваний, имеющих в проявлении СФЭ продолжает расширяться. Помимо ранее известных синдромов, при которых может развиваться СФЭ, недавно были также описаны МопоМас синдром ^АТА2 дефицит), дефицит CD27, LRBA-синдром, синдром активированной Р13КЭ (АПДС), Х-сцепленный иммунодефицит с дефектом транспорта магния (дефицит MAGT1) и др. [112].

В исследовании А1аф& N. (2015г.) также было показано большое количество иммунных нарушений среди 156 обследованных детей с СФЭ. У 10% пациентов удалось идентифицировать окончательное заболевание (2% -АЛПС, 8% - СКВ). У 60% детей были отмечены неспецифические нарушения, которые на момент обследования не соответствовали критериям какого-либо диагноза, однако для данных пациентов продолжается диагностический поиск [7].

Несмотря на описанные успехи в диагностике 50% пациентов с СФЭ все еще остаются идиопатическими.

1.4 Патофизиология

Патофизиология СФЭ в настоящее время остается неизвестной. В значительной степени патофизиология связана с отдельными компонентами (ИТП, АИГА, иммунная нейтропения), которые вызваны продукцией антител. Ведущая роль отводится В-лимфоцитам и плазматическим клеткам,

продуцирующим аутоантитела. Однако имеются данные, подтверждающие нарушение как клеточного, так и гуморального звена иммунитете при СФЭ [84].

Wang W. и соавторы (1983г.) провели сравнение иммунного статуса 6-ти детей с СФЭ с группой пациентов с хронической ИТП. В этих группах было выявлено разное соотношение между Т-клетками и различалась продукция иммуноглобулинов. У пациентов с СФЭ выявили относительное снижение содержания Т4-лимфоцитов (Т-хелперов), относительное увеличение содержания Т8-лифоцитов (Т-супрессоров) и снижение соотношения T4:T8 по сравнению с группой контроля и группой пациентов с хронической ИТП. Также содержание IgG, IgM и IgA в сыворотке крови и синтез IgG и/или IgM in vitro у большинства пациентов с СФЭ были снижены относительно пациентов из группы контроля [127].

Karakantza M. и соавторы (2000г.) также обнаружили при обследовании мальчика 12 лет с СФЭ снижение соотношения CD4/CD8 клеток, у него было снижено количество как CD4, так и CD8 лимфоцитов. Данные изменения сохранялись у мальчика и после проведения спленэктомии [48]. Также была обнаружена у пациентов с СФЭ повышенная конституциональная продукция ИЛ-10 и ИНФ-у, которые в свою очередь вызывают активацию В-клеток, продуцирующих антитела. Однако данные изменения не являются специфичными для СФЭ и могут наблюдаться при других аутоиммунных заболевания и при вирусных инфекциях.

Savasan S. и соавторы (1997г.) описали у пациентов с СФЭ признаки лимфоидной гиперплазии и гиперактивности c дисрегуляцией антигена APO-1, который экспрессируется на активированных Т- и В-клетках и находится в тесной связи с иммунным путем, индуцирующим апоптоз [108].

Недавние данные о различных генетических дефектах, связанных с критическими сигнальными путями иммунной регуляции, привели к выявлению специфических нарушений, которые объясняют некоторые случаи СФЭ, ранее рассматриваемые как идиопатические [68].

1.5 Иммунная тромбоцитопения

Антитромбоцитарные антитела

Иммунная тромбоцитопения связана, по крайней мере частично, с продукцией антитромбоцитарных аутоантител, которые приводят к разрушению тромбоцитов. Этот механизм впервые выявил доктор Harrington W.J. в его классическом эксперименте, опубликованном в 1951 году [40]. В своем эксперименты доктор Харрингтон ввел себе и нескольким здоровым добровольцам кровь пациентов с активным хроническим течением ИТП. В результате у 60% развилась транзиторная тромбоцитопения, что подтвердило наличие антитромбоцитарного вещества.

В 1960-х годах Shulman N.R. [114], проводя похожие эксперименты с введением плазмы от пациентов с ИТП здоровым реципиентам, обнаружил, что возникающая тромбоцитопения пропорциональна дозе плазмы. Фактор плазмы, вызывающий тромбоциопению, поглощался тромбоцитами и затем его можно было обнаружить во фракции иммуноглобулина G при ионообменной хроматографии. Harrington W.J. и Shulman N.R. пришли к выводу, что тромбоцитопения при ИТП вызывается тромбоцитарными аутоантителами.

Дальнейшие исследования были направлены на идентификацию основного тромбоцитарного аутоантитела с целью разработки теста для диагностики ИТП. Разработанные тесты на выявление тромбоцит-ассоциированных IgG не показали высокую специфичность, так как были положительны и у пациентов с хронической ИТП и у части здоровых пациентов [64].

В 1980-х годах Van Leeuwen E.F. [124] обнаружил, что антитромбоцитарные антитела могут связывать нормальные тромбоциты, но не тромбоциты от пациентов с тромбастенией Гланцмана, у которых отсутствует поверхностный рецептор гликопротеин IIb/IIIa. Это свидетельствует о том, что антитела, направленные против тромбоцитов,

специфичны против гликопротеина ПЬ/Ша. Позднее были разработаны антигенспецифические тесты, которые идентифицировали аутоантитела против поверхностных белков тромбоцитов, в первую очередь гликопротеина ПЬ/Ша, а также гликопротеина 1Ь/1Х. Гликопротеин ПЬ/Ша и гликопротеин 1Ь/1Х являются наиболее распространенными мишенями тромбоцитарных антител при ИТП [64].

При ИТП тромбоциты, меченые антителами, разрушаются в печени и селезенке [39]. В дополнение к фагоцитозу в ретикулоэндотелиальной системе, антитело-меченые тромбоциты также могут подвергаться комплемент-опосредованной деструкции [122].

После обнаружения антител-опосредованного механизма разрушения тромбоцитов появились данные о том, что мегакариоциты также являются мишенью антител. В 1970-х годах Ко1оу1о 7. и соавторы [105] на модели крыс показали, что инфузия богатой антителами сыворотки приводила не только к тромбоцитопении, но также снижала созревание мегакариоцитов и абсолютное число зрелых мегакариоцитов III стадии [105]. После того, как были созданы анализы на специфические антитела против гликопротеинов ПЬ/Ша и 1Ь/1Х, было обнаружено, что эти антитела непосредственно нацелены на мегакариоциты [65].

Концентрация тромбопоэтина

На рост и созревание мегакариоцитов влияют многочисленные цитокины, но наиболее значительно - тромбопоэтин (ТПО). Предполагается, что при тромбоцитопении концентрация ТПО компенсаторно должна повышаться, однако при ИТП этого не происходит.

В 1998 году Мс^1 !Ь. с соавторами [82] измеряли содержание ТПО у здоровых лиц, у больных апластической анемией и ИТП. Пациенты с апластической анемией показали высокое содержание ТПО соответственно тяжести тромбоцитопении, тогда как пациенты с ИТП не показали таких изменений. Предполагается, что при ИТП тромбоциты могут иметь больше рецепторов тромбопоэтина (Мр1 рецептор), что позволяет увеличить

связывание ТПО с тромбоцитами в результате приводя к снижению ТПО в плазме. Таким образом, при ИТП возможно наблюдается не недостаточная продукция ТПО, а неадекватные уровни из-за чрезмерного клиренса тромбоцитами до их разрушения.

1.6 Аутоиммунная гемолитическая анемия

Деструкция эритроцитов при СФЭ в большинстве случаев связана с продукцией антител класса 1§0, реже одновременно с 1§А и 1§М. Максимальная активность проявляется при 370С, в связи с чем их принято классифицировать как тепловые агглютинины (антитела). В данном случае происходит внесосудистый гемолиз. Реже встречается внутрисосудистый гемолиз с вовлечением системы комплемента. Иногда могут быть вовлечены оба механизма [68].

Процесс продукции антител до конца не изучен, но предполагается взаимодействие нескольких сложных механизмов:

1. Молекулярная мимикрия, обусловленная перекрестной реактивностью эритроцитов и экзогенных антигенов [13, 78].

2. Нарушение регуляции аутоантигенов под влиянием приобретенных факторов (инфекция, злокачественные новообразования, лекарственные препараты и др.), что снижает самотолерантность [78, 98].

3. Дисфункция В- и Т-клеток, включая снижение количества регуляторных Т-клеток [5] и другие Т-клеточные аномалии.

Мишенью антител на поверхности эритроцитов чаще всего являются белки комплекса Як Резус-комплексы находятся далеко друг от друга на поверхности эритроцита и не могут двигаться в боковом направлении, так как связаны с цитоскелетом. Следовательно Fc-части аутоантител IgG не могут приблизиться друг к другу достаточно близко, чтобы активировать комплемент, поскольку для активации С1 компонента и инициации классического каскада пути комплемента необходимы две молекулы IgG

[106]. Кроме того, молекулы IgG, прикрепленные к двум соседним эритроцитам, также не могут сблизится из-за отталкивающих отрицательных зарядов на поверхности эритроцитов, известных как zeta-потенциал [103]. Редко, и только с подклассами IgG1 и IgG3, которые взаимодействуют с антигенами гликофорина (эпитопы, которого расположены достаточно близки друг к другу на поверхности эритроцита), классический путь комплемента активируется с образованием мембранного атакующего комплекса C5b-9 (MAC), что приводит к внутрисосудистому гемолизу [110].

1.7 Иммунная нейтропения

Иммунная нейтропения обусловлена периферической деструкцией покрытых антителами нейтрофилов, а также фагоцитозом нейтрофилов в селезенке [26]. Точный механизм продукции аутоантител также неизвестен.

Потенциально антитела к чужеродным антигенам, таким как вирусы, вступают в перекрестную реакцию с собственными антигенами [17]. В здоровой функционирующей иммунной системе эта перекрестная реактивность самоограничена. Длительная продолжительность у детей аутоиммунной нейтропении может быть обусловлена отсутствием созревания до конца супрессорной функции Т-клеток в течение первых лет жизни [28].

В 2015 году было описано 11 антигенов нейтрофилов человека (HNAs) [32]. HNA-1 является наиболее иммуногенным гликопротеином, который экспрессируется только нейтрофилами. Дополнительные антигены включают HNA-2a (гликопротеин 58-64, CD177), HNA-3a и 3b (холиноподобный белок 2), HNA-4a и HNA-4bw (CD11b), а также HNA5a и HNA-5bw (CD11a).

1.8 Клинические проявления

Клинические симптомы у пациентов с СФЭ будут связаны с той цитопенией, которая в настоящий момент проявилась. СФЭ может дебютировать с АИГА и ИТП как одновременно, так и последовательно.

Самые большие выборки пациентов как среди взрослых, так и среди детей показали, что около половины пациентов дебютируют одновременно с АИГА и ИТП [7, 8, 73]. Инициально изолированная ИТП выявляется у около 29% пациентов с СФЭ, изолированная АИГА - у 24% детей и 16% взрослых [7, 8, 17]. Аутоиммунная нейтропения выявляется у 20% детей с СФЭ [7] и примерно у 15% взрослых [8]. Развитие второй цитопении может произойти в среднем через 2,4-4,2 года после постановки диагноза первичной аутоиммунной цитопении [7, 8].

Гемолитическая анемия клинически обычно проявляется бледностью, желтухой, слабостью, тахикардией; тромбоцитопения - геморрагической сыпью, экхимозами, кровотечениями. Пациенты с нейтропенией могут развивать мукозиты, повторные инфекции вплоть до сепсиса [3].

При физикальном обследовании пациента можно выявить лимфаденопатию, гепатомегалию и/или спленомегалию. Лимфаденопатия и органомегалия могут быть хроническими или интермиттирующими и проявляться в период обострения [108, 121].

1.9 Диагностика

Основным методом для диагностики цитопении (анемии, тромбоцитопении, нейтропении) является клинический анализ крови, как правило, выполненный на гематологическом автоматическом анализаторе. Анемия обычно нормо- или макроцитарная, часто гиперхромная. Скорость развития анемия зависит от степени выраженности гемолиза и компенсаторной реакции костного мозга [68]. Необходимо также морфологическое исследование мазка периферической крови, при котором могут обнаруживаться пойкилоцитоз, сфероциты, полихромазия (признаки гемолиза), или могут быть диагностированы другие заболевания (например, злокачественные заболевания крови) [84].

Признаками гемолиза будут являться повышенное число ретикулоцитов, увеличение концентрации билирубина, повышение активности

лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение концентрации гаптоглобина в сыворотке крови [45].

Подтверждением иммунного гемолиза является положительная прямая проба Кумбса. При СФЭ прямая проба Кумбса практически всегда положительная, даже в отсутствие гемолитической анемии [84]. При дифференциации прямой пробы Кумбса обнаруживаются иммуноглобулины, чаще класса IgG, и/или компоненты комплемента (С3) [63, 94, 97, 108, 126].

Дополнительно может быть проведен анализ для выявления антител к тромбоцитам (PA-IgG) и нейтрофилам. Однако отрицательный результат не исключает диагноз СФЭ и в рутинной практике для первичной диагностики данные тесты не являются обязательными [84].

Рекомендуется определение содержания сывороточных иммуноглобулинов и субклассов IgG. Это необходимо для дифференциальной диагностики заболеваний, при которых описаны иммунные цитопении, например ОВИН или дефицит IgA, а также для определения инициального содержания сывороточных иммуноглобулинов перед началом иммуносупрессивной терапии [84].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кузьминова Жанна Андреевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список отечественных источников:

1. Кулагин А.Д., Лисуков И.А., Птушкин В.В., Шилова Е.Р., Цветаева Н.В., Михайлова Е.А. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Онкогематология. 2014;2:20-8.

2. Луара Ш. Гемолитико-уремический синдром. В кн: Детская нефрология. Практическое руководство. Под ред. Э.Лойманна, А.Н.Цыгина и А.А.Саркисяна.- М.:Литтерра, 2010.-400 с.

3. Сунцова Е.В., Байдильдина Д.Д., Кузьминова Ж.А., И.И. Калинина, У.Н. Петрова и др. Синдром Фишера-Эванса. Вопросы гематологии/онкологии и ммунопатологии в педиатрии. 2018;1(17):75-86.

Список зарубежных источников:

4. Ahlmann M., Hempel G. The effect of cyclophosphamide on the immune system: implications for clinical cancer therapy. Cancer Chemother Pharmacol. 2016;78(4):661-71.

5. Ahmad E., Elgohary T., Ibrahim H. Naturally occurring regulatory T cells and interleukins 10 and 12 in the pathogenesis of idiopathic warm autoimmune hemolytic anemia. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011;21(4):297-304.

6. Al Ghaithi I., Wright NAM, Breakey V.R., Cox K., Warias A., Wong T. et al. Combined autoimmune cytopenias presenting in childhood. Pediatr Blood Cancer. 2016;63:292-8.

7. Aladjidi N., Fernandes H., Leblanc T., Vareliette A., Rieux-Laucat F., Bertrand Y. et al. Evans syndrome in children: long-term outcome in prospective French national observation cohort. Front Pediatr. 2015;3:79.

8. Aladjidi N., Leverger G., Leblanc T., Quitterie Picat M., Michel G.,

Bertrand Y. et al. New insights into childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children. Haematologica. 2011;96(5):655-63.

9. Allgood J.W., Chaplin H. Jr. Idiopathic acquired autoimmune hemolytic anemia. A review of forty-seven cases treated from 1955 through 1965. The American Journal of Medicine. 1967;43:254-7.

10.Ameratunga R., Brewerton M., Slade C., Jordan A., Gillis D., Steele R. et al. Comparison of diagnostic criteria for common variable immunodeficiency disorder. Front Immunol. 2014;5:415.

11.Anderson D., Ali K., Blanchette V. et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions. Transfus Med Rev. 2007; 21(2 suppl 1): S9-S56.

12.Bader-Meunier B., Aladjidi N., Bellmann F., Monpoux F., Nelken B., Robert A. et al. Rituximab therapy for childhood Evans syndrome. Haematologica. 2007;92(12):1691-4.

13.Barker R.N., Hall A.M., Standen G.R., Jones J., Elson C.J. Identification of T-cell epitopes on the rhesus polypeptides in autoimmune hemolytic anemia. Blood. 1997;90(7):2701-15.

14.Besnard C., Levy E., Aladjidi N. et al. Pediatric-onset Evans syndrome: heterogeneous presentation and high frequency of monogenic disorders including LRBA and CTLA4 mutations. Clin Immunol. 2018;188:52-7.

15.Bickenbach K.A., Gonen M., Labow D.M. et al. Indications for and efficacy of splenectomy for haematological disorders. Br J Surg. 2013;100(6):794-800.

16.16 Bride K.L., Vincent T., Smith-Whitley K., Lambert M.P., Bleesing J.J., Seif A.E. et al. Sirolimus is effective in relapsed/refractory autoimmune cytopenias: results of a prospective multi- institutional trial. Blood. 2016;127(1):17-28.

17.Bruin M.C., von dem Borne A.E., Tamminga R.Y., Kleijer M., Buddelmeijer L., de Haas M. Neutrophil antibody specificity in different types of childhood autoimmune neutropenia. Blood. 1999;94(5):1797-802.

18.Burke J.E., Williams R.L. Synergy in activating class I PI3Ks. Trends Biochem Sci (2015) 40(2):88. doi:10.1016/j.tibs.2014.12.003.

19.Carter C.R., Aravind G., Smalle N.L., Cole J.Y., Savic S., Wood P.M. CVID patients with autoimmunity have elevated T cell expression of granzyme B and HLA-DR and reduced levels of Treg cells. J Clin Pathol. 2013;66(2):146-50.

20. Cines D.B., Liebman H., Stasi R. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009;46(1 Suppl 2):S2-14.

21.Consonni F., Dotta L., Todaro F., Vairo D., Badolato R. Signal transducer and activator of transcription gain-of-function primary immunodeficiency/immunodysregulation disorders. Curr Opin Pediatr. 2017;29(6):711-7.

22.Corrigan JJ Jr., Boineau F.G. Hemolytic-uremic syndrome. Pediatr Rev. 2001;22(11):365-9.

23.Coulter T.I., Chandra A., Bacon C.M., Babar J., Curtis J., Screaton N. et al. Clinical spectrum and features of activated phosphoinositide 3-kinase 5 syndrome: a large patient cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(2):597-606.

24.Dameshek W., Estren S. Spleen and hypersplenism. New York: Grune & Stratton; 1948.

25.Dianzani U., Bragardo M., DiFranco D., Alliaudi C., Scagni P., Buon glio D. et al. Deficiency of the Fas apoptosis pathway without Fas gene mutations in pediatric patients with autoimmunity/lymphoproliferation. Blood. 1997;89(8):2871-9.

26.Dinauer M.C., Newburger P.E. The phagocyte system and disorders of granulopoiesis and granulocyte function. In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, editors. Nathan and Oski's

Hematology of infancy and childhood. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009. p. 1145-9.

27.Ducassou S., Leverger G., Fernandes H., Chambost H., Bertrand Y., Armari-Alla C. et al. Benefits of rituximab as a second-line treatment for autoimmune haemolytic anaemia in children: a prospective French cohort study. Br J Haematol. 2017;177(5):751-8.

28.Dufour C., Miano M., Fioredda F. Old and new faces of neutropenia in children. Haematologica. 2016;101(7):789-91.

29.Duperier T., Felsher J., Brody F. Laparoscopic splenectomy for Evans syndrome. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13(1):45-47.

30.Evans R.S., Duane R.T. Acquired hemolytic anemia; the relation of erythrocyte antibody production to activity of the disease; the significance of thrombocytopenia and leukopenia. Blood. 1949;4(11): 1196-213.

31.Evans R.S., Takahashi K., Duane R.T., Payne R., Liu C. Primary thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia; evidence for a common etiology. AMA Arch Intern Med. 1951;87(1):48-65.

32.Farruggia P., Dufour C. Diagnosis and management of primary autoimmune neutropenia in children: insights for clinicians. Ther Adv Hematol. 2015;6(1):15-24.

33.Feuille E.J., Anooshiravani N., Sullivan K.E., Fuleihan R.L., Cunningham-Rundles C. Autoimmune cytopenias and associated conditions in CVID: a report from the USIDNET Registry. J Clin Immunol. 2017;38(1):28-34.

34.Fioredda F., Calvillo M., Bonanomi S., Coliva T., Tucci et al. Congenital and acquired neutropenias consensus guidelines on therapy and follow-up in childhood from the Neutropenia Committee of the Marrow Failure Syndrome Group of the AIEOP (Associazione Italiana Emato-Oncologia Pediatrica). American Journal of Hematology. 2012;87: 238-43.

35.Fisher J.A. The cryptogenic acquired hemolytic anemias. Quart J Med. 1947;16:245.

36.Gamez-Diaz L., August D., Stepensky P., Revel-Vilk S., Seidel M.G., Noriko M. et al. The extended phenotype of LPS-responsive beige-like anchor protein (LRBA) deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(1):223-30.

37.Genre J., Errante P.R., Kokron C.M., Toldeo-Barros M., Camara N.O., Rizzo L.V. Reduced frequency of CD4(+)CD25(HIGH)FOXP3(+) cells and diminished FOXP3 expression in patients with common variable immunodeficiency: a link to autoimmunity? Clin Immunol. 2009;132(2):215-21.

38.Gonzalez-Nieto J.A., Martin-Suarez I., Quattrino S. et al. The efficacy of romiplostim in the treatment of severe thrombocytopenia associated to Evans syndrome refractory to rituximab. Lupus. 2011;20(12): 1321—1323.

39.Handin R., Stossel T. Phagocytosis of antibody-coated platelets by human granulocytes. N Engl J Med. 1974;290(18):989-93.

40.Harrington W.J., Minnich V., Hollings worth J.W., Moore C.V. Demonstration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura. J Lab Clin Med. 1951;38:1-10.

41.Hilgartner M.W., Bussel J. Use of intravenous gamma globulin for the treatment of autoimmune neutropenia of childhood and autoimmune hemolytic anemia. Am J Med. 1987;83(4A):25-9.

42.Howard J., Hoffbrand A.V., Prentice H.G., Mehta A. Mycophenolate mofetil for the treatment of refractory autoimmune haemolytic anaemia and autoimmune thrombocytopenia purpura. Br J Haematol. 2002;117(3):712-5.

43.Huhn R.D., Fogarty P.F., Nakamura R. et al. High-dose cyclophosphamide with autologous lymphocyte-depleted peripheral blood stem cell (PBSC) support for treatment of refractory chronic autoimmune thrombocytopenia. Blood. 2003;101(1):71-77.

44.Isnardi I., Ng Y.S., Menard L., Meyers G., Saadoun D., Srdanovic I. et al. Complement receptor 2/CD21-human naive B cells contain mostly autoreactive unresponsive clones. Blood. 2010;115(24):5026-36.

45.Jaime-Perez J.C., Elva P., Aguilar-Calderon, Salazar-Cavazos L., Gomez-Almaguer D. Evans syndrome: clinical perspectives, biological insights and treatment modalities. J Blood Med. 2018; 9:171-84.

46.Jenny M. Despotovic. Immune Hematology. Diagnosis and Management of Autoimmune Cytopenias. Springer. 2018.

47.Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017;129(21):2836-46.

48.Karakantza M., Moukaki A., Theodoropoulou M., Bussel J.B., Maniatis, A. Th1 and Th2 cytokines in a patient with Evans' syndrome and profound lymphopenia. British Journal of Haematology. 2000;110:968-70.

49.Khandelwal P., Davies S.M., Grimley M.S., Jordan M.B., Curtis B.R., Jodele S. et al. Bortezomib for refractory autoimmunity in pediatrics. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:1654-9.

50.Kucuk Z.Y., Charbonnier L.M., McMasters R.L., Chatila T., Bleesing J.J. CTLA-4 haploinsuficiency in a patient with an autoimmune lymphoproliferative disorder. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(3):862-4.

51.Kuehn H.S., Ouyang W., Lo B., Deenick E.K., Niemela J.E., Avery D.T. et al. Immune dysregulation in human subjects with heterozygous germline mutations in CTLA4. Science. 2014;345(6204):1623-7.

52.Kuwana M., Okazaki Y., Kajihara M., Kaburaki J., Miyazaki H., Kawakami Y. et al. Autoantibody to c-Mpl (thrombopoietin receptor) in systemic lupus erythematosus: relationship to thrombocytopenia with megakaryocytic hypoplasia. Arthritis Rheum. 2002;46:2148-59.

53.Leone G., Pizzigallo E. Bacterial infections following splenectomy for malignant and nonmalignant hematologic diseases. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015;7(1):e2015057.

54.Li Y., Pankaj P., Wang X., Wang Y., Peng B. Splenectomy in the management of Evans syndrome in adults: long-term follow up of 32 patients. Surg Pract. 2014;18(1):15-22.

55.Liu Y., Chen S., Sun Y., Lin Q., Liao X., Zhang J. et al. Clinical characteristics of immune thrombocytopenia associated with autoimmune disease: a retrospective study. Medicine (Baltimore). 2016;95(50):e5565.

56.Liu L., Okada S., Kong X.F., Kreins A.Y., Cypowyj S., Abhyankar A. et al. Gain-of-function human STAT1 mutations impair IL-17 immunity and underlie chronic mucocutaneous candidiasis. J Exp Med. 2011;208(8):1635-48.

57.Loirat C., Noris M., Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-72.

58.Lopez-Herrera G., Tampella G., Pan-Hammarstrom Q., Herholz P., Trujillo-Vargas C.M., Phadwal K. et al. Deleterious mutations in LRBA are associated with a syndrome of immune deficiency and autoimmunity. Am J Hum Genet. 2012;90(6):986-1001.

59.Lucas C.L., Chandra A., Nejentsev S., Condli e A.M., Okkenhaug K. PI3Kdelta and primary immunodeficiencies. Nat Rev Immunol (2016) 16(11):702. doi: 10.1038/nri.2016.93.

60.Lucas C.L., Kuehn H.S., Zhao F., Niemela J.E., Deenick E.K., Palendira U. et al. Dominant- activating germline mutations in the gene encoding the PI(3)K catalytic subunit p1105 result in T cell senescence and human immunode ciency. Nat Immunol. 2014;15(1):88-97.

61.Mahajan P., Margolin J., Iacobas I. Kasabach-Merritt Phenomenon: Classic Presentation and Management Options. Clin Med Insights Blood Disord. 2017;10:1179545X17699849.

62.Malumbres M., Barbacid M. RAS oncogenes: the rest 30 years. Nat Rev Cancer. 2003;3(6):459-65.

63.Mathew P., Chen G., Wang W. Evans Syndrome: results of a national survey. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 1997;19:433-7.

64.McMillan R., Wang L., Tani P. Prospective evaluation of the immunobead assay for the diagnosis of adult chronic immune thrombocytopenia purpura (ITP). J Thromb Haemost. 2003;1:485-91.

65.McMillan R., Wang L., Tomer A., Nichol J., Pistillo J. Suppression of in vitro megakaryocyte production by antiplatelet autoantibodies from adult patients with chronic ITP. Blood. 2004;103:1364-9.

66.Meffre E. The establishment of early B cell tolerance in humans: lessons from primary immunodeciency diseases. Ann N Y Acad Sci. 2011;1246:1-10.

67.Meyer O., Stahl D., Beckhove P., Huhn D., Salama A. Pulsed high-dose dexamethasone in chronic autoimmune haemolytic anaemia of warm type. British Journal of Haematology. 1997;98; 860-2.

68.Miano M. How I manage Evans syndrome and AIHA cases in children. Br J Haematol. 2016;172:524-34.

69.Miano M., Calvillo M., Palmisani E., Fioredda F., Micalizzi C., Svahn J., Banov L., Russo G., Lanza T., Dufour C. Sirolimus for the treatment of multi-resistant autoimmune haemolytic anaemia in children. British Journal of Haematology. 2014;167:571-4.

70.Miano M., Ramenghi U., Russo G. et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of children with immune thrombocytopenia and Evans syndrome. A retrospective data review from the Italian Association of Paediatric Haematology/Oncology. Br J Haematol. 2016;175(3): 490-5.

71.Miano M., Scalzone M., Perri K. et al. Mycophenolate mofetil and Sirolimus as second or further line treatment in children with chronic refractory primitive or secondary autoimmune cytopenias: a single centre experience. Br J Haematol. 2015;171(2):247-53.

72.Michalovich D., Nejentsev S. Activated PI3 Kinase Delta Syndrome: From Genetics to Therapy. Front Immunol. 2018;9:369.

73.Michel M., Chanet V., Dechartres A., Morin A.S., Piette J.C., Cirasino L. et al. The spectrum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease based on the analysis of 68 cases. Blood. 2009;114(15):3167-72.

74.Milner J.D., Vogel T.P., Forbes L., Ma C.A., Stray-Pederson A., Niemela J.E. et al. Early-onset lymphoproliferation and autoimmunity caused by germline STAT3 gain-of-function mutations. Blood. 2015;125(4):591-999.

75.Monga V., Maliske S.M., Perepu U. Fatal pulmonary embolism following splenectomy in a patient with Evan's syndrome: case report and review of the literature. Thromb J. 2017;15:18.

76.Muhsen I. N., Alahmari A., Alnahedh M. et al., Bortezomib for immune thrombocytopenia and autoimmune hemolytic anemia, Hematol Oncol Stem Cell Ther. https://doi.org/10.10167i.hemonc.2019.05.006

77.Nabhani S., Schipp C., Miskin H., Levin C., Postovsky S., Dujovny T. et al. STAT3 gain-of-function mutations associated with autoimmune lymphoproliferative syndrome like disease deregulate lymphocyte apoptosis and can be targeted by BH3 mimetic compounds. Clin Immunol. 2017;181:32-42.

78.Naik R. Warm autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(3):445-53.

79.Naithani R., Agrawal N., Mahapatra M., Kumar R., Pati H.P., Choudhry V.P. Autoimmune hemolytic anemia in children. Pediatric Hematology and Oncology. 2007; 24: 309-15.

80.Nakamura M., Tanaka Y., Satoh T., Kawai M., Hirakata M., Kaburaki J. et al. Autoantibody to CD40 ligand in systemic lupus erythematosus: association with thrombocytopenia but not thromboembolism. Rheumatology (Oxford). 2006;45(2):150-6.

81.Newman K., Owlia M.B., El-Hemaidi I., Akhtari M. Management of immune cytopenias in patients with systemic lupus erythematosus—old and new. Autoimmun Rev. 2013;12(7):784-91.

82.Nicol J.L. Endogenous TPO (eTPO) levels in health and disease: possible clues for therapeutic intervention. Stem Cells. 1998;16(2):165-75.

83.Niemela J., Lu L., Fleisher T.A., Davis J., Caminha I., Natter M. et al. Somatic KRAS mutations associated with a human nonmalignant syndrome

of autoimmunity and abnormal leukocyte homeostasis. Blood. 2011;117:2883-6.

84.Norton A., Roberts I. Managment of Evans syndrome. Br J Haematol. 2005;132:125-37.

85.Nuss R., Wang W. Intravenous gamma globulin for thrombocytopenia in children with Evans syndrome. The American Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 1987;9:164-7.

86.Oda H., Honda A., Sugita K., Nakamura A., Nakajima H. High-dose intravenous intact IgG infusion in refractory autoimmune hemolytic anemia (Evans Syndrome). The Journal of Pediatrics. 1985; 107:744-6. 87.Oliveira J.B., Bidere N., Niemela J.E., Zheng L., Sakai K., Nix C.P. et al. NRAS mutation causes a human autoimmune lymphoproliferative syndrome. Proc Natl Acad Sci USA. 2007;104(21):8953-8. 88.Oliveira J.B., Bleesing J.J., Dianzani U., Fleisher T.A., Jaffe E.S., Lenardo M.J. et al. Revised diagnostic criteria and classification for the autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS): report from the 2009 NIH International Workshop. Blood. 2010;116(14):e35-40. 89.Osterborg A., Karlsson C., Lundin J. Alemtuzumab to treat refractory autoimmune hemolytic anemia or thrombocytopenia in chronic lymphocytic leukemia. Curr Hematol Malig Rep. 2009;4(1):47-53. 90.Oyama Y., Papadopoulos E.B., Miranda M., Traynor A.E., Burt R.K. Allogeneic stem cell transplantation for Evans syndrome. Bone Marrow Transplant. 2001;28(9):903-905. 91.Ozsoylu F. Megadose methylprednisolone for the treatment of patients with

Evans syndrome. Pediatric Hematology and Oncology. 2004;21: 739-40. 92.Passweg J.R. Haematopoietic stem cell transplantation for immune thrombopenia and other refractory autoimmune cytopenias. Best Pract Res Clin Haematol. 2004;17(2):305-315.

93.Passweg J.R., Rabusin M. Hematopoetic stem cell transplantation for immune thrombocytopenia and other refractory autoimmune cytopenias. Autoimmunity. 2008;41:660-665.

94.Pegels J.G., Helmerhorst F.M., van Leeuwen E.F., de Plasvan Dalen C., Engelfriet C.P., von dem Borne A.E.G.K.R. The Evans' syndrome: characterization of the responsible autoantibodies. Br J Haematol. 1982;51;445-50.

95.Pignon J., Poirson E., Rochant H. Danazol in autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol. 1993;97:754-8.

96.Price S., Shaw P., Kirk J. et al. Causes and consequences of splenectomy in ALPS-FAS. Blood. 2010;116(21):3908.

97.Pui C.H., Wilimas J, Wang W. Evans syndrome in childhood. J Pediatr. 1980;97(5):754-8.

98.Quist E., Koepsell S. Autoimmune hemolytic anemia and red blood cell autoantibodies. Arch Pathol Lab Med. 2015 Nov;139(11):1455-8.

99.Raetz E., Beatty P.G., Adams R.H. Treatment of severe Evans syndrome with an allogeneic cord blood transplant. Bone Marrow Transplant. 1997;20(5):427-429.

100. Ramenghi U., Bonissoni S., Migliaretti G., DeFranco S., Bottarel F., Gambaruto C. et al. Deficiency of the Fas apoptosis pathway without Fas gene mutations is a familial trait predisposing to development of autoimmune diseases and cancer. Blood. 2000;95(10):3176-82.

101. Rao V.K. Approaches to managing autoimmune cytopenias in novel immunological disorders with genetic underpinnings like autoimmune lymphoproliferative syndrome. Frontiers in Pediatrics. 2015; 3: 65.

102. Rao V.K., Dugan F., Dale J.K., Davis J., Tretler J., Hurley J.K. et al. Use of mycophenolate mofetil for chronic, refractory immune cytopenias in children with autoimmune lymphoproliferative syndrome. Br J Haematol. 2005;129(4):534-8.

103. Ravetch J.V. Fc receptors. Curr Opin Immunol. 1997;9(1):121-5.

104. Rogers M.H., Hall B.E. Primary splenic neutropenia. Arch Intern Med. 1945;75:192.

105. Rolovic Z., Baldini M., Dameshek W. Megakaryocytopoiesis in experimentally induced immune thrombocytopenia. Blood. 1970;35:173-88.

106. Rosse W.F. Fixation of the first component of complement (C'la) by human antibodies. J Clin Invest. 1969;47(11):2430-45.

107. Ruiz-Arguelles G.J., Ruiz-Delgado G.J., Velazquez-Sanchez-de-Cima S., Zamora-Ortiz G. Simultaneous romiplostin, eltrombopag, and prednisone were successful in severe thrombocytopenia of Evans syndrome refractory to hydrocortisone, splenectomy, intravenous IgG, and rituximab. Hematology. 2013; 18(3): 175-177.

108. Savasan S., Warrier I., Ravindranath Y. The spectrum of evans' syndrome. Arch Dis Child. 1997; 77(3): 245-8.

109. Scaradavou A., Bussel J. Evans Syndrome. Results of a pilot study utilizing a multiagent treatment protocol. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 1995;17:290-5.

110. Schur P.H. IgG subclasses—a review. Ann Allergy. 1987;58(2):89-96.

111. Segel G.B., Lichtman M.A. Direct antiglobulin test («Coombs») testnegative autoimmune hemolytic anemia: a review. Blood Cell Mol. Dis. 2014; 52(4): 152-60.

112. Seidel M.G. Autoimmune and other cytopenias in primary immunode ciencies: pathomechanisms, novel differential diagnoses, and treatment. Blood. 2014;124(15):2337-44.

113. Seif A.E., Manno C.S., Sheen C., Grupp S.A., Teachey D.T. Identifying autoimmune lymphoproliferative syndrome in children with Evans syndrome: a multi-institutional study. Blood. 2010;115(11):2142-5.

114. Shulman N.R., Marder V.J., Weinrach R.S. Similarities between known antiplatelet antibodies and the factor responsible for

thrombocytopenia in idiopathic purpura. Physiologic, serologic and isotopic studies. Ann N Y Acad Sci. 1965;124:499-542.

115. Silverstein M.N., Heck F.J. Acquired hemolytic anemia and associated thrombocytopenic purpura: with special reference to Evans syndrome. Mayo Clinic Proiceedings. 1962;37:122-8.

116. Sipurzynski J., Fahrner B., Kerbl R., Crazzolara R., Jones N., Ebetsberger G. et al. Management of chronic immune thrombocytopenia in children and adolescents: lessons from an Austrian national cross-sectional study of 81 patients. Semin Hematol. 2016;53(S1):S43-7.

117. Straus S.E., Sneller M., Lenardo M.J., Puck J.M., Strober W. An inherited disorder of lymphocyte apoptosis: the autoimmune lymphoproliferative syndrome. Ann Intern Med. 1999;130:591-601.

118. Teachey D. New advances in the diagnosis and treatment of autoimmune lymphoproliferative syndrome. Curr Opin Pediatr. 2012;24:1-8.

119. Teachey D.T., Greiner R., Seif A., Attiyeh E., Bleesing J., Choi J. et al. Treatment with sirolimus results in complete responses in patients with autoimmune lymphoproliferative syndrome. Br J Haematol. 2009;145(1):101-6.

120. Teachey D.T., Lambert M.P. Diagnosis and management of autoimmune cytopenias in childhood. Pediatr Clin N Am. 2013;60(6):1489-511.

121. Teachey D.T., Manno C.S., Axsom K.M., Andrews T., Choi J.K., Greenbaum B.H. et al. Unmasking Evans syndrome: T-cell phenotype and apoptotic response reveal autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS). Blood. 2005;105(6):2443-8.

122. Tsubakio T., Tani P., Curd J.G., McMillan R. Complement activation in vitro by antiplatelet antibodies in chronic immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol. 1986;63(2):293-300.

123. Urban C., Lackner H., Sovinz P. et al. Successful unrelated cord blood transplantation in a 7-year-old boy with Evans syndrome refractory to immunosuppression and double autologous stem cell transplantation. Eur J Haematol. 2006;76(6):526-530.

124. Van Leeuwen E.F., van der Ven J.T., Engelfriet CP. von dem Borne AE. Specicity of autoantibodies in autoimmune thrombocytopenia. Blood. 1982;59:23-6.

125. Waespe N., Zeilhofer U., Güngör T. Treatment-refractory multi-lineage autoimmune cytopenia after unrelated cord blood transplantation: remission after combined bortezomib and vincristine treatment. Pediatric Blood and Cancer. 2014; 61: 2112-4.

126. Wang W. Evans syndrome in childhood: pathophysiology, clinical course, and treatment. The American Journal of Hematology/Oncology. 1988;10;330-8.

127. Wang W., Herrad H., Pui C., Presbury G., Wilimas J. Immunoregulatory abnormalities in Evans syndrome. Am J Hematol. 1983; 15(4): 381-90.

128. Ware R.E. Autoimmune hemolytic anemia. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood (eds by S.H. Orkin, D.G. Nathan, D. Ginsburg, A.T. Look, D.E. Fisher & S.E. Lux IV). 2009;7:613-58. 7th edn. Saunders Elsevier, Philadelphia.

129. Warnatz K., Wehr C., Dräger R., Schmidt S., Eibel H., Schlesier M. et al. Expansion of CD19(hi) CD21(lo/neg) B cells in common variable immunodeciency (CVID) patients with autoimmune cytopenia. Immunobiology. 2002;206(5):502-13.

130. Willis F., Marsh J.C., Bevan D.H. et al. The effect of treatment with Campath-1H in patients with autoimmune cytopenias. Br J Haematol. 2001; 114(4): 891-898.

131. Wiseman B.K., Doan C.A. Primary splenic neutropenia; a newly recognized syndrome closely related to congenital hemolytic icterus and essential thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med. 1942;16:1097.

132. Zhan P., Tey S.K., Koyama M., Kuns R.D., Olver S.D., Lineburg K.E., Lor M., Teal B.E., Raffelt N.C., Raju J., Levegue L., Markey K.A., Varelias A., Clouston A.D., Lane S.W., MacDOnald K.P., Hill G.R. Induced regulatory T cells promote tolerance when stabilized by Rapamycin and IL-2 in vivo. The Journal of Immunology. 2013;191:5291-303.

133. Zhang L., Wu X., Wang L., Li J., Chen H., Zhao Y. et al. Clinical features of systemic lupus erythematosus patients complicated with Evans syndrome: a case-control, single center study. Medicine (Baltimore). 2016;95(15):e3279.

Приложение 1.

Список публикаций, по теме диссертации:

1. Кузьминова Ж.А., Сметанина Н.С. «Аутоиммунная гемолитическая анемия: современная диагностика и лечение». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016;15(3):5-11.

2. Сунцова Е.В., Байдильдина Д.Д., Кузьминова Ж.А., И.И. Калинина, У.Н. Петрова и др. «Синдром Фишера-Эванса». Вопросы гематологии/онкологии и ммунопатологии в педиатрии. 2018;1(17):75-86.

3. Кузьминова Ж.А., Пашанов Е.Д., Сметанина Н.С. «Лечение аутоиммунной гемолитической анемии у детей». Педиатрия. 2018;97(4)85-9.

4. Кузьминова Ж.А., Пашанов Е.Д., Павлова А.В., Курникова М.А., Мерсиянова И.В., Плясунова С.А., Сметанина Н.С. «Синдром Фишера-Эванса у детей: анализ генных нарушений и ответа на терапию». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2019;18(3):41-5.

Приложение 2.

Клинический случай №1

Пациент В.Р., мальчик, от 3 беременности, протекавшей без осложнений, 2-х физиологических родов. Наследственность в семье не отягощена, старшая сестра пациента здорова. С рождения у мальчика отмечалась анемия легкой/среднетяжелой степени (85 - 95 г/л), которая оценивалась как дефицитная, по поводу чего назначались препараты железа. Также при динамическом наблюдении в течение первых месяцев жизни была выявлена гепатоспленомегалия, при обследовании исключена болезнь Гоше. В возрасте 8 месяцев впервые появился кожный геморрагический синдром и в анализе крови тяжелая тромбоцитопения (до 3 х109/л), сохранение анемии легкой степени (95 г/л), данных за течение гемолиза не было, и гепатоспленомегалия. Проведено лечение СЗП и тромбоконцентратом, ВВИГ и преднизолон дозе 3 мг/кг/сут на 2 недели. На фоне терапии был достигнут ответ, однако через 1 месяц после завершения терапии развился рецидив тромбоцитопении и тяжелая анемия (Нв 49 г/л). По данным медицинских документов анемия расценена как постгеморрагическая, что повлекло повторное назначение ГКС.

В возрасте 2-х лет впервые зафиксировано развитие АИГА (анемия до 65 г/л, ретикулоцитоз) и также ИТП (до 32 х109/л), проведено лечение в составе ВВИГ и ГКС с получением ответа (Нв 113 г/л, тромбоциты 132 х 109/л).

В возрасте 2 лет и 1 месяца ребенок впервые был консультирован и обследован в условиях отделения дневного стационара ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (далее - Центр), где был установлен диагноз синдром Фишера-Эванса (идиопатический). При иммунологическом обследовании значимых отклонений выявлено не было (ДНТ составляли 1.53%, ДО 14.7 г/л, ^А 0.7 г/л, ^М 1.3 г/л). Проведено генетическое исследование (секвенирование по Сенгеру) - мутаций в генах

FAS, KRAS, NRAS не обнаружено. За время наблюдения в отделении отмечалось ухудшение состояния в виде тяжелой тромбоцитопении (до 0 х109/л) с развитием кишечного кровотечения и анемии (Нв 60 г/л). Назначена пульс-терапия солу-медролом в дозе 10 мг/кг/сут в течение 4 дней для купирования острого состояния и затем терапия продолжена преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут на 2 недели.

Далее ребенок наблюдался по месту жительства, проводились попытки отмены преднизолона, однако быстро развивался рецидив СФЭ и вновь требовалось назначение или увеличения дозы ГКС, максимальный период ремиссии без ГКС составлял 4-5 месяцев.

В возрасте 7 лет пациент повторно был направлен на консультацию в Центр. Ребенок приехал на консультацию через месяц от последнего рецидива СФЭ на фоне приема ГКС (доза составляла 0,45 мг/кг/сут). По данным проведенного обследования (таблица 1) было выявлено, что на терапии препаратами первой линии у пациента сохраняются признаки течения гемолиза, при нормальных показателях гемоглобина и тромбоцитов, то есть полной стойкой ремиссии достигнуть не удается. Была рекомендована терапия ритуксимабом в качестве 2 линии.

Таблица 1. Результаты проведенного обследования пациента.

Показатель Результат Ед.изм. Референсные значения

Гемоглобин 147 г/л 115 - 138

Тромбоциты 160 х109/л 150 - 356

Лейкоциты 9,56 х109/л 6,05 - 9,85

Нейтрофилы 7,11 х109/л 1,5 - 8,5

Лимфоциты 1,25 х109/л 1,5 - 7

Ретикулоциты 2,42 % 0,2 - 1,2

Растворимые рецепторы 7,6 мг/л 1,01 - 3,05

трансферрина

Гаптоглобин 0,03 г/л 0,3 - 2

Общий билирубин 21,6 мкмоль/л 1 - 17

Прямой билирубин 8,7 мкмоль/л <3,4

ЛДГ 186 ед/л 110 - 295

0,5 г/л 0,9 - 1,9

2,66 г/л 0,8 - 1,9

11,5 г/л 8,7 - 11,7

^Е 12,1 ед/мл <100

Альфа-бета+ дубль 1,44 % <5

негативные Т-клетки

(CD3+TcRab+CD8-CD4-)

Прямая проба Кумбса +++ обнаружены ^О титр 1:100, ^01 титр 1:1

По месту жительства проведено 4 введения ритуксимаба в дозе 375 мг/м с интервалом 1 неделя. На фоне терапии получен полный ответ и удалось полностью отменить ГКС, однако сохранялась выраженная гепатоспленомегалия.

Пациент был направлен на генетическое исследование методом N08 таргетная панель «Иммунологическая». В результате обследования, учитывая клиническую картину (аутоиммунные осложнения: синдром Фишера-Эванса, лимфопролиферативный синдром), лабораторные показатели (снижение ТЯЕС до 340 при норме 470 - 4100 коп/106 лейкоцитов), данные визуализации (мелкоочаговое образование в печени), обнаружение патогенной мутации гена PIK3D (табл. 2), пациенту был установлен диагноз: Первичный комбинированный иммунодефицит - дефект PI(3)kd, с развитием мультиорганных аутоимунных осложнений (вторичный синдром Фишера-Эванса, лимфопролиферативный синдром).

Таблица 2. Выявленные генетические варианты.

Ген Транскрипт Вариант и его координаты: Глубина прочтения

Геном (^19) СБ^ белок Экзон / интро н Тип варианта н с о н т о и и РО ш ^да, частота аллеля Клиническая значимость варианта

Р1К3СБ ММ 005026 £N8100000377346 сЫ:9787030 0>А с.30610>А р.Е1021К Ех 24 миссенс 74х ге397518423 gnomAD Ехоше8:- патогенный

Учитывая молекулярно-генетический механизм основного заболевания, заключающийся в дефекте контроля клеточной пролиферации, была инициирована терапия ингибитором т-ТОЯ-киназы сиролимусом в дозе 2 мг/сут. Достигнута терапевтическая концентрация препарата (4.8 нг/мл), признаков токсичности не отмечено. Так как сохранялись признаки гемолиза на фоне нормальных показателей тромбоцитов и гемоглобина дополнительно проведен курс ритуксимаба (4 введения еженедельно) одновременно с приемом сиролимуса.

Оценка ответа на терапию через 6 месяцев выявила проявления лекарственной токсичности сиролимуса в виде колита, а также отсутствие полного контроля над заболеванием (сохранялись рецидивы цитопений, требующих повторные введения ритуксимаба, но уменьшились проявления лимфопролиферативного синдрома). Проведена смена иммуносупрессивной терапии на ММФ. На фоне терапии ММФ также сохранялись признаки субкомпенсированного гемолиза (ретикулоцитоз), отмечались эпизоды легкой тромбоцитопении (до 100 х109/л), проводились повторные введения ритуксимаба.

В возрасте 9 лет и 10 месяцев у пациента отмечено ухудшение состояния в виде появление эритематозной сыпи на коже на лица и заподозрена злокачественная лимфопролиферация (по данным МСКТ выявлены очаги в печени и селезенке, увеличение лимфаденопатии, развитие трехростковой цитопении). Пациенту проведена диагностическая костно-мозговая пункция, по данным которой не получено данных за инфильтрацию костного мозга, вирусное поражение, не выявлено цитогенетических поломок. Далее с целью диагностического поиска была выполнена биопсия внутрибрюшного лимфоузла и участка кожи лица. По данным гистологическое исследования выявлено ЭБВ-негативное лимфопролиферативное расстройство, неклассифицируемая Т-клеточная лимфома.

Учитывая основное заболевание пациента (лимфома), признаки гемофагоцитоза в костном мозге, паранеопластический процесс (поражение кожи, цитопения) начата специфическая терапия в объеме CHOP (циклофосфан, винкристин, дексаметазон). Ребенок получил 4 курса специфической терапии, однако после последнего курса наблюдалась отрицательная динамика (вновь появление пятнисто-папулезных элементов на шее и лице, нарастание гепатоспленомегалии, трехростковая цитопения).

Было принято решение о проведении повторной диагностической биопсии лимфотического узла брюшной полости. Гистологическая картина инфильтрата морфологически и иммунофенотипически идентичена первичной биопсии.

Ребенку был проведен 1 блок специфической терапии в составе дексаметазона, гемцитарабина, цисплатина. При проведении контрольного обследования не удалось достигнуть сокращения массы опухоли в брюшной полости.

Следующим этапом пациенту была проведена аллогенная ТГСК от 10/10 HLA-совместимого родственного донора (сиблинг) с использованием костного мозга. Кондиционирование в составе треосульфана, флударабина и тиотепа, профилактика острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) - циклопорин и ММФ. На момент +89 от ТГСК состояние стабильное, соответствует срокам посттранспантационного периода.