Клинико-фармакоэкономические аспекты рациональной антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.25, кандидат медицинских наук Гриднев, Олег Владимирович

• Гриднев, Олег Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гриднев, Олег Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.♦.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПДЛИТЕЛЬНЫX ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ

СИСТЕМЫ И ИХ ЛЕЧЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1,1 Л. Инфекции мочены водящих путей: актуальность проблемы.

1.1.2. Распространенность и факторы риска развития НМЛ, осложнения.

1.1.3. Основные причинно-значимые этиологические факторы развития инфекций мочевыводящих путей,,,,.,,.„.„

1.2. Современные подходы к лечению инфекционных заболеваний органов мочевытолящей системы.

1,2,1. Характеристика отдельных групп антимикробных средств и возможности нх применения при НМЛ.

1.3. Выбор антимикробного средства при ИМП.

1.4. Современные подходы к стандартизации н оптимизации терапии ИМП.

1.4.1. Режим ы терап ии в амбулаторных условиях. .,

1.4.2, Режимы тсрап ни в условиях стационара.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ,.

2.1. Общая схема исследования.-.

2.2. Анализ использования антибактериальных средств при лечении ИМП в стационаре. .-.„.

2.3. Общая характеристика групп пациентов.,.„♦„„,,.,„,,.,.,.,.„36 2,4 Ретроспективный акал из дан ных бактериологического обследования больных в ЛПУ г. Ставрополя,.,„

2.5. Проспективное исследование эффективности внедрения стандартов энтнбнотнкотерапнн ИМП.,.,„,,,,.„ „

2.6. Клниикоокономический анализ.

2.7. Методы статистической обработки дани ых.,,,,.-.

ГЛАВА 3, СЛОЖИВШАЯСЯ ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ТЕРАПИИ ИМП И ЕЕ СООТВЕТСТВИЕ ДАННЫМ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО

МОНИТОРИНГА.Ф.

3. t. Ретроспективный анализ особенностей течения ИМП у больных, проходивших лечение в стационарах.,,.,„,.,.,,„,,.

3.2.1. Антибактериальная терапия ИМП поданным ЛПУ г, Ставрополя.

3.2.2. Антибактериальная терапия ИМП по данным БСМП г. Ростова-на-Дону.

3.2.3. Антибактериальная терапия ИМП по данным терапевтического отделения стационара в г. Пятигорске.„

3.2.4. Антибактериальная терапия ИМП поданным городской больницы

Г. Ессентуки

3.2.5. Антибактериальная терапич ИМП но данным республиканской больницы г. Владикавказа.

3.3. Ретроспективный анализ crpyi ;>i 'J возбудителей инфекций

МОЧСВЫ* путей у больны* Г ■ !||ПГП:|Ч'Ь.

3.4. Оценка результатов микробиологическою обследования боЛЬНЫХ.

ГЛАВА

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ СОСТАВА ПАТОГЕНОВ ПРИ ИМП И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЫ [ОСТИ К ПРОТИВОМИКРОЁНЫМ СРЕДСТВАМ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 2001-2005 г.|.).

4.1 Ретроспективный анализ структуры микрофлоры мочи прп ИМП.

4.2. Оценка чу аетннтельносги патогенных микроорганизмов, выделении* нэ мочн, у больных с ИМП.

ГЛАВА 5. ПРЕИМУЩЕСТВО СТАНДАРТНЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИМП.S

5.1. Проспективное исследование тффектнйностн янслрення стандартизированной антнбнатнкотерапнн и бактериологической диагностики в городской больнице г. Питнгорска."г

5.2. Фармвкаэканомнчсская оценка лечения ИМП в стационарах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-фармакоэкономические аспекты рациональной антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей»

Актуальность работы. По данным ВОЗ (1997), воспалительные заболевания моче выводящих путей являются одной из наиболее значимых бактериальных инфекций- В США ежегодно с подозрением на инфекции мочевы-водящих путей (ИМГТ) к врачу обращаемся около 7 миллионов пациентов (Bacheller CD., е.а-, 1997). Распространенность ИМГ1 в России составляет порядка 1000 случаев на 100000 населения в год (О.Б. Лоран, 1999), Ведущее место в структуре ИМП занимает пиелонефрит, доля которого превышает все заболевания почек вместе взятые, при этом ежегодно 1% населения Земли заболевает пиелонефритом (Г, Маждраков и соавт., 1980),

В XX веке были достигнуты значительные успехи в лечении ИМП в связи с интенсивным развитием антибактериальной терапии. Однако а 80-е годы оптимизм специалистов сменился разочарованием, в связи с прогрессивным нарастанием числа микроорганизмов резистентных к различным противомнкробным средствам (С-М-Наваишн, И.П, Фомина, 1982). Это в пашой мере коснулось и антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМП. В последние годы установлено, в том числе и и ходе многоцентровых микробиологических исследований (UTIAP 1 и UTIAP II), что имеет место отчетливая тенденция к повышению устойчивости этиологически значимой микрофлоры к ряду средств, традиционно применяемых в терапии ИМП (Л,С,Страчунский и соавт., 2000; В.В.Рафальскнй и соавт. 2004),

Вместе с тем, хорошо известно, что одной из причин формирования резистентности к антибиотикам и другим химнотералевтическим средствам являются нарушения правил рациональной антибиотикотерапии. В связи с этим особую значимость приобретает внедрение МЗ и CP РФ (2004-2005) в широкую клиническую практику стандартов терапии различных заболеваний, Наиболее систематично {ежегодно, начиная с 2000 года) современные стандартизованные подходы к антибиотикотерапнн различных заболеюни.й человека, и, в частности, ИМП, внедряются в клиническую практику с помощью «Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система)» (2000-2005). Однако, как показывает опыт, стандарты не всегда в полной мерс исполняются медицинскими работниками (И.А.Воробьев и соавт., 2004). Это в свою очередь может приводить к снижению эффективности лечения антибактериальными средствами, перерасходу ресурсов здравоохранения и развитию устойчивости микробных патогенов к широкому кругу антибактериальных средств.

В связи с этим представлялось интересным изучить эффективность применения стандартных подходов к лечению ИМП в ряде стационарных ЛПУ Южного Федерального округа (ЮФО), оценив сложившуюся практику применения антибактериальных средств. Было интересно так же определить эффективность иротнвомнкробной терапии в случае «стандартного)» и «нестандартного» применения антибиотиков, оценить экономические потери в случае проведения нерациональной антнбиотикотерапни, провести микробиологический мониторинг н с его помошыо разработать региональные стандарты противомикробного лечения ИМП.

Цель работы: Разработать научно-обоснованные рекомендации тю повышению эффективности терапии антибактериальными средствами ИМП на этапе лечения в профильных отделениях стационаров.

Задачи исследовании

1. В миогоцентровом ретроспективном исследовании оценить сложившуюся практику лечения антибактериальными средствами ИМП и ее соответст' вис рекомендуемым «Федеральным руководствам по использованию лекарственных средств» стандартизованным схемам терапии.

2. Изучить особенности использования противомикробных средств в ряде стационаров ЮФО при лечении ИМП.

3. Оценить результативность микробиологической диагностики ИМП в некоторых стационарах ЮФО.

4. Провести клннмко-экономнчсский анализ при «стандартных» и «нестандартных» подходах к антнбнотнкотерапии ИМИ.

5. В ретроспективном микробиологическом исследовании изучить состав патогенной микрофлоры у больных ИМП в условиях оказания помощи в поликлинике н стационаре, оценить чувствительность выделенных микроорганизмов к широкому кругу антибактериальных средств.

Разработать на основе «Федерального руководства по использованию лекарственных средств» и данных микробиологического исследования региональные рекомендации по стандартному применению противомикробиых средств в станнонаре, оценить в проспективном исследовании эффективность нх внедрения.

Научная новизна работы.

1. Впервые в многоцентровом исследовании дана сравнительная оценке сложившейся практики антибиотикотсрапнн ИМП в ряде специализированных отделений стационаров ЮФО. Выявлено несоответствие проводимой в некоторых ЛПУ претивомикробной тсралнн рекомендациям «Федерального руководства по использованию лекарственных средств» <2000-2005). Установлена низкая эффективность аитибиотнкотсрапни при несоблюдении стандартных подходов к выбору соответствующего протнвомикробного препарата

2. Впервые вскрыты причины низкой результативности микробиологических исследований в реальной клинической практике.

3. Впервые проведена оценка перерасхода ресурсов в связи с нерациональным проведением антибактериальной терапии и низкой результативностью микробиологической диагностики,

4. Впервые в регионе выполнен масштабный микробиологический мониторинг с определением состава микрофлоры мочи нрн ИМП н определением ее чувствительности к широкому кругу антибактериальных средств. Установлена связь между потреблением противомнкробных препаратов и распространенностью устойчивости отдельных микроорганизмов. Практическая значимость» Г1о итогам работы были разработаны региональные стандарты лечения ИМП, рекомендованные МЗ Ставропольского края для использования в амбулаторно-полнклиннческнх и стационарных ДПУ. Проспективная оценка стандартизованных подходов к микробиологической диагностике и антнбиатнкотерапнн ИМП показала их высокую результативность и зкономическне преимущества.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре клинической фармакологии Ставропольской медицинской академии. По материалам диссертации разработаны региональные стандарты лечения ИМП. рекомендованные МЗ Ставропольского края для применения в ЛПУ края.

Основные положении, выносимые и» защиту:

1, Несмотря на наличие стандартизованных рекомендаций по антибио-тикотерапии ИМП («Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» {формулярная система))» в реальной клинической практике стандарты антнбиотикотерапии прн стационарном лечении ИМП исполняются недостаточно.

2, Неисполнение стандартных подходов к антибнотнкотерапии ИМП приводит к снижению эффективности лечения и перерасходу ресурсов здравоохранения.

3, Стандартизация применения противомнкробных средств и проведения микробиологической диагностики, при снижении сроков ее выполнения до 48 часов, повышает результативность антибнотнкотерапии и снижает затрат здравоохранения на лечение больных ИМП.

Публикации И апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств», Пермь, 2004г, 9-ой ежегодной конференции «Неделя медицины

Ставрополья». Ставрополь, 2005 г; научно-практической конференции «Клиническая фармакология - от теории к практике», Ставрополь» 2005г, По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Апробация работы проведена на объединенном заседании кафелр клинической фармакологии, дегекнх болезней К* 1 с курсом анестезиологии и реанимации и внутренних болезней Jfr] и 2 Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 129 страницах компьютерного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов н методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы н практические рекомендации, список литературы, включающий 70 отечественных и 68 зарубежных источников. Работа иллюстрирована J 7 рисунками и 18 таблицами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии № государственной регистрации 01200500266. 9

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Гриднев, Олег Владимирович

112 ВЫВОДЫ:

1, Сложившаяся практика использования антибиотиков для лечения ИМП в стационарах ЮФО не в полной мере соответствует Федеральным рекомендациям по рациональной антнбиотикотерапин.

2, Микробиологические исследования у больных ИМП в стационарах ЮФО проводятся не во всех ЛПУ, а их уровень не соответствует современным требованиям бактериологии.

3, При недостаточном исполнении в ЛПУ стандартных подходов к антнбнотикотерапни ИМП выявляется низкая результативность лечения, что приводит к увеличению расхода ресурсов здравоохранения на 42,1% по сравнению с ЛПУ, в которых выбор противомикробных средств опирается на стандартизованные рекомендации,

4, Микробиологический мониторинг у больных ИМП выявляет региональную специфику резистенлюсти выделенных бактерий к антибактериальным препаратам, наибольшую клиническую эффективность можно ожидать при использовании ко-амоксиклава. цефалоспоринов Ш поколения н фторхинолонов.

5, Стандартизация микробиологической диагностики ИМП, ее ускорение и использование антибиотиков в соответствии с данными о чувствительности выделенных патогенных микроорганизмов у конкретного больного, обеспечивает повышение эффективности лечения и снижение его стоимости на 86,5% но сравнению с «нестандартной терапией».

П РАКТИ ЧЕСКИЁ Р ЕКОМ F. ИДА НИ И;

Для проведения эмпирической антнбиотикотерапни у больных ИМП я стационарах ЮФО it качестве стартового препарата целесообразно использовать защищенные амннопенициллины -к о-ач о кс н клав, либо цсфалоспорины IIJ поколения (цефотак-снм/цефтрнаксон),

Для обеспечения эффективного лечения ИМП необходимо активное внедрение стандартизированных рекомендаций по рациональной антнбиотнкотералин.

Назначение нитроксолнна, ко-трнмоксазола, цефалосиорннов I поколения должно производиться исключительно по результатам микробиологического исследования с определением чувствительности бактерий к ним.

114

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное многоцентровое изучение сложившейся практики анти-бнотнкотсрапии ИМП показало, что рекомендованные «Федеральным руководством по рациональному использованию лекарственных средств» (2000-2005) стандартизованные подходы к терапии весьма ограничено выполняются практически во всех обследованных стационарах. В терапии неосложненных и осложненных форм ИМП применяются препараты, не входящие в рекомендации по выбору противомикробных средств. Несоблюдение стандартизованных подходов при назначении антибиотиков определяло низкую результативность лечення.

Установлено также, что микробиологическая диагностика ИМП в ряде ЛГТУ проводилась в крайне ограниченном количестве случаев, н поэтому ее влияние на лечебный процесс было минимальным В стационарах, где микробиологическое исследование было относительно регулярным, его качество вызывало сомнение, поскольку было очевидно несоблюдение стандартов проведения микробиологического анализа. Так, при определении чувствительности к антибактериальным средствам диско-диффузионным метолом, использовались диски, содержавшие устаревшие препараты, практически не применяемые в клинической практике. Забор биологического материала для исследования проводился на фоне приема антибиотиков с задержкой в 2-3 дня. Естественно, что выделение микроорганизмов кз мочи у больных ИМП в такой ситуации было мало вероятным, Отсюда выбор антибиотика для терапии ИМП проводится вслепую, и эффективность такой терапии вызывает сомнение.

Сравнение результатов оценки сложившейся практики применения антибактериальных средств при лечении ИМП и данных микробиологического мониторинга показали несоответствие выбора некоторых противомикробных средств н чувствительности к ним выделяемых нэ мочи бактерий, В частности, абсолютно неоправданно использование нитроксолина, ампициллина, гектамицнна, поскольку энтеробатсрии (основной этнологическнй фактор при ИМП) приобрели к этим средствам высокую резнете: ггность. Средствами «стартовой» антнбиотнкотерапнн при ИМП в ста-иионаре должны быть защищенные амннопеннцнллины к цефалоспорнны III поколения, фторхииолоны.

В проспективном исследовании при стандартизации микробиологической диагностики и лротнвомикробной терапии была достигнута наиболее высокая результативность терапии. Сроки пребывания в станнонарс были самыми короткими, а число случаев, когда выявлялось сохранение лейко-цитурии на момент выписки из стационара, было минимальным.

Сравнительный фармакоэкономнческнй анализ «нестандартной» терапии антибиотиками при ИМП, лечения с соблюдением рекомендаций по эмпирическому выбору противомнкробного средства и терапии с выполнением стандартов микробиологической диагностики и выбора антибактериальных препаратов показал явные преимущества последней. Несоблюдение стандартов терапии и диагностики определяет низкую результативность лечения, и, как следствие, значительный перерасход ресурсов здравоохранения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гриднев, Олег Владимирович, 2006 год

1.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкоиомический анализ). - М.- Ньюдиамед, 2000.- 73 с.

2. Авксентьева М.В., Бальчевкий В.В., Воробьев П,А. Основы стандартизации в здравоохранении. -М-Ньюдиамед, 2002.-215 с.

3. Аляев IO-, Вннаров А., Воскобойников В. Остры ft пиелонефрит.// Врач-2000 №6.- с. 17-20.

4. Аляев Ю.Г., В и на ров А.З., Воскобойников В.Б. Острый цистит: этиология. клиника, лечение.//Лечащий врач,- № 3.-2004.- с.1.

5. Антибактериальная терапия. Практическое руководство./ Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова М., 2002,- 3S3 с.

6. Батурин В.А,, Булгакова Т.Я., Исаева Т.И. и др, Экспертиза качества фармакотерапии в системе обязательного медицинского страхования,/ Медицина труда и промышленная экология.-1999,- № 12.- с. 37-39.

7. Батурин В.А„ Колодийчук Е.В. Щетинин Е.В. и др. Фармакоэкономнче-ская оценка побочных действий лекарственных средств в Ставропольском крае.// Проблемы стандартизации в здравоохранении 2001,- № 4.- с.109,

8. В Белоусов Ю.Б., В.СМоисссв, Лепехин В.К, Клиническая фармакология и фармакотерапия, М,- 1993,- 296 с.

9. Божкова С.А„ Афиногенов Г.Е. Госпитальные инфекции мочевыводяших нутсй;мокиторинг микрофлоры как средство выбора эффективной терапии. //Клин мнкробиол-антимнкр.химиотср 2005, том 2,-с. 16,

10. Братусь Е.В., Синько 0,В„ Тырыгина Г.И. и др. Изучение резистентности урокультур Escherichia colt к антимикробным препаратам.// Клин, микро-биол.актимнкр.химиотср.- 2005, том 7,- № 2.- с. 16-17.

11. Внутрибольннчные инфекции / Под ред. Р-П. Вснцела, М., 1990, с. 240259.

12. Воробьев П.А. Стандартизация, монетизация льгот и модернизация здравоохранения-// Проблемы стандартизации в здравоохранении 2005.- №1,- с, 3-9.

13. Выгоняйлова А.В., Погодина Р В,, Молчанова И.В. Подходы к антибактериальной терапии инфекций мочевыводящнх путей. //Клин мнкробиол.амтнмикрхнмиотср. -2005, том ?,->'• 2.-е. 19.

14. Гордовская H.R Пиелонефрит,//Врач.-1999.-№ П.-с. 11-15.

15. Гурович ИЛ., Любов Е.Б Фармакоопидемиологня и фармакоэкономика в психиатрии.- М.- Медпрактнка, 2003,- 263 с.

16. Деревянко И.И. Нефедова Л,А. Лаврннова Л.Н. и др. Клиническое значение микробиологического мониторинга возбудителей инфекции в урологическом стационаре для выбора режимов антибактериальной терапии// Урология.- 200L-J&4, с. 11-15.

17. Деревянко И.И. Роль современных амнногликозидов в урологической практике.//Урологня,- 2004,- № 6.- с. 16-19.

18. Ермакова Т.С., Титов Л Л, Горбунов В.А. Этнологическая структура и чувствительность возбудителей инфекций мочевыводяших путей. //Клин, мнкробиол. антимнкр. хнмиотер.- 2005, том 7.-№ 2,-с,24-25.

19. Журавлев В.Н., Ахметова Л.И., Сехнн С-В. Правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов. // Клин, мнкробиол. антимнкр. химнотер. 1999, т.З. - № 1, - с. 109-112.

20. Забиров К.И., Шабад АЛ. Факторы риска восходящей мочевой инфекции у женщин, //Пленум правления Всерос общества урологов.- М., 1996.- 243 с. 22. Илек Я.Ю. Диагностика н лечение первичных нефритов у детей,- Ташкент, Медицина, 1990,- 166 с.

21. Козлов P.C. Ноэохомиапьныс инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. // Клин, мнкробнол. и антнмикр. химиотерапия.- 2000, том 2.~№ 1-е 16-30.

22. Коровина Н.А., Захарова И.Н-, Мумладэе Э.Б. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. Пособие для врачей.-М.,2005.-33 с.

23. Котлярова ГА, Нефедова Л.А„ Кудряшова Е Е. Лабораторный контроль внутрнбольннчной инфекции мочевой системы в урологическом стационаре,- М.-2002.- 243 с.

24. Кречмерн С., Хромек Дне. Демесова Д. Лечение инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у беременных7/ Клин, мнкробиол. н антнмикр. Химиотерапия.- 2001, том 3.- № 4.- с. 371-375.

25. Лопаткин НА-, Шабал А,Л. Урологические заболевания почек у женщин. М„ Медицина,-1985,-230 с,

26. Лопаткин Н.А„ Деревянко И.И,, Страчунскнй Л.С. н др. Антибактериальная терапия неосложнснного острого цистита и пиелонефрита у взрослых. //Антибиотики и химиотерапия,- 2000, том 45.- № 4,- с. 30-34.

27. Лопаткин Н,А,Т Деревянко И.И,, Страчунскнй Л.С. и др. Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых.// Клин, Микробиология и антнмикр- химиотерапия 2000, т, 2.- № 1.-е. 69-74.

28. Лоран О-БЛ Инфекции мочевыводящнх путей амбулаторных больных.-Мат.снмпознума урологов.-М.-1999.-е. 5-9.

29. Лоран О.Б., Страчунский Л,С., Рафальскнн В В. и др. Микробиологическая характеристика и клиническая эффективность фосфо.чици-нй,//Урология.-2004 3, С.18-21,

30. Манойлова Л.М., Максимов Г.К. Методология стандартизации в управлении функционированием сферы обращения лекарственных средств.- С-Пб+ 2005.43 с.

31. Митрохин В.Е,, Прошалыкина НЛО,, Крайнова Л.Е- Структура и чувствительность к антибиотикам возбудителей вторичных хронических пиелонефритов, //Клнн.микробиол, анткмикробн.хнмнотср. -2005, том 7,- № 2, приложение 1.С.43,

32. Зв.Набер К.Г. Оптимальная терапия инфекций мочсвыводящих путей.// Клин, мнкробиол. н антимикр. химиотерапия.-1999.- № I. т 1с 23-30. 37,Навашнн С.М-. Фомина И.П. Рациональная антнбиотикотсрапия, 4-н1д. М,, 1982,-495 с.

33. Пушкарь Д.Ю., Раснср П.И. Лечение инфекций моче выводящих путей.// Врач • 2000.-№ 2,- с. 21-23.

34. Пушкарь Д Ю. Раснср П.И. Инфекции мочевыводящих путей: этиология, клиника, лечение.// Лечащий врач 2002.- № 1с 2.

35. Рафальекнй В.В, Лекарственные реакции антимикробных препаратов применяемых при лечен ни инфекций мочевыводящих путей.// Урологня,-2000,- № б.- с. 51-55,

36. Рафальский В.В, Клиническое значение и терапия кандидоурин.// Клнн. ми кробиологня.- 2001.- 1, том 3с. 22-27.

37. Рафальский В.В. Автореферат дисс. . докт. мед. наук, Смоленск, 2004,35 с.

38. Рафальский В.В. Рациональный выбор фторхннолонов при амбулаторных инфекциях мочевыводящих путей.// Клнн. мнкробиол, антнмикр. химиотср. -2005 -№7(2).- с. 174-182.

39. Рафальский В.В,, Страчунский Л.С., Коган М.И. и др. Антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов. //Урология.- 2004.- № 5.- с. 25-30.

40. Рафальский В.В,, Страчунский Л.С., Кречикова 0,И, Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTtAP-I и UT1AP-U.// Урология- 2004.-№ 2.-е, 13-17.

41. Савицкая К,И., Трапезникова М.Ф., Нестерова М,В, и др. Особенности антибиотнкочувствителыюстн грамотрниательных возбудителей осложненных уроинфекций в Московской области-// Клнн. фармакология и терапия,- 2001- Хз 10(2).- с 33-42.

42. Сидоренко СВ., Яковлев С.В. Бета-лактамные антибиотики. //Русский мед журнал.- 1997 ^ 5 (21),- с. 1367-1381.

43. Сидоренко С.В. Антибиотики и химиотерапия.- 1999, т 44,- № 12,- с. 1922.

44. Сидоренко СВ. Рациональная антибиотикотерапия н доказательная медицина.// Антибиотики н химиотерапия,-200.-№9(46).-с. 12-17.

45. Сидоренко С.В., Резван СП-, Стерхова Г,А. Антибиотики и химиотерапия ,-t999- т 44.- № 3.- с. 25-34.

46. Снмчснко Н , Быков О, О бактериологическом исследовании мочи при пиелонефрите^/ Врач,- 2000.- Jfc 7.- с. 39.5В Синякова Л.А- Гнойный пиелонефрит: диагностика и особенности клинического течения.// Урология.- 2002 № 5.- с. 68-73.

47. Синякова Л.А., Косова ИВ. Антибактериальная терапия острых циститов. //РМЖ т. 13, № 7.- 2005-с.478-481

48. Синякова Л.А., Косова И.В, Применение фосфомнцниа тромсталола влечении инфекций нижних отделов мочевыводящих путей.// Клнн.мнкробнол. и антнмнкр. химнотер 2005; № 7(2)-- с. 183-188.

49. Смолянская А.З. Антибиотики и химиотерапия.- 1993.- т 38 № 6.- с. 6266,

50. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. 2-е издание, М, Практика, 2000.- с. 304-306,

51. Чавпеиов В.Ф., Михайлов СМ., Карачсвиева М,А- и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для подготовки и принятия управленческого решения. Метод,пособие, часть 2, С-Пб, 2000.-51 с.

52. Щстинни Е.В., Батурин В.А., Горбунков В.Я. Особенности потребления протнвомнкробных препаратов в амбулаторной практике в условиях стандартизации фармакотерапии./ Бюллетень НИИ им. Н,А, Семашко РАМН, 2003: 7; 152-155.

53. Яковлев С.В- Антимикробная химиотерапия, 1997, М„Фармарус, 188 с,

54. Яковлев С.В., Яковлев В,П. Антибактериальная химиотерапия а таблицах- Consil. Med.-1999; 1 № I.-C.18-36.

55. Akpabic А„ Prjeur В. Germes urinaires el leur scrisibilitc aux antibiotiqes en geriatric. Med, ct mated. Infek. 2001.- 31, X? 7-8.-p.461-474.

56. Andrews J., Bywaters M.J., Emmerson A.M., Kcanc C,, Reeves D.S., Wise R. The prevalence of ampicillin, cephalosporin and sulfonamide resistance amongst urinary tract pathogens. Scol MerfJ. 20 (1975).- pp. 232-235.

57. Archives of Internal Medicine ( from Reuters Health. NY), 2002,162, pp. 41-47 76. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Medical Clinics of North America, 1997; 81 (3): pp. 719-730,

58. Barrett S.P., Savage V.F,t Rebec V.P. en al. Antibiotic sensitivity of bacteria associated with community-acoquired urinary tract infection in Britain, J, of antimicrobial chemotherapy, 1999; 44: 3:359-365,

59. Bailey R.R. Duration of antimicrobial treatment and the use of drug combinations for the treatment of uncomplicated acute pyelonephritis. Infection I994;22(suppl 1): pp. 50-52.

60. Beam Jr.T.R, Gilbert D.N., Kunin C.M. Европейское руководство по клинической оценке противоннфекцнонных лекарственных средств/ перевод с англ., {1996). с. 271-283.

61. Benson G.S. The decline of urological education in United States medical schools.// J. Urol 152:pp. 169-170,(1994).

62. Boyce J.M Consequences of inaction; Importance of infection control practices: Докл. Symposium on the Mafimisxung Antimicrobial Efficacy : A Paradigm for the New Millenium. Cambridge, Mass., 7-8 Dek,f 1999.

63. Byl B„ Clewenberg P., Jacobs F. ci al. Impact of infections diseases specialists and microbological data on the appropriateness of antimicrobial therapy' for bacteriemia, Clin Infect. Dis 1999; 29:60-6.

64. Chambers S.T. Cystitis and urethral syndromes. In: Armstrong D., Cohen J., editors. Infectious Diseases. W.B. Saunders Co., 1999; 1; 57.1-57.8

65. Cunin CM. at at. A/chives of Internal Medicine (1993), pp. 119, 454-460.

66. Consequences of increasing resistanst to antimicrobial agtnts: Pap. Symp.Baci. Resist.: Lab. Explan. and cltn. Conscq /Acar J.E., Goldstein F.W, // Clin. Infer. Diases -1998.-27, SuppLJft I p. 125-130.

67. Daniel F. Sahrn, Clyde Thornsbeny, Laurie J. Kelly. Mark E. Jones, James A. Karlowsky. In Vitro Activities of Commonly Used Antibiotics Against Prevalent Uropathogens; Implications for Empiric Therapy. Infections in Urology, (2001),

68. David A- Talan, MD, FACEP, FIDS A ^Mullidrug-resLstant pathogens: the current scene in the emergency department" Considerations in treating UTIs, Mcd-scapc, (2001).

69. Dr. Weiss, Dr. Stefanelli, Dr. Gilbert. Pyelonephritis: an update. Infect Urol 8(3): pp. 77-79, 82-83, 85, (1995).

70. Echols R,M.,TosielIo R.L., Haverstock D-C. el al. Demographic, clinical and treatment parameters influencing the outcome cystitis. Clin, In fee. Dis-eases(l999), 29, pp. 113-119

71. Falagas M.E., Gorbach S.L. Practice guidelines: urinary tract infections t Infections Disease Practice, (1995); 4: pp. 241-256,

72. Fihn S, D„ Latham R. H,, Roberts P., Running K., Stamm W. £, et al: Association between diaphragm use and urinary tract infection, JAMA 254 (1985), pp, 240-245.92F0nfstflk R, Nieren-und Hochdruckkranlth. (2001) 30, Xs 2,- p.76-83

73. Gyssens l.C. Quality Mearsurcs of Antimicrobial Drug Use / Int, J, of Antimicrobial Agtnts(2001); 17: p.9-19.

74. Gregory J.Morgan, MD, FACEP "Appropriate antibiotic use and infection management in the emergency department" Considerations in treating UTIs, Medscape, (2001).

75. Haley R. W.: Incidence and nature cf endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett, J. V. Brachman. P. S. (eds.): Hospital Infections. Little, Brown and Company, Boston, Toronto 1986, pp. 359-374.

76. Haley R.W., Culver D.H., White J.W., Morgan WJVL, Emori T.G. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am. J. Epidemiol. 121 (1985), pp. 159-167.

77. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am (1997) Sep;. 1(3): pp. 551-81.

78. Johnson J.R., Stamm W.E. Urinary tract infections in women: diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1989;l 11: pp. 906 -917.

79. Kaye D. Urinary tract infections in the elderly. Bull. N.Y. Acad. Med. 56 (1980), pp. 209-220.

80. Kimamoto Yoshiaki, Tsukamoto Taiji, Hipose Takaoki et al. /Jap. J, Antibiol.-1997,-50, № 4,- c,306-410.

81. Kimamoto Yoshiaki, Tsukamoto Taiji, Hipose Takaoki ci al, / Jap. L Antibiol,-1999.-53, № 4,- c.201-233.

82. Kimamoto Yoshiaki, Tsukamoto Taiji, Hipose Takaoki et al. Jap. J, Amibiat.-2000.-52, № 3.- c.l 77-267.

83. Lindsay E. Nicotic. Epidemiology of Urinary Tract Infection, Infections In Medicine 18(3): pp. 153-162, (2001).

84. Mc Geachie J. Recurrent infection of the urinary tract: Reinfection or recrudescence? // Br. Med, J, (1966), pp, 952-954,

85. Mc Gowan J.E. Antimicrobial resistance: A worldwide problem for health core institutions i Amer. J. lnfec, Contr,- 1998.-26, p. 541-543

86. Mcdeiros A.A Nosocomial outbreaks of multi resistant bacteria: extended-spcctmm p-Lactamases have arrived in North America. /Ann Intern Med (1993*119: pp. 353-358.

87. Mulholland S.G. Uncomplicated adult urinary tract infections,/ AUA Update series VI; 14,1987.

88. National Library of Medicine, MEDLARS Service desk (grateful med TOXLINE, TOXNET. DART and Medline sources of hibliografic search), Betnesda, MD - for information and access; http://www.nlm.nih .gov/pubs/factsheets/toxl i n Is .html

89. New Trends in Urinary Tract Infections. Karger, Basel 1988,- pp, 136-142.

90. Norrby S.R, Useful agents in the management of urinary tract infections, Int J AnUmicrob Agents !994;4:129 -134,

91. Noskovicova M„ Dubrava M,, Cernac P., Harsanyi M. Reality of antibiotic treatment in hospitalised patients Prakticky lekar (1994); 74: pp. 275-277.

92. Ration J.P,, Nash D.B., Abrutyn E, Urinary tract infection: economic considerations. Med Clin North Am 199l;75; pp. 495-513.

93. Pcddie BA. Bailey RR, Weils JE, Resistance of urinary tract isolates of Escherichia coli to cotrimoxazole, sulphon amide, trimethoprim and ampicillin: an 11-year survey. N Z Med J 1987;100:341-2,

94. Pezzlo M. Urine Culture Procedures. In: tsenberg H.D., editor Clinical Microbiology Procedures; 1992: U7.6-U7.7

95. Preston S.L., Abdcl-Rahman S.M., Nahata Milap G. Empiric treatment of uncomplicated urinaiy tract infections. Ann, Pharmacoter,-1998.-32. № 11,- p. 123 U1233.

96. Putman L. Keeping global tabs on antimicrobial resistance / Lancet 1998-351, №91II -p. 1264.11Э R.Berkow and al, The Merck Manual of diagnosis and therapy Л Merck Research Lab,, (1992); 2/14: pp. 252.

97. Rubin R. H. Infections of the urinary tract, //Scient. Am. Med, 23 (1984), pp.1-12,

98. Rubin RH. Beam T.R., Stamm W.E. An approach to evaluating antibacterial agents in the treatment of urinary tract infection.// CHn. Inf Dis -1992; 14: pp. 246-51.

99. Sanders C.C., Sanders W.E,, Beia-lactam resistance in gram-negative bacteria: global trends and clinical impact. //Clin. Infect. Dis.- 1992;15:824-39.

100. Sanford J.P. Urinary tract symptoms and infection, //Ann, Rev. Med. 26 (1975), pp. 485-498.

101. Schacffcr A-J. Infections of the urinary tract. In: Walsh PC. Retic AB, Stanley ТА, et al., eds. Campbell's urology. Philadelphia: WB Saunders, (1992)

102. Schtappa O.A., Hayden M.K., Matushek M.G., et al. Ceftaadime-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in bloodstream infection: a case-control and molecular epidemiological investigation, //J. Infect. Dis. (1996);.74: pp. 529-536.

103. Smith D,R, (ed) General urology, ed 11- Los Altos. Lange Medical Publications, 1984.

104. Stamey T.A- The role of introital enterobacteria in recurrent urinary infections. //J, Urol. 109 (1973), pp. 467-472.

105. Stamm W.E. Recent developments in the diagnosis and treatment of urinary tract infections. //West J. Med 137 (1982), pp. 213-220.

106. Stamm W E, Urinary Tract Inftctions/ Ed T- Bergan.-Basel, 1997.-voU.-p. 1-7.

107. Stamm W.E., Stapleton A.E. Approach to the Patient with Urinary Tract Infections. In: Gorbach S-L-, Rartlett J.G., Blacklow N.R, editors. Infectious Diseases. W.B, Saunders Co,, 1998: 943-954

108. Stanchev M.S., Grueva E.S., Pajpanova T.J. et al. Synthesis and antibacterial activity in vitro ofsomc new non-proteinogenic aminuacids containing oxasole residue. Bulg. Chem. Commun-2001 .-33.- № 1p.73-78.

109. Tenover F.C. Development and spread of bacterial resistance to antimicrobial agents : An overview: Докл. ( Symposium on the Maimis/ung Antimicrobial Efficacy : A Paradigm for the New Millenium., Cambridge, Mass., 7-8 Dek., 1999.

110. Tisso E., Comcte C, Woronoff-Lemsi M-C- et al. Effectiveness of urinary dipstiks to screen bacteriuria in ICU patients. Pharmacotherapy (1999) 19, X? 4,-p,483.

111. Walsh P C. Retik A.P. Stamey T.A,, Vaughan. ED (eds) Campbell's urology, ed 6, Philadelphia, W.B. Saunders, 1992.

112. Wiener J., Quinn J.P., Bradford P.A, el a!- Multiple antibiotic-resistant Klebsiella and Escherichia coli in nursing homes, JAMA (1999); pp, 281,517-523.

113. World Health Organization. Coverage of maternity care, a listing of available information Geneva, Switzerland: maternal and newborn health motherhood WHO/RHT/MSM/96,28,1997.

114. Zinncr S„ Wise R,, Mocllering R, Maximizing antimicrobial efficacy, minimizing antimicrobial resistance : Докл, Symposium on the Malimiszung Antimicrobial Efficacy : A Paradigm for the New Millenium., Cambridge, Mass. 7-8 Defc., 1999J