Клинико-эпидемиологические аспекты вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (по материалам регионального исследования “Релиф”) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Евстюхина, Юлия Олеговна

• Евстюхина, Юлия Олеговна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Евстюхина, Юлия Олеговна

Содержание

№ п/п Оглавление Стр.

Содержание 2

Актуальность темы 5

Степень ее разработанности 6

Цель работы 7

Задачи исследования 7

Научная новизна 7

Теоретическая и практическая значимость работы 8

Положения, выносимые на защиту 9

Личное участие автора в получение научных результатов. 9

Степень достоверности и апробация работы 10

Ценность научных работ соискателя 10

Структура и объем работы 11

Глава 1 Теоретические основы вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца на современном этапе (обзор литературы) 12

1.1. Современная концепции кардиоваскулярных факторов риска 12

1.2. Особенности приверженности больных к лечению 15

1.3. Характеристика мультицентровых клинических исследований по оценке приверженности пациентов лечению 19

Глава 2 Методология и методы исследования 27

2.1. Дизайн исследования 27

2.2. Характеристика выборочного исследования ю л о

2.3. Характеристика регионального исследования "Релиф" 29

2.4. Функциональные и клинико-биохимические методы исследования 30

2.5. Психометрические методы исследования 31

2.6. Методы математико-статистического анализа 33

Глава 3 Характеристика распространенности факторов риска артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца среди населения 34

3.1. Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии 34

3.2. Особенности тендерной дифференциации артериального давления 37

3.2.1. Распространенность артериальной гипертензии среди женщин 37

3.2.2. Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин 40

3.3. Особенности тендерной дифференциации избыточной 43

массы тела

3.3.1. Распространенность ожирения среди мужчин 43

3.3.2. Распространенность ожирения среди женщин 45

3.4. Распространенность дислипидемии среди респондентов 47

3.5. Оценка возможности сочетания ожирения и артериальной гипертензии с позиции доказательной медицины 48

3.6. Половозрастные особенности динамики нарушения толерантности к глюкозе и распространенности сахарного диабета у респондентов 50

3.7. Половозрастные особенности распространенности стенокардии у респондентов 52

3.8. Половозрастные особенности распространенности инфаркта миокарда у респондентов 54

3.9. Характеристика структуры патогенетических факторов риска цереброваскулярных заболеваний среди населения 56

3.10. Характеристика жалоб, предъявляемых респондентами 58

Глава 4 Сравнительная характеристика различий кардиова-скулярных факторов риска у больных при ишемиче-ской болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда 65

4.1. Характеристика групп наблюдения 65

4.2. Особенности величины артериального давления у больных с учетом пола и диагноза 67

4.3 Особенности величины индекса массы тела у больных с учетом пола и диагноза 70

4.4. Особенности липидного спектра у больных с учетом пола и диагноза 71

4.5. Характеристика структурно - функциональных показателей сердца 78

4.6. Характеристика функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы по данным велоэргометрии 85

4.7. Влияние качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца на исход заболевания 88

Глава 5 Особенности вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца 91

5.1. Характеристика сопоставимости данных частоты назначений и приема препаратов пациентами 91

5.2. Частота назначений отдельных групп препаратов 93

5.2.1. Препараты группы ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ) 93

5.2.2. Препараты группы диуретиков 96

5.2.3. Препараты группы Р-адреноблокаторов (БАБ) 98

5.2.4. Препараты группы антагонистов кальциевых каналов (АКК) 101

5.2.5. Препараты группы статинов 104

5.2.6. Препараты группы сартанов 106

5.2.7. Препараты группы нитратов 108

5.2.8. Препараты группы антиагрегантов 109

5.3. Характеристика комбинированной терапии больных АГ 109

Заключение 111

Выводы 115

Рекомендации 118

Список сокращений и условных обозначений 119

Список литературы 120

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологические аспекты вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (по материалам регионального исследования “Релиф”)»

Введение Актуальность темы

В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями. Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением (АД). Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.

В последние годы одной из актуальных проблем практического здравоохранения является оценка приверженности к лечению как мультифакторной проблеме с выраженными последствиями, как для здоровья индивидуума (больного), так и общества в целом. Как отмечают Конради А.О., Полуничева Е.В.(2004), Погосова Н.В. (2006) низкая приверженность к лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и смертностью, для общества - экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций. Низкая приверженность к лечению больными АГ расценивается все большим числом экспертов, как самостоятельный фактор риска развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смертности, причем как кардиоваскулярной, так и общей. Результаты крупномасштабных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных АГ в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности. Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами совре-

менных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных. Учитывая вышеизложенное проведение исследования по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения по поводу АГ современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям является актуальным и имеет большое практическое значение.

Степень разработанности темы исследования. Теме исследования в России посвящено незначительное число работ. Проведенный в 2006 году сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ в системе MEDLINE за 10 лет поиск исследований, посвященных приверженности к лечению больных АГ и ИБС, показал, что большинство работ было направлено на изучение отдельных аспектов приверженности к лечению, в частности, связанных с пациентами, или с врачами, или с характером рекомендованной терапии, что затрудняло получение целостной, интегральной картины проблемы приверженности больных ССЗ к лечению и выполнению врачебных рекомендаций. Учитывая вышеизложенное ГНИЦ ПМ МЗ РФ было проведено крупномасштабное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям - «РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с сердечнососудистыми заболеваниями в России - Релиф». В исследовании были впервые проанализированы все 5 аспектов приверженности к лечению, а также факторы, более или менее значимо влияющие на качество лечения и приверженность к лечению АГ и ИБС, по данным литературы. Исследование Релиф проведено под эгидой ВНОК. В СЗФО участвовали в исследовании только Санкт-Петербург и Вологда. В 2009 году в Великом Новгороде на базе Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого была защищена кандидатская диссертация Мелик-Оганджанян Г. Ю. Работа была посвящена сравнительному анализу степени приверженности к лечению в СЗФО и ЦФО по материалам Феде-

рального исследования. Других исследований на подобную тему в России с учетом особенностей регионов не проводилось.

Цель исследования. Изучить региональные особенности вторичной профилактики, а также соответствия современным стандартам лечения больных АГ и ИБС в условиях региона.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных кардиоваскулярных факторов риска среди населения Новгородской области

2. Изучить особенности клинической картины и значимость различий у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца

3. Провести анализ и дать развернутую характеристику медикаментозной терапии у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в сравнении с данными исследования "Релиф" по СЗФО

4. Дать оценку причинам низкой приверженности к лечению у больных в условиях типичной территории СЗФО.

5. Разработать рекомендации по улучшению приверженности к лечению в условиях региона.

Научная новизна исследования. Диссертационное исследование входит в число разрабатываемых институтом медицинского образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования и науки Российской Федерации тем научно-исследовательских работ. Автором сформирована методика оценки приверженности к лечению с применением методов вариационной статистики и многомерного анализа на базе непараметрических статистик. Впервые изучена распространенность кардиоваскулярных факторов риска среди населения типичного региона СЗФО с позиций доказательной медицины и методик математиче-

ского моделирования. Отработан метод перекрестного анкетирования с последующим проведением сетевого анализа полученных данных. В процессе исследования изучен комплаенс среди 39 врачей первичного звена и 212 больных состоящих у них под наблюдением. Впервые дана оценка соблюдения рекомендаций и стандартов лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в условиях региона. Показана крайняя недостаточность и низкая эффективность лечения больных с АГ и ИБС, что объясняет причины сверхсмертности населения от ССЗ. Впервые проведен анализ социально-экономического фактора как основного кардиоваскулярного фактора риска в условиях региона. Вскрыты основные причины низкой приверженности к лечению, как со стороны врача, так и их пациентов. Данные рекомендации по улучшению комплаенса.

Теоретическая и практическая значимость работы

В процессе исследования доказано, что лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают: факторы, связанные с врачами, пациентами, заболеванием, рекомендованной терапией и социально-экономическими факторами. Лечение больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инва-лидизации и смертности. Полученные результаты позволяют широко использовать метод в повседневной клинической практике врача-терапевта.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность в ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Великий Новгород (все поликлинические подразделения) и могут быть использованы в других регионах России. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней и дополнительного профессионального образования и поликлинической терапии Федерального государственного бюджетного об-

разовательного учреждения высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди населения Новгородской области широкое распространение получил ряд кардиоваскулярных факторов риска находящихся в тесной взаимосвязи.

2. Лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний.

3. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают: факторы, связанные с врачами, пациентами, заболеванием, рекомендованной терапией и социально-экономическими факторами.

4. Лечение больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов возможно только при комплексном воздействии на всю плеяду факторов риска и адекватности терапии с учетом международных рекомендаций.

Личное участие автора в получение научных результатов. Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по теме диссертационного исследования, изучены и освоены методики планирования и проведения как выборочного, так и сплошного продольно-поперечного методов исследования. Разработан способ создания методологии комплаенса на региональном уровне. Предложен алгоритм взаимодействия врач-больной. Изучены клинические результаты значимости различий у больных с перенесенным инфарктом миокарда и стенокардией напряжения по данным биохимических, функциональных и психометрических исследований. Дана оценка эффективности вторичной профилактики АГ и ИБС. В рамках разрешения выявлен-

ной проблематики исследованы и получены объективные доказательства того, что использование метода позволяет создать объективную оценку приверженности к лечению с учетом всех звеньев лечебного процесса. В целом личный вклад автора превышает 85%.

Степень достоверности результатов проведенных исследований обеспечивается адекватностью используемых методов исследования предмету, объекту, целям и задачам работы, результатами теоретического анализа литературных источников, применением взаимопроверяющих методик исследования, репрезентативностью выборок, сочетанием данных количественного и качественного анализа, выводов, разработанных дидактических материалов.

Ценность научных работ соискателя. Основные положения диссертационной работы докладывались на: Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» совместно с профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине 17—18 мая 2012 г. Москва; Всероссийском конгрессе терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина / Научно-практическая конференция с международным участием // Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины, 17-19 октября 2012 г., Санкт-Петербург; Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье рабочих" Москва, ноябрь 2013 г.; II Всероссийская с международным участием научно-практическая конференция «Пушкинская осень», посвященная актуальным вопросам неврологии, кардиологии, терапии и реабилито-логии, Санкт - Петербург, 17-18 октября 2014 г.; Межкафедральном совещании в Институте медицинского образования НовГУ (2014). Материалы диссертации опубликованы соискателем в 21 научных работах, в том числе 7 работ опубликованы в изданиях, входящих в утвержденный перечень ВАК.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 92 рисунками. Указатель литературы содержит 197 источника, в том числе 169 иностранных авторов.

Глава 1 Теоретические основы вторичной профилактики артериальной ги-пертензии и ишемической болезни сердца на современном этапе

(обзор литературы) 1.1. Современная концепции кардиоваскулярных факторов риска

Одним из важных достижений в области кардиологии во второй половине XX века явилось открытие факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, получивших название факторов риска (ФР). Концепция ФР стала научной основой профилактики, снижения заболеваемости и смертности от ССЗ и широко используется в практической работе [20].

Импульсом для дальнейшего развития концепции ФР стало появление возможности их медикаментозной коррекции [17]. Так, для медикаментозной коррекции ДЛП используются статины, фибраты, никотиновая кислота, фитосте-ролы и др.; для АГ - любой из 7 классов антигипертензивных средств или комбинированные препараты; в помощь желающим отказаться от курения - никотинза-местительные препараты, бупропион; ожирения - орлистат, сибуграмин; нарушенной толерантности к углеводам - акарбоза; гиперурикемии - аллопуринол; тромбогенных факторов - ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидог-рель, тиклодипин; гипергомоцистеинемии - фолиевая кислота, витамины В6, В2; воспаления - противовоспалительные препараты. Такое медикаментозное участие позволяет достичь целевых уровней этих ФР, что часто бывает невозможно путем изменения образа жизни.

Концепция ФР практически стирает границу между первичной и вторичной профилактикой, т.к. ФР необходимо корригировать у человека без клинических признаков заболевания, чтобы оно не возникло (первичная профилактика), однако если заболевание уже развилось, их следует корригировать еще более агрессивно, чтобы предупредить его прогрессирование (вторичная профилактика). В настоящее время отсутствует четкое представление о том, к какому виду профилактики относить вмешательства при бессимптомных поражениях атеросклерозом коронарных, сонных и периферических артерий, наличии кальцинатов в коронарных артериях, диагностированных современными методами. У одного и

того же человека зачастую встречается одновременно несколько факторов кар-диоваскулярного риска. Однако следует учитывать, что при этом происходит не суммация, а взаимное потенцирование риска. Это означает, что суммарный риск ССЗ, их осложнений и сердечно-сосудистой смерти при наличии 2-х и более кар-диоваскулярных факторов риска у одного и того же человека превышает арифметическую сумму этих же рисков, взятых в отдельности.

У лиц без признаков сердечно-сосудистых заболеваний индивидуальная оценка суммарного кардиоваскулярного риска в клинической практике в настоящее время проводится чаще всего по шкалам EuroSCORE (European Systematic COronary Risk Estimation), которые разработаны отдельно для стран Европы с низким и высоким риском ССЗ (к числу последних относится и Украина), а также по шкале Framingham, созданной в США. Существуют и другие шкалы кардиоваскулярного риска - немецкая PROCAM, Новозеландская, Шеффилдская и др., но они используются значительно реже. Все указанные шкалы используются либо в виде специальных таблиц, либо в виде программ-калькуляторов (как онлайновых, так и с возможностью скачивания), которые доступны в Интернете.

Для населения наиболее приемлемой на сегодня считается шкала EuroSCORE. С помощью данной шкалы рассчитывается индивидуальный риск (вероятность) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Риск считается высоким, если его уровень достигает 5% и более. Такие лица нуждаются в настойчивой коррекции риска, а также активном целевом выявлении возможного бессимптомного сердечно-сосудистого заболевания (как правило, атеросклеротического генеза). В этом случае в клинической практике преимущественно применяются следующие неинвазивные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), включая автоматическое суточное амбулаторное мониторирование, ультразвуковые исследования сердца (в т.ч. стресс-эхокардиография, тканевой допплер и др.), магистральных сосудов шеи, головы и конечностей, мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография. Эти методы позволяют выявить эпизоды ишемии, локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, гипертрофию, дилатацию, нарушение геометрии, сократимости и синхронно-

сти сокращения отделов сердца, утолщение комплекса интима-медиа в сосудах, атеросклеротические бляшки и отложения кальция в артериях (в т.ч. коронарных), стенозы и аневризмы сосудов.

Тем не менее, следует принимать во внимание ограниченность шкалы ЕигоБСОЯЕ, которая учитывает только такие факторы кардиоваскулярного риска, как пол, возраст, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина, статус курения. Поэтому к группе высокого риска по последним европейским рекомендациям относят также пациентов с установленным ССЗ, заболеванием периферических артерий или церебральным атеросклерозом; лиц с сахарным диабетом II типа или I типа с микроальбуминурией; лиц со значительным повышением уровней отдельных факторов риска: общего холестерина - 8 ммоль/л (320 мг/дл) и более, холестерина липопротеидов низкой плотности - 6 ммоль/л (240 мг/дл) и более, артериального давления - 180/110 мм рт.ст. и более; ближайших кровных родственников пациентов с ранним началом атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний или лиц с высоким риском ССЗ.

За последние полтора десятилетия был предложен ряд «новых» показателей, относящихся к факторам кардиоваскулярного риска.

с

Это повышенный уровень С-реактивного белка (определяемый количественными методами), гомоцистеинемия, уровень мозгового натрийуретического пептида, тумор-некротический фактор и т.д.

Эксперты США и стран Европы, несмотря на определённую пользу определения этих факторов в некоторых клинических ситуациях, на сегодняшний день пришли к выводу, что полученная таким образом информация мало что добавляет к совокупному кардиоваскулярному риску, рассчитанному на основании более «традиционных» факторов риска, и существенно не меняет тактику первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время, соотношение стоимость/эффективность для рутинного выявления «новых» факторов кардиоваскулярного риска в повседневной клинической практике пока не является оптимальным.

В качестве причин повышения АД при избыточной массе тела рассматриваются повышение активности симпатико-адреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, развитие инсулинорезистентности-

гиперинсулинемии [13, 184]. При абдоминальном ожирении обнаружено выра-

2+

женное снижение активности фермента Са -АТФ-азы тромбоцитов, играющего важную роль в развитии и прогрессировании АГ.

По данным многочисленных исследований, даже при умеренном уменьшении массы тела (на 5-10 кг) общая смертность снижается на 20%, смертность от ИБС -на 9%, от онкологических заболеваний, связанных с ожирением - на 40%, риск развития сахарного диабета II типа - на 50%.

Следует отметить, что уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД вне зависимости от потребления соли (Исследование НРТ, 1990). Уменьшение массы тела у пациентов с избыточным весом более важно, чем ограничение потребления натрия.

В плацебо-контролируемых исследованиях показано, что уменьшение ИМТ (при ИМТ>25 кг/м ) является наиболее эффективным методом немедикаментозного лечения АГ и ее первичной профилактики. Поэтому, повышенный вес в настоящее время рассматривается как один из основных факторов риска артериальной гипертензии и ИБС.

Поскольку АГ и ИБС - хронические заболевания, требующие многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованного лечения на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативное влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения [155]

1.2. Особенности приверженности больных к лечению

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приверженность к лечению - это степень соответствия поведения человека (в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендациям врача или медицинского работника [174].

Приверженность к лечению - мультифакторная проблема с выраженными последствиями как для здоровья индивидуума (больного), так и общества в целом. Низкая приверженность к лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и смертностью, для общества - экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций.

В последние годы низкая приверженность к лечению АГ расценивается все большим числом экспертов, как самостоятельный фактор риска развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смертности (68, 96, 104), причем как кардиоваскулярной, так и общей (последнее было показано в отношении ингибиторов АПФ, (3-блокаторов и статинов) (104).

Приверженность к лечению трудно измерить, поэтому в клинической практике низкая приверженность к лечению в большинстве случаев остается недиаг-носцированной. Терапевтической ответ не соответствует ожидаемому, как правило, в двух случаях - при низкой приверженности к выполнению рекомендаций или резистентности к терапии. Сталкиваясь с "трудными" клиническими случаями, врачи чаще всего склонны видеть причину неуспеха в резистентности к лечению. Между тем показано, что, например, действительно рефрактерная АГ отмечается только у 2-5% больных, а псевдорефрактерная гипертония по причине нерегулярности лечения или приема субоптимальных доз препаратов имеет место у 2/3 пациентов [68]. Недооценка низкой приверженности к лечению ведет к неправильной терапевтической тактике: коррекции терапии, увеличению доз препаратов, необоснованным госпитализациям. При этом недооценивается тот факт, что больной нерегулярно или в неадекватных дозах принимал терапию, рекомендованную ранее. Показано, что плохой контроль АД ассоциирован с более высокими затратами на лечение гипертонии, тогда как адекватная терапевтическая тактика позволяет снизить затраты и более рационально использовать ресурсы здравоохранения [158].

Существуют несколько видов низкой приверженности к медикаментозному лечению, самая частая - "лекарственные каникулы" (пропуски в приеме на не-

сколько дней). Возможны и другие варианты, например, прием лекарств только при плохом самочувствии; самостоятельное изменение схемы приема; прием препаратов в некорректных дозах; отказ от приема некоторых из рекомендованных препаратов [197].

Приверженность к лечению тесно связана с характером и особенностями заболевания, которым страдает пациент. Совершенно очевидно, что приверженность тем ниже, чем более "молчалива", то есть, малосимптомная болезнь. Неудивительно, что низкая приверженность к лечению в наибольшей степени типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. Аналогичная ситуация отмечается с дислипидемией. Крайне низкая приверженность к гиполипидемической терапии объясняется не только высокой ценой и возможными побочными эффектами препаратов, но и отсутствием у части пациентов клинических проявлений дислипи-демии (например, у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих приступов стенокардии).

Чем более отягощенным является клиническое состояние пациента, тем выше его приверженность к лечению. Так, показано, что приверженность к анти-гипертензивному лечению выше у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом [164].

Проспективные наблюдения за больными ССЗ показывают, что независимо от характера рекомендованной терапии, приверженность к лечению снижается со временем, то есть с увеличением стажа заболевания [47, 164]. На приверженность пациентов ССЗ к лечению в значительной степени влияют характер рекомендованной терапии, в том числе конкретный выбор препаратов, их количество, кратность приема, схема приема, переносимость и эффективность. Первый опыт больных ССЗ по приему рекомендованных препаратов во многом и надолго определяет отношение к терапии вообще. Поэтому выбор первого препарата очень важен. По данным 10-летнего ретроспективного когортного исследования с включением 2325 больных АГ установлено, что чаще прекращают лечение те пациенты, которые начинали с диуретиков и (3-блокаторов (в сравнении с ингибиторами

АПФ и антагонистами кальция). Напротив, более последовательно лечатся больные, начинавшие с комбинированной терапии, а также те, кто лечились у кардиолога (в сравнении с участковыми врачами) [188].

Хорошая переносимость препарата - значимый предиктор лучшей приверженности к лечению. В многочисленных исследованиях установлено, что наибольшее постоянство в приеме антигипертензивных препаратов наблюдается у больных, получающих ингибиторы рецепторов ангиотензина II. Причина - в отличной переносимости препаратов этого класса, простом режиме дозирования, чаще всего однократном приеме в сутки [196].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Евстюхина, Юлия Олеговна, 2015 год

■ -

8 ¡¡! а И я

!

TlfyfiWHEI 1 'ч Жвшрот )

ИБС ИМ ИБС ИМ

Рисунок 38. Характеристика величины ИКР длительности заболевания с учетом пола

При оценке длительности заболеваемости у пациентов (рисунок 38) выявлено, что стаж болезни среди женщин в разы больше, чем у мужчин, хотя расположение медианы в зоне 25 квартили указывает на тяготения длительности забо-

леваний в сторону снижения. Очевидно, рандомизация групп должна проводиться и с учетом подобного показателя.

4.2. - Особенности величины артериального давления у больных с учетом пола и диагноза

Таблица 4. -Характеристика параметрических данных величин АД

Показатели N М± SD m N М± SD m t Р

Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда

Женщины

САД 37 167,2 21,46 16,39 33 168,2 23,61 17,9 -0,2 0,850

ДАД 37 95,81 11,58 9,04 33 94,09 10,34 7,82 0,7 0,516

ЧСС 37 74,97 8,09 5,87 33 74,61 7,08 5,31 0,2 0,841

Мужчины

САД 73 163,6 22,4 17,80 69 149,06 26,6 23,3 3,5 0,001

ДАД 73 95,8 10,2 8,01 69 87,72 11,9 10,2 4,3 0,000

ЧСС 73 73,5 8,1 6,17 69 72,80 6,22 4,79 0,6 0,552

Таблица 5.-Характеристика непараметрических показателей различий с

учетом пола пациентов

Показатели Me М-М Размах Кван тиль Me М-М Размах Кван тиль

Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда

Женщины

САД 165 160 1 ос 1 OJ 85 25 175 Л У* гч юи 185 100 25

ДАД 100 90 100 50 10 100 90 100 50 10

ЧСС 76 70 80 42 10 75 68 78 32 10

Мужчины

САД 170 155 180 90 25 160 120 170 100 50

ДАД 100 90 100 50 10 90 80 100 45 20

ЧСС 72 68 78 43 10 74 70 76 30 6

Анализ полученных данных (таблица 4) выявил, что величина M±SD составила по показателю САД у мужчин, больных ИБС, 163,6±22,4; ИМ -149,06±26,6; среди женщин соответственно 167,16±21,16; ИМ - 168,2 ± 23,6.

Во всех случаях сравнения Р>0,05. Величина M±SD составила по показателю ДАД у мужчин, больных ИБС, 95,8±10,2; ИМ - 87,72±11,9; среди женщин соответственно 95,81±11,58; ИМ - 94,09 ± 10,34. Также во всех случаях сравнения Р>0,05. При сравнении показателей САД и ДАД среди мужчин установлены ста-

тистические значимые различия между больными ИБС и ИМ (при САД Р=0,001; ДАД Р=0,000). Среди женщин подобных различий не выявлено (Р>0,05).

При введении в статистический анализ величины ИКР (таблица 5), установлено, что по показателю САД (рисунок 39) верхняя граница 75 квартили находится в зоне 2-3 степени АГ независимо от пола и диагноза. Расположение медианы центральное за исключением показателя САД при ИМ у мужчин (наличие правостороннего эксцесса) и среди женщин при ИБС (наличие левостороннего эксцесса). Величина плотности Гаусса при ИМ среди мужчин в 2,5 раза превышает аналогичные значения среди женщин (независимо от диагноза) и при ИБС среди мужчин. В то же время в зоне минимальных значений у женщин, независимо от диагноза, и у мужчин при ИБС отмечается наличие множественных "выбросов", что указывает на необходимость динамического наблюдения за пациентами путем создания динамического регистра. В подобном случае можно скорректировать тактику лечения и реабилитации больных.

220 200 180 160 140 120 100 80 Днырамма размаха САД

( Мужчины \ \ Г Жоацшш Л □ Мешкала 125^-75% I Мнн.-Макс. ■ • Выбросы

В н

\ ) )

ИБС им ИБС им

Рисунок 39. Характеристика величины ИКР САД у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

130 120 110 100 90 80 70 60 50

Рисунок 40. Характеристика величины ИКР ДАД у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

По показателю ДАД среди мужчин, больных ИБС и среди женщин, независимо от диагноза наблюдается смещение медианы в сторону границы 75 квартили (рисунок 40).

При одинаковой величине плотности Гаусса при ИМ среди мужчин величина плотности Гаусса в двукратном пределе превышает остальные значения независимо от пола и диагноза. При ИБС независимо от пола отмечается наличие "выбросов" за пределы границы 75 квартили, а при ИМ среди женщин - в сторону 25 квартили.

Таким образом, приведенные данные указывают на наличие более тяжелых форм АГ по показателю САД при ИБС независимо от пола и наличие вариабельности показателя ДАД в зависимости от пола и диагноза пациента.

При оценке показателя ЧСС (рисунок 41) установлено, что частота сердечных сокращений не имеет значимых статистических различий в зависимости от пола и диагноза пациентов. Все значения ИКР находятся при наличии высокой плотности Гаусса в одном диапазоне равном 65-80 ударов в минуту. Вместе с тем, непараметрический анализ выявил наличие отдельных "выбросов" по максималь-

Днаграмма размаха ДАД

□ Медиа» Щ25Н-15Ч а « ( \ {ужчиш А f Жасщнни

X Мшь-Макс. • Выбросы

V 7 У 1 1 / >

ИБС ИМ ИБС ИМ

ным значениям при ИБС, независимо от пола, и по минимальным значениям при ИМ - среди мужчин, причем данные "выбросы" носят множественный характер.

Диаграмма размаха ЧСС

Рисунок 41. Характеристика величины ИКР ЧСС у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Таким образом, приведенные данные указывают на возможность влияния пола и диагноза на вариабельность сердечного ритма.

4.3. - Особенности величины индекса массы тела у больных с учетом пола и диагноза

При оценке распространенности и динамики ИМТ установлено, что статистически значимых различий показателя ИМТ в зависимо от пола и диагноза не выявлено (Р = 0,306 и 0,107 соответственно среди женщин и мужчин). В то же время показатель ИМТ (M±SD) составил при ИБС 28,5±4,4 среди женщин и 27,8±3,9 среди мужчин; при ИМ соответственно 29,56±4,35 и 26,81±3,16 кг/м2. То есть пациенты в обеих группах по параметрическим данным показателя ИМТ относятся к группе лиц с пограничным статусом от предожирения до ожирения 1 степени независимо от пола и диагноза.

При введении в статистический анализ непараметрических дескриптивных данных (рисунок 42) установлено, что если медиана среди мужчин находится при ИМ в зоне показателей ИМТ характерных для ожирения 1 степени, то независимо

от диагноза среди мужчин 75 квантиль полностью расположена в зоне ожирения 1 и 2 степени, а среди женщин она характерна для больных с ИБС.

Рисунок 42. Характеристика величины ИКР ИМТ у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Обращает на себя внимание наличие "выбросов" в зоне максимальных величин наиболее характерных для ИМ независимо от пола и для женщин при ИБС. В тоже время в анализируемых группах величины минимальных значений могут достигать значений 20 кг/м , что указывает на необходимость индивидуализации данного кардиоваскулярного фактора риска.

Таким образом, в процессе данного исследования отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР и высокую степень зависимости частоты ИМ от величины ИМТ независимо от пола.

4.4. - Особенности липидного спектра у больных с учетом пола и диагноза

При оценке липидного спектра у больных установлено, что у больных независимо от пола и диагноза отмечается наличие дислипидемии (таблица 6).

Таблица 6. - Характеристика липидного спектра по параметрическим данным

Показатели N М±8Б ш N М±8Б ш г Р

Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда

Женщины

ОХС 37 6,60 1,18 0,98 33 6,36 1,23 1,00 г 0,8 0,405

ЛПНП 37 4,66 1,05 0,85 33 4,45 1,20 0,98 0,8 0,434

ЛПВП 37 1,09 0,21 0,16 33 1,07 0,20 0,16 0,4 0,668

Тг 37 1,88 0,75 0,59 33 1,86 0,60 0,48 од 0,913

Ка 37 5,34 1,93 1,54 33 5,12 1,45 1,21 0,6 0,582

Мужчины

ОХС 73 6Д 0,9 0,67 69 6,02 1,28 0,97 0,3 0,773

ЛПНП 73 4Д 0,9 0,69 69 4,12 1,33 1,02 0,0 0,990

ЛПВП 73 1,0 0,3 0,22 69 1,00 0,23 0,16 -0,1 0,902

Тг 73 2Д 0,8 0,68 69 1,97 0,74 0,57 0,9 0,356

Ка 73 5,6 2,3 1,88 69 5,36 2,21 1,54 0,8 0,450

Как видно из представленных в таблице 6 данных, значения ОХС, ЛПНП, триглицеридов превышает максимальные величины практически независимо от пола и диагноза у больных (Р>0,05). Если значения ЛПВП у мужчин соответствуют рекомендациям, то у женщин, независимо от диагноза они меньше значений 1,2 ммоль/л. При проведении непараметрического анализа нами установлено, что структура липидного спектра имеет половые особенности (таблица 7).

Таблица 7. -Характеристика липидного спектра по данным непараметриче-

ского анализа

Показатели Ме М-М Размах Кван тиль Ме М-М Размах Кван тиль

Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда

Женщины

ОХС 6,80 5,70 7,50 4,70 1,80 6,4 5,6 7,2 4,9 1,6

ЛПНП 4,60 3,99 5,50 4,06 1,51 4,3 3,9 5,4 4,4 1,6

ЛПВП 1,10 1,00 1,20 0,90 0,20 1,1 0,9 1,2 0,9 0,3

Тг 1,73 1,29 2,30 2,85 1,01 1,8 1,4 2,2 2,7 0,8

Ка 5,27 4,00 6,50 7,75 2,50 5Д 4,0 6,4 5,3 2,4

Мужчины

ОХС 6,2 5,4 6,6 4,9 1,2 6,2 5,2 6,7 7,9 1,5

ЛПНП 4,0 3,5 4,8 4,3 1,3 4,3 3,2 4,9 8,4 1,7

ЛПВП 1,0 0,8 1,2 1,3 0,4 1,0 0,9 1,1 1,3 0,2

Тг 2,0 1,5 2,6 3,8 1,1 2,0 1,5 2,3 3,2 0,8

Ка 5,0 3,9 7,1 8,6 3,2 5,3 4,1 6,0 11,8 1,9

Как видно из данных таблицы 7, величина ИКР может достигать по ОХС среди женщин при ИБС Ме=6,8 ИКР 5,7-7,5; при ИМ - Ме=6,4 ИКР 5,6-7,2 (различия по диагнозу отсутствуют) и среди мужчин ИБС Ме=6,2 ИКР 5,4-6,6; при ИМ - Ме=6,2 ИКР 5,2-6,7 (различия по диагнозу также отсутствуют). При оценке остальных показателей общая тенденция к значимости различий сохраняется. Для уточнения подобного вывода мы провели оценку показателей липидного спектра при помощи критерия Фридмана и конкордации Кендалла, визуализированного при помощи "коробочных" диаграмм и кластерного анализа визуализированного при помощи дендрограмм.

Как показано на рисунке 43, медиана при оценке ОХС смещена в сторону 75 квартили; у женщин она имеет имеет центральное расположение независимо от диагноза.

Диаграмма размаха ОХС

12

11

1«

9 8 7 6 5 4 3 2

ИБС ИМ ИБС ИМ

Рисунок 43. Характеристика значений содержания ОХС у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Обращает на себя внимание наличие "выброса" среди мужчин после перенесенного инфаркта миокарда достигающего значений 11 ммоль/л. В тоже время при ИБС "выброс" находится в зоне минимальных значений. Независимо от пола и диагноза 75 квантиль находится в диапазоне величин превышающей значения 6,0 ммоль/л. Особенно это выражено при ИБС среди женщин.

-1-

□ Мещан л $ 25М)-75М)

/¡Ту,*: шш I ЖвОЦННЫ X Мин -Макс ° Выбросы

■ - _______] 11 ;

1 ■ «

1 уЩ;. &88йя

-1 ш 1 1 з

-

н У -

1_

При оценке уровня содержания ЛПНП (рисунок 44) можно отметить идентичность распределения непараметрических параметров по полу и диагнозу и даже наличия "выброса" среди мужчин в зоне максимальных величин при ИМ. Вместе с тем значения максимальных величин несколько ниже, чем при ОХС. Также отсутствует "выброс" при ИБС среди мужчин.

Таким образом, представленные данные характеризующие значения ОХС и ЛПНП взаимосвязаны.

□ Мони[ 1

Ц ПЧьИ,«/« X МнХ'Шкс О Выбрс«I

Рисунок 44. Характеристика значений содержания ЛПНП у больных с ИМ и ЖС с учетом пола

2,0 м м

1,4

1,2 1,0 о,с 0,6 м

Рисунок 45. Характеристика значений содержания ЛПВП у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

^^шршта рищх! ЛПНП

1« 9 8

7

е

5 4 3 2 1 С

Муж-шны

Жоокннп

11

ИБС ИМ ИБС ИМ

Диаграмма рагкгха ЛПВП

□ Мвщш! В 25<И>-75% X №« Макс • Выбросы

1

Ш •"•1 ■'.у!

ТЛужчнны Женыннхх

ИБС ИМ ИБС ИМ

Несколько иная картина распределения по полу и диагнозу значений ЛПВП (рисунок 45).

Так, при оценке максимальных и минимальных значений выявлено высокое разнообразие "выбросов" как в зоне максимальных, так и минимальных значений.

Диаграмма. рших& ЛПВП

□ Мвщш 0 25<№-75<И>

X Мнк.-Макс. * Выбросы

< 1 -

'X •••• :х II .'X 1

х-':

МуЖЧННЫ Жвацнны

ИКС ИМ ИБС ИМ

Рисунок 46. Характеристика значений содержания ЛПВП у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Особенно важным является наличие "выброса" в зоне максимальных значений при ИБС у мужчин и ИМ у женщин. В тоже время при ИБС среди женщин в зоне минимальных значений имеется наличие двойного "выброса". При оценке ЛПВП независимо от пола и диагноза медиана имеет центральное расположение. Наиболее высокие значения величины ИКР отмечены при оценке ИБС у мужчин и ИМ у женщин.

При оценке значений содержания триглицеридов (рисунок 47) установлено, что у мужчин медиана находится вне зоны верхней границы нормы независимо от диагноза. В целом у мужчин 75 квантиль может достигать значений 2,3 и более ммоль/л. Отдельные значения по максимальным величинам - 3,5-4 ммоль/л. Причем при ИМ в зоне максимальных величин отмечается наличие "выбросов". Среди женщин значения нормы превышены независимо от диагноза по величине 75 квартили и соответственно по максимальным величинам. В тоже время медиана

находится в пределах нормы. Отмеченное указывает на необходимость при оценке липидного спектра учитывать только значения непараметрической статистики.

Диаграмма раитах а - трнгпнцфндог

¿,5

3,5 3,0

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Мужчины

г

Жжщнни

□ Медиана

0 25<М>-75<УЬ X Мнн.-Макс ° Выбросы

ИБС

ИМ

ИБС

ИГЛ

Рисунок 47. Характеристика значений содержания триглицеридов у больных с ИМ и ИБС с учетом пола_

Диаграмма рюш! - Ка

14

12

10

Мужчины

Жвицнны

□ Медиана

■ 25<Уо-75'Уо X Мни.-Макс. о Выбросы

ИБС

ШЛ

ИБС

ШЛ

Рисунок 48. Характеристика коэффициента атерогенности у больных с ИМ и

ИБС с учетом пола

Оценивая значения коэффициента атерогенности (рисунок 48) показано, что независимо от пола и диагноза ИКР превышает значения нормы как по величине

25 так 75 квартили. Среди мужчин при ИМ значения Ка могут достигать 14 как по величине максимальных значений (при наличии "выбросов"); среди женщин -при ИБС до 10.

Таким образом, представленные данные указывают на выраженные проявления дислипидемии, независимо от пола и диагноза, что указывает на проявления атеросклероза у пациентов, следствием которого и явились анализируемые заболевания.

?|Тетсд синночнсм авк. Еекшпшс расстояние

20 -.-.- I I I —I—-.-

1S ......

Рисунок 49. Характеристика взаимосвязи показателей липидного спектра у мужчин. Кластерный анализ. Дендрограмма.

На представленном выше рисунке 49, представлена взаимосвязь показателей липидного спектра у мужчин. Как видно из дендрограммы, схема взаимосвязи представлена двумя разновеликими модулями, причем содержание триглицеридов и ЛПВП вошли в один модуль, имеющий доминантное положение. В данном модуле значения содержания триглицеридов в разы превышают по величине Евкли-дового пространства значения ЛПВП. Во втором модуле доминантное значение имеет Ка. Обращает на себя внимание, что уровень ЛПНП и ОХС имеет одинаковые параметры по величине Евклидового пространства независимо от диагноза.

Таким образом, при формировании дислипидемии у мужчин определяющее значение при сравнительном анализе больных с ИМ и ИБС имеет значения Тг,

ЛПВП и общего холестерина. Логично, что значения ЛПВП и ОХС определяют и значения Ка, что указывает на высокую информативность данного критерия.

Рисунок 50. Характеристика взаимосвязи показателей липидного спектра у женщин. Кластерный анализ. Дендрограмма.

При оценке дендрограммы характеризующей взаимосвязь показателей липидного спектра среди женщин выявлены аналогичные с мужчинами закономерности за исключением величины Евклидового пространства, которое у женщин меньше, чем у мужчин. Различия отмечаются только по второму модулю, где ветвь автономности Ка при ИМ у мужчин заменена ветвью ЛПНП при ИБС у женщин. Таким образом, общий принцип построения дендрограммы (без учета вышеперечисленных особенностей) не имеет тендерных различий.

4.5. Характеристика структурно - функциональных показателей сердца

Как показали наши исследования линейные размеры сердца не имеют статистически значимых различий в зависимости от диагноза и пола за исключением толщины межжелудочковой перегородки (ММЖП) в систолу и диастолу у мужчин при сравнении изменений при ИБС и перенесенном ИМ (Р= 0,012). Функциональные параметры имеют статистически значимые различия по показателю фракции выброса у женщин при сравнении параметров ФВ при ИБС и ИМ.

Таблица 8. -Характеристика параметрических структурно-функциональных

параметров сердца при ИБС и перенесенном ИМ с учетом пола.

Показатели N М±8Б ш N М±8Б ш 1 Р

Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда

Женщины

КДР 37 55,54 г 4,23 3,08 33 55,91 4,75 3,63 -0,3 0,732

КСР 37 37,16 2,99 2,28 33 38,70 4,60 3,08 -1,7 0,099

ммжп 37 10,84 1,12 0,87 33 10,79 1,08 0,78 0,2 0,850

зсм 37 10,86 1,16 0,84 33 11,03 1,36 0,95 -0,6 0,584

лп 37 38,03 2,15 1,65 33 39,06 2,95 1,89 -1,7 0,096

ФВ 37 61,73 6,02 4,69 33 56,85 8,70 7,20 2,8 0,008

Мужчины

КДР 73 56,7 4,7 3,39 69 55,74 6,41 4,58 1,0 0,322

КСР 73 39,3 5,2 3,61 69 38,84 5,66 3,88 0,5 0,645

ммжп 73 10,7 1,4 0,97 69 10,19 1,20 1,03 2,5 0,012

зсм 73 10,8 1,2 0,93 69 10,45 1,40 1,15 1,8 0,071

лп 73 38,9 3,2 2,39 69 38,97 2,98 2,10 -0,1 0,898

ФВ 73 55,6 8,4 6,76 69 54,83 7,78 6,23 0,6 0,576

Таблица 9. Характеристика непараметрических структурно - функцио-

нальных параметров сердца при ИБС и перенесенном ИМ с учетом пола.

Показатели Ме м-м Размах Кван тиль Ме М-М Размах Кван тиль

Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда

Женщины

КДР 56,0 54,0 59,0 19,0 5,0 56,0 54,0 59,0 22,0 5,0

КСР 36,0 36,0 39,0 14,0 3,00 39,0 36,0 41,0 27,0 5,0

ММЖП 11,0 10,0 12,0 5,0 2,0 11,0 10,0 11,0 5,0 1,0

зсм 11,0 10,0 12,0 6,0 2,0 11,0 10,0 12,0 7,0 2,0

лп 39,0 36,0 39,0 10,0 3,0 39,0 38,0 40,0 16,0 2,0

ФВ 62,0 58,0 66,0 26,0 8,0 59,0 50,0 62,0 39,0 12,0

Мужчины

КДР 58,0 56,0 59,0 27,0 3,0 56,0 55,0 59,0 29,0 4,0

КСР 39,0 36,0 42,0 29,0 6,0 39,0 36,0 42,0 30,0 6,0

ммжп 11,0 10,0 11,0 6,0 1,0 10,0 9,0 11,0 4,0 2,0

зсм 11,0 10,0 12,0 6,0 2,0 11,0 9,0 11,0 6,0 2,0

лп 39,0 36,0 40,0 20,0 4,0 39,0 38,0 40,0 14,0 2,0

ФВ 58,0 50,0 62,0 39,0 12,0 56,0 50,0 60,0 33,0 10,0

î«

14

12

10

Диаграмма рас.taxa - МЖП

ИБС

ИМ

ИБС

ИМ

Рисунок 51. Характеристика величины ИКР массы межжелудочковой перегородки у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

При оценке массы миокарда межжелудочковой перегородки при ИБС и ИМ (рисунок 51) установлено, что величина плотности Гаусса имеет диаметрально противоположный характер в зависимости от диагноза и пола пациента. Так она наиболее мала при ИМ у женщин и ИБС у мужчин. В данном случае медиана смещена в сторону 75 квартили за счет правосторонней асимметрии. При ИМ у мужчин и ИБС у женщин медиана занимает центральное положение и распределение приближено к нормальному. Вместе с тем группы больных не однородны из-за наличия "выбросов" при оценке ИБС у мужчин (по максимальным и минимальным значениям) и при ИМ у женщин при оценке максимальных значений.

Таким образом, видно, что масса межжелудочковой перегородки у мужчин после перенесенного ИМ и у женщин при наличии у них ИБС имеет статистически значимые различия за счет ее увеличения.

При оценке массы миокарда задней стенки (рисунок 52) статистически значимых различий не выявлено за исключением резкого снижения массы при ИМ у мужчин, причем тип распределения носит отчетливо выраженную правостороннюю асимметрию с расположением медианы на границе 75 квартили.

Диаграмма размаха - ЗСМ

□ Мвпша ¡3 г5"л-цол X Мни.-Мак с ° Выбросы

ИБС

ИМ

ИБС

ИМ

Рисунок 52. Характеристика величины ИКР задней стенки миокарда у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Таким образом, при ИМ у мужчин происходит уменьшение массы миокарда за счет перемещение плотности Гаусса на границу верхней квартили.

Дн»Гр»™,Т4 Р1ЛШ1 ЛП

ИБС

ИМ

ИБС

ГОЛ

■

□ МщКШ!

ш I г5%-75<УЬ Лнн -Мзкс.

• Выброси

(

1 1 1 1 1

ТЛужтаны Жшцнни

Рисунок 53. Характеристика величины ИКР массы левого предсердия у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Наибольшие различия выявлены при оценке показателя массы миокарда левого предсердия (рисунок 53). Хотя статистических различий не выявлено (по данным параметрической статистики) имеется отчетливо выраженная клиническая диспропорция. Так, при ИБС зона ИКР смещена в сторону нижней квартили, а среди женщин наблюдается даже перемещение медианы на границу 75 квартили. В то же время величина ИКР при ИМ не имеет никаких тендерных различий. Тип распределения при однородной плотности Гаусса приближен к нормальному. Единственной особенностью является наличие "выбросов" особенно при ИМ независимо от пола и концевые "выбросы" при оценке ИБС у мужчин.

Таким образом, полученные данные указывают изменения массы миокарда левого предсердия у больных с ИБС независимо от пола.

Диаграмма раясаха - КДР

1- □ П И • I Тощана Тин-Макс ы£рссы

■ 1 1 | I 1

1 ■ ■ <

Мужчины Жаицииы

ИБС ИМ ИБС ИГЛ

Рисунок 54. Характеристика величины ИКР КДР у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Оценивания функциональные параметры сердца установлено, что показатель КДР (рисунок 54) не имеет значимых статистических различий за исключением наличия множественных "выбросов" независимо от диагноза и пола пациента, что указывает на возможность индивидуализации изменений конечно-диастолических параметров сердца.

- КСР

«О

55

£0

45

44

35

30

25

20

В

Мужчины

т В

Жааккны

□ Мщкака

025<Л-?5<Уо X Мни -Макс • Выбросы

ИВС

ИГЛ

ИБС

ИМ

Рисунок 55. Характеристика величины ИКР КСР у больных с ИМ и ИБС с учетом пола_

Диаграмма рахитах* - $В

Мужчины \ ! Жводнны

В в

в

□ Метана

1 ■ 25<И)-75% X )Лнн-№к(. • Выбросы

I

V

у

ИБС

ИМ

ИБС

ИГЛ

Рисунок 56. Характеристика величины ИКР фракции выброса у больных с ИМ и ИБС с учетом пола

Аналогичная картина наблюдается и при оценке конечно-систолических параметров сердца (рисунок 55) за исключением характеристик ИКР при ИБС среди женщин. Так, при ИБС у женщин происходит резкое снижение плотности Гаусса с перемещением медианы на границу 25 квартили. Отмеченное указывает на наличие интенсивного процесса ремоделирования сердца при ИБС у женщин в

сторону уменьшения данного размера. Как отмечено выше, при оценке ФВ выявлены статистически значимые различия среди женщин при ИМ. Непараметрический анализ выявил смещение нижней границы ИКР при ИМ у женщин в сторону 25 квартили и двукратное превышение величины ИКР в сравнении с ИБС. У мужчин подобное явление отсутствует.

Таким образом, показана тенденция к сокращению фракции выброса при ИМ у женщин.

Проведенный кластерный анализ выявил, что у мужчин (рисунок 57) структурно-функциональные показатели распределились на 3 модуля. Первый модуль, характеризующий массу миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки, выделился в автономный с наименьшими параметрами Евклидового пространства. Однако данный модуль является доминантным. Второй модуль объединил в себе показатели как структурные, так и функциональные (КСР и ЛП) независимо от диагноза. Третий модуль выявил общность между величиной ФВ и КДР независимо от диагноза.

Таким образом, у мужчин выявлена четкая взаимосвязь между отдельными структурными и функциональными параметрами независимо от диагноза.

Рисунок 57. Характеристика взаимосвязи структурно—функциональных параметров сердца при ИМ и ИБС у мужчин. Кластерный анализ. Дендрограм-ма.

Рисунок 58. Характеристика взаимосвязи структурно-функциональных параметров сердца при ИМ и ИБС у женщин. Кластерный анализ. Дендрограмма.

Среди женщин (рисунок 58) наблюдается аналогичная картина, что указывает на отсутствие тендерных особенностей при оценке ряда структурно-функциональных показателей в процессе ремоделирования сердца при ИБС и после перенесенного ИМ.

4.6. Характеристика функционального резерва и состояния сердечнососудистой системы по данным велоэргометрии

ДПульс на высоте ВЭМ ДПульс до начала ВЭМ ДДАД на высоте ВЭМ ДДАД до начала ВЭМ ДСАД на высоте ВЭМ ДСАД до начала ВЭМ

-8,0 -6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0

а женщины ■ жужчины

|

Рисунок 59. Характеристика динамики физиологических параметров при велоэргометрии у больных стенокардией в зависимости от пола

При проведении сравнительного анализа при велоэргометрии до ее начала и на ее высоте оцениваемая по величине дельта установлено, что при ИБС (стенокардии) и перенесенном ИМ независимо от пола наиболее значительные изменения наблюдаются при стенокардии, причем пульс на высоте ВЭМ имеет плюсовые значения (рисунок 59).

АВремя нормализации пульса после ВЭМ ДВремя нормализации АД после ВЭМ ДПродолжительность ВЭМ

ДДостигнутая мощность ВЭМ

-15,0 -10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 В Стенокардия ■ ИМ

Рисунок 60. Характеристика динамики параметров нормализации пульса и АД при различной мощности и продолжительности ВЭМ независимо от пола при стенокардии и ИМ

Сравнительный анализ времени нормализации пульса и АД выявил более

быструю нормализацию при ИМ в пределах 2-3 раз при сравнении со стенокардией (рисунок 60). При этом продолжительность ВЭМ и ее достигнутая мощность не имели статистически значимых различий (Р>0,05).

ДПульс на высоте ВЭМ ДПульс до начала ВЭМ ДДАД на высоте ВЭМ ДДАДдо начала ВЭМ ДСАД на высоте ВЭМ ДСАД до начала ВЭМ

-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 В женщины ■ мужчины

Рисунок 61. Характеристика динамики физиологических параметров при велоэргометрии у больных ИМ в зависимости от пола

Аналогичная картина отмечается при оценке тендерных различий у больных стенокардией (рисунок 61).

При оценке продолжительности ВЭМ установлено, что среди женщин она в два раза была выше, чем у мужчин. По остальным параметрам статистических различий не выявлено.

ДВремя нормализации пульса после ВЭМ

ДВремя нормализации АД после ВЭМ

АПродолжительность ВЭМ

ДДости гнутая мощность ВЭМ

-6,0

" 1,8

-4,з <—щт

н 0,8

6,2

-0,5

10,4

15,8

-10,0 -5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

Н женщины

мужчины

Рисунок 62. Характеристика динамики параметров нормализации пульса и АД при различной мощности и продолжительности ВЭМ в зависимости от пола у больных ИМ

ДВремя нормализации пульса после ВЭМ ДВремя нормализации АД после ВЭМ -6,4

1-1

-6,6 1

-8,1

-5,9'

ДПродолжительность ВЭМ ДДостигнутая мощность ВЭМ 9, 0 , ] 18,1

7,2 1 о О