Клинико-экспертные параметры, ограничения жизнедеятельности и оценка реабилитации на основе "Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья" у больных артериаль тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Родионова, Анна Юрьевна

• Родионова, Анна Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Родионова, Анна Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ----------------------------------------------------------------------------------------4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ,

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ АСПЕКТЫ---------------------------------------------------13

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объектов исследования-----------------------------------—36

2.2. Методы исследования-------------------------------------------------------------38

Глава 3. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НЕОСЛОЖНЕННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

3.1. Исследование клинико-функционального статуса у больных артериальной гипертензией неосложненного течения

при метаболическом синдроме-----------------------------------------

3.2. Клинические варианты течения метаболического синдрома и их лабораторно-инструментальная характеристика у больных неосложненной артериальной гипертензией---------------------------------52

3.3. Клинико-функциональные параметры у больных артериальной гипертензией осложненного течения

при метаболическом синдроме-------------------------------------------------60

3.4. Коморбидность у больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения

при метаболическом синдроме-------------------------------------------------—66

Глава 4. КАТЕГОРИИ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ИХ ОЦЕНКА НА ОСНОВЕ КОНЦЕПЦИИ «МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ» У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НЕОСЛОЖНЕННОГО И ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ

ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ-------------------------------------------------70

Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ЖИТЕЛЕЙ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ-------------------------------------------------95

Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ----------------------------------------------------------------------117

ВЫВОДЫ----------------------------------------------------------------------------------------131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ----------------------------------------------------134

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ

ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ-------------------------------------------------------------------135

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ -—

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ---------------------------------------138

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспертные параметры, ограничения жизнедеятельности и оценка реабилитации на основе "Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья" у больных артериаль»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Метаболический синдром является одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире в связи со значительными трудопотерями, увеличением расходов на лечение и реабилитацию больных [185, 207, 211, 228]. Сочетание компонентов метаболического синдрома ускоряет развитие и прогрес-сирование заболеваний системы кровообращения, значительно чаще приводит к различным сердечно-сосудистым осложнениям и увеличивает смертность пациентов [20, 191, 247, 276]. Большинство специалистов в области эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний считают, что в дальнейшем в мире доля смертей от заболеваний системы кровообращения будет возрастать [113].

В нашей стране одним из доминирующих компонентов метаболического синдрома является артериальная гипертензия [6, 14, 18, 103]. Установлено, что у лиц с артериальной гипертензией в 60% случаев обнаруживаются различные варианты метаболического синдрома [62, 79].

С наибольшей частотой метаболический синдром отмечается среди лиц старшего и среднего возраста [189], у которых патологию во многом определяет мультиморбидность, затрудняющая лечение и реабилитацию [16].

Согласно современным представлениям, артериальная гипертензия является частью гетерогенного состояния, точнее всего определяемого как атеросклеро-тический синдром с генетическими и приобретенными структурными, а также метаболическими нарушениями [38].

В связи с высокой распространенностью артериальной гипертензии среди лиц трудоспособного возраста и серьезностью ее последствий актуальность проблемы инвалидности населения вследствие данного заболевания в настоящее время повышается [59].

На сегодняшний день в практике медико-социальной экспертизы используется оценка ограничений жизнедеятельности пациента по ряду категорий: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению,

способность к трудовой деятельности, способность к общению, способность к обучению, способность контролировать свое поведение и способность к ориентации [107]. Однако данные критерии во многом являются субъективными. В 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была принята «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», направленная на объективизацию оценки широкого спектра показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, описывая их в доменах. Классификация включает в себя функции и структуры организма, категории активности и участия, а также факторы окружающей среды, которые описаны с позиций организма, индивида и общества [66]. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» подразумевает количественную оценку нарушений в баллах, соответствующих тяжести ограничений жизнедеятельности, являющихся основанием для определения группы инвалидности. Несмотря на важность данной проблемы, практических работ, изучающих профиль функционирования и ограничения жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом с позиций «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в доступной нам литературе не встретилось. Кроме того, недостаточно исследованы вопросы клинико-экспертной диагностики и аспекты индивидуальной программы реабилитации больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, что обусловило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования На сегодняшний день имеется большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных концептуальным аспектам метаболического синдрома. Изучены принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с артериальной гипертензией при наличии ассоциированных клинических состояний.

Однако нерешенными остаются вопросы оценки категорий ограничений жизнедеятельности и разработки программы реабилитации больных артериальной гипертензией с поражением органов-мишеней, особенно при наличии метаболического синдрома. Единичные работы, посвященные вопросам медико-социальной экспертизы больных с метаболическим синдромом [49], не отражают влияния его компонентов на степень ограничений жизнедеятельности у пациентов с артериальной гипертензией.

В последние годы обсуждается целесообразность применения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в широкой клинико-экспертной практике [66]. Вместе с тем не изучена возможность использования данной классификации для оценки профиля функционирования и реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, что и послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования

Совершенствование оценки категорий ограничений жизнедеятельности и аспектов реабилитации с применением «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования

1. Исследовать клинико-функциональный статус и клинические варианты метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией с учетом ко-морбидности.

2. Определить категории ограничений жизнедеятельности и динамику инвалидности у больных артериальной гипертензией при различных клинических вариантах метаболического синдрома.

3. Уточнить наличие структурно-функциональных нарушений у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, используя категории и единую шкалу тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

4. Оценить мероприятия медицинской, профессиональной и социальной реабилитации у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями, с учетом основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

5. Исследовать клинико-функциональный статус и его значимость для экспертной оценки и реабилитации у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Научная новизна работы

Впервые осуществлен комплексный подход к изучению проблемы клинико-экспертной оценки и реабилитации у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Выявлен типовой спектр компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы.

Проведена комплексная оценка клинических и лабораторно-инструментальных показателей с целью дифференциированного подхода к определению стойких нарушений функций организма у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме. Показано влияние коморбидности на формирование стойких нарушений функционирования органов и систем.

Впервые изучены категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Обоснована возможность применения положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Впервые исследованы клинико-функциональные параметры системы кровообращения и варианты метаболического синдрома у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией.

Теоретическая и практическая значимость работы Доказано существенное влияние компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией на степень выраженности стойких расстройств организма, нарушения жизнедеятельности, уровень социальной недостаточности и инвалидности, что определяет методологические особенности клини-ко-экспертной диагностики данных пациентов.

Обоснована целесообразность комплексной оценки состояния здоровья у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими расстройствами, с использованием «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» и определением степени изменений по единой шкале в баллах.

Показана необходимость учета выраженности нарушений углеводного обмена, степени тяжести хронической сердечной недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости для оценки степени выраженности ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Методология и методы исследования Основу проведенного исследования составили: концепция о развитии метаболического синдрома, представленная в работах В. А. Алмазова, Я. В. Благосклонной, Е. И. Красильниковой; теория сердечно-сосудистого континуума; понятие о синдроме как совокупности симптомов и признаков, ассоциированных с каким-либо патологическим процессом и составляющих в совокупности картину заболевания. Исследование базировалось на современном представлении артериальной гипертензии как части генерализованного атеросклеротического процесса.

Отбор пациентов для включения в исследование осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись методы статистического анализа.

Клинико-экспертная диагностика у пациентов старшей возрастной группы (жителей блокадного Ленинграда) проводилась с учетом основных положений геронтологии.

Проведенное исследование основывалось на принципах доказательной медицины и алгоритме медико-социальной экспертизы, включающим комплексную оценку состояния здоровья пациента, определение ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, что является основой для установления группы инвалидности. Применялась концепция этапной восстановительной реабилитации.

Изучение качественных и количественных показателей, характеризующих стойкие нарушения организма различной степени выраженности, проводилось на основе анализа клинико-функциональных данных обследуемых пациентов, полученных с использованием современных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Исследование профиля функционирования больных артериальной гипер-тензией с метаболическим синдромом проводилось в соответствии с современной концепцией инвалидности на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Правовую основу проведенного исследования составили «Правила признания лица инвалидом», утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года №95; «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года №1013н; заключение Этического комитета СПбИУВЭК о соответствии научно-диссертационной работы международным этическим нормам проведения

медико-биологических исследований; информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспертная оценка у больных неосложненной артериальной гипертензией с различными вариантами метаболического синдрома зависит не от количества компонентов метаболического синдрома у конкретного индивида, а от степени тяжести нарушений функций организма.

2. Метаболический синдром представляет собой мультифакториальное заболевание с преобладающим поражением систем кровообращения, внутренней секреции, обмена веществ и энергии. Комплекс выявляемых расстройств функций системы кровообращения у обследованных обусловлен как прогрессированием атеросклеротического процесса, так и выраженностью эндокринной кардиомио-патии.

3. Изучение динамики реабилитационных мероприятий может проводиться с применением базовых положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой степени нарушений функционирования в баллах.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации. Соискатель самостоятельно осуществляла выборку пациентов по теме исследования, принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных, изучала истории болезни, акты освидетельствования и индивидуальные программы реабилитации пациентов. Автор наблюдала пациентов в динамике, проводила анкетирование больных, статистически обрабатывала полученные результаты. Диссертант самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме на основе «Международной классификации функцио-

нирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Автор осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования пациентов, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Материалы диссертации доложены в виде докладов на:

- II Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза «Новые тенденции в диагностике и лечении атеросклероза» (памяти академика РАМН А. Н. Климова) (Санкт-Петербург, 2012г.);

- научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2012 г.);

- III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012 г.);

- XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012 г.);

- научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых пациентов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2012).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации №2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профес-

сионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ и в практике работы терапевтического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ АСПЕКТЫ

Еще в античные времена науке было известно, что переедание и злоупотребление вином часто сочетались с ожирением и подагрой и нередко приводили к развитию инсульта [180].

В начале 20-х годов XX века клиницисты обратили внимание на комбинацию гипертонической болезни (ГБ) с атеросклерозом, ожирением и нарушениями углеводного обмена [6]. Так, в 1922 году Г.Ф. Ланг указывал на наличие тесной связи артериальной гипертензии (АГ) с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой [73]. В 1926 году А. Л. Мясников и Д. М. Гротель в докладе на X съезде терапевтов СССР подчеркивали частое сочетание гиперхолестеринемии, гиперурикемии, ожирения и АГ. В довоенные годы в клинике профессора Г. Ф. Ланга проводились работы по оценке нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у больных ГБ. Оказалось, что у таких пациентов чаще выявлялись сахарный диабет (СД) 2 типа и гиперхолестеринемия. В 1948 году Е.М. Тареев в монографии «Гипертоническая болезнь» писал: «Представление о гипертонике особенно часто ассоциируется с ожирелым гипертоником, с нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой и т.д.» [49]. Дальнейшее развитие идеи Г. Ф. Ланга получили в работах Я. В. Благосклонной и В. М. Дильмана [49, 73]. В 70-80-х годах XX века на кафедре факультетской терапии 1-го государственного медицинского института была сформулирована концепция развития метаболического синдрома (МС) [73]. Исследования в этом направлении продолжаются до сих пор в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова и Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова [6].

Проблемой сочетания метаболических нарушений активно занимались многие зарубежные авторы. Так, шведский врач Е. Kylin в 1923 г. описал синдром, получивший название «гипертензия-гипергликемия-гиперурикемия» [96].

В 1947 году J.Vague описал 2 типа отложения жира: андроидный (мужской, «яблоковидный») и ганоидный (женский, «грушевидный»), обратив внимание на то, что при андроидном ожирении чаще развивается СД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и подагра [180].

В 60-х гг. Т. Smith в монографии «Инсулин и атерома» выдвинул гипотезу о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний [96]. Р. Avogaro в 1965 году обозначил комплекс метаболических нарушений, характерных для МС, как «полиметаболический синдром» [143].

Наличие взаимосвязи между развитием СД 2 типа, гиперлипидемией и подагрой предположил J. Camus в 1966 году и назвал такое сочетание «метаболическим трисиндромом» [168].

К. Jahnke et. al. (1966) термином МС определяли ассоциацию ожирения, НТГ, гиперинсулинемии (ГИ) как маркера инсулинорезистентности (ИР), а также сочетание повышенного уровня свободных жирных кислот и триглицеридов (ТГ) в плазме крови как индикаторов дислипидемии [258].

В 1968 году A. Mehnert и H. Kuhlmann описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при АГ и СД, и ввели понятие «синдром изобилия» [184]. Немецкий ученый A. Regenauer назвал МС синдромом «хорошей жизни» («good life» syndrome), имея в виду западный образ жизни - высококалорийную пищу и малую подвижность [189]. На сегодняшний день многие исследователи утверждают, что малоподвижный, «сидячий» образ жизни и переедание на фоне генетической предрасположенности способствуют распространению ожирения и связанных с ним метаболических расстройств во всем мире [93, 96, 174, 178, 194, 231, 248]. Так, согласно исследованиям I. Holme et al. (2007), низкая физическая активность в среднем возрасте достоверно ассоциирована с наличием МС [187].

В классическом описании MC впервые был предложен восточногерманскими исследователями М. Hanefeld и W. Leonardt в 1980 году. Авторы включили в состав MC ожирение, гипертензию, гиперлипидемию, подагру и СД 2 типа. Однако предложение ученых из восточного блока не нашло применения в ведущих медицинских кругах мира [95].

G. Reaven в 1988 году показал неоспоримую роль ИР в развитии целого ряда метаболических нарушений, которые в сочетании вносят большой вклад в развитие атеросклероза [244]. Ученый объединил эти состояния в единый патогенетически-связанный «синдром X», описав его у лиц с нормальной массой тела. В дальнейшем было показано, что в большинстве случаев при таких нарушениях имеется ожирение по абдоминальному типу. Несмотря на то, что ожирение не было включено G. Reaven в первоначальный список состояний, связанных с ИР, он упоминал, что ожирение коррелирует с ИР и ГИ, и что очевидным методом лечения «синдрома X» является поддержание или снижение массы тела и физическая активность [80]. Практически во всех публикациях, посвященных MC, G. Reaven признается основоположником теории о MC.

Начиная с середины 1990-х гг. в медицинской литературе начинает преобладать термин «метаболический синдром».

Особую роль абдоминального ожирения в каскаде метаболических расстройств выделил в 1989 году J. Kaplan, который ввел понятие «смертельный квартет», включив в него ожирение, СД 2 типа, АГ и гипертриглицеридемию. Ученый отметил, что наличие «смертельного квартета» значительно увеличивает показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеванй (ССЗ) [280].

По мнению S. Haffher (1992) наилучшим образом механизм MC выражает предложенный им термин «синдром инсулинорезистентности» [279].

Свое видение развития «синдрома X» представил L. Resnick в 1993 г. Он вводит понятие «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни», которая проявляется АГ, инсулиннезависимым СД, ожирением, атеросклерозом и гипртрофией левого желудочка (ГЛЖ) [275].

До настоящего времени концепция МС продолжает интенсивно разрабатываться, пополняясь новыми понятиями и составляющими. Формулировка термина МС и его диагностические критерии неоднократно подвергались уточнению, о чем, в частности, свидетельствует несколько вариантов параллельно существующих консенсусов, посвященных МС [143, 235, 245].

Как диагноз МС до сих пор отсутствует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В некоторых работах перечисляется до 10 вариантов его определения [58]. Однако, по мнению ряда авторов, современные критерии МС неоднозначны и несовершенны, часто рассматриваются как взаимозаменяемые и сравниваются друг с другом [134, 219].

Так, R. Kahn и соавт. (2006) [ 199] считают, что понятие МС точно не определено, нет убедительного представления о его патогенезе и существуют значимые сомнения в отношении его роли как фактора риска ССЗ. Кроме того, по мнению авторов, критерии Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) (1999) и третьей панели Национальной образовательной программы США по холестерину (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, NCEP / ATR III, 2001) «двусмысленные и незаконченные», поскольку не учитывают многие факторы риска, которые оказываются не менее значимыми для прогнозирования риска ССЗ [65, 148, 221]. К примеру, в США, по данным A. S. Karlamangla et al. (2010) [200], различия в уровне риска ССЗ в большей степени связаны с социально-экономическим статусом, и в меньшей степени - с этническими особенностями. Существует мнение, что пока не будет выполнено большое количество необходимых исследований, клиницистам следует выявлять и лечить известные факторы риска ССЗ вне зависимости от того, отвечает ли пациент критериям МС или нет [80].

Отсутствие единых критериев диагностики определяет различную встречаемость МС и его составляющих [18]. Так, по мнению В. О. Константинова и Я. Р. Сайфуллиной (2007), частота МС среди населения растет не столько в силу естественных причин, сколько в силу несовершенств его диагностики [65]. Авторы отмечают, что в связи с ужесточением критериев МС по версии NCEP/ATR III

(2001) по сравнению с критериями ВОЗ (1999), количество пациентов с АГ возросло на 24%, а число лиц с НТГ увеличилось на 109%.

Т.Н. Эриванцева и соавт. (2006) [134] обратили внимание, что при использовании различных версий определения МС в одной и той же группе пациентов частота МС изменяется от 0,8 до 35,3% в зависимости от используемой версии.

Распространенность МС согласно различным группам критериев изучалась и зарубежными учеными [156, 170, 282]. Так, в США исследовали частоту встречаемости МС согласно определениям NCEP/ATR III и ВОЗ. В соответствии критериям NCEP/ATR III МС встречался у 23, 9% обследуемых. Сообразно критериям ВОЗ он был выявлен у 25, 1% лиц, включенных в исследование, что является сопоставимым с критериями NCEP/ATR III [129]. D.I. Luksiene et al. (2010) [214] сравнили встречаемость МС согласно критериям ВОЗ (1999), NCEP / ATR III (2001) и Международной Диабетической ассоциации (International Diabetes Federation, IDF, 2005) у 1336 человек в возрасте 35-64 лет в Каунасе. Оказалось, что самая высокая частота МС была определена в соответствии с критериями IDF (2005). В то же время австрийские ученые в ходе ретроспективного исследования показали, что критерии NCEP/ATR III лучше прогнозируют развитие сердечнососудистых осложнений (ССО), чем определение IDF [166].

На сегодняшний день по-прежнему остается дискуссионным вопрос, является ли МС простой суммой отдельных факторов риска ССЗ или же сам представляет собой многокомпонентный фактор риска [65]. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают ошибочным признавать МС механическим сочетанием факторов риска [185]. Однако, вклад каждого из компонентов МС в риск развития ССЗ, инвалидизацию населения и преждевременную смертность изучен недостаточно [14, 264].

В целом распространенность МС составляет от 20 до 40% взрослого населения в разных странах мира, при этом наблюдается тенденция к неуклонному росту его встречаемости среди населения [110, 210, 260]. По данным О.Д. Беляевой (2011) встречаемость МС у больных абдоминальным ожирением (АО) трудоспособного возраста составляет 66,5% [17].

Метаболический синдром является одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире в связи со значительными трудопотерями, увеличением расходов на лечение и реабилитацию больных [185, 211, 228].

В 2008 году начато многоцентровое исследование НИКА, в ходе которого будут получены данные о распространенности МС в России, эпидемиологических особенностях МС в разных регионах, а также будет определена прогностическая значимость различных комбинаций компонентов МС и выявлены наиболее информативные критерии МС для российской популяции [95].

Согласно некоторым авторам, с наибольшей частотой МС отмечается среди лиц старшего и среднего возраста [189]. По данным R. Ceska (2008) [154] у пациентов в возрасте 60 лет и старше МС выявляется в 50 % случаев. Кроме того, в пожилом и старческом возрасте патологию во многом определяет мультиморбид-ность, затрудняющая лечение и реабилитацию пациентов [16]. Сроки начала и хронизации заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, могут приходиться и на молодой возраст, а результаты суммарного накопления и период яркой клинической демонстрации проявляются в пожилом возрасте [78].

Вместе с тем, многие авторы отмечают, что в настоящее время МС стал чаще диагностироваться среди подростков и молодежи [253, 271, 275, 278]. В частности, частота встречаемости МС среди подростков за период с 1994 по 2000 гг. возросла с 4, 2% до 6,4%, а избыток массы тела среди детского населения в экономически развитых странах был выявлен в 12-14 % случаев [129].

По мнению B.C. Guinhouya (2009) [175] до 50% случаев избыточного веса или ожирения у детей может быть обусловлено МС. Некоторые зарубежные авторы уверены, что контроль веса в подростковом возрасте имеет большое значение для профилактики МС в дальнейшем [165, 202, 204, 268,].

Одной из задач создания концепции МС явилось выделение категории пациентов с высоким кардиоваскулярным риском [83, 179]. Большинство исследователей уверены, что сочетание компонентов МС ускоряет развитие и прогресси-рование ССЗ, значительно чаще приводит к различным сердечно-сосудистым катастрофам и увеличивает смертность пациентов [52, 100, 184, 191, 247, 276]. Су-

ществуют данные о повышении риска развития ИБС у больных АГ в сочетании с ожирением в 2-3 раза, а риска инсульта - в 7 раз [25, 83, 90, 246, 249]. По мнению С. В. Чернавского (2012) [125] в течение семи лет с момента выявления МС в 15% случаев развивается инфаркт миокарда, а в 13% - инфаркт головного мозга. Многие специалисты в области эпидемиологии ССЗ считают, что в дальнейшем в мире доля смертей от заболеваний системы кровообращения будет возрастать [113].

Некоторые авторы обращают внимание, что МС способствует значительному снижению продолжительности жизни лиц трудоспособного возраста [22, 64].

На сегодняшний день имеются сведения о более чем двухстах факторох риска ССЗ [141]. По мнению ряда исследователей, в развитии компонентов МС отмечается определенная последовательность [80]. В некоторых работах показано, что для лиц в возрасте до 50 лет характерным является нарушение углеводного обмена и ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ), а у пациентов старше 50 лет на первый план выступают дислипидемия, абдоминальный тип ожирения и АГ [125].

Согласно многочисленным исследованиям, в нашей стране одним из доминирующих компонентов МС соявляется АГ [14, 18, 58, 103]. Так, частота встречаемости АГ у лиц старше 60 лет достигает 75-80%), при этом более 20% пожилых больных имеют изолированную систолическую АГ [33]. Вместе с тем, по мнению В. А. Алмазова и соавт.(1999) [6], явный СД 2 типа очень редко бывает первым проявлением МС и чаще возникает после 50 лет, когда другие компоненты МС уже четко представлены.

На сегодняшний день АГ многими авторами рассматривается в рамках проявления МС [20, 157]. Установлено, что у лиц с АГ в 60% случаев обнаруживаются различные варианты МС [62, 79]. Кроме того, АГ является фактором, снижающим качество жизни пациентов, особенно при сочетании с коморбидной патологией [19, 44].

Согласно современным представлениям, АГ представляет собой часть гетерогенного состояния, точнее всего определяемого как атеросклеротический синдром с генетическими и приобретенными структурными и метаболическими

нарушениями [38]. В 1991 году V. Drau и Е. Braunwald предложили теорию сердечно-сосудистого континуума, начальным звеном которого является АГ, способствующая развитию целого ряда заболеваний сердца и сосудов [10, 87, 131].

По данным литературы, в последние годы отмечается увеличение числа лиц с неконтролируемой АГ. К примеру, в странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% больных, а в России - у 15,7% женщин и 5,7% мужчин [86]. При этом некоторые зарубежные авторы считают, что недостаточное снижение АД у пациентов при соответствующем лечении часто связано с наличием МС [198].

Некоторе авторы обращают внимание, что наличие АГ во время беременности создает предпосылки к раннему формированию компонентов МС [118].

Согласно ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела и численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10% [64].

Большинство современных исследователей считают ключевыми патогенетическими звеньями в формировании МС ожирение [23, 37, 154, 241] и ИР [13, 155, 173, 188, 230]. При этом большое значение в патогенезе метаболических нарушений придается не столько наличию ожирения, сколько характеру распределения жира [206, 279]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что при висцеральном (андроидном или центральном) ожирении МС встречается значительно чаще [15, 37, 62, 211, 247].

В работах отечественных [130, 133] и зарубежных [135, 136, 205, 209, 212, 237, 242] авторов ожирению как одному из компонентов МС часто сопутствует синдром поликистозных яичников, бесплодие, гестационный диабет и другие осложнения беременности и родов, а также гиперпролактинемия и более высокий риск развития рака молочных желез.

В последнее время висцеральная жировая ткань многими авторами рассматривается как самостоятельный эндокринный орган [196]. Ряд исследователей считает, что адипоциты висцеральной жировой ткани синтезируют и секретируют в кровь ряд биологически-активных веществ, которые играют важную роль в

функционировании различных систем организма, в том числе и системы кровообращения [36, 17, 222, 224]. В частности, в гепатоцитах данные биологически-активные вещества стимулируют синтез белков острой фазы - С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена [166, 218]. Некоторые авторы важную роль в каскаде метаболических расстройств отводят именно хроническому субклиническому воспалению и его маркерам, прежде всего СРБ [42, 139, 146].

По мнению ряда ученых, на начальном этапе ИР компенсирована за счет выработки достаточного количества глюкозы и нет отклонений в ее утилизации [80, 144]. Однако компенсаторная ГИ снижает чувствительность инсулиновых рецепторов и приводит к депонированию жировой тканью глюкозы и жиров, поступающих с пищей, а также тормозит распад жиров, способствуя прогрессирова-нию висцерального ожирения [89, 218, 235]. По данным литературы нарастание ИР на фоне начинающегося снижения секреции инсулина способствует гипергликемии и декомпенсации утилизации глюкозы [96, 101].

В некоторых работах показано, что ИР и ГИ сопровождаются повышением активности симпатической и снижением активности парасимпатической нервной системы [12], а также усилением пролиферации гладкомышечных клеток сосудов с сужением их просвета, что способствует увеличению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) [62]. Кроме того, повышается чувствительность артериальной стенки к сосудосуживающим веществам за счет увеличения содержания в гладкомышечных клетках ионов кальция и натрия [40, 103]. Ряд исследователей большое значение в формировании МС придают изменениям микроциркуляции и нарушению системы гемостаза в виде гиперкоагуляции и гипофибри-нолиза [72, 138].

Многие авторы полагают, что в условиях ИР, ГИ и гипергликемии нарастает дисфункция эндотелия с повышением секреции вазоконстрикторов и снижением выработки вазодилататоров, а также нарушается работа фибринолитической системы крови и усиливается активность воспалительных маркеров [48, 64, 280]. В результате развивается тромбоз, ремоделирование сосудов и формирование атеросклеротических бляшек [269].

Другие ученые считают, что ГИ запускает каскад эндокринных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, приводя к повышенной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с задержкой натрия почками и способствуя гиперволемии [142]. Большинство отечественных и зарубежных исследователей предполагают, что активация симпато-адреналовой системы и РААС, а также гиперволемия, повышение ОПСС и эндотелиальная дисфункция приводят в дальнейшем к развитию АГ [123, 259]. Некоторые авторы считают эндотелиальную дисфункцияю весьма значимой в развитии МС [40, 50]. Вместе с тем, со стороны почек отмечается гиперфильтрация с последующим развитием микроальбуминурии (МАУ), которая является одним из маркеров эндоте-лиальной дисфункции [246].

В некоторых работах изучена связь между активностью РААС и метаболическими факторами риска ССЗ [14]. Ряд авторов считает, что липолиз в жировой клетке приводит к выбросу непосредственно в воротную вену печени свободных жирных кислот, что в сочетании с гипергликемией приводит к увеличению синтеза в печени ТГ, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижению содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [189, 251, 281]. С другой стороны дислипидемия способствует увеличению активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), что приводит к повышению концентрации ангиотензина II и прогрессированию АГ [7]. Согласно ряду исследований, возросшее количество свободных жирных кислот усугубляет ИР и оказывает проаритмогенный эффект [154].

Таким образом, в условиях гипергликемии, ГИ, АГ, гиперлипидемии и нарушений системы гемостаза создается благоприятная среда для раннего развития атеросклероза [243].

Большинство авторов придают большое значение в формировании МС эндогенным факторам, в том числе генетическим дефектам [93, 137, 195]. На сегодняшний день активно ведутся работы по изучению генов, ассоциированных с компонентами МС и высоким риском кардиоваскулярных осложений [17, 24, 74, 102, 128, 169].

В последние годы ряд работ был посвящен изучению влияния избытка го-моцистеина на атерогенную модификацию апобелков в липопротеидах, нарушение функции эндотелия и увеличение свертываемости крови [168]. Некоторые авторы рассматривают гипергомоцистеинемию, гиперурикемию и МАУ в качестве маркеров истощения почечного функционального резерва при МС [112].

Рядом авторов были выявлены изменения клеточного и гуморального иммунитета, ассоциированные с ИР, играющие не последнюю роль в механизмах атерогенеза [227].

Одни исследователи подчеркивают значимость в формировании метаболических расстройств синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна, приводящего к систематической тканевой гипоксии и развитию кардиоваскулярных нарушений [И, 129, 179]. Синдром обструктивного апноэ/ гипопноэ во время сна встречается, по-разным данным, у 4-25% мужчин и 2-4 % женщин соответственно, при этом наиболее часто - в возрасте от 45 до 65 лет [62].

Другие исследователи ассоциируют с метаболическими расстройствами нарушение пуринового обмена в виде подагры, мочекислого диатеза и уратной нефропатии [9, 77, 91, 22, 266].

По данным зарубежной литературы, клинический контроль факторов риска ССЗ, входящих в понятие МС, позволяет предотвратить или отсрочить наступление хронической почечной недостаточности (ХПН) [151], а в свою очередь уменьшение содержания мочевой кислоты у больных ХПН может способствовать снижению риска ССЗ [262].

В последнее время в контексте МС интенсивно изучаются функции PPAR-рецепторов (peroxisome proliferative activated receptor - рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом), которые рассматриваются как центральные регуляторы энергетического гомеостаза организма человека [14, 48, 88, 238] .

Существуют единичные работы, предлагающие в качестве раннего диагностического и прогностического маркера МС использовать продукт аномального метаболизма глюкозы метилглиоксаль [43]. Однако подобные исследования не имеют широкого практического применения.

Некоторые авторы высказывают предположения о возможной патогенетической взаимосвязи нарушений углеводного и липидного обменов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей [152]. Ряд исследований указывает на улучшение показателей липидного спектра крови на фоне компенсации хронической патологии органов пищеварения [163].

Имеются данные о взаимосвязи метаболических расстройств с патологией щитовидной железы, в частности, аутоиммунным тиреоидитом [126, 263]. Вместе с тем, ряд зарубежных авторов указывает на возможную взаимосвязь нарушений функции надпочечников и формирования MC [142, 279].

Согласно некоторым работам больные шизофренией и депрессией имеют более высокий риск развития MC [183, 193, 213].

Другие авторы считают, что пациенты с MC представляют собой группу повышенного риска развития ревматических болезней [3].

Ряд иследователей указывает на повышение риска развития MC и ССЗ, а также летального исхода от них, на фоне дефицита витамина D [53, 270, 272, 285].

В то же время многочисленные исследователи в качестве одного из факторов риска MC рассматривают менопаузу [2, 104, 190, 250]. В 1997 году С. Spencer была предложена концепция менопаузального MC как комплекса факторов риска ИБС, основой которого является дефицит эстрогенов [13, 83].

Другие авторы немаловажную роль в формировании метаболических расстройств отводят средовым факторам [74, 162, 215, 232, 257, 276]. Так, по мнению Т. Otsuka et al. (2011) [227], основными факторами, повышающими риск развития MC, являются курение, избыточное потребление алкоголя (300 грамм в неделю и более) и сон менее 5 часов в сутки.

Несоответствие между ожидаемыми и реальными возможностями предупреждения кардиометаболических расстройств позволяет предположить существенную роль в их развитии психосоциальных факторов [5]. В условиях современного ритма жизни и экономической нестабильности значимыми в развитии ССЗ оказываются психологические аспекты, такие как хронический стресс, уровень личностной тревожности и депрессивные расстройства [44, 279].

В последние годы подчеркивается, что одним из социальных факторов риска ССЗ является голодание или длительное недоедание в детском возрасте, что особенно актуально для жителей блокадного Ленинграда [111, 119]. По мнению Э. Г. Гаспарян и соавт. (2008) [28], изучивших некоторые особенности МС у больных пожилого и старческого возраста, переживших блокаду Ленинграда, в данной категории пациентов МС протекает тяжелее, с более выраженными нарушениями углеводного обмена и поражением системы кровообращения. Выявлены тендерные различия в отношении компонентов МС среди жителей блокадного Ленинграда: мужчины чаще имели АГ, а женщины - ожирение [111]. Кроме того, по некоторым данным, у больных с МС пожилого и старческого возраста, переживших в детском или подростковом возрасте блокаду Ленинграда, чаще встречается ожирение ганоидного, а не абдоминального, типа [28].

Результаты исследований свидетельствуют о том, что более 50% летальных исходов и инвалидностей, связанных с ССЗ, можно было бы предотвратить при должном внимании к факторам риска развития МС [64]. В этой связи некоторые авторы предлагают рассматривать диагностику и лечение МС как цель профилактической медицины [134, 150].

Имеются данные об обратимости МС. При адекватной терапии хотя бы одного из компонентов МС можно добиться заметного улучшения общего состояния больных за счет компенсаторных механизмов в других звеньях его патогенеза [273]. Не вызывает сомнения, что обнаружение у пациента одного из факторов риска должно стимулировать поиск других [199]

Ряд авторов отмечает трудности диагностики МС, которые во многом обусловлены тем, что одни его признаки проявляются клинически, тогда как другие выявляются только лабораторно-инструментальными методами [54, 140]. Кроме того, по мнению части исследователей, в реальной медицинской практике некоторые методики выявления компонентов МС (определение маркеров ИР, показателей эндотелиальной дисфункции) малодоступны [63, 134]. Так, N. Waugh et al. (2007) отмечают, что применение перорального теста на толерантность к глюкозе

дорого и малоприемлемо в практике. В качестве альтернативы авторы предлагают определение гликированного гемоглобина [277].

Некоторые исследователи считают наиболее ранним проявлением поражений органов-мишеней (ПОМ) при АГ и МС нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, МАУ и снижение когнитивных функций мозга [122, 127, 261]. По мнению ряда зарубежных авторов, индикатором ранней стадии формирования МС может быть увеличение индекса массы тела (ИМТ) [226]. С другой стороны, серия исследований показала более достоверную корреляцию с риском ССЗ не ИМТ, а окружности талии [280].

На сегодняшний день принято считать, что при МС на сердечно-сосудистую систему (ССС) действует комплекс патогенных факторов, поэтому лечение пациентов с МС должно быть комплексным, направленным на все звенья патогенеза [95]. Согласно литературным источникам, главными целями лечения больных МС считаются снижение массы тела, достижение хорошего метаболического контроля и оптимального уровня АД, а также предупреждение острых и отделенных сердечно-сосудистых катастроф [110, 228, 246].

На сегодняшний день многие авторы базовым методом в комплексной терапии МС считают модификацию образа жизни, включающую в себя соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, увеличение физической активности, а также умение справляться со стрессовыми ситуациями [26, 158, 161, 217, 231, 252]. В зарубежной литературе изменению образа жизни отводится ведущая роль в профилактике кардиоваскулярных осложнений при МС [171, 182, 194, 216, 232]. В нескольких крупных рандомизированных зарубежных исследованиях убедительно доказана возможность предотвращения заболеваемости СД 2 типа у больных МС путем снижения веса и изменения образа жизни [236].

Ряд исследователей утверждают, что увеличение в рационе количества фруктов и овощей при одновременном ограничении животных жиров сопровождается снижением систолического артериального давления (САД) на 8-14 мм рт. ст., расширение физической активности - на 4-9 мм рт. ст., отказ от чрезмерного употребления алкоголя - на 2-4 мм рт. ст. [145]. Однако, согласно данным Н.

Е1зеп1оЬг (2005), строгое ограничение поваренной соли в пище не является терапевтической необходимостью, так как только 50% пациентов с АГ сольчувстви-тельны [166].

Во многих работах отечественных [72] и зарубежных [265, 149] ученых изучена эффективность диеты с низким гликемическим индексом в предотвращении ожирения, СД и ССЗ. Вместе с тем, некоторые авторы оспаривают пользу данной диеты у пациентов с МС [236].

По мнению ряда исследователей, на самой ранней стадии формирования МС крайне значимы информированность населения в доступной форме о роли модифицируемых факторов риска, эффективности первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также высокий уровень комплаентности пациентов [20, 44, 74, 86, 254]. Кроме того, некоторые зарубежные авторы обращают внимание на необходимость оптимизации профилактических знаний не только пациентов, но и работников системы здравоохранения [160].

Многочисленные исследователи подчеркивают благоприятное влияние физических тренировок на уровень АД, липидный спектр крови и в целом на адаптивные возможности ССС [176, 181, 201, 203, 220, 267].

Для пациентов с МС при отсутствии противопоказаний предпочтительны дозированная ходьба, различные спортивные игры, велосипед, лыжи, плавание [94, 240, 283].

Однако, по данным некоторых авторов, на сегодняшний день не отмечается существенных позитивных сдвигов в образе жизни популяции. Более того, прогнозируется дальнейшее снижение физической активности больных и увеличение количества людей, зависимых от никотина и алкоголя, а также проживающих в условиях хронического стресса [61].

Важное место в лечении МС занимает антигипертензивная терапия. Согласно литературным источникам, препараты для лечения АГ при МС, прежде всего, не должны оказывать отрицательного влияния на углеводный и липидный обмены, обладать пролонгированным действием в течение суток и способствовать регрессу ПОМ [84]. В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного

общества кардиологов (ВНОК, 2009) [110] препаратами первого выбора для лечения АГ при МС являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов II типа к ангиотензину (БРА) и агонисты имида-залиновых рецепторов (АИР).

По данным некоторых авторов, первое место в структуре гипотензивных препаратов, принимаемых пациентами в Российской Федерации, занимают иАПФ [31]. Многие врачи отдают предпочтение именно этой группе препаратов в связи со снижением риска СД и ССО при их использовании [25, 85, 115].

Согласно ряду исследований, препараты группы БРА улучшают показатели углеводного обмена, повышают чувствительность тканей к инсулину, оказывают выраженный нефропротективный эффект, снижают протеинурию у больных с СД, улучшают почечную гемодинамику, кроме того нейтральны в отношении липидного обмена [234, 239, 240]. Кроме того некоторые липофильные БРА, например, телмисартан, являются агонистами РРАЯ-у-рецепторов [29, 48, 88, 99]. Ряд авторов рекомендует применение телмисартана пациентам с высоким и очень высоким риском развития ССО даже при высоком нормальном АД, поскольку препарат снижает частоту развития сердечно-сосудистых катастроф при хорошей переносимости лечения [39].

В последние годы активно изучаются препараты центрального действия для лечения АГ - АИР [12, 193]. В многочисленных исследованиях показано, что АИР улучшают чувствительность тканей к инсулину, способствуя уменьшению ГИ и гипергликемии [82, 167, 250].

По данным литературы, антагонисты кальция (АК) не влияют на углеводный обмен и ИР, поэтому могут быть рекомендованы больным с МС в комбинации с иАПФ или БРА [56, 35]. В исследовании АЬЬНАТ (2002) было показано, что, кроме хорошего антигипертензивного эффекта, АК оказывают антисклеротическое действие, предупреждая появление новых атеросклеротических бляшек [21]. Для лечения АГ у пациентов пожилого возраста с МС ряд авторов советует использовать АК дигидроперидинового ряда [105, 255].

Несмотря на то, что назначение диуретиков при МС патогенетически оправдано развитием гиперволемии на фоне ГИ, применение мочегонных препаратов у пациентов с метаболическими расстройствами ограничено в связи с их отрицательным влиянием на углеводный, липидный и пуриновый обмены [95]. Многие авторы считают препаратом выбора из группы диуретиков метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик индапамид, который целесообразно применять в комбинации с иАПФ или БРА [114].

Согласно литературным данным, применение бета-адреноблокаторов (БАБ) при лечении АГ при МС обусловлено участием в патогенезе МС повышенной активности симпатической нервной системы [94]. Однако большинство авторов не рекомендует применять данную группу препаратов без наличия отчетливых показаний в связи с негативным их влиянием на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены [97]. Согласно В.А.Алмазову и соавт. (1999) назначение БАБ оправдано при наличии у больных с МС стенокардии напряжения высокого функционального класса [6]. Ряд исследователей рекомендует в этом случае отдать предпочтение высокоселективным БАБ [90, 123] или препаратам, блокирующим как бета-, так и альфа-адренорецепторы. В то же время, некоторые исследователи считают целесообразным применение только альфа-адреноблокаторов [30].

Многие авторы относят лиц с МС к группе пациентов, которым уже сразу после установления повышенного АД необходимо назначать комбинированную антигипертензивную терапию [45, 57, 86, 121, 233], позволяющую достаточно быстро достигнуть целевого уровня АД [61, 250].

Согласно исследованиям, для больных с МС характерны атерогенные изменения липидного спектра крови [101, 147, 223]. По мнению ряда авторов, коррекция количественных и качественных нарушений липидного обмена у больных СД при наличии МС позволяет снизить риск микро- и макрососудистых осложнений [155]. Вместе с тем, в последние годы первичной целью гиполипидемической терапии считается снижение ЛПНП до целевых значений, далее - снижение уров-

ня ТГ и уже после нормализации содержания ТГ необходимо добиваться повышения ЛПВП [95].

Многочисленные работы показали, что препаратами выбора из группы ги-полипидемических средств для больных с МС являются фибраты и статины [117, 228]. Согласно некоторым данным, статины, кроме нормализации липидного спектра крови, обладают рядом плейотропных эффектов, которые оказываются весьма полезными у пациентов с МС [8, 92, 99]. С другой стороны, фибраты способствует устранению дислипидемии, подавлению воспаления и замедлению прогрессирования атеросклероза у больных с МС [238].

По мнению В.Б. Мычка и И.Е. Чазовой (2007), особенно важным для предотвращения прогрессирования МС и его исхода представляется выделение МС, не осложненного СД 2 типа, поскольку именно при этом варианте адекватная патогенетическая терапия приводит к обратному развитию патологических процессов [89]. Некоторые авторы предлагают начинать лечение гипергликемии при МС уже на этапах гипергликемии натощак и НТГ, предупреждая формирование СД 2 типа и тяжелых ССЗ [81]. Вместе с тем на сегодняшний день многим клиническим проспективным исследованиям не удалось убедительно доказать улучшение прогноза у пациентов с СД 2 типа на фоне агрессивного и жесткого контроля гликемии [225]. Более того, согласно некоторым авторам, раннее начало инсулиноте-рапии у больных с МС нежелательно в связи с вероятностью усугубления ГИ [284].

Согласно данным литературы, больным с МС для коррекции углеводного обмена показаны бигуаниды и ингибиторы альфа-глюкозидаз [81, 168]. Большинство исследователей отдают предпочтение метформину [189, 236]. С другой стороны, в исследовании АПРЕЛЬ была продемонстрирована эффективность и безопасность применения акарбозы у пациентов с высоким риском ССЗ [124].

По мнению ряда авторов, эффективно снижают ИР тиазолидиндионы или инсулиновые сенситайзеры, являющиеся агонистами PPAR-y-рецепторов [14, 36, 144, 177]. Однако мнения в отношении этой группы препаратов противоречивы. Некоторые исследователи считают, что тиазолидиндионы негативно влияют на

прогноз больных с ИБС и нарушением кровообращения и поэтому малоприемлемы для лиц с высоким риском ССО [48].

Соответственно литературным данным, в лечении ожирения приоритетным является пищевое поведение пациентов с изменением характера и стереотипа питания [23, 159, 186, 254]. Считается, что уменьшение массы тела на каждые 10 кг сопровождается снижением САД в среднем на 5-10 мм рт. ст. [208]. При снижении массы тела даже у лиц, не имеющих АГ, отмечается уменьшение массы миокарда [6].

По образному выражению С.М. Носкова и соавт. (2010): «Метаболический синдром - это край пропасти, а уменьшение массы тела - тропинка, ведущая прочь от обрыва» [94]. Однако, по данным ряда авторов, в реальной медицинской практике не более 10% больных ожирением на фоне только модификации образа жизни достигают желаемых результатов [229, 243].

Большинство ученых считают, что пациентам с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 или с ИМТ более 27 кг/м2 и наличии факторов риска ССЗ необходимо медикаментозное лечение, а при ИМТ более 40 кг/м2 следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве [123, 164].

Из лекарственных препаратов для снижения веса одни авторы отдают предпочтение ксеникалу (орлистату) [23, 37, 251], другие - сибутрамину (меридиа) [93]. Согласно литературным источникам, в бариатрической хирургии с целью коррекции веса применяются горизонтальная гастропластика, шунтирование и бандажирование желудка [172, 189].

С одной стороны, с целью профилактики ССО пациентам с МС оправдано применение антиагрегантной терапии. С другой стороны, G. Cagirci et al. (2009) выявили резистентность к широко используемому в этих целях аспирину у значительной части пациентов с МС [153].

Представляют интерес работы, уделяющие внимание вкладу в патогенез МС эндоканнабиноидной системы [15]. В связи с этим перспективным в лечении МС может быть применение блокатора эндоканнабиноидных рецепторов - ри-монабанта [236, 274].

В настоящее время МС является серьезной медико-социальной проблемой. Ежегодно в среднем более 500 тыс. человек впервые признаются инвалидами вследствие болезней системы кровообращения [32]. На сегодняшний день в структуре первичной инвалидности инвалиды вследствие болезней системы кровообращения занимают первое ранговое место, составляя в среднем 48,5% [47]. Следует отметить, что в период с 1997 по 2003 годы в Российской Федерации отмечено увеличение численности инвалидов вследствие болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением [75].

Некоторые авторы считают инвалидность по классу болезней системы кровообращения геронтологической проблемой [32]. Однако в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа инвалидов молодого возраста [51]. Так, в 2006 году в структуре первичной инвалидности вследствие болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, инвалиды молодого и среднего возраста составили 7,7 и 21,4% соответственно, а инвалиды пенсионного возраста - 70,9% от общего числа [132].

Многие исследователи к одним из заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидности, относят АГ [46]. Как показывает опыт, пациенты с МС направляются в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) в основном с диагнозом «гипертоническая болезнь». В связи с высокой распространенностью ГБ среди лиц трудоспособного возраста и серьезностью ее последствий актуальность проблемы инвалидности населения вследствие данного заболевания в настоящее время повышается [59].

Некоторые авторы отмечают увеличение случаев необоснованного направления пациентов с ГБ в БМСЭ [31]. По данным литературы, основными причинами, способствующими росту направления больных с ГБ в БМСЭ, являются выявление высоких цифр АД без стойких структурно-функциональных расстройств; наличие в анамнезе у больного ГБ сосудистых осложнений с незначительными функциональными проявлениями и отсутствие противопоказанных факторов в трудовой деятельности; неадекватная антигипертензивная терапия; невозможность применения современных гипотензивных препаратов вследствие финан-

совых затруднений больного; нарушения техники измерения АД; редкое использование методики суточного мониторирования АД; указание на наличие гипертонических кризов или рефрактерной АГ без полного анализа проявлений данных состояний [31].

Вероятно, одной из причин необоснованных направлений пациентов в БМСЭ является недостаточный уровень знаний врачами лечебно-профилактический учреждений критериев признания гражданина инвалидом [31].

Для практикующих врачей необходимо четкое понимание того, что не все больные с ГБ являются инвалидами. Согласно постановлению Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» условиями признания гражданина инвалидом являются: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности, то есть полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью; 3) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию [107]. При этом только наличие всех трех вышеперечисленных пунктов служит основанием для признания лица инвалидо [116].

Согласно К. И. Прощаеву и А. Н. Ильницкому (2002) [106], заболевания системы кровообращения прежде всего значимо влияют на когнитивную функцию (сосудистые энцефалопатии), функцию передвижения (поражение сердца и сосудистого русла периферических мышц), а также реактивность (генерализованные нейрогуморальные расстройства).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 года № 77 врачи лечебно-профилактических учреждений должны при направлении больных в БМСЭ определять уровень реабилитационного потенциала пациентов, который необходим для оценки потребности пациентов в реабилитационных мероприятиях и их эффективности [34, 116]. По мнению И. И. Заболотных и соавт. (2009) [46], для обоснования уровня реабили-

тационного потенциала у инвалидов с АГ целесообразно использовать клинико-функциональные показатели, определяющие высокий, средний или низкий реабилитационный потенциал. Оценка реабилитационного потенциала играет важную роль в формировании индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида, предусматривающей медицинский, профессиональный и социальный аспекты, и направленной на восстановление и стабилизацию процессов компенсации нарушенных функций организма, возвращение пациентов к полноценной трудовой деятельности [116]. Однако в доступной литературе нам не встретилось работ, посвященных анализу эффективности выполнения ИПР у больных АГ, ассоциированной с МС.

Значительные сложности вызывают вопросы трудовой реабилитации пациентов старше 60 лет. Участие лиц пожилого возраста (от 60 до 74 лет согласно Международной классификации геронтологов), куда можно отнести и жителей блокадного Ленинграда, в трудовой деятельности имеет большую социальную значимость. Приобщение пожилых людей к трудовой деятельности способствует утверждению личности, формированию сознания полноценности жизни, устранению психологического барьера между пожилыми пациентами и лицами среднего и молодого возраста [109]. В свою очередь, уровень социальной адаптации во многом определяется клиническим и трудовым прогнозом, а также реабилитационным потенциалом у больных старшей возрастной группы [78]. По данным некоторых авторов, в трудовую деятельность вовлечена треть людей в возрасте 6570 лет, тогда как среди лиц старше 70 лет работают единицы [120].

В литературе имеются единичные работы, изучающие вопросы МСЭ при МС. Так, Р. К. Кантемирова и И.И. Заболотных (2005) [49] при обследовании 75 больных с МС выявили, что на ограничения жизнедеятельности (ОЖД) пациентов существенно влияют уровень гликемии, осложнения СД, трудности в подборе терапии вследствие сочетания поражений различных систем организма. Тем не менее, остается нерешенным вопрос об оценке ОЖД и особенностях реабилитационных мер пациентов с АГ, ассоциированной с МС.

На современном этапе внедрение принципов доказательной медицины требует четких критериев оценки нарушений структуры и функции организма, ОЖД и социальной недостаточности пациентов с АГ и МС, являющихся основой для установления группы инвалидности. Используемый в настоящее время в практике МСЭ алгоритм определения категорий ОЖД во многом является субъективным. Возможность объективизации оценки характера и степени нарушений структур и функций организма, а также обусловленных ими ОЖД предлагает «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», представленная в краткой версии в 2003 году Г.Д.Шосткой, М.В.Коробовым и А.В.Шабровым. Классификация предполагает изучение разных аспектов здоровья индивида в едином контексте, обеспечивая индивидуальный подход к определению потребностей пациента в социальной защите, в том числе в мерах реабилитации.

Однако в настоящее время имеет место несоответствие между теоретическим обоснованием современной концепции инвалидности на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» и отсутствием практического опыта ее применения. В доступной нам литературе не встретилось работ, изучивших профиль функционирования, катего-

I

рии ОЖД и основные направления реабилитации больных АГ при МС с позиций «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», что и обусловило актуальность нашего исследования.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Родионова, Анна Юрьевна

выводы

1. У больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения и жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией отмечена более частая встречаемость 3-х компонентной формы метаболического синдрома в виде нарушений углеводного обмена, абдоминального ожирения и повышенного уровня липопротеинов низкой плотности. Среди нарушений функций и структур организма, характерных для артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим нарушениями, наиболее значимыми были уровень артериальной гипертензии, тяжесть нарушений углеводного обмена, функциональный класс стенокардии, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма вследствие формирования синдрома ремоде-лирования миокарда с гипертрофией левого желудочка и нарушениями реполяри-зации, которые, несмотря на проводимую терапию, имели тенденцию к прогрес-сированию.

2. Полиорганные поражения выявлялись во всех группах обследуемых, однако индекс полиморбидности был выше среди жителей блокадного Ленинграда. В группах больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения коморбидность проявлялась преимущественно в виде осложнений патологии системы кровообращения, в то время как у жителей блокадного Ленинграда превалировали сопутствующие заболевания, чаще - пищеварительной, мочевы-делительной систем и болезни опорно-двигательного аппарата.

3. У больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом выявлены ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, ограничения способности к передвижению, ограничения способности к трудовой деятельности, ограничения способности к обучению и общению 1-2 степеней. При первичном освидетельствовании больных артериальной гипертензией неосложненного течения с метаболическим синдромом две трети были признаны инвалидами третьей группы, одна треть - инвалидами второй группы, а у пациентов осложненного течения инвалидами третьей и второй групп были признаны по 48,7 % больных. При переосвидетельствовании отмечено увеличение числа инвалидов второй группы в обеих группах наблюдения на 5,9% и 7,0 % соответственно.

4. Оценка нарушений структуры и функции системы кровообращения, являющихся частью клинической картины заболевания, в соответствии с единой шкалой тяжести показала достаточно широкий разброс частоты выявления показателей у обследуемых от нулевых до значительно выраженных у одного и того же пациента, что позволяет характеризовать состояние здоровья в группе обследуемых в целом, однако делает некорректным использование «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в экспертной практике для определения группы инвалидности.

5. Предиктором возможных сердечно-сосудистых катастроф у больных с неосложненной формой артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями, являются эпизоды дестабилизации состояния пациентов, проявляющиеся прогрессированием артериальной гипертензии и нарастанием рефрактерности к медикаментозной терапии с повторными транзиторными ишемическими атаками, развитием острых нарушений сердечного ритма, нестабильной стенокардии и эпизодами острой левожелудочковой сердечной недостаточности, требующих длительной госпитализации вследствие необходимости достижения стабилизации клинико-лабораторных показателей и коррекции терапии.

6.Изучение категорий «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с позиций доказательной медицины подтверждает возможность ее использования для оценки профиля функционирования больных в ответ на проводимую терапию для определения мер социальной защиты и разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов. Для контроля четких критериев эффективности лечения и проводимых реабилитационных мероприятий параметры профиля функционирования больных должны исследоваться в динамике.

7. У инвалидов с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме наиболее полно представлен медицинский аспект индивидуальной программы реабилитации, включающий в себя назначение медикаментозной гипотензивной, гиполипидемической, сахаропонижающей и антиагрегатной терапии. Наибольшая потребность в социально-психологической реабилитации отмечена в группе больных артериальной гипертензией осложненного течения при метаболическом синдроме. Пациентам этой же группы чаще было необходимо содействие в трудоустройстве и производственная адаптация, а также профессиональная ориентация и переобучение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью обоснования и контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями, можно использовать положения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой выраженности изменений по единой шкале тяжести от 0 баллов (отсутствие нарушений) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Оценка динамики функционирования системы кровообращения больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме должна проводиться после выполнения комплекса реабилитационных мер.

2. При оценке категорий ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией третьей степени, ассоциированной с метаболическим синдромом, следует учитывать выраженность структурно-функциональных изменений, проявляющихся нарушениями углеводного обмена, степенью тяжести хронической сердечной недостаточности и стенокардии, аритмиями различной степени тяжести.

3. Коррекцию артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом следует проводить не только адекватной медикаментозной терапией, предусматривающей обязательное назначение статинов и дезагрегантов с целью предотвращения риска кардио-церебральных осложнений, но и немедикаментозными методами лечения, в том числе в санаторно-курортных условиях.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационной работе предпринята попытка решения конкретных научно-практических задач по совершенствованию алгоритма медико-социальной экспертизы и оценки основных аспектов реабилитации по результатам индивидуальной программы реабилитации пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. В целом, проведенное исследование свидетельствует о масштабности данной проблемы и необходимости разработки мероприятий первичной и вторичной профилактики у больных с различными клиническими вариантами метаболического синдрома.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АИР - агонисты имидазолиновых рецепторов АК - антагонисты кальция АО - абдоминальное ожирение АПФ - ангиотензин-превращающий фермент БАБ - Р-адреноблокаторы БАВ - биологически-активные вещества БМСЭ - бюро медико-социальной экспертизы БРА - блокаторы рецепторов II типа к ангиотензину ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ГБ - гипертоническая болезнь ГИ - гиперинсулинемия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДДЗП - диффузно-дисторофическое заболевание позвоночника

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИПР - индивидуальная программа реабилитации инвалидов

ИР - инсулинорезистентность

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МАУ -микроальбуминурия

МКБ - мочекаменная болезнь

МС - метаболический синдром

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСТД - ограничение способности к трудовой деятельности

ОХС - общий холестерин

ПОМ - поражения органов-мишеней

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РМОАГ - Российское медицинское общество по артериальной гипертензии

СД - сахарный диабет

СМЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТГ - триглицериды

TCP - технические средства реабилитации

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЭКГ - электрокардиограмма

IDF - International Diabetes Federation, Международная Диабетическая Федерация NCEP/ATR III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, третий доклад Национальной Образовательной Программы США по холестерину

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Родионова, Анна Юрьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев, P.O. Показатели инвалидности лиц пожилого и старческого возраста / P.O. Абдуллаев, Б.Х. Шагазатова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - №2. - С. 51-52.

2. Авдеева, К.С. Клиническая эффективность кандесартана и его влияние на упругость сосудистой стенки, липидный профиль и процессы перекисного окисления липидов у женщин с метаболическими нарушениями в период менопаузы / К.С.Авдеева [и др.] // Медицинский альманах. - 2011. - №3(16). -С. 103-107.

3. Александрова, Р. А.Особенности патологии опорно-двигательного аппарата у больных с метаболическим синдромом / P.A. Александрова, A.C. Башкирцев // Болезни блокадников. - СПб.: Издательство РГПУ им. А.И. Герцена. - 2011. - Вып. VII. - С. 244-252.

4. Александрова, P.A. Применение конституциональных гомеопатических монопрепаратов в комплексном лечении больных с метаболическим синдромом / P.A. Александрова // Болезни блокадников. - СПб.: Издательство РГПУ им. А.И. Герцена. - 2011. - Вып. VII. - С. 181-186.

5. Алехин, А.Н. Психологические факторы кардиометаболического риска: история и современное состояние проблемы / А.Н. Алехин, Е.А. Трифонова // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, №4. - С. 278-289.

6. Алмазов, В.А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В.А. Алмазов [и др.] - СПб.: Издательство СПбГМУ, 1999. - 202 с.

7. Альтшулер, Б.Ю. Влияние гипер- и дислипидемий на активность ангиотензинпревращающего фермента (о биохимических нарушениях при метаболическом синдроме) / Б.Ю. Альтшулер [и др.] // Терапевтический архив. - 2005. -№1.- С. 51-56.

8. Аронов, Д.М. Плейотропные эффекты статинов / Д.М. Аронов // Кардиология. - 2008. - №8. - С. 60-68.

9. Арьев, А. Л. Патогенез метаболического артрита / А.Л. Арьев // Болезни блокадников. - СПб.: Издательствово РГПУ им. А.И. Герцена. - 2011. -Вып. VII. - С. 14-20.

10. Арьев, А.Л. Кардиоренальный континуум / А.Л. Арьев // Болезни блокадников. - СПб. - 2008. - Вып. IV. - С. 210-214.

11. Бабак, С.Л. Дневная сонливость, нарушения сна и ночная дыхательная недостаточность в практике терапевта и кардиолога / С.Л. Бабак // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2006. - №3. - С. 55-58.

12. Баранова, Е.И. Антигипертензивные препараты симпатолитического действия. Современный взгляд / Е.И. Баранова, О.О. Большакова // Артериальная гипертензия. - 2006. - Т. 12, №2. - С. 125-130.

13. Баранова, Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром в постменопаузе / Е.И. Баранова, О.О. Большакова // Обзоры клинической кардиологии. - 2005. - № 1. - С. 2-11.

14. Барсуков, A.B. Кардиометаболический синдром: насколько важна в реальной клинической практике активация PPAR-y-рецепторов? / A.B. Барсуков // Артериальная гипертензия. - 2008. - Т. 14, №1. - С. 116-124.

15. Бархатова, В.П. Метаболический синдром и эндоканнабиноидная сигнальная система. Новые направления нейропротекции при ишемии мозга / В.П. Бархатова // Неврологический журнал. - 2009. - Т. 15, №5. - С. 47-51.

16. Батагов, С.Я. Особенности течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте. Основные положения гериартрии / С.Я. Батагов // Болезни блокадников. - СПб. - 2008. - Вып. I. - С. 36-37.

17. Беляева, О. Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.01.05 / Ольга Дмитриевна Беляева. - СПб., 2011. -35 с.

18. Беляева, О.Д. Распространенность и структура метаболического синдрома у пациентов с абдоминальным ожирением, жителей Санкт-Петербурга / О.Д. Беляева [и др.] // Болезни блокадников. - СПб.: Издательство РГПУ им. А.И. Герцена. - 2011. - Вып. VII. - С. 225-236.

19. Беспалова, И.Д. Качество жизни больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом / И.Д. Беспалова [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, №4. - С. 304- 309.

20. Блинова, В.В. Артериальная гипертензия с метаболическими нарушениями: тактика ведения больных в амбулаторных условиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06 / Блинова Виктория Викторовна. - Саратов, 2009. - 22 с.

21. Богушевич, А.Н. Современные тенденции антигипертензивной терапии больных гипертонической болезнью пожилого и старческого возраста / А.Н. Богушевич [и др.] // Болезни блокадников. - СПб. - 2008. - Вып. IV. - С. 378-388.

22. Бриттов, А.Н. Взаимосвязь артериальной гипертонии, обменных нарушений и уратной нефропатии / А.Н. Бриттов [и др.] // Терапевтический архив. -2006,-№5.-С. 41-45.

23. Бутрова, С.А. Терапия ожирения: влияние орлистата (Ксеникал) на кардиометаболические факторы риска / С.А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. - 2008. - №3(16). - 4с.

24. Вебер, В.Р. Факторы риска и артериальная гипертензия / В.Р. Вебер [и др.] // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2005. - №4. - С. 813.

25. Вершинина, A.M. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла на суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертонией, сочетающейся с ожирением и гиперхолестеринемией / A.M. Вершинина [и др.] // Терапевтический архив. -2005.-№4.-С. 55-58.

26. Вискунова, A.A. Разработка и оценка эффективности оптимизированных диетических рационов для пациентов с метаболическим синдромом автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04 / Вискунова Анастасия Андреевна. - Москва, 2010. - 26 с.

27. Гаделыпина, Н.Г. Оценка эффективности и безопасности магнитотерапии у больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Н.Г. Гаделыпина, Л.П. Свиридкина // Тезисы Всероссийского конгресса терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С. П. Боткина. - СПб., 2012. - С. 24.

28. Гаспарян, Э. Г. Особенности метаболического синдрома у лиц пожилого и старческого возраста, жителей блокадного Ленинграда / Э. Г. Гаспарян [и др.] // Болезни блокадников. - СПб. - 2008. - Вып. V. - С. 263-269.

29. Глезер, М.Г. Место Сартанов в лечении артериальной гипертонии / Артериальная гипертония: вопросы и ответы / М.Г. Глезер. - М.: Компания Медиком. - 2009. - 20 с.

30. Голикова, Р.В. Влияние длительной терапии доксазозином на структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и качество жизни больных гипертонической болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06 / Голикова Римма Владимировна. - СПб., 2000. - 22 с.

31. Горшков, В.И. Организационно-клинические аспекты направления на медико-социальную экспертизу больных с гипертонической болезнью / В.И. Горшков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - №3. -С. 52-54.

32. Гришина, Л.П. Основные тенденции формирования первичной инвалидности взрослого населения в России за 10 лет (1994-2003) / Л.П. Гришина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005. - №3. -С. 21-24.

33. Гуревич, М.А. Вопросы патогенеза и лечения изолированной систолической артериальной гипертонии у пожилых / М.А. Гуревич // Клиническая медицина. - 2003. - №5. - С. 56-58.

34. Гусева, Н. К. Методические подходы к оценке реабилитационного потенциала больных и инвалидов / Н. К. Гусева [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - №4. - С. 5-7.

35. Давыдова, И.В. Блокаторы кальциевых каналов: механизм действия, классификация, показания и противопоказания к применению / И.В. Давыдова, H.A. Перепельченко, Н.В. Клименко // Кардиология. - 2009. - № 274.-С. 10-16.

36. Демидова, Т.Ю. Современные возможности коррекции инсулинорезистентности у пациентов с метаболическим синдромом / Т.Ю. Демидова, A.C. Аметов, О.И. Титова // Терапевтический архив. - 2006. -№10. - С.36-40.

37. Демидова, Т.Ю. Роль жировой ткани в развитии метаболических нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением / Т.Ю. Демидова, A.B. Селиванова, A.C. Аметов // Терапевтический архив. - 2006. - №11. -С. 64-69.

38. Демин, A.A. Современные принципы лечения артериальной гипертензии / A.A. Демин // Клиническая медицина. - 2003. - №5. - С. 4-9.

39. Демин, A.A. Новые возможности б локатора рецепторов ангиотензина II телмисартана в лечении артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями / A.A. Демин, О.Ю. Шулятьева // Клиническая медицина. -2012. -№1. -С. 32-34.

40. Джунусбекова, Г.А. Сосудистая реактивность у больных с артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями / Г.А. Джунусбекова, М.К. Тундыбаева, А. К. Джусипов // Клиническая медицина. - 2008. - №9. - С. 28-31.

41. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. - М., 2008. - 32 с.

42. Дмитриев, В. А. С-реактивный белок и артериальная гипертония: существует ли связь? / В.А. Дмитриев, Е.В. Ощепкова, В.Н. Титов // Терапевтический архив. - 2006. - №5. - С. 86-89.

43. Дмитриев, Л.Ф. Механизмы развития гипергликемии и возможные способы нормализации углеводного обмена (обзор) / Л.Ф. Дмитриев, С.Ф. Дугин // Терапевтический архив. - 2005. - №10. - С. 24-29.

44. Дроздецкий, С.И. Артериальная гипертония и качество жизни (тревога, депрессия, когниция) / С.И. Дроздецкий [и др.] // Медицинский альманах. -2011,- №3(16).-С. 48-50.

45. Желнов, В.В. Низкодозовая комбинированная артериальная гипертония /

B.В. Желнов, Н.В. Петровская, И.С. Комарова // Русский медицинский журнал. - 2008. - Т. 16, №16 (326). - С. 1049-1053.

46. Заболотных, И.И. Значение клинико-функциональных показателей для определения уровня реабилитационного потенциала у инвалидов, страдающих артериальной гипертензией / И.И. Заболотных [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2009. - №4. - С. 17-20.

47. Зверев, К.В. Структура и уровень первичной инвалидности взрослого населения по классам болезней в Российской Федерации в 2003-2006 гг./ К.В. Зверев, В.Е. Панков, Н.В. Тананян // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - №1. - С. 22-24.

48. Ивлева, А.Я. Новые перспективы превентивной фармакотерапии при метаболическом синдроме / А.Я. Ивлева // Терапевтический архив. - 2005. -№4.-С. 90-93.

49. Кантемирова, Р.К., Заболотных И.И. Метаболический синдром: патогенез, клиническая картина, диагностика, медико-социальная экспертиза, реабилитация, лечение / Р.К. Кантемирова, И.И. Заболотных. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. - 120 с.

50. Караман, Ю.К. Нарушения синтеза эйкозаноидов у больных с метаболическим синдромом / Ю.К. Караман, Е.Г. Лобанова, Н.С. Юбицкая // Клиническая медицина. - 2010. - №3. - С. 46-50.

51. Кардаков, Н.Л. Анализ возрастной структуры общей инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации и определение контингента инвалидов молодого возраста / Н.Л. Кардаков // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2006. - №2. -

C. 31-34.

52. Карлова, O.A. Коррекция проявлений метаболического сердечнососудистого синдрома у больных постинфарктной реабилитации / O.A. Карлова, Ю.М. Карида // Тезисы докладов конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов». - СПб., 2004. - С. 41-43.

53. Каронова, Т.Д. Дефицит витамина D: влияние избыточного количества жировой ткани на уровень 2 5 (ОН) D3 сыворотки крови у женщин пре-и перименопаузального возраста, проживающих в Санкт-Петербурге / Т.Д. Каронова [и др.] // Болезни блокадников. - СПб.: Издательство РГПУ им. А.И. Герцена. - 2011. - Вып. VII. - С. 187-193.

54. Катюхин, В.Н. Метаболический синдром в практике врачей медико-социальных учреждений. Учебно-методическое пособие для врачей всех специальностей / В.Н. Катюхин. - СПб, 2010. - 29с.

55. Кириенко, Е.В. Актуальные вопросы формирования индивидуальной программы реабилитации для инвалидов в Москве / Е.В. Кириенко, М.А. Шкурко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2007. - №2. -С. 12-15.

56. Кобалава, Ж.Д. Значение фиксированной комбинации верапамил CP / трандолаприл в лечении пациентов с метаболическим синдромом: результаты исследования STAR / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Кардиология. - 2007. - №9. - С. 74-78.

57. Кобалава, Ж.Д. Комбинированная терапия в современной стратегии лечения артериальной гипертонии. Обзор данных по эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации валсартана и гидрохлортиазида / Ж.Д. Кобалава, C.B. Виллевальде // Кардиология. - 2006. - Т. 46, №10. - С. 87-92.

58. Козиолова, Н.В. Оптимизация критериев метаболического синдрома. Российский институт метаболического синдрома - согласованная позиция / Н.В. Козиолова, А.О. Конради // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №3. - С. 197-198.

59. Колбасников, C.B. Оценка клинико-функциональных и психовегетативных особенностей у больных гипертонической болезнью / C.B. Колбасников, Е.С. Кононова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. -№4.-С. 9-11.

60. Конради, А.О. Новая страница в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Первые данные исследования ADVANCE / А.О. Конради // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №3. - С. 214— 221.

61. Конради А.О. Новая цель в лечении АГ - не только эффективное, но и быстрое снижение АД. Роль комбинированной терапии / А.О. Конради // Артериальная гипертензия. - 2008.-Т. 14, №1.-С. 137-140.

62. Конради, А. О. Ожирение, симпатическая гиперактивность и артериальная гипертензия - есть ли связь? / А.О. Конради // Артериальная гипертензия. -2006.-Т. 12, №2.-С. 131-138.

63. Консенсус группы организаций Здоровья Америки: Ассоциации по профилактике ожирения и коррекции массы тела, Северо-Американской ассоциации по изучению ожирения, Общества по ожирению, Американского общества по проблемам питания и Американской диабетологической ассоциации. Окружность талии и кардиометаболический риск // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №3. - С. 189-194.

64. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - Т. 5, №2. - С. 4-11.

65. Константинов, В.О., Метаболический синдром - болезнь или случайный набор риск-факторов? / В.О. Константинов, Я. Р. Сайфуллина // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №3. - С. 195-196.

66. Коробов, М.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: основные положения. Учебно-методическое пособие /М. В. Коробов. - СПб.: СПбИУВЭК, 2011. - 35 с.

67. Коробов, М.В. МКФ. Классификация категорий активности и участия. Учебно-методическое пособие / М. В. Коробов. - СПб.: СПбИУВЭК, 2011.— 31 с.

68. Коробов, М.В. МКФ. Классификация факторов окружающей среды. Учебно-методическое пособие / М. В. Коробов. - СПб.: СПбИУВЭК, 2011. -31 с.

69. Коробов, М.В. МКФ. Классификация функций и структур организма. Учебно-методическое пособие / М. В. Коробов. - СПб.: СПбИУВЭК, 2011. — 34 с.

70. Коробов, М.В. Статистика медико-социальной экспертизы. Учебно-методическое пособие / М. В. Коробов, Л.Н. Карпов, К.А. Каменков / под общ. ред. М.В. Коробова. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: СПбИУВЭК, 2008. - 116 с.

71. Коробов, М.В. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности как основа медико-социальной экспертизы больных терапевтического профиля / М. В. Коробов, В.В. Сергеева, И.А. Дубинина // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2005. - №1(31). - С. 13-16.

72. Крамарева, В.H. Влияние гипоуглеводной диеты на показатели системы гемокоагуляции у больных эссенциальной артериальной гипертензией с базальной гиперинсулинемией / В.Н. Крамарева, И.Н. Бокарев // Медицинский альманах. - 2011. - №3(16). - С. 78-80.

73. Красильникова, Е.И. От Ланга до Reaven. Страницы истории кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России / Е.И. Красильникова [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т. 18, №4. - С. 358-365.

74. Кузовенкова, О.Н. Модифицируемые и генетические факторы риска у больных артериальной гипертонией в республике Мордовия / О.Н. Кузовенкова, Л.Н. Гончарова // Медицинский альманах. - 2011. - №3(16). -С. 84-88.

75. Кузьмишин, Л.Е. Характеристика показателей первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации в период 1997-2003 гг. / Л.Е. Кузьмишин [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2005 - №2. - С. 16-19.

76. Лунев, В.П. Структура общего контингента инвалидов по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации с учетом возраста и классов болезней / В.П. Лунев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2007. - №2. - С. 25-27.

77. Мазуров, В.И. Подагра и мочекислый диатез / В.И. Мазуров // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2002. - №3(21). - С. 31-33.

78. Маличенко, С.Б. Реабилитация лиц пожилого возраста с сочетанной соматической патологией. Современные возможности и перспективы / С.Б. Маличенко [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -2011.- №2.- С. 47-48.

79. Мамедов, М.Н. Метаболический синдром - больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения. Пособие для врачей / М.Н. Мамедов. - М.: Печатных дел мастер, 2006. - 48 с.

80. Мамедов, М.Н. Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу / М.Н. Мамедов // Болезни сердца и сосудов. - 2006. - Т. 1, №4. - С. 5-10.

81. Мамедов, М.Н. Перспективы применения антигипергликемических препаратов у больных с метаболическим синдромом и преддиабетом / М.Н. Мамедов, В.Н. Шишкова // Кардиология. - 2007. -№6. - С. 88-93.

82. Минушкина, Л.О. Агонисты имидазолиновых рецепторов: применение в клинической практике / Л.О. Минушкина, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Фарматека. - 2002. - № 7/8. - С. 42-47.

83. Митченко, Е.И. Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы / Е.И. Митченко // Практическая ангиология. - 2005. - №1(1). - С. 9-12.

84. Митченко, Е.И. Диагностика и лечение метаболического синдрома, сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний / Е.И. Митченко [и др.] // Международный эндокринологический журнал. - 2008. -№3(15).-С. 21-29.

85. Моисеев, B.C. Эффекты рамиприла в лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек / B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №5. - С. 52-58.

86. Мотылев, И.Г. Комбинированная терапия в лечении артериальной гипертензии / И.Г. Мотылев // Медицинский альманах. - 2011. - №3(16). -С. 107-109.

87. Мыслицкая, Г.В. Почечный каскад сердечно-сосудистого континуума / Г. В. Мыслицкая [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринологической и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого возраста - жителей блокадного Ленинграда». - СПб., 2008. - С. 14-17.

88. Мычка, В.Б. Место телмисартана в лечении метаболического синдрома /

B.Б. Мычка [и др.] // Терапевтический архив. - 2006. - №8. - С. 63-66.

89. Мычка, В.Б. Метаболический синдром / В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Руководство по внутренним болезням для врача общей практики / под общей редакцией акад. РАМН Ф. И. Комарова. - М.: МИА, 2007. - Гл. 35. -

C. 628-636.

90. Мычка, В.Б. Возможности первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных метаболическим синдромом / В.Б. Мычка [и др.] // Терапевтический архив. - 2005. - № 10. - С. 20-24.

91. Насонов, Е.Л. Механизмы развития подагрического воспаления / Е. Л. Насонов, В.А. Насонова, В.Г. Барскова // Терапевтический архив. - 2006. -№ 6. - С. 77-84.

92. Недогода, C.B. Разные возможности гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом /C.B. Недогода // Болезни сердца и сосудов. - 2010. - Т. 6, №1. - С. 51-55.

93. Немцов, В.И. Меридиа - новое слово в лечении ожирения / В.И. Немцов // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - №2. - С. 7277.

94. Носков, С. М. Реабилитация при заболеваниях сердца и суставов / С. М. Носков [и др.]. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 623 с.

95. Обрезан, А.Г. Современные принципы лечения сердечно-сосудистой патологии при метаболическом синдроме / А.Г. Обрезан, А.Н. Загородский // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. -2012. -№ 1(68). -С. 32-37.

96. Оганов, Р.Г. Современные представления о метаболическом синдроме: понятие, эпидемиология, риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета / Р.Г. Оганов // Международный эндокринологический журнал. -2008. -№6(18). -С. 15-21.

97. Олейников, В.Э. Клиническая эффективность и особенности приверженности 48-недельной терапии эгилоком ретард у больных мягкой и умеренной гипертонией / В.Э. Олейников, В.А. Буданова, A.B. Кулюцин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2006. - №2. - С. 25-31.

98. Ольбинская, Л.И. Блокаторы рецепторов ангиотензина II при лечении артериальной гипертензии / Л.И. Ольбинская // Системные гипертензии. -2005. - Т.07 (№2). - С. 12-17.

99. Ольбинская, Л.И. Эффективность, безопасность и фармакоэкономическме аспекты лечения дислипидемий оригинальными и генерическими статинами / Л.И. Ольбинская, Ю.А. Данилогорская // Терапевтический архив. - 2003. -Т. 75, №12.-С. 47-50.

100. Онучина, Е.Л. Оценка факторов риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с метаболическим синдромом / Е.Л. Онучина [и др.] // Клиническая медицина. - 2012. - №1. - С. 72-76.

101. Ополонский, Д.В. Коррекция обменных нарушений у больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическим синдромом / Д.В. Ополонский, Н.И. Максимов // Кардиология. - 2009. - №10. - С. 41^16.

102. Орлова, Н.В. Изучение генетической обусловленности артериальной гипертонии как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / Н.В. Орлова [и др.] // Медицинский альманах. - 2011. - №3(16). - С. 81-83.

103. Петелина, Т.И. Клиническая эффективность комбинированного лечения эналаприлом и триметазидином больных артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и метаболическими нарушениями / Т.И. Петелина [и др.] // Терапевтический архив. - 2005. -№8.-С. 19-23.

104. Попов, A.A. Метаболический синдром и снижение минеральной плотности кости у женщин в климактерическом периоде / A.A. Попов [и др.] // Клиническая медицина. - 2008. - №9. - С. 51-53.

105. Преображенский, Д.В. Дифференцированная медикаментозная терапия при артериальной гипертензии / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко // Consilium medicum. - 2001. - №10. - С. 483-488.

106. Прощаев, К.И. Стресслимитирующие эффекты медицинской реабилитации пациентов с артериальной гипертензией / К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2002. - №2. - С. 23-25.

107. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза (сборник нормативно-правовых актов) / С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова, В.В. Смирнова. - М.: Медицина, 2010. -304 с.

108. Пузин, С.Н. Медико-социальное сопровождение трудоустройства инвалидов в рыночных условиях / С.Н. Пузин, Л.П. Храпылина, Д.С. Огай // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2012. - №2. - С. 3-6.

109. Пузин, С.П. Предоставление медицинской помощи и медико-социальных услуг инвалидам и лицам пожилого возраста в Российской Федерации. Современные возможности и перспективы / С.Н. Пузин [и др.] // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2012. - №1. - С. 3-5.

110. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр). -М.: 2009.-31 с.

111. Ротарь, О.П. Распространенность факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний у жителей блокадного Ленинграда / О.П. Ротарь [и др.] // Болезни блокадников. - СПб.: Издательство РГПУ им. А.И. Герцена. - 2011. -Вып. VII.-С. 128-135.

112. Сагинова, Е.А. Формирование поражения почек у больных ожирением / Е.А. Сагинова [и др.] // Терапевтический архив. - 2006. - №5. - С. 36^41.

113. Самородская, И.В. Временная нетрудоспособность и инвалидность при сердечно-сосудистых заболеваниях / И.В. Самородская, Е.Н. Фуфаев // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2011. - №2. - С. 45^46.

114. Свиряев, Ю.В. Новые возможности улучшения комплаентности -результаты открытого исследования приверженности больных к лечению фиксированной в одном блистере комбинации эналаприла и индапамида / Ю.В. Свиряев [и др.] // Артериальная гипертензия (репринт). - 2006. - Т. 12, №3.-6 с.

115. Сидоренко, Б.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни / Б.А. Сидоренко, М.В. Савченко, Д.В. Преображенский // Кардиология. - 2002. - №2. - С. 74-82.

116. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под. ред. М. В. Коробова, В. Г. Помникова. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 2010. - 1032 с.

117. Сысоева, H.H. Возможности комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06, 14.00.25 / Сысоева Наталья Николаевна. - СПб, 2009. -19 с.

118. Ткачева, О.Н. Имеет ли значение артериальная гипертензия во время беременности в патогенезе метаболического синдрома у женщин? / О.Н. Ткачева [и др.] // Артериальная гипертензия. -2006. - Т. 12, №2. - С. 117120.

119. Хорошинина, Л.П. Особенности заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы у пожилых людей, переживших в детстве блокаду Ленинграда / Л.П. Хорошинина // Болезни блокадников. - СПб. - 2008. - Вып. V. - С. 18-73.

120. Храпылина, Л. П. Медико-социальные факторы, влияющие на продолжение профессиональной деятельности лиц пожилого возраста и увеличение возраста выхода на трудовую деятельность / Л. П. Храпылина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2012. - №2. - С. 36-40.

121. Чазова, И.Е. Лечение артериальной гипертонии: современные представления / И.Е. Чазова // Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79, №9. -С. 5-8.

122. Чазова, И.Е. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии и их прогностическое значение / И.Е. Чазова [и др.] // Терапевтический архив. - 2002. - №9. - С. 50-56.

123. Чазова, И.Е. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце. - 2003. - Т. 2, №3(9). - С. 2-4.

124. Чазова, И.Е. Первые результаты Российской программы АПРЕЛЬ (эффективность применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией) / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, Ю.Н. Беленков // Ожирение и метаболизм. - 2005. - №1(3). - С. 1321.

125. Чернавский, С.В. Метаболический синдром: прогнозирование вариантов течения и развития кардио-церебральных осложнений: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.01.04 / Чернавский Сергей Вячеславович. - М., 2012. -48 с.

126. Шаповалова, А.Б. Распространенность некоторых компонентов метаболического синдрома и аутоиммунного тиреоидита по данным общей обращаемости в ЛПУ первичного звена / А.Б. Шаповалова, Н.С. Канавец // Тезисы докладов XVI Российского Национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2011. - С. 126-127.

127. Шарипова, Г.Х. Особенности поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома: автореф. дис. ... док. мед. наук: 14.00.06, 14.00.19 / Шарипова Гуландом Холмурадовна. - М., 2009. - 47 с.

128. Шевченко, О.В. Молекулярно-генетические исследования больных эссенциальной артериальной гипертензией / О.В. Шевченко [и др.] // Медицинский альманах. - 2011. - №3(16). - С. 88-91.

129. Шилов, A.M. Ожирение и артериальная гипертония / A.M. Шилов [и др.] // Обзоры клинической кардиологии. - 2009. - №17. - С. 10-18.

130. Шишкова, В.Н. Ожирение и гиперпролактинемия / В.Н. Шишкова // Consilium medicum. - 2010. - T. 12, №12. - С. 83-87.

131. Шляхто, E.B. Гипертоническая болезнь. Диагностика и лечение / Е.В. Шляхто, Е.И. Баранова, О.О. Большакова. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008.-39 с.

132. Шмыкова, М.В. Возрастные особенности первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней системы кровообращения в Российской Федерации / М.В. Шмыкова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - №4. - С. 23-25.

133. Шостак, М.С. Влияние инсулина и тестостерона на течение ишемической болезни сердца у мужчин с метаболическим синдромом / М.С. Шостак, В.И. Мазуров // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2010. - Т. 4, №1. - С. 70-76.

134. Эриванцева, Т.Н. Метод установления наличия метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением / Т.Н. Эриванцева [и др.] // Терапевтический архив. - 2006. - №4. - С. 9-15.

135. Abrahamian, H. Hypoandrogenismus und sexuelle Dysfunktion - Parameter oder Komorbidität des metabolischen Syndroms? / H. Abrahamian // Blickpunkt der Mann. - 2008. - Vol. 6,№1.-P. 6-9.

136. Agnoli, C. Metabolie syndrome and postmenopausal breast cancer in the ORDET cohort: a nested case-control study / С. Agnoli [et al.] // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. - 2010.-Vol. 20, №1.- P. 41-^8.

137. Alberti, K.G. Das metabolische Syndrom in childrenand Jugendlichen / K.G. Alberti, P.Z. Zimmet, J.E. Shaw // Lancet. - 2007. - Vol. 69. - P. 2059-2065.

138. Alessi, M. PAI-1 and the metabolic syndrome: links, causes, and consequences / M. Alessi, I. Juhan-Vague // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2006. - Vol. 26.

- P. 2200-2207.

139. Appel, S.J. Cardiometabolic risk among African American women: a pilot study / S.J. Appel [et al.] // J. Cardiovasc. Nurs. - 2009. - Vol. 24, №2. - P. 140-150.

140. Apridonidze, T. Relation of components of the metabolic syndrome to left ventricular geometry in hispanic and non-hispanic black adults / T. Apridonidze [et al.] //Am. J. Cardiovasc. Dis. - 2011.-Vol. 1,№1.- P.84-91.

141. Ashraf, T. Frequency of metabolic syndrome in patients with ischaemic heart disease / T. Ashraf [et al.] // J. Pak. Med. Assoc. - 2011. - Vol. 61, №8. - P. 729-732.

142. Bala, M. Reversibles metabolisches Syndrom hormoneller Ursache / M. Bala [et al.] // Medizinische Klinik. - 2008. - Vol. 103, №10. - P. 736-740.

143. Balkau, B. A review of the metabolic syndrome. / B. Baikau [et al.] // Diabetes Metab. - 2007. - Vol. 33, №6. - P. 405-413.

144. Bano, K.A. Metabolic syndrome, cardiovascular disease and type-2 diabetes / K.A. Bano, A. Batool // J. Pak. Med. Assoc. - 2007. - Vol. 57, №10. - P. 511515.

145. Barbieri, P. Factors associated with stages of change for red meat and vegetable intake by Japanese-Brazilians / P. Barbieri [et al.] // Cad. Saude Publica. - 2009.

- Vol. 25, №7. - P. 1466-1474.

146. Beckie, T.M. The influence of cardiac rehabilitation on inflammation and metabolic syndrome in women with coronary heart disease / T.M. Beckie, J.W. Beckstead, M.W. Groer // J. Cardiovasc. Nurs. - 2010. - Vol. 25, №1. - P.52-60.

147. Berg, A. Aspekte zur Prävantion und Therapie von Fettstoffwelchselstörungen unter besonderer Berücksichtigung des metabolischen Syndroms / A. Berg, D. König // Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. - 2005. - Vol. 56, №3. - P. 7482.

148. Beydoun, M.A. Ethnic differences in dairy and related nutrient consumption among US adults and their association with obesity, central obesity, and the metabolic syndrome / M.A. Beydoun [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2008. - Vol. 87, №6.-P. 1914-1925.

149. Brand-Miller, J. Dietary glycemic index: health implications / J. Brand-Miller [et al.] // Am. J. Coll. Nutr. - 2009. - Vol. 1. - P. 446^149.

150. Brinkmann, C. Krafttraining und Metabolisches syndrome / C. Brinkmann [et al.] // Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. - 2009. - Vol. 60, №12. - P. 394^00.

151. Brown, L.J. Identification of modifiable chronic kidney disease risk factors by gender in an African-American metabolic syndrome cohort / L.J. Brown [et al.] // Nephrol. Nurs. J.-2010.-Vol. 37, №2.-P. 133-141.

152. Browning, J.D. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. / J.D. Browning [et al.] // Hepatology. -2004. - Vol. 40. - P. 1387-1395.

153. Cagirci, G. The prevalence of aspirin resistance in patients with metabolic syndrome / G. Cagirci [et al.] // Turk. Kardiyol. Dem. Ars. - 2009. - Vol. 37, №7. -P. 461—466.

154. Ceska, R. The clinical significance of the metabolic syndrome / R. Ceska // Diabetes & Vascular Disease Research. - March 2008. - P.5-8.

155. Chapman, J. Metabolic syndrome and type 2 diabetes: effects on lipid and pathophysiological implications // Diabetes & Vascular Disease Research. -March 2008.-P. 8-12.

156. Chei, C.-L. Metabolic Syndrome and the Risk of Ischemic Heart Disease and Stroke among Middle-Aged Japanese / C.-L. Chei [et al.] // Hypertens. Res. -2008. -Vol. 31, №10. -P. 1887-1894.

157. Christ, M. Arterielle Hypertonie und metabolisches Syndrom / M. Christ, T. Klima, B. Maisch // Herz. - 2007. - Vol. 28, №8. - P. 674-685.

158. Costa, M.C. Factors associated with low cardiometabolic risk in obese women / M.C. Costa [et al.] //Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2010. - Vol. 54, №1. - P. 68-77.

159. Cruzen, C. Effects of caloric restriction on cardiovascular aging in non-human primates and humans / C. Cruzen, R.J. Colman // Clin. Geriatr. Med. - 2009. -Vol. 25, №4.-P. 733-743.

160. Dagogo-Jack, S. Principles and practice of nonpharmacological interventions to reduce cardiometabolic risk / S. Dagogo-Jack, N. Egbuonu, C. Edeoga // Med. Princ. Pract. - 2010. - Vol. 19, №3. - P. 167-175.

161. Damiäo, R. Impact of a lifestyle intervention program on metabolic, anthrometrical and dietary profile of Japanese - Brazilians with and without metabolic syndrome / R. Damiäo [et al.] // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. -2011.-Vol. 55, №2.-P. 134-145.

162. De Bacquer, D. Rotating shift work and the metabolic syndrome: a prospective study / D. De Bacquer [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2009. - Vol. 38, №3. - P. 848-854.

163. Dore, J. The human intestinal microbiota / J. Dore, G. Corthier // Gastroenterol Clin Biol.-2010.-Vol. 34. - Suppl.l. - P. 7-15.

164. Dorner, T. Die Prävalenz von Übergewicht und Adipositas in der österreichischen Bäuerinnen und Bauern / T. Dorner [et al.] // Soz. Praventivmed. - 2004. - Vol.

49. - P. 243-246.

165. DuBose, K.D. Aerobic fitness attenuates the metabolic syndrome score in normal-weight, at-risk-for-overweight, and overweight children / K.D. DuBose, J.C. Eisenmann, J.E. Donnelly // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120, №5. - P. 12621268.

166. Eisenlohr, H. Metabolisches Syndrom: Diagnose und Ernährungstherapie / H. Eisenlohr // Internist. - 2005. - Vol. 46. - P. 57-68.

167. Fenton, C. Moxonidine: a review of the indications for use in essential hypertension / C. Fenton, G. M. Keating, K. A. Lyseng-Williamson // Reviews of Clinical Cardiology. - 2007. - Vol. 10. - P. 14-17.

168. Ferber, T. Metabolisches Syndrom - Lösungsvorschläge für ein komplexes Problem / T. Ferber // DoxMedical. - 2005. - Vol. 3. - P. 1-3.

169. Firmann, M. The CoLaus study: a population-based study to investigate the epidemiology and genetic determinants of cardiovascular risk factors and metabolic syndrome / M. Firmann [et al.] // BMC Cardiovasc. Disord. - 2008. -P. 8-6.

170. Ford, E.S. A Comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions / E.S. Ford, W.H. Giles // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 26. - P. 575-581.

171. Fujii, H. High attendance at a lifestyle intervention program is important to reduce risks related to metabolic syndrome in middle-aged Japanese / H. Fujii [et al.] // J. Exp. Med. - 2009. - Vol. 219, №2. - P. 155-164.

172. Gaßmann, B. Süßungsmittel und metabolisches Syndrom / B. Gaßmann // Ernährungsumschau. - 2005. - Vol. 52, №12. - P. 12-15.

173. Giurgiovich, A. J. Insulin-Resistenz: Welche klinischen, gynäkologischen und laborchemischen Befunde sind bei Jugendlichen charakteristisch? / A. Giurgiovich [et al.] // Aus korasion. - 2008. - Vol. 3. - P. 6 -10.

174. Gu, P. Relationship between metabolic syndrome and general habits in daily life / P. Gu, F.P. Li, J.X. Zhang // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2010. - Vol. 30, №6.-P. 1313-1315.

175. Guinhouya, B.C. Physical activity in preventing metabolic syndrome in children / B.C. Guinhouya // Med. Sei. (Paris). - 2009. - Vol. 25, №10. - P. 827-833.

176. Guo, W. Effects of aerobic exercise on lipid profiles and high molecular weight adiponectin in Japonese workers / W. Guo [et al.] // Intern. Med. - 2011. - Vol.

50, №5.-P. 389-395.

177. Gupta, A.K. Pioglitazone treatment in type 2 diabetes mellitus when combined with portion control diet modifies the metabolic syndrome / A.K. Gupta [et al.] // Diabetes Obes. Metab. - 2009. - Vol. 11, №4. - P. 330-337.

178. Hamilton, M.T. Role of low energy expenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease / M.T. Hamilton, D.G. Hamilton, T. W. Zderic // Diabetes. - 2007. - Vol. 56, №11. - P. 2655-2667.

179. Handelsman, Y. Metabolic syndrome pathophysiology and clinical presentation / Y. Handelsman // Toxicol. Pathol. - 2009. - Vol. 37, №1. - P. 18-20.

180. Hanefeld, M. Geschichte und Definition (en) des metabolischen Syndroms / M. Hanefeld, F. Schaper, A. Ceriello // Internist. - 2007. - Vol. 48. - P. 117-125.

181. Hassinen, M. Cardiorespiratory fitness and metabolic syndrome in older men and women: the dose responses to Exercise Training (DR's EXTRA) study / M. Hassinen [et al.] // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33, №7. -r- P. 1655 -1657.

182. He, C.Y. Clinical research of Yiqi Sanju Formula in treating central obese men at high risk of metabolic syndrome / C.Y. He [et al.] // Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. - 2007. - Vol. 5, №3. - P. 263-267.

183. Heiskanen, T.H. Metabolic syndrome and depression: a cross-sectional analysis / T.H. Heiskanen [et al.] // J. Clin. Psychiatry. - 2006. - Vol. 67. - P. 1422-1427.

184. Hermann, T. Das Metabolische Syndrom - ein hohes kardiovaskuläres Risiko? / T. Hermann //Acta Medica Austriaca. - 2004. - Vol. 31, №3. - P. 63-66.

185. Hoerger, T.J. The impact of diabetes and associated cardiometabolic risk factors on members: strategies for optimizing outcomes / T.J. Hoerger, A.J. Ahmann // J. Manag. Care Pharm. - 2008. - Vol.14. - Suppl. C. - P. 2-14.

186. Holler, A. Epidemiologie der Adipositas als Folge der Evolution - eine Geschichte der Ernährung / A. Holler // J. Ernährungsmedizin. - 2002. - Vol. 4. -P. 16-20.

187. Holme, I. Leisure time physical activity in middle age predicts the metabolic syndrome in old age: results of a 28-year follow-up of men in the Oslo study /1. Holme [et al.] // BMC Public. Health. - 2007. - Vol. 7. - P. 154.

188. Hong, J.W. Further understanding of fat biology: lessons from a fat fly / J.W. Hong, K.W. Park // Exp. Mol. Med. - 2010. - Vol. 42, №1. - P. 12-20.

189. Hoppichler, F. Das metabolische Syndrom: Epidemiologie und Diagnose / F. Hoppichler // Acta Medica Austriaca. - 2004. - Vol. 31, №4. - P. 130-132.

190. Innes, K.E. Menopause, the metabolic syndrome, and mind-body therapies / K.E. Innes, T.K. Seife, A.G. Taylor // Menopause. - 2008. - Vol. 15, №5. - P. 10051013.

191. Isomaa, B. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome / B. Isomaa, P. Almgren, T. Tuomi // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24. -P. 683-689.

192. Jacob, R. Metabolic comorbidity in schizophrenia / R. Jacob, A.N. Chowdhury // Indian. J. Med. Sei. - 2008. - Vol. 62, №1. - p. 23-31.

193. Jakob, S. Comparison of the efficacy of moxonidine and metoprolol in patients with hypertension and type 2 diabetes (effect on blood pressure and metabolic parameters) / S. Jakob [et al.] // Reviews of Clinical Cardiology. - 2009. - Vol. 17,- P. 20-29.

194. Janiszewski, P.M. The utility of physical activity in the management of global cardiometabolic risk / P.M. Janiszewski, R. Ross // Obesity (Silver Spring). -

2009. - Suppl 3. - P. 3-14.

195. Jermendy, G. Heritability of the risk factors characteristic for the metabolic syndrome: atwin study / G. Jermendy [et al.] // Orv. Hetil. - 2011. - Vol. 152, №32.-P. 1265-1271.

196. Jockenhövel, F. Das Metabolische syndrom des Mannes - endokrinologische Betrachtung / F. Jockenhövel, C. Moore // Blickpunkt der Mann. - 2006. - Vol. l.-P. 13-15.

197. Jones, E.D. Examining the metabolic syndrome in Russia / E.D. Jones [et al.] // International Journal of Nursing Practice. - 2006. - Vol. 12. - P. 260-266.

198. Kabakci, G. Global cardiometabolic risk profile in patients with hypertension results from the Turkish arm the Pan European good survey / G. Kabakci [et al.] // Turk. Kardiol. Deru. Ars. - 2010. - Vol. 38, №5. - P. 313-320.

199. Kahn, R. Metabolic syndrome: a critical assessment of the time / R. Kahn [et al.] //Arterial, hypertension. - 2006. - Vol. 12, №2. - P. 99-116.

200. Karlamangla, A.S. Socioeconomic and ethnic disparities in cardiovascular risk in the United States, 2001-2006 / A.S. Karlamangla [et al.] // Ann. Epidemiol. -

2010.- Vol. 20, №8.-P. 617-628.

201. Katano, S. Relationship among physical activity, smoking, drinking and clustering of the metabolic syndrome diagnostic components / S. Katano [et al.] // J. Atheroscler. Thromb. - 2010. - Vol. 17, №6. - P. 644-650.

202. Kelishadi, R. Can a dairy-rich diet be effective in long-term weight control of young children? / R. Kelishadi [et al.] // J. Am Coll. Nutr. - 2009. - Vol. 28, №5. -P. 601-610.

203. Kemmler, W. Einfluss eines Elektromyostimulations-Trainings auf die Körperzusammensetzung bei älteren Männern mit Metabolischem Syndrom. Die TEST-II-Studi / W. Kemmler [et al.] // Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. -2010. - Vol. 61, №5. - P. 117-123.

204. Kim, S. J. Impact of obesity on metabolic syndrome among addescents as compared with adults in Korea / S. J. Kim [et al.] // Jonsei. Med. J. - 2011. - Vol. 52, №5.-P. 746-752.

205. Knispel, H.H. Die Rolle der erektilen Dysfunktion bei metabolischem Syndrom und kardiovaskulären Risikofaktoren / H.H. Knispel // Blickpunkt der Mann. -2009. - Vol. 7. - Sonderheft 1.

206. Ko, G.T. Metabolie syndrome in the Hong Kong community: the United Christian Nethersole Community Health Service primary healthcare programme 2001-2002 / G.T. Ko, J.S. Tang // Singapore Med. J. - 2007. - Vol. 48, №12. -P. 1111-1116.

207. Kohro, T. The Japanese national health screening and intervention program aimed at preventing worsening of the metabolic syndrome / T. Kohro [et al.] // Int. Heart. J. - 2008. - Vol. 49, №2. - P. 193-203.

208. La Londe, M.A. Effect of a weight management program on the determinants and prevalence of metabolic syndrome / M.A. La Londe [et al.] // Obesity (Silver Spring). - 2008. - Vol. 16, №3. - P. 637- 642.

209. Laaskonen, D. Testosterone and Sex Hormone - Binding Globulin Predict the Metabolic Syndrome and Diabetes in Middle-Aged Men / D. Laaskonen [et al.] // Diabetes Care. - 2004,- Vol. 27, №5.- P. 1036-1041.

210. Lakka, H.M. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men / H.M. Lakka, D.E. Laaksonca, T.A. Lakka // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2709-2716.

211. Lemieux, I. Hypertriglyceridemic waist: a useful screening phenotype in preventive cardiology? /1. Lemieux [et al.] // Can. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 23.

- Suppl B. - P. 23-31.

212. Loland, B.F. Human milk, immune responses and health effects / B.F.Leland, A.B. Baerug, G. Nylander // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 2007. - Vol. 127, №18. -P. 2395-2408.

213. Löwe, B. Die Bedeutung der Depression das fur Metabolische Syndrom / B. Löwe // J. Gen. Intern. Med. - 2006. - Vol. 5. - P. 24-35.

214. Luksiene, D.I. Prevalence of the metabolic syndrome diagnosed using three different definitions and risk of ischemic heart disease among Kaunas adult population / D.I. Luksiene [et al.] // Medicina (Kaunas). - 2010. - Vol. 46, №1.

- P. 61-69.

215. Lutsey, P.L. Dietary intake and the development of the metabolic syndrome: the Atherosclerosis Risk in Communities study / P.L. Lutsey, L.M. Steffen, J. Stevens // Circulation. - 2008. - Vol. 117, № 6. - P. 754-761.

216. Ma, J. Evaluation of lifestyle interventions to treat elevated cardiometabolic risk in primary care (E-LITE): a randomized controlled trial / J. Ma [et al.] // BMC Fam. Pract. - 2009. - Vol. 70. - P. 71.

217. Mello, V.D. Dietary fibers: current trends and health benefits in the metabolic syndrome and type 2 diabetes / V.D. Mello, D.E. Laaksonen // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2009. - Vol. 53, №5. - P. 509-518.

218. Meshkani, R. Mechanisms Linking the Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease: Role of Hepatic Insulin Resistance / R. Meshkani, K. Adeli // The Journal of Tehran University Heart Center. - 2009. - Vol. 2. - P. 77-84.

219. Miyatake, N. Linkage between oxygen uptake at ventilatory threshold and muscle strength in subjects with and without metabolic syndrome / N. Miyatake [et al.] // Acta. Med. Okayama. - 2007. - Vol. 61, №5. - P. 255-259.

220. Monteiro, L.Z. Decrease in blood pressure, body mass index and glycemia after aerobic training in elderly women with type 2 diabetes / L.Z. Monteiro [et al.] // Arq. Bras. Cardiol. -2010. - Vol. 95, №5 - P. 563-570.

221. Moore, M.A. Chronic disease prevention research in Central Asia, the Urals, Siberia and Mongolia - past, present and future / M.A. Moore [et al.] // Asian Pac. J. Cancer Prev. - 2009. - Vol. 10, №6. - P. 987-996.

222. Morrison, J.A. Paradoxically high adiponectin in obese 16-year-oldgirls protects against applarance of the metabolic syndrome and its components seven years later / J.A. Morrison [et al.] // S. Pediatr. - 2011. - Vol. 158, № 2. - P. 208214.

223. Nakamura, M. Improvement in Japanese clinical laboratory measurements of total cholesterol and HDL-cholesterol by the US cholesterol reference method laboratory network / M. Nakamura, S. Sato, T. Shimamoto // J. Atheroscler. Thromb.-2003.-Vol. 10.-P. 145-153.

224. Nonogaki, K. Interleukin-6 stimulates hepatic triglyceride secretion in rats / K. Nonogaki et al. // Endocrinology. - 1995. - Vol. 136. - P. 2143-2149.

225. O' Keefe, J. H. Strategies for optimizing glicemie control and cardiovascular prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus / J. H. O' Keefe [et al.] // Mayoclin. Proc.-2011.-Vol. 86, №2.-P. 128-138.

226. Ohwaki, K. Body mass index as an indicator of metabolic disorders in annual health checkups among Japanese male workers / K. Ohwaki, E. Yano // Ind. Health. - 2009. - Vol. 47, №6. - P. 611-616.

227. Otsuka, T. Incidence of metabolic syndrome and associated lifestyle factors in a worksite male population / T. Otsuka [et al.] // Sangyo Eiseigaku Zasshi. - 2011. -Vol. 53, №3.- P. 78-86.

228. Pacholczyk, M. Metabolic syndrome. Part III: its prevention and therapeutic management / M. Pacholczyk, T. Ferenc, J. Kowalski // Postepy Hig. Med. Dosw. - 2008. - Vol. 62. - P. 559-570.

229. Padwal, R.S. Prevention of cardiovascular disease: obesity, diabetes and the metabolic syndrome / R.S. Padwal, A.M. Sharma // Can. J. Cardiol. - 2010. -Vol. 26.-P. 18-20.

230. Pagel-Langenickel, I. The role of mitochondria in the pathophysiology of skeletal muscle insulin Resistance /1. Pagel-Langenickel [et al.] // Endocr. Rev. - 2010. -Vol. 3,№1.-P. 25-51.

231. Paletas, K. The protective role of the Mediterranean diet on the prevalence of metabolic syndrome in a population of Greek obese subjects / K. Paletas [et al.] // J. Am. Coll. Nutr. -2010. - Vol. 29, №1. -P. 41^45.

232. Pereira, M.A. Preventing and managing cardiometabolic risk: the logic for intervention / M.A. Pereira [et al.] // Int. J. Environ. Respublic Health. - 2009. -Vol. 6, №10. - P. 2568-2584.

233. Perinello, G. Central obesity and hyprtension. The Role of plasma endothelin / Perinello A. [et al.] // Am. J. Hypertens. - 1996. - Vol. 9. - P. 1186-1191.

234. Petkow-Dimitrow, P. New therapeutic targets for ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers / P. Petkow-Dimitrow // Pol. Arch. Med. Wewn. - 2007. - Vol. 117, №4.-P. 44-50.

235. Petrucelli, O.M. The Metabolic Syndrome / O.M. Petrucelli // Northeast Florida Medicine. - 2008.-Vol. 59, №3.-P. 18-21.

236. Pfeiffer, A. Komplexe diätetische und Pharmakotherapie bei mmetabolischen Syndrom / A. Pfeiffer, A. Kohl // Internist. - 2007. - Vol. 48. - P. 164-170.

237. Phillips, G.B. Relationship between serum sex hormones and the glucose-insulinlipid defect in men with o obesity / G.B. Phillips // Metabolism. - 1993. -Vol. 42.-P. 116-120.

238. Plutzky, J. Prevention of type 2 diabetes and cardiovascular disease and metabolic syndrome: role of alpha-receptors of the cell nucleus, peroxisome proliferator-activated (PPAR-a) / J. Plutzky // Diabetes & Vascular Disease Research. - March 2008. - P. 15-18.

239. Prasad, A. Renin-angiotensin system and angiotensin receptor blockers in the metabolic syndrome / A. Prasad, A.A. Quyyumi // Circulation. - 2004. - Vol. 11. -P.1507-1512.

240. Predel, P.G. Arterielle Hypertonie und Bewegung / P.G. Predel // Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. - 2007. - Vol. 58, №9. - P. 328-333.

241. Qin, B. Cinnamon: potential role in the prevention of insulin resistance, metabolic syndrome, and type 2 diabetes / B. Qin, K.S. Panickar, R.A. Anderson // J. Diabetes Sei. Technol. - 2010. - Vol. 4, №3. - P. 685-593.

242. Ram, K.T. Duration of lactation is associated with lower prevalence of the metabolic syndrome in midlife SWAN, the study of women's health across the nation / K.T. Ram [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 198, №3. - P. 1-6.

243. Rathmanner, T. Ernährungsverhalten und Gewichtssituation von Personen mit versus ohne metabolischem Syndrom. Ernährung / T. Rathmanner [et al.] // Nutrition. - 2009. - Vol. 33. -P. 56-65.

244. Reaven, G. M. Role of insulin resistance in human disease / G. Reaven // Diabetes. - 1988. - Vol. 37, №12. - P. 1595-1607.

245. Reaven, G.M. The insulin resistance syndrome: definition and dietary approaches to treatment / G. Reaven // Ann. Rev. Nut. - 2005. - Vol. 25. - P. 391- 406.

246. Redon, J. The metabolic syndrome in hypertension: European society of hypertension position statement / J. Redon [et al.] // Journal of Hypertension. -2008.-Vol. 26, №10.-P. 1891-1900.

247. Repas, T.B. Challenges and strategies in managing cardiometabolic risk / T.B. Repas // J. Am. Osteopath. Assoc. - 2007. - Vol. 107. - Suppl 2. - P. 4-11.

248. Richter-Unruh, A. Metabolisches Syndrom und PCOS / A. Richter-Unruh // Aus korasion. - 2011. - Vol. 2. - P. 5-9.

249. Rong, H. Effect of metabolic syndrome on prognosis and clinical characteristics of revascularization in patients with coronary artery disease / H. Rong [et al.] // Chinese Medical Journal. - 2006. - Vol. 119, №22.-P. 1871-1876.

250. Rosano, G. The metabolic syndrome in women: features of therapy / G. Rosano [et al.] // Reviews of Clinical Cardiology. - 2005. - Vol. 3. - P. 26-33.

251. Rowe, R. Orlistat in patients with diabetes: mprove glycemic control and weight loss / R. Rowe [et al.] // Physician. - 2008. - Vol. 4. - P. 4.

252. Rumawas, M.E. Mediterranean-style dietary pattern, reduced risk of metabolic syndrome traits, and incidence in the Framingham Offspring Cohort / M.E. Rumawas [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2009. - Vol. 9, №6. - P. 1608-1614.

253. Saenger, P. Small for gestational age: short stature and beyond / P. Saenger [et al.] // Endocr. Rev. - 2007. - Vol. 28, №2. - P. 219-251.

254. Sakane, N. Pharmacology in health foods: merits and demerits of food with health claims for the prevention of metabolic syndrome / N. Sakane // J. Pharmacol. Sei. -2011.-Vol. 115, №4.-P. 476-480.

255

256

257

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

Sander, G.E. High blood pressure in the geriatric population treatment considerations / G.E. Sander // Am. J. Geriatr. Cardiol. - 2002. - Vol. 11, №3. -P. 223-232.

Santos, A.C. Impact of metabolic syndrome definitions on prevalence estimates: a study in Portuguese community / A.C. Santos, H. Barros // Diab. Vase. Dis. Res.

- 2007. - Vol. 4, №4. - P. 320-327.

Schmid, M. Schlechter Schlaf als Risikofaktor für das metabolische Syndrom / M. Schmid, B. Schultes // Der Inernist. - 2011. - Vol. 4. - P. 15-19. Schumm-Draeger, P-M. Metabolisches Syndrom. MedRevi / P-M. Schumm-Draeger // Die Zeitschrift für ärztliche Fortbildungskongresse. - 2009. - Vol. 10, №6. - P. 6-8.

Schwarz, P.E. Die Zukunft des metabolischen Syndroms / P.E. Schwarz, S.R. Bornstein, M. Hanefeld // Horm. Metab. Res. - 2009. - Vol. 41, №2. - P. 73-75. Scott, C.l. Diagnosis, prevention, and intervention for the metabolic syndrome / C.l. Scott // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92. - P. 35-^2.

Shamim, W. Septal q waves as an indicator of risk of mortality in elderly patients with chronic heart failure / W. Shamim [et al.] // Am. Heart. J. - 2002. - Vol. 144, №4.-P. 740-744.

Shelmadine, B. The effects of lowering uric acid levels using allopurinol on markers of metabolic syndrome in end-stage renal disease patients: a pilot study / B. Shelmadine [et al.] // Anadolu. Kardiyol. Derg. - 2009. - Vol. 9, №5. - P. 385-389.

Shrertha, S. Association of metabolic syndrome and its components with thyroid dysfunction in females / S. Shrertha [et al.] // Int. S. Diabetries. - 2007. - Vol. 27, №1.- P. 24-26.

Sidorenkov, O. Metabolic syndrome in Russian adults associated factors and mortality from cardiovascular diseases and all causes / O. Sidorenkov, O. Nilssen, A.M. Grjibovski // BMC Public. Health. - 2010. - Vol. 10. - P. 1-10. Steemburgo, T. Dietary factors and metabolic syndrome / T. Steemburgo [et al.] // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2007. - Vol. 51, №9. - P. 1425-1433. Stenger, K.O. Harnsäure und metabolisches Syndrom. Schleswig-Holsteinisches / K.O. Stenger // Ärzteblatt. - 2007. - Vol. 11. - P. 56-61.

Stensvold, D. Strength training versus aerobic interval training to modify risk factors of metabolic syndrome / D. Stensvold [et al.] // J. Appl. Physiol. - 2010. -Vol. 108, №4.-P. 804-810.

Stewart, C.P. Antenatal micronutrient supplementation reduces metabolic syndrome in 6-to 8-year-old children in rural Nepal / C.P. Stewart [et al.] // Nutr.

- 2009.- Vol. 139, №8.- P. 1575-1581.

269. Ströhle, A. Metabolisches Syndrom. Pathophysiologische Grundlagen und rationale Empfehlungen zur Ernährungstherapie / A. Ströhle, N. Worm // Deutsche Apotheker Zeitung. - 2012. - Vol. 152. - P. 48-56.

270. Szabo, A. Skeletal and extra - skeletal consequences of vitamin D deficiency / A. Szabo // Orv. Hetil. -2011. - Vol. 152, №33.-P. 1312-1319.

271. Töpfer, M. Perspektiven des metabolischen Syndroms bei Kindern und Jugendlichen. Adipositas - Ursachen, Folgeerkrankungen / M. Töpfer, W. Kiess, A. Körne // Therapie. - 2007. - Vol. 1, №1. - P. 43^16.

272. Tremblay, A. Milk products, insulin resistance syndrome and type 2 diabetes / A. Tremblay, J.A. Gilbert // J. Am. Coll. Nutr. - 2009. - Suppl 1. - P. 91-102.

273. Tschoepe, D. Herz und metabolisches Syndrom / D. Tschoepe, R. Roesen, U. Scherbaum // Zeitschrift für Kardiologie. - 1999. - Vol. 88. - P. 215-224.

274. Van Gaal, L.F. Long-term effect of CB1 blockade with rimonabant on cardiometabolic risk factors: two year results from the RIO-Europe Study / L.F. Van Gaal [et al.] //Eur. Heart. J. - 2008.-Vol. 29, №14. - P. 1761-1771.

275. Wabitsch, M. Das metabolische Syndrom / M. Wabitsch [et al.] // Kinderheilkunde. - 2012. - Vol. 3. - P. 11-21.

276. Wada, T. Of the three classifications of healthy lifestyle habits, which one is the most closely associated with the prevention of metabolic syndrome in Japanese? / T. Wada [et al.] // Intern. Med. - 2009. - Vol. 48, №9. - P. 647-655.

277. Waugh, N. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modeling / N. Waugh [et al.] // Health. Technol. Assess. - 2007. - Vol. 1, №17.

- P. 1-125.

278. Wickham, E.P. Prevalence of the metabolic syndrome among obese adolescents enrolled in a multidisciplinary weight management program: clinical correlates and response to treatment / E.P. Wickham [et al.] // Metab. Syndr. Relat. Disord.

- 2009. - Vol. 7, №3. - P. 179-186.

279. Winkler, D. Zunehmende Herausfopderung / D. Winkler, E. Pjrek // Psy. - 2005.

- Vol. 4.- P. 16-19.

280. Wirth, A. Das Metabolische Syndrom. Empfehlungen für die kardiologische Rehabilitation / A. Wirth [et al.] // Herzmedizin. - 2006. - Vol. 3, №23. - P. 140144.

281. Yanai, H. Diacylglycerol oil for the metabolic syndrome / H. Yanai [et al.] // Nutr. J. - 2007. - Vol. 11, №6. - P. 43.

282. Yasmin, S. Metabolic syndrome in patients with Ischemic heart disease / S. Yasmin [et al.] // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. - 2008. - Vol. 18. - P. 605-607.

283. Yassine, H.N. Effects of exercise and caloric restriction on insulin resistance and cardiometabolic risk factors in older obese adults - a randomized clinical trial / H.N. Yassine [et al.] // J. Gerontol. A. Biol. Sei. Med. Sei. - 2009. - Vol. 64, №1. -P. 90-95.

284. Zänker, K.S. Diabetes Typ 2 mellitus und Krebs / K.S. Zänker [et al.] // Deutsche Zeitschrift fur Onkologie. - 2005. - Vol. 37. - P. 114-121.

285. Zittermann, P. Vitamin-D-Status und geringe Calcium-zufuhr-Risikofaktoren des metabolischen Syndroms? / P. Zittermann, A. Niedriger // Internist. - 2003. -Vol. 25.-P. 84-91.