Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургии катаракты с использованием малых разрезов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, доктор медицинских наук Чупров, Александр Дмитриевич

• Чупров, Александр Дмитриевич
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чупров, Александр Дмитриевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛЫХ РАЗРЕЗОВ

1.1 Хирургическая анатомия хрусталика

1.2. Клинические методы определения характеристик хрусталика

1.2.1. Методы оценки степени помутнения хрусталика

1.2.2. Классификация катаракт

1.2.3. Дооперационное определение механических параметров хрусталика

1.3. Некоторые аспекты липидного обмена хрусталика

1.3.1. Жирнокислотный состав хрусталика человека

1.3.2. Роль жирных кислот в катарактогенезе

1.4. Современные методы экстракции катаракты через малый разрез

1.4.1. Методы факоэмульсификации

1.4.2. Механические методы экстракции катаракты через малый разрез

1.5. Современное оборудование для хирургии малого разреза

1.5.1. Факоэмульсификаторы

1.5.2. Инструменты

1.6. Воздействие хирургического ультразвука на ткани глаза

1.7. Современные модели ИОЛ и инструменты для их имплантации в процессе хирургии катаракты малого разреза

1.7.1. Жёсткие ИОЛ

1.7.2. Эластичные ИОЛ

1.7.3. Инструменты для имплантации эластичных ИОЛ

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования ядра хрусталика человека.

2.1.1. Определение оптических характеристик хрусталика

2.1.2. Измерение акустической плотности хрусталика

2.1.3. Исследование рентгеновской плотности хрусталика по данным компьютерной томографии.

2.2. Лабораторные исследования хрусталика человека

2.2.1. Определение механических характеристик ядра хрусталика

2.2.2. Исследование состава жирных кислот хрусталика, слезы и ушной серы.

2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.3.1. Результаты исследования ультразвуковой плотности хрусталика

2.3.2. Сравнение показателей ультразвуковой плотности хрусталика и его толщины

2.3.3. Сравнение полученных показателей механической твёрдости с известными данными оптической плотности хрусталика

2.3.4. Сравнительная характеристика рентгеновской плотности и механической твёрдости ядра хрусталика

2.3.5. Результаты исследования жирнокислотного состава хрусталика

2.3.6. Результаты сравнительного исследования зависимости жирнокислотного состава слезы и ушной серы от плотностных характеристик катарактального ядра.

2.4. Обсуждение результатов экспериментальных исследований

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОБЩАЯЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ; КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика пациентов

3.2. Принципы формирования клинических групп

3.3. Методы клинических исследований

ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

4.1. Клиническая классификация катаракты по твёрдости и размеру ядра (Акустическая классификация)

4.2. Техника операций

4.3. Обезболивание

4.4. Энергетические методы удаления катаракты

4.4.1 Техника операции ультразвуковой факоэмульсификации

4.4.2.Техника операции факоэмульсификации с предварительным расколом ядра оригинальным разрушителем

4.5. Мануальные методы удаления катараты

4.5.1. Техника операции по методу "mini-nuc"

4.5.2. Техника операции мануальной тоннельной экстракции катаракты с механическим разрушением ядра

4.6. Послеоперационное ведение

4.6.1.Устройство для кислородотерапии роговицы

4.7. Сравнительные результаты применения оригинального метода разрушения ядра хрусталика

4.8.0бсуждение разработанных технологий

ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛЫХ РАЗРЕЗОВ

5.1. Разрушитель ядра хрусталика

5.2. Устройство для выведения ядра хрусталика

5.3. Пинцет для имплантации эластичных искусственных хрусталиков

5.4. Инжектор для имплантации эластичных ИОЛ

5.5. Комплекс для факоэмульсификации и эндовитреальной хирургии глаза «КФЭ-01 -МЕДА-НН»

5.6. Сравнительный клинический анализ эффективности используемых факоэмульсификаторов

5.7. Обсуждение свойств разработанного оснащения

ГЛАВА 6. РАЗРАБОТКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ

6.1. Разработка модели эластичной интраокулярной линзы

6.2.Техника имплантации эластичных моделей "МИОЛ-2" с помощью сгибателя

6.3. Техника имплантации эластичных моделей с помощью оригинального инжектора

6.4. Сравнительные результаты имплантации интраокулярных линз

6.4.1. Течение интраоперационного периода

6.4.2. Реакция эндотелия роговицы на имплантацию

6.4.3. Гидродинамика глаз с имплантированными линзами

6.4.4. Степень индуцированного астигматизма в различные сроки после имплантации ИОЛ различными методами

6.4.5. Послеоперационные осложнения

6.5. Обсуждение результатов имплантации разработанных интраокулярных линз

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННОГО КОМПЛЕКСА ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

7.1.Послеоперационные изменения гидродинамики

7.2.Реакция эндотелия роговицы

7.3. Сравнительная динамика послеоперационного отёка роговицы у больных с катарактой, осложнённой близорукостью

7.4. Показатели функциональной активности сетчатки и зрительного нерва у больных катарактой, осложнённой глаукомой

7.5. Структура послеоперационных осложнений

7.6. Острота зрения после операции в группе больных с неосложнёнными катарактами

7.7. Обсуждение результатов клинических исследований

ГЛАВА 8. ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ НА ОСНОВЕ АКУСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ

8.1. Клиническая классификация катаракты по твёрдости и размеру ядра (Акустическая классификация)

8.2. Классификация твёрдости ядра хрусталика на основе липидного критерия твёрдости (ЛКТ)

8.3. Показания к экстракции катаракты различными методами

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургии катаракты с использованием малых разрезов»

Успехи фундаментальной науки, в первую очередь физики и химии, определяют прогресс в области медицины. Появление новой диагностической и хирургической аппаратуры позволяет врачу очень точно поставить диагноз и выбрать в каждом конкретном случае наиболее безопасный метод лечения. Офтальмология - одна из дисциплин медицины, в которой широко используются последние достижения ультразвуковой и лазерной техники, компьютерных технологий и оптики. Исследования в области химии и физики полимеров позволили внедрить в офтальмологию широкий спектр биологически инертных имплантатов.

Технический прогресс последних десятилетий как в зеркале отражается в первую очередь в лечении самого распространенного заболевания глаза - катаракты. Внедрение в практику ультразвуковой факоэмульсификации потребовало разработки эластичных интраокулярных линз и инструментов для их имплантации, дало мощный импульс к разработке новых методов экстракции катаракты. Сейчас с уверенностью можно говорить о формировании новой области офтальмологии - хирургии катаракты через малый разрез. Границы этой области достаточно широки: с одной стороны это аппаратное - ультразвуковое и лазерное разрушение хрусталика, с другой стороны - механическое разрушение и эвакуация его с помощью специально созданных инструментов. Однако не существует четко и аргументированно обозначенных рамок использования той или иной технологии экстракции катаракты.

Обязательным условием применения методов малого разреза является точная предварительная оценка физических свойств катарактального хрусталика. Разработке технологий прижизненной диагностики физических параметров хрусталика посвящено много работ, но они часто противоречат друг другу, следовательно, окончательно решённым этот вопрос считать нельзя. Огромное внимание исследователи уделяют факторам, приводящим к помутнению хрусталика и способствующим их развитию, но практически нет данных о том, что определяет изменения физических свойств хрусталика с течением времени.

Ведётся активная работа по созданию эластичных высокопрозрачных и нетоксичных материалов для искусственных хрусталиков, а также их моделей и способов имплантации, что должно позволить в полной мере реализовать преимущества хирургии малого разреза. На этом пути существует немало трудностей, касающихся в первую очередь стабильности и инертности мягких полимерных композиций. С другой стороны особенности технологии изготовления и физические свойства этих полимеров диктуют необходимость разработки принципиально нового дизайна интраокулярных линз. Всё это вместе взятое направлено нак уменьшение риск оперативного вмешательства, снижение его травматичности, повышение реабилитационного эффекта, а, следовательно, качества и продолжительности активной жизни пациентов.

Необходимо создание кардинально новой системы диагностики и лечения катаракты.

Основным аспектам этой проблемы и посвящена эта работа.

Цель работы - на основании клинико-теоретических и экспериментальных исследований разработать систему оперативного лечения катаракты с использованием малых разрезов, включающую высокоинформативный диагностический комплекс дооперационного определения механических характеристик ядра хрусталика, научно обоснованный выбор оптимальной методики хирургии ядра и интраокулярной коррекции, обеспечивающую качественное повышения уровня медицинской реабилитации больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить в эксперименте биологические и физико-химические свойства хрусталика, влияющие на его твердость.

2. Разработать высокоинформативный диагностический комплекс дооперационного определения параметров плотности катарактального хрусталика, обеспечивающий выбор оптимальной методики хирургии ядра и прогнозирование результатов лечения.

3. Разработать клинико-инструментальную классификацию катаракты с дифференцированным выбором оптимальной тактики хирургического лечения в зависимости от клинических особенностей глаза и механических характеристик ядра катарактального хрусталика.

4. Разработать хирургический комплекс реабилитации больных с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации, включающий оптимизацию узловых этапов операции и создание инструментария.

5. Разработать хирургический комплекс реабилитации больных с катарактой на основе мануальной тоннельной экстракции катаракты, включающий оптимизацию узловых этапов операции и создание инструментария.

6. Разработать модели искусственных хрусталиков, инструменты и методики их имплантации через малый разрез. Дать сравнительную клинико-функциональную оценку результатов имплантации разработанных моделей ИОЛ.

7. Разработать и систематизировать показания к различным методикам комплексной хирургической технологии при катаракте с использованием малого разреза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании проведенных клинико-теоретических и экспериментальных исследований выполнены научно обоснованные и патогенетически ориентированные разработки по оптимизации технологических этапов хирургии катаракты с использованием малых разрезов, создающие условия для полноценной медико-социальной реабилитации пациентов с катарактой.

2. Разработана динамическая акустическая модель, связывающая физическую твердость хрусталика с особенностями распространения в нем максимальных и минимальных значений ультразвука. На основании многочисленных повторных сопоставлений установлено, что адекватным отражением твердости хрусталика является величина затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения - минимальная акустическая плотность. Доказана высокая корреляция твёрдости хрусталика с его акустической плотностью и средняя корреляция цветности и твёрдости.

3. Впервые, с помощью методик хроматографии жирных кислот и применения микротвердомера 2034 ТМР, доказана обратная зависимость твёрдости ядра хрусталика от количества в нем полиненасыщенных жирных кислот. Корреляция обратная, сильная. Коэффициент корреляции достоверен (р < 0,05) и составляет R= 0,94172.

4. Впервые изучена возможность и характер корреляционного анализа биохимических показателей липидного обмена различных желез апокриновой системы - в качестве скрининг-маркеров оценки степени твердости катарактального хрусталика. Доказана обратная сильная корреляционная связь (р<0,05; R = 0,8515) между уровнем ПНЖК в составе ушной серы и твердостью катаракты.

5. С учетом законов физической акустики и математического моделирования, связывающих характер распространение УЗ волн в биологических тканях разработана аппаратура для факоэмульсификации, основанная на сочетании высоких показателей амплитуды и частоты ультразвуковых колебаний, позволяющая повысить эффективность разрушения хрусталика при минимизации побочных эффектов, за счет снижения суммарной акустической нагрузки, уменьшения времени экспозиции УЗ, объема используемой ирригационной жидкости, и обеспечивать стабильность передней камеры в течение всей операции.

6. Разработана мануальная технология хирургии ядра, позволяющая осуществлять выбор адекватного алгоритма хирургических манипуляций в зависимости от его величины и плотностных характеристик.

7. На основе клинико-статистического анализа предложена модель эластичной ИОЛ, обеспечивающая нивелирование риска возможных осложнений, связанных с этапом введения в полость глаза, благодаря оригинальной конструкции гаптической части.

8. Суммарная оценка УЗ-критериев плотности хрусталика в сопоставлении с данными клинических и лабораторных исследований позволила разработать клинико-инструментальную хирургическую классификацию катаракт, основанную на дооперационном неинвазивном определении акустической плотности и размеров ядра хрусталика.

9. На основании клинико-акустических диагностических критериев оценки плотности катарактального хрусталика и с учетом его клинических особенностей разработана оптимальная система дифференцированных показаний к различным методикам хирургии катаракты и прогнозирования результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан и внедрён в практику простой высокоинформативный неинвазивный метод дооперационного определения твёрдости и размеров ядра хрусталика человека на основе определения его ультразвуковой плотности, который позволяет осуществить дифференцированный метод хирургии катаракты с использованием малых разрезов.

2. Разработана клинико-инструментальная хирургическая классификация катаракт, основанная на ультразвуковых критериях плотности и размеров ядра хрусталика, являющаяся базисом для определения показаний к удалению катаракты через малый разрез.

3. На основе разработанной классификации, включающей акустическую плотность и размеры ядра хрусталика, определены показания к применению того или иного метода удаления катаракты через малый разрез.

4. Разработаны оригинальные способы фрагментации и эвакуации хрусталика через малый разрез и их инструментальное обеспечение, позволяющие методом факоэмульсификации достичь прогнозируемой остроты зрения в 77% случаев неосложнённых катаракт и в 74% случаев осложнённых катаракт, и методом мануальной тоннельной экстракции соответственно в 83% и 82% случаев при минимизации интра- и послеоперационных осложнений.

5. Внедрён оригинальный комплекс отечественного оборудования для проведения экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ через малый разрез, обеспечивающий эффективное удаление катаракты высокой плотности при минимальной потере клеток эндотелия роговицы равном 10% и отсутствии послеоперационных гипертензий.

6. Разработанные модель эластичной ИОЛ «МИОЛ-3», сгибатель, инжектор обеспечивают атравматичность, техническую простоту выполнения этапа имплантации, благодаря которым потеря клеток эндотелия роговицы составила 10%, а количество дислокации и децентрации 1,5%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Созданная медико-технологическая система хирургической реабилитации больных с катарактой, основанная на ультразвуковой факоэмульсификации и мануальной хирургии с имплантацией эластичных ИОЛ, базирующаяся на разработке и оптимизации узловых аспектов диагностики и лечения, а именно: высокоинформативного ультразвукового метода диагностики плотности катаракты, специального инструментария и аппаратуры, модели эластичной ИОЛ; обеспечивает защиту тканей глаза за счет минимизации акустического, гидродинамического и механического воздействия и адекватного выбора алгоритма хирургического вмешательства в каждом конкретном случае, в зависимости от плотности и размеров ядра, а также клинических особенностей, и как следствие, позволяет существенно повысить реабилитационную эффективность лечения.

2. Методика ультразвукового исследования, основанная на определении величины затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения (минимальная акустическая плотность) - является высокоинформативной для определения твердости катарактального хрусталика и позволяет осуществлять, дифференцированный выбор метода хирургии.

3. Разработана система дифференцированного выбора метода хирургии катаракты по данным ультразвукового исследования и прогнозирования исхода операции.

4. Изучение тождественных биохимических показателей специфического обмена является перспективным направлением для выявления внеорганных маркеров плотности хрусталика.

5. Применение аппаратуры для факоэмульсификации обеспечивает удаление более плотных катаракт при адекватных значениях подаваемой мощности. Разработанная методика механической хирургии катаракты, позволяющая при низких значениях плотности и размеров ядра выполнять мануальную тоннельную экстракцию катаракты, а при больших значениях плотности и размеров ядра

МТЭК с использованием разрушителя, обеспечивает минимизацию ранних и поздних послеоперационных осложнений. Разработанная модель ИОЛ обеспечивает нивелирование риска возможных осложнений, связанных с этапом введение в полость глаза.

6. Дифференцированный подход в выборе хирургического вмешательства с использованием малых разрезов в зависимости от степени плотности ядра, этиологии катаракты, исходного состояния глаза в целом, позволяет выполнить хирургическое лечение катаракты различной степени плотности и этиологии в широком возрастном диапазоне, обеспечивая достижение наиболее полной реабилитации больных.

7. Суммарная оценка УЗ-критериев плотности хрусталика в сопоставлении с данными клинических и лабораторных исследований позволила разработать клинико-инструментальную систему дифференцированных показаний к различным методикам хирургии катаракты и прогнозирования результатов.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Чупров, Александр Дмитриевич

выводы

1. На основании результатов экспериментальных, клинико-инструментальных и клинико-биохимических исследований установлена статистически достоверная обратная корреляционная связь между механической твердостью ядра катарактального хрусталика и содержанием в нем полиненасыщенных жирных кислот.

2. На основании сравнительного анализа результатов экспериментальных и клинических исследований разработан высокоинформативный метод дооперационного неинвазивного определения механических параметров ядра хрусталика, основанный на измерении величины ядра и затухания эхосигнала, необходимого для фиксации его минимального значения, т.е. на определении минимальной акустической плотности ядра.

3. Разработана клинико-инструментальная классификация твёрдости и размеров ядра хрусталика, основанная на его акустической плотности и величине, которая состоит в следующем.

Твёрдость ядра хрусталика

I. Низкая твёрдость акустическая плотность 5 - 15%

И. Средняя твёрдость акустическая плотность 15 -25%

III. Высокая твёрдость акустическая плотность выше 25%

Акустические размеры ядра хрусталика:

A. Ядро не дифференцируется

B. Диаметр ядра до Vi диаметра хрусталика

C. Диаметр ядра более Уг диаметра хрусталика

4. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов экстракции катаракты различными методами установлено, что факоэмульсификация является оптимальным методом хирургии катаракты у больных с I степенью акустической плотности ядра независимо от его величины (А, В, С) и обеспечивает достижение прогнозируемой остроты зрения в 77% случаев при неосложненной, и в 74% случаев при осложненной катаракте; факоэмульсификация с механическим разрушением ядра является оптимальным методом - у больных с II степенью акустической плотности ядра независимо от его величины (А, В, С) и обеспечивает прогнозируемую остроту зрения в 80% случаев при минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Разработанный аппарат для ультразвуковой факоэмульсификации за счет снижения экспозиции ультразвука на 20% и уменьшения объема ирригационной жидкости на 80% при эквивалентном разрушающем действии обеспечивает эффективное удаление катаракты высокой плотности при минимальной потере клеток эндотелия роговицы равном 10% и отсутствии послеоперационных гипертензий.

5. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов экстракции катаракты установлено, что МТЭК является оптимальным методом хирургии катаракты у больных с II степенью акустической плотности и величиной «А» и « В» ядра хрусталика; у больных с III степенью акустической плотности и величиной «А» ядра хрусталика и обеспечивает достижение прогнозируемой остроты зрения в 83% случаях при неосложненной, и в 82% случаях при осложненной катаракте; МТЭК с механическим разрушением является оптимальным методом у больных с III степенью акустической плотности ядра при наличии максимальных значений величины ядра (В, С) и обеспечивает прогнозируемую остроту зрения в 82% при минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Разработанный инструментарий для выполнения МТЭК с разрушением ядра обеспечивает эффективное удаление катаракты максимальной плотности при минимальной потери клеток эндотелия роговицы равным 10%, отсутствии послеоперационных гипертензии за счет уменьшения объема манипуляций, их суммарного времени, нивелирования возможности риска травматизации внутриглазных тканей.

6. Разработанная модель эластичной ИОЛ «МИОЛ-3», сгибатель, инжектор обеспечивают атравматичность, техническую простоту выполнения этапа имплантации. Анализ сравнительных результатов раннего и отдаленного послеоперационного периодов после имплантации МИОЛ-3 продемонстрировали сопоставимые с аналогичными моделями эластичных ИОЛ низкую потерю клеток эндотелия роговицы равную 10%, количество дислокации и децентрации ниже на 30% и хорошую переносимость тканями глаза.

7. Разработанная клинико-инструментальная классификация катаракты, основанная на высокоинформативном диагностическом комплексе определения плотности и размеров ядра катарактального хрусталика является фундаментом системы показаний к экстракции катаракты с использованием малых разрезов с дифференцированным выбором метода хирургии и прогнозирования результатов лечения: УЗ-факоэмульсификация катаракты показана при параметрах ядра IA, IB, 1С; УЗ-факоэмульсификация с механическим разрушением ядра показана при параметрах ядра IIA, ИВ, IIC; метод мануальной тоннельной экстракции показан при параметрах ядра II A, III A, IIB; метод мануальной тоннельной экстракции с механическим разрушением ядра при параметрах ядра, соответствующих степени IIB, IIC, IIIB, IIIC.

9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургия катаракты с использованием малых разрезов является частью технологической революции, происходящей в современной медицине. С появлением новых технологий, инструментов и аппаратов открываются большие возможности для их модификации и совершенствования. В то же время появляются новые проблемы, требующие исследования и решения [12, 13,28, 43, 51, 53, 55, 61, 69, 71, 82, 84, 149, 153,159].

Так, например, развитие энергетической хирургии катаракты вызвало необходимость новых знаний о свойствах катарактального и нормального хрусталика. Эта внутриглазная структура была подвергнута всестороннему и тщательному исследованию, включавшему оптические, рентгеновские, ультразвуковые, биохимические и другие методы. Одним из основных вопросом является - как с высокой степенью достоверности до оперативного вмешательства определить механические свойства хрусталика, в частности -твёрдость, и на основе этих знаний осуществить правильный выбор метода экстракции катаракты. Противоречивость многих исследований указывает на то, что проблема требует дальнейшего изучения [2, 41, 44, 58, 62, 109, 148, 180].

В свете вышеизложенного попытка найти, новые и уточнить известные параметры, определяющие или влияющие на твердость хрусталика представляется актуальной.

Предлагаемая в данной работе система диагностики и лечения катаракты через малый разрез имеет в своей основе прижизненное количественное определение физических характеристик ядра хрусталика, а именно его механической твёрдости и линейных размеров. Это достигается с помощью ультразвуковых методов исследования. Целесообразность использования для подобных целей ультразвуковых колебаний объясняется тем, что по физической природе они очень близки механическим и, поэтому, в наибольшей мере пригодны для проведения экперментально-клинических параллелей.

В материаловедении твёрдость веществ измеряют по глубине погружения в этот материал под действием фиксированной нагрузки специального зонда - интендора. Логически тот же самый процесс. мы наблюдаем при затухании ультразвукового излучения определённой мощности в веществе хрусталика. Сопоставление этих данных в эксперименте дало высокий коэффициент корреляции. Более того, зная насколько сильно какой-либо конкретный хрусталик гасит диагностические ультразвуковые колебания, можно с высокой достоверностью предположить, что в такой же степени этот образец будет препятствовать и хирургическому ультразвуковому воздействию в ходе факоэмульсификации.

Проведённые исследования показали довольно большой интервал значений механической твёрдости и, соответственно, ультразвуковой плотности ядра хрусталика человека. Причём эти значения плохо коррелируют со степенью прозрачности хрусталика. Закономерным явился вопрос, что же определяет или влияет на значения физических параметров ядра хрусталика? Не подлежит сомнению, что таких факторов много. Для всестороннего их исследования необходимы серьезные объёмные исследования. Тем не менее удалось установить, что одним из таких факторов являются полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в ядре.

Полиненасыщенные жирные кислоты в хрусталике играют как энергетическую, так и пластическую роль. В норме и патологии хрусталик содержит как насыщенные так и ненасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты. Существует много работ о роли полиненасыщенных жирных кислот в катарактогенезе. Показано, что увеличение содержания полиненасыщенных жирных кислот в хрусталике приводит как к его помутнению, так и увеличению его механической твёрдости.

Большинство авторов едины во мнении, что повреждение мембранных структур хрусталика происходит в результате в нём продуктов свободнорадикального, перикисного окисления липидов. [6, 7, 10, 23, 118, 119, 131, 151, 156, 157, 160]. Однако химическая «судьба» этих соединений не была чётко прослежена.

Отдавая себе отчёт в том, что процессы идущие в катарактальном хрусталике многообразны, мы позволим себе изложить своё видение некоторых химико-морфологических параллелей.

Итак, перикисные соединения вызывают окисление липидов и жирных кислот, особенно полиненасыщенных, вплоть до образования малонового диальдегида.

Малоновый диальдегид является крайне реакционноспособным соединением,

О \\

С — СН2 / Н О и с \ н

Малоновый диальдегид который активно вступает в реакцию с пептидными (амино- и амидо-) группами белков хрусталика,

NHаминогруппа

С — NH —

II О амидогруппа образуя устойчивые, водонерастворимые шестичленные циклические соединения

О О //

С —СН2 —С +--NH---» ~ С —NH-

II \

Н Н 0 0 // СН \ циклическое соединение

Наличие циклических групп и сшивок белков по ним само по себе может вызывать двойное лучепреломление, т.е. помутнения. Более того, линейная структура белка может разрушаться по этим сшивкам, образуя суспензию и, следовательно, усиливая светорассеяние.

Но гораздо более активно, образующийся малоновый диальдегид, вступает в реакцию альдольной конденсации, образуя трёхмерную пространственную полимерную систему, имеющую фазу гидрогеля, так как возникающий полимер активно захватывает воду, несомненно, внося свою лепту в процесс набухания катаракты.

О О О О ОСН ОН О // \\ // || //

С —СН2 —С + С —СН2 —С НС —СН—СН2 —С \ / \ | \

Н Н Н Н ОСН Н шахН20 ->--НС = СН —СН —СН--+ Н20 I

НС = 0

Далее, с течением времени, альдольный поликонденсат отщепляет захваченную воду, давая поли-я-л; сопряжённые системы, которые с одной стороны резко уплотняют гидрогель, с другой стороны понижают его водосовместимость.

Образовавшиеся в новой полимерной структуре поли-я-я сопряжения являются хромофорами, поглощающими свет в диапазоне 580-600 нм, т.е. в жёлто-оранжевой части спектра. Амино- гидрокси- и сульфогруппы белков играют роль ауксохромов - веществ, усиливающих цветность.

Кроме вышеперечисленного в процессе окисления жирных кислот в большом количестве образуются эпоксисоединения, Г 0 1

--с = с--+ Н202 --НС —сн--+ Н20 —сн —сн- / \ о

Эпоксисоединение которые также выступают в роли окислителей, раскрывая свои эпоксидные кольца и образуя пространственную трёхмерную полимерную структуру, нерастворимую в воде. Процесс ускоряется при отклонении рН среды от нейтральной. Реакция эпоксисоединений с аминогруппами белков идёт с выделением воды и углекислого газа, что усиливает гидратацию хрусталика и обуславливает образование вакуолей в нём.

О О

--(СН2)п—С + Н202 --(CH2)n-i — С + Н20 + СОз

ОН ОН

Полиненасыщенные жирные кислоты вступают в реакцию полимеризации по своим двойным связям с образованием высокотвёрдых тонкодисперсных водонерастворимых полимеров. Следствием этого является увеличение твёрдости и уменьшение прозрачности хрусталика. Поэтому процессы помутнения и увеличения механической твёрдости хрусталика представляются нам тесно взаимосвязанными. Открытым остаётся вопрос, какие процессы в организме приводят к образованию и накоплению полиненасыщенных жирных кислот и, следовательно, к увеличению механической твёрдости хрусталика и можем ли мы как то на них воздействовать.

Рассматривая организм как единое целое, логично предположить, что нарушение липидного обмена в хрусталике является частью общего процесса метаболических расстройств, протекающих в макроорганизме. Следовательно, можно найти диагностические маркеры, которые будут прямо или косвенно указывать на наличие и степень изменений в хрусталике, а именно его оптических и механических свойств. Для осуществления диагностики эти маркеры должны содержать липиды и эти липиды должны быть легко доступны для забора и исследования. Этому критерию отвечает секрет, выделяемый железами наружного слухового прохода - ушная сера.

В доступной литературе нет никаких сведений об использовании ушной серы для диагностики какой-либо патологии. В тоже время известно, что нарушение механических свойств ушной серы ведёт к образованию серных пробок. То есть, имеет место корреляция механических свойств и химического состава. Поэтому можно предположить, что нарушения липидного обмена, зарегистрированные при исследовании ушной серы, будут коррелировать с таковыми в хрусталике. Более того, в обоих случаях мы имеем дело с дериватами эпителиальной ткани. Наши исследования показали, что такая зависимость существует - эта зависимость обратная и сильная. Липиды ушной серы находятся наружи и не подвержены процессам перекисного окисления, поэтому характер корреляции другой, нежели в закрытом» хрусталике. Экстраполируя эти результаты на механическую твёрдость хрусталика, можно утверждать, что исследование содержания полиненасыщенных жирных кислот в ушной сере может являться простым и надёжным косвенным критерием, указывающим на величину механической твёрдости хрусталика.

Как правило, хирург имеет дело с уже сформировавшейся у человека патологией, которую иначе чем путём хирургического вмешательства излечить не представляется возможным. Очевидно, что чем меньше травма, наносимая в ходе операции, тем быстрее идёт заживление, тем стабильнее реабилитационный эффект [17, 52, 55, 71, 138]. Применительно к хирургии катаракты это путями минимизации хирургической травмы могут быть уменьшение разреза, снижение или полное исключение неблагоприятного воздействия, хирургического ультразвука на ткани глаза, уменьшение или оптимизация манипуляций в передней камере глаза, внедрения новых моделей интраокулярных линз. Использование малых разрезов позволяет существенно ускорить послеоперационную реабилитацию благодаря быстрой стабилизации рефракции, незначительной степени индуцированного послеоперационного астигматизма. Уже через несколько дней после внутриглазного вмешательства пациент может вернуться к нормальным зрительным нагрузкам, а ещё через небольшой промежуток времени к привычным физическим. Пациенты не испытывают дискомфорта от наличия швов в глазу, воспалительная реакция глаза, как правило, незначительная, поэтому не возникают косметические проблемы, связанные с покраснением и отёком глаза.

Установлено, что чем твёрже ядро, тем большую ультразвуковую энергию необходимо приложить для его эмульсификации, тем сильнее ультразвук повреждает эндотелий роговицы, радужку, капсулярный мешок, тем сильнее реакция со стороны цилиарного и стекловидного тела [25, 27, 43, 51, 52, 69, 84, 96, 106, 116, 129, 138, 158, 170, 230]. Предложенный факоэмульсификатор, благодаря оптимальному сочетанию частоты и амплитуды генерируемого ультразвука, позволил резко снизить эффективное время ультразвукового воздействия. Минимизации операционной травмы способствовало реализованная впервые на отечественных аппаратах возможность линеарного изменения уровня вакуума в режиме факоэмульсификации и возможность достижения его высоких значений в том же режиме. Продемонстрированная на практике возможность оптимизировать не только дизайн, но и физические параметры работы факомашин открывает новые перспективы в разработке этого направления.

Наряду с этим в работе было показано, что сегодня существуют определённые границы к применению метода ультразвуковой факоэмульсификации. Эта точка зрения подтверждается и другими исследователями [15, 22, 55, 69, 71, 80, 117, 176]. Было предложено большое количество разнообразных методик механического дробления и эвакуации ядра [14, 38, 45, 67, 75, 86, 87, 88, 91, 100, 123, 133, 137, 179, 186, 210].

Разработанная нами технология мануального разрушения ядра является ещё одним шагом на пути повышения эффективности и безопасности удаления катаракты через малый разрез. Ядра высокой плотности целесообразно предварительно фрагментировать с помощью разработанного разрушителя, а образовавшиеся части удалять ультразвуком или эвакуировать с помощью оригинальных инструментов.

Существует немало наборов инструментов, служащих этим целям [49, 75, 82, 86, 88, 105, 111], но применение инструментария, описанного в этой работе, существенно облегчает этот процесс. Для выведения фрагментов через малый разрез ядро должно быть разделено максимум на четыре части, дальнейшее его дробление также приводит к излишней травматизации внутриглазных структур. Проведённые сравнительные клинические исследования убедительно показали оправданность такого подхода к выбору метода экстракции катаракты.

Продолжение исследований в области разработки новых моделей отечественных эластичных интраокулярных линз было вызвано с одной стороны высокой стоимость их зарубежных аналогов, с другой стороны некоторыми проблемами, возникшими в ходе использования отечественных моделей (Терещенко А.В., Фабрикантов О.В., Романенко С.Я., 2003).

Были клинически апробированы новые твёрдые и эластичные отечественные искусственные хрусталики, изготовленные по принципиально новой технологии фотополимеризации. Исходным сырьем являются соединения, относящиеся к классу олигометакрилатов, которые могут полимеризоваться по радикальному механизму с использованием термо- или фотоинициаторов. Олигомеры этого класса до настоящего времени не использовались для получения ИОЛ. Это связано с тем, что способ полимеризации в форме (замкнутом объеме), а именно так можно задать требуемые геометрические размеры подобного рода изделий, всегда сопровождается процессом усадки, приводящим, как правило, к искажению задаваемой формы и снижению оптических характеристик готового изделия. Возможность исключения негативных сторон полимеризации в форме была получена нами только лишь с разработкой и внедрением метода фронтальной фотополимеризации (МФП). Формирование ИОЛ методом МФП происходит в одну стадию, т.е. и материал и изделие получают одновременно, в отличие от ИОЛ из ПММА, для изготовления которых сначала получают блок-полимер, а затем вытачивают или прессуют изделие. Значительное сокращение технологической цепочки ведет к удешевлению продукции при сохранении высокого качества изделий.

Переход к низкотемпературным процессам, идущим с образованием пространственно-сшитого (в отличие от линейного ПММА) полимера, дает, несомненно, более устойчивый результат как в плане снижения доли остаточных внутренних напряжений в полимере, так и в плане его биологической устойчивости во время эксплуатации в биологически активных средах. Проведенные нами исследования показали, что в плане подбора блокирующих агентов свободных радикалов ПММА не лучший материал, так как является термопластом, а термопласты не обладают «памятью формы», то есть в условиях отличных от условий формирования они «текут». Однако надо отметить, что нам удалось подобрать условия блокировки свободных радикалов для полипропилена тоже линейного строения, но в отличие от ПММА, обладающего высокой степенью кристалличности. Пространственно-сшитые полимеры в этом плане имеют преимущество.

Интраокулярные линзы из этих полимеров продемонстрировали свою высокую эффективность и были разрешены Министерством здравоохранения к клиническому применению. Дизайн гаптической части оригинальных ИОЛ был разработан с учётом требования минимальной травматизации тканей при имплантации этих линз. Так, например, прорези в опорных элементах модели «МИОЛ-3» позволяют перемещать эту линзу в процессе центрации в любом направлении, не вынимая крючка из прорези, а форма самой гаптической части позволяет избежать выталкивания линзы при ретракции капсулярного мешка. Хотя, видимо, необходимо признать тот факт, что любой искусственный хрусталик, если он отвечает общепризнанным стандартам качества, может обеспечить высокий реабилитационный эффект. Наличие на рынке огромного числа схожих по своему дизайну моделей убедительно подтверждают этот тезис.

Особого внимания заслуживают «средства доставки» эластичных ИОЛ внутрь глаза через тоннельный разрез. Был предложен целый ряд моделей инжекторов и пинцетов для имплантации эластичных линз в сложенном состоянии [60, 77, 78]. Как правило, введение линзы в глаз с помощью инжектора технически проще и менее травматично для глаза, но не исключает повреждения самого хрусталика в канале инструмента в момент имплантации. Нами впервые предложен инструмент, доставляющий искусственный хрусталик в глаз в упакованном состоянии, то есть с гарантией её сохранности, более того тефлоновый лепесток является хорошим протектором задней капсулы и эндотелия роговицы. Процесс имплантация с помощью пинцета несколько более травматичен и требует использования одного — двух вспомогательных инструментов. Предложенный пинцет, не уменьшая, но и не увеличивая травматичности вмешательства, позволяет более надёжно удерживать линзу и избежать необходимости перекладывать её из одного инструмента в другой. Оба предложенных инструмента позволяют избежать так называемого spring эффекта - очень быстрого расправления ИОЛ в капсулярном мешке, приводящему к повреждению последнего. Не исключено, что дальнейшие исследования в этом направлении будут проводиться с учётом изложенных идей.

Проведённые сравнительные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность разработанных методик оперативного лечения катаракты с использованием малых разрезов и технического оснащения для их осуществления. Это подтверждено данными, как функциональных методов исследования, так и анализом структуры и частоты послеоперационных осложнений. Использование минимальной акустической плотности (МАП) и липидного критерия твёрдости (JIKT) хрусталика позволили уточнить показания к удалению катаракты через малый разрез. Созданная акустическая классификация катаракт позволяет осуществлять патогенетический подход к выбору метода хирургии. Причём необходимо отметить, что выполненные исследования не опровергают, а наоборот существенным образом дополняют уже известные факты [2, 62, 114]. В перспективе будут разработаны методы неинвазивной диагностики прочности капсулы хрусталика и цинновых связок, что в сочетании с определением твёрдости позволит осуществить ещё более дифференцированный подход к выбору метода удаления катаракты. Определённый интерес представляет также исследование таких свойств хрусталика как вязкость и эластичность. В работе приведены два пути исследования интересующих характеристик: первый - параллельное изучение параметров хрусталика in vivo et in vitro, второй выявление клинико-биохимических или физиологических корреляций.

Таким образом, созданная и апробированная система диагностики и хирургического лечения катаракты через малый разрез является очередным шагом на пути всё более полного понимания патологических процессов, происходящих в глазу с развивающейся катарактой и использования результатов экспериментальных исследований в непосредственной клинической практике. Данная система успешно применяется в течении ряда лет в Кировской клинической офтальмологической больнице. Её отдельные компоненты, в первую очередь техническое оснащение и интраокулярные линзы, взяли на вооружение многие клиники России. Есть предпосылки к внедрению этой системы в полном объёме на других клинических базах.

Автор убеждён, что идеи и технические решения, заложенные в этой работе, послужат хорошим стимулом для дальнейшего совершенствования комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения самой распространенной глазной патологии — катаракты.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чупров, Александр Дмитриевич, 2004 год

1. Аветисов Э.С., Иомдина Е.Н. Биомеханические исследования патогенеза миопии // «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата», труды международного симпозиума. -М., 2001, с. 8 10.

2. Азнабаев М.Т., Кувандыкова Д.Г. Метод определения твёрдости ядра хрусталика // «Новые технологии микрохирургии глаза». Материалы XII науч.-практ. конференции. Оренбург, 2001. - с. 226-228.

3. Аксенов В.П., Марухненко A.M., Бугаенко И.А. Имплантация интраокулярной линзы ИОЛ-ФЛЕКС при факоэмульсификации катаракты // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. -М., 2000.-с. 17.

4. Алимова Е.К., Аставацатурьян А.Т., Жаров Л.В. Липиды и жирные кислоты в норме и при ряде патологических состояний. М., 1975. -280 с.

5. Анисимов С.И. Компьютерная томография при патологии хрусталика // Сб. научных трудов «Современная технология хирургии хрусталика и интораокулярной коррекции» под ред. Фёдорова С.Н. М., 1988. - с. 157 - 160.

6. Бабижаев М.А. Накопление продуктов перекисного окисления липидов в хрусталике при созревании катаракты // Вопр. мед. химии. 1985. - № 6. - с. 100 - 104.

7. Бабижаев М.А. Современные представления о патогенезе старческой катаракты: обзор литературы // Медицинский реферативный журнал. VIII. - 1984. -№5.-с. 12-15.

8. Бабижаев М.А., Брикман И.В. Почему мутнеет хрусталик // Природа. 1989. - № 5 . - С. 38 - 39.

9. Бабижаев М.А., Деев А.И. Модификация мембранных структур при катаракте // Вопросы мед. Химии. 1987. - № 2. - с. 125 - 132.

10. Бабижаев М.А., Егорова З.В., Деев А.И. Морфометрический анализ помутнения хрусталика // Вестник офтальмологии. 1989. - № 1. -с. 43-46.

11. И.Бабижаев М.А., Меньшикова Е.В. Дезорганизация мембран хрусталиковых волокон и окислительная модификация кристаллинов как факторы катарактогенеза // Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России. М., 1994. - с. 12.

12. Балашевич Л.И. К дискуссии по проблеме факоэмульсификации катаракты // Новое в офтальмологии. 1996. - № 4. - с. 45 - 47.

13. Балашевич Л.И. Экономические и профессиональные проблемы внедрения факоэмульсификации катаракты // Материалы II Евро

14. Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2001.-с. 6-8.

15. Н.Баранов И .Я., Загорулько A.M. и др. Клинические результаты экстракции катаракты методом факосекции // Материалы II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001.-с. 11.

16. Бочаров В.Е. Факоэмульсификация катаракт // В сб. «Микрохирургия глаза» под ред. Краснова М.М. М., 1976. -с. 1277.

17. Бочаров В.Е. Ультразвуковая микрохирургия катаракты (факоэмульсификация) // Диссертация на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. М., 1977.-125 с.

18. П.Бочаров В.Е., Соколовский Г. А и др. Пути снижения операционного травматизма при экстракапсулярных методах удаления катаракты // М., 1988. 5 с.

19. Блюменталь М., Ассия Е., Моисеев И. Мануальная экстракапсулярная экстракция катаракты (некоторые особенности проведения операции) // Офтальмохирургия. 1995. - № 4. - с. 59 -62.

20. Быков В.П., Гундорова Р.А. Хирургия катаракт и стекловидного тела аппаратом "Sparta" // Офтальмологический журнал. — 1979.- № 1.

21. Веселовская З.Ф., Веселовская Н.Н. Современная туннельная техника безультразвукового удаления катаракты с имплантацией эндокапсулярной ИОЛ (7-летний опыт) // Материалы II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001.-с. 14.

22. Глазные болезни в вопросах и ответах. Под ред. Должич Г.И. -Ростов-на-Дону, 2000. с. 224 - 225.

23. Гундорова Р.А., Быков В.П., Бойко А.В. Ультразвуковая хирургия внутриглазных оптических сред // Науч. труды НИИ ГБ им. Гельмгольца. 1978. - вып. 23. - с. 134 - 136.

24. Деев А.И., Асейчев А.В., Владимиров Ю.А. Свободнорадикальные аспекты катарактогенеза // Вестник Российской академии медицинских наук. 1999. - № 2. - с. 22 - 26.

25. Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. Сравнительная оценка повреждающего воздействия на эндотелий роговой оболочки факоэмульсификаторов УЗХ-Ф-04-0 и "CAVITRON" // Вестник офтальмологии. 1985. - №2. - с. 29 - 31.

26. ЗО.Зуев В.К., Стерхов А.В., Туманян Э.Р., Курбанова Н.Ф. Отдалённые результаты имплантации «реверсной» ИОЛ после факоэмульсификации осложнённых катаракт при миопии // Тезисыдокладов VII съезда офтальмологов России. Часть 1. М., 2000. - с. 39.

27. Иомдииа Е.Н., Брагин В.Е. и др. Биомеханическая модель напряженно-деформированного состояния склеры при её локальном нагружении // «Биомеханика глаза», сборник трудов II семинара. М., 2001. - с. 26 - 33.

28. Иошин И.Э., Виговский А.В. и др. Отдалённые результаты применения внутрикапсульных имплантатов в современной хирургии катаракты, осложнённой подвывихом хрусталика // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Часть 1. — М., 2000.-с. 42-43.

29. Иошин И.Э., Толчинская А.И. и др. Особенности астигматизма после экстракции катаракты с применением склеророговичного тоннеля // «Современные технологии хирургии катаракты 2001», сборник научных статей. - М., 2001. - с. 93 - 101.

30. Каланходжаев Б.А. Малые тоннельные разрезы в хирургии катаракты (2-х летний опыт) // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. - с. 25 -26.

31. Кирилличев А.И., Дегтерева С.В., Астафьев И.В. Опыт проведения факоэмульсификации кататаркты с имплантацией эластичных ИОЛ в условиях Оренбургской областной клинической больницы //

32. Новые технологии микрохирургии глаза». Материалы XII науч.-практ. конференции. Оренбург, 2001. - с. 102 - 105.

33. Колисниченко Ю.В. Использование витреотома нашей модификации для экстракции катаракты // Офтальмологический журнал. 1981. - № 3. - с. 185 - 186.

34. Комарова М.Г. Ультразвуковое удаление хрусталика передним и трансцилиарным путём // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - № 2. - с. 9 - 13.

35. Кондратенко Ю.Н., Сергиенко А.Н. и др. Гидромеханический способ экстракции ядра хрусталика // Офтальмологический журнал. 1992.- №4.-с. 248-249.

36. Константинов Н., Иванова JI. Сравнительно изследоване на липидите в нормальни и катарактални лещи // Офтальмология. -1975.-Т. 23. №1. - с. 14-16.

37. Коростелёва Н.Ф. Показания и противопоказания к факоэмульсификации с одномоментной имплантацией интраокулярных линз // Вестник офтальмологии. 1985. - №2. -с.27-29.

38. Коростелёва Н.Ф., Марченкова Т.Е. Значение биомикроскопии в определении плотности катаракты перед факоэмульсификацией // Вестник офтальмологии. 1989. - №6. - с. 43 - 45.

39. Коростелёва Н.Ф., Марченкова Т.Е. Хирургическая техника факоэмульсификации // Офтальмохирургия. 1990. - № 3. - с. 13 -17.

40. Коростелёва Н.Ф., Марченкова Т.Е. Ультразвуковая факоэмульсификация и её влияние на эндотелий роговой оболочки // Офтальмохирургия. 1991. - №2. - с.22-26.

41. Коростелёва Н.Ф., Нерсесов Ю.Э. и др. Метод определения твёрдости ядра хрусталика // Офтальмохирургия. 1990. - №1. - с. 42-45.

42. Коссовский JI.B., Коссовская И.Л. Ультразвуковая трансцилиарная факофрагментация с автоматической аспирацией// Всеросийский съезд офтальмологов, 4-ый. Куйбышев, 1982. - С. 375.

43. Коссовский Л.В., Коссовская И.Л. Применение отечественного ультразвукового факофрагментатора в глазной хирургии (сообщение 1) // Вестник офтальмологии. 1983. - №3. - с. 25 - 29.

44. Коссовский JI.B., Столяренко Г.Е., Коссовская И.Л. Ультразвуковая фрагментация катаракт и стекловидного тела аппаратом УЗХ-Ф-04-0. (Методические рекомендации). Горький, 1984. - 19 с.

45. Краснов М.М., Бочаров В.Е., Двали М.Л. Факоэмульсификация катаракт с имплантацией искусственного хрусталика// Вестник офтальмологии. — 1975. №5. - с.

46. Краснов М.М., Наим Ю. и др. Новая методика факоэмульсификации катаракт с ядрами высокой степени плотности // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. — М., 2000. с. 52.

47. Красновид Т.А. Сравнительная оценка эффективности и степени травматичности основных современных способов экстракции катаракты// Офтальмологический журнал. 1986. - №7. - с. 416.

48. Кузнецов Ю.Е. Эндо-экстракапсулярная факоэмульсификация, техника и предварительные результаты // «Современные технологии хирургии катаракты 2001», сборник научных статей. -М., 2001.-е. 121-125.

49. Кузнецов Ю.Е., Щербина Г.В., Бойко А.А. Метод «раскола перевёрнутой чаши» для факоэмульсификации катаракт // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. М., 2000. - с. 54 - 55.

50. Лившиц С.А. Разработка оптимальных параметров ультразвукового воздействия при проведении операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ// Автореферат дис. на соиск. уч. степени канд. мед. наук. М., 1997. - 20 с.

51. Мадекин А.С, Парамей В.Т. Антиоксидантная терапия патологических изменений органа зрения у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС // Вестник офтальмологии. — 1998. № 1.-е. 31-34.

52. Макаров И.А. Квантитативный анализ изображений хрусталика в выборе метода хирургического лечения катаракты // Тезисы докладов Международного съезда офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии. М., 2002. - с. 34.

53. Максимов В.Ю., Голушков Г.А., Волков Д.В. Применение многоразового инжектора при имплантации силиконовых ИОЛ// Материалы I Евро-Азиатской конференции офтальмологов, Екатеринбург, 1998. с.20

54. Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т. и др. Особенности техники и результаты факоэмульсификации зрелых катаракт // III Российский симпозиум по рефракционной хирургии. М., 2001. - с. 84 - 85.

55. Мальцев Э.В., Павлюченко К.П. Биологические особенности и заболевания хрусталика. Одесса, 2002. - 448 с.

56. Манипулятор Guimaraes для имплантации факичных интраокулярных линз // Новое в офтальмологии. — 2002. № 1. — с.55.

57. Мармур Р.К., Моисеева Н.Н. Применение фокусированного и низкочастотного ультразвука в офтальмологии // Офтальмологический журнал. 1980. - № 6. - с. 364 - 368.

58. Миранти Ф., Менга М. И др. Упрощенная мануальная факобисекция альтернатива факоэмульсификации// Офтальмохирургия. - 1998. - №2. - с. 18-25.

59. Момозе А. Бесшовный малый разрез при экстракапсулярной экстракции катаракты без применения факоэмульсификации// Офтальмохирургия. 1995. - №4. - с. 54 - 58.

60. Мяков В.Н., Чупров А.Д. и др. Кремнийорганические композиции для искусственных хрусталиков глаза // Материалы I кремнийорганического микросимпозиума ИНЭОС РАН. М., 1994. - с. 32.

61. Назаренко Г.Б. Определение показаний к экстракции катаракты методом факоэмульсификации// Материалы I Евро-Азиатской конференции офтальмологов, Екатеринбург, 1998. с.20-21.

62. Нарбут Н.П. Воздействие фокусированного низкочастотного ультразвука (факоэмульсификации) на ткани глаза при облучениихрусталика (экспериментальное исследование): Автореф. дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. М., 1975. - 15 с.

63. Нарбут Н.П., Лазук В.А., Ширшиков Ю.К. Прогнозирование методов экстракапсулярной экстракции катаракты // Офтальмологический журнал. — 1989. № 5. - с. 284 - 286.

64. Пеньков М.А. Результаты факоэмульсификации катаракт с применением отечественного факоэмульсификатора // Офтальмологический журнал. 1980. - № 8. - с. 478 - 480.

65. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Дронов М.М. «Crack and Cram» -упрощенная техника факоэмульсификации // Материалы II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001.-с. 35-36.

66. Петрович Ю.А., Терехина Н. И др. Нарушение антиоксидантной защиты при герпетическом кератите и диабетической катаракте, лечение антиоксидантами // Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России. М., 1994. - с. 380.

67. Пинцеты Brannon для экстракапсулярного расщепления ядра хрусталика и удаления его фрагментов // Новое в офтальмологиию -2001.-№4.-с.60.

68. Пири А., ван Гейнинген Р. Биохимия глаза. М., 1968. - 399 с.

69. Пинцет Vukich для расположения интраокулярной линзы в инжекторе // Новое в офтальмологии. 2002. - № 1. - с.55.

70. Пинцет Zavidar для имплантации монолитных акриловых интраокулярных линз // Новое в офтальмологии. 2002. - № 1. — с.55.

71. Похабов А.А., Татаренко А.В., Гетто О.Г. К вопросу об экстракции осложнённой катаракты с «высокой» исходной остротой зрения // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. - с. 36 - 37.

72. Пучковская Н.А., Красновид Т.А. Основные показания к операции ультразвуковой факоэмульсификации // Офтальмологический журнал. 1978. - № 4, с.

73. Романенко С.Я., Терещенко А.В., Кравченко А.В. Сравнительный анализ эффективности лазерной экстракции катаракты на установках «Ракот III» и «Ракот VI» // Материалы II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001.-с. 179-180.

74. Самалонис Л.Б. Хирургия катаракты сегодня // Eye World. № 4 (2). -с. 18-22.

75. Способ и устройство для разрезания капсулы хрусталика. Charles Н. Cozean; Charles Cozean. США/ Патент № 5269787 // Новое в офтальмологиию 1996. - № 1.-е. 32.

76. Танев В., Каменев И. Влияния на употребения при фокаемулсификация ултразвук върху състоянието на роговицата изрителната острота при екстракция на лещи с плътно ядро // Съвр. Мед. 1984. - №10. - с. 452 - 453.

77. Тахчиди Х.П., Фечин О.Б. и др. Механическая факофрагментация через малые тоннельные разрезы // «Современные технологии хирургии катаракты 2001», сборник научных статей. - М., 2001. -с. 199-202.

78. Тахчиди Х.П., Фечин О.Б. и др. Хирургия малых тоннельных разрезов на базе механической факофрагментации // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. -Екатеринбург, 2001. с. 44 - 45.

79. Тахчиди Х.П., Шиловских О.В. и др. Технология механической фрагментации твёрдой катаракты // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Часть 1. М., 2000. - с. 75.

80. Тиблевич И.В. Сравнение способов изготовления ИОЛ из ПММА для хирургического лечения катаракты // «Новые технологии микрохирургии глаза». Материалы XII науч.-практ. конференции. -Оренбург, 2001. с. 321 -323.

81. Токсико-гигиеническая оценка полимерных материалов для интраокулярных линз и других трансплантатов, применяемых в условиях повышенной биосовместимости. —М., 1988. С. 11-14.

82. Толчинская А.И., Егорова Э.В., Иошин И.Э. и др. Тоннельная экстракция осложнённых катаракт // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Часть 1. М., 2000. - с. 75 - 76.

83. Факофрагментатор Alfonso // Новое в офтальмологии. 2000. - № 2. - с.47.

84. Факоэмульсификатор "STAAR PHACO XL™". Руководство пользователя. Стаар серджикал. Монровия. 2000.

85. Фёдоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. -М., 2000.-с. 11-14.

86. Фёдоров С.Н., Багров С.Н. и др. Новая модель коллагеновой ИОЛ и методика её имплантации // Офтальмохирургия. — 1998. № 2 . - с. 12-17.

87. Фёдоров С.Н., Егорова Э.В. и др. Изменения заднего эпителия роговой оболочки после факоэмульсификации // Офтальмологический журнал. 1981. - №7. - с. 428 - 431.

88. Фёдоров С.Н., Егорова Э.В. и др. Анализ клинико-функциональных результатов имплантации интраокулярных линз из сополимера коллагена // Офтальмохирургия. 1994. - № 2 - с. 3 - 8.

89. Фёдоров С.Н., Захаров В.Д., Комарова М.Г. Выбор техники трансцилиарной факоэмульсификации в зависимости от степени плотности ядра хрусталика// Офтальмохирургия. — 1998. №2. — с.3-11.

90. Фёдоров С.Н., Ивашина А.И. и др. Гидрогелевый искусственный хрусталик в хирургии катаракты // Офтальмохирургия. — 1990. № 4.-с. 18-22.

91. Фёдоров С.Н., Иошин И.Э. и др. Хирургическая технология и результаты тоннельной экстракции катаракты // Офтальмохирургия. 2000. - № 3. - с. 54.

92. Фёдоров С.Н., Иошин И.Э. и др. Результаты тоннельной экстракции катаракты // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. М., 2000. - с. 79 - 80.

93. Фёдоров С.Н., Линник Л.Ф. и др. Упругоэластичные интраокулярные линзы нового поколения (ИОЛ-ФЛЕКС)// Офтальмохирургия. 1996. - №4. - с.3-10.

94. Фёдоров С.Н., Линник Л.Ф. и др. Новое поколение эластичных интраокулярных линз с памятью формы ИОЛ-ФЛЕКС // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. М., 2000. - с. 78.

95. Фёдоров С.Н., Ходжаев Н.С. и др. Тоннельная экстракция катаракты: клинико-математическое обоснование // Офтальмохирургия. № 2. - с. 32.

96. Фрагментатор ядра хрусталика Koch-Saltz // Новое в офтальмологии. 2001. - № 4. - с. 60 - 61.

97. Ходжаев Н.С. Клеточно-тканевая защита реактивных структурглаза при факоэмульсификации // Тезисы докладов VII съезда #офтальмологов России. Часть 1. М., 2000. - с. 81 - 82.

98. Ходжаев Н.С., Андронов С.И. Профилактика послеоперационного астигматизма при тоннельной экстракции катаракты // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Часть 1.-М., 2000.-с. 82.

99. Ходжаев Н.С., Захлюк М.И. Особенности факоэмульсификации при миопии// Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Часть 1. М., 2000. - с. 82 - 83.

100. Чередниченко В.М., Воронцова Н.М. Применение поляризационной биомикроскопии для диагностики катаракты // Офтальмологический журнал. 1987. - №1. - с. 19.

101. Чоппер Chang // Новое в офтальмологии. 2002. - № 1. - с.54.

102. Шатерников В.А., Левачев М.М. Роль экзогенных липидов в метаболизме животной клетки// «Биосинтез и метаболизм липидов у микроорганизмов». Доклады II Всесоюзной конференции. М., 1982.-с. 241-267.

103. Шмелёва В.В., Богуславская Э.С. Факоэмульсификация (экспериментальное исследование) // Вестник офтальмологии. -1970.-№ 1. — с. 23-25.

104. Шпак А.А., Малюгин Б.Э. Захарова Н.К. Дооперационная оценка плотности хрусталика // VII съезд офтальмологов России, тезисы докладов. М., 2000. - с. 85.

105. Шпатель Maskrt для факоэмульсификации хрусталика // Новое в офтальмологии. 2002. - № 1. - с.54.

106. Юсеф Н.Ю. О новых возможностях усовершенствования современной факоэмульсификации при различных видах-катаракт // Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук. М., 2000.

107. Юсеф С.Ю. О критериях выбора хирургической тактики при факоэмульсификации в дооперационном периоде // Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. М., 2000.

108. Яценко О.В. Изучение патохимических изменений в хрусталике при возрастной катаракте методом газожидкостной хроматографии // Офтальмологический журнал. 1999. - № 2. - с. 121-123.

109. Яценко О.В., Брюзгина Т.С., Рева С.Н. Жирно-кислотный состав липидов в биологических объектах при возрастной катаракте // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - № 2. - с. 11-12.

110. Allarakhia L., Knoll L.R., Lindstrom L.R. Soft intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. 1987. - Vol. 13. - P. 607 - 620.

111. Anderson C., Koch D.D. et al. Alcon AcrySoft acrylic intraocular lens // Foldable Intraocular Lenses / Ed. Martin R.G., Gills J.P., Sanders D.R. Thorofare, NJ, Slack, Inc. - 1993. - P. 161 - 177.

112. Assia E.L. et al. Studies on cataract surgery and intraocular lenses at the Center for Intraocular Lens Research // Ophthalmol. Clin. North. Am. 1991. -N 4. - P. 251 - 266.

113. Ayaki J. Extracapsular Cataract Extraction through Small Incision// Japanese Review of Clin. Ophthalmol. 1993. - Vol. 87. - P. 22 - 25.

114. Ayaki M., Ohde H., Yokoyama N. Size of the lense nucleus separated by hydrodisection // Ophthalmic. Surg. 1993. - Vol. 27. - № 7.-P. 492-493.

115. Barrett G.D. A new hydrogel intraocular lens design // J. Cataract . Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 18 - 25.

116. Barrett G.D., Constable I.J., Stewart A.D. Clinical results of hydrogel lens implantation // J. Cataract. Refract. Surg. 1986. - Vol. 12. - P. 623-631.

117. Binder P.S., Sternberg H. et al. Corneal endothelial damage assosiated with phacoemulsification// Am. J. Ophthalmol. 1976. - Vol. 82.-P. 48-54.

118. Bleckmann H., Hanushik W. Clinical results with soft intraocular lenses of poly-HEMA //Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1991. - Vol. 198.-P.9-14.

119. Bleckmann H., Vogt R. Experimental endothelial lesions by means of an ultrasound phthacoemulsificator// Graefs Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1986. - Vol. 224. - № 5, P. 457 - 462.

120. Borchman D., Byrdwell W.C., Yappert M.C. Regional and age-depended differences in the phospholipid composition of human lens membranes // Invest. Ophthalmol. & Visual Sciense. 1994. - Vol. 35. -№ 11.-P. 3938-3942.

121. Borchman D., Yappert M.C. et al. Age and regional trends in lipid composituion and structure of human lenses // Invest. Ophthalmol. & Visual Sciense. 1994. - Vol. 35. - № 4. - P. 2211.

122. Born C.F., Ryan D.K. Effect of intraocular lens optic design on posterior capsule opacification // J. Cataract. Refract. Surg. 1990. -Vol. 16.-P. 188-192.

123. Boyd B.F. The modern manual, small incision extracapsular with mini-nuc technique // Highlights of Ophthalmology. 2000. - Vol. 28. -№ l.-P. 1-12.

124. Bucher P.J.M., Faggioni R. Weiche Intraokularlinsen // Klin. МЫ. Augenheilk. 1988. - 192. - №5. - 430 - 431.

125. Bucher P.J., Shimmelpfenning В., faggioni R. One year follow-up of IOGEL intraocular lenses with ciliary sulcus fixation // J. Cataract. Refract. Surg. 1989. - Vol. 15. - P. 635 - 639.

126. Buratto L. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. Fabiano Editore. -1999.-474 p.

127. Cataract surgery: Technique, Complications, & Managment /Edited by Steinert R.F. Philadelphia, Pennsylvania 1995. - 478 p.

128. Cekic O., Batman C. Acetilcholine in clear corneal incision phacoemulsification and early intraocular pressure // Ann. Ophthalmol. 1999,-Vol.31.-P. 100-103.

129. Chen T.T. Clinical experience with soft intraocular lens implantation // J. Cataract. Refr. Surg. 1987. - Vol. 13. - P. 50 - 53.

130. Chirila T.V., Walker L.N. et al. Cytotoxic effects of residual chemicals from polymeric biomaterials for artificial soft intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. 1991. - Vol. 17. - P. 154 - 162.

131. Christ F.R. et al. Evaluation of the chemical, optical, and mechanical properties of elastomeric intraocular lens materials and their clinical significance // J. Cataract. Refract. Surg. 1989. - Vol. 15. - P. 176 -184.

132. Cleasby G.W. Bimanual phacoemulsification // Ophthalm. Surg. -1980. Vol. 11. - № 5. - P. 348 - 349.

133. Condon P.I., Barrett G.D., Kinsella M. Results of the intercapsular technique with the IOGEL lens // J. Cataract. Refr. Surg. 1989. - Vol. 15.-P. 495-503.

134. Cumming J.S. Postoperative complications and uncorrected acuities after implantation of plate haptic silicone and three-piece silicone intraocular lenses // J. Cataract. Refr. Surg. 1993. - Vol. 19. - P. 263 -274.

135. Cumming J.S.Surgical complications and visual acuity in 536 cases of plate haptic silicone lens implantation // J. Cataract. Refr. Surg. -1993.-Vol. 19.-P. 275-277.

136. Czygan G., Hartung C. Mechanical testing of isolated senile human eye lens nuclei // Med. Eng. Phys. 1996. - Vol. 18. - № 5. - P. 345 -349.

137. Dayton G.O. Complications of phacoemulsification // Can. J. Ophthalmol.-1975.-Vol. 10.-№ 1.-P. 61-68.

138. Diddie K.R., Wallace D.A. et al. Results of anterior segment surgery with vitrectomy instruments // Amer. J. Ophthalmol. 1982. - Vol. 93. -№2.-P. 164-167.

139. Dillon J., Mehlman B. et al. The state of neutral lipids in normal and cataractous human lenses // Esp. Eye Res. 1983. - Vol. 37. - № 1. - P. 91-98.

140. Emery J.M., Landis D.J., Benolken R.M. Phacoemulsification: a survey of 2 875 cases // Curr. Cone. In Catar. Surg. 1977. - P. 222 -223.

141. Emery J.M., Wilhelmus K.A., Rosenberg S. Complications of phacoemulsification // Ophthalmology. 1978. - Vol. 85. - № 2. - P. 141-150.

142. Epstein E. Insertion techniques and clinical experience with Hema lenses II Soft implant lenses in cataract surgery / Ed. By Mazzocco T.R., Rajacich G.M., Epstein E. New Jersey: Slack Inc., 1986. - P. 143 — 150.

143. Epstein E. History of intraocular lens implant surgery 11 Soft implant lenses in cataract surgery / Ed. By Mazzocco T.R., Rajacich G.M., Epstein E. New Jersey: Slack Inc., 1986. - P. 1 - 10.

144. Facsko A., Edes I. Lipid vizsgalatok oregkori szurkehalyogos lencseken // Szemeszet. 1983. - 120. - № 2. - 205 - 209.

145. Facsko A., Edes I. Lipid peroxidacio normal es cataractas lencsekben // Szemeszet. 1987. - 124. - № 4.-69-73.

146. Faulkner G.D. Endothelial cell loss after phacoemulsification and insertion of silicone lens implants// J. Cataract. Refract. Surg. 1987. -Vol. 13. -№ 6. -P. 649-653.

147. Fine H.I. Advances promise bright future // Ophthalmology Times. -1996.-Vol. 21.-№ 14.-P. 6.

148. Fujiwara H., Goto Sh. et al. Cholesterol esters in plasma membrane of senile cataractous lens // Acta Soc. Ophthalmol. Jap. 1987. - Vol. 91.-№2.-P. 200-207.

149. Fukasaki H. Bridge incision and sutureless cataract surgery// Japanese Review of Clin. Ophthalmol. 1991. - Vol. 45. - P. 1807 -1810.

150. Fung W. Phacoemulsification // Ophthalmology. 1978. - Vol. 85. -№ l.-P. 46-51.

151. Galand A. et al. Results of implantation in the capsular bag: A short term review of 1588 cases // Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1985. -Vol. 105.-P. 562-566.

152. Galin M.A., Chowchuvech E., Turkish L. Uveitis and intraocular lenses // Trans. Ophthalmol. Soc. UK. 1976. - Vol. 96. - P. 16 - 167.

153. Girard L.J. Ultrasonic fragmentation for intraocular surgery. St. Louis, Mosby, 1979. - 288 p.

154. Gupta A. Long-term aging behavior of ultraviolet absorbing intraocular lenses // Am. Intraocul. Implant. Soc. 1984. - N 10. - P. 309-314.

155. Hansen S.O. et al. Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes //Ophthalmology. 1988. - Vol. 95. - P. 344 - 349.

156. Нага Т., Нага Т. Roundel phacoemulsification technique for in-the-bag intraocular lens fixation // J. Cataract. Refract. Surg. 1987. - Vol. 13.-№4.-P. 441 -446.

157. Harmony Total TTC®. Total traction control by high-speed vitrectomy. D.O.R.C. International b.v. Zuidland. 2000.

158. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal endothelial cell loss after phacoemulsification using nuclear cracking procedures// J. Cataract. Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 44 - 47.

159. Heslin K.B., Guerriero P.N. Clinical retrospective study comparing planned extracapsular cataract extraction and phakoemulsification with and without lens implantation // Ann. Ophthalmol. 1984. - Vol. 16. -№ 10.-P. 956-962.

160. Hettlich J.H., Kaufmann R. et al. In vitro and in vivo evaluation of a hydrophilized silicone intraocular lens // J. Cataract. Refract. Surg. -1992.-Vol. 18.-P. 140-160.

161. Heyningen R., Linklater J. Metabolism of С palmitic acid by the lens // Invest. Ophthal. 1976. - Vol. 15, N 5. - P. 427 - 432.

162. Hofmeister F.M. et al. In vitro evaluation of iris chafe protection afforded by hydrophilic surface modification of polymethilmethacrylate intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. 1988. - Vol. 14. - P. 514-519.

163. Holyk P.R., Eifrig D.E. Effects of monomeric methilmethacrylate monomer on occular tissues // Am. J. Ophthalmol. 1979. - Vol. 88. -P. 385-395.

164. Hurute F.G. The contraindications to phacoemulsification and summary of personal experience // Am. J. Ophtalmol. 1974. - Vol. 77. - № 5. - P. 782-785.

165. Jaffe N.S. Polyethilene terephthalate (Dacron) in intraocular surgery // Ophthalmology. 1981. - Vol. 88. - P. 955 - 958.

166. Kahan I.L. Zur Biochemie des Audes. Budapest, Akademia Kiado, 1982, 113c.

167. Kansas P.G., Sax R. Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique// J. Cataract. Refract. Surg. 1988. -Vol. 14. - P. 328 - 330.

168. Kashivagi Т., Khu P.M. et al. Theoretical photographic density change in schempflug photography of cataract // Acta. Soc. Ophthalmol, jap. 1988. - Vol. 92. - №11. - P. 111 - 116.

169. Kelman C.D. Phacoemulsification and aspiration; a new technique of cataract removal: a preliminary report// Am. J. Ophthalmol. 1967. -Vol. 64.-P. 23-25.

170. Kelman C.D. Phacoemulsification and aspiration: the Kelman technique of cataract removal. Birmingham (Alabama), 1975. - 140 p.

171. Koch P.S., Katzen L.E. Stop and chop phacoemulsification// J. Cataract Refract. Surgery. 1994. - Vol. 20. - P. 566 - 570.

172. Kohnen Т., Hunhold W. et al. Handling test and preliminary efficacy results of a new high refractive index silicone IOL, CeeOn Edge (Model 911) // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. Stockholm, 1999. - P.267.

173. Kraff M.C., Sunders D.R. et al. Effect of ultraviolet filtering intraocular lens on cystoid macular edema // Ophthalmology. 1985. -Vol. 92.-P. 366-369.

174. Kronemyer В. Phacoaspiration can be effective without ultrasound// Ocular Surgery News. 1996. - Vol. 14. - №3. - P. 36 - 38.

175. Kronenthal F.L. Intraocular degradation of non-absorbable sutures // Am. Intraocul. Implant. Soc. 1977. - N 3. - P. 222 - 228.

176. Kulnig W., Skorpik C. Optical resolution of foldable intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. 1990. - Vol. 16. - P. 211 - 216.

177. Larsson R. et all. Intraocular PMMA lenses modified with surface-immobilized heparin: evaluation of biocompatibility in vitro and in vivo // Biomaterials. 1989. - Vol. 10. - P. 511 - 516.

178. Latinovic S., Babovic S. et al. Quality of life measuring after phacoimplant surgery // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. Stockholm, 1999. - P.258.

179. Leuenberger P.M. Phakestomies au vitreostripper par voie corneene // Klin. МЫ. Augenheilk. 1983. - 182. - №5. - 428 - 439.

180. Leuenberger P.M. Extraction extra-capsulaire: technique bimanuelle // Klin. МЫ. Augenheilk. 1986. - 188. - №15. - 425 - 426.

181. Levy J.H., Pisacano A.M. Clinical endothelial cell loss following phacoemulsification and silicone or polymethylmethacrylate lens implantation // J. Cataract Refract. Surgery. 1988. - Vol. 14. - №3. -P. 299 - 302.

182. Lindstrom R.L. SI-18 three-piece foldable silicone IOL for small-incision cataract surgery // Small incision cataract surgery / Ed. by Gill J.P., Sanders D.R. New Jersey: Slack Inc., 1990. - P. 57 - 88.

183. Lindstrom R.L., Allarakhia L., Knoll R.L. Sost intraocular lenses // Cataract / Ed. by Caldwell D.L. New York: Raven Press, 1988. - P. 329-353.

184. Linnik L.F. New generation of flexible intraocular lenses with Уг Flex shape* memory // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. Stockholm, 1999. - P.252.

185. Maida J.W., Sheets J.H. Intraocular lenses: A review of 1000 consecutive cases // Contacts: IOL Med. J. 1978. -N 4. - P. 95 - 101.

186. Mainster M.A. Spectral transmittance of intraocular lenses and retinal damage from intense light sources // Am. J. Ophthalmol. 1978. - Vol. 85.-P. 167-170.

187. Mares-Perlman J.A., Brady W.E. et al. Serum and Tocopherols and severity of nuclear and cortical opacities // Invest. Ophthalmol. & Visual Sciense. 1995. - Vol. 36. - № 2. - P. 276 - 287.

188. Matheu A., et al. Manual nucleofragmentation and endotelial cell loss// J. Cataract Refract. Surgery. 1997. - Vol. 23. - P. 995-999.

189. Matsuoka R., Watanabe M., Ueno H. A study of coloring in human lens nucleus assosiation of four inorganic elements and dielectricbehavior with nuclear coclor// Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi. 1997. -Vol. 101.- №4. -P. 359-364.

190. Mazzocco T.R. Progress report: Silicon IOLs // Cataract. 1984. - N1.-P. 18-19.

191. Mazzocco T.R., Davidson M.V. Insertion technique and clinical experience with silicone lenses // // Soft implant lenses in cataract surgery / Ed. By Mazzocco T.R., Rajacich G.M., Epstein E. New Jersey: Slack Inc., 1986. - P. 97 - 106.

192. Mehta K.R., Sathe S.N., Karyekar S.D. The new soft intraocular lens implant // Am. Intraocul. Implant. Soc. J. 1978. -N 4. - P. 200 - 204.

193. Mellerio J., Capon M. et all. A new form of damage to PMMA intraocular lenses by ND:YAG laser photodisruptors // Eye. 1988. - N2.-P. 276-381.

194. Menapace R., et al. Evaluation of the poly-HEMA posterior chamber lenses implanted in sulcus // J. Catar. Refract. Surg. 1989. - Vol. 15. -P. 257-263.

195. Menapace R., et al. Evaluation of the first 100 consecutive PhacoFlex silicone lenses implanted in the bag through a self-sealing tunnel using the Prodigy inserter// J. Catar. Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 299 -309.

196. Meyer M.A., Savitt M.L., Kopitas E. The effect of phacoemulsification on aqeous outflow facility // Ophthalmology. -1997.-Vol. 104.-P. 1221-1227.

197. Milauskas A.T. Capsular bag fixation of one-piece silicone lenses // J. Cataract. Refr. Surg. 1990. - Vol. 16. - P. 583 - 586.

198. Mostafa A.K. Sutureless non phaco E.C.C.E. // XIII. Congress of the European Society of ophthalmology. Final program and abstract book. -Istanbul, 2001.-P. 82.

199. Newman D.A., McCarty D.F., Osher R.H. Complications associated with Staar silicone implants // J. Cataract. Refract. Surg. 1987. - Vol. 13.-P. 653-656.

200. Newman D.A., Mclntyre D.J. et al. Pathologic findings of an explanted silicone intraocular lenses // J. Cataract. Refract. Surg. 1986. -Vol. 12.-P. 292-297.

201. Nobel B.A., Hayward J.M., Huber C. Secondary evaluation of hydrogel lens implants // Eye. 1990. - N 4. - P. 450 - 455.

202. Nover A., Schmitt E.J. Beachtenswertes bei der Phakoemulsifikation // Klin. МЫ. Augenheilk. 1983. - 183. - №5. - 336 - 338.

203. O'Connell R.M., Deaton T.F., Satio T.T. Single and multiple shot laser damage properties of commercial grade PMMA // Appl. Optics. -1984. Vol. 23. - P. 682 - 688.

204. Ohrloff С., Oldendorp J., Puck a. Geringe Endothelzellverluste nuch Phakoemulsifikation und Implantation einer Hinterkammerlinse // Klin. Mschr. Augenheilk. 1985. - 186. - №4. - 303 - 306.

205. Olson R.J. Intraocular lens quality: Update 1979 // Am. Intraocular Implant. Soc. J. 1980. -N 6. - P. 16 - 17.

206. Olson R.J., Soscia W.L., Howard J. Safety and efficacy of bimanual phaco chop through two stab incisions with the Sovereign // XIII. Congress of the European Society of ophthalmology. Final program and abstract book. Istanbul, 2001. - P. 82.

207. Orbit VIP. Manual instruction. Oertli Instrumente AG. — Berneck, Switzerland.-2001.

208. Orchowski M.W., Stone B.S., et al. Patent US 5507806 (13.05.94).

209. Origo K., Andou K. et al. Effect of phacoemulsification, using the divide-and-conquer technique, on corneal endothelium// Jpn. J. Ophtalmic. Surg. 1991. - Vol. 4. - P. 665 - 668.

210. Pacifio R.L. Ultrasonic energy in phacoemulsification: mechanical and cutting cavitation// J. Catar. Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - P. 338-341.

211. Peters J. Phacoemulsification of cataract with posterior chamber lens implantation and operative posterior capsulotomy // Austr. J. Ophthalm. 1983.-Vol. 11.- №2. -P. 103-111.

212. Phillipson В. et all. Heparin surface modified intraocular lenses: three month follow-up of a randomized, double-masked clinical trial // J. Cataract. Refract. Surg. 1992. - Vol. 18. - P. 71 - 77.

213. Piper H. et al. Changes in the energy metabolism of cultural lens epithelial cells in comarison with the fresh lens // Exp. Eye Res. 1990 -Vol. 51,N2.-P. 131-138.

214. Polack F.M., Sugar A. The phacoemulsification procedure. II. Corneal endothelial changes // Invest. Ophthalmol. 1976. - № 15. - P. 458-469.

215. Polack F.M., Sugar A. The phacoemulsification procedure. III. Corneal complications // Invest. Ophthalmol. 1977. - № 16. - P. 39 -46.

216. Puri A., Gangwal W. Supra-capsular phaco in wihite mature cataracts // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. -Stockholm, 1999.-P.263.

217. Ratner B.D., Mateo N.B. Surface modification of intraocular lenses // Ophthalmol. Clin. North. Am. 1991. -N 4. -P. 277-293.

218. Renard G., Cornic J.C. et al. Phacoemulsification et endotelium corneen // J. Fr. Ophthalm. 1980. - 3. - №5. - 333 - 344.

219. Rheinish R.S. Tonks A.R., Richards T.S. US Patent № 527604.

220. Ridley H. Safety requirements for acrylic implants // Br. J. Ophthalmol. 1957. - Vol. 41. - P. 359 - 367.

221. RUMEX 2000. Manual instruction. RUMEX International Co., Miami. 2000.

222. Ryan E., Logani S. Nd: YAG laser photodisruption of the lens nucleus before phacoemulsification// Am. J. Ophthalmol. 1987. - Vol. 104.-№4.-P. 382-386.

223. Saunders J.J. Organic Polymer Chemistry. New York, Chapman and Hall.-1973.-P. 116-119, 127-131.

224. Shock J.P. Phacofragmentation and irrigation of cataracts // Am. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 74. - № 2. - P. 187 - 192.

225. Setty S., Percival S. Intraocular lens design and inhibition of epithelium // Br. J. Ophthalmol. 1989. - Vol. 73. - P. 918 - 921.

226. Siepser S.B. Expansile hydrogel intraocular lenses // Soft implant lenses in cataract surgery / Ed. By Mazzocco T.R., Rajacich G.M., Epstein E. New Jersey: Slack Inc., 1986. - P. 119 - 142.

227. Sievers H., Von Domarus D. Foreign-body reaction against intraocular lenses // Am. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 97. - P. 743 -751.

228. Stark W.J., Worthen D.M. et al. The FDA Report on Intraocular Lenses // Ophthalmology. 1983. - Vol. 90. - P. 311 - 317.

229. Straatsma B.R., Horwitz J. et al. Clinicobiochemical correlations in aging-related human cataract // Amer. J. Ophthalmol. 1984. - Vol. 97. - № 4. - P. 457 - 469.

230. Takehana M., Takemoto L.J., Iwata S. Analysis of low molecular weight fractions in human senile cataractous lens // Jap. J. Ophthalmol. -1983. Vol. 27. - №4. - P. 585 - 591.

231. Terry A.C., Stark W.J., Newsome D.A. et al. Tissue toxity of laser-damaged intraocular lens implants // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92. p. 414-418.

232. The new heyelight in ophthalmic surgery MEGATRON S3 VIP. Manual instruction. Geuder AG. Heidelberg. - 2002.

233. Tronche P., Mandel P. Les lipides du cristallin // Concilium Ophthalmologic 18th. Bruxelles. 1959. - Vol. 1. - P. 699 - 712. A

234. Tuberville A.W., Galin M.A. et all. Complement activation by nylon-and polypropilen-looped prosthetic intraocular lenses // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1982. - Vol. 22. - P. 727 - 733.

235. Tuberville A.W., Wood Т.О. Aqueous humor protein and complement in pseudophakic eyes // Cornea. — 1990. N 9. - P. 249 -253.

236. Turkish L., Galin M.A. Methylmethacrylate monomer in intraocular lenses of polymethylmethacrylate // Arch. Ophthalmol. — 1980. Vol. 98.-P. 120-121.

237. Varma S. et al. Studies on Emory mouse cataracts: oxidative factors // Ophthal. Res. 1994. - Vol. 26. - P. 141 - 148.

238. Varma S., Medhat H., AH a. Studies of cataract attenuation by nutritional and metabolic antioxidants // Ophthal. Res. 2000. - Vol. 32, suppl. 2.-P. 87-N1343.

239. Watt R.H. Pigment dispersion syndrome associated with silicone IOLs // Ocular Surgery News. July 1. - P.l, 14.

240. Wolter J.R. Foreign body giant cells on intraocular lens implants // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1982. - Vol. 1219. - P. 103 -111.

241. Worst J. Iris sutures for artificial lens fixation Perlon vs. Stainless steel // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1976. - Vol. 88. -P. 102-104.

242. Zelman J. Photophaco fragmentation// J. Cataract. Refract. Surg. -1987. Vol. 13. - №3. - P. 287 - 289.

243. Zirm M.E., Salchow D.J. Double phaco chop// J. Cataract. Refract. Surg. 1999. - Vol. 25. - №6. - P. 732 - 735.

244. Zolotorevsky A.V. Remote results of cataract phacoemulsification // XII Congress European Society Of Ophthalmology. Stockholm, 1999. -P. 253.