«Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы фукса, сочетанной с катарактой на основе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Малютина Екатерина Алексеевна

• Малютина Екатерина Алексеевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Малютина Екатерина Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса: эпидемиология, Патогенез

1.2 Современные методы лечения дистрофии Фукса

1.2.1 Трансплантация Десцеметовой мембраны

1.2.2 Изолированный десцеметорексис

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Общая характеристика

2.2 Клинико-функциональные методы исследования

Глава 3. Изучение процессов миграции эндотелиоцитов роговицы

человека в зону ятрогенного дефекта в условиях эксперимента ex vivo

3.1 Результаты лазерно-сканирующей конфокальной микроскопии

Глава 4. Математическое моделирование миграции эндотелиальных клеток как обоснование метода изолированного

десцеметорексиса

4.1 Прогнозирование плотности эндотелиальных клеток и времени заполнения

зоны десцеметорексиса

Глава 5. Результаты клинических исследований

5.1 Результаты лечения пациентов методом факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ

5.1.1 Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

5.1.2 Клинико-функциональные результаты

5.2 Результаты лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации, имплантации ИОЛ и трансплантации Десцеметовой мембраны

5.2.1 Операционные осложнения

5.2.2 Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

5.2.3 Биологические результаты оперативных вмешательств

5.2.4 Клинико-функциональные результаты

5.3 Результаты лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации, имплантации ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса

5.3.1 Операционные осложнения

5.3.2 Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

5.3.3 Биологические результаты оперативных вмешательств

5.3.4 Клинико-функциональные результаты

5.4 Клинико-гистологические результаты исследования образцов Десцеметовой мембраны

5.4.1 Результаты трехмерной прямой оптической микроскопии материалов пациентов с ДФ

5.4.2 Результаты исследования влияния морфологических изменений

роговицы на послеоперационное течение ДФ

Обсуждение полученных результатов и заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

122

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Одномоментное обсервационное исследование заболеваемости первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса в РФ показало, что распространенность данного заболевания среди пациентов с патологией переднего отрезка глаза составляет 4,1%, при этом соотношение женщин и мужчин равно 3,8:1 (Антонова О.П., 2016).

Дистрофия роговицы Фукса является одним из основных показаний к кератопластике во всем мире (Wright A.,2010). Если ранее при данной патологии применялась сквозная кератопластика (СКП), то с развитием современных методик и появлением оборудования ее вытеснили такие методики как: задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК) и трансплантация Десцеметовой мембраны (ТДМ). Это подтверждают цифры. Около 10 лет назад СКП выполнялась в 100% случаях, то сейчас по данной методике оперируется лишь 40% пациентов. Преимущества применения задней послойной кератопластики и эндотелиопластики, среди которых отсутствие осложнений, связанных с наличием швов, наиболее предсказуемый рефракционный результат, непродолжительный реабилитационный период, высокие показатели остроты зрения - все это подробно освещено в ранее опубликованных статьях (Melles GRJ., 2006).

Методики выполнения задней послойной кератопластики достаточно быстро модифицировались, начиная с глубокой послойной эндотелиальной кератопластики, переходя к задней послойной (автоматизированной) кератопластике и трансплантации Десцеметовой мембраны. К одному из достижений прогресса можно отнести то, что донорская ткань сейчас используется максимально рационально, т.е. один донорский материал может быть использован для трансплантации Десцеметовой мембраны и для Глубокой передней послойной кератопластики (Heindl LM, 2011; Lie JT. 2010).

Снижение зрительных функций, связанное с дисфункцией эндотелия, приводящей к гипергидратации роговичной стромы, вследствие первичной

эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса (ЭДРФ), представляет собой одно из наиболее широко распространенных показаний к кератопластике. (Fuchs E.,1910; Wilson SE., 1988) В последнее десятилетие предпочтения офтальмохирургов отданы технологии эндотелиальной кератопластики (ЭК) в двух разновидностях - задней автоматизированной послойной кератопластики ЗАПК (DSAEK - англ.) и трансплантации эндотелия с Десцеметовой мембраной ТДМ (DMEK - англ.). Это связано с патогенетически ориентированным механизмом действия ЭК, направленным на восполнение дефицита эндотелиоцитов и сопровождающимся полноценной реабилитацией пациентов с получением высоких функциональных результатов и умеренной частоты осложнений (Burns RR., 1981; Adamis AP., 1993).

Хорошо известен факт, что эндотелиальные клетки роговицы человека не способны к делению и замещение их дефектов идет путем миграции и увеличения площади клеток, что сопровождается уменьшением их плотности на единицу площади (Shmedt Т., 2012). С учетом этого, особый интерес представляют публикации в которых сообщается о восстановлении прозрачности роговицы и повышении зрительных функций пациентов при спонтанном или даже запланированном удалении Десцеметовой мембраны (ДМ) с эндотелием, а также при отсутствии адаптации донорского трансплантата после ТДМ по поводу ЭДРФ (Elhalis H., 2010; Repp D., 2013; Wright A., 2010; Melles GRJ., 2006). Это свидетельствует о перспективах изучения данной проблемы в аспекте реабилитации пациентов с патологией эндотелия без применения технологий трансплантации роговицы.

Цель исследования

Разработать технологию ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с центральным десцеметорексисом у пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и осложненной катарактой.

Задачи исследования

1. В эксперименте ex vivo провести исследование процессов миграции и фенотипа клеток эндотелия роговицы человека при моделировании центрального десцеметорексиса.

2. На основе математического моделирования рассчитать оптимальное время репопуляции зоны десцеметорексиса и плотность эндотелиальных клеток в зависимости от исходного диаметра дефекта эндотелиального слоя.

3. Разработать технологию ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с центральным круговым десцеметорексисом для хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, сочетанной с катарактой.

4. Оценить особенности течения операции и послеоперационного периода, сроков зрительной реабилитации пациентов у пациентов с катарактой и дистрофией роговицы Фукса, оперированных различными методами (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с или без центрального кругового десцеметорексиса и трансплантации Десцеметовой мембраны).

5. Оценить особенности восстановления функциональных и анатомических свойств роговицы в зависимости от используемой методики оперативного вмешательства в различные сроки послеоперационного периода.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте ex vivo обоснована хирургическая методика десцеметорексиса за счет регистрации процесса пролиферации эндотелиоцитов и заполнения зоны индуцированного дефекта эндотелия клетками, с сохраненными фенотипическими и функциональными свойствами.

2. На основе математического моделирования процесса миграции эндотелиальных клеток впервые обоснован выбор оптимального диаметра запланированного дефекта в зависимости от исходной плотности и размера эндотелиоцитов.

3. Впервые научно разработан и клинически обоснован оригинальный способ хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса посредством выполнения десцеметорексиса без эндотелиопластики, основанный на тканесберегающей технологии.

4. Впервые проведена сравнительная оценка разных методов хирургического лечения пациентов с катарактой и первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику метод одномоментной экстракции катаракты и десцеметорекиса без эндотелиопластики, дающий возможность достичь быструю клинико-функциональную реабилитацию пациентов с дистрофией роговицы Фукса и катарактой, при минимальном риске развития интра- и послеоперационных осложнений в 74% процентах случаев.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Разработанная в эксперименте ex vivo, математически обоснованная и клинически верифицированная новая хирургическая технология лечения пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и осложненной катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с центральным десцеметорексисом, обеспечивает полноценную реабилитацию и восстановление зрительных функций, позволяя в 74% случаев устранить

необходимость в выполнении эндотелиальной кератопластики. Новая технология сопровождается минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений, а достигнутые положительные результаты стабильны во времени.

Внедрение в практику

Результаты исследований и разработанная методика внедрена в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава РФ. Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и обучения ординаторов в Научно-образовательном центре ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы фукса, сочетанной с катарактой на основе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2016), XXXII, XXXIII, XXXIV, XXXV, Конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов (Лондон, 2014, Барселона 2015, Копенгаген, 2016, Лиссабон, 2017), Американской Академии Офтальмологии ( AAO, Чикаго, 2016), VIII ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2018).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. По теме

диссертационной работы получен патент РФ на изобретение № 2630035 от 05.09.2017 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134-и листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17-ю рисунками и 22-я таблицами. Список литературы содержит 9 отечественных и 113 иностранных источников.

Работа выполнена на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Экпериментальная часть работы была проведена на базе центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

Морфологические исследования образцов Десцеметовой мембраны пациентов выполнены на базе лаборатории экспериментальной морфологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса: эпидемиология, патогенез

Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ДФ) - это билатеральная патология, которая проявляется эндотелиальной дисфункцией, а также отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт), утолщением Десцеметовой мембраны (ДМ) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток роговицы. Диагностируется в возрасте 40-60 лет [48,107]. Согласно классификации международного комитета, дистрофия роговицы Фукса, входит в перечень дистрофий «заднего типа», среди которых также врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия, иридокорнеальный эндотелиальный синдром и задняя полиморфная дистрофия [9,20]. «Сornea guttata» - термин, который был предложен Vogt A. Еще в 1911 году, повсеместно используется для описания характерных эндотелиальных изменений в виде капель или выпячиваний [101]. При отсутствии возможности дополнительного обследования, но наличии данного клинического признака позволяет вынести диагноз ДФ, но не стоит забывать о возникновении подобного признака как исхода травмы или воспаления, что уже является признаком вторичной недостаточности эндотелиальных клеток.

Клетки эндотелия в норме имеют гексагональную форму и являются высокодифференцированными элементами. Известно, что плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) меняется на протяжении всей жизни. При рождении общее количество клеток эндотелия в глазу человека составляет порядка 1 млн., или 3500-5000 кл/мм . В первый год жизни ПЭК снижается преимущественно за счет увеличения диаметра роговицы, далее плотность клеток снижается за счет уменьшения их числа на мм2. Естественная потеря клеток в возрасте до 14 лет составляет 0,6% (0,3 - 1,0%) в год. С возрастом количество клеток эндотелия уменьшается и к 60 годам достигает 500 тысяч,

или 1400-2500 кл/мм2. Таким образом, имеется физиологическая потеря эндотелиальных клеток (при отсутствии негативных факторов), которая составляет 30-40 клеток ежедневно или 0,5% - 2% в год.

Прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток ведет к появлению отека роговицы, тем самым снижая зрение. Отек начинается и распространяется из центра к периферии [46,92].

Стоит отметить, что возраст манифестации ДФ (от 40 лет) совпадает с началом развития у пациентов возрастной катаракты, глаукомы, сенильной макулярной дегенерации. В подобных случаях при наличии сочетанной патологии нередко возникает вопрос о выборе корректной тактики лечения таких пациентов. Одномоментное обсервационное исследование заболеваемости первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса в РФ показало, что распространенность данного заболевания среди пациентов с патологией переднего отрезка глаза составляет 4,1%, при этом соотношение женщин и мужчин равно 3,8:1 [1].

Доказанным является факт, что в нормальных условиях клетки эндотелия человека не проявляют способности к пролиферации in vivo. В обычных условиях, т.е. при физиологической регенерации в клетках преобладают процессы восстановления внутриклеточных элементов. В восполнении функции погибших клеток принимают участие соседние за счет изменения формы (полиморфизм) и размеров (полимегетизм). Изучение компенсаторных возможностей клеток эндотелия позволило установить, что минимальное значение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) при котором возможно поддержание прозрачного состояния роговицы составляет 300 - 500 кл/мм2 [27, 49,68,73,108,]. При повреждении эндотелия роговицы могут наблюдаться признаки его метаплазии и патологического синтеза, чем объясняется появление многослойной волокнистой ткани - ретрокорнеальной мембраны после кератопластики, экстракции катаракты либо других вмешательств, сопровождающихся возможным возникновением дефектов эндотелия и Десцеметовой мембраны [89]. Проведенные клинические, гистологические и

морфологические исследования четко доказывают тот факт, что в основе механизма развития всех форм эндотелиальной дистрофии роговицы лежит нарушение функционирования клеток эндотелия роговицы в результате повреждения или значительного уменьшения их количества. Причинами этого могут являться как врождённые (первичные), генетически обусловленные заболевания, так и приобретенные (вторичные) изменения роговицы. Вместе с тем известно, что стимуляция митоза эндотелия роговицы in vitro возможна, несмотря на известный факт, что эндотелий- это не регенерирующий монослой клеток.

В недавнем времени Walsh T.J. и Harkin L.A. (2011) смогли вырастить 7 независимых образцов моноклеточного слоя, взяв исходный донорский кадаверный материал одного человека, демонстрируя способность этих клеток к репликации [91]. Механизмы прекращения (остановки) клеточного цикла в естественных условиях также были изучены. В обзоре на данную тему Joyce N.C. (2009) иллюстрирует остановку эндотелиальных клеток в фазе G1 клеточного цикла по ряду механизмов, в том числе контактного торможения. Существует постулат, того что популяция стволовых клеток может находиться на периферии роговицы и сохранять некоторую регенеративную функцию. Очевидно, что эта способность к реакции на митотическую стимуляцию в естественных условия по сравнению с исследованиями in vitro снижена [56]. В патологический процесс ДФ вовлекается задняя пограничная мембрана, или Десцеметова мембрана, представляющая собой базальную мембрану эндотелиального слоя, имеющая толщину у взрослого — 10-12 мкм. ДМ состоит из коллагена IV и VIII типов, ламинина, фибронектина и протеогликанов, таких как гепаран-сульфат, кератан-сульфат и дерматан-сульфат. При электронной микроскопии в нормальной ДМ определяются 2 слоя: 1) передняя полосатая зона и 2) неполосатая зона [57,58]. При дистрофии Фукса ДМ утолщается в 2-4 раза за счет формирования трех новых слоев [53,57,58]:

3 - задняя полосатая зона;

4 - фибриллярный задний коллагенозный слой (с расположенными фибриллами диаметром 20-30 нм);

5 - фиброклеточный задний коллагенозный слой (содержащий фибробласты).

Средняя толщина ДМ в центре 17,6 ± 3,8 мкм.

Исследователи университета Eye and Ear (Бостон) опубликовали данные, доказывающие взаимосвязь между митохондриальной дисфункцией в клетках и эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса. Исследование подтверждает факт того, что повреждения ДНК за счет накопления продуктов окисления ведет к повреждению клеток эндотелия роговицы. Эти изменения являются результатом действия свободных радикалов. Митохондриальная фрагментация с высвобождением белка-цитохрома «с» обуславливает дегенеративные аспекты патогенеза эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса [39]. Эндотелиальные клетки приобретают фенотип и функциональные свойства фибробластов и начинают вырабатывать коллагеновые фибриллы, а также компонент, аналогичный базальной мембране, приводя к пятислойности ДМ и ее утолщению. Похожие изменения обнаружены у здоровых пожилых людей, как физиологический феномен, так называемые тельца Хассаля-Хенле (Hassal-Henle bodies/warst) - мелкие, округлые, бессимптомные образования со стороны эндотелия, располагающиеся на периферии роговицы [64, 71, 80, 84].

Для систематизации клинических проявлений заболевания Волковым В.В. и Дроновым М.М. (1978) предложена классификация эндотелиально -эпителиальной дистрофии роговицы, также применимая и к первичной ДФ, учитывающая изменения роговицы по глубине поражения ее тканевых слоев, где выделено 5 стадий [3]:

I стадия - эндотелиальная, характеризуется морфологическими изменениями клеток эндотелия, возможен локальный отек и соответственно единичные локальные складки десцеметовой оболочки.

II стадия - стромальная, характеризуется возникновением стойкого отека эндотелия и стромы в результате пропитывания ее внутриглазной жидкостью, множественные складки десцеметовой мембраны.

III стадия - эпителиальная (буллезная), характеризуется возникновением диффузного отека эпителия и булл в результате скопления жидкостью под слоем эпителиальных клеток.

IV стадия - сосудистая (неоваскулярная), характеризуется прорастанием преимущественно глубоких сосудов в задние слои роговицы, вследствие нарушения процессов метаболизма.

V стадия - терминальная (фиброзная), характеризуется формированием стойкого помутнения роговицы, как правило неравномерной плотности вследствие замещения слоев роговицы рубцовой и сосудистой тканью с возможными очаговыми поверхностными изъязвлениями.

Существует другая классификация ДФ (Waring G.O 1978г., Филатов В.О. 1993), согласно которой выделяют 4 стадии [99]:

I стадия - изменения эндотелия в виде центрально-расположенных единичных или сливных гутт, появляющихся чаще после 40 лет. Субъективные жалобы, как правило, отсутствуют.

II стадия - возникновение отека стромы и эпителия роговицы. Больные предъявляют жалобы на туман перед глазами, преимущественно в утреннее время, радужные круги вокруг источников света.

III стадия - образование эпителиальных кист, сливающихся в буллы. При обнажении булл больные предъявляют жалобы на возникновение резких, колющих болей, периодическое чувство инородного тела.

IV стадия - развитие очагов стромального и субэпителиального помутнения, появление новообразованных сосудов. Отмечается уменьшением болевого синдрома и уменьшение буллезности.

За рубежом одной из популярных является классификация ДФ, предложенная Krachmer J.(2006) с соавторами [56]. Она включает 5 стадий,

основанных на обнаружении и подсчете гутт на задней поверхности роговицы в оптическом срезе и при ретролюминесценции:

0 стадия - до 11 центрально расположенных гутт на роговицах обоих глаз

1 стадия - 12 или более центрально расположенных гутт

II стадия - сливные центральные гутты шириной 1-2 мм

III стадия - сливные центральные гутты шириной 2-5 мм

IV стадия - сливные центральные гутты шириной более 5мм

V стадия - сливные гутты шириной более 5 мм, отек стромы и/или отек

эпителия роговицы

Разделение дистрофии Фукса согласно представленным стадиям является наиболее удобным на ранних этапах заболевания. Применение конфокальной микроскопии, фоторегистрации гутт при ретролюминесценции в комплексе с исследованием пахиметрии роговицы в динамике позволяет достоверно установить прогрессирование заболевания на субклиническом уровне [26].

Наибольшую распространенность и клиническую значимость среди первичных форм ЭД имеет дистрофия роговицы Фукса, которая характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования со 100% пенетрантностью и различной экспрессией, обусловлена мутациями в генах COL8A2, SLC4A11, ZEB1, AGBL1 отличается локусной гетерогенностью (мутации в разных генах являются причиной одной болезни) и вариабельностью клинических проявлений каждого типа развития патологического процесса.

По проведенному анализу результатов генетического исследования было определено, что маркер TCF1 имеет наибольшую чуствительность (0,94), однако неизвестна его специфичность. Сочетание маркера TCF1 и маркера CTG повышает чувствительность до 0,99, а сочетание трех маркеров (TCF1, TCF2 и CTG) обеспечивает чувствительность, равную 1, что является очень высоким показателем для диагностических маркеров [36].

Дистрофия роговицы Фукса является одним из основных показаний к кератопластике во всем мире [43-45,67]. Если ранее при данной патологии

применялась сквозная кератопластика (СКП), то с развитием современных методик и появлением оборудования ее вытеснили такие методики как: задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК) и трансплантация Десцеметовой мембраны (ТДМ). Это подтверждают цифры. Около 10 лет назад СКП выполнялась в 100% случаях, то сейчас по данной методике оперируется лишь 40% пациентов [64,68,80]. Преимущества применения задней послойной кератопластики и эндотелиопластики, среди которых отсутствие осложнений, связанных с наличием швов, наиболее предсказуемый рефракционный результат, непродолжительный реабилитационный период, высокие показатели остроты зрения - все это подробно освещено в ранее опубликованных статьях [33,39, 40, 44].

Методики выполнения задней послойной кератопластики достаточно быстро модифицировались, начиная с глубокой послойной эндотелиальной кератопластики, переходя к задней послойной (автоматизированной) кератопластике и трансплантации Десцеметовой мембраны. К одному из достижений прогресса можно отнести то, что донорская ткань сейчас используется максимально рационально, т.е. один донорский материал может быть реализован для трансплантации Десцеметовой мембраны и для Глубокой передней послойной кератопластики [57,71].

Методики ВБЕК/ОБАЕК наиболее широко используемые виды эндотелиальной кератопластики, так как ведут к хорошим клиническим результатам и имеют достаточно малый процент осложнений [67,72,73].

Высокие клинико-функциональные результаты гарантированы после проведения БМЕК, но общеизвестно, что данная операция непроста в исполнении. Трансплантат для ББЕК выкраивается вручную (мануально), микрокератомом, а так же с использованием фемтолазерного оборудования. Так как подготовленный донорский трансплантат анатомически имеет эндотелий, Десцеметову мембрану, задние слои стромы- он достаточно толстый и удобен при манипуляции. Трансплантат при БМЕК, в свою очередь, состоит лишь из эндотелия и Десцеметовой мембраны, что имеет наибольшую

вероятность к разрыву (перфорации) в момент выкраивания [71,73]. Все вышеперечисленные особенности, наряду с ограниченным объемом донорского материала явились ограничивающим фактором для хирургов к выполнению данного вида операции.

К повсеместному применению DMEK располагает развитие стандартизованных способов выкраивания трансплантата и бесконтактная методика DMEK. Был предложен гибридный способ применения автоматизированной DMEK диссекции (DMAEK). В данной процедуре донорский трансплантат представляет собой периферическое стромальное кольцо, переходящее в Десцеметову мембрану и эндотелий [80].

К одной из последних разработок относится операция пре-ТДМ (PDEK). Методика, разработанная индийским и британским учеными и хирургами Amar Agarwal и Harminder Dua (2009), основная идея которой заключается в захвате слоя Дуа, Десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя при выкраивании трансплантата для эндотелиальной кератопластики [10]. Трансплантат представляет собой 30-40 мкм толщиной, что по сути лишь немного толще трансплантата при классическом DMEK, но уже гораздо удобнее при манипуляции по многим параметрам: 1) так как не происходит отделения трансплантата непосредственно от стромы, риск повреждения практически исключен 2) нет ограничения в выборе донора старше 50 лет, что было предпочтительным ранее 3) рулон трансплантата в 2 раза превосходит по толщине трансплантат при DMEK, тем самым сокращая и облегчая процесс расправления в передней камере реципиента. Несмотря на теоретические преимущества, непростым для хирурга остается этап выкраивания трансплантата. Хирург не может манипулировать с эндотелиальной стороны. Вместо этого требуется формирование "big bubble" по такому же принципу, как и при передней глубокой послойной кератопластике. Сотрудник глазного банка, либо сам хирург формирует bubble, отсепаровывая именно три слоя (Дуа, ДМ, эндотелий) от надлежащей стромы перед этапом трепанации. Проблема заключается в том, что пока методика не отработана, крайне сложно

во всех случаях добиться формирования "big bubble", что влечет за собой дефект донорского материала и невозможность его применения в дальнейшем.

Главное преимущество DMEK над DSEK\DSAEK- это превосходство функциональных результатов, где в то же время параметры плотности эндотелиальных клеток имеют другую зависимость. Потеря эндотелиальных клеток к 1 году после ТДМ по данным ряда авторов составила от 32,5% до 36%., а в группе пациентов после DSAEK-27,8% [57].

Большинство пациентов, прооперированных по методике DSEK/DSAEK достигают КОЗ 0,5 и лишь 10-25%- 0,8 или выше. По последним данным в РФ КОЗ после ЗАПК составляет 0,7±0,12. После DMEK около 75% пациентов достигают КОЗ 0,8 и выше к 6 месяцам после операции [53,57].

Эта разница объяснима практически полным анатомическим восстановлением в случае с DMEK, при DSEK/DSAEK сам трансплантат может опосредованно влиять на оптические свойства роговицы.

Как при DSEK/DSAEK, так и при DMEK основным осложнением может являться отслойка трансплантата [27,63]. Учитывая что, в основном, диагностика отслойки коррелирует с низкими функциональными результатами и явными офтальмоскопическими признаками, в данном случае нет потребности в дополнительной диагностике и такое осложнение требует соблюдение режима, а зачастую повторного операционного вмешательства -главная цель которого достичь полной конгруэнтности ложа реципиента и трансплантата. Несмотря на это стали появляться публикации, где описывается восстановление прозрачности роговицы, при наличии частичной отслойки трансплантата после DMEK [60-64]. Balachandran с соавторами сообщает о 2-х пациентах с Дистрофией Фукса, у которых прозрачность роговицы была достигнута через 3 месяца после трансплантации Десцеметовой мембраны, несмотря на факт полной отслойки донорского трансплантата, а так же при свободном флотировании трансплантата Десцеметовой мембраны в пространстве передней камеры, что в последствии было реализовано в методику хирургического лечения и приобрело название Трансфер

Десцеметовой мембраны ( DMET) [65,66].

Подобное наблюдение также было доложено Zafirakis с соавторами (2011) после DSAEK [67]. Случай касался 60-летнего пациента с псевдофакичной буллезной кератопатией, у которого несмотря на тотальную отслойку донорского трансплантата после DSAEK, роговица восстановила свою прозрачность в раннем послеоперационном периоде. Данные результаты, в свою очередь, опровергают мнение о том, что лишь полное анатомическое восстановление слоев является залогом успеха в лечении патологии роговицы. Стали появляться публикации о восстановлении прозрачности роговицы после проведения лишь этапа десцеметорексиса. Shah и соавторы сообщили об успешном исходе проведения десцеметорексиса [68]. Данная операция была проведена запланированно у молодой пациентки с задней полиморфной дистрофией, парный глаз которой прооперирован по методике DSAEK, по причине дезадаптации трансплантата потребовалась повторная операция, но несмотря на это была достигнута прозрачность роговицы. На парном глазу был запланирован лишь Десцеметорексис без эндотелиопластики. К 6-му месяцу наблюдения роговица восстановила прозрачность за исключением небольшого участка глубокого стромального отека; НКОЗ на оба глаза составила 0,5. По результатам конфокальной микроскопии зафиксирована полная репопуляция эндотелиальными клетками центральной зоны роговицы обоих глаз. Ham и соавторы сообщают об эпизоде, где DMEK была прервана на моменте завершения десцеметорексиса, в связи с развившейся кардиологической патологией у пациента, и за период реабилитации 4,5 месяца, роговица так и не восстановила прозрачность [69]. Наши коллеги в университете Чикаго, под руководством Kathryn Colby, ведут разработку малоинвазивыных методик лечения ДФ [70]. По данным ретроспективного исследования на 13 глазах 11 пациентов, которым был проведен изолированный десцеметорексис, в срок наблюдения равный 6 месяцам и более (до 24 месяцев) 10 из которых имеют полностью прозрачную роговицу и характерную мозаичную структуру эндотелиальных клеток, что касается функциональных результатов, то они

составили 1,0 и 0,9 (дооперационные данные: от 0,05 до 0,5).

С этого момента возникает вопрос, какие факторы могут повлиять на репопуляцию эндотелиальных клеток после удаления Десцеметовой мембраны реципиента. Стоит обратить внимание на то, что донорский трансплантат (в случае трансфера) стимулирует эндотелиальные клетки, оставшиеся на периферии роговицы реципиента, к регенерации и миграции, которые постепенно заполняют заднюю поверхность стромы.

Данные эпизоды натолкнули хирургов на углубленное изучение взаимосвязей, существующих между эндотелиальными клетками донора и реципиента, а также скрытые возможности клеток периферической зоны эндотелия роговицы. Методика БМЕТ демонстрирует успех в восстановлении прозрачности роговицы у пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, таким образом хирургический подход при данной патологии может быть значимо упрощен лишь до этапа введения Десцеметовой мембраны донора в пространство передней камеры, что приведет к повышению зрительных функций и также будет относиться к микроинвазивной методике. Каким бы многообещающим ни был результат проведения БМЕТ, бурное развитие и усовершенствование хирургических методик в эндотелиальной кератопластике от БЬЕК к БЗЕК/ББАЕК и БМАЕК/БМЕК, а возможно даже БМЕТ, говорит от том, что диапазон методик, которые теперь есть в арсенале хирурга продолжает увеличиваться и это возможно повлечет за собой значимое сокращение частоты проведения сквозной кератопластики в ближайшем десятилетии.

Ведутся исследования и разработки методик напрямую или опосредованно влияющих на коррекцию эндотелиальной дисфункции. Японский ученый Shigeru КтоБИка (2007) разрабатывает методику лечения эндотелиальной дисфункции роговицы, применением глазных капель, имеющих в своем составе ингибитор рокиназы. После этапа применения этих капель на животных и обнаружения ускорения репаративных свойств, он продолжил эксперимент в клинике на 8 пациентах и доложил о положительном

эффекте [71,72]. Следующим этапом является продолжение исследования ех-у1уо и изучения механизмов влияния на распространение здоровых эндотелиоцитов [73].

Существуют работы в которых проведено сравнение различных подходов в лечении ДФ в сочетании с катарактой. Опубликованы результаты проведения лишь этапа факоэмульсификации без эндотелиальной кератопластики у пациентов с начальной стадией ДФ. Анализируя полученные результаты лечения пациентов с начальной стадией ДФ, у 91,7% (22 пациента) пролеченных больных отмечалась высокая острота зрения на всех сроках наблюдения и достигала 0,7-1,0. Незначительная отрицательная динамика увеличения центральной толщины роговицы не влияет на зрительный результат и сохраняется в пределах допустимой нормы 580± 23 мкм даже к сроку наблюдения до 2 лет. Динамика потери ПЭК в течение первого года послеоперационного периода составила 3,9%, в течение второго года - 2,0%, что безусловно выше ежегодной физиологической потери ПЭК, но несмотря на это, ПЭК ко 2 году наблюдения составила 745±162 кл./мм , что не достигает критически значимого уровня (500 кл/мм ). У 2-х пациентов после проведения стандартной ФЭК произошла декомпенсация ДФ с развитием стойкого некупируемого отека роговицы, что потребовало проведения ЭК вторым этапом.

Представленные результаты дают основание утверждать, что проведение стандартной методики ФЭК с имплантацией гидрофобной модели ИОЛ является возможным для лечения пациентов с начальной стадией ДФ, применяя наиболее щадящие параметры УЗ и максимальную протекцию эндотелиального слоя роговицы. Данные пациенты относятся к группе риска и требуют наблюдения в отдаленные сроки послеоперационного периода [8].

Учитывая вышеописанные результаты, может возникнуть вопрос стоит ли продолжать разработку способов лечения данной сочетанной патологии или достаточно применять уже имеющиеся методы эндотелиальной кератопластики, если пациенты достигают высоких функциональных

результатов. Ответом может послужить недавно опубликованное исследование, подробно изучающее влияние гутт на качество зрения у пациентов с начальной стадией ДФ. Участникам исследования, имеющим ДФ начальной стадии, артифакию, либо начальную катаракту проводился осмотр на щелевой лампе, подсчет площади распространения гутт на мультифокальном спектральном микроскопе, проверка коррегированной остроты зрения вдаль, определение контрастной чувствительности, а также исследовались параметры эффекта интраокулярного светорассеяния. По итогам исследования авторы смогли сделать следующие выводы: несмотря на отсутствие отека, но при наличии гутт, у пациентов с начальной стадией ДФ, качество зрения значимо хуже. Чем выше индекс светорассеяния, тем ниже КОЗ вдаль и контрастная чувствительность. Таким образом, интраокулярный эффект светорассеяния, возникающий по причине наличия гутт, приводит к выраженным зрительным нарушениям [78,102].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Малютина Екатерина Алексеевна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антонова О.П., Малюгин Б.Э. Клинико-генетические аспекты наследственных дистрофий роговицы // Офтальмохирургия. -2015.-№4.-С.98.

2. Антонова О.П. Современный аспекты диагностики и лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы (Фукса) // Автореф. дис. канд.мед.наук.- Москва, 2016.-3 с.

3. Дронов М.М. Глубокая дистрофия роговой оболочки и методы ее лечения // Автореферат дисс. на соиск .уч.ст. канд. мед. наук, Ленинград, 1978г. (Дронов М.М. Глубокая дистрофия роговой оболочки и методы ее лечения: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1978. [Dronov MM. Glubokaya distrofiya rogovoy obolochki i metody ee lecheniya. [dissertation] Leningrad; 1978. (In Russ.)]

4. Каспарова Е.А., Суббот А.М., Калинина Д.Б. Пролиферативный потенциал заднего эпителия роговицы человека // Вестник oфтальмологии. 2013;129(3):82-88.

5. Копаева В.Г. Астигматизм в трансплантате роговицы // Федоровские чтения: Сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 220-228.

6. Копаева В.Г., Мороз З.И. Современные возможности реабилитациибольных с патологией роговицы // Актуальные вопросы социальной офтальмологии. 1984. - №2. - С. 9.

7. Малюгин Б.Э. Хирургическая коррекция астигматизма после сквозной кератопластики : Автореф. Дисс. канд. мед. наук. — М., 1994. - 22 с.

8. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Ковшун Е.В. и др. Задняя автоматизированная послойная кератопластика с использованием ультратонких трансплантатов // Тез. докл. 1Хсъезда офтальмологов России. -М., 2010. - С. 310-311.

9. Оганесян О.Г. Система хирургической реабилитации больных с эндотелиальной патологией роговицы // Автореф. Дисс. докт. мед. наук. - М.,

2011.- 46 c.

10. Adamis A.P., Filatov V., Tripathi B.J., Tripathi R.C. Fuchs' endothelial dystrophy of the cornea // Surv. Ophthalmol. 1993. - Vol. 38, No 2. - P. 147- 168.

11. Agarwal A, Dua HS, Narang P, Kumar DA, Agarwal A, Jacob S, Agarwal A, Gupta A. Br J Ophthalmol. 2014 Sep;98(9):1181-5. B K Nayak, Elesh Kumar Jain. Comparison of corneal endothelial cell loss during phacoemulsification using continuous anterior chamber infusion versus those using ophthalmic viscosurgical device: Randomized controlled trial // Indian J Ophthalmol. 2009 Mar-Apr; 57(2): 99-103.

12. Al-Yousuf N., Mavrikakis L, Mavrikakis E. et al. Penetrating keratoplasty: indications over a 10 year period // Br. J. Ophthalmol. - 2004. — Vol. 88, No8.-P . 998-1001.

13. Altaan S, Gupta A, Sidney L, Elalfy M, Agarwal A, Dua H. Endothelial cell loss following tissue harvesting by pneumodissection for endothelial keratoplasty: An ex vivo study // Br J Ophthalmol 2015;99:5:710-713.

14. Alvarez J., De Toledo M., De la Paz R.I. Barraquer. Techniques of isolating human Descemet's membrane and endothelium for endothelial keratoplasty (DMEK) // XXVII Congress of the European Society of cataract and refractive surgeons. - Barcelona (Spain), 2009. - 1 compact disc (CD-ROM).

15. Anwar M., Teichmann K. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet's membrane // Cornea. -2002. -V ol. 21, No 4. - P . 374-383.

16. Arbelaez JG, Price MO, Price FW Jr. Long-term follow-up and complications of stripping descemet membrane without placement of graft in eyes with Fuchs endothelial dystrophy // Cornea. 2014;33: 1295-1299.

17. Balachandran C, Ham L, Verschoor CA, et al. Spontaneous corneal clearance despite graft detachment in Descemet membrane endothelial keratoplasty // Am J Ophthalmol. 2009;148:227-234.

18. Bleyen I, Saelens IE, van Dooren BT, van Rij G. Spontaneous corneal clearing after Descemet's stripping // Ophthalmology. 2013;120(1):215.

19. Borboli S, Colby K: Mechanisms of disease: fuchs' endothelial dystrophy. Ophthalmol Clin North Am 2002, 15:17-25

20. Borkar DS, Veldman P, Colby KA. Treatment of Fuchs endothelial dystrophy by descemet stripping without endothelial keratoplasty // Cornea. 2016;35:1267-1273.

21. Brady S.E., Rapuano C.J., Arentsen J.J. et al. Clinical indications for and procedures associated with penetrating keratoplasty, 1983-1988 // Am. J. Ophthalmol.-1989.-V ol. 108, No 2 . - P . 118-122.

22. Burns RR, Bourne WM, Brubaker RF. Endothelial function in patients with cornea guttata // Invest Ophthalmol Vis Sci 1981;20: 77-85.

23. Chang S.D., Jun J.H., Hong K.H. A new method of harvesting Descemet membrane endothelium complex approaching from the suprachoroidal space for Descemet membrane endothelial keratoplasty: an experimental animal study // Cornea. -2010.-V ol. 29, No 8. - P . 904-909.

24. Chen E.S., Terry M.A., Shamie N. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: six-month results in a prospective study of 100 eyes // Cornea. -2008. -V ol. 27, No 5. - P . 514-520.

25. Christo C.G., Van Rooij J., Geerards A. et al. Suture related complications following keratoplasty: A 5 year retrospective study // Cornea. - 2001. — Vol. 20, No 8.-P. 816-819.

26. Covert DJ., Koenig S.B. New triple procedure: Descemet's stripping and automated endothelial keratoplasty combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation // Ophthalmology. - 2007. - Vol. 114, No 7. - P. 1272-1277.

27. Cursiefen C, Kuchle M.. Naumann G.O. Changing indications for penetrating keratoplasty: histopathology of 1 250 corneal buttons // Cornea. — 1998. — Vol. 17,No5._p. 468-470.

28. Dapena I, Ham L, Droutsas K, van Dijk K, Moutsouris K, Melles GR. Learning Curve in Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty: First Series of 135 Consecutive Cases // Ophthalmology. 2011;118(11):2147-2154.

29. Dapena I, Ham L, Melles GRJ. Endothelial keratoplasty: DSEK/ DSAEK or DMEK: The thinner the better? // Curr Opin Ophthalmol. 2009:20:299-307.

30. Dapena I., Ham L., Lie J., van der Wees J., Melles G. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): two year results // Arch. Soc. Esp. Ophtalmol. -2009.- Vol. 84, No 5. - P. 237-243.

31. Davis Boozer D.L., Shamie N., Shah A.K., Terry M.A. Descemet's membrane endothelial keratoplasty (DMEK): endothelial cell loss resulting from two methods of donor tissue preparation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2009. — Vol. 50, Abstract 607.

32. Debellemaniere G, Guilbert E, Courtin R, et al. Impact of Surgical Learning Curve in Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty on Visual Acuity Gain // Cornea. 2017;36(1):1-6.

33. Dirisamer M, Ham L, Dapena I, et al. Descemet membrane endothelial transfer: "free-floating" donor Descemet implantation as a potential alter- native to "keratoplasty"// Cornea. 2012;31:194-197.

34. Dirisamer M, Ham L, Dapena I, et al. Efficacy of Descemet membrane endothelial keratoplasty: Clinical outcome of 200 consecutive cases after a learning curve of 25 cases // Arch Ophthalmol. 2011;129:1435-43.

35. DirisamerM, DapenaI, HamL, et al. Patterns of endothelialization and corneal clearance after Descemet membrane endothelial keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy // Am J Ophthalmol. 2011;152:543-55.

36. Dobbins K.R., Price F.W., Whitson W.E. Trends in the indications for penetrating keratoplasty in the midwestern United States // Cornea- 2000. — Vol. 19, No6.-P . 813-816.

37. Doggart JH. Fuchs's epithelial dystrophy of the cornea. Br J Ophthalmol. 1957 Sep;41(9):533-40. Iliff B. W., Riazuddin S. A., Gottsch J. D. The genetics of Fuchs' corneal dystrophy // Expert review of ophthalmology. - 2012. - T. 7. - №. 4. - C. 363-375.

38. Elhalis H, Azizi B, Jurkunas U, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy // Ocul Surf 2010;8:173-84.

39. Eye Bank Association of America. Surgical Use and Indications for Corneal Transplant Statistical Report Analysis. Washington, DC: Eye Bank Association of America; 2014.

40. Fuchs E. Dystrophia epithelialis corneae // Albrecht Von Graefe Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. - 1910. - Vol. 76. - P. 478-508.

41. Gardea E., Adam P., Brasseur G., Muraine M. D'endothelio Descemet chez un patient atteint d'une dystrophie de Fuchs // J. Fr. Ophtalmol. — 2007. — V ol. 30, No6.-P . 658-659.

42. Giasson C, Solomon L., Kenneth A. Morphometry of corneal endothelium in patients with corneal guttata // Ophthalmology. — 2007. - Vol. 114, No 8 . - P . 1469-1475.

43. Gottsch J.D., Sundin O.H., Rencs E.V., Emmert D.G., Stark W.J., Cheng CJ, Schmidt G.W. Analysis and documentation of progression of Fuchs corneal dystrophy with retroillumination photography // Cornea. 2006;25(4):485-9.

44. Guerra FP, Anshu A, Price MO, et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: Prospective study of 1-year visual outcomes, graft survival, and endothelial cell loss // Ophthalmology. 2011;118:2368-73.

45. Guerra FP, Anshu A, Price MO, Price FW. Endothelial keratoplasty: Fellow eyes comparison of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty and Descemet membrane endothelial keratoplasty // Cornea. 2011;30:1382-6.

46. Ham L, Dapena I, van Luijk C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy: review of the first 50 consecutive cases // Eye (London). 2009;23:1990-8.

47. Ham L, Dapena L, Moutsouris K, Melles GR. Persistent corneal edema after Descemetorhexis without corneal graft implantation in a case of Fuchs endothelial dystrophy // Cornea. 2011;30:248-9

48. Heindl LM, Riss S, Bachmann BO, et al. Split cornea transplantation for 2 recipients: A new strategy to reduce corneal tissue cost and shortage // Ophthalmology. 2011;118:294-301.

49. Iovieno AL, Neri A, Soldani AM, Adani C, Fontana L.: Descemetorhexis

Without Graft Placement for the Treatment of Fuchs Endothelial Dystrophy: Preliminary Results and Review of the Literature // Cornea. 2017 Jun;36(6):637-641).

50. Iwamoto T., DeVoe A. Gerard Electron microscopic studies on Fuchs1 combined dystrophy I. Posterior portion of the cornea // Invest. Ophthalmol. — 1971. -Vol. 10,No1.-P. 9-29.

51. Kang P.C., Klintworth G.K., Kim T. et al. Trends in the indications for penetrating keratoplasty, 1980-2001 // Cornea. - 2005. - Vol. 24, No 7. - P. 801803.

52. Kaufman H.E., Capella J.A., Robbins J.E. The human corneal endothelium //Am J Ophthalmol., 1966; 61:835-841.

53. Kocaba V., Katikireddy KR, Gipson I, Price MO, Price FW, Jurkunas UV. Association of the Gutta-induced microinvironment with corneal endothelial cell behavior and demise in Fuchs endothelial corneal dystrophy // JAMA phthalmol. 2018 Aug 1; 136 (8): 886-892.

54. Koenig SB. Long-term corneal clarity after spontaneous repair of an iatrogenic descemetorhexis in a patient with Fuchs dystrophy // Cornea. 2013;32:886-888.

55. Koenig SB. Planned descemetorhexis without endothelial keratoplasty in eyes with Fuchs corneal endothelial dystrophy // Cornea. 2015;34:1149-1151.

56. Koizumi N, Okumura N, Ueno M, Kinoshita S. New therapeutic modality for corneal endothelial disease using Rho-associated kinase inhibitor eye drops // Cornea 2014;33:11.S25-31.

57. Kotulak J.C., Brungardt T. Age-related changes in the cornea // J Am Optom Assoc. 1980 Aug;51(8):761-5.

58. Krachmer J.H., Purcell J.J. Jr, Young C.W., Bucher K.D. Corneal endothelial dystrophy. A study of 64 families // Arch Ophthalmol. 1978; 96:20362039.

59. Kruse F.E., Laaser K., Cursiefen C et al. A stepwise approach to donor preparation and insertion increases safety and outcome of Descemet membrane

endothelial keratoplasty // Cornea. - 2011. -V ol. 30, No 5. - P. 580-587.

60. Klien BA. Fuchs' epithelial dystrophy of the cornea; a clinical and histopathologic study // Am J Ophthalmol. 1958 Sep;46(3 Pt 1):297-304.

61. Oie Y, Watanabe S, Nishida K.Evaluation of Visual Quality in Patients With Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy // Cornea. 2016 Nov;35 Suppl 1:S55-S58.

62. Lam FC, Bruinsma M, Melles GR. Descemet membrane endothelial transfer // Curr Opin Ophthalmol. 2014 Jul;25(4):353-7.

63. Lam FC, Baydoun L, Dirisamer M, Lie J, Dapena I, Melles GR. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue // JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12): 1469-73.

64. Li S, Liu L, Wang W, Huang T, Zhong X, Yuan J, Liang L.Efficacy and safety of Descemet's membrane endothelial keratoplasty versus Descemet's stripping endothelial keratoplasty: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017 Dec 18;12(12):e0182275.

65. Lee WB, Jacobs DS, Musch DC, Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM. Descemet's stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2009 Sep;116(9):1818-30.

66. Lie J.T., Birbal R., Ham L. et al. Donor tissue preparation for Descemet membrane endothelial keratoplasty // Cataract Refract. Surg. — 2008. - Vol. 34. No 9. - P . 1578-1583.

67. Lie JT, Groeneveld-van Beek EA, Ham L, et al. More efficient use of donor corneal tissue with Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): Two lamellar keratoplasty procedures with one donor cornea // Br J Ophthalmol. 2010;94:1265-6.

68. Lois N., Kowal V.O., Cohen E.J. Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures 1989-1995 // Cornea. - 1997. - Vol. 16, No 6. - P. 623629.

69. Maeno A., Naor J., Lee H.M. et al. Three decades of corneal transplantation: indications and patient characteristics // Cornea.— 2000.— Vol. 19, № l.— P. 7-11.

70. McCauley M.B., Price F.W., Price M.O. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty: hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results // Cataract Refract. Surg. - 2009. - Vol. 35, No 10. - P. 16591664.

71. Meadows D.N., Eghrari A.O., Riazuddin S.A., Emmert D.G., Katsanis N., Gottsch J.D. Progression of Fuchs corneal dystrophy in a family linked to the FCD1 locus // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Dec;50(12):5662-6.

72. Melles G. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK // Cornea. -2006. -V ol. 25, No 8. - P . 879-881

73. Melles G., Ong S., Ververs B., Van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) // Cornea. - 2006. - Vol. 25, No 8. - P. 987-990.

74. Melles GRJ. Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK // Cornea. 2006;25:879-81.

75. Muraine M, Gueudry J, He Z, Piselli S, Lefevre S, Toubeau D. Novel technique for the preparation of corneal grafts for descemet membrane endothelial keratoplasty // Am J Ophthalmol. 2013 Nov;156(5):851-9.

76. Navaratnam J, Tor P. Utheim, et al. Substrates for expansion of corneal endothelial cells towards bioengineering of human corneal endothelium // J Funct Biomater 2015;6:3:917-945

77. Okumura N, Sakamoto Y, Fujii K, Kitano J, Nakano S, Tsujimoto Y, Nakamura S, Ueno M, Hagiya M, Hamuro J, Matsuyama A, Suzuki S, Shiina T, Kinoshita S, Koizumi N.Rho kinase inhibitor enables cell-based therapy for corneal endothelial dysfunction // Sci Rep. 2016 May 18;6:26113.

78. Okumura N, Okazaki Y, Inoue R, Nakano S, Fullwood NJ, Kinoshita S, Koizumi N. Rho-Associated Kinase Inhibitor Eye Drop (Ripasudil) Transiently Alters the Morphology of Corneal Endothelial Cells // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Nov;56(12):7560-7.

79. Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction // Curr Pharm Des. 2017;23(4):660-666.

80. Oie Y, Watanabe S, Nishida K. Evaluation of Visual Quality in Patients With Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy // Cornea. 2016 Nov;35 Suppl 1:S55-S58.

81. Park CY, Lee JK, Gore PK, et al. Keratoplasty in the United States: a 10-year review from 2005 through 2014 // Ophthalmology. 2015;122:2432-2442.

82. Paugh J.R., Quinn T.G. Polymorphic corneal abnormalities // J Am Optom Assoc. 1984 May;55(5):347-52.

83. Pereira CDR, Guerra FP, Price FWJ, Price M . Descemet's membrane automated endothelial keratoplasty (DMAEK): visual outcomes and visual quality // Br J Ophthalmol 2011;95:951-954.

84. Phillips PM, Phillips LJ, Muthappan V, Maloney CM, Carver CN. Experienced DSAEK Surgeon's Transition to DMEK: Outcomes Comparing the Last 100 DSAEK Surgeries With the First 100 DMEK Surgeries Exclusively Using Previously Published Techniques // Cornea. 2017;36(3):275-279.

85. Pineros O., Cohen E.J., Rapuano C.J., Laibson P.R. Triple vs nonsimultaneous procedures in Fuchs' dystrophy and cataract // Arch. Ophthalmol. — 1996. - Vol. 114, No 5. - P. 525-528.

86. Price F. DMAEK: six month outcomes // VI World cornea Congress. -Boston (USA), 2010. — 1 compact disc (CD-ROM).

87. Price M.O., Giebel A.W., Fairchild K.M., Price F.W. Descemet's membrane endothelial keratoplasty // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116, No 12. -P. 2361-2368.

88. Price MO, Fairchild KM, Price DA, Price FW. Descemet's stripping endothelial keratoplasty: Five-year graft survival and endothelial cell loss // Ophthalmology. 2011;118:725-9.

89. Reinhard T., Larkin F., Frank D., Larkin P // Cornea and External Eye Disease.

90. Repp D, Hodge D, Baratz K, et al. Fuchs' endothelial corneal dystrophy:

subjective grading versus objective grading based on the central-to-peripheral thickness ratio // Ophthalmology 2013;120:687-94.

91. Riazuddin S. A. et al. Linkage of a mild late-onset phenotype of Fuchs corneal dystrophy to a novel locus at 5q33. 1-q35. 2 // Investigative ophthalmology & visual science. - 2009. - T. 50. - №. 12. - C. 5667-5671.

92. Riazuddin S. A. et al. Replication of the TCF4 intronic variant in late-onset Fuchs corneal dystrophy and evidence of independence from the FCD2 locus // Investigative ophthalmology & visual science. - 2011. - T. 52. - №. 5. - C. 28252829.

93. Seitzman GD. Cataract surgery in Fuchs' dystrophy // Curr Opin Ophthalmol. 2005 Aug;16(4):241-5.

94. Schmedt T, Silva MM, Ziaei A, et al. Molecular bases of corneal endothelial dystrophies // Exp Eye Res 2012;95:24-34.

95. Shah RD, Randleman JB, Grossniklaus HE. Spontaneous corneal clearing after Descemet's stripping without endothelial replacement // Ophthalmology. 2012;119:256-260.

96. Smolin G, Thoft RA, Dohlman CH. Endothelial function. In: The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. 3rd ed. Lippincott William & Wilkins: 1994:635-643.

97. Studeny P., Farkas A., Vokrojova M. et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S) // Br. J. Ophthalmol. -2010. - Vol. 94,No7.-P. 909-914.

98. Tappin M. A method for true endothelial cell (Tencell) transplantation using a custommade cannula for the treatment of endothelial cell failure // Eye. — 2007. - Vol. 21, No 6. - P . 775-779.

99. Tong CM, Melles GR. Where is endothelial keratoplasty going: from Descemet stripping (automated) endothelial keratoplasty to Descemet membrane endothelial keratoplasty to Descemet membrane endothelial transfer? // Can J Ophthalmol. 2012;47:197-200.

100. Vogt A. Weitere Ergebnisse der Spaltlampenmikroskopie des vorden

Bulbusabschnittes // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.-1921.-Vol. 106-P.6- 103.

101. Walshe J, Al Abdulsalam NK, Barnett NL, Harkin DG. Cultivation of corneal endothelial cells from sheep // Exp Eye Res. 2018 Aug;173:24-31.

102. Waring G.O. Posterior collagenous layer of the cornea. Ultrastructural classification of abnormal collagenous tissue posterior to Descemet's membrane in 30 cases // Arch. Ophthalmol. - 1982. - Vol. 100, No 1. - P. 122-134.

103. Waring G.O., Rodrigues MM, Laibson PR. Corneal dystrophies. II. Endothelial dystrophies // Surv Ophthalmol. 1978 Nov-Dec; 23(3): 147-68.

104. Watanabe S, Oie Y, Fujimoto H, Soma T, Koh S, Tsujikawa M, Maeda N, Nishida K. Relationship between Corneal Guttae and Quality of Vision in Patients with Mild Fuchs' EndothelialCorneal Dystrophy // Ophthalmology. 2015 Oct;122(10):2103-9.

105. Weiss J.S., M0ller H.U., Lisch W., Kinoshita S., Aldave A.J., Belin M.W., Kivelä T., Busin M., Munier F.L., Seitz B., Sutphin J., Bredrup C., Mannis M.J., Rapuano C.J., Van Rij G., Kim E.K., Klintworth G.K. The IC3D classification of the corneal dystrophies // Cornea. 2008 Dec;27 Suppl 2:S1-83.

106. Weiss JS1, M0ller HU, Aldave AJ, Seitz B, Bredrup C, Kivelä T, Munier FL, Rapuano CJ, Nischal KK, Kim EK, Sutphin J, Busin M, Labbé A, Kenyon KR, Kinoshita S, Lisch W. IC3D classification of corneal dystrophies--edition 2 // Cornea. 2015 Feb;34(2):117-59.

107. Wilson SE, Bourne WM. Fuchs' dystrophy // Cornea 1988;7: 2-18.

108. Wilson J, MacLean KD, Apel A, Werner L. Calcification of hydrophilic acrylic intraocular lenses associated with intracameral air injection following DMEK // J Cataract Refract Surg. 2015 Jun;41(6):1310-4.

109. Wright A, Dhillon B. Major progress in Fuchs's corneal dystrophy. N Engl J Med 2010;363:1072-5.

110. Zafirakis P, Kymionis GD, Grentzelos MA, et al. Corneal graft detachment without corneal edema after Descemet stripping automated endo thelial keratoplasty // Cornea. 2010;29:456-458.

111. Zan Cleynenbreugel H, Remeijer L, Hillenaar T. Cataract surgery in

patients with Fuchs' endothelial corneal dystrophy: when to consider a triple procedure // Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):445-537.

112. Zhiguo He, Nelly Campolmi, Philippe Gain, Binh Minh HaThi, JeanMarc Dumollard, Sébastien Duband, Michel Peoc'h, Simone Piselli, Olivier Garraud, Gilles Thuret. Revisited Microanatomy of the Corneal Endothelial Periphery: New Evidence for Continuous Centripetal Migration of Endothelial Cells in Humans // Stem cells. 2012 Nov; 30 (11); 2523-34.

113. Norouzpour A1. Hydrophilic Acrylic Intraocular Lens Opacification after Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty // J Ophthalmic Vis Res. 2016 Apr-Jun; 11(2):225-7.