Клинико-экспериментальное обоснование малоинвазивной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие нестабильных повреждений тазового кольца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Лыско Артём Михайлович

• Лыско Артём Михайлович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Лыско Артём Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ ВНУТРИТАЗОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

1.1 Медицинская и социальная значимость нестабильных повреждений тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением

1.2 Особенность хирургической анатомии области таза и необходимость ее изучения в прикладном аспекте

1.3 Современные классификации повреждений тазового кольца и забрюшинных гематом

1.4 Методы лечения пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением

1.4.1 Внешняя фиксация тазового кольца как эффективный метод механической и гемодинамической стабилизации

1.4.2 Роль тампонады таза и ангиэмболизации в гемодинамической стабилизации

1.4.3 Малоинвазивная баллонная окклюзия аорты как метод

временной остановки внутритазового кровотечения

1.5 Резюме

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Структура и общая характеристика работы

2.2 Топографо-анатомическая часть исследования

2.2.1 Материал анатомического исследования

2.2.2 Методы топографо-анатомического исследования

2.3 Экспериментальная часть исследования

2.4 Клиническая часть исследования

2.4.1 Малоинвазивная баллонная тампонада таза

2.4.2 Внебрюшинная тампонада таза метровыми салфетками

2.4.3 Методы клинической части исследования

2.4.3.1 Клинические методы исследования

2.4.3.2 Рентгенологический метод исследования

2.4.3.3 Ультразвуковой метод исследования

2.5 Методы статистической обработки количественных данных

Глава 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

3.1 Обоснование выбора баллонных устройств для тампонады таза новым способом

3.2 Расчет объема малого таза на компьютерной модели

3.3 Отработка техники нового способа малоинвазивной баллонной тампонады таза на нефиксированном материале

3.4 Оценка позиционирования баллонных устройств на гистотопограммах поперечных срезов таза

3.5 Обсуждение полученных результатов

Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ ВНУТРИТАЗОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА НА ЖИВОТНЫХ

4.1 Материалы и методы экспериментальной работы

4.2 Оперативная техника

4.3 Ход эксперимента

4.4 Анализ полученных данных

4.5 Обсуждение результатов исследования

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕННОГО СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОЙ БАЛЛОННОЙ ТАМПОНАДЫ ТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИТАЗОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

5.1 Анатомо-экспериментально-клиническая преемственность исследования

5.2 Обоснование подходов к применению разработанной методики малоинвазивной тампонады таза у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением

5.3 Сравнительная оценка пациентов двух клинических групп

5.4 Результаты оперативного лечения пациентов группы малоинвазивной баллонной тампонады таза

5.5 Результаты оперативного лечения пациентов группы внебрюшинной тампонады таза

5.6 Обсуждение полученных данных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. По данным различных авторов повреждения тазового кольца более чем в 25% случаев встречаются в составе сочетанной и множественной травмы. [Бондаренко А.В., 2014; ВигкМ^ М. еt а1., 2005, 2014; Esmer Е. еt а!., 2015; WoЫrath В. еt а!., 2016]. В двух случаях из трех они приводят к летальному исходу, основной причиной которого является продолжающееся внутритазовое кровотечение [Но1сотЬ J.B. еt а!., 2013; Guerado Е. еt а!., 2015; 2016; Вш^ С.С. еt а1., 2017; Tesoriero R.B. еt а1., 2017].

Данные повреждения встречаются как в молодом, так и пожилом возрасте. Эпидемиологический анализ показал наличие двух пиков частоты встречаемости данных повреждений: 25-35 лет, а также 80 лет, при этом до 88,2% пострадавших относились к трудоспособному населению [Бондаренко А.В., 2014; Агаджанян В.В., 2015; Си1етапп и. еt а1., 2010]. При этом основную часть пострадавших молодого возраста составляют мужчины с высокоэнергетическим характером травмы. Основу второго пика составляют преимущественно женщины. У пожилых пациентов, как правило, повреждения рассматриваемой локализации случаются вследствие низкоэнергетической травмы, чаще всего - при падении с высоты собственного роста и происходят на фоне снижения прочности костной ткани и нарушениях регуляторных функций организма, таких как вазоспазм и изменения коагуляционных свойств крови [Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А., 2015; Tosounidis G. еt а1., 2010; АпапЛ S. еt а1., 2015; Breui1 V. еt а1., 2016; Bu11er L.T. еt а1., 2016; Barce11os A.L.L. еt а1., 2017; Cocco1ini F. еt а1., 2017; Nato1i R.M. е* а1., 2017].

В лечении пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившимися неконтролируемым кровотечением, используются различные лечебные алгоритмы, включающие различные сочетания методов интенсивной терапии, внешней стабилизации тазового кольца, методов эндоваскулярного и внутритазового гемостаза. Однако, каждый из этих методов имеет свои осложнения и противопоказания к выполнению, что сказывается на частоте

летальных исходов и сроках восстановления пациентов [Лазарев А.В., Борозда И.В., 2016; Costantini T.W. еt al., 2016; Hsu J.M. еt al., 2016; Reva V.A. еt al., 2016; Moskowitz E.E. еt al., 2017; Pieper A. еt al., 2018; Sambor M., 2018]. Высокие показатели летальности, развития тяжелых осложнений [Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2017], а также отсутствие консенсуса в отношении выбора тактики хирургического лечения определяют высокую актуальность темы нашего диссертационного исследования.

Степень разработанности темы исследования. В современной отечественной и зарубежной научной литературе имеется множество публикаций о различных методах оперативного лечения пациентов c внутритазовым кровотечением, развившимся вследствие нестабильных повреждений тазового кольца. Их анализ позволяет прийти к заключению, что каждый из существующих методов занимает свою нишу, имеет свои показания к применению и определенную эффективность. Однако, несмотря на все многообразие известных методик лечения, ни одна из них не лишена недостатков, а предпочтение в выборе лишь одной из них в большинстве случаев не позволяет добиваться хороших результатов.

На сегодняшний день использование аппаратов наружной фиксации для стабилизации тазового кольца большинством авторов рассматривается как временный, но очень важный этап жизнеспасающих мероприятий в раннем посттравматическом периоде. Однако, одной лишь внешней фиксации может быть недостаточно - в случае нестабильности гемодинамики, не поддающейся коррекции после стабилизации тазового кольца. В данном случае в качестве окончательного способа стабилизации состояния пациента рекомендуется выполнять тампонаду таза или ангиоэмболизацию [Самохвалов И.М. и соавт., 2012; Файн А.М., 2017; Guerado E. еt al., 2016]. Однако, в выборе приоритетного метода остановки кровотечения до сих пор нет единого мнения. Американская и Европейская хирургические школы имеют разные представления о эффективном методе остановки внутритазового кровотечения: в то время, как в США более распространена ангиоэмболизация, в европейских странах отдается предпочтение

тампонаде таза [Costantini T.W. et al., 2016; Hsu, J.M. et al., 2016; Moskowitz E.E. et al., 2017].

Наиболее часто применяемая в Северной Америке транскатетерная ангиоэмболизация зарекомендовала себя как эффективный метод остановки внутритазового кровотечения [Panetta T. et al., 1985; Agoli S.F. et al., 1997]. Тем не менее, время подачи пациентов в ангиографическую операционную, преимущественно венозный характер кровотечения, труднодоступность оснащенных персоналом больниц, возможность развития серьезных осложнений в последующее десятилетие негативно сказалось на выживаемости пациентов и ограничило показания к применению этого метода [Matityahu A. et al., 2013; Salcedo E.S. et al., 2016]. Следует отметить, что неудовлетворительные результаты дали толчок к развитию нового метода остановки внутритазового кровотечения.

Популярная в Западной Европе тампонада таза представляет собой технически более простой и быстрый способ гемостаза в сравнении с ангиоэмболизацией. Доработка и модификация этой методики позволила сократить время выполнения данного оперативного вмешательства в опытных руках до 20 минут [Ertel W. et al., 2000; Giannoudis P.V., Pape H.C., 2004]. Следует отметить важность перехода к использованию отдельного внебрюшинного доступа, что позволило снизить риск развития инфекционных осложнений [Самохвалов И.М. и соавт., 2016; Burlew C.C. et al., 2011]. Однако, в сравнении с ангиоэмболизацией тампонада таза является более инвазивным методом, что не могло не сказаться на все еще достаточно высоком риске развития инфекционных осложнений [Burlew C.C. et al., 2011; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016].

В последние годы приобретает популярность другой метод временной остановки внутритазового кровотечения. Разработанный и использованный впервые Hughes C.W. [1954] метод эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты [REBOA] долгое время оставался в тени, ввиду сомнительной на то время эффективности. В начале XXI века интерес к данному методу снова возрос. Следует отметить, что значительный прогресс в развитии малоинвазивных технологий привел к многообещающим результатам [Saito N. et al., 2015; DuBose

J.J. еt al., 2016; Davidson A.J. еt al., 2018]. Важно также отметить, что этот метод имеет временные ограничения по ограничению кровотока в аорте, в случае превышения которых может развиться синдром реперфузионного повреждения, ишемия или некроз внутренних органов и мышц таза, и даже произойти потеря нижних конечностей [Reva V.A. еt al., 2016]. Как следствие, рядом авторов предложено использовать REBOA как первый этап экстренной помощи на пути к окончательной остановке внутритазового кровотечения [DuBose J.J. еt al., 2016; Coccolini F. еt al., 2017; Sambor M. еt al., 2018; Skitch S., Engels P.T., 2018].

Таким образом, несмотря на большое количество применяющихся методов лечения у пострадавших с внутритазовым кровотечением вследствие нестабильного повреждения тазового кольца, до сих пор не существует единого подхода к обоснованному выбору наиболее подходящей лечебной тактики для каждого конкретного пациента. В профильной научной литературе описаны как отдельные преимущества каждого из предложенных методов, так и определенные осложнения, отмеченные при их применении, что только затрудняет принятие решения. При этом количество летальных исходов достигает уровня 60 % от общего числа пациентов с повреждениями тазового кольца [Holcomb J.B. еt al., 2013; Guerado E. еt al., 2015; Costantini T.W. еt al., 2016; Burlew C.C. еt al., 2017; Tesoriero R.B. еt al., 2017].

Научная и практическая значимость изложенных выше неясных и спорных вопросов, стремление к объединению положительных аспектов существующих методов остановки внутритазового кровотечения с попыткой снижения количества и типов возникающих в результате их применения осложнений, определили необходимость проведения нашего диссертационного исследования, а также его цель и задачи.

Цель исследования. На основе прикладных топографо-анатомических и экспериментальных исследований разработать и апробировать в клинике оригинальный способ малоинвазивной баллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие нестабильных повреждений тазового кольца, оценить в сравнительном плане его клиническую эффективность.

Задачи исследования:

1. Провести анализ профильных научных публикаций для сравнительной оценки эффективности современных способов остановки продолжающегося внутритазового кровотечения у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца.

2. Обосновать посредством прикладных топографо-анатомических исследований технику выполнения и безопасность оригинального способа малоинвазивной баллонной тампонады таза у пациентов изучаемого профиля.

3. Изучить в экспериментальном исследовании на животных эффективность предложенного способа малоинвазивной баллонной тампонады таза в условиях моделирования продолжающегося внутритазового кровотечения.

4. Апробировать в клинике предложенный способ малоинвазивной баллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие нестабильных повреждений тазового кольца и определить показания к его применению у профильных пациентов.

5. Оценить посредством сравнительного анализа результатов лечения двух клинических групп пациентов изучаемого профиля эффективность предложенного малоинвазивного способа баллонной тампонады таза и традиционной тампонады таза метровыми салфетками.

Научная новизна исследования:

1. Выполнено топографо-анатомическое обоснование нового малоинвазивного способа тампонады таза у пациентов с внутритазовым кровотечением вследствие повреждение тазового кольца, позволившее получить новые сведения о взаимоотношениях магистральных сосудов и внутренних

органов с баллонными устройствами, установленными предложенным способом в эксперименте на анатомическом материале.

2. Экспериментально доказана эффективность разработанного нами метода малоинвазивной тампонады таза на животных в условиях моделирования активного внутритазового кровотечения.

3. Разработан новый способ малоинвазивной баллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие нестабильных повреждений тазового кольца, на который получен патент РФ на изобретение №

4. Обоснованы с анатомо-экспериментально-клинических позиций подходы к применению в клинической практике разработанного метода малоинвазивной тампонады таза при оперативном лечении пациентов с рассмотренной патологией.

5. Получены новые данные об эффективности использования двух различных методов остановки внутритазового кровотечения, включая малоинвазивный и традиционный с использованием метровых салфеток, уточнены показания к применению каждого из них в клинике.

Практическая значимость диссертационной работы:

1. Внедрен в клиническую практику новый способ малоинвазивной баллонной тампонады таза, разработанный с учетом данных топографо-анатомического обоснования, а также экспериментального исследования на животных.

2. Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках в ходе жизнеспасающих мероприятий у пациентов с внутритазовым венозным кровотечением вследствие нестабильных повреждений тазового кольца.

3. Предложенные и обоснованные с анатомо-экспериментально-клинических позиций подходы к выполнению способа оперативного лечения пострадавших с внутритазовым кровотечением вследствие нестабильного

повреждения тазового кольца позволили снизить риск возможных осложнений и создали необходимую основу для улучшения клинических результатов.

4. Малая инвазивность предложенного способа в сравнении с традиционным способом внебрюшинной тампонады таза достоверно сокращает длительность пребывания пациента в условиях отделения реанимации, что позволяет проводить раннюю реабилитацию и приводит к улучшению клинических результатов.

Методология и методы исследования. Выполненное диссертационное исследование представлено в виде анатомо-экспериментально-клинический работы и включает три взаимосвязанные части: топографо-анатомическую, экспериментальную и клиническую. В ходе прикладного топографо-анатомического исследования в трех сериях экспериментов на анатомическом материале шаг за шагом были определены оптимальные размеры баллонных устройств и отработана техника их установки с использованием нативных костей таза и их моделей; разработана методика нового способа малоинвазивной баллонной тампонады таза на нефиксированных препаратах тазовой области человека; изучены взаимоотношения установленных баллонных устройств с крупными сосудами и внутренними органами по данным компьютерной томографии и на гистотопограммах поперечных распилов препаратов тазовой области человека, изготовленных методом пластинации. Результаты нашего прикладного топографо-анатомического исследования позволили обосновать новый способ малоинвазивной тампонады таза и способствовали его успешной экспериментальной и клинической апробации.

Экспериментальная часть диссертационной работы включала апробацию разработанного нами способа малоинвазивной тампонады таза на живом организме крупных животных в ходе моделирования развития активного внутритазового кровотечения и выполнения сравнительного анализа в двух группах. В основной группе животных, в отличие от контрольной, в ходе жизнеспасающих мероприятий использовался метод малоинвазивной тампонады таза. Все показатели измерялись посредством аппаратного мониторинга и

выполнения лабораторных анализов. В ходе эксперимента была использована возможность лапароскопического контроля положения баллонных устройств, которое подтверждалась на вскрытие животных после вывода их из эксперимента. Совокупность полученных данных в ходе экспериментального исследования в рамках данной диссертационной работы позволила доказать эффективность способа малоинвазивной баллонной тампонады таза, разработанной в топографо-анатомической части работы, что позволило вплотную подойти к его клинической апробации.

Клиническая часть диссертационный работы представляла собой сравнительную оценку использования различных способов остановки внутритазового кровотечения в ходе выполнения жизнеспасающих мероприятий и их исходов в сроки до выписки из стационара в двух клинических группах профильных пациентов, поступивших с нестабильными повреждениями тазового кольца. Одной группе пациентов выполнялась малоинвазивная тампонада предложенным способом (МБТТ - 7 наблюдений), второй группе выполнена внебрюшинная тампонада таза метровыми салфетками (ВТТ - 21 наблюдение). Далее производилось динамическое наблюдение за клиническими и лабораторными показателями пациентов до выписки из стационара. Полученные результаты позволили оценить эффективность каждого способа тампонады таза в клинической практике, выявить их сильные и слабые стороны и наметить практические рекомендации для более широкого применения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившимися внутритазовым кровотечением, установленное в соответствии с предложенным способом и посредством малоинвазивной хирургической техники баллонное устройство обеспечивает надежный гемостаз и не травмирует внутренние органы и крупные сосуды малого таза, что снижает риск осложнений в ходе выполнения тампонады.

2. Разработанный нами способ малоинвазивной тампонады таза выполняется с использованием медицинского манометра, что упрощает контроль

за достижением необходимого давления в баллонных устройствах для остановки венозного кровотечения в полость малого таза, а также контроль за их целостностью в послеоперационном периоде.

3. Использование интраоперационной рентген-визуализации позволяет упростить контроль за правильностью выполнения предложенного способа и сохранностью баллонных устройств.

4. Предложенный способ малоинвазивной баллонной тампонады таза по динамике восстановления гемодинамических показателей пациентов, необходимой гемотрансфузии, а также по времени лечения пациентов в условиях отделения реанимации имеет достоверно лучшие результаты у пациентов без переломов лобковых костей в сравнении с внебрюшинной тампонадой таза метровыми салфетками и имеет меньшее количество осложнений.

Апробация и реализация результатов исследования. Основные положения проведенного диссертационного исследования были доложены на общероссийских научных с международным участием и международных научных конференциях: Международной конференции травматологов-ор-топедов «Травма 2017: Мультидисциплинарный подход» (Москва, 2017), «Травма 2018: Мультидисциплинарный подход» (Москва, 2018), XVII ассамблея «Здоровье Москвы» (Москва, 2018), EVTM conference (Санкт - Петербург, 2019), Евразийский ортопедический форум с международным участием (Москва, 2019), Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (Немецкий конгресс по ортопедии и травматологии, Берлин 2019).

Личный вклад автора. Автор самостоятельно провел анализ отечественной и зарубежной профильной научной литературы для обоснования цели и задач диссертационного исследования. Он лично выполнил все три серии топографо-анатомического исследования и проанализировал его результаты. Автором лично прооперированы все животные в ходе экспериментального исследования, выполнен сбор и анализ результатов. В ходе клинической части работы автором были отобраны профильные пациенты, автор лично выполнил 100% операций при лечении больных основной группы и 33% операций в

контрольной группе, проводил контрольные осмотры пациентов, контролировал и оценивал полученные результаты. Автор принимал активное участие в подготовке научных публикаций и заявки для получения патента, выступал с научными докладами по результатам проведенных исследований. Им также были сформулированы выводы и практические рекомендации диссертационной работы, написан текст диссертации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано три печатные работы в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов диссертационных исследований, а также получен патент РФ на изобретение № 2633910 «Способ малоинвазивной баллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом венозном кровотечении вследствие травматического повреждения тазового кольца».

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиник: ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» департамента здравоохранения города Москвы, ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова» департамента здравоохранения города Москвы, а также используются на кафедре травматологи, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в обучении клинических ординаторов, аспирантов и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 -травматология и ортопедия, область исследования п. 4 - экспериментальная и клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 171 странице. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и библиографического списка использованной литературы. Диссертационная работа содержит 9 таблиц и 50 рисунков. Список литературы включает 186 источников, из них 48 - отечественных и 138 - иностранных авторов.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ ВНУТРИТАЗОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ТАЗОВОГО КОЛЬЦА

1.1 Медицинская и социальная значимость нестабильных повреждений тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением

Исходя из данных зарубежной литературы [Barbosa R.R. et al., 2013; Pape H.C. et al., 2016] травма представляет собой основную причину смертности среди населения трудоспособного возраста. В Российской Федерации различные виды повреждений занимают второе место в структуре летальности [Здравоохранение в России, 2017].

Актуальность проблемы лечения внутритазовых кровотечений, как следствие нестабильных повреждений тазового кольца, на сегодняшний день остается высокой и определяется, в первую очередь, достаточно высокой частотой летальных исходов и значимыми медицинскими и социальными последствиями. Рядом авторов [Burkhardt M. et al., 2014; Moore L.J. et al., 2015; Guerado E. et al., 2016] высказано мнение, что кровотечение - есть основная причина смерти после травматического повреждения, которой можно было бы избежать. По данным различных исследований, забрюшинные гематомы осложняют до 44% всех закрытых повреждений области живота и таза [Гнатюк Б.М. c соавт., 1994; Черномашенцев Н.А., 1996; Смоляр А.Н., 2012; Juern J.S. et al., 2017]. Ishikawa [Ishikawa K. et al., 2005] в своей работе, направленной на установление причин развития забрюшинных гематом, показал, что более, чем в половине случаев основной этиологией развития кровотечения в забрюшинное пространство было травматическое повреждение тазового кольца. При этом его тип напрямую влияет на объем забрюшинного кровоизлияния [Матышев А. А., 1975; Колесников В.В. с соавт., 2011; Veith N.T. et al., 2016].

В свою очередь повреждения костей таза составляют 2-8% от всех повреждений костей осевого скелета, но более чем в 22% случаев входят в состав сочетанной и множественной травмы [Бондаренко А.В. с соавт., 2014; Гончаров А.В. с соавт., 2017; Burkhardt M. еt al., 2005, 2014; Esmer E. еt al., 2015; Wohlrath B. еt al., 2016]. От 30 до 60% данных повреждений заканчиваются летально, при этом, почти каждый третий случай - является следствием неконтролируемого кровотечения [Holcomb J.B. еt al., 2013; Guerado E. еt al., 2015; Costantini T.W. еt al., 2016; Burlew C.C. еt al., 2017; Tesoriero R.B. еt al., 2017].

Более чем в 80% случаев основными причинами массивного внутритазового кровотечения являются повреждение сосудов губчатого вещества тазовых костей, неспадающиеся сосуды в надкостнице в зоне перелома, частая травма крестцового венозного сплетения и коагулопатия больных с сочетанной травмой в остром периоде. При этом объемы кровопотери могут достигать до 3,5-5 литров крови [Pape H.C. еt al., 2016; Monchal T. еt al., 2017]. Однако, данная кровопотеря не всегда происходит одномоментно и может растянуться на 5-7 суток [Пожарский В.Ф.,1972; Шаповалов В.М. с соавт., 2000]. Ряд авторов пришел к выводу, что забрюшинное кровотечение, как следствие травмы, [Лазарев А.В., Борозда И.В., 2016; Abu-Zidan F.M. еt al., 2011] является одной из причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Как следствие, рекомендовано [Аллахвердиева Г.К., 2011] проводить постоянный мониторинг внутрибрюшного давления у пациентов с травмой живота. А.Н. Смоляр (2012), однако, считает, что для развития синдрома внутрибрюшной гипертензии помимо распространенного забрюшинного кровоизлияния необходимы массивная инфузионная терапия и оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

Следует учитывать тот факт, что тяжелая сочетанная травма может сопровождаться развитием «летальной триады» [ацидоз, гипотермия, коагулопатия], что также способствует продолжению кровотечения [Spivey M., Parr M.J., 2005; Rossaint R. еt al., 2006]. При этом ряд авторов [Калинкин О.Г. с соавт., 2012; Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., 2013] отмечает усиление эндогенной

интоксикации на фоне резорбции продуктов распада излившейся крови, что может, помимо самой кровопотери, являться показанием к ранней остановке кровотечения, так как увеличивающийся объем гематомы сопряжен с риском развития таких осложнений, как острая почечная недостаточность, механическая анурия, кишечная непроходимость, тромбоз подвздошных вен таза, остеомиелит, сепсис, дегенеративные изменения в нервных сплетениях и приводит к увеличению частоты летальных исходов [Лазарев А.В., Борозда И.В., 2016; Barbosa R.R. еt al., 2013; Guerado E. еt al., 2015].

Анализ работ, посвященных теме забрюшинных гематом, показал отсутствие единого мнения о тактике лечения пациентов с данной проблемой. Так, В.А. Пашкевич (1983) предлагает выполнять ревизию позадибрюшинного пространства с целью нахождения источника кровотечения, а А.Х. Давлетшин с соавторами (2007) считает необходимым дренирование крови из забрюшинного пространства. В противоположность этому, ряд авторов [Дятлов М.М., 1999; Гиршин С.Г. с соавт., 2016; Ghanayem A.J. еt al., 1995; Köhler D. еt al., 2011; Marzi I., Lustenberger T., 2014] пришел к выводу, что лапаротомия и нарушение тазового кольца приводят к уменьшению внутрибрюшного и внутритазового давления, что в свою очередь уменьшает «тампонирующий» эффект самого забрюшинного кровоизлияния и приводит к продолжающемуся кровотечению в забрюшинное пространство.

Актуальные на данный момент лечебные алгоритмы представляют собой различные сочетания методов интенсивной терапии, внешней стабилизации тазового кольца, методов эндоваскулярного и внутритазового гемостаза. По мнению исследователей [Spahn D. R. еt al., 2014; Burkhardt M. еt al., 2014; Guerado E. еt al., 2015] активная интенсивная поддержка в первую очередь должна следовать тактике «допустимой гипотензии», суть которой заключается в попытке ограничить побочные эффекты агрессивной инфузионной терапии (продолжение кровотечения, вследствие повышения внутрисосудистого давления, потеря и диллюция факторов свертывания, усугубление гипотермии) путем ограничения использования кристаллоидов и поддержания оптимальных цифр систолического

давления в пределах от 80 до 100 мм. рт. ст. Не менее важной частью интенсивной терапии является также трансфузия компонентов крови. Ряд авторов [Holcomb J.B. еt al., 2013; Costantini T.W. еt al., 2016; Veith N.T. еt al., 2016; Stahel P.F. et al., 2017] считает необходимым раннее начало гемотрансфузии, при этом рекомендуемым соотношением препаратов свежезамороженной плазмы к препаратам эритроцитарной массы следует считать 1:2. Показанием к переливанию тромбомассы считается снижение уровня тромбоцитов менее 100х109/л при условии продолжающегося кровотечения. Также не стоит забывать про мониторинг концентрации ионизированного кальция крови и при снижении его показателей до 0,9 ммоль/л выполнять возмещение запасов кальция. Однако, следует отметить, что большой объем переливания компонентов крови может приводить к выраженным изменениям обмена веществ пациента, алкалозу, коагулопатии, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, иммуносупрессии и повреждению легких [Феличиано Д.В. с соавт., 2013; Guerado E. et al., 2016]. В случаях открытых повреждений тазового кольца, одним из наиболее эффективных методов нехирургической стабилизации системной гемодинамики и транспорта кислорода может считаться аппаратная реинфузия эритроцитов [Агаджанян В.В. с соавт.,2016].

Нестабильные повреждения тазового кольца являются важнейшим шокогенным фактором [Семенов П.В. с соавт., 2016], из чего следует, что внешняя фиксация тазового кольца является неотъемлемой частью стабилизации гемодинамики [Козопас В.С., 2016; Чикаев В.Ф. с соавт., 2016; Хапилин А.П., Солод Э.И. с соавт., 2018; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016; Bounes F.V. et al., 2019]. При этом она должна осуществляться уже на догоспитальном этапе в виде фиксации либо специально разработанными тазовыми бандажами, либо подручными материалами (например, простынью) [Скороглядов А.В. с соавт., 2015; Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А., 2015; Burkhardt M. et al., 2014; Guerado E. et al., 2016; Skitch S., Engels P.T., 2018]. На стационарном этапе возможности внешней стабилизации расширяются за счет аппаратов наружной фиксации. Использование лишь одной рамы Ганца (С-рамы) приводит к наглядной

стабилизации гемодинамики и достоверно улучшает прогноз у пациентов с повреждениями задних отделов тазового кольца [Тюрин, М.В. с соавт., 2012; Marzi I., Lustenberger T., 2014; Stahel P.F. еt al., 2017].

Несмотря на тампонирующий эффект внешней фиксации тазового кольца, она может оказаться неэффективной в случае, если достигнутое внутриполостное давление окажется меньше внутрисосудистого [Guerado E. еt al., 2015]. Таким образом, если гемодинамика остается нестабильной, рядом авторов [Самохвалов И.М. с соавт., 2012; Кажанов И.В. с соавт., 2017; Файн А.М., 2017; Chiara O. еt al., 2016; Mognone S. et al., 2019] рекомендуется выполнять тампонаду таза или ангиоэмболизацию кровоточащих сосудов. При этом до сих пор нет единого мнения о ведущем методе остановки внутритазового кровотечения [Costantini T.W. еt al., 2016; Hsu J.M. еt al., 2016; Moskowitz E.E. еt al., 2017].

Одним из методов экстренной остановки полостного кровотечения у пациентов с геморрагическим шоком является поддиафрагмальная окклюзия аорты, которая традиционно считалась первым этапом при выполнении лапаротомии. Ее основной целью является временная стабилизация состояния пострадавшего, что дает время на выполнение ревизии [Смоляр А.Н., 2012; DuBose J.J. еt al., 2016]. Однако, травматичность данного метода не всегда перекрывается пользой от его применения. На смену открытому методу пришел менее инвазивный и менее травматичный закрытый метод реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA), хорошо зарекомендовавший себя в нескольких ретроспективных исследованиях. Но и этот метод имеет свои осложнения и противопоказания к выполнению [Reva V.A. еt al., 2016; Pieper A. еt al., 2018; Sambor M., 2018].

Таким образом, наличие множества конкурирующих методик остановки продолжающегося внутритазового кровотечения вследствие нестабильных повреждений тазового кольца при сохраняющемся значительном числе осложнений и высокой доле летальных исходов определяют медицинскую значимость рассматриваемых повреждений.

Социальная значимость нестабильных повреждений тазового кольца, сопровождающихся внутритазовым кровотечением также достаточно высока [Бондаренко А.В. с соавт., 2014; Агаджанян В.В. с соавт., 2015]. Проведенные в 2010 году [Си1етапп и. еt а1., 2010] эпидемиологические исследования показали, что существует 2 пика пациентов с повреждениями тазового кольца: первый из которых соответствует молодым, преимущественно мужского пола, пациентам в возрасте 25-35 лет, а второй - 80 годам, основной группой которого являются женщины. Данные повреждения у лиц трудоспособного возраста чаще возникают в результате высокоэнергетических повреждений, что приводит к трудопотерям на достаточно длительный срок, а в отдельных случаях и к стойкой инвалидизации. У пожилых пациентов, даже небольшое энергетическое воздействие может привести к нестабильным повреждениям тазового кольца с последующим массивным кровотечением ввиду хрупкости костной ткани и нарушений регуляторных функций организма, таких как вазоспазм, коагуляционных свойств крови, которые могут быстро приводить к летальному исходу [Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А., 2015; Tosounidis G. еt а!., 2010; Лпёп^ S. еt а!., 2015; Вгеш1 V. еt а1., 2016; ВиПег L.T. еt а1., 2016; Вагсе^ A.L.L. е* а1., 2017; СоссоНш F. еt а1., 2017; Nato1i R.M. еt а1., 2017].

Таким образом, высокая медицинская и социальная значимость проблемы оказания помощи пациентам с продолжающимся внутритазовым кровотечением вследствие нестабильных повреждений тазового кольца в сочетании с наличием нескольких методов лечения данной патологии при отсутствии метода, обладающего явными преимуществами в сравнении с другими явились основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

1.2 Особенность хирургической анатомии области таза и необходимость ее

изучения в прикладном аспекте

Для оценки характера перелома, а также рисков повреждения внутренних органов, сосудов и нервов в ходе выполнения хирургических вмешательств большое значение имеют особенности анатомического строения области таза.

Таз (pelvis) представляет собой замкнутое костное кольцо, состоящее из крестца и двух тазовых костей. В свою очередь тазовые кости сформированы слиянием тел подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis) костей. Они соединяются в вертлужной впадине в треугольном хряще, окостенение которого происходит к 16 годам. Прочность тазовому кольцу придают мощные крестцово-подвздошные связки, укрепляющие одноименные суставы и делающие его практически неподвижным сочленением [Tile M. et al.,

2015].

Тазовое кольцо формируется соединением тазовых костей с крестцом сзади и лобковым симфизом между собой спереди. Поскольку большая часть нагрузки передается с головок бедренных костей через крестцово-подвздошный сустав на поясничный отдел позвоночника, наиболее прочные стабилизирующие структуры находятся в области заднего полукольца таза. В свою очередь переднее соединение (лобковый симфиз) действует как распорка, предотвращая коллабирование костей таза. Прочность задних отделов таза обусловлена передними, задними и межкостными крестцово-подвздошными, крестцово-остистыми, крестцово-бугорными и пояснично-подвздошными связками. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки в свою очередь замыкают большую и малую седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищные отверстия. Передние отделы стабилизированы лобковым симфизом, который представляет из себя гиалиновый хрящ, укрепленный сверху и снизу верхней и нижней лобковыми связками [Halawi M.J., 2016; Rudloff M.I., Triantafillou K.M.,

2016].

Пограничная линия (linea terminalis), которая образована мысом крестца (promontorium), дугообразной линией, гребнем и верхней ветвью лобковых костей, делит таз на два отдела: большой таз и малый таз. Большой таз сформирован сзади крестцом, с боков - крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой костное кольцо цилиндрической формы, образованное латерально нижней частью тел подвздошных костей и седалищными костями, сзади - крестцом и копчиком, спереди - лобковыми костями. Ни одна мышца не

пересекает пограничную линию [Синельников Р.Д. c соавт., 2007; Привес М.Г. c соавт., 2011].

К внутренней поверхности большого и малого таза прилежат тазовые мышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), в то время как в малом тазу находится грушевидная (m. piriformis) и внутренняя запирательная (m. obturatorius internus) мышцы. Полости большого и малого таза с прилегающими к их стенкам мышцами выстланы париетальной фасцией таза (fascia endopelvina). В полости малого таза находятся внутренние органы, к наиболее крупным из которых относятся: мочевой пузырь (vesica urinaria), прямая кишка (rectum) у обоих полов, а также матка (uterus) и влагалище (vagina) у женщин. Подвижность внутренних органов ограничена за счет их фиксации к костям таза посредством удерживающего связочного аппарата, состоящего из: пузырно-маточной (lig. vesicouterinum) и крестцово-маточной (lig. sacrouterinum) с отрогами к прямой кишке у женщин или пузырно-прямокишечной (lig. vesicorectale) и крестцово-прямокишечной (lig. sacrorectale) у мужчин, а также лобково-пузырной (lig. pubovesicale) у обоих полов. Висцеральная тазовая фасция (fascia pelvis visceralis) образует для органов малого таза замкнутые вместилища (капсулы), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки. Покрывая и удерживая органы малого таза, висцеральная фасция образует так называемые «складки» (plicae), в которых, помимо соединительнотканных образований, проходят сосуды и нервы, питающие внутренние органы. Органы малого таза обычно занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки, образуя так называемые париетальные клетчаточные пространства. В полости малого таза выделяют 5 париетальных клетчаточных пространств: предпузырное (spatium prevesicale, spatum retropubicum, пространство Рециуса), позадипузырное (spatium retrovesicale), позадипрямокишечное (spatium retrorectale) / позадибрюшинное (spatium retroperitoneale) и два боковых париетальных клетчаточных пространства (spatia lateralia dextrum et sinistrum). У женщин пространство между маткой и прямой

кишкой выполнено прямокишечно-маточным углублением (пространство Дугласа) (excavatio rectouterina) [Кованов В.В., 2001; Островерхов Г.Е. c соавт., 2013; Richter K., H. Frick, 1985].

Таким образом, исходя из анатомических особенностей тазовой области, в малом тазу имеется возможность позиционирования метровых салфеток или баллонных устройств в боковых клетчаточных пространствах. Подробно рассмотрев анатомию тазовой области, мы в дальнейшем рассмотрим те особенности расположения клинически значимых сосудов, повреждения которых приводят к внутритазовому кровотечению, вследствие нестабильных повреждений тазового кольца.

По данным авторов основными источниками кровотечений, помимо кровоточащих сломанных губчатых костей, являются крестцовое венозное сплетение, внутренняя подвздошная артерия и ее ветви [Manson T. еt al., 2010; Tosounidis T.I., Giannoudis P.V., 2013; Veith N.T. еt al., 2016; Rodrigues-Pinto R. еt al., 2017]. Исходя из анатомических особенностей строения человеческого тела, основные сосудистые образования таза находятся в задних его отделах. Предкрестцовое (позадибрюшинное) пространство располагается между париетальным листком брюшины и крестцом. Оно начинается под бифуркацией аорты и спускается вниз до промежности; латерально его огибают внутренние подвздошные сосуды. Помимо сосудов и нервов в позадибрюшинном пространстве находятся верхнее подчревное сплетение, подчревные нервы и ветви нижнего подчревного сплетения [Ripperda C.M. еt al., 2017].

Абдоминальная часть аорты является самой большой артерией в полости живота. Спускаясь вниз кпереди и слева от позвоночного столба в промежутке между L3 и S1, под углом от 50 до 52 градусов она делится на две общие подвздошные артерии. Имея длину 48-60 мм и диаметр 9-10 мм, общие подвздошные артерии спускаются до уровня крестцово-подвздошных сочленений, где делятся на наружную и внутренние подвздошные артерии [Deswal A. еt al., 2014; Berger A.A. еt al., 2018]. Внутренние подвздошные артерии являются основным кровоснабжающим источником органов и стенок малого таза

[Skitch S., Engels P.T., 2018]. На уровне большого седалищного отверстия, в 2-3,5 см над его верхним краем внутренняя подвздошная артерия делится на два основных ствола: передний и задний [Mamatha H. еt al., 2015]. К ветвям переднего ствола относятся: верхняя и нижняя пузырные, запирательная, средняя прямокишечная, маточная у женщин, внутренняя срамная и нижняя ягодичная артерии. К ветвям заднего ствола относятся: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая и верхняя ягодичная артерии. К париетальным и висцеральным ветвям брюшной части аорты относятся: поясничные и срединная крестцовая артерии, отходящие непосредственно от аорты; верхняя прямокишечная артерия, отходящая от нижней брыжеечной артерии; нижние надчревные артерии и другие ветви, отходящие от наружной подвздошной артерии в передних отделах таза. J.T. Hallinan с исследователями (2006) провели большое анатомическое исследование, с целью выяснения зависимости источника кровотечения от характера повреждения тазового кольца. Подвздошно-поясничная артерия обычно является первой ветвью внутренней подвздошной артерии. Она проходит в верхнелатеральном направлении кпереди от крестцово-подвздошного сустава, в связи с чем ее повреждение чаще всего является следствием переломов подвздошной кости или разрыва крестцово-подвздошного сочленения. Латеральные крестцовые артерии спускаются по передней поверхности крыльев крестца, создавая коллатерали со срединной артерией крестца, которая спускается вертикально вниз от места бифуркации аорты. Обе артерии могут повреждаться в результате переломов крестца. Верхняя и нижняя ягодичные артерии выходят из полости таза через над- и подгрушевидное отверстия соответственно. Кровотечение из этих артерий чаще всего связано с повреждениями подвздошной кости и нарушением целостности задних отделов тазового кольца. Внутренняя срамная артерия является одной из наиболее часто повреждаемых артерий, вследствие переломов костей таза. Учитывая ее веретенообразный ход, интимную фиксацию к нижней ветви лобковой кости посредством расщепления фасции внутренней запирательной мышцы в канале Олькока, она может легко повреждаться проксимально в результате переломов,

затрагивающих малое седалищное отверстие, переломов по типу «открытой книги», дистально - в результате переломов нижней ветви лобковой кости. Запирательная артерия проходит в передненижнем направлении вдоль латеральной стенки малого таза, покидая его полость через запирательный канал. Ее повреждения чаще всего связаны с переломами области вертлужной впадины и/или ветвей лобковых костей и нередко проявляются в виде нарастающей гематомы мошонки [Дятлов М.М., 1999]. Остальные артерии таза редко травмируются при повреждениях тазового кольца.

Венозное сосудистое русло позадибрюшинного пространства малого таза в основном представлено крестцовым венозным сплетением, сформированного преимущественно срединными и латеральными крестцовыми венами. Срединная крестцовая вена вливается в левую общую подвздошную вену, в то время как латеральные - во внутреннюю. Так же крестцовое венозное сплетение анастомозирует с поясничными венами задней брюшной стенки и базальнопозвоночными венами через крестцовые отверстия. Повреждения этого сплетения могут явиться причиной неконтроллируемого кровотечения, так как вены достаточно часто зияют, втягиваясь внутрь крестцовых отверстий. В целом, крестцовое венозное сплетение относится к бассейну нижней полой вены, которая находится несколько кзади и справа от брюшного отдела аорты, а ее слияние из общих подвздошных вен наблюдается ниже, на уровне от L5 до S1 [Wieslander C.K. еt al., 2006; Good M.M. еt al., 2013].

В 2016 году M. Hussami с соавторами была выявлена частота сосудистых повреждений у пациентов с травмой тазового кольца [Hussami M. еt al., 2016]. Исследование было поделено на повреждения, найденные у живых пациентов при обследовании и на посмертный анализ. Прижизненно не было диагностировано ни одного повреждения венозных сосудов. Из артерий наиболее часто повреждались верхняя ягодичная, латеральная крестцовая и запирательная артерии. На вскрытии наиболее часто повреждаемыми сосудами оказались запирательная, подвздошно-поясничная и латеральная крестцовая артерии и запирательная, латеральная крестцовая и наружная подвздошные вены.

Таким образом хирургическая анатомия тазовой области достаточно сложна. Наличие в полости малого таза большого количества анатомических образований в виде внутренних органов, сосудов, нервов, их сложной геометрии предопределяет технические сложности в выполнении внутритазовых манипуляций, а конфликт с анатомическими образованиями может повлечь за собой серьезные осложнения. Теоретические предпосылки, основанные на профильных публикациях и анализах данных по анатомии тазовой области, дают возможность предположить, что малоинвазивный способ остановки внутритазового кровотечения является перспективным способом лечения, однако на сегодняшний день отсутствуют точные данные о взаимоотношениях баллонных устройств, установленных по малоинвазивной технологии с клинически значимыми внутренними органами, сосудами и нервами тазовой области, что сдерживает внедрение этой технологии в широкую клиническую практику. Именно данные обстоятельства и послужили основанием для прикладных анатомических исследований, изложенных во второй главе настоящего диссертационного исследования.

1.3 Современные классификации повреждений тазового кольца и

забрюшинных гематом

Переломы костей таза являются одной из наиболее частых причин развития забрюшинных гематом. В 1973 году в своем посмертном исследовании Huittinen and Slatis доказали прямую связь забрюшинного кровотечения и переломов костей таза [Huittinen V.M., Slatis P., 1973]. С целью улучшения результатов лечения пациентов в конце 20ого века для разработки лечебных алгоритмов были предприняты попытки классифицировать как повреждения тазового кольца, так и сами забрюшинные гематомы.

На данный момент существует несколько классификаций забрюшинных гематом, разработанных как отечественными [Алпаидзе Б.Н., 1985; Давлетшин А.Х., 1990; Давлетшин А.Х. с соавт., 2007], так и зарубежными исследователями

[Shaftan G.W., 1980; Kudsk K.A., Sheldon G.F., 1982; Henao F., Aldrete J.S., 1985; Feliciano D.V., 2004]. Одни из них построены на основе анатомии, другие-учитывают причину кровотечения, особенности клинической картины и осложнения. Внутритазовые кровоизлияния являются строго определенной, но лишь небольшой их частью. Данные классификации не выявляют зависимости вероятности развития и объема забрюшинной гематомы от характера и тяжести повреждений тазового кольца.

В период с 1977 по 1987 годы Международной ассоциацией остеосинтеза (AO/ASIF) была разработана алфавитно-цифровая Универсальная Классификация Переломов [Мюллер М.Е. с соавт., 1996]. В ней все повреждения разделены на 3 типа - А, В, С. Каждый тип разделен на 3 группы, обозначенные А1, А2, А3/ В1, В2, В3/ С1, С2, С3. После определения типа и группы перелома последние делятся на подгруппы и соответственно самому легкому повреждению соответствует перелом А1, а самому тяжелому с неблагоприятным прогнозом -С3. Основу классификации повреждений тазового кольца составила модернизированная группой АО в 1990 году классификационная система повреждений таза, разработанная в 1987 году [Tile M. еt al., 2003]. Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию, характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения. В соответствии с классификацией повреждения тазового кольца делятся на 3 типа: переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца; переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально-стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил; переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. Рядом авторов [Ruatti S. еt al., 2015; Veith N.T. еt al., 2016], в ходе ретроспективного анализа, была доказана состоятельность классификации в определении зависимости вероятности развития внутритазового кровоизлияния от

тяжести повреждения тазового кольца, при этом его объемы увеличивались прямо пропорционально тяжести повреждения.

В 1990 году исследователями A.R. Burgess и J.W. Joung [Burgess A.R. et al., 1990] была предложена рабочая классификация переломов костей таза, успешно зарекомендовавшая себя на практике и используемая до сих пор во многих клиниках мира. Рядом авторов [Manson T. еt al., 2010; Costantini T.W. еt al., 2017] было доказано, что классификация является эффективным способом преждевременной оценки необходимости трансфузии, наличия сопутствующих повреждений органов малого таза, вероятности внутритазового кровотечения и риска летальных осложнений. В ее основе лежат несколько типичных механизмов повреждения костей таза в зависимости от вектора и силы прилагаемой нагрузки. Так энергия, приложенная к костям таза в переднезаднем направлении, в первую очередь приведет к разрыву лонного сочленения, к которому затем последовательно присоединяются связки, удерживающие заднее полукольцо (переломы по типу открытой книги). Энергия, воздействующая на таз в боковом направлении, создавая латеральную компрессию, приведет к перелому ветвей лобковой и седалищной костей и смещению тазовой кости медиально (перелом по типу закрытой книги). Впоследствии происходит перелом костей таза на уровне заднего полукольца. Продолжая «закрываться» одна из тазовых костей приводит к раскрытию с другой стороны, что сопровождается разрывом связок, удерживающих заднее полукольцо с контралатеральной стороны. Вертикально срезающие силы приводят к полному повреждению всех структур одной или сразу обеих половин таза, что выражается в вертикальной нестабильности. Смешанный механизм травмы является комбинацией вышеуказанных вариантов повреждений, возникая в результате смещения векторов и силы направленной на таз энергии.

G.Osterhoff с соавторами (2014) в прямом сравнении обеих классификаций, оценивающих повреждения тазового кольца, на предмет точности их способности прогнозировать развитие летальных осложнений, необходимость трансфузии или наличие сопутствующих повреждений доказал отсутствие клинически

достоверной разницы между ними. Однако, благодаря своей понятной прямой механистической зависимости повреждений тазового кольца от воздействующей энергии, классификация по Young and Burgess легла в основу разработанной в 2017 году новой классификации, в которой учитывались степень стабильности тазового кольца и гемодинамики, принятой Всемирным Сообществом Экстренных Хирургов (WSES) [Coccolini F. еt al., 2017]. Классификация WSES состоит из 4 уровней, состоящих в трех группах в зависимости от тяжести повреждения тазового кольца: 1 уровень относится к простым повреждениям тазового кольца и включает гемодинамически и механически стабильные повреждения (APC I, LC I по Y-B class.); 2 уровень и 3 уровни относятся к средним повреждениям тазового кольца и включают в себя пациентов со стабильной гемодинамикой, но нестабильными переломами костей таза (2:APC II/III, LC II/III; 3: VS-CM по Y-B class.); 4 уровень относится к тяжелым повреждениям тазового кольца, при которых при любой степени стабильности тазового кольца у пациента наблюдается нестабильная гемодинамика. Данная классификация позволяет шире взглянуть на проблему взаимосвязи нестабильности гемодинамики и повреждений тазового кольца и, по нашему мнению, имеет определенный потенциал.

Согласно современным тенденциям, клинически актуальной классификацией может послужить лишь та, которая в большой степени характеризует степень повреждения, позволяет определить тактику дальнейшего подхода к лечению, быть легко воспринимаемой для врачей и свободно применимой в рутинной работе травматологов. Такими, по нашему мнению, являются классификации АО (ASIF) и классификация WSES. Первая - достаточно простая, общепризнанная и в большинстве мировых клиник является основополагающей для определения хирургической тактики, а вторая - несмотря на свою громоздкость, наглядна и позволяет более комплексно оценивать тяжесть пациентов, учитывая особенности гемодинамики. Именно поэтому, в текущем диссертационном исследовании, обе из них были приняты для систематизации и

номенклатурного обозначения повреждений тазового кольца, а также формирования основы для определения тактики лечения данных повреждений.

1.4 Методы лечения пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением

1.4.1 Внешняя фиксация тазового кольца как эффективный метод механической и гемодинамической стабилизации

Наличие у пациента механической нестабильности тазового кольца, независимо от состояния гемодинамики, является показанием к ургентной фиксации, которая должна быть произведена как можно раньше с момента поступления в стационар [Тюрин М.В. с соавт., 2012; Скороглядов А.В. с соавт., 2015; Шапкин Ю. Г., Селиверстов П.А., 2015; Sharpe J.P. еt al., 2017]. Так, А.М.Файн (2017) в своей работе пришел к выводу, что отсутствие экстренной иммобилизации тазового кольца на реанимационном этапе достоверно увеличивает летальность и приводит к большему количеству общих осложнений. Целью стабилизации является устранение смещения, восстановление нормальной конфигурации таза, и, как следствие, снижение внутритазового объема [Лазарев А.Ф., Солод Э.И. с соавт., 2017].

Самым простым методом первичной стабилизации может служить зарекомендовавший себя за многие годы практики тазовый пояс (бандаж), или подручный способ стягивания костей таза простынью. Исходя из последних рекомендаций ATLS [ATLS 9th ed. edition, 2012] считается обязательным наложение тазового бандажа, если у пациента имеются клинические признаки любого повреждения тазового кольца. Тазовый пояс легко и быстро накладывается. Правильное позиционирование заключается в обертывании пациента на уровне больших вертелов обеих бедренных костей, чтобы не перекрывать место предполагаемого оперативного доступа к брюшной полости, в случае необходимости лапаротомии [Guerado E. еt al., 2015]. Биомеханические

исследования на трупном материале показали эффективность использования тазового бандажа в уменьшении внутритазового объема и сдавления кровеносных сосудов [Bottlang M. еt al., 2002; DeAngelis N.A. еt al., 2008; Spanjersberg W.R. еt al., 2009; Köhler D. еt al., 2011; Prasarn M.L. еt al., 2013; Prasarn M.L. еt al., 2016; Tran T.L. еt al., 2016]. Данные исследования были успешно подтверждены клиническими данными in vivo. В связи с чем ряд исследователей рекомендует использование тазового бандажа как средство стабилизации тазового кольца [Krieg J.C. еt al., 2005; Croce M.A. еt al., 2007; Tinubu J. еt al., 2015; Hsu S.-D. еt al., 2017]. Однако, использование тазового бандажа сопряжено с риском развития некоторых осложнений, таких как некрозы и изъязвления кожных покровов. Основной причиной являлось его нахождение на пациенте более 24-48 часов с момента наложения. В связи с этим рекомендован переход на аппараты наружной фиксации.

Рядом авторов [Бондаренко А.В. с соавт., 2018; Esmer E. еt al., 2015; Poenaru D.V. еt al., 2015; Mitchell P.M. еt al., 2016] доказано, что повреждения тазового кольца должны быть стабилизированы аппаратом наружной фиксации как можно раньше для предотвращения дальнейшего кровотечения и обеспечения возможности выполнения кровоостанавливающих мероприятий, включающих ангиоэмболизацию и/или тампонаду таза. Существует два основных способа наложения аппарата наружной фиксации на переднее полукольцо: один - с введением винтов Шанца в крылья подвздошных костей, второй - над вертлужной впадиной. Первый способ считается более простым и быстрым в исполнении, однако, небольшой костный коридор является причиной как достаточно слабой фиксации пинов, с которой связано как большее количество вторичных смещений и нарушений фиксации, так высокая вероятность пенетрации кортикальной пластинки тазовой кости и повреждения мягких тканей. В сравнении с этим, второй метод позволяет зафиксировать винты Шанца в более широком костном коридоре с большим количеством прочной костной ткани. Основным недостатком данного метода является его сложность, обусловленная необходимостью использования рентгеноскопических аппаратов. Это требование

обусловлено большей ценой ошибки, при проведении пинов. Так, основными осложнениями второго метода являются: пенетрация тазобедренного сустава или проникновение в большое седалищное отверстие с риском повреждения седалищного нерва и ягодичных сосудисто-нервных пучков [Stahel P.F. еt al., 2013; Guerado E. еt al., 2015; Tile M. rt al., 2015].

Однако, при повреждении задних отделов тазового кольца, одной наружной фиксации передних отделов оказывается недостаточно. В таких случаях показано применение разработанной 1991 году R. Ganz С-рамы [Ganz R., 1991]. Использование С-рамы позволяет в короткие сроки стабилизировать гемодинамические показатели пациента [Гильфанов С.И. с соавт., 2009; Литвина Е.А. с соавт., 2014; Смирнов А.А., 2012; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016]. Показаниями к ее применению являются: переломы костей таза с повреждением задних отделов (VS, APC-3 по Y-B class. или Type C по АО), исходные показатели гемоглобина пациента менее 80г/л, наличие нестабильной гемодинамики. К противопоказаниям относятся: переломы подвздошной кости, переломо-вывихи в крестцово-подвздошном сочленении, оскольчатые переломы крестца в II, III зонах по Denis. Последнее состояние является относительным противопоказанием к применению С-рамы, так как контроль жизнеугрожающего кровотечения в забрюшинное пространство считается доминирующим по отношению к возможному неврологическому дефициту [Pohlemann T. еt al., 2004; Stahel P.F. еt al., 2013]. Ориентиром для установки стержней является точка пересечения двух линий, одна из которых спускается вертикально вниз от верхней передней ости таза, а вторая - представляет собой продолжение оси бедра в проксимальном направлении. После выполнения послойного рассечении тканей, направителем находится своеобразное «углубление» по наружной поверхности подвздошной кости, куда затем устанавливается направляющая спица. Фиксация задних отделов тазового кольца С-рамой предполагает использование рентгеноскопической аппаратуры, с целью контроля за репозицией и правильным положением самой рамы. В противном случае возможно развитие осложнений, таких как: миграция фиксатора в большое седалищное отверстие, с вероятностью

повреждения седалищного нерва, ягодичных сосудисто-нервных пучков, прокол кишки, перфорация стенок таза, недостаточная компрессия задних отделов, инфекционная контаминация в области будущей окончательной фиксации задних отделов тазового кольца [Wollgarten M. еt al., 2015; Coccolini F. еt al., 2017]. W.Y. Kim с соавторами (2017) был описан клинический случай развития псевдоаневризмы верхней ягодичной артерии, после выполнения фиксации задних отделов тазового кольца С-рамой вслепую.

В последнее время набирает популярность новый метод малоинвазивной внешней фиксации тазового кольца, описанный в 2009 году M. Knutter с соавторами [Knutter M. еt al., 2009] и названный в последующем внутренней фиксацией (INFIX) [Vaidya R. еt al., 2012]. Ряд авторов [Mcdonald E. еt al., 2014; Bi C. еt al., 2017; Shetty A.P. еt al., 2017] отмечает его преимущества в использовании у пациентов с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки и пожилых людей. Суть метода заключается в введении педикулярных винтов в супраацетабулярную область с последующим подкожным соединением промоделированной спинальной штангой. По отношению к стандартной внешней фиксации переднего полукольца данный метод позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений, является меньшей помехой в активизации пациентов, позволяет переворачивать пациентов на живот при оперативных вмешательствах на спине, а также более удобен как способ окончательной фиксации тазового кольца. Однако, первые результаты использования нового метода фиксации указывают на ряд осложнений, таких как: сдавление наружных подвздошных сосудов, парез бедренного кожного нерва, парез бедренного нерва, глубокая инфекция, расшатывание фиксаторов, остаточные хронические боли [Fang C. еt al., 2017; Jain M. еt al., 2017].

Таким образом, внешняя фиксация является неотъемлемым компонентом противошоковой терапии у пациентов с продолжающимся внутритазовым кровотечением вследствие нестабильных повреждений тазового кольца. Она позволяет не только спасти жизнь пациенту, но и снизить экономические затраты со стороны стационаров ввиду более короткого периода нахождения пациентов в

отделении реанимации, а также ранней их выписки на амбулаторное долечивание [Самохвалов И.М. с соавт., 2016; Black S.R. еt al., 2016; Buller L.T. еt al., 2016; Jang J.Y. еt al., 2017].

1.4.2 Роль тампонады таза и ангиэмболизации в гемодинамической

стабилизации

В случаях, когда гемодинамика продолжает оставаться нестабильной после внешней фиксации и закрытия тазового кольца - необходимо выполнение тампонады таза или ангиоэмболизации сосудов [Самохвалов И.М. и соавт., 2012; Файн А.М., 2017; Guerado E. еt al., 2016]. На данный момент нет единого мнения, какой из методов должен быть использован в первую очередь с целью остановки активного кровотечения. Исходя из литературных данных, Американская и Европейская хирургические школы имеют разные представления о эффективном методе остановки внутритазового кровотечения: в то время, как в США более распространена ангиоэмболизация, в европейских странах отдается предпочтение тампонаде таза [Costantini T.W. еt al., 2016; Hsu, J.M. еt al., 2016; Moskowitz E.E. еt al., 2017].

Примененная впервые в 1972 году M.N. Margolies [Margolies M.N. еt al., 1972] транскатетерная ангиоэмболизация была признана мировым сообществом как эффективный нехирургический метод остановки внутритазового кровотечения [Panetta T. еt al., 1985; Agoli S.F. еt al., 1997]. Однако, задержки, связанные с подачей пациентов для выполнения ангиоэмболизации, были связаны с неудовлетворительными исходами. Выполненное в 2016 году исследование на животных [Xie B. еt al., 2016] выявило достоверное влияние раннего выполнения ангиоэмболизации внутренней подвздошной артерии на замедение развития системной воспалительной реакции и положительное влияние на количество успешных результатов в лечении нестабильных повреждений тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением. В связи с чем, рядом исследователей [Tesoriero R.B. еt al., 2017; Matsushima K. еt al., 2018]

рекомендовано по возможности более раннее выполнение ангиоэмболизации при выявлении показаний для ее проведения. В своем исследовании Y.C. Lai [Lai Y.C. еt al., 2017] пришел к выводу, что наиболее достоверными показателями для выполнения ангиографии у пациентов с сочетанной травмой и повреждениями тазового кольца являются экстравазация контраста по данным КТ, необходимость трансфузии более 8 компонентов эритроцитарной массы и показатели ISS>16. R. Vaidya [Vaidya R. еt al., 2018] считает, что для этого также необходимо исключения других источников кровотечения в грудную и брюшную полости по данным Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) и/или перитонеального лаважа. Ангиоэмболизация как метод может быть селективной и неселективной. Селективная ангиоэмболизация более предпочтительна ввиду меньшего количества осложнений, однако, она также ассоциируется с более высоким риском неспособности остановки кровотечения по сравнению с неселективной ангиоэмболизацией [Ramasamy B. еt al., 2017]. К осложнениям данного метода относятся некрозы ягодичной мышцы, мочевого пузыря, стенок мочеиспускательного канала, кожных покровов, развитие глубокой инфекции, повреждение нервов, контраст индуцированная нефропатия [Matityahu A. еt al., 2013; Salcedo E.S. еt al., 2016]. Однако, тот факт, что преимущественным источником кровотечения в более 80% случаев являются венозные сосуды и места переломов костей тазового кольца, обуславливает эффективность ангиографии как первичного метода остановки кровотечения в 10 - 20% случаев [Самохвалов И.М. и соавт., 2016; Pape H.C. еt al., 2016]. Данный факт подтолкнул мировое сообщество к созданию нового метода остановки внутритазового кровотечения.

Тампонада таза представляет собой технически более простой и быстрый способ гемостаза по сравнению с ангиоэмболизацией. Разработанный T. Pohlemann с соавторами в Ганновере [Pohlemann T. еt al., 1994] способ остановки забрюшинного кровотечения приобрел популярность в современном мире. Первые исследования показали достоверное снижение смертности у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца и внутритазовым кровотечением.

В опытных руках данная процедура занимала до 20 минут и проходила с минимальной кровопотерей [Ertel W. еt al., 2000; Giannoudis P.V., Pape H.C., 2004]. В 2005 году в Денвере W.R. Smith [Smith W. R. еt al., 2005] методика выполнения тампонады таза была доработана и упрощена: через отдельный срединный надлобковый доступ тупой препаровкой открывали преперитониальное пространство Рециуса, что позволяло быстро и легко достичь забрюшинного клетчаточного пространства. По три метровых салфетки вводились с каждой стороны от мочевого пузыря, проводя их глубоко в субперитонеальном пространстве вплоть до пресакрального региона. Учитывая преимущественное наличие источника кровотечения в области малого таза, тампонада выше пограничной линии имеет лишь минимальный эффект. Фасция и кожа закрывались наводящими швами [Monchal T. еt al., 2017]. Данная техника позволяет при необходимости выполнение лапаротомии через отдельный доступ в случае внутрибрюшных повреждений. Выполнение отдельного доступа оказалось более защищенным по отношению к перекрестной контаминации от внутрибрюшных повреждений к забрюшинному пространству, что позволило достоверно снизить риск инфекционных осложнений [Самохвалов И.М. и соавт., 2016; Burlew C.C. еt al., 2011]. Метровые салфетки остаются в ране от 24 до 48 часов, затем происходит либо их удаление, либо смена [Tai D.K. еt al., 2011]. Тампонада таза-более инвазивный метод по отношению к ангиографии, что помимо необходимости в операционной, дополнительной кровопотери и проблем, типичных для нижней срединной лапаротомии, увеличивает в разы [до 15%] риск инфекционных осложнений, при этом необходимость повторной тампонады в динамике увеличивала риск инфекционных осложнений до 47% [Burlew C.C. еt al., 2011; Rudloff M.I., Triantafillou K.M., 2016]. Последние актуальные ретроспективные исследования подтверждают безопасность и быстроту использования тампонады таза, что достоверное улучшает показатели выживаемости и, как следствие, доказывают эффективность данного метода в стабилизации гемодинамических показателей пациентов [Chiara O. еt al., 2016; Gaski I.A. еt al., 2016; Jang J.Y. еt al., 2016].

Одним из не менее интересных ретроспективных исследований был анализ взаимоотношений окончательной фиксации таза после выполнения тампонады таза [Kim T.H., 2019]. Так, в ходе исследования были отобраны две группы пациентов, в одной из которых окончательная фиксация выполнялась одновременно с выполнением тампонады таза, а во второй окончательная стабилизация тазового кольца выполнялась по стабилизации состояния пациентов. Результаты данной работы показали, что одномоментное выполнение тампонады таза и его окончательной фиксации привело к меньшему риску развития инфекционных осложнений, а также к снижению среднего времени пребывания в условиях отделения интенсивной терапии. Данный вывод позволяет рассматривать тампонаду таза как потенциально безопасный и эффективный метод в сочетании с одномоментной окончательной стабилизацией тазового кольца.

Ряд исследований [Agri F. еt al., 2017; Burlew C.C. еt al., 2017] посвященный сравнению обоих методов остановки внутритазового кровотечения показал, что время выполнения и доступность в группах пациентов, которым выполнялась тампонада таза меньше по сравнению с ангиоэмболизацией. Не менее важным фактором явился тот факт, что выполнение ангиоэмболизации требует наличие специальной операционной, оборудования и обученной бригады, которые доступны далеко не в каждом стационаре. Однако, это не значит, что выполнение тампонады таза исключает проведение ангиоэмболизации, напротив, рекомендовано ее выполнение с целью контроля над артериальным источником кровотечения в случае продолжения кровотечения после выполнения тампонады таза [Кажанов И.В. с соавт., 2017; Lustenberger T. еt al., 2015]. По данным ряда авторов [Li Q. еt al., 2016; Coccolini F. еt al., 2017] количество пациентов, которые нуждались в выполнении ангиоэмболизации после выполнения тампонады таза, составляло 13 - 20%.

В последние годы в международной литературе можно отметить новую тенденцию в стабилизации гемодинамики у пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, которая заключается в поиске менее инвазивных

решений. В 2015 году S.Huang [Huang S. еt al., 2015] было предложено выполнять тампонаду малого таза за счет катетеризации мочевого пузыря, наполняя его 500600 мл физиологическим раствором. Единственным условием для выполнения данного способа было отсутствие повреждений со стороны органов мочевыделительной системы. В приведенном клиническом случае в раннем периоде после поступления в отделение реанимации и выполнения тампонады наполненным мочевым пузырем удалость добиться стабилизации гемодинамики пациентки. Однако, по прошествии времени, после удаления жидкости, гемодинамика пациентки дестабилизировалась, что вынудило хирургов выполнить лапаротомию с целью купирования возобновившегося кровотечения. В декабре 2016 года группой исследователей во главе с K. K. Sokol [Sokol K.K. еt al., 2016] была опубликована экспериментальная работа на 26 свиньях. Целью исследователей было апробировать и на экспериментальных животных доказать эффективность нового метода малоинвазивной баллонной тампонады по отношению к группе сравнения без тампонады и группе животных, которым выполнялась тампонада таза по стандартной методике. Ученым удалось доказать эффективность малоинвазивной баллонной тампонады, располагая баллоны в предпузырном пространстве (Рециуса) свиней, тем самым успешно достигая эффект тампонады. Сам способ оказался достаточно простым и быстрым в выполнении, позволил контролировать спуск и нагнетание жидкости с целью облегчения выполнения ангиографии. А в 2019 году ученые расширили эксперимент до 32 свиней, добавив в сравнение группу животных, которым выполнялось поддиафрагмальное пережатие аорты [Do W.S. et al., 2019]. В ходе эксперимента подтверждена эффективность и безопасность данного метода сопоставимая с турникетом аорты в лечении потенциально жизнеугрожающих перелом-ассоциированных внутритазовых кровотечений, в то время как последний имеет более высокий риск развития ишемических и реперфузионных повреждений внутренних органов и мягких тканей организма.

Таким образом, каждый из методов стабилизации гемодинамики обладает определенными показаниями и противопоказаниями, а также набором

осложнений. Новые малоинвазивные технологии являются весьма перспективным направлением хирургического лечения пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившимися внутритазовым кровотечением, с точки зрения расширения показаний и снижений количества осложнений. Однако, конкретные технологии таких операций еще не изучены и требуют разработки отдельных показаний для их выполнения, техники, а также клинического применения на практике. Одним из предполагаемых направлений такого совершенствования является обоснование с топографо-анатомических и клинических позиций технологии малоинвазивной баллонной тампонады таза, располагая баллоны в боковых клетчаточных пространствах, как можно ближе к пресакральной области.

1.4.3 Малоинвазивная баллонная окклюзия аорты как метод временной остановки внутритазового кровотечения

Окклюзия аорты является одним из методов экстренной остановки кровотечения у пациентов в состоянии шока. Основной задачей данного метода является поддержание мозгового и коронарного кровотока на время поиска и устранения источников кровотечения. Однако, высокая травматичность данного метода привела к разработке менее инвазивного способа остановки кровотечения - эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA) [Saito N. еt al., 2015; DuBose J.J. еt al., 2016; Davidson A.J. еt al., 2018]. Первые упоминания о данном методе датируются 1954 годом, когда Hughes C.W. [Hughes C.W., 1954] использовал его как способ первой помощи солдатам во время Корейской войны. Суть метода заключается в введении катетера через бедренную артерию в 1 [между левой подключичной и солнечным сплетением] или 3 [между нижней из двух почечных артерий и бифуркацией аорты] зону аорты, с последующим перекрытием ее просвета. Chaudery [Chaudery M. еt al., 2016] в своей работе доказал важную роль ультазвукового контроля в облегчении выполнения методики. Группа ученых из Южной Кореи [Park Y. et al. 2019] пошла дальше и

предложила гамма-навигацию как помощь в правильном расположении баллона. Однако, использование технеция в качестве наполнителя для баллона оставляет ряд вопросов по лучевой нагрузке и развитии возможных осложнений в случае повреждения баллона. В своем ретроспективном исследовании Moore [Moore L.J. еt al., 2015] сравнил две группы пациентов, в одной из которых применялась открытая окклюзия аорты, а во второй - REBOA. Данное исследование показало значительное снижение смертности в группе пациентов, которым производилась эндоваскулярная окклюзия аорты по сравнению с группой, в которой данная манипуляция выполнялась открыто. Последующие экспериментальные работы на животных [White J.M. еt al., 2011; Morrison J.J. еt al., 2012], 10 - 20 летние ретроспективные исследования [Norii T. еt al., 2015; Ogura T. еt al., 2015; Pieper A. еt al., 2018] показали эффективность данного метода. Следует отметить, что большинство авторов [DuBose J.J. еt al., 2016; Coccolini F. еt al., 2017; Sambor M. еt al., 2018; Skitch S., Engels P.T., 2018] подчеркивают назначение REBOA как «связывающего этапа на пути большой хирургии» («brige to surgery»), что означает его высокую эффективность в сочетании с методами окончательной остановки кровотечения такими как: ангиоэмболизация, тампонада таза или лигирование сосудов. Однако, данный метод имеет свои недостатки. В то время, как Taylor J.R. [Taylor J.R. еt al., 2017] в своем исследовании указал на отсутствие осложнений данной методики, рядом авторов [Saito N. еt al., 2015; Uchino H. еt al., 2016; Davidson A.J. еt al., 2018] описаны несколько случаев усиления или развития внутричерепного и внутриплеврального кровотечений выше уровня окклюзии аорты, разрывов и диссекции аорты, а также возможный риск развития полиорганной недостаточности после спуска баллонов, как следствие реперфузионных повреждений. Опираясь на временную составляющую, как основную причину развития реперфузионных повреждений V.A.Reva c соавторами [Reva V.A. еt al., 2016] в своем экспериментальном исследовании на животных пришел к выводу, что 30 минутная окклюзия является оптимальной с точки зрения предупреждения развития осложнений. Последние исследования в данной области указывают на эффективность новой методики частичной

окклюзии аорты, что позволяет не менее эффективно избежать ишемических осложнений, связанных с длительной инфляцией баллонов, не теряя гемостатического эффекта [Hörer T.M. еt al., 2016; Johnson M.A. еt al., 2016].

В начале 2019 года коллектив авторов, активно занимающихся проблемой развития направления REBOA опубликовали совместный документ, описывающий показания, противопоказания и рекомендации к выполнению данного метода [Borger van der Burg B.L.S. et al., 2019]. Сам факт подобного конценсуса подчеркивает актуальность данного метода и его растущую популярность среди хирургов. Это оставляет надежду на его большой потенциал, однако, ряд нерешенных вопросов требует дальнейших исследований в данной области.

Таким образом, полученные в ходе литературного обзора данные позволяют считать, что эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты может стать эффективным первым этапом экстренной остановки кровотечения и поддержания жизнеспособности организма, что позволит выиграть время для принятия решения об окончательной гемодинамической стабилизации пациента.

1.5 Резюме

В целом, проведенный анализ современной литературы по проблеме остановки внутритазового кровотечения, развививающегося как следствие нестабильных повреждений тазового кольца, показал, что, несмотря на всю сложность анатомо-функционального строения тазовой области, высокую летальность, наличие большого количества современных методик, позволяющих хирургу снизить риски возникновения осложнений, на сегодняшний момент не существует единого мнения по выбору оптимального способа лечения изучаемого повреждения.

Известно, что внешняя фиксация тазового кольца, при всех преимуществах механической стабилизации на экстренном этапе первой помощи не всегда оказывается эффективным методом восстановления гемодинамических

показателей, что требует последующих действий со стороны хирургической бригады. Такими шагами на данный момент являются эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты, ангиоэмболизация и тампонада таза. Баллонная окклюзия аорты рассматривается в наши дни как промежуточный этап в оказании помощи, с целью быстрой и эффективной остановки кровотечения, однако ишемические и реперфузионные осложнения серьезно ограничивают временной интервал применения данной методики. Ввиду преобладания венозного кровотечения над артериальным, ангиоэмболизация имеет более ограниченные показания к применению по отношению к тампонаде таза, несмотря на ее малоинвазивность, а сложности в выполнении селективной методики приводят к развитию ишемических повреждений внутренних органов и окружающих мягких тканей, что в последующем может стать очагом септического воспаления. Тампонада таза остается достаточно инвазивным методом остановки кровотечения, что сказывается на частоте развития инфекционных осложнений, а также на необходимости повторных хирургических вмешательств.

Учитывая мировую тенденцию к малоинвазивности и малотравматичности оперативных вмешательств, а также необходимость скорейшей реабилитации пациентов, закрытая малоинвазивная тампонада таза является одним из наиболее перспективных методов остановки внутритазового кровотечения. Однако, несмотря на первые обнадеживающие экспериментальные результаты, остается много нерешенных вопросов, касающихся техники таких оперативных вмешательств. В частности, нет достоверных данных о степени компрессии баллонных устройств на задние отделы тазового кольца при их расположении в боковых клетчаточных пространствах таза.

Известно, что малоинвазивная тампонада таза при внутритазовых кровотечениях, вследствие нестабильных повреждений тазового кольца может быть выполнена с использованием баллонных устройств. Однако, для доказательства безопасности и эффективности методики малоинвазивной тампонады таза в полости малого таза требуется проведение специального топографо-анатомического исследования для отработки деталей техники

операции малоинвазивной баллонной тампонады таза и прицельного изучения расстояний от имплантированных баллонных устройств до магистральных сосудов, нервов и внутренних органов малого таза. Без таких обоснований широкое клиническое применение у профильных пациентов способа малоинвазивной баллонной тампонады таза представляется невозможным. Кроме того, для успешного внедрения в клиническую практику обсуждаемой методики требуется экспериментальное обоснование на животных, а также продуманная клиническая апробация.

Описанные выше результаты критического анализа специальной научной литературы явились основанием для выполнения данного диссертационного исследования и, в частности, для формулирования его цели и соответствующих задач. Необходимо также отметить, что проведенный нами анализ профильных научных публикаций позволил сравнить и оценить эффективность различных способов гемостаза у пациентов с развившимся в результате нестабильных повреждений тазового кольца внутритазовым кровотечением, что являлось первой задачей нашей диссертационной работы.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное обоснование малоинвазивной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие нестабильных повреждений тазового кольца»

2.1 Структура и общая характеристика работы

Данная диссертационная работа включала три взаимодополняющие части -топографо-анатомическую, экспериментальную и клиническую, объединенные одним замыслом и целью работы. В основу проделанной работы лег разработанный нами способ малоинвазивной тампонады таза, на который нами был получен патент на изобретение Российской Федерации № 2633910 (рисунок 2.1).

Рисунок 2.1 - Патент на изобретение РФ № 2633910: Способ малоинвазивной баллонной тампонады таза при продолжающемся внутритазовом кровотечении вследствие травматического повреждения тазового кольца

В рамках первой части настоящего диссертационного исследования, выполненной на кафедре морфологии человека Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, было выполнено прикладное топографо-анатомическое исследование, состоящее из 3 этапов экспериментов. Проведение первого этапа с использованием натуральных тазовых костей в сборе и их пластиковых моделей позволило отработать технику размещения баллонных устройств Жуковского® (ООО «Гинамед», Россия) в полости малого таза и определить рациональную длину таких имплантатов. Было также выполнено компьютерное моделирование, что позволило нам выделить основные морфометрические параметры малого таза у мужчин и женщин, а также определить средние значения этих показателей. На втором этапе исследования на нефиксированных препаратах таза был отработан хирургический доступ и рациональная малоинвазивная техника установки баллонных устройств в полость малого таза. После установки баллонов на этом этапе методом компьютерной томографии были изучены взаимоотношения установленных в полость малого таза баллонных устройств с крупными сосудами и внутренними органами таза. На третьем этапе производили горизонтальные распилы тазов с установленными баллонами и изготовление пластинированных гистотопограмм, с последующим мезоскопическим исследованием взаимоотношений имплантированных устройств с мелкими сосудами и нервами таза, а также с небольшими тазовыми органами, которые не выявлялись при компьютерной томографии. Это позволило оценить риск повреждения указанных больших и малых анатомических структур в ходе оперативного вмешательства и оценить возможность малоинвазивной тампонады таза предложенным способом.

Вторая часть нашей диссертационной работы - экспериментальная, была выполнена на базе учебного центра инновационных медицинских технологий (УЦИМТ) ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. Исследование проводилось на крупных животных (свиньях), разделенных на контрольную и основную группы, на которых моделировалось развитие внутритазового кровотечения. При этом основной группе животных выполнялась

малоинвазивная баллонная тампонада таза. Животным обеих групп в течение часа производили контроль клинических и лабораторных показателей. После выведения животных из эксперимента, на вскрытии определяли повреждения брюшины, мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов, а также оценивали объемы кровопотери. Сравнение полученных результатов в основной и контрольной группах позволило оценить эффективность предложенной малоинвазивной баллонной тампонады.

Третья-клиническая часть нашего диссертационного исследования была проведена на базах Городской Клинической Больницы №1 города Москвы им. Н.И. Пирогова и НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского города Москвы. Она включала 28 наблюдений клинических случаев, в которых остановка внутритазового кровотечения осуществлялась посредством малоинвазивной тампонады таза по предложенному способу и традиционной техники внебрюшинной тампонады таза метровыми салфетками. Критерием включения пациентов в наше клиническое исследование, состоявшее из ретроспективной и проспективной частей, являлись: пациенты старше 18 лет, имеющие подозрение на повреждения костей таза, наличие нестабильности гемодинамики, признаки внутритазового кровотечения по данным УЗИ (FAST), сохраняющуюся нестабильность гемодинамики после наложения аппарата наружной фиксации на кости таза.

В ходе выполнения клинической части диссертационного исследования были изучены особенности выполненных оперативных вмешательств по тампонаде малого таза, а также их результаты в сроки до 48 часов с момента выполнения оперативного вмешательства, до выписки пациента на амбулаторное долечивание или до летального исхода. При этом исследуемой группе пациентов, по сути, была выполнена клиническая апробация способа малоинвазивной баллонной тампонады таза при продолжающихся кровотечениях вследствие повреждения тазового кольца.

На завершающем этапе настоящего диссертационного исследования результаты сравнительного анализа особенностей и эффективности

предложенного метода на двух клинических группах пациентов, экспериментальных животных, с учетом результатов выполненного нами аналитического обзора профильных научных публикаций были применены для обоснования подходов к выполнению малоинвазивной баллонной тампонады у пациентов с внутритазовым кровотечением, что явилось реализацией цели нашей диссертационной работы.

2.2 Топографо-анатомическая часть исследования 2.2.1 Материал анатомического исследования

В ходе нашего топографо-анатомического исследования, являвшегося первой частью нашей диссертационной работы, было проведено три этапа исследований под руководством доктора медицинских наук, доцента, заведующего кафедрой морфологии человека Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Старчика Дмитрия Анатольевича.

На первом этапе были использованы 11 натуральных тазов в сборе из музея кафедры морфологии человека Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (5 - мужских и 6 - женских), на которых производили измерения размеров малого таза с целью определения возможной длины помещаемой в полость таза части баллонных устройств и размеров троакара. В результате для указанных целей были отобраны баллонные устройства с длиной устанавливаемой части до 11,5 см. В дальнейшем эти баллонные устройства использовали на втором и третьем этапах нашего топографо-анатомического исследования.

Не менее важным аспектом являлось определение размеров троакара для проведения баллонных устройств. Главным требованием к ним являлось наличие длины проводящей части от 115 мм. С этой целью нами был отобран ряд троакаров с внутренним диаметром от 12 до 18 мм. В ходе испытания сложенных

баллонных устройств для проведения был отобран троакар ETШCON® с диаметром 18 мм, поскольку меньшие диаметры затрудняли проведение баллона.

Кроме того, в первой части опытов была использована также одна пластиковая модель костей таза, на которой отрабатывали технику установки и оценивали позиционирование баллонных устройств в полости малого таза с целью подготовки к проведению экспериментальных операций малоинвазивной тампонады таза по предложенному способу, которые выполняли на нефиксированном анатомическом материале на втором и третьем этапах топографо-анатомической части настоящего диссертационного исследования.

Объектами для второго этапа топографо-анатомического исследования служили 12 трупов (6 мужских и 6 женских), умерших в возрасте от 66 до 79 лет, на которых производили отработку техники двусторонней малоинвазивной баллонной тампонады малого таза, с последующей компьютерной томографией и проведением соответствующих измерений.

На третьем этапе топографо-анатомической части диссертационного исследования на всех 12 трупах с установленными баллонами были выполнены распилы таза в горизонтальной плоскости с последующим изготовлением прозрачных пластинированных гистотопограмм с использованием эпоксидной смолы [Старчик Д.А., 2015]. Всего в этой серии экспериментов нами было изучено 60 гистотопограмм поперечных распилов таза (по 5 пластинатов от каждого препарата).

2.2.2 Методы топографо-анатомического исследования

Применявшиеся нами методы топографо-анатомического исследования различались на трех этапах экспериментальных работ и находились в прямой зависимости от решаемых задач в каждой из серий, а также от использованного анатомического материала.

В частности, на первом этапе топографо-анатомического исследования с помощью штангенциркуля и курвиметра измеряли размер от верхнего края

симфизиальной поверхности лобковой кости до крестцово-подвздошного сочленения, длину полуокружности входа в малый таз от лобкового симфиза до мыса крестца, длину анатомической коньюгаты, поперечного и косого диаметров верхней и нижней апертур малого таза. Полученные данные были дополнены результатами измерений из работы С.В. Виноградова (2006).

На компьютерных моделях с учетом полученных размеров было выполнено определение средних объемов мужского и женского малого таза. Данная часть работы была произведена с использованием программного обеспечения SoHdWorks® (рисунок 2.2).

Рисунок 2.2 - Расчет усредненной компьютерной модели малого таза женщины с

применением программы SolidWorks®

На втором этапе серии топографо-анатомических исследований отрабатывали рациональную малоинвазивную технику установки баллонных устройств в полость малого таза через срединный надлобковый мини-доступ, размерами от 2 до 3 см. Оригинальная техника выполнение подобного оперативного вмешательства в экспериментах на нефиксированном

анатомическом материале детально описана в разделе 3.2. третьей главы данной диссертационной работы.

Далее на 6 нефиксированных препаратах тазовой области человека, после установки баллонных устройств по предложенному способу производили КТ исследование на аппарате Toshiba Aquilion Prime® в следующем режиме (мощность - 120kV; напряжение - 50 mA). При этом оценивали топографо-анатомическое взаимоотношение установленных баллонов с органами малого таза (мочевой пузырь, матка у женщин, прямая кишка) и кровеносными сосудами (аорта, нижняя полая вена, общая подвздошная, наружная, внутренняя подвздошная артерия и их ветви с сопутствующими венами, крестцовое венозное сплетение), которые можно было визуализировать при КТ. Для выполнения измерений расстояний от баллонных устройств до анатомических образований использовали программу VIDAR®, обеспечивавшую хорошую разрешающую способность и обладающей возможностью изменять угол плоскости среза и встроенной системой определения линейных размеров, что создавало необходимые предпосылки для прецизионного уровня нашей работы на анатомическом материале (рисунок 2.3). Полученные при этом количественные данные были занесены в специальные формализованные протоколы. В дальнейшем они были статистически обработаны с целью определения средних значений измеряемых расстояний и соответствующих квадратичных отклонений по методикам, изложенным далее в разделе 2.5.

В ходе третьего этапа топографо-анатомического исследования на гистотопограммах поперечных распилов тазовой области человека изучали взаимоотношения установленных баллонных устройств с важными в прикладном отношении анатомическими образованиями. Изготовление гистотопограмм осуществляли методом эпоксидной пластинации, разработанным Д.А. Старчиком (2015). После установки баллонных устройств препарат замораживали в жидком азоте, затем на ленточной пиле с алмазным полотном производили серию поперечных распилов таза толщиной от 3 до 10 мм, которые в дальнейшем обезвоживали в ацетоне, импрегнировали смесью эпоксидной смолы и

отвердителя в вакуумной камере, после чего заливали новой эпоксидной композицией и отверждали в плоских камерах из оргстекла.

ЕХ 4842«

7018-03-30 1в»1 62 8« 3/1

4. <

41 выи *

\

»чыЮп 84 1»(А 0101М «»УУ

х&хх АВООМЕЫ

Рисунок 2.3 - Измерение кратчайшего расстояния от баллона до левой общей подвздошной вены на КТ с помощью программы VIDAR на втором этапе экспериментов. А - на сагиттальном срезе; Б - на горизонтальном срезе

Сканирование прозрачных пластинированных гистотопограмм на офисном сканере позволяло произвести подробную дифференцировку всех анатомических структур, попавших в область среза, а при увеличении до 20 раз определять сосуды и нервы мелкого диаметра, а также другие образования, которые сложно

различить на обычных распилах (рисунок 2.4). Все данные заносились в протоколы анатомической части исследования.

Рисунок 2.4 - Прозрачный горизонтальный распил таза на уровне центра вертлужных впадин. Пластинация эпоксидной смолой: 1 - контуры правого баллона; 2 - контур левого баллона; 3 - мочевой пузырь; 4 -головка бедренной кости; 5 - матка; 6 - прямая кишка; 7 - наружная

подвздошная артерия

Суть работы на данном этапе заключалась в том, что на прозрачных гистотопограммах прослеживали расположение как крупных сосудов и внутренних органов малого таза по отношению к контурам предварительно установленных баллонных устройств и стенкам малого таза, а также топографию мелких анатомических образований, которые не удалось выявить методом компьютерной томографии. Это позволяло оценить взаимное расположение указанных выше структур. В связи с этим, следует отметить, что способ полимерного бальзамирования распилов с использованием прозрачной эпоксидной смолы, применявшаяся при изготовлении гистотопограмм, создавал все необходимые условия для таких исследований.

Все данные, полученные на пластинированных срезах существенно дополняли результаты предыдущих этапов, что в итоге создало необходимые

предпосылки для выполнения экспериментальной работы на животных и успешной апробации в клинике предложенного способа малоинвазивной тампонады таза.

Таким образом, использованные нами на трех этапах экспериментов методики анатомических исследований дали возможность получить все необходимые данные для решения третьей задачи нашей работы, предполагавшей обоснование нового способа тампонады таза с топографо-анатомических позиций.

2.3 Экспериментальная часть исследования

Вторая часть нашей диссертационной работы - экспериментальная, включала анализ особенностей и осложнений оперативного вмешательства на 16 особях свиней породы Ландрас (Sus scrofa L.) весом от 25 до 40 кг. Данное исследование было выполнено на базе учебного центра инновационных медицинских технологий (УЦИМТ) РНИМУ им. Н.И.Пирогова в период с января по декабрь 2018 года. Началу экспериментальной работы предшествовала отработка оперативной техники на 2 неживых особях. В ходе отработки оперативного вмешательства установлено, что техника выполнения, разработанного нами метода, не имеет существенных отличий при выполнении на данных особях животных, относительно техники, отработанной в ходе топографо-анатомического исследования. Таким образом, было принято решение придерживаться отработанной ранее методики с использованием тех же баллонных устройств Жуковского® (ООО «Гинамед», Россия), однако, объем заполнения баллонных устройств на практике оказался меньше и достигал до 80 мл для каждого, что позволяло избегать миграцию баллонов из малого таза с расслоением брюшины.

Первым этапом данной экспериментальной работы было выполнено случайное распределение животных на две группы: контрольную группу (n=6) и группу малоинвазивной тампонады таза (МТТ, группу исследования) (n=10). Каждое животное доставлялась к месту исследования за 7 дней до назначенной

даты с целью аккомодации к лабораторным условиям и свободного откармливания под контролем лицензированных специалистов-ветеринаров.

Каждому животному, независимо от группы в качестве вводной анестезии использовалась внутримышечная инъекция смеси из кетамина и телазола в дозировке 2,7 - 3,5 мг/кг. Дальнейшая анестезия производилась на анестезиологическом аппарате Philips Siesta iWispa® газовой смесью 1 - 2,5% севофлурана посредством ингаляции через интубационную трубку (6 - 7,5 Fr tube) лицензированными специалистами - ветеринарами. С целью внутривенной инфузии выполнялась ультразвук-ассистированная катетеризация яремной вены по Сельдингеру (8 Fr). Измерение инвазивного артериального давления производилось датчиком, установленным в левую бедренную артерию (9,5 Fr).

Затем животное фиксировалось к операционному столу в положении на спине посредством мягких марлевых повязок. Производилась обработка будущего операционного поля трехкратно растворами антисептиков по общепринятой методике, стерильная обкладка. В качестве подготовки к эксперименту выполнялись стандартные лапароскопические доступы к брюшной полости. В оперативном вмешательстве участвовали: 2 хирурга и один ассистент для вспомогательных манипуляций.

Учитывая показания к выполнению тампонады таза в виде предварительной стабилизации тазового кольца аппаратами наружной фиксации от моделирования повреждения костных структур было принято решение воздержаться в пользу непосредственно симулирования внутритазового кровотечения. Для этого посредством лапароскопического оборудования Olympus® и Karl Storz® выполнялась односторонняя диссекция внутренней подвздошной вены с последующим визуальным контролем достоверности кровотечения. При падении значений среднего артериального давления до 40 мм.рт.ст. основной группе животных выполнялась малоинвазивная тампонада таза.

Через кожу передней брюшной стенки в нижних ее отделах пальпировалось лонное сочленение, правое и левое крестцово-подвздошные сочленения. Вертикально в краниальном направлении от него по срединной линии выполнялся

кожный разрез до 3см. Затем, после расслоения мышечных волокон под контролем пальца определялось положение мочевого пузыря и формировались каналы в боковые клетчаточные пространства вдоль верхних ветвей лонных костей. После пальпаторного формирования каналов в рану вводился проводник ETШCON® в направлении правого/левого крестцово-подвздошного сочленения. По проводнику вводился троакар ETШCON® ^внутренний=18тт; 1=135тт). Далее проводник удалялся, в полость малого таза вводилось баллонное устройство. Подобный алгоритм действий использовался также с противоположной стороны. Баллонные устройства подключались к системам и заполнялись 80 мл изотонического раствора хлорида натрия в каждый баллон, после чего рана ушивалась послойно.

Интраоперационный контроль производили с помощью лапароскопической ассистенции. По завершении эксперимента всем животным выполнялась эксплоративная лапаротомия с последующим пережатием аорты и нижней полой вены на уровне ШМ поясничного позвонка для исключения возможности дальнейшего кровотечения. Посмертный контроль включал оценку сохранности брюшины, правильность положения баллонных устройств, объем кровопотери. Вся свободная кровь удалялась из полости малого таза и взвешивалась. Для этого нами были использованы стандартные анатомические весы с чашей. Так же производился контроль сосудов на оценку адекватности повреждения с помощью бинокулярной лупы с волоконным осветителем ЛБВО, обеспечивавшую превосходное освещение в области осмотра, что создавало необходимые условия для максимально объективной оценки.

Таким образом, выполнение экспериментальной работы на крупных животных позволило нам получить все необходимые данные для решения четвертой задачи нашего диссертационного исследования, предполагавшей апробацию разработанного нами метода на живом организме и оценку его практической эффективности в моделировании определенной клинической картины.

2.4 Клиническая часть исследования

Третья-клиническая часть нашего диссертационного исследования включала анализ особенностей и исходов оперативного лечения 28 пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца, приведшим к развитию внутритазового кровотечения у которых использовали разные способы остановки внутритазового кровотечения на базе двух стационаров (ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» ДЗ города Москвы и ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского» ДЗ города Москвы) в период с 2010 по 2019 год. Все указанные повреждения были определены нами в соответствии с двумя отобранными в ходе анализа профильной литературы классификациями: АО (ASIF) и WSES.

Исследование строилось на ретроспективно-проспективном анализе. В период с 2017 по 2019 год нами начат набор в проспективную группу пациентов (7 пациентов), которым была выполнена малоинвазивная баллонная тампонада таза по предложенному способу (МБТТ). Критериями включения в данную группу, помимо описанных выше в главе 2.1., являлось отсутствие костной травмы в области верхних ветвей лобковых костей. В случае наличия данной костной травмы при прочих показателях пациенты были включены в группу сравнения, в которой им выполнялась внебрюшинная тампонада таза метровыми салфетками (ВТТ). Данная группа включала также и ретроспективный анализ пролеченных случаев с использованием традиционной тампонады таза метровыми салфетками в период с 2010 по 2019 год и составила суммарно 21 случай пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца, осложнившихся внутритазовым кровотечением. Следует отметить, что обе наши клинические группы были достоверно сопоставимы по половому и возрастному составу, характеру и механизмам полученной травмы. Соответствующие данные, подтверждающие вышесказанное утверждение, представлены далее в пятой главе нашей диссертации.

2.4.1 Малоинвазивная баллонная тампонада таза

Предоперационное планирование проводили с учетом наличия показаний к оперативному вмешательству. Стандартная обзорная рентгенография таза в большинстве случает позволяла определить тип и стабильность повреждения тазового кольца, что сразу классифицировалось нами по АО (ASIF). Затем в ходе обследования пациентов на этапе шоковой палаты отделения реанимации и интенсивной терапии им выполнялось ультразвуковое исследование по протоколу FAST, что подтверждало или опровергало наличие свободной жидкости в полости малого таза. Одновременно с этими действиями производилась оценка стабильности гемодинамики. На данном этапе производилось классифицирование по WSES. Наличие B и C повреждений тазового кольца по АО (ASIF) расценивалось нами как показание к стабилизации тазового кольца аппаратом / аппаратами (в случае С типа) наружной фиксации. Дополнительное классифицирование по WSES как 4 уровень - показанием к выполнению малоинвазивной баллонной тампонады таза. Дополнительным критерием считалось выполнение оперативного вмешательства по разработанной нами методике только в случае отсутствия стабилизации гемодинамики после фиксации тазового кольца аппаратами наружной фиксации.

Во время оперативного вмешательства пациента укладывали на операционный стол в положении на спине. Контролировали возможность выполнения на всем протяжении интраоперационной флюороскопии. Не менее важным являлось определение положения крестцово-подвздошных сочленений для облегчения дальнейшей навигации в ходе оперативного вмешательства. В операции участвовали: хирург, ассистент для проведения вспомогательных манипуляций в ходе оперативного вмешательства и один ассистент для флюороскопии. Обработку и ограничение операционного поля проводили по общепринятой методике. В случае необходимости выполнения лапаротомии зону обкладки расширяли соответствующим образом.

Сразу после стабилизации тазового кольца аппаратом наружной фиксации пальпаторно производили определение верхнего края лонного сочленения пациента. Вертикальным разрезом по срединной линии в краниальном направлении выполнялся хирургический мини-доступ размерами до 3 см (рисунок 2.5).

Рисунок 2.5 - Схематическое изображение выполнения разреза

После тупого разволокнения пирамидальной мышцы для контроля корректности формирования туннеля в оба боковых клетчаточных пространства малого таза в рану вводился указательный палец хирурга, обращенный его ладонной поверхностью к верхним ветвям лонных костей. Одним движением производилось отделения мягких тканей от внутренней поверхности тазовой кости. Следует отметить, что данный оперативный прием позволял довольно точно определить направление дальнейшего хода оперативного вмешательства, а также достаточно безопасно выполнить формирование доступов. Затем в рану вводился проводник ETШCON® в направлении правого/левого крестцово-

подвздошного сочленения. По проводнику устанавливался троакар ETШCON® ^внутренний=18тт; 1=135тт) (рисунок 2.6).

Рисунок 2.6 - Схематическое изображение установки троакара

Далее проводник удалялся, в полость малого таза вводилось баллонное устройство Жуковского® (ООО «Гинамед», Россия). Аналогичным образом устанавливали баллон с противоположной стороны (рисунок 2.7).

а) б)

Рисунок 2.7 - Схематическое изображение установки баллонного устройства через троакар: а - вид спереди; б - вид сверху (М.П. - мочевой пузырь; М. -

матка; П.К. - прямая кишка)

Устройство считалось полностью введенным, когда проксимальный конец крепления баллона к остову оказывался в предбрюшинном пространстве и не выступал из раны (рисунок 2.8).

Рисунок 2.8 - Проксимальные концы баллонных устройств, установленных в

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лыско Артём Михайлович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агаджанян, В.В. Аппаратная реинфузия аутокрови при политравме с массивной кровопотерей / В.В. Агаджанян, С.В. Власов, И.В. Власова [и др.] // Ленинск-Кузнецкий: Политравма. - 2016. - Т. 2. - С. 24-28.

2. Агаджанян, В.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения / В.В. Агаджанян, С.А. Кравцов, А.В. Шаталин [и др.] // Ленинск-Кузнецкий: Политравма. - 2015. - Т. 1. - С. 6-13.

3. Аллахвердиева, Г.К. Забрюшинная гематома у больных с сочетанной закрытой абдоминальной травмой [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / Г.К. Аллахвердиева - М., 2011. - 139с.

4. Алпаидзе, Б.Н. Клиника, диагностика и лечение посттравматических забрюшинных гематом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б.Н. Алпаидзе - М., 1985. - 23с.

5. Бондаренко, А.В. Малоинвазивный остеосинтез повреждений заднего полукольца таза при политравме / А.В. Бондаренко, И.В. Круглыхин, И.А. Плотников [и др.] // Ленинск-Кузнецкий: Политравма. - 2018. - Т. 4. - С. 37-45.

6. Бондаренко, А.В. Особенности лечения повреждений таза при политравме / А.В. Бондаренко, И.В. Круглыхин, И.А. Плотников [и др.] // Ленинск-Кузнецкий: Политравма. - 2014. - Т. 3. - С. 46-57.

7. Бондаренко, А.В. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы / А.В. Бондаренко, О.А. Герасимова, В.В. Лукьянов [и др.] // Ленинск-Кузнецкий: Политравма. - 2014. - Т. 1. - С. 15-22.

8. Виноградов, С.В. Половые и индивидуальные морфометрические характеристики таза взрослого человека: дис. ... кандидата. мед. наук / С.В. Виноградов - Спб., 2006. - 185с.

9. Гареев, Р.Н. Травматические забрюшинные кровоизлияния / Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов // Уфа: Медицинский вестник Башкартостана. - 2013. - Т. 8. -№3. - С. 107-112.

10. Гильфанов, С.И. Фиксация заднего полукольца таза при нестабильных повреждениях таза / С.И. Гильфанов, В.В. Даниляк, Ю.М. Веденеев [и др.] // Травматология и ортопедия России, Спб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена. - 2009. - Т.2

- С. 53-58.

11. Гиршин, С.Г. Современный остеосинтез в травматологии [монография в 3ех томах] / С. Г. Гиршин, Г. Д. Лазишвили // Ярославль ИПК "Индиго". - 2016.

- 1661с.

12. Гнатюк, Б.М. Диагностика забрюшинных гематом / Б.М. Гнатюк //Спб: Вестник хирургии. - 1994. - № 5-6. - С. 79-83.

13. Гончаров, А.В. Проблемы этапного лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в условиях региональной травмасистемы / А.В. Гончаров, И.М. Самохвалов, В.В. Сувовров [и др.].// Ленинск-Кузнецкий: Политравма. - 2017. - Т. 4. - С. 6-15.

14. Давлетшин, А.Х. Забрюшинные гематомы при закрытой травме живота (Экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / А.Х. Давлетшин - Куйбышев, 1990. - 26с.

15. Давлетшин, А.Х. Забрюшинные кровоизлияния при травме живота / А.Х. Давлетшин, СВ. Доброквашин, И.Ф. [и др.]. - Казань: Медок. - 2007. - 200с.

16. Дятлов, М.М. Повреждение кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетанной травмой / М.М. Дятлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - 1999. - №2. -С. 27-33.

17. Дятлов, М.М. Сложные повреждения таза. Что делать? / М.М. Дятлов // Руководство для врачей. Гомель: «Гомельский государственный медицинский университет», 2006. - 496с.

18. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб./Росстат. -М., 2017.-170 с.

19. Кажанов, И.В. Внебрюшинная тампонада таза как способ хирургического гемостаза при нестабильных повреждениях тазового кольца / И.В. Кажанов, В.А. Мануковский, С.И. Микитюк, Е.А. Колчанов. - СПб: Медико-

биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2017. - №. 3. - С. 65-77.

20. Калинкин, О.Г. Нарушение сорбционной способности и проницаемости мембран эритроцитов у пострадавших с повреждением таза / О.Г. Калинкин, Г.В. Лобанов, Д.И. Иванюк [и др.] // Донецк: Журнал «Травма». - 2012. - Т. 13, № 3. - С. 33-35.

21. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / В.В. Кованов. - 4-е изд., доп. - М. : Медицина, 2001. - 408 с.

22. Козопас, В.С. Современные способы и методы лечения переломов костей таза / В.С. Козопас // Новости хирургии. - 2016. - Т.24, № 6. - С. 601-609.

23. Колесников, В.В. Опыт лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, сопровождающейся забрюшинными гематомами. /В.В. Колесников, Б.М. Рахимов, И.В. Галкин [и др.] // Тольятти: Тольяттинский медицинский консилиум. - 2011. - №. 3-4. - С. 111-113.

24. Лазарев, А.В. Клинические аспекты осложнений повреждений таза / А.В. Лазарев, Я.Г. Гудушаури, Э.И. Солод [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2017. - № 1. - С. 17-23.

25. Лазарев, А.В. Массивное забрюшинное кровотечение при переломах таза / А.В. Лазарев, И.В. Борозда // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - 2016. - № 2. - С. 68-76.

26. Литвина, Е.А. Экстренная стабилизация переломов костей таза у больных с политравмой / Е.А. Литвина // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. - 2014. - № 1. - С. 19-26.

27. Матышев, А.А. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская экспертиза повреждений таза при смертельной тупой травме: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / А.А. Матышев. - Л, 1975. - 32с.

28. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллингер. - М. : Ad Ма^тет, 1996. -750 с.

29. Островерхов, Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. - 5-е изд., испр. - М.: Медицинской информационное агенство. - 2013. - 736с.

30. Пашкевич, В.А. Основные причины ошибок в диагностике закрытой травмы живота / В.А. Пашкевич //Воен-мед журн. - 1983. - Т.6. - С. 55-57.

31. Пожарский, В.Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах / В.Ф. Пожарский. - М.: Медицина. - 1972. - С. 54-55.

32. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. - Изд. 12-е перераб. и доп. - М. : Медицина, 2011. - 720с.

33. Самохвалов, И.М. Внебрюшинная тампонада и ангиоэмболизация при нестабильной травме таза: клинический случай и обзор литературы / И.М Самохвалов, В.А. Мануковский, В.А. Рева [и др.] // Журнал им. НВ Склифосовского. - 2012. - Т. 2. - С. 66-71.

34. Самохвалов, И.М. Скорая медицинская помощь в стационаре особенности первого этапа тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control) при нестабильных переломах таза / И.М. Самохвалов, М.Б. Борисов, И.В. Кажанов, В.А. Рева [и др.] // Скорая Медицинская Помощь. - 2016. - Т. 17. - № 3. - С. 39-45.

35. Семенов, П.В. Особенности лечения нестабильных повреждений таза у больных с политравмой (современное состояние проблемы) / П.В. Семенов, А.В. Григорьев, А.П. Ратьев, Д.И. Гордиенко [и др.] // Трудный пациент. - 2016. -Т. 14. - № 1. - С. 49-54.

36. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, А.Я. Синельнников - М. : Новая волна, 2007. - Т. 1. - 343 с.

37. Скороглядов, А.В. Алгоритм лечения пострадавших с сочетанной травмой таза: ключевые этапы оказания помощи / А.В. Скороглядов, Ж.М. Молдакумов, Г.В. Коробушкин, А.А. Лидяев, А.П. Ратьев // Московский хирургический журнал. - 2015. - №. 5. - С. 40-45.

38. Смирнов, А.А. Оперативное лечение вертикально-нестабильных повреждений таза (тип С по классификации АО) / А.А. Смирнов // Травматология и ортопедия России. - 2012. - Т.1 - С. 73-76.

39. Смоляр, А.Н. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний. [Текст]: дис. ... док-ра. мед. наук / А.Н. Смоляр - М., 2012. -272с.

40. Старчик, Д.А. Методические основы пластинации распилов человеческого тела / Д.А. Старчик // Морфология. - 2015. - №4. - С. 56-61.

41. Тюрин, М.В. Обоснование хирургической тактики в остром периоде травматической болезни при нестабильных травмах таза / М.В. Тюрин, И.В. Кажанов, В.А. Мануковский [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. НИ Пирогова. - 2012. - Т. 7. - № 3. - С. 44-49.

42. Файн, А.М. Диагностика и лечение тяжелых переломов костей таза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой: дис. ... док-ра. мед. наук / А.М. Файн - М., 2017. - 238с.

43. Феличиано, Д.В. Травма, 6-ое дополненное и переработанное издание. В 3х томах / Д.В. Феличиано, К. Маттокс, Э. Мур. - М.: Издательство Панфилова, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. - 1751с.

44. Хапилин, А.П. Внутренняя фиксация нестабильных переломов таза (опыт оперативного лечения) / А.П. Хапилин, Э.И. Солод, Д.А. Снетков [и др.] // Клиническая практика. - 2018. - № 1. - С. 18-21.

45. Черномашенцев, Н.А. Анатомо-хирургическая характеристика повреждений забрюшинного пространства при тупой травме мирного времени [Текст] / Н.А. Черномашенцев // межвуз. сб. науч. Работ. - Саратов: Из-во Саратовского медицинского университета, 1996. - С.72-73.

46. Чикаев, В.Ф. Особенности диагностики и лечения сочетанного повреждения таза и живота в неотложной травматологиию / В.Ф. Чикаев, Д.Г. Зайдуллин, Г.М. Файзрахманова // Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 97, № 6. - С. 837-841.

47. Шапкин, Ю. Г. Тактика лечения нестабильных повреждений таза при политравме / Ю.Г. Шапкин, П.А. Селиверстов // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, №. 4. - С. 452-459.

48. Шаповалов, В.М. Хирургическая стабилизация таза у раненных и пострадавших. В.М. Шаповалов, Е.К. Гуманенко, А.К. Дулаев, А.В. Давыдкин. -СПб: МОРСАР АВ, 2000. - 239с.

49. Abu-Zidan, F.M. Delayed retroperitoneal bleeding causing acute abdominal compartment syndrome: case report / F.M. Abu-Zidan, A. Jawas, M. Boraie, M.U. Ahmed // Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg. - 2011. - Vol. 17, №. 2. - P. 183-185.

50. Agolini, S.F. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage / S.F. Agolini, K. Shah, J. Jaffe [et al.] // J. Trauma. - 1997. - Vol. 43, N3. - P. 395-399.

51. Agri, F. Association of pelvic fracture patterns, pelvic binder use and arterial angio-embolization with transfusion requirements and mortality rates; a 7-year retrospective cohort study / F. Agri, M. Bourgeat, F. Becce [et al.] // BMC surgery. -2017. - Vol. 17, №. 1. - P. 104.

52. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced trauma life support for doctors, 9th ed. Edition./ American College of Surgeons Committee on Trauma //Chicago. - 2012. - P.366.

53. Andrich, S. Epidemiology of Pelvic Fractures in Germany: Considerably High Incidence Rates among Older People / S. Andrich, B. Haastert, E. Neuhaus [et al.] // PLoS One. - 2015. - Vol. 29, N10. - P. (9): e 0139078.

54. Barbosa, R.R. Increasing time to operation is associated with decreased survival in patients with a positive FAST examination requiring emergent laparotomy / R.R. Barbosa, S.E. Rowell, E.E. Fox [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. -V.75, N1. - P. 48-52.

55. Barcellos, A.L.L. Current concepts in spondylopelvic dissociation / A.L.L. Barcellos, V.M. da Rocha, J.A.M. Guimaraes // Injury. - 2017. - Vol.48, № 6. - P. S5-S11.

56. Berger, A.A. 3D vascular anatomy of the presacral space: impact of age and adiposity / A.A. Berger, S. Abramowitch, P.A. Moalli // Int. Urogynecol. J. - 2018. - Springer Verlag Online Publication - Available at: https://link. springer.com/article/10.1007%2Fs00192-017-3 542-x

57. Bi, C. Modified pedicle screw-rod fixation versus anterior pelvic external fixation for the management of anterior pelvic ring fractures: a comparative study / C. Bi, Q. Wang, J. Wu [et al.] // J. Orthop. Surg. Res. - 2017. - Vol. 12 N1. - P.185 Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5709973/

58. Black, S.R. Improved survival after pelvic fracture: 13-year experience at a single trauma center using a multidisciplinary institutional protocol / S.R. Black, A.K. Sathy, C.H. Jo [et al.] //Journal of orthopaedic trauma. - 2016. - Vol. 30, №. 1. - P. 2228.

59. Borger van der Burg, B.L.S. Consensus on resuscitative endovascular balloon occlusion of the Aorta: A first consensus paper using a Delphi method / B.L.S. Borger van der Burg, B. Kessel, J.J. DuBose, T.M. Hörer, R. Hoencamp // Injury. -2019. (epub) doi: 10.1016/j.injury.2019.04.024.

60. Bottlang, M. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression / M. Bottlang, J.C. Krieg, M. Mohr [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 2002. - Vol.84, N2. - P. 43-47.

61. Bounes, F. V., Severe pelvic trauma: a complex and challenging situation / V.F. Bounes, V. Ramonda, T. Geeraerts // Anaesthesia, critical care & pain medicine. -2019. (Epub) doi: 10.1016/j.accpm.2019.02.016

62. Breuil, V. Pelvic fractures: epidemiology, consequences, and medical management / V. Breuil, C.H. Roux, G.F. Carle // Curr. Opin. Rheumatol. - 2016. -Vol. 2, N4. - P. 442-447.

63. Buller, L.T. A Nationwide Analysis of Pelvic Ring Fractures: Incidence and Trends in Treatment, Length of Stay, and Mortality / L.T. Buller, M.J. Best, S.M. Quinnan // Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. - 2016. - Vol. 7, N1. - P. 9-17.

64. Burgess, A.R. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols / A.R. Burgess, B.J. Eastridge, J.W. Young [et a!.] // The Journal of trauma. - 1990. - Vol. 30, №. 7. - P. 848-856.

65. Burkhardt, M. Pelvic fracture in multiple trauma: Are we still up-to-date with massive fluid resuscitation? / M. Burkhardt, A. Kristen, U. Culemann [et al.] // Injury, Int. J. Care Injured. - 2014. - Vol. 45, N 3. - P. 70-75.

66. Burkhardt, M. Strategies for surgical treatment of multiple trauma including pelvic fracture. Review of the literature / M. Burkhardt, U. Culemann, A. Seekamp, T. Pohlemann // Unfallchirurg. - 2005. - Vol. 108, N10. - P-814-820.

67. Burlew, C.C. Preperitoneal pelvic packing reduces mortality in patients with life-threatening hemorrhage due to unstable pelvic fractures / C.C. Burlew, E.E. Moore, P.F. Stahel [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2017. - Vol. 82, №. 2. - P. 233-242.

68. Burlew, C.C. Preperitoneal pelvic packing/external fixation with secondary angioembolization: optimal care for life-threatening hemorrhage from unstable pelvic fractures / C.C. Burlew, E.E. Moore, W.R. Smith [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2011. - Vol.212, N4. - P.628-635.

69. Chaudery, M. Can contrast-enhanced ultrasonography improve Zone III REBOA placement for prehospital care? / M. Chaudery, J. Clark, J.J. Morrison [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2016. - Vol. 80, №. 1. - P. 89-94.

70. Chiara, O. Efficacy of extra-peritoneal pelvic packing in hemodynamically unstable pelvic fractures, a Propensity Score Analysis / O. Chiara, E. di Fratta, A. Mariani [et al.] //World Journal of Emergency Surgery. - 2016. - Vol. 11, №. 1. - P. 22 - 30.

71. Coccolini, F. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines / F. Coccolini, P.F. Stahel, G. Montori [et al.] // World J. Emerg. Surg. - 2017. - Vol.12, N5. - 1 - 18.

72. Costantini, T.W. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-

institutional trial / T.W. Costantini, R. Coimbra, J.B. Holcomb [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2016. - Vol. 80, №. 5. - P. 717-725.

73. Costantini, T.W. Pelvic fracture pattern predicts the need for hemorrhage control intervention-Results of an AAST multi-institutional study / T.W. Costantini, R. Coimbra, J.B. Holcomb [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Vol. 82, N6. -P. 1030-1038.

74. Croce, M.A. Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures / M.A. Croce, L.J. Magnotti, S.A. Savage, [et al.] // J. Am. Coll. Surg. -2007. - Vol.204, - P. 935-939.

75. Culemann, U. Versorgungskonzept der Beckenringverletzung des alten Patienten. Eine Hesausforderung / U. Culemann, A. Scola, G. Tosounidis, T. Pohlemann, F. Gebhard // Unfallchirurg. - 2010. - Vol. 113, N4. - P. 258-271.

76. Davidson, A.J. The pitfalls of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: Risk factors and mitigation strategies / A.J. Davidson, R.M. Russo, V.A. Reva VA, L.J. Moore, J.J. DuBose [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2018. - Vol. 84 N1 - P. 192-202.

77. DeAngelis, N.A. Use of the trauma pelvic orthotic device (T-POD) for provisional stabilisation of anterior-posterior compression type pelvic fractures: a cadaveric study / N.A. DeAngelis, J.J. Wixted, J. Drew [et al.] // Injury. - 2008. - Vol. 39, - P. 903-906.

78. Deswal, A. Study of aortic- common iliac bifurcation and its clinical significance / A. Deswal, B.K. Tamang, A. Bala // J. Clin. Diagn. Res. - 2014. - Vol. 8, N7. - P. 6-8.

79. Do, W. S. Minimally invasive preperitoneal balloon tamponade and abdominal aortic junctional tourniquet versus open packing for pelvic fracture-associated hemorrhage: Not all extrinsic compression is equal / W.S. Do, D.M. Forte, R.R. Sheldon, J.B. Weiss, M.R. Barron, K.K. Sokol [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2019. - Vol.86, N4. - P. 625-634.

80. DuBose, J.J. The AAST prospective Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA) registry: Data on contemporary utilization

and outcomes of aortic occlusion and resuscitative balloon occlusion of the aorta (REBOA) / J.J. DuBose, T.M. Scalea, M. Brenner [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2016. - Vol. 81, N3. - P. 409-419.

81. Ertel, W. Therapeutical Strategies and Outcome of Polytraumatized Patients with Pelvic InjuriesA Six-Year Experience / W. Ertel, K. Eid, M. Keel, O. Trentz // European Journal of Trauma. - 2000. - Vol.26. - P. 278-286.

82. Esmer, E. Einfluss der externen Beckenstabilisierung bei hämodynamisch instabilen Beckenfrakturen / E. Esmer, P. Derst, M. Schulz [et al.] // Unfallchirurg. -2015. - Springer Verlag Online Publication - Available at: https://link.springer.com/article/10.1007/s00113-015-0119-3

83. Fang, C. Complications after percutaneous internal fixator for anterior pelvic ring injuries / C. Fang, H. Alabdulrahman H.C. Pape // Int. Orthop. - 2017. -Vol. 41, N9. - P. 1785-1790.

84. Feliciano, D.V. Abdominal vascular injury / D.V. Feliciano // Surgical Decision Making (Fifth Edition), Elsevier. - 2004. - C. 506-509.

85. Ganz, R. The antishock pelvic clamp / R. Ganz, R.J. Krushell, R.P. Jakob, J. Küffer // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1991. - Vol.267. - P.71-78.

86. Gaski, I.A. Reduced need for extraperitoneal pelvic packing for severe pelvic fractures is associated with improved resuscitation strategies / I.A. Gaski, J. Barckman, P.A. Naess [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2016. -Vol. 81, №. 4. - P. 644-651.

87. Ghanayem, A.J. The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury / A. J. Ghanayem, J.H. Wilber, J.M. Lieberman, A.O. Motta // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 1995. - Vol. 38, №. 3. - P. 396-401.

88. Giannoudis, P.V. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring injuries / P.V. Giannoudis, H.C. Pape // Injury. - 2004. - Vol.35. - P. 671-677.

89. Good, M.M. Vascular and ureteral anatomy relative to the midsacral promontory / M.M. Good, T.A. Abele, S. Balgobin [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -2013. - Vol. 208, N6. - P. 486.e1 - 486.e7.

90. Guerado, E. Protocols for massive blood transfusion: when and why, and potential complications / E. Guerado, A. Medina, M.I. Mata, J.M. Galvan [et al.] // Eur. J Trauma Emerg. Surg. - 2016. - Vol. 42, N 3. - P. 283-295.

91. Guerado, E. Resuscitation of Polytrauma Patients: The Management of Massive Skeletal Bleeding / E. Guerado, M.L. Bertrand, L. Valdes [et al.] // Open Orthop. J. - 2015. - V. 31, N9. - P. 283-295.

92. Halawi, M.J. Pelvic ring injuries: Surgical management and long-term outcomes / M.J. Halawi // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2016 - Vol. 7, N1. - P. 1-6.

93. Hallinan, J.T. Emergency computed tomography for acute pelvic trauma: where is the bleeder? / J.T. Hallinan, C.H. Tan, U. Pua // Clin. Radiol. - 2014. - Vol. 69, N5. - P. 529-537.

94. Henao, F. Retroperitoneal hematomas of traumatic origin / F. Henao, J.S. Aldrete // Surgery, gynecology & obstetrics. - 1985. - Vol. 161, №. 2. - P. 106-116.

95. Holcomb, J.B. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing risks. J.B. Holcomb, D.J. del Junco, E.E. Fox [et al.] // JAMA surgery. - 2013. - Vol. 148, №. 2. - P. 127-136.

96. Holstein, J.H. What are predictors of mortality in patients with pelvic fractures? / J.H. Holstein, U. Culemann, T. Pohlemann //Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2012. - Vol. 470, №. 8. - P. 2090-2097.

97. Hörer, T.M. A case of partial aortic balloon occlusion in an unstable multitrauma patient / T.M. Horer, P. Cajander, J. Anders [et al.] // Trauma. - 2016. - Vol. 18, N2. - P. 150-154.

98. Hsu, J.M. Controlling hemorrhage in exsanguinating pelvic fractures: Utility of extraperitoneal pelvic packing as a damage control procedure / J.M. Hsu, S. Yadev, S. Faraj // Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. - 2016. - Vol.6, N3. - P. 148-152.

99. Hsu, S.-D. Effect of Early Pelvic Binder Use in the Emergency Management of Suspected Pelvic Trauma: A Retrospective Cohort Study / S.-D. Hsu, C.-J. Chen, Y.-C. Chou [et al.] // Int. J. Environ. Res. Public Health. - 2017. - Vol. 14, N10. - P. 1217.

100. Huang, S. Delaying urinary catheter insertion in the reception and resuscitation of blunt multitrauma and using a full bladder to tamponade pelvic bleeding / S. Huang, A. Vohora, M.K. Russ [et al.] // Injury. - 2015. - Vol.46, N6. - P. 10811083.

101. Hughes, C.W. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man / C.W. Hughes // Surgery. - 1954. - Vol. 36, N1. - P. 65-68.

102. Huittinen, V.M Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures / V.M. Huittinen, P. Slatis // Surgery. - 1973. - Vol.73. - P. 454 - 462.

103. Hussami, M. Severe pelvic injury: vascular lesions detected by ante- and post-mortem contrast medium-enhanced CT and associations with pelvic fractures / M. Hussami, S. Grabherr, R.A. Meuli, S. Schmidt // Int. J. Legal. Med. - 2017. - Vol. 131, N3. - P. 731-738.

104. Ishikawa, K. Traumatic retroperitoneal hematoma spreads through the interfascial planes / K. Ishikawa, H. Tohira, Y. Mizushima [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2005. - Vol. 59, №. 3. - P. 595-608.

105. Jain, M. Bladder incarceration following anterior pelvic infix of a traumatic pubic symphysis diastasis treated with immediate open reduction and internal fixation / M. Jain, S.M. Nanda, S.S. Mohapatra, B.P. Samal // J. Clin. Orthop. Trauma.

- 2017. - Vol.8, N1. - P. 11-16.

106. Jang, J.Y. Improvement of outcomes in patients with pelvic fractures and hemodynamic instability after the establishment of a Korean regional trauma center / J.Y. Jang, H. Shim, H.Y. Kwon [et al.] // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2017. -Springer Verlag Online Publication - Available at: https://link. springer.com/article/10.1007%2Fs00068-017-0886-3

107. Jang, J.Y. Preperitoneal pelvic packing in patients with hemodynamic instability due to severe pelvic fracture: early experience in a Korean trauma center / J.Y. Jang, H. Shim, P.Y. Jung [et al.] // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. - 2016.

- Vol.24, - P.1-7.

108. Johnson, M.A. Partial Resuscitative Balloon Occlusion of the AORTA (P-REBOA): Clinical Technique and Rationale / M.A. Johnson, L.P. Neff, T.K. Williams TK [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2016. - Vol. 81, N5. - P. 133-S137.

109. Juern, J.S. Clinical significance of computed tomography contrast extravasation in blunt trauma patients with a pelvic fracture / J.S. Juern, D. Milia, P. Codner [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Vol. 82, N1. - P. 138-140.

110. Kim, T.H. Strategies for the management of hemodynamically unstable pelvic fractures: From preperitoneal pelvic packing to definitive internal fixation / T.H. Kim, Y.C. Yoon, J.Y. Chung, H.K. Song // Asian journal of surgery. - 2019. (epub) doi: 10.1016/j.asjsur.2019.01.004.

111. Kim, W.Y. Superior Gluteal Artery Pseudoaneurysm Caused by Pelvic C-Clamp Blind Application: A Case Report / W.Y. Kim, S.W. Lee, K.S. Kim, J.Y. Lee // Hip Pelvis. - 2017. - Vol. 29, N2. - P. 145-149.

112. Köhler, D. Effects of pelvic volume changes on retroperitoneal and intraabdominal pressure in the injured pelvic ring: a cadaveric model / D. Köhler, R.M. Sellei, A. Sop [et al.] // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71, N3. - P. 585-590.

113. Krieg, J.C. Emergent stabilization of pelvic ring injuries by controlled circumferential compression: a clinical trial / J.C. Krieg, M. Mohr, T.J. Ellis [et al.] // J. Trauma. - 2005. Vol. 59, - P. 659-664.

114. Kudsk, K.A. Retroperitoneal hematoma / K.A. Kudsk, G.F. Sheldon // Abdominal trauma. - Thieme-Stratton, New York, 1982. - P. 279-293.

115. Kuttner, M. The pelvic subcutaneous cross-over internal fixator / M. Kuttner, A. Klaiber, T. Lorenz [et al.] // Unfallchirurg. - 2009. - Vol. 112, N7. - P. 661-669.

116. Lai, Y.C. Predictors of active arterial hemorrhage on angiography in pelvic fracture patients / Y.C. Lai, C.H. Wu, H.W. Chen [et al.] //Japanese journal of radiology. - 2017. - P. 1-8. Available at: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11604-017-0716-x

117. Li, Q. Retroperitoneal packing or angioembolization for haemorrhage control of pelvic fractures--Quasi-randomized clinical trial of 56 haemodynamically

unstable patients with Injury Severity Score >33 / Q. Li, J. Dong, Y. Yang [et al.] // Injury. - 2016. - Vol.47, N2. - P. 395-401.

118. Lustenberger, T. The role of angio-embolization in the acute treatment concept of severe pelvic ring injuries / T. Lustenberger, S. Wutzler, P. Störmann [et al.] // Injury. - 2015. - Vol. 46. - P. 33-38.

119. Magnone, S. Prospective validation of a new protocol with preperitoneal pelvic packing as the mainstay for the treatment of hemodynamically unstable pelvic trauma: a 5-year experience / S. Magnone, N. Allievi, M. Ceresoli, F. Coccolini, [et al.] // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2019. - P. 1-7. (epub) doi: 10.1007/s00068-019-01115-3.

120. Mamatha, H. Anatomical study on the variations in the branching pattern of internal iliac artery / H. Mamatha, B. Hemalatha, P.Vinodini // Indian Journal of Surgery. - 2015. - VOl. 77, №. 2. - P. 248-252.

121. Manson, T. Young-Burgess classification of pelvic ring fractures: does it predict mortality, transfusion requirements, and non-orthopaedic injuries? / T. Manson, R.V. O'Toole, A. Whitney [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2010. - Vol.24, N10. - P. 603609.

122. Margolies, M.N. Arteriography in the management of hemorrhage from pelvic fractures / M.N. Margolies, E.J. Ring, A.C. Waltman [et al.] // N. Engl. J. Med. -1972. - Vol.287, N 7. - P. 317-321.

123. Maruhashi, T. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta may increase the bleeding of minor thoracic injury in severe multiple trauma patients: a case report / T. Maruhashi, H. Minehara, I. Takeuchi [et al.] // Journal of medical case reports. - 2017. - Vol. 11, №. 1. - P. 347: e1-e6.

124. Marzi, I. Management of Bleeding Pelvic Fractures / I. Marzi, T. Lustenberger // Scand. J. Surg. - 2014. - V.103, N2. - P- 104-111.

125. Matityahu, A. Acute complications of patients with pelvic fractures after pelvic angiographic embolization / A. Matityahu, M. Marmor, J.K. Elson [et al.] // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2013. - Vol. 471, №. 9. - P. 2906-2911.

126. Matsushima, K. Effect of door-to-angioembolization time on mortality in pelvic fracture: every hour of delay counts / K. Matsushima, A. Piccinini, M. Schellenberg [et a!.] // The journal of trauma and acute care surgery. - 2018. - Vol.84, № 5. - P. 685-692.

127. Mcdonald, E. When do anterior external or internal fixators provide additional stability in an unstable (Tile C) pelvic fracture? A biomechanical study / E. Mcdonald, A.A. Theologis, P. Horst [et al.] // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2014. -Springer Verlag Online Publication - Available at: https://link. springer.com/article/10.1007%2Fs00068-014-0482-8/

128. Mitchell, P.M. 13-Year experience in external fixation of the pelvis: complications, reduction and removal / P.M. Mitchell, C.M. Corrigan, N.A. Patel [et al.] // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2016. - Vol. 42, N1. - P. 91-96.

129. Monchal, T. Preperitoneal pelvic packing / T. Monchal, E. Hornez, M. Coisy [et al.] //Journal of visceral surgery. - 2017. - Vol. 154. - P. 57-60.

130. Moore, L.J. Implementation of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta as an alternative to resuscitative thoracotomy for noncompressible truncal hemorrhage / L.J. Moore, M. Brenner, R.A. Kozar [et al.] // Journal of Trauma Acute Care Surgery. - 2015. - Vol. 79, N4. - P. 523-532.

131. Morrison J.J. Aortic balloon occlusion is effective in controlling pelvic hemorrhage / J.J. Morrison, T.J. Percival, N.P. Markov, C. Villamaria [et al.] // J. Surg. Res. - 2012. - Vol. 177, N2. - P. 341-347.

132. Moskowitz, E.E. Preperitoneal pelvic packing is effective for hemorrhage control in open pelvic fractures / E.E. Moskowitz, C.C. Burlew, E.E. Moore [et al.] // The American Journal of Surgery. - 2017. - Available at: http://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(17)30772-9/fulltext

133. Natoli, R.M. Advanced Imaging Lacks Clinical Utility in Treating Geriatric Pelvic Ring Injuries Caused by Low-Energy Trauma / R.M. Natoli, H.A. Fogel, D. Holt [et al.] // J. Orthop Trauma. - 2017. - Vol. 31, N4. - P. 194-199.

134. Norii, T. Survival of severe blunt trauma patients treated with resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta compared with propensity score-adjusted untreated patients / T. Norii, C. Crandall, Y. Terasaka // J. Trauma Acute Care. - 2015.

- Vol.78, - P. 721-728.

135. Ogura, T. Nonoperative management of hemodynamically unstable abdominal trauma patients with angioembolization and resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta / T. Ogura, A.T. Lefor, M. Nakano [et al.] // J. Trauma Acute Care. - 2015. - Vol.78, - P.132-135

136. Ohmori, T. Scoring system to predict hemorrhage in pelvic ring fracture / T. Ohmori, T. Matsumoto, T. Kitamura [et al.] // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2016.

- Vol.102, N8. - P. 1023-1028.

137. Osterhoff, G. Comparing the predictive value of the pelvic ring injury classification systems by Tile and by Young and Burgess / G. Osterhoff, M.J. Scheyerer, Y. Fritz [et al.] // Injury. - 2014. - Vol.45, N4. - P.742-747.

138. Panetta, T. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures / T. Panetta, S.J. Sclafani, A.S. Goldstein, T.F. Phillips [et al.] // J. Trauma. - 1985. - Vol. 25, N11. - P. 1021-1029.

139. Pape, H.C. The Poly-Traumatized Patient with Fractures. A Multi-Disciplinary Approach. Second edition. [Text ] / H.C. Pape, R. Sanders, J.J. Borrelli // Springer-Verlag Berlin Heidelberg. - 2016. - 437p.

140. Park, Y. Gamma probe-guided confirmation of balloon placement in endovascular procedures / Y. Park, Y.G. Jo, K.H. Choi, M. Kim, J. Kim // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2019. - Vol. 86, N6. - P. 994-1000.

141. Pieper, A. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: a 20-year experience in a level-I trauma center / A. Pieper, F. Thony, J. Brun [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. -2018.

142. Poenaru, D.V. Emergency pelvic stabilization in patients with pelvic posttraumatic instability / D.V. Poenaru, M. Popescu, B. Anglitoiu [et al.] // Int. Orthop.

- 2015. Vol.39, - P. 961-965.

143. Pohlemann, T. Die Anlage der Notfall-Beckenzwinge / T. Pohlemann, U. Culemann, G. Tosounidis, A. Kristen // Unfallchirurg. - 2004. - Vol. 107, N12. - P. 1185-1191.

144. Pohlemann, T. The Technique of Packing for Control of Hemorrhage in Complex Pelvic Fractures / T. Pohlemann, A. Gansslen, U. Bosch, H. Tscherne // Techniques in Orthopaedics. - 1994. - Vol. 9, №. 4. - P. 267-270.

145. Prasarn, M.L. Comparison of circumferential pelvic sheeting versus the T-POD on unstable pelvic injuries: A cadaveric study of stability / M.L. Prasarn, B. Conrad, J. Small [et al.] // Injury. - 2013. - Vol. 44, N12. - P. 1756-1759.

146. Prasarn, M.L. Comparison of skin pressure measurements with the use of pelvic circumferential compression devices on pelvic ring injuries / M.L. Prasarn, M. Horodyski, P.S. Schneider [et al.] // Injury. - 2016. - Vol. 47, N3. - P. 717-720.

147. Ramasamy, B. Complications of trans arterial embolization during the resuscitation of pelvic fractures / B. Ramasamy, D. Thewlis, M.J. Moss [et al.] //Injury. - 2017. - Vol. 48, №. 12. - P. 2724-2729.

148. Reva, V.A. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: what is the optimum occlusion time in an ovine model of hemorrhagic shock? A.V. Reva, Y. Matsumura, T. Hörer, J.J. Morrison [et al.] // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. - 2016. -Springer Verlag Online Publication - Available at: https://link. springer.com/article/10.1007%2Fs00068-016-0732-z

149. Richter, K. Anatomy of the visceral fascia of the pelvis from the didactic viewpoint / K. Richter, H. Frick // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1985. - Vol. 45, N5. -P. 282-287.

150. Ripperda, C.M. Anatomic relationships of the pelvic autonomic nervous system in female cadavers: clinical applications to pelvic surgery / C.M. Ripperda, L.A. Jackson, J.N. Phelan [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2017. - Vol. 216, N4. - P. 388.e1-388.e7

151. Rodrigues-Pinto, R. Sacral Fractures and Associated Injuries / R. Rodrigues-Pinto, M.F. Kurd, G.D. Schroeder [et al.] // Global Spine J. - 2017. - Vol. 7, N7. - P. 609-616.

152. Rossaint, R. Key issues in advanced bleeding care in trauma / R. Rossaint, V. Cerny, T.J. Coats [et al.] // Shock. - 2006. - Vol. 26, №. 4. - P. 322-331.

153. Ruatti, S. Which pelvic ring fractures are potentially lethal? / S. Ruatti, S. Guillot, J. Brun [et al.] // Injury. - 2015. - Vol. 46, N6. - P. 1059-1063.

154. Rudloff, M.I. Management of Pelvic Ring Injuries in Unstable Patients / M.I. Rudloff, K.M. Triantafillou // Orthop. Clin. North Am. - 2016. - V. 47, N3. - P. 551-563.

155. Saito, N. Evaluation of the safety and feasibility of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta / N. Saito, H. Matsumoto, T. Yagi [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2015. - Vol. 78, №. 5. - P. 897-904.

156. Salcedo, E.S. Pelvic angioembolization in trauma-Indications and outcomes / E.S. Salcedo, I.E. Brown, M.T. Corwin, J.M. Galante // International Journal of Surgery. - 2016. - Vol. 33. - P. 231-236.

157. Sambor, M. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Hemorrhage Control in Trauma Patients: An Evidence-Based Review / M. Sambor // J. Trauma Nurs. - 2018. - Vol. 25, N1. - P. 33-37.

158. Shaftan, G.W. Retroperitoneal trauma / G.W. Shaftan //Contemporary Surgery. - 1980. - Vol. 16. - P. 25.

159. Sharpe, J.P. Impact of early operative pelvic fixation on long-term self-reported outcome following severe pelvic fracture / J.P. Sharpe, L.J. Magnotti, W.C. Gobbell [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Vol. 82, N3. - P. 444-450.

160. Shetty, A.P. Midterm radiologic and functional outcomes of minimally-invasive fixation of unstable pelvic fractures using anterior internal fixator(INFIX) and percutaneous iliosacral screws / A.P. Shetty, A. Bosco, R. Perumal [et al.] // J. Clin. Orthop. Trauma. - 2017. - Vol. 8 N3. - P. 241-248.

161. Skitch, S. Acute Management of the Traumatically Injured Pelvis / S. Skitch, P.T. Engels // Emergency Medicine Clinics. - 2018. - Vol. 36, №. 1. - P. 161179.

162. Smith, W.R. Retroperitoneal packing as a resuscitation technique for hemodynamically unstable patients with pelvic fractures: report of two representative

cases and a description of technique / W.R. Smith, E.E. Moore, P. Osborn [et a!.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2005. - Vol. 59, №. 6. - P. 1510-1514.

163. Sokol, K.K. Preperitoneal balloon tamponade for lethal closed retroperitoneal pelvic hemorrhage in a swine model: A comparable and minimally invasive alternative to open pre-peritoneal pelvic packing / K.K. Sokol, G.E. Black, S.B. Willey [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2016. - Vol. 81, N6. - P.1046-1055.

164. Spahn, D. R. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline / D.R. Spahn, B. Bouillon, V. Cerny [et al.] // Critical care. - 2013. - Vol. 17, №. 2. - P: R76.

165. Spanjersberg, W.R. Effectiveness and complications of pelvic circumferential compression devices in patients with unstable pelvic fractures: a systematic review of literature / W.R. Spanjersberg, S.P. Knops, N.W. Schep [et al.] // Injury. - 2009. - Vol.40, - P. 1031-1035.

166. Spivey, M. Therapeutic approaches in trauma-induced coagulopathy / M. Spivey, M.J. Parr // Minerva anestesiologica. - 2005. - Vol. 71, №. 6. - P. 281-289.

167. Stahel, P.F. Current trends in the management of hemodynamically unstable pelvic ring injuries / P.F. Stahel, C.C. Burlew, E.E. Moore // Curr. Opin. Crit. Care. - 2017. - Vol. 23, N6. - P. 511-519.

168. Stahel, P.F. External fixation for acute pelvic ring injuries: decision making and technical options / P.F. Stahel, C. Mauffrey, W.R. Smith [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - Vol. 75, N5. - P. 882-887.

169. Tai, D.K. Retroperitoneal pelvic packing in the management of hemodynamically unstable pelvic fractures: a level I trauma center experience / D.K. Tai, W.H. Li, K.Y. Lee [et al.] //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2011. -Vol. 71, №. 4. - P. 79-86.

170. Taylor, J.R. Vascular complications from resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: Life over limb? J.R. Taylor JR, J.A. J.A. Harvin, C. Martin [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2017. - Vol.83, N1. - P.120-123.

171. Tesoriero, R.B. Angiographic embolization for hemorrhage following pelvic fracture: Is it "time" for a paradigm shift? / R.B. Tesoriero, B.R. Bruns, M.

Narayan [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2017. - Vol.82, №. 1. -P. 18-26.

172. Tile, M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd ed. [Text ] / M. Tile, D.L. Helfet, J.F. Kellam // Philadelphia,PA:Lippincott Williams &Wilkins. - 2003. -822p.

173. Tile, M. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Principles and Methods of Management. Fourth edition. [Text ] / M. Tile, D.L. Helfet, J.F. Kellam, M. Vrahas // Georg Thieme Verlag. - 2015. - 1044p.

174. Tinubu, J. Management of fractures in a geriatric surgical patient / J. Tinubu, T.M. Scalea // Surg. Clin. North Am. - 2015. - Vol.95, - P. 115-128.

175. Tosounidis, G. Das komplexe Beckentrauma des älteren Patienten / G. Tosounidis, U. Culemann, T. Pohlemann // Unfallchirurg. - 2010. - Vol. 113, N4. -P.:281-286.

176. Tosounidis, T.I. Pelvic fractures presenting with haemodynamic instability: treatment options and outcomes / T.I. Tosounidis, P.V. Giannoudis // Surgeon. - 2013. - Vol. 11, N6. - P. 344-351.

177. Tran, T.L. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Management of pelvic fracture with hemodynamic instability-2016 updates / T.L. Tran, K.J. Brasel, R. Karmy-Jones [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2016. - Vol. 81, N6. - P. 1171-1174.

178. Uchino, H. "REBOA"-Is it Really Safe? A Case with Massive Intracranial Hemorrhage Possibly due to Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) / H. Uchino, N. Tamura, R. Echigoya [et al.] // The American journal of case reports. -2016. - Vol. 17. - P. 810-813.

179. Vaidya, R. Angiography and Embolization in the Management of Bleeding Pelvic Fractures / R. Vaidya, J. Waldron, A. Scott, K. Nasr //JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 2018. - Vol. 26, №. 4. - P. 68-76.

180. Vaidya, R. Treatment of unstable pelvic ring injuries with an internal anterior fixator and posterior fixation: initial clinical series / R. Vaidya, R. Colen, J. Vigdorchik [et al.] // J. Orthop. Trauma - 2012. - Vol. 26, N1. - P. 1-8.

181. Veith, N.T. Blood loss in pelvic ring fractures: CT-based estimation / N.T. Veith, M. Klein, D. Köhler, T. Pohlemann [et al.] // Ann. Transl. Med. - 2016. - Vol. 4, N19. - P. 366-369.

182. White, J.M. Endovascular balloon occlusion of the aorta is superior to resuscitative thoracotomy with aortic clamping in a porcine model of hemorrhagic shock / J.M. White, J.W. Cannon, A. Stannard [et al.] // Surgery. - 2011. - Vol. 150, N3. - P. 400-409.

183. Wieslander, C.K. Vascular anatomy of the presacral space in unembalmed female cadavers / C.K. Wieslander, D.D. Rahn, D.D. McIntire [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 195, N6. - P. 1736-1741.

184. Wohlrath, B. Preclinical and clinical treatment of instable pelvic injuries: Results of an online survey / B. Wohlrath, H. Trentzsch, R. Hoffmann [et al.] // Unfallchirurg. - 2016. - Vol.119, N9. - P.755-762.

185. Wollgarten, M. Editorial: Emergency fixation of the pelvic ring using the pelvic C clamp--has anything changed? / M. Wollgarten, M.J. Keel, H.C. Pape // Injury. - 2015. - Vol. 46, N3. - P. 1-2.

186. Xie, B. Effects of internal iliac artery embolization on systemic inflammatory response syndrome in dogs with simulated-pelvic-fracture combined with massive bleeding / B. Xie, M. Liang, D.P. Zhou [et al.] //Military Medical Research. -2016. - Vol. 3, №. 1. - P. 14 - 21.