Клинико-экспериментальное изучение влияния золотых и синтетических нитей на состояние кожных покровов лица тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.21, кандидат медицинских наук Хмара, Владлена Валерьевна

• Хмара, Владлена Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хмара, Владлена Валерьевна

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Исторические аспекты использования золотых нитей

1.2 Имплантаты в пластической и реконструктивной хирургии.

1.3 История применения золота в медицине

1.4 Аллергические реакции на золото

1.5 Местная реакция тканей на имплантируемые материалы. Морфогенез и цитологическая характеристика асептического воспаления в подкожной соединительной ткани.

1.6 Местная реакция тканей на шовный материал

1.7 Анализ обзора литературы

Глава II. Материал и методы исследования

11.1 Материал и методы экспериментального исследования Н.2 Материал и методы клинических исследований И.З Функциональные методы исследования

Глава III. Результаты экспериментальных исследований III. 1 Морфологическое исследование кожи и подкожной рыхлой соединительной ткани интактных крыс Ш.2 Морфологическое исследование кожи и подкожной рыхлой соединительной ткани крыс после травмы иглой в динамике эксперимента.

111.3 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани крыс в ранние и отдаленные сроки после имплантации одной золотой нити.

111.4 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани крыс в ранние и отдаленные сроки после имплантации одной комплексной золотой нити.

111.5 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани крыс вокруг двух комплексных золотых нитей в динамике эксперимента.

111.6 Морфологическое исследование подкожной рыхлой соединительной ткани вокруг двух полигликолидных нитей в динамике эксперимента

111.7 Морфологические изменения в подкожной клетчатке человека после имплантации синтетических нерассасывающихся (комплексных) хирургических нитей.

111.8 Обсуждение результатов экспериментального исследования

Глава IV. Результаты клинического исследования

IV.1 Собственные клинические исследования

IV.2 Результаты функциональных исследований

IV.3 Обсуждение результатов клинического исследования Заключение Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное изучение влияния золотых и синтетических нитей на состояние кожных покровов лица»

в виде коллоидных растворов - Thyphal, Solgonal, Sanocrysin и другие при стрептококковом сепсисе, при туберкулезе, множественном склерозе, сифилисе и хронических инфекционных артритах.Как показал Р. Кох, соли золота обладают сильным антисептическим действием, они повреждают туберкулезные палочки в разведении 1 : 2 млн. Berry W., Moore Т. J. и соавт. (1992) в своей работе также выявили выраженную антибактериальную активность золотых зубных протезов.В настоящее время в медицинской практике золото применяется в виде солей. Однако препараты золота высоко токсичны, что ограничивает их терапевтическое применение, тем не менее, их назначают при ревматическом полиартрите.Об использовании чистого золота в терапевтических целях до последнего времени в литературе имелись лишь единичные сообщения. Более трехсот лет назад, в 1668 г., Digby накладывал тонкие золотые пластинки на оспенные пустулы для уменьшения рубцеобразования. Unger в 1947 г. применил золотой листок для закрытия перфорации барабанной перепонки при хроническом отите (Сергиенко Т. М., 1974). На современном этапе имплантаты из золота широко используются для реконструкции среднего уха (De Bruijn A. J., Tange R. A., Dreschler W. A. 1999; Geyer G.,1999; Tange R. A., de Bruijn A. J., Grolman W.,1998). Imbert и Moiroud (1950 г.) сообщили о больном, которому закрыли перфорированной золотой пластинкой дефект черепа. Giraud, Duran, Favier (1951 г.) наблюдали больного после краниопластики золотой пластиной в течение 36 лет. В обоих случаях на протяжении 40 лет тканевая реакция не отмечалась. Kummoona R. (1976) описывает удачный случай использования золотых пластинок для реконструкции дна орбиты после травмы.Однако, подлинно «биологическое открытие» золота, как отмечает Kanol, началось с сообщения американских нейрохирургов Galagher и Geschickter, которые установили, что электростатически заряженная золотая фольга (золото 23 карата, коммерческое: золото 98%, сплава меди и серебра 2%) может быть с успехом использована для покрытия различных дефектов оболочек, сосудов, остановки кровотечения и для других целей в хирургии. Гемостатические свойства золотой фольги были изучены в эксперименте на собаках, кроликах и крысах Ardillo, Porter и соавт.(1966), Dardick и соавт. (1968). Т. Minkowitz и S. Minkowitz (1966) изучили в эксперименте гемостатические и защитные свойства золотой фольги при пластических операциях. В частности, авторами экспериментально доказано, что золотая пленка, помещенная между раневой поверхностью и расщепленным кожным трансплантатом, усиливает контакт трансплантата и раны, стимулирует прорастание коллагеновыми волокнами и новообразованными капиллярами.Отрицательной реакции тканей на пленку не отмечено.Для коррекции паралитического лагофтальма многие хирурги предлагают имплантировать в верхнее веко золотые грузики (Jobe R. Р., 1974; Neuman A. R., Weinberg А. и соавт. 1989; Soil D. В., 1988; Freeman М. S., Thomas J. R.,1990; Liu D.,1991; Seiff S. R., Chang J. 1992; Muller-Jensen K., Liesegang J., 1992; Gladstone G. J., Nesi F. A. 1996; Bedrock R. D., Manna L. M. 2000; Неробеев А. И., Шургая Ц. M., Мариничева И. Г. 1997, 1998; Мариничева И. Г. 1999). При этом, ни один из авторов не отмечал каких-либо патологических реакций на имплантат. Goel и соавт. (1989), Waikakul A, Punwutikora J. (1989) указывают, что золото - все еще остается идеальным материалом в стоматологической практике. Золото входит в состав золотых сплавов и припоев для зубных протезов. По данным G. Bourgeois (1971) ионы золота, меди и цинка из золотых сплавов проникают на значительное расстояние в твердые и мягкие ткани. В ортопедической стоматологии золото и серебро используют как противовоспалительное средство (Гожая Л. Д., 1980; McCartney J., 1979).Золото и серебро обладают ценными качествами: они очень мягки и пластичны, что позволяет легко деформировать их при обработке, инертны и хорошо переносятся тканями, но имеют весьма слабые механические свойства, поэтому могут использоваться только для покрытия других металлов или же, как шовный материал - нити и проволока. Преимуществом золота является его цвет, оно не просвечивает из-под кожи.Анализируя данные литературы, мы видим, что золото не утрачивает своей популярности и широко используется в медицинской практике. Тем не менее, ни золото, ни серебро, ни платина не являются полностью индифферентными материалами, что необходимо учитывать при использовании имплантатов из данных металлов.1.4. Аллергические реакции на золото Несмотря на то, что аллергия это крайнее выражение сенсибилизации в современных условиях она широко распространена.По данным многих исследователей соединения золота могут стимулировать как эндотелиальную систему, так и продукцию антител. Золото и особенно его соли в ряде случаев вызывают поражения кожи. Они являются причиной экзематозных процессов, для которых характерны длительно существующие папулезные высыпания. Naumann (1962) описал случаи дерматитов и токсикодермий от лечения препаратами золота.Профессиональные аллергические дерматозы у рабочих цеха гальванического золочения описали также Б. А. Сомов, Г. Л. Хаймовский (1964), Т. Бруевич с соавт. (1980) и другие.Клинически профессиональный дерматит, вызванный раствором цианистого золота, проявляется упорно рецидивирующими, зудящими, преимущественно папулезными высыпаниями. Они, как правило, локализуются на коже кистей, предплечий и лица. В анамнезе многих рабочих отмечались повторные высыпания, в дальнейшем эти сыпи исчезали. Однако периодически, когда температура в цехе повышалась, высыпания у многих рецидивировали, что свидетельствует о сохраняющейся сенсибилизации к золоту на протяжении многих лет. Немало публикаций о профессиональных дерматозах, вызванных соединениями металлов платиновой группы.Аллергические дерматозы при определенных условиях могут возникать и при действии на организм металлического золота и платины. Развитие аллергического дерматита после контакта с различными золотыми украшениями констатировали Ergartt с соавт. (1971) и другие ученые. Так, у больной, описанной Fok с соавт. (1961), появилась повышенная чувствительность к золоту, которая проявлялась в экзематозной реакции ушных раковин на золотые серьги. Больная не могла носить золотые кольца и браслеты. Всякий раз при ношении этих украшений на коже появлялась краснота, шелушение и мокнутие. Через несколько дней после имплантации золотого зубного протеза у этой больной возник тяжелый гингивит.Комплексные аллергические пробы с солями золота оказались резко положительными.С помощью методики химико-спектрального анализа слюны был подтвержден процесс растворения (коррозии) золотых протезов в полости рта. Появление в слюне и «налете» с протеза повышенного количества составляющих компонентов сплава из золота 900-й пробы (золото, медь, серебро) подтверждает возможность его коррозии в полости рта. Aoshima Т, Oguchi М. (1988) описали случай контактного гранулематозного дерматита на золотые серьги. Авторы выявили, что непрерывный контакт между золотом и дермой может стимулировать воспаление, вызывая гранулематозные изменения.Подобные результаты были получены в исследованиях Petros Н., Macmillan AL. (1973), Young Е. (1974), Iwatsuki К. В. и соавт. (1982). Ehrlich A, Belsito D. V.(2000) исследовали 355 пациентов, у которых отмечался контактный дерматит на золотые украшения. Sido-Dunipe (1957) описал дерматит с моновалентной чувствительностью к платине у больного, которому был произведен остеосинтез платиновым гвоздем. Sheard (1955), Shouqi с соавт. (1973) наблюдали больных, у которых экзема развилась на месте ношения платинового кольца. Подтверждением этиологической зависимости в развитии дерматоза платины служили аллергические кожные пробы. Они оказались положительными на платину и кольца больных. Высказано предположение, что, жирные кислоты кожи, могут образовывать с золотом и платиной комплексные соединения, которые вызывают сенсибилизацию.В указанных работах приводятся данные об аллергических реакциях на сплавы, а не на чистые металлы. Тем не менее, при использовании имплантатов из золота (24 карата) или платины необходимо учитывать аллергологический анамнез пациента на золото или другие металлы. т> I. 5. Местная реакция тканей на имплантируемые материалы.Морфогенез и цитологическая характеристика асептического воспаления в подкожной соединительной ткани.Безусловно, что на данной стадии развития имплантатов и имплантационной хирургии мы не обладаем достаточными знаниями, чтобы обеспечить полную гармонию между имплантатом и окружающими тканями в месте имплантации. Тем не менее, ключ к успеху в этой все расширяющейся области, где все больше используются новые имплантаты, и новые технические средства берутся на вооружение хирургами - это правильное понимание взаимодействия между тканью и имплантатом.Вокруг инородных тел чаще развивается асептическое воспаление, которое в своем развитии проходит ряд стадий с характерными морфологическими особенностями и клеточным составом.Модель асептического воспаления, предложенная А. А. Максимовым для изучения функциональной морфологии системы соединительной ткани, позволяет проследить последовательность и особенности формирования грануляционной ткани вокруг имплантированного инородного тела (Maximow А. А., 1902).Позднее были детально изучены особенности течения асептического воспаления при применении различных повреждающих агентов, модель асептического воспаления стала в работах многих исследователей классическим методом изучения реактивности организма в норме и при различных патологических состояниях (Гаршин В. Г., 1938; Захарьевская М.А., 1938; Осинская В.В., 1938; Елисеев В.Г. Милицина Н.В., 1959; Крае веки и Н.А., Иванов А.Е., 1963; Хрущев Н.Г. и соавт., 1969; Розенберг И.Б., 1972; Чернух А.М., 1979 и др.).В пограничной с инородным телом рыхлой соединительной ткани в первые часы после имплантации происходит расширение капилляров, развивается отек. Через 2-3 часа начинается эмиграция полиморфноядерных лейкоцитов, а затем лимфоидных клеток и моноцитов (Epstein W. L., 1980). К концу первых суток вокруг инородного тела наблюдается образование значительного лейкоцитарного вала, который в последующие дни заметно уменьшается. Лейкоциты подвергаются дегенеративным изменениям, частично фагоцитируются макрофагами, количество которых ко вторым суткам значительно увеличивается. Накопление макрофагов в очаге символизирует фазу разгара хронического воспаления. Макрофаги поглощают клеточный детрит, обрывки коллагеновых волокон, пытаются резорбировать инородное тело (Чимитов В. Д., 1975). В макрофаги превращается часть лимфоидных клеток и моноцитов, а также местные клетки гистиоциты и адвентициальные. Интенсивность макрофагальной реакции остается значительной на протяжении последующих дней.Но уже со вторых суток отмечается реакция со стороны фибробластов, некоторые из которых начинают митотически делиться. Фибробласты мигрируют к инородному телу и окружают его параллельными рядами.Локальное хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов, формирующие ограниченные, компактные скопления — гранулемы, называется гранулематозным воспалением (Струков А. И., Кауфман О. Я., 1989). Как показывает анализ данных литературы (Thomas ,и соавт. 1984), термин «гранулема инородных тел» употребляется как показатель реакции на инородное тело. К гранулемам инородных тел К. Warren (1976) отнес крахмальные и тальковые гранулемы, шовные гранулемы, гранулемы, вызванные жирами, барием, ртутью.Инородный раздражитель может быть корпускулярным или коллоидным. Корпускулярные гранулемы более изучены. В эксперименте они возникали при воздействии пластмассовыми и другими шариками и частицами: полиакриламидом, латексом, некоторыми металлическими частицами, например цирконием.Нередко такие гранулемы образуются вокруг шовного материала, иногда вокруг трудно рассасывающегося лекарственного препарата, например антибиотика.Происхождение фибробластов в очаге воспаления и в очагах репаративной регенерации большинство современных исследователей, как и старые авторы (Максимов А. А., Заварзин А. А.), связывают с размножением местных клеточных элементов фибробластического ряда (R.Ross и соавт., 1968; R.Ross и соавт., 1970; F.Bartos, 1970). Молодые формы фибробластов, накапливающиеся вблизи инородного тела по мере стихания острых явлений воспаления, и отличаются повышенным синтезом РНК, белков и мукополисахаридов (Ольшевская Л. В., 1961; Шимкевич Л. Л., Кругликов Г. Г., 1968; Bazin S., Deiaunay А., 1968,1971 и другие).Другим важным аспектом исследования продуктивной фазы воспаления в рыхлой соединительной ткани является изучение процессов образования коллагена клетками фибробластического ряда. С помощью методов электронной микроскопии и гистохимии, а также при применении меченого предшественника коллагена оксипролина были получены новые данные, подтверждающие внутриклеточный синтез коллагена фибробластами. На 3-5 сутки после имплантации среди фибробластов появляются тонкие коллагеновые волокна. Впоследствии вокруг инородного тела образуется хорошо выраженная соединительнотканная капсула, в которую врастают капилляры. В поздние сроки наблюдения фибробласты капсулы созревают, увеличивается и количество коллагеновых волокон, которые образуют пучки.Новообразование капилляров в ране детально изучено Н. Н. Аничковым и соавт. (1951), И. К. Есиповой (1966), М. Allgower (1956), ML В. Myers и J. Cherry (1971). На концах перерезанных капилляров образуется сгущение клеток («почки»), в которых идет интенсивное митотическое деление. Образуются эндотелиальные тяжи, в которых позже возникает просвет. При этом авторы предполагают, что это не единственный путь формирования капилляров, так как последние образуются и в жировой клетчатке, где нет перерезанных капилляров, при ее перерождении в грануляционную ткань. Часть авторов считают, что эндотелий капилляров имеет общий генез с фибробластами и перицитами, причем все три типа клеток развиваются из недифференцированных фибробластов или из «мезенхимальных» клеток окружающих тканей (Minooka М., 1972; Saeki К., 1978). Указывают и на роль пептидов, как источников фибробластов и эндотелия (Crocker D. J., 1970).Синхронность роста фибробластов и сосудов обусловливается гуморальным коррелятивным взаимодействием клеток. Так, сывороточный фактор роста фибробластов усиливает рост сосудов в ткани и эндотелия в культуре (Gospodarowiecz D., 1976; Birdwell R., 1977). Морфологически связь между ростом сосудов и пролиферацией фибробластов несомненна. Эндотелиальные тяжи и капилляры являются основой, по которой происходит миграция фибробластов и развитие грануляционной ткани (Серов В. В., Шехтер А. Б., 1981).Хотя количество развивающихся тканей зависит от степени инертности материала, практически нельзя сопоставить по терминам химическую структуру или материал, из которого они выполнены.Химическая структура не является единственным фактором, воздействующим на реакцию тканей. Форма и размер имплантата также имеют большое значение.В отношении активной реакции тканей на металлы и сплавы в литературе имеется небольшое количество данных. В то же время существует множество проблем, связанных с интерпретацией гистологической картины при исследовании тканей, соприкасающихся с металлическими имплантатами.Гистологическая картина тканей при наличии металла представляется в общем виде фиброза с признаками или без признаков воспаления, определяемых по лейкоцитарной реакции.Характер фиброзной ткани различен: в одних случаях это плотная коллагеновая ткань, в других - зрелая ткань с некоторым количеством незрелых клеток или грануляционной ткани.Клеточный состав при воспалении зависит от степени реакции; она может быть от сильной до весьма умеренной, таким образом в различных пропорциях содержатся макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и гигантские клетки инородного тела. В некоторых случаях, когда материал физически и химически абсолютно инертен, реакция тканей не отличается от обычного заживления раны. Макрофаги, которые появляются в начале реакции заживления, могут не образовывать гигантских клеток инородного тела и, в конце концов, образуется только несколько утолщенный фиброзный шов. Часто он менее васкуляризирован и содержит меньше клеточных элементов. В результате этой реакции тканей инородное тело окружается капсулой из фиброзной ткани, что некоторые авторы рассматривают как наиболее благоприятный исход (например, Calnan, 1963), так как материал в этом случае оказывается практически вне организма и последний больше не реагирует.В том случае, если материал не столь инертен, или оказывает умеренное раздражающее влияние, образуются гигантские клетки. В связи с этим появление гигантских клеток инородного тела в тканях капсулы следует расценивать как нежелательное явление, ибо это указывает на нестабильность тканевой реакции (Calnan, 1963). I. 6. Местная реакция тканей на шовный материал Методики хирургических операций постоянно пересматриваются и совершенствуются. Следовательно, хирургические материалы и инструменты также должны меняться, чтобы идти в ногу с научными достижениями хирургов и удовлетворять новым требованиям. Поэтому идет непрерывный процесс поиска прогрессивных шовных материалов, способствующих заживлению ран, лучше помогающих хирургам в их работе. Любой новый шовный материал проходит длительные испытания в отношении безопасности и эффективности, прежде чем получить разрешение на клиническое применение.Модель асептического воспаления, предложенная А.А. Максимовым (1902), представляет определенную ценность и на этапах предклинического изучения шовных материалов. Детальное морфологическое исследование тканей в зоне имплантации шовных материалов позволяет оценить не только их местно-раздражающее действие, что может проявлять себя альтерацией тканей и воспалительными реакциями различной интенсивности, но и их влияние на формирование грануляционной ткани, ее клеточный состав, интенсивность коллагенообразования. Хорошо известно, что особенности формирования грануляционной ткани являются одним из определяющих факторов процесса заживления ран.Изучены гистологические изменения в тканях при использовании практически всех видов шовного материала (Newcombe, 1972).Исследованию полипропиленового волокна посвящена работа В. Г. Тюрина и соавт. (1971). Авторы изучили биологическую реакцию тканей на полипропиленовые волокна и отмечали их высокую биологическую инертность, что является важным фактором для шовного материала. Исследования, проводимые в клинике общей хирургии 1 ММИ им. Сеченова под руководством акад. В. И. Стручкова, показали, что шелковая нить способствует значительному скоплению клеток воспалительного инфильтрата вокруг отдельных волокон нити. Формирование гигантских клеток инородных тел происходит, начиная с 5-х суток после имплантации нити, и чем дальше, тем больше увеличивается их количество. К 30 дню воспалительная гранулема хотя и фиброзируется, но в ответ на присутствие инородного тела по-прежнему сохраняется воспалительная реакция. На основании экспериментальных и клинических данных авторы заключают, что на современном этапе развития хирургии шелк должен быть изъят из арсенала шовных нитей, как наиболее травмирующий, ухудшающий результаты лечения больных с асептическими и инфицированными ранами (Арутюнян Б. EL, 1979; Толстых П. И. и соавт., 1980).Малюга В. Г. и соавт. (1979) на основании экспериментальных данных приходят к заключению, что лавсан вызывает умеренную воспалительную реакцию в ранние сроки после операции, особенно в течение первых 2-х суток. А через 7 дней в тканях прошитых лавсаном, отмечаются воспалительный отек, гиперемия, выпадение масс фибрина, определяется большое количество лейкоцитов, макрофагов, лимфоидных клеток, единичные фибробласты. В дальнейшем вокруг лавсана формируется гранулема инородного тела с типичными гигантскими клетками. Шовный материал обрастает плотной фиброзной капсулой.Имплантация в подкожную клетчатку мышей отрезков нитей из полипропилена и поликапроамида приводила к развитию умеренно выраженного асептического воспаления, которое к 7-м суткам опыта принимало продуктивный характер и вызывало формирование капсулы, состоящей из 1 5 - 2 0 клеточных слоев, представленных рыхло расположенными сегментоядерными лейкоцитами, лимфоидными клетками, активированными макрофагами и фибробластами. Между волокнами имплантированных нитей и скоплениями клеток формирующейся гранулемы были расположены рыхлые белковые массы и фрагменты разрушенных клеток. К 7-м суткам после имплантации нитей в формирующейся гранулеме среди клеток фибробластического ряда обнаруживались немногочисленные тонкие пучки коллагеновых волокон. Спустя 14 суток после имплантации нитей происходило созревание ткани гранулемы и ее превращение в соединительнотканную капсулу. Среди ее клеточных элементов зо преобладали зрелые формы клеток фибробластического ряда, разделенные пучками коллагеновых волокон (Гаврилова Т. Н., Юшков Ф.,1984).Можно отметить, что реакция тканей на шовный материал зависит главным образом от химической природы материала. При использовании простого кетгута, который изготавливают из кишок овцы, являющегося инородным белком типа протеина, рассасывание происходит довольно легко. На этот процесс влияют протеолитические ферменты фагоцитов и других клеток (Willis, 1961). При этом возникает острая воспалительная реакция в тканях. Wu Y. R., Pai Н. (1943) наблюдали острую воспалительную реакцию ткани с частым образованием абсцессов вокруг кетгута с последующим образованием обширной зоны грануляции и фиброза.Нерассасывающиеся шовные материалы вызывают значительно меньшую реакцию, чем кетгут (Everett, 1970). Связь химической структуры материала и степени воспаления заключается в том, что естественные не разрушающиеся материалы, например шелк и хлопок, вызывают несколько большую реакцию, чем синтетические материалы. Все они легко переносятся организмом.Также очевидно, что плетеные нитки вызывают несколько большее воспаление, чем сплошные. В этом случае имеется проявление физического воздействия.Имплантация в подкожную клетчатку нитей с ионами металлов, которые принимают участие в реакциях лежащих в основе коллагенообразования, показало, что лишь нити, содержащие 2,1% Zn+2 по массе стимулируют формирование гранулем, среди которых преобладали клетки фибробластического ряда, в то время, как нити, содержащие 2% Мп+2 и 1% Fe+2 таким влиянием не обладают (Гаврилова Т. Н., Юшков Ф.,1984).А. А. Адамян, H. Д. Скуба, М. А. Суламанидзе 2002 г. проводили сравнительный анализ морфологических сдвигов в тканях крыс при имплантации специальных полипропиленовых нитей «Aptos». Разнонаправленные сходящиеся зубцы нити «Aptos» обеспечивают одностороннюю проходимость в мягких тканях и фиксацию их в желаемом положении. В институте хирургии им. А. В. Вишневского проведен анализ морфологических сдвигов в тканях при имплантации нитей «Aptos». Для сравнительной оценки рассматривали реакцию тканей при имплантации гладкой полигликолидной нити в те же сроки. Было отмечено, что вокруг нитей образуется соединительнотканная капсула, «волокна капсулы нити и зубцов образуют соединительнотканные тяжи, которые, уходя по направлению к жировой клетчатке и эпидермису, переплетаются с соединительнотканными волокнами этих слоев», увеличивается количество сосудов микроциркуляторного русла.Авторы указывают, что при использовании гладкой нити образующаяся капсула была более тонкая, более зрелая, т. е. ее созревание происходило быстрее, за счет менее выраженного раздражающего эффекта гладкой нити.1.7. Анализ обзора литературы Таким образом, анализ приведенной выше литературы показывает, что поиски новых материалов и их применение в пластической и реконструктивной хирургии давно занимают особое место в ее истории и сами по себе связаны с историей хирургии вообще.Вопросам экспериментального изучения различного хирургического шовного материала уделяется большое внимание.Достаточно подробно описаны изменения в тканях вокруг хирургических нитей (Тюрин В. Г., Смирнов А. Д., 1971; Арутюнян Б. Н., 1979; Малюга А. М., Сильченко В. П., 1979; Толстых П. И., Арутюнян Б. Н., Стручков Ю. В., Василькова 3. Ф. и соавторы, 1980; Кпименков А.А, Юшков Ф., 1984).Давно известно, что любое инородное тело, в том числе и шовный материал, при имплантации в ткани вызывает развитие острого асептического воспаления в ранние сроки, которое в дальнейшем переходит в хроническое воспаление с образованием гранулемы инородного тела. Гистологическая картина тканей при наличии металла представляется в виде фиброза с признаками или без признаков воспаления. Клеточный состав при воспалении зависит от степени реакции; она может быть от сильной до весьма умеренной, при этом в различных пропорциях содержатся макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и гигантские клетки инородного тела.Научная литература, посвященная применению золотых нитей, немногочисленна. Все исследования носят спонтанный, не систематизированный характер. Работы, посвященные изучению морфологических изменений в тканях после имплантации золотых нитей, имеют существенные различия в методиках проведения экспериментальных исследований, в связи с чем, результаты опытов оказываются трудно сопоставимы. Так не возможно сравнить гистологические данные Wilson Rondo (1996), полученные в результате пункционной биопсии кожи 10 женщин после имплантации золотых нитей, и данные исследований Н. В. Таран (2000), выполненные на крысах.Согласно данным А. А. Адамяна и Н. В. Таран (1999), золотые нити обладают «специфическим действием на ткани» и стимулируют репаративные процессы, образование большого количества нового коллагена и эластина, которые «подтягивают ткани и улучшают тургор кожи, а также образование большого количества кровеносных сосудов, что улучшает трофику тканей».По мнению авторов, все это обеспечивает стойкий омолаживающий эффект. Однако на практике чаще используются золотые нити с сопровождающей полигликолидной нитью. Реакцию же тканей на рассасывающуюся полигликолидную нить не учитывали.Данные литературы не дают ответа на многие интересующие вопросы, а для оценки эффективности метода необходимы дальнейшие исследования.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Хмара, Владлена Валерьевна

Выводы

1. Золотая нить не обладает специфическим действием на ткани. Независимо от вида имплантированной нити реакция тканей сводится к развитию асептического воспаления в окружающих тканях. Продуктивные изменения носят черты хронического гранулематозного воспаления (гранулемы), с образованием капсулы вокруг нитей и последующим фиброзным ее перерождением.

2. Асептическое воспаление в подкожной рыхлой соединительной ткани вокруг имплантированных нитей сопровождается образованием новых кровеносных сосудов и коллагеновых волокон, из которых формируется фиброзная капсула, при этом, вокруг и на месте сопровождающей полигликолидной нити определяется на 40% больше кровеносных сосудов, чем вокруг золотого компонента. Все изменения вокруг нитей распространяются в ткани на расстояние не более 150 мкм и имеют строго локальный характер.

3. При имплантации золотых нитей без дополнительных оперативных вмешательств характер изменений состояния тканей не поддается объективной оценке, так как существующие в настоящее время клинико-инструментальные и медико-лабораторные методы не позволяют оценить состояние кожи и степень эффективности золотых нитей. Сочетание имплантации нитей с другими оперативными вмешательствами, например, липосакцией дает видимый эстетический результат.

4. Параметры микроциркуляции в коже после операции зависят от степени травматичности оперативного вмешательства. При сочетании имплантации нитей с липосакцией у всех пациентов параметры микроциркуляции в отдаленные сроки на 15% выше исходного уровня (р < 0,05). Показатели микроциркуляции в коже в области имплантации полипропиленовых нитей идентичны параметрам микроциркуляции у пациентов с золотыми нитями (ПМрго1еге=3,87±0,31 и стРгЫеПе=0,39±0,066; ПМди =3,84±0,26 и ади =0,33±0,053).

5. Золотые нити при имплантации под кожу безопасны, о чем свидетельствует малый (13,3%) процент осложнений, не требующих специального лечения.

6. Имплантация золотых нитей оказывает положительное влияние на психо-эмоциональное состояние пациентов (86,4%), что подтверждено результатами проведенного анкетирования.

Практические рекомендации

1. При желании пациента имплантировать золотые нити целесообразно использовать золотые нити с сопровождающей полигликолидной нитью.

2. При желании пациента имплантировать золотые нити для коррекции ранних инволюционных изменений, целесообразно сочетать имплантацию золотых нитей с липосакцией.

3. В течение месяца после имплантации золотых нитей необходимо соблюдать мимический покой.

4. После имплантации золотых нитей нельзя принимать электропроцедуры.

5. Во избежание развития аллергической реакции необходимо учитывать аллергические реакции на металлы в анамнезе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хмара, Владлена Валерьевна, 2004 год

1. Адам ян А. А., Таран Н. В., Гавашели Л. Г., Елютина М. В. Клинические аспекты армирования кожи лица специальными (золотыми) хирургическими нитями // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2000. - № 2. - с. 1825.

2. Адамян А. А. Возможности и перспективы армирования кожи лица и туловища // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - с. 9.

3. Адамян А. А., Таран Н. В. Возможности армирования кожи лица и шеи специальными хирургическими нитями // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1998. -№3.- с. 18.

4. Адамян А. А., Скуба Н. Д., Суламанидзе М. А., Хуснутдинова 3. Р. Морфологическое обоснование подтяжки кожи лица нитями «Aptos»// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - № 3. - с. 19 - 26.

5. Арутюнян Б. Н. Сравнительная оценка эффективности воздействия биологически активного и обычного хирургического шовного материала на профилактику нарушения заживления ран и течение раневого процесса. Автореф. канд. дис. Москва, 1979, 20 стр.

6. Белокопытова В. В. Критериям оценки степени микроциркуляторных нарушений при заболеваниях пародонта. Дисс. канд. мед. наук. М., 2002.

7. Вавилова Н. М. Гомеопатическая фармакодинамика. Минеральные средства. Часть I. -М. 1962.

8. Вильяме Д. Ф., Роуф Р. М. Имплантаты в хирургии.-М.: Медицина, 1978,- 552 с.

9. Ю.Виноградов В.В. Электронномикроскопическое изучение коллагеногенеза в процессе формирования и репаративной регенерации кожи у белых крыс. В сб. Соединительная ткань в норме и патологии. Н., 1968. - 30-38.

10. П.Гавашели Л. Г. Комбинированные оперативные вмешательства при инволюционных изменениях кожи лица. Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

11. Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1988. - 160 с.

12. Гордеева Е. Б. Морфо-функциональные изменения в тканях десны при катаральном гингивите у подростков и их коррекция оксидом азота. Дисс. канд. мед. наук. М., 2002.

13. Грязнева В. И. Сухожильная нить северного оленя как шовный материал в хирургии // Хирургия. 1945. - № 11. - С. 92 - 94.

14. Калиберденко Б. П. К оценке шовного материала из твердой мозговой оболочки животных // Тр. Крымск. мед. ин-та. 1979. -Т. 78.-С. 123-124.

15. Ким Э. Г. К вопросу об омолаживающих операциях с помощью золотых нитей. Перспективы. Проблемы.//Материалы 1-го национального конгресса по эстетической медицине. Алматы, Казахстан, 24-26 мая 2003 г. - С. 6 - 7.

16. Биологически активные шовные материалы (Предклинические и клинические исследования) Выпуск 1,2 Под редакцией проф. А.А.Клименкова и д.м.н. С.Ф. Юшкова. Москва, 1984 г.

17. Костенко В. А. Влияние рассасывающихся шовных материалов на процессы внутриклеточной регенерации в эксперименте // Клин. хир. 1997. - № 9 - 10. - С. 74 - 75.

18. Кольгуненко И. И. Основы геронтокосметологии.- М.: Медицина, 1974.-222с.

19. Логинова Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии. -М., Партнер, 1994.- 80с.

20. Мавров И.И., Каруна Б.И. Микроциркуляция при дерматозах. К. :ЗдоровАя, 1985.- 136с.

21. Мариничева И. Г. Хирургическая коррекция паралитического лагофтальма. Дисс. канд. мед. наук. М.,1999.

22. Неробеев А. И., Шургая Ц. М., Мариничева И. Г. Устранение паралитического лагофтальма имплантацией золотых грузиков // Анналы хирургии. 1997. - №4. - с.32 - 37.

23. Неробеев А. И., Шургая Ц. М., Мариничева И. Г. Методы коррекции паралитического лагофтальма // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургией. — 1998.- №2. -с. 18-27.

24. Прохончуков A.A., Логинова Н.К., Жижина H.A. Функциональная диагностика в стоматологической практике. — М.: Медицина, 1980,272 с.

25. Розенберг И. Б. Влияние противоопухолевых препаратов на рыхлую соединительную ткань. Дисс. канд. мед. наук. М., 1972.

26. Сергиенко Т. М. Перспективы применения золотой фольги в нейрохирургической практике // Клиническая хирургия. 1974. -№3. - с. 34-37.

27. Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М.: Медицина, 1981, 312 с.

28. Скрипников Н. С., Костенко В. А., Пронина Е. Н., Раменцев А. Ю. Морфологические и метаболические изменения в тканях при имплантации хирургических шовных материалов // Клин. хир. -1997.-№11-12.-С. 78-81.

29. Слепцов И. В., Черников Р. А. Узлы в хирургии. СПб.: Салит-медкнига, 2000. - 176с.

30. Степанянц В. В., Левина Р. И. Опыт применения рыболовной лески в качестве шовного материала // Здравоохр. Таджикистана. -1965.-№4. -С. 41.

31. Сторожук В. Т., Вольф Л. А., Калинина Т. Н. Применение полипропиленовой мононити а качестве шовного материала // Хирургия. 1991. - № 12. - С. 132 - 135.

32. Струков А. И., Кауфман О. Я. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни/АМН СССР.- М.: Медицина. 1989. -184с.

33. Струков А. И. Функциональные структуры микроциркуляции и их роль в патологии. Кардиология, 1975, № 11, с. 3 - 7.

34. Струков А. И. Многотомное руководство по патологической анатомии . МЕДГИЗ 1963 г.

35. Таран Н. В. Армирование кожи лица и шеи специальными хирургическими нитями. Дисс. канд. мед. наук. М., 1999.

36. Таран. Н. В. Комбинированный метод лечения эстетических недостатков кожи // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. - № 3,4. - с. 49 - 54.

37. Толстых П. И., Арутюнян Б. Н., Стручков Ю. В., Василькова 3. Ф., Красовская С. Б., Беляева О. А., Кильдеева Н. Р. Биологически активный шовный материал как средство профилактики нарушений заживления ран. Хирургия, № 5, 1980, 108-113.

38. Толстых П. И., Василькова 3. Ф., Арутюнян Б. Н. Сравнительная оценка влияния биологического шовного материала на течение раневого процесса // Хирургия. 1980. - № 11. - С. 66 - 73.

39. Тюрин В. Г., Смирнов А. Д. Сравнительная характеристика биологической реакции на полипропиленовую и летилан-лавсановую нить // Воен.-мед. журн. 1971. - № 10. - С. 76 - 78.

40. Фукс Б. Б., Фукс Б. И. Очерки морфологии и гистохимии соединительной ткани. Л.: Медицина. - 1968. - 216 с.

41. Фержтек О. Косметика и дерматология: Пер. с чешск.-М.: Медицина, 1990,256 с.

42. Хрущов Н.Г., Кругликов Г.Г., Комарович Н.И. Агранулоциты крови источник новообразования фибробластов соединительной ткани в очаге воспаления (Авторадиографическое исследование) Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1969,56, 5, с. 3-5.

43. Хрущев Н. Г. Гистогенез соединительной ткани. М., Наука. 1976.

44. Чернух АМ. Воспаление. Очерки патологии и экспериментальной терапии. М., Медицина, 1979.

45. Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция.- М.: Медицина, 1975,- 456 с.

46. Чхиквадзе Т, Ф., Зарнадзе Н. К. Рассасывающиеся синетические шовные материалы // Хирургия. 1990. - № 12. - С. 154 - 158.

47. Шалимов С. А., Радзиховский А. П., Кейсевич Л. В. Руководство по экспериментальной хирургии. М.: Медицина, 1989. - 272 с.

48. Ясвоин Г. В. Надежный способ изготовления и окраски щипков рыхлой соединительной ткани. — Лабор. Практика., 1936, 5, с. 2 -3.

49. Aoshima T., Oguchi M. Intracytoplasmic crystalline inclusions in dermal infiltrating cells of granulomatous dermatitis due to gold earrings. Acta Derm Venereol (Stockh) 1988; 68: 261-264.

50. Auerbach R., Sidky Y. A. Nature of the stimulus leading to lymphocyte induced angiogenesis // J. Immunol. 1979. - Vol. 123. -p.751

51. Akagawa Y. Ha-shimoto M. Kondo N. Yamasaki A, Tsuru H. Tissue reaction to implanted biomaterials. J Prosthet Dent. 1985 May;53(5):681-6.

52. Bedrock R. D., Manna L. M. Postsurgical lagophthalmus treated with gold eyelid weights. J-Oral-Maxillofac-Surg. 2000 Apr; 58(4): 44750

53. Bergfeld W. F. The aging skin. Int J Fertil Womens Med. 1997 Mar-Apr;42(2):57-66.

54. Berry C. W., Moore T. J., Safar J. A., Henry C. A., Wagner M. J. Antibacterial activity of dental implant metals. Implant-Dent. 1992 Spring; 1(1): 59-65

55. Bezwada R. S., Jamiolkowski D. P., Lee I. Y., Agarwal V., Persivale J., Trenka-Benthin S., Erneta M., Suryadevara J., Yang A., Liu S. Monocryl suture, a new ultra-pliable absorbable monofilament suture. Biomaterials. 1995 Oct:16(15):l 141-8.

56. Brauker J. H., Carr-Brendel V. E., Martinson L. A., Crudele J., Johnston W. D., Johnson R. C. Neovascularization of synthetic membranes directed by membrane microarchitecture. J Biomed Mater Res. 1995 Dec;29(12): 1517-24.

57. Branchet M. C., Boisnic S., Frances C., Robert A. M. Skin thickness changes in normal aging skin. Gerontology-. 1990;36(l):28-35.

58. Bolognia J. Aging skin, epidermal and dermal changes. Prog Clin Biol Res. 1989:320:121-35.

59. Calnan J. S., Reis N. D. Artificial finger joints in rheumatoid arthritis. Development and experimental assessment. "Annals of the Rheumatic Disease", 1968,27,207.

60. Calnan J. The use of inert plastic materials in reconstructive surgery. -"British Journal of Plastic Surgery", 1963,16, 1.

61. Cannas M., Bosetti M., Navone R. A method for histomorphometric characterization of a peri-implantar new formed tissue to biomatenals. ItaLJAnatEmbiyol. 1995; 100 Suppl 1.605-12.

62. Cowan M. Contact dermatitis due to gold. Brit. J. Derm. 72:348 9, Oct 60.

63. Davila L. C., Lautsch E. V., Palmer T. E. Some physical factors affecting theacceptance of synthetic materials as tissue implants. -"Annals of the New York Academy of Sciences", 1968, 146, 138.

64. De Bruijn A. J., Tange R. A., Dreschler W. A. Comparison of stapes prostheses: a retrospective analysis of individual audiometric results obtained after stapedotomy by implantation of a gold and a teflon piston. Am-J-Otol. 1999 Sep; 20(5): 573-80

65. Diegelmann R. F., Lindblad W. J., Cohen I. K. A subcutaneous implant for wound healing studies in human subjects. J. Surg. Res. 440:229,1986.

66. Ehrlich A., Belsito D. V. Allergic contact dermatitis to gold.- Cutis. 2000 May; 65(5): 323-6

67. Feinberg F. N., Beede D. C. Hyaluronate in vasculogenesis. Science 220:455, 1983

68. Fenske N. A., Lober C. W. Structural and functional changes of normal aging skin. J Am Acad Dermatol. 1986 Oct; 15(4 Pt l):571-85.

69. Folkman J. How is blood vessels growth regulator in normal and neoplastic tissue? // GHA Clowes Memorial Award Lecture. Cancer Res. 1986. - Vol.46.-P.467

70. Fox J. M., Kennedy R., Rostenberg A. Eczematous contact -sensitivity to gold. Arch. Derm. (Chicago) 83:956 9 Jun 61.

71. Freeman M. S., Thomas J. R., Spector J. G., Larrabee W. F., Bowman C. A. Surgical therapy of the eyelids in patients with facial paralysis.-Laryngoscope. 1990 Oct; 100(10 Pt 1): 1086-96

72. Furcht Z. C. Critical factors controlling angiogenesis // Lab. Invest. -1986. Vol. 55. - №5. - p.505 - 509.

73. Friedland J. A., Buchel E. W. Skin care and the topical treatment of aging skin. Clin Plast Surg. 2000 Oct;27(4):501-6.

74. Gallagher J. P. The use of charged gold leaf in surgery. JAMA 189:928-33,21 Sep 64.

75. Geyer G. Materials for reconstruction of the middle ear. HNO. 1999 Feb; 47(2): 77-91

76. Giraud M., Duran P. Cranioplasty by means of gold plate observed after 34 years; case. Lyon chir. 46:999 1001, Nov.-Dec. 51F.

77. Gladstone G. J., Nesi F. A. Management of paralytic lagophthalmos with a modified gold-weight implantation technique. Ophthal-Plast-Reconstr-Surg. 1996 Mar; 12(1): 38-44

78. Gospodarowicz D. Humoral control of cell proliferation: the role of fibroblast growth factor in regeneration, angiogenesis, wound healing, and neoplasmic growth. Prog. Clin. Biol. Res., 1976, v. 9, p. 1 - 19.

79. Glogau R. G. Physiologic and structural changes associated with aging skin. Dermatol Clin. 1997 Oct;15(4):555-9.

80. Glogau R. G. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg. 1996 Sep; 15(3): 134-8.

81. Harding H. E. Recognition of metallic gold in tissue sections. J. Clin. Path. 6:149, May 53.

82. Hanke C. W., O'Brian J. J. A histologic evolution of the effects of skin refrigerants in an animal model // J. Ddermatol. Surg. Oncol. 1987.-Vol.13-P.664

83. Homsy C. A. Bio-compatibility in selection of material for implantation. "Journal of Biomedical Materials Research". 1970, 4, 341.

84. Jobe R. P. A technique for lid loading in the management of the lagophthalmos of facial palsy. Plast. Reconstr. Surg. 1974 Jan; 53(1): 29-32

85. Kummoona R. Chrome cobalt and gold implant for the reconstruction of a traumatized orbital floor. Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol. 1976 Mar; 41(3): 293-9

86. Kanof N. M. Gold leaf in the treatment of cutaneous ulcers. J. Nucl. Med. 6:489 93, Jun 65

87. Kligman A. M., Koblenzer C. Demographics and psychological implications for the aging population. Dermatol Clin. 1997 6ct;15(4):549-53.

88. Kotz J., Bieniek J., Bieniek A. Morphologic studies of the reaction of the subcutaneous connective tissue in rats to implantation of porous ceramics. PolimMed 1989; 19(3-4):! 19-25.

89. Liu D. Gold weight lid load as a secondary procedure. Plast-Reconstr-Surg. 1991 May; 87(5): 854-8; discussion 859-60

90. Maximow A. A. Experimentelle Untersuchungen über die entzündliche Neubildung von Bindegewebe. Ziegl. Beitz. z. Path. Anat., 1902,4, 1-256.

91. Minkowitz F., Minkowitz S. An experimental study of the use of gold leaf in skin grafting. Plast. Reconstr. Surg. 1966. Oct; 38 (4): 357 -354.

92. Mitchell P. L., Synnott S. A., VanDercreek J. A. Tissue reaction involving an intraoral skin graft and CP titanium abutments: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 Spring;5(l):79-84.

93. Muller-Jensen K., Liesegang J. Gold implantation in lagophthalmos. Ophthalmologe. 1992 Jun; 89(3): 243-6

94. Merritt K., Brown S. A. Tissue reaction and metal sensitivity. An animal study. Acta Orthop. Scand. 1980 Jun;51(3):403-U.

95. Myer R., Kesserling U. K. Aesthetic surgery in perioral region. Aesth. Plast., 1, 61,1976.

96. Nahum L. H. Gold plating in surgery. Conn. Med.28 : 850 4, Dec 64.

97. Nerobeev A. I., Churgaya Ts. M., Marinicheva I. G. Methods of surgical correction of different eyelid dysfunctions // Journal of Cranio Maxillofacial Surgery. 1998. - Vol.26, Sup. 1. -p. 130 - 131.

98. Neuman A. R., Weinberg Á., Sela M., Peled I. J., Wexler M. R. The correction of seventh nerve palsy lagophthalmos with gold lid load (16 years experience). Ann-Plast-Surg. 1989 Feb; 22(2): 142-5

99. Petros H., Macmillan A. L. Allergic contact sensitivity to gold with unusual features. Brit. J. Dermatol. 1973; 88: 505-508.

100. Peer L. A., Paddock R. Histological study of deeply implanted dermal grafts. Observations on sections of implants buried from one week to one year. Arch. Surg., 34, 268, 1937.

101. Postlethwait R. W. Further Stady of Polyglycolic Acid Suture // Amer. J. Surg. 1974. - Vol. 127. - P. 617 - 619.

102. Rásánen L. Contact allergy to gold in dental patients. Br.J.Dermatol. 1996 Apr; 134(4):673 7

103. Roeser B. E., Budde J., Tronnier H. Therapy of aging skin. ZHautkr. 1989 Nov 15:64(11):1019-20,1025-6.

104. Seiff S. R., Chang J. Management of ophthalmic complications of facial nerve palsy. -Otolaryngol-Clin-North-Am. 1992 Jun; 25(3): 669-90

105. Smetana K. Jr., Gabius H. J., Vacik J., Jelinkova M., Lukas J. Mapping of endogenous lectins in macrophages colonizing an implanted polymer surface-effect of polymer structure. Biomaterials. 1995 Oct; 16(15): 1149-52.

106. Smith L. Histopathologic characteristics and infrastructure of aging skin. Cutis. 1989May;43(5):414-24.

107. Soli D. B. New surgical approaches to the management of ocular exposure secondary to facial paralysis. Ophthal-Plast-Reconstr-Surg. 1988; 4(4): 215-9

108. Schurig V., Konz B., Ring J., Porn M. Granuloma formation in test and treatment sites caused by intracutaneously administered, injectable collagen. Hautarzt. 1986 Jan;37(l):42-5.

109. Tange R. A., de Bruijn A. J., Grolman W. Experience with a new pure gold piston in stapedotomy for cases of otosclerosis.- Auris-Nasus-Larynx. 1998 Sep; 25(3): 249-53

110. Thompson N. The subcutaneous dermas graft. A clinical and histologic study in man. Plast. And Reconstr. Surg. 16:1. 1960.

111. Waikakul A., Punwutikorn J. Gold leaf as an alternative retrograde filling material. Oral-Surg-Oral-Med-Oral-Pathol. 1989 Jun; 67(6): 746-9

112. West D. C., Hampson I. N., Arnold F., Kumar S. Angiogenesis induced by degradation products of hyaluronic acid. Science 228:1324, 1985

113. Wilson Rondo Jr., Gradys Vidarte, Nilceo Michalany. Hystologic study of the skin with gold thread implantation. // Plast. Reconstr. Surg. 1996. Jan.; 97 (1). -P. 256-258.

114. Williams D. F., Roaf R. W. B. Implants in Surgery. Saunders Company Ltd. London. Philadelphia. Toronto, 1973

115. Weiss J. S., Elhs C. N., Headington J. T., Voorhees J. J. Topical tretinoin in the treatment of aging skin. J Am Acad Dermatol. 1988Jul;19(l Pt 2): 169-75.

116. Young E. Contact hypersensitivity to metallic gold. Dermatológica 1974; 149: 294-298.

117. Zhao S., Pinholt E. M., Madscn J. E., Donath K. Histological evaluation of different biodegradable and non-biodegradable membranes implanted subcutaneously in rats. J Craniomaxillofac Surg. 2000 Apr;28(2): 116-22.

118. Zuchanke K., Kohler S., Lunzenauer K. Soft tissue reaction following bioactive and bio-inactive implantation materials in subcutaneous tissue of rats. Z Exp Chir. 1982 Jun;15(3): 159-66.