Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Плюхова, Анна Анатольевна

• Плюхова, Анна Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Плюхова, Анна Анатольевна

Оглавление

Список сокращений

Введение

Обзор литературы

Глава ¡.Материал и методы исследования

Глава 2. Особенности строения сетчатки и ретинальных сосудов при системном атеросклерозе в

эксперименте

Глава 3. Изучение офтальмологической и ангиографической картины

глазного дна у пациентов с системным атеросклерозом

Глава 4. Результаты изучения состояния кровотока в сосудах сетчатки и зрительного нерва у больных с системным атеросклерозом и

атеросклерозом в сочетании с гипертонической болезнью

Глава 5. Морфометрические изменения при системном

атеросклерозе

Глава 6. Результаты функциональных методов обследования

Глава 7.3аключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АД - артериальное давление

АС - атеросклеротические бляшки

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГА - глазная артерия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАДср -диастолическое артериальное давление среднее

ДИ- доверительный интервал

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЗН - зрительный нерв

ИМ - инфаркт миокарда

ИБС - ишемическая болезнь седца

ИМТ- индекс массы тела

КАГ- коронароангиография

Мф-ЭРГ- мультифокальная электроретинография

НКОЗ- наилучшая корректируемая острота зрения

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОСА- общая сонная артерия

ОУГ - открытоугольная глаукома

ОХС- общий холестерин

ОЦАС -окклюзия центральной артерии сетчатки ПИНИ - передняя оптическая нейропатия ишемической формы ПИНА - передняя оптическая нейропатия на фоне височного артериита РПЭ- ретинальный пигментный эпителий

САДср -систолическое артериальное давление среднее СА - системный атеросклероз ТГ - тиреоглобулин

ТИМ -толщина комплекса «интима-медиа»

ФАГД - флюоресцентная ангиография глазного дна

ФГБУ РКНПК -Федеральное государственное бюджетное учреждение

Российский кардиологический научно-производственный комплекс.

ФГБУ НИИ ГБ РАМН -Федеральное государственное

учреждение Научно-исследовательский институт глазных

болезней РАМН

холтер-ЭКГ — холтеровское мониторирование Электрокардиограммы

ХС - ЛПНП - холестерин - липопротеины низкой плотности

ХС - ЛПВП - холестерин - липопротеины высокой плотности

ХСср плазмы - холестерин плазмы средний

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭК -энергетическое картирование

ЭРГ - электроретинограмма

Ушах - максимальная систолическая скорость

Утіп - конечная диастолическая скорость

Ут - средняя скорость

Ш - индекса резистентности или периферического сопротивления РІ - пульсационный индекс

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное изучение состояния сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе.»

ВВЕДЕНИЕ

Цель работы: Изучить особенности кровотока в сосудах глаза и

состояние нейросенсорной части сетчатки при системном атеросклерозе на

основании современных методов обследования Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте влияние изолированного атеросклероза на ангиографическую и морфологическую картину глазного дна

2. Изучить состояние микроциркуляторного русла глазного дна у больных с атеросклерозом с использованием современных лазерных и ангиографических методов.

3. Исследовать гемодинамические изменения сосудов глаза и орбиты у пациентов с атеросклерозом с использованием современных ультразвуковых методов.

4. Оценить особенности строения сетчатки у пациентов с атеросклерозом на основании оптической когерентной томографии.

5. 5. Исследовать взаимосвязь между клинико-функциональными характеристиками сетчатки и клиническими проявлениями атеросклероза как при изолированном проявлении, так и в сочетании с эссенциальной гипертензией.

Научная новизна

1. Впервые представлены данные о морфологической и

ангиографической картине сосудов глазного дна на фоне биохимических сдвигов (стойкая дислипидемия с повышением уровня холестерина и ЛПНП, гипергликемия, уменьшение уровня альбуминов и аланинаминотрансферазы, повышение общего белка и креатинфосфокиназы) при моделировании экспериментального системного атеросклероза.

2. В эксперименте доказано, что системный атеросклероз приводит к магистрализации кровотока ретинального сосудистого русла, ишемии сетчатки и нейродегенеративным изменениям, преимущественно, ее внутренних слоев, а так же формированию отслойки задней гиалоидной мембраны.

3. Впервые выявлены ранние признаки нарушения витреоретинального интерфейса у пациентов с системным атеросклерозом.

4. На основании мф-ЭРГ обнаружено снижение функции центральных колбочек сетчатки, и ишемизация проводящих путей зрительного анализатора по данным ЗВП у пациентов с системным атеросклерозом при отсутствии жалоб и высокой остроте зрения. Данные изменения более выражены при сочетании атеросклероза с гипертонической болезнью

Практическая значимость.

1. Проведенные исследования показали высокую практическую информативность оптической когерентной томографии(ОКТ), флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и элетрофизиологических методов исследования (ЗВП и мф-ЭРГ) в выявлении ранних признаков ретинопатии, развившейся на фоне системного атеросклероза, что позволяет своевременно диагностировать дегенеративные изменения сетчатки и назначить адекватную нейротрофическую терапию.

2. Применение указанных методов диагностики позволяет визуализировать зоны сетчатки с нарушенной перфузией и истончением нейроэпителия, что дает возможность получить более полную информацию о распространенности патологического процесса на ранних этапах развития заболевания и ставит ОКТ и ФАГД в ряд

обязательных исследований глазного дна у пациентов с атеросклерозом.

3. Полученные электрофизиологические данные могут быть использованы для прогноза течения заболевания у пациентов с системным атеросклерозом.

4. Совместное использование ФАГД, цветового допплеровского картирования и энергетического картирования орбиты является высокоинформативной технологией, позволяющей выявить изменения гемодинамических показателей как у пациентов с изолированным системным атеросклерозом, так и при сочетании с гипертонической болезнью, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту

Системный атеросклероз в эксперименте вызывает магистрализацию кровотока ретинального сосудистого русла, ишемию сетчатки и нейродегенеративные изменения, преимущественно, ее внутренних слоев, а так же формирование отслойки задней гиалоидной мембраны.

При изолированном системном атеросклерозе на глазном дне регистрируются сужение ретинальных артерий и «обеднение» микроциркуляторного русла, истончение слоя перипапиллярных нервных волокон височной зоны и всей сетчатки в зоне сосудистых аркад, что приводит к снижению плотности ретинального биопотенциала. Чем дольше пациент страдает от системного атеросклероза, тем чаще развивается задняя отслойка и деструкция стекловидного тела.

В глазной артерии и центральной артерии сетчатки увеличивается индекс резистентности, отражающий уменьшение эластичности и увеличение жесткости сосудистой стенки на фоне системного атеросклероза.

Обоснована и доказана лечебно-диагностическая целесообразность проведения калиброметрии, оптической когерентной томографии и ультразвуковых методов обследования у пациентов с системным атеросклерозом.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: V Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, Россия 2010); Lithuania XIII Forum Ophthalmologicum Balticum (Vilnus, Lithuania 2010); ISCEV XLIX Lac Beauport, (Quebec, Canada 2011); The International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics (Vienna, Austria 2011); International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics ( Paris, France 2013); Euretina (Milan, Italy 2013).,заседание проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ»РАМН 08.07.2013.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получено положительное решение о получении патента на изобретение: способ определения показаний для лечения офтальмологических осложнений системного атеросклероза.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, изложенных в главах, заключения, выводов, списка литературы, включающего 185 источников (81 отечественных и 104 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 35 рисунками.

Обзор литературы.

Современные представления об этиологии и патогенезе системного атеросклероза.

Системный атеросклероз - заболевание, поражающее артерии эластического типа, такие как аорта, подвздошные сосуды, а также крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей). Атеросклероз проявляется инфильтрацией сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамичный процесс, для которого характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии. Однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя к нарушению кровообращения в системе макро- и микроциркуляции соответствующих органов и, в конечном итоге, к клиническим проявлениям определенных заболеваний. Основным клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее формы - стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), кардиосклероз, ведущие к прогрессирующей сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей проявляется клинической картиной перемежающейся хромоты. При отсутствии соответствующего лечения эти изменения прогрессируют и трансформируются в гангрену нижних конечностей.

В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови и растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). История научных исследований, направленных на выяснение сущности процессов, лежащих в основе развития атеросклероза, началась более 150 лет назад. К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакториальном заболевании, в

основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: «ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза. Многочисленные исследования в области липидологии и других областях показали, что обе гипотезы в принципе не противоречат и во многом дополняют одна другую. Гипотеза «ответ на повреждение»,сформулированная американским исследователем Россом (Ross), ставит во главу угла нарушение целостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие изменения эндотелия весьма многообразны, однако наиболее распространенными являются повреждающее действие окиси углерода, поступающей в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение артериального давления вследствие заболевания, либо эмоциональных или значительных физических нагрузок, дислипидемия, особенно гиперхолестеринемия (ГХС), обусловленная семейной предрасположенностью, вредными привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хламидии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, десиалированные) липопротеины и целый ряд других как эндогенных, так и экзогенных факторов. Каков бы ни был агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму.[109]

Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым патоморфологом H.H. Аничковым, который еще в 1913 г. в экспериментах на кроликах показал, что добавление холестерина к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное направление получило развитие в работах ученых США, Англии, Германии, Японии и ряда других стран. В отличие от гипотезы «ответ на повреждение»

сторонники этой липидно-инфильтрационной теории, считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. В то же время еще раз необходимо подчеркнуть, что обе теории не являются взаимоисключающими, скорее наоборот, объясняя основные механизмы, лежащие в основе формирования атеросклероза и его осложнений, они открывают новые возможности в поисках более совершенной терапии этого недуга и его последствий[52].

В последнее время как в России, так и во всем мире отмечается рост числа заболеваний, в основе которых лежит нарушение макро-микроциркуляции, обусловленное атеросклерозом В 2005 г. вклад сердечнососудистых заболеваний в структуру смертности составлял 56,4%, в 2007 г. -56,6%.[16]По мнению экспертов ВОЗ, к 2025 г. возможно увеличение этой цифры до 25 млн .[52].Кроме того, огромной социальной проблемой является и инвалидизация больных после перенесенных сердечно-сосудистых осложнений (в частности, инфарктов и инсультов). Ведущую роль занимают инсульты, поражающие от 5,6 до 6,6 млн человек ежегодно и уносящие 4,6 млн жизней.[40,73,134]

Анализируя данные литературы (Ю.М. Белозеров, 1998; С.К. Евтушенко, 2003; Л.В. Царегородцева, 2004; А.П. Волосовец; С.П. Кривопустов, 2006), можно сделать вывод, что в последние годы отмечается «омоложение» атеросклероза. Так, в молодом трудоспособном возрасте встречаются типичные формы нарушения мозгового кровообращения (ишемический, геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки), некогда характерные только для лиц пожилого возраста [11]

В зависимости от преимущественного поражения того или иного соудистого бассейна выделены следующие клинические формы атеросклероза:

1. коронарных артерий - ИБС (стенокардия, безболевая ишемия миокарда, острый ИМ, его осложнения - сердечная недостаточность и аритмии сердца);

2. ветвей дуги аорты (в основном сонные артерии) - нарушение мозгового кровообращения в виде хронической формы, проявляющейся многочисленной неврологической или глазной симптоматикой, а также в виде острой формы (нарушение мозгового кровообращения, сосудистые поражения глаз);

3. сосудов брюшной полости: чаще всего нарушение кровоснабжения кишечника и почек;

4. сосудов нижних конечностей - перемежающаяся хромота с возможным развитием гангрены нижней конечности;

5. довольно часто имеют место комбинированные поражения.

Безусловно, прогностически неблагоприятным поражением при

атеросклерозе признается нарушения кровотока в коронарных артериях и сосудах головного мозга. [7,12,14, 58 60].

В настоящее время в клинической практике признано терминологическое понятие «системный атеросклероз». Это гемодинамически значимые атеросклеротические поражения нескольких сосудистых бассейнов, определяющие исходную тяжесть заболевания, затрудняющие выбор адекватной лечебной тактики, ставящие под сомнение оптимистичность прогноза [7,28,60,74, 157]

1. Выделяют модифицируемые (гиперхолестеринемия, курение, гипертония, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни) и немодифицируемые (возраст, пол, отягощенный семейный анамнез) факторы риска развития системного атеросклероза, однако их сравнительный вклад в возникновение заболевания, особенно ИБС, до конца не изучен, так как атеросклероз является многофакторным заболеванием [7,28,60, 157]

2. Применительно к возрастным особенностям следует подчеркнуть, что независимое значение возрастного фактора в развитии церебрального атеросклероза продемонстрировано в большом количестве как клинических, так и эпидемиологических работ. С возрастом коронарный атеросклероз как у мужчин, так и у женщин приобретает тенденцию к прогрессированию не только по количеству пораженных артерий, но и по степени стенозирования [28,51,55,75,80, 93]

3. По данным недавно завершенного широкомасштабного обследования, организованного ФГУ РКНПК Минздрава РФ при содействии правительства Москвы более высокая частота обнаружения атеросклеротических бляшек в сонных артериях у мужчин напрямую связана с возрастом, в то время как у женщин находилась в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертонии [68] . В целом данные литературы, в том числе результаты Фрамингамского исследования, указывают на то, что атеросклерозом мужчины болеют чаще, чем женщины.Наибольшая частота заболеваемости у мужчин отмечается в возрасте 50-60, а у женщин старше 60 лет. В возрасте 40-49 лет частота атеросклероза у мужчин в 3 раза выше, чем у женщин, в возрасте 50-59 лет у мужчин в 2 раза, после 70 лет частота атеросклероза и ИБС одинакова у обоих полов . В возрасте 41-60 лет атеросклеротические изменения у женщин встречаются почти в 3 раза реже, чем у мужчин. Несомненно, что нормальная эстроген-продуцирующая функция яичников защищает женщин от атеросклероза, именно поэтому с возрастом у женщин проявления атеросклероза постепенно и неуклонно нарастают [15,31,32, 33,61,92].

Важнейшим фактором риска развития атеросклероза признается артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия создает механическое напряжение и повреждает эндотелиальные клетки в отдельных участках артериального русла, испытывающих повышенное давление.[ 18,56] Повреждение эндотелия служит пусковым моментом в развитии

атеросклероза. Помимо этого, повышение артериального давления способствует проникновению большого количества липопротеидов через интактные эндотелиальные клетки, изменяя их проницаемость. Наличие артериальной гипертензии существенно повышает риск развития заболеваемости атеросклерозом, утяжеляет его течение [26,34,41,44, 45, 46,47,48, 49, 69,164,183].

Однако существует целая группа пациентов, у которых диагностируется атеросклероз без признаков гипертонии. Изучение в этой популяции показателей сосудистой оценки позволит оценить вклад системного атеросклероза в поражение функции жизненно важных органов, в частности, органа зрения.

В современной литературе комплексных работ по изучению системного атеросклероза на микроциркуляцию сосудистой системы глаза не проводилось. В доступной базе данных мы обнаружили единственную работу, посвященную исследованию состояния периферической микроциркуляции и микроциркуляции сосудистой системы глаза. Большинство исследований в этой области посвящено комплексному влиянию таких заболеваний, как атеросклероз, гипертония, сахарный диабет, на ретинальные сосуды.

Таким образом, вопросы этиологии и патогенеза системного атеросклероза настолько многогранны, что являются предметом отдельных исследований. Применительно к целевым задачам настоящей работы в литературном обзоре выделен ряд принципиальных положений, которые, по-нашему мнению, должны учитываться врачом-офтальмологом при диагностике и коррекции глазных проявлений системного атеросклероза.

Аспекты развития поражения сетчатки на фоне системного атеросклероза.

В современном мире неуклонно растет количество людей с поражением сетчатки на фоне системных сосудистых заболеваний [3].

На долю ретинопатий при сосудистых заболеваниях приходится 34,754,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки и зрительного нерва являются тяжелой формой патологии глаза, которые чаще всего сопровождаются ухудшением зрительных функций, заканчиваются той или иной степенью атрофии зрительного нерва и становятся одной из главных причин слепоты и слабовидения, а также в 40-64% случаев поражают и второй глаз. [40]. Следует отметить, что ишемическое поражение органа зрения часто является проявлением стенотических и окклюзионных процессов в сонных артериях и нередко (до 40%) становится причиной инвалидности по зрению [1,5, 20, 23,56, 130, 169]. По данным литературы, острые и хронические нарушения кровообращения в артериальной системе глаза в 35% - 75% случаев развиваются на фоне атеросклеротических изменений артерий каротидного бассейна. Гипертоническая болезнь служит причиной ишемического состояния сетчатки в 24%-52% случаев, сахарный диабет - в 6%-24% . [2,5, 22,50, 66 153,158].

Долгое время атеросклероз рассматривался как проявление нормальных возрастных изменений сосудистой системы. В последние годы атеросклероз принято считать патологическим процессом, поражающим чаще всего лиц пожилого и старческого возраста, однако отмечается тенденция к «омоложению» заболевания. Деструктивные изменения сосудистой стенки лежат в основе формирования аневризм, пристеночных и облитерирующих тромбов, интрамуральных кровоизлияний. Возникновение спазма сосудов, тромбоза, эмболии также может привести к острому нарушению кровообращения как в головном мозге, так и в сетчатой оболочке

глаза. Нарушение проходимости крови по артериальному и венозному сосудистому руслу приводит к ишемическим изменениям сетчатки с развитием вторичных дистрофий [10,62,101].

Наиболее часто в клинической практике приходится сталкиваться с, сочетанной патологией (гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет). Микроциркуляторное русло всегда реагирует на воздействие патогенного фактора как единая целостная система. Поэтому определить причинно-следственные взаимоотношения наблюдаемых изменений бывает крайне сложно. Этим объясняется многочисленность научных исследований по вопросам диагностики и лечения заболеваний сетчатки, результаты которых, по мнению большинства исследователей, указывают на целесообразность самостоятельного рассмотрения каждой патологии отдельно[ 17,63, 145].

В последние годы дискутируется вопрос о том, что является причиной сужения ретинальных артерий при системных сосудистых заболеваниях -гипертония или атеросклероз. В исследовании ARIC было сделано заключение, что сужение ретинальных артериол не связано с атеросклерозом.[161] В другом исследовании (Beaver Dam Study) выявили связь между артериальной гипертонией и увеличением риска локального истончения артериальной стенки (относительный риск 2,3 у мужчин и 1,6 у женщин), которое сохранялось после купирования гипертензии.[ 124] .Между тем в работе Gothenburg Study обнаружили связь между сужением сосудов и высоким уровнем холестерина в плазме и курением. [167]Также можно объяснить уменьшение просвета ретинальных артериол низким уровнем фактора Виллебранда и фактора свертывания крови VIII (антигемофильного глобулина).[179] Сопутствующая сужению ретинального русла высокая частота выявления микроинсультов по данным МРТ мозга [125] тоже свидетельствует в пользу единых патогенетических механизмов воздействия атеросклероза и артериальной гипертонии на сосудистую стенку.

Причинно-следственные отношения пытались выявить между атеросклерозом и развитием возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Одной из наиболее значимых работ по изучению ВМД -является проведенное в 2003 г. Ротердамское исследование, включающее результаты пятилетнего наблюдения за 4822 больными, из которых у 41% в конце срока изучения развилась возрастная макулярная дегенерация. Согласно этим исследованиям, основными факторами риска развития ВМД явились: эндофакторы (увеличенное систолическое кровяное давление, различная степень атеросклероза, степень истончения стенки сонных артерий, сахарный диабет) и экзофакторы (возраст, пол, курение, уровень общего холестерина и липопротеинов высокой плотности, индекс массы тела). Однако достоверных данных в пользу существенного вклада атеросклероза в развитие ВМД получено не было.

В патогенезе острого нарушения артериального кровообращения в сетчатке выделяют три основных фактора: эмболию, тромбоангиит и ангиоспазм. Наиболее распространенным видом эмболии является закупорка ретинальных артериол частицами распадающейся атероматозной бляшки в аорте, сонной или глазной артериях. Установлено, что основным источником эмболии ретинальных артериол могут быть окклюзионные поражения не только внутренних, но и наружных сонных артерий. По современным представлениям, в возникновении тромбоангиита имеет значение изменение поверхности сосудистой стенки, замедление кровотока, увеличение содержания коагулирующих факторов крови и снижение активности противосвертывающей системы. Эмболия и тромбоангиит признаны всеми исследователями как основные звенья патогенеза ишемии сетчатки, связанной в первую очередь с развитием атеросклероза. Кроме того, в патогенезе острой ишемии сетчатки значение имеет редукция ретинального кровотока вследствие уменьшения перфузионного давления в сосудах сетчатки [38,86,87,102].

Тем не менее патогенез изменений сетчатки и зрительного нерва при системном атеросклерозе до конца не изучен.

В настоящее время в литературе является достаточно общепризнанным термин «глазной ишемический синдром», представляющий собой совокупность симптомов ишемического поражения оболочек глазного яблока, сосудов глаза, каротидных артерий единого генеза. При этом установлено два типа течения данного синдрома:

а) острый, характеризующийся односторонним поражением, преходящим амаврозом или быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, выраженными изменениями сосудов сетчатки, зрительного нерва и высокой частотой выявления обструкции каротидных артерий атеросклеротической бляшкой с ипсилатеральной стороны;

б) первично - хронический, определяющийся постепенным снижением зрения в обоих глазах, нарастающими стенотическими изменениями глазных сосудов в сочетании с прогрессирующим стенозом, патологической извитостью сонных артерий [24, 25,103,133,136,142].

Картина хронической ишемической ретинопатии полиморфна. На глазном дне могут отмечаться сужение, неравномерность калибра, спонтанная пульсация ретинальных артерий, расширение вен, округлые ретинальные геморрагии, капиллярные дилатации и микроаневризмы, ватообразные очаги, препапиллярная и преретинальная неоваскуляризация, возможно появление кистовидного макулярного отека. Иногда возникает клиника острой артериальной окклюзии, тогда определяется симптом «вишневой косточки». Возможно появление признаков острого нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий с возникновением передней острой ишемической нейропатии и триангулярного синдрома [122, 165, 166].

Этот синдром широко распространен и заканчивается инвалидизацией больных по зрению (до 40%), в том числе лиц молодого возраста. Установлено, что разнообразные формы данной патологии встречаются в 15-

46% случаев при различных поражениях каротидных артерий. Доказано, что основной причиной заболевания является патология экстракраниальных отделов каротидных артерий. По данным литературы известно, что стенозирование, окклюзия, патологическая извитость каротидных артерий вызывают нарушение кровообращения сетчатки, зрительного нерва и цилиарного тела [35,59,65,67,97,99,151,182]. По мнению большинства авторов, главной причиной развития ишемии сетчатки (в 70-85% случаев) является патология ипсилатеральной каротидной артерии вследствие атеросклероза или неспецифического аортоартериита, у 70-75% пациентов при данном заболевании обнаружены симптомы ишемической цереброваскулярной болезни [78, 79,113 ,148,152]

Тем не менее существует поражение сосудов сетчатки в отсутствие гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях. Открытым остается вопрос вовлечения в ишемический процесс органа зрения именно в этой, наиболее распространённой группе пациентов.

Вклад современных высокотехнологичных методов диагностики в исследование основных патогенетических звеньев атеросклеротических нарушений сетчатки и зрительного нерва.

Кровоснабжение головки зрительного нерва (ЗН) происходит через перипапиллярную сосудистую сеть и короткие задние цилиарные артерии (круг 2тп-На11ег). Если рассмотреть кровоснабжение всего ЗН, то мы увидим следующую картину. Поверхностный слой нервных волокон снабжается кровью из артериол сетчатки, находящихся в перипапиллярной области. Темпоральный сектор этого слоя снабжается веточками хориоидальных сосудов. Преламинарная область снабжается кровью из капилляров, происходящих из перипапиллярных хориоидальных артериальных сосудов, причем капилляры распространяются секторально. В преламинарной области ЗН проходят пучки нервных волокон, окруженных глиальной тканью, содержащей астроциты. Капилляры проходят в указанных глиальных перегородках, окружающих пучки нервных волокон. Наиболее

васкуляризирована зона, в которой проходят волокна папилло - макулярного пучка. Считают, что в кровоснабжении этой зоны принимают участие также веточки задних цилиарных артерий, идущих от решетчатой пластинки.[21] Было установлено, что при нарушении кровообращения в системе внутренней сонной артерии кровообращение именно сосудов диска зрительного нерва (ДЗН) страдает намного быстрее, чем кровоток в центральной ретинальной артерии. [147] Учитывая усиленное

кровоснабжение папилломакулярного пучка и темпоральной зоны ДЗН, верхний и нижний сегменты остаются в наиболее неблагоприятных условиях при хронической гипоксии, и, скорее всего, именно в этих зонах процессы нейродегенерации будут развиваться раньше. Несмотря на большое количество данных литературы, касающейся особенностей кровоснабжения ЗН, подобного анализа влияния хронического нарушения кровообращения сосудов глаза на фоне изолированного атеросклероза на состояние перипапиллярного нейроэпителия не проводилось.

В результате нарушения микроциркуляции происходят патологические метаморфозы в различных структурах ЗН. Вначале из-за выброса во внеклеточное пространство свободного глутамата повреждаются аксоны ганглиозных клеток. Предположительно, что в некоторый момент, именно глутамат инициирует гибель ганглиозных клеток. Видимо, вероятность гибели каждой конкретной ганглиозной клетки зависит от степени ее возбуждения, которое частично опосредовано количеством и соотношением тормозных и возбуждающих рецепторов у данного нейрона. Активация тормозных ОАВА - рецепторов, например, гиперполяризует клетку, что позволяет противодействовать сверхвозбуждению. Кроме того, увеличение уровня глутамата во внеклеточном пространстве является потенциально токсичным для многих ретинальных клеток. Клетки Мюллера становятся особенно активными, пытаясь поддержать физиологические уровни внеклеточных нейромедиаторов. [143]

Морфологическое изучение головки ЗН, подвергшейся гипоксии, показало увеличение внутриклеточной концентрации кальция в аксонах ганглиозных клеток, которое в результате ишемии и гипоксии вызывает нарушение аксонального транспорта и распад цитоскелета.[144]

Астроциты в решетчатой пластинке и предламинарной области головки ЗН обеспечивают структурную и опорную поддержку и участвуют в формовании внеклеточной матрицы. После ишемического повреждения в головке ЗН происходит биохимическая активация астроцитов, проявляющаяся рядом различных эффектов: нарушением аксоплазматического транспорта, изменениями в физиологии и биохимии решетчатой пластинки, в моделировании матрицы, а также выделением потенциальных токсинов (оксид азота, фактор некроза опухоли, трансформирующий фактора роста Р, глутамат).[ 150].

Таким образом, ишемия и гипоксия в головке ЗН приводит к повреждению его компонентов: аксонов ганглиозных клеток, астроцитов, микроглии и решетчатой пластинки. [114]

Нужно отметить, что имеются единичные противоречивые сообщения о наличии экскавации ДЗН при состояниях, ведущих к ишемии головки ЗН, таких как компрессионная оптическая нейропатия, передняя ишемическая нейропатия и оптическая нейропатия Лебера.[ 110].Сравнение цветных фотографий пациентов с передней оптической нейропатией ишемической формы (ПИНИ) и на фоне височного артериита (ПИНА) выявило экскавацию в 2% в первом случае против 92% во втором. [94] Причины низкой встречаемости экскавации при ПИНИ неизвестны. S.Hayreh предположил, что ишемический процесс при глаукоме (хронический медленно прогрессирующий путь) может быть менее бурным, чем при ПИНИ (острый быстро прогрессирующий путь). Скорее всего, данная теория имеет большее количество недостатков, чем достоинств. Поскольку в основе развития глаукомы и ПИНИ лежат разные патогенетические механизмы. Как известно, не последнюю роль в развитии ишемической формы передней ишемической

нейропатии играет атеросклероз, а данное заболевание является апофеозом его развития. [111,116]

Оптическая когерентная томография (ОКТ) на сегодняшний день,позволяет в максимальной степени оценить состояние структур заднего полюса глаза и является по сути методом прижизненной гистологии. В экспериментальных работах доказано, что данные ОКТ статистически достоверно коррелируют с морфологическими показателями. [159,160]

Практическое применение ОКТ позволило раскрыть новые закономерности развития патологических процессов органа зрения. При этом ОКТ обладает несомненными преимуществами, такими как адекватность выполнения, неинвазивность, достоверность полученных результатов, быстрый и достоверный анализ данных. [53,77,139,153, 184].

Большинство работ посвящено изучению заболеваний ЗН в далеко -зашедших стадиях. Так, КЯ.МШег изучали толщину нервных волокон у пациентов с неглаукоматозной нейропатией и выраженным снижением остроты зрения вплоть до светоощущения. Отмечено, что в данной группе пациентов толщина нервных волокон снижалась до 45 мк. [89]

В 2010 г. Н.У. БапезЬ-Меуег и соавт. провели сравнительное изучение ДЗН у пациентов с открытоугольной глаукомой (ОУГ), ПИНИ и ПИНА. При всех перечисленных заболеваниях происходило истончение нейроретинального ободка, возможно побледнение ДЗН и образование экскавации (хотя последнее более характерно для глаукомного процесса). Все параметры морфометрического анализа нервных волокон были достоверно различны у пациентов с открыто угольной глаукомой ПИНИ и ПИНА. В отличие от ПИНА ОУГ имела следующие признаки: увеличенная, глубокая экскавация и уменьшенный перипапиллярный ободок, увеличение объема экскавации и уменьшение объема ободка ( р<0.001). Найденые морфометрические различия между ПИНИ и ПИНА были достаточно полиморфны и не укладывались в единую картину, в связи с чем было решено продолжить данные исследования. [95]

В своей работе по изучению дегенерации нервных волокон по данным ОКТ при рассеянном склерозе S. Dziegielewski выявил статистически достоверную связь между истончением нервных волокон и дегенеративными изменениями головного мозга. [146] ]Возможность прогнозировать нейродегенеративные процессы в головном мозге на фоне общих хронических заболеваний по данным ОКТ нашла свое подтверждение в работах других авторов [185]. Однако до сих пор статистически значимых исследований по сравнению морфометрических характеристик ДЗН у пациентов с системным атеросклерозом без жалоб на снижение зрения или на ранних стадиях хронической оптической нейропатии проведено не было.

Учитывая общность кровоснабжения глаза и головного мозга, огромное значение в диагностике ишемических поражений органа зрения имеют исследование кровотока как в сосудах глазного яблока, так и в каротидных артериях. В настоящее время доказано, что в диагностике ишемических поражений глаз огромную роль играют методы исследования, направленные на выявление гемодинамически значимых изменений магистральных сосудов головы и шеи.

В последние годы особую значимость приобретают инструментальные методы исследования брахиоцефальных артерий, позволяющие выявить качественные и количественные изменения кровотока, уровень поражения магистральных сосудов и состояние коллатерального кровообращения [8,42 ,64, 88.].

Ультразвуковые методы исследования кровотока

Исходя из патогенеза атеросклеротического процесса, ультразвуковое исследование кровотока может быть ведущим при диагностике атеросклеротических поражений глаз [98]. По мнению большинства авторов, эти методы достаточно эффективны в первую очередь для выявления стенозов и окклюзии магистральных сосудов головы. Ультразвуковое сканирование позволяет определить диаметр и толщину стенки сосуда, степень стеноза сонных и других артерий, определить морфологию

атеросклеротических бляшек и выявить морфологически нестабильные бляшки (изъязвления, тромбоз, кровоизлияния в бляшку). При этом маркером доклинической стадии атеросклеротического процесса может служить толщина комплекса медиа-интима, или медиоинтимальная гиперплазия сонных артерий. [19,38,43,76,171].

К современным методам диагностики сосудистой патологии глаза в офтальмологии относится цветовое допплеровское картирование (ЦДК), которое является неинвазивным методом и позволяет визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра при наложении цвета на их двухмерное изображение.

В 1992 г. С.И. Харлап сформулировал основные направления ЦДК в офтальмологии: [71] визуализация и оценка состояния сосудов глазного тока и орбиты; исследование гемодинамики глаза; дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных внутриглазных опухолей; оценка эффективности консервативного и хирургического лечения сосудистой патологии глазного яблока.

Результаты исследований позволили определить основные гемодинамические характеристики сосудистых ветвей, что дало возможность в той или иной степени оценить дефицит кровоснабжения. [24, 25, 70, 84, 131, 132].

По данным литературы принято анализировать следующие показатели допплеровских исследований [27,72,81]

1. максимальную систолическую (пиковую) скорость кровотока (Ушах Уреак), зависящую в основном от сердечного выброса, диаметра сосуда, эластичности его стенки;

2. диастолическую скорость (Угшп), зависящую от сопротивления кровотоку дистальнее точки измерения: чем больше это сопротивление, тем меньше диастолическая скорость.

При этом количественными характеристиками кровотока по сосудам глаза являются: максимальная систолическая, максимальная диастолическая

скорости, индекс резистентности (Ушах, Утт, Ы). К настоящему времени многими авторами получены примерно одинаковые средние гемодинамические параметры нормального кровотока в ГА и ЦАС (табл. 1).

Таблица 1. Средние показатели скорости (в см/с) кровотока в сосудах глаза (по данным литературы).

Авторы п ЦАС ГА

Vmax Vmin Vmax Vmin

Leib W.h соавт., 1990 187 9,5+1,4 2,3+0.7 37,3+6.8 8,3+2,8

С.И.Харлап, 1998 36 12,8±2,2 3,5+1,3 32,7+3,7 9,2+2,1

Т.Н. Киселева, 1999 40 14,7+0,3 5,6+0,08 38,4+1,1 14,7+0,4

Е. J. Cohn и соавт., 1999 40 10,7+2,1 3,1+1.6 37,8+4,2 8,2+3,7

Примечание: ЦАС - центральная артерия сетчатки, ГА -глазная артерия; п - число наблюдений

В литературе имеются публикации о применении ЦДК в оценке изменений скорости кровотока в ГА и ЦАС при глазном ишемическом синдроме [91]. Существует заметное снижение пиковой систолической скорости и повышение сосудистого сопротивления в ветвях ГА, а именно ЦАС и задней цилиарной артерии. Гипоперфузия в задних цилиарных артериях может приводить к глазному ишемическому синдрому с ухудшением центрального зрения.

Метод дуплексного сканирования сочетает в себе визуализацию сосудов и периваскулярных тканей в В-режиме и компьютерную обработку спектра допплеровского сдвига частот (или энергий), которая выражается в виде цветовой картограммы, дающей достаточно полное представление о характере кровотока в сосуде в реальном режиме времени. Данный метод позволяет изучить атеросклеротические изменения стенок сосудов [29, 30, 39, 83].

В настоящее время разработана ультрасонографическая классификация атеросклеротических бляшек, локализованных в сонных артериях, в которой различаются гипо-, гипер- и изоэхогенные бляшки и их модификации (всего 6 типов), оценивается ее поверхность (ровная, неровная, изъязвленная) и локализация (локальные, полуконцентрические, концентрические) [13, 104]. По данным разных исследований, точность дуплексного сканирования при стенозах внутренней сонной артерии от 50 до 99% составляет 99% и при стенозах до 50% - 84% - [85, 105].

В заключение следует подчеркнуть, что развитие современных технологий привело к совпадению результатов исследований, полученных с помощью ультразвуковых методов в 90- 95% случаев, о чем свидетельствует высокая диагностическая ценность ультразвуковой допллерографии в оценке состояния кровообращения глаза при патологических состояниях, в том числе и атеросклеротическом поражении [115, 156.].

Флюоресцентная ангиография

Флюоресцентная ангиография рассматривалась до недавнего времени в качестве золотого стандарта диагностики сосудистых поражений глаз. По мнению авторов, данный метод является важным диагностическим тестом у пациентов с окклюзиями ретинальных сосудов. Установлены диагностические критерии нарушения проходимости каротидных артерий при системном атеросклерозе: асимметрия показателя времени рука-сетчатка между двумя глазами более 2 с; абсолютное удлинение ранней хориоидальной и ранней артериальной фазы более 13 с; увеличение времени

артериальной циркуляции более 3 с; времени венозной циркуляции более 8 с и времени ретинальной циркуляции более 11 с; нарушение нормального времени соотношения между ранней артериальной и ранней хориоидальной фазой; ламинарный ток флюоресцеина в артериолах сетчатки.

По данным литературы, диагностическая значимость флюоресцентной ангиографии в оценке проходимости сонных артерий для гемодинамически значимых стенозов и окклюзии составляет 73-93%. При этом в случае ишемии сетчатки по данным флюоресцентной ангиографии определяются:

- увеличение времени показателя рука-хориоидея и рука-сетчатка, неравномерность заполнения хориокапилляров, удлинение времени артерио-венозного транзита, задержка красителя на уровне артериальной стенки, расширение вен, зернистость кровотока по ним, паравенозный выход красителя;

- микроваскулярные аномалии (микроаневризмы и капиллярные дилатации), на уровне которых отмечается экстравазальный выход красителя;

- гипофлюоресценция ретинальной геморрагии и ватообразных очагов;

зоны неперфузируемых капилляров, преретинальные и препапиллярные новообразованные сосуды. [ 20,65,90,129]

Большую роль в прогнозе сосудистых заболеваний сетчатки и ЗН играет калиброметрии ретинальных сосудов. Первые сообщения о применении калиброметрия при исследовании влияния системных сосудистых заболеваний, артериальной гипертонии и атеросклероза на сосуды глазного дна появились в 1947 году. [172]

В дальнейшем было доказано, что сужение ретинальных артерий наблюдается на ранних стадиях артериальной гипертонии и также связано с развитием ИБС у женщин и инсультов и инфарктов у мужчин. [ 175]

При измерении калибра артериол и венул сетчатки учитывали пол, наличие гипертонии и сахарного диабета, содержание глюкозы и липидов в сыворотке крови, курение и индекс массы тела. Были обнаружены

следующие изменения в диаметре артериол сетчатки: средний диаметр артериол сетчатки 202,5 ± 20,6 мкм у мужчин и 201,0 ± 20,6 мкм у женщин, средний диаметр венул 232,4 ± 20,3 мкм у мужчин и 227,1 ± 20,2 мкм в женщин, и средняя AVRS 0,874 ± 0,08 мкм у мужчин и 0,887 ± 0,08 мкм у женщин. Толщина артериол и венул сетчатки была меньше в старшей возрастной группе вне зависимости от пола. С возрастом средний диаметр артериол снизился с 204,4 мкм у лиц в возрасте от 43 до 54 лет до 196,4 мкм лиц в возрасте от 75 до 84 лет. Аналогичным образом, средний диаметр венул сократился с 231,2 мкм у лиц в возрасте от 43 до 54 лет до 221,2 мкм в возрасте от 75 до 84 лет. Таким образом, с каждым десятилетием показатель снижался на 2,1 мкм (95% доверительный интервал [ДИ] 1.5-2.7).

В дальнейшем авторы провели калиброметрическое исследование для пациентов с компенсированной и некомпенсированной гипертонией. Средний диаметр артериол составил 196,2 мкм у лиц с некомпенсированной гипертонией по сравнению с 200,3 мкм в группе с подобранной антигипертензивной терапией и 205,8 мкм у лиц без гипертонии (р <0,001). Также интересен тот факт, что на каждые 10 мм.рт.ст. увеличения среднего артериального давления происходит сужение сосудов на 4,4 мкм (95% ДИ 3.8-5.0). Связь между сужением артериол и повышением артериального давления была сильнее у молодых лиц. Каждый раз увеличение среднего АД на 10 мм.рт.ст. приводит к сужению диаметра артериол на 7,0 мкм у лиц в возрасте от 43 до 54 лет, и лишь на 2,5 мкм у лиц в возрасте от 75 до 84 лет. Диаметр венул сетчатки изменялся с возрастом, но не зависел от уровня АД.[ 176]

Следовательно, калибр как артерий, так и вен меньше у пожилых пациентов, чем у молодых. Независимо от возраста сужение ретинальных артерий и наличие артерио - венозных перекрестов патогномонично для прогрессирования артериальной гипертензии. [127]

Большинство работ по калиброметрии ретинальных артерий и вен проводилось по данным цветных фотографий, несмотря на то что, по

мнению некоторых исследователей эта методика дает большое количество погрешностей. Так, у пациентов с миопической рефракцией уменьшение среднего диаметра артерий составляет 2,8 мк, вен - 3,3 мк на каждую диоптрию. [140 ]

Таким образом, калиброметрия по цветным изображениям остается спорным методом, особенно это относится к лицам с измененными оптическими средами и миопической рефракцией. В последние годы учитывают не только внешний диаметр сосудов, но и ширину просвета, поскольку сужение артерий связано с изменением комплекса интима -медиа.

По строению центральная артерия сетчатки - это истинная артерия с хорошо развитым мышечным слоем и внутренней эластической мембраной. После прохождения через решетчатую пластинку склеры ее гистологическая структура меняется. Внутренняя эластическая мембрана редуцируется в тонкий слой и полностью исчезает после первой или второй бифуркации. Таким образом, все ветви центральной артерии сетчатки следует считать артериолами. Капилляры сетчатки и ДЗН имеют просвет диаметром около 5 мкм. Они начинаются от прекапиллярных артериол и соединяются в венулы. Эндотелий капилляров сетчатки и ЗН образует непрерывный слой с плотными контактами между клетками. Ретинальные капилляры имеют также интрамуральные перициты, которые участвуют в регуляции кровотока. Оценить соотношение внешнего диаметра к ширине внутреннего просвета можно только при помощи ангиографии. Данная методика хотя и более трудоемка, но дает более достоверные результаты.

Как известно, у пациентов с гипертонической болезнью происходит утолщение сосудистой стенки, а у пациентов с атеросклерозом - изменение эндотелия, которое приводит к образованию бляшек в крупных сосудах (за пределами глазного яблока), так как атеросклеротическая бляшка развивается только в артериях эластического и мышечно-эластического типа. На глазном дне мы можем отмечать неравномерный ход, сужение сосуда,

снижение количества сосудов 5-6-ого порядка. В связи с выше сказанным появилась необходимость исследования сосудов глазного дна у пациентов с системным атеросклерозом как на фоне гипертонической болезни, так и без нее.

Аутофлюоресценция глазного дна Аутофлюоресценция глазного дна широко используется в офтальмологической практике с конца 90-х годов 20 века. Метод основан на способности флюорофоров пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) (в частности липофусцина) аутофлюоресцировать под воздействием возбуждающего излучения аргонового лазера с длиной волны 488 нм. Он позволяет следить за состоянием ПЭС при различных видах макулярной патологии. Коротковолновая аутофлюоресценция (АФ 488) не дает возможности оценить состояние макулярного пигмента глубже лежащих слоев, включая хориоидею. Для этой цели более применимо исследован аутофлюоресценции в режиме длин волн, близком к инфракрасному (в современных приборах с длиной волны 787 нм). Источником аутофлюоресценции в этом режиме является липофусцин ПЭС, а также меланин и продукты его распада в слое хориокапилляров. Спектрофотометрические исследования F.C. Delori и соавт. показали, что интенсивность аутофлюоресценции in vivo находится в прямой зависимости от содержания липофусцина в клетках ПЭС.[96] Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что липофусцин нарушает функцию клеток ПЭС, а гистопатологические исследования показали связь между высоким уровнем липофусцина и дегенерацией клеток ретинального пигментного эпителия и расположенных рядом фоторецепторов. V.Vaclavik и соавторами считают аутофлюоресценцию фактором, отражающим состояние РПЭ-фоторецепторного комплекса и полагают возможным ее использование для прогнозирования результатов лечения.[170] В связи с этим изучение аутофлюоресцентных изображений у больных атеросклерозом представляет значительный научный и практический интерес.

Электроретинография.

Помимо методов, дающих представление о строении сетчатки и ЗН и их кровоснабжении, интересны и методы, изучающие функциональные параметры зрительного пути у пациентов на фоне системных сосудистых заболеваний.

Электроретинограмма (ЭРГ) представляет собой графическое отображение суммарного биоэлектрического ответа сетчатки на воздействие светового стимула. Известно, что каждый компонент ЭРГ генерируется различными клеточными элементами сетчатки: в формировании волны «а» участвуют фоторецепторы палочек и колбочек, волны «р» - электрическая активность биполяров и клеток Мюллера с вкладом горизонтальных и амакриновых клеток. На амплитуду волны «в» значительное влияние оказывают условия проведения обследования, время темновой адаптации. Так, в фотопических условиях основным генератором биоэлектрической активности являются колбочки, в скотопических - палочки. 9,10

Электрофизиологические изменения у больных с окклюзией центральной артерии сетчатки характеризуются уменьшением Р-волны вследствие ишемии внутренних слоев сетчатки. 3-5 Однако, У. М1уаке показал, что в глазах с окклюзией центральной артерии сетчатки (ОЦАС) дефекты поля зрения и изменения на ЭРГ часто несопоставимы. Например, на фоне низкой остроты зрения и суженных полей зрения может регистрироваться практически неизмененная ЭРГ. . [141]

Гистологические исследования доказали, что ганглиозные клетки, наиболее чувствительные к ишемии, страдают в первую очередь (в связи с развитием апоптоза), хотя к изменению показателей Р-волны должно приводить нарушение работы внутренних слоев сетчатки. В своем сообщении 8. Масыаа и другие обнаружили селективное ослабление амплитуды фотопически негативного ответа (Р1г1\Г11) на ЭРГ в глазах с ОЦАС, но связи с другими клиническими признаками выявлено не было.[ 135]

Согласно последним данным С.З.М^итоШ выявлена корреляция между степенью снижения (3- волны скотопической ЭРГ и снижением гемодинамических показателей глаза. 137 138 [117] При хроническом снижении гемодинамических показателей эти исследователи отмечали истончение внутреннего слоя гораздо больше, чем при остром нарушении кровоснабжения (р = 0,0147, 0,0076, 0,002 и 0,0003 для 2 мм носовых, 1 мм носовых, 1 мм височных, и 2 мм височные соответственно), а толщина наружного слоя существенно не изменялась. На ЭРГ была зарегистрирована Медиана соотношения а/(3 волн составила 0,84 а -волны, 0,56 в Р-волны, и 0,27 в РЬМЯ. Отмечали положительную корреляцию 1Т / 8Т по отношению к а/амплитуды Р1гЫК. По мнению Р.К. КоАэеё у больных с хроническим ишемическим синдромом на мультифокальной электроретинограмме латентность при обследовании на одном глазу увеличивалась ( N1, Р1,К2) по сравнению с парным глазом на 7,6 , 6,2, 7,5 % соответственно ( р < 0,0048). Пораженные участки сетчатки находились за пределами макулы, тем не менее данные, полученные с центральных зон сетчатки отличались большой вариабельностью. Функции наружных и средних слоев сетчатки оказались снижены при хроническом ишемическом синдроме. Средние значения задержки ретинального ответа нельзя объяснить выраженным фотопическим симптомом при диффузном засвете и задержка может быть проявлением функциональной адаптации которая служит для поддержания в условиях сниженной перфузии . [128 ]

Как видно из представленных работ, большинство исследований в области электрофизиологии посвящено острым нарушениям кровообращения либо далекозашедшим стадиям заболеваний сетчатки и ЗН. Данные об изменении физиологических параметров глаза при системном атеросклерозе на сегодняшний день отсутствуют.

Таким образом, проведенный обзор литературы позволяет сформулировать следующие основные заключения.

1. Проблема системного атеросклероза является одной из ведущих в современной медицине вследствие высокой частоты распространения, существенного влияния на смертность, инвалидность и качество жизни в целом;

2. Современные диагностические методы позволяют более точно дифференцировать патологические проявления в зрительном анализаторе при атеросклерозе от возрастных (инволюционных) изменений и (или) от таковых при заболеваниях сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь) или эндокринной (сахарный диабет) систем, являющихся факторами риска развития атеросклеротического процесса; корреляционный анализ морфологических и функциональных методов исследования позволяет более точно определить вклад разных стадий атеросклероза ( от липоидной инфильтрации до формирования АСБ) в морфофункциональное состояние органов зрения.

3. Несмотря на широкое применение современных методов диагностики состояния сосудистого русла глаза и сетчатой оболочки, в литературе практически отсутствуют работы, позволяющие комплексно, с различных позиций (клинико-функциональных, гемоциркуляторных, морфологических и т.д.) оценить характер изменений функционального состояния зрительного анализатора при изолированном атеросклеротическом поражении глаз, что, несомненно, может явиться предметом отдельного научного исследования.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Плюхова, Анна Анатольевна

Выводы

1. Впервые на достаточном экспериментальном и клиническом материале (16 кроликов и 117 пациентов) исследовано влияние С А на ретинальное сосудистое русло и сетчатку.

2. В эксперименте на основании флюоресцентной ангиографии глазного дна и световой микроскопии,показано, что к 6-му месяцу экспериментального атеросклероза развиваются значительные изменения ретинального микроциркулятрного русла, приводящие к магистрализации кровотока, ишемии сетчатки и нейродегенеративным изменениям преимущественно ее внутренних слоев, а также формированию отслойки задней гиалоидной мембраны.

3. В ходе проведения флюоресцентной ангиографии глазного дна и калиброметрии ретинальных сосудов было выявлено запаздывание артериальных фаз с обеднением ретинального артериального рисунка и частичной облитерацией капиллярного русла. Обнаружено сужение не только наружного просвета артерий 1, 2 и 3-го порядка - 0,061±0,001, 0,059±0,001, 0,03±0,001 соответственно, но и внутреннего просвета артерий 3-го порядка -0,028± 0,001.

4. По данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных с СА и при сочетании СА с ГБ регистрируются уменьшение Ушах И Угшп в глазной артерии (р<0,01) относительно контрольной группы. В центральной артерии сетчатки уменьшение Ушах и Утш развивается только на фоне сочетанной патологии (Р<0,01 относительно контрольной группы), индекс резистентности статистически достоверно увеличивается как в центральной артерии сетчатки, так и в глазной артерии во всех обследуемых группах.

5. На основании оптической когерентной томографии у пациентов с СА обнаружено истончение перипапиллярного слоя нервных волокон (р=0,007), истончение сетчатки внешней части макулы (0,024<р<0,045).

Установлена общая умеренная прямая корреляция между длительностью поражения

6. атеросклерозом и развитием деструкции стекловидного тела ( Я= 0,584, р=0,000) и развитием задней отслойки стекловидного тела ( Я= 0,411, р=0,011). Выявлена выраженная обратная корреляция между длительностью существования ишемической болезни сердца у всех пациентов, и толщиной сетчатки внутренних отделов макулы: Я= -0,715, р=0,001 (височный отдел), Я= -0,479 ,Р=0,38 (верхний отдел), Я= -0,616, Р=0,005 (назальный отдел), Я—О,527, Р=0,020 (нижний отдел).

7. При проведении электрофизиологических методов обследования, на фоне высоких зрительных функций, отмечается выраженное уменьшение амплитуды (при СА 8,61±1,12 мкВ, в сочетании с ГБ 7,85±1,15 мкВ, по отношению к контрольной группе; р<0,01) и увеличение латентности пика Р100 (СА в сочетании с ГБ 111,2±3,7мс , контроль 96,42±1,34мс; р< 0,01) , что отражает снижение скорости проведения импульсов по волокнам зрительного нерва вследствие его ишемизации. По данным МФ-ЭРГ обнаруженные уменьшение ретинальной плотности у пациентов с СА и более выраженно снижение как ретинальной плотности, так и амплитуды пика Р1 во всех кольцах свидетельствуют о более значительный степени ишемизации фоторецепторного слоя при сочетанной патологии(СА+ГБ)

Практические рекомендации

1.Пациенты как с системным атеросклерозом, так и с гипертонической болезнью, наблюдающиеся в кардиологическом стационаре, в плановом порядке должны проходить консультацию у офтальмолога.

2. При выявлении ангиоретинопатии, даже при высокой наилучшей корригируемой остроте зрения остроте зрения, необходимо проводить Флюоресцентную ангиографию глазного дна, оптическую когерентную томографию и электрофизиологические методы исследования для уточнения глубины поражения .

3. В свою очередь офтальмолог при полном обследовании может заподозрить наличие СА и тем самым способствовать своевременной диагностике данной патологии и назначению системной терапии у врачей-интернистов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Плюхова, Анна Анатольевна, 2013 год

Список литературы

1. Аветисов С.Э., Киселева Т.Н., Харлап С.И., Кравчук Е.А. Ультразвуковые методы исследования в диагностике окклюзионных поражений сосудов сетчатки. // Сб. научных работ 1-ой конференции с Международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине". -2004. -С. 26-27.

2. Антонова А.И. Причина, терминология и классификация нарушений кровообращения в сосудах зрительного нерва (обзор литературы). // Вестн. офтальмол. - 1991. - № 6. - С. 69-72.

3. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов Э.А., Афанасьев Б.Г. и др. Цереброваскулярная С02 - реактивность при окклюзирующих поражениях сонных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - № 4. - с.28-31.

4. Белоусов Ю.Б. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств.- Москва.- Медицина.- 2000.-С.579

5. Бишеле H.A. Диагностика и патогенетическое лечение состояний, приводящих к ишемии и гипоксии заднего сегмента глаза: Дисс. ... д-ра мед. наук. - М. - 2001. - С. 264.

6. Бойцов С.А., Карпов Ю.А., Кухарчук В.В. и др. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения (ч. 1).// Атеросклероз и дислипидемии. -2010.-№1.-С. 8-14.

7. Бузиашвили Ю.Н. Диагностика и лечение мультифокального атеросклероза. Лекции по кардиологии // под ред. Бокериа Л.А., Голуховой Е.З. / М.: изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2001.-Т.2. - С. 142-161

8. Варакин Ю.Я., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова Н.Б. Поражения магистральных артерий головы // Журн. невролог, и психиатр. - 1994. - Т. 94, вып. 2. - С. 21-24.

9. Верткин А.Л., Лукашов М.И., Полосьянц, О.Б., Пентьковский, Н.И. Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций [Текст] // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 62-67

10. Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии // Сб. статей / Под ред. проф. Е.И. Ковалевского. -М., 1973.-171с.

11. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Мороз Т.С. Нарушение процессов микроциркуляции: актуальность в педиатрии и перспективы лечения // Практична ангюлопя. - 2008. - №4 (15). -С. 29-33

12. Воронов Д.А. Выбор метода реконструкции сонных артерий при их атеросклеротическом поражении: Дисс. ... канд. мед. наук. - М. -2002.-110 с

13. Галкин П.В. Показания к хирургическому лечению больных с поражениями сонных артерий в зависимости от структуры атеросклеротических бляшек: Автореферат дисс. ... канд. мед наук. - М. - 2001.- С. 14

14. Горюнов B.C. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий // Кардиология-1990.-№4.-С. 119-121,

15. Давиденкова Е.Ф., Колосова H.H., Либерман И.С. Медико-генетическое консультирование в системе профилактики ИБС и инсультов / Л.- 1979.- С. 199

16. Демографический ежегодник России 2008./ Статистический сборник.- М.: Росстат .-2008.

17. Ермилов В.В., Трофименко O.B. Старческий локальный изолированный амилоидоз глаза как проявление возрастной патологии // Успехи геронтол.-1998.-Вып.2.-С. 117-119.

18. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н., Состояние эндотелий-зависимой вазодилятации у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения. //Кардиология.- 1997.-№7.-С.41-46.

19. Каминская Т.В. Спектральный анализ допплеровского сигнала в юстике и определении хирургической тактики при сочетанных гениях магистральных артерий нижних конечностей и брахиоцефальных ветвей аорты: Автореферат дисс. ... канд. мед наук. - 1994. -27с.

20. Кацнельсон JI.A., Харлап С.И. Сосудистая патология глаза, как причина инвалидности по зрению и возможности ее лечения. // Вестник офтальмологии. - 1982. - № 6. - с. 48-53.

21. Кацнельсон JI.A, Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. - М.-Медицина.- 1990. - 179с

22. Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. // Сосудистые заболевания глаза. - М.: Медицина. - 1990 - 272с.

23. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение): Дисс.... докт. мед наук. - М. - 2001. - 162 с.

24. Киселева Т.Н., Тарасова JI.H., Фокин А. А. Значение конструктивных операций на сонных артериях для коррекции глазного ишемического синдрома. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - т. 7., №3.-С. 15-21.

25. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин A.A. Глазной ишемический синдром. -М., Медицина. -2003. - 173 с.

26. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Проскурина Л.В. Суточный профиль АД и состояние мозгового кровотока при различных

формах нарушения мозгового кровообращения // Клин, фармакология и терапия.-2002.-№11(5).- С.91-96.

27. Куперберг Е.Б. Значение спектрального анализа ультразвукового допплеровского сигнала в диагностике окклюзирующих поражений сонных артерий. // Невропатология и психиатрия. - М. -1991.-т. 7-С. 34 -47.

28. Кухтевич И.И. Церебральный атеросклероз: эволюция взглядов, терапевтические выводы/Москва.: Медицина, 1998.-183 с.

29. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий. // Ультразвуковая диагностика - 1995. -№3.-С.65-67.

30. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология. - М.-Реальное время -2003.-С. 146-253.

31. Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика / СПб.:Наука, 1997.-190 с.

32. Липовецкий Б.М. Стратегия предупреждения сосудистых катастроф / СПб.: "Наука".-2001.-С. 111

33. Липовецкий Б.М., Виноградова Т.В. Локализация сосудистых поражений при атеросклерозе и особенности липидного состава крови // Тер. арх.-2002.-№2.-С.55-57.

34. Лукьянов М.М., Бойцов С.А. Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией. // Сердце.- 2009.-№ 6 (7).-С. 335

35. Мазур А.И., Мазур Т.Ю., Матросов Д.В. Офтальмологические проявления окклюзионных поражений каротидных артерий и место пальльцевой компрессионной пробы в их диагностике // Материалы шуч.-практ. конф., посвящ. 70-летию мед. службы Дальневост. бассейна. -Владивосток, 1996. - С. 48-50.

36. Маколкин В. И. Сходство патогенеза артериальной гипертензии иишемической болезни сердца - одно из условий единого подхода к терапии // Артериальная гипертензия. - 2005.- Т. 11. № 2.- С. 17

37. Маколкин, В. И. Артериальная гипертензия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Рус.мед.журн. - 2002. - Т. 10, № 19 (163). - С. 862-865.

38. Мизгирева А.П., Микрюкова O.A. Острые нарушения артериального кровообращения в сосудах сетчатки (этиопатогенез, клиника, лечение) // Учеб. пособие. - М.: ЦОЛИУВ.- 1988.-С.28

39. Михайлова Г.Д. Новый ультразвуковой метод исследования состояния кровоснабжения зрительного нерва. // Офтальмол. журн. - 1990. - №8-с. 472-474

40. Мошетова Л.К., Яценко О.Ю., Мизгирева А.П. и др. Современная фармакотерапия острой непроходимости сосудов сетчатки и зрительного нерва // Вестник Оренбургского государственного университета. — Оренбург, 2004. — С. 13.

41. Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М.:Медицина, 1965.- 589 с

42. Нестеров А.П., Куперберг Е.Б., Листопадова H.A. Состояние экстракраниальных сегментов сонных артерий и первичная открытоугольная глаукома // Вестник офтальмол. - 1990. - №6. - С. 36-40.

43. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. - М.,Спектромед. - 1995. - С. 147.

44. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы // Кардиология.-1996.-№3.-С.4-7.

45. Одинак М.М., Михайленко A.A., Иванов Ю.С. Сосудистые заболевания головного мозга // СПб.:Гиппократ.- 2003.- С. 159

46. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет-2-го типа // под ред. Дедова И. И.-Москва.- 2000.-111 с.

47. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. - М.: ООО Медицинское информационное агентство.- 2006.- С. 456

48. Ольбинская Л.И. Коррекция дисфункции эндотелия при ИБС и сердечной недостаточности современными мононитратами // Российский кардиологический журнал.-1999.-№6.-С.80-81.

49. Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Филатова Л.В. Утренний подъем артериального давления (по данным суточного мониторирования) и агрегация тромбоцитов у больных гипертонической болезнью // Тер. арх.-1999.-№4.-С47-51.

50. Павлюченко К.П., Мухина Е.В., Майлян Э.М. Роль антифосфолипидных антител при ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва // Офтальмологический журнал.-2003.-№6.-С.43-46.

51. Превентивная кардиология // под ред. ГЛ. Косицкого М.:Медицина.-1987.- с 512.

52. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов IV пересмотра «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза».- Москва.-2009.

53. Родин A.C. Оптическая когерентная томография в диагностике заболеваний центральной зоны глазного дна // Актуальн. вопросы офтальмологии: Материалы симпозиума. - М., 2003. - С.407-408.

54. Руководство по артериальной гипертонии // Под редакцией акад.Е.И.Чазова, профессора И.Е.Чазовой.-М.-2005г.

55. Сидоренко Б.А., Грацианский H.A. Хроническая ишемическая болезнь сердца // Болезни сердца и сосудов. Рук - во для вр. в 4 т. под ред. Е.И. Чазова. / М.:Медицина,1992.-т.З.-С.5-52.

56. Соболева Г.Н., Иванова О.В., Карпов Ю.А.. Состояние эндотелия при артериальной гипертонии и других факторах риска развития атеросклероза.//Терапевтический архив.- 1997.-N 9.-С.80-83.

57. Современная офтальмология: руководство для врачей/ Под ред. В.Ф.Даниличева.-СПб.: Питер.- 2000.- с.672

58. Соколова Е.В., Шамарин В.И., Джибладзе Д.Н. и др. Сочетание окклюзирующего поражения сонных артерий, коронарной болезни и нарушений липидного обмена // Кардиология.-1999.-№10.-С. 1518.

59. Солянова JI.A. Классификация ишемических расстройств глазного яблока // Актуальные вопросы офтальмологии : Тез. докл. республ. конф. - Ижевск, 1989. - С. 162.

60. Сумароков А.Б. Ишемическая болезнь и начальный атеросклероз тракраниальных сосудов // Кардиология.-1996.-№12.-С.79-89.

61. Сумароков А.Б., Панкратова В.Н., Лякишев А.А. Изучение «Warnydia pneumoniae» при атеросклерозе // Клин, мед.-1999.-№10.-С.4-7.

62. Терапевтическая офтальмология // Под ред. M.JI. Краснова, Н.Б.Шульпиной.-М.: Медицина.- 1985.-360 с.

63. Трофимова С.В., Хавинсон В.Х. Сетчатка и старение // Успехи геронтологии.-2002.-вып.9.-С.79-82.

64. Фокин А.А., Алехин Д.И. Клинические лекции по реконструктивной хирургии ветвей дуги аорты. - Челябинск, 1997. -С. 133

65. Форофонова Т.И. Глазные осложнения неспецифического аортоартериита // Материалы VIII Всесоюзн. симпозиума по клинической ангиологии. - М., 1984. - С. 38-39.

66. Форофонова Т.И. Офтальмопатология при окклюзирующих поражениях сонных артерий: Автореферат дисс. ... докт. мед. наук. -М. - 1987.-35 с.

67. Форофонова Т.И. Офтальмопатология при окклюзирующих поражениях каротидных артерий // Методич. рекомен. М-во з/о РСФСР.-М., 1989. - 16 с.

68. Уразалина С.Ж., Титов В.Н. , Балахонова Т.В., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А., Бойцов С.А. Взаимосвязь мочевой кислоты с параметрами субклинического атеросклеротического поражения артериальной стенки // Кардиологический вестник.- 2011.-№2

69. Харакоз О. С, Канорский С.Г., Щелчкова И.С. Артериальная гипертония - основной фактор риска инсульта (итоги 3-х лет проведения регистра в Краснодаре) // Кардиология.-2002.-№10.-С.31-35.

70. Харлап С.И. Сосудистая архитектоника глаза и орбитального пространства в цветовом отражении энергии доплеровского спектра//Вестн. Офтальмологии.-1999.-№4.-С.30-33.

71. Харлап С.И. Шершнев В.В. Цветное доплексное картирование центральной артерии сетчатки, центральной вены сетчатки и орбитальный артерий . Визуализация в клинике,.- 1992

72. Харлап СИ., Шершнев В.В. Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротических поражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования. //Вестн. офтальмол. - 1998. - № 5 - с. 39-44

73. Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России. Аналитический обзор данных Госкомстата, Минздрава России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме. //Российский кардиологический журнал.- 2005.- № 5.- стр.15.

74. Чазова Е.И., Мычка В.Б. Метаболический синдром. - М.: Медиа Медика.- 2004.-С. 168

75. Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., Маньковский .Б. Атеросклероз и возраст // Л.Медицина, 1982.- 296 с.

76. Шершнев В.В. Особенности кровоснабжения глаза при гросклеротических окклюзирующих поражениях сонных артерий: Автореферат.дисс... канд. мед. наук. - М. - 1993. - 31с.

77. Шпак A.A., Руднева М.А., Линник Л.Ф., Магарамов Д.А. Диагностика вторичных изменений сетчатки при пигментных опухолях хориоидеи методом оптической когерентной томографии // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Материалы научно-практич. конф., посвященной 60-летию РАМН. -М., 2004. -С.164-167.

78. Шульпина Н.Б., Мизгирева А.П. Острые нарушения кровообращения в сетчатой оболочке. - В кн.: Терапевтическая офтальмология. - М., 1985. - С. 476-510.

79. Шульпина Н.Б., Кружкова Г.В., Габриэлян КЗ. Состояние гемодинамики в сосудах бассейна сонной и глазничной артерии при острых нарушениях кровообращения зрительного нерва // Патология глазного дна: Тез. докл. науч. конф. с участием иностр. специалистов. -М., 1986. -С. 59.

80. Янушко В.А., Губаревич И.Г. Диагностические характеристики некоторых неинвазивных методов исследования при окклюзионных заболеваниях брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Грудная хирургия.-1995.-№2.-С.49-52

81. Ятужис Д., Куприс Р. «Применение транскраниальной допплерографии» // Методическое пособие. - Вильнюс, МЕДИТА. - 1995-55 с.

82. Asayama К. et al. Criteria for medical intervention in obese children: a new definition of obesity disease in Japanese children // Pediatr.Int. -2003. - Vol.45(5). - P.642-646

83. Belcaro G. Ultrasonic classification of carotid plaque according to morphology md events. // Cerebral Revasculanzation. Ed. by Bernstein E.F., Bandyk D.F., Dilley R.B. et al. - L. - 1993. - P.489-498

84. Belden C.I., Abbitt P.L., Beadles K.A. Color Doppler US of the orbit // Radiographics - 1995 - Vol. 15, № 3. - P. 589-608

85. Bernstein E.F. Current noninvasive evaluation of extracranial arterial isease. // Cerebral Revasculanzation. Ed. by Bernstein E.F., Bandyk D.F., Dilley .B. et al. -L. - 1993. -P. 73-83.

86. Block F., Grommes C, Kosinski C. et al. Retinal ischemia induced by the intraluminal suture method in rats // Neurosci. Lett. - 1997. -V. 232. -№1.- P. 45-48.

87. Bruno A., Corbett J.J., Biller J. et al. Transient monocular visual loss patterns and associated vascular abnormalities // Stroke. - 1990. - V. 21.-№1.-P. 34-39.

88. Camerlingo M., Casto L., Gazzaniga G.C. et al. Ultrasonography and angiography in acute stroke in the carotid artery territory // Neurology. -1991.-V. 41 (Suppl. l)-№3.-P. 183

89. Chan C.K., Miller N.R.,Peripapillary nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography in patients with no light perception from long-standing nonglaucomatous optic neuropathies.// Neuroophthalmol.- 2007 Sep.- Vol.27, №3.-P. 176-179.

90. Chromokos E.A., Raymond L.A., Sacks J.G. Recognition of carotid stenosis with bilateral simultaneous retinal fluorescein angiography // Ophthalmol. - 1982. - V. 89. - №10. - P. 1146-1148.

91. Cohn E.I., Sandager G.P., Benjamin M.E. et al. Assessment of ocular perfusion after carotid endarterectomy with color-flow duplex scanning // J. Vase. Surg. - 1999. - V. 29. - №4. - P. 665-671.

92. Craven T.E., Ryi J.E., Dahl T.Fatalities in a stroke unit // J. Oslo CityHosp.(JJB).-1989.-Vol.39(3).-P.363-369.

93. Crouse J R Toole J.P-, Me. Kinney Risk factor for extracranial carotid artery atherosclerosis // Stroke.- 1987.-Vol.l8.-P.990-996.

94. Danesh-Meyer H.V., Savino P.J., Sergott R.C. The prevalence of cupping in end-stage arteritic and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy//Ophthalmology.-2001 Mar.- Vol. 108,№ 3.- P.593-598.

95. Danesh-Meyer Helen V., Boland Michael V., Savino Peter J. et al. Optic Disc Morphology in Open-Angle Glaucoma Compared with Anterior Ischemic Optic Neuropathies // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2010. — Vol. 51, № 4. — P. 2003- 2010.

96. Delori F.C., Dorey C.K., Staurenghi G et al. In vivo fluorescence of the ocular fundus exhibits retinal pigment epithelium lipofuscin characteristics/Invest. Ophthalmol. Vis. Sci - 1995.-Vol. 36.-P. 718729.

97. De Potter P., Zografos L. Occlusions arterielles retiniennes: Etiologie et facteurs de risque a propos de 151 cas // Klin. Mbl. Augenheilk. -1990. -V. 196.-№5.-P. 360-363.

98. Evans D.H. Doppler Ultrasound: physics, instrumentation and clinical applications. // Colchtster. John Wiley Sons. - 1989. -P. 297

99. Flaxel C, Gregor Z. An uncommon presentation of the ocular ichemic syndrome//Eye.-1998.-V. 12.-№1.-P. 154-156.

100. Frederiksen CA, Jeppesen P, Knudsen ST, et al. The blood pressure-induced diameter response of retinal arterioles decreases with increasing diabetic maculopathy. // Exp Ophthalmol. -2006.- Vol.244, №10.-1255--1261

101. Friedman N.J., Pineda II R., Kaiser P.K. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology.-USA, Philadelphia, 1998.- P.432.

102. Gaunt M.E., Rimmer T., Smith J., Naylor A.R. The effect of perioperative embolisation on visual function in patients undergoing

carotid endarterectomy // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1998. -V. 16. -№3.-P. 231-237

103. Gelisken F., Inhoffen W., Schneider U. A case report. Ocular ischemic syndrome. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.- 1998.- V.213, № 2.- P.9-10.

104. Geroulacos G., Hobson R.W., Nicolaides A.N. Ultrasonic carotid plaque I morphology // Cerebrovascular ischemia (investigation & management). Ed. By I Caplan L., Shifrin E.G., Nicolaides A.N., Moore W.S. - 1996.-P. 25-32.

105. Golledge J., Wright R., Pugh N., Lane I.F. Color carotid dupplex i assessment alone before carotid endarterectome. // Br. J. Surg. - 1996. -Vol. 83, №9.-P. 1234-1237.

106. Gunn RM. Ophthalmoscopic evidence of (1) arterial changes associated with chronic renal diseases and (2) of increased arterial tension. // Trans Ophthalmol.- Soc UK. -1892.-№12.-124-125

107. Gunn RM. On ophthalmoscopic evidence of general arterial disease.// Trans Ophthalmol.- Soc UK. -1898.-№18.- P. 356-381

108. Grunwald JE, Riva CE, Stone RA, et al. Retinal autoregulation in open-angle glaucoma.// Ophthalmology. -1984.- Vol.91, №12.-P.1690-1694

109. Hansson G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. //N Engl J Med.- Apr 21 2005.- Vol.352, №16.-P.1685-1695.

110. Hayreh S.S. Pathogenesis of cupping of the optic disc.// Br J Ophthalmol.- 1974.- Vol.58.- P.863-876

111. Hayreh S.S. Inter-individual variation in blood supply of the optic nerve head.// Ophthalmol.- 1985 Apr 30.- Vol. 59, №3.-P.217-246

112. Hayreh S.S., Servais G.E., Virdi P.S. Fundus lesions in malignant hypertension. IV. Focal intraretinal periarteriolar transudates. // Ophthalmology.- 1986.-Vol. 93,№ l._ P.60—73

113. Hayreh S.S. Retinal and optic nerve head ischemic disorders and atherosclerosis: role of serotonin // Prog. Retin. Eye Res. - 1999. -V. 18-№2.-P. 191-221

114. Hayreh S.S.. Pillunat LE, Harris A, Anderson DR, et al, eds. Blood supply of the optic nerve head: A "reality check". In Current concepts in ocular blood flow in glaucoma. //The Hague: Kugler Publications.-1999.-P.3-31

115. Hi H.H., Sheng W.Y., Yen M.G. et al Color Doppler Imaging of orbital arteries for detection of carotid occlusive disease // Stroke. -1993. - Vol. 24, № 8. -P 1196-1203.

116. Ho A.C., Lieb W.E., Flaharty P.M. et al.Color Doppler imaging of the ocular ischemic syndrome // Ophthalmol. - 1992. - V. 99. - P. 14531462.

117. Holfort S.K., Kristian K., Kofoed P. K., Sander B., Larsen M. Scotopic Electrophysiology of the Retina during Transient Hyperglycemia in Type 2 Diabetes // Invest. Ophthalmol Vis. Sei. -May 2010.- Vol. 51 №. 5.- P.2790-2794

118. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in Communities Study.// Ophthalmology.-1999.-Vol. 106 №12.-P.2269-2280

119. Ikram MK, de Jong FJ, Bos MJ, et al. Retinal vessel diameters and risk of stroke: the Rotterdam Study.// Neurology. -2006.-Vol.66, №9.-P.1339-1343

120. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, et al. Are retinal arteriolar or venular diameters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study.// Invest Ophthalmol Vis Sei. -2004.-Vol.45,№7.-P.2129-2134

121. Johnson M.W. Kellogg W. K. Ann Arbor, Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. // Eye (Lond). -1992.-№6 (Pt 6).- P.541-52.

122. Kahn M., Green W.R., KnoxD.L.,Miller N.R.Ocular features of carotid occlusive Disease// Retina.- 1986.-V. 6,№2.-P.239-252

123. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. // Am J Med Sci. -1974.- Vol.268,№6.-P.336-345

124. Klein R., Klein B.E., Lee K.E. et al. Changes in visual acuity in a population over a 15 year period: the Beaver Dam Eye Study // Am J Ophthalmol. — 2006. — Vol. 142, № 4. — P. 539-549

125- Klein R.; A. Richey Sharrett; Barbara E. K. Klein; Lloyd E. Chambless; Lawton S. Cooper; Larry D. Hubbard; Greg Evans Are Retinal Arteriolar Abnormalities Related to Atherosclerosis// Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.- 2000 Jun.-Vol.20, №6.- P.1644-1650.

126. Klemp K., Lund-Andersen H., Sander B., Larsen M. The effect of acute hypoxia and hyperoxia on the slow multifocal electroretinogram in healthy subjects. // Invest Ophthalmol VisSci.- 2007.-№48.-P.3405-3412

127. Knudtson M.D., Lee K.E., Hubbard L.D., Wong T.Y., Klein R., Klein B.E. Revised formulas for summarizing retinal vessel diameters. // Curr Eye Res.- 2003.-Vol.27, №3.-P. 143-149.

128. Kofoed P.K., Munch I.C., Sander B., Holfort S.K., Sillesen H., Jensen L.P., Larsen M. Prolonged multifocal electroretinographic implicit times in the ocular ischemic syndrome.// Invest Ophthalmol Vis Sci.-2010 Apr.-Vol.51 №4.-P. 1806-1810.

129. Lana Peixoto M.A. The arteritic type of anterior ischemic optic neuropathy. Study of 25 cases // Arq. Neuropsiquiatr. - 1994. - V. 52. -№3.-P. 343-353

130. Lawrence P.F., Oderich G.S. Ophthalmologic findings as predictors of carotid artery disease. // Vase. Endovascular. Surg. - 2002. - Vol. 36, № 6.-P. 415-424.

131. Leib W.E., Shields J.A., Conen S.M. et al. Color Doppler imaging the management of intraocular tumors // Ophthalmol. - 1990. - Vol. 97, № 12. - P.1660-1664.

132. Leib W.E., Flaharty P.M., Sergott R.C. et al. Color Doppler imaging J provides accurate assessment of orbital blood in occlusive carotid artery disease //Ophthalmol. - 1991. -Vol. 98. -P. 548-552.

133. Livalingam A., Brown G., Magargal L.E. The ocular ischemic syndrome and systemic morbidity. // Ophthalmol. - 1989. - Vol. 13, № 3.-P. 187-191.

134. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M., Jamison D.T., Murray C.J. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. //Lancet.- May 27 2006. - Vol. 367, № 9524.-P.1747-1757.

135. Machida S, Gotoh Y, Tanaka M, Tazawa Y. Predominant loss of the photopic negative response in central retinal artery occlusion.// Am J Ophthalmol.- 2004.-V.137, №5.-p.938-940

136. Malhotra R.,Evans K.G. Management of ocular ischaemic syndrome.//Br. J. Ophthalmol. - 2000. - V.84,№12. - P. 1428-1431

137. Matsumoto CS, Shinoda K, Yamada K, Nakatsuka K. Photopic negative response reflects severity of ocular circulatory damage after central retinal artery occlusion. // Ophthalmologica.- 2009.-V.223, №6.-P.362-369

138. Matsumoto CS, Shinoda K, Nakatsuka K High correlation of scotopic and photopic electroretinogram components with severity of central retinal artery occlusion. // Clin. 0phtalmol.-2011 Jan.-V. 20 № 5.-P.115-21.

139. Marikowski W., Wylegala E. Optical coherence tomography (OCT) in central retinal occlusion with sparing cilioretinal artery-a case report // Klin. Oczna.- 2008.-V.110,№7-9.-P.304-307

140. Meyer M.R., Haas E., Barton M. Gender differences of cardiovascular disease: new perspectives for estrogen receptor signaling.// Hypertension.- 2006.- Vol.47, №6.- P. 1019-1026

141. Miyake Y. Central reinal artery occlusion.// In: Miyake Y, editor./ Electrodiagnosis of Retinal Diseases. Tokyo: Springer-Verlag; 2006. pp. 181-182.

142. Mizener J.B., Podhajsky P., Hayren S.S. Ocular ischemic syndrome. // Ophthalmol. - 1997. - Vol. 104, № 5. - P. 859-864

143. Morgan JE. Optic nerve head structure in glaucoma: astrocytes as mediators of axonal damage.// Eye (London, England)."Eye (Lond). -2000 Jun.- Vol.14 Pt 3B.-P.437-44.]

144. Morrison JC, Moore CG, Deppmeier LM, Gold BG, Meshul CK, Johnson EC. A rat model of chronic pressure-induced optic nerve damage. // Exp Eye Res.-1997.-Vol. 64, №1.- P.85-96

145. Neufeld A. Aging is risk factor for the loss of retinal ganglion cell// Abst. of Conference on «Aging retina and early degeneration».-Boston, 2001.-P. 23.

146. Neurol J., Siger M., Dziegielewski K., Jasek L., Bieniek M., Nicpan A., Nawrocki J., Selmaj K.. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: thickness of the retinal nerve fiber layer as a potential measure of axonal loss and brain// J Neurol.- 2008 Oct.-Vol.255, №10.- P. 15551560

147. Neville N. Osborne, Jose Melena, Glyn Chidlow, John P. M., Wood A.hypothesis to explain ganglion cell death caused by vascular insults at the optic nerve head: possible implication for the treatment of glaucoma.//Br J Ophthalmol.- 2001.-Vol. 85.-P. 1252-1259

148. Newman N.J., Kline L.B., Leifer D., Lessell S. Ocular stroke and carotid artery dissection // Neurology. - 1989. - V. 39. - №11. - P. 14621464.

149. Nguyen T.T., Wang J.J., Wong T.Y. Retinal vascular changes in prediabetes and prehypertension: new findings and their research and clinical implications. // Diabetes Care. -2007.- Vol. 30, №10.-2708-2715

150. Orgul S., Gugleta K., Flammer J. Physiology of perfusion as it relates to the optic nerve head.// Surv Ophthalmol.- 1999.-№43(Suppl 1).-P. 17-26

151. Pedro L.M., Pedro M.M., Concalves I. et al. Carotid plaque . characterisation. A new ultrasonographic activity index // Cerebrovasc. Die.-2001.-V. 11.-P.19.

152. Peternal P., Keber D., Videcnik V. Carotid arteries in central retinal vessel occlusion as assessed by Doppler ultrasound // Brit. J. Ophthalmol. - 1989. - V. 73. - №11. - P. 880-883.

153. PiantaM.J. A more coherent relationship between optical coherence tomography scans and retinal anatomy// Clin. Exp. Optom. -2008.-V.91, №3.-P.327-328

154. Ponsioen TL, Hooymans JM, Los LI. Remodelling of the human vitreous and vitreoretinal interface—a dynamic process.// Am J Ophthalmol.- 2010 Mar.-V.149 № 3.-P.371-382

155. Rassam S.M., Patel V., Kohner E.M. The effect of experimental hypertension on retinal vascular autoregulation in 75 humans: a mechanism for the progression of diabetic retinopathy. // Exp Physiol. -1995.-Vol.80,№l.-P.53-68

156. Riordan E.P., Restori M., Hamilton A.M. Orbital ultrasound in the ocular ischemic syndrome. // Eye. - 1994. - Vol. 8, № 1. - P. 93-96

157. Salonen J.T., Salonen R. Ultrasonically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease // Arterioscler Thromb.-1991-.Vol.ll.-P. 1245-1249

158. Schmidt M.N., Fox A.J., Nicolle D.A. Bilateral anterior ischemic optic neuropathy as a presentation of Tacayasu's disease. // Neuroophthalmol. - 1997. - Vol. 17, №3. -P. 156-161.

159. Schuman J.S., Hee M.R., Puliafito C.A., et al. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography//. Arch Ophthalmol.- 1995.-Vol.113.- P. 586596.

160. Schuman J.S., Pedut-Koizman T., Pakter H.; et al. Optical coherence tomography and histologic measurements of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous monkey eyes.// Invest Ophthalmol Vis Sei. - 2007. - Vol.48, №8.-P.3645-3654

161. Sharrett A.R., Hubbard, L.D., Cooper, L.S. et al. Retinal arteriolar diameters and elevated blood pressure: the Atherosclerosis Risk in Communities // Study Am J Epidemiol. — 1999. — Vol. 150, № 3. — P. 263-270.

162. Shinoda K, Hirakata A, Hida T, et al. Ultrastructural and immunohistochemical findings in five patients with vitreomacular traction syndrome. // Retina.- 2000.-№20.-P.289-293

163. Shonherr U., Rupprecht H., Schweiger H., Bialasiewicz A.A. Ischämische Opticus-Neuropathie (Apoplexia papillae) und ischämische microinfarcte der retinalen nervenfaserschicht bei extremer Knickbildung der arteria carotis interna. //Klin. Mbl. Augenheilk. -1990. -Bd. 197, № 1.-P.9-13.

164. Simon A., Zevenson J. Overview on atherosclerotic systolic hypertension // Int. J. Cardiol.-1987.-Vol.6.-№l-P.l-18.

165. SivalingamA., Brown G.C.,Magargal L.E., Menduke H.The ocular ischemic syndrome. II. Mortality and systemic morbidity // Int. Ophthalmol.- 1990.-V. 13,№1.-P.187-191.

166. Sivalingam A., Brown G. C., Magargal L.E. The ocular ischemic syndrome. III.Visual prognosis and the effect of treatment // Int. Ophthalmol.- 1991.-V. 15, №l.-P.15-20

167. Svärdsudd K., Wedel H., Aurell E. et al. Hypertensive eye ground changes. Prevalence, relation to blood pressure and prognostic importance. The study of men born in 1913 // Acta Med Scand. — 1978. —Vol. 204, №3. — P. 159-167.

168. Taarnhoj N.C., Larsen M., Sander B., et al. Heritability of retinal vessel diameters and blood pressure: a twin study.// Invest Ophthalmol Vis Sei.- 2006,- Vol.47,№8.-P.3539-3544

169. Urushitani M., Inoue H., Udaka F., Kameyama M. Monocular photopsia preceding with neovascular glaucoma due to internal carotid artery occlusion, a case report. // Rinsho Shinkeigaku. - 1996. -Vol. 36, №3.-P. 481-484.

170. Vaclavik V., Vujosevic S., Dandekar S.S. et al. Autofluorescence Imaging in AgeRelated Macular Degeneration Complicated by Choroidal Neovascularization / A Prospective Study Ophthalmology — 2008.-Vol. 115,-P. 342-346

171. Van Baalen J.M., Haeck L.B. Waardebepaling van de spectraalanalyse van het Doppler signaal in de bifiircatie van de arteria carotis. // Acta. Chir. Belg. 1986. - Vol. 86, № 1. - P. 31-36.

172. Wagener H.P., Clay G.E., Gipner J.F.. (1947) Classification of retinal lesions in the presence of vascular hypertension // Trans Am Ophthalmol.- Soc 45.-P.57-73

173. Wang J.J., Wong T.Y. Genetic determinants of retinal vascular caliber: additional insights into hypertension pathogenesis. // Hypertension.-2006.-Vol.47,№4.-644-645

174. Wolsley CJ, Silvestri G, O'Neill J, Saunders KJ, Anderson RS. The association between multifocal electroretinograms and OCT retinal thickness in retinitis pigmentosa patients with good visual acuity. // Eye (Lond).- 2009 Jul.-V. 23 №7.-P. 1524-1531.

175. Wong T.Y., Knudtson M.D., Klein R., Klein B.E., Meuer S.M., Hubbard L.D., Computer-assisted measurement of retinal vessel diameters in the Beaver Dam Eye Study: methodology, correlation between eyes, and effect of refractive errors. // Ophthalmology.- 2004 Jun.- Vol.111, №6.- P. 1183-1190.

176. Wong Tien Yin , Klein Ronald, Klein Barbara E. K., Meuer Stacy M., Hubbard Larry D..Retinal Vessel Diameters and Their Associations with Age and Blood Pressure // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-November 2003.- V. 44 №.ll.- p. 4644-4650

177. Wong T.Y., Mcintosh R. Systemic associations of retinal microvascular signs: a review of recent population-based studies.// Ophthalmic Physiol Opt. -2005.-Vol.25,№3.-P. 195-204

178. Wong T.Y., Islam F.M., Klein R., et al. Retinal vascular caliber, cardiovascular risk factors, and inflammation: the multi- ethnic study of atherosclerosis (MESA). // Invest Ophthalmol Vis Sci.- 2006.-Vol.47,№6.-P.2341-2350

179. World Statistics Annual. — 1995 // World Health Organization. — Geneva. — 1996. — P. 800-818.

180. 52nd World Medical Association Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects-Edinburgh, Scotland.-2000.

181. Xing C., Klein B.E., Klein R, et al. Genome-wide linkage study of retinal vessel diameters in the Beaver Dam Eye Study. // Hypertension.-2006.-Vol.47,№4.-P.797-802

182. Yao J.S.T., Pearce W.H. Arterial surgery. Management of challenging problem. // Appleton & Lange, USA. - 1996. - P.464

183. Youhanna S., Piatt D.E., Rebeiz A., Lauridsen M., Deeb M.E., Nasrallah A., Alam S., Puzantian H., Kabbani S.,Ghoul M., Zreik T.G., Bayeh H., Abchee A.,Zalloua P. Parental consanguinity and family history of coronary artery disease strongly predict early stenosis. // Atherosclerosis.-2010.-№ 212.-P. 559-563.

184. ZáhlavaJ., Karel I., DubskáZ., LestákJ. Optical coherence tomography in age-related macular degeneration // Cesk. Slov. Oftalmol.-2002.-V.58,№2.-P.98-104.

185. Zaveri M.S., Conger A., Salter A., Frohman T.C., Galetta S.L., Markowitz C.E., Jacobs D.A., Cutter G.R., Ying G.S., Maguire M.G., Calabresi P.A., Balcer L.J., Frohman E.M.. Retinal imaging by laser polarimetry and optical coherence tomography evidence of axonal degeneration in multiple sclerosis.// Arch Neurol.- 2008 Jul.-Vol.65, №7.-P. 924-928..