Клинико-экономическое обоснование современных медицинских технологий длительного медикаментозного лечения больных, перенесших ИМ без зубца Q тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Абрамов, Тимофей Александрович

• Абрамов, Тимофей Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абрамов, Тимофей Александрович

Список основных сокращений

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Лечение больных, перенесших инфаркт миокарда.

1.2. Клинико-экономический анализ эффективности лечения больных ИБС.

Глава 2. Клиническая характеристика больных, протокол и методы 1 1 Исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Протокол исследования и лечения.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Клиническая эффективность длительного амбулаторного лечения больных, перенесших «не-О-ИМ».

3.1. Общая смертность и выживаемость больных.

3.2. Повторные инфаркты миокарда и эпизоды нестабильной стенокардии.

3.3. Антиангинальный и антиишемический эффект периндоприла и карведилола.

3.4. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

3.5. Динамика эхокардиографических исследований в отдаленном постинфарктном периоде.

3.6. Клинические варианты течения постинфарктного периода.

3.7. Основные факторы риска, влияющие на дальнейшее течение ИБС у больных, перенесших «не-С>-ИМ»

3.8. Частота достижения 3-й комбинированной конечной точки (неблагоприятное течение постинфарктного периода).

Глава 4. Сравнительный анализ эффективности и экономичности различных методов длительной консервативной терапии в амбулаторных условиях.

4.1. Частотный, ABC- и VEN-анализ длительной лекарственной Терапии.

4.2. Анализ показателей «затраты-эффективность».

4.3. Анализ показателей приращения эффективности затрат.

4.4. Клинико-экономический анализ лечения больных с высоким и низким риском неблагоприятного течения постинфарктного периода.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экономическое обоснование современных медицинских технологий длительного медикаментозного лечения больных, перенесших ИМ без зубца Q»

Актуальность проблемы: Инфаркт миокарда (ИМ), является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом [3, 48, 69, 82]. В Российской федерации ежегодно ИМ развивается у 0,2-0,6% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет [49]. У мужчин старшей возрастной группы (60-64 г) заболеваемость ИМ еще выше и достигает 1,7% в год. Женщины заболевают ИМ в 2,5-5 раз реже мужчин, особенно в молодом и среднем возрасте, что связывают обычно с более поздним (примерно на 10 лет) развитием у них атеросклероза. После наступления менопаузы (в возрасте старше 55-60 лет) разница в заболеваемости мужчин и женщин существенно уменьшается.

В последние годы значительно возрос удельный вес ИМ без зубца Q («не-Q-ИМ») [36, 142, 145], частота возникновения которого по некоторым данным достигает 50-70% от всех случаев ИМ [142, 147]. Если учесть, что госпитальная летальность при «He-Q-ИМ» существенно ниже, чем при трансмуральном поражении сердечной мышцы, то процент больных ИБС, переживших острый и подострый периоды «He-Q-ИМ» окажется еще более высоким [78, 142, 109, 112].

К сожалению, дальнейшая судьба пациентов, перенесших «He-Q-ИМ», характер течения ИБС, частота возникновения повторных ИМ и эпизодов НС, а также скорость прогрессирования ХСН у этих больных до сих пор остаются малоизученными. В отечественной и зарубежной литературе, посвященной отдаленному прогнозу ИМ, речь, как правило, идет о классическом трансмуральном «Q-ИМ», тогда как изучению отдаленных исходов «He-Q-ИМ» посвящены единичные работы [78, 108, 139, 143, 148].

Тем не менее, прежние представления о мелкоочаговых некрозах миокарда, как о более легкой форме ИМ, в настоящее время существенно пересмотрены. Если раньше считалось, что «Q-инфаркт миокарда» имеет однозначно худший прогноз, то теперь развитие «He-Q-иифаркта миокарда» рассматривают как весьма неблагоприятный признак течения ИБС [7, 119]. Еще в начале 70-х годов прошлого века было показано [78], что отдаленный период «He-Q-ИМ» отличается столь же высокой летальностью (до 25-30% за

5 лет), частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока, клинических проявлений ХСН, снижением физической активности больных, что и отдаленный период трансмурального ИМ [1, 77]. В нескольких исследованиях последних лет было показано, что пациенты с «не-С)-ИМ» в отдаленном периоде заболевания имеют почти такую же выживаемость и частоту повторных ИМ, что и больные трансмуральным ИМ [85, 130, 142].

Таким образом, отдаленный прогноз у больных, перенесших нетрансмуральный ИМ, не столь благоприятен, как ближайшие исходы этого заболевания. Во многом это связано с тем, что по сравнению с трансмуральным инфарктом, «не-(3-ИМ» имеет, вероятно, более обширные участки жизнеспособного, но потенциально нестабильного миокарда в зоне инфаркта [126, 142]. Именно это последнее обстоятельство во многом определяет качество жизни и судьбу больных, перенесших «не-С)-ИМ». Если по тем или иным причинам в области постинфарктного рубца сохраняются участки гибернирующего или станнированного миокарда, рано или поздно это приводит к возникновению и прогрессированию левожелудочковой дисфункции и появлению клинических признаков ХСН [5, 13, 8, 15, 22, 81, 92, 93, 96].

Учитывая высокую частоту развития у больных ИБС, особенно у лиц пожилого возраста, именно нетрансмуральных (мелкоочаговых) форм ИМ, сложность своевременной диагностики этой формы заболевания и достаточно серьезный отдаленный прогноз болезни, становится ясным огромное медико-социальное значение всестороннего изучения проблемы лечения больных, перенесших «не-<3-ИМ». Тем не менее, до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных, перенесших ИМ без зубца <3, ингибиторов АПФ и р-адреноблокаторов, которые, как известно, оказывают положительное влияние на состояние коронарного кровотока, потребность миокарда в кислороде, функцию ЛЖ и обладают отчетливым действием на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ [14, 15, 37, 39, 48, 69, 73-75, 107, 114, 123, 141]. Наконец, в литературе почти отсутствуют сведения об эффективности длительного лечения больных «не-С^-ИМ» современными «нейрогормональными модуляторами» - периндоприлом и карведилолом [15,

62], продемонстрировавшими свою высокую эффективность при лечении больных ХСН и пациентов, перенесших трансмуральный «С>-ИМ».

Отсутствие данных об особенностях течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «не-С)-ИМ» и четких рекомендаций относительно необходимости включения в состав медикаментозной терапии таких больных современных высокоэффективных, но дорогостоящих ЛС (ингибиторы АПФ, карведилол, плавике и др.) приводит к тому, что в реальной клинической практике больным чаще назначаются относительно дешевые, но недостаточно эффективные препараты, мало влияющие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и прогноз заболевания (нитраты, атенолол, метопролол тартрат, аспирин и др.) [2, 26]. При этом решающим аргументом в выборе лекарственных препаратов нередко становится их стоимость, а также отсутствие настороженности врачей относительно достаточно серьезного прогноза больных, перенесших мелкоочаговый ИМ. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе полностью отсутствуют специальные клинико-экономические исследования, которые могли бы объективизировать процесс выбора наиболее эффективных и экономичных лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных, перенесших «не-С)-ИМ».

Все это подчеркивает необходимость более детального и углубленного изучения особенностей течения ИБС в отдаленном периоде «не-С)-ИМ» и сравнительной оценки эффективности и экономичности различных современных методов длительной консервативной терапии больных, перенесших «не-С>-ИМ» в амбулаторных условиях.

Цель исследования: Изучить особенности течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде «не-С)-ИМ» и оценить клиническую эффективность и экономичность современных медицинских технологий лечения больных, перенесших мелкоочаговый ИМ, с использованием длительной терапии в амбулаторных условиях высокоэффективных, но относительно дорогостоящих лекарственных препаратов — ингибитора АПФ периндоприла и неселективного вазодилатирующего блокатора аг (Зц 2-адренорецепторов карведилола.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности «естественного» течения ИБС в отдаленном периоде «не-(3-ИМ», оценив частоту достижения конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных клинических) точек у больных контрольной группы, в большинстве случаев не получавших адекватной терапии ИБС ингибиторами АПФ и блокаторами Р-адренорецепторов, включая периндоприл и карведилол.

2. Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности применения у больных, перенесших «не-С>-ИМ», ингибитора АПФ периндоприла в сочетании с селективным (Зг адреноблокатором атенололом в сопоставлении с результатами лечения пациентов контрольной группы.

3. Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности применения у больных, перенесших «не-С^-ИМ», комплексной терапии неселективным блокатором адренорецепторов карведилолом в сочетании с приемом периндоприла и сопоставить эти данные с результатами лечения пациентов контрольной группы и больных, лечившихся периндоприлом и атенололом.

4. На основании расчета показателей «затраты-эффективность» и показателя «приращения эффективности затрат» провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности и обоснованности применения двух современных технологий лечения больных ИБС: периндоприлом в сочетании с селективным (Зг адреноблокатором атенололом и периндоприлом в сочетании с приемом неселективного блокатора адренорецепторов карведилола.

5. На основании результатов клинико-экономического анализа разработать научно обоснованные рекомендации по оптимальному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных, перенесших «не-С)-ИМ», в зависимости от прогнозируемой тяжести течения постинфарктного периода.

Научная новизна

Впервые на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучены особенности «естественного» течения ИБС у больных контрольной группы, перенесших ИМ без зубца Q, не получавших по разным причинам адекватной терапии ИБС ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами, и продемонстрирована сравнительно высокая частота летальных исходов, повторных ИМ и эпизодов НС, прогрессирования ХСН, ухудшения результатов велоэргометрического теста, холтеровского мониторирования ЭКГ и показателей ЭхоКГ.

Впервые оценена клиническая эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным вазодилатирующим р-адреноблокатором карведилолом и показано положительное влияние этих препаратов на частоту достижения больными конечных (параклинических) и суррогатных (промежуточных клинических) точек.

Впервые проведен клинико-экономический анализ эффективности длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и неселективным вазодилатирующим адреноблокатором карведилолом с оценкой результатов частотного, ABC- и VEN-анализа и расчетом показателей «затраты-эффективность» и показателей «приращения эффективности затрат». Доказана клиническая и экономическая целесообразность и оправданность применения этих высокоэффективных лекарственных препаратов для длительной терапии больных, перенесших «He-Q-ИМ».

На основании результатов клинико-экономического анализа впервые разработаны научно обоснованные рекомендации по оптимальному и наиболее экономичному выбору одной из современных технологий медикаментозного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», в зависимости от прогнозируемой тяжести течения постинфарктного периода.

Практическая значимость

На основании 2-х летнего наблюдения за больными, перенесшими ИМ без зубца Q, показаны преимущества длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом, применение которых оказывает выраженное положительное действие на коронарное кровообращение, а также систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт.

Показано, что цена лекарственных препаратов не может являться достоверным показателем экономической целесообразности его применения у больных, перенесших «не-С>-ИМ», поскольку клинико-экономический анализ показателей «затраты-эффективность», рассчитанных по разным критериям, демонстрирует существенную выгоду использования более эффективных, хотя и более дорогих, ЛС - карведилола и периндоприла.

На основании расчета показателей «приращения эффективности затрат» доказана экономическая целесообразность и допустимость применения двух современных медицинских технологий длительного лечения больных, перенесших «не-С>-ИМ», с использованием карведилола и/или периндоприла, требующих минимальных и вполне допустимых дополнительных вложений на единицу эффективности.

Разработаны критерии диагностики повышенного риска неблагоприятного течения отдаленного постинфарктного периода «не-С^-ИМ», учет которых позволяет выбрать оптимальный вариант длительной терапии больных, перенесших «не-С^-ИМ».

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на объединенной межучрежденческой научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА им.

И.М.Сеченова и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ от 04 сентября 2007г.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликована 6 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 149 страницах машинописи, иллюстрирован 64 таблицами. Список литературы содержит российских и иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Абрамов, Тимофей Александрович

Выводы

1. «Естественное» течение ИБС у больных контрольной группы, перенесших «не-(2-ИМ» и не получавших по разным причинам адекватной терапии ингибиторами АПФ и р-адреноблокаторами, характеризуется относительно высокой частотой летальных исходов (17,1% за 2 года наблюдения), повторных ИМ и нестабильной стенокардии (36,5%), прогрессированием ХСН, ухудшением результатов велоэргометрического теста, холтеровского мониторирования ЭКГ и показателей ЭхоКГ, свидетельствующими об относительно быстром ухудшении коронарного кровотока, снижении коронарного резерва и формировании умеренной систолической и выраженной диастолической дисфункции левого желудочка.

2. К числу наиболее значимых в прогностическом отношении факторов риска (ФР), определяющих неблагоприятное течение ИБС в отдаленном периоде «не-<3-ИМ» (летальный исход или/и повторный ИМ или НС или/и прогрессирование ХСН), относятся: возраст больных старше 70 лет, наличие до возникновения ИМ стенокардии ФК Ш-1У или ХСН П-1У ФК, возникновение ранней постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности в остром или подостром периодах ИМ, а также сохранение к моменту выписки из стационара эпизодов длительной (более 22 мин в сутки) болевой или безболевой ишемии миокарда (по данным ХМ), снижения пороговой мощности нагрузки меньше 100 Вт или ФВлж меньше 45%. При наличии 2-х и более перечисленных ФР неблагоприятное течение постинфарктного периода наблюдается у пациентов контрольной группы в 100% случаев, а при их отсутствии - только в 53,8% (р <0,001).

3. Длительное (на протяжении 2-х послеинфарктных лет) лечение больных, перенесших «не-С>-ИМ», вазодилатирующим адреноблокатором карведилолом и/или ингибитором АПФ периндоприлом оказывает положительное влияние на процессы постинфарктного и ишемического ремоделирования ЛЖ и отдаленные исходы заболевания, замедляя и приостанавливая процесс дальнейшего увеличения массы миокарда ЛЖ, расширение полости и снижение систолической и диастолической функции желудочка, а также в 1,5-2,1 раза (по сравнению с контрольной группой) уменьшает летальность, частоту повторных ИМ и нестабильной стенокардии и замедляет прогрессирование сердечной недостаточности, достоверно улучшая показатели велоэргометрического теста, ЭхоКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ.

4. При наличии перечисленных выше ФР частота неблагоприятного течения постинфарктного периода у больных 1-й группы, получавших лечение периндоприлом в сочетании с ргадреноблокатором атенололом, снижается по сравнению с группой контроля на 25,0%, а у пациентов 2-й группы, лечившихся периндоприлом в сочетании с неселективным адреноблокатором карведилолом, - на 16,9% (р <0,01). При отсутствии у больных ФР обе методики длительной терапии оказываются одинаково эффективными и снижают частоту неблагоприятного течения ИБС в отдаленном постинфарктном периоде (по сравнению с контрольной группой) на 30,7% и 32,1% соответственно (р >0,1). Следовательно, длительная терапия больных, перенесших «не-<3-ИМ», периндоприлом и карведилолом наиболее показана у пациентов, имеющих 2 и более неблагоприятных факторов, примерно в 2 раза повышающих риск летального исхода, повторных нарушений коронарного кровотока и прогрессирования ХСН.

5. Средние затраты на амбулаторное двухгодичное лечение одного пациента 1-й основной группы (11 929,47 руб.) и одного пациента 2-й основной группы (38 884,29 руб.) в 4,3-14,1 раз превышают общие затраты на лечение одного больного контрольной группы (2 762,46 руб.) (соотношение — 1,0 : 4,3 : 14,1). Однако при сравнении показателей «затраты-эффективность» (СЕЯ) по конечным (параклиническим) и, особенно, суррогатным точкам отмечается значительное выравнивание затрат на единицу эффективности. Соотношение СЕЯ, рассчитанных для больных контрольной, 1-й и 2-й групп по наиболее информативным «жестким» критериям составило 1,00 : 2,08 : 5,30, а по суррогатным критериям — 1,00 : 1,13 : 3,02.

6. Двухгодичное лечение периндоприлом больных 1-й группы сохраняет 100 пациентам, перенесшим «He-Q-ИМ», 9,2 года жизни (по сравнению с контрольной группой), а лечение периндоприлом и карведилолом больных 2-й группы - 11,6 лет жизни. При сравнении с контрольной группой показателя приращения эффективности затрат показано, что для достижения 1 добавленного года жизни при первом способе лечения (периндоприл + атенолол) в течение 2-х лет необходимы дополнительные вложения в размере 99 641 руб., а при втором методе (периндоприл + карведилол) - 311 395 руб. на 100 пациентов.

7. При оценке экономической обоснованности лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», периндоприлом в сочетании с карведилолом (по сравнению с лечением периндоприлом и атенололом) показано, что для достижения 1 добавленного года жизни больным 2-й группы необходимы дополнительные вложения в размере 1 123 117 руб. на 100 пациентов или 11 231 руб. 17 коп. (440,44 долл. США) в расчете на 1 пациента. Согласно международным критериям приемлемости (ВОЗ) новых медицинских технологий, такая величина дополнительных затрат на один добавленный год жизни является затратно-эффективной, и длительное лечение больных, перенесших «He-Q-ИМ», с использованием периндоприла и карведилола является вполне оправданным и предпочтительным не только с клинической, но и с экономической точки зрения.

8. При сравнении показателей «затраты-эффективность» (CER), рассчитанных отдельно для пациентов с высоким и низким риском неблагоприятного течения постинфарктного периода по критерию «отсутствие достижения 3-й комбинированной конечной точки» показано, что лечение тяжелых в прогностическом отношении больных относительно дорогими лекарственными препаратами (периндоприлом и карведилолом) является не только клинически более эффективным, но и почти столь же экономичным, поскольку стоимость 1 случая положительного эффекта по данному критерию в 1-й группе составила 47 718 руб., а во 2-й группе - 50 564 руб. Лечение больных с относительно низким риском неблагоприятного

134 течения заболевания периндоприлом и карведилолом более затратно (СЕЯ -52 617 руб.), чем терапия периндоприлом и атенололом (СЕЯ - 15 513 руб.), хотя клинически несколько более эффективно.

Практические рекомендации

1. У больных, перенесших «не-С>-ИМ», с целью уточнения индивидуальных особенностей течения отдаленного постинфарктного периода и выраженности структурно-функциональных изменений сердечной мышцы и коронарного кровотока на протяжении 1-2-х лет после инфаркта показано динамическое наблюдение и комплексное инструментальное обследование, включающее регистрацию эхокардиограмм, функциональные нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

2. Комлексное лечение больных, перенесших «не-С>-ИМ», должно включать (при отсутствии противопоказаний) либо : прием вазодилатирующего Р-адреноблокатора карведилола и ингибитора АПФ периндоприла (наиболее эффективное, но более расходоемкое лечение) или периндоприла и атенолола (менее эффективная, но более дешевая методика), длительное применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.

3. При выборе одной из современных альтернативных методик длительного консервативного лечения больных, перенесших «не-(3-ИМ», целесообразно оценить по разработанному нами алгоритму наличие или отсутствие у больных прогностически неблагоприятных факторов риска, существенно отягощающих течение ИБС в отдаленном постинфарктном периоде. У пациентов с высоким риском дальнейшего неблагоприятного течения заболевания показано безусловное назначение длительной терапии периндоприлом и карведилолом, которая в этих случаях является наиболее эффективной и экономичной. При относительно низком риске неблагоприятного течения заболевания допустимо лечение периндоприлом и атенололом, которое в этих случаях является более экономичным, хотя и несколько менее эффективным.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абрамов, Тимофей Александрович, 2008 год

1. Абдулаев Р.Я. ЭхоКГ при мелкоочаговом ИМ, нестабильной стенокардии и промежуточном коронарном синдроме: // Автореф.дисс. канд., М., 1988.-20 с.

2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Кобина С.А. : Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // М., 2000. Изд-во «Ньюдиамед». 80 с.

3. Агеев Ф.Е., Скворцов A.A., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // Русский мед. журн. 2000. - №1516. - С.622-626.

4. Алехин М.Н., Седов В.П. Доплер-эхокардиография М., 1997 - 82 с.

5. Алехин М.Н., Седов В.П., Сидоренко Б.А. Возможности стресс-эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда // Кардиология. -1999.-№2.-С. 86-91.

6. Анчиполовская Н.Г.: Ишемия миокарда: сравнительная оценка методов выявления в амбулаторно-поликлинических условиях и определение клинической и прогностической значимости ее у больных постинфарктным кардиосклерозом. // Автореферат дисс.канд.- М., 1994 г.

7. Ананченко В.Г., Сыркин A.A.: Прогнозирование течения и исхода острого ИМ. // Сов. медицина.- 1988.- No5.-c. 3-6.

8. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. -М., МедПресс, 2003. 295 с.

9. Асымбекова Э.У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1999. - 42 с

10. Баев В.В.: Клинико-экономический анализ при остром инфаркте миокарда // Автореферат дисс. докт. М., 2007. — 43 с.

11. П.Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. // М., «Ньюдиамед», 2000. 142 с.

12. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский мед. журн. — 2000. № 17. - С. 685-693.

13. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования // Кардиология. 1999. - № 1. — С. 6-13.

14. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная функция). М., 2002. - 86 с.

15. Белов Ю.В., Вараксин В.А.Постинфарктное ремоделирование левого желудочка. От концепции к хирургическому лечению. М., «ДеНово», 2002.- 186 с.

16. Белоусов Ю.Б. / Изосорбид-5-мононитрат: клиническая фармакология.- Новый медицинский журнал, 1997, №3, с.3-6.

17. Белоусов Ю.Б., Грацианский H.A., Егорова H.A. и др./ Эффективность изосорбида-динитрата и изосорбид-5-мононитрата при регулярном применении больными стенокардией. Тезисы докл. 5-го Национального конгресса «Человек и лекарство», М., 1998, с.491.

18. Белоусов Ю.Б., Егорова H.A., Упницкий A.A. / Эффективность ретардированной формы изосорбид-5мононитрата у больных стабильной стенокардией напряжения. Inter. J. Immunorehabilitation, 1997, № 4, p. 81.

19. Белоусов Ю.Б., Упницкий A.A., Ерофеев С.Б. Фармакоэкономическая оценка лечения сердечной недостаточности бета- блокаторами // Пробл. стандарт, в здравоохранении. 2000. - № 1. — С. 54.

20. Белоусов Ю.Б.: Фармакоэкономическое обоснование терапии Эпрексом анемии у онкологических больных // Медицинский вестник. -2007.-№ 16.-С.20-21.

21. Благодар В.Н., Петрий В.В., Маколкин В.И. Влияние лизиноприла на ремоделирование сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом с признаками хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная недостаточность. 2003. - № 2 (18). - С. 85-87.

22. Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. -М., 2002. 151 с.

23. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Журнал Сердечная недостаточность. 2003. - № 2 (18). - С. 107-110.

24. Викентьев В.В. Ишемия миокарда и нарушения диастолической функции левого желудочка // В кн: Диастолическая дисфункция сердца М., 2001.-С. 45-53.

25. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных. // Пробл. стандарт, в здравоохранении. 1999. - № 1. - С. 49-56.

26. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура М.В.: Клинико-экономический анализ // М., 2004. Изд-во «Ньюдиамед». 404 с.

27. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недостаточность. Киев, «Морион», 1999. - 127 с.

28. Глазунов И.С. К методике эпидемиологических исследований ишемической болезни сердца. Эпидемиология артериальной гипертонии и коронарного атеросклероза./ Под ред. И.А. Рывкина. М. 1969; 33-46.

29. Городецкий В.В. Инфаркт миокарда. // Consilium Media, 2000. т. 2. -№9.-С. 34-38.

30. Госкомстат РФ // www.gks.ru.

31. Государственный реестр зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, 2006. http:// www.drugreg.ru.

32. Давыдова О.Н., Дорофеев О.Л., Зацепилова Т.А., Чубарев В.Н. Формулярный справочник лекарственных средств. М.: ММА им. И.М.Сеченорва. - 1998. - 376 с.

33. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М., РГМУ, 1997. - 273 с.

34. Журавлева М.В. Карведилол эффективное средство терапии сердечной недостаточности // Фарматека, 2004. - № 2. - С. 16-26.

35. Ермолов A.M., Брискин Б., Магомедов С. Вазапростан в комплексном лечении критической ишемии диабетической стопы // Врач. 1996. - № 3. -С. 25-28.

36. Захаров В.Н., Трушинский З.К.: Мелкоочаговый инфаркт миокарда. // М.,"Наука".- 1989.-214 с.

37. Ивлева А .Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина И. — М., 1998.- 158 с.

38. Ивлева А.Я. Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца. М., "Инсайт". 1998. - 179 с.

39. Кириченко A.A. Хроническая застойная сердечная недостаточность у больных после инфаркта миокарда: механизм развития и возможные методы коррекции // Рус.мед.журн. 1998. - Т.6, № 14 (74). - С. 914-918.

40. Кобелт Г. Основы экономической оценки. // В кн.: Фармакоэкономика в России. Первый опыт. М.: Ронк-Пуленк-Рорер, 1998. - С. 3-5.

41. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику. // Пробл. стандарт, в здравоохранении. 1999. - № 1. - С. 39-48.

42. Кучеренко В.З., Вялков А.И, Таранов A.M., Воробьев П.А. и др. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования // М.: ФФОМС. 2000.-390с.

43. Кучеренко В.З., Гришин В.В., Шамшурина Н.Г. и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. //М.: ФФОМС. 1996. - 137 с.

44. Кучеренко В.З. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для практических занятий / Под ред. В.З.Кучеренко. 4-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.

45. Кучеренко В.З. Стратегия клинического менеджмента, как основа повышения качества медицинской помощи // Ж-л Проблемы управления здравоохранением, 2002. - № 2. - С. 24-28.

46. Лопатин Ю.М. Совместное применение аспирина и ингибиторов АПФ при ХСН: позиция «За» // Ж-л Сердечная недостаточность, 2003. Том. 4. -№3 (19).-С. 149-152.

47. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Журнал Сердце. 2002. - № 6. - 276-282.

48. Люсов В.А., Волов H.A., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда / В кн: Руководство по кардиологии под ред. Г.И.Сторожакова, А.А.Горбаченкова, Ю.М.Позднякова М., РГМУ, 2002. - С. 193-260.

49. Мазур H.A. Диастолическая дисфункция миокарда. М., 2001. - С. 72.

50. Макаров JT.M. Холтеровское мониторирование. M., Медпрактика-М, 2003.-339 с.

51. Маколкин В.И., Голикова Е.П., Чурганова Л.Ю. Доплер-эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка при прогреесировании хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная недостаточность. 2002. - № 4 (14). - С. 176-179.

52. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // Consilium medicum. 1999. - № 3. - С. 109— 148.

53. Мареев В.Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Ж-л Сердце, 2003. Том 2. - № 4 (10). - С.152-158.

54. Мареев В.Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 1. Ингибиторы АПФ и аспирин. Есть ли повод для тревоги? // Ж-л Сердце, 2002. Том 1. - № 4 (4). - С.161—168.

55. Мареев В.Ю. Аспирин при хронической сердечной недостаточности. Взаимодействие с основными средствами лечения декомпенсации. // Ж-л Сердечная недостаточность, 2003. Том. 4. - №3 (19). - С. 153-157.

56. Машковский М.Д. Лекарственные средства. // М.: Медицина. 1993. — т.1., с. 493-^494.

57. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996.

58. Метелица В.И., Давыдова А.Б. Препараты нитратов в кардиологии. М.: Медицина. 1989. - 125 с.

59. Метелица В.И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения): введение, разделы 1-1У (лекция 4.1).// Кардиология. 1997. №10. - с. 72-83.

60. Метелица В.И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. М., 1999. -209 с.

61. Микулич Е.К., Атрощенко Е.С., Жилевич JI.A. Гемодинамическая и клиническая эффективность монотерапии ß-адреноблокатором карведилолом у больных ишемической болезнью сердца // Журнал Сердечная недостаточность. 2002. - № 4 (14). - С. 172-175.

62. Моисеев C.B. Перспективы антитромбоцитарной терапии // Клинич.фармакология и терапия, 2003. — №12 (4). С. 1—4.

63. Московские городские стандарты стационарной помощи. // М., 2000.

64. Мурашко В.В., Струтынский A.B. Электрокардиография. М., МедПресс, 2000.-311 с.

65. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Ж-л Сердечная недостаточность, 2002. Том. 3. - №6 (16). - С. 261-280.

66. Прейскурант на оказание медицинских услуг больницы им. С.П.Боткина, 2005.

67. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. — М., Бином. — 1999. 656 с.

68. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. М., Бином. - 2003. - 865 с.

69. Савелли Э., Шварц Г., Загорский А., Быков А. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях. Пооект Рациональный фармацевтический менеджмент. // Арлингтон, Вирджиния Москва, Россия. - 1997. - 100 с.

70. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг. // Экономика здравоохр. -1997.-№ 10/22.-С. 5-11.

71. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Бета-адреноблокаторы. М., «Информатик», 1996. - 95 с.

72. Сидоренко Б.Ф., Преображенский Д.В., Савина Н.М. О современной классификации ингибиторов АПФ // Кардиология. 1998. - № 6. - С. 82-85.

73. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. М. — 2002. - 47 с.

74. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Ингибиторы АПФ. М. - 1999. -253 с.

75. Струтынский А.В.: Диагностические возможности моментного, изохронного и интегрального картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах. // Автореф. дисс.докт.- М.,1989.- 39 с.

76. Струтынский А.В. Течение отдаленного периода мелко- и крупноочагового инфаркта миокарда (клинико-инструментальное исследование) // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1973.

77. Шашкова Г.В. Основные подходы к решению проблемы рационального использования лекарственных средств. // Фармация. 1995. -№5.-С. 11-14.

78. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.,1993. -345 с.

79. Явелов И.С. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST // Сердце. 2002. - № 6. - 269-274.

80. Янушкевичус З.И., Блужас И.Н., Крищунас А.И. и др.: Некоторые вопросы диагностики предынфарктного состояния. // Кардиология.- 1979.-No5.- с.9-14.

81. Abrams J., Elkayam U., Thadani U., Fung H.-L. Tolerance: An historical overview. // Am. J. Cardiol. 1998. - V.81 (la). - p. 3A-14A.

82. Aguirre F.V., Younis L.T., Chaitman B.R., et al. Early and 1-year clinical outcome of patient evolving non-Q wave versus Q wave myocardial infarction after thrombolysis: results from the TIMIII Study. // Circulation 1995 - Vol. 191 (10)-P. 2541-8.

83. Alia F., Juilliere Y. Differential clinical classification in dilated and ischemic advanced heart failure: The EPICAL study // Amer. Heart J. 2000. -Vol. 139.-P. 895-904.

84. An Introduction to Health Economics. Ed. By S. Witter and T. Ensor. -1997.

85. Barnhill J.E., Tendera M., Cade H. et al.: Depolarization changes early in the course of myocardial infarction: significance of changes in the terminal Portion of the QRS complex. // J.Am.Coll.Cardiol.- 1989.- Vol.l4(l).- p.143-49

86. Bellenger N.G., Burgess M.T., Ray S.G. et al. CHRISTMAS Study Steering Committee and Investigators // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 2. - P. 1387-1396.

87. Blum C.B. Comparison of properties of four inhibitors of 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase. // Am. J. Cardiol. 1994. - V. 73. -p. 3D-11D.

88. Boden W.E., 0,Rourke R.A., Crawford M.H. Outcomes in patients with acute non-Q wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy // N. Engl. J. Med. 1998. -Vol. 338 (25)-P. 1785-92.

89. Bolli R. Why myocardial stunning is clinically important // Basic Res. Cardiol. 1998. - Vol. 93. - P. 169-172.

90. Bolli R., Marban E. Molecular and cellular mechanisms of myocardial stunning // Physiol. Reviews. 1999. - Vol. 79. - № 2. - P. 609-634.

91. Bootman J.L., Townsend R.J., McGhan. Principles of Pharmacoeconomics, Second edition. 1996. — Cincinnati, Harvey Whitney Boors Compfny.

92. Brener S.J., Barr L.A., Burcherial JEB, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein Ilb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction // Circulation. 1998. - Vol. 98 (8). P. 734-41.

93. Brown T.A. Hibernating myocardium // Amer. J. Crit. Care. 2001. - Vol. 116.-P. 84-91.

94. Chung S.J., Fung H.-L. Identification of subcellular site for nitroglycerin metabolism to nitric oxide in bovine coronary muscle cells. // J. Pharmacol. Exp. Ther.- 1990.-V.253.-p. 516-521.

95. Chung S.J., Fung H.-L. Relationship betweennitroglycerin-induced vascular relaxation and nitric oxide production. // Biochem. Pharmacol. 1993. V. 45. — p. 157-163.

96. Cold M.R., Siegel J.E., Russel L.B. and all. Cost-effectiveness in heath and medicine. — 1996. New York, Oxford University Press.

97. Dutch guidelines for Pharmacoeconomic research. CBO, 1999. P. 26.

98. Econ/// Reckless J.P.D. Cost effectiveness of clinical care for hyperlipidaemia. In: Lewis B., Assmann G., eds. The Social and Economic Context of Coronary Prevention. London: Current Medical Literature, 1990.

99. Fung H.-L. Nitrosothiol and nitrate tolerance. // Z. Kardiol. 1986. -V. 75 (Suppl III). P. 25-27.

100. Fung H.-L., Chung S.J., Bauer J.A. et al. Biochemical mechanism of organic nitrate action. // Am. J. Cardiol. 1992. - V.70. - p.4B-10B.

101. Foushee DB, Ruffin J, Banerjee U. Garlic as a natural agent for the treatment of hypertension: a preliminary report. Cytobios. 1982, 34(135-36): 14552.

102. Furberg C.D., Byington R.P., Crouse J.R. Pravastatin, lipid and majir coronary events. // Am. J. Cardiol. 1994. - V. 73. - 1133-1134.

103. Garg R. et al. Overview of randomized trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on mortality in patients with heart failure. Collaborative group on ACE trials // JAMA. 1995. - Vol. 275. - P. 1450-1456.

104. Gheorghiade M., Schultz L., Tilley B., et al. Effects propranolol in non-Q wave acute myocardial infarction in the beta blocker attack trial // Amer. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66. - P. 129-33.

105. Gibson R.S.: Non-Q wave myocardial infarction // Curr.Probl. card. -1988.-Vol.13.-P.l-72.

106. Gulch R.W., Jacob R. Geometric and muscle physiological determinants of cardiac stroke volume as evaluated on the basis of model calculations // Basic. Res. Cardiol. 1988. - Vol. 83. - P. 476—485.

107. Haasis R., Berger J., Andersson F., Kartman B., Juan J. A pharmacoeconomic evalution of fluvastatin and lovastatin in primary hypercholesterinemia. //Drit. J. Med. Economics. 1996. - V.10. - p. 145-157.

108. Haiat R.: Non-Q-wave myocardial infarction // Inform. Cardiol. -1988.- Vol.1.- p. 11-15.

109. Hajat R., Lerroy G. Cardiovascular therapeutics // Edd: Frison -Roche Paris. - 1999. - 346 p.

110. Hausson L. ACE inhibition and left ventricular remodeling // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. - P. 1203-1204.

111. Ignarro L.J., Buga G.M., WoodK.S. et al. Endothelium-derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1987. - V.84. - p. 9265-9269.

112. Hutchison F.N., Jones W.J. A cost-effectiveness analysis of anemia screening before erythropoietin in patients with end-stage renal disease. |// Amer. J. Kidney Dis.- 1997.-Vol. 29, N5.-P. 651-657.

113. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group // Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 669-685.

114. Kleiman N.: Non-Q wave myocardial infarction.// J. Amer. Coll. Cardiol. 1988.-Vol. 2, P. 27A-35A.

115. Kober et al. for the Trandolapril Cardiac Evaluation Group // New Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1670-1676.

116. Konnermann M., Sammer B. Is the tissue affinity of ACE inhibitors // Cardiol. 2000. - Vol. 94 (3). - P. 179-187.

117. Konstam M.A., Rousseau M.F., Kronenherg M.W., et al. Effect of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term progression ofleft ventricular dysfunction in patients with heart failure // Circulation. 1992. -Vol. 86(2).-431-438.

118. Lamas G.A., Pfeffer M.A. Left ventricular remodelling after acute myocardial infarction: clinical course and benefical effects of angiotensin-converting enzyme inhibition // Amer. Heart J. 1991. - Vol. 121. - P. 1194-1201.

119. Loscalzo J. Antiplatelet and antithrombotic effect of organic nitrates. //Am. J. Cardiol. 1992.- V.70. - p. 18B-22B.

120. Mather D.B., Sulivan S.D., Augenstein D. Incorporating clinical outcomes and economic consequences into drug formulary decisions. // Amer. J. Managed Care. 1999. - Vol. 5., N 3. - P. 277-285.

121. The MIAMI Trial Research Group. Mortality. Am. J. Cardiol. 1985. -Vol. 56.-P. 15G-22G.

122. Morris S., McGuire A., HoganT. The economics of low density lipoprotein cholesterol reduction with fluvastatin sodium. // Rev. Contemp. Pharmacther. 1996.-V. 7.-p. 191-201.

123. Munzel T., Sayegh H., Freeman B.A. et al. Evidence for enchanced vascular superoxide anion production in nitrate tolerance. // J. Clin. Invest. 1995. -V.95.-p. 187-194.

124. Nicod P., Gilpin E., Dittrich H., et al. Short- and long-term clinical outcome after Q wafe and non-Q wave myocardial infarction in a large patient population. // Circulation. 1989. - Vol. 79. - 528-36.

125. Packer M., Lee W.H., Kessler P.D. et al. Prevention and reversal of nitrate tolerance in patients with congestive heart failure. // N. Engl.J. Med. -1987. -V. 317.-p. 799-804.

126. Pharmacotherapeutical Compass. Duth Sickness Funds Councill.,1997.

127. Principles of Pharmacoeconomics. Second ed. // J.I. Boo tman, R.J. Townstnd, W.F. McGhan. Cincinnati: Harvey Whitney Boors Company, 1996. -576 p.

128. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A., et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. -1992. Vol. 327 (10). - P. 669-787.

129. Pfeffer M. et al. for the SAVE Investigators. Results of the Survival and ventricular Enlargement Trial // New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 669-77.

130. Pfeffer M.A. et al. Early versus delayed ACE inhibition therapy in acute myocardial infarction: The Healing and early after load reducing therapy trial (YEART) // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 2643-2651.

131. The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators // N. Engl. J Med. 1998. - Vol. 338(21). - P. 1488-97.

132. The PURSUIT Trial investigators. Inhibition of platelet glycoprotein Ilb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J Med. 1998. - Vol. 339 (7). - 436-43.

133. Rodda B.E., The timolol myocardial infarction study: an evaluation of selected variables // Circulation. 1983. - Vol. 67 (Suppl 1) - P. 1-101-106.

134. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions // New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 687-691.

135. Swedberg K. and the CONSENSUS 11 Study Group. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study // New Engl. J. Med. -1992. Vol. 327. - P. 678-684.

136. Тамберелла M.P., Уорнер Дж. Дж. Инфаркт миокарда без зубца Q. Распознавание и лечение этой уникальной и многоликой разновидности заболевания // Междунар. Мед.ж-л. 2000 - № 5. - С. 35-43.

137. Theroux P., Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q wave myocardial infarction // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 1195-206.

138. Ventura S.J., Peters K.D., Martin J.A., et al. Births and deaths: United States // Mon. Vital Siat Rep. 1997. - Vol. 46 (Suppl 2). - P. 1^10.

139. Vorobiev P.A., Gorokhova S.G., Avksetieva M.V., Kobina S.A. A cost-minimization analysis of iron deficiency

140. Wellford A.L., Ashcom T.L., Whitney E.J., et al. Changing presentation of coronary hearth disease in an inpatient population within the US military health care system // Mil. Med. 1993. - Vol. 158 (9). - P. 598-603.

141. Willerson JT, Buja LM. Q wave versus non-Q wave myocardial infarction // Cardiovasc. Clin. 1989 - Vol. 20 (1). - P. 183-95.

142. WHO: Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and Health: investing in health for economic development. Report of the C ommission on Macroeconomics and Health. Geneva: WHO. - 2001.