Клинико-эхокардиографические аспекты изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Жарикова, Марина Владимировна

• Жарикова, Марина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жарикова, Марина Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ СЕРДЕЧНО -СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ.

1.1. Этиология, патогенез, клинические и инструментальные исследования при хронических диффузных заболеваниях печени.

1.2. Нарушение системной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени.

1.2.2. Изменение гемодинамики у больных ХДЗП в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии.

1.2.3. Особенности вегетативных и нейрогуморальных влияний на сердечно-сосудистой систему у больных ХДЗП.

1.2.4. Характер метаболических нарушений и особенности развития атеросклероза у больных ХДЗП в зависимости от стадии заболевания и степени ПГ.

1.3. Клинико-инструментальное исследование состояния сердечнососудистой системы у больных ХДЗП.

Г Л А В А II ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Клинико-лабораторные обследования.

2.3. Лучевые методы диагностики.

2.3.1 Рентгенография органов грудной клетки.

2.3.2. Эхокардиография.

2.3.3. Стрессэхокардиография.

2.3.4. Ультразвуковое исследование.

2.4. Функциональные методы исследования.

2.4.1. Электрокардиография.

2.4.2. Холтеровское мониторирование.

2.5. Морфологические исследования.

2.6. Эзофагогастродуоденоскопия.

2.7. Методика статистической обработки полученной информации.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ.

3.1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим гепатитом в стадии минимальной активности.

3.2. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных хроническим гепатитом в стадии умеренной активности.

3.3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с циррозом печени.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эхокардиографические аспекты изменений сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени»

Актуальность проблемы:

В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению количества больных хроническими диффузными заболеваниями печени, что связано с целым рядом причин, к которым относятся неправильное или неполноценное питание, прием лекарственных и токсических препаратов, а так же увеличение числа вирусного поражения печени (М.И.Михайлов, 1999; П.Е.Крель, 1997; Bisgaard Н., Thorgeirrsson S., 1996).

Актуальность изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных хронической патологией печени подтверждается значительным распространением циррозов, которые по секционным данным Thaler А.В. (1999) Burch R.E., Sackin D.A. (1998) имеют место от 1,0 до 11,8%. При этом общая смертность от цирроза печени составляет 13,6-25,3 на 100000 населения в развитых странах (Г.В.Мальцева, 1999; М.И.Михайлов, 1997).

Прогрессирующая печеночная недостаточность, особенно на последних стадиях заболевания, сопровождается клинически выраженной недостаточностью кровообращения, что в 17%-20% случаев является непосредственной причиной смерти больного. В связи с этим возникает необходимость комплексного изучения состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХДЗП на ранних этапах развития основного заболевания и выявления скрытых нарушений гемодинамики.

Решению данной проблемы способствует появление новых поколений диагностической техники и изменение концепций проведения лечебных мероприятий.

Внедрение в клиническую практику таких методов, как эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная томография, магнитно-резонансная томография, позволяет достаточно просто и эффективно провести оценку состояния системы кровообращения (Eisner М. 1998; Fedele F. et. al., 1998).

Литературные сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы при диффузных заболеваниях печени на различных стадиях процесса разноречивы и базируются в основном на изучении биоэлектрической активности миокарда и общей гемодинамики. Работы, касающиеся исследования внутрисердечной и легочной гемодинамики с помощью современных лучевых методов при этой патологии единичны, противоречивы и основываются на небольшом клиническом материале. Поэтому изучение функционального состояния органов кровообращения у больных хроническим гепатитом и циррозом печени актуально и должно основываться на комплексном подходе к индивидуальной оценке данных сократительной функции миокарда, и гемодинамики в целом, с учетом функционального состояния паренхиматозного и воротного кровообращения. С этих позиций представляется целесообразным количественный подход к оценке функциональных резервов аппарата кровообращения, раннее выявление сердечной недостаточности и направленный поиск возможностей патогенетической коррекции выявленных изменений.

Цель исследования.

Комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности диагностики сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в зависимости от стадии прогрессирования патологического процесса, фазы его активности и глубины паренхиматозной недостаточности печени.

2. Выявить с помощью стресс - тестов особенности диастолической функции миокарда, толерантность к физической нагрузке при различных стадиях заболевания.

3. Разработать клинико-эхокардиографические параллели у больных хроническими диффузными заболеваниями печени в различные фазы активности и стадии прогрессирования процесса.

4. Показать значение комплексной клинико-эхокардиографической оценки сократительной функции миокарда, гемодинамики большого и малого круга кровообращения для определения патогенетически обоснованной дифференцированной терапии и медико-социальной реабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 .Обоснование целесообразности использования комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

2.Динамика количественных и качественных показателей эхокардиографического обследования у больных хроническими диффузными заболеваниями печени находятся в прямой зависимости от тяжести поражения печени.

3.Необходимость проведения стресс-ЭХОКГ для определения скрытых изменений сердечно-сосудистой системы у больных ХДЗП.

Научная новизна исследования.

Работа является обобщающим трудом, посвященным целенаправленному комплексному изучению особенностей состояния сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени.

Впервые исследуется динамика давления в системе легочной артерии при воздействии стресс-агента, изменение систолической и диастолической функции миокарда при проведении стресс - эхокардиографии.

Проводится сравнительный анализ состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при проведении нагрузочных тестов у больных с различной степенью выраженности патологического процесса в печени.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в обосновании обязательного проведения эхокардиографического обследования всем группам пациентов с ХДЗП.

Показано значение проведения стресс-эхокардиографии для выявления скрытых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты работы используются в Главном клиническом госпитале МВД России, в Центральной поликлинике №2 МВД России, в Центральном клиническом госпитале им П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях «Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитологии XXI века» - (Москва, 2001), «Актуальные вопросы клинической медицины» -(Москва 2002); Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» — (Москва, 2001).

Работа апробирована 19 декабря 2003 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета и Научно-практического Совета Медицинского Управления СТ МВД России (протокол №

4).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 1364 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (176 источников, в том 94 иностранных). Работа иллюстрирована 49 таблицами, 3 рисунками и 6 диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Жарикова, Марина Владимировна

выводы

1. У больных хроническими диффузными заболеваниями печени отмечаются изменения ритма и проводимости сердца, нарушение процессов реполяризации в миокарде, возникает диастолическая дисфункция, развиваются гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения.

2. При обследовании пациентов с ХГМА эхокардиографические параметры размеров и объемов сердца соответствовали общепринятым нормам. Показатели внутрисердечной гемодинамики и малого круга кровообращения в покое и при проведении нагрузочных тестов не отличались от данных контрольной группы.

3. При умеренно выраженной активности процесса (ХГУА) по данным ЭХО-КГ размеры полостей и стенок сердца в состоянии покоя не отличались от нормальных величин. Ударный индекс превышал нормативный (УИ 58,2 ± 3,64 мл/м2), фракция изгнания соответствовала гиперкинетическому типу (ФВ 70,1 ± 5,32%).

При стресс-эхокардиографии индекс Е/А уменьшился до 0,99 ±0,18 м/с, фракции выброса ЛЖ увеличилась у 94,2% больных, давление в системе JIA соответствовал верхней границе нормы.

4. У обследуемых с циррозом эхокардиографические параметры камер сердца и отношение Е/А находились на верхней границе нормы. Показатели сократительной функции миокарда приближались к гипокинетическому типу.

По данным стресс - ЭХОКГ выявлено скрытое нарушение диастолической функции желудочков, увеличение ФВ ЛЖ, изменение показателей давления в ЛА позволяет говорить о развитии признаков легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца у больных с выраженным поражением паренхимы печени.

5. Использование эхокардиографии и стресс-эхокардиографии в комплексном обследовании больных с ХДЗП позволяет своевременно выявлять качественные и количественные изменения сердечно-сосудистой системы, а так же диагностировать скрытые гемодинамические нарушения, требующие своевременной дифференцированной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных с ХДЗП на всех этапах развития заболевания необходимо включение эхокардиографического исследования сердечно-сосудистой системы.

2. Целесообразно динамическое эхокардиографическое наблюдение пациентов с ХДЗП для оценки развития осложнений основного заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы.

3. Для выявления скрытых гемодинамических нарушений на ранних этапах развития болезни рекомендуется использование стресс-эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий у пациентов с ХДЗП.

4. Эхокардиографическое исследование у больных с ХДЗП необходимо проводить мультичастотным датчиком 2,5-3,5 МГц с использованием допплерографии и цветного картирования с расчетом глобальной сократимости ЛЖ по методу Simpson из 2-х и 4-х камерных позиций.

5. Систолическое и диастолическое давление в системе ЛА определять как сумму давления в правом предсердии и соответственно пиковых градиентов систолического и диастолического потоков регургитаций на ТК и клапане ЛА. При отсутствии значимой клапанной регургитации расчет среднего давления в ЛА проводить по отношению АТ/ЕТ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жарикова, Марина Владимировна, 2004 год

1. Алексеевских Ю.Г. Морфологическая характеристика вторичной лёгочной гипертензии при циррозе печени. // Киев. Наук. Думка.-1991.-168С.

2. Апросина З.Г. Что мы знаем о показаниях и подходах к лечению хронического гепатита? // Гепатиты В,С, и D — проблемы диагностики, лечения и профилактики Москва - 1999 - С 4-5.

3. Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени, пато-и морфогенез, клиническая характеристика. // Тер. Архив 1995 -№5-С 77-80.

4. Апросина З.Г., Серов В.В. Внепеченочные проявления хронического гепатита В (ХГВ) и С (ХГС) . // Новые направления в гепатологии С-Петербург - 1996 -С 28.

5. Аронов Д.М. Функциональные нагрузочные тесты. // Руководство по кардиологии. М 1982 -Т 2- С 587-605.

6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Фармакологические пробы в кардиологии. Лекция VIII. Фармакологические пробы. // Кардиология 1996 -№8-С 94-102.

7. Атьков О.Ю., Сергакова Л.М., Митина И.Н. Болезни сердца и сосудов. // Руководство для врачей /Под ред. Е.И.Чазова./ М. - Медицина -1992-Т 1-С 318-381.

8. Аулик И.Б. Определение физической работоспособности в клинике и спорте.М-1990-192С.

9. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология-1998 -№5 -С 69-76.

10. Бащинский С.Е. Применение стресс-допплерэхографии для диагностики ИБС в амбулаторных условиях. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М- 1992-С23.

11. Берестень Н.Ф. Допплерография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики. Автореф. дис. док. мед. наук. — М -2000-С36.

12. Берштейн JI.JI. Значение стресс-эхокардиографии с добутамином для выбора тактики дальнейшей терапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Автореф. дис. канд. мед. наук. С-Петербург - 2000 - С 22.

13. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии.-М — Медицина 1995 - С 224.

14. Блохина Н.П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С. // «Вирусные гепатиты» 1999-№2 - С 11-18.

15. Божьев A.M. Диагностическое значение стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с ишемической болезнью сердца. Автореф. дис. канд. мед. наук. М - 1999. - 23С.

16. Бугова Е.А. Оценка состояния левого и правого предсердий по данным ЭКГ-BP и ЭХО-КГ у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М 2000 — 24С.

17. Буравихина Т.А., Ковалевская О.А., Иванов А.С., Кожевников В.А., Тараян М.В. Чреспищеводная эхокардиография в принятии клинических решений. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. -М- 2000-С 186-189.

18. Браунвальд Е., Росс Дж., Зоннеблик Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности. М - Медицина - 1974 — 174С.

19. Васильев В.А. Комплексная клинико-лучевая оценка структурных и функциональных изменений миокарда у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. С-Петербург - 1999 - 20С.

20. Воробьев Л.П. Маев И.В. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения при болезнях печени. // Врачебное дело 1990 - №7 - С16-22.

21. Воробьев Л.П. Маев И.В. Андреев Н.Г. Взаимосвязь лёгочного кровотока общей гемодинамики и портального кровообращения у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. // Кровообращение —1991 —Т 24 -№2-С 39-43.

22. Воробьев Л.П. Маев И.В. Андреев Н.Г. Взаимосвязь печеночного кровотока, общей гемодинамики и температуры печени при циррозах печени. // Советская Медицина 1991 - №2 - С 70-72.

23. Воробьев Л.П. Маев И.В. Андреев Н.Г. Фармакотерапия легочной и портальной гипертензии при циррозе печени. // Клиническая медицина 1991 -Т69-№2-С 64-67.

24. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. // М Медпрактика - 2002 - 208С.

25. Долабчян З.Л. «Гипертрофия миокарда и электромеханическая активность сердца» М -1973 289С.

26. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография. М МИА - 1999 -372С.

27. Другова К.С. Глобальная диастолическая функция левого желудочка при остром инфаркте миокарда. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М - Аир-Арт - 2000 - С 73-80.

28. Ерамишанцев А.К., Гогичайшвили С.Ш., Лебезев В.М. и др. Центральная порто-печеночная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Клиническая медицина. 1991 - Т 69 - № 2 - С 81-83.

29. Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение. // Кардиология. 1995 - №4 - С 59-60.

30. Замотаев И.П. «Легочно-сердечная недостаточность» М -1978 -332С.

31. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография. М - 1979 - 228С.

32. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандриков В.А., и др. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4 лет исследований.// Кадиология 1994 - № 5 - С 22-25.

33. Игнатова Т.М., Апросина З.Г. и соавт. Внепеченочные проявления хронического гепатита С. // Тер. Архив. 1998 - Т 70-№11—С 13-16.

34. Инструментальные методы исследования в кардиологии // Под науч. ред. Г.И.Сидоренко Минск - 1994 - С 85.

35. Камалов Ю.Р. Ультразвуковое исследование печени, её крупных сосудов и селезёнки при хронических диффузных заболеваниях печени. // Мед. радиология 1991 - №12 - С 40-46.

36. Капелько В.И., Пфайкер Н.П. О механизмах увеличения функциональных возможностей сердечной мышцы при адаптации к физической нагрузке // Кардиология 1996 - №6 -С 67-73.

37. Кардиомиопатии: докл. Ком. Экспертов ВОЗ. — 2-е изд.; стереотип. М. - Медицина - 1990 - 67С.

38. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения -М Мир - 1986-624С.

39. Крель П.Е. Хронические вирусные заболевания печени. Автореф. дисс. докт. мед. наук -М 1997 - 85С.

40. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск - 1997 — С 27-45.

41. Кушаковский М.С., Журавлёва Н.Б. Аритмии и блокады сердца. // Атлас электрокардиограмм Ленинград - Медицина - 1981. - 340С.

42. Колб В.Г., Камышников B.C. Клиническая биохимия. — Минск — 1976 — 168С.

43. Мальцева Г.В. Гипертензия малого круга кровообращения при хронических гепатитах и циррозах печени. // Акт. проблемы кардиологии. — М -1982-С 94-99.

44. Моргунов Г.А. Стрельцова Г.П. Некоторые показатели большого и малого круга кровообращения по данным зондирования у больных циррозом печени. // Кровообращение -1984 №5 - С 32-36.

45. Митьков В.В., Сандриков В.А. Руководство по ультразвуковой диагностике. Т 5-М - Видар - 1998 - 360С.

46. Михайлов М.И. Осторожно опасная инфекция. // Медицина для всех 1997-№4-С 2-5.

47. Михайлов М.И. Внимание: гепатит В. // Медицина для всех — 1999 №2 - С 4-6.

48. Мравян С.Р., Гордиенко Б.В., Принина В.П. Стресс-эхокардиография с добутамином в оценке ишемической болезни сердца и некоронарогенных заболеваний миокарда. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики М - Аир-Арт - 2000 - С 212-216.

49. Мухарлямов P.M. Ранние стадии сердечной недостаточности кровообращения и механизмы её компенсации. -М.: 1978.

50. Никитин Ю.М., Труханова А.И. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. М — Видар - 1998 — С 355-400.

51. Новикова Л.Н., Ратобыльский Г.В. Трудные случаи диагностики лёгочно-сердечной патологии. Клинико-лучевой подход. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. — М Аир-Арт — 2000 - С127-132.

52. Ольбинская Л.И., Антоненко Н.И. Взаимосвязь функционального состояния печени и гемодинамики лёгких у больных циррозом печени. // Сов. Медицина-1980 №2 -С 12-16.

53. Орел В.Р., Травинская А.Г., Головина Т.Б., Козлова Л.Е., Макаров Д.В. Сосудистая нагрузка сердца и его сократимость у спортсменов различной выносливости.// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы М - 2002 - С. 211-213.

54. Палеев Н.Р. и соавт. Классификация некоронарогенных повреждений миокарда. // Кардиология 1978 - № 5 - С 14-20.

55. Палеев Н.Р., Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Современное состояние проблемы. // Клиническая медицина 1998 -№8-С 5-8.

56. Палеев Н.Р., Максимов В.А., Дембо А.Г., Одинокова В.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Клинико-патогенетические аспекты. // Кардиология 1982 - Т 22 - № 4 - С 5-12.

57. Преображенский В.Н., Васильев А.Ю., Кохан В.Е. Заболевания внутренних органов у лётного состава. — Москва 1997-156С.

58. Подымова С.Д. Хронический гепатит. М - Медицина - 1975 - С279.

59. Реушкин В.Н., Реушкина Г.Д., Михайлов В.М., Николаев Д.В. К вопросу о методологических подходах при решении гемодинамических проблем. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы М - 2002 - С 249-253.

60. Русак Т.В. Эхокардиографическое исследование малого круга кровообращения у больных бериллиозом и хроническим бронхитом токсико-химической этиологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М 2001 — 29С.

61. Сандриков В.А., Завалишин Н.Н., Чижов А.И., Рыкунов И.Е. Теоретические и практические подходы к инвазивной оценке сократительного миокарда и насосной функции левого желудочка сердца // Анналы НЦХ РАМН -вып. 4-1995- С 2-28.

62. Сахно Ю.Ф., Берестень Н.Ф. Ультразвуковая диагностика при ишемической болезни сердца. М - 1989 - 40С.

63. Седов В.П., Алёхин М.Н., Божьев A.M. Стресс- эхокардиография с добутамином // Кардиология. 1997 - №7 - С 93-103.

64. Седов В.П., Алёхин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс- эхокардиография. -М 2000 - 152С.

65. Г.И. Сидоренко, А.В.Фролов, Е.Р.Лысенок. Пути перехода к объективной клинической классификации сердечной недостаточности.// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы. -М-2002-С 285- 293.

66. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. С.Петербург - 1996 - 306С.

67. Сперепакис Н. Физиология и патофизиология сердца. — М -Медицина -1990 624С.

68. Стрельцова Г.П. Изменение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при хронических диффузных заболеваниях печени. Автореф. дис. канд. мед. наук. — Новосибирск — 1988 — 26 С.

69. Тареев Е.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Синдром Шегрена и обнаружение поверхностного антигена гепатита В (HbsAg) в ткани слюнных желёз при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. // Тер. Архив -1981 -№12-С 38-43.

70. Томов Л., Томов Ил. Нарушения ритма сердца. София. Медицина и физкультура 1979- 420С.

71. Уткин М.М., Костоглотов А.В., Батыров Ф.А. К вопросу о тяжести нарушений центральной гемодинамики у больных с ЭКГ признаками лёгочного сердца. // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы М - 2002 - С 313-320.

72. Фейгенбаум X. Эхокардиография , 5-е изд. - М - Видар — 1999 -С 386.

73. Фельдман С.Б. Ранняя диагностика сердечной недостаточности. -М 1976-290С.

74. Чернов А.З., Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас. М -Медицина-1979 -343С.

75. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.:// Пер.с англ. М - 1999 - 620С.

76. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М - Мир - 1993-195С.

77. Яковенко Э.П. Гепатиты. // Для тех, кто лечит. Приложение к журналу Здоровье 1999 - №7-8 - 66С.

78. Abenhaim L, Moide Y, Brenot F, et al. Appetite-suppressant drags and the risk of primary pulmonary hypertension. // N Engt.Jmed.-1996 -Vol.335 P 609616.

79. Andries L., Kaluza G. Endokardial endothelial dysfunction and heart failure. // J. Cardiol. Failure. 1996 - Vol.2 - P 195-199.

80. Appelton C.H., Hatle L.K., Popp R.L. Relation of transmitral flow velocity pattern to left ventricular diastolic function: new incidents from a combined and Doppler echocardiographic study // Jacc. 1988 - N 12 - P 426-440.

81. Bisgaard H., Thorgeirrsson S. Hepatic regeneration. The role of regeneration in pathologenesis of chronic liver diseases. // Clin. Lab. Vtd. 1996 -Vol. 16 - N2 -P 325-339.

82. Burch RE, Sackin DA, Ursick JA et al. Decreased taste and smell acuity in cirrhosis. // Arch. Intern, Med. 1978 138: 743.

83. Bruss V., Gerhardt E., Vieluf K., et al. Functions of the large hepatitis В virus surfase protein in viral particle morphogenesis. // Intervirology. 1996 — Vol.39 -N1 -P 23-31.

84. Campillo В., Bones P., Benvenutti C., Dupeyron C. Serum and urinary nitrate levels in liver cirrhosis: endotoxinemia, renal function and hyperdynamic circulation.//! Hepatol.-1996 -Vol/24 P 707-714.

85. Castro M, Krowka M, Schroeder D. et al. Frequency and clinical implication of increased pulmonary artery pressures in liver transplantation. // Mayo Clin Proc. 1996 - Vol.71 -P 543-551.

86. Chiao H., Foster S., Thomas R. Chemokines and liver inflammation the battle between pro- and anti-inflammatory mediators. // Hepatology 1997 - Vol. 1 -97 -P 252-253.

87. Chu C.M., Teh C.T., Chiu C.T. etal. Precoremutant of hepatitis В virus prevails in acute and chronic infections in an area in which hepatitis В in endemic. // J. Clin. Microbiol. 1996 - Vol.34 - N7 - P 1815-1818.

88. Clifford BD, Donahue D, Smith L et al. High prevalence of serological markers of autoimmunity in patients with chronic hepatitis C. // Hepatology 1995 -21:613.

89. Coronel R., de Groot J.R., van Lieshout J.J. Defining heart failure. //Cardiovascular Research 50 (2001): 419-422.

90. Crawford A, Regnis J, Laks L, Donnelly P, Engel L, Young M. Pulmonary vascular dilatation and diffusion-dependent impairment of gas exchange in liver cirrhosis.// Eur Respir J.-1995 -Vol.8 -P 1913-1919.

91. Crawford DHG, Shepherd RW, Halliday JW et al. Body composition in non-alcoholic cirrhosis: the effect of disease etiology and severity on nutritional compartments. // Gastroenterology 1994 -106: 1611.

92. Crespo J., Lozano J., Carte B. Et al. Viral replication in patients with concomitant hepatitis В and С virus infections. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997 - Vol. 16 - N6 - P 445-451.

93. Desment VJ, Gerber M, Hoofnagle JH et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis grading and staging.// Hepatology 1994 19:1513.

94. Di Bisceglie AM, Goodman ZD, Ishak KG et al. Longterm clinical and histopathological follow-up of clinical posttransfusion hepatitis. // Hepatology 1991 - 14:969.

95. Diehl A., Rai R. Liver regeneration Regulation of signal transduction during liver regeneration. // FASEB. J. 1996 - Vol.10 - N2 - P 215-227.

96. Dudley FJ, Fox RA, Sherlock S. Cellular immunity and hepatitis associated (Australia) antigen lever disease. // Lancet 1972 743P.

97. Eastell R, Hodgson SF, Dickon ER, et al. Rates of vertebral bone loss before and after liver transplantation in women with primary biliary cirrhosis. // Clin. Res. -1988 -36: 395A.

98. Epstein F.H. Underfilling versus overflow in hepatic ascites./N.Engl.J.Med.- 1982- 307 -P 1577.

99. Fanburg В., Lee S.A new role for an old molecule: serotonin. // Am. J. Physiol.-1997 Vol.272 - L795 - L806.

100. Ferri C., La Civita L. Extragepatic manifestations of hepatitis В virus infection. // Ann. Intern. Med. 1996 - Vol4 - P 344-346.

101. French SW, Nash J, Shitabata P et al. Pathology of alcoholic liver disease. // Sem. Liver Dis. 1993 - 13: 154.

102. Gallego-Rojo FJ, Gonzales-Calvin JL, Munoz-Torres M, Mundi JL, Fernandez-Perez R, Rodrigo-Moreno D. Bone mineral density, serum insulin-like growth factor I, and bone turnover markers in viral cirrhosis. // Hepatology 1998 -Sep; 28(3): 695-9.

103. Grof L. Isolation and evolution of the gastrointestinal hormones. // Acta Phisiol. Acad. Sci Hung. 1996 -Vol.47 - N4 - P 285-298.

104. Hadengue A., Benhayoun M., Lebrec D., Benhamou J. Pulmonary hypertension complicating portal hypertension: prevalence and relation to splanchnic hemodynamics.// Gastroenterology 1991 -Vol.100 - P 520-528.

105. Hatl.A, Angelsen B. Doppler ultrasound in cardiology. 2-nd ed. Philadelphia: lea febiger 1989.

106. Healey CJ, Chapman RWG, Fleming KA. Liver histology in hepatitis С infection: a comparison between patients with persistently normal or abnormal transaminases. // Gut. -1995 37:274.

107. Herve P., Drouet L., Dosquet С et al. Primary pulmonary hypertension in a patient with a familial storage pool disease: role of serotonin.// Am.J.Med.- 1990 -Vol.111-P 117-120.

108. Hoauhg J. The liver biochemical tests and serological markers of hepatitis В virus in the very old-aged population Taiwan. // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Chin. - 1996-Vol.57:l - P 16-21.

109. Hodgson SF, Dickson ER, Eastell R et al. Rates of cancellous bone remodeling and turnover in osteopenia associated with primary biliary cirrhosis. // Bone.-1993-14: 8 19-827.

110. Hoogenraad T.U., Iansen G.H. Extrahepatic manifestations of hepatitis В virus infection. // Ann. Intern. Med. 1996 - Vol. 41 - P 345-347.

111. Hyams КС. Risks of chronicity following acute hepatitis В vims infection: a review. // Clin. Infect. Vis. 1995 - 20:992.

112. Italian Multicentre Cooperative Project. Nutritional status in cirrhosis. // J.Hepatol. 1994-21:317.

113. Janes CH, Dickson ER, Bonde S et al. Role of hyperbilirubinemia in inhibition of osteoblast proliferation in patients with chronic cholestatic jaundice. // J. Bone Miner. Res. 1992 - ( Suppl 1) : S 98 (abst).

114. Kitabataca A., Michitochi M., Masato D. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a puis Doppler technique // Circulation. — 1983 Vol.68 - P 302 -309.

115. Krahwinkel W., Haltern G., Gulker H. Echocardiographic quantification of regional left ventricular wall motion with color kinesis. //Am . J. Cardiol 2000 -P 245-250.

116. Krowka M., Cortese D. Pulmonary aspect of liver disease and liver transplantation.// Clin. Chest. Med.-1989 -Vol.10 P 593-616.

117. Krowka M., Tajik A., Dickson E et al. Intrapulmonary vascular dilatation (IPVD) in liver transplant candidates. Screening by two-dimensional contrast-enhanced echocardiography. // Chest.-1990 -№97 P 1165.

118. Kumar R. The metabolism of 1,25-dihydroxyvitamin D3. // Endcr. Rev. 1980- 1:258-267.

119. Lavanchy D. Hepatitis C: public health strategies. // J Hepatol 1999 31 Suppl 1:146-51.

120. Lerner A.M., Wilson A.M., Virus myocardiopathy. // Prag. Med. Virol. -1997 -Vol 15 -P63-91.

121. Lieber CS. Alcohol and the liver: 1994 update.// Gastroenterology -1994- 106:1085.

122. Lodi G, Porter SR. Hepetits С virus infection and lichen planus: a short review.// Oral Dis 1997 -Jun; 3(2):77-81.

123. Lok A.S. Chung H.T., Liy V.W. et al. Long-term follow-up of chronic hepatitis В patients treated with interferon alfa. // Gastroenterology 1993 - 105; 1883.

124. Logsdon A. Hepatitis B: symptoms and treatment. //MNA. Acc. — 1998 — Vol 10-P 76-84.

125. Long RG, Wills MR. Hepatitis osteodystrophy. // Br J Hosp Med 1978 -Sep;20(3): 12-21.

126. Lumeng L. New diagnostic markers of alcohol abuse. // Hepatology -1986 4:742.

127. Lundberg J., Weitzberg E., Lundberg J., Alving K. Nitric oxide in exhaled air.// Eur. Respir/ J.-1996 -Vol.9 P 2671-2680.

128. Mandell S., Groves B. Pulmonary hypertension in liver disease.// Clin. Chest. Med.-1996 -Vol.17-P 17-33.

129. Matsumori A., Sasayama S. Newer aspect of pathogenesis of heart failure:hepatitis В virus infection.in myocarditis and cardiomyopathy. // J. Card. Fail.- 1996.-Vol.2 -P 187-193.

130. Matsumoto A., Ogura K., Kakoki M. Et al. Increased nitric oxide in exhaled air of patients with decompensated liver cirrhosis.// Ann Intern Med.-1995 -Vol.123-P 110-113.

131. Mc Donagh T.A., Morrison C.E., Lawrence A. et al. Symptomatic and Asymptimatic Lefitventricular Systolic Dysfunction in an Urban population.// Lancet.- 1997; 350: 829-33.

132. McDonnel P.J., Toye P.A., Hutchins G.M. Primary pulmonary hypertension and cirrhosis: are they related?// Am.Rev.Respir. Dis.-1983 -Vol.127 -P 437-441.

133. Mihas AA, Tavassoli M. Laboratory markers of ethanol intake and abuse: a clinical appraisal. // Am. J. Med. Sci. 1992 P 303-415.

134. Mor-Avi V., Lang RM. Recent Advances in Echocardiographic Evaluation of Left Ventricular Anatomy, Perfusion, and Function Cardiology in review 2001;9: C146-159

135. Moreau R., Lee S., Hadengue A et al. Relationship between oxygen transport and oxygen uptake in patients with cirrhosis: effect of vasoactiv drugs./Hepatology.-1989 Vol.9 - P 427.

136. Morrison WL, Bouchier IAD, Gibson JNA et al. Skeletal muscle and whole-body protein turnover in cirrhosis. // Clin. Sci. 1990 -78:613.

137. Muller MJ, Boker KHW, Selberg O. Are patients with liver cirrhosis hypermetabolic? // Clin. Nutr. 1994.- 13: 131.

138. Murray J., Dawson A., Sherlock S. Circulatory changes in chronic liver disease. // Am.J.Med.-1988 -Vol.24 -P 358.

139. Naeije R., Hallemans R., Mols P., Melot.C. Hypoxic pulmonary vasoconstriction in liver cirrhosis.// Chest.-1981 -Vol.80 -P 570-574.

140. Nalpas B,Vassault A, Charpin S et al. Serum mitochondrial aspartate aminotransferase as a marker of chronic alcoholism: diagnostic value and interpretation in Liver Unit. // Hepatology 1986 - 4: 608.

141. Otto C.M., Pearlman A.S. Textbook of clinical echocardiography // Philadelphia, L., Toronto ect.: W.B. Saunders Co. 1995 - P 255-263.

142. Panos R.J., Backer S.K. Mediators, cytokines and growth factors in liver lung interaction. // Clin Chest Med. 1996 - Vol.17 -P 151-169.

143. Perrillo RP, Griffin R, De Schryver-Kecskemeti et al. Alcoholic liver disease presenting with marked elevation of serum alcaline phosphatase. A combined clinical and pathological study. // Am. J. Dig. Dis. 1978 - 23:1061.

144. Porayko MK, Wiesner RH, Hay JE et al. Bone disease in liver transplant recipients: incidence, timing, and risk factors. // Transplant. Proc. 1991 - 23:14621465.

145. P.Herve, D.Lebrec, F.Brenot, G.Simonneau, M.Humbert, O.Sitbon, P. Duroux. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. // European Respiratory Journal 1998 - Vol.11 - №5 -P 1153-1166.

146. Purcell J.F., Pool-Wilson P.A. Hart failure: Why and how to define it?// European J. of Hart Failure 1 (1999): 7-10.

147. Rolla G., Brussino I., Colagrande P. Et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation abnormalities in hepatic cirrhosis. //Hepatology-1997 -Vol.26 P 842847.

148. Rubin I., Primary pulmonary hypertension. ACCP consensus scatement. // Chest. 1993 - Vol.104 - P 236-250.

149. Schraufnagel D., Malik R., Goel V., Ohara N., Chang S. Lung capillary changes in hepatic cirrhosis in rats. // Am. J. Physiol.-1997 Vol.272 - P 139-147.

150. Sherlock S. Chronic hepatitis and cirrhosis. // Hepatology 1984 425P.

151. Sherlock S. Nutrition and the alcoholic. // Lancet 1984.- P 436.

152. Sherlock S. The liver-lung interface./Semin.Resp.Med. -1988 -9 -P 247.

153. Shiomi S, Masaki K, Habu D, Takeda T, Nishiguchi S, Kuroki T, Tanaka T, Ochi H. Calcitriol for bone disease in patients with cirrhosis of the liver. // J Hastroenterol Hepatol 1999. Jun:14(6):547-52

154. Sogni P., Moreau R., Gadano A., Lebrec D. The role of nitric oxide in the hyperdynamic circulatory syndrome associated with portal hypertension.// J.Hepatol.-1995 -Vol.23 P 218-224.

155. Stellon AJ, Webb A, Compston Jwilliams R. Lack of osteomalacia in chronic cholestatic liver disease. // Bone. 1986.-7:181-185.

156. Suzuki K, Arakawa Y, Chino S, Yagi K. Hepatic osteodystrophy. //Nippon Rinsho 1998.-Jun;56(6): 1604-8.168. 164- Sylvester FA. Bone abnormalities in gastrointestinal and hepatic disease.//Curr Opin Pediatr 1999.-Oct:l l(5):402-7.

157. Tamara P., Garcia-Valdecasas J., Beltran J. Et al. Moderate primary pulmonary hypertension in patients undergoing liver transplantation. Anaesth. Anal.-1996 -Vol.83-P 675-680.

158. Thompson SC, Ruff ТА. Hepatitis В vaccination; what are the current international recommendations? // Clin. Immunother. 1995 3:15-26

159. Tillmann HL, Manns MP. Mode of hepatitis С virus infection, epidemiology, and chronicity rate in the general population and risk groups. // Dig Dis Sci 1996 - Dec:41(12Suppl);27S-40S

160. Tsuneoka K, Tameda Y, Tacase K, Nakano T. Osteodystrophy in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis. // JGastroenterol 1996 -Oct;31(5):669-78

161. Uchihara M, Izumi N, Sato C, Marumo F. Clinical significance of elevated plasma endothelin concentration in patients with cirrhosis. // Hepatology -1992 -Jul: 16(l):95-9

162. Wanless IR, Lentz JS. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity; an autopsy study with analysis of risk factors. // Hepatology 1990 12:1106.

163. Weyman A. Principle and practice of echocardiography. 2-nd ed. Philadelphia: Lee Febiger 1995