Клинико-динамические характеристики негативных расстройств у больных параноидной формой шизофрении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Кузнецов, Сергей Владимирович

• Кузнецов, Сергей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Сергей Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Понятия «негативные расстройства» и «дефект» в психиатрии.

1.2. Систематика негативных расстройств.

1.3. Современные тенденции в отношении пересмотра систематизации негативных (дефицитарных) расстройств при шизофрении и их предпосылки.

1.4 Негативные расстройства, социальная адаптация больных шизофренией и лечебно-реабилитационные вопросы.

Глава II ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования и принципы его отбора.

2.2. Инструменты, методы исследования и обоснование их применения

2.3. Общая характеристика материала.

Глава III ХАРАКТЕРИСТИКА НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ФОРМИРОВАНИЯ ПАРАНОИДНОЙ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ.

3.1. Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики на начальном этапе формирования шизофрении.

3.2. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств в первые годы после манифестации шизофрении.

3.3. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств в отдаленном постманифестном периоде формирования шизофрении.

3.3.1.Клинико-динамические характеристики негативных расстройств при параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения.

3.3.2. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств при параноидной шизофрении с непрерывным типом течения.

Глава IV ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.

4.1. Факторы, влияющие на структуру негативных расстройств.

4.2. Факторы, влияющие на динамику негативных расстройств.

Глава V РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ПРЕВЕНТИВНЫХ И РЕАБИЛИТАЦИОННО - ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ С УЧЕТОМ ВЫЯВЛЕННЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

5.1. Негативные расстройства как факторы, определяющие основные направления превентивных и реабилитационно-терапевтических мероприятий

5.2. Рекомендации по оптимизации превентивных и реабилитационно-терапевтических мероприятий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-динамические характеристики негативных расстройств у больных параноидной формой шизофрении»

Актуальность исследования.

Шизофрения, как тяжелое прогрессирующее заболевание является наиболее частой причиной инвалидизации психических больных, оказывает влияние не только на благополучие семьи больного, но и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Данные ВОЗ (2006) показывают высокую распространенность шизофрении в Европейском регионе - 459,7 на 100 тыс. населения. В России, согласно официальным статистическим данным на 2006 г. зарегистрировано 360,1 на 100 тыс. населения больных шизофренией (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2008).

Экономические затраты на лечение больных шизофренией в развитых странах составляют около 2% национального бюджета на здравоохранение, причем 80% суммы идет на обслуживание хронических больных с преобладанием дефицитарных расстройств (Berman L., Veigner В., Merson А. et al., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997).

В последние десятилетия отмечается тенденция к сокращению длительности ремиссий, учащение госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений (Carpenter W.T., Buchan R.W., 1995; Гильбурд О.А., 2006). Увеличивается рост заболеваемости шизофренией среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также - удельный вес быстропрогрессирующих форм с формированием глубоких негативных изменений уже после первых 2-3 приступов (Berman L., Veigner В., Merson

A. et al., 1997; Тиганов А.С., 1999).

Особенности проявлений дефицитарной симптоматики являются основополагающими при диагностике болезни, а так же напрямую связаны с лечением и реабилитацией, поскольку имеют отношение к мотивации больного на восстановление своего психического здоровья (Кандинский

B.Х., 1929; Овсянников С.А., 1972; Наджаров Р.А., 1983; Пантелеева Г. П.,

1986; Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001; Демчева Н.К., 2006; Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Crow T.J., 1980; Moller H.J., 1993; Watson D., Clark A., 1984), однако специальные исследования в этой области немногочисленны, а в последние годы единичны (Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001).

Таким образом, актуальность исследования заключается в высокой значимости изучения негативных психопатологических явлений для психиатрической практики и недостаточной изученностью современного состояния указанной проблемы.

Цель исследования: Определить клинико-динамические характеристики негативных расстройств и выявить факторы, влияющие на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Определить структуру, степень выраженности и характер проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении.

2. Установить взаимосвязь между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики.

3. Выделить, на основе установленной взаимосвязи варианты динамики негативных расстройств.

4. Выявить факторы, влияющие на клинические проявления и динамику негативных расстройств и определить их роль в формировании негативной патологии.

5. Разработать рекомендации по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе репрезентативного материала проведен комплексный анализ клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении. Впервые на основе выявленных взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики выделены варианты динамики негативных расстройств.

Впервые выявлены факторы, влияющие на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на динамические особенности негативной симптоматики. Впервые рекомендации по оптимизации реабилитационнотерапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией даны с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о структуре, выраженности, характере проявлений негативных расстройств, наблюдающихся на различных этапах формирования параноидной шизофрении, о взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями параноидной шизофрении и характеристиками негативной симптоматики, о ее динамических вариантах, что дает новые ориентиры для дальнейших исследований в теоретических и прикладных областях психиатрии. Данные о факторах, влияющих на формирование структуры и особенности динамических вариантов негативных расстройств, разработанные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий позволяют повысить эффективность оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Кузнецов, Сергей Владимирович

Результаты исследования позволили выявить, что в случаях преобладания негативных расстройств легкой или умеренной степени выраженности, проявляющихся в эмоционально-волевой сфере и носящих характер количественных изменений, чаще формируется приспособительное поведение по типу «гуттаперчевой капсулы» (26,53% наблюдений) и «экологической ниши» (19,05% наблюдений).

В случаях преобладания выраженных эмоционально-волевых нарушений количественного и качественного характера в сочетании с ассоциативными расстройствами различной степени выраженности формируются приспособительные механизмы по типу «укрытия под опекой» (38,77% наблюдений) и «социальной оппозиции» (15,65% наблюдений). Названия компенсаторно-приспособительных типов поведения даны по Г.В. Логвинович (1987).

Рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия целесообразно проводить, с учетом выявленных клинико-динамических особенностей негативных расстройств и типов компенсаторно-приспособительного поведения, поэтапно. На первом, диагностическом этапе решается задача оценки совокупности предпосылок адаптации, которая включает изучение основных клинических параметров заболевания с учетом конституционального, эндогенного, экзогенного вклада, итоговую оценку негативных расстройств (сферы, глубины и характера поражения) и связанных с этим индивидуальных адаптационных возможностей. Кроме этого, определяются тенденции динамики негативных расстройств. На втором, прогностическом этапе проводится оценка перспективы формирования различных типов компенсаторно-приспособительного поведения с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больного и характера социально-средовых влияний.

Задачами третьего этапа являются: определение стратегии, тактики (в зависимости от этапа заболевания), объема и последовательности реабилитационных мероприятий для каждого конкретного случая. Объем необходимых реабилитационных мероприятий зависит от типа индивидуального компенсаторно-приспособительного поведения и определяется с учетом клинико-динамических характеристик негативных расстройств и адаптационных возможностей больного.

В целом, разработка и реализация реабилитационных программ должна основываться, в первую очередь, на создании максимально благоприятных для больного условий на работе и в семье, с учетом характерных индивидуальных признаков комплекса: негативные расстройства — особенности адаптации — тип приспособительного поведения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность исследования клинико-динамических особенностей негативных расстройств у больных параноидной шизофренией заключается в высокой распространенности данной психической патологии, высоких экономических затратах общества на лечение больных шизофренией, отмечающейся в последние годы тенденцией к сокращению длительности ремиссий.

Актуальность исследования определяется также учащением госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений, увеличением роста заболеваемости шизофренией среди лиц трудоспособного возраста, недостаточной изученностью проблемы.

Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключающаяся в определении клинико-динамических характеристик негативных расстройств и выявлении факторы, влияющих на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как определение структуры, степени выраженности, характера проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении; установление взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики; выделение на основе установленной взаимосвязи вариантов динамики негативных расстройств.

В поставленные задачи также входило выявление факторов, влияющих на клинические проявления и динамику негативных расстройств, определение их роли в формировании негативной патологии и разработка рекомендаций по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Научная новизна исследования определяется впервые проведенным комплексным анализом клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении; впервые выделенными на основе взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики вариантами динамики негативных расстройств. Научная новизна диссертационной работы заключается также в определении факторов, влияющих на формирование негативных расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические проявления или на динамические варианты негативной симптоматики, впервые разработанными рекомендациями по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.

Принимая во внимание цель и задачи проводимого исследования, в качестве основного инструмента исследования использовалась разработанная карта обследования больных шизофренией, включающая социально-демографические данные, краткую характеристику микросоциальных условий и клиническую часть с указаниями диагноза, ведущих и сопутствующих синдромов и симптомов.

Изучение и анализ проявлений негативной симптоматики проводился при помощи разработанной Логвинович Г. В. трехмерной «Шкалы оценки негативных расстройств». «Шкала» учитывает степень выраженности (I, II, III ранг) негативных расстройств, их структуру (эмоциональны, волевые и ассоциативные расстройства) и характер проявлений (количественные или качественные изменения). В качестве вспомогательного инструмента использовалась шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS по Key S.R. et al., 1987). В ходе исследования также применялись: клинико-психопатологический, катамнестический, социологический, патопсихологический и статистический методы.

В соответствии с поставленными целью и задачами было обследовано 350 больных параноидной формой шизофрении мужского и женского пола, в возрасте от 20 до 60 лет на разных этапах течения эндогенного процесса. Из обследованных больных 135 человек, наблюдались в диспансере и 215 человек получали стационарное лечение в Краевой психиатрической больнице (г. Хабаровск). Длительность заболевания составила от 5 до 20 лет. В контингент обследованных лиц были включены лишь больные с верифицированным диагнозом, в соответствии с диагностическими критериями по МКБ-10

На первом этапе исследования была проведена оценка позитивных и негативных симптомов по шкале PANSS. Результаты исследования показали существенные различия в выраженности позитивных и негативных симптомов, в зависимости от этапа развития шизофрении. Так если на этапе начальных ее проявлений позитивные расстройства не превышают трех балов, а негативные - четырех, то уже в первые годы после манифестации заболевания, в период терапевтических ремиссий или редукции острой продуктивной симптоматики, выраженность рассматриваемых симптомов в ряде случаев достигает четырех (позитивные расстройства) или шести баллов (негативные расстройства). Данный период длится от 1 года до 5 лет. В отдаленном постманифестном периоде (от 6 лет и более после манифестации) продуктивная симптоматика достигает 4-5 баллов, а негативная - 6-7 баллов.

Исследование по шкале PANSS показало количественное выражение оценки позитивных и негативных симптомов, на трех этапах формирования эндогенного процесса, что дало возможность предварительно обозначить три основные группы обследования. С целью верификации гомогенности выделенных групп и статистически значимых различий между ними, был проведен расчет статистическими методами, включавшими дисперсионный анализ и тест Дункана. Тест Дункана позволил выделить три группы со значением р < 0,001, как для позитивных, так и для негативных симптомов, это означает, что выделенные три группы гомогенны и отличаются друг от друга. Дисперсионный анализ показал максимально значимый результат, иными словами, различия между группами существуют и достоверность этих различий высока (р < 0,001).

Таким образом, психометрический и статистический анализ позволил выделить три клинические группы. Первую группу (больные с признаками инициальных проявлений шизофрении) составили 82 человека (23,43%). Вторая группа (ранний постманифестный период заболевания) состояла из 121 больного (34,57%), третья группа (поздний постманифестнный период) — из 147 больных (42,00%).

Результаты анализа по шкале оценки негативных расстройств (по Логвинович Г.В.) показали, что в первой группе наиболее часто отмечаются негативные симптомы первого ранга (63,42%). Негативные расстройства второго ранга встречаются реже (36,58%), а негативные расстройства, которые по тяжести проявлений можно отнести к третьему рангу, в первой группе не выявлены.

Во второй группе преобладают расстройства второго ранга (50,41%), расстройства третьего ранга составляют 39,67% случаев, а расстройства первого ранга - лишь 9,92%. В третьей группе преобладают расстройства третьего ранга (53,74%), негативные расстройства, отнесенные ко второму рангу, наблюдаются в 46,26% случаев, расстройства первого ранга не отмечены ни в одном из наблюдений.

Таким образом, по мере приближения эндогенного процесса к конечному состоянию отмечается последовательное нарастание выраженности проявлений негативной симптоматики.

Расстройства первого ранга в эмоциональной сфере проявляются субъективно ощущаемым снижением интереса к разным сторонам жизни, эмоциональной сопричастности и сопереживания внешним событиям.

Объективно определяется уменьшение экспрессии мимики и жестикуляции (симптомы «выпадения»). Расстройства волевой деятельности характеризуются снижением энергетического потенциала, уменьшением продуктивности волевой активности, необходимостью напряжения в реализации мотивов, слабостью, утомляемостью, плохой переносимостью прежних нагрузок. Больные вынуждены отказываться от ранее привычных форм деятельности и общения из-за стремления «сэкономить» силы и энергию. Нарушения мышления проявляются в виде затруднения ассоциативного процесса (интеллектуальная астения), требующего напряжения для поддержания прежнего уровня продуктивности, бедностью ассоциативных процессов, конкретностью, замедлением темпа и уменьшением объема усвоения информации, недостатком экспрессивности речи, ее чрезмерной лаконичностью.

Расстройства второго ранга характеризуются снижением глубины и модулированности эмоций, отсутствием в контактах традиционно ожидаемого эмоционального резонанса, нивелированием эмоциональных реакций, формальностью. Такие больные характеризуются ограничением круга эмоциональных контактов, признаками аутизма в эмоциональной сфере, эмоциональной монотонностью, стереотипностью, обедненностью, невыразительностью мимики и жестикуляции (количественные изменения). В ряде случаев отмечаются нарочитость, гротескность эмоций, эмпатическая несостоятельность (качественные изменения). Ассоциативные расстройства проявляются снижением интеллектуальной продуктивности, в целом. Больные испытывают интеллектуальные затруднения, быстро истощаются при выполнении привычных нагрузок, у них отмечается сужение объема выполняемой ассоциативной деятельности. В речи таких больных обнаруживается бедность, стереотипии, речевые штампы, скудость активного словаря, фрагментарность (симптомы «выпадения»). Волевые нарушения, помимо снижения энергетического потенциала, проявляются снижением волевой активности и продуктивности за счет объема и качества выполняемых функций, необходимости волевого напряжения и внешней поддержки в реализации мотивов (количественные симптомы).

Расстройства третьего ранга проявляются эмоциональной уплощенностыо, холодностью (вплоть до тупости). У таких больных отмечается эмоциональное очерствение, выхолощенность эмоциональных реакций, эгоизм, эгоцентризм, скудость, монотонность мимики и жестикуляции. Наблюдаются отчетливо выраженные признаки эмоциональной несостоятельности в виде парадоксальности, амбивалентности, паратимии (симптомы «искажения»), В отличие от второго ранга патологические эмоции являются замещающими по отношению к обычным формам эмоционального реагирования. Волевые нарушения проявляются отчетливо выраженным снижением волевой активности, редукцией энергетического потенциала, амотивированностыо. Больные проявляют ранее несвойственные им формы двигательно-волевой активности, обусловленные уменьшением, увеличением, искажением (по сравнению с традиционной нормой) различного рода потребностей, побуждений, влечений, а также специфическими нарушениями в сфере моторики. Ассоциативные расстройства проявляются клинически выраженными нарушениями мышления в виде персевераций, тугоподвижности, инкогерентности, амбивалентности суждений. В отличие от расстройств, отнесенных ко второму рангу, патологические формы мыслительной деятельности практически полностью замещают таковые, наблюдаемые в норме.

Существенные различия между выделенными группами наблюдается и в отношении «широты охвата» сфер психической деятельности, вовлеченных в патологический процесс. Так в первой группе преобладают негативные расстройства, относящиеся к одной из сфер психической деятельности. Чаще всего к эмоциональной (42 наблюдения, 51,22%), в единичных случаях - к ассоциативной (5 наблюдений, 6,10%) и волевой (2 наблюдения, 2,44%). Негативные расстройства, наблюдающиеся одновременно в эмоциональной и волевой сферах составляют 40,24% случаев (33 наблюдения). В первой группе негативных расстройств, относящихся одновременно к трем сферам психической деятельности, не выявлено.

Во второй группе негативные расстройства в эмоциональной сфере составляют 15,70% случаев (19 наблюдений), в волевой сфере — 7,44% случаев (9 наблюдений). Эмоционально-волевые расстройства отмечены в 47,11% случаев (57 наблюдений). В 36 случаях (27,75% наблюдений) негативные расстройства отмечены одновременно в трех сферах психической деятельности — эмоциональной, волевой и ассоциативной.

В третьей группе нарушения в одной из сфер психической деятельности отмечаются крайне редко. Лишь в 6 наблюдениях (4,08% случаев) выявлены «изолированные» эмоциональные расстройства. В 61 наблюдении (41,50% случаев) отмечены нарушения в эмоционально-волевой сфере и в 80 наблюдениях (54,42% случаев) - нарушения одновременно в трех сферах психической деятельности.

При рассмотрении соотношения количественных и качественных изменений в выделенных группах, оказалось, что в первой группе исключительно количественные изменения, во всех рассматриваемых сферах психического функционирования наблюдаются в подавляющем большинстве случаев (82,93%, 68 наблюдений). Качественные изменения, наблюдающиеся наряду с количественными, отмечены в 14 случаях (17,07%). Во второй группе количественные изменения составляют 63 случая (52,07%). Случаи сочетания количественных и качественных изменений - 47,93% (58 наблюдений). Исключительно количественные изменения психических функций в третьей группе выявлены у 53 больных (36,05%). В остальных случаях в клинической картине негативных расстройств отмечены как количественные, так и качественные нарушения, что составляет 94 случая (63,95%).

В третьей группе (отдаленный постманифестный период) психопатологическая картина заболевания проявляется характерными признаками, присущими параноидной шизофрении с определенным типом течения, поэтому о данной группе корректней говорить, как о группе больных шизофренией на этапе сформировавшихся клинико-динамических форм. Таким образом, в третьей группе выделены больные с эпизодическим течением параноидной шизофрении (65 наблюдений, 44,22%) и больные с непрерывным течением параноидной шизофрении (82 наблюдения, 55,78%).

В зависимости от характера клинико-динамических проявлений, наблюдавшихся во время приступов, в группе больных с эпизодическим течением шизофрении выделено две подгруппы. В первой подгруппе клиническая картина от приступа к приступу не претерпевает существенных изменений, т.е., носит характер «клише» (24 больных, 36,95%). Во второй подгруппе от приступа к приступу наблюдается усложнение картины позитивных психопатологических расстройств (41 больной, 63,08%).

При оценке негативных расстройств по шкале Логвинович Г.В., в выделенных подгруппах выявлены определенные различия. Во второй подгруппе, по сравнению с первой, в большем проценте случаев отмечаются расстройства третьего ранга и в меньшем - второго ранга (р<0,001). Вторая подгруппа отличается от первой также по «широте» охваченности различных сфер психической деятельности. Если в первой подгруппе в ряде случаев наблюдаются «изолированные» расстройства в эмоциональной сфере, то во второй подгруппе подобных наблюдений не отмечено. В первой подгруппе, как в группе симптомов второго ранга, так и в группе симптомов третьего ранга преобладают эмоционально-волевые расстройства, а во второй подгруппе - расстройства, затрагивающие одновременно эмоциональные, волевые и ассоциативные функции. Достоверность различий для симптомов второго ранга р<0,005, а для симптомов третьего ранга - р<0,001. В первой подгруппе преобладают количественные (5:1), а во второй качественные изменения (1:2).

Среди больных с непрерывным течением шизофрении, по характеру развития ведущего в клинической картине параноидного синдрома, также выделено две подгруппы. В 53 наблюдениях (64,63%) течение заболевания стабилизировалось на параноидном этапе (первая подгруппа), а в 29 наблюдениях (35,37%) отмечена трансформация параноидного синдрома в парафренный (вторая подгруппа).

В подгруппе больных со стабилизацией параноидного синдрома негативные расстройства третьего ранга составляют 67,92% случаев, а в подгруппе больных, у которых наблюдалась постепенная трансформация параноидного синдрома - 79,31% случаев.

Отличительными особенностями второй подгруппы также являются: больший процент негативных нарушений, охватывающих все, рассматриваемые сферы психической деятельности и больший процент негативных нарушений, носящих характер количественных изменений. Соотношение качественные - количественные негативные расстройства в первой подгруппе 1:2, а во второй подгруппе - 1:3.

Таким образом, по мере утяжеления клинической картины эндогенного процесса и нарастания его прогредиентности происходит усложнение клинической картины негативной симптоматики, увеличение глубины поражения эмоциональных, волевых, ассоциативных функций, нарастание качественных изменений (симптомов «искажения»).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Сергей Владимирович, 2009 год

1. Авруцкий ГЯ. Лечение психотропными средствами больных шизофренией с хроническим течением. // В кн.: Проблемы клиники и лечения шизофрении с неблагоприятным течением. - М. 1964. - С. 3-6.

2. Авруцкий Г.Я., Бовин Р.Я., Лиско А.Е., Смулевич А.Б. Биологическая терапия психических заболеваний.//Биологическая терапия психических заболеваний. Ленинград. - Медицина. - 1975.

3. Авруцкий Г.Я., Зайцев С.Г Влияние фармакогенного фактора на клинику и психопатологию шизофрении. Труды 1-го съезда невропа-тол., психиатр., и нейрохирургов Армении. Ереван. 1980, с. 342-345.

4. Авруцкий Г.Я., Недува А. А. Лечение психически больных. -М.,Медицина. 1981. - 495 с.

5. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М. 1988.

6. Алфимова Л.В., Трубникова В.И., Уварова Л.Г. Психологические и мозговые механизмы нарушений речевых ассоциативных процессов при шизофрении //Социальная и клиническая психиатрия.- 2001.- Т. 11.- Вып. 1.- С. 67-74.

7. Александровский А.Б. Роль хронических психогений в развитии шизофрении. // Труды Всесоюзной Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С.Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. М., 1955. - С.215-218.

8. Алимов Х.А., Аскаров А.А. Клиника ремиссий и особенности теченияприступообразной шизофрении с депрессивно-параноидной картиной //Журнал невропатологии и психиатрии. 1975. - Т.75. -ВЫП.1. -С.98-102.

9. Алфимова М.В., Трубников В.И. Межиндивидуальные различияв особенностях познавательной деятельности больных и лиц из группы высокого риска по шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. -1999. -Т. 9,№2.-С. 5-13.

10. Альтман А. Л. Проблема выздоровления и компенсации пришизофрении. М. 1971.

11. Амбрумова А.Г Течение шизофрении по данным отдаленногокатамнеза. М., 1962. - 218 с.

12. Бессараб С.П. Социально-трудовая адаптация больных шизофренией сразличной клинической структурой негативных расстройств в ремиссиях. //Дисс. канд. мед. наук, Томск, 1991,- 235 с.

13. Брук СЕ. О прогнозе шизофренических заболеваний // Сборник работ

14. Белорусского государственного медицинского института. Минск, 1939. -T.VIII. -С.135-142.

15. Бовин Р.Я. Терапевтический патоморфоз бредовых синдромовпришизофрении. // В кн.: Шизофрения. 1975. - М. - С. 373-377.

16. Вассерман Л.И. Психологические методы исследования при локально-органических поражениях мозга.- СПб.: "Медицина", 1999.- 156 с.

17. Вассерман Л.И., Дорофеева С. А. Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических методик: Методические рекомендации МЗ РСФСР ( изд-е 2-е ).- Л., 1991.- 35 с

18. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе в оценке психической адаптации. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева.- 1994.- № 3.- С. 120-123. Введенский И. Н., Асеева А. Е., 1941

19. Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе. //Тр. II Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров.- М., 1937.- Вып. 2.-С. 466-470.

20. Вовин Р.Я., Факгурович А.Я., Гусева О.В. О соотношении аффективных нарушений и негативных эффектов психофармакотерапии вструктуре шизофренического дефекта. //Аффективные расстройства (диагностика, лечение, реабилитация) Л. 1988, с. 6- 12.

21. Вовин Р.Я. Клинические эффекты при психофармакологическом лечении. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М. 1989, с. 10 35.

22. Вовин Р.Я. Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение).- СПб., Психоневр. ин-т. им. В.П. Бехтерева.- 1991.- 171 с.

23. Воробьев В.Ю. Шизофренический дефект: (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств): Автореф. дис. . д-ра мед.наук.- М., 1988.- 44 с.

24. Гиляровский В.А. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов, 4-ое изд. М.: Медгиз, 1954. - 520 с.

25. Голимбет В.Е. Генетика шизофрении. //Журнал невропатологии и психиатрии. 2003. - том. 103., № 3,- С.58-67.

26. Гуревич М.О. Психиатрия. Учебник для медицинских институтов. М.: Медгиз, 1949.-502 с.29,30,31,32,33,3435,36