Клинико-диагностическое значение эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Черняев, Анатолий Анатольевич

• Черняев, Анатолий Анатольевич
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Черняев, Анатолий Анатольевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

1.1. Современные представления о метаболическом синдроме

1.2. Синдром эндогенной интоксикации и МС

1.3. Метаболический синдром и заболевания ЖКТ

1.4. Клеточный иммунитет и метаболический синдром

ГЛАВА 2. ДИЗАЙН, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ

2.1. Объем, материалы исследования

2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов

2.3. Методы исследований

2.3.1. Инструментальные методы исследования

2.3.2. Лабораторные методы исследования

2.3.3. Специальные методы исследования

2.3.4. Статистические методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ

МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ

МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ГЛАВА 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК КРОВИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ

СИНДРОМЕ

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальное ожирение

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГБ - гипертоническая болезнь

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

ГИ - гиперинсулинемия

ЖК - жирные кислоты

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

МС - метаболический синдром

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОАС - общий антиоксидантный статус

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОХ - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

сдг - сукцинатдегидрогеназа

СЖК - свободные жирные кислоты

СЦП - средний цитохимический показатель

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТГ - триглицериды

^ЛЮх - уровень общей антиоксидантной способности

РегОХ - уровень окислительного стресса

ХЖП - холестероз желчного пузыря

ХС - холестерин

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭТС - эндогенные токсические субстанции

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностическое значение эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Метаболический синдром (МС) является широко распространенной патологией, им поражено до 25% взрослого населения, а в возрасте после 60 лет - до 45% [19,46,50]. Согласно исследованиям, проведенным Американской Ассоциацией Диабета, в последние годы отмечается устойчивый рост метаболического синдрома среди подростков и молодежи.

Синдром представляет собой комплекс обменных нарушений, патогенетически связанных между собой и ускоряющих развитие атеросклеротических сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение (АО), повышение артериального давления, нарушение толерантности к углеводам, дислипидемии [66,67,68,166,167].

В настоящее время сформировалось чёткое мнение о связи развития метаболического синдрома с функциональным состоянием органов пищеварительного тракта: органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию метаболического синдрома и сами становятся органами мишенями [60]. Так, патология билиарного тракта у больных с метаболическим синдромом составляет 41,9 %, патология печени - 64 %. Печень является одним из главных органов мишеней при метаболическом синдроме. Эти пациенты имеют максимальный риск развития жировой болезни печени и, как следствие, стеато-гепатита. Он выявляется в 37,5 % случаев у больных с метаболическим синдромом [17].

Предполагается, с одной стороны, основополагающая роль жировой болезни печени и поджелудочной железы в развитии метаболических нарушений с формированием синдрома инсулинорезистентности, с другой стороны, указывается, что гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия и микроциркуля-торные нарушения отягощают гастроэнтерологические страдания [60].

Печень является единственным органом, где осуществляется синтез желчных кислот. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот является одним из механизмов холестеринового гомеостаза. При гиперхолестеринемии повышается секреция свободного холестерина (ХС) в желчь, что может приводить к отложению его компонентов в стенке желчного пузыря, и при ряде других причин - к развитию холестероза желчного пузыря (ХЖП) [15].

Многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения МС требуют дальнейшего теоретического изучения и анализа [57,130]. Актуальным является совершенствование диагностики и разработка эффективных методов терапии такого важного с практической точки зрения и универсального синдрома, как синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), который встречается на всех этапах прогрессирования всех без исключения заболеваний печени, не зависимо от их этиологии [4,139,140].

С клинической точки зрения СЭИ чаще рассматривается как комплекс симптомов, которые возникают при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма и характеризуется накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) - избытка продуктов нормального или патологического обмена веществ или клеточного реагирования. Учитывая, что ведущей функцией печени является детоксикационная, естественно предположить, что развитие патологии органа приводит к накоплению в организме ЭТС, способствуя запуску механизмов эндотоксиновой агрессии [4].

Н.А. Беляков и М.Я. Малахов в 1994 г. предложили для оценки степени тяжести СЭИ использовать гематологические исследования и, в частности, НСТ-тест (нитросиний тетразолий тест), который позволяет оценить состояние кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов (гранулоцитов) крови in vitro.

Оценка фагоцитарного звена системы иммунитета является неотъемлемым элементом анализа иммунного статуса, которые нарушается при многих

воспалительных и инфекционных заболеваниях. Для оценки фагоцитарного звена системы иммунитета используют исследование количества и функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови [81,100,182].

В развитии воспалительных процессов важную и нередко определяющую роль играют нейтрофильные лейкоциты [26,120,176,204]. Отсюда представляется интересным исследование функциональной активности этих клеток при различных заболеваниях, в том числе, сердечно-сосудистой системы.

Исследований показателей макрафагально-фагоцитарной системы для оценки особенностей иммунного ответа при эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом нами в литературе не обнаружено. Этот важный аспект проблемы следует отнести к числу нерешенных.

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о важном значении СЭИ при МС, хотя единого мнения по этому вопросу еще до конца не сформировалось, а клиническая значимость установленных фактов не вполне ясна и подлежит дальнейшему комплексному изучению. Открытыми остаются вопросы как диагностики эндогенной интоксикации при МС, так и значение её различных лабораторных маркёров в комплексной оценке состояния больного и прогнозировании характера течения заболевания.

Представляется важным установление патогенетического и диагностического значения эндогенной интоксикации, связанных с ней клинико-лабораторных проявлений при МС и её осложнениях, разработка эффективных способов патогенетической терапии, что делает актуальным проведение настоящего исследования.

Цель исследования

Усовершенствование диагностики эндогенной интоксикации, разработка алгоритма оценки тяжести ее течения у больных метаболическим синдромом.

Задачи исследования

1. Оценить клинико-функциональное состояние печени и желчевыво-дящих путей у больных метаболическим синдромом

2. Установить уровень эндогенной интоксикации у больных с метаболическим синдромом путем оценки уровня свободных жирных кислот, уровня ПОЛ, антиоксидантной способности сыворотки крови

3. Изучить цитохимическую активность сукцинaтдeгидрoгeназы (СДГ), лaктaтдeгидрoгеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в иммунокомпетентных клетках крови больных метаболическим синдромом

4. Провести поиск соотношений между клинико-функциональным состоянием печени и желчевыводящих путей, изменением уровня свободных жирных кислот, антиоксидантной способностью сыворотки крови, продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), цитохимической активностью ферментов иммунокомпетентных клеток крови и выраженностью эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом

5. Разработать алгоритм оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом

Научная новизна исследования

Для оценки эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме проведено комплексное изучение клинико-функционального состояния печени и желчевыводящих путей, маркеров интоксикации (уровень продуктов ПОЛ, общей антиоксидантной способности, свободных жирных кислот) и цитохимических показателей иммунокомпетентных клеток крови.

Разработаны подходы к оптимизации диагностики эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме.

Разработан алгоритм оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом.

Практическая значимость работы

Внедрение алгоритма оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом по показателям клинико-функционального состояния печени и желчевыводящих путей, уровня окислительного стресса, ан-тиоксидантной способности, цитохимической характеристики иммунокомпе-тентных клеток крови позволит объективно оценивать наличие и степень выраженности эндогенной интоксикации. На основании полученных результатов предложена схема оптимизации диагностики эндогенной интоксикации, что позволит, заблаговременно предупреждать нарастание эндогенной интоксикации, усугубляющей течение метаболического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных метаболическим синдромом выявляется высокий уровень эндогенной интоксикации, о чем свидетельствуют: повышенный уровень свободных жирных кислот, высокий уровень перекисного окисления липидов и низкая антиоксидантная способность сыворотки крови.

2. Установлено изменение цитохимической активности сукцинатде-гидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в нейтрофилах и моноцитах крови больных метаболическим синдромом: отмечено повышение метаболической активности в обоих типах иммунокомпетентных клеток. При наличии сопутствующей хронической патологии ЖКТ эти показатели выше.

3. Установлено, что у больных, имеющих сопутствующие хронические заболевания ЖКТ цитохимическая активность иммунокомпетентных кле-

ток крови, а также уровень эндогенной интоксикации значительно выше, чем у больных, не имеющих данной сопутствующей патологии. У больных без сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ реагирующих клеток меньше, но степень их реакции выше (степень «б»). У больных МС с сопутствующими заболеваниями ЖКТ реагирующих клеток больше, но степень их реакции ниже (степень «а»).

4. Высокий уровень свободных жирных кислот, перекисного окисления липидов и низкая антиоксидантная способность сыворотки крови, а также повышение цитохимической активности фагоцитов крови соответствует более высокой степени эндогенной интоксикации. Уровень эндогенной интоксикации повышается при наличии хронических заболеваний ЖКТ.

Личный вклад автора

Основной вклад соискателя заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в оформлении цели и задач, определении объёма и формировании методов исследования, обработке первичных данных, накоплении клинического материала, статистической обработке результатов, а также в анализе обобщённых материалов, подготовке публикаций и написание диссертации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинической службы ЧУЗ «Медико-санитарная часть», терапевтического и кардиологического отделений ЧУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахани.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, клиниче-

ских ординаторов, аспирантов, включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на:

1) IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». - г. Иваново, 2013 г.

2) Республиканской научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы и их решения». - г. Ташкент, 2013 г.

3) VIII Национальном конгрессе терапевтов. - г. Москва, 2013 г.

4) VII Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире». - г. Санкт-Петербург, 2014 г.

5) XI Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от теории к практике». - г. Кемерово, 2015 г.

6) в электронном научном журнале «Современные проблемы науки и образования» (2015, 2016);

7) в научно-практическом журнале «Кардиологический вестник», 2015 г.

8) X Межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения - 2016». - г. Астрахань, 2016 г.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника, из которых 141 отечественных и 82 иностранных. Работа изложена на 148 страницах печатного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 20 рисунками, 2 схемами и 4 клиническими наблюдениями.

Связь с планом научных исследований

Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии Астраханского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета.

Номер государственной регистрации 01201256192 от 06.04.2012 г. -ЦМТИС г. Москва.

14

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ЭНДОГЕННАЯ

ИНТОКСИКАЦИЯ

1.1. Современные представления о метаболическом синдроме

В 1922 году Г.Ф. Лaнг BnepBbie oтмeтил нaличиe cвязи ожирения с aртeриaльнoй гипeртeнзией, нaрушeнием углeвoднoгo oбмeнa и пoдaгрoй. В пoслeдующeм им были сделаны нaблюдения, что у Tarax бoльныx oчeнь рaнo рaзвивaютcя aтeрoсклeрoз кoрoнaрныx сoсудoв и ^HEC c тяжeлым и прогностически неблагоприятным тeчением забoлевания.

В 30-е годы М.П. Кончаловский oбъединил избыточную массу тела, подагру, склонность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме под термином «артритический диатез» [114].

В 1988 г. G. Reaven предположил участие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в патогенезе артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) 2 типа. Им был предложен термин - "синдром Х" или метаболический синдром. Он включал в себя такие понятия как: гиперинсулинемия (ГИ), инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности, повышение холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности [14,43,62].

В 1989 г. N.M. Kaplan предложил использовать выражение "смертельный квартет" или синдром инсулинорезистентности. В его составе он объединил нарушение толерантности к глюкозе, андроидное ожирение, а также гиперинсулинемию и артериальную гипертензию [129,175].

Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, в литературе известен под названиями:

полиметаболический синдром, метаболический трисиндром, синдром изобилия, синдром Х, смертельный квартет, гормональный метаболический синдром, метаболический синдром, синдром инсулинорезистентности, смертельный секстет, метаболический сосудистый синдром.

И Arnesen (1992) предлагал понимать под метаболическим синдромом сочетание двух нарушений из пяти: резистентность к инсулину со снижением толерантности к углеводам и гиперинсулинемией, дислипопротеидемия при которой имеется гипертриглицеридемия и снижен уровень холестерина липопротеинов высокой плотности; склонность к тромбообразованию и повышение в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена; артериальная гипертензия на фоне симпатикотонии, генерализованное ожирение, при котором имеется повышенная секреция свободных жирных кислот в портальную вену.

В отечественных работах чаще всего используется термин "метаболический синдром Х" [62].

Результаты исследований, которые показали то, что имеется патогенетическая связь и частое сoчетaние инсулинорезистентности, эссенциальной гипертензии, центрaльного типа ожирения, нарушения липидного обмена, послужили основанием для выделения метаболического синдрома.

По данным ВОЗ в Европе количество больных с синдромом инсулинорезистентности, которые имеют высокий риск развития сахар^го диабета 2 типа сoстaвляет 40—60 миллтошв человек [201]. В индустриальных странах метаболический синдром распространился среди лиц старше 30 лет и составил 10—20%, в США — 25% [11,19]. Долгое время метаболический

синдром считался болезнью людей среднего возраста. Преимущественно женщин [46]. Однако, Американская Ассоциация Диабета провела исследование результаты которого демонстрируют устойчивый рост среди подростков и молодёжи. По результатам наблюдения ученых из University of Washington (Seattle) отмечено, что с 1994 по 2000 год возросла частота встречаемости метаболического синдрома среди подростков с 4,2 до 6,4%. В планетарном масштабе количество молодых людей и подростков, которые страдают синдромом X, насчитывается более двух миллионов [10,61,113,148,155,181,214].

Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24% [22,69,104,161,162,166]. По данным американских исследователей метaбoлический синдрoм, согласно критериям Adult Treatment Panel III (ATP), в этой стране имеют в среднем 23,7% населения (т.е. 47 млн. человек) [160]. При этом частота метаболического синдрома увеличивается с возрастом: так среди лиц от 20 до 29 лет он имеется у 6,7%, от 60 до 69 — у 43,5%. Среди молодых пациентов с ожирением в возрасте 16-22 лет частота метаболического синдрома составила 35%.

В настоящее время в патогенезе метаболического синдрома не сформировалось единое мнение о первоначальных причинах метаболических нарушений. Ряд авторов считают, что развитие ожирения и тканевой инсулинорезистентности и как следствие этого - компенсаторной гиперинсулинемии определяет наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием. Гипeринcулинeмия вначале снижaет чувствитeльность, а далее вызывает блок инсулиновых рецепторов, в результате чего, жиры, которые поступают с пищей и глюкоза начинают депонироваться в жирoвой ткани. Происходит усиление инсулинорезистентности. Согласно другой точки зрения, наличие гиперинсулинемии влияет на распад жиров, подавляя его, это будет

способствовать более выраженному ожирению. Происходит формирование порочного круга. Истощается секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы из-за постоянной гиперинсулинемии, а это ведёт к нарушению толерантности к глюкозе [1,192].

Сущecтвуeт также другая ги^теза, согласно которой причиной гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и других различных метаболических нарушений является центральный тип ожирения [27,33,68,153,165,169,212,222]. Висцеральная жировая ткань содержит адипоциты - они секретируют свободные жирные кислоты [42,219]. Высокая концентрация которых подавляет процесс поглощения инсулина клетками печени, это приводит к тому, что формируется гиперинсулинемия и относительная инсулинорезистентность.

Имеются данные, которые показывают формирование метаболического синдрома в результате длительно протекающей эссенциальной АГ. Она вызывает снижение периферического кровотока и развитие инсулинорезистентности [36,65,163,218].

При метаболическом синдроме основополагающую роль в патогенезе АГ имеет инсулинoрезистeнтнoсть и состояние гиперинсулинемии, которое вызывается ею и носит компенсаторный характер [5,13,50,52,141,173].

К повышению АД при метаболическом синдроме приводят следующие механизмы: гиперволемия, которая обусловлена тем, что в проксимальных канальцах почек повышенная реабсорбция натрия и активация симпатической нервной системы, которая приводит к повышению сердечного выброса и к спазму периферических сосудов, а также повышается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) [59,88,89]. Кроме того, у пациентов с метаболическим синдромом при существующей дислипидемии могут возникать атеросклеротические изменения почечных артерий, которые приводят к возникновению реноваскулярной АГ [48,130,134].

Доктор Kalle Suoula с соавторами (Университет Тампере, Финляндия, 2000 г.) установил, что метаболический синдром достоверно коррелировал с повышенной жёсткостью артериальной стенки. Для ее диагностики определяли скорость пульсовой волны (СПВ). По данным регрессионного анализа, окружность талии, возраст, артериальное давление, уровень глюкозы натощак независимо предсказывали увеличение артериальной жёсткости у лиц среднего и старшего возраста. Результаты данного исследования продемонстрировали, что с увеличением скорости пульсовой волны СПВ достоверно ассоциируется метаболический синдром [83,88].

Заболевания эндокринной системы, например, болезнь или синдром Иценко-Кушинга и феохромоцитома, также протекают с инсулинорезистентностью, которая в этих случаях обусловлена гиперкортизонемией [31,178]. Известны и описаны редкие моногенные синдромы, которые сопровождаются инсулинорезистентностью и ассоциируются с мутацией гена рецепторов к инсулину.

Тип А инсулинорезистентности характеризуется следующими симптомами: инсулинорезистентность, acantosis nigrica и гиперандрогения. При данном типе инсулинорезистентности также часто встречается поликистоз яичника. Этот синдром чаще всего встречается у высоких молодых женщин со склонностью к гирсутизму и нарушению репродуктивной функции. При данном синдроме снижается абсолютное число рецепторов к инсулину.

Тип В инсулинорезистентности обусловлен наличием антител, блокирующих инсулиновые рецепторы. Клиническая картина представлена артралгией, алопецией, увеличением слюнных желез, протеинурией и наличием антител к ДНК и клеточным ядрам. Данный тип инсулинорезистентности чаще всего встречается у пожилых женщин, имеющих иммунную патологию [8,145].

Синдром Rabson-Mendenhall вызван дефектом инсулиновых рецепторов. Его основные клинические симптомы: дисплазия зубов, преждевременное половое созревание, дистрофия ногтей.

Синдром семейной инсулинорезистентности, соматических нарушений и гиперплазии эпифиза проявляет себя гипергликемией вплоть до возникновения кетоацидоза, несмотря на довольно высокий уровень инсулина. У данных больных отмечаются преждевременное половое созревание, гирсутизм, раннее прорезывание зубов и неправильный их рост.

В результате развивающейся ИР возникает гиперинсулинемия (ГИ), которая очень долго, иногда и до 15 лет [9], поддерживать нормальный уровень глюкозы крови. С момента истощения бета-клеток поджелудочной железы развивается ИР, а в дальнейшем и СД [75,126,137,152,189,202,223].

При возникновении ГИ происходит метаболизирование глюкозы в жирные кислоты (ЖК) с последующим синтезом жиров, которые откладываются в жировой ткани [112]. При повышенной концентрации ЖК усиливается резистентность тканей к инсулину в результате снижения активности липопротеидлипазы и других ферментов. Как энергосубстрат печень использует ЖК, начиная синтезировать большое количество триглицеридов (ТГ) [18]. Происходит снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) из-за того, что происходит ускорение их распада и замедляется синтез в условиях нарушенной активности липопротеидлипазы. Кроме того, при ГИ синтез липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) усиливается [157,172,203,208].

Имеются данные, доказывающие наличие метаболических связей между ИР и формированием абдоминального ожирения [90,111,168,177,186,188]. Инсулинозависимые ткани у больных, имеющих ожирение оказываются неспособны усвоить глюкозу при нормальном содержании в организме инсулина [138,143]. В возрасте за 30 лет снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной зоны к действию кортизола, и реактивно формируется гиперкортицизм [159]. В абдоминальной области жировая ткань имеет высокую плотность рецепторов к кортизолу и относительно низкую плотность к инсулину. Данная особенность провоцирует развитие

абдоминального типа ожирения и образованию большого количества ЖК, которые поступают в портальную циркуляцию. В результате гипертрофии адипоцитов на их поверхности происходит уменьшение плотности рецепторов к инсулину, усугубляя таким образом инсулинорезистентность (ИР) [78,84,136,196,211].

Одним из составляющих МС является наличие артериальной гипертензии (АГ) [110,131,167,193,194]. При участии центральной нервной системы и почек сохраняется чувствительность к инсулину, а в условиях ГИ это становится причиной активизации симпатической нервной системы и увеличения тонуса сосудов [89,174,191,197,215]. В результате активности симпатической нервной системы клубочки почек увеличивают фильтрацию глюкозы. Данные изменения приводят к тому, что проксимальные канальцы нефрона усиленно реабсорбируют натрий [50,53]. В итоге формируется задержка жидкости, а также электролитов. Часть электролитов продолжает оставаться в сосудистой стенке.

При ГИ через механизм синтеза в жировой ткани ингибитора активации тканевого плазминогена нарушается фибринолитическая активность крови. В итоге происходит замедление скорости, при которой фибрин расщепляется. Это пример возможного механизма нарушения гомеостаза при МС, которых может быть несколько. При наличии ИР происходит повышение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов крови. Данное явление по мнению многих авторов, является одним из важных пусковых механизмов каскада гемореологических нарушений, которые способствуют нарушению микроциркуляции и тромбообразованию [32,63,66,67,73,115,195,198,206].

Для диагностики метаболического синдрома в 1999 г. ВОЗ были впервые предложены следующие критерии:

1. Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа и/или ИР;

2. Артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) более 160 мм рт.ст. или диастолическое АД более 90 мм рт.ст.);

3. Дислипидемия (уровень триглицеридов в плазме крови более 1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина ЛПВП менее 0,9 ммоль/л для мужчин и менее 1,0 для женщин);

4. Абдоминальный тип ожирения (отношение объёма талии (ОТ) к объёму бёдер (ОБ) более 0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин) и/или ИМТ более 30 кг/м2;

5. Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой более 20 мкг/мин). При НТГ или СД-2 для установления диагноза метаболического синдрома

достаточно двух из перечисленных критериев. Однако при отсутствии указанных нарушений углеводного обмена рекомендуется установление факта инсулинорезистентности, что затруднительно из-за отсутствия четких диагностических критериев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Черняев, Анатолий Анатольевич, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров, О.В. Метаболический синдром / О.В. Александров, Р.М. Алехина, С.П. Тригорьева // Рос. мед. журн. - 2006. - № 6. - С. 50-54.

2. Алиева, А.А. динамика цитохимической активности моноцитов крови у больных хроническим вирусным гепатитом с низкой степенью активности в зависимости от гендерных особенностей / А.А. Алиева, Х.М. га-лимзянов // Врач-аспирант. - 2013. - Т. 60. - № 5.2. - С. 293-298.

3. Алиева, А.А. Ферментативная активность нейтрофилов крови у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от гендерных особенностей / А.А. Алиева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2015. -Т. 60. - № 2. - С. 33-36.

4. Аляви, А.Л. Эндогенная интоксикация при хроническом гепатите и пути ее коррекции / А.Л. Аляви, М.М. Каримов, г.Н. Собирова, Н.М. дусанова // Вестник клуба панкреатологов. - 2011. - № 1 (10). - С. 60-61.

5. Аметов, А.С. Роль в-клеток в регуляции гомеостаза глюкозы в норме и при сахарном диабете 2 типа / А.С. Аметов // Сахарный диабет. - 2008. -№ 4. - С. 6-11.

6. Атясова, Е.С. Изучение эндогенной интоксикации в крови больных с метаболическим синдромом / Е.С. Атясова // Медицинский альманах. Архив номеров: Сессия молодых ученых гОУ ВПО НижгМА "Современное решение актуальных научных проблем в медицине". - 2009.

7. Базарный, В.В. Цитохимическая характеристика нейтрофильных грану-лоцитов при различных вариантах ишемической болезни сердца / В.В. Базарный, Е.А. Тихонина, Ю.В. Шилко // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 8. - С. 48-49.

8. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство для врачей. / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. - М.: Медицина, 2008. - 751 с.

9. Баллюзек, М. Ф. Роль мелатонина в развитии метаболического синдрома / М. Ф. Баллюзек, Т.Н. Гриненко, Т.В. Кветная // Клиническая медицина. -М.: Медицина, 2009. - С. 26-30.

10. Баринова, М.Э. Цитохимическая характеристика и фагоцитарная активность нейтрофилов у больных сахарным диабетом при длительно незаживающей ране стопы / М.Э. Баринова, Н.В. Свиридов, О.Н. Сулаева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2007. - Т. 8. - № 1. - С. 104-108.

11. Беляева, О.Д. Распространенность и варианты метаболического синдрома у пациентов с абдоминальным ожирением — жителей Санкт-Петербурга / О.Д. Беляева, А.В. Березина, Е.А. Баженова, Е.А. Чубенко, Е.И. Баранова, О. А. // Артериальная гипертензия. - 2012. - Том 18, № 3. С. 236-243.

12. Беляков, Н.А. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций / Н. А. Беляков, М. Я. Малахова // Эндогенные интоксикации. Тезисы Международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 6062.

13. Бирюкова, Е.В. Молекулярно-генетические, гормонально-метаболические и клинические аспекты метаболического синдрома: Дис... докт. мед. наук / Е.В. Бирюкова; МГМСУ. - Москва, 2009. - 314 с.

14. Бокарев, И.Н. Метаболический синдром / И.Н. Бокарев // Клиническая медицина. - 2014. - Т. 92. - № 8. - С. 71-76.

15. Болезни печени и желчевыводящих путей: Рук-во для врачей / В.Т. Ивашкин, В.Б. Золотаревский, М.В. Маевская, М.Ю. Надинская. - М.: Издательский дом «М-Вести», 2005. - 536 с.

16. Болотова, Н.В. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков / Н.В. Болотова, С.В. Лазебникова, А.П. Аверьянов // Педиатрия. - 2007. - № 3. - С. 35-39.

17. Буеверов, А.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии / А.О. Буеверов, П.О. Богомолов // Клин. пер-спект. гастроэнтерол. и гепатол. - 2009. - № 1. - С. 3-9.

18. Буеверова, Е.Л. Особенности липидного профиля при метаболическом синдроме / Е.Л. Буеверова, О.М. драпкина и др. // Эффективная фармакотерапия. - 2012. - № 32. - С. 6-13.

19. Бутрова, С.А. Терапия ожирения: влияние Орлистата (Ксеникал) на кар-диометаболические факторы риска / С.А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. - 2008. - № 3. - С. 20-23.

20. Василькова, В.В. Ферментативная активность моноцитов крови у больных лихорадкой Ку различных возрастных групп / В.В. Василькова, И.Ф. Вишневецкая // Клиническая иммунология. - 2006. - № 5. - С. 158.

21. Ведунова, М.В. Состояние эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме и его коррекции низкими дозами озона: Автреф. дис... канд. биол. наук / М.В. Ведунова; гОУ ВПО «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского. - Нижний Новгород, 2008. - 175 с.

22. Вёрткин, А.Л. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме / А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Е.И Звягинцева, Е.В. Адо-нина // Лечащий врач.- 2008. - №3. - С. 71 - 74.

23. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и клеточная хемилюминесцен-ция / Ю. А. Владимиров, Е.В. Проскурнина // Успехи биологической химии. - 2009. - Т. 49. - № 7. - С. 341-388.

24. Власов, А.П. Диагностические критерии эффективности интенсивной терапии при эндогенной интоксикации / А.П. Власов // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 5. - С. 78-81.

25. Герасимов, И.Г. Функциональная неоднородность нейтрофилов / И.Г. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 2. - С. 3436.

26. Герасимов, И.Г. Субпопуляции нейтрофилов периферической крови и возможности НСТ-теста в диагностике заболеваний новорожденных / И.Г. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № 4. С. 42-44.

27. Гинзбург, М.М. Современный взгляд на роль асептического воспаления жировой ткани в генезе ожирения и метаболического синдрома / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков, Е.В. Киселева / Артериальная гипертензия. -2013. - Т. 19. - № 4. - С. 305-310.

28. Го, А. Значение показателей оксидативного стресса и фагоцитоза при хроническом гепатите С: Дис... канд. мед. наук. / А. Го; ФГБУ «Научно -исследовательский институт гриппа» Минздравсоцразвития РФ. - Санкт-Петербург, 2011. - 104 с.

29. Гордиенко, С.М. Современные методические подходы к изучению фагоцитарной активности лейкоцитов / С.М. Гордиенко // Лаб. дело. - 1984. -№5. - С. 285-289.

30. Гостищев, В.К. Иммунологические аспекты экспериментального распространенного гнойного перитонита / В.К. Гостищев, В.А. Косинец, Е.А. Матусевич, Г.П. Адаменко // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19. - № 5. -С. 3-8.

31. Гриффин, Дж. Физиология эндокринной системы / Дж. Гриффина, С. Охеда. - М.: Бином. Лаборатория знаний, 2008. - С. 454 - 485.

32. Громнацкий, Н.И. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и метаболический синдром у детей / Н.И. Громнацкий, Н.Н. Громнацкая // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2014.- Т. 13. - № 52.- С. 31.

33. Дедов, И.И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 456 с.

34. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.