Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров эндотелиоза при гестозе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Шеманаева, Татьяна Викторовна

• Шеманаева, Татьяна Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шеманаева, Татьяна Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Значение эндотелиоза в развитии гестоза.

1.2. Патогенетические аспекты механизмов острого эндотелиоза с участием адгезивных молекул во время беременности, осложненной развитием гестоза.

1.3. Гематоэнцефалический барьер: строение, роль и функции в организме.

1.4. Нейроспецифические белки как маркеры нарушения резистентности гематоэнцефалического барьера.

1.5. Профилактика и лечение гестоза.:

1.6. Состояние гематоэнцефалического барьера при гесто-зе.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследуемых женщин.

2.1.1. Исследование: первый этап.

2.1.2. Исследование: второй этап.

2.2. Общее обследование.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Иммунохимическое исследование.

2.3.2. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров эндотелиоза при гестозе»

Основными задачами акушерства являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства. Ведущая роль гесто-за среди причин неблагоприятных перинатальных исходов определила характер всестороннего изучения этой проблемы.

По данным различных авторов частота гестоза колеблется от 1,4 % до 23,2%, а в специализированных стационарах высокого риска частота гестоза достигает 28-30% и не имеет тенденции к снижению [2, 60, 91, 99, 105, 108, 109, 114]. Гестоз по-прежнему остается одной из ведущих причин материнской смертности в России, занимая в различные годы 1-2-3-е место наряду с абортами и кровотечениями [38, 45, 39, 60, 77, 89, 114, 127]. В Москве МС от гестоза и его осложнений занимает одно из первых мест, составляя от 17 до 28% в год [38, 39, 45, 77].

Гестоз является основной причиной заболеваемости новорожденных (640 -780%о) и перинатальной смертности (18 - 30%о) [2, 91, 99]. По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося от матери с гестозом, в определенной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте [60].

Не всегда выраженность отеков, протеинурии и артериальной гипер-тензии отражает истинную тяжесть патологических процессов при гестозе. Анализируя данные зарубежной литературы, в 15-25% случаев при тяжелой преэклампсии и эклампсии, развитие судорожного синдрома прослеживалось на фоне умеренной гипертензии у каждой пятой пациентки [279, 280].

По данным мировой литературы, причиной множественных и разнообразных симптомов гестоза является системная активация эндотелия сосудов [49, 84, 89, 95, 99, 100, 107, 78, 97, 139, 147, 149, 163, 188, 204, 210, 221, 234, 237, 243, 274, 281, 283, 299]. При гестозе происходит иммунокомплексное повреждение сосудов плаценты и жизненно важных органов, в том числе головного мозга, с развитием системного провоспалительного ответа [74, 79, 99, 154, 171, 188, 281, 297]. Актуален поиск чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая её важную роль в гене-зе сосудистых нарушений у беременных, с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза.

Клинические проявления гестоза развиваются во второй половине беременности, после 22 недель. Время возникновения гестоза совпадает со стадией интенсивного роста и морфологического обособления высших структур головного мозга плода. Усложнение структурной организации мозга сопровождается интенсивным синтезом нейроспецифических белков. Так как подавляющее большинство нейроспецифических белков обладают свойствами антигенов, любые нарушения проницаемости ГЭБ могут привести к выходу НСБ в кровеносное русло и запуску иммунологических нарушений с поражением эндотелиальных клеток сосудов (острый сосудистый эндотелиоз).

По мнению Караганова Я.Л. и зарубежных исследователей - Ara J., Ro- | mero R., Haller Н., эндотелиоз сопровождается возникновением дезорганизации в лейкоцитарно-лимфоцитарного комплексе с повреждением эндотелия сосудов, сопровождаясь увеличением циркулирующих в крови эндотелиоци-тов и молекул клеточной адгезии (VCAM) [54, 135, 199, 191]. Молекулы клеточной адгезии обеспечивают лейкоцитарно - эндотелиальное взаимодействие. Растворимые формы этих молекул (sVCAM) обнаруживаются в плазме крови, и их концентрация служит показателем активации эндотелиальных клеток при гестозе.

Учитывая патоморфологические изменения в ткани головного мозга женщин и их плодов, погибших от тяжелых форм гестоза и его осложнений, неврологические симптомы, возникающие у беременных при нарастании тяжести гестоза и развитии эклампсии, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС плода и новорожденного при наличии гестоза у матери, развитие эндотелиальной дисфункции у плодов пациенток с преэклампсией, а также сроки возникновения гестоза (вторая половина беременности), совпадающие по времени с развитием ЦНС плода, назрела необходимость изучения маркера эндотелиоза VCAM и маркеров нарушения проницаемости ГЭБ на основании иммунохимического анализа НСБ - NSE (нейроспецифической енолазы), GFAP (глиофибриллярного-кислого протеина) в сыворотке крови беременных с гестозом. NSE является маркером повреждения зрелых дифференцированных нейронов, a GFAP - астроцитов [3, 13, 33, 92, 119, 120, 121, 122].

Цель исследования

Целью исследования является клиническая оценка маркеров эндотели-альной дисфункции у пациенток с гестозом разной степени тяжести.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Провести клиническую оценку развития гестоза у пациенток с факторами риска в сопоставлении с содержанием в сыворотке крови НСБ (NSE и GFAP) и VCAM в сравнении с показателями у здоровых небеременных и здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью.

2. Исследовать диагностическую и прогностическую значимость определения VCAM, НСБ (NSE и GFAP) у беременных в различные сроки беременности (18-40 недель).

3. Выявить корреляционную связь между концентрацией VCAM, NSE и GFAP в сыворотке крови беременных с гестозом разной степени тяжести и клинико-лабораторными данными, исходами беременности и родов.

4. Провести ретроспективный анализ эффективности комплексной терапии гестоза, с применением количественного динамического исследования VCAM, NSE, GFAP.

Научная новизна

Доказано отсутствие у здоровых небеременных и здоровых беременных женщин клинических признаков и лабораторных критериев активации эндотелия. Установлено отсутствие достоверной разницы в концентрации VCAM в сыворотке крови здоровых небеременных и здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью.

Доказана прогностическая значимость повышения концентрации VCAM, NSE и GFAP в сыворотке крови беременных при прогнозировании возникновения гестоза: появление клинических признаков гестоза и повышения уровней VCAM, NSE и GFAP находятся в соответствии с нарастанием степени тяжести гестоза.

Выявлена прямая корреляционная связь между повышением уровней VCAM и уровнями НСБ (NSE и GFAP) в сыворотке крови матери при гесто-зе, что свидетельствует о наличии прямых причинно-следственных связей иммунного повреждения эндотелиоцитов матери в период интенсивного развития ЦНС плода (вторая половина гестации).

Практическая значимость

1. Исследование VCAM, NSE и GFAP в сыворотке крови беременных группы риска по развитию гестоза позволяет своевременно диагностировать возникновение этого осложнения, выработать тактику ведения беременности и терапию, а также прогнозировать степень его тяжести, что наблюдается при повышении содержания VCAM, NSE и GFAP выше нормативных значений.

2. Основными критериями тяжелого гестоза, при котором определяются максимальные уровни VCAM, NSE и GFAP, являются: манифестация гестоза до 30 - 34 недель беременности, длительность его течения свыше 6 недель и более, максимальная выраженность хотя бы одного из клинических симптомов гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия), наличие фетоплацентарной недостаточности.

3. Понимание гестоза как иммунокомлексного повреждения эндотелия сосудов системы микроциркуляции позволяет применить новые методы диагностики, профилактики гестоза, оценить эффективность лечения, решить вопрос о возможности пролонгирования беременности, более точно оценить степень тяжести гестоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У здоровых небеременных и беременных женщин с физиологически протекающей беременностью концентрации VCAM, NSE и GFAP в сыворотке крови не превышают установленных нормативных показателей, вне зависимости от возраста и срока беременности.

2. Повышение концентраций VCAM, NSE и GFAP в сыворотке крови беременных с высокой вероятностью позволяет прогнозировать развитие гестоза за 1 - 2 недели до его клинической манифестации.

3. Клинико-лабораторные признаки далеко не всегда отражают степень тяжести гестоза, тогда как маркеры активации эндотелия достоверно указывают на его возникновение. Количественное определение уровней VCAM, NSE и GFAP методом ИФА в сыворотке крови беременных позволяет оценить степень тяжести гестоза, независимо от типичного или атипичного его течения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 2007г.; заседании Бюро ОКМ РАМН 26 апреля 2007 г; IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя", Москва, 2-5октября 2007 г.; региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Структура и объем диссертации Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных материалам и методам исследования и результатам собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 131 отечественного и 170 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 51 таблицей, 16 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Шеманаева, Татьяна Викторовна

ВЫВОДЫ

1. У здоровых небеременных и беременных женщин при нормальном течении беременности не выявлена активация эндотелиоцитов. Концентрация маркера эндотелиоза VCAM находится в пределах нормальных значений (VCAM - 14,96 ± 0,33 нг/мл), NSE - 12,1 ± 0,1 нг/мл, GFAP - 3,75 ± 0,16 нг/мл, а клинические признаки (умеренное снижение АД, САД, отражающие ОПСС), подтверждают, что эндотелиоциты системы общей гемодинамики и микроциркуляции интактны.

2. Клинические симптомы гестоза и степень их выраженности имеют различные варианты, однако стабильное повышение концентрации NSE и GFAP в сыворотке крови матери, а так же маркера эндотелиоза VCAM с высокой степенью вероятности отражают возникновение и степень тяжести этого осложнения.

3. Диагностика гестоза, основанная на оценке клинико-лабораторных и инструментальных показателей, не всегда отражает истинную тяжесть его течения. Определение маркеров эндотелиоза позволяет прогнозировать про-грессирование гестоза: при максимальном проявлении одного или нескольких клинических признаков (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия) и повышении концентрации NSE, GFAP и VCAM более чем в 1,6; 2,9 и 2,7 раз соответственно, с высокой вероятностью свидетельствует о возможности развития тяжелого гестоза.

4. Максимальные уровни NSE, GFAP, VCAM определяются, прежде всего, при начавшемся до 30 - 34 недель беременности и длительно текущем (8 недель и более) гестозе, а также при тяжелой гипертензии, массивной протеинурии (>1г/л), генерализованных отеках, прогрессировании ФПН.

5. Лечение тяжелого гестоза малоэффективно. Об этом свидетельствует высокое содержание НСБ и маркера эндотелиоза, неуклонное его про-грессирование, ухудшение состояния матери и плода, а так же отсутствие

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шеманаева, Татьяна Викторовна, 2008 год

1. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации //Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 497 с. Антонова О.М. Нейроспецифическая енолаза и ее роль в механизмах антительной агрессии в мозг: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997.-21 с. Бабич Т.Н., Белопасов В.В. Маркеры повреждения гематоэнцефалического барьера при нейроинфекциях Нейроиммунология. 2003. Т. 1. 1.-С. 51-

2. Бадалян Л.О., Чехонин В.П., Бембеева Р.Ц. Специфические белки нервной ткани в оценке проницаемости гематоэнцефалического барьера при коматозных состояниях у детей Журн. невропатол. и психиатр. 1997. Т. 97., 1 461-466. 6 7 Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2001. 638 с. Белова Т.И. ,Юнион Ю. Гематоэнцефалический барьер при эмоциональном стрессе.// Успехи физиол. наук.-1985,-т.16,-№2,-с.61-

3. Белопасов В.В., Хрусталева Н.А., Гроппа А. и др. Иммунохимические показатели структурного повреждения мозговой ткани в различные периоды травматической болезни головного мозга Вопр. 1994-N. 2 С 74-77 нейрохир. Беляева И. А., Гусев Е. И., Чехонин В. П. и др. Журн. неврол. и психиатр. 1999.-№ 8.-С. 57-62. 10 Беляева И.А., Антонова О.М., Анин А.Н., Чехонин В.П. Резистентность гематоэнцефалического барьера при клещевой нейроинфекции (болезнь

4. Санкт-Петербург, 24 с. 22 50 Ившин А.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения у беременных и родильниц с гестозом (клинико-инструментальное исследование): Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2006. 20 с. 51 Ившин А.А., Гуменюк Е.Г., Шифман Е.М. Диагностика нарушений церебральной артериальной гемодинамики у беременных с тяжелой преэкламсией Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. 1 4-8.

5. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации Акушерство и гинекология. 2004. 2. 3-5. 61 Кулида Л.В., Панова Л.П., Перетятко Л.П. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при различных степенях тяжести гестоза Архив патологии. 2005. 1. 17-21.

6. Wang H Shuaib A. Progress in Neurolbiol. 2002. V. 67. P. 161-