Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации у детей и обоснование их этапного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, доктор медицинских наук Малямова, Любовь Николаевна

• Малямова, Любовь Николаевна
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Малямова, Любовь Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ДЕТСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. СОСТОЯНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Хронические заболевания гастродуоденальной локализации и их место в структуре заболеваний органов пищеварения у детей.

1.2. Факторы риска и роль хеликобактериоза в возникновении и развитии хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей

1.3. Клинико-диагностические признаки хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

1.4. Состояние специализированной помощи детям с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

1.5. Амбулаторно-поликлиническое наблюдение за больными хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ.

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА У НАБЛЮДАЕМЫХ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ В

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ.

4.1. Эндоскопические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых детей.

4.2. Гистологическая характеристика биопсийного материала слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у обследуемых больных.

4.3. Показатели функционального состояния желудка у наблюдаемых детей.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ.

5.1. Эрадикационная терапия хеликобактерассоциированных заболеваний.

5.2. Симптоматическая терапия в стационаре. 1

Глава 6. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В ПОСТЭРАДИКАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ

НАБЛЮДЕНИИ ЗА БОЛЬНЫМИ.

Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ НА МОДЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностические критерии хронических заболеваний гастродуоденальной локализации у детей и обоснование их этапного лечения»

Актуальность проблемы

Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают первое место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (129,9%о в 1999 г. и 155,3%о в 2003 г. у детей до 14 лет, 130,1%0 против 161,5%о соответственно у детей от 15 до 18 лет) [28].

Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [64, 65].

В структуре хронических заболеваний органов пищеварения преобладают заболевания гастродуоденальной локализации, выявляемость которых увеличилась за последние 5 лет на 48,2% и составила по итогам 2002-2005 гг., в Екатеринбурге 8,5%о и 12,6%о соответственно.

К числу неблагоприятных факторов, определяющих рост первичной заболеваемости органов пищеварения, в частности гастродуоденальной локализации, относятся не только социальные: социальное неблагополучие населения во многих территориях России, дефицит питания; низкий уровень санитарной культуры; школьный алкоголизм и курение; отсутствие мотивации к здоровому образу жизни и, в связи с этим, «омоложение» многих заболеваний, в частности язвенной болезни; отсутствие социальных условий в семье, обеспечивающих здоровье ребенка и др., но и медицинские факторы. Среди последних заслуживают внимания отсутствие количественных критериев оценки состояния здоровья детей, недоучет значимости в развитии болезни неблагоприятного преморбидного фона и факторов риска, превышающих пороговые значения, вследствие чего более 70% хронических заболеваний у лиц молодого возраста приходится на пре- и пубертатные периоды жизни; утрата в последнее десятилетие профилактической направленности деятельности врача-педиатра и ориентация на диагностику и лечение тех или иных болезней и др.

Наряду с увеличением распространенности хронической гастроэнтерологической патологии, обращает на себя внимание недостаточный объем, а в ряде территорий — отсутствие оказываемой больным указанного профиля специализированной помощи, нередко низкое качество ее, а также отсутствие преемственности в наблюдении за больными на этапах: специализированная помощь - амбулаторно-поликлиническая служба, что влечет за собой увеличение числа рецидивов заболеваний. В то же время невыполнение лечебно-профилактических мероприятий в полном объеме либо их отмена, без ведома врача при диспансерном наблюдении за больным, приводит к стертости клинических проявлений хронического гастрита (гастродуоденита) и язвенной болезни. Последнее формирует затяжное течение периода реконвалесценции и прогностически неблагоприятно в связи с угрозой появления рецидивов и осложнений на фоне нарушения питания и лечебно-охранительного режима, а также при отсутствии рациональной организации учебной деятельности и возникновении острых инфекционных заболеваний.

В настоящее время, согласно многим литературным публикациям, у 70-80% детей обнаруживается хеликобактерассоциированная гастро-дуоденальная патология [45, 74, 166, 169, 224, 284, 295, 343, 360, 375]. Благодаря признанию этиологической роли инфекции Н. pylori и применению схем антихеликобактерной терапии, хронический гастрит (гастродуоденит) стал считаться обратимым заболеванием [17, 67, 118, 142, 200J. Однако только в единичных научных исследованиях освещаются вопросы постэрадикационного периода течения гастродуоденальной патологии у детей [87, 232].

Практически отсутствуют данные, касающиеся проспективного наблюдения за больными с заболеваниями гастродуоденальной локализации на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценка его качества. А между тем, лечение и объем реабилитационных мероприятий, проводимых на этом этапе, включающем наблюдение за детьми с периода новорожденное™ до 18 лет, являются определяющими в формировании здорового образа жизни, информированности родителей о последствиях и осложнениях развивающегося заболевания. Именно участковые врачи - педиатры, врачи дошкольных учреждений и школ - должны уметь проводить синдромологическую диагностику преморбидных (пограничных) состояний у детей, относимых ко II группе здоровья, учитывать их путем формирования групп риска по развитию морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вместо рутинного подхода к проведению профилактических осмотров. Следует учитывать также, что востребованность в специализированной помощи, в ее объеме и количестве коечного фонда также определяется статистической отчетностью амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Отсутствие решения многих из перечисленных вопросов определяет актуальность проводимого исследования. Цель исследования:

Разработать системный подход к наблюдению за детьми с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации, включая лечение в специализированном стационаре и на амбулаторно-поликлиническом этапе. Создать и внедрить модель организации детской гастроэнтерологической службы в крупном промышленном городе. Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей и определить частоту выявляемое™ хронических заболеваний гастродуоденальной локализации по данным обращаемости.

2. Изучить особенности преморбидного фона и наиболее часто встречающиеся предикторы (факторы риска), их значимость в развитии хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

3. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы указанных заболеваний и показать характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при обследовании больных в специализированном отделении.

4. Провести проспективное обследование больных в постэрадикационном периоде течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни

5. Оценить динамику клинических показателей и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактер-ассоциированным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта.

6. Провести анализ структуры заболеваний органов пищеварения у детей неклшшческой (дошкольно-образовательное учреждение) и амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) групп.

7. Выявить предикторы формирования хронических заболеваний органов пищеварения, их сходство и различия с клинической группой больных хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.

8. Предложить территориальную модель организации медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.

9. Обосновать необходимость преемственности специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных.

Научная новизна

Впервые представлен системный подход к выявлению предикторов хронических заболеваний органов пищеварения путем анализа заболеваемости у детей неклинической (дошкольное образовательное учреждение), амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) и клинической (дети, госпитализированные в специализированное отделение) групп.

Впервые количественно выражена доля вклада различных преморбидных факторов в развитие хронического гастродуоденита с эрозиями и без таковых, а также язвенной болезни. Получены данные, свидетельствующие о достоверно более отягощенном преморбидном фоне у детей с хроническим гастродуоденитом с эрозиями в отличие от хронического гастродуоденита без эрозий и относительно благоприятном анамнезе по большинству факторов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что наличие в анамнезе указаний на отягощенную наследственность, воспитание по типу «повышенной моральной ответственности», обучение в специализированной школе, прием антибиотиков в периоде новорожденности и перенесенные кишечные инфекции в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита без эрозий. Такие факторы, как неблагоприятное течение родов, перинатальные повреждения нервной системы, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте, позднее прикладывание к груди и ранний перевод на искусственное вскармливание, повторные ОРВИ, частый прием жаропонижающих и антибактериальных средств, в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита с эрозиями. Риск развития язвенной болезни в 2 раза увеличивается при наличии отягощенного акушерского анамнеза, патологии во время беременности и в 4 раза у детей мужского пола.

Показано, что заболеваемость детей неклинической и амбулаторной групп по числу и составу преморбидных факторов существенно не отличается от аналогичных показателей у детей клинической группы. Последнее диктует необходимость относить их к группе риска по формированию хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проводить превентивные мероприятия.

Впервые дана комплексная оценка эндоскопической, гистологической картины и функциональной активности желудка при различных морфологических формах хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

Проведены сопоставления выраженности эндоскопической и гистологической картины, а также функциональной активности желудка в зависимости от клинического диагноза. Показано, что выраженность гистологических изменений слизистой оболочки антралыюго отдела желудка наибольшая у больных язвенной болезнью. Найдена корреляционная связь между степенью воспаления, активностью воспалительного процесса и колонизацией Н. pylori. Отмечены особенности функциональной активности различных отделов желудка. Установлено, что у большинства обследуемых детей (более 70%) определяется умеренно повышенная, нормальная и даже пониженная кислотность желудочного сока. Последнее требует дифференцированного подхода к назначению противокислотных препаратов.

Представлены клинико-морфологические варианты течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни при амбулаторно-поликлиническом наблюдении за больными через 6-8 недель и в постэрадикационном периоде через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении. Показаны особенности постэрадикационного периода, заключающиеся в персистирующем течении хронического гастродуоденита, в ряде наблюдений с колонизацией антралыюго отдела желудка Н. pylori. Отмечена сохранность воспалительной инфильтрации и атрофии железистого эпителия слизистой оболочки антралыюго отдела желудка при гетерогенности постэрадикационного периода у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, заключающаяся в успешной эрадикации Н. pylori (63,8%) через 6-8 недель и сохраняющемся бактерионосительстве через 9-12 мес. (24,3%).

Представлена организационная структура детской гастроэнтерологической службы, обеспечивающая преемственность в наблюдении за детьми с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на этапах специализированной и амбулаторно-поликлшшческой помощи больным.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований установлено, что сбор статистической информации по существующим официальным статистическим формам приводит к потере данных по такой серьезной патологии, как хронический гастрит (гастродуоденит) с эрозиями. Ее либо вносят в графу «хронический гастрит, дуоденит», что не соответствует кодам МКБ X, либо вообще игнорируют, поскольку в графе за кодом К25, К26 в официальной форме 12 требуется показать конкретно язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Показано увеличение числа больных с гастродуоденальной патологией у детей до 15 лет до 2002 г. и стабилизация показателей, а по язвенной болезни -положительная динамика после 2002 г., обусловленная строгим выполнением стандарта диагностики и лечения детей. Представлена отрицательная динамика указанных показателей у подростков: 6,4%о в 2005г. против 3,5%о - в 2002 г. по язвенной болезни и 9,2%о в 2005 г. против 4,15%о - в 2002 г. по хроническим гастродуоденитам с эрозиями, что требует изменения медицинского обеспечения, в первую очередь, в плане доступности для детей этой возрастной группы специализированной гастроэнтерологической стационарной помощи.

Материалы исследования явились дополнением к стратегическому проекту «Здоровье маленьких горожан» (2004 г.) в части внедрения методики «оценки риска» нарушения здоровья детского населения: создание кабинетов врачебного контроля в детско-юношеских спортивных школах, где они отсутствуют; дотации на горячее питание школьников и внедрение образовательных программ по формированию навыков здорового питания; внедрение современных диагностических и лечебных технологий в специализированном отделении ДГКБ №9 за счет укрепления ресурсной базы.

В рамках реализации проекта с целью научно-методического обеспечения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий в ЛПУ города, координации взаимодействия с консультативно-диагностическими, научными центрами и ведомствами на базе ДГКБ №9 создан городской научно-методический отдел.

Практическую значимость для педиатров имеют такие организационные мероприятия городского научно-методического отдела по совершенствованию специализированной помощи детям с гастроэнтерологической патологией, как проведение консилиумов по диагностике и лечению тяжело больных детей; создание выездных консультативных приемов в поликлинические отделения городских детских больниц; организация консультаций педиатра-гастроэнтеролога в городском диагностическом центре; участие в проведении ежегодных научно-практических конференций «Гастродни на Урале»; проведение ежемесячных семинаров с врачами-гастроэнтерологами города и области по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики болезней органов пищеварения у детей; организация дневного стационара для оказания помощи детям с заболеваниями органов пищеварения на 20 коек при ГДБ №11; создание алгоритма диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации на догоспитальном этапе; публикации на страницах городских и областных газет, посвященные вопросам организации рационального питания в школах, в семьях, где воспитываются дети с заболеваниями органов пищеварения.

Научно-исследовательская работа по совершенствованию специализированной помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации позволила улучшить диагностическую базу в ЛПУ города, представленную эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологическим и гистобактериоскопическим исследованием биопсийного материала. Внедрено проведение дыхательного теста (7 приборов), интрагастралыюй импедансометрии (4 аппарата), суточной рН-метрии на аппарате «Гастроскан» (2 аппарата), гастропанели (городской диагностический центр).

Организовано централизованное обеспечение путевками детей для проведения санаторно-курортного лечения, как в местных, так и в республиканских здравницах.

Практическую значимость имеет проект «День главного специалиста» для врачей ЛПУ города, обучающий семинар «Организация питания детей раннего, дошкольного и школьного возрастов» для медицинских сестер педиатрических участков, кабинетов здорового ребенка, детских дошкольных учреждений и школ, диетсестер стационаров детских больниц; «Школы здоровья» для родителей в поликлинических отделениях детских больниц, городском диагностическом центре, городском центре медицинской профилактики.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодно проводимых конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 1996, 1997, 2001, 2002), на совещаниях главных внештатных специалистов (Москва, 2004, 2005); на ежегодных научно-практических конференциях НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ (г. Нижний Новгород, 1998, 2006), на окружных совещаниях организаторов педиатрической службы Ханты-Мансийского автономного округа (Нижневартовск, 2005, Ханты-Мансийск, 2006, Сургут, 2007), Республиканской конференции «Организация гастроэнтерологической помощи детям» (Ижевск, 2007), на годичных научно-практических конференциях «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Международной научно-практической конференции «10-летие социальной работы в России (Екатеринбург, 2002), IV Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003), Первой региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), городской научно-практической конференции учителей начальных классов «Четырехлетнее начальное образование: успехи, проблемы, перспективы»

Екатеринбург, 2004), областной научно-практической конференции Правительства Свердловской области «Первый этап реализации Концепции «Сбережение населения Свердловской области на период до 2015 г. Итоги, Проблемы. Перспективы». (Каменск-Уральский, 2005), на ежегодных выставках медицинских услуг «Екатеринбург медицинский» (2005, 2006 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 8 в рецензируемых научных журналах.

Внедрение результатов исследования

Результаты проводимых исследований внедрены во все детские лечебные учреждения города и области в виде справочно-методических материалов и руководств для врачей в разделах, касающихся диагностики, лечения и реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: «Панкреатит», Екатеринбург, 2000; «Вскармливание и питание здоровых и больных детей», Екатеринбург, 1996; «Лечение и реабилитация детей с различными заболеваниями», Екатеринбург, 1998; «Скрининг-диагностика заболеваний органов пищеварения», Москва, Екатеринбург, П. Новгород, 1999; «Клиническое обследование здоровых и больных детей», Екатеринбург, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006; «Подростковая медицина», Екатеринбург, 2006; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних», Екатеринбург, 2003; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях дошкольных учреждений», Екатеринбург, 2004.

Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс специализированных отделений детской городской клинической больницы №9, №11, 16, Областной клинической больницы №1, детского санатория «Малышок» для детей дошкольного возраста, областной водолечебницы «Маян», детского сада №547 («Детский сад будущего»), в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей «Каравелла».

Результаты проводимых исследований внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации при кафедре педиатрии и подростковой медицины ФПК и ППс, при обучении врачей-педиатров на рабочих местах и выездных консультациях главного внештатного гастроэнтеролога.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для хронических заболеваний гастродуоденальной локализации характерным является наличие многочисленных факторов риска во все периоды детства, которые представляется возможным выявить при проведении аналитических эпидемиологических исследований.

2. Хронический гастрит у детей в большинстве наблюдений протекает как антральный гастрит с поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что делает правомочным диагноз хронического гастродуоденита.

3. Большая частота хронических эрозивных гастродуоденитов требует дополнения в формы статистической отчетности о распространенности хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в виде выделения эрозивных форм этих заболеваний.

4. Хронический гастродуоденит без эрозий и с эрозиями, язвенная болезнь характеризуются наличием хеликобактериоза, что приводит к раннему возникновению атрофических изменений слизистой оболочки различной степени выраженности - от легкой (I ст.) до выраженной (III ст.) по данным гистологических и морфометрических исследований.

5. Обследование и лечение детей с хронической гастродуоденальной патологией должно обязательно включать пребывание в специализированном отделении, имеющем соответствующий лечебно-диагностический уровень и экономические ресурсы.

6. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь со свойственной им лимфоцитарно-гшазмоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки представляют непрерывно текущее иммунное воспаление, что требует пересмотра сложившихся стереотипов диспансерного наблюдения за этими больными и повышения экономических стимулов проведения профилактической работы участкового врача-педиатра.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 43 рисунками. Список литературы включает 390 отечественных и 115 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Малямова, Любовь Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Система наблюдения за больными хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации включает формирование групп риска, учет клинических данных, диагностику и лечение в специализированном отделении, имеющем соответствующую ресурсную базу, совместное амбулаторное наблюдение участкового врача и педиатра-гастроэнтеролога.

2. Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь у детей развиваются на фоне многофакторного воздействия неблагоприятного анте- и перинатального периодов, семейной предрасположенности, нерационального питания, частой заболеваемости, связанной с этим повторной антибиотикотерапией и приемом жаропонижающих средств (НПВП) у детей первого года жизни; рецидивирующих вирусных и острых кишечных инфекций, хронической JIOP-патологии, глистно-паразитарной инвазии в раннем и дошкольном возрасте; неполноценном питании и неблагоприятном психосоциальном окружении - в школьном возрасте.

3. Эндоскопическими исследованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с обострением хронических заболеваний гастродуоденальной локализации в значительном проценте наблюдений (56,8%) определяются эрозии в антральном отделе желудка и (или) луковице двенадцатиперстной кишки. Проведением гистобактериоскопического исследования биопсийного материала слизистой оболочки антрального отдела желудка у всех наблюдаемых больных найден Н. pylori преимущественно в вегетативной форме (92,9%) умеренной (II ст.) и высокой (III ст.) степени колонизации (97,9%). Отмечен наиболее неблагоприятный вид колонизации Н. pylori в виде адгезии к эпителиоцитам при хроническом гастродуодените без эрозий (81%), с эрозиями (87,7%) и (94,1%) при язвенной болезни с проникновением бактерий межклеточно.

4. Активный хронический гастродуоденит, ассоциированный с хеликобактериозом, характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки на фоне свойственной хроническому гастриту и дуодениту лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки, а также наличием атрофии слизистой оболочки умеренной и выраженной степени (73,8%).

5. При амбулаторно-поликлиническом наблюдении через 6-8 недель после проведения эрадикационной терапии при отсутствии эрозий и язвы, у большинства больных (84,6%) сохраняются эндоскопические признаки гастродуоденита. Воспалительный процесс имеет характер неактивного либо минимальной степени активности (95%). Почти во всех наблюдениях (90,8%) выявляются атрофические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка. Колонизация Н. pylori отсутствует (63,8%) либо минимальная (26,1%).

6. Результаты продленного проспективного (через 9-12 мес.) наблюдения за больными после проведения эрадикационной терапии менее благоприятны. Многие дети (47,1%) жалуются на боли в животе, отмечены диспепсические расстройства (51,4%).

7. В простэрадикационном периоде полного обратного развития воспалительных изменений не происходит: у большинства больных (66,9%) наблюдается персистенция воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке антрального отдела желудка (антральный гастрит) и у части больных (21,4%) - в двенадцатиперстной кишке (дуоденит).

8. Постэрадикационный гастрит характеризуется наличием воспаления III ст. (88,6%) неактивного (77,1%) либо минимальной степени активности (20%), признаками атрофии слизистой оболочки (90%), колонизацией антрального отдела желудка Н. pylori (35,7%), что прогностически неблагоприятно.

9. Сохранность клинико-морфологических признаков заболеваний гастродуоденальной локализации и хеликобактериоза у детей через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении требует преемственности в наблюдении за этими больными врачей-педиатров и терапевтов-гастроэнтерологов при переводе их во взрослую сеть, что в настоящее время отсутствует.

Ю.Внедрение предложенной модели организации детской гастроэнтерологической службы, по данным трех лет работы, перспективно для ранней диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проведения своевременной адекватной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На догоспитальном этапе целесообразно использовать алгоритм диагностики и лечения больных с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, что позволит повысить качество наблюдения за этими больными и эффективность проведения лечебных мероприятий.

2. Для исключения хеликобактериоза в работе педиатров-гастроэнтерологов детских поликлиник следует использовать неинвазивный скрининговый Хелик-тест. При отрицательных результатах и данных эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует предполагать гастродуоденальную патологию нехеликобактерной этиологии. При положительном результате направлять больных на обследование в специализированное отделение для проведения эндоскопии с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка.

3. Наличие эрозивного гастродуоденита, наследственная отягощенность по язвенной болезни и онкопатологии желудочно-кишечного тракта требует применения инвазивных методов диагностики хеликобактериоза, каким является эндоскопия с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка.

4. Учитывая отсутствие клинико-морфологической ремиссии течения хеликобактерассоциированных заболеваний гатродуоденальной локализации на первом году наблюдения после выписки из специализированного отделения, необходимо диспансерное наблюдение по индивидуальному плану с рекомендациями ежеквартального осмотра больного педиатром-гастроэнтерологом.

5. Широкая распространенность хеликобактериоза требует ужесточения требований к санитарно-эпидемическому режиму путем использования в школьных буфетах и столовых посуды и столовых принадлежностей только разового употребления.

6. Необходимо использовать все средства массовой информации (телевидение, газеты, листовки, школьные плакаты и т.д.) по просвещению родителей, детей, педагогов о клинических проявлениях хронических заболеваний гастродуоденальной локализации хеликобактерной этиологии, путях заражения этими бактериями и способах профилактики

7. Требуют решения вопросы привлечения внимания родителей к выполнению врачебных рекомендаций, для чего необходимо расширить их информированность относительно неблагоприятного прогноза течения хронических заболеваний гастродуоденальной локализации.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Малямова, Любовь Николаевна, 2008 год

1. Аболенская А.В. Адаптационные возможности организма и состояние здоровья детей Текст. / А.В. Аболенская. М., 1996. - 131 с.

2. Авдеев В.Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки Текст. / В.Г. Авдеев // Российский журнал гастроэнтеролопш, гепатолопш, колопроктолопш. -1997. Т. YI1, № 5. — С. 83-88.

3. Авдошина С.П. Организация семейной реабилитации гастроэнтерологических больных Текст. / С.П. Авдошина // Детское гастроэнтерологическое обозрение: приложение к журналу «Гармония и здоровье». 1999. -№ 4. - С. 34-39.

4. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии Текст. / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1984.-288 с.

5. Андерсен JI. Клеточный иммунный ответ органшма на инфекцию Helicobacter pylori Текст. / JI. Андерсен, А. Норгаард, М. Беннедсен // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1999. -T.YIII, № 2. С. 22-25.

6. Антропов Ю.Ф. Депрессия и патология пищеварительной системы в детско-подростковом возрасте Текст. / Ю.Ф. Антропов // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: сб. работ участников 5-й конференции. М., 1998.-С. 7-14.

7. Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон Текст. / М.Д. Ардатская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001. Т. XI, № 4. - С. 91 -102.

8. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни Текст. / Л.И. Аруин // Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н. Новгород, 1998. - С. 6-11.

9. Аруин Л.И. Активный хронический гастрит и Helicobacter pylori Текст. / Л.И. Аруин, B.C. Городинская, А.А. Ильчинко // Архив патологии. 1994. -№ 1. - С. 29-33.

10. Аруин Л.И. Апоптоз в механизме поражений желудка, обусловленных влиянием Helicobacter pylori Текст. / Л.И. Аруин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1999. Т. YI, № 3. - С. 26-29.

11. Аруин Л.И. Клеточное обновление слизистой оболочки в условии инфекции Helicobacter pylori Текст. / Л.И. Аруин // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского -2002. -№2 (Приложение). С. 27-33.

12. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника Текст. /Л.И. Аруин, ЛЛ. Капуллер, В.А. Исаков. -М.: Триада-Х, 1998.-496 с.

13. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастрита Текст. / Л.И. Аруин // Архив патологии. 1991. - № 8. - С. 48-53.

14. Аруин Л.И. Оценка обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и активности хронического гастрита Текст. / Л.И. Аруин, В.А. Исаков // Архив патологии. 1995. - № 3. - С. 75-76.

15. Аруин Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни Текст. / Л.И. Аруин // Материалы 7-ой сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999. - С. 7-11.

16. Аруин Л.И. Хронический гастрит Текст. / Л.И. Аруин, П.Я Григорьев, В.А. Исаков, Э.П. Яковенко. Амстердам, 1993. - 362 с.

17. Баранов А.А. Болезни органов пищеварения у детей: принципы профилактики и медицинского обслуживания Текст. / А.А. Баранов, О.В. Гринина. Горький: Волго-Вятское книжное издательство, 1981. - 160 с.

18. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии Текст. / А.А. Баранов // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского 2002. - № 3. - С. 12-18.

19. Баранов А.А. Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы Текст. / А.А. Баранов // Педиатрия.- 2003. № 5. - С. 4-7.

20. Баранов А.А. Социальные и организационные проблемы педиатрии Текст.: избранные очерки / А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий. М.: Династия, 2003. - 512 с.

21. Белова Е.В. Исследование общей иммунной реакции у больных с эрозивным поражением гастродуоденальной области Текст. / Е.В. Белова, Я.М. Вахрушев // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. -№ 4. - С. 96-97.

22. Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей Текст.: руководство для врачей. В 2 т. Т. 1. / Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер. М.: Медицина, 1987. - 478 с.

23. Бельмер С.В. Методы оценки индивидуальной эффективности антацидных и антисекреторных препаратов в детской гастроэнтерологии Текст. / С.В. Бельмер, Т.В. Гасшпша, А.А. Коваленко. М., 2001.-26 с.

24. Березовский В.А. Индивидуальная реактивность и биоритм Текст. / В.А. Березовский // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.А. Богомольца. — Куйбышев, 1982.-С. 169-171.

25. Бибикова JI.A. Системная медицина. Пути от проблем к решению Текст. / JI.A. Бибикова, С.В. Ярилов. СПб., 2000. - 43с.

26. Блинков И.А. Проблема Helicobacter pylori миф и реальность Текст. / И.А. Блинков // Клиническая медицина. - 1997. 12. - С. 71-74.

27. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей Текст. / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.А. Коваленко, Ю.Ф. Андронов // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. 4. - С.78-83.

28. Богачев Р.С. Сезонные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезныо Текст. / Р.С. Богачев // Сборник научных трудов / Смоленский мед. ин-т. Смоленск, 1980. - Т. 61. - С. 71-73.

29. Богданов Д.М. Значение Helicobacter pylori в детской гастроэнтерологической практике Текст. / Д.М. Богданов, JT.A. Зубов, Г.П. Смирнова // Российский журнал гастроэнтеролопш, гепатолоши, колопроктолопш. 1997. -№ 2. - С. 11-15.

30. Болевые висцеральные синдромы у детей и подростков с травмами и заболеваниями позвонотаика Текст. / О.М. Юхнова, А.В. Волкова,

31. Е.Г. Скрябин, Г.А. Налобина, В.Ф. Костыгин, Г.А. Пономарева // Детское гастроэнтерологическое обозрение. 1994. - № 1. - С. 53-54.

32. Болезни органов пищеварения у детей Текст.: руководство для врачей / Под ред. А.В. Мазурина. -М.: Медицина, 1984.-656 с.

33. Бредихина Н.А. Поликлиническая гастроэнтерология на рубеже XXI века Текст. / Н.А. Бредихина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1999. -№ 4. - С. 97-98.

34. Бржезовский П.П. Методологические аспекты изучения факторов риска неинфекционных заболеваний у детей Текст. / П.П. Бржезовский // Педиатрия. -1990.-№3.-С. 67-71.

35. Буханов ВЛ. Факторы эрозиогенеза в желудке у больных хроническим панкреатитом Текст. / В.Л. Буханов, Е.Л. Попова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1999. — № 4. - С. 100-101.

36. Василевская Л.С. Современные представления о распространенных и альтернативных диетах Текст. / Л.С. Василевская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. -2001. -Т. XI, № 4. С. 148-155.

37. Васильев Ю.В. Хронический гастрит Текст. / Ю.В. Васильев // Consilium -medicum: приложение. 2002. - Вып. 3. - С. 6-10.

38. Вельтшцев Д.Е. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунномодуляторы Текст. / Д.Е. Вельтшцев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Приложение. М., 2000. - 79 с.

39. Венглинская Е.А. Иммунный статус больных с гастродуоденальной патологией в различные возрастные периоды детства Текст. / Е.А. Венглинская,

40. A.В. Полянский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -№ 5. - С. 235.

41. Виноградов Н.А. Многоликовая окись азота Текст. / Н.А. Виноградов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. -№2.-С. 8-11.

42. Возможности антихеликобактерной терапии в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны, а также профилактике опухолевых изменений в желудке Текст. / Н.Б. Ковалева, Е.В. Гулина,

43. B.Б. Герасимов, С.Ю. Медведева, Г.И. Мосян // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского. 2002. - №2. С. 55-59.

44. Возможности использования новых интегральных показателей периферической крови человека Текст. / B.C. Тихончук, И.Б. Ушаков, В.II. Карпов, В.Г. Зуев // Военно-медицинский журнал. 1992. - № 3. - С. 27-31.

45. Волков А.И. Динамика эпидемиологических показателей заболеваемости органов пищеварения у детей Текст. / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VIII конгресса педиатров России. М., 2002. - С. 54.

46. Волков А.И. Региональные особенности, эпидемиология и пути снижения гастроэнтерологической заболеваемости у детей Текст. / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Российский педиатрический журнал. 2000. - № 2. - С. 61-63.

47. Воспалительный ответ слизистой оболочки желудка на инфекцию Helicobacter pylori у детей в прогностическом аспекте Текст. / Л.Д. Новикова, А.В. Кононов, Т.В. Васькина, П.И. Заврарзин // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского-2002.-№2.-С. 86-87.

48. Галеева Р.Г. Клинико-лабораторные аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей на современном этапе Текст. / Р.Г. Галеева, В.И. Струков, Е.Б. Шурыпша // Российский педиатрической журнал. 2005. - №6. - С. 47-49.

49. Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма. Текст. / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квелина, М.Л. Уколова. Ростов н/Д: Изд-во Ростовского ун-та. -1977.-119 с.

50. Гастроэнтерология детского возраста Текст. / Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. М.: Педпрактика, 2003. - 360 с.

51. Гребнев A.JI. Современные представления об анатомии и физиолопш кишечника Текст. / A.JI. Гребнев, Л.П. Мягкова // Болезни кишечника (современные достижения в диагностике и терапии). М.: Медицина, 1994. - Гл. 1. - С. 5-39.

52. Григорьев В.Н. Концепция взаимодействия энтеросорбентов с внутренней средой организма Текст. / В.Н. Григорьев // Применение сорбента СУМС-1 в клинической практике: материалы науч.-пракг. конф. Новосибирск, 1994. - С. 9-13.

53. Григорьев К.И. Антихолинэргический препарат риабал в детской гастроэнтерологической практике Текст. / К.И. Григорьев, A.M. Запруднов // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского. 1996. -№ 4. - С. 70-72.

54. Григорьев П.Я. Современные представления о пилорическом хеликобактериозе Текст. / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Практикующий врач. 1998. - №13 (2). -С. 14-17.

55. Григорьев П.Я. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь Текст. / П.Я. Григорьев // Практикующий врач. 1999. - №16 (3). - С. 70-72.

56. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения Текст. / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. М., 1996. - 515 с.

57. Гриневич В.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальной области Текст. / В.Б. Гриневич, Д.П. Успенский // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6, №3. - С. 149-153.

58. Гроздова Т.Д. Тактика реабилитационных мероприятий при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori у детей Текст.

59. Т.Д. Гроздова, Ю.В. Черненков // Материалы IX тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Саратов, 2000. - С. 6.

60. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов Текст. / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. - 296 с.

61. Дементьева Г.М. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных Текст. / Г.М. Дементьева, Ю.Е. Вельтищев // Российский вестник перинатолопш и педиатрии. М., 2000. - 37 с.

62. Денисов Е.М. Выявляемость Helicobacter pylori при гастродуоденитах у детей Текст. / Е.М. Денисов // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н. Новгород, 1998. - С. 40.

63. Денисов М.Ю. Оценка питания детей с гастродуоденальной патологией в условиях семьи Текст. / М.Ю. Денисов, В.И. Кондаков, С.Ю. Кондакова // Детское гастроэнтерологическое обозрение. 1994. -№ 4. - С. 44-47.

64. Денисов М.Ю. Проблемы рациональной терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей Текст. / М.Ю. Денисов // Детское гастроэнтерологическое обозрение: приложение к журналу «Гармония и здоровье». -1994.-№ 1.-С. 11-23.

65. Джулай Г.С. Хронический гастрит на перекрестке мнений гастроэнтеролога, вегетолога и психолога Текст. / Г.С. Джулай // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. - № 2. - С. 101.

66. Диапюстика язвенной болезни у детей и подростков: можно ли снизить затраты и повысить эффективность Текст. / Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков, Т.И. Каганова,

67. Е.Ю. Шилова // Российский журнал гастроэнтеролопш, гепатолоши, колопрокгологии. 2003. -№ 3. - С. 53-56.

68. Динамика изменений эндогенной интоксикации при гастродуоденальной патолоши у детей Текст. / М.В. Оферина, Е.А. Жукова, А.В. Коркоташвшш, Н.В. Сиротгаша // Российский гастроэнтеролошческий журнал. 1999. - № 4. - С. 139.

69. Диспансерное наблюдение детей в поликлинике. Текст. / Под. ред. К.Ф. Ширяевой. Л.: Медицина, 1984. - 272 с.

70. Дифференцированная КВЧ-терапия хронического холецистита Текст. / Н.В. Демченко, В.П. Демченко, Л.И. Новожилова, Н.А. Мухотин // Российский гастроэнтеролошческий журнал. — 1999. № 4. - С. 109-110.

71. Дмитриева Н.В. Современные представления о хроническом эрозивном гастродуодените у детей Текст. / Н.В. Дмитриева // Практические вопросы детской гастроэнтеролопш: сб. лекций и научных работ / Под ред. В.Л. Пайкова. СПб., 1993.-С. 53-82.

72. Железная JI.A. Структура и функции гликопротеинов слизи (муцинов) Текст. / JI.A. Железная // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. -№ 1. - С. 30-37.

73. Заболевания органов пищеварения у детей Текст.: (Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, желчевыводящие пути, поджелудочная железа) / Под ред. акад. РАМН, проф. А.А. Баранова, проф. Е.В. Климанской, проф. Г.В. Римарчук. -М., 1996. 193 с.

74. Заболотная JI.K. Состояние питания и физического развития подростков Текст. / Л.К. Заболотная // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка: материалы 2-го Конгресса педиатров России. М.; Н. Новгород, 1996.-С. 193.

75. Запруднов A.M. Перспективные направления детской гастроэнтерологии. Текст. / A.M. Запруднов // Детское гастроэнтерологическое обозрение: приложение к журналу «Гармония и здоровье». 1994. - № 4. - С. 4-8.

76. Звягин А.А. Необходимость образовательных программ в реабилитации детей с гастродуоденальной патологией Текст. / А.А. Звягин // Российский педиатрический журнал. 2004. - № 1. - С. 18-22.

77. Зелинская Д.И. Организационная поддержка грудного вскармливания в России Текст. / Д.И. Зелинская, К.С. Лодадо // Российский педиатрический журнал. — 2000.-№2.-С. 44-47.

78. Златкина А.Р. Современные подходы к коррекции дисбиоза кишечника Текст. / А.Р. Златкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1999. - Т. YIII, № 3. - С. 64-66.

79. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей Текст. / Г.А. Зубовский. М.: Медицина, 1988.-240 с.

80. Иванников И.О. Клиническое значение преодоления резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам Текст. / И.О. Иванников // Материалы 8-й тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Уфа, 1999.-С. 13-16.

81. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии Текст. / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина М.: Триада-Х, 1999. - 255 с.

82. Ивашкин В.Т. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения Текст. / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина // Болезни органов пищеварения. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 54-59.

83. Импедансометрия в детской гастроэнтерологии Текст.: метод, рекомендации / Ф.Н. Рябчук, Н.В. Гончар, В.А. Александрова, С.И. Петляков, К.Л. Чибангу, И.В. Губонина. СПб.: Береста, 2001.- 48 с.

84. Инновационное развитие службы клинической экологической педиатрии на территории муниципального образования в условиях техногенного загрязнения окружающей среды Текст. / В.И. Шилко, В.Н. Чуканов, А.Н. Вараксин,

85. A.А. Самарцев, С.Н. Хохлова, М.М. Архипова // Активная государственная инновационная политика основа экологического возрождения России: сб. материалов конференции. - Екатеринбург, 2002. - С. 233-235.

86. Интрагастральная импедансометрия новый метод оценки секреторной функции желудка при хроническом гастродуодените у детей Текст. /

87. B.Л. Пайков, Н.В. Гончар, Н.В. Дмитриева, С.И. Петляков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктолопш. 1997. -№ 4. - С. 29-32.

88. Ипатов Ю.П. Функциональные и лабораторные показатели здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний органов пищеварения Текст. / Ю.П. Ипатов, И.А. Переслегина //Справочник / Под ред. проф. А.И. Волкова

89. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста Текст. / Д.Н. Исаев. СПб.: Специальная литература, 1996.-454 с.

90. Исаков В.А. Молекулярно-генетические основы патогенеза заболеваний ассоциированных с Helicobacter pylori Текст. / В.А. Исаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктолопш. 2001. - Т. XI, №2.-С. 37-43.

91. Исаков В.А. Принципы лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori Текст. / В.А. Исаков // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н. Новгород, 1998. - С. 21-31.

92. Исаков В.А. Хеликобактериоз Текст. / В.А. Исаков, И.В. Домарадский. -М.: Медпрактика. -2003. -412 с.

93. Каганова Т.И. Гастроинтестинальные расстройства у детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы Текст. / Т.И. Каганова,

94. М.М. Новикова // Российский журнал гастроэнтеролопш, гепатологии, колопроктолопш. 1998. - Т. YIII, № 5. - Приложение № 5: материалы 4-й Российской гастроэнтерологической недели. - С. 228.

95. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии Текст. / Т.Н. Кадурина. -СПб.: Невский диалект, 2000. 271 с.

96. Карпова С.С. Болезни органов пищеварения у детей: представления о возрастных особенностях Текст. / С.С. Карпова // Российский педиатрический журнал. 1999. - № 6. - С. 34-36.

97. Карпова С.С. Гастроэнтерологический центр реабилитации детей дошкольного возраста Текст. / С.С. Карпова, А.И. Волков, В.И. Ишков // Российский педиатрический журнал. 1999. -№ 1. - С. 40-43.

98. Кельмансон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии Текст.: руководство / И.А. Кельмансон. СПб.: СОТИС, 2001. - 208 с.

99. Клиническая иммунология Текст.: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. А.В. Караулова- М.: Медицинское информационное агентство, 1999.-604 с.

100. Клиническая ультразвуковая диагностика Текст.: руководство для врачей. В 2 т. Т. 1 / Под ред. проф. Н.М. Мухарлямова. М.: Медицина, 1987. - 624 с.

101. Ключ к проблеме гастроэнтерологических заболеваний у детей Текст. / ЮЛ. Ипатов, Л.Г. Комарова, И.А. Переслегина, Е.И. Шабунина Н. Новгород, Волго-Вятская академия гос. службы, 1997. - 218 с.

102. Комптон К.К. Гастрит: новое в патоморфологической классификации и диагностике Текст. / К.К. Комптон // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1998. - Т. YIII, № 3. - С. 84-90.

103. Кононов А.В. Иммунная система слизистых оболочек и инфекция Helicobacter pylori Текст. / А.В. Кононов // Материалы 6-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Омск, 1997. - С. 3-6.

104. Кононов А.В. Состояния протективных механизмов при хронических болезнях органов пищеварения ассоциированных с Helicobacter pylori Текст. / А.В. Кононов // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского. 2002. - № 2. С. 59-61.

105. Корниенко Е.А. Опыт применения Париета (рабепразола) у детей до 10 лет Текст. / Е.А. Корниенко, П.Л. Щербаков // Детская гастроэнтерология и нутрициология. 2004. - Т. 12, № 3. - С.

106. Корсунский А.А. Инфекция Helicobacter pylori у детей Текст. / А.А. Корсунский // Российский журнал гастроэнтеролопш, гепатолопш, колопроктолопш. 1999. - Т. IX, № 4. - С. 70-81.

107. Корсунский А.А. Профилактическая и превентивная гастроэнтерология детского возраста как один из путей снижения заболеваемости детей и взрослых Текст. / А.А. Корсунский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. М., 1999. - 64 с.

108. Корсунский А.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей Текст. / А.А. Корсунский, П.Л. Щербаков, В.А. Исаков М.: Медпрактика-М, 2002.- 168 с.

109. Косова О.Ю. Защита прав ребенка в современной России Текст. / О.Ю. Косова // Материалы науч.-практ. конф. / Под ред. A.M. Нечаевой. М., 2004.-32 с.

110. Кочетков A.M. Нужна ли диета гастроэнтерологическим больным Текст. /

111. A.M. Кочетков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. - Т. XI, № 4. - С. 136-142.

112. Кудрявцева JI.B. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам городского населения России Текст. / JI.B. Кудрявцева,

113. B.А. Исаков, П.Л. Щербаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. IX, № 4. - С. 66-69.

114. Куклина Н.А. Клиническое значение изучения факторов риска при хеликобактерпозитивной форме хронического гастродуоденита у детей Текст. / Н.А. Куклина, В.Г. Сапожников, Л.А. Щеплягина // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 6. - С. 25-29.

115. Курилович С.А. Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylori инфекции в Западной Сибири Текст. / С.А. Курилович, О.В. Решетникова, Л.Г. Шлыкова // Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2002. - № 2. - С. 65-71.

116. Кучма В.Р. Руководство по гигиене и охране здоровья школьников Текст. / В.Р. Кучма, Г.Н. Сердюковская, А.К. Демин. М.: Российская ассоциация общественного здоровья, 2000. - 152 с.

117. Лапин Ю.Е. Теоретические основы законодательного обеспечения охраны здоровья детей Текст. / Ю.Е. Лапин // Российский педиатрический журнал — 2007.-№2.-С. 56-59.

118. Лапина Т.Д. Ингибиторы протонного насоса в схемах антихеликобактерной терапии Текст. / Т.Л. Лапина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1997. - Т. YII, №5. - С. 97-99.

119. Лапина Т.Л. Основные принципы диагностики инфекции Helicobacter pylori Текст. / Т.Л. Лапина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1999. - Т. YIII, №2. - С.

120. Лапина Т.Л. Российские рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori Текст. / Т.Л. Лапина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1999. - Т. YIII, №3. - С. 84-89.

121. Лапина Т.Д. Экономические аспекты эрадикации инфекции Helicobacter pylori Текст. / Т.Л. Лапина // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6, № 7(67). - С. 426-430.

122. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы Текст. / Н.Н. Лебедев. -М.: Медицина, 1987. 256 с.

123. Лечение и реабилитация детей с различными заболеваниями Текст.: справочно-метод. материалы / Под ред. проф. A.M. Чередниченко. -Екатеринбург, 1998. 232 с.

124. Ливзан М.А. Качество жизни и клинические варианты течения хронического гастрита в постэрадикационный период Текст. / М.А. Ливзан, И.К. Предвечная // Экспериментальная гастроэнтерология. 2004. - № 1. - С. 96-101.

125. Лившиц В.Б. Прогнозирование хеликобактериоза при язвенной болезни Текст. / В.Б. Лившиц // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Н. Новгород, 1998. С. 44-45.

126. Логинов А.С. Мотилиум: эффективность в терапии диспепсических расстройств Текст. / А.С. Логинов, Д.В. Васильев, В.И. Касьяненко // Практикующий врач. 1997. -№ 10(3). - С. 28.

127. Логинов А.С. Неязвенная диспепсия Текст. / А.С. Логинов, Д.В. Васильев // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - № 4. - С. 56-63.

128. Мазо В.Н. Глютатион, как компонент антиоксидантной системы желудочно-кишечного тракта Текст. / В.Н. Мазо // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктолопш. 1998. - Т.VIII, № 1. - С. 47-53.

129. Мазурин А.В. Синдром «неязвенной диспепсии» Текст. / А.В. Мазурин // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 4. - С. 48-53.

130. Макаренко Ю.А. Системный анализ адаптации к учебным нагрузкам Текст. / IO.A. Макаренко, Л.А. Жданова // Вопросы медико-социальной адаптации и реабилитации в педиатрии: сб. науч. тр. Ташкент: ТашГосМи, 1985. - С. 60-66.

131. Малышев И.Д. Введение в биохимию оксида азота. Роль оксида азота в регуляции основных систем организма Текст. / И.Д. Малышев // Российский журнал гастроэнтеролопш, гепатолопш, колопроктолопш. -1997. № 1. - С. 49-55.

132. Мальцев С.В. Нарушения микроэлементного гомеостаза у детей с геликобактерными поражениями гастродуоденальной области Текст. /

133. С.В. Мальцев, Р.А. Файзуллина, B.C. Валиев // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Н. Новгород, 1998. - С. 55-56.

134. Малямова JI.H. Клинико-морфологические особенности хронического гастрита у детей и эффективность лечения Текст. / JI.H. Малямова, A.M. Чередниченко, С.10. Медведева // Российский педиатрический журнал. -2002. -№ 4. -С. 12-18.

135. Марков И.И. Морфологические аспекты хронической ишемии желудочно-кишечного тракта Текст. / И.И. Марков. Самара: Изд-во саратовского ун-та, Самарский филиал, - 1991. - 168 с.

136. Мельник И.И. Применение микроволновой резонансной терапии у больных с дуоденогастральным рефлюксом Текст. / И.И. Мельник // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолопш. 1996. - Т. VI, № 4.