Клинико-диагностические и эпидемиологические аспекты рассеянного склероза у жителей Чеченской Республики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Пажигова Заира Бексолтовна
Пажигова Заира Бексолтовна
кандидат наук
2018
- Специальность ВАК РФ14.01.11
- Количество страниц 130
Оглавление диссертации кандидат наук Пажигова Заира Бексолтовна
(обзор литературы)................................................................... ц
1.1. Распространенность рассеянного склероза
1.2. Особенности течения рассеянного склероза
1.3. Когнитивные расстройства при рассеянном склерозе
1.4. Нейрофизиологические исследования при рассеянном склерозе
1.5. Отдельные аспекты иммунологических нарушений при рассеянном склерозе
1.6. Визуализационные методы исследования при рассеянном склерозе
1.7. Клинические аспекты течения рассеянного склероза
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Динамика и распространенность РС в Чеченской Республике
2.1. Объект исследования
2.3. Методы исследования
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.1. Клиническая характеристика обследованных больных с рассеянным
склерозом
ГЛАВА 4. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
4.1. Вызванные зрительные потенциалы в диагностике рассеянного
склероза
4.2. Анализ когнитивных нарушений с использованием когнитивных вызванных потенциалов (Р300)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
58
58
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Рассеянный склероз (РС) — тяжелое хроническое заболевание головного и спинного мозга, поражающее сравнительно молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Отмечено, что в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости РС, и, что немаловажно, происходит омоложение контингента больных. Неясность многих вопросов возникновения и механизмов развития заболевания, трудность диагностики на ранних стадиях развития, многообразие клинических вариантов течения с возникновением быстрой инвалидизации, а также отсутствие эффективных методов лечения вывели изучение РС в круг наиболее актуальных задач современной медицины. Кроме того, PC — одна из сложнейших комплексных и глобальных медико-социальных проблем, существующих на сегодня в России. В настоящее время в стране проживает, как минимум, 150 000 больных, не менее 50% которых уже стали инвалидами (Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и соавт., 2002). Вместе с членами семей больных и инвалидов в орбиту проблемы РС вовлечено от 750 000 до 1 млн. граждан России. В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости РС, в том числе и в Чеченской Республике, а также омоложение контингента больных (Столярова И.Д., Бойко А.Н. ,2008). Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также реальный рост заболеваемости (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001, Aladro Y., Alemany M.J., Perez-Vieitez M.C. et al., 2005, Cocco E., Sardu C., Lai M. et al.,2004). В настоящее время в мире около 3 млн. больных РС. В России заболеваемость РС составляет от 30 до 100 случаев на 100 000 населения (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001, Столярова И.Д., Бойко А.Н. ,2008). По данным европейских и американских организаций, РС — наиболее дорогостоящее (в расчете на одного больного в течение жизни) для государства и частных страховых
компаний хроническое неврологическое заболевание. Абсолютное лидерство РС по этому показателю связано с ранним началом заболевания, увеличением продолжительности жизни пациентов, высокой стоимостью современных методов диагностики и лечения. Особенностью РС является то, что у большинства пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания, высшая нервная деятельность страдает в минимальной степени, вследствие чего больные сохраняют способность активно влиять на решение служебных, домашних и социальных проблем. В то же время состояние больных РС существенно зависит от их психо-эмоционального настроя. Социальная изоляция, невозможность активно участвовать в жизни общества, осознание своей «бесполезности» и невостребованности неблагоприятно влияют на течение заболевания, приводя к психологической дезадаптации пациентов. В этой связи, по данным статистики, количество суицидных попыток в группе больных РС в 7,5 раза выше, чем у здоровых людей.
Решение множества вопросов и проблем, возникших перед больным РС, во многом будет зависеть от проведения ранней диагностики, что способствует оперативности применения адекватной помощи еще на ранних стадиях заболевания, когда трудоспособность и социальные функции сохранены или нарушены незначительно.
Цель исследования
Оценка клинико-эпидемиологической обстановки по заболеваемости рассеянным склерозом в Чеченской Республике и разработка дополнительных критериев ранней диагностики.
Задачи исследования
1. Провести эпидемиологический анализ распространенности рассеянного склероза среди жителей Чеченской Республики.
2. Изучить клинико-неврологические нарушения у больных с рассеянным склерозом у пациентов, проживающих на территории Чеченской Республики.
3. Оценить диагностические критерии при использовании вызванных зрительных потенциалов на цветной реверсный шахматный паттерн у больных с рассеянным склерозом.
4. Изучить состояние когнитивных нарушений больных с рассеянным склерозом с использованием когнитивных вызванных потенциалов.
5. Дать прогностические рекомендации по ранней диагностике рассеянного склероза с учетом полученных результатов исследования.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована эпидемиологическая заболеваемость РС в Чеченской Республике на современном этапе. Проведено исследование с использованием вызванных зрительных потенциалов на сменяющийся цветной шахматный паттерн с оценкой проводимости импульса по волокнам зрительного анализатора и коркового ответа на цветной стимул при разных вариантах течения РС с учетом давности заболевания. Исследованы когнитивные функции больных с РС с применением когнитивных вызванных потенциалов (Р300) в сопоставлении с психодиагностическим тестированием. Был проведен сравнительный анализ вариантов течения РС, нейрофизиологического исследования с учетом иммунологических показателей (показатели концентрации антител к основному белку миелина). Даны рекомендации по использовванию зрительных и когнитивных вызванных потенциалов и их нарушений в ранней диагностике демиелинизирующих процессов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенное исследование позволило объективно оценить эпидемиологическую распространенность рассеянного склероза на территории Чеченской Республики, что позволяет выработать стратегию диагностической и медикаментозной помощи больным с рассеянным склерозом.
Результаты, полученные в ходе исследования с использованием зрительных вызванных потенциалов на цветной сигнал, позволяют разработать и внедрить наиболее ранние диагностические критерии рассеянного склероза в различных гендерных и возрастных группах.
Использование иммунологических методов диагностики с применением антител к основному белку миелина позволяет дать количественную оценку процессам демиелинизации при рассеянном склерозе, что в дальнейшем дает возможность оптимизировать методы ранней диагностики, лечения, а также профилактики демиелинизирующего процесса.
Проанализированный спектр неврологических и когнитивных расстройств, которые возникают у пациентов с рассеянным склерозом, позволяет сформулировать основные задачи по проведению мероприятий социально-экономической адаптации у больных на ранних стадиях развития демиелинизирующего заболевания. Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей-неврологов для разработки стратегии социально-экономической помощи данной категории пациентов на ранних этапах заболевания.
Внедрение в практику
Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике неврологических отделений Курчалоевской Центральной районной больницы Чеченской Республике, Городской
клинической больницы №3 г.Ставрополя, а также в образовательном процессе со студентами, интернами и ординаторами на кафедре неврологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности Область диссертационного исследования включает изучение клинико-эпидемиологической обстановки по заболеваемости рассеянным склерозом в Чеченской республике и разработка дополнительных критерий ранней диагностики. Результаты, полученные в ходе исследования, с использованием зрительных вызванных потенциалов на различный цветной стимул позволяют разработать и внедрить дополнительные ранние диагностические критерии рассеянного склероза, что соответствует п. 4. «Демиелинизирующие заболевания нервной системы» и п. 19. «Нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии» паспорта специальности 14.01.11 - нервные болезни, медицинские науки.
Методология и методы исследования
Научная методология и методы исследования базируются на системности и комплексном подходе рассмотрения проблемы, которая возникает у пациентов с рассеянным склерозом, что с учетом современных знаний о данной патологии является важным. Методологической базой явились труды как отечественных специалистов в данном вопросе, так и зарубежных исследователей, которые занимались разработкой теоретических и практических вопросов исследования рассеянного склероза и его разнопланового течения, в том числе особенностей клинического течения с вовлечением различных систем и структур, патогенетических механизмов, в том числе различных методов диагностики и проводимой терапии.
Выполненное диссертационное исследование представляет собой прикладное исследование, которое решает задачу совершенствования раннего диагностического обследования пациентов с рассеянным склерозом с выявлением ранних нарушений функций зрительного анализатора, что определяет назначение в ранние сроки патогенетического лечения.
Клиническое и нейрофизиологическое обследования проводились на базе отделения неврологии Курчелоевского района Чеченской Республики с 2010 по 2015 год, а также на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольского государственного медицинского университета. План исследования включал в себя обобщение клинического материала в виде опроса пациентов, подписания информированного согласия, сбора анамнестических данных и его анализа, в том числе изучения медицинских карт стационарных больных, проведения и изучения нейрофизиологических методов исследования, а также иммунологических лабораторных исследований. На последнем этапе проводились подробный анализ и интерпретация данных, полученных во время исследования для выявления возможных статистических закономерностей.
Объектом исследования являлось поражение центральной нервной системы, которое было обусловлено рассеянным склерозом. Предмет исследования - различные спектры диагностики вовлечения нервной системы у больных с рассеянным склерозом.
В работе использовались методы клинического осмотра, специальные (опросные), общего эмпирического исследования, статистические, сравнительного и системного анализа.
В качестве приемов, позволяющих реализовать поиск дополнительных решений, в работе были применены: разработка нового диагностического подхода в диагностике РС для выявления раннего поражения нервной системы, который включал ряд нейрофизиологических исследований с
использованием вызванных зрительных и когнитивных потенциалов головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отмечается ежегодное увеличение количества больных с рассеянным склерозом в Чеченской Республике.
2. Изменения латентного периода и амплитуды ответа зрительных вызванных потенциалов на цветовой стимул являются наиболее ранними нейрофизиологическими критериями демиелинизирующих процессов относительно черно-белого стимула, что может явиться ранним диагностическим критерием в диагностике РС.
3. По данным когнитивных вызванных потенциалов (Р300) разные варианты течения РС приводят к когнитивным нарушениям, степень которых зависит от тяжести изучаемой патологии.
Степень достоверности определяется большим объемом клинико-нейрофизиологического материала: первичной медицинской документацией (медицинские карты стационарного больного, информированное добровольное согласие), данными нейрофизиологического обследования (нейрофизиологические протоколы исследования, данные лабораторного исследования) 79 пациентов, проходивших лечение в неврологическом отделении Курчалоевской центральной больницы Чеченской Республики и на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольского государственного медицинского университета.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Нервные болезни», 14.01.11 шифр ВАК
Клинико-эпидемиологическая и медико-социальная характеристика рассеянного склероза в городе Уфа2018 год, кандидат наук Иванова Елена Владимировна
Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Республике Ингушетия2024 год, кандидат наук Ужахов Руслан Мурадович
Оптимизация диагностики и прогнозирование течения идиопатических воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы2022 год, кандидат наук Погребнова Юлия Юрьевна
Клинические характеристики рассеянного склероза с учетом социально-демографических и эпидемиологических особенностей в Республике Татарстан2015 год, кандидат наук Бабичева, Наталья Николаевна
Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Чувашской Республике2004 год, кандидат медицинских наук Шаров, Дмитрий Анатольевич
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-диагностические и эпидемиологические аспекты рассеянного склероза у жителей Чеченской Республики»
Апробация работы
Основные научные положения и полученные данные были доложены на 5 научно-практических конференциях. Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России 07 февраля 2017г., протокол № 2. Диссертационное исследование одобрено Этическим комитетом, протокол № 65 от 24.05.2017 г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 6 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Личное участие автора в получении результатов
Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе результатов лечения больных с рассеянным склерозом включенных в исследование. Автор освоил нейрофизиологические методы лечения, использованные в работе, методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Работа иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы содержит 136 отечественных и 158 - иностранных источников.
ГЛАВА 1. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ КАК МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА
(обзор литературы) 1.1. Распространенность рассеянного склероза
Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и
спинного мозга. РС является многогранным состоянием с различными экологическими, поведенческими и генетическими факторами, причастными к его этиологии и клиническому течению [98,103]. Успехи в продвижении оценки роли вируса Эпштейна-Барр, витамин D / УФ и НЬА-ОКВ1 локуса, а также большее понимание этих и связанных с ними факторов развития РС и других условий можно отнести в немалой степени к работе поколений эпидемиологов [162]. При этом вряд ли стоит почивать на лаврах, т.к. есть еще ряд нерешенных загадок в развитии РС, в том числе некоторые изменения в эпидемиологических характеристиках (например, увеличение заболеваемости и соотношение полов), не говоря уже о нерешенных задачах относительно того, что может лежать в основе риска развития РС и его клинического течения. Существуют доказательства того, что эпидемиологический аспект будет продолжать играть важную роль в разгадке архитектуры РС, причинности и клинического течения данного заболевания в то время как классические эпидемиологические методы продолжают использовать в изучении РС новые возможности для исследования, включающие в себя ген-среду взаимодействия исследования, мир «-отк» исследования и использования мобильных и социальных средств массовой информации для информационного доступа населения, что означает, что эпидемиологические открытия прошлого века - это настоящее, но наше понимание проблемы РС лежит в плоскости ближайших нескольких десятилетий [275].
В этой связи приходится признать, что РС является актуальной проблемой и по сегодняшний день.
РС - наиболее сложное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с преимущественным аутоиммунным механизмом развития, ремиттирующим течением, поражающее лиц молодого возраста и неизбежно приводящее к инвалидности. За последние три десятилетия отечественными и зарубежными учеными (Шмидт Е.В., Хондкариан О.А.,
Леонович А.Л., Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., Дёмина Т.Л., Иерусалимский А.П., Прохорский А.М., Щевченко П.П., Столяров И.Д., PoserC.M., McDonald W.I., Ebers G.C., Lauer К., Sadovnick A.D. и др.) проведена колоссальная работа по унификации и систематизации методов эпидемиологического анализа при PC, что в немалой степени способствовало накоплению объёма объективной информации, которая позволяла судить о более подлинном распространении PC на земном шаре и в разных регионах. Вот наиболее точные значения распространения PC в отдельных странах мира с указанием территорий и широты (таблица 1).
Таблица 1. Распространенность рассеянного склероза в отдельных странах мира (расчет на 100.000 населения)
Страна, область, широта Год Распространенность Авторы
Норвегия: Troms и Finmark 1983 31 GronningM. etal., 1985
(68°) 2003 60 Larsen J.P. et al., 2004
Исландия (63-66°) 1989 92 Benedikz J. et al., 1991
Финляндия: Vaasa (63°) 1979 93 Kinnunen E. et al., 1983
Uusimaa (60°) 1979 52
Великобритания: о-ва 1997 309 Roberts M.H.W. et al.,
Okney(59°) Aberdeen (57°) 1980 178 1991 Robertson N.P. et
Cambridge (52°) 2005 112 al., 2006 Mumford C.J.
Southampton(50°) 1987 95 et al., 1992 Roberts et
Нидерланды (53°) 1992 54 Prange A.J.A. et al.,
Канада: 1995 105 Pryse-Phillips W.E.M.,
Германия: Rostok (54°) 1983 67 Meyer-Rienecker H.et
Bochum (52°) 2000 95 al., 2001 Haupts M. et
South Lower Saxony (51°) 1992 108 al., 1994 Poser S. et al.,
Darmstadt (50°) 1982 54 1994 Prange A.J.A. et
GffiA:Rochester (45°) 1994 173 EbersG.C, 1994
Galion,Ohio (39°) 1987 112 Hopkins R.S. et al.,
Север (>37°) 1999 69 2000 Baum H.M. et al.,
Чехия, Bohemia (51°) 2002 89 Jedlicka P. et al., 2000
Бельгия, Flanders(50°) 1991 74 Ooteghem van P. et al.,
Венгрия, (47°) 1992 79 Guseo A. et al., 1994
Словения(45-47°) 2006 83 Koncan-Vracko В.,
Швейцария, Bern (47°) 1986 110 BeerS. etal., 1994
Франция: Brittany (48°) 2005 45 EdanG. et al., 2001
Chalon-sur-Maon (46°) 1984 58 Confavreux C. et al.,
Румьния (43(48°) 1988 26 Petre scu A. 2001
XopBaT^,Gorski Kotar (45°) 1986 124 Sepsis J. et al., 1989
Болгария, Plovdiv (42°) 1992 18 Georgiev IE. et al., 1994
Албания (89°) 2005 11 KruiaJ., 2007
Сан-Марино(44°) 1982 52 Morganti G. et al., 1984
Италия: Aosta (46°) 1999 38 Sironi L. et al., 2001
Мальта (89°) 2008 8 Pullicino P. et al., 2010
Испания: Gijon (43") 2006 45 Una D.F. et al., 2008
Barselona (41°) 1991 57 ^Fernandez 0. et al.,
Malagb(36°) 1991 53 199^1
Гpeция,Mьcedonia (400) 1984 29 MilonasL , 1 994
Кипр (36") 2008 45 Dean G., 2010
Япония: Asahikawa (44°) 2005 2.5 Kuroiwa Y. et al., 2008
AoTori (400) 3.6
Morioka (40°) 4.0
Sendai (88°) 1.9
Yonago (85°) 2.4
Kagoshima (86°) 0.9
Naha (66°) 1.9
Кувейт (69°) 2009 8 Yaqub B.A. et al., 2010
Ливия, Tripoli (6Г) 2000 4 RadJiakrishnan K. et al.,
Индия, Bombay (18°) 2009 21 Bharucha N.E. et al.,
Бразилия,Саn Paulo 1998 4 Callegaro D. et al., 1999
Австралия: 1998 18 Mille r D. et al., 1999
Новая Зеландия:Север 1984 28 Skegg D. et al., 1987
(<40°юж.п.) 2009 79 Fawcett J. et al., 2010
По показателю распространенности РС принято выделять три зоны (Кш^ке 1999). Первая зона - высокого риска - распространенность более 30 случаев на 100.000 населения. Эта зона включает в себя северные районы
США, юг Канады, юг Австралии, Новую Зеландию, северную и центральную части Европы. Вторая зона - среднего риска - распространенность от 5 до 29 случаев на 100.000 населения. Она, в свою очередь, включает в себя юг США, некоторые области центральной и северной Европы, восточную и южную Европу и остальную территорию Австралии. Третья зона - низкого риска - распространенность менее 5 случаев на 100.000 населения. Сюда вошло большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании. В дальнейшем в связи с увеличением распространенности РС во всем мире границы этих зон были изменены. Зона высокого риска - более 50 случаев, зона среднего риска - от 10 до 50 случаев, зона низкого риска -менее 10 случаев на 100.000 населения.
Наиболее четкая и убедительная тенденция к росту показателей распространённости PC по мере удаления от экватора - так называемый «градиент широты» был выявлен при исследовании распространения PC в Австралии. Так, в популяции белого населения (этнически гомогенного) этой страны распространённость PC была выявлена в 76 случаях на 100.000 населения на юге (город Hobart в Тасмании) и носила четкое снижение по мере движения к экватору (до 18 случаев) в провинции Queensland на севере страны (Hammond S.R. et al., 1999). Аналогичная зависимость была выявлена также в США (Norman J.E. et al., 1998) и Новой Зеландии (Miller D. et al., 2007). Следует отметить, что за последнее время данная тенденция стала менее значительной, что особенно стало заметно в США и Европе.
Отмечено, что некоторые территориальные области, расположенные на одинаковой широте, имеют различные показатели распространения PC, например, Сицилия и Мальта или соседние области Хорватии. В некоторых северных территориях эпидемиология РС может быть ниже, чем в более южных соседних областях. Так, г. Ванкувер и провинция Ньюфаундленд (Канада) имеют значительно более низкие показатели, чем г. Рочестер (США). С другой стороны, регионы с различной широтой имеют одинаковые
показатели. Например, в Нидерландах и Сицилии, Кипре и Северной Франции регистрируется порядка 50 случаев на 100.000 населения. В настоящее время отмечено, что в Европейских странах градиент север-юг стал менее заметен в отличие от предыдущих лет, хотя справедливости ради стоит отметить, что территории выше 47° широты имеют более высокие показатели. В России, по данным Иерусалимского А.П. и соавт. (2009), в южных областях на многих территориях распространённость PC выше, чем в северных, особенно это касается Сибири и Дальнего Востока [55].
В современных условиях, позволяющих длительное мониторирование, получены убедительные результаты, свидетельствующие об увеличении заболеваемости PC в Западной Норвегии (Midgard R et al., 2001), провинции Олмсет США (Wynn D.R. et al., 1989, 2005), Австралии (Hammond S.R. et al., 1999), Южной Саксонии (Poser S. et al., 2004), Сардинии (Rosati G. et al., 1988,2008). Признано, что рост заболеваемости в этих регионах связан только с реальным увеличением количества случаев РС в связи с тем, что за это время лечебные и диагностические возможности в этих регионах существенно не изменились. В то же время имеются данные, что в ряде областей достоверного увеличения заболеваемости РС не отмечается. К ним были отнесены Шотландские и Оклендские острова в Великобритании (Cook S.D. et al., 1985, 2001), некоторые районы Польши (Wender М. et al., 1985; Potemkowski A. et al.,2001), Дании (Koch-Henriksen N. et al., 1999, 2002).
За последнее время отмечен отчетливый рост распространённости PC в большинстве стран Европы и отдельных регионах России [9,23,45,56,65,76,77,99,108,121,130]. В качестве главных причин этого повышения, по мнению Гусева Е.И. и соавт. (1997, 2004), предполагают: 1. Улучшение качества диагностики после внедрения современных методов подтверждения диагноза PC (магнитно-резонансной томографии (МРТ), иммунологических, электронейрофизиологических) позволяло и позволяет установить с большой вероятностью диагноз PC в большинстве клинически
сомнительных случаев или в дебюте заболевания. 2. Вовлечение в эпидемиологические исследования унифицированных диагностических шкал и стандартизированных методов проведения описательных эпидемиологических изучений позволяет в значительной мере систематизировать и объективизировать полученные результаты и тем самым уменьшить потери полученной информации. 3. Расширение возможностей симптоматической терапии, улучшения качества жизни медико-трудовой и социальной адаптации больных в значительной степени увеличило количество случаев с пролонгированным течением заболевания. 4. Отмечено реальное увеличение заболеваемости PC в мире, даже в тех районах земного шара, где заболеваемость РС была ранее не характерной. 5. Обращает на себя внимание заболеваемость РС среди национальностей, которым не характерно данное заболевание, а случаи РС являлись завозными или спорадическими.
По данным ряда авторов [27,56,76], было отмечено, что в пользу реального повышения заболеваемости PC говорит факт увеличения количества больных с РС среди представителей этнических малых групп населения, которые до этого считались не вовлеченными в данное заболевание. Так, возросло число случаев PC у бурят и якутов (Кожова И.И. и соавт., 1992, Ангапова Е.В., Павлова Т.Ю., Алдаров Т.А.,2009), у коренных жителей Новой Зеландии - майори (Dean G. et Elian M., 1999) у жителей центральной и южной Африки (Mbonda Е. et al., 1990; Poser С, 1993; Dean G., 2001). В России в Республике Дагестан в 1970 году было зарегистрировано только 5,7 случая, а в 2006 году уже насчитывалось 9,4 случая на 100.000 населения (Магомедов М.М. с соавт., 2009) [76]. В республике Бурятия до 2004 г. не было зафиксировано ни одного случая больных с РС в то время, как после 2004 года было зафиксировано 75 больных с РС, что составляло 8,3 на 100.000 населения (Ангапова Е.В., 2009).
Эпидемиологическое исследование зарубежных авторов позволило выявить, что PC наиболее высоко распространен среди белого населения
земного шара, особенно в областях, где проживают выходцы из северной и центральной Европы, а также Скандинавии (Poser С., 1994). Обращает на себя внимание тот факт, что у представителей белой расы, которые проживают в южных широтах, распространение PC существенно ниже относительно Северной Америки или Европы. Так, по данным Martyn С. (2001), распространённость PC среди белого населения ЮАР составила всего 13-15 случаев на 100.000 населения. Анализ ряда авторов (Kuroiwa Y. et Kurland L., 1982; Kuroiwa Y. et al., 1983; Sadovnick A.D. et Ebers G.C., 1993,2005) позволил отметить, что PC редко встречается в Корее, Японии и Китае, где распространённость PC составляет всего от 2 до 6 случаев на 100.000 населения.
В США распространённость среди афроамериканцев PC значительно ниже, чем среди белого населения, но при этом выше, чем у основного населения Африки (Kurtzke J.F. et al., 1977). Среди славянского населения, проживающего в республиках Кавказа и Средней Азии, распространённость PC оказалась значительно ниже, чем в Европейской части России, но выше, чем у основного населения этих областей. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. Распространённость PC на 100.000 населения среди основного населения и славян, проживающих в республиках Средней Азии и Кавказа, а также европейской части России
Территория, города Все население Коренное население Славянское население Авторы
Армения 4,5 4,3 15,7 Заграбян С.Г., 1992
Узбекистан 1,7 0,8
г.Самарканд 2,7 1,0 11,2 Алаев Б.А. и др., 1993;
г. Бухара 10,5 Алаев Б.А. и др., 1995
Казахстан 16 8 23 Фарбер М.А. и др., 1999
Киргизстан 5,2 1,2 10,8 Токтомушев Ч.Т., 1981
Туркменистан 2,7 0,7 20 Багдасарова И.А. и Николаева Н.А., 1987
Дагестан 7,7 Магомедов М.М. 2009
г.Махачкала
Европейская часть
России г. Москва 44,8 Гусев Е.И. и др., 2004
г.Н.Новгород 36 Мельникова Т.В. и др.,2002;
г. Рязань 60-61 Леонов Г.А. и др., 2001;
г.Ставрополь 79 Щевченко П.П., Карпов С.М. 2001
PC - мультифакторше заболевание, в возникновении которого определенную значимую роль играют гео^афические, социальнo-экoномические, а также эгалогические факторы. В н.в. значимое внимание уделяется описательным эпидемиологическим исследoваниям, а также сравнительным клиническим наблюдениям, что позволяет проследить эффективность системы оказания меди^-социальной помощи и прогнозировать в дальнейшем необходимые потребности в использовании различных методов диагностики, проводимой терапии, реабилитации и выявить различные факторы, которые влияют на течение и распространенность PC и его прогноз. В этой связи у нас в стране в настоящее время проводится множество исследований, целью которых явились изучение и анализ распространенности PC на территории РФ.
Осшвная часть территорий РФ расположена в зоне среднего риска развития PC, где распространенность заболевания варьирует в среднем от 40 до 60 случаев. Следует отметить, что в отдельных регионах отмечается повышение показателей распространенности PC выше, чем 60 случаев на
100.000 населения, что позволяет отнести их к зонам высокого риска РС [103].
По данным эпидемиологического исследования 2008-2012 годов, в Северо-Западном административном округе (СЗАО) Москвы было отмечено среди больных РС преобладание женщин (1:2,61), увеличились длительность заболевания, средняя 14,3±10,6 года (максимальная - 53 года), средняя продолжительность жизни больных РС (средний возраст - 44,3±12,7 года, максимальный возраст - 77 лет). Был выявлен высокий процент больных с вторично-прогредиентным течением РС (35%). Кроме того, стали чаше диагностировать дебют РСС до 16 лет - в 5,66% случаев, а поздний дебют РС - в 4,04% случаев. До 45,9% больных РС имеют умеренную и выраженную инвалидизаиию (1 -я и 2-я группы инвалидности), что требует четкой системы реабилитации [29,123,258].
Продолжают привлекать большое внимание особенности географического распределения РС. Принято считать, что в этиологии РС значимую роль играют внешние факторы воздействия. Это подтверждено наличием разного риска развития РС у лиц одной этнической группы, но проживающих на различных территориях, повышение риска развития РС или более тяжелое течение патологии в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой (загрязнение окружающей среды и развитая промышленность), а также связь повышенного риска РС с такими внешними факторами, как интоксикации, инфекции и др., воздействие которых серьезным образом может модулировать вероятность развития РС [18,35,74,80,86]. Показатели заболеваемости и распространенности РС могут серьезно варьировать, что определяется суммой различных составляющих факторов (наследственность, внешние и социальные факторы) [43].
Авторы отмечают, что сравнение эпидемиологических характеристик РС в двух регионах (в Ростовской области и Республике Башкортостан) продемонстрировало, что гендерные и возрастные показатели
заболеваемости РС находятся на среднем уровне и в целом не отличаются от других областей РФ. Так, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Доминирующее число заболевших РС приходится на возраст 40 - 49 лет. Показатели распространенности РС позволяют отнести эти территории к зоне среднего риска. Авторы отметили, что более низкие показатели встречаются в Ростовской области и могут быть связаны с природно-географическими условиями местности, особенностями распространения заболевания, этническим составом территорий. Существует несомненая связь между РС и экологической ситуацией в этих регионах, что диктует необходимость дальнейшего углубленного эколого-эпидемиологического исследования. Проведение мероприятий по улучшению качества окружающей среды, вероятно, будет способствовать снижению заболеваемости РС [27].
Авторы приходят к выводу, что стандартизованные условия сбора материала (диагностические шкалы, анкеты) и его анализ позволили получить результаты о распространенности и течении РС в двух регионах России. Анализ частоты РС у представителей населяющих народностей на разных территориях может свидетельствовать о важности внешних и генетических факторов в этиологии развития РС. Перспектива в изучении эпидемиологических составляющих РС лежит в плоскости современной стандартизированной методологии, что, несомненно, позволит установить наиболее перспективные направления дальнейших биохимических, иммунологических и нейрофизиологических исследований, выявить ассоциации с риском развития РС в различных популяциях [27].
За последние годы oтмечены значительные изменения клинических и морфологических проявлений PC в связи с воздействием различных факторов внешней среды, улучшением диагностики и совершенствованием методов лечения. Все чаще заболевание дебютирует в раннем возрасте (до 16 лет), растет процент случаев прoгредиентного течения заболевания. Произошли серьезные перемены в клиническом течении PC в связи с
широким внедрением препаратов ПИТРС, изменяющих течение РС [31,50,59,91,102,104,109,124,126,136], а также осуществлением федеральной программы "Семь нозологий» и региональных программ, позволяющих многим пациентам бесплатно получать эффективное длительное лечение.
Проведенное отчественными авторами (Бойко А.Н., Кукедь Т.М., Лысенко М.А., Вдовиченко Т.В., Гусев Е.И. 2014) [21] исследование продемонстрировало, что в популяции пациентов СЗАО Москвы преобладают больные (90,3%) с типичным течением РС. Больным с ранним дебютом РС ввиду более высокой частоты обострений и госпитализаций необходимо своевременное назначение иммуномодулирующей терапии для снижения неврологического дефицита, СП РС. Дебют РС чаще всего проявляется в виде оптических нарушений (27,2%). Течение заболевания ремиттирующее (65%). Степень инвалидизации по шкале БВ88-3,95±2,01 балла. Скорость прогрессирования медленная (41,0%) или умеренная (43,6%). Эти данные свидетельствуют о более мягком течении РС за последнее время, что может быть связано как с улучшением диагностики РС в легких случаях, так и с широким внедрением ПИТРС.
Проведенный авторами предварительный анализ клинико-эпидемиологического состояния РС в Краснодарском крае установил показатель распространенности РС - 18,95 случая на 100 000 населения. Это позволило отнести изученный регион России к зоне средней степени риска по РС. Заболеваемость составила 2,18 случая на 100.000 населения. Показатели распространенности и заболеваемости оказались наиболее высокими среди русской части населения и в возрастной группе 35-39 лет [103].
Большинство регионов России относится к зоне среднего риска развития РС с показателями его распространенности от 30 до 70 случаев на 100 000 населения и заболеваемостью от 0,5 до 2,5 случая на 100.000. Значимо низкие показатели распространенности РС были выявлены у
потомков тюркских народов (чуваши, татары, башкиры), у представителей Северo-Кавказскoй группы (дагестанцы, черкесы, чеченцы,) и у лиц азиатского происхождения (якуты и буряты). Однако не все регионы страны в этом отношении изучены в одинаковой степени. Так, эпидемиологические исследования PC в Кабардиш-Балкарской Pеспублике (КБР) ранее не проводились.
Первые сведения о PC в южных областях России были представлены в 1985 г. (Прохорский А.М., Шевченко П.П.) - показатели распространенности PC в среднем в этом регионе составили 30 случаев на 100 000 населения. В Ставропольском крае распространенность PC в 1986-1991 гг. равнялась 23,8 случая на 100 000 населения. Среди представителей Cеверo-Кавказских народов распространенность PC варьировала от 13,7 случая у чеченцев до 3,3 случая у абазинцев. Максимальный уровень этого показателя в республиках Северного Кавказа был зарегистрирован в ^рачаево-Черкесии - 16,9 случая. В Дагестане этот показатель был равен 6 в долинах и 3,3- в горных районах, в Республике Адыгея - 12,9, в Республике Северная Осетия - 15,7 случая [99].
В другом исследовании авторы впервые представили результаты проведенного анализа распространенности PC в двух популяциях Кабардино-Балкарской Республики (KБP) - в Нальчике и в Прохладне^^м районе. В 2006 г. распространенность PC в Нальчике была 13,0, в 2010 г. - 13,7 случая на 100 000 населения. Среди aдыгов распространенность была ниже (8,0), чем у славян (31,3). Заболеваемость за эти 5 лет была невысокой - 0,15 на 100 000 населения. В 2010 г. показатель распространенности PC среди славян Нaльчика составил уже 34,3 случая на 100 000 населения. В сельском Пpoхладненскoм районе, где проживают в основном славяне, в 2006 г. показатель распространенности был 11,0 случаев на 100 000 населения, а в 2010 г. - 19,8 случая (все больные - славяне). Показатель заболеваемости за анализируемый период вставил 1,76 случая на 100 000 населения. В то же время в сельском районе распространенность PC среди славянсгай
популяции в 2010 г. оказалась в 1,73 раза ниже, чем в Нальчике (соответственно 19,8 и 34,3). Более высокие показатели распространенности РС могут быть объяснены в Нальчике наличием в городе неблагоприятных экологических и техногенных факторов, что значительно повышает риск развития РС. В исследовании с использованием метода "случай-контроль" (50 пар) установлено, что повышенный риск развития РС связан непосредственно с проживанием в непосредственной близости от химических и биологических предприятий лиц до 15 лет [51].
С целью изучения особенностей клинической картины РС в Томской области обследовано 280 пациентов (102 мужчины и 178 женщин, средний возраст - 38,8±0,7 года) с РС. Выявлено преобладание больных с ремиттирующим течением РС, тогда как первично прогрессирующее течение РС встречалось наиболее редко. Большая часть больных имела среднюю выраженность неврологического дефицита и скорость прогрессирования РС. Более благоприятное течение РС наблюдалось у женщин, что проявлялось меньшим неврологическим дефицитом и более медленным прогрессированием болезни [1].
Таким образом, результаты эпидемиологического исследования позволяют утверждать, что на риск развития РС значительно влияют принадлежность к определённой расе и этнической группе, а также место проживания. В генезе заболевания следует учитывать такие условия как наследственность, территориальность и внешние факторы.
1.2 .Особенности течения рассеянного склероза Территория Хабаровского края до 1934 года считалась свободной от рассеянного склероза (РС), ныне характеризуется высокой распространенностью РС, соответствующей зоне высокого риска. Установлена зависимость заболевания от происхождения из «зон высокого риска», рождения в многодетных семьях и от «возрастных» родителей; высокой частоты ОРВИ, аллергической настроенности организма,
постоянных контактов с домашними животными. Подтверждены генетическая предрасположенность к заболеванию и иммунопатологический характер РС, выделены значимые для заболевания отрицательные климатогеографические влияния, сезонные колебания и микроэлементный дисбаланс с дефицитом селена, вклад географического фактора в проблему. Продолжающийся рост заболеваемости РС, изменение сезонности и характера дебютов, обострений (острое, прогредиентное), появление демиелинизирующих заболеваний в детском и подростковом возрасте побуждают рассматривать клинико-патогенетические явления с учетом географических влияний, облигатного вклада экологических реалий, роль которых в распространении РС до сих пор не обсуждалась [98].
Этого же мнения придерживается Арфеева Л.А (2014) [3], утверждая, что МРТ позволяет подтвердить диагноз РС, определить фазу патологического процесса, клинический вариант, прогнозировать течение. Использование ДВ МРТ повышает диагностическую эффективность метода для определения активности рассеянного склероза в качестве вспомогательной методики к методике обычного контрастирования [3].
Похожие диссертационные работы по специальности «Нервные болезни», 14.01.11 шифр ВАК
Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска рассеянного склероза в Ульяновской области2014 год, кандидат наук Грешнова, Ирина Владимировна
Рассеянный склероз в Республике Башкортостан: клинико-эпидемиологическое и молекулярно-генетическое изучение2007 год, доктор медицинских наук Бахтиярова, Клара Закиевна
Клинико - электрофизиологическая и молекулярно - генетическая характеристика течения ремиттирующего рассеянного склероза2013 год, кандидат наук Делов, Роман Андреевич
Клинико-иммунологические сопоставления в дебюте демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы2018 год, кандидат наук Кула Ирина Ивановна
Клинико-функциональная интеграция в оценке эффективности и прогнозирования результатов лечения рассеянного склероза2021 год, кандидат наук Синицын Владислав Владимирович
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пажигова Заира Бексолтовна, 2018 год
/ щ
■ = У—¡71
L" /—я = = =
20-
15-
10-
□ 2008
□ 2009
□ 2010 □ 2011 □ 2012
□ 2013
□ 2014
□ 2015
□ 2016
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Рисунок 2. Процентное соотношение больных с первично установленным диагнозом РС относительно всех пациентов с РС в Чеченской Республике (в процентах).
Из представленного рисунка наглядно видно, что в 2009 году показатели первичной выявляемости больных с РС значительно выше относительно других анализируемых лет. Обращает внимание, что доля первичных больных с РС за последние годы неуклонно возрастает, что, вероятно, является следствием повышения уровня диагностических возможностей данного заболевания.
Анализ встречаемости РС по первично выявленным случаям позволил проследить динамику увеличения больных с РС и составил на 100.000 насления следующие показатели (результаты представлены в таблице 3).
Таблица 3. Количество больных с РС на 100.000 насления в Чеченской
Республике с 2008 по 2016 год.
Численность Количество больных с Количество
5
0
Года населения ЧР РС, первично выявленных больных с РС на 100.000 насления
2008 1209040 15 1,2
2009 1238452 152 12,3
2010 1268989 28 2,2
2011 1275113 22 1,7
2012 1302165 37 2,8
2013 1344936 56 4,1
2014 1346531 77 5,7
2015 1370268 81 5,9
2016 1397728 83 5,9
Анализ отчетного материала указывает, что отмечается рост первичных больных с РС в Чеченской Республике, а количество больных на 2016 год составляет 5,9 на 100.000 населения Республики.
Работа проводилась на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ и на клинической базе в ГБУ «Курчалоевская центральная районная больница» Курчалоевского района Чеченской Республики.
2.1. Объект исследования
Было обследовано 79 пациентов (57 женщин и 22 мужчины), средний возраст которых составил 34,31±4,7 года с диагнозом рассеянный склероз и, который ранее был подтвержден в клиниках гг. Москвы, Ростова-на-Дону, Ставрополя, находившихся на момент клинического обследования под наблюдением в клиниках Чеченской Республики. Из общего числа больных были выделены следующие клинические формы заболевания: ремиттирующая (PPC) - 56,9%, вторично-прогрессирующая (ВПРС) - 18,9%
и первично-прогрессирующая (ППРС) - 24,2%. Распределение по возрасту и типу течения PC представлено в таблице 4. Средняя продолжительность заболевания с учетом клинической формы составила: РРС - 3,3±2,2 года; ВПРС - 9,1±4,2 года; ППРС - 2,7±1,9 года. Оценка повреждения функциональных систем проводилась по шкале Kurtzke J. F. (1983). Оценка степени инвалидизации у пациентов c РС проводилась в баллах по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Kurtzke J. F.). Легкая степень тяжести соответствовала баллам от 1 до 3 (2,39±0,1), средняя - от 4 до 6 (5,3±1,1), тяжелая степень РС - от 7 баллов и выше (7,6±1,4). В этой связи все обследованные были разделены на 2 группы по степени тяжести. Всем пациентам проводилась МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2 и FLA IR (MR Signa HD x 3,0 Tc [GE]). Все обследованные пациенты находились в состоянии относительной ремиссии заболевания.
Таблица 4. Распределение пациентов по возрасту и типу течения
рассеянного склероза
Возраст (лет) РРС ВПРС ППРС Всего
18-29 32 (40,5%) 4 (5,1%) 3 (3,8%) 39 (49,4%)
30-39 9 (11,4%) 8 (10,1%) 6 (7,6%) 23 (29,1%
40-50 4 (5,0%) 3 (3,8%) 10 (12,7%) 17 (21,5%)
Всего 45 (56,9%) 15 (18,9%) 19 (24,2%) 79 (100%)
Графически это представлено на рисунке 3.
Рисунок 3. Распределение пациентов с РС по течению заболевания (в %).
Диагноз РС устанавливался в соответствии с принятой в нашей стране классификацией демиелинизирующих заболеваний (О 35) по типу течения патологического процесса.
Критериями включения в исследование явились:
• Возраст от 20 до 50 лет;
• Мужчины и женщины;
• Наличие установленного диагноза РС с наличием показателей
течения заболевания: ремиттирующая форма, вторично-прогрессирующая форма и первично-прогрессирующая форма;
• Состояние относительной ремиссии;
• Наличие в анамнезе частоты клинически отчетливых обострений
и темпа нарастания неврологического дефицита;
• Отсутствие аутоиммунных заболеваний. Критериями исключения из исследования явились:
• Пациенты младше 20 и старше 50 лет;
• Больные с РС с прогрессирующим обострением течения
заболевания;
• Пациенты с соматической патологией;
• Пациенты с наследственной патологией;
• Пациенты, перенесшие в прошлом нейроинфекции;
• Пациенты с патологией в психической сфере;
• Наличие в анамнезе пароксизмальных (эпилептических)
приступов;
• Наличие аутоиммунных заболеваний.
2.3. Методы исследования
Для выполнения поставленных задач нами были проведены исследования, детальная характеристика которых представлена в таблице 5. Применение современных методов в данном исследовании позволило обнаружить различные изменения со стороны ЦЖ, и выявить имеющиеся макро- и микропроцессы, возникающие вследствие разного течения PC. Использование в работе нейропсихологического тестирования позволило дополнительно уточнить у пациентов c PC психологическое состояние при разных формах течения PC.
Таблица 5. Используемые методы исследования при обследовании
пациентов c PC
Методы исследования. Количество больных.
Абс. число %
Вызванные зрительные потенциалы 60 55,1
Электрокардиография 109 100
Исследование глазного дна 72 66,1
Исследование ликвора 23 21,1
Вызванные когнитивные потенциалы 60 55,1
Психологическое тестиро вание 90 82,6
Компьютерная томография 29 26,6
Магнитно-резонансная томография 79 72,3
Тест для оценки качества жизни 109 100
Биохимические исследования крови 109 100
Иммунологические исследования 36 33,1
Для оценки зрительного анализатора проводилось нейрофизиологическое исследование на приборе "Нейрон-Спектр-4/ВПМ" Изучались латентный период (ЛП) и амплитуда ответа вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) на реверсный черно-белый (ЧБ), красно-желтый (КЖ) и зелено-черный (ЗЧ) шахматный паттерн (ШП). Достоинством данного исследования является наиболее четкое выделение в графическом отображении основной волны Р100, что соответствует активации 17-го (первичная зрительная кора) и 18-го (зрительная ассоциативная кора) полей по Бродману [4]. Метод позволяет проследить проведение нервного импульса по зрительным волокнам, начиная от клеток сетчатки (палочки и колбочки, диполярные и ганглиозные клетки), далее-по зрительному нерву, через зрительный тракт и структуры среднего мозга до затылочной доли коры головного мозга. Метод позволяет количественно оценить скорость проведения по зрительному анализатору на черно-белый и цветной спектры видимого света. Исследование проводилось по стандартной методике. Активный электрод размещался над затылочной областью в отведении 02, 01 международной схемы «10-20%» и заземляющим электродом в лобной области (в точке Fрz). Ипсилатеральный электрод располагался в точке Сz. Импеданс под электродами составлял не более 10 кОм, размер ячейки 49'. Стимуляция проводилась на сменяющийся черно-белый - 1-я проба и цветной (красно-желтый - 2-я проба, зеленый - 3-я проба) шахматный паттерн поочередно на левый и правый глаза в затемненной комнате с предварительной адаптацией в положении сидя за одно исследование. Оценивался латентный период компонента N75, Р100 и N145 мс и амплитуда ответ - N 75 - Р100 мкВ. Сравнительный анализ полученных результатов
проводили с группой 30 здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту пациентам с РС.
Клинико-лабораторное иммунологическое обследование было проведено 46 больным с определением антител к центральному основному белку миелина (цОБМ). Иммунологическое обследование проводилось методом иммуноферментиого анализа, применялся набор реагентов (фирма «Навииа» г. Москва).
Нейропсихологическая оценка была выполнена по параметрам скорости обработки информации, рабочей памяти, вербальной эпизодической памяти и исполнительных функций. В этой связи для оценки когнитивных нарушений проводилось нейрофизиологическое исследование когнитивной волны P300 на приборе «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» производства фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, разработанном в Академии МТН PФ, г. Иваново. Использовался метод регистрации эндогенной волны P300, позволяющий объективно оценить когнитивные нарушения (КН). Регистрация на слуховой стимул (Р300) проводилась по стандартной методике. Частота тона: для значимого-2000 Гц, вероятность 20-30 %, для незначимого -1000Гц, вероятность 70-80 %. Автоматически производилось раздельное усреднение: частые - незначимые и редкие - опознаваемые значимые стимулы. Возникновение в серии значимого и незначимого стимула - псевдослучайно, и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула. Увеличение ЛП и снижение амплитуды Р300 рассматривались нами как чувствительный индикатор когнитивных и слуховых нарушений, связанных с затруднением процессов дифференцировки и опознания сигналов.
Для объективизации KH головного мозга дополнительно было проведено нейропсиходиагностическое тестирование (НПДТ) в сопоставлении с нейрофизиологическими показателями. НПДТ проводилось
по методике "выучи слова" [90]. Оценка теста определялась по 10-балльной системе по результатам воспроизведения ряда из 12 слов за шесть попыток.
При проведении статобработки результатов исследования ставилась основная цель - установление точности и максимальной надежности статистически достоверных получаемых результатов. B этой связи нами был использован стандартный метод математической статистики, основа которого базируется на определении доверительных интервалов, исходя из заданного значения доверительных вероятностей (E.C. Вентцель, 2005).
Статобработку результатов исследования (определение числовых характеристик выборок, корреляционный, регрессионный, дисперсионный анализ) производили на IBM PC. Нами использовался пакет русифицированных прикладных программ «SPSS-21» в соответствии c рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Выбор адекватных методик проводили c учетом общепринятых правил системного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 95% (p<0,05). Использовался наиболее часто применяемый критерий Стьюдента.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.Клиническая характеристика обследованных больных с рассеянным склерозом
В результате клинического обследования у 29 (36,7%) пациентов с РС была установлена легкая степень тяжести (1-я группа). Во всех случаях у пациентов этой группы был РРС. У 15 (51,7%) пациентов степень
выраженности неврологических нарушений по шкале EDSS составляла 2,0 балла, у 11 (37,9%) пациентов - 2,5 балла, у 3 (10,4%) пациентов - 3 балла по шкале EDSS. В неврологическом статусе у данных больных преобладало наличие пирамидной недостаточности в виде изменения рефлексов и парезов различной степени выраженности, где снижение мышечной силы варьировало от 1,5 до 3 баллов. В 26 (89,7%) случаях нами регистрировалась анизорефлексия наряду с выпадением брюшных рефлексов и наличие патологических (стопных, кистевых) рефлексов. В 7 (24,1%) случаях двигательные нарушения имели разную характеристику: монопарез - у 2 (6,9%) пациентов, парапарез - у 5 (17,2%). Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составлял 1,4±0,8.
У 23 (79,3%) пациентов были выявлены патологические мозжечковые изменения с легкими координаторными нарушениями в виде легкой атаксии, интенционного тремора, дисметрии при выполнении координационных проб. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности координаторных нарушений по функциональной шкале (FS 2), составлял 1,41±0,9.
В 17 (58,6%) случаях имело место сочетание пирамидно-мозжечковых нарушений, которые сочетались с гипостезией, наличием парестезий или ощущения онемения в одной или двух конечностях. При объективном обследовании выявлялись «мозаичные» участки нарушения поверхностной чувствительности. Нарушения проприоцептивной чувствительности было отмечено у 5 (17,2%) пациентов. Суммарный клинический балл в этом случае, отражающий степень выраженности сенсорных нарушений по функциональной шкале (FS 4), составлял 1,1±0,8.
Нарушения функции тазовых органов по типу императивных позывов в сочетании с трудностью опорожнения мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия) были отмечены у 6 (20,7%) пациентов и носили
периодический характер. Это соответствовало суммарному клиническому баллу по шкале ^ 5) 0,41±0,9.
У 13 (44,8%) пациентов были выявлены нарушения функций стволовых структур. Так в 2 (6,9%) случаях были отмечены нарушения со стороны глазодвигательного нерва, в 5 (17,2%) случаях-недостаточность лицевого нерва по центральному типу, у 4 (13,8%) больных-девиация языка. Суммарный клинический балл по шкале (FS 3), отражающий степень стволовой дифункции, составил 1,68±1,5.
Следует отметить, что у данной группы были отмечены проявления, связанные с нарушением фононастроения. Так, у 16 (55,2%) больных были отмечены легкие нарушения фононастроения, которые не могли влиять на балл шкалы EDSS. В 12 (41,4%) случаях больные отмечали быструю утомляемость, снижение памяти, концентрации, внимания, ригидность мышления. Суммарный клинический балл (FS 7), отражающий степень нарушения мнестических функций, составлял 1,11±0,8.
У 28 (63,3%) больных РС была установлена средняя степень тяжести (2-я группа). Клинические проявления РС средней степени тяжести характеризовались присутствием стойкого очагового неврологического дефицита. В данной группе у 16 (57,1%) пациентов был ремиттирующий тип течения, у 8 (28,6%) - вторично-прогрессирующий, у 4 (14,3%) - первично-прогрессирующий тип течения. Во всех случаях во 2-й группе пациентов был выявлен пирамидно-мозжечковый синдром различной степени выраженности в отличие от 1 -й группы, где поражение пирамидной и мозжечковой систем зарегистрировано у 24,1%, 79,3% соответственно.
Пирамидные нарушения определялись у 19 (67,9%) пациентов в виде парезов умеренного или выраженного характера. Монопарез был выявлен у 4 (14,3%) больных, парапарез - у 6 (21,4%), гемипарез - у 4 (14,3%), тетрапарез - у 5 (17,9%) пациентов. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале
(FS 1), составил 3,7±0,5, что в 2,64 раза больше относительно 1-й группы. Степень выраженности стато-координаторных нарушений по функциональной шкале (FS 2), суммарный клинический балл составлял 1,99±0,9, что в 1,38 раза больше, чем в 1-й группе. У 15 (53,6%) пациентов чувствительные нарушения проявлялись в виде снижения глубокой чувствительности, которые клинически проявлялись в виде сенситивной атаксии, что на 36,4% больше, чем в 1-й группе. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности чувствительных нарушений по функциональной шкале (FS 4), составлял 2,4±0,7, что превышало суммарный клинический балл в 1-й группе в 2 раза.
Нарушения функции тазовых органов отмечались у 12 (42,9%) больных, что на 22,2 % больше относительно 1-й группы. Суммарный клинический балл по шкале (FS 5) составил 1,05±1,3, что в 2,56 раза больше относительно 1-й группы.
В 8 (28,6%) случаях были диагностированы глазодвигательные нарушения. Нистагм был выявлен в 15 (53,6%) случаях, что практически в 2 раза превышало данные проявления относительно 1 -й группы. Суммарный клинический балл по данной шкале (FS 3), нарушения стволовых функций составили 2,2±0,8, что на 76% больше 1-й группы.
Психопатологические изменения были выявлены в 18 (64,3%) случаях, которые проявлялись в виде лабильности настроения, у 8 пациентов (28,6%) было отмечено снижение когнитивных и мнестических процессов, снижение концентрации внимания. Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения церебральных функций (FS 7), составил 1,41±0,7, что в 1,41 раза больше относительно 1-й группы.
В 22 (27,8%) случаях нами была отмечена тяжелая степень РС (3-я группа), среди которых у 7 (31,8%) - вторично-прогрессирующий, у 15 (68,2%) -первично-прогрессирующий тип течения. Клиническая картина РС тяжелой степени включала в себя наличие грубого, значительного очагового
неврологического дефицита. В неврологическом статусе преобладали двигательные расстройства, основу которых составляло поражение пирамидных и мозжечковых связей и структур, которые были выявлены во всех случаях (100%). Нарушение функции пирамидной системы проявлялось в виде гипертонуса, гиперрефлексии, патологических рефлексов. Проявление тетрапареза, параплегии или гемиплегии различной степени выраженности, как правило, сочеталось с клонусами стоп или коленной чашечки. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составлял 4,4±0,8, что в 3,14 раза больше относительно 1-й группы, и в 1,19 больше во 2-й группе.
У 6 (27,3%) пациентов координаторная симптоматика была представлена в виде выраженного интенционного тремора, значительных дискоординаторных нарушений, что значительно снижало качество жизни больного. У 4 (18,2%) пациентов при вставании с постели отмечался тремор головы. В 7 (31,8%) случаях тремор комбинировался в сочетании с постуральным. Дисфункция в системе мозжечка проявлялась в виде гиперметрии, адиадохокинеза, симптома Хомса, скандированной речи. Суммарный клинический балл по функциональной шкале (FS 2) составил 2,4±1,2, что в 1,7 раза больше относительно 1-й группы, и в 1,21 раза больше относительно 2-й группы. Следует отметить, что объективная оценка мозжечковой дисфункции была значительно осложнена в связи с наличием у ряда больных пареза конечностей более 3 баллов. Данный факт объясняет, почему у пациентов 3-й группы было выявлено не столь значимое увеличение клинического балла оценки мозжечковой функции.
Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения стволовых функций (FS 3), составил 2,4±0,6 и достоверно был аналогичным показателю 2-й группы. Чувствительная сфера была представлена выпадением проприоцепции, которая была отмечена у 7 (31,8%) пациентов и
в процентном соотношении не имела достоверных различий от пациентов 2-й группы. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности чувствительных нарушений по (FS 4), составил 2,4±0,6 и не имел достоверных отличий от показателей 2-й группы.
Нарушение функции тазовых органов было выявлено в 17 (77,3%) случаях, что на 34,4% больше относительно 2-й группы. Суммарный клинический балл составил (FS 5) 1,6±0,7, что в 3,9 раза больше относительно 1-й группы, в 1,5 раза больше 2-й группы. Психопатологические изменения были отмечены у 19 (86,4%) пациентов и характеризовались эйфоричностью, снижением критики к своему состоянию, апатичностью или депрессией различной степени. Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения высших корковых функций (FS 7) составил 1,7±0,9, что в 1,53 раза больше относительно 1-й группы и в 1,21 раза больше 2-й группы.
Заключение. Таким образом, проведенное исследование на территории Чеченской Республики позволило отметить, что в исследуемой группе преобладают больные с ремиттирующим течением РС. При данной форме РС преобладали больные, клинический балл по шкале EDSS у которых соответствовал легкой степени инвалидизации.
Количество больных со средней степенью тяжести преобладало при ВПРС с увеличением в 3 раза, а с тяжелой степенью в-5,5 раза. Во всех группах наибольшую частоту встречаемости из неврологических симптомов имели координаторные и двигательные нарушения, максимально выраженные в группе тяжелой степени тяжести. У более 90% больных с легкой степенью тяжести была отмечена только нарушения в рефлекторной сфере. Преобладания сенсорных нарушений в какой- либо группе выявлено не было. Нарастала частота встречаемости тазовых нарушений по мере утяжеления состояния с максимально дисфункцией у больных с тяжелой степенью.
Практически все больные с разными формами РС имели психопатологические нарушения различной степени выраженности, частота встречаемости которых была максимальной в 3 группе (86,4%). Аналогичная тенденция прослеживалась по шкале выраженности нарушения церебральных функций, где когнитивные нарушения прослеживались более чем в 65% случаев с нарастанием по мере утяжеления процессов демиелинизации нервной системы, тем самым являясь одним из важных клинических проявлений хронического демиелинизирующего процесса при РС.
ГЛАВА 4. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ 4.1. Вызванные зрительные потенциалы в диагностике рассеянного
склероза
Из общего числа больных были выделены следующие клинические формы заболевания: РРС - 45 (56,9%) больных, ВПРС - 15 (18,9%) больных, ППРС - 19 (24,2%) больных.
В исследуемой группе преобладали больные с РРС. В группе пациентов с РРС преобладали больные с легкой степенью инвалидизации. В
группе больных с ВПРС число больных со средней степенью инвалидизации увеличивалось в 3 раза, а с тяжелой степенью - в 5,5 раза. Во всех группах из неврологических симптомов чаще встречались нарушения координации и центральные парезы конечностей. Более чем в 90% случаев у больных с РС легкой степени тяжести отмечались только нарушения в рефлекторной сфере. Известно, что зрительные нарушения на том или ином этапе заболевания выявляются у подавляющего числа больных РС, а на аутопсии повреждение зрительного нерва обнаруживается в 94-95% случаев. В этой связи использование ВЗП определило ряд закономерностей в группах с разными клиническими формами РС. Был использован различный по световому спектру внешний стимул. Черно-белый реверсный шахматный паттерн представлен на рисунке 4.
Рисунок 4. Черно-белый реверсный шахматный паттерн.
Результаты нейрофизиологического обследования больных с РС на черно-белый шахматный паттерн представлены в таблице 6.
Таблица 6. Количественные показатели ВЗП у больных с разными клиническими формами РС на черно/белый шахматный паттерн
(М+8Б).
Показатели ВЗП РРС ВПРС ПИРС Контрольная
п=31 п=13 п=16 группа п=31
Латентный
период (мс) 81,81+0,79 85,31+0,80 85,37+0,67 72,1+0,2
N75 [80,19- [83,56- [83,94-
83,42]* 87,06]* 86,80]*
Р100 127,09+0,85 128,31+1,06 124,50+1,50 106,1+1,89
[125,37- [126,00- [105,44-
N145 128,82]* 130,61]* 143,56]* 148,3+1,41
157,16+1,03 159,23+1,16 153,00+1,00
Амплитуда [155,05- [156,70- [140,29-
(мкВ) 159,27]* 161,76]* 165,70]*
3,77+0,4 3,50+0,7 3,30+0,15 8,5+0,12
[3,54-4,00]* [3,35-3,64]* [2,64-3,95]*
Корреляция с ВПРС - с Ш1РС + с РРС + с РРС -0,074
Спирмена 0,029 0,141 0,193 с ВПРС
Волна Р100 с 11НРС с РРС - с ВПРС + +0,423
+0,193 0,029 0,141 с Ш1РС
контр. гр. - контр. гр. контр. гр. +0,295
0,074 +0,423 +0,295
Примечание. * - 95% -доверительный интервал для среднего значения.
Нейрофизиологическое обследование на черно-белый шахматный паттерн позволило выявить, что наиболее выраженные достоверные (р<0,01) отклонения по параметрам ВЗП относительно контрольной группы наблюдались у больных с ВПРС и ППРС -клинической формой. Так, ЛП волны N75 при данных формах составил 85,3 мс., показатель при РРС также достоверно (р<0,01) отличался от параметров контрольной группы и составил 81,81мс (контрольная группа - 72,1+0,2 мс). Показатель ЛП наиболее стабильной волны Р100 также был резко увеличен и достоверно (р<0,001) отличался от показателей контрольной группы, составляя при РРС
127,09 мс, ВПРС - 128,3мс, при ППРС - 124,5 мс. (контрольная группа -106,1 мс). ЛП показатель дальнего поля (Ы 145) также достоверно (р<0,01) был увеличен. Нами было отмечено, что только у 9 (15%) пациентов общей выборки (все случаи в группе с РРС) ЛП волны Р100 на черно-белый паттерн был в пределах контрольной группы, не превышая достоверно контрольных значений. Результаты описательной статистики представлены в таблице 7. Таблица 7. Результаты описательной статистики для показателей ВЗП на черно-белый реверсный паттерн (волна N 75)
г Размах Миниму м Максиму м Сумма Среднее Стд. отклоне ние Дисперс ия Асиммет рия Эксцесс
^ сЗ и сЗ и сЗ и сЗ и сЗ и сЗ го и сЗ и итс и итс го и итс го
д ч ю ч ю
а а а а а а о 3 го тк го тк го о э тк го о э
О О О О О О о о Ст Ст Ст о Ст о
РРС 31 14 82 96 2776 89,55 ,49 9 2,779 7,72 3 -,225 ,421 1,155 ,821
ВПРС 13 7 89 96 1194 91,85 ,52 9 1,908 3,64 1 ,598 ,616 ,480 1,19 1
16 4,0 86,0 90,0 1415 88,437 ,30 1,2093 1,46 -,738 ,564 -,672 1,09
ППРС 0 0 0 ,0 5 2 4 3 1
N 13 0 33
валидных
(целиком)
Амплитудный анализ позволил отметить достоверное снижение силы ответа волны Ы75-Ш00 на черно-белый стимул во всех клинических группах, составляя при этом в среднем 3,3 мкВ при контрольных значениях 8,5 мкВ. На рисунке 5 графически представлены компоненты ВЗП.
■»='«!! ,+ + + + + + + ♦
Рисунок 5. Компоненты ВЗП на реверсный черно-белый шахматный паттерн. Больной 27 лет с ВПРС -клинической формой.
Наибольший исследовательский интерес представлял анализ полученных результатов на цветной сменяющийся шахматный паттерн. Во второй пробе использовался реверс красного и желтого цветов с близким диапазоном видимого света (красный - длина волны 625-740 нм, желтый -длина волны 565-590 нм). Проведенные исследования позволили выявить достоверные изменения как по показателям ЛП, так и по амплитуде ответа. Красно-желтый реверсный шахматный паттерн представлен на рисунке 6.
Рисунок 6. Красно-желтый реверсный шахматный паттерн.
Результаты исследования на красно-желтый реверсных шахматный патерн представлены в таблице 8 и 9.
Таблица 8. Количественные показатели ВЗП у больных с разными клиническими формами РС на цветной (красно/желтый) шахматный
паттерн (М+8Б)
Показатели РРС ВПРС 1111РС Контрольная
ВЗП п=31 п=13 п=16 группа п=30
Латентный
период (мс) 89,55+0,49 91,85+0,53 88,84+0,25 72,1+0,2
N75 [88,53- [90,69- [88,30-
90,57]* 93,00]* 89,38]*
Р100 147,29+1,19 150,23+1,49 144,38+2,11 106,1+1,89
[144,86- [146,95- [139,78-
N145 149,71]* 153,49]* 148,98]*
180,77+0,98 180,30+1,45 180,92+1,70 148,3+1,41
Амплитуда [178,80- [177,14- [177,21-
(мкВ) 188,77]* 183,47]* 184,62]*
2,02+0,07 2,00+0,1 2,12+0,12 8,5+0,12
[1,88-2,16]* [1,77-2,22]* [1,85-2,38]*
Корреляция с ВПРС + с Ш1РС - с РРС - 0,468 с РРС
Спирмена 1,000** 0,468 с ВПРС - +0,170
Волна Р100 с 11ПРС - с РРС + 0,468 с
0,468 1,000** с контр.гр. + ВПРС+0,170
с контр.гр. + с контр.гр. + 0,496 с Ш1РС
0,170 0,170 +0,496
Примечание. * - 95% -доверительный интервал для среднего
значения; ** значимая корреляция на уровне 0,01 (1 -сторонняя)
Нами отмечено, что наиболее выраженные отклонения по параметрам ВЗП достоверно (р<0,01) наблюдались у больных с ВПРС. Так, ЛП волны N75 составил 91,85+0,53 мс., ЛП при РРС и ППРС достоверно (р<0,01) был выше и составил в первом случае 89,55+0,49 мс, во втором - 88,84+0,25 мс, (контрольная группа - 72,1+0,2 мс). Показатель ЛП волны Р100 также был резко увеличен и достоверно (р<0,001) отличался от контрольной группы, составляя при РРС 147,29+1,19 мс, ВПРС - 150,23+1,49 мс, при ППРС -144,38+2,11 мс (контрольная группа - 106,1+1,89 мс). ЛП волны N 145 был достоверно выше контрольных значений. Корреляционный анализ (по Спирмену) позволил отметить значимую корреляцию волны Р100 преимущественно РРС и ВПРС, что представлено графически на рис. 7.
Амплитудный анализ позволил отметить достоверное снижение силы ответа на красно-желтый стимул во всех клинических группах, составляя при этом в среднем 2 мкВ при контрольных значениях 8,5 мкВ.
Рисунок 7. Корреляционный анализ по Спирмену у больных с разными клиническими формами РС на цветной (красно/желтый) шахматный паттерн по латентному периоду волны Р100.
По результатам на зелено-черный реверсный ШП, где импульсное воздействие было направлено в моноцветовом режиме видимого света и только на систему клеток-колбочек с диапазоном длины волны 500-565 нм, которая короче длины волны красного и желтого цветов в данной пробе ЗВП на зеленый цвет было установлено достоверное (р<0,001) увеличение ЛП при всех клинических формах РС. Наиболее значимым удлинение ЛП волны N75 было при ВПРС - 93,85+0,50 мс. Результаты ЛП при РРС и ППРС носили схожий характер, составляя в первом случае 90,55+0,5 мс, во втором-89,43+0,30 мс и достоверно (р<0,001) отличались от показателей контрольной группы. Показатель ЛП волны Р100 был значительно увеличен и достоверно (р<0,001) отличался от показателей контрольной группы, составляя при РРС -148,38+1,21 мс, ВПРС - 152,24+1,51мс, при ППРС - 145,56+1,73 мс. (контрольная группа - 106,1+1,89 мс). Изменение в показателе ЛП волны N 145 также достоверно было изменено. Была найдена значимая корреляция между группами по показателям ВЗП между РРС и ВПРС.
Использование зелено-черного реверсного шахматного паттерна
представлено на рисунке 8.
Рисунок 8. Зелено-черный реверсный шахматный паттерн.
Таблица 10. Динамика количественных показателей ВЗП у больных с РС на цветной (зелено/черный) шахматный паттерн (М±8Б).
Показатели ВЗП РРС ВПРС Ш1РС Контрольная
n=31 n=13 n=16 группа n=30
Латентный
период (мс) 90,55+0,5 93,85+0,50 89,43+0,30 72,1+0,2
N75 [89,53- [92,69- [88,79-
91,59]* 95,12]* 90,08]*
Р100 148,38+1,21 152,24+1,51 145,56+1,73 106,1+1,89
[145,90- [148,96- [141,86-
N145 150,86]* 155,48]* 149,25]*
181,78+0,97 182,32+1,49 181,87+1,40 148,3+1,41
Амплитуда [179,77- [179,19- [178,87-
(мкВ) 183,67]* 185,52]* 184,87]*
1,82+0,08 1,76+0,06 1,95+0,1 8,5+0,12
[1,68-1,96]* [1,63-1,90]* [1,73-2,17]*
Корреляция с ВПРС с 11ПРС - с РРС - с РРС
Спирмена +0,996** 0,468 0,411 ++0,127
Волна Р100 с 11ПРС - с РРС с ВПРС - с
0,411 +0,996** 0,468 ВПРС+0,288
контр. гр контр. гр контр. гр с 1111РС
+0,127 +0,288 +0,030 ++0,030
Примечание. * - 95% -доверительный интервал для среднего значения;
** значимая корреляция на уровне 0,01 (1 -сторонняя)
Амплитудный анализ позволил отметить достоверное снижение амплитуды на зелено-черный стимул волны N75^100 во всех клинических группах, не превышая в среднем 2 мкВ, что указывало на состояние слабой реакции зрительной коры. Анализ корреляционной зависимости у больных с разным течением РС по показателям Р100 относительно контрольной группы представлено в таблице 11. Результаты исследования дают основание полагать, что снижение амплитуды ответа по результатам ВЗП в разных цветовых волновых диапазонах связано со снижением импульсного потока по волокнам зрительного анализатора и как следствие этого-увеличением латентного периода, приводящим к уменьшению числа нейронов, которые активируют ответную реакцию коры на стимул.
Увеличение ЛП по зрительному анализатору у больных с РС является следствием процессов демиелинизации. В этой связи для уточнения данных механизмов нами были проведены иммунологические исследования, связанные с уточнением концентрации антител ^ G к ОБМ как проявлением хронической иммунологической реакции. При обследовании 46 пациентов было выявлено, что концентрация уровня антител IgG к ОБМ достоверно (р<0,001) превышала уровень контрольной группы и составила при
исследовании 782,9±5,2 мкг/мл (контрольная группа 50,1±2,12 мкг/мл). Следует отметить, что повышение антител к ОБМ было выявлено во всех случаях.
Таблица 11. Анализ корреляционной зависимости у больных с разным течением РС по показателям Р100 относительно контрольной группы.
РРС ВПРС Ш1РС контроль
Р100 Р100 Р100
Корреляция 1 ,999 * -,435 ,204
РРС Пирсона
Р100 Знч.(1-сторон) ,000 ,046 ,139
N 31 13 16 30
Корреляция и« и« ,999 1 -,444 ,270
ВПРС Пирсона
Р100 Знч.(1-сторон) ,000 ,064 ,186
N 13 13 13 13
Корреляция и« -,435 -,444 1 -,128
11ПРС Пирсона
Р100 Знч.(1-сторон) ,046 ,064 ,318
N 16 13 16 16
Корреляция ,204 ,270 -,128 1
контро Пирсона
ль Знч.(1-сторон) ,139 ,186 ,318
N 30 13 16 30
**. Корреляция значима на уровне 0,01 (1-сторон.). *. Корреляция значима на уровне 0,05 (1-сторон.).
Таким образом, результаты нейрофизиологического исследования указывают, что при РС процессы демиелинизации в структурах зрительного анализатора на разный световой спектр протекают неодинаково. Наиболее значимое снижение ЛП происходит на цветной спектр видимого света относительно черно-белого, что может служить ранним диагностическим критерием при данном заболевании. Данные изменения приводят к резкому снижению коркового ответа вследствие сниженной аксональной
проводимости по волокнам зрительного анализатора. Мы считаем, что использование результатов исследования в клинической практике во многом будет способствовать улучшению ранней диагностике РС.
4.2.Анализ когнитивных нарушений с использованием когнитивных
вызванных потенциалов (Р300)
Нами оценивались жалобы на снижение концентрации внимания, снижение памяти, в том числе и долговременной, что позволяло выявить степень прогрессирования нарушений в когнитивной сфере у больных с РС. Анализ показателей эндогенной волны Р300 позволил объективно уточнить степень данных нарушений. Считают, что латентный период - время, требуемое для оценки информации [199], а амплитуда Р300-это отражение относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула [192]. С учетом данного положения нами было выявлено увеличение ЛП во всех случаях у больных с РС. Средние результаты ЛП в разных группах представлены в таблице 12.
Так, в группе РРС достоверное (р<0,01) увеличение волны Р300 составило 323,1+3,11мс в группе ВПРС (р<0,05) -345,1+3,11мс, в группе ППРС (р<0,01) -337,5+2,45мс. В ряде случаев в обеих группах нами было зарегистрировано незначительное увеличение Р300 по ЛП со снижением амплитуды ответа, что указывает на неоднозначное течение нейрофизиологических изменений при РС. Отмечено, что удлинение ЛП Р300 было отмечено преимущественно у больных с ВПРС.
Измененные показатели ЛП были достоверно сопоставимы во всех исследуемых группах. Возможно, данный факт может быть объяснен тем, что в формировании когнитивной волны участвуют различные структуры головного мозга, и в этой связи демиелинизирующие процессы при РС выключают из процесса переработки восприятия и анализа информации
отдельные области и регионы нейронов, тем самым меняя формирование позитивной волны Р300.
Результаты амплитудных изменений Р300 по результатам исследования в обеих группах позволяют судить, что «нейрональные ресурсы» в значительной степени вовлекаются в патологический процесс при НС с тенденцией к снижению корковой активности по мере прогрессирования патологии. Так, в группе РРС амплитуда ответа была снижена и составила 3,4±1,22мкВ. В группе ВПРС амплитуда составила 2,9±1,52мкВ, в группе ППРС - 3,9±1,48мкВ (контроль 5,2±0,61мкВ). Была найдена положительная корреляционная зависимость увеличения ЛП от длительности заболевания РС.
Таблица 12. Показатели нейрофизиологического исследования Р300 в зависимости от течения рассеянного склероза М+8Б
Возраст (лет) РРС ВПРС Ш1РС Контроль
(n=15) (n=11) (n=13) (n=31)
Латентный 323,6±3,79мс 345,1±3,66мс 337,7±4,08мс 309,16 ±1,37мс
период Р300 мс [321,49 - 325,70] [342,54- 347,45] [335,18 - 340,12] [308,59-309,72]
Корреляция Пирсона Знч.(2-сторон) ВПРС -,138 11ИРС -,190 Контроль ,129 ВПРС ,686* 11ИРС ,535* Контроль ,648* РРС -,138 Ш1РС -,206 Контроль ,284 РРС ,686* Ш1РС ,544* Контроль ,397 РРС -,190 ВПРС -,206 Контроль -,296 РРС ,535* ВПРС ,544* Контроль ,326 РРС ,129 ВПРС ,284 Ш1РС -,296 РРС ,648* ВПРС ,397 Ш1РС ,326
Амплитуда 3,4±0,25мкВ 2,92±0,25мкВ 3,75±0,36мкВ 5,2±0,09мкВ
Р300 мкВ [3,21 - 3,48] [2,70 - 3,03] [3,48 - 3,92] [5,12 - 5,19]
Корреляция Пирсона Знач.(2-сторон) ВПРС -,074 11ИРС ,154 Контроль -,374 ВПРС ,829 РРС -,074 Ш1РС -,402 Контроль -,097 РРС ,829 РРС ,154 ВПРС -,402 Контроль ,579* РРС ,615 РРС -,374 ВПРС -,097 Ш1РС ,579* РРС ,170 ВПРС ,777
Ш1РС ,615 11ПРС ,220 ВПРС ,220 Ш1РС ,038
Контроль Контроль Контроль ,038
,170 ,777
*. Корреляция значима на уровне 0,05 (2-сторон.).
Проведенный статистический анализ позволил выявить 2-стороннюю корреляционную зависимость на уровне 0,05 по ЛП, по показателям амплитуды такой зависимости выявлено не было. Графически это представлено на рисунках 9 и 10.
Рисунок 9. Показатели латентного периода (ЛП) Р300 у больных с разным течением РС в сравнении с контрольной группы (в мс.).
Рисунок 10. Показатели амплитуды Р300 у больных с разным течением РС в сравнении с контрольной группы (в мкВ.).
Проведенные исследования 39 больных с использованием ПДТ позволили уточнить степень процессов заучивания/запоминания и воспроизведения 10 слов из 6 попыток. Так, в 4 (10,3%) случаях уровень запоминания был оценен как высокий (8 - 9 бал.), в 14 (35,9%) случаях -средний (6 - 7 бал.) и в 21 (53,8%) случае уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2 - 3 бал.).
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов головного мозга на слуховой стимул (Р300) у этих обследуемых позволил дать количественную оценку относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула. В исследовании изменения амплитуды и ЛП Р300 свидетельствовали о заинтересованности структур ЦНС, ответственных за механизм переработки информации, где показатели ЛП Р300 у больных с оценкой 2-3 балла были достоверно (р<0,01) увеличены и составили
345,1+3,83 мс. В группе больных с 6-7 баллами ПДТ также был достоверно (р<0,05) увеличен и составил 334,1+3,74 мс. В тех случаях, когда ПДТ составлял высокий балл, ЛП эндогенной волны Р300 был увеличен, но достоверных значений получено не было. Следует заметить, что показатель амплитуды был несколько выше и составлял 4,1+1,24 мкВ, чем у контрольной группы. В этой связи, когда мы говорим о сознании в контексте психодиагностики, то следует иметь в виду произвольность, волевой внутренний контроль и опосредованность речью основных осознаных процессов, его восприятия, памяти, внимания, воображения, мышления. Анализ сопоставления нейрофизиологических результатов по когнитивной волне Р300 с показателями ПДТ позволил нам сопоставить объективные и субъективные показатели когнитивных функций головного мозга при РС и подтвердить тот факт, что при демиелинизирующем процессе происходит срыв аналитических функций ЦНС. Корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла ПДТ от увеличения ЛП (+0,52±0,13). Выявленная закономерность свидетельствует о зависимости выраженности познавательных/когнитивных процессов от степени аксональных нарушений, указывающих на процессы демиелинизации в структурах ЦНС.
Дополнительно наличие КН при РС выявляли по тесту РиЧ-10 как наиболее доступному, простому и быстрому тесту в оценке результатов. Нами отмечено повышение частоты встречаемости КН у пациентов преимущественно в группе с ВПРС и ППРС со статистически достоверными р<0,05 результатами по данному тесту.
цОБМ является высокоиммуногенным белком, а при иммунной агрессии на него нацелены аутоиммунные реакции (Алифирова В.М. Команденко Н.И. 2001, Воробьева Н.А., Гервазиева Н.Л., 2003). Проведено иммунологическое обследование для выявления концентрации антител IgG к центральному основному белку миелина. У 46 пациентов с РС концентрация
антител к цОБМ достоверно (р<0,05) превышала уровень контрольной группы и составила в группе РРС 112,6±4,1 мкг/мл., в группе ВПРС -156,5±6,1 мкг/мл, в группе ППРС - 204,4±7,1 (контрольная группа 50,1±2,12 мкг/мл), что представлено на рисунке 11. Отмечено, что повышение титра антител к цОБМ было найдено во всех случаях.
Рисунок 11. Соотношение антител к цОБМ в исследуемых группах и группы контроля.
Заключение. Таким образом, проведенное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с РС позволило выявить, что с РРС форме преобладали больные, клинический балл по шкале EDSS у которых соответствовал легкой степени инвалидизации. Нейрофизиологическое исследование позволило выявить, что при разных типах течения происходит снижение коркового ответа и удлинение ЛП когнитивной волны Р300 с увеличением ЛП по мере прогрессирования изучаемой патологии. Это позволяет утверждать, что активность нейрональных ресурсов снижается в зависимости от тяжести течения РС. Снижение амплитуды ответа волны Р300 свидетельствует о недостаточном количестве нейронов, привлеченных к обработке сигнала, а значит, о перестройке нейрональных ансамблей при РС, позволяя дать количественную оценку состоянию нейронных взаимоотношений при
обработке сигнала и уточнить характер и выраженность происходящих нейрофизиологических сдвигов в ЦНС при РС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Рассеянный склероз (РС) — тяжелое хроническое заболевание головного и спинного мозга, при котором в патологический процесс преимущественно вовлекаются лица молодого возраста. За последние годы отмечена тенденция увеличения количества больных с РС среди лиц, ранее для которых данное заболевание было не характерно, и встречалось только в виде спарадических случаев. К этой категории больных в Российской Федерации относятся жители Северного Кавказа.
Целью настоящего исследования явилось оценка клинико-эпидемиологической обстановки по заболеваемости рассеянным склерозом в Чеченской республике и разработки дополнительных критериев ранней диагностики при данном заболевании. В связи с этим были поставлены задачи:
1. Провести эпидемиологические анализ рассеянного склероза среди жителей Чеченской Республики.
2. Изучить клинико-неврологические нарушения у больных с рассеянным склерозом у пациентов, проживающих на территории Чеченской республики.
3. Оценить диагностические критерии при использовании вызванных зрительных потенциалов на цветной реверсный шахматный паттерн у больных с рассеянным склерозом.
4. Изучить состояние когнитивных нарушений больных с рассеянным склерозом с использованием когнитивной волны Р300.
5. Дать прогностические рекомендации с учетом полученных результатов исследования по ранней диагностике рассеянного склероза.
Было обследовано 79 пациентов (57 женщин и 22 мужчины), средний возраст которых составил 34,31±4,7 года, с диагнозом рассеянный склероз, и который ранее был подтвержден в клиниках гг. Москвы, Ростова-на-Дoну, Ставрополя и находившихся на момент клинического обследования под
наблюдением в клиниках Чеченской Республики. Из общего числа больных были выделены следующие клинические формы заболевания: ремиттирующая (PPC) - 56,9%, вторично-прогрессирующая (BnPC) - 18,9% и первично-прогрессирующая (1111PC) - 24,2%. Средняя продолжительность заболевания с учетом клинической формы составила: PPC - 3,3±2,2 года; BnPC - 9,1±4,2 года; 1111PC - 2,7±1,9 года. Оценка повреждения функциональных систем проводилась то шкале Kurtzke J. F. (1983). Оценка степени инвалидизации у пациентов c PC проводилась в баллах по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Kurtzke J. F.). Легкая степень тяжести соответствовала баллам от 1 до 3 (2,39±0,1), средняя - от 4 до 6 (5,3±1,1), тяжелая степень PC - от 7 баллов и выше (7,6±1,4). В этой связи все обследованные были разделены на 2 группы по степени тяжести.
Анализ отчетных документов указывает на тот факт, что ежегодно в Чеченской Республике отмечается увеличение количества больных с РС, и максимальный пик выявляемости приходился на 2009 год, когда количество больных с РС составило 622 человека с увеличением доли впервые выявленных больных, что составило 152 случая. Данный диагностический всплеск может быть связан с установлением и эксплуатацией второго магнитно-резонансного томографа в ЧР, что в значительной мере позволило верифицировать процессы демиелинизации в ЦНС. Следует также отметить тот факт, что все диагнозы РС были уточнены и подтверждены в ведущих клиниках страны.
Критериями включения в исследование явились:
• Возраст от 20 до 50 лет;
• Мужчины и женщины;
• Наличие установленного диагноза РС с наличием показателей
течения заболевания: ремиттирующая форма, вторично-прогрессирующая форма и первично-прогрессирующая форма;
• Состояние относительной ремиссии;
• Наличие в анамнезе частоты клинически отчетливых обострений
и темпа нарастания неврологического дефицита;
• Отсутствие аутоиммунных заболеваний.
Критериями исключения из исследования явились:
• Пациенты младше 20 и старше 50 лет;
• Больные с РС с прогрессирующим обострением типом течения
заболевания;
• Пациенты с соматической патологией;
• Пациенты с наследственной патологией;
• Пациенты, перенесшие в прошлом нейроинфекции;
• Пациенты с патологией в психической сфере;
• Наличие в анамнезе пароксизмальных (эпилептических)
приступов;
• Наличие аутоиммунных заболеваний.
В результате клинического обследования у 29 (36,7%) пациентов с РС была установлена легкая степень тяжести (1-я группа). Во всех случаях у пациентов этой группы был РРС. У 15 (51,7%) пациентов степень выраженности неврологических нарушений по шкале EDSS составляла 2,0 балла, у 11 (37,9%) пациентов - 2,5 балла, у 3 (10,4%) пациентов - 3 балла по шкале EDSS. В неврологическом статусе у данных больных преобладало наличия пирамидной недостаточности в виде изменения рефлексов и наличие парезов различной степени выраженности, где снижение мышечной силы варьировало от 1,5 до 3 баллов. В 26 (89,7%) случаях нами регистрировалась анизорефлексия наряду с выпадением брюшных рефлексов и наличие патологических (стопных, кистевых) рефлексов. В 7 (24,1%) случаях двигательные нарушения имели разную характеристику: монопарез - у 2 (6,9%) пациентов, парапарез - у 5 (17,2%). Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составлял 1,4±0,8.
У 23 (79,3%) пациентов были выявлены патологические мозжечковые изменения с легкими координаторными нарушениями в виде легкой атаксии, интенционного тремора, дисметрии при выполнении координационных проб. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности координаторных нарушений по функциональной шкале (FS 2), составлял 1,41±0,9.
В 17 (58,6%) случаях имело место сочетание пирамидно-мозжечковых нарушений, которые сочетались с гипостезией, наличием парестезий или ощущения онемения в одной или двух конечностях. При объективном обследовании выявлялись «мозаичные» участки нарушения поверхностной чувствительности. Нарушения проприоцептивной чувствительности было отмечено у 5 (17,2%) пациентов. Суммарный клинический балл в этом случае, отражающий степень выраженности сенсорных нарушений по функциональной шкале (FS4), составлял 1,1±0,8.
Нарушения функции тазовых органов по типу императивных позывов в сочетании с трудностью опорожнения мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия) были отмечены у 6 (20,7%) пациентов, и носили периодический характер. Это соответствовало суммарному клиническому баллу по шкале ^ 5) 0,41±0,9.
У 13 (44,8%) пациентов были выявлены нарушения функций стволовых структур. Так, в 2 (6,9%) случаях были отмечены нарушения со стороны глазодвигательного нерва, в 5 (17,2%) случаях-недостаточность лицевого нерва по центральному типу, у 4 (13,8%) больных девиация-языка. Суммарный клинический балл по шкале (FS 3), отражающий степень стволовой дифункции, составил 1,68±1,5.
Следует отметить, что у данной группы были отмечены проявления, связанные с нарушением фононастроения. Так, у 16 (55,2%) больных были отмечены легкие нарушения фононастроения, которые не могли влиять на балл шкалы EDSS. В 12 (41,4%) случаях больные отмечали быструю
утомляемость, снижение памяти, концентрации, внимания, ригидность мышления. Суммарный клинический балл (FS 7), отражающий степень нарушения мнестических функций, составлял 1,11±0,8.
У 28 (63,3%) больных РС была установлена средняя степень тяжести (2-я группа). Клинические проявления РС средней степени тяжести характеризовались присутствием стойкого очагового неврологического дефицита. В данной группе у 16 (57,1%) пациентов был ремиттирующий тип течения, у 8 (28,6%) - вторично-прогрессирующий, у 4 (14,3%) - первично-прогрессирующий тип течения. Во всех случаях во 2-й группе пациентов был выявлен пирамидно-мозжечковый синдром различной степени выраженности в отличие от 1 -й группы, где поражение пирамидной и мозжечковой систем зарегистрировано у 24,1%, 79,3% соответственно.
Пирамидные нарушения определялись у 19 (67,9%) пациентов в виде парезов умеренного или выраженного характера. Монопарез был выявлен у 4 (14,3%) больных, парапарез - у 6 (21,4%), гемипарез - у 4 (14,3%), тетрапарез - у 5 (17,9%) пациентов. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составил 3,7±0,5, что в 2,64 раза больше относительно 1-й группы. Степень выраженности стато-координаторных нарушений по функциональной шкале (FS 2), суммарный клинический балл составлял 1,99±0,9, что в 1,38 раза больше, чем в 1-й группе. У 15 (53,6%) пациентов чувствительные нарушения проявлялись в виде снижения глубокой чувствительности, которые клинически проявлялись в виде сенситивной атаксии, что на 36,4% больше, чем в 1-й группе. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности чувствительных нарушений по функциональной шкале (FS 4), составлял 2,4±0,7, что превышало суммарный клинический балл в 1-й группе в 2 раза.
Нарушения функции тазовых органов отмечались у 12 (42,9%) больных, что на 22,2 % больше относительно 1-й группы. Суммарный
клинический балл по шкале (FS 5) составил 1,05±1,3, что в 2,56 раза больше относительно 1-й группы.
В 8 (28,6%) случаях были диагностированы глазодвигательные нарушения. Нистагм был выявлен в 15 (53,6%) случаях, что практически в 2 раза превышало данные проявления относительно 1 -й группы. Суммарный клинический балл по данной шкале (FS 3), нарушения стволовых функций составили 2,2±0,8, что на 76% больше 1-й группы.
Психопатологические изменения были выявлены в 18 (64,3%) случаях, которые проявлялись в виде лабильности настроения, у 8 пациентов (28,6%) было отмечено снижение когнитивных и мнестических процессов, снижение концентрации внимания. Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения церебральных функций (FS 7), составил 1,41±0,7, что в 1,41 раза больше относительно 1-й группы.
В 22 (27,8%) случаях нами была отмечена тяжелая степень РС (3-я группа), среди которых у 7 (31,8%) - вторично-прогрессирующий, у 15 (68,2%) -первично-прогрессирующий тип течения. Клиническая картина РС тяжелой степени включала в себя наличие грубого, значительного очагового неврологического дефицита. В неврологическом статусе преобладали двигательные расстройства, основу которых составляло поражение пирамидных и мозжечковых связей и структур, которые были выявлены во всех случаях (100%). Нарушение функции пирамидной системы проявлялось в виде гипертонуса, гиперрефлексии, патологических рефлексов. Проявление тетрапареза, параплегии или гемиплегии различной степени выраженности, как правило, сочеталось с клонусами стоп или коленной чашечки. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности двигательных нарушений по функциональной шкале (FS 1), составлял 4,4±0,8, что в 3,14 раза больше относительно 1-й группы, и в 1,19 раза больше во 2-й группе. У 6 (27,3%) пациентов координаторная симптоматика была представлена в виде выраженного интенционного тремора,
значительных дискоординаторных нарушений, что значительно снижало качество жизни больного. У 4 (18,2%) пациентов при вставании с постели отмечался тремор головы. В 7 (31,8%) случаях тремор комбинировался в сочетании с постуральным. Дисфункция в системе мозжечка проявлялась в виде гиперметрии, адиадохокинеза, симптома Хомса, скандированной речи. Суммарный клинический балл по функциональной шкале (FS 2) составил 2,4±1,2, что в 1,7 раза больше относительно 1-й группы, и в 1,21 раза больше относительно 2-й группы. Следует отметить, что объективная оценка мозжечковой дисфункции была значительно осложнена в связи с наличием у ряда больных пареза конечностей более 3 баллов. Данный факт объясняет, почему у пациентов 3-й группы было выявлено не столь значимое увеличение клинического балла оценки мозжечковой функции.
Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения стволовых функций (FS 3), составил 2,4±0,6 и достоверно был аналогичным показателю 2-й группы. Чувствительная сфера была представлена выпадением проприоцепции, которая была отмечена у 7 (31,8%) пациентов, и в процентном соотношении не имела достоверных различий от пациентов 2-й группы. Суммарный клинический балл, отражающий степень выраженности чувствительных нарушений по (FS 4), составил 2,4±0,6 и не имел достоверных отличий от показателей 2-й группы.
Нарушение функции тазовых органов было выявлено в 17 (77,3%) случаях, что на 34,4% больше относительно 2-й группы. Суммарный клинический балл составил (FS 5) 1,6±0,7, что в 3,9 раза больше относительно 1-й группы, в 1,5 раза больше 2-й группы. Психопатологические изменения были отмечены у 19 (86,4%) пациентов и характеризовались эйфоричностью, снижением критики к своему состоянию, апатичностью или депрессией различной степени. Суммарный клинический балл, отражающий степень нарушения высших корковых функций (FS 7),
составил 1,7±0,9, что в 1,53 раза больше относительно 1-й группы и в 1,21 раза больше 2-й группы.
Практически все больные с разными формами PC имели психопатологические нарушения различной степени выраженности, частота встречаемости которых была максимальной в 3 группе (86,4%). Аналогичная тенденция прослеживалась по шкале выраженности нарушения церебральных функций, где когнитивные нарушения прослеживались более чем в 65% случаев с нарастанием по мере утяжеления процессов демиелинизации нервной системы, тем самым являясь одним из важных клинических проявлений хронического демиелинизирующего процесса при PC.
Известно, что зрительные нарушения на том или ином этапе заболевания выявляются у подавляющего числа больных РС, а на аутопсии повреждение зрительного нерва обнаруживается в 94-95% случаев. В этой связи использование ВЗП определило ряд закономерностей в группах с разными клиническими формами РС. Нейрофизиологическое обследование на черно-белый шахматный паттерн позволило выявить, что наиболее выраженные достоверные (р<0,01) отклонения по параметрам ВЗП относительно контрольной группы наблюдались у больных с ВПРС и ППРС -клинической формой. Так, ЛП волны N75 при данных формах составил 85,3 мс., показатель при РРС также достоверно (р<0,01) отличался от параметров контрольной группы и составил в 81,81мс (контрольная группа - 72,1+0,2 мс). Показатель ЛП наиболее стабильной волны Р100 также был резко увеличен и достоверно (р<0,001) отличался от показателей контрольной группы, составляя при РРС 127,09 мс, ВПРС - 128,3мс, при ППРС - 124,5 мс. (контрольная группа - 106,1 мс). ЛП показатель дальнего поля (N 145) также достоверно (р<0,01) был увеличен. Нами было отмечено, что только у 9 (15%) пациентов общей выборки (все случаи в группе с РРС) ЛП волны
Р100 на черно-белый паттерн был в пределах контрольной группы, не превышая достоверно контрольных значений.
Амплитудный анализ позволил отметить достоверное снижение силы ответа волны N75-N100 на черно-белый стимул во всех клинических группах, составляя при этом в среднем 3,3 мкВ при контрольных значениях 8,5 мкВ.
Наибольший исследовательский интерес представлял анализ полученных результатов на цветной сменяющийся шахматный паттерн. Во второй пробе использовался реверс красного и желтого цветов с близким диапазоном видимого света (красный - длина волны 625-740 нм, желтый -длина волны 565-590 нм). Проведенные исследования позволили выявить достоверные изменения как по показателям ЛП, так и по амплитуде ответа.
Нами отмечено, что наиболее выраженные отклонения по параметрам ВЗП достоверно (р<0,01) наблюдались у больных с ВПРС. Так, ЛП волны N75 составил 91,85+0,53 мс., ЛП при РРС и ППРС достоверно (р<0,01) был выше и составил в первом случае 89,55+0,49 мс, во втором - 88,84+0,25 мс, (контрольная группа - 72,1+0,2 мс). Показатель ЛП волны Р100 также был резко увеличен и достоверно (р<0,001) отличался от контрольной группы, составляя при РРС - 147,29+1,19 мс, ВПРС - 150,23+1,49 мс, при ППРС -144,38+2,11 мс (контрольная группа - 106,1+1,89 мс). ЛП волны N 145 был достоверно выше контрольных значений. Корреляционный анализ (по Спирмену) позволил отметить значимую корреляцию волны Р100 преимущественно РРС и ВПРС.
Амплитудный анализ позволил отметить достоверное снижение силы ответа на красно-желтый стимул во всех клинических группах, составляя при этом в среднем 2 мкВ при контрольных значениях 8,5 мкВ.
По результатам на зелено-черный реверсный ШП, где импульсное воздействие было направлено в моноцветовом режиме видимого света и только на систему клеток-колбочек с диапазоном длины волны 500-565 нм, которая короче длины волны красного и желтого цвета в данной пробе ЗВП
на зеленый цвет было установлено достоверное (р<0,001) увеличение ЛП при всех клинических формах РС. Наиболее значимым удлинение ЛП волны N75 было при ВПРС - 93,85+0,50 мс. Результаты ЛП при РРС и ППРС носили схожий характер, составляя в первом случае 90,55+0,5 мс, во втором-89,43+0,30 мс, и достоверно (р<0,001) отличались от показателей контрольной группы. Показатель ЛП волны Р100 был значительно увеличен и достоверно (р<0,001) отличался от показателей контрольной группы, составляя при РРС 148,38+1,21 мс, ВПРС - 152,24+1,51мс, при ППРС -145,56+1,73 мс. (контрольная группа - 106,1+1,89 мс). Показатели ЛП волны N 145 также достоверно были изменены. Была найдена значимая корреляция между группами по показателям ВЗП между РРС и ВПРС.
Амплитудный анализ позволил отметить достоверное снижение амплитуды на зелено-черный стимул волны N75-P100 во всех клинических группах, не превышая в среднем 2 мкВ, что указывало на состояние слабой реакции зрительной коры.
Увеличение ЛП по зрительному анализатору у больных с РС является следствием процессов демиелинизации. В этой связи для уточнения данных механизмов нами были проведены иммунологические исследования, связанные с уточнением концентрации антител Ig G к ОБМ как проявлением хронической иммунологической реакции. При обследовании 46 пациентов было выявлено, что концентрация уровня антител IgG к ОБМ достоверно (p<0,001) превышала уровень контрольной группы и составила при исследовании 782,9±5,2 мкг/мл (контрольная группа 50,1±2,12 мкг/мл). Следует отметить, что повышение антител к ОБМ было выявлено во всех случаях.
Таким образом, результаты нейрофизиологического исследования указывают, что при РС процессы демиелинизации в структурах зрительного анализатора на разный световой спектр протекают неодинаково. Наиболее значимое снижение ЛП происходит на цветной спектр видимого света
относительно черно-белого, что может служить ранним диагностическим критерием при данном заболевании. Данные изменения приводят к резкому снижению коркового ответа вследствие сниженной аксональной проводимости по волокнам зрительного анализатора. Мы считаем, что использование результатов исследования в клинической практике во многом будет способствовать улучшению ранней диагностики РС.
Нами оценивались жалобы на снижение концентрации внимания, снижение памяти, в том числе и долговременной, что позволяло выявить степень прогрессирования нарушений в когнитивной сфере у больных с РС. Анализ показателей эндогенной волны Р300 позволил объективно уточнить степень данных нарушений. Считают, что латентный период - время, требуемое для оценки информации, а амплитуда Р300-это отражение относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула. С учетом данного положения нами было выявлено увеличение ЛП во всех случаях у больных с РС.
Так, в группе РРС достоверное (р<0,01) увеличение волны Р300 составило 323,1+3,11мс, в группе ВПРС (р<0,05) -345,1+3,11мс, в группе ППРС (р<0,01) -337,5+2,45мс. В ряде случаев в обеих группах нами было зарегистрировано незначительное увеличение Р300 по ЛП со снижением амплитуды ответа, что указывает на неоднозначное течение нейрофизиологических изменений при РС. Отмечено, что удлинение ЛП Р300 было отмечено преимущественно у больных с ВПРС.
Измененные показатели ЛП были достоверно сопоставимы во всех исследуемых группах. Возможно, данный факт может быть объяснен тем, что в формировании когнитивной волны участвуют различные структуры головного мозга, и в этой связи демиелинизирующие процессы при РС выключают из процесса переработки восприятия и анализа информации отдельные области и регионы нейронов, тем самым меняя формирование позитивной волны Р300.
Результаты амплитудных изменений Р300 по результатам исследования в обеих группах позволяют судить, что «нейрональные ресурсы» в значительной степени вовлекаются в патологический процесс при НС с тенденцией к снижению корковой активности по мере прогрессирования патологии. Так, в группе РРС амплитуда ответа была снижена и составила 3,4+1,22мкВ. В группе ВПРС амплитуда составила 2,9+1,52мкВ, в группе ППРС - 3,9+1,48мкВ (контроль 5,2+0,61мкВ). Была найдена положительная корреляционная зависимость увеличения ЛП от длительности заболевания РС.
Проведенный статистический анализ позволил выявить 2-стороннюю корреляционную зависимость на уровне 0,05 по ЛП, по показателям амплитуды такой зависимости выявлено не было.
Проведенные исследования 39 больных с использованием ПДТ позволили уточнить степень процессов заучивания/запоминания и воспроизведения 10 слов из 6 попыток. Так, в 4 (10,3%) случаях уровень запоминания был оценен как высокий (8 - 9 бал.), в 14 (35,9%) случаях -средний (6 - 7 бал.) и в 21 (53,8%) случае уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2 - 3 бал.).
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов головного мозга на слуховой стимул (Р300) у этих обследуемых позволила дать количественную оценку относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула. В исследовании изменения амплитуды и ЛП Р300 свидетельствовали о заинтересованности структур ЦНС, ответственных за механизм переработки информации, где показатели ЛП Р300 у больных с оценкой 2-3 балла были достоверно (р<0,01) увеличены и составили 345,1+3,83 мс. В группе больных с 6-7 баллами ПДТ также был достоверно (р<0,05) увеличен и составил 334,1+3,74 мс. В тех случаях, когда ПДТ составлял высокий балл, ЛП эндогенной волны Р300 был увеличен, но достоверных значений получено не было. Следует заметить, что показатель
амплитуды составлял 4,1+1,24 мкВ, был несколько выше, чем у контрольной группы. В этой связи, когда мы говорим о сознании в контексте психодиагностики, то следует иметь в виду произвольность, волевой внутренний контроль и опосредованность речью основных осознанных процессов, его восприятия, памяти, внимания, воображения, мышления. Анализ сопоставления нейрофизиологических результатов по когнитивной волне Р300 с показателями ПДТ позволил нам сопоставить объективные и субъективные показатели когнитивных функций головного мозга при РС и подтвердить тот факт, что при демиелинизирующем процессе происходит срыв аналитических функций ЦНС. Корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла ПДТ от увеличения ЛП (+0,52±0,13). Выявленная закономерность свидетельствует о зависимости выраженности познавательных/когнитивных процессов от степени аксональных нарушений, указывающих на процессы демиелинизации в структурах ЦНС.
Дополнительно наличие КН при РС выявляли по тесту РиЧ-10 как наиболее доступному, простому и быстрому тесту в оценке результатов. Нами отмечено повышение частоты встречаемости КН у пациентов преимущественно в группе с ВПРС и ППРС о статистически достоверными р<0,05 результатами по данному тесту.
Проведенное исследование позволило отметить, что в исследуемой группе преобладают больные с ремиттирующим течением РС. При данной форме РС преобладали больные, клинический балл по шкале EDSS у которых соответствовал легкой степени инвалидизации. Количество больных со средней степенью тяжести преобладало при ВПРС, с увеличением в 3 раза, а с тяжелой степенью -в 5,5 раза. Во всех группах наибольшую частоту встречаемости из неврологических симптомов имели координаторные и двигательные нарушения, максимально выраженные в группе тяжелой степени тяжести. В более 90% случаев у больных с легкой степенью тяжести
были отмечены только нарушения в рефлекторной сфере. Преобладания сенсорных нарушений в какой- либо группе выявлено не было. Нарастала частота встречаемости тазовых нарушений по мере утяжеления состояния с максимально дисфункцией у больных с тяжелой степенью. Результаты исследования дают основание полагать, что снижение амплитуды ответа по результатам ВЗП в разных цветовых волновых диапазонах связано со снижением импульсного потока по волокнам зрительного анализатора и как следствие этого -увеличением латентного периода, приводящим к уменьшению числа нейронов, которые активируют ответную реакцию коры на стимул.
Нейрофизиологическое исследование позволило выявить, что при разных типах течения РС происходит снижение коркового ответа и удлинение ЛП когнитивной волны Р300 с увеличением ЛП по мере прогрессирования изучаемой патологии. Это позволяет утверждать, что активность нейрональных ресурсов снижается в зависимости от тяжести течения РС. Снижение амплитуды ответа волны Р300 свидетельствует о недостаточном количестве нейронов, привлеченных к обработке сигнала, а значит о перестройке нейрональных ансамблей при РС, позволяя дать количественную оценку состоянию нейронных взаимоотношений при обработке сигнала и уточнить характер и выраженность происходящих нейрофизиологических сдвигов в ЦНС при РС.
Перспективы дальнейшей разработки темы. Совершенно очевидно, что дальнейшее исследование и разработка изучаемой темы значимы, и изучение ее имеет дальнейшую перспективу, где основу будет составлять ранняя диагностика любых демиелинизирующих процессов, которые происходят при РС и отвечают простоте и надежности полученных диагностических результатов. Учитывая, что данное заболевание ежегодно увеличивает количество больных с данной патологией, проводимый в дальнейшем исследовательский поиск позволит получить новые результаты
ранней диагностики и возможность выявления ранних субклинических проявлений, которые возникают у больных с рассеянным склерозом, что позволит проводить наиболее раннюю патогенетическую терапию данного заболевания.
ВЫВОДЫ
1. Количество больных с рассеянным склерозом в Чеченской Республике увеличивается, составляя в 2008 году 1,2 случая, а в 2016 году 5,9 случаев на 100.000, что обусловлено увеличением выявляемости больных с данной патологией за исследуемый период.
2. В исследуемой группе преобладали больные с ремиттирующей формой РС, у которых клинический балл по шкале EDSS соответствовал легкой степени инвалидизации, а количество больных со средней степенью тяжести по шкале EDSS преобладало при ВПРС. В более 90% случаев у больных с легкой степенью тяжести были выявлены нарушения в виде легкой пирамидной недостаточности.
3. Увеличение латентного периода зрительных вызванных потенциалов на цветной стимул достоверно (р<0,01) выше показателей вызванных зрительных потенциалов на черно-белый стимул. Амплитуда коркового ответа на цветной стимул достоверно (р<0,05) снижалась относительно черно-белого стимула.
4. Разные варианты течения РС приводят к снижению потенциала коркового ответа и достоверному (р<0,05) удлинению латентного периода когнитивной волны Р300, достоверно снижая активность когнитивных нейрональных ресурсов в зависимости от тяжести и течения РС.
5. Использование вызванных зрительных потенциалов на цветной шахматный паттерн относительно черно-белого паттерна позволяет выявить наиболее ранние изменения в структуре зрительного анализатора, что, в свою очередь, улучшает раннюю диагностику демиелинизирующих процессов. Использование когнитивных вызванных потенциалов в
диагностике РС дает более объективную оценку степени процессов дезинтегации высшей корковой деятельности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение вызванных зрительных потенциалов с использованием цветного стимула является более тонкой методикой в выявлении демиелинизирующих процессов в структуре зрительного анализатора и в комплексе с другими диагностическими исследованиями может быть дополнительно использован в ранней и дифференциальной диагностике демиелинизирующего процесса.
2. Использование нейрофизиологической методики Р300 для объективизации когнитивных нарушений при рассеянном склерозе может быть простым и доступным объективным методом в выявлении ранних легких когнитивных дисфункций при данном заболевании.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РС - рассеянный склероз
ВЗП - вызванные зрительные потенциалы
ЛП - латентый период
ОБМ - основной белок миелина
цОБМ - центральный основной белок миелина
PPC - ремиттирующий рассеянный склероз
ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз
111 IPC - первично-прогрессирующий рассеянный склероз
ЧР - Чеченская Республика
МРТ - магнитно-резонансная томография
КТ - компьютерная томография
ЭЭГ - электроэнцефалография
Р300 - когнитивная волна Р300
ПДТ - психодиагностическое тестирование
НПДТ - нейропсиходиагностическое тестирование
EDSS - Expanded Disability Status Scale (расширенная шкала статуса
инвалидности)
КН - когнитивные нарушения
ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы,
ЗВП - зрительных вызванных потенциалов,
СКВ1 - слуховые коротколатентные вызванные потенциалы
МВП - моторные вызванные потенциалы
ММВП - мультимодальные вызванные потенциалы
мкВ - микровольт
мс - миллисекунд
СМЖ - спиномозговая жидкость
ПИТРС - препараты изменяющие течение рассеянного склероза
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алифирова В.М., Титова М.А.. Клиническая характеристика рассеянного склероза в Томской области. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - №2. - С. 50-51.
2. Андреевский Т.В. Комплексный анализ полиморфизма генов иммунного ответа при рассеянном склерозе у русских. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук / Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2007
3. Арфеева Л.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рассеянного склероза. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2014. -Volume 4. Issue 11. -р.1222.
4. Арасланова Л.В. МРТ в ранней диагностике и мониторинге рассеянного склероза. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Москва, 2004
5. Ануфриев А.Ю. Клинико-МРТ диагностика различных клинических вариантов рассеянного склероза. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Казанская государственная медицинская академия. Казань, 2004.
6. Агафьина А.С. Клинико-эпидемиологические особенности болевого синдрома у больных рассеянным склерозом. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова. Санкт-Петербург, 2004.
7. Акимов С.Б. Клинико-иммунологическая диагностика и иммунокоррекция при рассеянном склерозе. Атореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Санкт-Петербург, 2003.
8. Алифирова В.М., Орлова Ю.Ю. Рассеянный склероз. Томск, 2009.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.