Клинико-биомеханические особенности оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Лозовик, Илья Петрович

• Лозовик, Илья Петрович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Лозовик, Илья Петрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эволюция технико-тактического обеспечения оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени 11 1.2. Классификационное деление открытых диафизарных переломов голени

1.3 Первичная хирургическая обработка открытого перелома

1.4 Антибактериальная профилактика и терапия

1.5 Критерии выбора оптимального метода фиксации открытого диафизар-

ного перелома голени

1.6. Интреференционная электромиография, как метод оценки тяжести мяг-котканной травмы голени

1.7 Резюме

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯЗЗ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.1.1. Структура наблюдений в зависимости от возраста и пола пациентов35

2.1.2. Структура наблюдений в зависимости от механизма травмы

2.1.3 Распределение больных по социальным группам

2.1.4 Распределение ОДПГ в зависимости от локализации

2.2. Методики клинических исследований

2.3. Компьютерное моделирование биомеханики систем «кость-фиксатор» и

«кость-АНФ» с использованием метода конечных элементов

2.4 Статистические методы

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТАБИЛЬНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ГРУПП А, В, С ПО АО/АЭРМЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА КОНЕЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ

3.1. Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость-

спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа А1 по АО/АЭ^

3.2. Исследование экспериментальных систем «кость-БИС», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа В1 по АО/ уАБ/Г

3.3. Исследование экспериментальных систем «кость-фиксатор», «кость-

сп ицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при остеосинтезе перелома типа ЫпоАО/А&Г

3.4 Резюме

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

4.1 Современные особенности алгоритма оперативного лечения ОДПГ

4.1.2 Общие принципы, определяющие тактику лечения ОДПГ на современном этапе 66 4.2.Характеристика травматологического пособия пациентам с ОДПГ 67 4.2.1 Особенности ПХО ран у пациентов с ОДПГ разных типов

4.3 Анализ результатов травматологического пособия пациентам с ОДПГ в

группе сравнения

4.3.1 Анализ результатов лечения пациентов группы сравнения

4.4. Анализ травматологического пособия пациентам с ОДПГ основной группы (2010 - 2014 гг.)

4.5 Использование инверсионной схемы лечения ОДПГ у пациентов основной группы

4.6 Интерференционная электромиография в определении тяжести мягко-тканной травмы голени 98 4.7Сравнительный анализ результатов лечения пациентов в основной и в группе сравнения

4.8 Резюме

ГЛАВА 5. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

5.1 Сравнительный анализ эффективности разработанных подходов к лечению ОДПГ

5.2 Дифференцированный генезис ошибок и осложнений при различных методиках хирургического лечения ОДПГ и их влияние на отдаленные результаты

5.3 Местные осложнения

5.4 Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Список опубликованных работ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1 ОДПГ Открытый диафизарный перелом голени

2 ПХО Первичная хирургическая обработка

3 GA Классификация Gustilo R.B. и Anderson J.T.

4 1 АНФ Аппарат наружной фиксации

5 ТА Musculus tibialis anterior

6 GM медиальное брюшко musculus gastrocnemius

7 иЭМГ интерференционная электромиография

8 ББК Болыиеберцовая кость

9 ДЕ Двигательная единица

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-биомеханические особенности оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования:

Проблема лечения открытых диафизарных переломов голени (ОДПГ) как изолированных, так и входящих в комплекс множественной и сочетанной травмы, не потеряла своей значимости для травматологии и ортопедии в XXI столетии. Это объясняется ростом удельного веса подобных повреждений в результате ката-травм, связанных с современной урбанизацией и сопутствующей высотной застройкой, а также развитием высокоскоростного транспорта и промышленного парка (Мартель И.И., 1996; Анкин j1.h. и др., 2001; Бейдик О.В. и др., 2002; Соколов В.А., 2006; Гордиенко Д.И., 2013; Дубров В.Э. и др., 2014; Melvin J.S. et al., 2010; Court-Brown C.M., 2010, Wei S.J. X. et al., 2014). До сих пор остается много нерешенных вопросов как в выборе способа остеофиксации, лечения дефектов мягких тканей, и костей, профилактики осложнений, так и составления плана восстановительного лечения (Бялик е.И. и др., 2002; Жунусов е.Т., 2005; Иванов П.А., 2009; Литвина Е.А., 2010; Clough Т.М. et al., 2000; Sharr P.J., Buckley R.e., 2014).

Диафизарные же переломы этого сегмента составляют 32-61 % среди всех переломов длинных костей конечностей (Баскевич М.Я., 2000; Сергеев С.В. и др., 2005; Кувшинкин А.А., Морозов В.П., 2009; Разанков А.Г., 2009) из которых 12-24% являются открытыми (Шаповалов В.М и др., 2006; Weiss R.J. et al., 2008; Court-Brown C.M. et al., 2010).

В доступной научной литературе приводятся довольно широко варьирующиеся данные о частоте осложнений в зависимости от способа фиксации и типа перелома и, соответственно, противоречивые рекомендации по использованию разных методов остеосинтеза, особенно при тяжелых ОДПГ - III тип по Gustilo-Anderson (GA) (Черкес-Заде Д.И., 1999; Ханин М.Ю. и др., 2012; Tornetta P. et al., 1994; Riiedi T.R. et al., 2000; Melvin J.S. et al., 2010). Нарушения репаративного остеогенеза сопровождают ОДПГ в 6-24% случаев (Решетников А.Н., 2005; Сергеев С.В. и др., 2005; Bhandari М. et al., 2001, Giannoudis P.V., 2003; Court-Brown, C.M. et al., 2012). Изучение литературных данных показало, что риск инфекцион-

ных осложнений при ОДПГ в 10-20 раз выше, чем при открытых переломах иной локализации (Гордиенко Д.М. и др., 2003; Patzakis M.J., 1989; Olson S.A. et al. 2001; Li Y. et al., 2014). Так например, частота инфекционных осложнений достигает по данным некоторых источников 20-57,4% (Соколовский В.В., 2000; Писарев В.В и др., 2008; Bundgaard K.G., Christensen K.S., 2000). Инвалидизация же пациентов с диафизарными переломами костей голени составляет от 7 до 24% (Исманский С. Г. и др., 2004; Копысова В. А., 2011).

К тому же проведение анализа и оценки научной информации затруднено в связи с тем, что некоторые авторы в своих работах недостаточно тщательно соблюдают методологические принципы исследования, неправомерно объединяя открытые и закрытые переломы, не разделяя между собой ОДПГ различной степени тяжести, а также не выделяя в самостоятельную группу те случаи, когда открытая травма голени является компонентом комплекса множественных и сочетанных повреждений (Гиршин С.Г., 2004; Анкин J1.H., 2005; Иванов П.А., 2009; Хмара А.Д. и др., 2012; Скороглядов А.В. и др., 2012; Гордиенко Д.И., 2013, Giannoudis P.V., et al., 2006).

В настоящее время все еще не существует единых взглядов по большинству аспектов проблемы лечения пострадавших с ОДПГ, высказываются самые разнообразные и зачастую противоречивые мнения практически в отношении всех сторон рассматриваемой проблемы. Это относится как к проработке основополагающих вопросов, касающихся различных аспектов оказания специализированной медицинской помощи, так и к широкому спектру задач, связанных с выбором методик лечения ран, обеспечивающих более качественную профилактику инфекционных осложнений при ОДПГ, а также возможность объективной оценки стабильности послеоперационных систем «кость-фиксатор» и «кость-аппарат наружной фиксации» с учетом технических данных новых фиксаторов для остеосинтеза и возможностей современных информационных технологий. Цель работы:

Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с открытыми диафизарными переломами голени путем оптимизации выбора методики остеосинте-

за с учетом результатов сравнительной клинико-биомеханической оценки систем «кость—фиксатор», а также использованием инверсионной схемы оперативного лечения.

Задачи исследования

Определить основные элементы хирургической помощи в раннем периоде травмы и развития тактики лечения открытых диафизарных переломов голени.

Уточнить причины возникновения неудовлетворительных исходов остеосинтеза открытых диафизарных переломов голени для выделения ведущих факторов, влияющих на эффективность лечения.

Произвести биомеханическую оценку стабильности остеосинтеза в зависимости от типа перелома и способа остеосинтеза.

Объективно оценить биомеханическую эффективность динамизации системы «кость—блокируемый интрамедуллярный стержень» (БИС), способствующей полноценному формированию костной мозоли.

Оценить информативные возможности интерференционной электромиографии (иЭМГ) для уточнения тяжести повреждения мягкотканной составляющей при открытых диафизарных переломах голени.

Уточнить показания к использованию инверсионно—тактического варианта оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени.

Научная новизна

• Предложены оптимальные варианты оперативного лечения ОДПГ различной степени тяжести с учетом данных клинико-биомеханического исследования, проведенного с помощью комплексного использования метода конечных элементов и компьютерного моделирования для анализа стабильности систем «кость-БИС», «кость-спицевой аппарат наружной фиксации» (АНФ), «кость-стержневой АНФ».

• Впервые определена величина контактного давления при динамизации системы «кость-БИС».

• Определены электрофизиологические критерии степени тяжести повреждений мягких тканей голени.

• Предложено устройство для репозиционной фиксации костных отломков (патент на полезную модель № 147769 от 24.04.2014), которое позволяет во время остеосинтеза удерживать все фрагменты кости, сформировавшиеся в результате высокоэнергетического воздействия.

• Разработано устройство для тренировки кровоснабжения кожного лоскута (патент на полезную модель № 51857 от 10.03.06. Заявка №2005132116), которое позволяет равномерно распределить нагрузку по всей его поверхности, что уменьшает вероятность возникновения ишемических расстройств в аутотранс-плантате.

• Предложен тренажер для обучения футлярной новокаиновой блокаде на уровне бедра, в условиях политравмы и шока (патента на полезную модель № 115539 от 17.11.2011).

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику вариант алгоритма оказания специализированной помощи пациентам с открытыми диафизарными переломами голени, что позволило улучшить результаты лечения и снизить частоту осложнений. Уточнены варианты инверсионной схемы лечения с учетом клинико-биоме-ханической концепции.

Внедрение клинически и биомеханически обоснованных методов хирургического лечения позволило уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки медицинской и социальной реабилитации.

Оценена диагностическая возможность интерференционной электромиографии в определении тяжести мягкотканной травмы голени и возможности развития компартмент-синдрома. Апробация работы

Основные положения исследования нашли отражение в материалах или были обсуждены на 14 отечественных и зарубежных конференциях, симпозиумах и семинарах. В том числе на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», Москва, 2008; XXVI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, г. Петрозаводск,

2009 г.; Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспорных проишествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения», Москва, 2010; Общебольничной научно-практической конференции ГБУЗ БСМП «Актуальные вопросы неотложных состояний», г. Петрозаводск, 2011 г.; Международная научно-практическая конференция «Наука и образование XXI века», Уфа, май 2013; Юбилейной Международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой и сочетанной травмой» Москва, 2013; ХХУП-й Научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, Петрозаводск, 2014 г.; Всероссийской молодежной научной конференции «Новые материалы и технологии: состояние вопроса и перспективы развития», Саратов, 2014; Апробация диссертационной работы проведена совместным научно-практическим заседанием коллектива сотрудников кафедры общей и факультетской хирургии с курсом травматологии, ортопедии и ВПХ ПетрГУ и врачей травматологического отделения БСМП г. Петрозаводск, 2014 г.; V Российской, с международным участием, конференции по управлению движением, г. Петрозаводск, 2014 г., XIX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», 2014; 8-й Международной научно-практической конференции "Европейская наука и технологии», Мюнхен, Германия, 2014. Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Оформлены три патента на полезную модель. Внедрение результатов работы

Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с открытыми диафизарными переломами голени в травматологических отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и Республиканской больницы РК им. В.А. Баранова, являющихся базовыми для курса травматологии и ортопедии Петрозаводского Государственного университета, а также используются при обучении студентов медицинского факультета, повышении квалификации и профессиональной переподготовки врачей ЛПУ Северо-Западного региона.

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерное моделирование дает сравнительную оценку стабильности послеоперационных систем «кость-БИС», «кость-спицевой АНФ», «кость-стержневой АНФ» при оперативном лечении различных типов диафизарных переломов голени.

2. Параметры иЭМГ на стороне перелома голени отличаются от параметров интактной стороны. Более того, эти различия становятся более выраженными в отдаленном периоде (на 7-10 сутки). Изменения в передней болыпеберцовой мышце более выражены по сравнению с медиальной головкой икроножной мышцы.

3. Внедрение алгоритма оперативного лечения пациентов с ОДПГ в зависимости от тяжести повреждения с применением инверсионной тактики лечения и дифференцированным подходом к первичной хирургической обработке позволяет снизить количество инфекционных осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 машинописных страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 215 источников литературы (108 отечественных и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 50 рисунками и 33 таблицами.

ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эволюция технико-тактического обеспечения оперативного лечения открытых диафизарных переломов голени

Данные, представленные в многочисленных отечественных и зарубежных научных работах, свидетельствуют о росте в последние годы числа пострадавших с тяжелыми высокоэнергетическими травмами нижних конечностей (Соколов В.А., 2006; Скороглядов А.В. и др., 2012; Ханин М.Ю. и др., 2012; Clough Т.М., Bale R.S., 2000, Court-Brown С. М., Caesar B.C., 2010).

Необходимо отметить, что при подобных повреждениях травме наиболее часто травмируется голень, являющаяся особым сегментом нижней конечности, причем открытые варианты переломов составляют большинство (Court-Brown С.М, McBirnie J., 1995). Это связано с её уникальными анатомическими особенностями: опорная ББК по передневнутренней поверхности на всем протяжении сегмента покрыта только тонким слоем покровных тканей, а именно, надкостницей, подкожной жировой клетчаткой и кожей. К тому же, относительно бедное кровоснабжение данного сегмента объясняет высокую частоту посттравматических некрозов мягких тканей (Tsuchida Y., 1987). Прогнозирование восстановления функции нижней конечности после высокоэнергетических переломов костей голени определяется, по мнению большинства авторов, тяжестью повреждения местных тканей - ведущим фактором, влияющим на развитие гнойных осложнений и расстройств консолидации переломов этой локализации, превратившихся в одну из сложнейших задач практической травматологии (Мартель И.И., 2012; Шибаев Е.Ю. и др., 2013).

Сердцевиной последней являются открытые переломы, к которым, как известно, относятся только те случаи, когда зона перелома сообщается с внешней средой, что сопровождается ее микробной контаминацией, которой отводится одна из главных ролей в развитии воспалительного процесса (Рушай А.К. и др., 2000, Иванов П.А., 2009). Не менее существенными причинами развития гнойных осложнений являются степень повреждения тканей и качество первичной хирургической обработки (ПХО) (Жадинский Н.В., 2000). При этом, некоторые специа-

листы, вероятно, желая подчеркнуть подчас решающее значение своевременного и современного оперативного пособия, утверждают даже, что характер повреждений тканей не следует ставить на первое место среди факторов риска развития гнойно-септических осложнений. Более значимым, по их мнению, являются недостаточно квалифицированно выполненная ПХО и нестабильная фиксация отломков (Сергеев C.B. и др., 2003).То есть, ведущими причинами развития глубоких инфекционных осложнений у пострадавших с открытыми переломами являются неадекватная характеру повреждений ПХО, отсутствие адекватного дренрования раны, ошибки при выполнении пластических операций, направленных на закрытие дефектов мягких тканей, а также технико-тактические ошибки в выполнении и выборе методики остеосинтеза (Борзых A.B. и др., 2000).

Наиболее оправданным представляется позиционный консенсус исследователей, которые утверждают, что в развитии гнойно-септических осложнений, в том числе и при ОДПГ, решающее значение имеет не только первичная контаминация раны, но и динамика жизнеспособности тканей в зоне повреждения, особенно, остающихся в ране после ПХО.

В последнее время в отечественной литературе отмечается тенденция к применению более радикальных методик ПХО (Иванов П.А. и др., 2005; Дзюба Г.Г., 2006, Ханин М.Ю. и др., 2012; Дубров В.Э. и др., 2014). Ряд авторов при обработки раны оскольчатого диафизарного перелома голени советуют не только удалять свободно лежащие фрагменты кости и выполнять краевую резекцию выстояли в рану отломков костей, а фиксацию сегмента производить спице-стержневыми АНФ с сохранением диастаза между отломками, обеспечивающего последующее восстановление прежней длины сегмента (Жуков Ю.Б., 1996). Другие исследователи, отдающие предпочтение радикальной ПХО, считают, что независимо от степени повреждения тканей обязательными компонентами этого вмешательства являются не только тщательная ревизия раны и удаление девитализированных тканей, и свободных костных осколков, но и фасциотомия и многократное промывание раны значительным объемом (свыше 50 литров) раствора антисептика (Горди-енко Д.И. и др., 2003; Иванов П.А., 2009). По данным Бялика Е.И. (2002) необходимо тщательно дезинфицировать кожные покровы у пострадавших с открытыми

переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, так как уровень микробной обсемененности кожи у пациентов, в частности, с политравмой превышает обычный в среднем на 90% (Бялик Е.И. и др., 2002).

Немаловажную роль отводят срокам доставки в больницу и, соответственно, времени начала лечения, что, по мнению многих авторов является важным с прогностической точки зрения (Плахотников Б.А., 2001; Баракат М.Ф., 2007; Иванов П.А., 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Gustilo R.B. et al., 1984; Tscherne H, Götzen L., 1985; Duteille F. et al., 2003; Wood G.W., 2003; Naique S.B., 2006; Penn-Barwell J. et al., 2013).

В этом отношении очень убедительны данные Н. Tscherne и L. Götzen (1984): у больных, госпитализированных в Ганноверский центр костно-суставной хирургии в течение 20 минут после травмы, число инфекционных осложнений составило 3,5%, а в группе пострадавших, доставленных туда позже 10 часов - 22% случаев.

К сожалению, даже при ранней доставке пострадавших, первичное оперативное вмешательство зачастую неоправданно откладывается на срок более 6 часов. Об этом, в частности, писали R.U. Ashford et al. (2004), которые отметили, что при 30 открытых переломах различной локализации ПХО в первые 6 часов после травмы была выполнена только в половине наблюдений__

Некоторые авторы выступают за выполнение отсроченной обработки раны,в связи с тем, что подобное вмешательства более радикально по причине четкой демаркации зоны вторичного некроза. При этом, по мнению данных авторов, в связи с повышением эффективности ПХО раны, появляется возможность более раннего осуществления остеосинтеза, шва нервов и кожной пластики (Баширов P.C., 1996; Helling T.S., 1998), справедливо отмечается, что такой подход допустим только при невозможности выполнить ПХО в первые 6 часов.

В литературе недостаточно подробно освещены все детали ПХО открытого перелома голени в современной интепретации. Одним из важнейших этапов этой операции, направленным на уменьшение бактериальной загрязненности и, соответственно, снижение числа инфекционных осложнений, является обильное и

тщательное промывание раны(Соколов В.А., Бялик Е.И., 2000; Гиршин С.Г., 2004; Иванов П.А. 2009; Гордиенко Д.И., 2013; Dirschl D.R. et al., 1998; Rüedi T.R. et al., 2000; Greene D.L., Akelman E., 2004; Wood G.W., 2003; Melvin J.S. et al., 2010). По данным литературы активное и неоднократное промывание раны значительным объемом антисептика до, в течение и сразу после операции способствует удалению тканевого детрита и существенно (10 раз) уменьшает ее бактериальную контаминацию (Шаповалов В.М., 1981; Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Crowley D.J. et al., 2007).

По всей вероятности, вопрос закрытия раны при оперативном лечении ОДПГ останется одним из «вечных» и абсолютно неразрешимых, если ответ на него должен быть однозначным. Окончательное решение по этому поводу в каждом конкретном случае, очевидно, во все времена останется прерогативой оперирующего травматолога, который обязан с учетом всех привходящих факторов избрать оптимальную тактику при каждом конкретном варианте открытого повреждения костей голени.

1.2. Классификационное деление открытых диафизарных

переломов голени

Существовало множество классификаций открытых переломов основанных на размерах раны. Формулируя показания к выбору той или иной тактики, исследователи начали подразделять их на две группы: с малой и большой зоной повреждения мягких тканей, относя к первой те случаи, когда независимо от величины, раны могли быть закрыты сразу после ПХО, то-есть при помощи первичного шва. Ко второй относились раны также разной величины, которые не могли быть первично закрыты, либо требовали для этого использования разнообразных пластических приемов (Гиршин С.Г. и др. 1982).

К таким классификациям относится хорошо известная и длительное время остававшаяся популярной в нашей стране схема A.B. Каплан и О.Н. Марковой (Каплан A.B. и др., 1977). При высокоэнергетических переломах 3 типа, сопровождающихся серьезными повреждениями мягких тканей, по мнению авторов, приходится вынужденно оставлять рану открытой для повторной ревизии на

предмет выявления вновь сформировавшихся участков вторичного некроза или оставленных при ошибочной диагностике в ходе первого вмешательства нежизнеспособных тканей. После этого реально более адекватное решение вопроса об отсроченном закрытии раны.

В последней четверти XX века была выработана концепция, основу которой составляло предположение, что размеры раны еще не определяют клиническую судьбу открытого перелома. Так, в 1976 году Gustilo R.B. и Anderson J.T. изучив опыт лечения 1025 открытых переломов различной локализации, предложили свою классификацию, которая в последующие годы неоднократно модернизировалась, постепенно становясь общепринятой (Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Gustilo R.B. et al., 1984, 1990). В ее основу положены уже не только размеры раны, но и степень повреждения окружающих кость мягких тканей, а так же наличие травмы сосудов (табл. 1).

Таблица 1

Классификация открытых переломов костей по R.B. Gustilo и J.T.

Anderson (GA)

1 Чистая рана менее 1 см в длину

II Чистая рана более 1 см в длину без значительного повреждения мягких тканей, рваных краев или авульсий

IIIA Рана, явившаяся результатом высокоэнергетической травмы, бе относительно размеров раны, но с удовлетворительным укрытием кости

HIB Раны с недостаточным укрытием тканями, с обнажением периоста и массивным загрязнением.

IIIC Повреждение артерии, нуждающееся в лечении

Важнейшей характеристикой открытых переломов 3 типа авторы отмечали то, что произошли они в результате высокоэнергетического воздействия. Кроме того, при повреждениях ЗА типа надкостница сохраняется неповрежденной в области перелома. Следует согласиться с тем, что это действительно важный прогностический фактор: по данным авторов классификации, при повреждениях ЗА типа тяжелая раневая инфекция была отмечена в 4%, а при ЗВ типа - уже в 52%. А число случаев ампутаций составило 0% и 16% соответственно.

Вопрос о показаниях к ампутации при наиболее тяжелых открытых переломах, вероятно, всегда будет оставаться дискутабельным, а его решение одним из самых трудных и ответственных как в профессиональном, так и в морально-этическом планах. Именно поэтому иногда оперирующий травматолог из самых лучших побуждений стремится во что бы то ни стало сохранить даже сегмент сомнительной пригодности в функциональном отношении. Однако, S.T. Hansen et al. (1987), применительно к открытым переломам голени типа ЗС называли операции, сохраняющие функционально несостоятельную в последующем конечность, «техникой выше рассудка».

По сводным данным литературы, и в конце XX столетия при переломах типа ЗС число ампутаций все еще колебалось от 25 до 90% (Gustilo R.B., 1993). В качестве основания для подобных решений проблемы обычно рассматриваются разрушение дистальных отделов конечности с невосстановимыми функциональными потерями и невозможность реконструкции артериального кровообращения в конечности в течение первых 4-6 часов после травмы, что, собственно, и приводило в последующем к развитию воспалительных и некробиотических изменений в тканях с формированием септического синдрома.

Во второй половине XX века разработано несколько схем, на которые рекомендуется ориентироваться в процессе определении показаний_к_первиыной_ампу— тации при открытых переломах. В MESS - mangled extremity severity score (Helfet D.L. et al, 1990), например, учитывается как степень тяжести повреждений мягких тканей и кости, так и нарушения общей гемодинамики (шока) и выраженность ишемии конечности. По мнению S.A. Olson et al. (2001), первичная ампутация показана при сумме баллов равной 7 и более.

По мнению R.B. Gustilo et al. (1993), абсолютными показаниями к ампутации остаются повреждения ЗС типа, «сопровождающиеся нарушением чувствительной функции заднего большеберцового нерва при отсутствии данных о нарушении его непрерывности, тяжелые переломы от раздавливания с грубыми разрушениями мышц и костей на фоне массивного микробного загрязнения, что не позволяет рассчитывать на восстановление функции поврежденной конечности». Боль-

шое прогностическое значение автор придавал позднему поступлению больного, например, позднее 8 часов при переломах ЗС типа. Е. А. Литвина (2010 г.), солидарна с подобной точкой зрения, в качестве прогностически крайне важного клинического признака выделяет отсутствие чувствительности на подошвенной поверхности стопы. Это, по установке клиники автора, обычно свидетельствует, (при отсутствии других признаков повреждения седалищного/малоберцового нерва), о глубокой и длительной ишемии конечности и делает показания к попыткам сохранения конечности крайне сомнительными. Кстати, этот признак учитывается и в HFS-98.

В Европе наряду с классификацией GA, нашла широкое применение классификации открытых переломов по Н. Tscherne (Tscherne Н., Götzen L.,1984; Rüedi T.R. et al., 2000).

Повсеместное распространение антибактериальных препаратов позволило предотвращать развитие фатальной инфекции и в качестве основной цели рассматривать уже сохранение не только жизни, но и поврежденного сегмента. Интенсификация процесса хирургической обработки ран и этапный инверсионный подход к стабилизации переломов при помощи наружной и внутренней фиксации, а также существенная верификация вопроса о времени и способе закрытия ран при ОДПГ, позволили в XXI веке основной целью-их_леыения_снитать-максималь=-но возможное анатомо-функциональное восстановление поврежденной конечности. Многие годы большинство ученых исходили из парадигмы, что во всех без исключения случаях открытых переломов необходимо сразу стремиться к первичному закрытию раневой поверхности над сломанной костью. Однако, в последние десятилетия это положение подвергается активной ревизии и рассматривается, как ошибочное. На перестройку тактики повлияло не только большое количество инфекционных осложнений раневого процесса при тотальном решении вопроса «превращения открытого перелома в закрытый», но и опыт накопившийся при лечении огнестрельных ран , особенно в течении военных конфликтов XX века, существенно трансформировавший теорию, практику и современные принципы ПХО при тяжелых ОДПГ.

1.3 Первичная хирургическая обработка открытого перелома

Многолетний опыт лечения открытых и, особенно, огнестрельных переломов длинных костей конечностей еще раз показал необходимость проведения качественной и ранней ПХО, направленной на профилактику развития местных инфекционных осложнений. Основная суть последней состоит, как известно, в удалении нежизнеспособных тканей, являющихся питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающих иммунную и регенеративную активность паравульнарных тканей (Гололобов В.Г., 1995; Гордиенко Д.И. и др., 2003 Бялик Е.И., 2004; Шаповалов В.М. Хоминец В.В., 2010; Zalavras C.G. et al., 2005; Melvin J.S. et al., 2010; Penn-Barwell J.G. et al., 2013).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лозовик, Илья Петрович, 2015 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Агаджанян В.В. Лечение больных с политравмами за последние 10 лет /

B.В.Агаджанян // Политравма. - 2006. - No 3. — С. 5 - 8.

2.Агаджанян, В.В. Политравма / В.В. Агаджанян [и др.] — Новосибирск : Наука, 2003. — 492 с.

3.Акулич Ю.В. Контролируемое восстановление кортикальной костной тка-ние после лечения в аппаратах внешней фиксации. Изв. Саратов, ун-то. - 2011. - Т. 11, № 1.-С. 50-59.

4.Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Биологическая концепция экстракортикального остеосинтеза // Матер. 6 съезда травмат-ортоп. России. Нижний Новгород. 1997.

C. 360.

5.Анкин Л.Н. Наш опыт лечения открытых переломов костей / Н.Л.Анкин, Ю.В.Поляченко, П.В.Никитин и др. // Ортопедия, травматология и про тезирова-ние.-2001. -No 1.-С. 10-13.

6.Анкин Л.Н. Практическая травматология европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М. : Книга плюс, 2002. - 480 с.

7.Барабаш, А.П. Замещение обширных диафизарных дефектов длинных костей конечностей / А.П. Барабаш, Л.А. Кесов, Ю.А. Барабаш, С.П. Шпиняк // Травматология и ортопедия России. 2014. № 2 (72). С. 93-99.

8.Барабаш А. П., Каплунов А. Г., Барабаш Ю. А., И.А.Норкин Ложные суставы длинных костей (технологии лечения, исходы). Научное издание. Саратов: Изд-во Саратовского ГМУ, 2010. 130 с.

9.Барабаш А.П., Норкин И.А., Барабаш Ю.А. Атлас идеального остеосинтеза диафизарных переломов костей голени. Саратов: Оформитель, 2009. 64 с.

Ю.Баракат М.Ф. Клинико-биомеханические аспекты оперативного лечения сегментарных переломов голени: дим... канд. мед. наук: 14.00.22./Баракат Моэз Фаузи.-М., 2007- 199 с.

11 .Баскевич М. Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в современных модификациях и его место в лечении переломов: Автореф. дис... доктора мед. наук. — Тюмень, 2000. — 54

12.Баширов P.C. Новый подход к первичной хирургической обработке огнестрельных переломов длинных костей / Р.С.Баширов, А.Д.Ли, А.В.Штейнле // Ра-

невой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: сб. науч. тр. - Саратов, 1996.-С. 132-134.

13.Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О. В. Бейдик, Г. П. Котельников, Н. В. Островский Самара, 2002 - 234 с.

14.Бейдик О.В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — Самара., 1999. — 27 с.

15.Бондаренко, А. В. Оперативное лечение полисегментарных переломов при множественной и сочетанной травме : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.22 / Боп-даренко Анатолий Васильевич. - М., 2008. - 284 с.

16.Борзых A.B. Органосберегающее лечение тяжелых открытых повреждений верхней конечности, сочетанных с травмой сосудов, нервов и дефектом тканей / А.В.Борзых, А.И. Погориляк, И.М. Труфанов, В.В.Варин // Травма.-2000.-Т. 1 , No 2 . - С . 177-181.

17.Борисов В.Ю., Рушай А.К., Кривенко С.Н. и др.. Особенности первичной хирургической обработки оскольчатых переломов голени// Сб. тез. «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения-профилактика, лечение». М., 2004. С. 26.

18.Бялик Е.И. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших с политравмой / Е.И. Бялик, В.А.Соколов, М.Н.Семенова, Н.В.Евдокимова // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова-2002.-1ЧГо4.- С. 3- 8.

19.Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме / Е.И.Бялик: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. — 338 с

20.Верховод, А.Ю. Клинико-биомеханические особенноти оперативного лечения оскольчатых диафизарных переломов голени / А.Ю. Верховод, Р.И. Мель-цер, Г.Н. Колесников, М.Ф. Баракат, A.A. Тихомиров ; ПетрГУ. - Петрозаводск: Изд-во Петропремм, 2014. - 172 с.

21.Волна A.A. и др. Закрытый антеградный остеосинтез диафизарных переломов голени без рассверливания канала по технологии AO/ASIF// Матер.конгресса травмат-ортоп. России. Ярославль, 1999. С. 448.

22.Гиршин С.Г., Антипатрова Б. И., Гудков B.C., Оленин В.В. Некоторые вопросы лечебной тактики при открытых переломах// Тр. 4 Всесоюзн. съезда трав-матол-ортоп. М., 1982. С. 73-74.

23.Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гиршин. - М.: Медицина, 2004. - 543 с.

24.Глумчер Ф.С. Оптимальное время операций на костях скелета у больных с политравмой / Ф.С.Глумчер, А.В.Макаров, В.Н.Алексеев и др. // Травма. - 2003. -Т. 4, No 2. - С. 189-192.

25.Голка, А.И. Белостоцкий, И.А. Суббота, В.В. Суховецкий, О.Г. Фадеев. Исследование напряженно-деформированного состояния модели несросшегося перелома дистального метаэпифиза бедренной кости при различных вариантах фиксации Ортопедия, травматология и протезирование. 2011. № 4: 72-80

26.Гололобов, В.Г. Регенерация костной ткани при заживлении механических и огнестрельных переломов / В.Г.Гололобов: Дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1995.-354 с.

27.Гордиенко Д.И. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез при лечении открытых переломов голени / Д.И.Гордиенко, И.З.Шмидт, Е.А.Литвина // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2003. - No 5. -С. 34-38.

28.Гордиенко Д.И.Тактика хирургического лечения открытых переломов голени// Автореф. дисс. канд. мед. Наук. М.,. С. 24., 2013 г.

29.Гордиенко, Д.И. Лечение открытых переломов голени / Д.И.Гордиенко, А.В.Скороглядов, Е.А.Литвина, В.А.Митиш // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2003. - No 3. - С. 75 - 78.

30.Гостев В.В., З.С. Науменко, И.И. Мартель. Антибиотикорезистентность микрофлоры ран открытых переломов (II сообщение). Травматология и ортопедия России. 2013; (1):33-37.

31.Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. - СПб, 1999-109 с.

32.Дубров, В.Э. Особенности оказания хирургической помощи при открытых повреждениях конечностей в условиях чрезвычайных ситуаций мирного времени / В.Э. Дубров, В.А. Митиш, Г.П. Кобрицов, В.Э. Шабанов В.Э., Ш.А. Байра-мов, М.Ю. Ханин М.Ю. //Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2014 - № 5, С. 60-66.

33.Дубров, В.Э. Особенности лечения ипсилатеральных переломов длинных костей нижних конечностей / В.Э. Дубров, М.Ю. Ханин, A.A. Блаженко и др. // Диагностика и лечение больных со сложными внутри- и околосуставными переломами костей голени Материалы городской научно-практической конференции. — НИИСП им. Н.В.Склифосовского Москва, 2011. — С. 38-42.

34.Дзюба Г. Г. Лечение больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени / дисс...канд. мед. наук. Омск - 2006.

35.Ефименко, H.A. Пластика дефектов длинных трубчатых костей свободными кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / Н.А.Ефименко, С.М.Рыбаков, А.А.Грицюк и др. // Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. 322, No 12.-С.22-26.

36.Жадинский Н.В. Выяснение возможных причин нагноения ран /Н.В.Жа-динский // Травма. - 2000. - Т. 1, No 1. - С. 63-67.

37.Жуков Ю.Б. Раннее хирургическое лечение повреждений опорно- двигательной системы, сочетающихся с черепно-мозговой травмой / Ю.Б.Жуков // Ортопедия, травматология и протезирование - 1996. - No 4.- С.40- 44.

38.Жунусов, Е.Т. Исходы лечения больных с открытыми переломами длинных костей / Е.Т.Жунусов // Гений ортопедии. - 2005. - No 3. - С. 15-19.

39.3арипова Ю.Р. Возможности накожной электромиографии как метода диагностики двигательных нарушений у детей / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал, А.Л. Соколов.// Медицинский академический журнал. -2005.- №2.- Прил. 6.- С. 147-153.

40.Зенкевич О. Метод конечных элементов в технике. - М. : Мир, 1975.-542 с.

41.Иванов В.И., Компартмент-синдром: диагностика, клиника, лечение, Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова, 2006. No 3, с 80-86.

42.Иванов, П.А. Влияние способа первичной фиксации отломков при открытых переломах длинных костей конечностей на частоту местных гнойных осложнений у пострадавших с политравмой / П.А. Иванов, А.М. Файн, А.Т. Такиев // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений : матер. Всерос. науч.-практ. конф. —Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 91-92.

43.Иванов, П.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой [дис. ... д-ра мед. наук]. М.: НИИСП им. Склифософского; 2009. 370 с.

44.Илизаров Г. А., Швед С. И., Мартель И. И. Чрескостный остеосинтез тяжелых открытых переломов костей голени : метод, рекомендации / МЗ РСФСР; ВКНЦ «ВТО». Курган, 1990. 29 с.

45.Климовицкий В.Г., Худобин В.Ю., Пастернак В.Н., Прудников Ю.В. Принцип оптимальности в лечении диафизарных переломов голени // Ортопедия, травматология и пртезирование. - 2002. - №4. - С. 101-103.

46.Клюквин И.Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей// Автореф. дисс...докт. мед. наук. М., 1999. С. 27.

47.Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. — Ярославль: Рыбинск, 2004. — 783 с.

48.Кривенко С.Н. Лечение мономелических переломов нижних конечностей и профилактика контрактур / С.Н.Кривенко // Травма. - 2000: - Т. 1, Ыо2.-С. 157-160.

49.Кувшинкин А. А., Морозов В. П. Результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного стабильного остеосинтеза // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 4. -С. 413.

50.Купкенов Д.Э. Применение стержневых аппаратов при диафизарных переломах костей голени/ Травматология и ортопедия России. 2010 (2) С. 39-44

51.Литвина, Е.А. Одноэтапные операции при множественной и сочетанной травме / Е.А.Литвина, А.В.Скороглядов, Д.И.Гордиенко // Вестник трав матологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2003. - n0 3.-С. 10-15.

52.Литвина, Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и со-четанных переломов костей конечностей и таза : дис... д-ра мед. наук / Литвина Е.А.-М., 2010

53.Лысых Е.Г. Результаты лечения открытых диафизарных переломов трубчатых костей / Е.Г. Лысых, О.Т. Лупанцев, Д.Л.Мирошников // Кубанский научный медицинский вестник - 1999. - С. 19-20.

54.Мартель И.И. Транспозиция фрагментов малоберцовой кости по методу Илизарова в реабилитации пострадавших с «острыми» дефектами диафиза боль-шеберцовой / И. И. Мартель, А. Ю. Чевардин // Гений ортопедии. - 2012 - N 1. - С. 5 - 10.

55.Мартель, И.И. Ошибки и осложнения при лечении больных с тяжелыми открытыми переломами костей голени по Илизарову /И.И. Мартель// Гений ортопедии. - 1996. - N 2-3. - С. 93 - 94.

56.Маслов Л.Б. Математическая модель структурной перестройки костной ткани. Российский журнал биомеханики. 2013. Т. 17, No 2 (60): 39-63

57.Маслов Л.Б., Козлов М.В. Конечно-элементный программный комплекс «МЕХАНИКА» - приложение в инженерном деле и биомеханике // Вестник Иван, гос. энерг. ун-та. - Иваново : ИГЭУ, 2002. - № 2. - С. 23-28.

58.Мыкало,Д.А. Комбинированный чрескостный остеосинтез при переломах костей голени и их последствиях: автореф. дис.... канд. мед. наук / Д.А. Мыкало. -СПб., 2008.- 22 с.

59.Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллннеггер. - M.: Ad Marginem, 1996. - 750 с.

60.Назаров В.А. Биомеханические основы модульной компоновки аппаратов для чрескостного остеосин- теза длинных трубчатых костей : автореф. дне. ... канд. мед. наук / В.А. Назаров. — СПб., 2006. — 22 с.

61.Норкин, И.А. Чернышев В.В., Барабаш А.П. Организация и пути совершенствования хирургической реабилитации больных с травмами и последствиями // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2. С. 313-317.

62.Норкин, И.А. Современные методы лечения повреждений опорно-двигательного аппарата: Методическое пособие для преподавателей / И.А.Норкин, С.Н.Киреев, В.П.Морозов, Г.А.Адамович, А.В.Зарецков, С.И.Киреев, Д.М.Пучи-ньян, Д.А.Марков, С.В.Семенова, А.С.Колмыкова. Саратов: Изд-во ООО «Рекламный Саратов», 2012. 75 с.

63.Норкин, И.А. Травматология и ортопедия. Учебное пособие / И.А.Норкин, Н.Х.Бахтеева, В.А.Митрофанов, А.В.Зарецков, В.В.Зарецков, Ю.А.Барабаш, В.Н.Белоногов, В.Б.Богатов, С.И.Киреев, Д.А.Марков, М.С.Эдиев. Саратов: ОАО «РИК Полиграфия Поволжья», 2011. 263 с.

64.Персон P.C. Электромиография в исследованиях человека /P.C. Персон -М.: Наука, 1969. - 241 с.

65.Пичхадзе, И.М. Лечение переломов и их последствий аппаратом Пич-хадзе для мополярной и полиполярной фиксации костных отломков / И.М.Пи-

чхадзе, К.А.Кузьменков, A.B.Жадин и др. // Вестник травмато логии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2006. - No 1. - С. 18 - 24.

66.Плахотников Б.А. Хирургическая тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах / Плахотников Б.А.: Дис. ... канд. мед. на-ук. - СПб, 2001.- 188 с.

67.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск : НИИАХ СГМА, 2007. -418 с.

68.Пронских A.A. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой - Политравма. - 2006. - No 1. — С. 43 -47.

69.Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии./Российские клинические рекомендации.// Травматология и ортопедия России. -2012.-№1.-С.1-24.

70.Разанков А. Г. Внутрикостный остеосинтез переломов болыпеберцовой кости: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 18 с.

71 .Решетников, А.Н. Оптимизация лечения больных с ложными суставами и дефектами длинных костей нижних конечеостей (клинико-экспериментальное исследование) Текст.: автореф.дис.д-ра мед. наук/А.Н.Решетников.Самара,2005.-43 с.

72.Рушай, А.К. Бактерии-возбудители гнойных осложнений открытых переломов длинных костей конечностей / А.К. Рушай. В.Т.Шевченко. В.Т.Пернакова, В.В.Статинова // Травма. - 2000. - Т. 1, No 2. - С. 172- 176.

73.Саранчук П.П. Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени / П.П.Саранчук, А.В.Матвеенко, В.В.Челяев // Кубанский научный медицинский вестник - 1999. - С. 34 -35.

74.Семенистый А.Ю., Цыпин И.С., Загородний Н.В. Интрамедуллярный остеосинтез при тяжелых открытых переломах// Материалы международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее". М., 2003.. С. 285-286.

75.Сергеев, С.В Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и результаты лечения / С. В. Сергеев, A.B. Джоджуа, Н. В. Загородний и др // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова : ежеквартальный научно-практический журнал. - 2005. - N2. - С. 40-46.

76.Сергеев, C.B. Тактика комплексной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в клинической травматологии / С.В.Сергеев, С.Эзмекна, Л.И.Зеленкина и др // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова -2003. - No 3.-С. 79- 84.

77. Скороглядов, A.B. Принципы вакуумной терапии при лечении тяжелых открытых переломов конечностей / A.B. Скороглядов, A.B. Ивков, И.В. Сиротин, П.В. Липински // Российский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 18-20.

78. Скороглядов, A.B. Оптимизация оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях многопрофильной больницы мегаполиса / A.B. Скороглядов, А.П. Николаев, Ю.А. Мельниченко, A.B. Блинов, М.В. Лядова // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012. №3. С. 11-14.

79.Скороглядов A.B., Шмидт И.З., Широков Д.Л., Максименко В.И. Применение малоинвазивного остеосинтеза при односторонних переломах бедра и голени// Материалы международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее". М., 2003. . С. 322.

80.Слободской А.Б. Современные технологии чрескостного остеосинтеза переломов костей конечностей с позиций механизмов смещения отломков / А. Б. Слободской, В.П. Морозов, И.А. Норкин, А.Ю. Попов, .В.А. Кирсанов. - Саратов : Изд-во Сарат. мед. ун-та, 2006. -190 с.

81.Слободской, А.Б. Трёхмерное моделирование репозиции отломков при переломах длинных костей // А.Б. Слободской, И.А. Норкин, А.Ю. Попов. Саратов. ИЦ «Наука». 2012. 143 с

82.Соколов В.А. «Damage control» - современная концепция лечения по страдавших с критической политравмой / Соколов В.А. // Вестник трав матологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2005. - N 1. - С. 81-84.

83.Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2006. 483 с.

84.Соколов В.А., Бялик Е.И. и др. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы. Методические рекомендации. М. 2000. 17 стр.

85.Соколов В.А.Тактика и техника лечения травматических отрывов крупных сегментов конечностей у пострадавших с политравмой /В.А. Соколов, O.A.

Диденко, Е.И. Бялик, П.А. Иванов, К.С. Смирнов, А.В. Неведров//Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова, 2010. No 2

86.Солодовников П.Н. Лечение множественных травм/П.Н.Солодовников // Гений ортопедии - 1999. -No 1.- С. 70 - 71.

87.Соломин Л.Н., В.А. Виленский, А.И. Утехин, В. Террел. Сравнительный анализ жесткости остеосинтеза, обеспечиваемой чрескостными аппаратами, работающими на основе компьютерной навигации, и комбинированным спице-стерж-невым аппаратом. Травматология и ортопедия России. 2009; (2). С. 20-25.

88.Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А Илиза-рова / Л.Н. Соломин. — СПб.: МОРСАР АВ, 2005. - 544 с.

89.Страчунский, Ю.А. Внебольничные MRSA — новая проблема антибио-тикорезистентности / Ю.А. Страчунский, Л.С. Белькова, А.В. Дехнич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2005. - Т.7, Nol - С. 32-46.

90.Сухоруков В.П., Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С. Анти-биоти- копрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекомендации / Методические рекомендации. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. - 30 с.

91.Тихилов, P.M. Вопросы стандартизации специализированной медицинской помощи пострадавшим с переломами костей голени в условиях городского многопрофильного стационара / P.M. Тихилов, Т.Н. Воронцова, И.Г. Беленький И.Г. // Травматология и ортопедия России - 2013.-N 2. - С.5-12.

92.Тюляев Н.В. История развития и современное состояние проблемы лечения травм конечностей методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы). Н.В. Тюляев, Воронцова Т.Н., Л.Н. Соломин, П.В. Скоморошко Травматология и ортопедия России. 2011; (2): С. 179-190

93.Фаддеев Д.И., Чукаров C.B. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илиза-рова сегментарных переломов костей голени//. Сб. Тезисов международного конгресса "Современные технологии в травматологии, ортопедии: профилактика, лечение ", М., 2004. с. 47-49.

94.Файн A.M. Применение аппаратов наружной фиксации в раннем периоде сочетанной травмы / А.М.Файн: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001.-172 с.

95.Ханин, М.Ю. Особенности восстановления опорной функции конечности в зависимости от вида хирургического лечения при открытых переломах костей голени с обширным повреждением мягких тканей // М.Ю. Ханин М.Ю., В.Э. Дубров, Г.П. Кобрицов // Московский хирургический журнал - 2012. - № 1(23), с. 37-44

96.Хмара А.Д., Норкин И.А., Хмара Т.Г. Тактика лечения при сочетанной травме груди и сегментов конечностей (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2012.- Т.8, № 4.- С.982-988.

97.4еркес-3аде Д.И. Чрескостный остеосинтез открытых переломов бедра и голени у больных с политравмой. Материалы научно-практической конференции "Лечение открытых переломов", Москва 1997г. В кн.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 1999, с. 95-96.

98.Чигарев, A.B. ANS YS для инженеров : Справочное пособие / А. В. Чига-рев, А. С. Кравчук, А. Ф. Смалюк . - М. : Машиностроение, 2004 . - 512 с. - ISBN 5-942750-48-3 .

99.Шагинян И.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых ме-тициллинустойчивыми стафилококками / И.А. Шагинян, ОА. Дмитриенко // Журн. микробиологии. - 2003. - No 3. - С. 9 9 - 109.

ЮО.Шаповалов В.М. Физические методы обработки гнойных ран конечностей / В.М.Шаповалов: Дис. ... канд. мед. наук. - Л, 1981.- 295 л.

101 .Шаповалов, В, М. Остеосинтез при лечении больных с сочетантюй травмой / В. М. Шаповалов, Ю. В. Гудзь, В. П. Хомутов // Материалы Одиннадцатого Российского национального конгресса .Человек и его здоровье..-СПб.,2006. -С 57.

102.Шаповалов, В.М. Особенности применения внешнего и последовательного остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец // Травматология и ортопедия России. — №1.-2010. —С. 7-13.

ЮЗ.Шапот Ю.Б., Селезнёв С.А., Ремизов В.Б. и др. Множественная и соче-танная травма, сопровождающаяся шоком. Кишинёв, 1993, с. 240.

104.Швед, С.И. Лечение больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / СИ.

Швед, А.Г. Карасев, Т.И. Долганова, А.А. Свешников // Гений ортопедии. - 2006. -No 4. - С. 75-78.

105.Шевцов В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков, JI.B, Скляр. — Курган : Периодика, 1995. — 165 с.

Юб.Шевцов, В.И. Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза/В.И. Шевцов//Гений ортопедии. — 1996.- No4. -С. 30-34.

107.Шибаев Е.Ю., Ретроспективный анализ эффективности различных методов пластики покровных тканей у пострадавших с открытыми переломами костей голени / Е.Ю. Шибаев, А.П. Власов, Д.А. Кисель, М.П. Лазарев, А.В. Невед-ров, Л.Л. Цоглин, П.А.Иванов//Травматология и ортопедия России 2013(3).С.5 -12.

108.Янсон, Х.А. Биомеханика нижней конечности человека / Х.А. Янсон. -Рига: Зинатне, 1975 - 324 с.

109.Anglen J.O. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:219-226.

110.Arendt-Nielsen L. Changes in muscle fiber conduction velocity, mean power frequency, and mean EMG voltage during prolonged submaximal contractions./L. Arendt-Nielsen, K.R. Mills.,A. Forster // Muscle Nerve 12: 493-497, 1989.

111.Ashford R.U., Frasquet-Garcia A., Patel K.K., Campbell P. Delays in open fracture management: where do they occur// Injury 2004 Nov; P. 35(11): P. 11071109.

112.Bach AW, Hansen ST Jr: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures: A randomized trial. Clin Orthop Relat Res 1989;241:89-94.

113.Balestra G. Time-frequency analysis of surface myoelectric signals during athletic movement / G. Balestra, S. Frassinelli, M. Knaflitz, F. Molinari. // IEEE Eng Med Biol Mag 20: 106-115, 2001.

114.Balogh Z. NISS predicts postinjury multiple organ failure better than the ISS / Z.Balogh, PJ.Offner, E.E.Moore // J Trauma - 2000. - Vol. 48. - P. 624-628.

115.Barancik Л, Chatterjee BF. Methodological considerations in the use of the abbreviated injury scale in trauma epidemiology. J Trauma. 1981 Aug;21(8):627-31.

116.Bernardi M. Force generation performance and motor unit recruitment strategy in muscles of contralateral limbs/ M. Bernardi, F. Felici, M. Marchetti, F. Montellanico, M.F. Piacentini, M. Solomonow // J Electromyogr Kinesiol 9: 121-130, 1999.

117.Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, et al. Surgeons' preferences for the operative treatment of fractures of the tibial shaft. An international survey. J Bone Joint Surg Am 2001 ;83-A(l 1): 1746-1752,

118.Blachut P.A., Meek R.H., O'Brien P.J. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft, a sequential protocol// J. Bone Joint. Surg. Am. 1990; 68: P. 246-254.

119.Bonato P. Time-frequency parameters of the surface myoelectric signal for assessing muscle fatigue during cyclic dynamic contractions/ P. Bonato, S.H. Roy, M. Knaflitz , C.J. DeLuca. // IEEE Trans Biomed Eng 48: 745-753, 2001.

120.Bonnevialle P. Single-plane external fixation of fresh fractures of the femur: critical analysis of 53 cases / P.Bonnevialle, P.Mansat, P.Cariven // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. - 2005. - Vol. 91, N 5. - P. 446-456.

121.Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et al: An analysis of outcomes of reconstruction or amputation after leg- threatening injuries. N Engl J Med 2002; 347:1924-1931.

122.Bowyer G.W. Antibiotic impregnated beads in open fractures report on technique and possible applications in military surgery// J. R. Army Med. Corp 1993 Oct; 139(3): P. 100-104.

123.Broos P.L.O. From unstable internal fixation to biological osteosynthesis. A historical overview of operative fracture treatment / PL.O.Broos, A .Sermon//Acta chir belg. - 2004. - Vol. 104. - P. 396-400.

124.Bundgaard, K.G. Tibial bone loss and soft-tissue defect treated simultaneously with Ilizarov-technique - a case report / K.G.Bundgaard, K.S.Christensen //Acta Orthop Scand. - 2000. -Vol. 71, ж 5. - P. 534-536.

125.Clifford RP, Beauchamp CG, Kellam JF, Webb JK, Tile M: Plate fixation of open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br 1988;70:644-648.

126.Clough T.M., Bale R.S. Audit of open tibial diaphyseal fracture management at district accident centre. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000; 82(6):436-440.

127.Court-Brown C.M. Fractures of the tibia and fibula// In: Fractures in adults. Ed R. Bucholz et J. Heckman. 5 ed; 2001 Vol 2: P. 1939-2000.

128.Court-Brown C.M., Bugler K.E., Clement N.D., Duckworth A.D., McQueen M.M. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury. 2012; (6): 891-897.

129.Court-Brown C.M., McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures . J. Bone Joint Surg. Br. 1995; 77(3):417-421.

130.Court-Brown CM, Caesar BC. The epidemiology of fractures. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, eds. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:53-85.

131.Crowley D.J. Irrigation of the wounds in open fractures / D.J.Crowley, N.K.Kanakaris, P.VGiannoudis // J Bone Joint Surg Br. - 2007. - Vol. 89, n 5. - P. 580-585.

a

132.Day S.J. Experimental simulation of cat electromyogram: evidence for algebraic summation of motor-unit action-potential trains / S.J. Day, M. Hulliger // J Neurophysiol 86: 2144-2158, 2001

133.Debra, A.G. Prevalence and regional variation in meticillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the USA and comparative in vitro activity of tigecycline, a glycylcycline antimicrobial / A. G. Debra M. J. Dowzicky II J. Med. Microbiol. - 2007.-Vol.56. - P. 1189-1195.

134.DeLong W.G. Jr, Born C.T., Wei S.Y. et al. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds//J. Trauma 1999; 46: P. 1049-1051.

135.Dirschl D.R., Duff G.P., Dahners L.E. et al. High pressure pulsatile lavage irrigation of intraarticular fractures: effect on fracture healing// J. Orthop. Trauma 1998 Sep-Oct; 12(7): P. 460-463.

136.Donnan L.T. Acute correction of lower limb deformity and simultaneous lengthening with a monolateral fixator / L.T.Donnan, M.Saleh, A.S.Rigby // J Bone Joint Surg Br. - 2003. - Vol. 85. - P. 254-260.

137.Dunbar RP, Nork SE, Barei DP, Mills WJ: Provisional plating of type III open tibia fractures prior to intramedullary nailing. J Orthop Trauma 2005; 19:412- 414.

138.Duteille F., Velik M., Nguyen J.M. et al. Free flap for soft tissue loss of the limbs in trauma victims// Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot. 2003 Nov; 89(7): P. 574-579.

139.El-Rosasy M.A. Acute shortening and re-lengthening in the management of bone and soft-tissue loss in complicated fractures of the tibia / M.A.E1- Rosasy // J Bone Joint Surg Br. - 2007. - Vol. 89, tc 1. - P. 80-88.

140.Falagas, M. E. The diversity of definitions of multidrug — resistant (MDR) and pandrug — resistant (PDR) Acinetobacter baumannii and Pseudomonas

aeruginosa / M.E. Falagas, P.K. Koletsi, A. Bhziotis / / J. Med. Microbiol. -2006. - Vol. 55.-P. 1619-1629.

141.Farina D, Fattorini L, Felici F, Fil- ligoi G. Nonlinear surface EMG analysis to detect changes of motor unit conduction velocity and syn- chronization. J Appl Physiol (2002) 93:1753-63.

142.Farina D. Cross-talk between knee extensor muscles. Experimental and model results / D. Farina, R. Merletti, B. Indino, M. Nazzaro, M. Pozzo // Muscle Nerve 26: 681-695,2002.

143 .Felici F. Linear and non-linear analysis of surface electromyograms in weightlifters / F. Felici, A. Rosponi, P. Sbriccoli, G.C. Filligoi, L. Fattorini, M. Marchetti // Eur. J. Appl. Physiol. 84: 337-342, 2001.

144.Fernandez A. External fixation-using simple pin fixators / A.Fernandez // Injury - 1992. - Vol. 23, jc. 4. - P. 1-4.

145.Fischer M.D., Gustilo R.B., Varecka T.F. The timing of flap coverage, bone-grafting and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft tissue injury// J. Bone Joint Surg. Am. 1991; 73: P. 13-16.

146.Fraser A. M., Swinney H. L., "Independent coordinates for strange attractors from mutual information", Physical Review A,vol.33, no.2, p. 1134-1140, Feb. 1, 1986.

146.Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004. Vol.126, 3 Suppl. P. 338S-400S

147. Giannoudis P. V., Papakostidis C., Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B:281-9.

148.Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C: A review of the management of open fractures of the tibia and femur // J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289.

149. Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control orthopaedics. J Bone Joint Surg [Br] 2003;85-B:478-83.

150.Goldner J.L., Hardaker W.T., Marbrey J.D. Open fractures of the extremities. The case for open treatment// Postgrad. Med. 1985 Oct; 78(5): P. 199-204

151.Greene D.L., Akelman E. A technique for reducing splash exposure during pulsatile lavage// J. Orthop. Trauma 2004 Jan; 18(1): P. 41-42.

152.Gustilo R.B. Open fractures// In: "Fractures and dislocations". Gustilo R.B., Kyle R.F., Templeman D.C. (eds), 1993, Mosby, Vol. 1, chapter 8, p. 169-196.

153.Gustilo R.B. Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses / R.B.Gustilo, J.T.Anderson// J.BoneJointSurg.(Am).- 1976.-Vol.58, N - 4.-P.453- 458.

154.Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N. Problems in the management of type 3 (severe) open fractures: a new classification of type 3 open fractures// J. Trauma 1984; 24: P. 742.

155.Gustilo R.B., Merkow R.L., Templeman D. The management of open fractures// J. Bone Joint Surg. Am. 1990; 72: P. 299.

156.Haider M.G., Ways to prevent infection after open fracture of the lower limb, Clujul Medical 2013 Vol. 86 - no. 3

157.Hakimi M., Hollanmder D., Kraemer M.S. et al. Management of soft tissue injury in 3 B open tibial fractures: are local muscle flaps still up-to-date// Zentralbl. Chir. 2002 Aug; 127(8): P. 694-699.

158.Hallock G.G. Utility of both muscle and fascia flaps in severe lower extremity trauma // J Trauma 2000;48:913-917.

159.Hansen S.T. Jr. The type 3C tibial fracture: salvage or amputation// J. Bone Joint Surg. Am. 1987; 69: P. 799.

160.Helfet D.L., Howery T., Sanders R., Johansen K. Limb salvage versus amputation: preliminary results of the mangled extremity severity score// Clin. Orthop. 1990; 256: P. 80.

161.Helling T.S. In Flanders fields: the Great War, Antoine Depage, and the resurgence of debridement / T.S.Helling, E.Daon //Ann. Surg. - 1998. - Vol.

162.Hildebrand R., Damage control: extremities / RHildebrand; RGiannoudis, G.Krettek,fflG.Pape7/ Injury - 2004. -Vol. 35. - P . 678-689.

163.Holbrook J.L. Treatment of open fractures of the tibial shaft: Ender nailing versus externalfixation.Arandomized prospective comparison / J.L.Holbrook, M.F.Swiontkowski, R.Sanders // J Bone Joint Surg Am. - 1989. - Vol. 71. - P. 1231-1238.

164.Huycke, M.M. Multiple-drug resistant Enterococci: the nature of the problem and an agenda for the future / M.M. Huycke, D.F. Sahm, S.M. Gilmore / / Emerg. Infect. Dis. - 1998. - V ol. 2, N 4. - P . 239 - 249

165.Karlsson S. and Gerdle B. Mean frequency and signal amplitude of the surface EMG of the quadriceps muscles increase with increasing torque-a study using

the continuous wavelet transform / S. Karlsson, B. Gerdle // J Electromyogr Kinesiol 11: 131-140, 2001.

166.Karlsson S. Time-frequency analysis of myoelectric signals during dynamic contractions: a comparative study / S. Karlsson, J. Yu, M. Akay // IEEE Trans Biomed Eng 47: 228-238, 2000.

167.Le Nen D., Le Guillou E., Caro P. et al. Use of muscular flaps for the treatment of open fractures of limbs. Apropos of 42 cases// Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1997; 84(5): P. 423-434.

168.Li Y, Treatment of distal tibial shaft fractures by three different surgical methods: a randomized, prospective study / Li Y, Jiang X, Guo Q, Zhu L, Ye T, Chen A/ nt Orthop. 2014 Jun;38(6): 1261-7

169.Liu X, Cen S, Huang F, Xiang Z, Zhong G. Letter to the editor on "A comparison of primary and delayed wound closure in severe open tibial fractures initially treated with internal fixation and vacuum-assisted wound coverage: A case-controlled study» Int J Surg. 2014 Oct 6. pii: S1743-9191(14)00911-X. doi: 10.1016/ j.ijsu.2014.09.011. [Epub ahead of print]

170.Mahaluxmivala J, Nadarajah R, Allen PW, Hill RA. Ilizarov external fixator: acute shortening and lengthening versus bone transport in the management of tibial nonunions. Injury. 2005 May;36(5):662-8.

171.Meigal A. Novel parameters of surface EMG in patients with Parkinson's disease and healthy young and old controls / A. Meigal, S. Rissanen, M. Kankaanpaa, M. Tarvainen, J. Nuutinen, I. Tarkka, O. Airaksinen, P.A. Kajalainen // J. Electromyogr. Kinesiol. V.19. №3. P. e206-213, 2009

172.Meigal A.Y., Rissanen S., Tarvainen M.P., Karjalainen P.A., Iudina- Vassel I.A., Airaksinen O., et al. Novel parameters of surface EMG in patients with Parkinson's disease and healthy young and old controls. J Electromyogr Kinesiol (2009)19:e206-13.

173.Meigal A.Y.,Rissanen S.M., Tarvainen M.P., Airaksinen O., Kankaanpaa M., Karjalainen P.A., Non-linear EMG parameters for differential and early diagnostics of Parkinson's disease, Frontiers in Neurology, review article, pub.: 17.09.2013 doi: 10.3389/fneur.2013.00135

174.Melvin J.S., Dombroski D.G., Torbert J.T., Kovach S.J., Esterhai J.L., Mehta S., Open Tibial Shaft Fractures: I. Evaluation and Initial Wound Managemenet, J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 10-19

175.Melvin J.S., Dombroski D.G., Torbert J.T., Kovach S.J., Esterhai J.L., Mehta S. Open Tibial Shaft Fractures: II. Definitive Management and Limb Salvage, Managemenet, J Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 108-117

176.Merletti R. Surface EMG signal processing during isometric contractions/ R. Merletti, L. Lo Conte // J Electromyogr Kinesiol 7: 241-250, 1997

177.Mewett D. T., Reynolds K. J., and Nazeran H., "Reducing power line interference in digitised electromyogram recordings by spectrum interpolation", Medical and Biological Engineering and Computing, vol. 42, no. 4, pp. 524-531, 2004.

178.Moritani T. Motor unit activity and surface electromyogram power spectrum during increasing force of contraction / T. Moritani, M. Muro // Eur J Appl Physiol 56: 260-265, 1987.

179.Naique S.B., Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open tibial fractures: the need for combined orthopaedic and plastic surgical treatment in specialist centres// J. Bone Joint Surg. Br. 2006 Mar; 88(3): P. 351-357.

180.Nemec A. Long-term predominance of two pan- European clones among multi-resistant Acinetobacter baumannii strains in the Czech Republic / A. Nemec, L. Dijkshoorn, J.K. Reijden / / J. Med. Microbiol. - 2004. -Vol.53. - P. 147-153.

181.Nho S.J. Temporary intentional leg shortening and deformation to facilitate wound closure using the Ilizarov/Taylor spatial frame / S.J.Nho, D.L.Helfet, S.R.Rozbruch // J Orthop Trauma. - 2006. - Vol. 20, n 6. - P. 419-424.

182.Nieminen H., Takala E.P. Evidence of deterministic chaos in the myoelectric signal / H. Nieminen, E.P. Takala // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. V.36. P.49-58, 1996.

183.Noonan K.J. Acute correction and distraction osteogenesis for the malaligned and shortened lower extremity / K.J.Noonan, C.T.Price, J.T.Sproul et al. // J Pediatr Orthop. - 1998. - Vol. 18. - P. 178-186.

184.Nowotarski P.J., Turen C.H., Brumback R.J., Scarboro J.M. Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiple injured patients// J. Bone Joint Surg. Am.2000 Jun; 82(6): P. 781-788.

185.Olson S.A., Finkemeier C.G., Moering H.D. Open fractures. In: "Fractures in adults". Ed R. Bucholz et J. Heckman 5 ed; 2001, Vol 1: P. 285-317.

186.01thof DC, Goslings JC., Abbreviated injury scale: Not a reliable basis for summation of injury severity in trauma facilitieslnjury. 2013 Oct 26. pii: S0020-1383(13)00486-5. doi: 10.1016/j.injury.2013.10.022. [Epub ahead of print]

187.Pape H. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery / H.Pape, P.Giannoudis, C.Krettek // Am.J.Surg. -2002. -ti 183. -P. 622-629.

188.Patzakis MJ, Wilkins J: Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res 1989;243:36-40.

189.Penn-Barwell, J.G. Severe open tibial fractures in combat trauma: management and preliminary outcomes / Penn-Barwell, J.G., Bennett PM, Fries CA, Kendrew JM, Midwinter MJ, Rickard RF. // Bone Joint J. 2013 Jan;95-B(l): 101-5.

190.Petrisor, B. A., Bhandari, M., Schemitsch, E.: Tibia and fibula fractures. In: Rockwood and Green's fractures in adults, 7th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2010.

191.Pfister A, Ochsner PE (1993) [Experiences with closed irrigation- suction drainage and simultaneous administration of an antiseptic]. Unfallchirurg; 96 (6):332-340.

192.Rissanen S.M. Surface EMG and acceleration signals in Parkinson's disease: feature extraction and cluster analysis./ S.M. Rissanen, M. Kankaanpáá, A. Meigal, M.P. Tarvainen, J. Nuutinen, I.M. Tarkka, O. Airaksinen, P.A. Karjalainen // Med Biol Eng Comput. 2008 Sep;46(9):849-58. Epub 2008.

193.Rissanen S.M., Kankaanpaá M, Tarvainen M.P/, Meigal A.Y., Nuutinen J., Tarkka I.M., et al. Analysis of dynamic volun- tary muscle contractions in Parkinson's disease. IEEE Trans Biomed Eng (2009) 56:2280-8. doi:10.1109/TBME.2009.2023795

194.Rüedi T.R., William P., Murphy M. AO Principles of Fracture Management. Thieme Stuttgart. New York 2000

195.Sagi HC, Papp S, Dipasquale T: The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model. J Orthop Trauma 2008;22:171-175.

196. Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J, Spiegel P: The management of fractures with soft-tissue disruptions. J Bone Joint Surg Am 1993;75:778-789.

197.Sen C, Kocaoglu M, Eralp L, Gulsen M, Cinar M Bifocal compression-distraction in the acute treatment of grade III open tibia fractures with bone and soft-tissue loss: A report of 24 cases // J Orthop Trauma 2004;18:150-157.

198.Sharma H., Conversion of open tibial Illb to Ilia fractures using intentional temporary deformation and the Taylor Spatial Frame / H. Sharma, T, Nunn //Strat Traum Limb Recon 2013. 8:133-140

199.Sharr PJ1, Buckley RE. Current Concepts Review: Open Tibial Fractures Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2014;81(2):95-107.

200.Solomonow M. Electromyogram power spectra frequencies associated with motor unit recruitment strategies / M. Solomonow, C. Baten, J. Smith, R. Baratta, H. Hermens, R. D'Ambrosia, H. Shoji //J Appl Physiol 68: 1177-1185, 1990

200.Tarvainen M.P., P.O. Ranta-aho, and Karjalainen P. A., "An Advanced Detrending Method With Application to HRV Analysis", IEEE Transactions on Biomedical Engineering, vol. 49, no. 2, pp. 172-175, Feb. 2002.Tesch P.A. Influence of lactate accumulation of EMG frequency spectrum during repeated concentric contractions / P.A. Tesch, P.V. Komi, I. Jacobs, J. Karlsson, J.T. Viitasalo // Acta Physiol Scand 119: 61-67, 1983.

201.Tielinen L. Acute unreamed intramedullary nailing and soft tissue reconstruction with muscle flaps for the treatment of severe open tibial shaft fractures. L.Tielinen, J.E.Lindahl, E.J.Tukiainen // Injury - 2007. - Vol. 38,718.-P . 906-912.

202.Tornetta P. Treatment of grade III - open tibial fractures: a randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing / P.Tornetta3d, M.Bergman, N.Watnik et al. // J Bone Joint Surg Br. - 1994. - Vol. 76. - P. 13-19.

203.Tropet Y. Emergency management of type IIIB open tibial fractures / Y.Tropet, P.Garbuio, L.Obert, P.E.Ridoux // Br J Plast Surg. - 1999. - Vol. 52, n 6. - P. 462-470.

204.Tscherne H., Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries// Springer-Verlag, 1984, Berlin.

205.Tsuchida Y. Regional differences in the skin blood flow at various sites of the body studed by xenon 133. Plast. Reconstr. Surg. 1987; 80(5):705-710.

206.Vaillancourt DE, Larsson L, Newell KM. Effects of aging on force variability, single motor unit discharge patterns, and the structure of 10, 20 and 40 Hz EMG activity. Neuro- biol Aging (2003) 24:25-35. doi:10.1016/S0197- 4580(02)00014- 3.

207.Waydhas C., Nast-Kolb D. Scores in polytrauma - do they help// Langenbecks Arch. Surg. 1998 Aug; 383 (3-4): P. 209-213.

208.Webber C.L.Jr. Dynamical assessment of physiological systems and states using recurrence plot strategies / C.L.Jr. Webber, J.P. Zbilut // J Appl Physiol. 76(2): 965-73, 1994.

209.Weeks E., Software for calculating mutual information from a time series, E. Weeks personal page, Atlanta university, URL: http://www.physics.emory.edu/weeks/ software/minfo.html (accessed 24.04.2013).

21 O.Weiss R.J., Montgomery S. M., Ehlin A., Al Dabbagh Z., Stark A., Jannson K. A.: Decreasing incidence of tibial shaft fractures between 1998 and 2004: Information based on 10627 Swedish inpatients. Acta Orthop., 79: 526-533, 2008.

211. William W Cross, III and Marc F Swiontkowski, Treatment principles in the management of open fractures,Indian J Orthop. 2008 Oct-Dec; 42(4): 377-386.

212.Wood G.W. General principles of fracture treatment// In: "Campbell's Operative Orthopaedics". 12th ed. Canale ST. (ed), 2003, Elsevier, Vol 3, Chapter 50, p. 2560-2615.

213.Yajima H. Vascularized fibular grafts in the treatment of osteomyelitis and infected nonunion / H.Yajima, S.Tamai, S.Mizumoto, Y.Inada // Clin Orthop. - 1993. -V ol. 293. - P. 256-264.

214.Yokoyama K. Primary shortening with secondary limb lengthening for Gustilo IIIB open tibial fractures: a report of six cases / K. Yokoyama, M.Itoman, K.Nakamura et al. // J Trauma. - 2006. - Vol. 61, n 1. - P. 172- 180.

215.Zalavras C.G., Patzakis M.J., Holtom P.D., Sherman R. Management of open fractures// Infect Dis. Clin. North Am. 2005 Dec; 19(4): P. 915-929.