Клиническое значение выявления эндотелиопатии и нарушения в системе протеина С в профилактике повторных репродуктивных потерь тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Михайлиди, Ирина Архимедовна

• Михайлиди, Ирина Архимедовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Михайлиди, Ирина Архимедовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I.. Система протеина С и беременность. 11

(Обзор литературы) 11

1 .Понятие о системе протеина С его роль в физиологии и патологии органов

1.2.Изменения гемостаза во время физиологической 18 беременности 21

1.3.Репродуктивные потери

ГЛАВАц. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 50

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

П.1 Общеклиническая характеристика пациентов 50

ц.2 Методы исследования 66

ГЛАВА Ретроспективный анализ нарушения в системе протеина 73 С у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе с клинико. гемостазиологической патологией

ГЛАВ Ах у. Основные принципы патогенетической профилактики 88 повторных репродуктивных потерь у пациенток с тромбофилией в основе которых имеются нарушения системы протеина С ГЛАВ А у. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 101 Выводы 118

Список литературы 120

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

FV Leiden ~~ лейденовская мутация фактора V GP - гликопротеин

MTHFR ~ метилентетрагидрофолатредуктаза NO ~~ оксид азота

PAI-1- ингибитор активатора плазминогена 1 типа

ХР - тканевой фактор

TFPI ~ ингибитор пути тканевого фактора

7Т\[р_альфа - фактор некроза опухолей альфа

t-PA~ тканевый активатор плазминогена

АДФ - аденозиндифосфат

aKJI - антикардиолипиновые антитела

АПФ - ангиотензин_превращающий фермент

АРС - активированный протеин С

AT III - антитромбин III

АФА -антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ -активированное частичное тромбопластиновое время В А - волчаночный антикоагулянт ГИТ - гепарин_индуцированная тромбоцитопения ДВС.синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания

ДИ - доверительный интервал СПП_синдром потери плода АГП_антенатальная гибель плода ИЛ - интерлейкин КТГ - кардиотокография

MHO - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИ - протромбиновый индекс

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина

СЗВРП - синдром задержки внутриутробного роста плода

СО - стандартное отклонение

ТЭГ - тромбоэластография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение выявления эндотелиопатии и нарушения в системе протеина С в профилактике повторных репродуктивных потерь»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем современного акушерства как в высокоразвитых? так и в развивающихся стран? все еще остается профилактика репродуктивных потерь (Савельева Г.М^ 2005; Стрижаков А.Н.? 2004; Макацария А.Д. ? 2003; M.J. Kupfermine, 2003). Особое значение данная проблема приобрела для нашей страны в нынешних условиях сниженной рождаемости и ежегодного уменьшения населения страны. Поэтому проблема невынашивания беременности находится под постоянным вниманием ведущих научных школ мира (В.Н.Серов } 1987; А.Д.Макацария? 2001; R.Bick, 2005)- Если раньше акушерские осложнения (например} гестозы или преждевременная отслойка нормально располженной плаценты) рассматривались в основном как симптомокомплекс ? и лечение их носило симптоматический характер? то на данном этапе развития современного акушерства интенсивно изучаются этиопатогенетические аспекты развития акушерских осложнений и разрабатываются принципы профилактику исходящие из патогенетической их обоснованности. Во многом такой подход к акушерским осложнениям обусловлен широким внедрением последних достижений в области клинической иммунологии} гемостазиологии в акушерстве.

Невынашивание беременности продолжает оставаться одной и самых

5

актуальных проблем для современного акушерства. Многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза невынашивания беременности, установили ведущую роль активации свертывания крови при привычном невынашивании. По данным мировых исследований, установлено, что самой частой причиной привычного невынашивания беременности и репродуктивных потерь являются дефекты гемостаза приобретенного или генетического характера, на долю которых приходится до 80 % всех причин привычного невынашивания. (Ghosh К, Vora S and Shetty

S, 2006; Kutteh WH and Triplett DA, 2006; Paidas MJ, Ku DH, Arkel YS, 2004).

Причин репродуктивных потерь очень много. Это и антифосфолипидный синдром, и инфекционные процессы, и гипергомоцистеинемия, и различные дефекты гемостаза, к которым относят резистентность к протеину С,дефицит протеинов s и с, генный полиморфизм >

факторов гемостаза. (Carp HJA, Salomon О, Seidman D, Dardik R и др., 2002; 1

Carp HJA, Dolitzky M, Inbal A 2003; Sarig G, Younis JS, Hoffman R, Lanir N, 2002; Belinda C, Gavin S, Lesley R, 2005)

Нарушения в системе гемостаза _ одна из основных причин

невынашивания беременности. Эта проблема очень многолика и актуальна. Многие вопросы пока остаются открытыми, нет окончательных данных по поводу влияния мутаций тех или иных факторов на привычное невынашивание беременности, задержку роста плода, развитие преэклампсии, гипертензии во время беременности и замершую беременность. Однако большинство исследователей наблюдают влияние резистентности протеина С, гипергомоцистеинемии, антифосфолипидного синдрома на неблагоприятные исходы беременности.

Несмотря на разные цифры и данные исследователей, выявлено, что наличие нескольких мутаций у женщины в несколько раз увеличивает риск

развития тромбоза с последующими неблагоприятными исходами . Очень часто встречаются комбинации мутации MTHFR677T с мутацией G2021OA гена протромбина; комбинация мутации G20210A гена протромбина с мутацией Лейдена.

Ежегодно проводится огромное количество исследований с целью добиться единого мнения по данному вопросу. Открываются новые мутации (мутации тромбомодулина, транскоболамина, рецептора протеина С, мутация Hong Kong, Cambridge и др.), новые механизмы действия антифосфолипидных антител, негативного влияния избытка гомоцистеина на плод. Ведется поиск эндотелиопатий, приводящих к микротромбозам.

Решение такого значимого вопроса как невынашивание беременности вследствие нарушений гемостаза и в частности в системе протеина С, разработка профилактических мероприятий, лечения прокоагулянтного статуса необходимо для повышения рождаемости, прогресса охраны здоровья плода, улучшения течения беременности и исключения неблагоприятных исходов.

Цель нашего исследования является клиническая оценка определения нарушений в системе протеина С у женщин с репродуктивными потерями. Основные задачи исследования

1 .Провести ретроспективный клинический анализ, изучив катамнез женщин с синдромом потери плода? гестозом тяжелой формой и преждевременной отслойкой нормально расположенной плацентыв анамнезе 2.Изучить изменения в системе протеина С при физиологическом течение беременности? родов и послеродового периода.

3.Определить диагностическую значимость изменений в системе протеина С у беременных с циркуляцией антифосфолипидных антител. 4.Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода.

5.Оценить эффективность комплексной (гирудотерапии ? антикоагулянтной, антиоксидантной и витаминотерапии) в профилактике повторных репродуктивных потерь.

б.Изучить возможность профилактики последствий нарушений в системе протеина С и эндотелиопатий. Научная новизна

В данной работе впервые будет изучено нарушения в системе протеина С и их роль в формировании эндотелиопатии. При этом оценена роль циркуляции антифосфолипидных антител и антифосфолипидного синдрома у женщин с синдромом потнри плода с нарушениями в системе протеина С. Впервые изучена роль резистентности к активированному протеину С (АРС-Я).

Оценена роль нарушений в системе активации протеина С в возникновении синдрома потери плода.

На основании полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию терапии беременных с синдромом потери плода. Практическая значимость

На основании проведенных исследований определена роль генетических и приобретенных нарушений в системе гемостаза в патогенезе у женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, разработана тактика обследования и ведения беременности и послеродового периода у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе, усовершенствованы методы профилактики Положения, выносимые на защиту

Выявление нарушений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода позволяет уточнить группы риска тромбофилических в том числе и акушерских осложнений ? а так же служит основным показанием для поиска возможных причин этих нарушений и проведения патогененически обоснованной профилактики.

2. Тромботические} в том числе и акушерские осложнения у беременных с нарушением в системе протеина С развиваются как вследствие приобретенных (АФС) или генетически обусловленных тромбофилий (мутация FY Leiden), либо их сочетания.

3, Применение гирудотерапии низкомолекулярного гепарина, натурального микронизированного прогестерона, антиоксидантов, высоких доз фолиевой кислотой (у пациенток с гипергомоцистеинемией) и витаминов группы В ? начиная с момента планирования беременности и в течение всего гестационного процесса у пациенток с С1Ш, позволяет в абсолютном большинстве случаев осуществить профилактику повторного возникновения данных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Перинатального центра для беременных с сердечно .сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе городской клинической больницы №67 г. Москвы, специализированного терапевтического отделения той же больницы, родильного дома №4, родильного дома №32, Медицинского женского центра г. Москвы, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико_профилактического факультета ГБОУ Первого МГМУ имени И.М.

Сеченова.

Апробация диссертационного материала

Апробация работы состоялась на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 27.08.2014года, Протокол №1

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в отечественной и зарубежной печати. Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 25 работ на русском языке и 160 работ на иностранных языках. Работа представлена на 141 страницах машинописного текса, иллюстрирована 12 рисунками и 18 таблицами.

ГЛАВА!

1. Понятие о системе протеина С} его роль в физиологии и патологии органов.

Протеин С - один из факторов протромбинового комплекса, профермент активированного протеина С, природного антикоагулянта, прерывающего процесс тромбиногенеза. Структура имеет высокую степень гомологии с прокоагулянтными факторами VII, IX и X. (Strukova S.M., 2004;

Ananth CV, Nath CA, Philipp C, 2010)

Впервые ингибитор образования тромбина из протромбинового комплекса крови, названный аутопротромбин н_а> был открыт в 1960г в лаборатории Сигерса (США). В 1969г ингибитор был получен из продуктов протеолиза тромбином белков протромбинового комплекса в лаборатории биохимии и физиологии свертывания крови МГУ (Баскова, Струкова). В 1976 году Дж.Стенфло выделил, очистил ингибитор из плазмы быка и назвал его протеином С, поскольку при хроматографии протромбинового комплекса фракция белка с ингибиторной активностью элюировалась третьей по счету, после прокоагулянтных факторов х и протромбина (н. Weiler, 2011;

Rosendorff A, Dorfman DM, 2007)

Образование и структурные особенности протеина С

Протеин С закодирован в гене, расположенном во второй хромосоме. Ген содержит 9 экзонов и кодирует иРНК, состоящую из 1800 нуклеотидов. иРНК кодирует профермент из 461 аминокистолы с сигнальной последовательность из 42 аминокислот. Изоформ, полученных путем альтернативного сплайсинга, на сегодняшний день не обнаружено.(н.

И

Weiler, 2011; Oganesyan V, Oganesyan N, Terzyan S, Qu D, 2002)

Протеин С синтезируется в печени в форме одноцепочечной молекулы, как все витамин К_зависимые белки. Кроме того, он обнаружен в почках, яичках, эндотелии сосудов, кератиноцитах кожи человека, а также мозге и легких. Протеин С состоит из нескольких доменов:

• аминоконцевого (nh2) отрицательно заряженного;

• двух доменов, подобных эпидермальному фактору роста ( EGF); связывающего дипептида (Lysl56-Argl57);

• пептида активации и трипсиноподобного протеазного (SP) домена на карбоксильном(СООН) конце молекулы. (Adams ТЕ, Hockin MF, Mann KG, Everse SJ., 2004; Mougiou A, Androutsopoulos G, Karakantza M

ra £ о

-О ф

м

is

ш

нш

D257 $360

Factor Va

ßl-, ß3-integrins

Protein S

Theodori E, 2008). Рисунок 1. Строение Активированного протеина С

В результате посттрансляционной модификации молекулы происходят следующие изменения структуры профермента: 1) выщепление связывающего дипептида Lys 156 -Argl57 и превращение одно .цепочечной формы в двух

цепочечную молекулу, состоящую из тяжелой и легкой цепей, соединенных дисульфидной связью; 2) дополнительное у . карбоксилирование девяти остатков глутаминовой кислоты NH2 конца легкой цепи протеина С и образование Гла_домена; 3) гидроксилирование остатка Asp в EGF* домене;

4) гликозилирование. (Ahnström J, Andersson HM, Canis К, Norstram E, 2011; VrvbîV T lgniatovic S Maikic.qîrmb м 2003)

Кроме Гла_домена, легкая цепь протеина С содержит два домена, подобных эпидермальному фактору роста (EGF1 и EGF2 домены). ( zhu Т,

Ubhayasekera W, Nickolaus N, Sun W, 2010)

Тяжелая цепь протеина С содержит короткий отрицательно заряженный пептид активации Lysl58_Argl69 и домен сериновой протеиназы.

В норме у здорового человека концентрация протеина С в крови около Змг/мл. (н. Weiler, 2011; Schuepbach RA, Velez К, Riewald M., 2011)

Кофактор протеина С - протеин g

На поверхности клеток протеин С находится в комплексе с кофактором

протеином S _ фактором протромбинового комплекса, который не может

формировать фермент. (Tchaikovski SN, Thomassen MC, Costa SD, Peeters LL,

2011; Hackeng TM, Rosing J., 2009) Строение протеина

на n_ конце молекулы локализован Гла -домен, отвечающий за связывание молекулы с отрицательно заряженной мембраной клетки.

Затем следуют :

• домен, чувствительный к тромбину,

• четыре домена, подобные EGF

• СООН_концевой домен, гомологичный белкам, семейства андрогенсвязывающих белков человека, (persson КЕ, Stenflo J, Linse S, Stenberg Y, 2006)

Протеин s содержит две пептидные связи, гидролизуемые тромбином. После их расщепления Гла .домен остается связанным с остальной частью молекулы через дисульфидную связь, но протеин s теряет свои антикоагулянтные свойства. (нееЬ MJ, Schuck Р, Xu X., 2006)

Протеин s находится в кровотоке в свободной форме, способной связывать протеин С, и в комплексе со связывающим белком системы комплемента.С4. Функция протеина S _ повышать сродство протеина С к фосфолипидам мембраны клеток. Протеин S синтезируется эндотелиальными клетками, мегакариоцитами, клетками мозга и др.

(Saposnik В, Borgel D, Aiach M, Gandrille S., 2003; Mille-Baker В, Rezende SM, Simmonds RE, Mason PJ, 2003)

Активация протеина С

Протеин С циркулирует в крови в форме профермента. Превращение профермента в сериновую протеиназу. активированный протеин С происходит вследствие расщепления тромбином одной пептидной связи Arg 169 - Leu 170 в тяжелой цепи протеина С человека и освобождения отрицательно заряженного 12-Членного пептида активации (Lysl58_Argl69) с >^.конца. Расщепление протеина С происходит только под действием тромбина (в нМ концентрации) в комплексе с тромбомодулином. (Yang L,

14

Manithody С, Rezaie AR, 2006; Rezaie AR, 2010)

Тромбомодулин _ первая мишень тромбина на эндотелии. Тромбин,

связанный с тромбомодулином, теряет свои прокоагулянтные свойства и приобретает антикоагулянтные свойства, быстро превращая протеин С в активную форму, активированный протеин С (АРС).

Кроме тромбина протеин С может быть активирован фактором Ха и тромбиноподобным активатором из яда щитомордника. При активации расщепляется одна пептидная связь АргЛей и освобождается активационный пептид. (Murakami М.Т., Ami RK, 2005; Zangari M, Вето Т, Zhan F, Boucher KM, 2011)

Функции активированного протеина С

На поверхности клеток формируется комплекс фермента . АРС, кофактора, протеина S и субстратов АРС - факторов Va и Villa свертывания крови. АРС вызывает протеолиз этих факторов, потенциальных компонентов теназы (ix и VIIl) и протромбиназы ( у и ха) Д° неактивных форм. (Tran S, Dahlback В 2010; Andersson HM, Arantes MJ, Crawley JT, Luken BM, 2010)

Инактивация руа происходит благодаря протеолизу BArg506 и Arg306. Протеолиз сайта Arg^06 приводит только к частичной инактивации фактора у и облегчает взаимодействиес сайтом Arg306. Расщепление в сайте Arg306 ускоряется в присутствии кофактора протеина s> в то время как расщепление в Arg506 не зависит от протеина S- Затем происходит протеолиз сайта Arg 679.

Инактивация FVIIIa происходит благодаря протеолизу в Arg336 и Arg562. Факторы у и ущ очень похожи, но расщепление любого из сайтов FVIII приводит к полной потери прокоагуляционных свойств в отличие отру. (Tran S, Dahlback В 2010; H. Weiler, 2011)

15

Активированный протеин С, связываясь со специфическим рецептором — эндотелиальным рецептором протеина С (EPCR), приобретает новые противовоспалительные свойства. (Griffin JH, Fernandez JA, Gale AJ, Mosnier LO 2007; Rezaie AR, 2010; Sarangi PP, Lee HW, Kim M., 2010)

(прежде всего фактора некроза опухоли - TNF°0 в модели воспаления, вызванного эндотоксином. (Sarangi PP, Lee HW, Kim М., 2010)

• Комплекс активированного протеина С / EPCR блокирует адгезию лейкоцитов, предотвращает инфильтрацию лейкоцитов в ткани, (н. Weiler, 2010)

Не которые из этих свойств обусловлены способностью активированного протеина С (в комплексе с EPCR) ингибировать транслокацию в ядро транскрипционного фактора М7 кВ, ответственного за

Он ингибирует освобождение воспалительных цитокинов

каскад

^nAwnt iiiAtnflM

Рисунок i Функции активированного протеина С

синтез провоспалительных цитокинов и адгезивных молекул. (Gorbacheva L.

Pinelis V, Ishiwata S, Strukova S, 2010). Полифункциональностью активированного протеина С, видимо, объясняется его способность снижать гибель экспериментальных животных и смертность пациентов от сепсиса, (н.

Weller, 2011; Barie PS, Hydo LJ, Shou J, Eachempati SR, 2011).

Также активированный протеин С оказывает цитопротекторное действие на культивируемые эндотелиальные клетки сосудов мозга, предотвращая их апоптоз, вызываемый гипоксией. Антиапоптотическое действие активированного протеина С при ишемическом повреждениии мозга опосредовано ингибированием (транскрипционно зависимым) р53, нормализацией проапоптотического отношения ( Bax/Bcl .2) и снижением активности каспазы -3. Для проявления этого цитопротекторного действия активированного протеина С необходим его эндотелиальный рецептор EPCRи PAR.i. (Gorbacheva LR, Storozhevykh TP, Pinelis VG, Davydova ON,

2008; Mosnier LO, Zlokovic BV, Griffin JH, 2007)

Активированный протеин С, наряду с антикоагулянтной,

антивоспалительной и антиапоптотической активностями, проявляет

профибринолитическую активность, вызывая освобождение тканевого

активатора плазминогена из его комплекса с ингибитором. Тканевой

активатор плазминогена превращает профермент плазминоген в сериновую

протеиназу _ плазмин. Фибринолиз _ деградация фибрина под действием

плазмина. (Esmon CT, 2006; Rey Е, Kahn SR, David M, Shrier I, 2003).

Эффективность работы антикоагулянтных регуляторных систем, а также системы фибринолиза, активаторы которого освобождаются из эндотелия, в значительной мере зависит от состояния эндотелия (особенно эндотелия микрососудов), функции которого существенно нарушаются при воспалении, вызванном бактериальной или вирусной инфекцией,

антифосфолипидным синдромом, травмой или другими причинами, и других патофизиологических процессах. (Schuepbach RA, Velez К, Riewald М, 2011)

Ингибирование активированного протеина С осуществяют серпины _ ингибитор активатора плазминоогена ( РА1-0> ингибитор протеина С ( PCI), ингибитор протеиназы al (al _pj) и ингибитор а2 .макроглобулина, (н. Weiler, 2011; Sotiriadis A, Vartholomatos G, Pavlou M, Kolaitis N, Dova L,Stefos T, 2007)

2. Изменения гемостаза во время физиологической беременности

Для физиологически протекающей беременности присуще состояние гиперкоагуляции, связанное с

• повышением уровней фибриногена, протромбина, факторов I, II, VII, VIII, IX, X свертывания. Их содержание увеличивается на 200%;

• снижением содержания антитромбина III и протеина S;

• снижением в 2 раза скорости кровотока в венах нижних конечностей, обусловленное частично механической обструкцией беременной маткой венозного оттока и снижением тонуса венозной стенки из_за гормональной перестройки организма во время беременности. (В. И.

Целуйко, Т.В. Мотылевская, 201 l;Battinelli EM, Bauer КА, 2011)

Тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией создает условия, способствующие повышенному риску тромбообразования. Данные изменения связаны с повышенным синтезом эстрогенов во время беременности и особенно выражены в III триместре. (Бицадзе В.О., Макацария А. Д.)

Профилактика тромбоэмболии у беременных

Непрямые антикоагулянты способны проникать через плаценту и вызывать различные тератогенные эффекты: развитие дефектов носовой перегородки, конечностей, аномалии развития центральной нервной системы, выкидыши. Риск развития эмбриопатий зависит от дозы варфарина (низкий - при суточной дозе менее 5 мг, значительно возрастает при дозе более 5 мг в сутки). Прием варфарина особенно опасен в i и щ семестрах.

Нефракционированный и низкомолекулярный гепарины не проникают через плаценту и не вызывают дефектов развития плода. Женщины из группы низкого риска (без тромбоэмболии в анамнезе) могут получать НГ подкожно (500-20 ООО ЕД) 2 раза в сутки под контролем активированного частичного тромбопластинового времени - АЧТВ (удлинение в 2-3 раза от исходного) через 6 часов после введения дозы гепарина. Женщины из группы высокого риска (ТЭО в анамнезе) не принимающие варфарин в течение I триместра, должны получать НГ внутривенно в подобранной дозе под контролем АЧТВ (удлинение в 2-3 раза от исходного) через 6 часов после введения дозы. Переход на прием варфарина возможен во II триместр. (В. И. Целуйко, Т.В. Мотылевская,2011)

Низкомолекулярные гепарины - наиболее приемлемая альтернатива антикоагулянтной терапии у беременных. С целью профилактики тромбоэмболий в период беременности чаще применяются эноксапарин и дальтепарин. Существуют несколько положений приведении и подготовки к родам: варфарин должен быть отменен не позже чем на 36_й неделе беременности и заменен гепарином. Если роды начались на фоне приема варфарина, необходимо проведение кесарева сечения. (European Heart Rhythm Association, 2010)

Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Основным препаратом выбора является гепарин натрий и его производные. К несомненным преимуществам препарата относится немедленный антикоагулянтный эффект, легкость управления дозировкой, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия. К развитию нежелательных эффектов при длительном применении гепарина натрия в больших дозах приводит истощение антитромбопластина III, что может вызвать состояние гиперкоагуляции и стать причиной тромбоза. (В.И.

Целуйко, Т.В. Мотылевская,2011)

Согласно Европейской Ассоциации по Кардиологии, рекомендации по лечению гепарином выглядят так: первоначально вводится доза 80 ЕД/кг с последующей внутривенной капельной инфузией 18 ЕД/кг/час/мин, под контролем АЧТВ каждые 4 часа, терапевтический эффект достигается при достижении удлинения исходного значения в 1,5-2 раза. Длительность инфузии зависит от тяжести состояния и времени наступления позитивной динамики. Как правило, непрерывная инфузия длится минимум 5 дней. После 5-10 дней возможен переход на подкожное введение низкомолекулярных гепаринов в подобранных дозах. Наиболее часто применяется эноксипарин исходя из дозы 1,5 мг/кг массы тела 1 раз в сутки.

(Guidelines for the management of atrial fibrillation, 2010)

Одновременно с введением гепарина назначают непрямые антикоагулянты, наиболее часто применяется варфарин. Его назначают в дозе 10 мг первые 5 суток под контролем международного нормализованного отношения (МНО), целевые значения 2,0-3,0. Контроль МНО проводится на 4_е сутки от начала введения препарата с последующей коррекцией дозы. Учитывая свойство непрямых антикоагулянтов проникать через плаценту и вызывать тяжелые аномалии развития плода, применение варфарина

рекомендуют избегать особенно в I и III триместры беременности. В случае необходимости допустим прием варфарина во II триместр беременности. (European Heart Rhythm Association, 2010; в. И. Целуйко, ТВ. Мотылевская 2011)

З.Репродуктивные потери.

3.1 Частота репродуктивных потерь

Невынашивание беременности продолжает оставаться одной и самых актуальных проблем для современного акушерства. Многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза невынашивания беременности, установили ведущую роль активации свертывания крови при привычном невынашивании. По данным мировых исследований, установлено, что самой частой причиной привычного невынашивания беременности и репродуктивных потерь являются дефекты гемостаза приобретенного или генетического характера, на долю которых приходится до 80 % всех причин привычного невынашивания. (Ghosh К, Vora S and Shetty S, 2006; Kutteh WH and Triplett DA, 2006; Paidas MJ, Ku DH, Arkel YS, 2004)

3.2. Причины репродуктивных потерь

Причин репродуктивных потерь очень много. Это и антифосфолипидный синдром, и инфекционные процессы, и гипергомоцистеинемия, и различные дефекты гемостаза, к которым относят резистентность к протеину С,дефицит протеинов S и С> генный полиморфизм факторов гемостаза. (Carp HJA, Salomon О, Seidman D, Dardik R и др., 2002; Carp HJA, Dolitzky M, Inbal А 2003; Sarig G, Younis JS, Hoffman R, Lanir N,

2002; Belinda C, Gavin S, Lesley R, 2005)

Еще одной причиной репродуктивных потерь может быть циркуляция

эндотелиальных микрочастиц (Carp H., Dardik R., Lubetsky A., Salomon О., 2004; Bretelle F, Sabatier F, Desprez D, Camoin L, 2003; Van Wijk MJ, Svedas E, Boer K, Nieuwland R, 2002; de Saint Martin L, Duchemin J, Bohec C, Couturaud F, Mottier D, Collet M, Blouch MT, Pasquier E, 2011). Эндотелиальная дисфункция

Циркулирующие микрочастицы образуются из клеточной мембраны после апоптоза. Они высвобождаются после клеточной активации, которая наступает во время ремоделирования клеточной мембраны, ведущей к экстернализации фосфолипидов, таких как фосфотидилсерин. ( Alfredo M.

Germain, Mary Carmen Romanik, Irene Guerra » 2007) Микрочастицы приводят к экспрессии адгезивных молекул, прокоагулянтному и воспалительному ответу эндотелия. Увеличенная концентрация микрочастиц иногда наблюдается при нормальнотекущей беременности, но чаще в таких протромботических состояниях как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, сепсис, гепарин.индуцированная тромбоцитопения и преэклампсии. (Joop К, Berckmans RJ, Nieuwland R, Berkhout J, 2001; Carp H., Dardik R., Lubetsky A., Salomon O., 2004)

125-1

го

100-

g ^

</> S¿ о.

■g 50

ûT S

Ш 25-]

0J

■vi

A^ÉA

*AÎaa*

'AAA* 'A A A A

Patients Controls

Рисунок 2 Уровень эндотелиальных микрочастиц у женщин с повторными выкидышами (слева) и контрольной группой

Повышение концентрации эндотелиальных микрочастиц а несколько раз наблюдается у женщин с повторными выкидышами. (Heimrath J, Czeka^ski A, Krawczenko A, Du s D> 2007) Стоит отметить, что ни у одной женщины не была обнаружена какая_либо наследственная или приобретенная тромбофилия. Возможный механизм, приводящий к тромбозам, следующий: активация xh-1 цитокинов, таких как TNF-a и интерлейкин_6 может приводит к активации тканевого фактора и тромбозу. (Contreras F, Fouillioux С, Bolivar A, Betancourt МС> 20°3) Согласно данным Carp и ДР- 75 0/о женщин с увеличенным содержанием эндотелиальных микрочастиц имели репродуктивные потери в первом семестре. (Carp H., Dardik R., Lubetsky А., Salomon О., 2004; Alfredo M, Carmen M., Guerra I., Solari S. 2007)

Нарушения в системе протеина С как причина

репродуктивных потерь APC-R

Несколько лет назад обнаружена патология свертывания крови, названная резистентностью к протеину С. (V. Abraitis, R • S imoli0niené> А. Mongirdienêj S. Makarb 2004) Было показано, что время свертывания плазмы больного с рецидивирующим венозным тромбозом не изменяется после добавления возрастающих концентраций АРС в отличие от плазмы здорового человека, время свертывания которой в подобном эксперименте прогрессивно увеличивается (вследствие инактивации фактора Va). (R. Rai, A.Shlebak, H.Cohen, M.Backos, 2001; Alonso A, Soto I, Urgelles MF, Corte JR 2002; Hussein AS, Pnrwish H, ShHhnyrhK., 2010)

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Михайлиди, Ирина Архимедовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аржанова О.Н., Алябьева Е.А., Шляхтенко Т.Н. Гипергомоцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием беременности // Гинекология. -2009.-Т. 11, №5.

1. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов и возможность ее коррекции лекарственным препаратом «Ангиовит» //Terra medica

nova.-2005." №4.

2. Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Профилактики развития дефектов нервной трубки плода //Фарматека. -2007. № 1. - С. 82-25

3. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Акиньшина С.В.Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической практике. -М.: ООО "МИА", 2007.-1064с.

4. Кизилова Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследованияю - Новосибирск, 2007. — 23 с.

5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии в патогенезе основных форм акушерской патологии // Русский медицинский журнал. - 2006. ~ Специальный выпуск. - С. 2-ю.

6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике // М., «RUsso».-2001.

7. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии.- М.: «Медицина».-Информационное агентство —2001.

8. Матвеева Т.Е. Вопросы патогенеза и профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01/ ГОУВПО "Московский государственный медико_ стоматологический университет- М., 2010.-162 с-

9. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и лечению антифосфолипидного синдрома / Е.Л. Насонов // Тер. Архив. -2003. ~~ №5.-С. 83-87.

Ю.Одинак М.М., Янишевский С.Н., Вознюк И.А. Уровень гомоцистеина плазмы, риск цереброваскулярных заболеваний и витамины группы В // Медлайн-Экспресс. -2008. - №1. С. 20^23.

11.Решетняк Т.М., Патрушев Л:И., Стукачева Е.А.и др. Мутации Leiden, G20210A* в гене протромбина и антифосфолипилные антитела при системной-красной волчанке и антифосфолипидном синдроме //

Тер.архив-2000:-№ 5.С. 34-38.

12.Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-X, 2005.

13. Сидел ьникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-X.-2002-С. 304.

14.Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз при беременности. -Триада-Х, 2004. - 220 с.

15.Целуйко В.И., Мотылевская Т.В. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у беременных // proGASTRO ~~ 2011.-№3.-С. 32-39.

16.Шахбазов Ш.Г. Роль молекулярно-генетических исследований в прогнозировании и профилактике тромботических осложнений при беременности // Гинекология, 2008. -№ 2 - СЛЗ-15.

v

17.Abraitis V., Simoliiiniene R., Mongirdiene A. Prevalence of activated

protein С resistance among women with recurrent miscarriage // Medicina -2004.-Vol. 40,№. 3. -p. 14-19.

18.Acilmis Y.G., Dikensoy E., Kutlar A.I. Homocysteine, folic acid and vitamin В12 levels in maternal and umbilical cord plasma and homocysteine levels in placenta in pregnant women with pre "eclampsia // J. Obstet. Gynaecol. Res. ~2011. - Vol.37, Щ. ~ P.45~50.

19.Adams Т.Е., Hockin M.F., Mann K.G. et al. The crystal strnrtnrp nf_

artivntpH prntpin r^-irmntiwoWJ bovinp fnrtor Vn< Tmplir-fltinnc for mfgHr>r

fimrtinn // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. ~2004. - Vol.101, №24. -P.8918"23.

20.Ahnstrom J., Andersson H.M., Canis K. et al. A^t^nwi pmtmn г ™fnrtnr

Amotion nfprntmn я nrwp.1 rob fnr я Y-porbr>vyq1iitr»rmV ягмН rpgirW //

Blood. -2011. - Vol.117, №24. -p.6685"93.

21.Alfirevic Z., Mousa H.A., Martlew V., Briscoe L. et al. Postnatal screening for thrombophilia in women with severe pregnancy complications // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 97.- P. 753~759.

22.Alfredo M. G., Carmen M., Guerra I. Endothelial Dysfunction : A Link Among Preeclampsia, Recurrent Pregnancy Loss, and Future Cardiovascular Events? // Hypertension~2007. - Vol. 49.- P.90~95.

23.Alonso A., Soto I., Urgelles M.F. et al. Acquired and inherited thrombophilia in women with unexplained fetal losses // Am. J. Obstet. Gynecol."2002. .-Vol.187. P. 1337-1342.

24.Ananth C.V., Elsasser D.A., Kinzler W.L. Polymorphisms in methionine synthase reductase and betaine "homocysteine S_methyltransferase genes: Risk of placental abruption // Mol. Genet. Metab. - 2007. - Vol. 91, №1. -P. 104-110.

25.Ananth C.V., Nath C.A., Philipp C. The Normal anticoagulant system and risk of placental abruption: protein C, protein S and resistance to activated protein C // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. ~ 2010. - Vol. 23 №12. - p. 1377-83.

26.Andersson H.M., Arantes M.J., Crawley J.T. et al. A^tivat^n pmtmn r_

rnfartnr fnnrtion r.fprntmn o nn'tiVol tt>1p fnr AcpQ5 in iht* FHF1

domain// Blood.~2010. -Vol.115, №23. -p.4878~85.

27.Barie P.S., Hydo L.J., Shou J. et al. ^fiv^y ^ftw^py ^tv. r^nmi^innnt

hlimnn nrtivntpH prnt^n C rtf rritiVally ill gnrainnl pntiVntg with infertinn_

pnmplirateH hy g^ptiV ghr>r4- anH multiple nrnnn rlycfnnnttnn cj/nHrnmP_

//Surg. Infect. (Larchmt).-2011. - Vol. 12, №6. -p.443"9.

28.Rnttinp11i F M, Rnnpr K A Thrombophilias in pregnancy // HematoJ_

Onrnl Plin Nnrth Am ~ 2011.~ Vol. 25 №2. -p. 323~33.

29.Belinda C., Gavin S., Lesley R. Recurrent miscarriage: pathophysiology and outcome // Obstet. Gynacol. ~ 2005. ~ Vol. 17.- P.591~7.

3Q.TVrgrpm A , Dnhm A F , A F , MnwinpVui r Tristan™» to

activated protein C is a risk factor for pregnancy-related venous thrombosis in the absence of the F5 rs6025 (factor V Leiden) polymorphism // ttr t t-wmntni - 2011. -'Vol. 154 №2. -p. 241~7.

31.Bibi S, Ahmad M. et al. Hyperhomocysteinaemia, vascular related pregnancy complications and the response to vitamin supplementation in

pregnant women of Pakistan // J. Pak. Med. Assoc. -2010. - Vol. 60, №9. -P.741-745.

32.Rirnn-Andrpani C , Kaiit^rg A T g Pam -F>nrV>P>-7 V Ftplflhmigcp T3 et al. Factor v Leiden homozygous genotype and pregnancy outcomes // OhstPt Hynprnl -2009.-Vol- 114 №6.-p. 1249~53.

33.Bohlmann MK, v™ Wnifr A/t Strnwit7ki T Factor V Leiden and recurrent miscarriage //Hum-Eepmd.- 2002. Vol. 17, №9. -p. 2482~5.

34.Bretelle F., Sabatier F., Desprez D. et al. Circulating microparticles: a marker of procoagulant state in normal pregnancy and pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction // Thromb. Haemost. - 2003. -Vol.89. P. 486"492.

35.Carp H., Dardik R., LubetskyA., Salomon O. et all. Prevalence of circulating procoagulant microparticles in women with recurrent miscarriage: a case -controlled study // Human Reproduction - 2004. — Vol.19, No.l P. 191-195.

36.Carp H.J.A., Dolitzky M. and Inbal A. Thromboprophylaxis improves the live birth rate in women with consecutive recurrent miscarriages and hereditary thrombophilia // J. Thromb. Hemost. - 2003 . "Vol. 1. P. 433~ 438.

37.Carp H.J.A., Salomon O., Seidman D. et al. Prevalence of genetic markers for thrombophilia in recurrent pregnancy loss // Hum. Reprod. - 2002 . ~ Vol.17. P. 1633-1637.

38.Chiaffarino F., Ascone G.B., Bortolus R. Effects of folic acid supplementation on pregnancy outcomes: a review of randomized clinical trials // Minerva Ginecol. 2010. - Vol. 62, №4. -p. 293~301.

39.Contreras F., Fouillioux C., Bolivar A. et al. Endothelium and hypertensive disorders in pregnancy // Am. J. Ther.- 2003.- Vol. 10, №6. -P.415-22.

40.Dahlbäck B. and Villoutreix B.O. The anticoagulant protein C pathway // FEBS Lett. - 2005. - Vol. 579." P.3310~3316.

41.Dawood F., Farquharson R., Quenby S., Toh C.H. Acquired activated protein C resistance may be a risk factor for recurrent fetal loss //Fertil. Steril. - 2003. Vol.80, №3. P.649-50.

42.Dnwnnri F., MonntfnrH t? FargnWcnn "R y fWnhy_s. Genetic

polymorphisms on the factor V gene in women with recurrent miscarriage and acquired APCR // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22, №9. -p. 2546"53.

43.de la Calle M., Usandizaga R., Sancha M., Magdaleno F. et al. Homocysteine, folic acid and B~group vitamins in obstetrics and gynaecology // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2003. ~ Vol. 107.~ P.125-134.

aa ao caint martin t fin^pmin t pr>w r Cnntnrmirl F pt al. Increased thrombin generation measured in the presence of thrombomodulin in women with early pregnancy loss // Fprtil Stpril - 2011. - Vol. 95 №5. -P. 1813-5.

45.Delaglio F., Grzesiek S., Vuister G.W. et al. NMRPipe: a multidimensional spectral processing system based on UNIX pipes // J. Biomol. NMR. -1995. - Vol.6, №3. - p. 277-293.

46.Dodds L., Fell D. B., Dooley K. C., Armson B. A. et al. Effect of homocysteine concentration in early pregnancy on gestational hypertensive disorders and other pregnancy outcomes // Clinical Chemistry. - 2008. - Vol. 54, №2. - p.326~334.

47.Dordevic V., Rakicevic L., Spasic M. et al. Factor V Leiden, FII G20210A, MTHFR C677Tmutations as risk factors for venous thrombosis during pregnancy and puerperium // Vojnosanit Pregl." 2005.- Vol. 62." P. 201~ 205.

48.Esmon C.T. Inflammation and the activated protein C anticoagulant pathway // Semin. Thromb. Hemost. - 2006. -Vol.1. P. 49"60.

49.Font J., Esinosa G., Tassies D. et al. Effects of beta2 -glycoprotein I and monoclonal anticardiolipin antibodies in platelet interaction with subendothelium under flow conditions // Arthritis Rheum. - 2002. _ Vol. 46.-P.3283-9.

50.Franchi F., Biguzzi E., Cetin I., Facchetti F.et al. Mutations in the thrombomodulin and endothelial protein C receptor genes in women with late fetal loss // British Journal of Haematology. "2001. Vol.114 P.641" 646.

51 .Friso S., Girelli D., Trabetti E., Stranieri C. et al. A1298C methylenetetrahydrofolate reductase mutation and coronary artery disease: relationships with C677T polymorphism and homocysteine/ folate metabolism // Clin. Exp. Med. - 2002. - Vol. 2~ P. 7~12.

52.Gatt A., Makris M. Hypprhnmnrystpinpmin and ypnnns thrnmhnsis U— Semin Hematol. -2007. - Vol. 44,№2. - p.70-6.

53.Germain A. M., Romanik M. C., Guerra I., Solari S.et al. Endothelial dysfunction a link among preeclampsia, recurrent pregnancy loss, and future cardiovascular events? // Hypertension- 2007,. "Vol. 49 . P. 90~95.

54.Ghosh K., Vora S. and Shetty S. Thrombophilia and pregnancy loss — picking up a needle from the haystack // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. -Vol. 194. P. 900-908.

55.Giles I., Haley J., Nagl S., Latchman D. et al. Relative importance of different human aPL derived heavy and light chains in the binding of aPL to cardiolipin // Mol. Immunol. ~ 2003. - Vol.40.- P. 49"60.

56.Giles I., Pericleous C., Liu X., Ehsanullah J. et al. Thrombin binding predicts the effects of sequence changes in a human monoclonal antiphospholipid antibody on its in vivo biologic actions // J. Immunol. ~ 2009. - Vol.182, №g. - P.4836"4843.

57.Gorbacheva L., Pinelis V., Ishiwata S., Strukova S. et al. Activated protein C prevents glutamate- and thrombin~induced activation of nuclear factor-kappaB in cultured hippocampal neurons // Neuroscience ~ 2010. ~ Vol.165, №4. P. 1138-46.

58.Gorbacheva L., Davidova O., Sokolova E., Ishiwata S. Endothelial protein C receptor is expressed in rat cortical and hippocampal neurons and is necessary for protective effect of activated protein C at glutamate excitotoxicity //J. Neurochem. - 2009. - Vol.111, №4. P. 967^75.

59.Gorbacheva L.R., Storozhevykh T.P., Pinelis V.G. et al. Activated protein C via PARI receptor regulates survival of neurons under conditions of glutamate excitotoxicity // Biochemistry (Mosc). ~ 2008. -Vol.73, № 6. P.717-24.

60.Govindaiah V., Naushad S.M., Prabhakara K., Krishna P.C. Association of parental hyperhomocysteinemia and C677T Methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphism with recurrent pregnancy loss // Clin. Biochem. - 2009. - Vol. 42 №4-5. ~ P. 380~6.

61.Griffin J.H., Fernandez J.A., Gale A.J. et al. Activated protein C //J. Thromb. Haemost. - 2007. -Vol.1. P. 73"80.

62.Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the

63.Hackeng T.M., Rosing J. Proton C ac mfnrtnr for TT?PT // ArtpriocrW Thromb. Vase. Biol. - 2009. ~ Vol. 29, №12. - p.2015^20.

64.Heeb M.J., Schuck P., Xu X. Protein trmltimprc nnH monomer«; f>nnVi_

hnvp HiVprt nntiVoaaninnt nativity // j, Thromb. Haemost. "2006. - Vol.4, №2.-P.385-91.

65.Heimrath J., Czekanski A., Krawczenko A., Dus D. The role of endothelium in the pathogenesis of pregnancy "induced hypertension // Postepy Hig. Med. Dosw. - 2007. - Vol. 61. - P.48~57.

66.Hogeveen M., Blom H.J., den Heijer M. Maternal hnmnrystpinp and-

QtnnH-fnt—0P<;tntinrm1-flaP offgpring- cyctpmntir review nnH nWrt -nnnlydg

//Am. J. Clin. Nutr. -2012.- Vol. 95, №l,-P.130~6.

67.HnpmP1>r P, PnphrincTPr T4 -tmn TrntcPnVmm A/f AtHTTianillk-L

Association of endothelial protein C receptor haplotypes, factor V Leiden

and recurrent first trimester pregnancy loss // Clin Rinrhpm-- 2008. —

Vol.41 №12.-p. 1022-4.

68.Hoque M.M., Bulbul T., Mahal M. et al. Serum homocysteine in preeclampsia and eclampsia // Bangladesh Med. Res. Counc. Bull. "2008. -Vol.34, №l.-p.i6-20.

69.HLLSsem.A_S., Dnrwigh pt flhpihnyph it AgSr>rintir>n between factor V Leiden mutation and poor pregnancy outcomes among Palestinian women //Thrnmh Rps ~2010.~ Vol. 126^ 2.-p. 78"82.

70.hypomethylation and its potential epigenetic role in rats // Acta. Biochim. Biophys. Sin. (Shanghai)-2007.-Vol. 39.-P. 657~667.

71.Ioannou Y., Romay "Penabad Z., Pericleous C., Giles I. et all. In vivo inhibition of antiphospholipid antibody-induced pathogenicity utilizing the

antigenic target peptide domain I of beta2_glycoprotein I: proof of concept // J. Thromb. Haemost. ~ 2009. ~ Vol7, №5. - p. 833"842.

1") Tvanrw P Trnmca-PpnUva P Tfr.nr.va F fWl^wn Q Combined

thrombophilic factors among women with late recurrent spontaneous

aV>r>rtir>ng // AVnoV. 1 -9011 -Vn 1 8~12.

73.James A.H., Tapson V.F., Goldhaber S.Z. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period // Am. J. Obstet. Gyn. ~ 2005. " Vol. 193. - P. 216-9.

74.Jiang Y., Sun T., Xiong J., Cao J. et al. Hyperhomocysteinemia mediated DNA hypomethylation and its potential epigenetic role in rats // Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai). ~ 2007. - Vol.39, 9~ P.657-67.

75.Jivraj S., Rai R., Underwood J. and Regan L. Genetic thrombophilic mutations among couples with recurrent miscarriage // Human Reproduction - 2006. - Vol.21, No.5 P. 116M165.

76.Joop K., Berckmans R.J., Nieuwland R., Berkhout J., Romijn F.P., Hack C.E. and SturkA. Microparticles from patients with multiple organ dysfunction syndrome and sepsis support coagulation through multiple mechanisms // Thromb. Haemost. - 2001. -Vol.85. P. 810-820.

77.Kaare M., Painter J.N., Ulander V.M., Kaaja R. and Aittomaki K. Variations of the Amnionless gene in recurrent spontaneous abortions // Mol.Hum. Reprod. - 2006." Vol.12. P.25^29.

78.Kaare M., Ulander V. _M., Painter J.N., Ahvenainen T.et all Variations in the thrombomodulin and endothelial protein C receptor genes in couples with recurrent miscarriage // Human Reproduction. ~2007. ~ Vol.22, No.3 P. 864-868.

79.Kajdy A, Niemiec THnmnrygtPi'nP wPtnVinlKtn HignrrWg ac a pntfntinl_

prpriirtnr nf prrrrlamsin // Ginekol. Pol. -2008 . - Vol. 79, №11. - p.775-9.

80.Katre P., Bhat D., Lubree H. Vitamin B12 and folic acid supplementation and plasma total homocysteine concentrations in pregnant Indian women with low B12 and high folate status // Asia Pac. J. Clin. Nutr. - 2010. -Vol.19, №3.-p.335-43.

81.Klai S., Fekih "Mrissa N., El Housaini S. et al. Association ofMTHFR A1298C polymorphism (but not of MTHFR C677T) with elevated homocysteine levels and placental vasculopathies // Blood Coagul Fibrinolysis. -2011. - Vol. 22, №5. - p.374~378.

82.Koz S.T., Gouwy N.T., Demir N. et al. Effects of maternal hyperhomocysteinemia induced by methionine intake on oxidative stress and apoptosis in pup rat brain // Int. J. Dev. Neurosci. "2010. " Vol. 28, №4.-P.325-9.

83.Kujovich J. L. Thrombophilia and pregnancy complications // American Journal of Obstetrics & Gynecology. - 2004. - Vol. 191, № 2. - p. 412424.

84.Kujovich J.L. Thrombophilia and pregnancy complications //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. Vol.191.-P. 412"424.

85.Kumar K.S., Govindaiah V., Naushad S.E., Devi R.R. Plasma homocysteine levels correlated to interactions between folate status and methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation in women with unexplained recurrent pregnancy loss // J. Obstet. Gynaecol.- 2003. ~ Vol. 23. "P. 55-58.

86.Kupferminc M. Thrombophilia and pregnancy // Reprod. Biol. Endocrinol. -2003. Vol. 1-P.lll.

87.Kutteh W.H. and Triplett D.A. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss // Semin. Reprod. Med. ~ 2006. ~ Vol.24.- P. 54^66.

88.Li W., Zheng X., Gu J.M., Ferrell G.L.(2005) Extraembryonic expression of EPCR is essential for embryonic viability // Blood. "2005. - Vol.106. P. 2716-^2722.

89.Mackworth-Young C. G. Antiphospholipid syndrome: multiple mechanisms // Clin. Exp. Immunol. ~ 2004. - Vol. 136, №3. - p. 393~401.

90.European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm A. J., Kirchhof P. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Europace. _ 2010.-Vol. 12, №10. -p. 1360-420.

91.Many A., Elad R., Yaron Y., Eldor A.Thirdtrimester unexplained intrauterine fetal death is associated with inherited thrombophilia // Obstet. Gynecol. - 2002. ~ Vol. 99." P. 684"687.

92.Martinelli M., Scapoli L., Pezzetti F., Carinci F. et all. C677T variant form at the MTHFR gene and CL/P: a risk factor for mothers? // Am. J. Med. Genet.-2001. "Vol. 98.-P. 357"360.

93.Medina P., Navarro S., Estelles A., VayaA. et all. Contribution of polymorphisms in the endothelial protein C receptor gene to soluble endothelial protein C receptor and circulating activated protein C levels, and thrombotic risk // Thromb. Haemost. ~ 2004. ~ Vol. 91. P. 905"911.

94.Medina P., Navarro S., Estelles A., Vaya A. et all. Influence of the 4600A/G and 4678G/C polymorphisms in the endothelial protein C receptor (EPCR) gene on the risk of venous thromboembolism in carriers of factor V Leiden // Thromb. Haemost. ~ 2005. ~Vol.94. P.389"394.

95.Mille~Baker В., Rezende S.M., Simmonds R.E. et al. Deletion nr

rppbr^mpnt nf tbp gppnnH PHF-lib» Hnmqin r>f proton 9 rpcnlfg in Ingq of

АРГ rnfnrtnr activity // Blood. - 2003. - Vol. 101, №4. - R1416"8.

96.Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi Т., Branch D.W. et all. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J. Thromb. Haemost. ~ 2006. ~ Vol.4, №2.-p.295"306.

97.Mnhnmpd M A , Monty Л/Г A PI Vh^y A F Д/Гг,Ьпгг,рЯ U M nil Thrombophilic gene mutations in women with repeated spontaneous miscarriage // Genet Test Mnl Rinmnrkers ~2010. - Vol. 14 №5.- p. 593-7.

98.Mosnier L.O., Zlokovic B.V., Griffin J.H. The cytoprotective protein С pathway // Blood - 2007. -Vol.109.- P.3161~3172.

99.Mougiou A., Androutsopoulos G., Karakantza M. et al. Inherited thrombophilia screening in Greek women with recurrent fetal loss // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 35.~P.172"4.

100. Muetze S., Leeners В., Ortlepp J.R., Kuse S. et al. Maternal factor V Leiden mutation is associated with HELLP syndrome in Caucasian women // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. ~ 2008. - Vol. 87 №6. - p. 635~42.

101. Murakami M.T., Ami R.K. Thrombomodulin "independent activation of protein С and specificity of hemostatically active snake venom serine proteinases: crystal structures of native and inhibited Agkistrodon contortrix contortrix protein С activator // J. Biol. Chem." 2005. "Vol.280, №47.-p. 39309-15.

102. Nelen W.L. Hyperhomocysteinaemia and human reproduction // Clin. Chem. Lab. Med." 2001. - Vol. 39.- P. 758"763.

103. Nojima J., Iwatani Y., Ichihara K., Tsuneoka H. et all Acquired activated protein C resistance is associated with IgG antibodies to protein S in patients with systemic lupus erythematosus. // Thromb. Res. ~~ 2009. -Vol. 124, №1.-p. 127-31.

104. Nojima J.. Kuratsune H., Suehisa E., Iwatani Y. et all Acquired activated protein C resistance associated with IgG antibodies against beta2-glycoprotein I and prothrombin as a strong risk factor for venous thromboembolism // Clin. Chem. - 2005. - Vol. 51, №3. - P. 545-52.

105. Norstrom E., Thorelli E., Dahlback B. Functional haracterization of recombinant FV Hong Kong and FV Cambridge // Blood - 2002. ~ Vol.

100,№2.-p.524-30.

106. Obolens'ka M.Iu., Rodrihes R.R., Martseniuk O.P. Fn1ntr~rHntH

prnrpggpg in human plftrfrnta» opnf pyprpgginn aminnthinlg proliferation_

nriri npnptnsis // Ukr. Biokhim. Zh. -2011.- Vol. 83, №1. - p. 5-17,

107. Oganesyan V., Oganesyan N., Terzyan S. et al. Thf* rrystnl structure—

nfthp pnrWhplial prr.tp.in r r^Pfptnr anH a hrmnH phngphnlipirl // J. Biol.

Chem. -2002. - Vol. 277, №28. - P.24851~4.

108. Oger E., Lacut K., Le Gal G. Tntgrrplatirm nf l^rpf>rhnmr.rygtpinpmia_

anH inWit^H rigV fantnrg for vpnniig thrr.trthr.PmV.r.ligm P^gnltg frnm thp_

p? n t tft ctnrjy a hnopitai -hac^ mcp -^r.ntrr.1 ctnriy // Thromb. Res. -2007. - Vol. 120, №2. - P.207-14.

109. O'Leary V.B., Parle "McDermott A., Molloy A.M., Kirke P.N et all MTRR and MTHFR polymorphism: link to Down syndrome? // Am. J. Med. Genet." 2002. - Vol. 107.-P. 151-155.

110. Olivieri O., Friso S., Manzato F. et all. Resistance to activated protein C in healthy women taking oral contraceptives // Br. J. Haematol. - 1995. -Vol.91.-P.465-470.

111. Pacchiarotti A., Mohamed M.A., Micara G. et al. The possible role of hyperhomocysteinemia on IVF outcome // J. Assist. Reprod. Genet. -2007. -Vol. 24, №10. -p.459~62.

112. Paidas M.J., Ku D.H., Arkel Y.S. Screening and management of inherited thrombophilias in the setting of adverse pregnancy outcome // Clin. Perinatol.-2004. "Vol. 31, №4.-p. 783~805.

113. Pericleous C., Miles J., Esposito D., Garza~Garcia A. et all Evaluating the conformation of recombinant domain I of P(2)-glycoprotein I and its interaction with human monoclonal antibodies // Mol. Immunol. ~ 2011. -Vol.49, №1-2. -P.56-63.

114. Persson K.E., Stenflo J., Linse S. et al. Rinding nf rnlrinm tn nnttrnnmilnnt protein q- mip of tViP frmrth mnriiii^ // Biochemistry. -2006. - Vol. 45, №35. - p. 10682"9.

115. Pihusch R., Buchholz T., Lohse P., Rubsamen H. Thrombophilic gene mutations and recurrent spontaneous abortion: prothrombin mutation increases the risk in the first trimester // Am. J. Reprod. Immunol. ~ 2001. -Vol. 46." P. 124-131.

116. Prochazka M., Lubusky M., Slavik L., Hrachovec P., Zielina P. et all Frequency of selected thrombophilias in women with placental abruption // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol.47, №4. -p. 297"301.

117. Rai R., Shlebak A., Cohen H., Backos M. et all. Factor V Leiden and acquired activated protein C resistance among 1000 women with recurrent miscarriage // Human Reproduction- 2001 . -Vol.16, №5. -p.961-965.

118. Rand J.H., Wu X.X., Quinn A.S. et al. Human monoclonal antiphospholipid antibodies disrupt the annexin A5 anticoagulant crystal shield on phospholipid bilayers: evidence from atomic force microscopy and functional assay //Am. J. Pathol. - 2003. - Vol. 163." P.l 193"200.

119. Rey E., Kahn S.R., David M. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis // Lancet. - 2003. ~ Vol.361.- P.901~8.

120. Rey E., Kahn S.R., David M., Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis // Lancet. ~ 2003. - Vol. 361.- P. 901~908.

121. Rezaie A.R. Regulation of the protein C anticoagulant and antiinflammatory pathways // Curr. Med. Chem. - 2010. "Vol. 17. - P. 2059-2069.

122. Robertson L., Wu O., Langhorne P.et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review // British Journal of Haematology. - 2006. ~ Vol. 132,

№2. - p. 171-196.

123. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. et al. The Association Of Factor V Leiden And Prothrombin Gene Mutation And Placenta-Mediated Pregnancy Complications: A Systematic Review And Meta "Analysis Of Prospective Cohort Studies // PT nS MH ~ 2010. ~ Vol.7, №6. - p. 292" 298.

124. RodriguezrGarcia J. L., Bertolaccini M. L., Cuadrado M. J., Sanna G.et all Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome (APS) with and without antiphospholipid antibodies (the so_ca^e^ 'seronegative APS') // Ann. Rheum. Dis. ~ 2012. - Vol.71.- P.242"244.

125. RodríguezrGuillén M. del R., Torres "Sánchez L., Chen J., Galván -Portillo M. et all Dietary consumption of B vitamins, maternal MTHFR polymorphisms and risk for spontaneous abortion // Salud. Publica. Méx. ~ 2009. - Vol. 51, №1. -p. 19-25.

126. Ronnenberg A. G., Venners S. A., Xu X. Preconception B "Vitamin and Homocysteine Status, Conception, and Early Pregnancy Loss //American Journal of Epidemiology. "2007. "Vol. 166, No. 3. "P.304-312.

127. Rosendaal F. R. Venous thromboembolism: the role of genes, environment, and behavior // Am. Soc. Haematol. - 2005. - Vol. 1. ~ P. 12-16.

128. Rosendorff A., Dorfman D.M.. Activated protein c resistance and factor V Leiden: a review // Arch. Pathol. Lab. Med. ~ 2007. ~ Vol. 131. -P.866-71.

129. Santamaría G., Soria J. M., Tirado I.et al. Double heterozygosity for Factor V Leiden and Factor V Cambridge mutations associated with low levels of activated protein C resistance in a Spanish thrombophilic family // Thrombosis and Haemostasis. ~ 2005. - Vol. 93." P. 1193~1195.

130. Saposnik B., Borgel D., Aiach M. et al. Fnnrtinnnl prnpertips of the_

spr-hnrmnnp-hinding glnhnlin (SHfín)~1ikp dnmnin nfthp nntirnagnlnnt prntpin S // Eur. J. Biochem. ~ 2003. ~ Vol. 270, №3. - p.545~55.

131. Sarangi P.P., Lee H.W., Kim M. Antivawí pmtPin r action in inflammation // Br. J. Haematol. "2010. -Vol.148, №6. -p.817~33.

132. Sarig G., Younis J.S., Hoffman R., Lanir N., Blumenfeld Z. and Brenner B. Thrombophilia is common in women with idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage // Fértil. Steril. ~ 2002. -Vol.77.- P. 342"347.

133. Schuepbach R.A., Velez K., Rievvald M. Activntpd prntpin C up_=

rpglllntfx; pmnnamilant tiggnp> fartnr activity r>n ^nHntVtpli'nl ppllg hy

shHiiing the TFPT Knnif7 1 domain //Blood. "2011. ~ Vol.117, №23. -P.6338-46.

134. Schuepbach R.A., Velez K., Riewald M. Activated protein C upregulates procoagulant tissue factor activity on endothelial cells by shedding TFPI'sKunitz 1 domain//Blood -2011. -Vol. 117.-P. 6338~ 6346.

135. Sedano S., Gaffney G., Mortimer G.et al. Activated Protein C Resistance (APCR) and Placental Fibrin Deposition // Placenta. - 2008. -Vol. 29, № 9. -p. 835-837.

136. Sedano~Balb' as S., Lyons M., Cleary B., Murray M.et all. Acquired activated protein c resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in an irish cohort of pregnantwomen // J. Pregnancy-2011 .-Vol. 2011." P. 1~9.

137. SpHannr-RalMg T ynng M PIPary tt Murray M ot all APCK factor V gene known and novel SNPs and adverse pregnancy outcomes in an Irish cohort of pregnant women // Pregnancy Childbirth — 2010. - Vol. 10,№ll.-p. i-8.

138. Settin A., Alkasem R.A., Ali E. Factor V Leiden and prothrombin gene mutations in Egyptian cases with unexplained recurrent pregnancy loss // Hematology "2011. - Vol.~ 16, № 1. - p.59"64.

139. Shoenfeld Y., Krause I., Kvapil F. et al. Prevalence and clinical correlations of antibodies against six beta2-glycoprotein-I~related peptides in the antiphospholipid sydrome // J. Clin. Immunol. ~ 2003. -Vol.23.-P.377-83.

140. SlczakJL, Laczmanski L Karpinski P Reszczvnska-q WaV r> The role of 1691G>A (Leiden) mutation in Factor V gene, 20210G>A in

prothrombin gene and 677C>T in MTHFR gene in etiology of early pregnancy loss //fiinrVnl Pnl ~2011.- Vol. 82 №6. -p. 446"50.

141. Sotiriadis A., Vartholomatos G., Pavlou M. et al. Combined thrombophilic mutations in women with unexplained recurrent miscarriage // Am. J. Reprod. Immunol. ^2007. - Vol. 57. - P.133"41.

142. Strukova S.M. Role of platelets and serine proteinases in coupling of blood coagulation and inflammation // Biochemistry ~ 2004. " Vol. 69, №10.-p. 1067-81.

143. tptigilfnvclri g m thnmncqpn a/t c pocta f> p^t^rc t t pricing

X Role of protein S and tissue factor pathway inhibitor in the development of activated protein C resistance early in pregnancy in women with a history of preeclampsia. //Thrnmh Hnpmnst -2011. " Vol.106, №5. -p. 914-21.

144. Thompson M. D., Cole D. C., Fay T G. Vitamin B -12 and neural tube defects: the Canadian experience // American Journal of Clinical Nutrition-2009-Vol. 89,№ 2."P. 697~701

145. Tran S., Dahlback B. Novel APC "cleavage sites in FVa provide insights into mechanisms of action of APC and its cofactor protein S // J. Thromb. Haemost. " 2010. - Vol.8.- P. 129~136.

146. Van de Wouwer M., Collen D., Conway E.M. Thrombomodulinprotein C"EPCR system: integrated to regulate coagulation and inflammation // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. " 2004. -Vol.24. P.1374-1383.

147. van der Put N.M., van Straaten H.W., Trijbels F.J., Blom H.J: Folate, homocysteine and neural tube defects: an overview. // Exp Biol Med (Maywood) - 2001. - Vol. 226." P.243"270.

148. van Mil N.H., Oosterbaan A.M., Steegers_Theunissen R.P. Teratogenicity and underlying mechanisms of homocysteine in animal models: a review // Reprod. Toxicol. "2010 - Vol.30, №4. -p.520~31.

149. Van Wijk M.J., Svedas E., Boer K., Nieuwland R., Vanbavel E. and Kublickiene K.R. Isolated microparticles, but not whole plasma, from women with preeclampsia impair endothelium "dependent relaxation in isolated myometrial arteries from healthy pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. "2002. "Vol. 187." P. 1686~1693.

150. Vndnik T , Igniatovic S Maikic-qinah xt Changes in the plasma levels of protein C system parameters in pregnancy // Srand T Clin T,nh— Tnvpst - 2003. - Vol. 63№7-8. - P. 481~8.

151. Weiler H. Multiple receptor-mediated functions of activated protein C // Hamostaseologie - 2011. - Vol. 31P. 185"! 95.

152. Weiler H. Regulation of inflammation by the protein C system // Crit. Care Med. "2010.-Vol.38. P. 18"25.

153. Wenstrom K.D., Johanning G.L., Owen J., Johnston K.E. et all Amniotic fluid homocysteine levels, 5,10-methylenetetrahydrafolate reductase genotypes, and neural tube closure sites // Am. J. Med. Genet. -2008.-Vol. 90."P. 6-11.

154. Yang L., Manithody C., Rezaie A.R. Activation of protein C by the thrombin"thrombomodulin complex: cooperative roles of Arg-35 of thrombin and Arg"67 of protein C // Proc. Natl. Acad. Sci. USA - 2006. ~ Vol.103.-P. 879-884.

155. Yi Y., Lindemann M., Colligs A., Snowball C. Economic burden of neural tube defects and impact of prevention with folic acid: a literature review // Eur. J. Pediatr.- 2011. - Vol. 170 №i i. - p. 1391-1400.

156. Zammiti W., Mtiraoui N., Kallel C. et al. A case "control study on the association of idiopathic recurrent pregnancy loss with autoantibodies against b2~glycoprotein I and annexin V // Touhami Mahjoub Reproduction-2006."Vol. 131.-P. 817"822.

157. Zangari M., Berno T., Zhan F. et al. Activated protein C resistance as measured by residual factor V after Russell's viper venom and activated protein C treatment analyzed as a continuous variable in multiple myeloma and normal controls II Blood Coagul Fibrinolysis - 2011. - Vol.22, №5. -P.420-3.

158. Zdoukopoulos N., Zintzaras E. Genetic risk factors for placental abruption: A HuGE review and meta "analysis // Epidemiology. - 2008. _ Vol. 19, №2. -p.3 09-323.

159. Zetterberg H. Methylenetetrahydrofolate reductase and transcobalamin genetic polymorphisms in human spontaneous abortion: biological and clinical implications // Reproductive Biology and Endocrinology."2004. "Vol. 2~P. 7-13

160. Zetterberg H., Coppola A., D'AngeloA., Palmer M. et all. No association between the MTHFR A1298C and transcobalamin C776G genetic polymorphisms and hyperhomocysteinemia in thrombotic disease //Thromb. Res.-2002.-Vol. 108.-P. 127-131.

161. Zhu T., Ubhayasekera W., Nickolaus N. et al. 7W mne h.'nH tr. 3nH_

inhibit nrtivntpd prntHn C II Thromb. Haemost. "2010. - Vol. 104, №3. -P.544-53.