Клиническое значение неинвазивных методов исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2-го типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Грачева, Ольга Алексеевна

• Грачева, Ольга Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Грачева, Ольга Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

1.1. Значение сосудистых осложнений у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

1.2. Характер поражения сосудистого русла нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа.

1.2.1. Поражение артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.2.2. Нарушения микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

1.3. Методы исследования состояния сосудистого русла нижних конечностей

1.3.1. Методы исследования артерий нижних конечностей.

1.3.2. Методы оценки состояния микроциркуляции.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Цветовое дуплексное сканирование.

2.2.2. Ультразвуковая допплерография.

2.2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия.

2.2.4. Чрескожное определение напряжения кислорода.

2.3. Статистический анализ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ДОППЛЕРОВСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

3.2. Частота, локализация и характер поражения артерий нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования

3.2.1. Состояние сосудистой стенки.

3.2.2. Характеристика окклюзионно-стенотических поражений.

3.3. Результаты ультразвуковой допплерографии (лодыжечно-плечевой индекс).

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В КОЖЕ СТОП У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

4.1. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа.

4.2. Чрескожное определение напряжения кислорода в тканях стопы.

4.3. Методы исследования микроциркуляции в оценке степени тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение неинвазивных методов исследования периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2-го типа»

Атеросклероз является наиболее частой причиной окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. По данным литературы распространенность заболевания периферических артерий составляет 2,5% в возрасте от 40 до 59 лет, 8,3% в возрасте от 60 до 69 лет и 18,8% в возрасте от 70 до 79 лет (Criqui М.Н. и соавт., 1997). У половины всех больных старше 55 лет заболевание протекает бессимптомно, из пациентов с клиническими проявлениями заболевания приблизительно 40% страдает перемежающейся хромотой, у 10% больных отмечается критическая ишемия нижних конечностей (Criqui М.Н. и соавт.; 1997; Hiatt W.R., 2001). Через 5-10 лет у 20-30% пациентов с перемежающейся хромотой отмечается прогрессирование заболевание, до 10% больным потребуется ампутация (Weitz J.I., 1996). Заболевание периферических артерий, вызываемое атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, - частое и важное проявление системного атеросклероза. В зависимости от применяемых диагностических методов почти 90% пациентов с перемежающейся хромотой имеют сердечно-сосудистые заболевания, у них в 2-4 раза выше риск смерти, преимущественно от сердечно-сосудистых заболеваний, чем в общей популяции (Schainfeld R.M., 2001; Weitz J.I., 1996).

Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска, ускоряющих течение атеросклероза и увеличивающих частоту хирургических вмешательств. Распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6% и в настоящее время сохраняется тенденция к его увеличению (Дедов И.И. и соавт., 1998; Балаболкин М.И. и соавт., 1999). Больные СД 2 типа, имеют в 2-4 раза больший риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей (Marubito J.M., 1997; Beckman J.А. и соавт., 2002). Более половины всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера проводится у больных СД, нередко повторно (Дедов И.И. и соавт., 1998; Beckman J.А. и соавт., 2002). В настоящее время не удается значительно снизить распространенность сосудистых осложнений

СД, включая заболевания периферических артерий, что приводит к ранней инвалидизации и высокой летальности больных, в том числе больных работоспособного возраста.

Широкая распространенность сосудистых осложнений СД, включая заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики данной патологии. Применение современных неинвазивных методов, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяет диагностировать не только локализацию и степень ф выраженности окклюзионно-стенотических поражений артерий, но и выявлять ранние атеросклеротические изменения в сосудах. Немногочисленны исследования, посвященные ультразвуковой характеристике атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей у больных СД 2 типа.

Однако изучение только макрогемодинамики не дает представления о степени тяжести артериальной недостаточности и функциональном состоянии нижних конечностей. В клинической практике представляется актуальной оценка микроциркуляции при заболеваниях периферических артерий. От состояния микроциркуляции непосредственно зависит поддержание жизнеспособности органов и тканей.

Объединение ультразвуковых допплерографических методов с методами исследования микроциркуляции позволяет оценить не только наличие нарушения магистрального кровотока в конечностях, но и компенсаторные возможности микроциркуляторного русла, адаптацию тканей к ишемии и провести курс консервативной терапии или выполнить реконструкцию кровеносного русла в более благоприятном периоде (Павлов Ю.И. и соавт., 1998).

Среди методов исследования микроциркуляции наибольшее распространение получили лазерная допплеровская флоуметрия и чрескожное определение напряжения кислорода. Однако целесообразность применения данных методов у больных СД 2 типа изучена недостаточно. Не решены вопросы, касающиеся исследования состояния микроциркуляции у больных СД 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности. Комплексная оценка нарушения периферической гемодинамики и микроциркуляции необходима для понимания патогенетических особенностей заболевания и выбора адекватной тактики ведения больных.

Цель исследования

Изучить клинические особенности и значение комплексной неинвазивной оценки поражения артериального русла нижних конечностей и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.

2. Исследовать характер поражения сосудистой стенки артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.

3. Изучить частоту, распространенность и локализацию окклюзионно-стенотических процессов в исследуемых группах больных.

4. Сравнить состояние артериального русла нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа и без него.

5. Исследовать особенности функционального состояния микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности.

Научная новизна

Впервые предложена комплексная клинико-инструментальная оценка изменений артериального русла и функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.

Показаны значение и возможности ультразвуковых допплеровских методов исследования характера поражения сосудистой стенки и окюиозионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Определены возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость

Обоснована необходимость обязательного обследования больных сахарным диабетом 2 типа с использованием цветового дуплексного сканирования для ранней диагностики и определения характера поражения артериального русла нижних конечностей.

Показана информативность инструментальных методов исследования состояния артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа.

Показаны возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью поражения артериального русла.

Обоснована необходимость комплексного использования методов исследования макрогемодинамики и микроциркуляции для выявления и оценки степени тяжести нарушения кровоснабжения нижних конечностей у больных СД 2 типа и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Внедрение в практику

Предложенное клинико-инструментальное обследование, включающее ультразвуковые допплеровские методы и методы исследования микроциркуляции (лазерную допплеровскую флоуметрию, чрескожное определение напряжения кислорода) с проведением функциональных проб, внедрено в практику обследования больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом в отделении функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и включено в план подготовки клинических ординаторов и усовершенствования врачей по функциональной диагностике кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра и отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ 17 декабря 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2003 г.; на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 источников, в том числе 67 отечественных и 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Грачева, Ольга Алексеевна

выводы

1. По данным клинико-инструментального обследования у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа выявляются клинические особенности - отсутствие перемежающейся хромоты (14%) или ее сочетание с нейропатическими жалобами (82%), затрудняющие клиническую оценку наличия и степени выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей.

2. По данным цветового дуплексного сканирования у больных сахарным диабетом 2 типа как при наличии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, так и без него чаще выявляются кальцинированные атеросклеротические бляшки, а у больных атеросклерозом без диабета -плотные гомогенные атеросклеротические бляшки.

3. Кальцинированные атеросклеротические бляшки у больных сахарным диабетом 2 типа чаще локализуются в поверхностных бедренных, подколенных артериях и артериях голени. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа они определяются в 2 раза чаще в артериях голени по сравнению с больными без диабета.

4. Для больных сахарным диабетом 2 типа характерно более выраженное поражение стенки артерий нижних конечностей с развитием кальциноза. Кальциноз артериальной стенки выявляется в 4 раза чаще у больных сахарным диабетом 2 типа по сравнению с больными облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

5. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа окклюзии сосудистого русла достоверно чаще локализуются в бассейнах поверхностной бедренной артерии (34,2%) и артериях голени (23,1%). Окклюзии артерий голени у больных сахарным диабетом 2 типа встречаются значительно чаще по сравнению с больными без диабета (23,1% против 7,8%).

6. Значения лодыжечно-плечевых индексов коррелируют с наличием кальциноза артериальной стенки, выявленного методом цветового дуплексного сканирования. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа среднее значение лодыжечно-плечевого индекса было на 20,9% больше по сравнению с больными без диабета.

7. При проведении лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением теста реактивной постокклюзионной гиперемии и позиционной пробы у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа отмечается более выраженное нарушение состояния микроциркуляции по сравнению с больными без диабета (снижение функционального резерва микроциркуляции, нарушение регуляторной функции).

8. У больных сахарным диабетом 2 типа с гемодинамически незначимым поражением артерий нижних конечностей методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в коже стопы выявляются нарушения микроциркуляции (снижение постишемического прироста кровотока, нарушения вазомоторной регуляции и уменьшение напряжения кислорода в коже стопы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая особенности клинической картины поражения артерий нижних конечностей (наличие атипичных и асимптомных форм), всем больным сахарным диабетом 2 типа независимо от срока выявления заболевания рекомендуется проведение цветового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей для выявления характера и степени поражения артериального русла нижних конечностей.

2. Больным сахарным диабетом 2 типа даже при нормальных величинах ЛПИ необходимо применение цветового дуплексного сканирования, так как диагностическое значение ЛПИ, как критерия оценки окклюзионностенозирующего поражения артерий нижних конечностей снижается из-за наличия кальциноза.

3. Для объективной оценки степени тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей, функциональных резервов сосудов микроциркуляторного русла и выявления степени нарушения регуляции сосудистого тонуса больным облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа показано комплексное исследование состояния микроциркуляции методами лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в тканях стоп с выполнением теста реактивной гиперемии и позиционной пробы.

4. У больных сахарным диабетом 2 типа без облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей применение лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода в тканях стоп с проведением позиционной пробы может быть использовано для раннего выявления функциональных нарушений на уровне сосудов микроциркуляторного русла.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Грачева, Ольга Алексеевна, 2005 год

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний, под редакцией Ю.М. Никитина и А.И. Труханова. -М.: Видар, 1998. С. 355-399.

2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. Атлас. М.: Видар-М, 2000. - С. 11.

3. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. - 384 с.

4. Балаболкин М.И. Диабетология. — М.: Медицина, 2000. 672 с.

5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете // Сахарный диабет. 1999. - Т. 1. - № 2. - С. 2-8.

6. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез и механизмы развития ангиопатий при сахарном диабете // Кардиология. -2000. Т. 40. 10.-С. 74-87.

7. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишемии нижнихконечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов //

8. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. Т. 6. — № 1. — С. 42-44.

9. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н., Чикин В.Ф. Оценка функциональных возможностей микроциркуляции у больныхоблитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1999. - Т. 158. -№ 4. - С. 39-41.

10. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. М., 1993. — С. 15-20.

11. Волгин Е.Г., Малыгина О.Ф., Елисеева Т.В., Парфенова Н.Н. Особенности патогенеза сосудистых осложнений сахарного диабета // Клиническая медицина и патофизиология. — 1995. — № 1. — С. 72-79.

12. Гаман С.А., Синицин В.Е., Балахонова Т.В., Атьков О.Ю., Терновой С.К. Мультифокальные атеросклеротические изменения артерий у больных ишемической болезнью сердца // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2004. — Т. 3. — № 2. С. 11-19.

13. Горелышева В.А., Бухман А.И., Смирнова О.М., Арбузова М.И. Клинико-рентгенологическая характеристика мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. — 1989. — Т. 35. — № 6. С. 15-20.

14. Гришин Т.П. Диагностика, профилактика и коррекция нарушений микроциркуляции дистального русла при атеросклерозе периферических артерий: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. — М., 1995. — 22 с.

15. Гузь B.C., Сидоров Р.В. Обоснование хирургического лечения многоэтажных окклюзий артерий нижних конечностей по данным лазерной допплеровской и интраоперационной ультразвуковой флоуметрий Методология флоуметрии. -М., 1998. — С. 44-51.

16. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М.: Универсум Паблишинг, 1998. — 138 с.

17. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. — М.: Универсум Паблишинг, 2003. — 455 с.

18. Дроздов С.А., Хабазов Р.И. Методы изучения микроциркуляции у больных облитерирующим заболеванием сосудов нижних конечностей // Хирургия. — 1991. — № 6. -С. 156-159.

19. Дудаев В. А., Горин В.В. Факторы, способствующие развитию гиперинсулинемии и ее роль в атерогенезе // Кардиология. — 1986. — Т. 26. — №4.-С. 106-113.

20. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М.: Медицина, 1989. — 288 с.

21. Ефимов А.С. Некоторые проблемы клинической диабетологии // Пробл. эндокринол. 1990. -№ 4. - С. 52-57.

22. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Юдин Р.Ю. Тредмил в диагностике и лечении хронической артериальной недостаточности. — М., 1999. — 87 с.

23. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор) // Терапевтический архив. — 1998. -Т. 70. -№ 10. -С. 15-20.

24. Иванов С.В., Кудряшев В.Э., Белецкий Ю.В. Диагностика окклюзий магистральных артерий нижних конечностей с использованием чрескожного измерения напряжения кислорода // Хирургия. 1990. — № 5. — С. 76-79.

25. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Методология флоуметрии. М., 1997. - 146 с. - С. 55-62.

26. Козлов В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в неинвазивной диагностике микроциркуляторных расстройств // Проблемы лазерной медицины. Материалы IV-го Международного конгресса. М. — Видное 1997. С. 269-270.

27. Козлов В.И. Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройство при гипертонической болезни // Материалы третьего всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». — 2000. С. 5-15.

28. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: классификация расстройств тканевого кровотока // Материалы всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10. — № 3. — С. 3.

29. Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции // Физиология человека. 1998. - Т. 24. -№ 6. - С. 112-121.

30. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. — М.: Медицина, 2000. С. 76-79.

31. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Симпатический тонус и поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1997. - Т. 156 — № 4. -С. 17-21.

32. Кошкин В.М. Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — Т. 7. № 2.-С. 10-14.

33. Кошкин В.М., Аметов А.С. Диабетическая ангиопатия. М.: ООО "Информполиграф", 1999.-32 с.

34. Кошкин В.М., Зубарев А.Р., Ларин С.И., Малютина И.Г. Об информативности методов ультразвукового сканирования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1991. — № 2. — С. 17-19.

35. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. — Новосибирск, 1997. — 155 с.

36. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд. М.: Реальное Время, 2003. — 336 с.

37. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кобцева Л.Ф., Попова Н.Е. Диагностика и лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Хирургия. — 1991. № 1. - С. 6-9.

38. Мамедов М.Н., Метельская В.А., Перова Н.В. Метаболический синдром: пути реализации атеротромбогенного потенциала // Кардиология. 2000. - № 2.-С. 83-89.

39. Мач Э.С. Лазер-допплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике — М., 1996. С. 56-64.

40. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) // В кн. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. Под ред. И.И. Дедова М., 1995. - С. 30-79.

41. Павлов Ю.И., Холопов И.О., Балтрушевич О.А., Павлова Е.Ю., Сидоренко И.К. Применение лазерной допплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы. — Методология флоуметрии. — М., 1998. -С. 73-82.

42. Покровский А.В. Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практике // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. — № 3. - С. 3-4.

43. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 1979. — 368 с.

44. Покровский А.В. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей при облитерирующих поражениях артерий // Материалы научной конференции: Москва Тула. - 1994. - С. 195196.

45. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей // Врач. — 1994. — № 1. -С. 28.

46. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (основы нейродиабетологии). — М.: Медицина, 1981.-296 с.

47. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1997. 160 с.

48. Салтыков Б.В., Беликов В.К. Динамическое морфологическое наблюдение за развитием диабетической микроангиопатии // Архив патологии. 2000. - Т. 62. - № 6. - С. 42-46.

49. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз. М.: Наука, 1996. — 404 с.

50. Сохор К. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет // Военно-мед. журн. 1982. - № 11. - С. 58-59.

51. Тепляков А.Т., Гарганеева А.А. Расстройства микроциркуляции при ишемической болезни сердца. Томск: Изд-во Томского университета, 2001. -344 с.

52. Удовиченко О.В., Анциферов М.Б., Токмакова А.Ю. Патогенетическая роль диабетической микроангиопатии в развитии синдрома диабетической стопы // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47. -№ 2. - С. 39-45.

53. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии под редакцией Г.И. Кунцевич. Минск: "Кавалер Паблишере" ИООО, 1999. -118 с.

54. Шор Н.А., Зеленый И.И. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях у больных сахарным диабетом // Методология флоуметрии. -М., 1999.-С. 41-46.

55. Шор Н.А., Тютюнник А.А. Состояние микроциркуляции в нижних конечностях при облитерирующем атеросклерозе в стадии критической ишемии до и после восстановительных операций // Методология флоуметрии. Выпуск 6. М.: ООО «Галартис-М», 2002. - С. 69-76.

56. Эльсман Б.Х.П., Экельбоум Б.К., Легемэйт Д.А., Майер Р. Цветное дуплексное сканирование при заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. № 1. - С. 20-31.

57. Эрдманис Д.Ф. Диабетические макроангиопатии нижних конечностей // Арх пат. 1986. - № 11. - С. 26-34.

58. Akbari C.M., Lo Gerfo F.M. Diabetes and peripheral artery disease // J Vase Surg. 1999. - Vol. 30. - P. 373-383.

59. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - № 12. - P. 3333-3341.

60. Andresen J.L., Rasmussen 1.М., Ledet T. Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis //Diabetes. 1996. - Vol. 45, Suppl 3. - S 91-94.

61. Beckman J.A., Creager M.A., Libby P. Diabetes and atherosclerosis. Epidemiology, pathophysiology and management // JAMA. 2002. - Vol. 287, № 19.-P. 2570-2581.

62. Belcaro G., Vasdekis S., Rulo A., Nicolaides A.N. Evaluation of skin blood flow and venoarteriolar response in patients with diabetes and peripheral vascular disease by laser Doppler flowmetry // Angiology. 1989. — P. 953-957.

63. Boulton A.J., Scarpello J.H., Ward J.D. Venous oxygenation in the diabetic neuropathic foot: evidence of arteriovenous shunting? // Diabetologia. — 1982. -Vol. 22.-P. 6-8.

64. Boyko E.J., Ahroni J.H., Stensel V., Forsberg R.C., Davignon D.R., Smith D.G. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. // Diabetes Care. -1999. Vol. 22. -№ 7. - P. 1036-1042.

65. Caspary L.A., Abicht J., Creutzig A., Mitzkat H.J., Alexander K. Influence of diabetic neuropathy on skin microcirculation assessed by transcutaneous oximetry // Vasa. 1995. - Vol. 24. - № 4. - P. 340-346.

66. Caspary L.A., Creutzig A., Alexander K. Orthostatic vasoconstrictor response in patients with occlusive arterial disease assessed by laser Doppler flux and transcutaneous oximetry // Angiology. 1996. - Vol. 47. - № 2. - P. 165-173.

67. Cisek P.L., Eze A.R., Comerota A J., Kerr R., Brake В., Kelly P. Microcirculatory compensation to progressive atherosclerotic disease // Ann Vase Surg. 1997. - Vol. 11. - № 1. - P. 49-53.

68. Clyne C.A.C. Selection of level for lower limb amputation in patients with severe peripheral disease // Ann Roy Col Surg. — 1991. Vol. 73. - № 3. - P. 148151.

69. Criqui M.H., Denenberg J.D., Langer R.D., Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of population at risk // Vase Med. 1997. -№2.-P. 221-226.

70. Dardik H. Graft failure and amputation (letter) // Eur J Vase Endovasc Surg. -1997. Vol. 14. -№ 5. — P. 117-118.

71. Del Guercio R., Leonardo G., Arpaia M.R. Evaluation of postischemic hyperaemia on the skin using laser doppler velocimetry: study on patients with claudicatio intermittens // Micro vase Res. 1986. - Vol. 32. - P. 289-299.

72. Diamantopoulos E.J., Staureas N.P., Roussis D.P., Charitos D.N., Vasdekis S.N., Raptis S.A. Simultaneous laser Doppler and transcutaneous oxygen tension measurements in claudicant patients // Int Angiol. 1995. - Vol. 14. - № 1. - P. 53-59.

73. Donohue S.J. Lower limb amputation. Indications and treatment // Br J Nurs. -1997. Vol. 17. - № 6. - P. 970-977.

74. Edmonds M.E., Mornison N., Laws J.W., Watkins PJ. Medial arterial calcification and diabetic neuropathy // Br Med J (Clin Res Ed). 1982. - Vol. 284.-P. 928-930.

75. Edmonds M.E. Roberts V.C., Watkins PJ. Blood flow in the diabetic neuropathic foot // Diabetologia. 1982. - Vol. 22. - P. 9-15.

76. Everhart J.E., Pettitt D.J., Knowler W.C., Rose F.A., Bennett P.H. Medial arterial calcification and its association with mortality and complications of diabetes //Diabetologia. 1988. - Vol. 31. -P. 16-23.

77. Fagrell В., Jorneskog G., Intaglietta M. Disturbed microvascular reactivity and shunting: a major cause for diabetic complications // Vase Med. 1999. - № 4. -P. 125-127.

78. Fernando D.J.S., Connor H., Bouldon A.J.M. The diabetic foot // Diabet. Med. 1990.-№8.-P. 82-85.

79. Fisicaro M., Da-Col P.G. Early carotid atherosclerosis in asymptomatic adults with primary moderate hypercholesterolemia // Atherosclerosis. 1994. - Vol. 106, suppl. - P. 255-261.

80. Fontain R. Les obliterations femoro-poplitees d'origme arteriosclereuse // J Chir (Paris). 1979. - Vol. 104. - № 6. - P. 505-524.

81. Fontbonne A., Eschwege E. Diabetes, hyperglycaemia, hyperinsulinaemia and atherosclerosis: epidemiological date // Diabetes Metab. 1987. - Vol. 13. - № 3. -P. 350-353.

82. Forst Т., Pfutzner A., Bauersachs R. et al. Comparison of the microvascular response to transcutaneous electrical nerve stimulation and postocclusive ischemia in the diabetic foot // J Diabet Compl. 1997. - Vol. 11. - № 5. - P. 291-297.

83. Fowkes F.G., Allan P.L., Tsampoulas C., Smith F.B., Donnan P.T. Validity of duplex scanning in the detection of peripheral arterial disease in the general population // Eur J Vase Surg. 1992. - Vol. 6. - P. 31-35.

84. Gaylarde P.M., Fonseca V.A., Llewellyn G. et al. Transcutaneous oxygen tension in legs and feet of diabetic patients // Diabetes. 1988. — № 37. - P. 714716.

85. Gensler S.W., Haimovici H., HofFert P., Steinman C., Beneventano T.C. Study of vascular lesions in diabetic, non-diabetic patients // Arch Surg. 1965. -№91.-P. 617-622.

86. Got I. Transcutaneous oxygen pressure (TcP02): advantages and limitations // Diabetes Metab. 1998. - Vol. 24. - P. 379-384.

87. Gray-Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R., Byrne K., Lusby R.J. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology // J Cardiovasc Surg. 1988. - Vol. 29.-P. 676-681.

88. Hiatt W.R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication // N Engl J Med. 2001. - Vol. 344. - № 21. - P. 1608-1621.

89. Hiatt W.R., Marshall J.A., Baxter J., Scandoval R., Hildebrandt W., Kahn L.R., Hamman R.F. Diagnostic methods for peripheral arterial disease in the San Luis valley diabetes study // J Clin Epidemiol. 1990. - Vol. 43. - № 6. - P. 597606.

90. Hirsch А.Т., Criqui M.H., Treat-Jacobson D., Regensteiner J.G., Creager M.A., Olin J.W. et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care // JAMA. 2001. - Vol. 286. - P.l317-1324.

91. Isomaa В., Almgren P., Tuomi Т., Forsen В., Lanti K. at al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 683-689.

92. Ito H., Harano Y., Suzuki M., Hattori J. et al. Risk factor analyses for macrovascular complication in nonobese NIDDM patients. Multiclinical study for Diabetic Macroangiopathy (MSDM) // Diabetes. 1996. - Vol. 45, Suppl 3. - S 19 -23.

93. Jaap A.J., Hammersley M.S., Shore A.C., Tooke J. E. Reduced microvascular hyperaemia in subjects at risk of developing type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus // Diabetologia. 1994. - Vol. 37. - P. 214-216.

94. Jarrett R.J. Cardiovascular disease and hypertension in diabetes mellitus // Diabetes. Metab. Rev. 1989. - № 5. - P. 547-558.

95. Joakimsen О., Bonaa K.H., Stensland-Bugge E., Jacobsen B.K. Age and sex differences in the distribution and ultrasound morphology of carotid atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999. - Vol. 19. - P. 30073012.

96. Jorneskog G., Djavani K., Brismar K. Day-to-day variability of transcutaneous oxygen tension in patients with diabetes mellitus and peripheral arterial occlusive disease // J Vase Surg. 2001. - Vol. 34. - № 2. - P. 277-282.

97. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton AJ.M. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients // Diabetes Care. — 2001. Vol. 24. -P. 1433-1437.

98. Kallio M., Forsblom C., Groop P.H., Groop L., Lepantalo M. Development of new peripheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during a mean follow-up of 11 years // Diabetes Care. 2003. - Vol. 26. - № 4. - P. 12411245.

99. Khory Z., Schwartz R., Gottlieb S. et al. Relation of coronary artery disease to atherosclerotic disease in the aorta, carotid, and femoral arteries evaluated by ultrasound II Ami Card. 1997. - Vol. 80. - № 11. - p. 1429-1433.

100. King T.A., DePalma R.G., Rhodes R.S. Diabetes mellitus and atherosclerotic involvement of the profunda femoris artery // Surg Gynecol Obstet. 1984. — Vol. 159.-P. 553-556.

101. Kvernebo K., Slasgsvoid C.E., Stranden E. Laser Doppler flowmetry in evaluation of skin post-ischemic reactive hyperaemia // J Cardiovasc Surg. 1989. -Vol. 30.-P. 70-75.

102. Lantsberg L., Goldman M. Laser doppler flowmetry, transcutaneous oxygen tension measurements and Doppler pressure compared in patients undergoing amputation // Eur J Vase Surg. 1991. - Vol. 5. - № 2. - P. 195-196.

103. Lawall H., Amann В., Rottman M., Angelkort B. The role of microcirculatory techniques in patients with diabetic foot syndrome // Vasa. — 2000. Vol. 29. -№3. - P. 191-197.

104. Ledet Т., Heickendorff L., Rasmussen L.M. Pathology of macrovascular disease // Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1988. - Vol. 2. - № 2. - P. 391-405.

105. Lekakis J.P., Paramichael C.M., Cimponeriu A.T., Stamatelopoulos K.S. et al. Atherosclerotic changes of extracoronary arteries are associated with the extent of coronary atherosclerosis // Am J Cardiol. 2000. - Vol. 85. - P. 949-952.

106. Leng G.C., Fowkes F.G.R., Lee A.J., Dunbar J., Housley E., Ruckley C.V. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study//BMJ. 1996. - Vol. 313. -P. 1440-1443.

107. Levin M.E., O'Neal L.W. The diabetic foot. London, 1988.

108. LoGerfo F.W., Gibbons G.W. Vascular disease of the lower extremities in diabetes mellitus // Endocrinology and Metabolism Clinics. 1996. - Vol. 25. - № 2.-P. 439-445.

109. Marubito J.M., D'Agostino R.B., Silbershatz H., Wilson W.F. Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study // Circulation. -1997. Vol. 96. - P. 44-49.

110. Mathiesen E.B., Bonaa K.H., Joakimsen O. Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis. The Tromso Study // Circulation. 2000. - Vol. 103. - P. 2171-2175.

111. Mayrovitz H.N., Larsen P.B. Functional microcirculatoiy impairment: a possible source of reduced skin oxygen tension in human diabetes mellitus // Microvasc Res. 1996. - Vol. 52. - № 2. - P. 115-126.

112. Meijer W.T., Hoes A.W., Rutgers D., Bots M.L., Hofman A., Grobbee D.E. Peripheral arterial disease in the elderly. The Rotterdam Study // Arterioscler Thromb Vase Biol.-1998.-Vol. 18.-P. 185-192.

113. Menzoian J.O., LaMorte W.W., Paniszyn C.C. et al: Symptomatology and anatomic patterns of peripheral vascular disease: Differing impact of smoking and diabetes // Ann. Vase. Surg. 1989. - № 3. - P. 224-228.

114. Mozes G., Keresztury G., Kadar A., Magyar J., Sipos В., Dzsinich S., Gloviczki P. Atherosclerosis in amputated legs of patients with and without diabetes mellitus // Int Angiol. 1998. - Vol. 17. - № 4. - P. 282-286.

115. Mulligan S.A., Matsuda Т., Lanzer P. at al. Peripheral arterial occlusive disease: prospective comparison of MR angiography and color duplex US with conventional angiography // Radiology. — 1991. Vol. 178. — P. 695-700.

116. Netten P.M., Wollersheim H., Thien Т., Lutterman J.A. Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy // Clin Sci (Lond). 1996. - Vol 91. - № 5. - P. 559-565.

117. Newman A.B., Siscovick D.S., Manolio T.A., Polak J.F., Fried L.P., Borhani N.O., Wolfson S.K. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 837-845.

118. Nilsson G.F., Tenland Т., Oeberg P.A. Evaluation of laser Doppler flowmeter for measurement of tissue blood flow // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1980. - Vol. BME-27. - № 10. - P. 597 - 604.

119. Niskanen L., Suhonen M., Siitonen O., Uusitupa M. Medial artery calcification predicts cardiovascular mortality in №DDM // Diabetes Care. 1994. -Vol. 17.-P. 1-5.

120. Okada S., Ichiki K., Tanokuchi S. Significance of metabolic and blood pressure factors in relation to microangiopathy and macroangiopathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // J Int Med Res. 1996. - Vol. 24. -№1. — P. 99-108.

121. Pinzur M.S., Stuck R., Sage R., Osterman H. Transcutaneous oxygen tension in the dysvascular foot with infection // Foot Ankle Int. 1993. - Vol. 14. - № 5. -P. 254-256.

122. Polak J.F. Peripheral vascular sonography: a practical guide. Chapter seven. Peripheral arterial diseases. — Baltimor, USA, Williams and Wilkins, 1992. P. 251-293.

123. Polak J.F., Karmel M.I., Mannick J.A. at al. Determination of the extent of lower-extremity peripheral arterial disease with color-assisted duplex sonography: comparison with angiography // AJR. 1990. - Vol. 155. - P. 1085-1089.

124. Polak J.F., Shemanski L., O'Learly D. et al. Hypoechoic plaque at US of the carotid artery: an independent risk factor for incident stroke in adults 65 years or older // Radiology. 1998. - Vol. 208. - P. 649-654.

125. Psyrogiannis A., Kyriazopoulou V., Vagenakis A.G. Medial arterial calcification is frequently found in patients with microalbuminuria // Angiology. -1999.-Vol. 50.-P. 971-975.

126. Puttemans Т., Nemery C. Diabetes: the use of color Doppler sonography for the assessment of vascular complications // Eur J Ultrasound. 1998. - Vol. 7. -№ 1. —P. 15-22.

127. Ranke С., Creutzig A., Alexander K. Duplex scanning of the peripheral arteries: correlation of the peak velocity ratio with angiographic diameter reduction // Ultrasound Med Biol. 1992. - Vol. 18. - P. 433-440.

128. Rayman G., Hassan A., Tooke J.E. Blood flow in the skin of the foot related to posture in diabetes mellitus // Br Med J (Clin Res Ed). 1986. - Vol. 11. - P. 87-90.

129. Redberg R.F., Greenland P., Fuster V., Pyorala K., Blair S.N. et al. Prevention conference VI. Diabetes and cardiovascular disease. Writing group Ш: Risk assessment in persons with diabetes // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. el44-el52.

130. Rendell M., Bamisedun O. Diabetic cutaneous microangiopathy // Am J Med. -1992.-Vol. 93.-P. 611-618.

131. Rendell M.S., Bergman Т., O'Donnell G., Drobny E., Borgos J., Bonner R.F. Microvascular blood flow, volume, and velocity measured by laser Doppler techniques in IDDM // Diabetes. 1989. Vol. 38. - P. 819-824.

132. Salerud E.G., Tenland Т., Nilsson G.E., Oeberg P.A. Rhythmical variation in human skin blood flow // Int J Microcirc. 1983. - Vol. 2. - P. 91-102.

133. Schainfeld R.M. Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication // J Am Board Fam Pract. 2001. - Vol. 14. - № 6. - P. 443-450.

134. Schmieder F.A., Comerota A.J. Intermitten claudication: magnitude of the problem, patient evaluation and therapeutic strategies // Am J Cardiol. 2001. — Vol. 87 (suppl). — P. 3D-13D.

135. Seifert H., Jager K., Bollinger A. Analysis of flow motion by the laser doppler technigue in patients with peripheral arterial occlusive disease // Int J Microcirc: Clin Exp. 1988. - Vol. 7. - № 3. - P. 223-236.

136. Silverstein J.L., Steen V.D., Medsger T.A. et al. Cutaneous hypoxia in patients with systemic sclerosis // Arch Dermatol. 1988. - Vol. 128. - P. 13791382.

137. Simon A. Diabetic macroangiopathy in humans // Therapie. 1997. — Vol. 52.-№5.-P. 423-428.

138. Siperstein M.D., Unger R.H., Madison L.L. Studies of muscle capillary basement membrance in normal subjects, diabetes and prediabetic patients // J. Clin. Invest. 1968. - № 47. - P. 1973-1999.

139. Sowers J.R., Epstein M., Frohlich E.D. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An update // Hypertension. 2001. - Vol. 37. - P. 10531059.

140. Spence J.D., Hegele R.A. Non-invasive assessment of atherosclerosis risk // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004. - Vol. 4. - № 2. - P. 125128.

141. Strandness D.E., Eidt J.F. Peripheral vascular disease // Circulation. — 2000. -Vol. 102.-P. IV-46-IV-51.