Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике и лечении обструкции мочевых путей у плодов, новорожденных и грудных детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Кузовлева, Галина Игоревна

• Кузовлева, Галина Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузовлева, Галина Игоревна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные аспекты пренатальной диагностики обструкции мочевых путей, их диагностика и лечение у новорожденных и грудных детей.

1.1. Нормальная ангиоархитектоника почек.

1.2. Становление гемодинамики почек.

1.3. Ультразвуковая диагностика кровотока почек плода.

1.4. Формирование обструктивных уропатий на этапах эмбриогенеза, пре- и постнатальная диагностика и современный подход к лечению.

1.4.1. Гидронефроз.

1.4.2. Мегауретер.

1.4.3. Инфравезикальная обструкция.

1.5. Особенности ренальной гемодинамики новорожденных в норме и при обструктивных уропатиях.

Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов обследования.

2.2.1. Стандартные методы обследования.

2.2.2. Специальные методы обследования.

2.3. Характеристика методов лечения.

2.3.1. Консервативное лечение.

2.3.2. Эндоскопические методы лечения.

2.3.3. Хирургические методы лечения.

2.4. Статистические методы обработки.

Глава 3. Состояние почечной гемодинамики у плодов и новорожденных первых суток жизни.

3.1. Особенности ренальной гемодинамики плода с нормально сформированной мочевыделительной системой в зависимости от срока гестации.

3.2. Состояние кровообращения почек у новорожденных первых суток жизни.

Глава 4. Реиальная гемодинамика у плодов с гидронефрозом. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов на основании данных почечной гемодинамики в постнатальном периоде.

4.1. Состояние ренальной гемодинамики при гидронефрозе в пренатальном периоде.

4.2. Состояние гемодинамики почек у новорожденных и грудных детей при гидронефрозе. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов с позиций почечной гемодинамики.

Глава 5. Ренальная гемодинамика у плодов с мегауретером. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов на основании данных почечной гемодинамики в постнатальном периоде.

5.1. Состояние ренальной гемодинамики при мегауретере в пренатальном периоде.

5.2. Состояние гемодинамики почек у новорожденных и грудных детей при мегауретере. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов с позиций почечной гемодинамики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике и лечении обструкции мочевых путей у плодов, новорожденных и грудных детей»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста (Goldberg J.D., 2004). С каждым годом растет число хронических заболеваний почек, увеличивается количество врожденных пороков мочевыделительной системы и наследственных форм урологической патологии (Таболин В.А., и соавт., 1997). Среди них различные варианты обструктивных уропатий составляют до 45% или 12-17% от всех врожденных пороков развития (Эйгесон О.Б., 2004).

В большинстве случаев обструктивные уропатии у детей первых недель и месяцев жизни протекают без характерных клинико-лабораторных проявлений, что обусловливает их запоздалую диагностику. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление до родов и прогнозирование постнатальной тактики лечения этих заболеваний. В настоящее время широкое распространение получил ультразвуковой скрининг беременных, что привело к активному выявлению урологических заболеваний у плодов и новорожденных (Демидов В.Н., 2002, Медведев М.В., Юдина Е.В., 2005).

В последние годы проводятся исследования, посвященные изучению уродинамики плода, что свидетельствует о возрастающем интересе к функциональной оценке его выделительной системы. Полученные данные позволяют выявить уродинамические нарушения на ранних сроках гестации, начиная с 20 недели (Чехонацкая М.Л., 2006, Дерюгина Л.А., 2007).

Становится очевидным, что в настоящее время важной частью пренатального диагноза является оценка функции пораженного органа. Одним из наиболее перспективных методов диагностики состояния почечного кровообращения на пренатальном этапе, а так же у новорожденных и детей первого года жизни является комплексное ультразвуковое исследование (Пыков М.И, 2007, Ольхова Е.Б., 2007). Допплерография представляет собой неинвазивный, высокоинформативный метод изучения гемодинамики и оценки кровотока в отдельных участках сосудистого русла почки. Возможность применения данного исследования во ф время беременности позволяет исследовать ренальную гемодинамику плода. Изучение изменений ангиоархитектоники и степени нарушения гемодинамики после рождения в сравнении с пренатальными данными особенно важно в понимании состояния функции порочно развитой почки, что дает возможность объективно оценить и своевременно провести необходимый объем лечебных мероприятий.

Нормативы кровоснабжения почек у детей первых дней жизни, а также показатели состояния кровотока при наличии обструктивного компонента на разных уровнях мочевых путей до сих пор полностью не изучены. Отметим, что более пристальное изучение гемодинамики почек плода с обструкцией мочевых путей, а также оценка кровотока в первую неделю жизни и разработка критериев его нарушения будет способствовать оптимизации сроков обследования в постнатальном периоде. Полученные данные позволят разработать алгоритм улучшения качества лечения детей первых недель и месяцев жизни, страдающих тяжелыми пороками развития органов мочевыведения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности диагностики и лечения обструкций мочевых путей путем разработки объективных допплерометрических показателей нарушений гемодинамики почек плодов, новорожденных и грудных детей ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику обследования почечного кровотока у плодов в различные сроки гестации.

2. Определить нормативные показатели почечной гемодинамики плода в зависимости от срока гестации и у детей первых суток жизни.

3. Оценить состояние кровоснабжения почек плода и детей первых месяцев жизни при обструкции мочевых путей.

4. Определить показания к проведению консервативного или оперативного лечения обструкции мочевых путей в зависимости от полученных пренатально изменений гемодинамики почек.

5. Провести оценку состояния ренальной гемодинамики при использовании различных методов лечения обструктивных уропатий у детей раннего возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Доказано, что во внутриутробном периоде стабилизация показателей скоростей кровотока и периферического сопротивления в магистральных, сегментарных и междолевых артериях происходит к 36 неделе гестации, что обусловлено ограничением функциональных возможностей почки плода.

Установлен характер изменений почечного кровотока при обструкции мочевых путей у плодов и детей первых месяцев жизни. В пренатальном периоде независимо от вида обструкции в 37% случаев регистрируются нормальные показатели ренальной гемодинамики, в 42% - умеренные его нарушения и в 21% - резкое обеднение кровотока. После рождения ребенка гемодинамические изменения при обструкции мочевых путей могут быть легкой, умеренной и тяжелой степени.

Впервые в детской практике в зависимости от нарушения гемодинамики почки разработан алгоритм диагностики и определения лечебной тактики при обструктивных уропатиях у новорожденных и грудных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложен, использован и рекомендован метод оценки состояния почечной гемодинамики плода, позволяющий выявить объективные критерии нарушений ренального кровотока. Полученные данные могут явиться составной частью пренатального урологического диагноза.

Разработаны нормативные допплерометрические показатели ренальной гемодинамики плода и детей первых суток жизни, использование которых позволит оценить выраженность и клиническую значимость имеющихся нарушений при обструкции мочевых путей.

На основании выявленных диагностических допплерометрических критериев в комплексе с результатами других методов оптимизирована тактика лечения детей первых месяцев жизни с обструктивными уропатиями.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (Руководитель отдела - д.м.н., профессор Гельдт В.Г.) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Директор - д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.), в Центре «Патология мочеиспускания» (Рук. центра - д.м.н., профессор Вишневский E.JI.) ДГКБ № 9 г. Москвы им. Г.Н.Сперанского (Гл. врач - к.м.н. Продеус П.П.) и в Центре пренатальной диагностики САО г. Москвы (Зав. центром - д.м.н., профессор Юдина Е.В.). Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Центра пренатальной диагностики САО г. Москвы, Центра «Патология мочеиспускания» ДГКБ № 9 г. Москвы им. Г.Н.Сперанского, Узбекского Республиканского перинатального центра (г. Ташкент), в учебный процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, кафедры детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции в ФГУ «МНИИ ПиДХ Росмедтехнологий» (Москва, 2007), на II Российской школе детских урологов в рамках V Всероссийского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на научно-практической конференции на базе Республиканского центра перинатологии Узбекистана (Ташкент, 2007), на Первом Всеукраинском конгрессе детских хирургов (Винница, 2007), на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2008), на заседании общества врачей ультразвуковой диагностики г. Москвы (Москва, 2008), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на Annual course of European society for paediatric urology (Istanbul, Turkey, 2008), на XVI Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 86 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация содержит 20 рисунков и 17 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Кузовлева, Галина Игоревна

Выводы

1. Гемодинамические параметры являются объективным показателем функционального состояния почки и могут быть использованы у плодов с 20 недели гестации и детей первых месяцев жизни для первичной диагностики, выбора метода лечения и оценки его эффективности.

2. Фетальный этап становления гемодинамики; обусловлен ограничением функциональных возможностей почки во внутриутробном периоде и характеризуется разбросом показателей скоростей кровотока и периферического; сопротивления^ стабилизация, которых происходит к 36 неделе гестации.

3. Почечная гемодинамика у здоровых детей первых пяти суток жизни характеризуется постоянными максимальными скоростями кровотока, постепенным повышением его минимальных скоростей и снижением; индекса резистентности во всех исследуемых сосудах почек.

4. В пренатальном периоде: выделено три: типа гидронефроза и мегауретера. Первый тип (37%) характеризуется нормальными показателями кровотока, независимо от выраженности дилатации верхних мочевых путей. Второму типу (42%) присущи умеренные его нарушения. Для третьего типа (21%) характерно резкое обеднение кровотока.

5. После рождения ребенка гемодинамические изменения при обструкции мочевых путей могут быть легкой, умеренной и тяжелой степени;

Легкая1 степень характеризуется1 незначительными нарушениями: количественных показателей кровотока: Умеренная степень нарушений при гидронефрозе проявляется повышением IR на 5,5% в магистральной, на 11,4% в сегментарных и на 8,4% в междолевых артериях на фоне снижения на дуговых на 2,8%. При мегауретере IR в магистральной и сегментарных артериях повышен соответственно на 7% и 8,5%, а в междолевых и дуговых артериях его показатели колеблются в широких пределах. При тяжелой степени, независимо от уровня обструкции, кровоток резко обеднен и определяется в виде единичных цветовых сигналов.

6. Оценка кровотока в сочетании с данными других методов обследования позволяет определить показания к выбору оптимального метода лечения.

При легкой степени нарушения ренального кровотока лечебная тактика определяется состоянием уродинамики. Умеренное нарушение ренального кровотока является основанием для стентирования при мегауретере и открытого хирургического вмешательства при гидронефрозе. Тяжелая степень требует экстренного отведения мочи.

7. Сроки восстановления гемодинамики почек определяются исходной степенью ее нарушений.

При мегауретере с легкой степенью нарушений после эндоскопического вмешательства кровоток восстанавливается через месяц, а при умеренной не раньше, чем через 3 месяца. При тяжелой степени нарушений гемодинамики при гидронефрозе восстановление кровотока происходит через 8-12 месяцев после отведения мочи, а при мегауретере — в более длительные сроки.

Практические рекомендации

1. Для пренатальной оценки состояния мочевыделительной системы плода и формирования пренатального диагноза необходимо основываться на разработанных показателях гемодинамики почки в соответствии с гестационным возрастом.

2. При пренатальном консультировании в случаях двустороннего поражения почек, сопровождающихся резким обеднением кровотока, прогноз для здоровья ребенка должен признаваться неблагоприятным, что требует рассмотрения вопроса о прерывании беременности.

3. Выявление у плода обструкции мочевых путей является основанием для проведения исследования гемодинамики почки в периоде новорожденности.

4. Определение сроков обследования и избрание лечебной тактики должно основываться на сравнительной оценке состояния мочевой системы и гемодинамических нарушений в пренатальном и постнатальном периодах.

5. При оценке результатов лечения решающее значение принадлежит оценке динамики показателей ренального кровотока.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузовлева, Галина Игоревна, 2009 год

1. Агеева М.И. Диагностическое значение допплерографии в диагностике функционального состояния плода. дисс. . докт. Мед. наук. - М. -2008.

2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почек и мочеточников.// М.,- 1988.-С. 303-364.

3. Алаев А.Н. К вопросу о формировании артерий почки // тезисы докладов науч. конф. по вопросам морфологии, физиологии и патологии НС. Ярославль, 1960, с. 23-24.

4. Аляев Ю.Г., Амосов А.В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии. Урология, 2000, № 4, с.26-33.

5. Антонов Д.В. Особенности диагностики, лечения и реабилитации детей с врожденными пороками мочевыделительной системы: Дисс. .канд. Мед. наук, Пермь 2005.

6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, СПб; Пит - Тал. - 1997

7. Аюбаев А.С., Алчинбаев М.К. Нарушения уродинамики мочевых путей у детей. —Алматы: Тылым, 1997,- 150 с.

8. Аюбаев А.С., Жантилиева Л.А., Султангаз'ина С.А.// Урология и нефрология.- 1998.- № 4.-С. 18-20.

9. Белицкая Г.А., Глоризова Т.Г., Кожевников А.Д., Мельман Н.Я. Состояние' систем организма при заболеваниях почек. Киев,- Здоровья.- 1988. -С.207.

10. Босин В.Ю., Мурванидзе Д.Д., Стуруа Д.Г., Набоков А.К., Солошенко В.Н. Рентгенологическая оценка функции почек при гидронефрозе у детей как критерий выбора лечебной тактики // Педиатрия. — 1989. — N° 1. — стр. 60-6.

11. Васильева В.А. Становление и структурные преобразования сосудов почки человека в онтогенезе: Автореф дис канд мед наук, М, 1979.

12. Вельтищев Ю.Е., Кисляк Н.С. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии. — М: Медицина.-1979,- С. 415-419.

13. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания.// М.: Терра.- 2001,- 96 с.

14. Внутриутробное развитие человека/ Руководство для врачей под редакцией проф. А.П. Милованова, проф. С.В. Савельева/М.: МДВ, 2006.-384 стр.

15. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика // Под ред. Петриковского Б.М., Медведева М.В., Юдиной Е.В. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. 256 с.

16. Гаврюшов В.В., Мирзоев К.Б., Миленина О.Б., Аксельрод В.Г. Исследование кровотока в почечных артериях у новорожденных на 1 нед. жизни методом допплерографии.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1992, №1, с. 52-58.17.