Клиническое обоснование выбора хирургической тактики при повреждениях печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Чалык, Роман Юрьевич

• Чалык, Роман Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чалык, Роман Юрьевич

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследований.

Глава 3. Актуальные проблемы хирургии повреждений печени.

3.1 Закрытые повреждения печени I — III степеней.

3.2. Закрытые повреждения IV — V степеней.

3.3. Осложнения и летальность при закрытой травме печени.

3.4. Открытые повреждения печени.

3.4.1. Огнестрельные повреждения печени.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое обоснование выбора хирургической тактики при повреждениях печени»

Актуальность проблемы:

Смерть от внешних причин занимает третье место среди всех причин смерти и первое у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Jarzinovski W. et al., 1984; Анисимов А.Ю. и соавт., 2007).

Повреждения печени встречаются в 20 — 54% от числа всех закрытых травм живота, а открытая травма составляет 21 — 55% от числа всех проникающих ранений (Ермолов А.С. и соавт., 2003; Борисов А.Е. и соавт., 2007).

До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирургов. Летальность при закрытой травме печени в ведущих мировых центрах составляет 25 — 45% (Ермолов А.С., 2007; SaftF. et al., 1998).

Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последнее десятилетие вышли на качественно более высокий уровень. Применение УЗИ, КТ, ЯМРТ позволили выделять больных с повреждениями I — II степеней тяжести (по Е. Мооге) и вести их консервативно. Последнее особенно актуально для больных с множественной и сочетанной травмой.

Среди других аспектов, влияющих на снижение летальности, можно выделить проблему хирургии тяжелых повреждений печени. В ней выделяют два основных аспекта: обеспечение временного и окончательного гемостаза. В литературе практически не освещена эффективность тампонады, как средства временного гемостаза, являющегося в то же время «классикой хирургии» (Feliciano D.V., 1986; Cue J.I., 1999).

Суммируя обширный опыт отечественных и зарубежных хирургов в отношении резекционных методов обработки тяжелых повреждений печени, ставших эпохой в хирургии, следует констатировать, что на нынешнем этапе «любой форме резекции следует предпочесть органосохраняютцую операцию»

Mischenger H., 1999). В последние годы происходит очень медленное, по замечанию самих авторов метода (Broht R., 2007), внедрение в экстренную хирургию тактики Damage Control. Этапность лечения, являющаяся основой тактики, предусматривает тампонирование как средство окончательного гемостаза. Вопрос же о тампонировании тяжелых повреждений печени в литературе практически не освещен.

Наконец, до настоящего времени отсутствует доступная и воспроизводимая методика хирургической обработки глубоких ран печени.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с травмой печени путем изменения алгоритма тактики при ее открытых и закрытых повреждениях. Задачи исследования:

1. Провести анализ значимости шока, внутрибрюшной кровопотери и числа сопутствующих повреждений как причин летальных исходов у больных с закрытой травмой печени.

2. Обосновать приемлемые варианты временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени III — V степеней.

3. Обосновать тампонирование ран как средство окончательного гемостаза в случаях наиболее тяжелых повреждений печени.

4. Определить зависимость летальности от характера и объема операции при закрытых повреждениях печени IV — V степеней.

5. Дать клиническое обоснование разработанного метода и устройства как средств для ушивания глубоких колото-резаных ран.

Научная новизна:

Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики у больных с закрытой травмой печени IV — V степеней тяжести.

Показано, что уменьшение объема и времени операции у больных с наиболее тяжелыми повреждениями приводит к уменьшению числа летальных исходов. Доказано, что у данной категории больных в 50% в качестве средства окончательного гемостаза применяется марлевая тампонада.

Впервые проведена клиническая апробация устройства и метода для ушивания глубоких колото-резаных ран печени.

Практическая значимость:

Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать:

1. Применять для ушивания ран печени глубиной более 3 см разработанное устройство для ушивания ран.

2. В качестве средства временного гемостаза при операциях на печени использовать марлевую тампонаду, в том числе и дополняющую прием Прингла (пережатие ПДС).

3. При локализации ран печени IV — V степеней на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях тампонировать раны запеченочно без нарушения целостности связочного аппарата.

4. Сроки извлечения тампонов должны определяться строго дифференцировано в зависимости от состояния больного.

5. Тампонирование ран через гемостатическую губку позволяет удалять тампоны в наиболее ранние сроки без повторной операции.

Методы исследования: работа с архивным материалом, интраоперационная хронометрия.

Реализация работы и апробация диссертационного материала:

Основные положения проведенных исследований доложены на XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); третьей поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Саратов, 2007); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции хирургов (Балаково, 2007); конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007);

1425-м заседании Саратовского научного хирургического общества им. С.И. Спасокукоцкого (2008).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Применение тугой марлевой тампонады в качестве средства окончательного гемостаза улучшает результаты хирургического лечения больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями.

2. Использование устройства для ушивания ран позволяет решить проблему обработки глубоких щелевидных повреждений печени.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 51 отечественную и 30 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 17 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Чалык, Роман Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Причинами смерти у больных с закрытой травмой печени являются геморрагический шок (34,7%), травматический шок (33,3%), черепно-мозговая травма (10,7%) и гнойно-септические осложнения (8%).

У больных с колото-резаными ранениями основной причиной смерти является геморрагический шок (63%).

2. В качестве средства временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени IV - V степеней тяжести наиболее часто применяется марлевая тампонада (35%), которая еще в 27% наблюдений дополняет пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки.

3. Тампонада ран печени, расположенных на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, значительно сокращает время операции за счет исключения этапов мобилизации правой доли и расширения операционного доступа.

У 50% больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями печени марлевая тампонада применена в качестве средства окончательного гемостаза.

4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV - V степеней с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 54%.

5. Применение устройства для ушивания глубоких щелевидных ран печени является надежным и высокоэффективным способом их обработки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с тяжелой травмой печени в качестве средства временного гемостаза следует применять марлевую тампонаду, в том числе, как дополнение к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки.

2. Не менее чем у 50% больных с повреждениями IV - V степеней в качестве средства окончательного гемостаза должна применяться марлевая тампонада без предварительной мобилизации печени.

3. Сроки извлечения тампонов определяются тяжестью состояния пациента. Тампонирование через гемостатическую губку позволяет извлекать тампоны уже на 2 — 3 сутки без повторной операции. Адекватное дренирование зоны тампонады не осложняет течение раннего послеоперационного периода при извлечении тампонов даже на 7—14 сутки.

4. Для обработки глубоких щелевидных ран глубиной 3 см и более нужно использовать устройство для ушивания ран печени.

89

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чалык, Роман Юрьевич, 2009 год

1. Авдосьев, Ю.В. Ангиографические технологии в диагностике и лечении травматических повреждений печени / Ю.В. Авдосьев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. — С. 245 - 246.

2. Альперович, Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. — Томск. 1983. — 528 с.

3. Анисимов, А.Ю. Хирургическое лечение пострадавших с травмой печени / А.Ю. Анисимов, P.A. Быков // Анналы хирургической гепатологии. 2007. -Т. 12, №3.-С. 246-247.

4. Анисимов, А.Ю. Хирургический алгоритм при травме печени / А.Ю. Анисимов, Ф.Ш. Галяутдинов, А.Ф. Галимзянов // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 129 - 130.

5. Комбинированный способ гемостаза при травме паренхиматозных органов / С.Ф. Багиенко, В.А. Попов, М.Н. Бояркин, А.Е. Чикин // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12, № 3. — С. 247 — 247.

6. Бедин, В.В. Современные подходы к хирургическому лечению травматических повреждений печени / В.В. Бедин, И.А. Радионов // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — Т. 12, № 3. - С. 248 - 249.

7. Безносов, А.И. Травмы печени мирного времени / А.И. Безносов // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12, № 3. - С. 261 - 263.

8. Бойко, В.В. Хирургическая тактика и лечение массивных повреждений печени при политравме / В.В. Бойко, H.A. Криворучко, В.И. Щербаков // Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8, № 2. - С. 131 - 132.

9. Бондарчук, О.И. Применение полисорба для остановки кровотечения из ран печени / О.И. Бондарчук, Т.А. Кадощук // Анналы хирургической гепатологии.-2003.-Т. 8, №2.-С. 131- 132.

10. Борисов, А.Е. Изолированная и сочетанная травма печени / А.Е. Борисов, К.Е. Кубачев, J1.A. Левин // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, №2.-С. 133.

11. Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанноп травме печени / А.Е. Борисов, К.Е. Кубачев, Н.Д. Мускудинов, М.С. Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — Т. 12, № 3. — С. 250.

12. Боровач, В.А. Структура госпитальной летальности при травмах печени / В.А. Боровач, A.B. Боровач // Анналы хирургической гепатологии. 2007. -Т. 12, №3.-С. 251.

13. Брехов, Е.И. Возможности использования плазменных потоков в хирургии печени / Е.И. Брехов, O.K. Скобелкин. // Проблемы хирургии: Тез. докл. науч. конф. Краснодар, 1988. - С. 96 - 97.

14. Брехов, Е.И. Экспериментальное и клиническое изучение и перспективы применения плазменных потков / Е.И. Брехов, Н.П. Козлов, В.Ю. Ребизов // Хирургия. 1989. - № 8. - С. 94 - 96.

15. Глухов, A.A. Применение видеолапароскопических методов при травме печени / A.A. Глухов, П.И. Кошелев, С.Н. Боев // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 3. - С. 252.

16. Горский, В.А. Окончательный гемостаз при вмешательствах на паренхиматозных органах / В.А. Горский, Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 3. - С. 257.

17. Грубник, Ю.В. Лапароскопические операции в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой / Ю.В. Грубник, A.A. Телычко, В.А. Фобиенко // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. — Ростов-на-Дону, 2007. С. 62-63.

18. Значимость современных технологий в хирургии повреждений печени / В.В. Дарвин, В.К. Корженевский, Т.П. Родина, М.М. Лисак // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 3. - С. 257.

19. Ермолов, A.C. Травма печени / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова. -М.: «Медицина», 2003. 190 с.

20. Ермолов, A.C. Тяжелая травма печени: двадцатипятилетний опыт хирургического лечения / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова и соавт. // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, №3.-С. 255.

21. Массивные кровотечения при травме и обширных резекциях печени / В.А. Журавлев, В.А. Бахтин, В.М. Русинов, В.А. Яиченко // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — Т. 12, № 3. - С. 245 — 246.

22. Журавлев, В.Н. Оптимизации хирургической тактики при травме печени / В.Н. Журавлев, А.П. Евдокимов, В.В. Гришаев // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 142 - 143.

23. Завада, Н.В. Повреждения печени у пострадавших с сочетанной травмой / Н.В. Завада, М.Н. Ладутько, H.H. Пикиреня и соавт. // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12, № 3. - С. 257.

24. Земсков, B.C. Использование медицинского клея KJI-3 в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / B.C. Земсков, Е.В. Колесников, С.Н. Панченко // Хирургия. 1985. - № 8. - С. 39.

25. Земсков, B.C. Выбор способа операции при повреждении печени / B.C. Земсков, А.П. Радзиховский, O.E. Бобров // Вестн. Хирургии. — 1985. — № 1.-С. 84-87.

26. Земсков, B.C. Иммунокоррекция с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения при хирургическом лечении больных с обтурационной желтухой / B.C. Земсков, Н.Ф. Гамалея, Н.И. Лисяный // Клин, хирургия. 1988. - № 9. с. 32 - 35.

27. Иванов, В.М. Damage control / В.М. Иванов, М.А. Могильный, A.B. Стекура и соавт. // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. — Ростов-на-Дону, 2007.-С. 66.

28. Козлов, K.K. Применение современных технических средств в лечении травмы печени / К.К. Козлов, В.Г. Шапкин, Р.К. Валибов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8, № 2. - С. 147.

29. Кошелев, В.Н. Использование лазеров для профилактики гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии / В.Н. Кошелев, Ф.З. Лоцманов, М.Н. Серебряник // Клин, хирургия. 1990. — № 11. - С. 42.

30. Кузнецов, М.М. О способах резекции печени / М.М. Кузнецов, Ю.Р. Пенский. СПБ. - 1894. - 386 с.

31. Мороз, И.М. Диагностика и лечение травматических повреждений печени / И.М. Мороз, А.Е. Король, Р.И. Орач // Хирургия. 1983. - № 1. - С. 25 -27.

32. Хирургическая тактика у больных с изолированными повреждениями печени / В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, А.В.Черняков, Ю.Н. Шестаков // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. Т. 12, № 3. — С. 259 — 260.

33. Нестеренко, Ю.А. Хирургическая тактика при травме печени / Ю.А. Нестеренко, C.B. Михайлов, В.А. Черняков // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 153.

34. Петровский, Б.В. Хирургическая гепатология / Б.В. Петровский. — М. — 1972.

35. Розанов, В.Е. Роль современных технологий гемостаза при травме печени / В.Е. Розанов, H.A. Ефименко, A.A. Пальчиков // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 155.

36. Савельев, B.C. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургической практике / B.C. Савельев, И.В. Ступин, B.C. Волкоедов // Хирургия. 1986. -№ 10. - С. 153 - 156.

37. Скобелкин, O.K. Применение лазера в хирургии / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов, В.И. Корепанов // Хирургия. 1983. - С. 15 - 18.

38. Сотниченко, Б.А. Хирургическая тактика при повреждениях печени / Б.А. Сотниченко, В.М. Шумейко, М.И. Макаров // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 155.

39. Открытые и закрытые повреждения печени / Б.А. Сотниченко, В.М. Шумейко, М.И. Макаров, P.A. Гончарук // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 3. - С. 264.

40. Торопов, Ю.Д. Диагностика и лечение закрытых травм брюшной полости / Ю.Д. Торопов, В.И. Давыдов, В.И. Избицкий // Общая и неотложная хирургия. Киев: Здоровья, 1991. — С. 8 - 16.

41. Урман, М.Г. Легкие повреждения печени / М.Г. Урман // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 158.

42. Урман, М.Г. Лечение повреждений печени и развившихся послеоперационных осложнений / М.Г. Урман, A.B. Субботин // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 3. С. 266.

43. Хальзов, В.Л. Лапароскопия в диагностике и лечении ранений печени / В.Л. Хальзов, A.B. Подергин, A.A. Щелкин // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 160.

44. Цыбырнэ, К.А. Хирургическое вмешательство при тяжелых повреждениях печени / К.А. Цыбырнэ, М.А. Барган, В.В. Рывняк // Хирургия. — 2003. — № 9.-С. 56-57.

45. Чалык, Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов живота (экспериментально-клиническое исследование): Дис. докт. мед. Наук / Ю.В. Чалык; Саратовский мед. Ин-т. Саратов, 1993. - 229 с.

46. Черкасов, М.Ф. Диагностика и лечение повреждений живота при изолированной и сочетанной травме / М.Ф. Черкасов, В.Н. Ситников, В.А.Саркисян // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ. — Ростов-на-Дону, 2007.-С. 64.

47. Черных, А.В. Экспериментальное обоснование применения гелевых сорбентов для остановки паренхиматозного кровотечения: Автореф. дис. канд. Мед. Наук / А.В. Черных. Саратов, 1989. - 20 с.

48. Шабунин, А.В. Диагностика и лечение травматических повреждений печени / А.В. Шабунин, АЛО. Лукин, М.М. Тавобилов // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 3. - С. 270.

49. Шелестова, Г.А. Тампонада при сквозных ранениях печени / Г.А. Шелестова, JT.H. Чередниченко, В.Н. Черков // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ. Ростов-на-Дону, 2007. - С. 81.

50. Шапкин, B.C. Закрытые и открытые повреждения печени / B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко. — М. «Медицина», 1977. — 176 с.

51. Щеголев, А.А. Современный подход к лечению повреждений печени и селезенки при закрытой травме / А.А. Щеголев, Д.В. Платонов, Е.А. Марущак // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ. — Ростов-на-Дону, 2007.-С. 81-82.

52. Anderson, R. Nonoperative treatment of blunt trauma of liver and spleen / R. Anderson, A. Alwmark, P. Yullastrand // Acta Chir Scand. 1986. - 152. - 5. -P. 739-441.

53. Balassegaram, M. Hepatic Resection: the logical Approach to surgical Management of major trauma fo the liver / M. Balassegaram, S.K. Joishy // Am. J. Surg. 1981. - V. 142. - P. 580 - 584.

54. Beall, S.L. Fatal Hepatic Hemorrhage: an unresolved Problem in the Manage ment of complex liver injuries / S.L. Beal // J. Trauma. 1990. - № 30. - P. 163.

55. Bismuth, H. Major hepatic Resection under total vascular exclusion // H. Bismuth, D. Castaing, O.J. Garden // Ann. Surg. 1989. - V. 209. - P. 211.

56. Blumgart, L.H. Hepatic Resection for trauma, Tumor and Biliary Obstraction / L.H. Blumgart, J.K. Drury, C.B. Wood // Brit. J. Surg. 1979. - V. 66. - P. 762.

57. Brunei, Ch. Ruptures hepatiques: developpement par treillis resorbable // Ch. Brunei, J. Farissr, P. Guillaumont // Nouv. Presse Med. 1986. - 15 - P. 1041.

58. Cazanova, M Hotair et coagulation for hemostasis / M. Cazanova, G. Uhlschinid //J. Chir.- 1981.-V. 106.-№9.-P. 315-321.

59. Severre Hepatic Trauma: a multicenter Experiens with 1335 liver Injuries / T.H. Cogbill, E.E. Moore, J.I. Jurkovich, D.V. Feliciano // J. Trauma. 1988. - 28. -10.-P. 1433-1438.

60. Blunt Trauma to the liver / F.E. Cox, L. Flancbaum, A.H. Dauterive, R.L. Paulson 11 Ann. Surg. 1988. - V. 168. - P. 235 - 238.

61. Cue, J.I. Packing and planned Reexploration for hepatic and retroperitoneal hemorrhage: critical refinements of a useful technique // J.I. Cue, H.G. Cryer, F.B. Miller // J. Trauma. 1990. - V. 30. - P. 1007.

62. Delva, E Hepatic vascular Exclusion (HVE) for major Resection // E. Delva, B. Nordlinger, R. Pare // J. Surg. 1987. - 72. - 2. - P. 78 - 81.

63. Ertel, W Nene diagnostische Strategien beim Polytrauma / W. Ertel, O. Treuts // Der. Chirurg. 1997.-B. 68-№ 11. — S. 1071-1075.

64. Fabian, T.S. Factors affecting morbidity following Hepatic Trauma / T.S. Fabian, M.A. Croce, G.G. Stanford // Ann. Surg. 1991. - 213. - P. 540.

65. Feliciano, D.V. Management of 1000 Consecutive Cases of Hepatic trauma (1979 1984) / D.V. Feliciano, J.L. Jordan, C.J. Bitondo // Ann. Surg. - 1986. -204.-4.-P. 438-455.

66. Fischer, R.P. Gastrointestinal Disruption the Hazard of nonoperative Management in adults with blunt abdominal injury / R.P. Fischer, P. Miller-Chotchet, R.L. Reed // J. Trauma. 1988. - 23. - P. 1445 - 1449.

67. Ivatury, R.R. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma // R.R. Ivatury, R J. Simon, W.M. Stahl // J. Trauma. 1993. - V. 34. -P. 822.

68. Jarzynovski, I /* Przyclyni zgonow drorych lectotohych I prowodu obkazen / I. Jarzynovski, L. Brongel, A. Gniadek // Pol. Przegl. Chir. 1988. -№ 10. - P. 839-847.

69. Jacobson, L.E. The use of absorbable mesh wrap in the management of major Liver injuries / L.E. Jacobson, О.С. Kirton, G.A. Gomes // Ann. Surg. — 1992. -V. 111.-P. 455.

70. Krige, J.E. Therapeutic perihepatic Packing in complex Liver Trauma / J.E. Krige, P.C. Borman, J. Terblanche // Brit. J. Surg. 1992. - V. 79. - P. 43.

71. Knudson, M.M. Nonoperative management of blunt liver injuries in adults: the need for continued surveillance / M.M. Knudson, R.C. Lim, D.D. Oakes // J. Trauma. 1990. -V. 215. - P. 492.

72. Meyer, H.J. Anwendung der Laser-Chirurgia an Parenchymatösen Organen / H.J. Meyer, К. Dinstill // Chirurg. 1988. - Bd. 59.-№ 2. - 8. - P. 68 - 75.

73. Milingos, S. Experimental Remarks on the management of trauma of the liver, pancreas and bile ducts by fibrinogen / S. Milingos, S. Pinis // 31-st congress of the international society of surgery. Paris, 1985. - P. 631.

74. Mischinger, H.L. Liver Trauma / L.H. Mischinger, H. Baher, G. Werkgartner / Acta. Chis. Austriaca. 1999. - H. 2. - P. 80 - 84.

75. Moore, E.E. Critical Decisions in the Management of Hepatic Trauma / E.E. Moore//Am. J. Surg. 1984.-V. 145.-P. 712 - 716.

76. Pachter, H.L. Experiense with the finger fracture technique to active intrahepatic Hemostasis in 75 patients with severe Injuries to the liver / H.L. Pachter, F.C. Spenser, S.R. Hofstetter // Ann. Surg. 1983. - V. 197. - P. 771.

77. Rack, G. Total right hepatic lobectomy for cancer of gallbladder / G. Rack // Ann. Surg. 1955. - V. 142. - P. 6 - 7.

78. Reed, R.l. Continuing evolution in the Approach to severe Liver Trauma / R.L. Reed, R.C. Merrell, W.C. Meyers // Ann. Surg. 1992. - V. 215. - P. 624.

79. Safi, F. Chirurgische Versorung von Leberrupturen / F. Safi, S. Weiner, В. Poch // Chirurg. 1999. - Bd. 70.-№ 3. - S. 253 - 258.

80. Steven, S.L. Totalmesh wrapping for parenchimal liver injuries / S.L. Steven // J. Trauma. 1991. -31.-8. -P. 1103-1108.

81. Stone, H. Use of pediclet Omentum as an autogenous Pack for control of Hemorhage in major Injuries of the Liver // H. Stone, J.M. Lamb // Surg. Gynecol. Obstet. 1975.-V. 141.-P. 92.