Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Шункевич, Татьяна Николаевна

• Шункевич, Татьяна Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шункевич, Татьяна Николаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе гипертонической болезни

1.2. Гемодинамические последствия АГ и поражение органов-мишеней.

1.3. Принципы терапии гипертонической болезни

1.4. Практические аспекты ноцицептивной чувствительности при сердечно-сосудистой патологии

1.5. Основные патогенетические механизмы, приводящие к формированию субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Инструментальные методы исследования

2.2.3. Лабораторные методы исследования

2.2.4. Исследование болевой чувствительности

2.2.5. Исследование вибрационной чувствительности

2.3. Методика антигипертензивного лечения и критерии оценки его эффективности.

2.4. Методика статистической обработки данных

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

3.1.1. Представительство клинических форм ГБ, характеристика жалоб и анамнестических показателей у пациентов с различной субъективной манифестацией гипертонии

3.1.2. Антропометрические данные пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.1.3. Результаты исследования объективного статуса пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.1.4. Лабораторные показатели пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.1.5. Показатели суточного профиля артериального давления у пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.1.6.

Результаты велоэргометрии пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.1.7.

Данные эхокардиографии пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.1.8.

Результаты исследования болевой и вибрационной чувствительности пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.2. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ,

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

3.2.1.

Динамика клинического статуса у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

3.2.2.

Динамика показателей суточного профиля артериального давления у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

3.2.3.

Динамика показателей велоэргометрии у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

3.2.4.

Динамика эхокардиографических показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

3.2.5.

Динамика лабораторных показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

3.2.6.

Интегральный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ

3.2.7.

Детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни»

Актуальность темы

Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к самым распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы в мире, оказывает существенное влияние на качество и продолжительность жизни, является причиной развития сердечно-сосудистых осложнений (временной и стойкой утраты трудоспособности), инвалидизации и смертности. Распространение гипертонической болезни среди населения на протяжении последних десятилетий носит характер пандемии. Во всем мире этой болезнью страдает около 1 млрд. человек. В структуре общей смертности и инвалидизации населения на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится более 50%, сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002, Чазов Е.И. и соавт., 2005) при этом около 40% мужчин и женщин в России имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Среди хронических не инфекционных заболеваний гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных (Оганов Р.Г., 2001, Шальнова С.А. и соавт., 2001).

Ежегодно в России выявляется до 0,5 млн. больных ГБ, из них 30-40 % (Гогин Е.Е., 2003) больных не знают о своем заболевании.

Одной из наиболее важных проблем в своевременной диагностике гипертонической болезни следует считать отсутствие субъективной манифестации у примерно 50-60 % больных (!). У многих людей повышенное артериальное давление является случайной находкой при диспансерном, профессиональном отборе, определении показаний к санаторно-курортному лечению.

Таким образом, на сегодня необходимо признать, что гипертоническая болезнь в подавляющем большинстве случаев начинается бессимптомно (без любых субъективных проявлений) или малосимптомно (с атипичными или стертыми субъективными проявлениями).

Несмотря на прогрессивное развитие экспериментальной и клинической базы имеют место затруднения в диагностике и интерпретации субъективных, объективных и инструментальных признаков сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи не ясно, достаточно ли изучения только лишь типичной картины заболевания и достаточно ли существующих традиционных объективных методов исследования и инструментальных подходов.

По-видимому, субъективно неманифестированные эпизоды и формы болезней имеют самостоятельное клиническое и прогностическое значение. По нашему представлению, любой эпизод субъективно неманифестированного повышения АД оказывает серьезные последствия. Ориентация врача на классические симптомы заболевания может привести к существенной гипо-диагностике целого пласта малосимптомных или атипично протекающих нозологических форм.

Несмотря на значительные успехи последних лет, достигнутые в изучении ГБ и наличие ряда национальных и международных рекомендаций по ее лечению, для практикующих врачей различных специальностей проблемы поздней диагностики, оптимальной тактики ведения (лечения) больных с субъективно классифицированными формами течения остаются одними из самых актуальных в современной кардиологии и медицине. Одной из причин поздней диагностики и позднего медицинского вмешательства является тот факт, что длительное время заболевание может протекать малосимптомно и/или бессимптомно. Кроме того, актуален факт отсутствия информированности пациентов о тяжелых последствиях даже ранних стадий ГБ, так как относительно небольшое повышение артериального давления приводит к значительному увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и от поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды), субъективные признаки которых также далеко не всегда очевидны для больных и даже для врачей.

Таким образом, доказательства менее благоприятного течения субъективно-неманифестированных форм ГБ могут способствовать нацеленности врачей на раннюю диагностику артериальной гипертензии (АГ) и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования

Изучить особенности клинической картины, функциональных, лабораторных данных и эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

Задачи исследования

1. Изучить представительство и клинические особенности течения субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни, определить зависимость клинической картины от стадии заболевания.

2. Исследовать характерные функциональные и лабораторные изменения у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

3. Оценить возможность использования методик определения порога вибрационной и болевой чувствительности для выявления больных с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

4. Провести сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами течения гипертонической болезни.

5. Выявить детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью с учетом ее клинической формы.

Научная новизна

Представлено научное обоснование разграничения различных клинических форм течения ГБ: субъективно манифестированной, субъективно неманифестированной, и смешанной. При этом в рамках субъективно неманифестированного течения ГБ можно выделить различные подгруппы больных: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

Впервые описаны анамнестические, объективные, лабораторные и инструментальные особенности каждой из трех выделяемых форм клинического течения ГБ. У пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ выявлена существенная зависимость указанных клинических особенностей от стадии заболевания.

Доказана высокая значимость методов оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности для раннего выявления, скрининга и прогноза эффективности лечения пациентов с субъективно неманифестированным и смешанным клиническим течением ГБ.

Проведен сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ. Показан неблагоприятный прогноз течения и низкая эффективность терапии у пациентов с субъективно неманифестированной формой ГБ.

Определены анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные показатели, позволяющие прогнозировать эффективность антигипертензивного лечения у пациентов с различивши клиническими вариантами ГБ, - детерминанты эффективности гипотензивной терапии.

Практическая значимость

Представлена необходимость выявления субъективно манифестированных форм течения ГБ, показаны четкие отличия в клиническом течении, прогнозе и эффективности терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Выяснено, что тяжесть состояния и степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы (ССС) зачастую не сопровождается аналогичной по выраженности субъективной симптоматикой и ГБ протекает в виде атипичных, субъективно неманифестированных форм.

Определена важность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозу и терапии пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ, в том числе в зависимости от стадии заболевания.

Обоснована необходимость детальной оценки клинических, функциональных и лабораторных показателей у пациентов вне зависимости от субъективной манифестации с целью выявления групп с прогностически неблагоприятным течением ГБ.

Апробированы методики оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности, позволяющие выявлять пациентов с отсутствием или персистированием субъективной симптоматики, прогнозировать эффективность антигипертензивной терапии и течения заболевания у таких больных.

Проведено прогнозирование и определены детерминанты эффективности гипотензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании оценки субъективной манифестации гипертензии и показателей суточного профиля артериального давления можно выделить три основные клинические формы течения ГБ — субъективно ^манифестированную, смешанную и субъективно манифестированную.

2. Субъективно ^манифестированная клиническая форма течения гипертонической болезни в целом характеризуется стертой субъективной и физикальной клинической картиной, более продолжительным анамнезом ГБ, ассоциацией с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, более высокими уровнями АД, значимыми нарушениями метаболизма и структурно-функциональным ремоделированием миокарда, а также изменением порогов вибрационной и болевой чувствительности.

3. Наличие субъективно ^манифестированной клинической формы ГБ является для пациента прогностически неблагоприятным признаком в отношении течения заболевания и эффективности гипотензивной терапии. Помимо факта клинической манифестации, детерминантами эффективности антигипертензивной терапии являются: пол, уровень содержания общего холестерина, стадия ГБ и степень артериальной гипертензии, наличие сопутствующих сахарного диабета и ишемической болезни сердца, а также порог вибрационной и болевой чувствительности.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». (Центральный Дом Ученых РАН, сентябрь 2006 года); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений рефляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007); Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей

Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, апрель 2009). По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, в консультативной и лечебной деятельности кардиологических отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ», амбулаторно-поликлинического отделения поликлиники № 34 города Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 216 источника, из них 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Шункевич, Татьяна Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Варианты субъективной манифестации гипертонической болезни в обследованной когорте могут быть представлены следующими клиническими формами: субъективно манифестированной (34,4%), субъективно неманифестированной (29,7%), и смешанной (35,9%). Отсутствие или наличие субъективной манифестации также является неоднородным феноменом и может зависеть от ассоциированных клинических состояний, уровня АД, а также от неуточненных факторов. Среди больных ГЪ можно выделить различные подгруппы: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

2. В отличие от субъективно манифестированной субъективно ^манифестированная клиническая форма ГБ характеризуется нетипичной субъективной и физикальной клинической картиной, более высокими уровнями АД, чаще встречается у женщин. Для субъективно неманифестированной гипертонической болезни I стадии характерны молодой возраст и небольшой индекс массы тела; а П стадию отличают более продолжительный анамнез гипертензии и тесная ассоциация с СД и ИБС.

3. Субъективно неманифестированная и смешанная клинические формы ГБ по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекает в субъективно манифестированной форме, характеризуются более значительным нарушением метаболизма липидов и углеводов, существенным структурно-функциональным ремоделированием, повышением порогов вибрационной и болевой чувствительности. Степень указанных нарушений нарастает с увеличением стадии ГБ.

4. Определение порогов вибрационной и болевой чувствительности позволяет надежно разграничить субъективно-манифестированные и субъективно ^манифестированные формы ГБ: указанные виды чувствительности нарушены у пациентов со смешанной и субъективно неманифестированной формой ГБ, отражают особенности ноцицепции и частично объясняют отсутствие манифестации у этих пациентов.

5. Гипотензивный эффект стандартной терапии более выражен у пациентов с клинически манифестированным и смешанным течением ГБ, и в меньшей степени отмечен у больных с субъективно неманифестированным течением ГБ.

6. Детерминанатами эффективности антигипертензивной терапии являются следующие факторы: субъективно неманифестированное клиническое течение ГБ, женский пол, П-я стадия заболевания, артериальная гипертензия выше 2-й степени, длительность анамнеза ГБ более 5 лет, наличие сопутствующих СД и/или ИБС, повышенный уровень общего холестерина, нарушения вибрационной и болевой чувствительности, достигающие уровня 5 условных единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление субъективно-неманифестированной и смешанной клинической формы ГБ по данным объективного и инструментального обследования является фактором неблагоприятного прогноза заболевания, и указывает на необходимость более тщательного диспансерного обследования пациентов, пересмотра тактики их наблюдения и медикаментозной терапии.

2. Целесообразно введение в формулировку рабочего клинического диагноза пункта о наличии субъективно неманифестированной или смешанной клинической формы ГБ. (Пример: Гипертоническая болезнь I стадии, субъективно ^манифестированная форма, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений умеренный, хроническая сердечная недостаточность I стадии).

3. Всем пациентам с ГБ необходимо проводить оценку порогов вибрационной и болевой чувствительности: при снижении вибрационной и болевой чувствительности ниже уровня 5 условных единиц следует заподозрить атипичное клиническое течение ГБ у данного пациента и предпринять меры к тщательному мониторированию и объективизации колебаний суточных показателей АД.

4. При проведении диспансеризации целесообразно пользоваться предложенным подразделением ГБ на различные варианты клинического течения: субъективно манифестированный, субъективно неманифестированный, и смешанный; при этом в рамках субъективно неманифестированного течения ГБ необходимо выделять различные подгруппы больных: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шункевич, Татьяна Николаевна, 2010 год

1. Алексеева, JI. Трудности диагностики и лечения начальной стадии гипертонической болезни в поликлинических условиях / Л. Алексеева, Е. Докина, Н. Полубоярова, А. Кукушкин // Врач. — 2007. № 4. - С.6 - 9.

2. Аронов, Д.М. "Система" ангиотензинпревращающий фермент — ангиотензин И, атеросклероз и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / Д.М. Аронов // Тер. арх. 2000. - №12. - С.5-8.

3. Азизов, В. А. Особенности клинического течения ИБС у больных с артериальной гипертензией / В.А. Азизов, А.П. Савченко, О.Ю. Атьков // Кардиология. 1993. - Т.ЗЗ - №6. - С.38-41.

4. Алмазов, В.А. Клиническая патофизиология / В.А. Алмазов, Н.Н. Петрищев, Е.В. Шляхто, Н.В. Леонтьева. М.: ВУНМЦ, 1999. - 464 с.

5. Алмазов, В.А. Гипертоническая болезнь / В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто // Болезни органов кровообращения: руководство для врачей / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1997. - С.311-339.

6. Алмазов, В.А. Гипертоническая болезнь. Кардиология для врачей общей практики / В. А. Алмазов, Е.В. Шляхто. — СПб., — 2001. — 128 с.

7. Алмазов, В.А. Профилактика,диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации / В.А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов и др. // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — №9. — С.5— 30.

8. Анисимов, А.Ю. Теоретические и клинические аспекты концепции болевого синдрома / А.Ю. Анисимов / Казань, — 2001. — 320 с.

9. Арабидзе, Г.Г. Мягкая артериальная гипертония и принципы её лечения / Г.Г. Арабидзе // Клин, фармакол. тер. 1995. — №3. - С.17—19.

10. Лупанов. -М.: "МЕДпресс-информ", 2003.-296 с. М.Бакман, A.M. Биологическая индикация в антропоэкологии / A.M. Бакман. — Л.: Наука, 1984. С. 163-166.

11. Балаболкин, М.И. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение : учебно-методическое пособие / М.И. Балаболкин, Т.Е. Чернышова, В.В Трусов, И.В. Гурьева. — М.: Экспертиза, 2003 С.3-105.

12. Бритое, А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией / А.Н. Бритов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. Т2 №3. - С.9-16.

13. Берг, А.Г. Ремоделирование левого желудочка, суточный профиль АД, инсулинрезистентность и их взаимосвязь при АГ / Автореф. дис. . канд. мед. наук Уфа: ВМедА, 2000. - 20 с.

14. Василенко, A.M. Корреляции болевой чувствительности и гуморального иммунного ответа при термораздражении у мышей / Л.А. Захарова, Е.Е. Метакса, О.Г. Яновский // Бюл. эксперим. биол. и мед. — 1995. — №119(4). -С. 405—409.

15. Вебер, В.Р. Профилактика и лечение артериальной гипертонии / В.Р. Вебер,

16. A.Н. Бритов. Великий Новгород. - М., 2002. - 327 с.

17. Вебер, В.Р. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертензией женщин / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, С.В. Жмайлова и др. — Великий Новгород. М., - 2005. - 234 с.

18. Вебер, В.Р. Факторы риска артериальной гипертензии / В.Р. Вебер, Б.Б. Фишман.-Изд-во Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого, 2005. 208 с.

19. Верткин, A.JJ. Безболевая ишемия миокарда / А.Л. Верткин, И.В. Мартынов,

20. B.C. Гасилин. — М: Тетрафарм, 1995. — 88 с.

21. Волков, B.C. О некоторых факторах риска развития ГБ у лиц с пограничной артериальной гипертензией / B.C. Волков, А.Е. Никулин // Клин.мед. — 1992. -№1.-С.101-110.

22. Гогин, Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е. Гогин. М., 1997. — 400 с.

23. Гогин, Е.Е. Артериальные гипертонии: патогенетические механизмы и клиническая практика / Е.Е. Гогин // Кардиоваск. тер. и профил. — 2003. — № 4.-С.5-7.

24. Гогин, Е.Е. Остается ли гипертоническая болезнь болезнью XX века? / Е.Е. Гогин // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2003. — №1. — С.8— 10.

25. Гогин, Е.Е. Артериальные гипертонии — основная проблема сердечно сосудистой заболеваемости в стране / Е.Е. Гогин // Тер. арх. 2003. - №9. — С.31-36.

26. Гогин, Е.Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения / Е.Е. Гогин, Г.Е. Гогин. М., 2006. - 254 с.

27. Гогин, Е.Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения / Е.Е. Гогин // Con. med. — 2004. — № 6. — С.324-330.

28. Голъдшайдер, А. О боли с физиологической и клинической точки зрения. — М., 1895.-183 с.

29. Гуревич, М.А. Артериальная гипертония у пожилых / М.А. Гуревич. — М., 2005. -144 с.

30. Данные государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ, представленные в докладе ДАГ1 // РМЖ. 2000. - №8. - С.318-346.

31. Дзяк Г.В. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и лечении / Г.В. Дзя, Л.И. Васильева. — Днепропетровск, 2000. -52 с.

32. Еремеев, B.C. Нейрогенная гипертензия: история и современное состояние проблемы / B.C. Еремеев, В.А. Цырлин // Артериальная гипертензия. — 1995. — Т.1. С.50-56.

33. Ивашкин, В.Т. Нервные механизмы болевой чувствительности / В.Т. Ивашкин, Ю.О. Шульпенова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. № 4. - Т. 12. — С. 16-20.

34. Игнатов, Ю. Д. Нейрофизиологические механизмы боли. Болевой синдром / Ю.Д. Игнатов, A.A. Зайцев. Л., 1990. - С.7-65.

35. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: Справочник / под ред. Т.С. Виноградовой — М.: Медицина, 1986. — 416 с.

36. Карпов, Ю.П. Ренин-ангиотензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических воздействий / Ю.П. Карпов // Кардиология. — 2003. №5. - С.82-86.

37. Карелов, Е., Новые технологии в анестезиологии: пуриновая анальгезия / Е. Карелов, Д.А. Захаров, K.M. Лебединский, Д.А. Семено // Вестн. С — Петерб. ун-та. Сер. 11. — 2008. - Прил. к вып.1.

38. Кедров, А. А. О механизме возникновения так называемых типичных головных болей у больных ГБ / А.А. Кедров // Тр. Всероссийской конф. кардиол. СПб., 1993. - С.290-292.

39. Климов, П.К. Пептиды и пищеварительная система / П.К. Климов. — JI.: Наука, 1983.-272с.

40. Кобалава, ЖД. Артериальная гипертония / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. -М., 2000.-208с.

41. Кобалава, ЛСД. Секреты артериальной гиертонии: ответы на ваши вопросы / Ж.Д. Кобалава. М.: Форте, 2004. - 244 с.

42. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония. Основные положения современных руководств / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. — М.: МИА, 2005. -136 с.

43. Кобалава, ЖД. Артериальная гипертония: новое в диагностике и лечении / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. М.: Оптима, 2006. - 268 с.

44. Кобалава, ЖД. Артериальная гипертония. Ключ к диагностике и лечению / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, B.C. Моисеев. М.:ГЭОТАР. - Медиа, 2009. - 864с.

45. Ю.В. Свиряев, О.ГТ. Ротарь, A.B. Козленок // В кн.: Клиническая и экспериментальная кардиология / Под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Е.В. Шляхто. — СПб.: «Академический медицинский центр», 2005 С.26 - 45.

46. Космачев, A.A. Снижение порогов болевого ощущения и защитного сгибательного рефлекса у больных ишемической болезнью сердца / A.A. Космачев, Г.И. Фроленков // Кардиология. 1989. - Т.29. - №6. - С.58-59.

47. ЪХ.Костюченко, A.JI. Внутривенный наркоз и антинаркотики / A.JI. Костюченко, П. К. Дьяченко. СПб.: "Деан", 1998. - 240 с.

48. Крутько, В.Н. Системные механизмы и модели старения / В.Н. Крутько, В.И. Донцов. М. : Изд-во ЛКИ, 2008. - 336 с.

49. Кутырина, И.М. Почки и артериальная гипертензия /И. М. Кутырина, А. А. Михайлов // Нефрология : руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. - С.164-187.

50. Кушаковский, MC. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония): причины, механизмы, клиника, лечение. СПб.: СОТИС, 1995. — 320 с.

51. Кушаковский, М.С. Эссенциальная гипертензия / М.С. Кушаковский. — СПб.: Фолиант, 2002. 416 с.

52. Ланг, Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. М.: Медицина, 1950. -496с.

53. Лиманский, Ю. П. Физиология боли / Ю.П. Лиманский. — Киев.: Здоровье, 1986.-93 с.

54. Литвщкий, П.Ф. Патофизиология: учеб. лит. для студентов мед. вузов. : в 2 т. / П.Ф. Литвицкий. М.: ГЭОТАРЕД, 2002. - Т. П. - СЛ 59-194.

55. Маколкин, В.И. Артериальная гипертензия — фактор риска сердечнососудистых заболеваний / В.И. Маколкин // Рус. мед. журн. — 2002. — №10. — С.862-865.

56. Моисеев B.C. АРГУС: артерильная гипертония у лиц старших возрастных групп / B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалава. М.: МИА, 2002. - 448 с.

57. Михайлов, С.С. Клиническая анатомия сердца / С.С. Михайлов. М: Медицина, - 1987. - 228 с.вв. Минц, А.Я. Биология старения. Кожная чувствительность : руководство по физиологии. АН. СССР / А.Я. Минц, В.П. Лысенюк .- Л., 1982. С.479-492.

58. Мухарлямов, Н.М. Ультразвуковая диагностика в кардиологии / Н.М. Мухарлямов, Ю. Н. Беленков. — М: Медицина, — 1981. — 158 с.

59. Мясников, A.A. Гипертоническая болезнь / A.A. Мясников. — М.: Медицина. -1954.-391 с.

60. Национальные Рекомендации по профилактике,диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. (Приложение).

61. Обрезан, А.Г. Малосимптомные формы течения болезней в кардиологии / А. Г. Обрезан / Избранные лекции ведущих ученых Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета: к 10-летию

62. Медицинского факультета СПбГУ. — СПб.: Изд-во С.-Петербургского университета, 2005. — С.34—50.

63. Обрезан, А.Г Гипертоническая болезнь: диагностика, профилактика и лечение / А.Г. Обрезан, И.В. Вологдина// СПб.: Б.и., 2000. — 10 с.

64. Обрезан, А.Г. Особенности современной структуры сердечно-сосудистых заболеваний / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, И.В. Синицин, В.И. Щукин // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11., 2006. - Вып.З. - С.3-7.

65. Обрезан, А.Г. Клинические, метаболические, гемодинамические и электрокардиографические особенности безболевой ишемии миокарда / А.Г. Обрезан, О.Б. Крысюк, И.В. Щукин // Вестн. С.-Петерб. ун-та. — Сер. 11., 2006. Вып. 1. - С.23—29.

66. Оганов, Р.Г. Методические вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний / Р.Г. Оганов. — М: Медицина, 2002. — 205 с.

67. Оганов, Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. -№3.-С.11-14.

68. Оганов, Р.Г. Профилактика артериальной гипертонии / в кн.: руководство по артериальной гипертонии / под редакцией Е.И. Чазовой. — М.: Медиа Медика, 2005. С.713-724

69. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно сосудистых заболеваний — реальный путь к улучшению демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. — 2007. — №1. — С .4—7.

70. Постное, Ю.В. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран / Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов. — М.: Медицина. 1987. - 191 с.

71. Постнов, Ю.В. О роли недостаточности митохондриального энергообразования в развитии первичной гипертонии:нейрогенная составляющая патогенеза гипертонии / Ю.В. Постов // Кардиология. — 2004. -№6. — С.52—57.

72. Постное, Ю.В. К развитию мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии (нарушенная функция митохондрий и энергетический дефицит) / Ю.В. Постов // Кардиология. 2000. - №3. - С.4-11.

73. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: рекомендации ВНОК (второй пересмотр) / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2004. — прилож. — С. 1—19.

74. Радзюкевич, Т.М. О порогах болевой чувствительности у рабочих виброопасных профессий и у практически здоровых людей различного возраста / Т.М. Радзюкевич // Гигиена труда и проф. заболеваний. — 1974. — № 4. С. 10—12.

75. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2003.-188 с.

76. Ревенко, С.В. Периферические механизмы ноцицепции / С.В. Ревенко, В.В. Ермишкин, Л.Я. Селектор // Сенсорные системы. — 1998. №2. - С.198-210.

77. Решетняк, В.К. Возрастные и половые различия восприятия боли / В. К. Решетняк, М.Л. Кукушкин // Клинич. геронт. 2003. - Т. 9. - № 6. - С.34-38.

78. Решетняк, В.К. Корковый контроль ангиноцицетивных структур при рефлекторной анальгезии / Автореф. дисс. д.м.н. М., 1989. — 24 с.

79. Руководство по артериальной гипертонии / под редакцией Е.И. Чазова, Е.И. Чазовой. — М.: Медиа Медика, 2005. — 735 с.

80. Ротберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ротберг, А.В. Струтынский. М.: Издательство БИНОМ, — 2003. - 856 с.

81. Сапронов, КС. Гормоны гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и мозг / Н.С. Сапронов, Ю.О. Федотовн. СПб., 2002. - 184 с.

82. Серебро, JI.A. Лечение боли / Л.А. Серебро, А.С. Бронштейна, В.Л. Ривкин, Е.А. Подистова / В кн.: Частная медицина / Под редакцией академика РАЕН профессора А.С. Бронштейна. — М., 2004. — С.69-81.

83. Сидоренко, Б. А. Клиническое применение ингибиторов ангиотензин-превращающегп фермента / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. — М., 1998.-214 с.

84. Строков, H.A. Клиника диабетической невропатии / И.А. Строков, С.А. Аметов, H.A. Козлова, И.В. Галеев // Русский медицинский журнал. — 1998. -Т.6. — №12. -С.787-801.

85. Тимофеева, Т.Н. Распространенность факторов, влияющих на прогноз больных артериальной гипертонией, оценка общего сердечно-сосудистого риска / Т.И. Тимофеева, С.А. Шалнова и соавт. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2005. — №4. — С.15- 24.

86. Усенко, JI.B. Концепция антиноцицептивного обезболивания / Л.В. Усенко, Г. А. Шифрин. Киев.: Здоров'я, 1993. - 192 с.

87. Физиология человека: В 3-х т. / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса: пер. с англ.-М., 2005.-Т.1.-323 с.

88. Хаютин, В.М. Механизмы ноцицепции и антиноцицептивная система рамбовидного мозга / В.М. Хаютин // Вестн. АМН СССР. 1980. - № 9 - С. 26-33.

89. Хирманов, В.Н. Гипертоническое сердце (структурные и функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертензией) / В.Н. Хирманов // НИИ кардиологии МЗ РФ 20 лет работы. Сб. науч. трудов. СПб., 2000. - С. 77-87.

90. Чазов, Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / под ред Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленкова. М.: Литтерра, 2006. -972 с.

91. Чазов, Е.И. Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии / В.кн.: руководство по артериальной гипертонии / под редакцией Е.И. Чазова. М.: Медиа Медика, 2005. - С.655—677.

92. Чихладзе, Н.М. Новые перспективы медикаментозного воздействия на ренин-ангиотензиновую и симпатическую нервную системы у больных артериальной гипертонией / Н.М. Чихладзе // Тер. арх. — 2000. — №12. — С. 67-71.

93. Чурилов, Л.П. Боль и ее роль / В. кн.: Общая патофизиология с основами иммунопатологии / под редакцией: А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов Изд. 4-е— СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2008. С.575-588.

94. А.Шальнова, С.А. Распространенность артериальной гипертензии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, О.В. Вихирева и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2000. — №2. — С.3-8.

95. Шеррингтон, Ч. Интегративная деятельность нервной системы / Ч. Шерринггон. Л., 1969. - 237 с.0S.Шулутко, Б.И. Артериальная гипертензия / Б. И. Шулутко. — СПб.: РЕНКОР, 2001.-382 с.

96. Шустов, С.Б. Артериальные гипертензии / С.Б. Шустов, В.А. Яковлев, B.JI.

97. Баранов и др. СПб.: Специальная литература. — 1997. — 320 с. 110Шустов, С.Б. Артериальная гипертензия в таблицах и схемах. Диагностика и лечение / С.Б. Шустов, А.В. Барсуков. - СПб.: Изд. "ЭЛБИ-СПб", - 2004. -128 с.

98. Шухов, B.C. Боль: механизмы формирования, исследования в клинике / B.C. Шухов / под ред. JI.O. Бадаляна. М.: НТО Союзмедпром, 1990. - 61с.

99. Шхвацабст И.К. Представление о патогенетических механизмах и особенностях течения гипертонической болезни в свете новых данных / И.К. Шхвацабая // Кардиология. 1974. -№12. - С.22-32.

100. Юнкеров, В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях / В.И. Юнкеров. СПб.: ВмедА, 2000. - 140 с.

101. Bradshaw, R. High levels of dothistromin toxin produced by the forest pathogen Dothistroma pini / R. Bradshaw, R. Ganley, W. Jones, P. Dyer // Mycolog. Res. -2000. Vol. 104. - P.325—332.

102. Braun, L.T. Cardiovascular disease: strategies for risk assessment and modification / L.T. Braun // J. Cardiovasc Nurs. 2006. — Nov-Dec. - Vol.21(6). - Supp.l. - P.20-42.; P.43-45.

103. Carpenter, M.W. Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease / M.W. Carpenter // Diabetes Care. 2007. - Supp.12. - Vol.246 - 50. -Vol.30(12). -P.3154.

104. Cervero, E. Visceral nociception: peripheral and central aspects of visceral nociceptive systems / E. Cervero // Phil. Trans. R. Soc. Lond. — 1985. — Vol. 308(2).-P.325-337.

105. Chaturvedi K. Opioid peptides, opioid receptors and mechanism of down regulation / K. Chaturvedi // Indian. J. Exp. Biol. 2003. - Vol. 41. - №1. - P. 513.

106. Chakour, M.C. The effect of age on A delta and C-fibrethermal pain perception / M.C. Chakour, S.J. Gibson, M. Bradbeer, R.D. Helme // Pain. 1996. - Vol.64. -P.143—152.

107. Chowdhary, S. Nitric oxide and hypertension: not just an enlotelium derived relaxind faktor / S. Chowdhary, J.N. To wend // J. Hum Hypertens. — 2001. — Vol. 15(4).-P.219-227.

108. Collins, R Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and coronary heart disease / R. Collins, S. McMahon // Br. Med. Bull. -1994. Vol.50. - P. 272-298.

109. Cosson, E. Markers for silent myocardial ischemia in diabetes. Are they helpful? / E. Cosson , J.R. Attali , P. Valensi // Diabetes Metab. 2005. - Vol.31(2). - P. 205-213.

110. Croix B. Childhood hypertension is not a silent disease / B. Croix, D.I. Feig // Pediatr Nephrol. 2006. - Vol.21(4). - P.527-32.

111. DeSimone, G. Link of nonhemodynamic factors to hemodynamic determminants of left ventricular hypertrophy / G. DeSimone, F. Pasanisi, F. Contaldo // Hypertension. -2001. Vol.38. - P. 13-18.

112. Dimkovic, N. Cardiovascular diseases in patients with chronic renal diseases / N. Dimkovic // Srp Arh Celok Lek. 2008. - Suppl 2. - Vol. - 136. - P. 135-141.

113. Du Cailar, C. Left ventricular adaptation to hyperteension and plasma renin activity / C. Du Cailar // J. Hum. Hypertens. 2000. - Vol.14. - P.181-188.

114. JZgstrup, K. Asymptomatic myocardial ischemia as a predictor of cardiac events after coronary artery bypass grafting for stable angina pectoris / K. Egstrup // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol.61. -P.248-252.

115. Gasser, H.S. Physiological action currents in the phrenic,nerve. An application of the thermionic vacuum tube to nerve physiology / H.S. Newcomer // Am. J. Physiol. 1921. - Vol.57. - P. 1-26.

116. Ghione, S. Arterial hypertension is associated with hypoalgesia in humans / S. Ghione, C. Rosa, L. Mezzasalma, E. Panattoni // Hypertension. — 1988. — Vol.12. -P.491-497.

117. Ghione S. Hypertension-associated hypalgesia: Evidence in experimental animals and humans, pathophysiological mechanisms, and potential clinical consequences / S. Ghione // Hypertension. 1996. - Vol.28. - P.494—504.

118. A.Li, X. Adenosine reduces glutamate release in rat spinal synaptosomes / X. Li, J.

119. C. Eisenach // Anesthesiology. -2005. Vol.103. -P.1060-1065. \75.Mealy, K. Early mobilization of acute whiplash injuries / H. Brennan, G.C.

120. Pain. 1990. - Vol.41. - P. 167-234. 189Mosadini, R. Hypertension and renal complications in type 2 diabetes / R.

121. York.-1982.-208 p. 192jProcacci, P. The cutaneous pricking pain threshold in old age / P. Procacci, G.

122. Clin North Am. 2008. - Vol.20(3). - P.305-310. 202.iStein, C. Opioid receptors on peripheral sensory neurons / C. Stein // Adv. Exp.

123. Taddei, S. Endothelial dysfunction in hypertension / S. Taddei, A. Virdis, L. Ghiadoni et al // J. Nephrol. 2000. - Vol. 13(3). - P.205-210.

124. Taylor, B.K. Hypoalgesia and hyperalgesia with inherited hypertension in the rat / B.K. Taylor, R.E. Roderick, E.St. Lezin, A.I. Basbaum // Amer. J. Physiol. Regul. integr. Comp Physiol. 2001. - Vol.280.(2). - P.345-354.

125. Thakur, M.A. Supiano // Clin Obstet Gynecol. 2007. - Vol.50(3). - P.767-775.

126. Thurston, C.L. Acute increases in arterial blood pressure produced by occlusion of the abdominal aorta induces antinociception: peripheral and central substrates / C.L. Thurston, A. Randich // Brain Res. 1990. - Vol.519. - P. 12-22.

127. Veglio, F. Hypertension and cerebrovascular damage / F. Veglio, C. Paglieri, F. Rabbia, D. Bisbocci, M. Bergui, P. Cerrato // Atherosclerosis. — 2008. Vol.5. Epub ahead of print.

128. Watkins, L.R. Phenylephrine-induced antinociception: investigations of potential neural and endocrine bases / L.R. Watkins, C.L. Thurston, M. Fleshner // Brain Res. 1990. - Vol.528. - P.273-284.

129. Yovchevski, P. Chronic kidney disease, hypertension and silent brain infarction / P. Yovchevski, E. Goshev, K. Kostov // Nephrol Dial Transplant. 2008. — Vol. 23(12).-P.4083.

130. Zamir, N. Altered pain perception in hypertensive humans / N. Zamir, E. Shuber // Brain Res. 1980.- Vol.201. - P.471-474.