Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Малыгин, Ярослав Владимирович

• Малыгин, Ярослав Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Малыгин, Ярослав Владимирович

Оглавление.

Условные сокращения.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава 3. Валидизация русской версии опросника симптомов настроения и тревоги (МАБСЗ).

Глава 4. Клиническая и психометрическая оценка вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Глава 5. Лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожнодепрессивными проявлениями.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями»

Актуальность работы

Депрессивная и тревожная симптоматика характеризуется высокой коморбидностью (Brady EU, Kendall PC, 1992).

В большинстве исследований, посвященных проблеме терапии коморбидной депрессивной и тревожной симптоматики, выполнены на модели тревожной депрессии - заболевания, в структуре которого депрессивная симптоматика носит синдромально очерченный характер, является ведущей в клинической картине и определяет состояние больного.

Ряд исследований, преимущественно иностранных, выполнены на модели генерализованного тревожного расстройства или панического расстройства, коморбидного с синдромально очерченной или субсиндромальной депрессивной симптоматикой, когда в структуре клинической картины можно выделить отчетливую устойчивую тревожную симптоматику (DJ. Nutt, JC. Ballenger, D Sheehan, H-U Wittchen, 2002; Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, et al. 1994; Goldenberg IM, White K, Yonkers K, et al 1996).

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство является моделью коморбидности тревожной и депрессивной симптоматики и характеризуется сочетанием в клинической картине субсиндромальной депрессивной и тревожной симптоматики при невозможности выделить ведущую симптоматику (A.A. Чуркин, А.Н. Матюшов, 1999). Проблеме терапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства как отдельной категории МКБ-10 посвящено лишь незначительное число работ.

Многие авторы подчеркивают общность ряда симптомов для тревожных и депрессивных расстройств: бессонница, ощущение усталости, раздражительность, ощущение усталости, сложности концентрации внимания. Таким образом, эти признаки являются неспецифичными для тревожных и депрессивных расстройств. В частности в опросниках, используемых для измерения уровня тревоги, в качестве критериев применяются симптомы, характерные для депрессивных расстройств .(Gotlib, Cane, 1989). Аналогично в опросниках, используемых для измерения уровня депрессии, в качестве критериев применяются симптомы, характерные для тревожных расстройств (Spielberger, 1983, Radlof, 1977). Этот факт частично объясняет высокий уровень депрессивной симптоматики, выявляемый у больных тревожными расстройствами и высокий уровень тревожной симптоматики, выявляемый среди больных депрессией по результатам применения соответствующих тестовых психометрических методик. Общностью симптомов депрессивных и тревожных расстройств можно частично объяснить явление коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, выявляемой в ходе клинического обследования, особенно на субсиндромальном уровне, когда имеются лишь отдельные симптомы тревожного или депрессивного расстройства. Таким образом, выявляемая в ходе клинического обследования и психометрического исследования субсиндромальная тревожная и депрессивная симптоматика может не отражать наличие соответствующего аффективного расстройства.

В работах L.A. Clark и D. Watson в рамках трехчастной модели тревоги и депрессии описан новый подход к дифференциальной диагностике тревожных и депрессивных расстройств, основанный на выделении патогномоничных признаков тревожных и депрессивных расстройств. Патогномоничными признаками депрессии являются явления ангедонии. Тогда как патогномоничными для тревожных расстройств являются неусидчивость и напряжение. Снижение настроения характерно как для тревожных, так и для депрессивных расстройств. На основе этих признаков L.A. Clark и D. Watson разработан опросник MASQ, направленный на оценку уровня тревоги и депрессии. Однако с позиции этой модели смешанное тревожно-депрессивное расстройство не оценивалось.

В настоящее время помимо физиологического компонента выделяют психологический компонент действия фармацевтических препаратов, который в чистом виде представлен плацебо-эффектом. Таким образом, действие любого фармацевтического препарата включает в себя плацебо-компонент. Плацебо-эффект проявляется эффективностью действия препарата и возникновением побочных эффектов. Выделяют 2 основных механизма формирования плацебо-эффекта: условно-рефлекторный (conditioning) и ожиданий (expectancy). Также плацебо-эффект определяется ощущением пациента заботы со стороны врача и способности пациента контролировать свое состояние, личностными особенностями пациента. Кроме того, в некоторых исследованиях показана зависимость плацебо-эффекта от уровня тревоги. Последнее обстоятельство объясняет высокий уровень плацебо-эффекта при тревожных расстройствах и определяет значимость изучения вклада плацебо-компонента в эффективность и возникновение побочных эффектов фармакотерапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства (А.К Shapiro, Е. Shapiro, 1995; Н. Brody, 2000; A. Harrington, 1997).

Таким образом, недостаточно изучена психопатологическая природа расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, недостаточно разработана их терапия. .г

Цель: Изучение клинических вариантов расстройств со -стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и разработка их терапии

Задачи:

1. валидизация опросника симптомов настроения и тревоги MASQ.

2. изучение психопатологических характеристик расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями

3. Выделение клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

4. проведение клинической и психометрической оценки и клиническая квалификация групп пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

5. сравнительное изучение эффективности и безопасности амитриптилина и леривона в терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в группах в зависимости от преобладания симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Русскоязычная версия опросника МА8С2 - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике.

2. Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим и психометрическим показателям, преморбидным характеристикам

3. Выбор антидепрессанта и длительность использования гипнотиков при лечении расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями определяется преобладанием в структуре болезни симптоматических маркеров тревожных расстройств или депрессии или их сочетанием.

Научная новизна исследования

Впервые проведена валидизация русскоязычной версии опросника симптомов тревоги и настроения МА8С2.

Установлены наиболее распространенные симптоматические маркеры тревожных расстройств и депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениям.

Показано, что использование симптоматических маркеров тревожных расстройств и депрессии является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающихся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам.

Впервые дана психопатологическая и психометрическая оценка клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Показана различная эффективность и безопасность амитриптилина и леривона, значение фактора ожиданий от терапии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями в зависимости от преобладания в их структуре тревожной и депрессивной симптоматики.

Практическая значимость

Разработанные клинико-диагностические подходы позволяют выделить клинические варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Разработаны рекомендации по дифференцированной клинической оценке расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями и дифференцированные подходы к их терапии.

Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения пациентов, страдающих расстройствами со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь ответвленным исполнителем темы «Клинические варианты и терапия расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями», лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое исследование пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, здоровых лиц; клинико-психопатологическое обследование и лечение пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены: на XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 16-30 марта 2009 г.; IX Международном конгрессе «Здоровье и образованием в 21 веке», 27-30 ноября 2008 г., материалы диссертации были заслушаны на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.

Объем и структура диссертации ^

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав, отражающихрезультаты собственных исследований, заключения, выводов и библиографии. Работа изложена на 162 странице, иллюстрирована 54 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 122 источник, в том числе 14 отечественных и 108 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Малыгин, Ярослав Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Русскоязычная версия опросника МАБС) - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностыо, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

2. Клинические критерии рубрики «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» по МКБ-10 недостаточны для постановки диагноза и в ряде случаев требуется применение дополнительных диагностических критериев.

Наиболее распространенными симптоматическими маркерами тревожных расстройств среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями являются мышечное напряжение (58,1 %) и неусидчивость (40,2 %). Наиболее распространенным симптоматическим маркером депрессии среди пациентов со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями является ангедония (63,2 %).

Использование симптоматических маркеров тревожных расстройств (напряжение и неусидчивость) и депрессии (ангедония) является эффективным способом выделения клинических вариантов расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями.

Выделенные клинически варианты расстройств со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями, различающиеся по клиническим, психометрическим показателям, преморбидным характеристикам, включают: тревожное расстройство с депрессивными включениями (группа с преобладанием тревожной симптоматики), истинное тревожно-депрессивное расстройство (группа с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики), атипичную тревожную депрессию (группа с преобладанием депрессивной симптоматики).

3. В группе с преобладанием тревожной симптоматики эффективность амитриптилина сопоставима с эффективностью леривона. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики амитриптилин превосходит по эффективности леривон за счет более выраженного действия на патогномоничные симптомы депрессии и часть патогномоничных симптомов тревожных расстройств. Недостаточная эффективность леривона в группах с преобладанием депрессивной симптоматики и с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики является причиной отказа от терапии 20% пациентов.

Независимо от преобладания тревожной или депрессивной симптоматики, в первую неделю лечения частота побочных эффектов была выше среди пациентов, принимавших амитриптилин, чем среди пациентов, принимавших леривон. В группе с преобладанием тревожной симптоматики среди пациентов, принимавших амитриптилин, побочные эффекты являются причинной отказа от терапии в 20% случаев. Начиная со 2 недели лечения различия между группами по частоте побочных эффектов нивелируются.

В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики более 60% пациентов нуждаются в дополнительном назначении гипнотиков для коррекции диссомнических расстройств, наиболее резистентным среди которых является ранние пробуждения в сочетании с отсутствием ощущения отдых после сна. У части пациентов этой группы потребность в дополнительном назначении гипнотиков сохраняется до 4 недель.

Фактор предыдущего опыта лечения не влияет на эффективность терапии пациенток со стертыми сочетанными тревожно-депрессивными проявлениями. В группе с преобладанием тревожной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с сочетанием тревожной и депрессивной симптоматики степень редукции тревожной симптоматики находится в прямой зависимости от степени положительности ожиданий от терапии. В группе с преобладанием депрессивной симптоматики степень редукции тревожной и депрессивной симптоматики не зависят от ожиданий от терапии

Заключение

В ходе валидизации опросника МАБС) было показано, что у больных депрессией по сравнению с группой здоровых и группой больных тревожными расстройствами статистически значимо выше показатели по шкале «агедоническая депрессия». Больные тревожными расстройствами статистически значимо отличаются от двух других групп по высоким показателей шкал «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение». По показателям по шкале «депрессия: дистресс» группы больных статистически значимо отличаются от группы здоровых, но сопоставимы между собой. Это показывает, что шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» специфичны в отношении измерения степени выраженности тревожной симптоматики. Тогда как шкала «ангедоническая депрессия» специфична в отношении измерения степени выраженности депрессивной симптоматики, в отличие от шкалы «депрессия: дистресс», отражающей степень выраженности как тревожной, так и депрессивной симптоматики.

Также была показана высокая надежность всех шкал опросника МАБС) как в группах здоровых людей, так и в группах больных депрессией и тревожными расстройствами. Наибольшая устойчивость результатов по шкале «депрессия: дистресс» наблюдалась у здоровых людей среднего возраста, а по шкале «ангедоническая депрессия» в больных депрессией. Наибольшая надежность по шкале «тревожное возбуждение» была выявлена в группе больных тревожными расстройствами, в то время как по шкале «тревога: дистресс» в группе больных депрессией.

Шкалы «депрессия: дистресс» и «ангедоническая депрессия» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных депрессией. В тоже время показатели по шкалам «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение», по данным опросника, у больных депрессией после лечения практически не изменился.

У больных тревожными расстройствами показатели по шкале «ангедоническая депрессия» сопоставимы до и после лечения. Таким образом, шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» обладают высокой чувствительностью по отношению к клинической динамике у больных тревожными расстройствами.

Таким образом, русскоязычная версия опросника МАБС) - эффективный метод оценки тревожной и депрессивной симптоматики, обладающий высокой критериальной валидностью, надежностью при повторных измерениях, чувствительностью к клинической динамике. Шкалы опросника обладают высокой специфичностью по отношению к измерению тревожной и депрессивной симптоматики: шкала «ангедоническая депрессия» отражает специфические (патогномоничные) симптомы депрессии. Шкалы «тревога: дистресс» и «тревожное возбуждение» отражают специфические (патогномоничные) симптомы тревожных расстройств. Шкала «депрессия: дистресс» отражает общие симптомы депрессии и тревожных расстройств. Все это позволяет использовать опросник для дифференциальной оценки тревожной и депрессивной симптоматики и ее динамики при проведении научных исследований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Малыгин, Ярослав Владимирович, 2009 год

1. Агустинович Д.Ф., Коваленко И.Л., Кудрявцева H.H. Экспериментальная модель тревожной депрессии: сохранность поведенческих нарушений// Российский физиологический ж-л им. Сеченова — 2004 — Том 90, № 10, с. 1235-45

2. Антипова О.С. Моделирование, алгоритмизация и рациональная диагностика тревожно-депрессивных расстройств на этапе амбулаторной психиатрической помощи. Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. — М., Научный центр психического здоровья, 2004 —170с.

3. Горькое В А., Раюшкин В А, Олейчик ИВ. и др. Фитотерапия умеренных депрессий препаратами зверобоя (аналитический обзор)// Психиатрия ипсихофармакотерапия 2000, № 6, с. 184-7

4. Ильина H.A. Велаксин (венлафаксин) при лечении тревожной депрессии// ж-л Неврологи и психиатрии им. С.С. Корсакова 2008 - Том 108, № 3, с. 24-8

5. Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Тревога при психических нарушениях непсихотического уровня// РМЖ 2006 - Том 14, № 15, с. 1120

6. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация 1981 - 207 с.

7. Петркж П. Т., Петрюк А. П. Клинические аспекты применения миртазапина (ремерона) в психиатрической практике// Псих1чне здоров'я — 2005. — Вип. 3. — С. 54-60.

8. Ю.Симуткин Г.Г. Модель организации переживания и восприятия времени при аффективных расстройствах / Симуткин Г.Г., Головин. О.Д. // Социальная и клиническая психиатрия — 2003 — Т.13, № 1 — С. 27-34.

9. Соловьева А.Д., Санькова Т.А. Лечение тревожно-депрессивных расстройств в кардиологии// лечащий врач 2005 - № 9, с. 125

10. Чуркин А.А., Матюшов А.Н., Краткое руководство по использованию МКБ 10 в психиатрии и наркологии - 1999 - 232 с.

11. Н.Щукина Е.П., Кинкулькина М.А. Дифференцированный подход к терапии эндогенной тревожной депрессии// Вестник российской академии медицинских наук 2007 - № 12, с. 44-8.

12. Angst J, Vollrath M (1991). The natural history of anxiety disorders.// Acta Psychiatrica Scandinavica 84,446-452.

13. Bagby R. M. The Hamilton Depression Rating Scale: Has the Gold Standard Become a Lead Weight? / Bagby R. Michael, Ryder Ph. D. Andrew G., Schuller M.A. Deborah R., Marshall M.D. Margarita B. // Am. Journal Psychiatry — 2004 — V. 161 — P. 2163-2177.

14. Ballenger JC. Clinical guidelines for establishing remission in patients with depression and anxiety.// J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 22):29-34.

15. Barnett SD, Kramer ML, Casat CD, et al. Efficacy of olanzapine in social anxiety disorder: A pilot study.// J Psychopharmacol 2002;16:365-8.

16. Barth J. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in German coronary heart disease patients. / Barth J., Martin C.R. // Health Qual Life Outcomes — 2005 — V. 16, №3 — P. 3-15.

17. Belzer K, Schneier FR., Comorbidity of Anxiety and Depressive Disorders: Issues in Conceptualization, Assessment, and Treatment// Journal of Psychiatric Practice Vol. 10, No. 5, pp. 296-306

18. Bicikova M, Tallova J, Hill M, Krausova Z, Hampl R. Serum concentrations of some neuroactive steroids in women suffering from mixed anxiety-depressive disorder// Neurochem Res. 2000 Dec;25(12): 1623-7.

19. Bjelland I. The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. / Bjelland I., Dahl A.A., Haug T.T., Neckelmann D. // Journal Psychosom. Res. — 2002 — V.52, №2 — P. 69-77.

20. Boyer P. Do anxiety and depression have a common pathophysiological mechanism? / Boyer P. // Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement —2000 — V. 406 —P. 24-29.

21. Brady E.U. Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents. * / Brady E.U., Kendall P.C. // Psychol. Bull. — 1992 —V. 111, № 2 — P. 244255.

22. Brown C, Schulberg HC, Madonia MJ, et al. Treatment out comes for primary care patients with major depression and life time anxiety disorders// Am J Psychiatry 1996;153: 1293-1300.

23. Brown TA, Barlow DH. Comorbidity among anxiety disorders: Implications > for treatment and DSM-IV.//J Consult Clin Psychol 1992;60:835-44.

24. Clark L.A. Tripartite model of anxiety and depression: psychometric evidence and taxonomic implications. / Clark L.A., Watson D. // Journal of Abnormal Psychology — 1991 —V. 100 —P. 316-336.

25. Consensus Development Panel: NIMH/NIH consensus development conference statement on mood disorders: pharmacological prevention of recurrences. // American Journal of Psychiatry — 1985 — V. 142 — P. 469476.

26. Cook J.M. A Test of the Tripartite Model of Depression and Anxiety in Older Adult Psychiatric Outpatients. / Cook J.M. // Psychology and Aging — 20041. V. 19 ,№3 —P. 444—451.

27. Coryell W, Endicott J, Andreasen NC, et al. Depression and panic attacks: The significance of overlap as reflected in follow-up and family study data.// Am J Psychiatry 1988;145: 293-300.

28. Davidson JR, Meoni P, Haudiquet V, et al. Achieving remission with venlafaxine and fluoxetine in major depression: its relationship to anxiety symptoms.// Depress Anxiety 2002;16:4—13

29. De Nayer A, Geerts S, Ruelens L, et al. Venlafaxine compared with fluoxetine in outpatients with depression and concomitant anxiety.// Int J Neuropsychopharmacol 2002;5:115-120

30. Delini-Stula A, Mikkelsen H, Angst J (1995). Therapeutic efficacy of antidepressants in agitated anxious depression: a meta-analysis of moclobemide studies.// J Affect Disord 35:21-30.

31. Dunbar M. A confirmatory factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression scale: comparing empirically and theoretically derived structures. / Dunbar M., Ford G.3 Hunt K., Der G. // Brit. Journal Clin. Psychology — 20001. V. 39,№3—P. 79-94.

32. Dunner DL, Goldstein DJ, Mallinckrodt C, et al. Duloxetine in treatment of anxiety symptoms associated with depression.// Depress Anxiety 2003; 18:5361

33. Emmanuel J, Simmonds S, Tyrer P. Systematic review of the outcome of anxiety and depressive disorders.// Br J Psychiatry 1998;34(Suppl ):35-41.

34. Fava M, Uebelacker LA, Alpert JE, Nierenberg AA, Pava JA, Rosembaum JF (1997). Major depressive subtypes and treatment response.// Biol Psychiatry 42:568-576.

35. Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness.// J Clin Psychiatry 1983;44(8, sec 2):8-ll

36. Feighner JP, Entsuah AR, McPherson MK. Efficacy of once-daily venlafaxine extended release (XR) for symptoms of anxiety in depressed outpatients.// J Affect Disord 1998;47:55-62

37. Gabriel S.D. Do venlafaxine XR and paroxetine equally influence negative and positive affect? / Gabriel S.D., Andrew J.T., Cathryn M.F., Stephanie A., Richard C.S. // Journal of Affective Disorders — 2005 — V. 85 — P. 333339.

38. Gammans RE, Stringfellow JC, Hvizdos AJ, et al. Use of buspirone in patients with generalized anxiety disorder and coexisting depressive symptoms: A meta-analysis of eight randomized, controlled studies.// Neuropsychobiology 1992;25: 193-201.

39. Goldenberg I.M. The infrequency of "pure culture" diagnoses among the anxiety disorders. / Goldenberg I.M., White K., Yonkers K., Reich J., Warshaw M.G., Goisman R.M., Keller M.B. / Journal Clin Psychiatry — 1996 — V. 57, №11— P. 528-533.

40. Gotlib I.H. Depression and marital functioning: an examination of specificity and gender differences. / Gotlib I.H., Whiffen V.E. // Journal Abnormal Psychology — 1989 — V. 98 № 1 — P. 23-30.

41. Hagnell O. Are we entering an age of melancholy? Depressive illnesses in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby Study, Sweden. / Hagnell O., Lanke J., Rorsman B., Ojesjo L. // Psychol. Med. — 1982 — V.12, №2 —P. 279-289.

42. Hale A.S. ABC of mental health. Depression. / Hale A.S. // BMJ. — 1997 — V. 315, №5 p. 43-46.

43. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. / Hamilton M. // Br. Journal Soc. Clin. Psychology — 1967 — V. 6, № 4 — P. 278-296.

44. Healey D. The clinical pharmacologic profile of reboxetine: does it involve the putative neurobiological substrates of well being? / Healey D., Healey H. // Journal of Affective Disorders — 1998 —V. 51 — P.313-322.

45. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitive-behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome.// Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133-41.

46. Hernández G. Anxiety disorders among patients hospitalized in a medical ward / Hernández G., Orellana G., Kimelman M., Nuñez C., Ibáñez C. // Rev. Med. Chil. — 2005 — V. 133, № 8 — P. 895-902.

47. Herrero M.J. A validation study of the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. / Herrero M.J., Blanch J., Peri J.M., De Pablo J., Pintor L., Bulbena A. // Gen. Hosp. Psychiatry — 2003 — V. 25, № 4 — p. 277-283.

48. Herrmann C. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale a review of validation data and clinical results. / Herrmann C. // Journal Psychosomatic Res. — 1997 — V/42 — P. 17-41.

49. Hirschfeld R.M. Social functioning in depression: a review. / Hirschfeld R.M., Montgomery S.A., Keller M.B. et al. // Journal of Clinical Psychiatry — 2000 — V. 61 — P. 268-275.

50. Jacques A.K A Test of the Tripartite Model of Anxiety and Depressionin Elementary and High School Boys and Girls / Jacques A.K, Mash E.J. // Journal of Abnormal Child Psychology — 2004 —V. 32, № 1 — P. 13-25.

51. Joiner T.E. A test of the tripartite model's prediction of anhedonia's specificity to depression: patients with major depression versus patients with schizophrenia. / Joiner T.E. // Psychiatry Research — 2003 — V. 119 — P. 243-250.

52. Kara S, Yazici KM, Guleg C, Unsal I. Mixed anxiety-depressive disorder and major depressive disorder: comparison of the severity of illness and biological variables// Psychiatry Res. 2000 Apr 24;94(l):59-66.

53. Keller M.B. Time to recovery, chronic and levels of psychopathology in major depression. / Keller M.B., Lavori P.W., Mueller T.I. et al. // Archives of General Psychiatiy — 1992 — V. 49 — P. 809-816.

54. Kendell RA. The stability of psychiatric diagnosis. Br J Psychiatry 1974; 124:352-356

55. Kendler K.S. Major depression and generalized anxiety disorder: same genes, (partly) different environments-revisited. / Kendler K.S. // British Journal of Psychiatry — 1996 — V. 30 — P. 68-75.

56. Kendler K.S. Stressful life events and major depression: risk period, long-term contextual threat, and diagnostic specificity. / Kendler K.S., Karkowski L.M., Prescott C.A. // Journal of Nervous and Mental Disease — 1998 — V. 186 — P. 661-669.

57. Kessler R.C. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. /

58. Kessler R.C., Mc Gonagle K.A., Zhao S. et al. // Archives of General Psychiatry — 1994 —V. 51 — P. 8-19.

59. Kleber RJ. A double-blind comparative study of desipramine hydro-chloride and diazepam in the control of mixed anxiety/depression symptomatology.// J Clin Psychiatry 1979;40:165-170

60. Klerman G.L. The course, morbidity, and costs of depression. / Klerman G.L., Weissman M.M. // Archives of General Psychiatry — 1992 — V. 49 — P. 831-834.

61. Lang P.J. Emotion, motivation, and anxiety: brain mechanisms and psychophysiology. / Lang P.J., Bradley M.M., Cuthbert B.N. // Biological Psychiatry — 1998 — V. 44 — P. 1248-1263.

62. Lang P.J. Fear and anxiety: animal models and human cognitive psychophysiology. / Lang P.J., Davis M., Lehman A. // Journal of Affective Disorders — 2000 — V. 61 — P. 137-159.

63. Lenze E.J. Somatic symptoms in late-life anxiety: treatment issues. / Lenze E.J., Karp J.F., Mulsant B.H., Blank S., Shear M.K., Houck P.R., Reynolds C.F. // Journal Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2005 — V. 18, № 2 — P. 89-96.

64. Lepola U, Arato M, Zhu Y, et al. Sertraline versus imipramine treatment of comorbid panic disorder and major depressive disorder.// J Clin Psychiatry 2003;64:654-62.

65. Lieb R. Epidemiology of the association between somatoform disorders and anxiety and depressive disorders: an update. / Lieb R., Meinlschmidt G., Araya R. // Psychosom. Med. — 2007 — V. 69, № 9 — P. 860-863.

66. Lieb R. Anxiety disorders: clinical presentation and epidemiology. / Lieb R. // Handb. Ex.p Pharmacol. — 2005 — V. 169 — P. 405-432.

67. Lopez A.D. The global burden of disease, 1990-2020. / Lopez A.D., Murray C.C. // Nature Medicine — 1998 — V. 4 — P. 1241-1243.

68. Mafyszczak K, Pawlowski T. Distress and functioning in mixed anxiety and depressive disorder//Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Apr;60(2): 168-73.

69. Malyszczak K, Sidorowicz S, Laczmanski T. Symptoms profile of mixed anxiety and depressive disorder//Psychiatr Pol. 2001 Sep-Oct;35(5):743-53.

70. Martin C.R. A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety and Depression Scale in patients diagnosed with end-stage renal disease. / Martin

71. C.R., Tweed A.E., Metcalfe M.S. // Brit. Journal Clin. Psychology —2004 — V. 43 —P. 51-64.

72. Martin C.R. Factor structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in coronary heart disease patients in three countries. / Martin C.R., Thompson

73. Mineka S. Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. / Mineka S., Watson D., Clark L.A.// Annual Review of Psychology — 1998 — V. 49 — P. 377-412.

74. Murray C.J.L., Lopez A.D. Global Burden of Disease and Injury — Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1996 — 230c.

75. Pallanti S, Quercioli L, Pazzagli A. Social anxiety and premorbid personality disorders in paranoid schizophrenic patients treated with clozapine.// CNS Spectrums 2000;5:29-43.

76. Pini S, Amador XF, D'Osso L et al, Treatment of depression with comorbid anxiety disorders: differencial efficacy of paroxetine versus moclobemide// International clinical psychopharmacology, 2003, Vol. 18, N 1, p. 15-21

77. Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, et al. Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder.// J Psychopharmacol 2003;17:276-82.

78. Poole N.A. Validity and reliability of the Hospital Anxiety and Depression Scale in a hypertrophic cardiomyopathy clinic: the HADS in a cardiomyopathy population. / Poole N.A., Morgan J.F. // Gen. Hosp. Psychiatry — 2006 — V. 28, № 1 — P. 55-58.

79. Razavi D. Screening for adjustment disorders and major depressive disorders in cancer in-patients. / Razavi D., Delvaux N., Farvacques C., Robaye E. // Brit. Journal Psychiatry — 1990 — V. 156 — P. 79-83.

80. Robins L.N. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. / Robins L.N., Helzer J.E., Weissman M.M. et al. // Archives of General Psychiatry — 1984 — V. 41 — P. 949-958.

81. Roy-Byrne PP, Katon W. Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization.// J Clin Psychiatry 1997;58(suppl 3):34-38

82. Rudolph RL, Entsuah R, Chitra R. A meta-analysis of the effects of venlafaxine on anxiety associated with depression.// J Clin Psychopharmacol 1998; 18:136-144

83. Schneier FR, Blanco C, Campeas R, et al. Citalopram treatment of social anxiety disorder and comorbid major depression.// Depress Anxiety 2003;17:191-6.

84. Schneier FR. Treatment of social phobia with antidepressants.// J Clin Psychiatry 2001;62:(Suppl. l):43-9.

85. Shelton R.C. Mechanisms of action in the treatment of anxiety. / Shelton R.C., Brown L. //: Journal of Clinical Psychiatiy — 2000 — V. 62, № 12 — P. 1015.

86. Shelton R.C., Tomarken A.J. Can Recovery From Depression Be Achieved?//Psychiatr Serv 52:1469-1478, 2001

87. Silverstone PH, Ravindran A, for the Venlafaxine XR 360 Study Group. Once-daily venlafaxine extended release (XR) compared with fluoxetine in outpatients with depression and anxiety.// J Clin Psychiatry 1999;60: 22-28

88. Silverstone PH, Salinas E. Efficacy of venlafaxine extended release in patients with major depressive disorder and comorbid generalized anxiety disorder.// J Clin Psychiatry 2001;62:523-529

89. Sonawalla SB, Spillmann MK, Kolsky AR, Alpert JE, Nierenberg AA, Rosenbaum JF, Fava M (1999). Efficacy of fluvoxamine in the treatment of major depression with comorbid anxiety disorders.// J Clin Psychiatry 60:580583.

90. Sonwalla SB, Farabaugh A, Johnson MW, et al. Fluoxetine treatment of depressed patients with comorbid anxiety disorders.// J Psychopharmacol 2002;16:215-9.

91. Stein MB, Kirk P, Prabhu V, Grott M, Terepa M (1995). Mixed anxiety-depression in a primary-care clinic.// Journal of Affective Disorders 34, 79-84.

92. Tang W.K. Screening post-stroke depression in Chinese older adults using the hospital anxiety and depression scale. / Tang W.K., Ungvari G.S., Chiu H.F., Sze K.H., Yu A.C., Leung T.L. // Aging Ment. Health — 2004 — V. 8,№ 5 —P. 397-399.

93. Thomas E.J. A test of the tripartite model's prediction of anhedonia's specificity to depression: patients with major depression versus patients with schizophrenia. / Thomas E.J. // Psychiatry Research — 2003 — V. 119 — P. 243-250.

94. Tollefson GD, Rampey AH Jr, Potzin JH, et al. A .multicenter investigation of fixed-dose fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder.// Arch Gen Psychiatry 1994;51: 559-67.

95. Trivedi MH, Rush AJ, Carmody TJ, et al. Do bupropion SR and sertraline differ in their effects on anxiety in depressed patients?// J Clin Psychiatry 2001;62:776-81.

96. Ustin T.B. The global burden of mental disorders. / Ustin T.B. // American Journal ofPublic Health— 1999 — V. 89 —P. 1315-1318.

97. Van Yalkenberg C, Winokur G, Behar D, et al. Depressed women with panic attacks.// J Clin Psychiatry 1984;45:367-9.

98. Watson D. Testing a tripartite model: I. evaluating the convergent and discriminant validity of anxiety and depression symptom subscales. / Watson D., Weber K., Assenheimer J.S. et al. // Journal of Abnormal Psychology — 1995 —V. 1 — P. 3-14.

99. Watson D. Toward a consensual structure of mood. / Watson D., Tellegen A. // Psychol. Bull. — 1985 — V. 98, № 2 — P. 219-235.

100. Weisberg RB, Maki KM, Culpepper L, Keller MB Is anyone really M.A.D.?: the occurrence and course of mixed anxiety-depressive disorder in a sample of primary care patients// J Nerv Ment Dis. 2005 Apr;193(4):223-30.

101. Wittchen H.U. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. / Wittchen H.U., Zhao S., Kessler R.C., Eaton W.W. // Arch. Gen. Psychiatry — 1994 — V. 51, № 5 p. 355-364.

102. Wittchen HU, Essau CA, Krieg JC. Anxiety disorders: similarities and differences of comorbidity in treated and untreated groups.// Br J Psychiatry 1991;159:23-33

103. Wittchen HU, Nelson CB, Lachner G (1998). Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults.// Psychological Medicine 28, 109-126.

104. Wittchen HU, Schuster P, Lieb R. Comorbidity and mixed anxiety-depressive disorder: clinical curiosity or pathophysiological need?// Hum Psychopharmacol. 2001 Jan;16(Sl):S21-S30.

105. Wittchen HU, Zhao S, Kessler RC, Eaton WW (1994).DSM-IH-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey.// Archives of General Psychiatry 51, 355-364.

106. Zigmond A.S. The hospital anxiety and depression scale. / Zigmond A.S., Snaith R.P. // Acta Psychiatric Scandinavia — 1983 — V. 67 — P. 361370.

107. Zis A.P. Major affective disorder as a recurrent illness: a critical review. / Zis A.P., Goodwin F.K. // Archives of General Psychiatry — 1979 — V. 36 — P. 835-839.

108. Zoger S. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) as a screening instrument in tinnitus evaluation. / Zoger S., Svedlund J., Holgers K.M. // Int. Journal Audiol. — 2004 — V. 43, № 8 — P. 458-464.