Клинические проблемы тяжести обострений и инвалидизации детей с бронхиальной астмой в крупном промышленном городе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Камаев, Андрей Вячеславович

• Камаев, Андрей Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Камаев, Андрей Вячеславович

Список сокращений.

Введение.

Актуальность темы.:.

Цель исследования.'.

Задачи исследования.

Положения, выносимые на защиту.

Научная новизна работы.

Практическая значимость работы.

Внедрение в практику.

Личный вклад автора.

Объем и структура диссертации.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Общая часть.

1.2. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание

1.3. Популяционная оценка эффективности подходов к терапии бронхиальной астмы.

1.4. Проблемы тяжелого течения бронхиальной астмы.

1.5. Инвалидность у детей с бронхиальной астмой.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические проблемы тяжести обострений и инвалидизации детей с бронхиальной астмой в крупном промышленном городе»

Бронхиальная астма (БА) - одно из актуальных хронических заболеваний педиатрической практики, у некоторых больных способное протекать тяжело и становиться причиной смерти. Особенность БА в том, что потенциально большинство пациентов могут контролировать течение болезни, но в условиях практического здравоохранения многие больные ограничены в повседневной деятельности, а иногда и в самообслуживании. Проблема БА рассматривается как приоритетная и Всемирной Организацией Здравоохранения, что подчеркивается наличием специальной международной рабочей группы экспертов, координирующей исследования различных специалистов (пульмонологов, аллергологов, иммунологов, терапевтов и педиатров) по всему миру. Результаты этой работы отражены в GINA (Global INitiative for Asthma) -международном документе, содержащем рекомендации по диагностике и лечению БА и описание современного состояния изучения этого заболевания [GINA, 2002]. Основными причинами внимания специалистов здравоохранения к этому заболеванию являются его широкая распространенность, риск летальности и значительное социально-экономическое бремя.

Появление GINA улучшило понимание механизмов БА и достижение контроля над заболеванием. Одним из непременных условий является создание национальных программ изучения и лечения Б А. В нашей стране в 1999 году принята Формулярная система «Бронхиальная астма» [А.Г. Чучалин с соавт., 1999], изданы клинические рекомендации по Б А. Для детской практики особенно актуально появление общероссийского медицинского документа -научно-практической Национальной программы по бронхиальной астме у детей [Бронхиальная астма у детей. 1997, 2004], в которой представлены и теоретические обоснования схем терапии, и алгоритмы ведения пациентов в разные периоды заболевания.

Распространенность БА по данным медицинской статистики может составлять 4-9 %, а по данным эпидемиологических исследований -до 17 % популяции [Гавалов С.М. и др., 1998; Omran et al., 1996; Goren et al., 1997; Dubois et al., 1998; Busquest et al., 1996]. В последние годы, как за счет более частой диагностики легких форм течения БА и БА без сопутствующих атопических заболеваний, так, возможно, и за счет истинного роста количества пациентов с БА в популяции, отмечается неуклонное увеличение распространенности БА во всех странах, в том числе и в России [Геппе Н.А., Каганов С.Ю., 2002]. Ежегодно увеличивается распространенность БА и в детской популяции Санкт-Петербурга: за период с 1993 по 2002 гг. количество зарегистрированных детей с БА в городе увеличилось в 2,6 раза и составляет 2,4 % [Коростовцев Д.С., 2004].

Наибольший риск тяжелых приступов, вызовов бригад скорой медицинской помощи, госпитализаций (в том числе в отделения интенсивной терапии) и летальных исходов отмечается у пациентов с тяжелым течением БА. Большинство авторов отмечает гетерогенность группы тяжелой БА, что приводит к отсутствию единого подхода к классификации, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [Княжеская Н.П., 2002, 2004; Чучалин А.Г., 2000; Петровский Ф.И. и др., 2004; Difficult. 1999; Robinson et al., 2003]. Во всех современных согласительных документах по БА подчеркивается необходимость разработки специальных схем наблюдения пациентов с тяжелым, инвалидизирующим течением БА.

В системе здравоохранения БА представляет собой один из наиболее затратных сегментов. Очевидна необходимость поиска экономически эффективных путей профилактики как обострений БА любых степеней тяжести, так и предотвращения развития тяжелой формы заболевания. По данным фармакоэкономических исследований, расходы, связанные с вызовом скорой/неотложной помощи, госпитализацией пациента и препаратами, необходимыми в период обострения, превышают стоимость систематического лечения базисными препаратами в течение года [Чучалин А.Г. и др., 1999; Feenstra et al., 2002; Hoskins et al., 1998; Weiss et al., 2001].

Именно поэтому ВОЗ через свой программный документ призывает правительства разных стран «направить свои усилия на:

- поддержку амбулаторного лечения БА;

- субсидирование или поддержку применения профилактических препаратов;

- поддержку наблюдения за ключевыми процессами и исходами БА;

- придание лечению БА приоритетного статуса для здравоохранения.» (GINА, 2002, русскоязычная версия, С. 31)

С точки зрения современных представлений, БА у детей — это хроническое иммунное воспаление дыхательных путей, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам, основным проявлением которой служит обратимая бронхиальная обструкция [Бронхиальная астма у детей.2004; GINA.2002]. Профилактикой обострений служат ограничение контакта с аллергенами и неспецифическими факторами (тригеррами), а также регулярное применение противовоспалительных препаратов — базисная терапия [Каганов С.Ю., 1997; Балаболкин И.И., 1985; Чучалин А.Г., 2001]. Основными критериями популяционной эффективности противовоспалительной терапии являются: уменьшение числа дней с симптомами астмы, уменьшение потребности в симптоматической терапии, снижение суточной лабильности бронхов, снижение числа вызовов скорой медицинской помощи, уменьшение частоты и длительности госпитализаций [Коростовцев Д.С., 2004; Пак Т.Е., 2004; Donahue et al., 1997; Djukanovic et al., 1992; Wennergren et al., 1996]. В Санкт-Петербурге за последние десятилетия значительно выросло количество детей, получающих иГКС в качестве базисной терапии БА: единичные больные в 1990 г., более 2000 детей — в 2003 г. [Коростовцев Д.С., 2004]. Актуален анализ перечисленных характеристик обострений БА как модель комплексной оценки эффективности новых терапевтических подходов в масштабах детской популяции крупного промышленного города.

Специфические предикторы, определяющие развитие тяжелого течения БА в настоящее время не описаны [Peat et al., 1995; Jenkins et al., 2003].

Дети инвалиды составляют не более 10 % от всех наблюдаемых районным пульмонологом/аллерго логом пациентов с Б А, однако именно они являются наиболее трудоемкими и нестабильными, требуют наибольшего количества времени врача, на них приходится значительная часть заполняемой документации. В отличие от большинства хронических заболеваний детства с тяжелым течением, для БА возможна полная реабилитация с последующей отменой регистрации инвалидности и достижением высокого качества жизни [Бронхиальная астма у детей. 1997, 2004; Астафьева Н.Г., Столяров А.К., 2003]. Необходимым условием для этого является индивидуализированный подход к терапии и ведению каждого ребенка инвалида, основанный на максимально полном сборе анамнестической и клинической информации, детализированном обследовании. Одним из возможных подходов к проблеме эффективного ведения детей инвалидов по БА может стать формирование подгрупп по клинико-патогенетическим признакам.

Таким образом, сегодня в российской педиатрии сформирован единый подход к проблеме БА, основанный на рекомендациях программы «Бронхиальная астма у детей» (1997, 2004) и GINA (2002). Одними из основных его характеристик можно назвать стремление сократить стационарную помощь пациентам с БА, уменьшить количество обострений и индивидуализировать работу с пациентами с тяжелым течением БА. Анализ существующих терапевтических подходов и исследовательских проблем позволил нам сформулировать цель и задачи настоящей работы, изложенные ниже.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилась динамическая характеристика течения и клинический анализ обострений бронхиальной астмы у детей и особенностей тяжелого течения заболевания (дети инвалиды по БА).

Задачи исследования:

1. Сравнить частоту вызовов скорой/неотложной помощи, степень тяжести приступа, потребность в госпитализации (в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии) за периоды 1990-1992 гг. и 1998-2000 гг. (изучение популяционных характеристик обострений БА).

2. Изучить частоту регистрации «астматического статуса» в 1990-2003 гг.

3. Разработать унифицированный алгоритм сбора, хранения и анализа комплекса данных детей, больных БА.

4. Проанализировать группу детей инвалидов по БА и описать отличительные характеристики подгрупп, выделенных на основании клинических, функциональных и лабораторных данных.

5. Выделить группу признаков, являющихся возможными предикторами тяжелого течения БА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Современные принципы лечения детей, больных БА, позволяют уменьшить число вызовов экстренной медицинской помощи, количество тяжелых приступов и АС, частоту госпитализаций.

2. Ингаляционные ГКС у детей, больных Б А тяжелого и среднетяжелого течения, имеют высокую популяционную эффективность; их применение у большинства больных приводит к существенному уменьшению потребности в ургентной помощи.

3. Создание динамической базы данных детей инвалидов по БА позволяет выделить клинико-функциональные подгруппы больных, отличающиеся по степени контроля заболевания и необходимому объему медицинской помощи.

4. Формирование унифицированного клинико-анамнестического профиля ребенка инвалида по БА способствует индивидуализации терапии и выявлению возможных причин нестабильности течения заболевания у конкретного пациента.

5. Сравнительный анализ комплекса характеристик при легком и тяжелом течении БА позволяет выделить признаки, значимые при определении прогноза тяжести заболевания.

Научная новизна работы.

Впервые в отечественной педиатрической практике проведена оценка эффективности терапевтических стратегий при БА на основании изменений популяционных характеристик тяжести обострений заболевания.

Впервые в России создана компьютерная динамическая база комплекса клинико-анамнестических, лабораторных, функциональных данных и основных параметров терапии детей инвалидов по БА.

Впервые проведен комплексный клинический анализ данных детей инвалидов, выявивший существенную гетерогенность этой трудоемкой группы пациентов. На основании проведенного анализа предложены подходы к индивидуализации и оптимизации терапии детей инвалидов.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик двух «крайних» групп пациентов с легким и особо тяжелым течением БА, выявлены возможные факторы риска тяжелого течения БА.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных (аллергологическое, пульмонологическое) и соматических отделений детских стационаров, детских консультативно-диагностических центров, детских поликлиник. Применение в практике педиатров, аллергологов и пульмонологов рекомендуемых подходов в оценке эффективности лечения детей, больных БА, позволит сократить число обострений, частоту вызовов «скорой медицинской помощи», частоту госпитализаций, степень тяжести приступов и, соответственно, частоту развития АС и летальность больных БА.

Обсуждаемые современные терапевтические стратегии не требуют специальных знаний, дорогостоящих методов контроля и доступны педиатрам независимо от их специализации. Совершенствование наблюдения за детьми инвалидами позволит районным пульмонологам/аллергологам снизить

Обсуждаемые современные терапевтические стратегии не требуют специальных знаний, дорогостоящих методов контроля и доступны педиатрам независимо от их специализации.

Внедрение в практику

Все представленные в работе материалы внедрены в работу педиатрической, пульмонологической и аллергологической служб Санкт-Петербурга. Внедрение представленных данных, осуществляется также и в других регионах России. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА. Материалы диссертации доложены на национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2001-2003, Москва); национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2003, Санкт-Петербург); I и И конгрессах по детской аллергологии (Москва, 2001, 2003); различных Российских и региональных конференциях (1999-2004 гг.). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Личный вклад автора

Автором произведены: планирование диссертации, разработка формализованных историй болезни (ФИБ), применяемых в изучении различных аспектов диагностики и лечения БА. Доля участия автора в сборе информации около 80 %, а в анализе и обобщении материала - 100 %. Отдельные исследования выполнены совместно со специалистами СПбГПМА и других организаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов и обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 146 источников, в том числе 78 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Камаев, Андрей Вячеславович

выводы

1. При сравнении данных 1990-92 и 1998-2000 годов выявлено снижение относительного числа вызовов экстренной медицинской помощи по поводу обострений бронхиальной астмы, доли тяжелых обострений, снижение количества повторных вызовов к одному ребенку. Это обусловлено комплексным изменением подходов к базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

2. В группе пациентов с тяжелыми и жизнеугрожающими обострениями бронхиальной астмы использование рациональной базисной терапии позволило снизить: общее число госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии, среднюю длительность пребывания пациента, резко снизить количество случаев астматических статусов и степени их тяжести.

3. Использование электронной базы позволяет надежно хранить комплекс анамнестических, лабораторных и функциональных данных ребенка, страдающего бронхиальной астмой, передавать их без потерь при смене места жительства или переводе в терапевтическую сеть.

4. Группа детей инвалидов по бронхиальной астме гетерогенна по клинико-анамнестическим и функциональным характеристикам, необходимому объему лечения и ответу на стандартную противовоспалительную терапию; среди детей инвалидов выделены подгруппы как наиболее тяжелых больных, так и детей, у которых регистрация инвалидности клинически не обоснована.

5. Более 40 % детей инвалидов плохо контролируют течение астмы; это обусловлено как характеристиками течения астмы (терапевтически резистентные формами заболевания), так и недостаточным объемом терапии и/или низким комплайенсом пациентов. Результаты многофакторного анализа позволяют индивидуализировать терапию для лучшего контроля бронхиальной астмы.

6. При комплексном изучении атопического статуса детей инвалидов по бронхиальной астме, выделена подгруппа больных, не имевших ни одного из критериев атопии (6,7 %); эти дети хуже отвечают на стандартную противовоспалительную терапию.

7. Факторами риска развития тяжелой формы бронхиальной астмы у ребенка являются: дебют заболевания в первые 12 месяцев жизни; регистрация диагноза бронхиальная астма менее чем через два года после первого синдрома бронхиальной обструкции; тяжелые приступы в течение первого года заболевания; сопутствующий атопический дерматит; парадоксальный бронхоспазм при ингаляционной терапии. Наиболее информативным для анализа риска тяжелого течения бронхиальной астмы у детей является применение комплексных критериальных оценочных шкал.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специального анализа требуют пациенты, экстренно госпитализированные и/или повторно вызывавшие скорую медицинскую помощь по поводу обострения бронхиальной астмы. Такие дети нуждаются в дополнительном обследовании и, в большинстве случаев, в изменении противовоспалительной (базисной) терапии. Пациенты, госпитализированные в отделения реанимации и интенсивной терапии по поводу обострений бронхиальной астмы, нуждаются в усилении базисной терапии (применение ингаляционных глюкокортикостероидов).

3. Дети инвалиды по бронхиальной астме нуждаются в оценке степени контроля над заболеванием; при анализе групп с недостаточным контролем течения заболевания необходимо учитывать комплекс критериев, включая объем базисной терапии и приверженность семьи назначениям врача.

4. Необходима оценка атопического статуса ребенка инвалида для индивидуализации терапии и элиминационных рекомендаций.

5. Наблюдения в группе высокого риска тяжелого течения БА требуют дети, у которых дебют заболевания отмечен на первом году жизни; первые несколько эпизодов бронхообструкции привели к госпитализации; имеющие сопутствующий атопический дерматит; реагирующие парадоксальным бронхоспазмом на ингаляционные препараты.

6. Необходимо использование электронных баз данных для хранения и анализа историй болезни детей с бронхиальной астмой, особенно с ее тяжелым течением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Камаев, Андрей Вячеславович, 2005 год

1. Алексеев С.В., Янушанец О.И., Эрман Л.В. и др. Алгоритмы оценки путей формирования детской инвалидизации. — СПб: Медицинская пресса. — 2001. — 80 с.

2. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. — М.: Медицина, 1985. -176 с.

3. Балаболкин И.И., Тюменцева И.С. Применение ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении бронхиальной астмы у детей. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2001. №3. - С. 38-47.

4. Белевский А.С. Как медикаментозная терапия влияет на качество жизни детей, больных бронхиальной астмой. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - №4. - С. 40-43.

5. Вишневская Е.Л., Барсукова Н.К., Полесский В.А. Проблемы школьного здравоохранения: общеобразовательная школа как основное звено формирования здоровья' подрастающего поколения. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. — №1. - С. 18-21.

6. Ю.Гавалов С.М., Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагностики бронхиальной астмы у детей. // Аллергология. 1998. - №2. - С. 8-14.

7. Геппе Н.А., Каганов С.Ю. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и ее реализация. // Пульмонология. 2002. - № 3. - С. 38-42.

8. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Маирко С.П. Фармакоэкономические аспекты современной противоастматической терапии. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. - №2. — С. 21-24.

9. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Бунатян А.Ф. и др. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. - Т. 12, №4. - С. 71-76.

10. Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Большакова Т.Д., Бунатян А.Ф. Ингаляционные кортикостероиды при бронхиальной астме у детей // Рос.вестн.перинат.педиат. 1997. - №4. - С. 39-43.

11. Геппе Н.А., Коростовцев Д.С., Макарова И.В. и др. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей. М.: МЗ РФ. - 1999. - 24 с.

12. Дистрибьютор Протек: www.protek.ru на 15.12.04

13. Илькович М.М., Мусийчук Ю.И., Игнатьев В.А., Шкляревич Н.А. Болезни органов дыхания и пульмонологическая служба в Санкт-Петербурге. СПб.: Медицинская пресса, 2004. - 60 с.

14. Каганов С.Ю. Педиатрические проблемы астмологии. // В кн.: «Бронхиальная астма» п/ред. Чучалина А.Г. в 2 томах. Т.2. — М.: Агар, 1997.-С. 160-182.

15. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма.// Consilium Medicum. — 2002. Том 4, №4. - С. 189-195.

16. Княжеская Н.П. Особенности тяжелой бронхиальной астмы. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. - № 1. - С. 15-21.

17. Коростовцев Д.С. Клиническое обоснование лечебной тактики как основа повышения эффективности системы оказания помощи детям с бронхиальной астмой. Автореферат дис . докт. мед. наук. — СПб, 2004. -63 с.

18. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Смертность при бронхиальной астме у детей. Материалы по Санкт-Петербургу за 24 года. Клиническая характеристика умерших больных // Аллергология. — 1999-а. — №1. С. 1926.

19. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Бронхиальная астма у детей, издание 2-е. СПб: Мед Масс Медиа, 2001. - 120 с.

20. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Мониторинг функции внешнего дыхания — оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением // Аллергология. — 1998.-№ 1.-С. 22-26.

21. Лукина О.Ф. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. 2002. — № 1. — С. 62-68.

22. Лукина О.Ф. Функциональные методы диагностики бронхиальной обструкции у детей // В сб.: Пульмонол. детского возраста: проблемы и решения. Вып. 2. -М.-Иваново, 2002-а. С. 22-25.

23. Лусс Л.В. Аллергия — болезнь цивилизации: эпидемиология, факторы риска, этиология, классификация, механизмы развития. // Consilium Medicum 2002. - том 4, № 4, приложение. - С. 3-13.

24. Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Значение программы ISAAC для оценки распространенности симптомов астмы и аллергии у детей. // Аллергология. 2004- №1. - С. 23-27.

25. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Руководство по классификации болезней и причин инвалидности. Русское издание (пересмотр 1989 г.) -М.: МЗ РФ, 1995. 86 с.

26. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей. // Пульмонология. 2002. -Т.12, №1. - С. 56-62.

27. Намазова Л.С., Торшхоева P.M., Бараташвили В.Л., Верткин А.Л. Эффективность новых технологий лечения обострения БА у детей иподростков на догоспитальном этапе. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. -№4(7). - С.34-38.