Клинические особенности и прогноз при тромбоэмболии легочной артерии у мужчин молодого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Глечиков Алексей Владимирович

• Глечиков Алексей Владимирович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Глечиков Алексей Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ФАКТОРЫ РИСКА,

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ, ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА(Обзор литературы)

1.1 Распространенность ТЭЛА

1.2 Современные представления об этиопатогенезе тромбоэмболии

легочной артерии

1.3 Факторы риска развития ТЭЛА

1.4 Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии

1.5 Диагностика ТЭЛА

1.6 Лечение ТЭЛА

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация и дизайн исследования

2.2 Клинические, лабораторные иинструментальные методы исследования

2.3 Методика анализа результатов исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ФАКТОРОВ ВЫСОКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ТЭЛА, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ФИЗИКАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1 Анализ структуры ТЭЛА у больных отделений различного профиля

3.2 Анализ факторов риска и их сочетаний у пациентов, включенных в

исследование

3.3 Источники венозного тромбоэмболизма, локализация и сроки

развития

3.4 Особенности клинической картины ТЭЛА у пациентов разных групп

3.5 Физикальные данные, полученные при обследовании пациентов разных

групп с ТЭЛА

3.6 Сравнительная оценка лабораторно-инструментальных данных у пациентов разных групп

3.7 Результаты ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки у

больных ТЭЛА разных возрастных категорий

3.8 Дополнительные методы в диагностике ТЭЛАу больных разных групп

3.8.1 Эхокардиография

3.8.2 КТ- ангиография

Глава 4. РОЛЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ ТЭЛА, В

ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА

4.1Основные факторы, влияющие на уровень летальности при ТЭЛА

4.2 Прогнозирование летального исхода у больных ТЭЛА

4.3 Клинические примеры

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аКЛ антитела к кардиолипину

АИ ангиографический индекс

АКТ антикоагулянтная терапия

АПГ ангиопульмонография

АПС активированный протеин С

АТ антитело

аФЛ антитела к фосфолипидам

АФС антифосфолипидный синдром

НМГ низкомолекулярный гепарин

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

ВА волчаночный антикоагулянт

ВПВ верхняя полая вена

ВТ венозный тромбоз

ВТЭ венозный тромбоэмболизм

ГЦ гомоцистеин

ГГЦ гипергомоцистеинемия

ГВКГ МО РФ главный военный клинический

госпиталь министерства обороны Российской федерации

ГКБ городская клиническая больница

ДЛА давление в легочной артерии

ДЛАср давление в легочной артерии среднее

ЕОК европейское общество кардиологов

КТ компьютерная томография

КФ кава-фильтр

КЩС кислотно-щелочное состояние

ЛГ легочная гипертензия

ЛСС легочное сосудистое сопротивление

МЖП межжелудочковая перегородка

МДКТ мультидетекторная компьютерная

томография

МКК малый круг кровообращения

МРТ магнитно-резонансная томография

НА непрямые антикоагулянты

НМГ низкомолекулярный гепарин

НПВ нижняя полая вена

НФГ нефракционированный гепарин

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной

терапии

ПВ протромбиновое время

ПЖ правый желудочек

ПП правое предсердие

Пр С протеин С

Пр 8 протеин

ПСЛ перфузионная сцинтиграфия легких

ПТИ протромбиновый индекс

ПЦР полимеразная цепная реакция

РгОГК рентгенография органов грудной

клетки

РФМК растворимый фибринмономерный

комплекс

РФП радиофармпрепарат

СВ сердечный выброс

СКВ системная красная волчанка

ТГВ тромбоз глубоких вен

ТЛТ тромболитическая терапия

ТС тромбофилические состояния

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗДС ультразвуковое допплеровское

сканирование

УЗИ ультразвуковое исследование

фВ фактор Виллебранда

фУШ фактор восьмой свертывания крови

фХ фактор десятый свертывания крови

ФВ фракция выброса

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь

легких

ХПЛГ хроническая постэмболическая

легочная гипертензия ЧДД частота дыхательных движений

ЧСС частота сердечных сокращени

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические особенности и прогноз при тромбоэмболии легочной артерии у мужчин молодого возраста»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Несмотря на многие десятилетия творческого научно-клинического поиска, ведущегося врачами многих специальностей во всем мире, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одним из самых катастрофических и драматически протекающих ургентных состояний и занимает лидирующее место среди причин смерти [3,4,19,28,30,31].

Отсутствие патогномоничных клинических признаков, нередко бессимптомное течение, объясняет весьма высокий процент как гипо- так и гипердиагностики этого заболевания. Противоречивые данные о возможности заподозрить заболевание на основании клинической картины, а также отсутствие анализа эффективности различных программ профилактики тромбоэмболии легочной артерии обусловливают актуальность проблемы [3;4;5;9;10]. На протяжении длительного времени пожилой и старческий возраст рассматривался в качестве одного из независимых факторов риска развития тромбоэмболии легочной артерии. Это объяснялось необратимыми анатомическими изменениями венозной системы, приводящими к замедлению кровотока и увеличению свертываемости крови. Пациентов моложе 40 лет относили в группу низкого риска развития ТЭЛА, поэтому им редко проводились профилактические антитромботические мероприятия. Проведенные исследования под руководством Anderson F.A. и др. 2003 г. [49] ставили под сомнение возраст как независимый фактор риска развития ТЭЛА, объясняя рост заболеваемости увеличением количества сопутствующей сердечно-сосудистой, онкологической патологии. В доступной литературе встречаются единичные работы, посвященные особенностям тромбоэмболии легочной артерии у лиц молодого возраста, причем исследования ограничены изучением клиники, факторов риска венозного тромбоэмболизма преимущественно в женской популяции. Это дополнительно обосновывает актуальность проведенной работы [5;16;35;42].

Работа выполнена на базе кардиореанимационных и кардиологических отделений Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ) имени академика

Н.Н.Бурденко и городской клинической больницы (ГКБ) имени С.П.Боткина под руководством заведующего кафедрой терапии и подростковой медицины РМАНПО профессора, доктора медицинских наук, Заслуженного врача РФ Автандилова Александра Георгиевича.

Цель работы: определить факторы риска и основные клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии у мужчин молодого возраста для прогнозирования течения критического состояния и летального исхода.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости наиболее весомых факторов риска ТЭЛА у мужчин молодого возраста.

2. Изучить особенности клинической картины ТЭЛА у мужчин возрастной группы от 18 до 40 лет (т. е. молодых).

3. Установить причины фатальной ТЭЛА у мужчин до 40 лет.

4. Разработать эффективный алгоритм прогноза фатальной ТЭЛА у мужчин молодого возраста в зависимости от совокупности выявленных факторов риска, клинических признаков заболевания.

Научная новизна

Изучены комбинации наиболее значимых факторов высокого риска развития фатальной ТЭЛА у мужчин молодого возраста.

Впервые проведена сравнительная характеристика особенностей клинической картины ТЭЛА у пациентов пожилого и молодого возраста.

Выделены основные клинические признаки манифестации тромбоэмболии легочной артерии, показана диагностическая информативность некоторых инструментальных методов исследования ТЭЛА и последовательность их применения в диагностике этого заболевания у мужчин молодого возраста.

Получено дискриминантное уравнение, позволяющее прогнозировать летальный исход в зависимости от сочетаний наиболее весомых клинических признаков.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ факторов риска ТЭЛА у мужчин молодого возраста выявил отсутствие случаев идиопатического тромбоэмболизма. Все больные имели как минимум два фактора риска, при этом присутствовала комбинация наследственных тромбофилий.

У пациентов с летальным исходом ТЭЛА достоверно чаще, чем в других группах имела место комбинация трех, четырех, пяти факторов риска.

Установлены основные клинические проявления дебюта фатальной ТЭЛА у мужчин молодого возраста: внезапная одышка, синкопальное состояние, ангинозный синдром.

Полученные в результате иследования данные позволяют оценить частоту развития фатальной ТЭЛА у мужчин молодого возраста, а также наиболее частые ее причины (проведение больших хирургических операций, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе).

Использование полученного уравнения развития летального исхода позволит снизить количество смертельных осложнений, проводить своевременную активную тромбопрофилактику.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования применяются в работе кардиологических и кардиореанимационных отделений ГВКГ им. Н.Н.Бурденко и ГКБ им. С.П.Боткина. Положения диссертации используются в лекционном курсе при подготовке квалифицированных кадров по специальностям терапия, кардиология, реанимация и интенсивная терапия, а также при подготовке врачей общей практики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частой причиной развития фатальной ТЭЛА у мужчин молодого возраста является проведение больших хирургических операций, наличие флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей в анамнезе. У лиц молодого возраста ТЭЛА протекает неблагоприятно, с выраженным снижением артериального давления, синкопальными состояниями, ангинозными болями и

часто заканчивается летальным исходом, тогда как у пожилых - чаще имеет место поражение мелких ветвей легочной артерии и более благоприятное течение. Что позволяет дифференцировать комплекс неотложных мероприятий. 2. Многофакторный математический анализ выявляет определенный набор клинических признаков, коррелирующих с исходом ТЭЛА. Использование наиболее значимых из них (резкое падение АД, дилатация и/или гипокинезия правого желудочка по данным ЭхоКГ, тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе, повышенные значения показателей BNP или NT-proBNP) позволяет построить математическую модель, с помощью которой возможно достаточно точно прогнозировать развитие летального исхода у больных ТЭЛА данной возрастной группы.

Апробация работы

Основные результаты исследования были представлены на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г.Екатеринбург 2008), на 19-ом международном конгрессе Европейского общества респираторных заболеваний (г.Вена, Австрия, 2009); на 21-ом международном конгрессе Европейского общества респираторных заболеваний (г.Амстердам, Нидерланды, 2011); на IV Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (г.Москва 2012). По данным исследования имеется 11 публикаций, из них 3 - в центральной печати. Апробация работы состоялась 26 апреля 2018 года на расширенном заседании сотрудников кафедры терапии и подростковой медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО, кафедры клинической фармакологии скорой медицинской помощи и терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 456. Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО от 17 октября 2018 г. (Протокол №

9).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Изложена

на 118 страницах. Список цитируемой литературы состоит из 146 источников, включая 45 отечественных и 101 зарубежных.

Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ФАКТОРЫ РИСКА, ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ, ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА (Обзор литературы) 1.1 Распространенность ТЭЛА

По данным большинства авторов тромбоэмболия легочной артерии представляет собой острую закупорку эмболом легочной артерии с последующим развитием респираторных и гемодинамических нарушений [16]. До настоящего времени тромбоэмболия легочной артерии является фатальным осложнением многих заболеваний, при которых создаются условия для возникновения венозного тромбоза [24,42]. Доля тромбоэмболических осложнений среди больных терапевтического профиля составляет 75 %, остальные 25 % приходятся на хирургических больных [18]. Сведения о частоте ТЭЛА, по данным различных авторов, являются весьма разноречивыми [4;5;32;42].

Встречаемость ТГВ и ТЭЛА в популяции изучена в странах Западной Европы, По литературным данным ежегодная частота ТГВ и ТЭЛА в странах Запада составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения соответственно [32;42]. Данные аутопсий не всегда могут отразить частоту ТЭЛА, так как большинство легочных эмболий не заканчивается фатально. В частности, в России ежегодно регистрируется порядка 100000 случаев ТЭЛА [11]. Так, по данным П.М.Злочевского (1978) ТЭЛА встречалась в 11 % вскрытий, проведенных в стационарах. В более поздних работах, согласно данным В.А.ритп с соавт.[56] (1992), у мужчин старше 50 лет частота встречаемости ТЭЛА выше, чем у женщин, а в более молодых возрастных группах эти различия отсутствуют. Более того, С.Ошпйш с соавт.[113] (1995) показали, что риск заболевания у мужчин выше, чем в женской популяции (соотношение 1,24:1).

ТЭЛА - «неожиданное» и потенциально смертельное осложнение травм, операций и заболеваний, сопровождающихся длительной иммобилизацией. Риск возникновения ТЭЛА возможен даже в случае плановой операции [1;2;3;4;28]. У больных, имеющих комбинацию нескольких факторов риска, вероятность ТЭЛА

увеличивается [28]. Высокий риск тромбоэмболических осложнений вероятен в течение недель и месяцев после оперативного вмешательства [28;34;35;36]. Среди оперированных по поводу паховой грыжи ТГВ развивается в 5 % случаев , при операциях на брюшной полости в 15 % - 30 % , при оперативном лечении перелома бедренной кости в 50 % - 75 % , перелома позвоночника в 50% - 100% случаев [121].

1.2 Современные представления об этиопатогенезе тромбоэмболии

легочной артерии

Тромбоз глубоких вен подвздошно - бедренного сегмента - наиболее частая причина ТЭЛА. Тромбоз глубоких вен подвздошно - бедренного сегмента осложняется ТЭЛА в 50% случаев, тромбоз глубоких вен голеней (дистальный ТГВ) - в 1 - 5% [31,40,41]. Вены таза, правые отделы сердца, вены верхних конечностей как источники ТЭЛА встречаются значительно реже [40]. Тромботические осложнения часто встречаются при наличии внутрисосудистых катетеров [7].

Острая ТЭЛА влечет за собой как сосудистые нарушения, так и нарушения газообмена. Основной причиной смерти больных с тяжелой ТЭЛА является пра-вожелудочковая (ПЖ) недостаточность за счет перегрузки давлением. Давление в ЛА повышается только при окклюзии тромбоэмболами > 30 - 50 % всей площади поперечного сечения ЛА [100].

Вазоконстрикция, индуцированная ТЭЛА и высвобождением тромбоксана А2 и серотонина, также вносит определенный вклад в первоначальное повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) после ТЭЛА [120] - эффект, обратимый под воздействием вазодилататоров [79]. При анатомической обструкции и вазоконстрикции увеличивается ЛСС и пропорционально снижается артериальный комплаенс [94]. Резкое нарастание ЛСС вызывает дилатацию ПЖ, что нарушает контрактильные свойства миокарда ПЖ за счет механизма Франка-Старлинга. При увеличении давления и объема крови в ПЖ усиливается натяжение сосудистой стенки и растягиваются миоциты.

Эти компенсаторные механизмы наряду с системной вазоконстрикцией повышают давление в ЛА, благодаря чему усиливается поток крови через спазми-

рованные легочные сосуды; это позволяет временно стабилизировать системное артериальное давление (АД) [107]. Однако возможности быстрой адаптации ограничены, поскольку тонкостенный ПЖ не подготовлен к перегрузкам и не способен поддерживать среднее давление в ЛА > 40 мм рт. ст. При увеличении времени сокращения ПЖ в раннюю диастолу левого желудочка (ЛЖ) межжелудочковая перегородка выпячивается в сторону ЛЖ [98]. Десинхронизация работы обоих желудочков может усугубляться развитием блокады правой ножки пучка Гиса. В результате наполнение ЛЖ в раннюю диастолу затрудняется, что может вызвать снижение сердечного выброса, усилить системную гипотензию и гемодинами-ческую нестабильность [99]. Как говорилось, избыточная нейрогуморальная активация при ТЭЛА может возникать в результате как патологического растяжения стенки ПЖ,так и гемодинамического шока. Обнаружение массивных инфильтратов в миокарде ПЖ у больных, умерших от острой ТЭЛА в течение 48 ч, можно объяснить высоким уровнем адреналина, который высвобождается при развитии миокардита, вызванного ТЭЛА [52]. Воспалительный ответ также может быть обусловлен и вторичной гемодинамической нестабильностью, которая иногда развивается в течение 24-48 ч после острой ТЭЛА, хотя в некоторых случаях альтернативным объяснением могут служить ранние рецидивы ТЭЛА [80]. Повышение сывороточного уровня биомаркеров повреждения миокарда указывает на то, что в острой фазе ТЭЛА ишемия ПЖ может иметь большое патофизиологическое значение [92;93;101]. Тем не менее при дисбалансе между потребностями в кислороде и его доставкой повреждаются кардиомиоциты и ухудшается их сократительная способность. Дыхательная недостаточность при ТЭЛА является следствием преимущественно изменений гемодинамики [55]. Снижение сердечного выброса ведет к десатурации смешанной венозной крови. Кроме того, при уменьшении кровотока в закупоренных сосудах в сочетании с переполнением капилляров в зонах с отсутствием тромбоэмболов нарушается вентиляционно - перфузионное соотношение, при этом усугубляется гипоксемия. Примерно у 1/3 больных при эхокардиографии (ЭхоКГ) можно увидеть сброс крови через открытое овальное окно; причиной этого становится обратный

градиент давления между правым и левым предсердиями, что может вызывать тяжелую гипоксемию и повышает риск парадоксальной эмболизации и инсульта [27;37;38;88]. Наконец, даже при отсутствии гемодинамических нарушений мелкие дистальные эмболы могут вызывать альвеолярные геморрагии, которые проявляются легочным кровохарканьем/кровотечением,плевритом/гидротораксом, обычно нетяжелого течения.

1.3 Факторы риска развития ТГВ и ТЭЛА

Основные факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА представлены ниже. Факторы риска могут сочетаться друг с другом, хотя у значительной части больных классические предрасполагающие факторы отсутствуют[1;2;3;4;28;35].

Таблица 1

Факторы риска развития ТГВ и ТЭЛА [28;34;35]

Сильные предрасполагающие факторы риска (относительный риск >10) Переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости), протезирование тазобедренных или коленных суставов, большие хирургические операции, тяжёлые травмы, повреждение спинного мозга

Предрасполагающие факторы средней силы (относительный риск 2 - 9) Артроскопические операции на коленном суставе, венозные катетеры, химиотерапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, заместительная гормональная терапия, злокачественные новообразования, приём пероральных контрацептивов, инсульты с развитием параличей, послеродовый период, предшествующие эпизоды ВТЭ, наследственные тромбофилии

Слабые предрасполагающие факторы (относительный риск < 1) Постельный режим более 3 дней, длительное пребывание в положении сидя (например, в самолёте, в машине), возраст (с возрастом риск повышается), лапароскопические операции

(например, холецистэктомия), ожирение, беременность, варикозная болезнь Наиболее частые факторы риска возникновения ТГВ и ТЭЛА согласно данным [12;13;15;39;43] являются: гиподинамия, иммобилизация, пожилой и старческий возраст, иммобилизация, операции, злокачественные опухоли, варикозное расширение вен ног, хроническая сердечная недостаточность, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, травмы. «Очевидно, что они могут сочетаться, однако в недавно проведенном мультицентровом исследовании во Франции показано, что почти в одном из двух случаев ТЭЛА и ТГВ развиваются в отсутствии перечисленных классических факторов риска» [28;34;35].

В современных рекомендациях европейского общества кардиологов (ЕОК) 2014 года ВТЭ расценивается как результат взаимодействия между факторами риска пациента (как правило, перманентными) и ситуационными факторами риска (как правило, временными). Это широкий спектр предрасполагающих внешнесредовых и генетических факторов. Считается, что ВТЭ может быть «спровоцированной» при наличии временных или обратимых факторов риска (например, хирургическая операция, травма, иммобилизация, беременность, прием пероральных контрацептивов или гормонозаместительная терапия) в течение 3-6 месяцев перед постановкой диагноза [83] и «неспровоцированной» - при их отсутствии. ТЭЛА также может развиться при отсутствии всех известных факторов риска. Наличие перманентных (в отличие от временных) факторов риска может повлиять на длительность антикоагулянтной терапии (АКТ) после первого эпизода ТЭЛА. Обширные травмы, хирургические операции, переломы конечностей, протезирование суставов являются мощными провоцирующими факторами [49; 115]. Хорошо известным предрасполагающим фактором ВТЭ является рак. При разных вариантах рака риск ВТЭ варьируется [58;91]; наибольший риск присутствует при гематологических злокачественных заболеваниях, раке легкого, желудочно - кишечного тракта, поджелудочной железы и злокачественных опухолях головного мозга [17;18;19;53;138]. Более того, рак является мощным фактором риска общей летальности после эпизода ВТЭ [77] «Считается, что

врожденная предрасположенность к венозному тромбозу встречается редко, однако ее истинная распространенность неизвестна. Вероятность ее высока, если идиопатический венозный тромбоз развивается у пациента с отягощенной наследственностью моложе 40 лет и носит рецидивирующий характер. Наиболее частыми генетическими дефектами, обусловливающими состояние гиперкоагуляции, которые определяются на сегодняшний день, являются резистентность к активированному протеину С (которая в 90% случаев обусловлена точечной мутацией гена фактора V свертывания), мутация гена фактора свертывания G 20210А, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S» [22;28;34;35;38;40].

«С началом бурного развития клинической гемостазиологии и иммунологии в 80 - 90 гг. ХХ века один за другим были открыты ряд генетических форм тромбофилии, включая мутацию фактора - V Лейдена, мутацию протромбина G20210A, полиморфизмы генов, контролирующих систему фибринолиза - PAI-1, 4G/5G, полиморфизмы тканевого активатора плазминогена t-РА I/D, фибриногена 455 A/G, фактора XII и т.д., и антифосфолипидный синдром (АФС)» [22;28;38;40].

«Сопутствующими факторами риска, приводящими к тромбофилии могут быть хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (операции на тазобедренном суставе, органах малого таза), другие фоновые виды патологии и состояния, предрасполагающие к тромбозу вен (злокачественные опухоли, ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность и т.д.). Кроме того, длительная иммобилизация как в до -, так и в послеоперационном периоде приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики. Состояние беременности и послеродовой период также сопровождаются гиперкоагуляцией, связанной с увеличенными уровнями прокоагулянтных факторов (повышены уровни фибриногена, факторов V и VIII) и уменьшенной антикоагу-лянтной активностью (снижен уровень протеина S и повышена резистентность активации протеина C). Как правило, тромбофилия - комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов. Среди протромбогенных изменений, сопутствующих ожирению, в настоящее время наи-

более изученной является ассоциация гиперинсулинемии, инсулинорезистент-ности и висцерального ожирения с увеличением концентрации ингибитора акти -вации плазминогена 1, приводящая к нарушению фибринолиза и к возрастанию риска атеротромбоза» [34;35].

Гипергомоцистеинемия, резистентность активации протеина С (в отсутствие Лейденовской мутации), повышенный уровень факторов VIII, IX, XI, дисфибри-ногенемия относятся к тромбофилиям смешанной этиологии [22;31;34;35].

«ТГВ и ТЭЛА - частое осложнение злокачественных новообразований. Ассоциация между раком и тромбозом известна давно» [16;18;19;20;28;122].

«Данные серии исследований, основанных на результатах аутопсии, подтверждают более высокий риск развития ТЭЛА у онкологических больных [20;28;122] . Риск рецидивирующего течения ТЭЛА у них также значительно выше[44;122]. Пациенты, перенесшие первый эпизод ТЭЛА без явного провоцирующего фактора, более вероятно имеют не диагностированный рак, чем больные с легочной эмболией, развившейся на фоне хорошо известных факторов риска ТГВ и ТЭЛА. Пациенты с опухолями крови также имеют высокий риск тромботических осложнений, несмотря на тромбоцитопению, связанную с основным заболеванием или химиотерапией. У больных с лимфомой (Ходжкинской и Неходжкинской) ТЭЛА развивается в 10% случаев [109;118]. Пациенты с неопластическим процессом могут иметь наследственные тромбофилии, которые еще более увеличивают наклонность к тромботическим осложнениям» [100;122].

«Наиболее частыми наследственными причинами тромбофилических состояний у больных со злокачественными опухолями являются мутация фактора V Лейдена и гена протромбина 20210А. Результаты исследований, основанных на данных аутопсии, а также ретроспективных обзоров, свидетельствуют о том, что рак поджелудочной железы, легких, желудка, а также аденокарцинома неустановленной первичной локализации, наиболее сильно ассоциируется с тромбозами» [105].

«В недавно проведенном популяционном исследовании, в которое было включено более 7000 пациентов старше 65 лет, поступивших в стационары с диагнозом злокачественной опухоли и ТЭЛА, наибольшая частота ТЭЛА была выявлена у пациентов с раком яичников (1,2 %), мозга (1,2 %) и раком поджелудочной железы (1,1 %)»[97;107].

«По данным клинических исследований у больных с сочетанием рака и ТЭЛА наиболее частыми органными принадлежностями неопластического процесса являются простата, толстая кишка, легкие, мозг у мужчин и молочная железа, легкие и яичники у женщин» [28;34;35;116; 122].

«Среди больных терапевтического профиля риск ТЭЛА наибольший при патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (например, при застойной сердечной недостаточности, ХОБЛ), состояниях, при которых требуется длительный постельный режим (например, после инсульта или других неврологических расстройств), при злокачественных опухолях. Определение клинической вероятности ТЭЛА (наряду со стратификацией риска) лежит в основе выбора диагностического алгоритма и комплексной оценки результатов диагностических процедур. В связи с этим разработаны и валидизированы специальные диагностические шкалы. Наиболее распространёнными среди них являются Канадская (Wells с соавт.) и пересмотренная Женевская шкалы (G. le Gal с соавт.) » [28;34;35].

При оценке клинической вероятности ТЭЛА необходимо особое внимание следует уделить выяснению факторов риска ВТЭ, которые имеются у данного пациента. Поэтому в руководствах ЕОК (2008, 2014 гг.) «рекомендовано отказаться от используемых ранее терминов «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА, которые могут неверно отражать прогноз, а под тяжестью ТЭЛА понимается риск ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после эмболии). Предлагается использовать стратификацию больных ТЭЛА на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы среднего и низкого риска. Оценка степени риска лежит в основе выбора тактики ведения больных ТЭЛА» [28;34;35].

1.4 Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии

Клиническая картина ТЭЛА часто неспецифична и очень вариабельна [2;3;4;6;28;34;35]. Необъяснимое, быстро развившееся диспноэ, "плевритные" боли в грудной клетке - наиболее часто встречающиеся симптомы легочной эмболии. Присоединение кровохарканья может указывать на развитие легочного кровотечения или инфаркта легкого. Анамнестические указания на ранее перенесенную ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз встречаются у 30% больных легочной эмболией. При физикальном обследовании, как правило, обнаруживается субфебрилитет, цианоз, тахикардия, тахипноэ, расширение и набухание шейных вен и гипотензия [12;16;19;23]. Аускультативно может определяться акцент второго тона на легочной артерии, шум трения плевры. Степень респираторных расстройств и циркуляторной недостаточности зависят от объема выключенного из легочного кровотока сосудистого бассейна и кардиореспираторного резерва [28;34;35]. В редких случаях ТЭЛА может манифестировать абдоминальным синдромом.

«Диагноз ТЭЛА следует подозревать у любого пациента в случае невозможности объяснить внезапную одышку, не зависящую от положения тела, гипотен-зию, плевральную боль, кровохарканье, обморок» [7;9;10;28;34;35].

Легочная эмболия часто протекает асимптомно. МЬеп е1 а1. (1994) сообщили о латентном течении ТЭЛА, диагностированной по данным ВПСЛ, у 49 % больных легочной эмболией с венографическими признаками ТГВ нижних конечностей [52;80;99].

Одно из последних исследований клинических проявлений ТЭЛА провел Э.Ма^апеШ с соавт [112]. «Согласно результатам исследования, одышка и боль в груди признаются наиболее типичными симптомами ТЭЛА» [28;34;35;64].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Глечиков Алексей Владимирович, 2019 год

Список литературы:

1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии // М., 2000; - 148 с.

2. Бунин Ю.А. Лечение неотложных состояний в кардиологии. // Часть I. Практическая кардиология. - М.: Прогресс-Традиция, 2007. - 240 с.

3. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике/ Бокарев И.Н., Попова Л.В.,Козлова Т.В.//М. Издательство «Медицинское информационное агенство» - 2009. - 416 с.

4. Бокарев И.Н., Савельев В.С. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии / Рекомендации Рабочей группы экспертов всероссийского научного общества кардиологов, Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта -Б.А.Кудряшова (ВАПИТГИПС) и Ассоциации флебологов России// Москва (2011).

5. Бокарев И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии / Бокарев И.Н., Попова Л.В. // М. Издательство «Медицинское информационное агенство», 2013. - 512 с.

6. Бокарев И.Н. Диагностика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии /Бокарев И.Н, Медведев А.П., Симоненко В.Б.// Рекомендации Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудистой стенки имени А.А.Шмидта и Б.А.Кудряшова, М.- 2016.- 80 с.

7. Браунвальд Е., Иссельбахер К.Дж., Пересфорд Р.Г. Тромбоэмболия легочной артерии // Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1995. - 250 с.

8. Бобылева З.Д., Денисов Р.Е., Хейнонен И.М., Антюфьев В.Ф. Комплексная количественная оценка функции правого желудочка: возможности эхокардиографии // Терапевтический архив - 1998. - № 8. - С. 79 -81.

9. Гиляров М.Ю..Андреев Д.А. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика,лечение и профилактика.- М.: Геотар-Медиа, 2010.- 80 с.

10. Б. Гриффин, Э. Тополь «Кардиология» Москва, 2008. - С.21

11. Кириенко И., Матюшенко А., Андрияшкин В., Чуриков Д. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium Medicum -

2001. - Т. 3, № 6. - C. 224 - 228.

12. Кириенко А.И. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга / Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В.// М : Планида, 2012. - С. - 36.

13. Кириенко А.И. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга // Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В.// М : Планида, 2012. - С. - 26 -33.

14. Козловский В.И., Шиленок Д.В., Карпицкий А.С. Тромбоэмболия легочных артерии // Новости хирургии. - 1996. - № 1. - С. 35-42.

15. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.В. Волкова.— М.: Издатель Е. Разумова,

2002.— 31 с.

16. Лазебник Л.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные походы к диагностике и лечению // М.: Комитет Здравоохранения Правительства Москвы, 2002.

17. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос.мед.журн.-1998.-№1.- С.28-32.

18. Матюшенко А.А., Леонтьев С.Г., Позднякова Н.Н. Тромбоэмболия легочной артерии как общемедицинская проблема // Рус. мед. журнал. -1999. - № 13. - С. 611-612.

19. Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л., Шилов А.М. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. //РМЖ

- 2003. - Т. 11, № 9. - С.22.

20. Мишалев В.Г. Павловский П.М. , Никоненко А.С. и др. Лечебная тактика больных с тромбоэмболией легочной артерии //госпитальная хирургия - 2000. - №1.

- С.83 - 85.

21. Национальное руководство по лучевой диагностике болезней сердца и со -судов / гл.ред.тома Л.С.Коков. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 688 с.

22. Никитин А.В. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбофилические

состояния: современные принципы диагностики и лечения / Никитин А.В., Ипатов П.В., Потехин Н.П. - Москва, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко. - 2007. - С. - 21 - 28.

23. Олесин А.И., Шабров А.В., Синенко В.И., Голуб Я.В. Избранные вопросы клинической кардиологии (с основами фармакологической и немедикаментозной терапии). - СПб, 2001. - С. -152.

24. Панченко Е.П. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии / Панченко Е.П., Добровольский А.Б. - М. - 1999. - 462 с.

25. Подильчак М.Д., Огоновский В.К. Некоторые аспекты прогнозирования, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Клин. хир. - 1990. - № 7. - С.23-24.

26. Пронин А.Г. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии у больных хронической сердечной недостаточностью: автореф. дисс....канд. мед.наук : 14.01.04 / Пронин Андрей Геннадьевич - М., 2016.- 21 с.

27. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство / Райдинг Э.; пер. с англ. - 3-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013, С. -61 -65, С. -95 - 97.

28. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии.Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов // Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - 10(1). - С.84- 90.

29. Руксин В.В. Тромбозы в в кардиологической практике. -2-е изд., доп.- СПб. : Невский диалект, М.: Издательство БИНОМ, 2001.- С.-99-105.

30. Савельев В.С., Яблоков Е.Г. Выбор метода лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 1983. - № 3. - С.23-25.

31. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии // М.: Медицина. - 1990. - 182с.

32. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая реальность?/ В.С.Савельев // Хирургия. - 1999. - № 6. - С. 60-63.

33. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии. - Москва: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001. -402 с.

34. Тромбоэмболии легочной артерии / Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов (2008).

35. Тромбоэмболии легочной артерии / Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (2014).

36. Шевченко Н.М. Кардиология. - М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 544 с.

37. Шмидт Г. Ультразвуковая диагностика. Практическое руководство/ Г.Шмидт; перевод с английского; под общей редакцией А.В.Зубарева.- 2-е изд.- М.: МЕДпресс-информ,2014.- 560 с.

38. Фрид М., Грайнс С., Рич С. Кардиология в схемах и таблицах, Практика,М., 1996: С.550-554.

39. Чучалин А.Г. Респираторная медицина, руководство: в 2т./ М.ГЕОТАР-Медиа, 2007, -Т.2. - С.- 80 -108.

40. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика, лечение, профилактика // Клин. мед. - 1989. - № 4. - С. 129-130.

41. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи: автореф. дисс.... докт. мед. наук: 14.01.04/Яковлев Валентин Борисович - М., 1995. - 23 с.

42. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Русский медицинский журнал. - 1998. - Т. 6, № 16. - С.1036 - 1047.

43. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium Medicum.- 2005. - № 6. - C. 493 - 499.

44. Яковцова А.Ф. Тромбоэмболия лёгочной артерии / А.Ф. Яковцова, В.С. Васюта, Н.И. Горголь // Клиническая хирургия. - 2000. - № 9. С. 44-46.

45. Яковлева М.В. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии: клини-ко-инструментальная диагностика, течение, рентгенэндоваскулярная профилактика

:автореф. дисс....канд. мед. наук:14.01.04 / Яковлева Марина Валентиновна -М.,2005.

46. Agnelli G., Buller H.R., Cohen A. et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 2013; № 369 (9): 799-808.

47. Agnes Y.Y., Mark N. Levine. Venous thromboembolism and cancer: risks and outcomes // Circulation. - 2003. - № 17. - P. 17-21.

48. Anderson D.R., Kahn S.R., Rodger M.A. et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilationperfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism: a randomized controlled trial. JAMA. 2007; № 298 (23): 2743-2753.

49. Anderson F.A. Jr, Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. 2003; 107 (23, Suppl. 1): I9-I16.

50. Baron J.A., Gridley G., Weiderpass E. et al. Venous thromboembolism and cancer // Lancet. - 1998. - 351. - P.1077 -1080.

51. Becattini C., Agnelli G., Salvi A. et al. Bolus tenecteplase for right ventricle dysfunction in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism // Thromb. Res. 2010; № 125 (3): 82-86.

52. Begieneman M.P., van de Goot F.R., van der Bilt I.A. et al. Pulmonary embolism causes endomyocarditis in the human heart. Heart. 2008;№ 94 (4): 450-456.

53. Blom J.W., Doggen C.J., Osanto S., Rosendaal F.R. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis // JAMA. 2005; 293 (6): 715-722.

54. Buller H.R., Davidson B.L., Decousus H. et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2003; № 349 (18): 1695-1702.

55. Burrowes K.S., Clark A.R., Tawhai M.H. Blood. flow redistribution and ventilation perfusion mismatch during embol ic pulmonary arterial occlusion. // Pulm. Circ. 2011; № 1 (3): 365-376.

56. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism // N Engl J Med. - 1992. - № 326. - P.1240-1245.

57. Chartier L., Büra J., Delomez M. et al. Free floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 3 8 consecutive patients // Circulation. 1999; № 99 (21): 2779-2783.

58. Chew H.K., Wun T., Harvey D. et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers // Arch. Intern. Med. 2006; 166 (4): 458-464.

59. Cogo A., Bernardi E., Prandoni P. et al. Acquired risk factors for deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. // Arch Intern Med. - 1994. -№ 154. P.164 -168.

60. Cogo A., Lensing A.W., Koopman M.M., Piovella F., Siragusa S., Wells P. Compression ultrasound for diagnostic managment of patients with clinically suspected deep-vein thrombosis: prospective cohort study // Br. j. med. - 1998. -№ 316. - P. 17-20.

61. Colwell C.W., Spiro T.E., Trowbridge A.A. et al. Use of enoxaparin, a low molecular-weight heparin, and unfractionated heparin for the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement: A clinical trial comparing the efficacy and safety. // J Bone Joint Surg Am. - 1994. - № 76. - P.3-14.

62. Couban S., Goodyear M., Burnell M. et al. A randomized double-blind placebo-controlled study of low dose warfarin for the prevention of symptomatic central venous catheter-associated thrombosis in patients with cancer // Blood. - 2002. -№ 100. - 703p.

63. Dalla Volta S., Palla A., Santolicandro A. et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2/ / J. Am. Coll. Cardiol. 1992; № 20 (3): 520-526.

64. Daniels L.B., Parker J.A., Patel S.R. et al. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 1997; № 80 (2): 184-188.

65. Delcroix M., Mélot C, Lejeune P. et al. Effects of vasodilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hypertension // Anesthesiology. 1990; № 72 (1): 77-84.

66. Delnoij T.S., Accord R.E., Weerwind P.W., Donker D.W. Atrial transseptal thrombus in massive pulmonary embolismsalvaged by prolonged extracorporeal life support after thromboembolectomy. A bridge to rightsided cardiovascular adaptation // Acute Card. Care. 2012; № 14 (4): 138-140.

67. Di Nisio M., Squizzato A., Rutjes A.W. et al. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous throm boembolism: a systematic review. //Thromb Haemost. 2007; № 5 (2): 296-304.

68. Erikkson B.I., Kalebo P., Anthmyr B.A. et al. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement: Comparison of low molecular weight heparin and unfractionated heparin. // J Bone Joint Surg Am. 1991. - 73. - P.484-493.

69. Evans A.J., Sostman H.D., Knelson M.H. et al. Detection of deep venous thrombosis: Prospective comparison of MR imaging with contrast venography // Am J Roentgenol. 1993. - 161. - P.131 - 139.

70. Fareed J., Hoppensteadt D., Bacher P. et al. Hypercoagulable state in cancer patients is independent of molecular defects of thrombophilia. Presented at the Am Society of Hematology Meeting, Philadelphia, PA, December 6-10 // Blood. 2002. - № 100. - 27p.

71. Ferrari E., Benhamou M., Berthier F., Baudouy M. Mobile thrombi of the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after thrombolytic treatment // Chest. 2005;№ 127 (3): 1051-1053.

72. Ferrary E., Imbert A., Chevalier T., Mihoubi A., Morand P., Baudouy M. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads -80 case reports // Chest. - 1997. - № 11. - P. 537-543.

73. Garcia D.A., Baglin T.P., Weitz J.I., Samama M.M. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest. Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; № 141 (2, Suppl.): 24-43.

74. Goldhaber S.Z., Agnelli G., Levine M.N. Reduced dose bolus alteplase versus convetional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group // Chest. -1994. - № 106. - P. 718 -724.

75. Goldhaber S.Z., Agnelli G., Levine M.N. Reduced dose bolus alteplase vs. conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis. // Chest. 1994. -106. - P.718 - 724.

76. Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.L. et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion // Lancet. 1993; № 341 (8844): 507-511.

77. Gussoni G., Frasson S., La Regina M. et al. Threemonth mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry // Thromb. Res. 2013; 131 (1): 24-30.

78. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. et al. EhrA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: executive summary // Eur. Heart J. 2013; № 34 (27): 2094-2106.

79. Huet Y., BrunBuisson C., Lemaire F. et al. Cardiopulmonary effects of ketanserin infusion in human pulmonary embolism // Am. Rev. Respir. Dis. 1987; № 135 (1): 114117.

80. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 1986; № 315 (18): 1109-1114.

81. Kanter D.S., Mikkola K.M., Patel S.R. et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors// Chest. 1997;№ 111 (5): 1241-1245.

82. Kanter D.S., Parker J.A., Goldhaber S.Z. Three hundred eighteen patients receiving thrombolysis for pulmonary embolism: rate of intracranial hemorrage and association with age // Circulation. - 1995. - № 92. - P. 480-484.

83. Kearon C., Akl E.A. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Blood. 2014; 123 (12): 1794-1801.

84. Kerbaul F., Gariboldi V., Giorgi R. et al. Effects of levosimendan on acute pulmonary embolism induced right ventricular failure // Crit. Care Med. 2007; - № 35 (8): 1948-1954.

85. Kinney E.L., Wright R.J. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right sided heart thrombi: a metaanalysis // Am. Heart J. 1989; № 118 (3): 569-573.

86. Kjaergaard B., Rasmussen B.S., de Neergaard S. et al. Extracorporeal cardiopulmonary support may be an efficient rescue of patients after massive pulmonary embolism. An experimental porcine study //Thromb. Res. 2012; № 129 (4): 147-151.

87. Kline J.A., Nordenholz K.E., Courtney D.M. et al. Treatment of submassive pulmonary embolism with tenecteplase or placebo: cardiopulmonary outcomes at three months (TOPCOAT): Multicenter doubleblind, placebocontrolled randomized trial // Thromb. Haemost. 2014; № 12 (4): 459-468.

88. Konstantinides S., Geibel A., Heusel G. et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. 2002; № 347 (15): 1143-1150.

89. Konstantinides S., Geibel A., Kasper W. et al. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism (see comments) // Circulation. 1998; № 97 (19): 1946-1951.

90. Konstantinides S., Tiede N., Geibel A. et al. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. 1998; № 82 (8): 966-970.

91. Ku G.H., White R.H., Chew H.K. et al. Venous thromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and effect on survival // Blood. 2009; 113 (17): 3911-3917.

92. Lankeit M., Jiménez D., Kostrubiec M. et al. Predictive value of the highsensitivity troponin T assay and the simplified pulmonary embolism severity index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study // Circulation. 2011; № 124 (24): 2716-2724.

93. Lankeit M., Kempf T., Dellas C. et al. Growth differentiation factor15 for prognostic assessment of patients with acute pulmonary embolism // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008;№ 177 (9): 1018-1025.

94. Lankhaar J.W., Westerhof N., Faes T.J. et al. Quantification of right ventricular afterload in patients with and without pulmonary hypertension // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2006; № 291 (4): H1731-H1737.

95. Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administere in the hospital for proximal deep-vein thrombosis // N Engl J Med. - 1996. - № 334. P.677-681.

96. Levine M.N., Goldhaber S.Z., Gore J.M. et al. Hemorrhagic complications of thrombolytic therapy in the treatment of myocardial infarction and venous thromboembolism // Chest. 1995; № 108 (4, Suppl.): 291-301.

97. Levitan N., Dowlati A., Remick S.C. et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using Medicare claims data // Medicine. - 1999. - № 78. -P.2852-91.

98. Marcus J.T., Gan C.T., Zwanenburg J.J. et al. Inter ventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: lefttoright delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; № 51 (7): 750-757.

99. Mauritz G.J., Marcus J.T., Westerhof N. et al. Prolonged right ventricular postsystolic isovolumic period in pulmonary arterial hypertension is not a reflection of diastolic dysfunction // Heart. 2011; № 97 (6): 473-478.

100. McIntyre K.M., Sasahara A.A. The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease// Am. J. Cardiol. 1971; 28 (3): 288-294.

101. Mehta N.J., Jani K., Khan I.A. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism // Am. Heart J. 2003; № 145 (5): 821-825.

102. Meneveau N., Séronde M.F., Blonde M.C. et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism // Chest. 2006; № 129 (4): 10431050.

103. Meyer G., Vicaut E., DanaysT. et al. Fibrinolysis for patients with intermediate risk pulmonary embolismn// N. Engl. J. Med. 2014; № 370 (15): 1402-1411.

104. Middeldorp S. How I treat pregnancy related venous thromboembolism // Blood. 2011; № 118 (20): 5394-5400.

105. Mikkola K.M., Patel S.R., Parker J.A. et al. Increasing age is a major risk factor for hemorrhagic complications after pulmonary embolism thrombolysis // Am. Heart J. 1997;№ 134 (1): 69-72.

106. Miniati M., Prediletto R., Formichi B. et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159 (3): 864871.

107. Molloy W.D., Lee K.Y., Girling L. et al. Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism // Am. Rev. Respir. Dis. 1984; № 130 (5): 870-874.

108. Otterson G.A., Monahan B.P., Harold N. et al. Clinical significance of the FV:Q506 mutation in unselected oncology patients // Am J Med. - 1996. - № 101. - P.406 412.

109. Ottinger H., Belka C., Kozole G. et al. Deep venous thrombosis and pulmonary artery embolism in high-grade non-Hodgkin's lymphoma: incidence, causes and prognosis relevance // Eur. J. Haematol. - 1995. - № 54. - P.186-194.

110. Pepi M., Tamborini G., Galli C., Barbier P., Doria E., Berti M., Guazzi M., Fiorentini C. A new formula for echo-Doppler estimation of right ventricular systolic pressure // J. Am. soc. echocardiogr. - 1994. - № 7. - P. 20-26.

111. Pierre-Justin G., Pierard L.A. Management of mobile right heart thrombi: a prospective series // Int. J. Cardiol. 2005; № 99 (3): 381-388.

112. Pollack C.V., Schreiber D., Goldhaber S.Z. et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry) // J. Am. Coll. Cardiol. 2011; № 57 (6): 700-706.

113. Prandoni P., Lensing A.W., Cogo A. et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis // Ann Intern Med. - 1996. -№ 125. - P. 1-7.

114. Raschke R.A., Gollihare B., Peirce J.C. The effectiveness of implementing the weightbased heparin nomogram as a practice guideline // Arch. Intern. Med. 1996; № 156 (15): 1645-1649.

115. Rogers M.A., Levine D.A., Blumberg N. et al. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism // Circulation. 2012; 125 (17): 2092-2099.

116. Sack G.N., Levin J., Bell W.R. Trousseau's syndrome and other manifestation of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasma: clinic, pathophysiologic and therapeutic features // Medicine. - 1977. - № 56. - P.1-37.

117. Samama M.M., Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low molecular weight heparins // Clin. Lab. Med. 1995; № 15 (1): 119-123.

118. Seifter E.J., Young R.C., Longo D.L. Deep venous thrombosis during therapy for Hodgkin's disease // Cancer Treat Rep. - 1985. - № 69. - P.1011-1013.

119. Sharifi M., Bay C., Skrocki L. et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the MOPETT Trial) // Am. J. Cardiol. 2013; № 111 (2): 273-277.

120. Smulders Y.M. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction // Cardiovasc. Res. 2000; 48 (1): 23-33.

121. Söhne M., Ten Wolde J. D., Douketris H. R. D-dimer as a prognostic marker in patients with pulmonary embolism // Supplement to the Journal of Thrombosis and Haemostasis. - 2003. - № 5. - 1452p.

122. Sorensen H.T., Mellemkj'r L., Steffensen F.H. et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism // N Engl J Med. - 1998. -№ 338. - P.1169-1173.

123. Sreeram N., Cheriex E.C., Smeets J.L., Gorgels A.P., Wellens H.J. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism // Am. j. cardiol. - 1994. - № 73. - P. 298-303.

124. Stein P.D. Terrin M.L., Hales C.A. Clinical, laboratory, roentgenologic and electrocardiographic findings in acute pulmonary embolism // Chest. - 1991. - № 100. -P. 598-603.

125. Stein P.D., Athanasoulis C., Greenspan R.H., Henry J.W. Relation of plain chest radiographic findings to pulmonary arterial pressure and arterial blood oxygen levels in patients with acute pulmonary embolism // Am. j. cardiol. - 1992. - № 69. - P. 394-396.

126.Stein P.D., Coleman R.E., Gottschalk A. Diagnostic utility of ventilation/perfusion lung scans in acute pulmonary embolism is not diminished by preexisting cardiac or pulmonary embolism in patients with a normal chest radiograph // Chest. - 1991. - № 100. - P. 604-606.

127. Stein P.D., Goldhaber S.Z., Henry J.W. Alveolar-arterialoxygen gradient in the assessment of acute pulmonary embolism // Chest. - 1995. - № 107. - P. 139- 143.

128. Stein P.D., Goldhaber S.Z., Henry J.W., Miller A.C. Arterial blood gas analysis in the assesment of suspected acute pulmonary embolism // Chest. - 1996. - № 109. - P. 7881.

129. Stein P.D., Goldhaber S.Z., Henry J.W., Miller A.C. Arterial blood gas analysis in the assesment of suspected acute pulmonary embolism // Chest. - 1996. - № 109. - P. 7881.

130. Stein P.D., Henry J.W. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes // Chest. 1997; № 112 (4): 974-979.

131. Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C. et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review // Ann. Intern. Med. 2004;№ 140 (8): 589-602.

132. Stein P.D., Matta F. Thrombolytic therapy in unstable patients with acute pulmonary embolism: saves lives but underused // Am. J. Med. 2012;№ 125 (5): 465470.

133. Stein P.D., Terrin M.L., Gottschalk A. Value of ventilation/perfusion scans alone in acute pulmonary embolism // Am. j. cardiol. - 1992. - № 69. - P. 1239-1241.

134. Szold O., Khoury W., Biderman P. et al. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature // Lung. 2006; № 184 (1): 1-5.

135. Tebbe U., Bramlage P., Graf A. et al. Desmoteplase in acute massive pulmonary thromboembolism // Thromb. Haemost. 2009; № 101 (3): 557-562.

136. Tebbe U., Graf A., Kamke W. et al. Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism // Am. Heart J. 1999; № 138 (1, Pt 1): 39-44.

137. Thames M.D., Alpert J.S., Dalen J.E. Syncope in patients with pulmonary embolism // JAMA. 1977; № 238 (23): 2509-2511.

138. Timp J.F., Braekkan S.K., Versteeg H.H., Cannegieter S.C. Epidemiology of cancerassociated venous thrombosis// Blood. 2013; 122 (10): 1712-1723.

139. Torbicki A., Galie N., Covezzoli A. et al. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; № 41 (12): 2245-2251.

140. van Belle A. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography / van Belle A., Büller H.R., Huisman M.V. et al. // JAMA. 2006; 295 (2): 172-179.

141. van De Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2003; № 24 (1): 28-66.

142. van der Hulle T., Kooiman J., den Exter P.L. et al. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and metaanalysis // Thromb. Haemost. 2014; № 12 (3): 320-328.

143. Wan S., Quinlan D.J., Agnelli G., Eikelboom J.W. Thrombolysiscompared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a metaanalysis of the randomized controlled trials // Circulation. 2004; 110 (6): 744-749.

144. Wang C., Zhai Z., Yang Y. et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue type plasminogen activator for the treatment of acut pulmonary thromboembolism: a randomized, multicenter, controlled trial // Chest. 2010; № 137 (2): 254-262.

145. Warkentin T.E., Maurer B.T., Aster R.H. Heparininduced thrombocytopenia associated with fondaparinux // N. Engl. J. Med. 2007; № 356 (25): 2653-2655.

146. Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R. et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism //Ann. Intern. Med. 1998; № 129 (12): 997-1005.

Приложения:

Образец формализованной истории болезни:

Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Количество лет

Адрес, телефон

Профессия, профессиональный анамнез

Характер работы (сидячий, активный)

Контакт с вредными факторами

Жалобы при поступлении

1. Внезапно возникшая одышка, не уменьшающаяся в положении ортопноэ

2. Удушье

3. Внезапно возникшая выраженная слабость, обморок

1. Кровохарканье

5. Боль за грудиной

6. Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле

7. Боль (дискомфорт) в правом подреберье, связанная с приемом пищи

8. Ощущение перебоев в работе сердца

9. Учащенное сердцебиение (тахикардия)

10. Слабость, быстрая утомляемость

11. Кашель с выделением мокроты

111

12. Лихорадка

13. Болевые ощущения (дискомфорт) в ногах в покое

14. Болевые ощущения (дискомфорт) в ногах при ходьбе

15. Несимметричные отеки нижних конечностей

Анамнез

Начало заболевания (ухудшение состояния):

1. внезапное

2. постепенное

Первые симптомы (указать цифрой из жалоб)

Длительность заболевания до госпитализации (количество дней, часов)

Если больной перенес накануне операцию

(указать когда, какую, длительность по времени)

Если больной перенес травму (указать когда, какую)

Имело ли место обезвоживание организма (длительные поносы, многократная рвота, длительное пребывание в жарком климате), указать конкретно

Предшествовало ли ухудшению самочувствия длительное нахождение в сидячем положении в результате авиаперелета или поездки в автомобиле (более 6 часов) накануне: да - 1 нет - 2

Были ли у кровных родственников инсульты, инфаркты, тромбозы (указать конкретно), особенно в молодом возрасте

Предшествовали ли эпизоду ухудшения самочувствия симптомы тромбоза вен

112

Предшествовали ли эпизоду ухудшения симптомы артериального тромбоза

Анамнез курения

Если пациент курит: а) стаж курения

б) количество сигарет в сутки

Если бросил курить: а) стаж курения

б) сколько лет не курит

Установлен диагноз ХОБЛ ( да, нет)

Индекс массы тела

Окружность талии

Укажите нарастание (усиление) симптомов в порядке увеличения(1, 2, 3, 4 и тд.)

Было ли исследование на генетические тромбофилии:

1 - да

16 - нет

Если были, то указать конкретно

Фоновые заболевания:

Заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность с фибрилляцией предсердий, дилатационная кардиомиопатия, инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе)

Заболевания ЖКТ (воспалительные заболевания кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)

Заболевания мочевыводящих путей (гломерулонефрит с нефротическим синдромом)

Заболевания ЦНС (опухоли, травмы, парезы, параличи с длительной иммобилизацией)

Онкологическая патология ( локализация, стадия процесса)

Травмы : переломы длинных трубчатых костей:

1. с иммобилизацией

2. без иммобилизации

ушибы, разрывы внутренних органов в результате

травм , дорожно-транспортных происшествий

Эндокринная патология : -сахарный диабет -

-болезнь Иценко-Кушинга -

-патология щитовидной железы -

(гипо-, гипертиреоз)

Аллергические заболевания

Другие заболевания (указать)

Клинико-инструментальные методы исследования

Общее состояние (средней тяжести, тяжелое, крайне -тяжелое)

Частота сердечных сокращений

Частота дыхательных движений

Сознание (сохранено, отсутствует)

Положение в постели

Бледность кожных покровов (да, нет)

Гиперемия кожных покровов (да, нет)

Диффузный цианоз (да, нет)

Акроцианоз (да, нет)

Набухание шейных вен (да, нет)

Конечности теплые (да, нет)

Конечности холодные (да,нет)

Деформация дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек»

Изменения ногтей в виде «часовых стекол»

Отеки нижних конечностей (да,нет)

Отеки нижних конечностей симметричные (да, нет), если нет, то какая разница в см

Асцит (да, нет)

Осмотр органов дыхания

Грудная клетка цилиндрической формы (да,нет)

Грудная клетка бочкообразная (да,нет)

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (да,нет)

Дыхание через нос свободное (да,нет)

Расширенные межреберные промежутки (да,нет)

Перкуторный звук

Аускультация легких

Отставание одной половины грудной клетки при дыхании (да,нет)

Голосовое дрожание

Хрипы в легких (да,нет)

Сухие рассеянные хрипы в легких

Шум трения плевры

Крепитация

Сердечно-сосудистая система

Пульсация наружных яремных вен на шее

Смещение верхушечного толчка влево (гипертрофия правых отделов сердца)

Сердечный толчок(определяется, не определяется)

Пульсация в эпигастральной области(да,нет)

Уменьшение размера зоны абсолютной сердечной тупости за счет выраженной эмфиземы легких

Увеличение размера зоны абсолютной сердечной тупости при гипертрофии правых отделов сердца

Артериальная гипотензия(коллапс)

Акцент 2 тона на легочной артерии

Систолический шум во 2 межреберье слева от грудины

Печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша)

Систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана

Ритм галопа

Мерцание предсердий

Органы брюшной полости

Увеличение размеров печени

Асцит

Лабораторные исследования

Эритроциты

Гемоглобин

Гематокрит

Палочкоядерные нейтрофилы

Сегментоядерные нейтрофилы

Эозинофилы

Тромбоциты

СОЭ

АЛТ

АСТ

ЛДГ

Протромбин по Квику

Фибриноген

Антитромбин 3

АЧТВ

Д-димер

РФМК

Ген фактора5-Лейден

Ген протромбина G 20210А

Ген метилентетрагидрофолатредуктазы

Ген ингибитора активатора плазминогена 1( G4/G5 в гене PAI-1)

Антитела к кардиолипину

Сатурация кислорода

BNP

NT-proBNP

Тропонин Т

Тропонин I

PH

Парциальное напряжение кислорода

Ig А, Ig M,IgG

Электролиты крови

Инструментальные методы исследования

ЭхоКГ: Легочная гипертензия (указать)

Тромб в полости правого сердца (да,нет)

Другие изменения

Ангиография

Оперативное лечение

Сцинтиграфия легких:дефекты перфузии (да,нет)

Если есть, то указать количество и характер очерченности (четкий, нечеткий), их форма и расположение

Ангиопульмонография проводилась(да,нет)

КТ-ангиография

Рентгенография легких: признаки эмфиземы (да,нет)

Признаки инфильтрации легочной ткани (да,нет)

Дисковидные ателектазы (да,нет)

Наличие плеврального выпота (да,нет), количество жидкости

Симптом Вестермарка (да,нет)

увеличение левых отделов сердца

увеличение правых отделов сердца

Расширение верхней полой вены

ЭКГ: ЧСС(указать)

Ритм правильный(да,нет)

Если неправильный(указать какой)

Нарушение проводимости(блокада правой ножки

пучка Гиса или другое)

Подъем БТ в ЛУЯ,ЛУР,У1-3 отведениях

Другие изменения

Исследование вен нижних конечностей ( да, нет)

Если да , указать какие методы

Выявлены признаки тромбоза(да,нет), если да, то указать локализацию и протяженность

Лечение:

Антикоагулянты прямые

Гепарин (указать дозу)

Низкомолекулярные гепарины (конкретизировать, с какого дня лечения)

Антикоагулянты непрямые (конкретизировать, с какого дня лечения)

Постановка кава - фильтра (да, нет), с какого дня лечения

Антибактериальная терапия

Особенности течения заболевания:

Рецидив ТЭЛА (да, нет)

Если да, то на какие сутки (указать)

Разрешение инфаркт - пневмонии ( на какие сутки)

Разрешение тромбоза глубоких вен конечностей ( на какие сутки)

Исход

Секционные данные;