Клинические и патогенетические аспекты различных форм остеоартроза и эффективность фармакотерапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Чвамания, Майя Отариевна

• Чвамания, Майя Отариевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чвамания, Майя Отариевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА.

3.1. Клинико-инструментальная характеристика различных форм остеоартроза.

3.2. Изменение иммунологических показателей в зависимости от особенностей течения остеоартроза.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА.

4.1. Сравнительная оценка клинической эффективности различных алгоритмов лечения OA.

4.2. Иммунологический мониторинг при 6-месячной терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические и патогенетические аспекты различных форм остеоартроза и эффективность фармакотерапии»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Остеоартроз (OA) является заболеванием, развивающимся в результате взаимодействия различных механических и биологических факторов. В настоящее время дегенеративно-деструктивное поражение суставов является самым распространенным среди ревматических заболеваний (Felson DT., 2004; Sangba О., 2000). OA встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 65 лет и у 60-70% - старше 65 лет. Признание международным сообществом актуальности проблемы OA подтверждено проведением ВОЗ с 2000 по 2010 гг. Декады костной и суставной патологии (Насонова В.А., 2000.; Насонов Е.Л., 2002.). Медицинское и социальное значение проблемы определяется несколькими обстоятельствами. Во-первых, клиническими проявлениями OA являются болевой синдром и нарушение функции суставов, приводящие к снижению качества жизни, ранней инвалидизации пациентов. Во-вторых, до настоящего времени остаются не до конца изученными механизмы прогрессирования OA и роль хронического воспаления в развитии заболевания (Насонов Е.Л., 2007). В-третьих, при лечении OA симптоматическими препаратами немедленного и замедленного действия не всегда достаточное внимание уделяется безопасности проводимой терапии, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

При OA формирование болевого синдрома и нарушение функций суставов сопровождается увеличением количества макрофагов в синовиальной мембране, стимуляцией пролиферации хондроцитов, экспрессией широкого спектра «провоспалительных» цитокинов, в том числе ИЛ-6 (Алексеева Л.И., 2000; Goldin М.В., 2000). Эти воспалительные изменения в суставах приводят к формированию деструктивных изменений в хрящевом матриксе. Таким образом, в основе прогрессирования дегенеративно-деструктивного заболевания суставов лежит хроническое воспаление, приводящее к нарушению существующего в норме равновесия между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса суставного хряща с превалированием катаболических процессов над анаболическими (Насонов E.JL, 2000; Seung-Ah Yoo et al., 2007).

В некоторых исследованиях отмечена зависимость между стойким увеличением концентрации С-РБ, ИЛ-6 и прогрессированием OA, что позволяет предполагать патогенетическое значение хронического воспаления (Carlson C.S. et al., 2005). Однако зависимость изменения содержания маркёров воспаления (С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора) от клинических особенностей заболевания остаётся до настоящего времени недостаточно изученной. В связи с этим представляется интересным выявление изменения концентрации медиаторов воспаления у пациентов с различными формами заболевания.

Современные рекомендации EULAR и АКР по лечению OA (2003 -2007 г.г.) основаны на принципах доказательной медицины и включают немедикаментозные методы, симптоматические быстро- (SADOA) и медленнодействующие (SYSADOA) лекарственные средства. Согласно современным представлениям, хондроитин сульфаты и глюкозамины воздействуют на метаболизм хряща и предотвращают прогрессирование OA, однако механизмы действия этих веществ не совсем идентичны (Алексеева Л.И., 2002; Kenneth D. Brandt., 2005). Доказанная эффективность хондроитин сульфатов и глюкозаминов в виде монотерапии создала предпосылки для создания комбинированных препаратов. Данные об эффективности и безопасности различных видов терапии дегенеративно-деструктивного заболевания суставов отличаются неоднозначностью (Бадокин В.В., 2005; Adebowale A. et al., 2002).

В последние годы вопрос о роли и месте нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении OA является предметом многочисленных дискуссий в связи с результатами исследований, выявивших нежелательные эффекты терапии, а также появлением новых данных о влиянии этой группы лекарственных средств на хондроциты (Насонов Е.Л., 2003; Blot L.etal., 2000).

При выборе терапевтической программы для больного с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов важно учитывать необходимость длительного курса лечения, пожилой возраст большинства пациентов, а также наличие коморбидности. Высокая распространённость хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а нередко и их сочетания у пациентов с OA определяет особое внимание к проблеме безопасности приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.

Таким образом, безусловный интерес представляет изучение клинических особенностей различных форм OA, механизмов прогрессирования дегенеративно-деструктивных изменений в суставах, а также оценка эффективности и безопасности симптоматической быстро- и медленнодействующей терапии этого заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Выявить клинико-патогенетические особенности OA у пациентов с преимущественным поражением крупных суставов и сочетанной формой заболевания, а также оценить эффективность и безопасность различных лечебных программ дегенеративно-деструктивного поражения суставов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать особенности формирования болевого синдрома и изменение альгофункциональных тестов у пациенток с изолированным поражением крупных суставов и сочетанной формой OA в зависимости от давности заболевания.

2. Изучить изменения содержания интерлейкина-6 и его растворимого рецептора, С-реактивного белка (С-РБ), маркёра костной резорбции (С-концевого телопептида - CTX-I) в зависимости от клинических особенностей остеоартроза у пациенток с гонартрозом и сочетанной формой заболевания.

3. Оценить клиническую эффективность, а также влияние 6-месячного лечения комбинированной терапии глюкозаминами и хондроитин сульфа-тами на изменение концентрации маркёров воспаления (ИЛ-6, С-РБ) и растворимого рецептора интерлейкина-6.

4. Исследовать клиническую эффективность, а также кардиоваскулярную и гастроэнтерологическую безопасность длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов у больных остео-артрозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе впервые проанализированы в комплексе клинико-патогенетические особенности течения OA у больных с различными формами заболевания. Результаты исследования позволили уточнить роль воспаления в прогрессировании дегенеративно-деструктивных процессов в суставах. Изучены особенности механизмов формирования болевого синдрома при преимущественном поражении крупных суставов и сочетанной форме заболевания. Проведен детальный клинико-иммунологический анализ эффективности и безопасности различных лечебных программ OA.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Установлено, что у больных OA при изолированном поражении крупных суставов превалируют воспалительные изменения с повышением содержания С-РБ и ИЛ-6. При прогрессировании дегенеративно-деструктивного заболевания повышается концентрация маркёра костной резорбции (CTX-I) и рИЛ-6. Выраженный дисбаланс увеличения содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора у больных OA свидетельствует о снижении адаптивных резервов. У пациенток со значительным повышением концентрации маркёра костной резорбции (CTX-I) и рИЛ-6 отмечена резистентность к проводимой терапии. Внедрение методов комплексной клинической, инструментальной и лабораторной оценки состояния больного с OA помогает выбрать оптимальный алгоритм лечения пациента с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При изолированном поражении крупных суставов более значительные изменения альгофункциональных индексов отмечены у больных с явлениями локального воспаления. При сочетанной форме OA наиболее выраженные нарушения при клинической оценке состояния суставов выявлены у пациенток без синовитов.

2. У женщин с гонартрозом превалировали изменения медиаторов воспаления - отмечено значительное повышение концентрации С-РБ и ИЛ-6. У больных с сочетанной формой OA выявлено выраженное увеличение уровня маркёра костной резорбции (CTX-I) и растворимого рецептора ИЛ-6.

3. Мониторинг содержания С-РБ, ИЛ-6 и его растворимого рецептора до и после завершения 6-месячного курса комбинированной терапии глигозаминами и хондроитин сульфатами выявил снижение концентрации анализируемых маркёров. Высокий уровень СТХ I, рИЛ-6, а также выраженный дисбаланс содержания ИЛ-6 и его растворимого рецептора можно считать прогностически благоприятными при проведении терапии OA.

4. При выборе нестероидных противовоспалительных препаратов важно не только учитывать их эффективность, но из-за возможности развития опасных для жизни больных OA осложнений не менее актуальна оценка безопасности лекарственного средства, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Предложенная комплексная клинико-диагностическая программа оценки состояния больного OA и выбора оптимальных терапевтических алгоритмов внедрены в практическую деятельность ревматологических и терапевтических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Ростова-на-Дону. Основные теоретические положения диссертации и результаты исследования используются при проведении практических занятий в «Школе для больных с ОА», а также включены в семинарские занятия для практических врачей — слушателей курса «Ревматология» ФПО и 1111С Ростовского государственного медицинского университета.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Чвамания, Майя Отариевна

выводы

1. У пациенток с поражением крупных суставов тяжесть клинических проявлений определялась выраженностью локального воспаления. При сочетанной форме OA наиболее значительные изменения альгофункцио-нальных тестов отмечены у пациенток без синовитов. Это свидетельствует о различных механизмах формирования болевого синдрома при изолированном поражении крупных суставов и сочетанной форме OA.

2. У больных с гонартрозом выявлено значительное повышение уровня С-РБ, ИЛ-6, что свидетельствует о развитии хронического воспалительного процесса при изолированном поражении крупных суставов.

3. У пациенток с сочетанной формой заболевания в большей степени повышалось содержание рИЛ-6, СТХ I и проявлялся дисбаланс между увеличением концентрации ИЛ-6 и его растворимого рецептора. Полученные данные свидетельствуют о вовлечении костных структур и снижении адаптивных резервов у пациенток с сочетанной формой OA.

4. Значительное уменьшение содержания маркёров воспаления после 6-месячного курса лечения Г и ХС подтверждает противовоспалительный эффект проводимой терапии. У больных OA с повышенным содержанием СТХ I, рИЛ-6 и выраженным дисбалансом концентрации ИЛ-6 и его растворимого рецептора отмечен менее выраженный клинический эффект от проводимой терапии.

5. Монотерапия НПВП (диклофенаком натрия) у больных с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов уступает комбинированной схеме лечения Г и ХС не только по эффективности, но и по безопасности. Выбор симптоматического средства у пациентов с OA должен учитывать возможность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ и сердечнососудистой системы, имеющих большое значение для жизненного прогноза этой группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным OA для определения явлений локального воспаления рекомендовано проводить УЗИ коленных суставов. Для оценки степени выраженности хронического воспаления целесообразно определение содержания маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6).

2. Пациентам с дегенеративно-деструктивным заболеванием суставов необходимо комплексно оценивать эффективность проводимой терапии по данным альгофункциональных тестов (боль, скованность, функциональное состояние суставов), лабораторных показателей (С-РБ, ИЛ-6, рИЛ-6, CTX-I) и инструментальных исследований (рентгенография и УЗИ суставов).

3. Пациентам с OA целесообразно рекомендовать комбинированную терапию НПВП, ГГ и ХС, продолжительностью не менее 6 месяцев для достижения стойкого клинического эффекта, проявляющегося уменьшением болевого синдрома и улучшением функционального состояния суставов.

4. Определение концентрации маркёра костной резорбции - CTX-I - и соотношения рИЛ-б/ИЛ-б, отражающего состояние адаптационных резервов, использовать для прогнозирования клинической эффективности выбранной программы лечения OA.

5. Для контроля над выраженностью болевого синдрома и воспалительными изменениями у больных OA отдавать предпочтение селективным ингибиторам циклооксигеназы-2, учитывая доказанную эффективность и безопасность этой группы лекарственных средств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чвамания, Майя Отариевна, 2008 год

1. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза.// Русский медицинский журнал. 2002. -Т.10 -22(166) -С. 996-1002.

2. Алексеева Л.И. Новые направления терапии остеоартроза.// Медицинский журнал фарматека. 2003. -5(68). -С.20-23.

3. Алексеева Л.И. Перспективы хондропротективной терапии О А.//Научно-практическая ревматология. 2003. — 4. — С.83-86.

4. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Субхондральная кость при остеоартрозе: новые возможности терапии. //Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12 - 20(220) -С.1133-1137.

5. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Мендель О.И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе.//Научно-практическая ревматология. 2004. 2. — С.45-47.

6. Алексеева Л.И. Терапия остеоартроза с позиций доказательной медицины.//Соп5Шиш medicum, экстравыпуск. 2007. С.8-14.

7. Бадокин В.В. Медикаментозная терапия первичного (идиопатического) остеоартроза.// Русский медицинский журнал. 2003. T.l 1 — 5(177) — С.243-245.

8. Бадокин В.В. Симптом-модифицирующее и структурно-модифицирующее действие пиаскледина при остеоартрозе.// Медицинский журнал фарматека.2005. -7(102). -С.34-38.

9. Балашов A.M., Шахбазян И.Е. Центральные механизмы анальгетического действия НПВП. //Научно-практическая ревматология. 2005. 2. - С.47-52.

10. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеоартроза. //Consilium Medicum., 2000. Т.2. - 6. - С.240-244.

11. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине. //Consilium Medicum., 2004. Т.6. - 2. - С.96-99.

12. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. //Consilium Medicum., 2002. Т.4. - 2. - С.96-99.

13. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. — М.: ООО «Фирма Стром»., 2002 136 е.: илл.

14. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз // Практическое руководство. К.2003.— С.99-112.

15. Лила A.M. Локальная терапия заболеваний суставов. //Российский медицинский журнал., 2005. Т.13. - 8 (232). - С.535-538.

16. Лучихина Л.В. Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М.: 2001.- 167 с.

17. Митькова В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т 4. -М.: ВИДАР., 1997.-388 с.

18. Моисеев B.C. Ожирение. //Клиническая фармакология и терапия. 2002. — 5. — С.64-72.

19. Муравьев Ю.В. Гепатотоксичны ли НПВП? //Научно-практическая ревматология. 2002. 4. - С.36-41.

20. Насонова Е.Л. Клинические рекомендации.//Ревматология,— М.: ГЭОТАР-Медиа., 2005.-288 с.

21. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные эффекты НПВП. //Научно-практическая ревматология. 2003. 3. — С.28-31.23.24,25,26,27,2829,30,31,32,3334,3536,37,38,39.42,43

22. Насонов E.JI. НПВП: новые аспекты применения в ревматологии. //Русский медицинский журнал. 2003. — T.l 1. -23. — С.1280-1284.

23. Насонов E.JI. Остеопороз в практике терапевта. //Русский медицинский журнал.2002. Т.10. - 150. - С.288-293.

24. Насонов E.JI. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни? //Consilium Medicum., 2000 Т.2. - 6. - С.248-250. Насонов E.JI. Современные направления фармакотерапии OA. //Consilium Medicum., 2001. - Т.З. - 9. - С.408-415.

25. Насонов E.JI. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000-2010)//Русский медицинский журнал. 2002. т 10 №22(166).- С.991.

26. Насонов E.JI. Новый взгляд на этиопатогенез остеоартроза.// Consilium medicum.2007.C.3-8.

27. Насонова В.А. Рациональное применение НПВП в ревматологии. //РМЖ, 2002. - Т.10. - №6(150) - С.302-306.

28. Насонова В.А. Проблема OA в начале XXI века. //Consilium Medicum., 2000. -Т.2. 6. - С.244-248.

29. Чичасова Н.В. Глюкозамин и хондоитин в лечении остеоартроза // Русскиймедицинский журнал., 2003. T.l 1. - 23 (195). - С.1277-1280.

30. Чичасова Н.В.Основные принципы развития болевого синдрома приостеоартрозе . //Consilium Medicum., 2004. Т.5. — 2. — С.305-308.

31. Чичасова Н.В. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различныхпротивовоспалительных препаратов. //Русский медицинский журнал. 2005. —1. Т.13.-8 (232).-С.539-543.

32. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consilium Medicum., 2005. — Т.7. — 8. — С.3-6.

33. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм., 2004. -С. 96.

34. Abramson S.B. The many fasets of osteoarthritis: pathogenesis and markers. //Annals of the Rheamatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology EULAR 2005. Abstracts. Vol.64. - suppl. 111. - P.31.

35. Alexopoulos LG., Haider MA., Vail MA. et al. Alterations in the mechanical properties of the human chondrocyte pericellular matrix with osteoarthritis.// J Biomech Eng 2003; 125: P.323-33.45.