Клинические и морфологические особенности холестероза желчного пузыря у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Ермоленко, Наталия Сергеевна

• Ермоленко, Наталия Сергеевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ермоленко, Наталия Сергеевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патогенез холестероза желчного пузыря

1.2. Классификация холестероза желчного пузыря

1.3. Патоморфология холестероза желчного пузыря

1.4. Клиническая картина холестероза желчного пузыря

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ХОЛЕСТЕРОЗОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

3.1. Факторы риска развития холестероза желчного пузыря у детей

3.2. Клиническая картина холестероза желчного пузыря у детей

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ХОЛЕСТЕРОЗЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ

4.1. общая характеристика патологического процесса стенки жп у наблюдаемых детей

4.2. Особенности морфологических изменений при холестерозе желчного пузыря у детей в зависимости от длительности заболевания

4.3. Особенности морфологических изменений при холестерозе желчного пузыря у детей в зависимости от возраста и пола ребенка

4.4,Особенности обмена веществ и локального воспалительного процесса у

детей с холестерозом желчного пузыря

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические и морфологические особенности холестероза желчного пузыря у детей»

ВВЕДЕНИЕ

Первые сообщения о холестерозе желчного пузыря относятся ко второй половине 19 века, когда Вирхов 1857г описал множественные, зернистые включения желтоватого цвета в стенке желчного пузыря (ЖП). В 1927г Джуди и Менцером была определена взаимосвязь холестероза с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). В 1965 - 1969гг Н. К. Пермяков, А. Е. Подольский представили подробную морфологическую характеристику холестероза желчного пузыря (ХЖП), а в 1941 г заболевание было выявлено у новорожденного [21, 22, 23,24, 49]. Однако, до сих пор, имеется

недостаточно сведений о частоте различных форм ХЖП в детском возрасте. По сведениям некоторых исследователей заболевание выявляют у больных в возрасте от 13 до 94 лет. В остальные возрастные периоды ХЖП считается казуистической редкостью.

Единой точки зрения на причину формирования ХЖП нет. Предполагается, что при холестерозе ЖП увеличена абсорбция холестерина (ХС) слизистой оболочкой (СО) [27, 29, 30]. По мнению других авторов, абсорбция ХС при ХЖП не изменена [56, 110].

Возможной причиной накопления липидов в стенке ЖП считают замедление их выведения через систему лимфатических сосудов, обусловленное изменениями последних при заболеваниях, сопровождающихся нарушением лимфообращения [56, 60, 103, 104, 105].

Большое значение в развитии ХЖП придают нарушению моторно-эвакуаторной функции ЖП, следствием которого являются застой желчи, дисхолия и скопление макрофагов в СО ЖП.

Не менее важным этиологическим фактором при липоидозе желчных путей считается приобретенный, либо врожденный нейромиоматоз ЖП [31, 37,45].

Небезынтересным является предположение, что при ХЖП синтезируется избыточное количество липидов в стенке ЖП. Кроме того, некоторые авторы считают, что изменения в стенке ЖП аналогичны

процессам, которые происходят при атеросклерозе [1, 2, 4, 6, 9, 17, 19, 54, 55, 61,68].

Определяющим фактором при ХЖП считается увеличение аполипопротеинов, участвующих в транспорте и соллюбилизации ХС. Однако независимо от этиологического фактора, в настоящее время, нет объяснений, почему при нарушениях липидного обмена, сопровождающихся перенасыщением желчи ХС, в одних случаях развивается ХЖП, в других -холелитиаз. Существует только мнение, что определенный предел перенасыщения желчи ХС, после достижения которого при сохранении желчью способности к соллюбилизации, развивается ХЖП, при ослаблении этих свойств -ЖКБ [10, 20, 56, 107, 113, 115].

В физиологических условиях в СО ЖП абсорбируется определенное количество свободного ХС. Его эстерифицированные формы, обычно не абсорбируются. При этом до 15% абсорбированного СОЖП холестерина превращается в его эфиры, представляющие собой форму для хранения ХС. Из эпителия ХС поступает в межклеточные пространства, откуда поглощается макрофагами. Примерно треть, абсорбированного ХС, поступает в серозную оболочку, 2/3 из которого возвращаются в желчь.

При ХЖП, имеет место избыточное депонирование липидов в макрофагах адвентициальных и эндотелиальных клеток лимфатических сосудов ЖП. Макрофаги перестраиваются для синтеза желчных кислот (ЖК), предшествующих синтезу эфиров ХС и метилстеролов. Формируется липоидоз ЖП. Инфильтрированная липидами стенка ЖП, неравномерно утолщается, теряет свою эластичность, что приводит к изменению его функций.

Морфологические исследования биопсионного материала у детей с ЖКБ позволили более объективно идентифицировать патологические изменения в стенке ЖП. Проведенные нами многолетние исследования в области изучения ЖКБ показали, что практически у трети детей холелитиаз сочетается с ХЖП. Однако, до проведения холецистэктомии (ХЭ)

диагностируется только у 5% детей. В связи с тем, что в отечественной литературе нет работ, посвященных ХЖП, мы приводим результаты собственных исследований, касающихся этиологии, патогенеза, клинической картины и морфологических изменений в стенке ЖП при ХЖП в детском возрасте.

Цель исследования: Оптимизировать лечебную тактику холестероза желчного пузыря у детей с учетом особенностей клинической картины и морфологических изменений в стенке желчного пузыря. Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины ХЖП у детей в зависимости от длительности заболевания, пола и возраста ребенка

2. Выявить факторы риска развития ХЖП у детей

3. Описать макро- и микроскопическую картину при ХЖП у детей в зависимости от длительности заболевания, пола и возраста ребенка

4. Определить распространенность различных форм ХЖП у наблюдаемых нами детей

5. Разработать алгоритм диагностики и лечебной тактики при ХЖП у детей

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые обобщен опыт комплексного подхода к диагностике и лечению ХЖП у детей с позиций педиатров, хирургов и морфологов.

Показано, что ХЖП не имеет специфической клинической картины заболевания и является в 100% случаев диагностической находкой. При этом у 13 (27,6%) выявлялся на ТАУЗИ, а у 34 (72,4%) во время ХЭ.

Определено, что основными факторами риска формирования ХЖП у детей являются: а) у ребенка: мужской пол, высокая масса тела при рождении и гиперстенический тип конституции, б) у родственников: наследственная отягощенность по СД-2 типа и атеросклерозу и гипертонической болезни у

лиц первой линии родства. Сочетание двух первых факторов с одним из вторых приводит к развитию заболевания у 30% сибсов больных детей.

Выявлено два механизма формирования патологического процесса при ХЖП. С одной стороны изменения белковых фракций в виде снижения альфа- и повышения бета-глобулинов, а также липидного комплекса в виде повышения уровня ТГ, ЛПНГГ, ЛПОНП и снижения ЛПВП указывают на функциональную перегрузку системы желчевыделения, сопровождающуюся нарушениями белковосинтетической функции печени. С другой сохраняющаяся на протяжении трех - пяти лет «физиологическая» гиперхолестеринемия и ее постепенное нарастание в последующие годы указывает на то, что нарушенное коллоидальное равновесие желчи в раннем возрасте не восстанавливает своего первоначального состояния, явления холестаза продолжают нарастать, что способствует имбибированию стенок желчного пузыря эфирами холестерина, являющихся родоначальниками ксантомных клеток.

Впервые описана морфологическая картина и характер развития патологического процесса в слизистой оболочке ЖП. Выявлено, что микроскопическая картина заболевания, не зависимо от возраста и пола ребенка, сопровождалась развитием хронического воспалительного процесса: практически у всех (87 - 90,6%) детей заболевание сопровождалось лимфогистиоцитарной воспалительной реакцией в СО ЖП. При этом у 47 (49,0%) отмечалась умеренно, а у 22 (22,9%) слабо выраженная воспалительная реакция. Инфильтрация эозинофилами была у 5 (5,2%) и у 3 (3.1%>) нейтрофилами. Что указывает на обратимость воспалительного процесса у 2\3 детей с холестерозом желчного пузыря.

Впервые описаны морфологические формы ХЖП у детей. Преобладала очаговая (26 - 55,3%) и диффузная (16 - 34,1%), реже определялась полипозная (5 - 10,6%) формы холестероза желчного пузыря. Патологический процесс локализовался на уровне собственной пластинки

СО (41 - 87,2%). И только при длительности заболевания более 3 лет распространялся диффузно до мышечного слоя (25 - 53,2%).

При этом очаговый холестероз сопровождался продуктивным диффузным воспалением в СО ЖП, гипертрофией мышечной стенки и скоплением лимфоцитов по типу формирования лимфоидного фолликула (26 - 55,3%) и мог быть обратимым. Диффузная форма ХЖП - дистрофией покровного эпителия (16- 34,1%), утолщением базальной мембраны, диффузной атрофией мышечного слоя (2 -8,7%), с диффузной пролиферацией лимфоцитами, большим количеством фибробластов (3 -6,4%) и плазматических клеток (25 - 53,2%). Процесс в большинстве случаев был необратим.

Существенным различием морфологических изменений в стенке ЖП является то, что у детей с ХЖП процессы склерозирования первично локализуются в стенке сосудов ЖП (24 -51,1 %), а затем распространяются в толщу СО ЖП (14 - 29,8%), в отличие от детей с ЖКБ, где патологический процесс изначально формируется в СО ЖП, далее диффузно распространяется вглубь, включая мышечный слой, а затем развивается склероз и дистрофия сосудов ЖП.

Определено, что выбор лечебной тактики (консервативная терапия или холецистэктомия) при ХЖП зависит от морфологической формы последнего.

Так, очаговая и диффузная формы ХЖП с длительностью заболевания до 3 лет хорошо поддаются консервативной терапии (41- 87,2%), тогда как при полипозной форме удалось добиться нивелирования признаков холестероза только у 2 (4,2%) больных - им показана холецистэктомия.

Впервые предложен алгоритм диагностики, наблюдения и лечения больных детей с ХЖП. Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые знания о клинической картине и морфологических изменениях в СО ЖП у детей с холестерозом желчного пузыря.

2. Полученные в работе фактические данные об особенностях морфологической картины позволят практическим врачам объективизировать терапевтическую тактику при ХЖП у детей.

3. Система диагностических коэффициентов прогнозирования течения воспалительного процесса в ЖП может служить эффективным методом для выбора лечебной тактики при ХЖП у детей.

4. Алгоритм диагностики и лечения ХЖП будет способствовать уменьшению ошибок при выборе терапевтической тактики. Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска формирования ХЖП у детей являются: 1) со стороны ребенка: мужской пол, высокая масса тела при рождении и гиперстенический тип конституции, 2) со стороны родственников: наследственная отягощенность по СД-2 типа, атеросклерозу и гипертонической болезни у лиц первой линии родства. Сочетание двух первых факторов с одним из вторых приводит к развитию заболевания у 30% сибсов больных детей.

2. Выявленная нами корреляционная значимость между показателями белкового, липидного обменов и длительностью заболевания, где на протяжении первых трех лет болезни нарастает гиперхолестеринемия, а затем имеет место постепенное снижение напряженности корреляционных взаимоотношений с переходом коэффициента корреляции в отрицательное значение (г=0,76; г=0,92; г= - 0,39; р<0,02) с постепенным увеличением показателей в последующие годы указывает на то, что гиперхолестеринемия является одним из ведущих факторов формирования ксантомных клеток у детей с ХЖП.

3. Особенностью морфологической картины стенки ЖП является то, что у детей с ХЖП процессы склерозирования локализуются в стенке сосудов СО

ЖП на уровне собственной пластинки СО и только при длительности заболевания более 3 лет явления дистрофии и склероза распространяются диффузно на всю толщу стенки ЖП, что указывает на возможную обратимость процесса.

4. Выбор лечебной тактики (консервативная терапия или холецистэктомия) при ХЖП зависит от морфологической формы последнего и длительности заболевания: очаговая и диффузная формы ХЖП с длительностью заболевания до 3 лет могут лечиться консервативно, тогда как при полипозной форме показана ХЭ не зависимо от длительности болезни. Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в работу детских городских поликлиник «Андреевские клиники - Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125, 99) г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздрава России. Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на X, XI, ХП съездах Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, март 2010; 2011; 2012 гг.), XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г. апрель 2013г. На XVIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва - 22-24 марта 2011 г), XII съезде НОГР и XXXVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии «Классическая и прикладная гастроэнтерология» (Москва - 1 - 2 марта 2012 г). На Международном конгрессе «Питание и здоровье» (Москва 13-15 декабря 2013г). На заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ РНИМУ им Н. И.

Пирогова, с врачами гастроэнтерологического, нефрологического и детского отделений ДГБ №21 г. Москвы и медицинского холдинга «Андреевские больницы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 24 рисунками, 36 таблицами. Библиографический указатель включает 172 источников, в том числе 103 отечественных и 69 работ зарубежных авторов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых журналах, 1 методические рекомендации «Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

За последнее десятилетие отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Актуальной педиатрической проблемой становятся обменно-воспалительные болезни билиарного тракта -желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и холестероз желчного пузыря (ХЖП).

В 1857 г. R. Virchow впервые обнаружил в СО ЖП зернистые жировые массы, видимые невооруженным глазом. А. Böttcher (1857) представил по просьбе R. Virchow детальное макро и микроскопическое описание холестероза желчного пузыря. Важными деталями в изучении холестероза являются 1923 год - окончательное установление W. Boyd природы липоидных отложений в слизистой оболочке в виде эфиров холестерина и 1959 г., когда J. Pavel впервые обнаружил скопление ксантомных клеток в слизистом, подслизистом и мышечных слоях ЖП. Эти события во многом предопределили будущее научное направление в изучении этиологии и патогенеза ХЖП.

Термин «холестероз» был предложен в 1925 г N. Mendez-Sanches и в настоящее время является наиболее часто встречающимся в литературе. Существенный вклад в изучение проблемы ХЖП внесли отечественные ученые - Н. К. Пермяков и А. Е. Подольский [26, 28, 32, 36].

Длительное время ХЖП считался редким и труднодиагностируемым заболеванием. В последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики, заболевание стало выявляться значительно чаще, что послужило толчком для более детального изучения причин развития и формирования этого заболевания.

Эпидемиология. Распространенность ХЖП по данным разных авторов колеблется в чрезвычайно широких пределах: от 5% до 50%. Известно, что частота обнаружения холестероза ЖП у взрослых увеличивается с возрастом. В настоящее время очевиден количественный рост заболевания в детском возрасте. Однозначного ответа на причины увеличения частоты заболевания у детей практически всех возрастов, начиная с раннего, нет. ХЖП

выявляется у каждого пятого ребенка с холелитиазом и достаточно часто является диагностической находкой при выполнении ХЭ у детей.

Сведения о распространенности ХЖП немногочисленны и противоречивы. По данным различных авторов, полученных при изучении обширного материала ХЭ 80-90-х гг. прошлого столетия, частота обнаружения ХЖП колебалась от 8,5 до 15,6%. Н.К. Пермяков и А.Е. Подольский указывали на высокую частоту выявления ХЖП при ХЭ, достигающую 32,7% [3, 40, 41]. Следует отметить, что согласно представленным в литературе более поздним исследованиям частота выявления ХЖП составляет до 43,7% [34, 35, 49]. По результатам аутопсий частота выявления ХЖП также колеблется в широких пределах и составляет от 2,1 до 46,0%.

ХЖП выявляют в любом возрасте. Одни авторы считают, что заболевание чаще встречается в возрастной категории 20-40 лет, другие - в среднем и пожилом возрасте. Частота поражения ЖП холестерозом, по данным одних авторов, преобладает у женщин, по мнению других - не зависит от пола [70, 80].

Официальной статистики по ХЖП у детей нет. В настоящее время известна взаимосвязь холестероза с мужским полом [49, 50, 51]. Более половины случаев изолированного холестероза приходится на группу детей 12-15 лет. Несколько реже заболевание встречается в младшем школьном возрасте. Однако соотношение мальчиков и девочек сохраняется 2:1. Наименьшая заболеваемость выявлена в дошкольном и раннем детском возрастах, зависимости от пола не выявлено. Практически у трети детей холестероз сочетается с ЖКБ. Однако до проведения холецистэктомии ХЖП определяется только у 5 % детей, что объясняется недостаточной осведомленностью врачей об этом заболевании, а также трудностями диагностики, обусловленными отсутствием надежных дифференциальных критериев ХЖП [49, 50, 51].

1.1. Этиология и патогенез холестероза желчного пузыря

Необходимо учитывать наличие установленных факторов риска развития холестероза у детей. К ним относят технологии ЭКО, длительное применение гормональных препаратов во время беременности, искусственное вскармливание [22,50,51].

Избыточную массу тела ребенка при рождении считают одним из факторов риска ХЖП у детей [50,51].

Неправильное питание, гиподинамия приводят к нарушению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Последняя при одновременном спазме сфинктера Одди (СФО) отражается на пассаже желчи, способствует длительному её застою в пузыре. Нарастающее давление в общем желчном протоке (ОЖП) приводит к формированию внутрипеченочного холестаза, вследствие чего изменяются физико-химические свойства желчи. У детей к возникновению вышеописанных изменений приводят аномалии и пороки развития ЖП и протоковой системы [3,23,64,73].

Доказана наследственная предрасположенность к возникновению обменно-воспалительных заболеваний билиарного тракта. Отягощенность по заболеваниям пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем достоверно увеличивают риск возникновения холестероза [23,50,51].

К триггерам, запускающим генетически детерминированные процессы, в настоящее время относят дисбактериоз кишечника, аллергические реакции, гельминтозы, паразитозы, прием антибиотиков и других лекарственных средств [73, 4, 146, 147].

Патогенез. Концепция гиперхолестеринемии, как основной причины формирования холестероза, в настоящее время не только вызывает сомнения, но и даже отрицается, так как не получено подтверждения о взаимосвязи между уровнем холестерина в сыворотке крови и частотой развития ХЖП [72,75,77, 105,137].

В последние годы всё больше накапливается данных, свидетельствующих в пользу концепции повышения абсорбции холестерина из перенасыщенной им желчи. В связи с этим длительное время оставались не ясными причины разных исходов гиперхолестеринхолии: почему процесс перенасыщения желчи холестерином в одних случаях завершался образованием камней в полости ЖП, в других - отложением ХС в стенке. Сложность объяснения этого вопроса связана с общностью факторов, способствующих развитию конкрементов и холестероза, их частое сочетание, и длительное время холестероз рассматривался как предстадия холецистолитиаза [36, 73] .Однако нельзя не заметить, что холестероз достаточно часто сочетается и с атеросклерозом, и с гипертонической болезнью [50,51]. Это дает основания для вывода о том, что в основе патогенеза этих заболеваний также лежат общие нарушения липидного обмена, а именно гиперхолестеринемия. Первые предположения о ХЖП как «местном» проявлении «общего» нарушения липидного обмена высказали S.Mentzer и E.Judd. Их считают авторами термина «орган-мишень» при патологии липидного метаболизма. Впервые публично «липидная» концепция патогенеза ХЖП была изложена на 11-м Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе. Согласно этой концепции ЖП отведена пассивная роль, а доминирующим фактором являются нарушения липидного обмена [118]. Системность патологических процессов подтверждал H.Grose, обнаружив на 22 аутопсиях помимо ХЖП скопления ксантомных клеток в дистальных отделах стенки холедоха и вирсунгова протока. Липидный дистресс синдром - это системная реакция в виде патологических процессов, выходящих за рамки одного органа и вовлекающих весь организм. Тяжесть состояния больного при этом обусловливается во-первых общими дисметаболическими процессами, во-вторых - нарушением функций конкретного органа мишени [121].

В. Helpap и А. Huegel считали гиперхолестеринемию не обязательным фактором в развитии холестероза[144, 162] . Установлено, что нормальный

уровень холестерина сыворотки крови не исключает наличия существенных нарушений в системе его внеклеточного транспорта, имеют значение различные фракции липопротеидов, качество и соотношение апопротеинов [109, 110, 116, 151, 162].

В исследованиях Р. А. Иванченковой в группе больных ХЖП (64 человека) удалось выявить увеличение показателей концентрации холестерина у больных (до 243,68±8,8 мг/дл по сравнению со 193,0 мг/дл в контрольной группе) за счет ЛПНП, а также снижение уровня ЛПВП. Кроме того, установлено, что спектр липидов у больных ХЖП отличается увеличением соотношения Ano В/Апо Al по сравнению с таковым в группе больных хроническим бескаменным холециститом за счет Ano В, т.е. имеет место повышение апобелкового компонента, обеспечивающего увеличение поступления ХС в клетку. Так как с ЛПВП связан отток холестерина от периферических мембран клеток и возвращение его в печень, выявленное снижение концентрации ЛПВП в крови при холестерозе представляет значительный интерес для установления причины накопления ХС в тканях стенки ЖП. Снижение концентрации ЛПВП в крови свидетельствует о гипоальфахолестеринемии или дисальфалипопротеидемии, причинами которой могут быть нарушения в системе саморегуляции функции ЛПВП, а именно: изменение структуры поверхностного монослоя ЛПВП, повреждения в системе неферментативного транспорта эстерифицированного ХС. Поэтому важно исследование фосфолипидного состава ЛПВП, позволяющего установить причину их снижения при холестерозе. Результаты определения фосфолипидного состава ЛПВП у больных с холестерозом показывают, что при низком уровне ЛПВП снижено содержание не только ХС, но и фосфолипидов. Дальнейший анализ показал, что снижение уровня ЛПВП сопряжено не только с количественным изменением фосфолипидов, но и с изменением фосфолипидного состава, в основном за счет уменьшения доли лецитина, вследствие чего наблюдается снижение соотношения летцитин/сфингомиелин. Поскольку лецитин является основным субстратом

реакции эстерификации ХС, изменения в составе фосфолипидов можно расценивать как причину и маркер снижения холестерин акцепторных свойств частиц ЛПВП при ХЖП. Предполагают, что уменьшение уровня ЛПВП обусловлено снижением акцепции ими ХС с периферических мембран вследствие нарушения образования фосфолипидов со свободным ХС и связано с изменением в фосфолипидном составе поверхностного монослоя ЛП-частиц. Изменение же соотношения фосфодиэтилхолина/сфингомиелина в сторону увеличения доли сфингомиелина приводит к снижению жидкостности монослоя (увеличению его вязкости) и создает менее благоприятные условия для погружения эстерифицированного ХС вглубь ЛП-частиц. Вышесказанное позволяет предположить участие липидов сыворотки крови в развитии ХЖП. С одной стороны, имеет место нарушение оттока ХС с мембран периферических клеток стенки ЖП вследствие снижения холестерин акцепторных свойств ЛПВП, что может быть причиной депонирования ХС в тканях стенки ЖП [5, 32, 33, 42, 43, 46, 47, 63, 79].

Желчь имеет сложный биохимический состав, а основные её компоненты находятся в тесном взаимодействии, обусловливая нормальные или изменённые физико-химические и коллоидные свойства желчи. Дисбаланс в соотношении основных компонентов желчи является основной причиной формирования литогенной желчи.

В патогенезе ХЖП имеют значение уровень и состояние ХС желчи, липиды крови, в частности апобелковый компонент, показатели которого при ХЖП изменены. От его уровня зависит количество ХС, поступающего в желчь, а также направленная миграция ХС в стенку ЖП. От уровня АпоВ зависит количество ХС, поступающего в желчь, а также направленная миграция ХС в стенку ЖП. В свою очередь, АпоА1 обеспечивает необходимую степень солюбилизации ХС в желчи. Пусковым моментом в развитии ХЖП является появление необычного для данного органа процесса эндоцитозного всасывания желчных мицелл абсортивным эпителием СО. Известно, что в норме абсорбируется определенное количество ХС, но не его

эстерифицированных форм. Поступление ХС в эпителий СО в норме является пассивным процессом. Скорость поглощения ХС в среднем равна 3,5 нмоль/л в 1 мин. В эпителиоците эндоцитозные везикулы с желчными мицеллами сливаются между собой, образуя в надъядерной зоне крупные вакуоли-, содержащие мицеллы и мелкие липидные капли. Чаще всего вакуоли смещаются к латеральной клеточной мембране, сливаются с ней и выбрасывают содержимое в межэпителиальное пространство и собственную пластинку. Желчные мицеллы в собственной пластинке фаготицируются активированными макрофагами. Макрофаг, который в результате накопления вакуолей с эфирами ХС трансформируется в пенистую клетку, теряет свою функциональную активность и подвижность, превращаясь в стационарное клеточное образование. Срок жизни макрофага не известен. Активированные макрофаги чаще всего появляются на вершине ворсинок СО, где после полного замещения тканевых структур собственной пластинки пенистыми клетками образуются пенистые микрополипы. Сдавление капиллярного русла собственной пластинки пенистыми клетками микрополипа вызывает ишемию эпителия, уменьшение высоты эпителиоцитов, появление признаков снижения функциональной активности и их десквамацию. В ответ на потерю клеточной массы эпителия в результате десквамации происходит активация пролиферативных процессов. Процесс макрофагальной инфильтрации собственной пластинки распространяется как вглубь, так и вширь, захватывая соседние ворсинки, что приводит к их слиянию и образованию холестериновых макрополипов, видимых невооруженным глазом [48, 64, 65, 75, 76, 95, 96, 98, 99, 101, 102].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ермоленко, Наталия Сергеевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бабак О Л., Колесникова Е.В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. - 2006. - № 4 (30).- С. 8-12.

2. Беглярова C.B. Нарушения функции печени при липидном дистресс-синдроме// Дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.,2000.

3. Бол дин Б.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение холестероза желчного пузыря // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.-37с.

4. Бороденко Е. В. Анализ нарушений липидного профиля у больных желчнокаменной болезнью // Аспирантский вестник Поволжья.- 2009.- № 3-4.-С. 158-161.

5. Буеверов А. О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2002. - Т. 12.- № 4. — С. 21-25.

6. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ.- 2001. -№ 2.- С. 56-60.

7. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Баранов К.Н. Сравнительная оценка нарушений моторики желчного пузыря методами ультразвукового исследования и гепатобилисцинтиграфии //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- №1.- С.140.

8. Гайдышев И. Анализ и обработка данных: специальный справочник. СПб.: Питер. 2001.

9. Голощапов A.B. Характеристика основных параметров метаболического сердечно-сосудистого синдрома и морфофункциональное состояние печени у молодых мужчин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб.- 2004. - 22 с.

Ю.Гринберг H., Иссельбахер К. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Внутренние болезни по Р.Харрисону. М.: Практика, 2002: 2073-2075.

П.Гриневич В.Б., Ласый В.П., Успенский Ю.П. и др. Метаболический синдром у больных с заболеваниями органов пищеварения: значение для теории и практики // Рос. кардиол. журн. - 2003. - Т. 39, № 1. - С. 74-79.

12.Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // Клин. мед. — 1985. — № 11. — С. 105-109.

13.Дергачев А. И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.— M.: СТРОМ, 2000.— 168 с.

14.Детская гастроэнтерология. Руководство на компактдиске. Под общей редакцией C.B. Бельмера и А.И. Хавкина. М., 2001. 692 MB.

15.Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николаенко С.А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение: Учеб. пособие. - М.: Рос. гос. мед. Университет, 2000.

16.Дмитриев А.Н. Метаболический синдром и поджелудочная железа: состояние экзокринной и инкреторной функции поджелудочной железы при различных типах гиперлипопротеинемий у пациентов с метаболическим синдромом // Эксп. клин, гастроэнтерол. - 2003. - № 2. -С. 56-58.

17.Думпе Л.Э.Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме. // Дисс. на соискание ученой степении кандидата медицинских наук. М.,2002

18.Егорова Е.Г. Инсулинорезистентность - основа метаболического синдрома // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - №1. - С. 8-13.

19.Егорова Е.Г., Ильченко Л.Ю. Печень и метаболический синдром // Гепатология. - 2005. - № 4. - С. 28-35.

20.ЕкимоваН.В.,ЛифшицВ.Б.,СубботинаВ.Г. и соавт. К этиопатогенезу желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря // Саратовский

научно-медицинский журнал.- 2009.-Т. 5.- № З.-С. 337-341.

21.Жаров А.Р. патологическая анатомия и патогенез желчнокаменной болезни у детей с абактериальной желчью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.

22.3апруднов A.M. Заболевания билиарного тракта у детей: аномалии развития, дисфункциональные расстройства. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. -2005.- №5.- С.36-42.

23.3апруднов A.M., Харитонова JI.A. Билиарная патология у детей. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство».- 2008. - 376 с.

24.3апруднов A.M., Харитонова JI.A. Особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте. Фрайбург: Д-р Фальк Фарма ГмбХ, 2002.

25. Запруднов A.M., Харитонова Л.А., Мазанкова Л.Н., Григорьев К.И. Родителям о питании здорового и больного ребенка. Саратов: Научная книга, 2004 .- С.430.

26.Звенигородская Л. А., Овсянникова О.Н., Фирсакова В.Ю. Лечение больных с гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря гиполипидемическими препаратами // Материалы 6-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2004». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2004. — № 2-3. — С. 50.

27.Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Самсонова Н.Г. Особенности клинического течения и лекарственной терапии холестероза желчного пузыря у больных с ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. -2005. - Приложение. - С. 13-14.

28. Иванченкова P.A. Хронические заболевания желчевыводящих путей. — М.: «Атмосфера», 2006. — 416 с.

29.ИванченковаР.А.,ПероваН. В.,КислыйН. Д. и др. Липопротеиды низкой плотности у больных желчнокаменной болезнью и холестерозом желчного пузыря // Тер. архив. — 2005. — №2. — С. 10 — 14.

30.ИванченковаР.А., СвиридовА. В., Грачев С. В. Патогенез холестероза желчного пузыря //Клиническая мед. — 2002. — №2. — С. 14 — 19.

31.Иванченкова P.A., Свиридов A.B., Грачев СВ. Некоторые аспекты патогенеза холестероза желчного пузыря // Материалы 4-го Российского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2002». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - С. 60.

32.Иванченкова P.A., Свиридов A.B., Грачев СВ. Холестероз желчного пузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство, 2005 -200 с.

33.Иванченкова P.A., СвиридовА.В., ОзероваИ. Н. и др. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчного пузыря// Клин. мед. — 2000. — №4. —С. 27 — 31.

34.Иванченкова P.A., Шарашкина H.A. Желчные кислоты в лечении заболеваний желчевыводящих путей // Материалы 5-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2003. — № 2-3. — С. 67-68.

35.ИвашкинВ.Т. Гастроэнтерология: клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. - М.: Волга Медиа, 2003. - 64 с.

36.Избранные лекции по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, A.A. Шептулина. М.: МЕДпресс-информ.-2002. -88 с.

37.Измайлова Т.Ф. Холестероз желчного пузыря // Дис. ... канд. мед. наук. -М.: 1997.-212 с.

38. Ильченко А.А, Морозов И.А., Хомерики С.Г., Орлова Ю.Н. холестероз желчного пузыря. М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2007. - 232 с.

39.Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.

40. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: «Анахарсис», — 2006. — 447 с.

41. Ильченко A.A., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. и др. Ксантогранулематозный холецистит. Литературный обзор и собственное наблюдение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002. - № 2. - С. 68-75.

42. Ильченко A.A., Орлова Ю.Н. Опыт применении урсодеоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря // Гепатология. — 2004. -№3.-С. 22-27.

43. Ильченко A.A., Орлова Ю.Н. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты при холестерозе желчного пузыря // Тер. арх. — 2003. — № 2. - С. 35-38.

44. Ильченко A.A., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В. Клиническая эффективность Гепабене при билиарной патологии // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 8-12 апреля 2002, Москва. -Тезисы докладов. - С. 181.

45.Ильченко A.JL, Максимов В.А., Чернышев A.JI. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Методические рекомендации -М.: 2004. - 26 с.

46.Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — СПб.: Питер Пресс. — 2001. — 304 с.

47. Козлова Н.М., Тюрюмин Я.Л. Дислипидемии и снижение выделительной функции желчного пузыря у больных с заболеваниями желчевыводящих путей // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2006.- №6.- С.46-50.

48.Коровина H.A., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. Руководство для врачей. М.,- 2003.- 68 с.

49.КорочинаИ.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома // РЖГГК. - 2008. - Т. 18. - №1. - С.26-34.

50.Косарева Т.М. Холестероз желчного пузыря у детей (клинико-диагностические особенности) // Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М.,2010.

51.Косарева Т.М., Орлова Ю.Н. Клинико-диагностические особенности холестероза желчного пузыря у детей // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология.- 2010.- №1.- С.15-19.

52.Кочетова Е.А. Особенности терапевтическая тактика при холестероз желчного пузыря у детей // Дисс. на соискание ученой степени канд. мед.

наук. М.,2010.

53.КузнецовМ.Р. Диагностика и лечение липидного дистресс-синдрома при облитерирующем атеросклерозе //Дисс. на соискание ученой степении доктора медицинских наук. М.,2000.

54.Лазебник Л.Б., Овсянникова О.Н., Звенигородская Л.А., Мельникова Н.В., Самсонова И.Г., Хомерики С.Г. Холестероз желчного пузыря и атерогенная дислипидемия: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение. // Тер. архив. 2008.- Т.№ 80. - 57-61.

55.Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. - М.: Анахарсис, 2009. - 184 с.

56.Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Егорова Е.Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 26.-С. 1706-1720.

57.Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Ильченко A.A. и др. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. — М.: 2006. — 36 с.

58.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. — М.: Геотар-Мед, 2001. — 264 с.

59.Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. Санкт-Петербург.- 2000. -119с.

60.ЛифшицВ.Б.,БулдаковаТ.И.,ЕкимоваН.В.,ИгнатьеваЕ.В.,СуятиновС.И.Пр огнозирование развития холестероза желчного пузыря //Технологии живых систем. - 2009.- №2.- С.27-31.

61.МаевИ.В., ВьючноваЕ.С., ЛебедеваЕ.Г.Коррекция проявлений холестаза у больных с калькулезным холециститом, перенесших холецистэктомию. // Практикующий врач. Специальный выпуск.- 2006.- №1.- С. 29.

62.Мараховский Ю.Х., Мараховский К.Ю. Гастроэнтерологические аспекты обмена холестерина: гепатоцитарные и каналикулярные компартменты обмена холестерина и их клиникопатофизиологическое значение // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2006. - Т. 16, № 6. - С. 41-

63.Медведева В.Н., Курицына С.И., Медведев В.Н. Атеросклероз брюшной аорты и сонных артерий и его корреляция с содержанием липидов в сыворотке крови при желчнокаменной болезни // Кардиология. - 2003. - Т. 37, № 8. - С. 40^4.

64.Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине. М.: Финансы и статистика. 2007.

65.Минушкин. О.Н., Прописнова Е. П.Холестероз желчного пузыря (обзор) // Кремлевская медицина. — 2000. — №1. — С. 55 — 57.

66. Морозов И.А., Хомерики С.Г., Ильченко A.A., Орлова Ю.Н. Ультраструктурные изменения в слизистой оболочке желчного пузыря при формировании холестероза // Гепатология. — 2005. — № 5. — С. 20-22.

67. Никитина М.Н., Пиманов С.И, Семенько И.Г. Эхографическая диагностика полипов и полиповидных образований желчного пузыря // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002 — №2 — С. 208.

68.Никитина М.Н.,ПимановС.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound.- 2004.- N12,- С.25-31.

69.Никитина М.Н., Пиманов С.И., Луд Н.Г. Ультразвуковое исследование и тактика ведения пациентов с полипами желчного пузыря // Мед. новости.-2002.- N 9.- С. 62-64.

70.Новицкий В.А., Гордиенко A.B. и др. Сравнительная клинико-эхографическая характеристика атеросклероза магистральных сосудов и холестероза желчного пузыря // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции. СПб.- 2000. -С. 163-164.

71. Овсянникова О.Н., Звенигородская Л. А., Ильченко A.A. и др. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий у пожилых с ишемической болезнью сердца и холестерозом желчного пузыря // Клин, геронтол. - 2006. - № 1. - С. 12-15.

72. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря (клинико-сонографическое

исследование) // Автореф.... канд. мед. наук. — М.:, 2003. - 30 с.

73. Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А., Панкова Л.Ю. и др. Опыт использования урсосана для дифференциальной диагностики полиповидных образований желчного пузыря // Рос. гастроэнтерол. журн. -2001. -№ 2. - С. 103.

74.Пермяков Н. К., Подольский А. Е. Холестероз желчного пузыря. — М.: Медицина. — 1969. — 103 с.

75.Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. Пособие для врачей под редакцией академика В.С.Савельева. //М., ВЕДИ.-, 2003.- 88 с.

76.ПолунинаТ.Е. Желчнокаменная болезнь// Лечащий врач. — 2005. — №2.

— С. 34 — 38.

77.Пономарева С.Ю., Цап H.A., Валамина И.Е., Медведева СЮ. Первый опыт морфологического исследования желчного пузыря у детей с холелитиазом: Сборник науч. тр. Екатеринбург: УГМА, 2001: 88-90.

78.Решетняк В.И. Механизмы желчеобразования и первичный билиарный цирроз печени. М.: Издательский дом «Красная площадь», 2003,142 с.

79.Розанов В. С., Пенин В. А. Холестероз желчного пузыря. - М.: Медицина.

— 1973. - 119 с.

80.РощинскийС. М.,ФедорукА. М.Внутрипросветные образования желчного пузыря: результаты ультразвуковыхисследований // Материалы науч. практ. конф., посвящ. десятилетию Минск.диагност. центра.— Минск, 2000.— С. 77-78.

81. Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин A.B., Фомин Д.К. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидиом дистресс синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения. РМЖ // Болезни органов пищеварения.

— 2002. — Т. 4. № 2. — С. 62-69.

82.СавельевВ.С., ПетуховВ.А., БолдинБ.В. Холестерозжелчногопузяря. М., ВЕДИ.- 2002.- 176 с.

83.Савельев B.C., Петухов В.А., Каралкин A.B. Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез,

диагностика и принципы лечения //Русский медицинский журнал. Приложение «Болезни органов пищеварения».- 2002, том 4, №2, с.62-69.

84.СавицкаяЛ.А., ПрикупенкоМ.В., НикитюкЕ.М., БойкоЛ.В. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // Медицина транспорту У крайни.- 2005.- № 1.-С. 43-46.

85.Свиридов A.B. Холестероз желчного пузыря (патогенез, лечение): Авто-реф. Дис. ... канд. мед. наук. М.: 2001. 30 с.

86.Сивец Н.П. Холестериновый пузырь // Медицинский вестник Белоруссии.-2006.- №8.- С.738.

87.Соколов Ю.Ю. Диагностика и лечение дуоденопанкреатобилиарных аномалий у детей // Автор, дис. докт. мед. наук. М.- 2002.- 41с.

88.Тертов В. В. Множественно модифицированные липопротеиды низкой плотности, циркулирующие в крови человека // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 5 (приложение). - С. 218-240.

89.Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции //Consilium medicum.-2002.-№1.-С.23-24.

90. Харитонова Л.А., Запруднов A.M. Желчнокаменная болезнь у детей. Учебное пособие. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2008. - 56 с.

91. Харитонова Л.А., Желчнокаменная болезнь у детей (особенности

этиопатогенеза, диагностики и лечения) // дис. докт. мед. наук. М.- 1998

92.Харченко Н.В., ДемидаЭ.П.,ДынникО.Б. Состояние моторики желчного пузыря и коррекция нарушений у больных холестерозом желчного пузыря. // Сучасна гастроентеролопя.- № 4 (18), 2004 р.

93.Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с нем. - М.: Триада-Х.- 2001. - 800 с.

94.Царькова О.Н. Течение и исходы желчнокаменной болезни у детей // Автор, дис. канд. мед. наук. М.- 2004.- 23с.

95.Цуканов В.В., Селиверстова Е.В., Догадин С.А. Клинико-биохимическая характеристика заболеваний желчевыводящих путей у больных сахарным

диабетом // Клин. мед. - 2005. - Т. 83.- № 4. - С. 40^2.

96. Чернышев А.Л., Максимов В.А., Тарасов K.M., Куликов А.Г. Литолитическая терапия в дифференциальной диагностике полипозной формы холестероза и полипов желчного пузыря // Российский гастроэнтеролог, журнал. - 2000. - № 2. - С. 127-128.

97.Шакарян К.А. Особенности терапевтическая тактика при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста// Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М.,2010.

98.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук. Пер с англ. // М.: ГЭОТАР Медицина.- 1999.- 864 с.

99.Шпренглер Л.В. Нарушения антиоксидантной защиты у детей с билиарной патологией и методы коррекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2001.

ЮО.Щербакова М.Ю., Порядина Г.И. Современный взгляд на проблему ожирения у детей и подростков. Педиатрия. - 2012. - № 3. - С.122-130.

101.Щербакова М.Ю. Нарушения липидного обмена. Педиатрия. - 2000. - № 4.-С. 76-80.

102.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я.Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение) /Методическое пособие для врачей. Медпрактика. М.- 2000.- 31с.

ЮЗ.Янушевская Е. В., Валентинова Н. В., Медведева Н. В., Морозкин А. Д., Власик Т. Н. Иммунохимическая гетерогенность липопротеинов низкой плотности человека // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т. 5 (приложение). — С. 78-81.

104.AndreevaE.K., Pugachl.M., OrekhovA.N. Subendothelialsmoothmusclecellsofhumanaortaexpressmacrophageantigeninsituandi nvitro//Atherosclerosis 2001. - Vol. 135. - P. 19-27.

105. Azuma Т., Yoshikawa Т., Araida Т., Takasaki К. Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography. // Am. J. Surg. - 2001. -Jan.; Vol. 181(1)-P. 65-70.

106.Behar J, Corazziari E, Guelrud M. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. // Gastroenterology.-2006 Apr; 130(5): 1498-509.

107. BeranekJ. T. CD68 is not a macrophage-speciflc antigen // Ann. Rheum. Dis. 2005. - Vol. 64. - P. 342-344.

108. Calabuig R., Castillo M., Pi F. et al. Gallbladder dyskinesia in acalculous biliary colic. // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2004, Nov; 88(ll):770-9.

109. Catania G., Benfatto G., Cardi F., Puleo C., Catalano F., Tenaglia L. Polypoid lesions of the gallbladder: indications for surgical treatment. // Chir. Ital. - 2003. -Vol. 55(6).-P. 865-870.

110.Celoria G.C., Rodriguez OteroJ.C, Proske S.A., Vallilengua C.Papillary hyperplasia and cholesterolosis of the gallbladder. Medicina (B. Aires). — 2004; 54(1): 31-4.

111.Cesarani F., Isolato G., Capello S., Bianchi S.D. Tri-dimensional ultrasonography. First clinical experience with dedicated devices and review of the literature. // Radiol. Med. (Torino). - 2003. - Vol. 97(4). - P. 256 - 264.

112. Choi W.B., Lee S.K., Kim M.H., Seo D.W., et.al. A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on scoring system using EUS. // Gastrointest. Endosc. - 2000. - Vol. 52(3). - P. 372 - 379.

113. Clognani Cet al. Effect ursodeoxycholic acid administration in patients with primary hypercholesterolaemia// Cln. Drug. Inwast. - 2001 —№. 18 - P. 263-269.

114. Contreras G., GlasinovicJ.C., Gonzalez C. et al. Association of cholesterolosis and cholelithiasis: pathogenic implications and effects of the natural history of cholelithiasis // Rev. Med. Chil. -20030ct; 122(10): 1158-62.

115.Cook S, Weitzman A, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157(8):821-827

116. Cooper A.D. Role of the enterohepatic circulation of bile salts in lipoprotein metabolism // Gastroenterol. Clin. North Amer. -2001. - Vol. 289. - P. 1161-1171.

117. DamoreLJ., Cook C.H.,FernandezK.L.etal. Ultrasonography incorrectly diagnoses

gallbladder polyps // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2001 Apr; 11(2): 88-91.

118. Daniels SR, Greer FR; Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008 Jul; 122(1): 198-208.

119. Downey D.B., Fenster A., Williams J.C. Clinical utility of three-dimensional US. // Radiographics. - 2000. - Vol. 20(2). - P. 559 - 571.

120.Durrington P. Dislipidemia. - The Lancet. - 2003. - August 30, Vol. 362.

121.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 ;285( 19):2486-2497

122. Fenster A., Downey D.B. Three-dimensional ultrasound imaging and its use in quantifying organ and pathology volumes. // Anal. Bioanl. Chem. - 2003. - Vol. 377(6).-P. 982-989.

123. Friedman LA, Morrison JA, Daniels SR, et al. Sensitivity and specificity of pediatric lipid determinations for adult lipid status: findings from the Princeton Lipid Research Clinics Prevalence Program Follow-up Study. Pediatrics.2006;l 18(1): 165172

124.GebelM. (ed.). UltrasoundinGastroenterologyandHepatology — Berlin, Wien: Blackwel - Wiss. - Verl, 2000.—269 p.

125. Hashimoto S., Goto H., Hirooka Y., Itoh A., Ishiguro Y., Kojima S., Hirai T., Hayakawa T., Naitoh Y. An evaluation of ultrasonography for the measurement of gallbladder volume. // Am. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 94 (12). - P. 3492 - 3496.

126. Hirooka Y, Naitoh Y, Goto H., et al. Differential diagnosis of gallbladder masses using colour Doppler ultrasonography // J. Gastroenterol. Hepatol. 2001; 11:840-846.

127.Hofmann A.F. Bile Acids: The good, the bad,and the ugly // News Physiol. Sci. -2000.-Vol. 14.-P. 24-29.

128.Inoue Y., Shibata T., Niinobu T., Ishida T., Sato T., Hanada M. Heterotopic gastric

mucosa in the gallbladder: sonographic and CT findings. // Abdom. Imaging. - 2000. -Vol. 25.-P. 198-200.

129.1shida H., Konno K., Naganuma H., Komatsuda T., Sato M., Ohyama Y., Masamune O. Sonographic and color Doppler findings of gastrointestionai myogenic tumors with a marked extraluminal growth. // Abdom. Imaging. - 2008. - Vol. 23(5). -P. 496-501.

130.Jones D.B., Soper N.J., Brewer J.D. et al. Chronic acalculous cholecystitis: laparoscopic treatment // Surg. Laparosc. Endosc. 2002Apr; 6(2): 114—22.

131. Jones- Monahan K.S., Gruenberg J.C, Finger J.E. et al. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symptomatic patients // Am. Surg. -2000 Aug; 66(8): 716-9.

132.Kalimanis G., Garra S.B., Tio T., et al. The feasibility of thre-dimensional endoscopic ultrasonography: a preliminary report. // Gastrointest. Endosc. - 2002. -Vol. 41(3).-P. 235-239.

133.Kavey RE, Allada V, Daniels SR, et al. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric patients: a scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research— endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation. 2006; 114(24) :2710-273 8

134.Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation.2003;107(ll):1562-1566; copublished in J Pediatr. 2003; 142(4):368-372

135.KhairyG.A., GurayaS.Y., MurshidK.R. Cholesterolosis. Incidence, correlation with serum cholesterol level and the role of laparoscopic cholecystectomy // Saudi Med J. 2004 Sep. 25(9): 1226-8.

136. Kim A.Y., Choi B.I., Lee J.Y., Kim K.W., Han J.K. Functional analysis of gallbladder using three-dimensional ultrasound: preliminary results. // Ultrasound Med. Biol. - 2002. - Vol. 28(5). - P. 581 - 588.

137. Kim S.H., Lee K.H., Kim Y.J., Han C.J., Han J.K., Choi B.I. Four-dimensional volume contrast ultrasound imaging of the gallbladder compared with tissue harmonic imaging: preliminary experience. // Eur. Radiol. - 2004. - Vol. 14(9). - P. 1657-1664. (Epub. 2004.-Jul. 17.).

138.Komatsuda T., Ishida H., Konno K., Hamashima Y., Naganuma H., Sato M., Watanabe S. Gallbllader carcinoma: color Doppler sonography. // Abdomen Imaging. - 2000. - Vol. 25.-P. 194-197.

139.Kunisch E., Fuhrmann R., Roth A. et al. Macrophage specificity of three anti-CD68 monoclonal antibodies (KP1, EBM11, and PGM1) widely used for immunohostochemistry and flow cytometry // Ann. Rheum. Dis. 2004. Vol. 63. -P. 774-784.

140. Lee H.J., Choi B.I., Han J.K., Kim K.W., Park S.H., Jeong J.Y., Kang J.W. Ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive billiary diseases: early experience. // J. Ultrasound Med. - 2002. - Vol. 21(4). - P. 443 - 453.

141. Lee J., TauscherA., Wan Seo D., OramJ.E, KuverR. Cultured gallbladder epithelial cells synthesize apolipoproteins A-I and E // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Phisiol. 2003. Vol. 285. - G630-G641.

142. Li X.Y., Zheng C.J., Chen J., Zhang J.X. Diagnosis and treatment of polypoid lesion of the gallbladder. // Zhongguo Yi Xue Ke Yuan Xue Bao. - 2003. - Vol. 25(6).-P. 689-693.

143.Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee [published corrections appear in Circulation. 2006;114(23):e629 and Circulation. 2006;114(l):e27]. Circulation. 2006;114(1):82—96

144.Lichtenstein AH, Deckelbaum RJ; American Heart Association Science Advisory. Stanol/sterol ester-containing foods and blood cholesterol levels: a

statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation. 2001; 103(8): 1177-1179

145.Lobstein T, Frelut M.-L. Prevalence of overweight among children in Europe // Obesity Reviews. 2003. № 4 (4). P. 195.

146. Luciano L., Groos S., Reale E. Brush cells of rodent gallbladder and stomach epithelia express neurofilaments //J. Histochem. Cytochem. 2003. Vol. 51. - P. 187-198.

147.Madacsy L., Fejes R., Kurucsai G. Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms in patients with sphincter of Oddi dysfunction: effect of papillotomy. // World J Gastroenterol.-2006 Nov 14;12(42):6850-6.

148. Mainprize K.S., Gould S.W., Gilbert J.M. Surgical management of polypoid lesions of the gallbladder. // Br.J.Surg. - 2000. - Vol. 87(4). - P. 414 - 417.

149.McGill HC Jr, McMahanCA, Zieske AW et al.: Effect of nonlipid risk factors on atherosclerosis in youth with favorable lipoprotein profile. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Circulation. 2001; 103(11): 1546—1550

150.Me Gahan J., Goldberg B. Diagnostic ultrasaund. Lippicott-Raven, 2004. 134Mb.

151. Mendez-Sanchez N., Bahena-Aponte J., Chavez-Tapia N.C. et al.Strong association between gallstones andcardiovascular disease // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100,N4.-P. 827-830.

152. Mendez-Sanchez N.,Chavez-Tapia N.C., Motola-Kuba D. Metabolic syndrome as arisk factor for gallstone disease // World J.Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11, N 11.-P. 1653-1657.

153.Menduina Guillen M., Alamnos Garcia P., Balenzuela Barraneo M. Adenomatous Polyp in the Gallbladder. // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2004. - Vol. 96(8). - P. 584 -585.

154.Molin S. -O., Nesje L.B., Gilia O.H., Hausken T., Martens D., Qdegaard S. Endosonography in gastroenterology: methodology and clinical applications. // Eur.

Jour. Ultrasound. - 2006. - Vol. 10. - P. 171 - 177.

155.Muntner P, He J, Cutler JA, Wildman RP, Whelton PK. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004;291(17):2107-2113

156. Myers R.P., Shaffer E.A., Beck P.L. Gallbladder polyps: epidemiology, natural history and management. // Can. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 16(3). - P. 187 — 194.

157.0gden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295(13): 1549-1555

158. Parra-Marquez M.L., Martinez-Garza H., Sanchez-Antunez D. et al. Adenocarcinoma of the gallbladder as a histopathological finding after cholecystectomy // Cir. Cir. 2005 Mar-Apr; 73(2):97-100.

159. Reck T., Kockerling F., Heyder N., Gall F.P. Polypoid lesions of the gallbladder-preventive cholecystectomy? Chirurg. — 2002 Jun; 63(6): 506-10.

160. Roseau G. The Application of digestive endoscopic ultrasonography in the gallbllader patology. // Presse Med. - 2004. - Vol. 33. - P. 954 - 960.

161. Satoh M., Koga A. Fine structure of cholesterolosis in the human gallbladder and the mechanism of lipid accumulation // Microsc Res Tech. 2001. Vol. 39. № l.-P. 14-21.

162. Shinkai H., Kimura W., Muto T. Surgical indications for small polypoid lesions of the gall bladder//Am. J. Surg.-2001; 175: 114-117.

163.Sonoda Y, Dong M, Konomi H. Role of duodenum on sphincter of Oddi motility in conscious dogs. // Dig Dis Sci.- 2003 Sep;48(9): 1693-700.

164. Sun Jung, Ye Ting-Jun, Liu Hui-Min et al. Histological specificity of gallbladder adenomas // Acad. J. Second. Mil. Med. Univ. 2001; 22(7): 667-668.

165.Suqiyama M., Atomi Y., YamatoT. Endoscopic ultrasonography for differentional diagnosis of polypoid gallblladder lesions: analysis in surgical and follow up series. // Gut. - 2000. - Vol. 46(2). - P. 250 - 254.

166.Tammi A, Ronnemaa T, Miettinen TA, et al. Effects of gender, apolipoprotein E phenotype and cholesterol-lowering by plant stanol esters in children: the

STRIP study. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Acta Paediatr. 2002; 91(11):1155-1162

167.Tanaka M. Advances in research and clinical practice in motor disorders of the sphincter of Oddi. // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(5):564-8.

168. Terzi C, Sokmen S., Seckin S. et al. Polypoid lesions of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indications // Surgery. - 2000 Jun; 127(6): 622-7.

169.Trauner M., Boyer J.L. Bile salt transporters: molecularcharacterization, function, and regulation // Physiol. Rev. - 2003. - Vol. 83. -P. 633-671.

170.Xu H.X., Yin X.Y., Lu M.D., Liu L.,Yue D.C., Liu G.J. Comparison of three- and two-dimensional sonography in diagnosis of gallbladder diseases: preliminary experience.//J. Ultrasound Med.-2003.-Vol. 22(2).-P. 181 - 191.

171.Zhang X.H. Polypoid lesions of the gallbladder. Clinical andpathological correlations // Zhonghua Wai Ke Za Zhi/ — 2001 Apr; 29(4):211-3.

172.Zhang X.M, Dong L, Liu LN. Changes of gastrointestinal myoelectric activity and bile acid pool size after cholecystectomy in guinea pigs. // World J Gastroenterol. 2005 Jun 28; 11(24):3665-70.