Клинические и биохимические маркеры симфизиопатии у беременных и методы ее коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Дедуль, Анна Геннадьевна

• Дедуль, Анна Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дедуль, Анна Геннадьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Симфизиопатип. Основные понятия

1.2. Факторы, предрасполагающие к развитию симфизиопатип

1.2.1. Обмен кальция, магния, фосфора при беременности

1.2.2. Обмен витамина Д при беременности

1.2.3. Состояние соединительной ткани при беременности

1.3. Методы диагностики и лечения симфизиопатип при

беременности

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы определения минерального обмена (клшшко-лабораторные методы исследования)

2.2.2. Методы оценки процессов костного метаболизма

2.2.3. Ультразвуковое исследование лонного сочленения

2.2.4. Морфологические методы исследования

2.2.4. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ЖЕНЩИН

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1. Оценка симфизиопатип на основании субъективных жалоб и клинического обследования согласно анкетированию

4.2. Оценка степени тяжести симфизиопатип по данным ультразвукового исследования лонного сочленения

4.3. Оценка показателей кальций-магниевого и фосфорного обменов в исследуемых группах

4.4,Оценка маркеров костного обмена в исследуемых группах

4.5. Результаты проведенных методов лечения в исследуемых группах

4.6. Результаты гистологического и иммуногистохимического

исследования плацент в исследуемых группа

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Приложение 1

Приложение 2

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АТФ вкм дет кт

ЛФК

птг

УЗИ

УФО

цАМФ

цГМФ

Са

СаМК II

М§

Р

р-еттк

1,25(ОН)2Б3 25-гидрокси-

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

аденозинтрифосфат внеклеточная матрица дисплазия соединительной ткани кальцитонин лечебная физкультура паратиреоидный гормон, паратгормон ультразвуковое исследование ультрафиолетовое облучение аденозинмонофосфат циклический гуанозинмонофосфат циклический кальций

кальмодулин-зависимая киназа II

магний

фосфор

(3 - изомер С-терминального телопептида коллагена I типа 1,25 - дигидроксивитамин Дз витамин Д витамин ДЗ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические и биохимические маркеры симфизиопатии у беременных и методы ее коррекции»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается возросший интерес исследователей к такому малоизученному осложнению беременности, как болевой синдром в области костного таза, преимущественно в лонной области, часто сочетающийся с диастазом лонного сочленения (Topuz S. et al., 2006; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Мозговая Е.В. и др., 2010; Cassidy I.T., Jones C.G., 2002).

Клинические симптомы этого осложнения беременности известны многие десятилетия, при этом представления о механизме его развития претерпели за годы исследований значительные изменения и, тем не менее, остаются неясными. По данным литературы, частота возникновения данной патологии колеблется в пределах от 0,12 до 56% (Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Owens К., Pearson A., Mason G., 2002), что связано с отсутствием общепринятой классификации и единого названия этой нозологии. В отечественных литературных источниках превалируют такие обозначения, как симфизит, гиповитаминоз Д, остеопения беременных (Кошелева Н.Г., 2005; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Щербавская Э.А., Гельцер Б.И., 2003). Тем не менее, боли в области лонного сочленения являются наиболее частым и определяющим данную проблему признаком, поэтому «симфизиопатия» представляется нам наиболее целесообразным из существующих сегодня терминов (Мозговая Е.В. и др., 2010).

В настоящее время полагают, что в развитии симфизиопатии играют роль гормональные, метаболические, биохимические, анатомические и другие факторы (Танаков А.И., Айламазян Э.К., 1996; Чумакова О.В. и др., 2002; Кошелева Н.Г., 2005; Торшин И.Ю., Громова O.A., 2008). Основной же причиной развития данного осложнения беременности являются нарушения минерального обмена и метаболизма витамина Д (Oliveri В. et al., 2004; I-Iaig D. et. al, 2004; Janakiraman V. et al., 2003; Алешин C.H., 2004; Вандер А., 2000; Танаков А.И., Айламазян Э.К., 1996). Нарушения минерального обмена при

беременности клинически проявляются во второй половине беременности на фоне возрастающего уровня релаксина (Goldsmith L.T. et al., 2009; Weiss G. A. et al., 2009; Fry D., 1999). Однако, согласно данным Björklund К. (2000), уровень релаксина в крови беременных не коррелирует ни со степенью диастаза лонных костей, ни с выраженностью болевого синдрома (Björklund К. et al., 2000).

Не исключено, что симфизиопатия является одним из проявлений дисплазии соединительной ткани (Торшин И.Ю., Громова O.A., 2008; Cauwe В. et al., 2007). Имеются данные об ухудшении механических свойств соединительной ткани при гипомагниемии, что проявляется замедлением синтеза ее структурных молекул (Clarke A.W., Weiss A.S., 2004; Mio К. et al., 2000).

На сегодняшний день нет единого клинического подхода к коррекции симптомов симфизиопатии. Согласно данным литературы, в большинстве случаев используются консервативные методы лечения. Для коррекции минерального обмена рядом авторов рекомендуется прием препаратов витамина Д и кальция (Кошелева Н.Г., 2005; О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленский, 2009). С целью снятия болевого синдрома широко используют аналитические препараты, физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, чрезкожная электронейростимуляция), акупунктура и даже эпидуральная аналгезия (Стругацкий В.М., 2008; Макарова И.Н. и др., 2006; Чернуха Е.А., Ананьев Е.В., 2006; Owens К. et al., 2002; Van Zwienen C.M. et al., 2004).

Отсутствуют также исследования, посвященные выяснению роли предрасполагающих факторов симфизиопатии при беременности. В связи с этим представляется актуальным выяснение клинических особенностей течения данного осложнения беременности, а также поиск эффективных методов лечения симфизиопатии.

Цель исследования: определить клинические особенности, показатели минерального обмена и костного метаболизма у беременных с симфизиопатией, а также разработать методы лечения данного осложнения беременности.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-анамнестические особенности у беременных с симфизиопатией во II и III триместрах беременности.

2. Изучить показатели минерального обмена у беременных с симфизиопатией на основе биохимического исследования уровней кальция, магния, фосфора в сыворотке крови и суточной экскреции кальция, магния и фосфора с мочой.

3. Определить показатели костного метаболизма: остеокальцина, витамина ДЗ, ß-изомера С-терминального телопептида коллагена I типа у беременных с симфизиопатией во II и III триместрах беременности.

4. Оценить ширину диастаза лонного сочленения у беременных с симфизиопатией во II и III триместрах беременности на основании ультразвукового исследования.

5. Изучить особенности кальциевого обмена на основе гистологического и иммуногистохимического исследования кальмодулина и кальмодулин-зависимой киназы II в плацентах у пациенток с симфизиопатией.

6. Оценить эффективность методов лечения симфизиопатии у беременных препаратами кальция, магния и ультрафиолетового облучения лонного сочленения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые выявлено, что у беременных наиболее значимыми предрасполагающими факторами к развитию симфизиопатии являются наличие заболеваний мочевыделительной системы, сопровождающееся значительным увеличением экскреции кальция, магния и фосфора с мочой, а также недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани, болезни

щитовидной железы. Возраст до 25 лет (когда отложение матрикса превышает скорость минерализации костей), курение и злоупотребление кофе встречаются у беременных с симфизиопатией чаще по сравнению со здоровыми беременными.

Выявлено, что наиболее частым симптомом симфизиопатии является боль в области лонного сочленения, которая не всегда коррелирует с шириной диастаза лонного сочленения, определяемого при ультразвуковой диагностике.

Отмечено, что для беременных с симфизиопатией характерны изменения костного метаболизма, проявляющиеся снижением в сыворотке крови уровня витамина ДЗ на 35% и остеокальцина на 30% при нормальных значениях Р - СТТК по сравнению со здоровыми беременными.

Установлено, что комплексная терапия препаратами кальция, магния и местным УФО лонного сочленения приводит к уменьшению клинических симптомов симфизиопатии и значимому снижению ширины диастаза лонного сочленения, но не устраняет повышенную экскрецию Са и с мочой.

Впервые установлено, что у беременных с симфизиопатией применение препаратов кальция не приводит к чрезмерному отложению солей кальция в плацентарной ткани.

Практическая значимость работы.

Определены клинико-анамнестические факторы риска развития симфизиопатии, которые должны учитываться при постановке беременной на учет в женской консультации.

Определен спектр клинических симптомов симфизиопатии и степени ее выраженности с учетом ультразвукового исследования.

Разработан алгоритм выявления групп риска, диагностики и лечения симфизиопатии у беременных. Для определения степени тяжести симфизиопатии у беременных показана необходимость проведения УЗИ лонного сочленения начиная с 20 недель беременности; определения суточной

экскреции кальция, магния и фосфора с мочой, а также уровня витамина ДЗ, остеокальцина и общего магния в сыворотке крови.

Показана эффективность разработанной комплексной терапии, включающей пероральный прием препаратов цитрата магния и цитрата кальция совместно с УФО лонного сочленения, приводящей к значительному уменьшению клинических симптомов и к оптимизации процессов костного метаболизма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными предрасполагающими факторами развития симфизиопатии являются: возраст до 25 лет, табакокурение, злоупотребление кофе, заболевания мочевыделительной системы, недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани, заболевании щитовидной железы.

2. Наиболее характерными клиническими проявлениями симфизиопатии у беременных являются: боли в области лонного сочленения и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, парестезии, судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, а также болезненность при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленений.

3. Биохимическими маркерами симфизиопатии являются: снижение М§ общего сыворотки крови, увеличение суточной экскреции Са и с мочой, снижение уровня витамина ДЗ, остеокальцина.

4. Комплексная терапия препаратами кальция, магния и УФО лонного сочленения способствуют уменьшению клинических симптомов симфизиопатии и улучшению процессов костного метаболизма, но не снижают повышенную экскрецию кальция и магния с мочой.

5. Применение препаратов кальция у пациенток с симфизиопатией не приводит к чрезмерному отложению солей кальция в плацентарной ткани.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 16 апреля 2011г.; на 18 Международном медико-биологическом конгрессе молодых исследователей, Гронинген (Нидерланды), 7- 11 июня 2011г.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отдела ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, используются в учебной работе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет».

Личный вклад автора в исследование. Личный вклад автора выражался в определении основной идеи исследования, в сборе материала, статистической обработке, анализе материалов и обобщении результатов. Автор работы принимала непосредственное участие в ведении беременных с симфизиопатией.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с клинической характеристикой обследованных женщин, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы, включающего 51 отечественный и 71 иностранный источник. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 35 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Дедуль, Анна Геннадьевна

выводы

1. Характерными клиническими проявлениями у беременных с симфизиопатией являются боли в области лонного сочленения (48,57%) и пояснично-крестцовом отделе позвоночника (58,57%), парестезии (32,86%), судорожные подергивания и сведения икроножных мышц (45,71%), а также болезненность при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленений (91,42%).

2. У беременных с симфизиопатией по данным УЗИ определяется диастаз костей лонного сочленения более 6 мм в 74,28% случаев. Выраженность болевого синдрома в области костного таза не всегда соответствует величине диастаза лонного сочленения (г=0,182, р=0,132).

3. Из предрасполагающих к симфизиопатиям заболеваний выявляются инфекции мочевыделительной системы (как хронические, так и впервые выявленные), недифференцированные варианты дисплазии соединительной ткани, а также заболевания щитовидной железы, встречающиеся в 28, 8,3 и 8 раз, соответственно, чаще по сравнению со здоровыми беременными. Симфизиопатия встречается у беременных в возрасте до 25 лет в 2,4 раза (р<0,05), а среди курящих и злоупотребляющих кофе - в 3,6 раза чаще по сравнению со здоровыми беременными (р<0,001).

4. У беременных с симфизиопатией по сравнению со здоровыми имеет место статистически значимое снижение общего в сыворотке крови на 13,3% (р<0,001); показатели Са общего и ионизированного, Р неорганического в сыворотке крови в основной и контрольной группах не выходят за пределы нормальных допустимых значений. При симфизиопатии отмечается увеличение суточной экскреции с мочой Са в 1,9 раза до 9,66±0,64 ммоль/сут. и увеличение экскреции в 1,8 раза до 8,49±0,25 ммоль/сут. по сравнению со здоровыми беременными (р<0,001).

5. Симфизиопатия у беременных сопровождается изменением процессов костного обмена в сыворотке крови: снижением уровня витамина ДЗ на 35% (р<0,001) и остеокальцина на 30% (р<0,001), малозначимым изменением (3 - СТТК по сравнению со здоровыми беременными.

6. Комплексная терапия препаратами магния, кальция и местным УФО лонного сочленения способствуют уменьшению клинических симптомов симфизиопатии, достоверному снижению ширины диастаза лонного сочленения на 28% (р<0,001 по сравнению с беременными с симфизиопатией до лечения). Клиническое улучшение сопровождается улучшением процессов костного метаболизма: умеренным повышением остеокальцина и витамина ДЗ, снижением (3 - СТТК, но не приводит к снижению повышенной экскреции Са и

7. У пациенток с нарушением кальциевого обмена применение препаратов кальция не приводит к чрезмерному отложению солей кальция в плацентарной ткани. Кроме того, низкая частота плацентарной недостаточности, увеличение экспрессии кальмодулина и СаМК II (р<0,05) в плацентах пациенток с симфизиопатией на фоне приема кальция и магния свидетельствуют об улучшении метаболических процессов в децидуальных клетках и трофобласте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Болевой синдром в области костного таза, сочетающийся с диастазом лонного сочленения, клинически проявляющийся во II и III триместрах беременности, сопровождающийся нарушениями минерального обмена и не имеющего в настоящее время единого названия, рекомендуем называть «симфизиопатия».

2. При постановке беременных на учет следует выявлять клинико-анамнестические факторы риска развития симфизиопатии, которыми являются: возраст до 25 лет, злоупотребление кофе и табакокурение, заболевания мочевыделительной системы, дисплазии соединительной ткани, заболевания щитовидной железы.

3. Беременным из группы риска развития симфизиопатии необходимо проводить УЗИ лонного сочленения начиная с 20 недель беременности, а также определять суточную экскрецию кальция, магния с мочой; уровня витамина ДЗ, остеокальцина и общего магния в сыворотке крови.

4. При выявлении маркеров симфизиопатии у пациенток после 20 недель беременности показано проведение комплексной терапии, включающей пероральный прием цитрата магния с витамином В6 - Магне В6, цитрата кальция с витамином ДЗ - Кальцемина: однократно утром 2 таб. Магне В6, а днем и вечером (двукратно) по 2 таб. Кальцемина в течение 2-х недель с последующим приёмом, соответственно, по 1 таб. Магне В6 и 1 таб. 2 раза в день Кальцемина в течение всей беременности и периода лактации.

5. При выраженном болевом синдроме в области костного таза рекомендовано дополнить указанную выше терапию местным УФ-облучением лонного сочленения. Первоначальная процедура должна составлять 3Л биодозы, с последующим увеличением на 1А биодозы во время каждой процедуры, вплоть до 2,5 биодоз.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дедуль, Анна Геннадьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алешин, С.Н. Вещества жизни: кальций, магний и витамин Д / С.Н. Алешин. - М., Орто.ру, 2004. - 68 с.

2. Амбулаторное акушерство: пер. со швед. / под ред. К. Маршела, JI. Греннерта. - СПб.: Петрополис, 2009. - 434 с.

3. [Бадер, П.] = Bader Р. Болевой синдром / пер. с англ. К.А. Ширанов // Европейская Ассоциация урологов, 2011. - 86 с. URL: http://www.ur0web.0rg/gls/pdf/russian/l 7_PainManagement.pdf. (дата обращения 04.09.2012).

4. Биохимия: учебник / под ред. Е.С. Северина, 5-ое изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 768 с.

5. Бутылин, В.И. Кальцемин - кости станут крепче // Провизор. — 2001. -№3. - С. 14-15.

6. Вандер, А. Регуляция обмена кальция и фосфора / А. Вандер // Физиология почек: пер. с англ. - СПб.: Питер, 2000. - С. 214-224.

7. Ванина, JI.B. К вопросу о классификации изменений в сочленениях таза беременных и родильниц / JI.B. Ванина // Акушерство и гинекология. — 1954. —№ 5. — С. 45-48.

8. Воронина, Н.В. Боли в спине у больных оксолатной нефропатией / Н.В. Воронина // Материалы I Нац. конгр. терапевтов. — М.: Бионика, 2006. —С. 41.

9. Глуховец, Б.И. Патологии последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. -СПб., 2002.-448с.

10. Говорка, Э. Плацента человека / Э. Говорка; пер. с польск. В.Ф. Леванюк. - Варшава: Польск. Медиздат, 1970. - 471 с.

11. Громова, O.A. Магний и пиродоксин: основы знаний / O.A. Громова. -М.: ПротоТип, 2006. - 234 с.

12. Громова, O.A. Магний и пиридоксин: основы знаний / О.А.Громова, И.Ю. Торшин, 2-е изд. - М.: Прототип, 2009. - 300 с.

13. Громова, O.A. Актуальные вопросы h перспективы применения витамина D и кальция / O.A. Громова, И.Ю. Торшин; Российский сателитный Центр Ин-та микроэлементов ЮНЕСКО ГОУ ВПО Ивановская гос. мед. акад. РФ. - М., 2011. - 48 с.

14. Громова, O.A. Применение магния в зеркале доказательной медицины и фундаментальных исследований в терапии / O.A. Громова, И.В. Гоголева // Фарматека. - 2007. - Т. 146, н. 12. - С. 3-6.

15. Гусев, Е.И. Неврология: национальное руководство / Е.И. Гусев [и др.]. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1112 с.

16. Гусев, Н.Б. Са-связывающие белки. 4.1. Классификация и строение / Н.Б. Гусев // Соросовский образовательный журнал. - 1998. - № 5. - С. 2-9.

17. Дегтярева, Ю.А. Пролапс тазовых органов у женщин: факторы риска, прогнозирование клинического течения заболевания: автореф. дис. канд. мед. наук / Дегтярева Ю.А. - СПб., 2010.-24 С.

18. Диализный альманах / под ред. Е.А. Стецгок, C.B. Лашутина, В.Б. Чупрасова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 340 с.

19. Дисплазии соединительной ткани у детей и подростков. Инновационные стационар-сберегающие технологии диагностики и лечения в педиатрии / Г.И. Нечаева [и др.]. — М.: Союз педиатров России, 2009. - 96 с.

20. Долгов, В. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / В. Долгов [и др.]. - М.: Лабиноформ Центр, 1995. - 152 с.

21. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленский, 2-е изд., перераб. и доп. - Москва.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.

22. Княжев В.А., Суханов Б.П., Тутельян В.А. Правильное питание. Биодобавки, которые Вам необходимы / В.А. Княжев, Б.П. Суханов, В.А. Тутельян. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 208 с.

23. Коржова, В.В. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и корреляции его с состоянием зубочелюстной системы / В.В. Коржова, А.Д. Ахмерова, Т.Г. Данкова // Стоматология. - 1992. -Т.71. — № 3. — С. 28-31.

24. Кошелева, Н.Г. Роль гипомагнеземии и инфекции в патогенезе гиповитаминоза Д беременных и симфизите / Н.Г. Кошелева // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. — М., 2005. — С. 111.

25. Кудрявцева, Е. Поливитамины для беременных и кормящих женщин URL: http://www.u-mama.ru/read/article_print.phpid=3406.(flaTa обращения 09.11.2012).

26. Лазовский, И.Р. Клинические симптомы и синдромы / И.Р. Лазовский. -Рига: ЗВАЙГЗНЕ, 1971,- 837 с.

27. Леман, Дж. Метаболизм витамина Д и почки / Дж. Леман // Почечная эндокринология: пер. с англ./ под ред. М. Дж. Данна. - М.: Медицина, 1987.-С. 161-196.

28. Ленинджер, А. Основы биохимии: Т. 3 / А. Ленинджер, пер. с англ. -М.: Мир, 1985.-367 с.

29. Макаров, И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1998.

30. Макарова, И.Н. Немедикаментозные методы лечения и профилактики остеопороза / И.Н. Макарова [и др.] // Качество жизни. Медицина. -2006,-№5.-С. 15-20.

31. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. - 10й - пересмотр. - Женева: ВОЗ, 1998. -924 с.

32. Милованов, А. П. Патология системы мать - плацента - плод: руководство для врачей / А. П. Милованов. - М.: Медицина, 1999. -448 с.

33. Михайленко, A.A. Клинический практикум по неврологии / A.A. Михайленко. - СПб.: Фоллиант, 2001.-480 с.

34. Николаева, Л.Б. Эхографические и морфологические особенности плаценты у первородящих женщин/ Л.Б. Николаева, А.Г.Тришкин, В.А. Колядов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. — № 4.-С. 3-6.

35. Новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных и поиск эффективных методов лечения / Е.В. Мозговая [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. 59. - Вып. 1. - С. 71-83.

36. Определение костных маркеров с использованием анализаторов ELECSYS. Вопросы и ответы. - М.: Рош-Москва. —44 с.

37. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / под ред. C.B. Петрова, Н.Т. Райхлина, 3-е изд. - Казань: Титул, 2004.-456 с.

38. Савельева, Г.М. Акушерство: учебник - М.: Медицина, 2000. - 816 с.

39. Серов, В.Н. Применение витаминных комплексов при беременности и лактации / В.Н. Серов, И.И. Баранов // РМЖ. - 2005. - №7. - С. 476478.

40. Соколова, М.Ю. Дефицит кальция во время беременности / М.Ю. Соколова // Гинекология. — 2004. — №2. — С. 90-91.

41. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. - М.: АстраФармСервис, 2010. - 1728 с.

42. Стругацкий, В.М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога / В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян, 2-е изд. - М.: Медпресс-информ, 2008. - 272 с.

43. Танаков, А.И. Обмен кальция во время беременности / А.И. Танаков, Э.К. Айламазян // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - № 4. - С. 32-37.

44. Торшин, И.Ю. Феноменология дисплазий соединительной ткани / И.Ю. Торшин, O.A. Громова // РМЖ. - 2008. - №2. - С. 63-69.

45. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции: практическое руководство / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. - СПб.: Элби СПб, 2002. - 352 е.: ил.

46. Чернуха, Е.А. Дисфункция лонного сочленения / Е.А. Чернуха, Е.В. Ананьев // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2006. —№3.-С. 3-6.

47. Чумакова, О.В. Некоторые аспекты регуляции фосфорно-кальциевого обмена: роль почек / О.В. Чумакова [и др.] // Медицинский научный и учебно-методический журнал. —2002. —№11. - С.157-173.

48. Пат. 2055363 Российская Федерация, G01N33/48. Способ прогнозирования тяжести течения хронического пиелонефрита / заявитель и патентообладатель Голод Е.А. - № 5049403/14; заявл. 26. 06. 1992; опубл. 27. 02. 1996.

49. Шейман, Дж. А. Патофизиология почки / Дж. А. Шейман; пер. с англ. JI. 3. Певзнера; под ред. 10. В. Наточина. - Изд. 3-е, испр. - М.: БИНОМ, 2007.-205 с.

50. Шюк, О. Функциональное исследование почек / О. Шюк. - Прага: Авиценум, 1975. - 333 с.

51. Щербавская, Э.А. Патофизиологические аспекты остеопении и остеопороза при беременности / Э.А. Щербавская, Б.И. Гельцер // Российские медицинские вести. — 2003. — №2. — С. 28-34.

52. Ahvazi, В. Roles of calcium ions in the activation and activity of the transglutaminase 3 enzyme / B. Ahvazi [et al.] // J. Biol. Chem. - 2000. -Vol. 278.-P. 23834-23841.

53. Alpern, R.J. The clinical spectrum of chronic metabolic acidosis: homeostatic mechanisms produce significant morbidity / R.J. Alpern, S. Sakhaee // Am. J. Kidney. Dis. - 1997. - Vol.29. - P.291-302.

54. Ardawi, M.S. Calcium-regulating hormones and parathyroid hormone-related peptide in normal human pregnancy and postpartum: a longitudinal study / M.S. Ardawi, H.A. Nasrat, H.S. BA'Aqueel // Eur. J. Endocrinol. -1997.-Vol. 137.-№4.-P. 402^109.

55. Bani, D. Clinical profile of relaxin, a possible new drug for human use / D. Bani, S.K. Yue, M. Bigazzi // Curr. Drug. Saf. - 2009. - Vol.4. - №3. -P.23 8-249.

56. Bjorklund, K. Symphyseal distention in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy / K. Bjorklund [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol.79. - № 4. — P. 269-275.

57. Blumsohn, A. The effect of calcium supplementation on the circadian rythm of bone resorption / A. Blumsohn, K. Herrington, R.A. I-Iannon // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — Vol.79. — P.730-735.

58. Breivik, H. Assessment of pain / H. Breivik [et al.] // British Journal of Anaesthesia.-2008.-Vol. 101.-№1.-P. 17-24.

59. Brown, E.M. Mutations in the calcium-sensing receptor and their clinical implicatations / E.M. Brown // Horm. Res. - 1997. - Vol.48. - P. 148-199.

60. Cassidy, I.T. Case report. A retrospective case report of symphysis pubis disfunction in a pregnant woman / I.T. Cassidy, C.G. Jones // Journal of Osteopathic Medicine. - 2002. - Vol.5. - №2. - P. 83-86.

61. Cardy, C.M. Metal ion dependency of microfibrils supports a rod-like conformation for fibrillin—1 calcium-binding epidermal growth factor-like domains / C.M. Cardy, P.A. Handford // J. Mol. Biol. - 1998. - Vol. 276. -№.5.-P. 855-860.

62. Cauwe, B. The biochemical, biological, and pathological kaleidoscope of cell surface substrates processed by matrix metalloproteinases / B. Cauwe,

P.E. Van den Steen, G. Opdenakker // Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. -2007. - Vol. 42. -№ 3. - P. 113-185.

63. Chan, G.M. Bone mineral status of lactating mothers of different ages / G.M. Chan, M.D. Slater, N. Roland //Amer. J. Obstet. Gynec. - 1982. -Vol. 144. - №4. - P. 438-441.

64. Chubanov, V. Disruption of TRPM6/TRPM7 complex formation by a mutation in the TRPM6 gene causes hypomagnesemia with secondary hypocalcemia / V. Chubanov [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2004. — Vol.101, n 9. — P.2894-2899.

65. Clarke, A.W. Microfibril-associated glycoprotein-1 binding to tropoelastin: multiple binding sites and the role of divalent cations / A.W. Clarke, A.S. Weiss // Eur. J. Biochem. - 2004. - Vol.271. - №14. - P. 3085-3090.

66. Cooney, T.E. Relaxin's involvement in extracellular matrix homeostasis / T.E. Cooney [et al.] // Ann N. Y. Acad. Sci. - 2009. - Vol. 1160. - P. 329335.

67. Crivici, A. Molecular and Structural Basis of Target Recognition by Calmodulin / A. Crivici, M. Ikura // Annual Review of Biophysics and Biomolecular Structure. - 1995. - Vol.24. - P.85-116.

68. Cross, N.A. Calcium homeostasis and bone metabolism during pregnancy, lactation, and postweaning: a longitudinal study / N.A. Cross, L.S. Hillman, S.H. Allen [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 1995. - Vol. 61. - №3. - P. 514523.

69. Davis, O.K. Serum parathyroid hormone (PTH) in pregnant women determined by an immunoradiometric assay for intact PTH / O.K. Davis [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1988. - Vol.67. - №4. - P.850-852.

70. Drake, T.S. The physiologic hyperparathyroidism of pregnancy. Is it primary or secondary? / T.S. Drake, R.A. Kaplan, T.A. Levis // Obstetr. Gynecol. - 1979. - Vol.53. - №6. - P.746-749.

71. Fiy, D. Perinatal symphysis pubis dysfunction: a review of the literature / D. Fry // J. Assoc. Chart. Physiotherapists Womens Health. — 1999. — Vol.85. — P.l 1-18.

72. Genell, S. Studies on insufficient pelvis (gravidarumetpuerperarum) / S. Genell // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1949. — Vol.28. — P. 1-3.

73. Gertner, J.M. Pregnancy as state of physiologic absorptive hypercalciuria / J.M. Gertner [et al.] // Am. J. Med. - 1986. - Vol.81. - №3. - P. 451—456.

74. Goldsmith, L.T. Relaxin in human pregnancy / L.T. Goldsmith, G. Weiss // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2009. - Vol. 1160. - P. 130-135.

75. Grannum, P.A. The ultrasonic changes in the maturing placent / P.A. Grannum, R.L. Berkowitz, J.C. Hobbins // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1979. -Vol. 133. — № 8. — P. 915-922.

76. Hagen, R. Pelvic girdle relaxation from an orthopaedic point of view / R. Hagen // Acta Orthop. Scand. - 1974. - Vol.45. - P.550-563.

77. Haig, D. Evolutionary conflicts in pregnancy and calcium metabolism—a review. / D. Haig [et al.] // Placenta. - 2004. -Vol. 25. - P.10-15.

78. Heller, H.J. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calcium supplements in postmenopausal women / HJ. Heller [et al.] // Journal of Clinical Pharmacology. - 2000. - Vol. 40. - P. 1237-1244.

79. Herzberg, O. A Model for the Ca2-iduced Conformational Transition of Troponin C: A Trigger for Muscle Contraction/ O. Herzberg, J. Moult, M.N.G. James // J. Biol. Chem. - 1986. - Vol.261. - P.2638-2644.

80. Holic, M.F. Vitamin D-new Horizons for the 21 century / M.F. Holic // Am. J. Clin. Nutr. - 1994. - Vol.60. - P.610-630.

81. Hope-Allan, N. The use of acupuncture in maternity care: a pilot study evaluating the acupuncture service in an Australian hospital antenatal clinic / N. Hope-Allan [et al.] // Complement Ther Nurs Midwifery. - 2004. -Vol. 10. - № 4. - P.229-232.

82. Holt, E.H. Calcium physiology in pregnancy / E.H. Holt // UpToDate. -2012. - Vol.16. URL: http://www.uptodate.com/contents/calcium-physiology-in-pregnancy. (дата обращения 10.11.2012).

83. Janakiraman, V. Calcium supplements and bone resorption in pregnancy: a randomized crossover trial. / V. Janakiraman, A. Ettinger, A. Mercado-Garcia, H. Ни, M. Hernandez-Avila // Am. J. Prev. Med. - 2003. - Vol. 24.

— №3. - P. 260-264.

84. Kanis, J.A. Hypo-hypercalcaemia / J.A. Kanis, N.A.T. Hamdy // The Oxford Textbook of Clinical nephrology. - 3rd ed. - New York: Oxford University Press, 2005. - P. 269.

85. Kaur, M. Longitudinal changes in bone mineral density during normal pregnancy / M. Kaur [et al.] // Bone. - 2003. - Vol. 32. - P.449^54.

86. Kawasaki, H. Calcium-binding proteins. 1: EF-hands / H. Kawasaki, R. Kretsinger // Protein Profile. - 1994. - Vol. 1. - №4. - P. 343-390.

87. Kawashima, H. Localization of 25-hydroxyvitamin D3 1 alpha-hydroxylase and 24-hydroxylase along the rat nephron / H Kawashima, S Torikai, K. Kurokawa // Proc. Natl. Acad. Sci USA. - 1981. - Vol. 78. -№2.-P. 1199-1203.

88. Kerkhof, M.C. Changes in connective tissue in patients with pelvic organ prolapse - a review of the current literature / M.H. Kerkhof, L.Hendriks, H.A.Brolman // Int. Urogynecol. J. - 2009. Vol.20. - P.461-474.

89. Konrad, M. Recent advances in molecular genetics of hereditary magnesium-losing disorders / M. Konrad, S. Weber // J. Am. Soc. Nephrol.

— 2003. —Vol.14.-№ 1.—P.249-260.

90. Lowe, K.E. Vitamin D-mediated gene expression / K.E. Lowe, A.C. Maiyaar, A.W. Norman // Crit. Rev. Eukaryot. Gene Expr. - 1992. - Vol. 2. -№1. -P.65-109.

91. MacLennan, A.H. Relaxin — a review // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol.

— 1981, —Vol.21.-№4.— p.] 95-202.

92. MacLennan, A.H. Norwegian Association for Women with Pelvic Girdle Relaxation. Symptom-giving pelvic girdle relaxation of pregnancy, postnatal pelvic joint syndrome and developmental dysplasia of the hip / A.H. MacLennan, S.C. MacLennan // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1997. -V. 76. -P.760-764.

93. MacLennan, A.H. The role of relaxin in human reproduction / A.H. MacLennan // Clin. Reprod. Fertil. - 1983. - Vol. 2. - №2. - P.77-95.

94. Mens, J.M. Mobility of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain: a systematic review / J.M. Mens, A. Pool-Goudzwaard, H.J. Stam // Obstet. Gynecol. Surv. — 2009. — Vol. 64. - № 3. — P. 200-208.

95. Mio, K. Evidence that the serum inhibitor of hyaluronidase may be a member of the inter-alpha-inhibitor family / K. Mio [et al.] // J. Biol. Chem. - 2000. - V. 275. - №42. - P. 32413-32421.

96. Oliveri, B. Mineral and bone mass changes during pregnancy and lactation. / B. Oliveri, M.S. Parisi, S. Zeni, C. Mautalen //Nutrition. -2004. -Vol.20. - №2. - P. 235-240.

97. O'Sullivan, P.B. Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders-Part 1: a mechanism based approach within a biopsychosocial framework / P.B. O'Sullivan, D.J. Beales // Man. Ther. - 2007. - Vol. 12. -№2.-P. 86-97.

98. Owens, K. Symphysis pubis dysfunction - a cause of significant obstetric morbidity / K. Owens, A. Pearson, G. Mason // Eur. J. Obstet. Gynec. Repr. Biol. - 2002. - Vol. 105. - P. 143-146.

99. Pearson, D. Recovery of pregnancy mediated bone loss during lactation / D. Pearson [et al.] // Bone. - 2004. - Vol. 34. - P.570-578.

100. Perault-Staub, A.M. Constancy and rhythmicity: a dual concept for homeostasis exemplified by 24-hour plasma calcium regulation in the rat / A.M. Perault-Staub, J.F. Staub, G. Milhaud // Calcium regulating

hormones; ed. R.V. Talmage, M. Owen, J.A. Parsons. - Amsterdam: ExcerptaMedica, 1975.-P.229-238.

101. Portale, A.A. Effect of dietary phosphorus on circulating concentrations of 1,25 dihydroxy vitamin D and immunoreactive parathyroid hormone in children with moderate renal insufficiency / A.A. Portale, B.E. Booth, B.P. Halloran // J. Clin. Invest. - 1984. - Vol. 73. - № 6. - P. 1580-1589.

102. Quamme, G.A. Epithelial magnesium transport and regulation by the kidney / G.A. Quamme, C. de Rouffignac // Front Biosci. - 2000. - Vol.5. -P.694-711.

103. Reichel, H. The role of the vitamin D endocrine system in health and disease / H. Reichel, H.P. Koeffler, A.W. Norman // N. Engl. J Med. -1989.-Vol. 320. -№15. -P.980-991.

104. Ringe, J.D. Vitamin D deficiency and osteopathies / J.D. Ringe // Osteoporos Int. — 1998. — Vol.8. - Suppl.2. — P.35-39.

105. Rizzoli, R.E. Binding of radioactivated parathyroid hormone to cloned bone cells / R.E. Rizzoli [et al.] // Endocrinology. - 1983. - Vol.108. - P.220-225.

106. Scholl, T.O. Vitamin D intake during pregnancy: Association with maternal characteristics and infant birth weight / T.O. Scholl, X. Chen // Early Human Development. - 2009. - Vol.85. - P. 231-234.

107. Schlingmann, K.P. Hypomagnesemia with secondary hypocalcemia is caused by mutations in TRPM6, a new member of the TRPM gene family / K.P. Schlingmann [et al.] // nat. Genet. — 2002. — Vol.31. - № 2. — P.166-170.

108. Schwarz, P. Parathyroid hormone dynamics in vivo / P. Schwarz // Dan. Med. Bull. - 1996. - Vol.43. - №1. - P. 11-20.

109. Scicluna, J.K. Epidural analgesia for acute symphysis pubis dysfunction in the second trimester / J.K. Scicluna [et al.] // International Journal of Obstetric Anesthesia. -2004. - Vol.13. -P.50-52.

110. Seely, E.W. A prospective study of calciotropic hormones in pregnancy and post-partum: reciprocal changes in serum intact parathyroid hormone and 1, 25-dihydroxyvitamin D / E.W. Seely [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. -1997.-Vol. 176.-№1.-P. 214-217.

111. Seki, K. Calcium-regulating hormones and osteocalcin levels during pregnancy: a longitudinal study / K. Seki [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.164. -№ 5. - P. 1248-1252.

112. Tindall, V. R. Placental calcification a study of 3,025 singleton and multiple pregnancies / V. R. Tindall, J.S. Scott // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. - 1965. - Vol. 72. - №3. - P. 56-73.

113. Topuz, S. Pubic symphysis diastasis: imaging and clinical features / S. Topuz [et al.] // European Journal of Radiology Extra. - 2009. - Vol. 59. -P. 127-129.

114. Trendelenburg, F. Uber den Gang bei angeborenen Hüftgelenk s luxation / F. Trendelenburg // Deutsche Medicinische Wochenschrift. - 1895. -№2. -P.21-24.

115. Ultrastructural and immunohistochemical analysis of proteoglycans in mouse public symphysis/Pinheiro M.C. [et al.] // Cell. Biol. Int. - 2003. -Vol.27. - №8. - P.647-655.

116. Van Zwienen, C.M. Triple pelvic ring fixation in patients with severe pregnancy - related low back and pelvic pain / C.M. Van Zwienen [et al.] // Spine. - 2004. - Vol.29. - № 4. - P.478-484.

117. Vleeming, A. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain / A. Vleeming [et al.] // Eur. Spine J. - 2008. - Vol. 17. - № 6. -P. 794-819.

118. Vleeming, A. Movement, Stability and Low Back Pain: The Essential Role of the Pelvis / Vleeming A. [et al.]. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.-612 p.

119. Weiss, G. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of relaxin for cervical ripening in post-delivery date pregnancies / G. Weiss [et al.] // Ann. N.Y. Acad. Sei. - 2009. - Vol. 1160. - P.385-386.

120. Weisman, Y. 1 alpha, 25-Dihydroxyvitamin D3 and 24, 25-dihydroxyvitamin D3 in vitro synthesis by human decidua and placenta / Y. Weisman, A. Harell, S. Edelstein [et al.] // Nature. - 1979. - Vol. 281. -№5729.-P.317-319.

121. Wu, W.H. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence / W.H. Wu [et al.] // Eur. Spine J. — 2004. — Vol.13. - № 7. — P. 575-589.

122. Young, J. Relaxation of the pelvic joints in pregnancy: Pelvic arthoropathy of pregnancy / J. Young // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. — 1940. — Vol. 47.-№5. — P. 493-524.