Клинические аспекты применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (ФМСКТ) на этапах диагностики и хирургического лечения отосклероза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Латышева, Елена Николаевна

• Латышева, Елена Николаевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Латышева, Елена Николаевна

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТОСКЛЕРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Патолого-анатомическая сущность, эпидемиология и клинические проявления отосклероза

1.2. Диагностика отосклероза

1.2.1. Клиническая диагностика

1.2.2. Аудиологическая диагностика

1.2.3. Лучевая диагностика

1.3. Лечение отосклероза

1.3.1. Консервативное лечение отосклероза

1.3.2. Методы хирургического лечения, имеющие историческое значение

1.3.3. Стапедопластика

1.4. Оценка результатов хирургического лечения отосклероза

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

И ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов и принцип их распределения на группы

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Стандартный осмотр ЛОР-органов

2.2.2. Акуметрия и аудиологическое обследование

2.23.ФМСКТ

2.3. Методы хирургического лечения

2.4. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. НОРМАЛЬНАЯ ФМСКТ-КАРТИНА И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕФЕРЕНСНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ПОДВИЖНОСТИ

ЦЕПИ СЛУХОВЫХ КОСТОЧЕК

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТОСКЛЕРОЗОМ И ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОТОСКЛЕРОЗ

4.1. Данные аудиологического обследования

4.2. Результаты фМСКТ-картины стремени и других слуховых косточек пациентов с отосклерозом и подозрением на отосклероз, сравнение с референсными значениями

4.3. Определение корреляции между данными аудиометрии и фМСКТ у пациентов с отосклерозом

4.4. Интраоперационные находки у обследованных пациентов. Результаты определения чувствительности, специфичности и точности фМСКТ при отосклерозе

4.5. Результаты предоперационного определения размера протеза

стремени с помощью фМСКТ

ГЛАВА 5. ПРИМЕНЕНИЕ ФМСКТ ДЛЯ ПОСЛЕОПРЕАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ ПРОТЕЗА СТРЕМЕНИ

5.1. Данные аудиологического обследования пациентов после стапедопластики

5.2. Результаты фМСКТ у пациентов, оперированных по поводу отосклероза

5.3. Соответствие данных аудиометрии и результатов фМСКТ в процессе послеоперационного обследования пациентов с отосклерозом

5.4. Значение фМСКТ в определении показаний к реоперации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВП - воздушная проводимость

КВИ — костно-воздушный интервал

КП - костная проводимость

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ —мультисиральная компьютерная томография

фМСКТ - функциональная мультисиральная компьютерная томография

FAF - fissula ante fenestram (щель перед овальным окном)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические аспекты применения функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (ФМСКТ) на этапах диагностики и хирургического лечения отосклероза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы:

Роль слуха в жизни каждого человека нельзя недооценивать. Современный, стремительно меняющийся, окружающий мир требует постоянного напряжения всех органов чувств, и слух играет одну из ключевых ролей в социальной адаптации человека. Потоки информации, поступающие через орган слуха, имеют существенное значения для создания полноценной объективной картины окружающего мира. Поэтому проблема поражения слухового анализатора является чрезвычайно актуальной. Одной из распространенных причин этого является отосклероз - заболевание, поражающее костную капсулу лабиринта. Характерная для отосклероза прогрессирующая кондуктивная тугоухость развивается в результате образования отосклеротического очага в области окна преддверия, который постепенно уменьшает подвижность подножной пластины стремени и, в итоге, иммобилизует ее [80]. По статистическим данным заболеваемость отосклерозом составляет от 1 до 2% популяции, причем заболевание чаще наблюдается у людей молодого и среднего возраста [33,34,85].

Диагноз отосклероза традиционно устанавливается путем исключения других причин, приводящих к кондуктивной тугоухости при неизмененной барабанной перепонке. Для этого заболевания не существует патогномоничных отоскопических признаков. При исследовании камертонами, аудиологическом обследовании мы можем оценить характер и степень нарушения слуха, но не определить причину, приведшую к данным изменениям. Практически всякая кондуктивная тугоухость при наличии нормальной барабанной перепонки служит основанием для постановки диагноза «отосклероз». Операционные же находки подтверждают, что кроме отосклеротических очагов, иммобилизации стремени могут способствовать и другие факторы. Дифференциальный диагноз проводят с врожденными аномалиями слуховых косточек, фиксацией головки

молоточка, адгезивным средним отитом, дигесценцией верхнего полукружного канала, системными заболеваниями костной ткани, тимпаносклерозом, посттравматическими дислокациями слуховых косточек, первичной холестеатомой, блоком стремени тимпанальной невриномой лицевого нерва [15,18,31,41,42,73,85,99].

Таким образом, все симптомы, отоскопические и аудиологические признаки все же являются косвенными при диагностике отосклероза, и для дооперационной постановки диагноза решающее значение имеет визуализация структур среднего уха. В настоящее время с данной целью широко используют компьютерную томографию (КТ) [7,19,21,97,107]. Данный способ диагностики позволяет получить информацию о состоянии связочного аппарата барабанной полости, оценить плотностные характеристики слуховых косточек. Однако, определить подвижность отдельных звеньев слуховой цепи при статическом исследовании не представляется возможным. При динамической мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височной кости проводят исследование с объемным сканированием с толщиной среза 0,5мм и интервалом 0,25мм в аксиальной проекции, одновременно воздействуя воздухом с помощью баллона Политцера на барабанную перепонку с интервалом в 1 секунду в течение 10 секунд [6]. После чего строят мультипланарные и трехмерные реконструкции и выявляют снижение объема движений слуховых косточек и связочного аппарата барабанной полости по сравнению с нормой. Данный способ позволяет получить некоторую общую информацию о подвижности звукопроводящих структур, однако используемый раздражитель не является адекватным для органа слуха и применять полученные данные в клинической практике некорректно. Очевидно, что требуется дальнейшее совершенствование метода с использованием специфического раздражителя.

На современном этапе развития отохирургии стапедопластика является эффективным методом коррекции слуха при стойкой фиксации

стремени, вызванной отосклерозом [9]. Данную операцию выполняют более 50 лет и за это время основы хирургической техники не изменились, в то же время хирургическое лечение отосклероза не является эффективным в 100%. Постепенное ухудшение проводимости звука после операции на стремени выявлено у 5-10% пациентов [80]. По данным ряда авторов основными причинами неэффективности стапедопластики, выявленными в ходе ревизионных операций, являются смещение протеза, облитерация окна преддверия, а также неадекватная длина протеза стремени [47,80,81]. В настоящее время большинство отохирургов для оценки результатов операции на стремени пользуются данными аудиометрии, определяя величины костно-воздушного интервала (КВИ), остающегося после операции. Этот метод оценки дает возможность получить определенные представления об успешной реализации «улиткового резерва» или наоборот [16]. Но аудиометрия не позволяет определить причины неэффективности стапедопластики. Существенную помощь в этом может оказать функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ).

Таким образом, разработка точного и надежного метода диагностики отосклероза, оценки состояния протеза стремени при различных исходах стапедопластики продолжает оставаться актуальной.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики и хирургического лечения отосклероза с использованием фМСКТ.

Задачи исследования:

1. Разработать методику фМСКТ стремени при воздействии на среднее

ухо специфическим раздражителем.

2. Изучить фМСКТ-картииу нормального анатомического строения, а также подвижности стремени и других отделов слуховой цепи.

3. Определить фМСКТ-критерии нарушения подвижности подножной пластины стремени, выявить их взаимосвязь с клиническими и аудиологическими данными, оценить чувствительность, специфичность и точность предложенной методики у пациентов с отосклерозом.

4. Определить возможности использования фМСКТ для изучения функционального состояния протеза стремени при различных клинических исходах хирургического лечения.

5. Определить предпосылки применения фМСКТ при подготовке к хирургическому лечению отосклероза, разработать методику дооперационного определения оптимальной длины протеза стремени.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработана методика фМСКТ стремени с одновременным воздействием на среднее ухо специфическим раздражителем (патент РФ на изобретение № 2452390 от 10.06.2012 г.).

2. Впервые изучены и описаны варианты фМСКТ нормальной подвижности стремени и других отделов слуховой цепи.

3. Впервые проведено объективное неинвазивное динамическое изучение подвижности подножной пластины стремени при клинических признаках отосклероза, что позволило разработать фМСКТ-критерии заболевания.

4. Впервые с помощью фМСКТ (патент РФ на изобретение № 2452392 от 10.06.2012 г.) изучено функциональное состояние протеза стремени при различных исходах хирургического лечения отосклероза.

5. Определена чувствительность, специфичность и точность фМСКТ при отосклерозе.

Практическая значимость

1. Разработана методика и доказана возможность применения фМСКТ стремени и протеза стремени при раздражении слухового анализатора специфическим раздражителем.

2. Определены фМСКТ-критерии нормального состояния и нарушения подвижности подножной пластины стремени, выявлена их связь с клиническими проявлениями заболевания.

3. Обоснован, предложен и применен на практике способ дооперационного определения оптимальной длины протеза стремени (патент РФ на изобретение № 2452391 от 10.06.2012 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный протокол фМСКТ стремени и протеза стремени позволяет эффективно оценить их функциональное состояние.

2. Существует достоверная взаимосвязь между признаками ограничения подвижности подножной пластины стремени в окне преддверия по данным фМСКТ и результатами аудиологического исследования.

3. Разработанная методика фМСКТ протеза стремени в сочетании с клиническими и аудиологическими данными является надежным способом определения показаний к реоперации при неэффективности предыдущего хирургического вмешательства.

Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации, 2 - за рубежом, получено 3 патента на изобретение РФ.

Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (протокол №31 от 07.06.13).

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (г. Москва, 26 января 2011г.); IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (г. Москва, 6 октября 2011г.); XXVII Международной конференции молодых оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 30-31 мая 2012г.), где работа заняла второе призовое место; Второй конференции украинской ассоциации отиатров, отонейрохирургов и отоневрологов с международным участием (г. Киев, 13-14 сентября, 2012г.), где работа заняла призовое место; Московском обществе оториноларингологов (г. Москва, 2011г.), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (г. Москва, 1 июня 2012г.); 1st meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery (г. Барселона, 2012г.); 20th International Federation of ORL Societies (г. Сеул, 2013).

Внедрение в практику:

Методика фМСКТ височных костей внедрена в практику УКБ№1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

Внедрение в учебный процесс:

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике пациентов и методов исследования, а также трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 106 страниц текста, включающего 14 таблиц и 32 рисунка, а также 4 клинических наблюдения. Библиография содержит 107 источников, включающих 41 работу отечественных и 66 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОТОСКЛЕРОЗА (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Патолого-анатомическая сущность, эпидемиология и клинические проявления отосклероза

Отосклероз имеет большое социальное значение, так как развивается обычно в молодом и среднем возрасте, а наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на отрезок жизни 25-36 лет [12]. Среди ЛОР патологии отосклероз как причина нарушения слуха по данным различных авторов отмечен в 0,22-2,6% случаев [29,44]. Североамериканские ученые полагают, что отоспонгиоз является главной причиной тугоухости, встречающейся у 15 млн. человек [82]. Гистологическая распространенность отосклероза составляет 3-12% популяции [85]. Клинически же заболевание проявляется только у 0,19-10% [34,42]. Распространенность отосклероза среди населения белой расы составляет 8-10% и чуть менее 1% среди представителей черной расы [42].

В развитых странах, таких как США, в последнее десятилетие отмечается некоторое снижение количества больных с данной патологией, что связывают с хорошей диагностикой кондуктивных нарушений слуха и увеличением количества отохирургов [100]. В других странах мира отмечается рост заболеваемости отосклерозом [44,106]. В России отосклерозом болеет в среднем 0,1% всего населения, что составляет 2,12,8% от общего числа тугоухих [12].

Первые сведения о заболевании относятся к 1735 году, когда Valsalva при патоморфологическом исследовании височной кости обнаружил костное замещение кольцевидной связки подножной пластины стремени и анкилоз стремени [15]. Сегодня считается, что отосклероз - это процесс, в основе которого лежит очаговое поражение костной капсулы ушного лабиринта. Патологоанатомическая сущность заболевания заключается в том, что

здоровая кость в очаге поражения замещается вновь образованной порозной, губчато-спонгиозной костью, богатой сосудами [33,34]. Наиболее частая локализация отосклеротического процесса - кость кпереди от овального окна - небольшая щель, называемая fissula ante fenestram (FAF), заполненная тонкой соединительно-тканной связкой, прорастающей через энхондральный слой приблизительно между овальным окном и processus cochleariformis [67]. Распространение патологического процесса на кольцевидную связку постепенно ограничивает подвижность подножной пластины стремени и приводит к развитию кондуктивной тугоухости. Тугоухость при отосклерозе прогрессирует более или менее быстро, периоды значительного ухудшения слуха сменяются периодами стабилизации, но никогда не наблюдается обратного развития заболевания. Считается, что патология внутреннего уха при отосклерозе является следствием образования отосклеротического очага в костном лабиринте, но данная гипотеза до сих пор не подтверждена [80].

В зависимости от распространенности процесса различают тимпанальную, кохлеарную и смешанную формы [27]. При тимпанальной форме происходит замуровывание основания стремени в окне преддверия, его подвижность нарушается, наступает анкилоз. Более редкая кохлеарная форма характеризуется распространением процесса на улитку, иногда на преддверие и полукружные каналы, а также на окно улитки и внутренний слуховой проход [34].

Исследования показали, что отосклероз наследуется в форме аутосомальной доминантной трансмиссии с различной частотой [56]. Существует мнение о возникновении отосклеротического процесса из-за наследственной неполноценности ушного лабиринта, выражающейся в повышенной чувствительности к ультразвукам [33,34]. Современными исследованиями доказано, что при отосклерозе поражаются различные звенья слухового анализатора, в том числе его корковый отдел.

Следовательно, более правильно рассматривать отосклероз как дистрофический процесс, развивающийся во всем слуховом анализаторе, а не только в капсуле лабиринта [33,34].

У детей и подростков заболевание встречается редко [85]. Niedermeyer и соавторы (2001) описали признаки заболевания у детей до 6 лет, Guild и соавторы (1944) обнаружили отосклероз в 0,6% височных костей детей до 5 лет и в 4% в возрасте от 5 до 18 лет [85]. Robinson (1983) провел обзор 4014 случаев стапедопластики и выявил, что снижение слуха возникало до 18 лет в 15% случаев [82].

Преведенные сведения показывают высокую распространенность заболевания и актуальность проблемы.

1.2. Диагностика отосклероза

1.2.1. Клиническая диагностика

Гистопатологически отосклероз описан более 250 лет назад, однако, до сих пор диагноз ставится клинически и подтверждается в ходе операции [15,31,78].

Наиболее часто тугоухость при отосклерозе возникает в возрасте 20-40 лет, в основном без видимой причины. Примерно 20% больных отосклерозом женщин связывает возникновение тугоухости и шума в ушах с беременностью и родами. Снижение слуха, как правило, носит двусторонний характер. Однако между возникновением тугоухости в одном и другом ухе могут быть периоды от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характерным признаком отосклероза является улучшение слуха в условиях шума или вибрации. Возникновение феномена предположительно можно объяснить расшатыванием стремени сильными звуками низкой частоты и его сотрясением при условии умереннной фиксации в окне преддверия [27]. Этот симптом известен в литературе под названием паракузис Willisii и обнаруживается у 28-83% больных отосклерозом [14].

Другой феномен, известный под названием депрекузия, был описан

впервые Scheer в 1959 году. Он заключается в том, что во время еды или жевания у больного отосклерозом снижается разборчивость речи. В литературе известен симптом, описанный Toynbee в 1841 г. Автор отметил, что больные отосклерозом хуже воспринимают обычную разговорную речь при одновременном разговоре нескольких лиц [31].

По данным различных ученых шум в ушах наблюдается у 67-98% больных отосклерозом [31,33,37]. Обычно интенсивность шума нарастает одновременно со снижением слуха. Больные отосклерозом нередко жалуются на давление «в глубине уха», тяжесть в голове, головную боль, снижение памяти [2,31].

Вестибулярные нарушения имеют, как правило, скрытый характер и встречаются как в до- , так и в послеоперационном периоде. Их частота составляет от 20% до 50%, а наличие комплекса периферических вестибулярных симптомов (системное головокружение, спонтанный или позиционный нистагм, гармоничное отклонение рук и туловища в сторону медленного компонента нистагма) выявляется при отосклерозе примерно у 20% больных, расстройства равновесия — у 30%, головокружение встречается у 4% больных [25]. A.A. Вавилова (2002) в своей работе указывает, что до операции жалобы на периодические непродолжительные головокружения отмечали 25% больных [8]. Объективные признаки вестибулярной дисфункции характерны для активной стадии заболевания, при прогрессировании которого выраженность вестибулярных нарушений нарастает.

Для пациентов с отосклерозом характерна неизмененная барабанная перепонка с четкими анатомическими ориентирами. Почти все отоскопические признаки основаны на проявлении дистрофического процесса в коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке [31,33,39]. В литературе описаны следующие симптомы: Тилло-Верховского (широкие слуховые проходы), Шварце (просвечивание через барабанную перепонку розовоокрашенного мыса), Фрешельса (уменьшение чувства

щекотания), Тойнби-Бинга (гипосекреция сера), Гаммершлага (понижение секреции потовых желез), Тойнби (экзостозы в слуховом проходе), Лемперта (атрофия среднего слоя барабанной перепонки, ее истончение), Хилова и Преображенского (ранимость кожи слухового прохода при его вытирании), «пчелиных сот» (полоски неправильной формы в фиброзном слое перепонки, образующие отдельные ячейки [31].

Приведенные в литературе отоскопические признаки отосклероза не являются патогномоничными для этого заболевания. Они могут иметь лишь вспомогательное значение в дифференциальной диагностике трудных случаев наряду с другими данными.

Результат камертональных проб зависит от типа отосклеротического процесса. Так при тимпанальном и смешанном типах опыт Ринне и Желле будут отрицательным, опыт Швабаха может быть удлинен, а латерализация в опыте Вебера будет в сторону хуже слышащего уха. При отосклерозе наблюдается симптом Политцера-Федеричи - звук камертона, поставленного ножкой на сосцевидный отросток, воспринимается лучше, чем при установке на козелок [2].

Однако, ни одна из этих проб не является абсолютно достоверной, так как все они указывают лишь на плохую передачу звука, а она может иметь место и без фиксации подножной пластинки спонгиозной костью, например, при приращении головки молоточка к стенке аттика или при грубых рубцах в области окон и т. д. [37].

1.2.2. Аудиологическая диагностика

Акустическая импедансоматрия

Вид тимпанометрической кривой также не является специфичным, так как при данной патологии барабанная перепонка сохраняет свою эластичность и функция слуховой трубы не нарушена. У большинства пациентов с отосклерозом (99,28±0,51% на хуже слышащем и 100% на лучше слышащем ухе) зарегистрированы тимпанограммы типа А и Аб, а

также инвертированный акустический рефлекс [И]. Анкилоз стремени приводит к снижению податливости звукопроводящей системы, что может сопровождаться некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой [1,38]. Отрицательный стапедиальный рефлекс (отсутствие сокращения стременной мышцы при звуке более 70дБ над порогом) выявляется при фиксации стремени при отосклерозе, но также встречается при неподвижной барабанной перепонке, разрыве цепи слуховых косточек, при ретрокохлеарной нейросенсорной тугоухости (невриноме), поражении лицевого нерва проксимальнее точки иннервации стременной мышцы, поражении ствола мозга и центральной рефлекторной дуги [42,45].

Аудиометрия

Наиболее частым типом кривой тонального слуха по воздушной проводимости (ВП) является восходящая с очень небольшим подъемом [31]. Линии костной проводимости (КП) и ВП идут параллельно, расстояние между ними на всем диапазоне частот значительное, но оно несколько суживается на уровне высоких частот за счет снижения порога ВП. При начальной стадии отосклеротической фиксации стремени выявляется снижение слуха на низкие частоты по ВП, в то время как высокие частоты воспринимаются в пределах нормы. Распространение отосклеротического очага на основание стремени приводит к постепенному ухудшению восприятия высоких тонов и к «уплощению» аудиометрической кривой. Когда фиксация становится полной - кривая слуха становится горизонтальной. Если на аудиограмме определяется нисходящий тип кривой, считается, что очаги распространяются на улитку [37]. Чем выраженнее фиксация стремени, тем больше КВИ. Слух по КП в пределах возрастной нормы наблюдается у 10% больных. Незначительное или умеренное нарушение слуха наблюдается в среднем у 40% пациентов. Значительное нарушение слуха более 20 дБ в диапазоне основных разговорных частот выявлено у 50% больных [31]. В последнем случае характерными являются два типа кривых: нисходящий (обрывистый) и вогнутый. Повышение

порогов КП на частоте 2000 Гц при отосклерозе получило название «зубец Кархарта» [1].

Восприятие ультразвука при заболевании чаще сохраняется нормальным, либо в незначительной степени снижается. Надпороговая аудиометрия и речевая аудиометрия для диагностики используются редко.

Практически всякая кондуктивная тугоухость при наличии нормальной барабанной перепонки служит основанием для постановки диагноза «отосклероз». Операционные же находки подтверждают, что кроме отосклеротических очагов, иммобилизации стремени могут способствовать и другие факторы. Дифференциальный диагноз проводят с врожденными аномалиями слуховых косточек, фиксацией головки молоточка, адгезивным средним отитом, дигесценцией верхнего полукружного канала, системными заболеваниями костной ткани, тимпаносклерозом, посттравматическими дислокациями слуховых косточек, первичной холестеатомой, блоком стремени тимпанальной невриномой лицевого нерва [15,18,32,41,42,54,55,73,76,85,99].

Термин «кондуктивная тугоухость внутреннего уха» был введен для описания состояния слуха у пациентов или с нормальной цепью слуховых косточек, выявленной во время стапедэктомии, или с постоянной кондуктивной тугоухостью после неосложненной стапедэктомии. Выявлено, что дигесценция верхнего полукружного канала и интралабиринтная невринома могут быть причиной кондуктивной тугоухости [47]. Ретроспективный обзор 185 операций на стремени в 8 случаях выявил врожденную аномалию стремени или наковальне-стременного сочленения [64].

Сегодня описано более 400 генетических синдромов, сопровождающихся потерей слуха, а также большое количество несиндромальных вариантов наследственной тугоухости и глухоты [106]. Врожденные аномалии внутреннего уха являются результатом нарушения одной из стадий эмбриогенеза внутреннего уха и чаще проявляются

нарушением звуковосприятия [61,88]. Однако, при мальформациях внутреннего уха встречается снижение слуха и по кондуктивному типу. Так могут проявляться, в частности, аномалии латерального полукружного канала [61,92], синдром широкого водопровода преддверия, Х-сцепленная тугоухость с перилимфатической фистулой, дигесценция верхнего полукружного канала, Мондини-подобные дисплазии [20,24,44,75,76,77,92]. Самой распространенной врожденной аномалией является дисплазия латерального полукружного канала, она может сочетаться с мальформациями среднего уха, улитки или преддверия [86]. Так, по данным Causse J. и Causse J.B. (1980) врожденные мальформации во время операции могут привести к внезапному, профузному вытеканию перилимфы, возникающему сразу после платинотомии [48,49]. Это осложнение считается одной из наиболее драматических ситуаций, возникающих во время стапедэктомии. Для него даже предложен специальный термин -«perilymphatic gusher» [48], что можно перевести, как «фонтанирующее истечение перелимфы». При этом перилимфа мгновенно заполняет полости среднего уха и наружный слуховой проход. Операцию в данном случае рекомендовано прекратить [52]. Согласно Causse J. и Causse J.B., это осложнение встречается в 0,3% случаев при хирургическом лечении отосклероза и связано с риском возникновения менингита и потерей слуха [49].

Исходы различных воспалительных заболеваний среднего уха, таких как острый гнойный средний отит, хронический гнойный средний отит, хронический экссудативный средний отит объединены общим названием «адгезивный средний отит». Заболевание клинически проявляется кондуктивной или смешанной тугоухостью, а патоморфологически -Рубцовыми и в ряде случаев - деструктивными изменениями тканей и элементов среднего уха [17]. Большое значение в диагностике имеют методы визуализации, наиболее ценным из которых является МСКТ с толщиной среза менее 1 мм [13].

Фиксация головки молоточка - редкая, но не исключительная патология. Она может быть врожденной или приобретенной, сочетаться с фиксацией стремени и наковальни [47,70,71]. Данная патология, по мнению Brackmann и соавторов, встречается у 1 из 200 пациентов с кондуктивной тугоухостью и неизмененной барабанной перепонкой [46]. Анализ 80 ревизионных операций после стапедопластики показал, что частичная фиксация молоточка присутствует у 37% пациентов [56]. Помимо фиксации головки молоточка описаны случаи кальцификации передней молоточковой связки, также приводящей к иммобилизации слуховой косточки [103].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Латышева, Елена Николаевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии. — М.: ДМК Пресс, 2003. -360с.

2. Аткарская A.A. Хирургическое лечение тугоухости при отосклерозе. - М.: Медицина, 1956. -140 с.

3. Бодрова И.В. Компьютерная томография (МСКТ) в диагностике заболеваний наружного и среднего уха: Автореф. дис. кан. мед. наук.-Москва, 2008. - 24с.

4. Бодрова И.В., Добротин В.Е., Кулакова Л.А., Фоминых Е.В., Покозий И.Ю., Лопатин A.C. Кондуктивная тугоухость, обусловленная нарушением функции слуховой трубы, по данным функциональной мультиспиральной компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012.- №1. - С.4-8.

5. Бодрова И.В., Русецкий Ю.Ю., Кулакова Л.А., Лопатин A.C. Первые результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) звукопроводящих структур среднего уха // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010.- №5 (120). - С. 21-26.

6. Бодрова И.В., Фоминых Е.В. Способ динамической мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики адгезивного среднего отита: Патент РФ на изобретение № 2405437. -Москва, 2009.

7. Брызгалова C.B. Рентгеновская компьютерная томография в изучении строения и патологических состояний височной кости // Новости оториноларингологии и логопатологии - 2000.- №3. - С. 99 - 102.

8. Вавилова A.A. Функциональное состояние вестибулярной системы у больных отосклерозом до и после стапедопластики: Автореф. дис. кан. мед. наук - Санкт-Петербург, 2002. - 22с.

9. Гадян А.Т. Применение EnYAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом: Автореф. дис. кан. мед. наук.- Санкт-Петербург, 2009. - 18с.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М. Практика, 1999. - 459 с.

11. Еловиков A.M., Лиленко C.B. Показатели акустической импедансометрии при отосклерозе // Российская оториноларингология -2011.-№6.-С. 40-44.

12. Еловиков A.M., Подлужная М.Я. Медико-демографическая характеристика больных отосклерозом в Пермском крае // Российская оториноларингология - 2010. - № 3. - С. 73-78.

13. Зеликович Е.И. Возможности КТ височной кости в выявлении тугоухости поствоспалительного генеза // Вестник рентгенологии и радиологии - 2004. - №4. - С.4-9.

14. Коломийченко А.И., Гукович В.А., Харшак Е.М. Операции на стремени при отосклерозе. — Киев. Здоровья, 1962. -282с.

15. Косяков С.Я. Избранные вопросы практической отохирургии. -М.: МЦФЭР, 2012. -224с.

16. Косяков С.Я., Пахилина Е.В., Федосеев В.И. Стапедопластика: одна технология, два типа протеза // Вестник оториноларингологии - 2008. -№1. - С.42-46.

17. Крюков А.И., Ахметов Ш.М., Федорова-Патякина O.K. Метод профилактики рецидива рубцевания барабанной полости при хирургическом лечении больных с адгезивным средним отитом // Вестник оториноларингологии - 2003. - №5. - С.41-43.

18. Крюков А.И., Кунельская H.JL, Гаров Е.В., Зелиович Е.И., Федорова О.В., Красникова Д.И. Диагностика и лечение синдрома Минора // Вестник оториноларингологии - 2012. - №5. - С.8-14.

19. Кузнецов C.B., Апряткина В.М. Компьютерная томография в диагностике, заболеваний среднего уха и височной кости // Журнал ушных, носовых и горловых болезней - 1987. - № 5. - С.51-54.

20. Кузовков В.Е., Янов Ю.К., Левин C.B. Аномалии развития внутреннего уха и кохлеарная имплантация // Российская оториноларингология: медицинский научно-практический журнал. - 2009. -N2.-С. 102-107.

21. Кулакова Л.А., Бодрова И.В., Терновой С.К., Лопатин A.C. Способ прогнозирования стапедопластики: Патент РФ на изобретение № 2491879.-Москва, 2012.

22. Левин Л.Т., Темкин Я.С. Хирургические болезни уха. - М.: Медицинская литература, 2002. — 432с.

23. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Перевод с англ. Зубарева A.B., Шотемора Ш.Ш. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 413с.

24. Мёддер У., Конен М., Андерсен К. и соавторы. Лучевая диагностика. Голова и шея. Перевод с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2010.-304с.

25. Морозова C.B., Добротин В.Е., Кулакова Л.А., Каспранская Г.Р., Овчинников Ю.М. Вестибулярные нарушения у больных отосклерозом: распространенность, возможности диагностики и терапии // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 2. С 20-22.

26. Овчинников Ю.М., Лопатин A.C., Гамов В.П. Болезни носа, глотки, гортани и уха. М.: МИА, 2008. - 320 с.

27. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. — 616 с.

28. Педаченко А.Е., Сушко Ю.А., Терницкая Ю.П. Топика поражений пирамиды височной кости у больных с кохлеарной и смешанной формой отосклероза по данным высокоразрешающей KT // Материалы 2-го

национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума "Современные проблемы физиологии и патологии слуха". - Суздаль, 2007 г.

- С. 196-197.

29. Петушков Е.В., Решетников И.Н. Опыт хирургического лечения больных отосклерозом // Тезисы XVII съезда оторинолариноголов России. -Н.Новгород, 2006 г. - С. 133-134.

30. Потапов И.И., Овчинников Ю.М. Практикум по овладению методикой и техникой операций на стремечке по поводу отосклероза и адгезивного среднего отита. - М., 1965. — 40с.

31. Преображенский H.A., Патякина O.K. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе. - М.: Медицина, 1973. -272с.

32. Пробст Р., Греверс Г., Иро Г. Перевод с англ. языка под редакцией Лопатина A.C. Оториноларингология в клинической практике. -М.: Практическая медицина, 2012. -384с.

33. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: учебное пособие. - М.: Медицина, 1994. - 288с.

34. Солдатов И.Б., Стегунина Л.И., Храппо Н.С., Миркина А.Е. Функциональная диагностика и вопросы современной хирургии отосклероза.

- М.: Медицина, 1974. - 220с.

35. Тарасов Д.И., Фёдорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 288с.

36. Труфанов Г.Е., Дергунова Н.И., Михеев А.Е. Конспект лучевого диагноста. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011. -288с.

37. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов H.H., Супрунов В.К. Болезни уха, горла и носа (руководство для врачей). - СПб.: Медицина, 1969. - 571с.

38. Хечинашвили С.Н., Таварткиладзе Г.А. О значении акустической импедансометрии для диагностики отосклероза // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1979. - №1. С.7-10.

39. Хилов К. Л., Преображенский H.A. Отосклероз. - М.: Медицина, 1965. - С.239.

40. Чупова Н.А., Бодрова И.В., Терновой С.К., Груша Я.О., Данилов С.С. Первые результаты функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ) в определении сократимости экстраокулярных мышц глаза // Радиология: диагностика и интервенция. — 2010.-№4. С. 11-18.

41. Якушин Е.А. Анатомические и механические аспекты строения барабанной полости применительно к слухоулучшающим операциям при отосклерозе: Автореф. дис. док. мед. наук. - Москва, 1972. -27с.

42. Behrbohm Н., Kaschke О., Nawka Т., Swift A. Ear, nose, and throat diseases with head and neck surgery - New York: Thieme Stuttgart. - 2009. - 461 P-

43. Ben Arab S., Besbes G., Hachicha S. Otosclerosis in populations living in northern Tunisia: epidemiology and etiology // Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. - 2001. - 118. - 19-25.

44. Biswas D., Mai. R.K. Absent stapedial reflex: Otosclerosis or middle ear tumor? // Ear Nose Throat J. - 2013. - 92 - El.

45. Bozzato A., Struffert Т., Hertel V., Iro H., Hornung J. Analysis of the accuracy of high resolution computed tomography techniques for the measurement of stapes prosthesis // Eur Radiology. - 2010. - 20. - 566-571.

46. Brackmann D.E., Shelton C., Arriaga M.A. Otologic surgery. -Philadelphia: Saunders elsevier. - 2009. - 831 p.

47. Carrasso V.N., Pilsburry H.C. Ill Revision otologic surgery. - New York - Stuttgart: Theim, 1997. - P.203.

48. Cassano P., Decandia N., Fliorella M.L., Ettore G. Perilymphatic gusher in stapedectomy: demonstration of a fistula of internal auditory canal // Acta otorhinolaryngology Italy. - 2003. - 23. - 116-119.

49. Causse J., Causse J.B. Eighteen-year report on stapedectomy. I: Problems of stapedial fixation // Clinical otorhinolaryngology. - 1980. - 5. -4959.

50. Cherukupally S.R., Merchant S.N., Rosowski JJ. Correlation between pathologic changes in the stapes and conductive hearing loss in the otosclerosis // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1998. - 107. - 319-326.

51. Coursey C.A., Frush D.P. CT and radiation: What radiologists should know // Applied radiology. - 2008. - 3. - 22-29.

52. Couvreur P., Baltazart B., Lacher G. Filippini J.F., Vincey P. Perilymphatic effusion as a complication of otosclerosis // Rev Laryngol Otol Rhinol. - 2003. - 124. - 31-37.

53. Cox K.M., Lee D.J., Carey J.P., Minor L.B. Dehiscence of bone overlying the superior semicircular canal as cause of air-bone gap on audiometry: a case study // Am J Audiology. - 2003. - 12. -11-16.

54. Dornhoffer J.L., Helms J., Hoehmann D.H. Stapedectomy for congenital fixation of the stapes // Am J Otol. - 1995. - 16. - 382-386.

55. Ealy M., Smith RJ. The genetics of otosclerosis // Hearing Research. -2010.-266.-70-74.

56. Fish U., May J.S., Linder T. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. - New York - Stuttgart: Theim, 2008. - P.396.

57. Gacek R.R. Ear surgery. - Springer, 2008. - P.123.

58. Goh J.P.N., Chan L.L., Tan T.Y. MRI of cochlear otosclerosis //The British Institute of Radiology. - 2002. - 75. - 502-505.

59. Grayeli A.B., Yrieix C.S., Imauchi Y., Cyna-Gorse F., Ferrary E., Sterkers O. Temporal bone density measurements using CT in otosclerosis // Acta Otolaryngol (Stockh) 2004. - 124. - 1136-1140

60. Herzog P., Jakobs T.F., Wintersperger B.J., Nikolaou K., Becker C.R., Reiser M.F. Radiation dose and dose reduction in multidetector row CT (MDCT) // Radiologe. - 2002. - 42. - 691-696.

61. Jonson J., Lawlani A.K. Sensorineural and conductive hearing loss associated with lateral semicircular canal malformation // Laryngoscope. - 2000. 110.-1673-9.

62. Just T., Lankenau E., Hiittmann G., Pau H.W. Intraoperative application of optical coherence-tomography (OCT) for visualization of the oval window niche // Laryngorhinootologie. 2009. 88(3): 168-73.

63. Kiyomizu K., Tono T., Yang D., Haruta A., Kodama T., KomuneS. Correlation of CT analysis and audiometry in Japanese otosclerosis // Auris Nasus Larynx. - 2004. -31.- 125-9.

64. Kuhn J.J., Lassen L.F. Congenital incudostapedial anomalies in adult stapes surgery: case-series review // Vestn Otorinolaringol. - 2011. - 3. - 47-50.

65. Lagleyre S., Calmes M. N., Escude B., Deguine O., Fraysse B. Revizion stapes surgery: the "lateralized piston syndrome" // Otol Neurotol. -2009.-30.- 1138-1144.

66. Lagleyre S., Sorentino T., Calmes M.N., Escude B., Shin Y.J., Deguine O., Fraysse B. Reliability of high-resolution CT scan in diagnosis of otosclerosis // Otology & Neurotology. - 2009. -30.-1152-1159.

67. Lee T.C., Aviv R.I., Chen J.M., Nedzelski J.M., Fox A.J., Symons S.P. CT grading of otosclerosis // American Journal of Neuroradiology. - 2009. -30.-1435-1439.

68. Maffee M.F., Henrikson G.C., Deitch R.L., Norouzi P., Kumar A., Kriz R., Valvassori G.E. Use of CT in stapedial otosclerosis // Radiology. - 1985. -156.-709-714.

69. Maffee M.F., Valvassori G.E., Deitch R.L., Norouzi P., Henrikson G.C., Capek V., Applebaum E.L. Use of CT in the evaluation of cochlear otosclerosis // Radiology. - 1985. - 156. - 703-708.

70. Martin C., Michel F., Pouget J.F., Bertholon P., Prades J.M. Pathology of ossicular chain: comparison between virtual endoscopy and 2D spiral CT-data// Otology & Neurotlogy. - 2004. -25.-215-219.

71. Martin C., Timoshenko A.P., Dumollard J.M., Tringali S., Peoc'h M., Prades J.M. Malleus head fixation: histopathology revisited //Acta Otolaryngol. -2006. - 126. -353-357.

72. Marx M., Lagleyre S., Escude B., Demeslay J., Elhadi T., Deguine O., Fraysse B. Correlation between CT scan findings and hearing thresholds in otosclerosis // Acta otolaryngol. - 2011. — 131. - 351-357.

73. Merchant S.N., Rosowski J.J., Mckenna M.J. Superior semicircular canal dehiscence mimicking otosclerotic hearing loss //Adv otorhinolaryngol. -2007.-65.- 137-145.

74. Mikulec A.A., McKenna M.J., Ramsy M.J. et al. Superior semicircular canal dehiscence presenting as conductive hearing loss without vertigo. Otology and Neurotology // 2004. -25.-121-129.

75. Mimura T., Sato E., Sugiura M., et al. Hearing loss in patients with enlarged vestibular aqueduct: air-bone gap and audiological Bing test // Int J Audiol. - 2005. - 44. - 466-469.

76. Minor L.B. Clinical manifestation of superior semicircular canal dehiscence // Laryngoscope. - 2005. - 115. - 1717-1727.

77. Nance W.E., Setleff R., Mc Leod A., et al. X-linked mixed deafness with congenital fixation of the stapedial footplate and perilymphatic gusher // Birth defect oria artic ser. - 1971. - 7. - 64-69.

78. Naumann C.I., Porcellini B., Fisch U. Otosclerosis: Incidence of positive findings on high-resolution computed tomography and their correlation to audiological test data // Annal of otology, rhinology and laryngology. - 2005. -114.-709-716.

79. Oziier M.Z., Olgun L., Giiltekin G. Revision Stapes surgery // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2012. - 146. - 109-113.

80. Plester D., Hildmann H., Steinbach E. Atlas der ohrchirurgie -Stuttgart: Kohlhammer, 1989. - 174 s.

81. Puxeddu R., Ledda G.P., Pelagatti C.L., Salis G., Agus G.,'Puxeddu P. Revision stapes surgery for recurrent transmissional hearing loss after stapedectomy and stapedotomyfor otosclerosis // Acta Otorhinolaryngology Italy. -2005.-25.-347-352.

82. Robinson M. Juvenile otosclerosis. A 20-year study //Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1983. - 92. - 561-565.

83. Rotteveel L.J., Proops D.W., Ramsden R.T. Cochlear implantation in 53 patients with otosclerosis: demographics, computed tomographic scanning, surgery, and complications // Otol Neurotol. - 2004. - 25. - 943-52.

84. Rôôsli C., Hoffmann A., Treumann T., Linder T.E. Significance of computed tomography evaluation before revision stapes surgery // HNO. - 2008. -56.-859-900.

85. Salomone R., Riskalla P.E., Vicente Ade O. Pediatric otosclerosis: case report and literature review // Brazilian journal of otorhinolaryngology. — 2008. - Vol. 74. - P. 303-306.

86. Sando I., Takahara T., Ogawa A. Congenital anomalies of the inner ear // Ann otol rhinol laryngol suppl. - 1984. 112. - 110-118.

87. Sanno M., Sunose H., Mancini F., Russo A., Taibah A., Falcioni M. Middle ear and mastoid microsurgery - New York - Stuttgart: Thieme, 2012. -P.601.

88. Sennaroglu L., Saatci I. A new classification of cochleovestibular malformation // Laryngoscope. - 2002. - 112. - 2230-2241.

89. Shin Y.J., Deguine O., Cognard C., Sevely A., Manelfe C., Fraysse B. Reliability of CT scan in diagnosis of conductive haring loss with normal tympanic membrane // Rev Laryngol Otol Rhinol. - 2001. - 122. - 81-84.

90. Shores J.T., Demehri S., Chhabra A. Kinematic "4 Dimensional" CT imaging in the assessment of wrist biomechanics before and after surgical repair //Eplasty.-2013.-13.-e9.

91. Somers Th., Daclau F., Kuhweide R., Lobillard Th. Otosclerosis // B-ENT.-2007.-3.-3-10.

92. Stefano A. De., Dispenza F., Aggrwal N., Russo A. Otosclerosis associated with type B-l inner ear malformation // ACTA otorhinolaryngologica. -2010.30.-153-155.

93. Swartz J.D. Cholesteatomas of the middle ear: diagnosis, etiology and complications // Radiology Clinical of North America. - 1984. - Vol.22. -P.15-35.

94. Swartz J.D., Faerber E.N., Wolfson R.J., Marlowe F.I. Fenestral otosclerosis: significance of preoperative CT evaluation // Radiology. — 1984. — 151.-703-707.

95. Thiel G., Miils R. Persistant and reccurent conductive deafness following stapedotomy // J Laryngol Otol. - 2011. - 125. - 460-466.

96. Valvassori G.E. Imaging of otosclerosis // Otolaryngol Clin North America. - 1993. - 26. - 359-371.

97. Valvassori G.E., Buckingham R.A. Radiology of the temporal bone. -Radiology of the ear, nose and throat. - Stuttgart: Thieme, 1992. - P.9-33.

98. Van Camp G., Willems P.J., Smith R.J. Nonsyndromic hearing impairment: unparalleled heterogeneity// Am J Hum Genet. - 1997. - 60. - 758764.

99. Veillon F., Stierle J.L., Dussaix J., Ramos-Taboada L., Riehm S. Otosclerosis imaging: matching clinical and imaging data // J Radiol. - 2006. -87. - 1756-1764.

100. Vlaming M., Feenstra L. Studies on the mechanics of normal human middle ear // Clin Otolaryngol. - 1986. -11.- 353-365.

101. Waleed R.A., Ramez R.B., Mohamed A.M. Significance of high resolution CT scan in otosclerosis // Med. J. Cairo Univ. - 2011. - 79. - 7-12.

102. Warren F.M., Riggs S., Wiggins R.H. 3rd. Computed tomographic imaging of stapes implants // Otology and Neurotology. - 2008. - 29. - 586-592.

103. Wiet R.J. Ear and temporal bone surgery: minimizing risks and complications. - New York - Stuttgart: Theim, 2005. - P.320.

104. Wycherly B.J., Berkowitz F., Noone A.M., Kim H.J. Computed tomography and otosclerosis: a practical method to correlate the sites affected to hearing loss // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2010. - 119. - 789-794.

105. Yehudai N., Masoud S., Most T., Luntz M. Depth of stapes prosthesis in the vestibule: baseline values and correlation with stapedectomy outcome // ACTA otorhinolaryngologics - 2010. - 130. - 904-908.

106. Yagi T. Incidence and characteristics of otosclerosis in the Japanese population // Auris Nasus Larynx. - 2002. - 29. - 257-260.

107. Zonneveld F.W. Computed tomography of the temporal bone and orbit. - Munich - Wiev - Baltimor: Urban and Schwarzenberg, 1987. - P. 183.