Клиническая, гормональная и молекулярная характеристика различных форм врожденной дисфункции коры надподчечников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Калинченко, Наталья Юрьевна

• Калинченко, Наталья Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калинченко, Наталья Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Введение

1.2. Классификация ВДКН

1.3. Липоидная гиперплазия надпочечников

1.4. Дефицит Зр-гидроксистероиддегидрогеназы

1.5. Дефицит 21 -гидроксилазы

1.6. Дефицит 11 -/?-гидроксилазы 36 1.7 Дефицит 17-сг-гидроксилазы/17,20лиазы 40 1.8. Дефицит Р450 оксиредуктазы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническое обследование

2.2. Лабораторные методы исследования

2.3. Молекулярно-генетические исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Дефицит фермента 21-гидроксилазы

3.1.1 Клиническая характеристика

3.1.2 Гормональная диагностика дефицита 21-гидроксилазы

3.1.3 Молекулярно-генетические исследования гена СУР

3.2. Дефицит 11 -/¡-гидроксилазы

3.2.1 Клиническая характеристика

3.2.2 Гормональная диагностика дефицита 11-/?-гидроксилазы

3.2.3 Молекулярно-генетические исследования гена СУР11В

3.3. Дефицит 17-а-гидроксилазы/17,20-лиазы (Р450с17)

3.3.1 Клиническая характеристика

3.3.2 Гормональная диагностика дефицита Р450с

3.3.3 Молекулярно-генетические исследования гена CYP

3.4.Дефект STAR протеина

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 91 ВЫВОДЫ 99 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

• 17-ОНП - 17-гидроксипрогестерон

• Зр-HSD - 3 ветта гидроксистероиддегидрогеназа

• StAR - steroidogenic acute regulatory protein

• АКТГ - адренокортикотропный гормон

• АРП - активность ренина в плазме

• ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников

• ВФ - вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы

• ГК - глюкокортикоиды

• ДГЕА-С - дегидроэпиандростерон сульфат

• ДОК - дезоксикортикостерон

• KB - костный возраст

• МК - минералокортикоиды

• ППР - преждевременное половое развитие

• СФ - сольтеряющая форма дефицита 21 -гидроксилазы

• УЗИ - ультразвуковое исследование

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая, гормональная и молекулярная характеристика различных форм врожденной дисфункции коры надподчечников»

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) - это группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из энзимов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников. ВДКН занимает одно из лидирующих мест по частоте распространенности среди наследственных заболеваний. Одна из ее наиболее частых форм, дефицит 21-гидроксилазы, встречается в среднем 1 случай на 1:10.000-15.000, достигая в отдельных этнических группах 1:128.

Несмотря на общность в патогенезе ВДКН - дефицит кортизола -клинические проявления заболевания значительно варьируют в зависимости от уровня нарушения биосинтеза стероидов, сопровождаясь так же нарушением синтеза минералокортикоидов и половых стероидов. В настоящее время принято выделять 6 вариантов ВДКН: 1) дефицит 51АР-протеина (липоидная гиперплазия надпочечников, синдром Прадера); 2) дефицит 3(3.-стероиддегидрогеназы, 3) дефицит СУР17 [Р450с17, 17-а-гидроксилаза/17,20-лиаза] (синдром Беглиери); 4) дефицит СУР21 [Р450с21, 21-гидроксилаза]; 5) дефицит СУР11В1 [Р450с11, 11-13>-гидроксилаза]; и 6) дефицит Р450 оксидоредуктазы. Каждая из этих групп, в зависимости от степени проявления клинических признаков заболевания, подразделяется на полную и неполную формы. Особенности нарушения стероидогенеза при каждой из форм ВДКН приводят к гетерогенности их клинических проявлений, от развития ложного мужского или женского гермафродитизма до незначительной гиперандрогении у женщин, от незначительной гипотензии до гипертензионного криза, от полового инфантилизма до выраженной сексуальной агрессии. Адекватно и своевременно подобранная терапия позволяет предупредить развитие осложнений нарушения продукции стероидов.

До начала 90-х годов диагностика ВДКН основывалась только на клинико-гормональных маркерах. Однако, степень клинических проявлений, особенно редко встречающихся форм и, соответственно, гормональные изменения могли значительно варьировать в рамках одной и той же формы заболевания, что приводило к ошибочной постановке диагноза и неправильному лечению.

Внедрение за последние годы в клиническую практику методов молекулярно-генетического анализа позволило значительно улучшить диагностику ВДКН. В настоящее время, в ряде развитых стран мира, анализ генов, приводящих к развитию различных форм ВДКН, является одним из наиболее значимых методов в диагностическом поиске при подозрении на наличие той или иной формы заболевания. Знание мутации в гене, кодирующем дефектный фермент, позволяет не только предсказать тяжесть течения заболевания, но и проводить пренатальную диагностику, при наличии в семье отягощенной наследственности. В серии популяционных исследований стран Европы и Америки молекулярно-генетический анализ гена СУР21, дефекты в котором приводят к развитию дефицита 21-гидроксилазы, позволил выявить ряд наиболее распространенных мутаций в этом гене, что легло в основу разработки и внедрения скрининга дефицита 21-гидроксилазы в этих странах.

В России до последнего времени методы молекулярно-генетического анализа при диагностике ВДКН не использовались. Из всех форм заболевания в нашей стране диагностировался только дефицит 21-гидроксилазы на основании клинических и гормональных данных, маркеры диагностики других форм заболевания разработаны не были. В этой связи представляется актуальным изучение клинических особенностей различных форм ВДКН, разработка алгоритма их гормональной верификации и внедрение методов молекулярно-генетического анализа для усовершенствования дифференциальной диагностики ВДКН с другими формами нарушения стероидогенеза. Разработка и внедрение в клиническую практику методов молекулярно-генетического анализа также позволит осуществлять пренатальную диагностику заболевания в семьях с отягощенным по данному заболеванию анамнезом.

Учитывая распространенность дефицита 21-гидроксилазы, представляется актуальным изучение встречаемости различных мутаций в гене СУР21 в Российской популяции и разработка методов молекулярной скрининговой диагностики для наиболее частых мутаций.

Цель исследования:

Разработка критериев клинической, гормональной и молекулярно-генетической диагностики различных форм ВДКН. Проведение популяционного анализа частоты распространенности молекулярных дефектов СУР21 в России, и разработка методов молекулярно-генетического скрининга для наиболее распространенных в Российской популяции мутаций в гене СУР21

Задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики и особенности нарушений надпочечникового стероидогенеза при различных формах ВДКН

2. Сравнить диагностическую значимость различных гормональных показателей при проведении дифференциальной диагностики различных форм ВДКН

3. Исследовать характер мутаций в генах, кодирующих протеин, фермент 11-^-гидроксилазу и фермент 17-ст-гидроксилазу/17,20-лиазу

4. Оценить характер и частоту различных мутаций в гене СУР21 среди Российской популяции

5. Разработать методы скрининговой молекулярно-генетической диагностики для наиболее распространенных мутаций в гене СУР21

Научная новизна

Впервые в России проведена комплексная оценка и проанализированы особенности стероидогенеза при различных формах ВДКН, использован мультистероидный анализ плазмы крови для дифференциальной диагностики ВДКН. Впервые в нашей стране исследованы молекулярно-генетические основы дефекта БЬ^Я протеина, дефицита ферментов: 11-/?-гидроксилазы, 17-а-гидроксилазы/17,20-лиазы и 21-гидроксилазы. Описаны 12 новых мутаций в генах СУР11В1, СУР17 и СУР21.

Впервые в России проведен анализ спектра мутаций в гене СУР21, выявлены наиболее распространенные мутации и определена частота их встречаемости в Российской популяции. Внедрен в практику метод аллель-специфической ПЦР для их скрининговой диагностики.

Практическая значимость

Проведенный анализ позволил изучить клинические особенности и определить критерии гормональной диагностики различных форм ВДКН, разработать алгоритм их дифференциальной диагностики.

Внедрены в клиническую практику методы молекулярно-генетической диагностики различных форм ВДКН.

Проведенные исследования позволили оценить распространенность наиболее часто встречаемой формы ВДКН - дефицита 21-гидроксилазы в нашей популяции, выделить 8 наиболее частых мутаций, приводящих к его развитию. На основании полученных данных разработан скрининговый метод молекулярно-генетической диагностики дефицита 21-гидроксилазы для этих мутаций.

Впервые в России проведена молекулярно-генетическая пренатальная диагностика заболевания в семье уже имевшей больного ребенка.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Калинченко, Наталья Юрьевна

ВЫВОДЫ:

1. Молекулярно-генетический анализ является методом выбора при диагностике липоидной гиперплазии коры надпочечников, дефицита 17-а-гидроксилазы/17,20-лиазы и дефицита 11-/?-гидроксилазы

2. Наиболее значимыми клинико-гормональными характеристиками редких форм ВДКН являются:

При дефекте - сочетание первичной надпочечниковой недостаточности, женского фенотипа и снижения всех стероидных гормонов, на фоне повышения активности ренина в плазме и АКТГ

При дефиците 17-а-гидроксилазы/17,20-лиазы - сочетание ЛМГ или женского инфантилизма с избытком минералокортикоидов, проявляющемся низкорениновой гипертензией и повышением кортикостерона и дезоксикорткостерона

При дефиците 11-р-гидроксилазы - сочетание периферического ППР у мальчиков и ЛЖГ у девочек с низкорениновой гипертензией и повышением 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона.

3. Измерение 17-ОНП не является достаточным критерием для диагностики дефицита 21-гидроксилазы

4. У пациентов с генетически неподтвержденным диагнозом дефицит 21-гидроксилаза необходимо исключать наличие дефицита 11-/?-гидроксилазы

5. Все мутации, выявленные при дефиците 17-ст-гидроксилазы/17,20-лиазы клинически характеризовались сочетанным дефицитом обоих ферментов, однако при гетерозиготной мутации К347С/К416С отмечалось незначительное повышением АД, что свидетельствует о преобладании 17,20-лиазной недостаточности при данном дефекте

6. Наиболее распространенными дефектами гена СУР21 в Российской популяции являются: делеция/крупная перестройки гена, 128р1, 1172М, РЗОЦ 0318Х, К356УУ, \/2811, ¡пзТ1768

7. Для некоторых мутаций в гене СУР21 была выявлена генотип-фенотипическая корреляция: делеция/крупная перестройка гена и мутация 12эр выявлялась у пациентов с сольтеряющей формой, Р301- была обнаружена только у пациентов с вирильной формой заболевания. Мутация 1172М встречалась при обоих формах.

8. Частота встречаемости наиболее распространенных мутаций в гене СУР21 в Российской популяции не отличается от других Европейских популяций

9. Аплель-специфическая ПЦР является методом выбора для выявления наиболее распространенных мутаций в гене СУР21

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для проведения дифференциальной диагностики между редкими формами ВДКН и другими нарушениями стероидогенеза рекомендуется проведение мультистероидного анализа как наиболее расширенного исследования гормонального профиля

2. Молекулярно-генетическое обследование рекомендуется проводить при любом подозрении на нарушение стероидогенеза для избежания ошибочного диагноза

3. Дефицит 17-а-гидроксилазы/17,20-лиазы должен быть включен в план дифференциальной диагностики синдрома ЛМГ и первичной аменореи

4. При подозрении на вирильную форму дефицита 21-гидроксилазы, необходимо проводить дифференциальную диагностику с дефицитом 11-/?-гидроксилазы, вне зависимости от присутствия в симптомокомплексе артериальной гипертензии и гипокалиемии

5. Методы молекулярно-генетического анализа могут быть рекомендованы для пренатальной диагностики различных форм ВДКН в семьях, уже имеющих больного ребенка.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калинченко, Наталья Юрьевна, 2005 год

1. Биологическая химия, под. ред. Николаева А.Я. 1989

2. Осиповская Н.С., Иващенко Т.Э., Соболева Е.Л., Баранов B.C., Потин В.В., Плотников Е.В. Анализ спектра мутационных повреждений гена 21-гидроксилазы у больных с адреногенитальным синдромом. Генетика 2000, 36(8):1147-1149

3. Тюльпаков А.Н., Калинченко С.Ю., Рожинская Л.Я., Козлов Г.И., Гончаров Н.П., Колесникова Г.С., Калинченко Н.Ю., Бронштейн М.И., Курило Л.Ф. Два случая дефицита 17-а-гидроксилазы-17/20 лиазы (Р450 с17) Пробл. эндокринол.1998 6:39-43

4. Эндокринология. Под редакцией Л1вина Н. стр.228

5. Adachi M, Tachibana K, Asakura Y et al. Compound heterozygous mutations of cytochrome P450 oxidoreductase gene (POR) in two patients with Antley-Bixler syndrome. Am J Med Genet. 2004 Aug 1;128A(4):333-9

6. Arlt W., Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003 May 31:1881-93

7. Arlt W, Walker EA, Draper N. et al. Congenital adrenal hyperplasia caused by mutant P450 oxidoreductase and human androgen synthesis: analytical study. Lancet 2004 Jun 26;363 (9427):2128-35

8. H.Azziz R., Boots LR. et al. Beta-hydroxylase deficiency in hyperandrogenism. Fertil.Steril. 1991 55:33-741

9. Balen A.H., Conway G.S., Kaltsas G. et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum.reprod. 1995 10:2107-2111

10. BauIieu E., Peillon F., Migeon C. Adrenogenital syndrome. The adrenal cortex. 1967 553-638

11. Biason-Lauber A, Kempken B, Zachmann M. 17-alhpa-hydroxylase\17,20-lyase deficiency as a model to study enzymatic activity regulation: role of phosphorilation. J Clin Endocr Metab, 2000 Mar 85:1226-31

12. Biason-Lauber A, Leiberman E, Zachmann M: A single amino acid substitution in the putative redox partner-binding site of P450c17 as cause of isolated 17,20-lyase deficiency. J Clin Endocr Metab, 1997 82: 3807-3812.

13. Biglieri EG, Herron MA, Brust N: 17-hydroxylation deficiency in man. J Clin Invest 1966 Dec;45(12): 1946-54

14. Bongiovanni AM. Adrenogenital syndrome with deficiency of 3b-hydroxysteroid dehydrogenase. J. Clin. Invest. 1962 41:2086-2092

15. Bongiovanni AM., Root AM The adrenogenital syndrome. N Engl J Med 1963 268:1283-1289

16. Bose HS., Sugaware T., Strauss JFM Miller W. The pathophysiology and genetics of congenital adrenal lipoid hyperplasia. N Engl J Med 1996 335: 1870-1878

17. Cara JF., Moshang T. et al., Elevated 17 hydroxyprogesterone and testosterone in a newborn with 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency. N Engl J Med 1985 313: 18-621

18. Caron ML. Targeting disruption of the mouse gene encoding StAR provides insight into congenital lipoid adrenal hyperplasia Proc Natl Acad Sei USA 1997 Oct 14: 11540-5

19. Caron KM., Ikada Y., Soo SC. Characterization of the promoter region of the mouse gene encoding the steroidogenic acute regulatory protein. Mol Endocrinol. 1997 Feb; 11 (2): 138-47

20. Caron KM., Soo SC. Targeted disruption of StAR provides novel insights into congenital adrenal hyperplasia. Endoer Res. 1998 Aug-Nov;24(3-4):827-34

21. Carrera P., Barbieri AM., Ferrari M. Rapid detection of 21-hydroxylase deficiency mutations by allele-specific in vitro amplification and capillary zone electrophoresis Clin Chem. 1997 Nov;43(11):2121-7

22. Carroll MC., Campbell RD., Porter RR. Mappimg of steroid 21-hydroxylase genes adjacent to complement component C4 genes in HLA, major histocompatibility complex in man. Proc Natl Acad Sei USA 1985 82: 521-525

23. Chung BC.,et al. Human cholesterol side-chain cleavage enzyme, P450scc: cDNA cloning, assignment of the gene tp chromosome 15, and expression in the placenta. Proc Natl Acad Sci USA 1986 83:8962-8966

24. Chung BC.; Picado-Leonard J.; Haniu M.; Bienkowski M.; Hall PF.; Shively JE.; Miller WL. Cytochrome P450c17: cloning of human adrenal and testis cDNAs indicates the same gene is expressed in both tissues. Proc Nat Acad Sci. 1987 84:407-411

25. Clark BJ., Li J. Janus kinase 2 signaling in the angiotensin ll-dependent activation of StAR expression Endocr Res 2004 Nov 30:685-93

26. Costa-Santos M. et al. Two prevalent CYP17 mutations and genotype-phenotype correlations in 24 Brasilian patients with 17-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2004 89:49-60

27. Curnow KM., Tusia-Luna Mt. et al. The product of the CYP11B2 is required for aldosterone biosynthesis in the human adrenal cortex. Molecular Endocrinology 1991 5:1513-1522

28. Decrecchio, L., Sopra un caso di apparenza virile in una donna. Morgagni 1865 7: 1951

29. Degenhart H., Visser H., et al. Evidence for deficient 20a-cholesterol-hydroxylase activity in adrenal tissue of a patient with lipoid adrenal hyperplasia. Acta Endocr Copenh. 1972 71:512-518

30. Dorr HG, Sippell W. Prenatal dexamethasone treatment in pregnancies at risk for congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: effect on midgestational amniotic fluid steroid levels. J Clin Endocrinol Metab. 1993 Jan;76(1):117-20.

31. Eberlein W.R., Bongiovanni A.M. Congenital adrenal hyperplasia with hypertension: unusial steroid pattern in blood and urine. J.CIin.Endocr.Metab. 1955 (15):1531-1534

32. Eberlein WR., Bongiovanni AM. Plasma and urinary corticosteroids in the hypertensive form of congenital adrenal hyperplasia J.biol.Chem 1956 223:8594

33. Epstein LF., Orme-Johnson NR. Regulation of steroid hormone biosynthesis. Identification of precursors of a phosphoprotein targeted to the mitochondrion in stimulated rat adrenal cortex cells. J Biol Chem. 1991 Oct 15;266(29): 19739-45

34. Evgrafov O., Polyakov A., Dzenis I., Baharev V. Preliminary investigation of mutation in 21-hydroxylase gene in patients with congenital adrenal hyperplasia in Russia. Hum.Mutat. 1995, 5:131-136

35. Fardella C, Hum D, Rodriguez H et al. Gene conversion in the CYP11B2 gene encoding P450c11AS associated with, but does not cause, the syndrome of corticosterone methyloxidase II deficiency. J.Clin.Endocrin.Metab. 1996 V81:321-326

36. Fardel!a CE, Hum DW, Homoki J, Miller WL Point mutation of Arg440 to His in cytochrome P450c17 causes severe 17 alpha-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1994 Jul;79(1):160-4

37. Ferenczi A, Garami M, Kiss E, Pek M, Sasvari-Szekely M, Barta C, Staub M, Solyom J, Fekete G. Screening for mutations of 21-hydroxylase gene in Hungarian patients with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 1999 Jul;84(7):2369-72

38. Finkelstein M., Shaefer J. Inborn errors of steroid biosynthesis. Physiol.Rev. 1979 59:353-406

39. Fitness J., Dixit N., Webster D. Genotyping of CYP21, linked chromosome 6p markers, and a sex-specific gene in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Mar;84(3):960-6

40. Frank GR., Yoon DY., Kreitzer PM. Near-fatal misdiagnosis of congenital adrenal hyperplasia . J Pediatr 1997 131: 165-166

41. Ganong WF., Alpert LC., Lee TC. ACTH and the regulation of adrenocortical secretion. N Engl J Med. 1974 290:1006-1011

42. Geller DH, Auchus RJ, Mendonca BB, Miller WL. The genetic and functional basis of isolated 17,20-lyase deficiency. Nat Genet 1997 17:201-205

43. Glickman S., Rosenfield R., Rich B. Dexamethasone suppression and dexydroepiandrosterone sulfate as markers for adult onset adrenogenital syndrome in hirsute women. Clin.Res. 1980 28:720A

44. Goebelsmann U, Zachmann M, Davajan V, Israel R, Mestman JH, Mishell DR. Male pseudohermaphroditism consistent with 17,20-desmolase deficiency. Gynecol Invest 1976;7(3): 138-56.

45. Goldsmith O.; Solomon D. H.; Horton R. Hypogonadism and mineralocorticoid excess: 17-hydroxylase deficiency. New Eng J Med 1967 277:673-677

46. Green OC., Migeon CJ., Wilkins L. Urinary steroids in the hypertensive form of congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 1960 20:929-946

47. Hampf M, Dao NT, Hoan NT, Bernhardt R. Unequal crossing-over between aldosterone synthase and 11beta-hydroxylase genes causes congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Sep;86(9):4445-52.

48. Higashi Y., Tanae A., Inoue H., et al. Abberant splicing and missense mutations cause steroid 21-hydroxylase deficiency in humans. Proc Natl Acad Sci USA 1988 85:7486-7490

49. Higashi Y., Tanae A., Inoue H., et al. Evidence for frequent gene convertion in the steroid 21-hydroxylase P-450 gene: implications for steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet 1988 42:17-25

50. HigashiY., Yoshioka.H., Yamane M., Gotoh O., Fujii-Kuriiyma Y. Complite nucleotide sequence of two steroid 21-hydroxylase genes tandemly arranged in human chromosome: a pseudogene and a genuine gene. 1986 Proc.Natl. Acad.Sci.USA 83: 2841-284

51. Hirschfeld A., Fleshman J. An unusually high incidence of salt-losing congenital adrenal hyperplasia in Alaska Eskimo. J.Pediat. 1969 75:492-494

52. Janne O., Perheentupa J., Vokho R. Plasma and urinary steroids in an eight-year-old boy with 3b-hydroxysteriod dehydrogenase deficiency. J Clin Endocr Metab. 1970 31: 162-165

53. Kawamoto T., Mitsuuchi Y. et al. Cloning of cDNA and genomic cDNA for human cytochrome P-45011 beta FEBS letter 1990 269:345-349

54. Keller E., Andreas A., Scholz S. Prenatal diagnosis of 21-hydroxylase deficiency by RFLP analysis of the 21-hydroxylase, complement C4, and HLA class II genes. Prenat Diagn. 1991 Nov;11(11):827-40

55. Kenny FM., Reynolds JW„ Green OC. Partial 3b- hydrxysteriod dehydrogenase deficiency in a family with congenital adrenal hyperplasia: evidence for increasing 3b-hydroxysteriod dehydrogenase activity with age. Pediatrics, Springfield 1971 48: 756-765

56. Knochenhauer E., Azziz R. Advances in the diagnosis and treatment of the hirsute patient. Curr Opin Obstet Gynecol. 1995 7:344-350

57. Koizumi S., Kyoya S., et al. Cholesterol side chain cleavage enzyme activity and cytochrome P450 content in adrenal mitochondria of a patient with congenital lipoid adrenal hyperplasia. Clinica. chim.acta 1977 77:301-306

58. Kominami S., Hara H., Ogishima T. et al. Interaction between cytochrome P-450 and NADPH-cytochrome P-450 reductase from adrenocortical microsomes in a reconstituted system. J Biol Chem 1984 259:2991-2999

59. Kominami S., Ochi H., Kobayashi Y., et al. Studies in the steroid hydroxylation system in adrenal cortex microsomes. J Biol Chem 1980 255:3386-3394

60. Krone N., Braun A., Roscher AA, Knorr D., Schwarz HP. Predicting phenotype in steroid 21-hydroxylase deficiency. Comprehensive genotyping in 155 unrelated, well defined patients from southern Germany. J Clin Endocrin Metab 2000 85:1059-1065

61. Kuhnle U., Chow D., Rapaport R., Pang S. The 21-hydroxylase activity in the glomerulosa and fasciculata of the adrenal cortex in congenital adrenal hyperplasia. J.cli.Endocr.Metab.1981 52:534-544

62. L'Allemand D, Tardy V, Gruters A, Schnabel D, Krude H, Morel Y. How a patient homozygous for a 30-kb deletion of the C4-CYP 21 genomic region can have a nonclassic form of 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2000 Dec;85(12):4562-7

63. Lanchance Y., Luu-The V., Labrie C., et al.: Characterization of human 3b-hydroxysteriod dehydrogenase/ A5-A4 isomerase gene and its expression in mammalian cells. J Biol Chem -.20469-20475

64. Leiberman E, Hershkovitz E, Lauber-Biason A, Phillip M, Zachmann M. Subnormal Cortisol response to adrenocorticotropin in isolated partial 17,20-lyase deficiency. J Pediatr Endocrinol Metab 1997 Jul-Aug;10(4):387-90

65. Levo A, Partanen J. Mutation-haplotype analysis of steroid 21-hydroxylase (CYP21) deficiency in Finland. Implications for the population history of defective alleles. Hum Genet 1997 99: 488-497

66. Lin D, Harikrishna JA, Moore CC, Jones KL, Miller WL Missense mutation serine106—proline causes 17 alpha-hydroxylase deficiency. J Biol Chem 1991 Aug 25;266(24): 15992-8

67. Lin D., Sugaware T., et al. Role of steroidogenic acute regulatory protein in adrenal and gonadal steroidoganesis. Science 1995 267:1828-1831

68. Lin D.,Gitelman SE., Saenger P., Miller W. Normal genes for cholesterol side chain cleavage enzyme, P450scc, in congenital adrenal lipoid hyperplasia. J clin Invest. 1991 88: 1955-1962

69. Lobato MN, Aledo R, Meseguer A. High variability of CYP21 gene rearrangement in Spanish patients with classical forms of congenital adrenal hyperplasia Hum Hered 1998 Jul;48(2):216-25

70. Lobo RA, Goebelsmann U. Adult manifestation of congenital adrenal hyperplasia due to incomplete 21-hydroxylase deficiency mimicking polycystic ovarian disease. Am J Obstet Gynecol. 1980 Nov 15;138(6):720-6

71. Lomessy AA. Pseudohermaphrodisme masculin par deficit en 17,20-desmolase. These, Lyon, 1978.

72. Lorence MC., Corbin CJ. et al. Stractural analysis of the gene encoding human 3b-hydroxysteriod dehydrogenase/ A5-A4 isomerase. Mol Endocrinol 1990 4:1850-1855

73. Mallin SR. Congenital adrenal hyperplasia secondary to 17-hydroxylase deficiency. Ann Intern Med 1969 70:69-76

74. Maner Kharrat, Veronique Tardy et al. Molecular genetics Analysis of Tunisian Patients with a Classic Form of 21-Hydroxylase deficiency: Identification of four Novel Mutations and High Prevalence of Q318X Mutation JCEM 2004 89:368-374

75. Mantero F, Busnardo B, Riondel A, Veyrat R, Austoni M. Hypertension arterielle, alcalose hypokaliemique at pseudohermaphrodisme male par deficit en 17a-hydroxylase Schweiz Med Wochenschr 1971 Jan 16;101(2):38-43

76. Martin F., Perheentupa J., Adlercreutz H. Plasma and urinary androgens and oestrogens in a pubertal boy with 3b-hydroxysteriod dehydrogenase deficiency. J.Steroid Biochem. 1980 13:197-201

77. Mendonca BB., Rüssel AJ., et al. Mutation in 3b-hydroxysteriod dehydrogenase type II assosiated with pseudohermophraditism in males, premature pubarche or criptic expression in females. J Mol Endocrinol 1994 12:119-122

78. Merke DP, Tajima T. et al Novel CYP11B1 Mutation in congenital adrenal hyperplasia due to 11-b-hydroxylase deficiency. J.Clin.Endocrin.Metab. 1998 V83:270-273

79. Miller W. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 1986 314:1321-22

80. Miller W. Steroid hormones: Synthesis, metabolism, and action in health and disease 1991

81. Miller W., Strauss 3rd JF. Molecular pathology and mechanism of action of the steroidogenic acute regulatory protein, StAR. J Steroid Biochem Mol Biol 1999 69:131-141

82. Miller WL., Levine LS. Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J pediatr 1987 111:1-17

83. Miller W. Genetics, diagnosis, and management of 21-hydroxylase deficiency Clin Rev. 54 1994 02 241-46

84. Monno S, Mizushima, Kobayashi M A new variant of the cytohrome P450c17 (CYP17) gene mutation in three patients with 17 alpha-hydroxylase deficiency. Ann Hum Genet 1997 May 61:275-9

85. Monno S, Ogawa H, Date T, Fujioka M, Miller WL, Kobayashi M. Mutation of histidine 373 to leucine in cytochrome P450c17 causes 17 alpha-hydroxylase deficiency. J Biol Chem 1993 Dec 5;268(34):25811-7

86. Morel Y, Miller WL. Clinical and molecular genetics of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Adv Hum Genet 1991;20:1-68

87. Mornet.E., Dupont.J., Vitek.A. and White,P.C. Characterization of two genes encoding human steroid 11 beta-hydroxylase (P-450(11) beta). J. Biol. Chem. 1989 V264 (35):20961-20967

88. Morohashi T, Zanger U., Honda S. Activation of CYPHAand CYP11B gene promoters by the steroidogenic cell-specific transcription factor, Ad4BP. Mol Endocrinol. 1993 Sep;7(9):1196-204

89. Nakae J., Tajima T., et al. Analysis of the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) gene in Japanese patients with congenital adrenal lipoid hyperplasia. Hum Mol Genet. 1997 6: 571-576

90. Narasaka T., Suzuki T., Moriya T. Temporal and spatial distribution of corticosteroidogenic enzymes immunoreactivity in developing human adrenal. Mol Cell Endocrinol. 2001 Mar 28;174(1-2):111-20

91. Nebert DW.; Adesnik M.; Coon MJ.; Estabrook RW.; Gonzalez FJ.; Guengerich FP.; Gunsalus IC.; Johnson EF.; Kemper B. The P450 gene superfamily: recommended nomenclature. DNA 1987 6:1-13

92. Nelson D., Kanataki T., Waxman D. The P450 superfamily: update on new sequences, gene mapping, accession numbers, early trivial names of enzymes and nomenclature DNA Cell Biol1993 12:1-51

93. New M., Levine L. Steroid 21-hydroxylase deficiency. Pediat adolesc Endocr. 1984 13:1-46

94. New M., Levine L.S. Congenital adrenal hyperplasia Adv.hum.Genet. 1973 4:251-326

95. New Ml, Dupont B, Pang S. An update of congenital adrenal hyperplasia. Recent Prog.Horm.Res. 1981 37:105-181

96. New Ml. Male pseudohermaphroditism due to 17 alpha-hydroxylase deficiency. J Clin Invest 1970 Oct; 49(10): 1930-41

97. New Ml., Seaman MP., Secretion rates of Cortisol and aldosterone precursors in various forms of congenital adrenal hyperplasia J clin Endocrinol Metab 1970 30:361-371

98. Nikoshkov A., Lajic S. Naturally occurring mutants of human steroid 21-hydroxylase (P450c21) pinpoint residues important for enzyme activity and stability. J Biol Chem. 1998 Mar 13;273(11):6163-5

99. Nunez BS., Lobato MN., White PCFunctional analysis of four CYP21 mutations from spanish patients with congenital adrenal hyperplasia. Biochem Biophys Res Commun. 1999 Sep 7;262(3):635-7

100. Oelkers WK. Effects of estrogens and progestogens on the renin-aldosterone system and blood pressure. Steroids 1996 61:166-71

101. Oshiro C, Takasu N, Wakugami T, Komiya I, Yamada T, Eguchi Y, Takei H: Seventeen alpha-hydroxylase deficiency with one base pair deletion of the cytochrome P450c17 (CYP17) gene. J Clin Endocrinol Metab 1995 80:25262529

102. Owerbach D., Crawford YM. Direct analysis of CYP21B genes in 21-hydroxylase deficiency using polymerase chain reaction amplification. Mol Endocrinol. 1990 Jan;4(1):125-31

103. Pang S, Pollack MS, Loo M, Green O, Nussbaum R, Clayton G, Dupont B, New Ml. Pitfalls of prenatal diagnosis of 21-hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1985 Jul;61(1):89-97.

104. Pang S., Levine LS., Stoner R., et al. Nonsalt-losing congenital adrenal hyperplasia due to 3b -hydroxysteriod dehydrogenase deficiency with normal glomerulosa function. J Clin Endocrinol Metab. 1983 56:808-818

105. Parks GA., Bermudez JA., et al. A pubertal boy with a 3b-hydroxysteriod dehydrogenase defect. J.clin.Endocr.Metab. 1971 38: 269-278

106. Penning TM. Molecular endocrinology of hydroxysteroid dehydrogenases. Endocr Rev 1997 18:281-305

107. Peter M, JM. Dubuis, WG. Sippell. Disorders of the aldosterone synthase and steroid 11beta-hydroxylase deficiencies. Horm.Res. 1999 51 (5):211-222

108. Peter M, Sippell WG, Wernze H. Diagnosis and treatment of 17-hydroxylase deficiency. J Steroid Biochem Mol Biol 1993 Apr;45(1-3):107-16

109. Peterson RE., Imperato-McGinley J., Gauter T., Shackleton C. Male pseudohermaphroditism due to multiple defects in steroid-biosynthetic microsomal mixed-function oxidase: a new variant of congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 1985 313: 1182-91

110. Picado-Leonard J, Miller WL: Cloning and sequence of the human gene encoding P450c17 (steroid 17a-hydroxylase/17,20-lyase): similarity to the gene for P450c21. DNA, 1987 6: 439-448.

111. Pollack MS., Maurer M., et al. Prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency) by HLA typing. Lancet. 1979 May 26; 1(8126): 1107-8

112. Porter B., Finzi M., Leiberman E., Moses S. The syndrome of congenital adrenal hyperplasia in Israel. Paediatrician 1977 6:100-105

113. Prader A., Anders G. Zur Genetik der kongenitalen Lipoidhyperplasie der Nebennieren. Helv paediat Acta 1962 285-289

114. Prader A., Gurtner H. Das Syndrome des Pseudohermaphroditismus masculinus bei kongenitaler Nebennierenrindenhyperplasieohne Androgenuberproduktion (adrenaler Pseudohermaphroditismus masculinus). Helv.paediat.Acta 1955 10:397-412

115. Prader A., Seibenmann RE. Nebenniereninsuffizienz bei kongenitaler Lipoidhyperplasie der Nebennieren. Helv paediat Acta 1957 12:569-595

116. Prader,A. Die Häufigkeit des kengenitalen adrenogenitalen syndroms. Helv Paediatr Acta 1958 13:426-431 64

117. Rainey WE., White PC. Functional adrenal zonation and regulation of aldosterone biosynthesis. CurrOpin Endocrinol Diab. 1998 5:175-182

118. Raux-Demay M., Mornet E., Boue J. Early prenatal diagnosis of 21-hydroxylase deficiency using amniotic fluid 17-hydroxyprogesterone determination and DNA probes. Prenat Diagn. 1989 Jul;9(7):457-66

119. Reardon W., Smith A., Honour JW. Et al. Evidence for genetic inheritance in some cases OF Antley-Bixer syndrome? J Med Genet 2000 37:26-32

120. Reindollar RH, Lewis JB, White PC, Fernhoff PM, McDonough PG, Whitney JB 3rdPrenatal diagnosis of 21-hydroxylase deficiency by the complementary deoxyribonucleic acid probe for cytochrome P-450C-210H. Am J Obstet Gynecol. 1988 Mar; 158(3 Pt 1):545-7

121. Rheaume E., Sanchez R., Simard J., et al. Molecular basis of congenital adrenal hyperplasia in two siblings with classical nonsalt-losing 3b-hydroxysteriod dehydrogenase deficiency. J clin Endocrinol Metab. 1994 79:1012-1018

122. Rheuame E.,S¡mard J., et al. Congenital adrenal hyperplasia due to point mutations in the type II 3b-hydroxysteriod dehydrogenase gene. Nature Gene. 1992 1: 239-245

123. Rodrigues NR, Dunham I, Yu CY, Carroll MC, Porter RR, Campbell RD. Molecular characterization of the HLA-linked steroid 21-hydroxylase B gene from an individual with congenital adrenal hyperplasia. EMBO J 1987 Jun;6(6):1653-61

124. Rolser A., Lieberman E., Cohen T High frequency of congenital adrenal hyperplasis among Jews from Morocco Am J Med Genet 1992 42:827-834

125. Rosenfield RL., Niepomniszsze A., Kenny FM., Genel M. The response to human chorionic gonadotropin administration in boys with and without 3b-hydroxysteriod dehydrogenase deficiency. J.clin.Endocrn.Metab. 1974 39:370374

126. Rosenfield RL., Rich BH., Wolfsdorf Jl., et al. Pubertal presentation of congenital delta-5-3-beta-hydroxysteriod dehydrogenase deficiency. J.clin.Endocrn.Metab. 1980 51:345-353

127. Rosier A., Cohen H. Absence of steroidogenic deffects in heterozygote individuals for classic 11d-hydroxilase deficiency due to R448H mutation in CYP11B1 gene. J clin Endocrinol Metab 1995 80:3771-3773

128. Rumsby G, Skinner C, Lee HA, Honour JW Combined 17 alpha-hydroxylase/17,20-lyase deficiency caused by heterozygous stop codons in the cytochrome P450 17 alpha-hydroxylase gene. Clin Endocrinol (Oxf) 1993 Oct;39(4):483-5

129. Saenger P. Abnormal sex differentiation. J Pediatr 1984 104:1-17

130. Sanchez R.,et al. Detection and functional characterization of the novel missense mutation Y254D in type II 3b-hydroxysteroid dehydrogenase gene in female patient with nonsalt-losing 3b-HSD defifiency. J clin Endocrinol Metab. 1994 78:561-567

131. Sandison AT. A form of lipoidosis of the adrenal cortex in an infant. Archs Dis. Childh. 1955 30: 538-541

132. Schneider G., Genel M., et al. Persistent testicular A5-isomerase 3b-hydroxysteriod dehydrogenase deficiency in the A5-b-HSD form of congenital adrenal hyperplasia. J clin Invest 1975 55:681-690

133. Shepard, T.H. II, Clausen,S.W. Case of adrenogenital syndrome with hypertention treated with cortisone. Pediatrics, Sprinfield 1951 Aug 8:805-813

134. Sherman SL., Aston CE., Morton NEA segregation and linkage study of classical and nonclassical 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet. 1988 Jun;42(6):830-8

135. Simard J, Durocher F. Molecular biology and genetics of the 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase/delta5-delta4 isomerase gene family. J Endocrinol. 1996 Sep;150 Suppl:S189-207. Review

136. Simard J., Moison MA. Congenital adrenal hyperplasia due to 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase/Delta(5)-Delta(4) isomerase deficiency. Semin Reprod Med. 2002 Aug;20(3):255-76

137. Sparkes, RS.; Klisak, I.; Miller, W. L. Regional mapping of genes encoding human steroidogenic enzymes: P450sccto 15q23-q24; adrenodoxin to 11q22;adrenodoxin reductase to 17q24-q25; and P450c17 to 10q24-q25. DNA Cell Biol. 10: 359-365, 1991.

138. Speiser PM., Laforgia N et al. First trimester prenatal treatment and molecular genetic diagnosis of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency). J Clin Endocrinol Metab. 1990 Apr;70(4):838-48. Review

139. Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, Piazza A, Kastelan A, New Ml. High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency. Am J Hum Genet 1985 Jul;37(4):650-67

140. Speiser PW, New Ml, White PC. Molecular genetics analysis of nonclassic steroid 21-hydroxilase deficiency associated with HLA-B14, DR1. N Engl J Med 1988 319:19-23

141. Stikkelbroeck N., Hoefsloot L. et al. 2003 CYP21 mutation Analysis in 198 Patients with 21-hydroxylase Deficiency in the Netherlands: Six novel Mutations and a Spesific Cluster of four mutations. JCEM 88: 3852-3859

142. Sugaware T., Lin D., et al. Structure of human steroidogenic acute regulatory protein (StAR) gene: StAR stimulates mitochondrial cholesterol 27-hydroxylase activity. Biochemistry 1995 34:12506-12512

143. Suzuki T, Sasano H, Takeyama J. Developmental changes in steroidogenic enzymes in human postnatal adrenal cortex: immunohistochemical studies. Clin Endocrinol (Oxf). 2000 Dec;53(6):739-47

144. Sydnor KL., Kelley VC., et al. Blood adrenocorticotropic in children with congenital adrenal hyperplasia. Proc Soc exp Biol Med. 1953 82:695-697

145. Tip! A. Hochgradie Verfettung der Nebennieren eines Sauglings. Verhandl der Deutschen Patholog Gessel 1913 16: 305-307

146. Peter M. Congenital adrenal hyperplasia: 11-^-hydroxylase deficiency. Seminars in Reprod.Medicine 2003 v20 3

147. Tusia-Luna MT, Traktman P, White PC. Determination of functional effects of mutations in the steroid 21-hydroxylase gene (CYP21) using recombinant vaccine virus. J Bio) Chem 1990 265:20916-20922

148. Tusie-Luna MT, Speiser PW, Dumic M, New Ml, White PC A mutation (Pro-30 to Leu) in CYP21 represents a potential nonclassic steroid 21-hydroxylase deficiency allele. Mol Endocrinol 1991 5:685-692

149. Urabe K., Kimura A Gene conversion in steroid 21-hydroxylase genes. Am J Hum Genet. 1990 Jun;46(6):1178-86

150. Weddel A. Molecular pathology and genetic diagnostics of steroid 21-hydroxylase deficiency Stock. 1994

151. Wedell A, Thilen A, Stengler B, Ritzen E, Luthman H. Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implication for genetic diagnosis and association with disease manifestation. J Clin Endocrinol Metab. 1994 78:1145-1152

152. Wedell A. Molecular genetics of congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxilase deficiency): implication for diagnosis, prognosis and treatment. Acta Paediatr 1998 87:159-164

153. Wedell A., Luthman H. Steroid 21-hydroxylase (P450c21): a new allele and spread of mutations through the pseudogene. Hum Genet. 1993 Apr 91(3):236-40

154. Wedell A., Ritzen EM., Haglund-Stengler B. Steroid 21-hydroxylase deficiency: three additional mutated alleles and establishment of phenotype-genotype relationships of common mutations. Proc Natl Acad Sei USA. 1992 Aug 1;89(15):7232-6

155. Werkmeister JW., New Ml., Dupont B., White PC. Frequent deletion and duplication of the steroid 21-hydroxylase genes. Am J Hum Genet 1986 39:461-469

156. White PC et al. Congenital adrenal hyperplasia 1987 N Engl J Med 316:1519-1524.

157. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocrine reviews 2000 21:245-291

158. White PC. Genetic diseases of steroid metabolism. Vitam Hormones, 1994 49:131-195

159. White PC., Curnow KM., Pascoe L. Disorders of steroid 11-b- hydroxylase isozymse. Endocr.Rev. 1994 15:421-438

160. White PC., Dupont B„ New Ml., et al. A mutation in CYP11B1 (Arg448His) associated with steroid 11b-hydroxylase deficiency in Jews of Morocco. J Clin Invest 1991 87:1664-1667

161. White PC., Grossberger D., et al. Two genes encoding steroid 21-hydroxylase are located near the genes encoding the fourth component of compliment in man. . Proc Natl Acad Sei USA 1985 82: 1089-1093

162. White PC., New Ml., Dupont B. Structure of human steroid 21-hydroxylase genes. Proc Natl Acad Sci USA 1986 83: 5111-5115

163. White PC., Vitek A., Dupont B. Characterization of frequent deletions causing steroid 21-hydroxylase deficiency. Proc Natl Acad Sci USA 1988 85:4436-4440

164. Wilkins L, The diagnosis and treatment of endocrine disoders in childhood and adolescence; 3rd edM pp. 401-427 (Thomas, Springfield 1965)

165. Wilson RC., Mercado AB., Cheng KC, New Ml. Steroid 21-hydroxylase deficiency: genotype may not predict phenotype.J Clin Endocrinol Metab. 1995 Aug 80(8):2322-9

166. Wilson RC., Wei JQ., Cheng KC. Rapid deoxyribonucleic acid analysis by allele-specific polymerase chain reaction for detection of mutations in the steroid 21-hydroxylase gene.J Clin Endocrin Metab. 1995 May 80(5): 1635-40.

167. Wu Da, Chung BC. Mutations of P450c17 at Cys428, Val281 and Ser268 result in complete, partial, or no loss of enzymatic activity, respectively. J Clin Invest 1991 88:519-523

168. Yamaguchi H, Nakazato M, Miyazato M, Toshimori H, Oki S. Identification of a novel splicing mutation and 1-bp deletion in the 17alpha-hydroxylase gene of Japanese patients with 17alpha-hydroxylase deficiency. Hum Genet 1998 Jun;102(6):635-9

169. Yanase T, Kagimoto M, Matsui N, Simpson ER, Waterman MR Combined 17 alpha-hydroxylase/17,20-lyase deficiency due to a stop codon in the N-terminal region of 17 alpha-hydroxylase cytochrome P-450. Mol Cell Endocrinol 1988 Oct;59(3):249-53

170. Yanase T, Simpson ER, Waterman MR. 17a-hydroxylase/17,20-lyase deficiency: from clinical investigation to molecular definition. Endocr Rev 1991 12: 91-108

171. Zachmann M, Vollmin JA, Hamilton W, Prader A Steroid 17,20-desmolase deficiency: a new cause of male pseudohermaphroditism. Clin Endocrinol (Oxf) 1972 Oct;1(4):369-85

172. Zachmann M, Werder EA, Prader A. Two types of male pseudohermaphroditism due to 17, 20-desmolase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1982 55:487-90

173. Zachmann M., Vollmin JA., et al. Unusual type of adrenal hyperplasia probably due to deficiency of 3-beta- hydroxysteriod dehydrogenase. J Clin Endocr Metab. 1970 30: 719-726

174. Zachmann MD, Tassinari D., Prader A. Clinical and biochemical variability of congenital adrenal hyperplasia due to 11b-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrin Metab 1983 V56 :222-229

175. Zahn J: Uber Intersexualität und Nebennierenrindenhyperplasie. Schweiz, med .Wschr. 1948 78:480-486

176. Zhang L., Chang Y., et al. A new compound heterozygous frameshift mutation in the type II 3b-hydroxysteriod dehydrogenase gene causes salt-wasting 3bHSD deficiency congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrin Metab. 1996 81:291-295