Хронический простатит и возрастной андрогенный дефицит: клинико-функциональные взаимоотношения, особенности диагностики и лечения при сочетанном течении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, доктор медицинских наук Спирин, Петр Владимирович

• Спирин, Петр Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Спирин, Петр Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ВОЗРАСТНОГО АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА И ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

1.1. Распространенность и сроки наступления возрастного андрогенного дефицита

1.2. Физиологическое значение эстрогенов в мужском организме

1.3. Андрогенная недостаточность и ассоциированные с ней патологические состояния

1.4. Андрогенная недостаточность и предстательная железа

1.5. Хронический простатит в структуре ассоциированных с

андрогенной недостаточностью заболеваний

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинического исследования

2.2.2. Определение соматотипа мужчин

2.2.3. Исследование психологических свойств личности

2.2.4. Исследования функций вегетативной нервной системы

ДИАГНОСТИКИ ВОЗРАСТНОГО АНДРОГЕННОГО

ДЕФИЦИТА

ГЛАВА. 4. ДИНАМИКА ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА НА ФОНЕ ВОЗРАСТНОГО АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА

ГЛАВА 5. ЦИРКАДНЫЕ БИОРИТМЫ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В НОРМЕ, ПРИ ВОЗРАСТНОМ АНДРОГЕННОМ ДЕФИЦИТЕ И ЕГО СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ

ПРОСТАТИТОМ

5.1. Хронобиологические аспекты формирования психовегетативных нарушений у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом

5.2. Циркадные изменения уровня тестостерона, психовегетативного статуса при наличии изучаемого

полиморбидного состояния

ГЛАВА 6. СООТНОШЕНИЯ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВА-

НИЯ ВОЗРАСТНОГО АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА

И ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ПРИ

СОЧЕТАННОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

6.1. Значение ожирения и стресса, циркадного ритма тестостерона, эстрогенов в прогрессировании возрастного андрогенного дефицита

6.2. Соотношение психовегетативного статуса пациентов с динамикой прогрессирования клинической симптоматики возрастного андрогенного дефицита

6.3. Соотношение скорости прогрессирования возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при

сочетанном течении за один год наблюдения

ГЛАВА. 7. СТРУКТУРА МЕЖСИСТЕМНОГО

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОРМОНОВ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ ВОЗРАСТНОГО ГИПОГОНАДИЗМА И НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА

7.1. Общие подходы к оценке гормонального статуса

7.2. Интегральный подход к оценке межсистемного

взаимодействия гормонов

7.3. Изменение структуры межсистемного взаимодействия гормонов с увеличением тяжести клинических проявлений возрастного андрогенного дефицита

7.4. Влияние стресса и ожирения на структуру межсистемных взаимодействий гормонов у здоровых лиц

7.5. Соотношения показателей гормонального статуса с клиническими проявлениями возрастного андрогенного дефицита

по шкале AMS

7.6. Особенности межсистемного взаимодействия гормонов при сочетанном течении возрастного андрогенного дефицита с

хроническим простатитом

ГЛАВА 8. ЗНАЧЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОГО АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА, ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА И ИХ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ

8.1. Влияние БОС-терапии на качество жизни и выраженность клинических проявлений возрастного андрогенного дефицита

8.2. Хронобиологические аспекты применения БОС-терапии у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом

8.3. Эффективность различных методов БОС-терапии у больных с возрастным андрогенным дефицитом

8.4. Влияние БОС-терапии на качество сна у пациентов

возрастным андрогенным дефицитом

8.5. Возможность применения биологической обратной связи в комплексном лечении хронического простатита и при сочетанном

течении с возрастным андрогенным дефицитом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хронический простатит и возрастной андрогенный дефицит: клинико-функциональные взаимоотношения, особенности диагностики и лечения при сочетанном течении»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники урологических болезней, а хронический простатит (ХП) и возрастной адрогенный дефицит (ВАД) относятся к наиболее распространенным заболеваниям среди мужчин трудоспособного возраста. Ряд исследователей указывают на существенную тенденцию к развитию ХП на фоне ВАД. По данным литературы, частота сочетанного течения ХП с ВАД варьирует в пределах от 12,3% до 68,7%, в связи с чем распространенность данного полиморбидного состояния требует уточнения [5, 23, 143].

Возможная патогенетическая связь между ВАД и ХП наблюдается в схожести их симптомов. Для этих заболеваний в целом характерно: ухудшение самочувствия и общего состояния, ощущение усталости, раздражительность, нервозность, тревожность, депрессия, снижение либидо, частоты и способности сексуальных отношений [37, 63]. Можно предположить, что при сочетанном течении заболеваний на ранних стадиях ХП появление перечисленных симптомов обусловлено снижением тестостерона. С другой стороны, гормональная дисфункция оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, в том числе предстательной железы, что является одним из ведущих патогенетических звеньев развития ХП [84, 92].

В целом, можно говорить о том, что анализ клинико-функциональных взаимоотношений при сочетанном течении ХП и ВАД требует дальнейшего анализа с целью совершенствования диагностики и лечения данного полиморбидного состояния. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть изучение циркадных биоритмов половых гормонов, а также показателей других функциональных систем организма. Биоритмы -одно из фундаментальных свойств живой материи, а их поломка, так называемый «десинхроз», может способствовать развитию различных

патологических состояний, в том числе вносить существенный вклад в развитие ХП, В АД и данного полиморбидного состояния [13, 22, 44].

Согласно имеющихся данных, гормональный дисбаланс сопровождает развитие и течение как ХП, так и ВАД. При этом, центральным эндокринным звеном коммуникации клеток в организме человека является гипоталамо-гипофизарный комплекс. С одной стороны, он интегрирует нервную и гуморальную информацию, с другой стороны, координирует деятельность клеток периферических органов [32, 251]. Основными гормонами гипоталамо-гипофизарного комплекса, имеющими непосредственное отношение к половой системе, являются гонадолиберин гипоталамуса и гонадотропные гормоны гипофиза (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий), существенная роль принадлежит гормону роста, пролактину. В регуляции синтеза тестостерона принимают также участие тиреоидные гормоны, эстрогены и т.д. [93, 136]. При данных условиях вычленение какого-то одного фактора в качестве причины нарушения синтеза андрогенов без учета его взаимодействия с другими носит весьма условный характер и требует разработки интегрального подхода к оценке гормонального статуса, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе.

Лечение как ХП, так и ВАД, в настоящее время не унифицировано, в ряде случаев оказывается малоэффективным, что указывает на необходимость дальнейших исследований в плане его совершенствования [112, 118, 231]. В плане немедикаментозного лечения ХП и ВАД перспективным представляется использование биологической обратной связи (БОС-терапия). В широком плане БОС-терапия представляет собой комплекс лечебных процедур, в ходе проведения которых посредством цепи внешней обратной связи (преимущественно на базе компьютерных технологий) пациенту подается информация о текущем состоянии управляемой им физиологической функции, помогающая развить навыки самоконтроля, обучиться регуляции нарушенных показателей [72, 126].

Останавливаясь на клиническом применении БОС-терапии, следует отметить, что она затрагивает практически все медицинские специальности, в том числе и урологию и эндокринологию [88]. Однако значение БОС-терапии в лечении ВАД, ХП и особенно при их сочетании изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа. В частности, основным условием успешного применения с лечебной целью биорегуляции является выбор параметров управляемой функции адекватных заболеванию, что по отношению к сочетанному течению ВАД и ХП не анализировалось. К другой значимой проблеме биорегуляции в плане лечения ВАД, ХП и их сочетания следует отнести и время проведения сеансов. Многовековой опыт развития медицины давно привел к необходимости использования различных методов лечения в определенное время суток, месяца, либо года, т.е. необходимости приспособления лечебных мероприятий к естественным биологическим ритмам больного. До настоящего времени подобные исследования при использовании БОС-терапии в лечении ВАД и ХП не проводились.

Таким образом, сочетанное течение ХП и ВАД следует рассматривать как новое патологическое состояние, в рамках которого актуальными становятся исследования, посвященные комплексному анализу особенностей развития, диагностики, течения и выбора тактики лечения данного полиморбидного состояния.

Цель исследования

Улучшение диагностики, лечения, тактики ведения больных с сочетанным течением хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита.

Задачи исследования 1. Изучить частоту встречаемости возрастного андрогенного дефицита у мужчин молодого и среднего возраста и выявить факторы, способствующие его несвоевременной диагностике.

2. Проанализировать частоту встречаемости сочетанного течения хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита, изучить причины и динамику формирования данного полиморбидного состояния.

3. Оценить состояние циркадных биоритмов тестостерона и показателей других функциональных систем организма у больных хроническим простатитом, возрастным андрогенным дефицитом и при их сочетании

4. Выявить взаимосвязь между скоростью прогрессирования возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при сочетанном течении заболеваний за один год наблюдения.

5. Определить структуру межсистемного взаимодействия гормонов при различной выраженности возрастного андрогенного дефицита и наличии хронического простатита.

6. Изучить хронобиологические аспекты применения БОС-терапии у больных с возрастным андрогенным дефицитом и хроническим простатитом.

7. Разработать критерии назначения и выбора управляемой функции для проведения сеансов биорегуляции при использовании в комплексном лечении хронического простатита, возрастного андрогенного дефицита. Научная новизна исследования

1. Впервые установлены распространенность ВАД у мужчин в возрасте до 50 лет и процент выявления данного состояния врачами смежными с урологами специальностями.

2. Установлены риски развития как ХП на фоне ВАД, так и ВАД, на фоне ХП и показано, что формирование данного полиморбидного состояния в значительной мере ассоциировано с дисбалансом соотношения «эстрогены/тестостерон» в организме.

3. Определена взаимосвязь между скоростью прогрессирования ХП и ВАД при сочетанном течении заболеваний и установлено, что выраженность клинических проявлений ХП нарастает пропорционально степени

снижения уровня общего тестостерона у пациентов с ВАД за один год наблюдения.

4. Выявлен десинхроз в циркадной организации биоритмов вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у больных с сочетанным течением ХП и ВАД, что может способствовать формированию данного полиморбидного состояния.

5. Предложенный интегральный подход к оценке взаимодействия гормонов показал, что у здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела, стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков ВАД, что может служить предпосылкой его развития.

6. Произведена оценка значимости БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с ХП и ВАД и при сочетанном течении заболеваний, определены хронобиологические аспекты ее применения, критерии выбора управляемой функции.

7. Созданы устройства для трансректальной биопсии предстательной железы - пункционная световодная игла, устройство для комплексной магнитолазерной терапии, защищенные патентами РФ. Практическая ценность исследования

1. В результате исследования получено целостное представление о динамике формирования полиморбидного состояния у больных ХП и ВАД и некоторых механизмах его развития, что может иметь практическое значение в выборе тактики ведения пациентов.

2. Выявлены причины несвоевременной диагностики ВАД у мужчин молодого и среднего возраста и предложены мероприятия по совершенствованию диагностики данного патологического состояния.

3. Обоснована целесообразность обследования пациентов с ВАД на наличие ХП через 1-2 года после появления клинических признаков заболевания,

а больных ХП на наличие ВАД - через 4-5 лет существования ХП в связи с тем, что в указанные сроки риск формирования полиморбидного состояния наиболее высок.

4. Произведена оценка значимости сеансов БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с ХП, ВАД и при сочетанном течении заболеваний. Определены показания к ее применению, критерии выбора управляемой функции и время проведения сеансов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанное течение ХП и ВАД следует рассматривать как новое патологическое состояние, имеющее особенности развития, течения, диагностики и выбора тактики лечения.

2. Большая распространенность 79,5% своевременно не диагностированного ВАД у больных молодого и среднего возраста обусловлено недостаточностью внимания врачей разных специальностей к данной проблеме и низкой информированностью населения о клинических проявлениях ВАД

3. На фоне дисбаланса тестостерон-эстроген у мужчин с ВАД развитие ХП происходит более быстро и встречается в 1.5раза чаще, чем появление ВАД у больных ХП.

4. Применение разработанной методики проведения БОС-терапии в комплексном лечении пациентов как с изолированном течением ХП и ВАД, так и при их сочетании, улучшает качество жизни пациентов и сексуальную функцию в среднем на 20-25%.

5. Предложенный интегральный подход к оценке межсистемного взаимодействия гормонов показал, что у здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела, стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков ВАД.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»; ММУ «Клиническая больница №8» г. Саратова; МУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа. Теоретические и практические аспекты работы используются в педагогическом процессе на кафедрах урологии и эндокринологии «Воронежская государственная медицинская академия» Минздрава России, внедрены в практику обучения студентов 4-5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов и врачей ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации (Ростов на Дону, 2012); совместной научной конференции кафедр урологии, патологической анатомии, клинической и лабораторной диагностики и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» (Саратов, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ - 11; получены 4 патента на изобретения и полезные модели.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками. Библиография содержит 302 источника (131 отечественный и 171 зарубежный).

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЗРАСТНОГО АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА И ХРОНИЧЕСКОГО

ПРОСТАТИТА

1.1. Распространенность и сроки наступления возрастного андрогенного

дефицита

По данным литературы, частота встречаемости клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита (ВАД) у мужчин старше 30 лет варьирует от 7% до 30% [4, 37, 53]. Столь значительные отличия в показателях демонстрируют отсутствие четких диагностических критериев и особенности возрастного снижения тестостерона. В здоровой популяции мужчин средний уровень тестостерона в плазме существенно не меняется до 50-55 лет, а затем снижается со скоростью, примерно, 1 % в год. Биологически активные фракции тестостерона, главным образом, свободный тестостерон, начинают снижаться в более раннем возрасте (35 лет). Естественно, что процент встречаемости мужчин с ВАД в возрастной популяции распределен неравномерно, поэтому правильно говорить не о проценте во всей популяции, а в конкретной возрастной группе [2, 29, 36, 60, 106, 136, 181].

У мужчин, в отличие от женщин, нет четкого возрастного периода, в котором происходит резкое снижение продукции андрогенов, и момент наступления ВАД имеет значительные индивидуальные отличия, варьируя в пределах от 35 до 70 лет [6, 19, 62, 141].

Поскольку снижение тестостерона происходит у всех мужчин со скоростью 1% в год в течение жизни, то наличие клинических проявлений ВАД следует ожидать в 100% случаев. Однако только у 7-30% мужчин наблюдается лабораторно подтвержденный абсолютный андрогенный дефицит, при котором уровень как свободного, так и общего тестостерона, находится ниже нормальных показателей. К одной из причин, вследствие которых не у всех

мужчин развивается клинически выраженный адрогенный дефицит, относят различия в среднем содержании тестостерона в возрасте 20-35 лет, после которого начинается снижение его секреции [51, 86, 108, 133, 147].

Вероятно, изначально у 7-30% мужчин молодого возраста тестостерон находится в пределах нормы, но ближе к нижней его границе (мужчины со слабой половой конституцией). У таких мужчин возрастное снижение уровня тестостерона на 1% в год уже через 5 лет от начала снижения его секреции приводит к падению уровня тестостерона ниже нормальных показателей, а именно, ниже 12 нмоль/л, т.е. у таких мужчин возникает гипогонадное состояние (абсолютное снижение уровня общего и свободного тестостерона). А мужчинам, у которых уровень тестостерона до начала снижения его секреции находился ближе к верхней границе нормы (мужчины с сильной половой конституцией) для возникновения клинически выраженной недостаточности андрогенов потребуется 30-40 лет, т.е. клинические проявления андрогенной недостаточности наступят у них в возрасте 60-70 лет [55, 61, 135, 142, 164, 192].

Возрастное снижение общего тестостерона, и, в большей степени, свободного тестостерона документально доказано у всех здоровых мужчин. Таким образом, относительное снижение свободного тестостерона (по сравнению с молодым возрастом) происходит у всех мужчин, но не у всех средний уровень содержания тестостерона выходит за нижние границы нормальных показателей [62, 84, 146, 155, 231, 262, 297].

Причины наличия у мужчин со слабой половой конституцией, для которых характерно низкое содержание тестостерона в молодом возрасте, по-видимому, следует искать в нарушениях течения анте- и перинатального периода, пубертатного возраста. Хорошо известно, что в развитии половой системы плода участвуют материнские половые и плацентарные гормоны [7, 117, 141]. Так, биосинтез тестостерона в раннем развитии происходит при стимулирующем влиянии хорионического гонадотропного гормона. По мере формирования у плода собственной нейроэндокринной гипоталамо-

гипофизарно-гонадной цепи регуляции влияние плацентарной регуляции убывает [104, 141].

Максимальное содержание в крови плода тестостерона и гонадотропных гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ наблюдается к 16-20-й неделе развития. Затем в течение второй половины внутриутробной жизни уровень гонадотропных гормонов в крови понижается и к моменту рождения становится наиболее низким. В первые месяцы после рождения имеет место некоторое повышение их содержания, что обусловливается прекращением влияния материнских гормонов, но после 6-го месяца уровень вновь понижается и остается низким вплоть до пубертации [64, 116, 237].

Таким образом, различные нарушения антенатального периода развития, гестоз, внутриутробная гипоксия, профессиональные вредности у матери, тяжелый ранний токсикоз, задержка внутриутробного развития и т.д. могут приводить к различным нарушениям в формировании половой системы плода. Учитывая, что после рождения у мальчиков в 10 недель после рождения наблюдается второй значительный прирост уровня тестостерона, можно говорить о том, что любые неблагоприятные аспекты этого периода (родовая травма, нарушение вскармливания, гемолитическая болезнь, внутричерепное кровоизлияние и т.д.) способны снизить выработку тестостерона и создать условия, чтобы болезненный ребенок превратился в мужчину со слабой половой конституцией [20, 103, 108, 129, 186].

Пубертатный возраст или период полового созревания - поворотный критический момент в формировании человека. От того, насколько полноценно у подростка протекает и насколько благополучно завершится пубертат, во многом зависит окончательное становление его репродуктивных функций, фертильности и детородного процесса, финального роста и метаболического статуса взрослого индивидуума. В пубертатном возрасте уровень тестостерона резко возрастает, достигая к 18-ти годам максимума, который в 20-30 раз больше, чем в детском возрасте. Таким образом, неблагоприятный факторы

этого периода также следует отнести к причинам развития у мужчин слабой половой конституции. Однако до настоящего времени комплексный анализ причин развития мужчин со слабой половой конституцией не производился [91, 127, 167, 189, 253].

Накопленный за многие столетия развития медицинской науки опыт достоверно показывает, что определенные заболевания человека в значительной мере ассоциированы с его телосложением [65, 66, 74, 110]. Так, у лиц с гиперстенической конституцией чаще наблюдается ожирение, желчекаменная и мочекаменная болезни, атеросклероз, артериальная гипертензия. В свою очередь, астеникам свойственны такие заболевания как язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, туберкулез легких, спланхноптоз, артериальная гипотония и т.д. В отношении уровня тестостерона у лиц с различным соматотипом имеются лишь единичные исследования [15, 16, 24, 26, 218]. Однако до настоящего времени комплексная оценка значимости нарушений анте- и перинатального периода развития соматотипа в формировании мужчины со слабой половой конституцией (уровень тестостерона в 20-30 лет близок к нижней границе нормы) не производилась.

Помимо половой конституции, значительный вклад в сроки наступления возрастного андрогенного дефицита у мужчин оказывают тяжелые соматические заболевания, которые сдвигают физиологические сроки наступления снижения секреции андрогенов в среднем на 5-7 лет [17, 60, 81, 242].

Среди хронических заболеваний, оказывающих влияние на сроки развития андрогенного дефицита, основное значение имеют сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. У мужчин с хроническими заболеваниями отмечается снижение содержания тестостерона в плазме крови на 10-15% по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста [27, 33, 49, 122, 166, 188, 288, 298].

Снижение уровня тестостерона на фоне сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, гиперхолестеринемия) обусловлено уменьшением числа клеток Лейдига вследствие ухудшения кровоснабжения тестикулярной ткани, а также снижением на их поверхности рецепторов к лютеинизирующему гормону (ЛГ). Тем не менее, в отличие от первичного гипогонадизма у молодых лиц, секреция ЛГ в таких случаях не повышена и находится в нормальных пределах, что говорит о нарушении механизмов отрицательной обратной связи при таком варианте гипогонадизма, а также о функциональных нарушениях в секреции ГнРГ и гонадотропинов [46, 50, 104, 128, 150, 196, 212, 279].

В последнее время появилась новая «генетическая» теория, объясняющая, почему сроки наступления возрастного андрогенного дефицита и его клинические проявления имеют столь выраженные индивидуальные различия: было обнаружено, что у мужчин с меньшим число CAG повторов в гене рецептора андрогенов происходит более быстрое падение уровня тестостерона с возрастом [116, 141, 193].

Взаимосвязь между недостаточной функцией половых желез и развитием ожирения замечена давно. Известно, что евнухи, как правило, бывают тучными, причем ожирение у них развивается после кастрации. В то же время, у мужчин выявлена обратная зависимость между ИМТ и свободным тестостероном. До последнего времени оставалось неясным, что первично: висцеральное ожирение ведет к снижению уровня тестостерона или снижение секреции тестостерона ведет к ожирению. В настоящее время установлено, что увеличение жировой ткани ведет к повышению количества ароматазы, фермента, участвующего в превращении андрогенов (тестостерона и андростендиона) в эстрогены (Е2 и Ei соответственно) в жировой ткани. Повышение содержания эстрогенов ведет к подавлению (по амплитуде и частоте) секреции как гонадотропин-рилизинг-гормона, так и ЛГ, что проявляется снижением секреции тестостерона в клетках лейдига, т.е.

вторичному гипогонадизму. Ожирение развивается и у мужчин без гипогонадизма. В этих случаях, как правило, уже на фоне ожирения возникает гипогонадизм. Таким образом, независимо от последовательности указанных процессов ожирение всегда сопровождается гипогонадизмом и может накладывать отпечаток на сроки развития ВАД [34, 46, 109, 197, 208, 221, 239].

Высокий уровень стресса может также очень сильно повлиять на уровень тестостерона. В общем плане это объясняется тем, что на фоне сильного психоэмоционального напряжения происходит выброс так называемых «стрессогенных гормонов» - адреналина, норадреналина и кортизола. Эти разрушающие «катаболические гормоны» направлены против созидательных «анаболических гормонов», в частности, тестостерона [111, 183, 198, 213, 228, 296].

Таким образом, развитие ВАД у лиц молодого и среднего возраста имеет мультифакторную природу, а комплексная их оценка до настоящего времени не нашла должного отражения в научной литературе.

Тестикулы взрослого мужчины продуцируют тестостерон (от 5 до 12 мг/сут), а также слабые андрогены - дегидроэпиандростерон (ДГА), андростендион. В тестикулах образуется и незначительное количество ДГТ и небольшое количество эстрогенов. Хотя основным источником тестикулярного Т являются клетки Лейдига, однако ферменты стероидогенеза присутствуют и в других клетках яичка (канальцевый эпителий). Эти ферменты могут принимать участие в повышении местного уровня Т, что необходимо для нормального сперматогенеза [7, 21, 64, 252].

Тестостерон является основным продуктом секреции яичек. У человека его биосинтез идет в основном по дельта-5-пути, включающему прегненолон, 17-гидроксипрегненолон и андростендиол [12, 18, 71, 243, 280].

Как и в других органах эндокринной системы секреция тестостерона находится под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ, люлиберин), секретируемый нейросекреторными

клетками гипоталамуса через портальные сосуды гипофиза, контролирует импульсную секрецию гонадотропинов (ГТ) передней долей гипофиза. Гонадотропины - лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, в свою очередь, являются стимуляторами эндокринной и сперматогенной функцией яичка. ЛГ регулирует продукцию и секрецию тестостерона в клетках Лейдига, а ФСГ индуцирует процессы сперматогенеза [99, 115, 128, 145, 177].

Люлиберин представляет собой декапептид, а ЛГ и ФСГ -гликопротеины, которые весьма близки между собой по составу и физико-химическим свойствам [18, 104, 116]. В связи с тем, что у мужчин рецепторы ЛГ находятся на клетках Лейдига, его иногда называют «гормон, стимулирующий интерстициальные клетки» - ГСИК. ЛГ стимулирует синтез и секрецию половых стероидов клетками Лейдига, а также дифференцировку и созревание этих клеток. ФСГ способствует созреванию сперматогенного эпителия и, по всей вероятности, усиливает реактивность клеток Лейдига по отношению к ЛГ, индуцируя появление ЛГ-рецепторов на клеточных мембранах. ЛГ и ФСГ, взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембранах клеток Лейдига и Сертоли, активируют аденилатциклазу, что ведет к повышению содержания в них цАМФ, который активирует фосфорилирование различных клеточных белков [7, 64, 101, 137, 254].

Интенсивность образования ГТ в гипофизе, в свою очередь, зависит от функционального состояния гонад (от уровня секреции андрогенов и ингибина). В регуляции тестикулярных функций важнейшее значение имеют и обратные связи, замыкающиеся на различных уровнях. Так, наблюдается четкая обратная связь уровней ЛГ и Т: тестостерон ингибирует секрецию ЛГ. Эта обратная связь опосредуется лишь свободным Т, а не связанным с ГСПС [48, 58]. Механизм ингибирующего влияния Т на секрецию ЛГ сложен. Существует предположение, что в реализации его участвует не сам Т, а другие стероиды, в которые он трансформируется [12, 71, 128]. В этом процессе может принимать

участие и внутриклеточное превращение Т в дигидротестостерон (ДГТ) либо в эстрадиол (Е2). Известно, что экзогенный Е2 подавляет секрецию ЛГ в гораздо меньших дозах, нежели Т или ДГТ [40, 141, 168].

Ингибирующее влияние эстрогенов на секрецию ЛГ играет важную роль в снижении секреции тестостерона при ожирении, когда за счет повышения активности ароматазы в жировой ткани возрастает содержание эстрогенов. Однако, поскольку экзогенный ДГТ также обладает ингибирующим действием и при этом сам не подвергается ароматизации, очевидно, она не является необходимым процессом для проявления ингибирующего эффекта андрогенов на секрецию ЛГ. Более того, сам характер изменения импульсной секреции ЛГ под действием Е2, с одной стороны, и Т и ДГТ, с другой, различен, что может указывать на разницу в механизме действия этих стероидов [12, 214].

Отмечено, что большие дозы Т способны ингибировать и ФСГ, хотя физиологические концентрации Т и ДГТ таким эффектом не обладают. Эстрогены подавляют секрецию ФСГ даже более интенсивно, чем секрецию ЛГ. Обратная связь между тестикулами и центрами регуляции их функций замыкается и на уровне гипоталамуса, в ткани которого найдены рецепторы Т, ДТГ и Е2, а также имеются и ферменты превращения Т в ДТГ (5а-редуктаза) и Е2 (ароматаза) [18, 116, 200].

Для поддержания максимальной стероидогенной активности клеток Лейдига в присутствии ЛГ необходим пролактин (ПРЛ), увеличивающий число рецепторов к ЛГ. Однако повышенный уровень ПРЛ оказывает отрицательное влияние на секреторную функцию клеток Лейдига. Отмечено тормозящее действие гиперпролактинемии и на секрецию гонадотропинов. Эффекты ПРЛ в тестикулах менее изучены. Его высокие концентрации замедляют спермато- и стероидогенез. Однако, не исключено, что в нормальных количествах этот гормон необходим для сперматогенеза [7, 21, 116, 148].

Поскольку секреция ГТ носит импульсный характер с наибольшим пиком секреции в утренние часы, то и секреция тестостерона также имеет циркадный

ритм, с повышением секреции в 6.00-8.00 часов и понижением в вечерние часы (20.00-22.00). Биологическое значение существования циркадного ритма секреции тестостерона в настоящее время окончательно не установлено и требует дальнейшего анализа [13, 22, 32, 44, 90, 95].

Основное количество (более 98%) тестостерона циркулирует в плазме крови в связанном состоянии: 58-60% в связи с альбуминами, около 40% в связи с СССГ и только 1-2% тестостерона находится в несвязанной, свободной форме. Биологически активной или «биодоступной» фракцией тестостерона является свободноциркулирующий, и часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбуминами, в то время как тестостерон, связанный с глобулинами, не проявляет своей биологической активности [99, 141].

У пожилых людей биодоступная фракция снижается в среднем на 50%, в то время как СССГ возрастает на 120%. Тестостерон ингибирует секрецию СССГ печенью, следовательно, снижение уровня тестостерона с возрастом также вносит свой вклад в увеличение плазменного СССГ. Кроме того, у пожилых мужчин низкий уровень биодоступного Е2, что ведет к снижению СТГ, а, следовательно, продукции ИФР-1 и ИФР связывающего глобулина, что также приводит к повышению секреции СССГ. В результате указанных процессов доля свободного тестостерона существенно снижается [116, 153, 263, 271, 283].

Независимо от возрастного изменения, содержание СССГ с возрастом у всех мужчин происходит снижение синтеза тестостерона клетками Лейдига. Полная функциональная активность яичек начинается в период полового созревания, который у 95% мальчиков приходится на возраст 9-11 лет, когда в яичках происходят явные гистологические изменения. Интересным фактом является то, что сперматогенез появляется еще до начала гормональной функции яичек, что еще раз демонстрирует относительную независимость процесса сперматогенеза от стероидогенеза [21, 237]. Качественно и количественно нормальный сперматогенез появляется только после

морфологического и функционального созревания клеток Лейдига, продуцирующих тестостерон, поскольку для поддержания сперматогенеза необходимо синергичное действие ЛГ, ФСГ и тестостерона.

В ряде руководств можно найти данные о возрастных морфологических изменениях в яичках, более того, ряд исследователей демонстрирует достаточно большой процент дегенеративных изменений, происходящих в клетках Лейдига с возрастом [7, 137, 255]. Некоторые авторы отмечают появление фиброза базальной мембраны канальцев яичка у пожилых мужчин с уточнением, что речь идет не об истинном утолщении, а об отложении коллагена во внутренних слоях. Еще в конце 50-х годов была продемонстрирована обратимость данных изменений. При назначении хориогонадотропина гипофизэктомированным крысам отмечали остановку и даже обратное развитие фиброзного перерождения яичек, на основании чего был сделан вывод о негативном влиянии снижения тестостерона на инволюционные изменения в канальцах яичка. Морфология яичек и гормональная функция у мужчины в 60 и 80 лет выражено отличаются, поскольку с возрастом происходит снижение числа клеток Лейдига, а также прогрессирование апоптоза как в клетках Лейдига, так и в канальцах. В большинстве случаев при наличии признаков атрофии и гиалинизации канальцев имеются также артериосклеротические изменения кровеносных сосудов. Размеры дегенеративных изменений в яичках коррелируют со степенью общего артеросклероза [127, 141, 226, 243].

В ходе андрологического обследования с определением объема яичек и их консистенции, а также оценкой сперматогенеза у 60 мужчин (средний возраст 64±3,4 года) установлено небольшое уменьшение объема яичек по сравнению с мужчинами 20-30 лет, а также значительное изменение их консистенции, выражающиеся в снижении их эластичности. При проведении исследования эякулята не обнаружено выраженных количественных изменений сперматогенеза, хотя во всех случаях имели место качественные изменения,

выражающиеся в снижении подвижности, преобладании морфологически измененных форм сперматозоидов. У значительного процента мужчин объем эякулята был снижен, что является проявлением дефицита тестостерона [141, 155, 279].

Таким образом, несмотря на все обнаруживаемые изменения у пожилых мужчин, доля сохранной ткани в яичках до определенного возраста остается достаточной для поддержания как сперматогенной, так и гормониродуцирующей функций. Если бы возрастные изменения яичек носили первичный характер, то следовало бы ожидать морфологических изменений не только в клетках Лейдига, но и, в первую очередь, в канальцах яичек, ответственных за сперматогенез, на долю которых приходится до 60-80% их объема.

До недавнего времени одной из наиболее вероятных и принятых теорий возрастного снижения уровня андрогенов у мужчин была теория первичного поражения тестикул, а именно клеток Лейдига, вырабатывающих тестостерон. Предполагалось, как уменьшение числа клеток Лейдига, так и снижение плотности рецепторов к ЛГ на них, а также снижение активности ферментов метаболического пути синтеза тестостерона [116, 148, 203].

В то же время, дальнейшие исследования показали, что такое повреждение клеток Лейдига по принципу отрицательной обратной связи должно было бы вести к увеличению уровня ЛГ выше нормальных величин, что на практике наблюдается довольно редко, чаще уровень гонадотропинов повышается только до верхних границ нормы, не выходя за ее пределы.

Более того, достаточно велико количество мужчин, у которых при низком уровне тестостерона отмечается не только нормальный, но и сниженный уровень ЛГ. Факт отсутствия повышения секреции ЛГ при снижении секреции тестостерона предполагает поражение на гипоталамо-гипофизарном уровне. При изучении секреции ЛГ у пожилых мужчин было обнаружено, что амплитуда пиков выброса гормона уменьшена, а частота их повышена по

сравнению с молодыми, что, по мнению некоторых исследователей, может приводить к десенситизации клеток Лейдига к стимулирующему влиянию ЛГ.

В этих же работах было показано, что происходит нарушение пульсовой секреции тестостерона при сохранении базальной. При введении экзогенного ГнРГ происходит восстановление ритма секреции ЛГ, что указывает на первичное нарушение на уровне гипоталамуса и роль дисфункции гипоталамуса в патогенезе возрастного андрогенного дефицита [141, 238].

По данным других авторов, длительные инфузии ГнРГ пожилым не приводили к полному восстановлению продукции тестостерона. Объяснением данного факта они считают наличие повреждений на уровне клеток Лейдига, которое прогрессирует по мере увеличения возраста пациентов [7, 103, 205].

Необходимо отметить, что единого взгляда на патогенез старения гипоталамо-гипофизарной-тестикулярной системы до сих пор не существует. Результаты многих исследований в этой области противоречивы. Большинство исследователей считают, что патогенез возрастного андрогенного дефицита гетерогенен в зависимости от возраста: в возрасте 30-50 лет доминирует дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы (вторичный гипогонадизм), в возрасте 50-70 лет генез снижения секреции тестостерона смешанный, а после 70 лет прогрессируют явления апоптоза в клетках Лейдига и имеет место в основном первичный гипогонадизм [60, 115, 266].

1.2. Физиологическое значение эстрогенов в мужском организме

Уровень эстрадиола в крови молодых мужчин сравним с таковым у женщин в ранней фолликулярной фазе менструального цикла и значительно выше, чем у женщин в постменопаузе. В организме мужчины обнаружены два типа эстрогеновых рецепторов: альфа и бета. Эстрогеновые рецепторы типа альфа находятся в аденогипофизе, яичках, печени, почках, костях и головном

мозге. Рецепторы типа бета обнаружены в костях, хрящах, ЖКТ, щитовидной железе, простате, коже и мочевом пузыре [14, 128, 276].

Хотя синтез эстрогенов и их действие на органы-мишени хорошо изучены, значение эстрадиола для мужского организма остается не совсем понятным.

Известно, что эстрогены обеспечивают по механизму отрицательной обратной связи (negative feedback) снижение секреции ФСГ и ЛГ. Эстрогены снижают амплитуду и частоту пульсирующей секреции ЛГ, вызывая снижение выработки тестостерона в яичках [7, 122, 270].

Парадоксально, но именно эстрогены очень важны для маскулинизации плода во время пренатального периода его развития. У взрослых мужчин эстрогены являются стимуляторами либидо и сексуальной активности. Лечение мужчин с дефицитом ароматазы препаратами эстрогенов усиливало у них либидо, частоту сексуальных фантазий, мастурбационных и половых актов. Эстрогены индуцируют рост в пубертатном периоде путем усиления пульсирующей амплитуды секреции гормона роста. Эстрогены важны и для обеспечения мужской фертильности. Рецепторы к эстрогенам находятся в яичках, придатках яичек, семявыносящих путях, также на поверхности сперматозоидов. Однако наиболее выраженные изменения при дефиците эстрадиола происходят в метаболизме костной ткани. Дефицит эстрадиола приводит к тяжелому остеопорозу [143, 179, 220, 244, 269].

Таким образом, именно эстрадиол, а не тестостерон, как считалось ранее, является у мужчин половым стероидным гормоном, участвующим в костном метаболизме [140, 171, 199].

В настоящее время большой интерес исследователей вызывает влияние эстрогенов на липидный спектр крови и состояние сердечно-сосудистой системы у мужчин. Этот вопрос лучше изучен у женщин. Однако имеющиеся сведения свидетельствуют о том, что эстрогены, возможно, каким-то образом влияют на состояние миокарда у мужчин, причем в одном исследовании

выявлен повышенный риск инфарктов миокарда у мужчин с более высоким уровнем эстрадиола [277].

Влияние эстрадиола на простату все еще не вполне понятно. В простате имеются оба типа эстрогеновых рецепторов, причем тип альфа идентифицирован только в клетках стромы простаты, а тип бета - в строме и железистом эпителии простаты. Сегодня эстрогены рассматриваются как важный фактор патогенеза ДГП. При обследовании пациентов с мужским транссексуализмом, получающих большие дозы эстрогенов, было обнаружено уменьшение размеров простаты на фоне эстрогенотерапии [227, 300].

Имеются данные, что эстрогеновые рецепторы типа бета могут иметь отношение к формированию андрогенонезависимых аденокарцином простаты, склонных к метастазированию [14, 259].

У молодых мужчин имеется четкая корреляция между уровнями как тестостерона и эстрадиола, так и их свободных фракций. Учитывая, что синтез тестостерона снижается с возрастом, следовало бы ожидать и возрастного снижения уровня эстрадиола. Однако в исследованиях приводятся противоречивые данные как о низком, так и высоком Е2 у пожилых [128, 180, 214].

Таким образом, до настоящего времени окончательно не выяснен характер изменений синтеза эстрадиола у мужчин с возрастом. Неизвестно, насколько часто у мужчин с ВАД обнаруживают клинические проявления, обусловленные дефицитом свободного эстрадиола.

Гиперэстрогенемия у мужчин встречается крайне редко - не более 0,53,0% от всех нарушений репродуктивного здоровья мужчин. Чаще всего гиперэстрогенемию вызывают следующие причины. Функциональные нарушения обмена эстрадиола наблюдаются примерно в 55% случаев гиперэстрогенемии у мужчин. При функциональной гиперэстрогенемии отмечаются нормальные показатели физического и полового развития без каких-либо клинических симптомов. Повышение уровня эстрадиола

наблюдается при радиационном облучении (лучевая терапия) или при контакте с профессиональными вредностями, приеме ряда медицинских препаратов, наркотиков, чрезмерном и частом потреблении алкоголя. В ряде случаев повышение уровня эстрогенов наблюдается у мужчин с диффузным токсическим зобом, которое обусловлено повышением уровня СССГ, снижением свободного тестостерона с развитием относительной гиперэстрогенемии. Длительный и систематический прием наркотиков, психотропных средств, противогрибковых препаратов (кетоконазол), спиронолактона, метоклопрамида, антиандрогенов, противоопухолевых средств, трициклических антидепрессантов, резерпина, метилдофы, сердечных гликозидов, препаратов эстрогенов и гестагенов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) способен индуцировать гиперэстрогенемию [116, 240, 289].

Эстрогены в организме мужчины в избыточных количествах могут поступать как с пищей (молоко от коров, получавших эстрогены), так и через кожу (косметические средства). В этом плане следует также учитывать действие фитоэстрогенов [270, 300].

1.3. Андрогенная недостаточность и ассоциированные с ней патологические состояния

Соматическая патология (атеросклероз, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени) вносит значительный вклад как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. В отличие от здоровых мужчин, содержание тестостерона в крови при перечисленных болезнях в аналогичном возрасте значительно ниже [9, 81, 281, 301].

Еще в 1930 году показано, что артериальная гипертония чаще развивается у мужчин со снижением половой функции, а лечение тестостероном оказывает выраженное гипотензивное действие. Современные исследования также

свидетельствуют о тесной взаимосвязи уровня тестостерона и АГ. Так, при обследовании 1548 мужчин в возрасте 25-84 лет, было показано, что концентрации общего тестостерона и гормона, связывающего половые стероиды, имеют отрицательную корреляцию с систолическим АД (р<0,001). У мужчин с уровнем САД>140 и ДАД>90 мм рт.ст. достоверно ниже содержание как общего, так и свободного тестостерона. Также выявлена взаимосвязь концентрации общего тестостерона и массы миокарда левого желудочка [89, 283].

Встречаемость андрогенного дефицита повышается при комбинации АГ с другими заболеваниями, особенно СД и ожирением. При сочетании АГ с ожирением гипогонадизм выявлялся у 55,3% мужчин, с сахарным диабетом - у 75%, а при сочетании всех трех состояний - у 82,1% пациентов [27, 46, 67, 85, 157, 219, 251].

В подавляющем большинстве одномоментных (поперечных) исследований, проведенных во второй половине XX века, доказана отрицательная корреляционная связь между уровнем тестостерона и кардиоваскулярной патологией [138, 178, 229, 246, 258, 278].

Результаты исследований позволяют предположить возможность снижения показателей смертности от инфаркта миокарда (ИМ) при терапии экзогенным тестостероном. Низкий исходный уровень тестостерона ассоциировался с худшим прогнозом у больных с инфарктом [185, 210].

При сердечной недостаточности применение препаратов тестостерона приводит к лучшей переносимости физической нагрузки, повышению сердечного выброса и уменьшением постнагрузки на левый желудочек [278, 294].

Согласно имеющимся данным андрогенный дефицит имеет место у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в отличие от здоровых мужчин того же возраста. При этом сочетанная сосудистая патология ассоциирована со снижением уровня, как общего, так и свободного

тестостерона, независимо от возраста, а распространенность андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у этой категории пациентов достоверно выше, чем у мужчин с изолированной артериальной гипертонией [162, 185].

В некоторых работах были опубликованы результаты нескольких исследований, посвященных взаимосвязи андрогенного статуса у мужчин и течением ХОБЛ. Было отмечено достоверное увеличение пиковой скорости выдоха у больных с гормонзависимой бронхиальной астмой на фоне применения этилэстренола (0,1 мг/кг/сут) по сравнению с плацебо. Показано увеличение уровня общего и свободного тестостерона, снижение ГСПГ, улучшение сексуальной функции на фоне оксигенотерапии у больных ХОБЛ с тяжелой гипоксией и эректильной дисфункцией [120, 190].

По данным многих авторов, снижение концентрации тестостерона достаточно часто встречается у больных СД, наряду с морфологическими изменениями в яичках, подтверждающими их сниженную способность к синтезу тестостерона [50, 119, 128]. Следует отметить, что декомпенсация СД 1 типа может обусловливать снижение секреции тестостерона у мужчин в любом возрасте, однако, секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации диабета [45, 267]. У мужчин с СД типа 2 старше 40 лет определенный вклад в патогенез андрогенной недостаточности может вносить и возрастное снижение секреции тестостерона клетками Лейдига, которое, в свою очередь, усугубляет нарушения углеводного обмена [207, 279].

Наряду с возрастным снижением секреции тестостерона, часто сочетающимся с сахарным диабетом типа 2, данные недавних исследований указывают на возможное участие инсулина в системе регуляции секреции андрогенов и влияние андрогенов на действие инсулина. Андрогены оказывают прямой эффект на чувствительность тканей к инсулину. Была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, сохраняющаяся и после поправки с учетом веса, возраста, наличия ожирения, уровня гликемии,

потребление алкоголя и курения [171, 274, 280]. Указанные взаимоотношения между андрогенами и инсулином предполагают существование определенной взаимосвязи между уровнем тестостерона и развитием сахарного диабета, что было подтверждено в ряде исследований. У мужчйн СД типа 2 ассоциировался с более низким уровнем тестостерона, уровень последнего также был связан отрицательно с индексом массы тела (ИМТ) и концентрацией инсулина натощак. Мужчины с сахарным диабетом типа 2, независимо от возраста и ИМТ, имели существенно более низкий уровень тестостерона и ГСПС, нежели пациенты без этого заболевания [144, 268, 291]. Несмотря на данные проведенных исследований, остается дискуссионным вопрос о первичности андрогенодефицита или сахарного диабета. Ответ на данный вопрос предполагает разработку патогенетических подходов к лечению диабета. Некоторые авторы считают, что снижение тестостерона является независимым фактором риска возникновения сахарного диабета типа 2, поскольку дефицит тестостерона ведет к развитию инсулинорезистентности [156, 207, 284].

По данным [218, 305], на фоне гормональной терапии, приведшей к повышению уровня тестостерона у больных с СД типа 2, отмечалось достоверное снижение веса, ИМТ, выраженности абдоминального ожирения, что сопровождалось и достоверным улучшением метаболических показателей, а именно снижением уровня гликозолированного гемоглобина и улучшением липидного профиля [2].

Данные результаты наглядно демонстрируют, что тестостерон является важным модулятором чувствительности к инсулину. Позитивный эффект андрогенотерапии, скорее всего, обусловлен как прямым влиянием тестостерона на уменьшение инсулинорезистентности в мышечной ткани, так и опосредованным влиянием тестостерона через уменьшение количества висцеральной жировой ткани [175, 194, 221, 225, 230].

Как было установлено в ряде исследований, одним из определяющих факторов развития ожирения, инсулинорезистентности и метаболического

синдрома (МС) у мужчин является дефицит половых гормонов, и, в частности, тестостерона [83, 282]. Так, при обследовании 1292 мужчин выявили четкую отрицательную взаимосвязь между уровнем тестостерона и инсулина. Показано, что уровень общего тестостерона у мужчин с метаболическим синдромом значимо ниже, чем у здоровых, при этом выявлена обратная корреляция между концентрацией тестостерона и окружностью талии, а также уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности [109, 174, 187, 210].

Таким образом, на сегодняшний день низкий уровень тестостерона у мужчин следует рассматривать как один из компонентов МС, наряду с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией, нарушением толерантности к глюкозе и нарушениями в свертывающей системе крови [33, 68, 89, 119, 138, 207].

Согласно некоторым исследованиям последних лет, введение препаратов тестостерона приводит к улучшению показателей МС. В частности, после 30-недельного лечения Небидо жировая масса тела сократилась, а безжировая масса тела увеличивалась. Эти эффекты сохранялись в течение всего периода лечения Небидо, которое было продлено до 80-84 недель [10, 82, 160, 176, 182, 245, 290].

Как показали результаты многочисленных исследований, коррекция андрогенного дефицита с помощью тестостерона ундеканоата (Небидо) у мужчин с метаболическим синдромом приводит к достоверному снижению выраженности висцерального ожирения (ИМТ, окружности талии, соотношения ОТ/ОБ), уменьшению клинических симптомов гипогонадизма, улучшению качества жизни пациентов [3, 161, 173, 215].

В последние годы было установлено, что имеется связь между уровнем тестостерона в сыворотке и показателями липидного спектра. В большинстве работ выявлена положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и ЛПВП и отрицательная - между содержанием в сыворотке общего холестерина, ЛПНП и тестостерона [216, 246, 299].

Работы последних лет убедительно подтвердили существование непосредственной связи между уровнями половых гормонов и развитием атеросклероза. Так, в исследовании, проведенном в 2003 г., определялась концентрация свободного тестостерона в группе пациентов с подтвержденным на коронарографии атеросклеротическим поражением коронарных артерий и в группе здоровых мужчин. В результате было показано, что уровень свободного тестостерона достоверно (р<0,001) ниже у пациентов с коронарным атеросклерозом. При этом уровень триглицеридов, ЛПНП в этой группе был статистически значимо (р<0,001) выше, чем в контрольной, в то время как показатели общего холестерина и холестерина ЛПВП достоверно не различались [81, 159, 222].

Выявлена значимая (р<0,01) положительная корреляция между уровнем тестостерона и холестерина ЛПВП и достоверная отрицательная взаимосвязь уровня эстрадиола и общего холестерина. Это дало основание предположить, что низкая концентрация тестостерона может играть роль в патогенезе атеросклероза [138, 217, 276].

При изучении взаимосвязи между эндогенными половыми стероидами и прогрессированием атеросклероза среди 195 одиноких мужчин, у которых дважды, с интервалом 4 года, измерялась толщина «интима-медиа» сонных артерий, а также уровни общего, свободного тестостерона и эстрадиола, было установлено, что концентрация свободного тестостерона находится в обратном соотношении с увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии. Высокие уровни свободного эстрадиола также коррелировали с прогрессированием толщины «интима-медиа». Необходимо отметить, что эти соотношения не зависели от антропометрических показателей, уровня АД, холестерина, курения, наличия сахарного диабета. Таким образом, было показано, что низкий уровень свободного тестостерона является независимым фактором риска развития атеросклероза [217, 222, 276].

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. По мнению ряда исследователей, андрогенная недостаточность является одной из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов выявляется примерно у 20-30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с переломами шейки бедра (несмотря на то, что недостаточность тестостерона не всегда может быть выражена клинически) [39, 42, 261].

У мужчин с остеопорозом, обусловленным андрогенной недостаточностью, отмечается ухудшение состояния как трабекулярных, так и кортикальных костей: гистологическое исследование костей демонстрирует повышение костной резорбции и снижение минерализации [134, 152, 241, 295, 302].

Лечение андрогенами приводит к снижению костной резорбции и стимуляции костной минерализации, способствуя повышению костной плотности предплечья, поясничного отдела позвоночника. Показано, что терапия андрогенами способствует замедлению потери костной массы у пациентов, получающих большие дозы глюкокортикостероидов [130, 206, 247, 256].

Механизм действия андрогенов на костную ткань не вполне ясен. Имеются сообщения, что андрогены стимулируют пролиферацию костных клеток и доказательства того, что прямой эффект воздействия андрогенов на кость обусловлен наличием андрогенных рецепторов в человеческих остеобластподобных клетках, что продемонстрировано in vitro [171, 209, 241, 265].

1.4. Андрогенная недостаточность и предстательная железа

Влияние тестостерона на предстательную железу опосредуется через его активный метаболит - 5а-дигидротестостерон (ДГТ). Через плазматическую

мембрану клеток предстательной железы свободньш тестостерон попадает внутрь клеток, где под влиянием фермента 5а-редуктазы метаболизируется в ДГТ. 5а-редуктаза представлена двумя изоформами - 5а-редуктаза типа 1 и 5а-редуктаза типа 2. В предстательной железе в основном представлена 5 а-редуктаза типа 2. ДГТ - андроген, который в 5-10 раз по своей активности превосходит тестостерон. Именно ДГТ влияет на развитие и функциональную активность железы. Так, у пациентов с дефицитом фермента 5а-редуктаза отмечается гипоплазия железы. Более 90% тестостерона в предстательной железе необратимо конвертируется в ДГТ. Концентрация ДГТ в плазме в 10 раз ниже, чем концентрация тестостерона, хотя в предстательной железе концентрация ДГТ в 5 раз превосходит концентрация тестостерона. ДГТ связывается с цитоплазматическим рецептором и в комплексе с ним транспортируется к ядру, где, связываясь с хроматином, стимулирует активность генетического аппарата, контролирующего пролиферативную и секреторную активность эпителия предстательной железы. Таким образом, андрогены через активный метаболит ДГТ стимулируют нормальный рост и развитие предстательной железы, не приводя, однако, к ее гипертрофии [40, 52, 121, 168].

Влияние тестостерона, как и других факторов, на предстательную железу вызывает серьезную обеспокоенность среди клиницистов в связи с высокой распространенностью заболеваний предстательной железы у мужчин пожилого возраста [11, 63, 92, 114, 118, 172, 191, 204, 235].

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) -наиболее распространенное из всех доброкачественных образований у пожилых мужчин. ДГП редко встречается у мужчин моложе 40 лет [41, 105].

Точная причина ДГП неизвестна. Полагают, что она связана с нарушением эндокринного баланса. У лиц, кастрированных до полового созревания, ДГП не наблюдалась. В предстательной железе тестостерон необратимо превращается в дигидротестостерон (ДГТ). Однако неясно,

является ли повышенный уровень ДГТ в этой ткани причиной ДГП или следствием увеличения массы железы. Статистически достоверных изменений уровня тестостерона у мужчин с ДГП не найдено. В качестве возможной причины обсуждалось также повышение уровня эстрогенов и снижение активности андрогенов [78, 93, 158, 170].

Общепринято, что для развития ДГП и рака простаты необходимо присутствие функционирующих яичек, что, однако, не подразумевает прямую корреляцию между уровнем андрогенов и риском возникновения этих заболеваний. Несомненно, андрогены влияют на развитие, поддержание размеров и функциональную активность предстательной железы. Предстательная железа атрофируется после кастрации и восстановление функции наблюдается после назначения терапии андрогенами [43, 96, 234, 285, 293].

Тем не менее, рост заболеваемости ДГП происходит на фоне возрастного снижения содержания уровня андрогенов, что уже исключает прямую взаимосвязь между андрогенами и ДГП. В последнее время многими независимыми исследователями было выявлено отсутствие четкой корреляции между уровнем тестостерона и развитием карциномы простаты. Для больных акромегалией характерно развитие вторичного гипогонадизма. При этом предстательная железа имеет гораздо большие размеры, чем у здоровых мужчин того же возраста. Нормализация уровня гормона роста, сопровождаемая и повышением уровня тестостерона приводит к уменьшению размеров простаты. Более того, в ряде исследований была выявлена положительная корреляция низкого уровня свободного тестостерона и развития карциномы [94, 154, 169, 184, 233, 257, 259].

Еще в 1976 году Vermeulen et al. отметили диспропорцию в соотношении андрогенов и эстрогенов с преобладанием последних у пациентов с ДГП. В отличие от рака простаты, в здоровой простате эстрогены стимулируют рост стромального компонента. Когда эстрогены назначаются молодым мужчинам,

отмечается увеличение стромального компонента и регрессия эпителиального компонента. Следовательно, мишенью для эстрогенов является строма. Это объясняет различное влияние эстрогенов при ДГП (заболевание стромы) и раке простаты (эпителиальное заболевание). Рецепторы к эстрогенам в простате немногочисленны, но, тем не менее, они играют важную роль в росте стволовых клеток и формировании стромы. В настоящее время обсуждается применение антиэстрогенов в лечении ДГП. Данные факты также исключают негативное влияние андрогенов на развитие ДГП, поскольку андрогены являются естественными антиэстрогенами. Известно, что хирургическая кастрация мужчин с уже имеющейся ДГП не приводит к ее необходимому регрессу, что исключает доминирующую роль андрогенов в поддержании ДГП [78, 224].

1.5. Хронический простатит в структуре ассоциированных с андрогенной

недостаточностью заболеваний

У больных ХП очевидна схожесть многих симптомов с клиническими проявлениями андрогенодефицита: ухудшение самочувствия и общего состояния, ощущение усталости, раздражительность, нервозность, тревожность, депрессия, физическое истощение / упадок жизненных сил, снижение либидо, частоты и способности сексуальных отношений. На ранних стадиях заболевания нарушения либидо можно объяснить отрицательным психогенным влиянием возникающей симптоматики и осознанием пациентом наличия болезни [73, 167, 211]. Также можно предположить, что еще одной из причин ухудшения либидо является снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови, которое было выявлено у больных хроническим простатитом. Это предположение основано на данных нескольких экспериментальных работ, в которых была установлена прямая корреляция между уровнем половых гормонов и выраженностью сексуального влечения у мужчин [163]. В связи с

чем, возникает мысль о наличии возможной связи психосексуальных расстройств, возникающих при ХП с андрогенодефицитом, возникающим, например, как следствие неблагоприятного влияния инфекционно-токсического фактора хронического простатита на инкреторную функцию яичек. Снижается продукция тестостерона, синтез андрогенов смещается в сторону менее активного гормона - андростендиона. С другой стороны, гормональная дисфункция оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, в том числе предстательной железы и яичек, нарушается региональная гемодинамика, являющаяся одним из ведущих патогенетических звеньев развития хронических простатитов [11, 59, 63, 76, 79, 87, 97, 260].

Опосредованно с гипогонадизмом при ХП можно связать и возникающие расстройства эрекции. Это объясняется высокой значимостью тестостерона в осуществлении синтеза МО-фактора эндотелием кавернозных тел полового члена [25, 31, 70, 100, 107].

Многочисленными клиническими исследованиями доказано положительное влияние андрогенов на сосудистую и свертывающие системы, липидные показатели: отмечается вазодилатация, за счет модулирования активности К-каналов гладкомышечных клеток, снижение уровня фибриногена (до 20%), повышение уровня антитромбина III, положительная корреляция с уровнем холестерина ЛПВП и отрицательная - с ЛПНП и триглицеридами. Важно отметить, что данные показатели в настоящее время относят к наиболее значимым в этиопатогенезе ХП.

Согласно экспериментальным данным, уровни маркеров воспаления -ФИО, интерлейкины - ИЛ-1, ИЛ-6, интерферона) при введении андрогенов (тестостерона, дегидротестостерона) снижаются. Исследование продемонстрировало положительное влияние заместительной терапии эфирами тестостерона в отношении торможения процесса воспаления. При этом уровни провоспалительных цитокинов ФНО, интерлейкинов - Ил-1 на фоне лечения

достоверно снижались, а уровень противовоспалительного маркера ИЛ-10, напротив, повышался, что играет ведущую роль в патогенезе ХП [211].

Важность проблемы совместного течения ВАД и ХП заключается в широкой распространенности последнего.

Хронический простатит составляет до 35% всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужского населения России трудоспособного возраста. По данным Национального института здоровья США, около 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями, имеют симптомы простатита [92, 118].

Более точные данные о частоте ХП у мужчин были получены при гистологическом исследовании ткани предстательной железы. Так, при патологоанатомических исследованиях трупов мужчин, погибших в результате несчастных случаев, выявлен ХП у 58,3% из них, при гистологическом исследовании ткани предстательной железы трупов мужчин, погибших по той же причине в возрасте 16-42 лет, нашли воспалительные изменения в ПЖ у 73% из них [57, 93, 216, 264].

Этиология и патогенез ХП, особенно абактериального, до сих пор вызывают широкую дискуссию. Полагают, что в большинстве случаев его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными [70].

Одной из причин развития хронического абактериального простатита является попадание мочи в выводные протоки предстательной железы во время мочеиспускания. Возникающее в силу определенных причин недостаточное раскрытие шейки мочевого пузыря при мочеиспускании ведет к возникновению турбулентного тока мочи в этом отделе уретры, что и приводит к рефлюксу мочи в выводные протоки ПЖ и развитию асептического (химического) воспаления. Уродинамическое исследование у таких пациентов регистрирует повышенное уретральное сопротивление и гиперрефлексию наружного сфинктера мочевого пузыря [72, 96, 116].

Доказано, что в патогенезе ХП существенное место принадлежит предрасполагающим местным факторам - застою секрета в ацинусах железы, венозному стазу, аутоиммунным и дистрофическим процессам в ПЖ, а также эндокринным изменениям в организме заболевшего. Предрасполагающим фактором для развития ХП является конгестия в малом тазу и ПЖ. По мнению авторов, все известные причины ХП могут быть приведены к одной основной -нарушению гемодинамики предстательной железы и дренирования ее ацинусов [12, 144, 218].

Важнейшим пусковым механизмом ХП является повреждение ткани ПЖ вследствие нарушения гемодинамики, а венозный стаз в ПЖ вызывает повреждение ее ткани. Кроме того, застойные явления в системе кровообращения органов малого таза не только способствуют развитию воспаления в ПЖ, но и могут служить причиной обострения ХП. Считают, что проникновение лейкоцитов в очаг воспаления ПЖ способствует осуществлению организмом защитной функции, но в то же время лейкоциты могут стать источником аллергических и аутоиммунных реакций и поддерживать хроническое течение воспалительного процесса в ПЖ [59, 63, 70].

Некоторые специалисты придерживаются нейромышечной теории патогенеза хронического абактериального простатита (синдром хронической тазовой боли). Доказано, что при ХП фагоцитарно-бактерицидная активность лейкоцитов в очаге воспаления резко снижается. Сочетание воспалительных и ишемических изменений в строме ПЖ всегда сопровождается как разрушением ткани и замещением образовавшегося дефекта соединительным рубцом, так и дистрофией гладкомышечных волокон, что ведет к нарушению моторной функции ПЖ и затрудняет опорожнение ацинусов [25, 75, 139].

Хронический простатит, как любое воспалительное заболевание, сопровождается локальной активацией свободно-радикальных процессов и снижением антиокислительного потенциала. Известно, что при воспалении ПЖ

происходит активация перекисиого окисления липидов со снижением антиокислительной активности и приростом церулоплазмина [63].

Проведенные отечественными и зарубежными авторами клинические, морфологические и экспериментальные исследования показывают важную роль аллергических, аутоиммунных, инфекционных и других процессов в патогенезе данной болезни, однако ведущим звеном ХП является все же нарушение микроциркуляции в ПЖ [87, 92, 218].

Различают следующие гистологические изменения ПЖ, характерные для различных стадий ХП. В стадии I ПЖ увеличена в размерах, ацинусы перерастянуты, наблюдается отек интерстициальной ткани и отек слизистой оболочки предстательной части мочеиспускательного канала. В стадии II размеры железы близки к норме, ацинусы расширены, встречаются ацинусы с ненарушенной эвакуацией. В стадии III ПЖ уменьшена в размерах, на поверхности ее имеются рубцовые втяжения. Основную массу органа составляет рубцовая соединительная ткань с островками функционирующей паренхимы. Отмечается рубцовая деформация предстательной части мочеиспускательного канала [59, 118, 146].

ХП отличается длительным и упорным течением, но только у некоторых больных он годами протекает без четких клинических симптомов. Клиника ХП характеризуется волнообразным течением, для этого заболевания более характерны симптомы нарушенного мочеиспускания и болевой синдром. Для оценки этих симптомов в последние годы используют шкалу симптомов хронического простатита, предложенную в 1999 году Национальным институтом здоровья США (NIH-CPSI). Индекс симптоматики ХП может быть в диапазоне от 0 до 50: 1-10 (незначительный), 11-25 (умеренный), 26-50 (выраженный) [93, 96, 128].

Симптоматика ХП зависит и от профессии заболевшего. Оказалось, что у моряков дальнего плавания и водителей автотранспорта все симптомы ХП встречались чаще и были выражены более значительно. Так, различные

расстройства акта мочеиспускания у моряков и водителей автотранспорта были отмечены в 3 раза чаще, жалобы на расстройства половой функции имелись в 3,2 раза чаще, чем у больных ХП, не входящих в эти профессиональные группы [92, 96].

Лечение больных ХП должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни. Оно имеет определенные особенности в зависимости от возраста пациента, наличия и характера клинических проявлений заболевания, в том числе изменений психического статуса, особенностей течения болезни, стадии и фазы активности воспалительного процесса в ПЖ, степени вовлечения в патологический процесс близлежащих органов, состояния иммунитета и других факторов.

Предложено много схем и методов лечения больных ХП, однако на возможность излечения от этой болезни специалисты высказывают противоположные точки зрения. Так, некоторые авторы отмечают довольно высокую эффективность предлагаемых ими схем и методов лечения, тогда как другие считают хронический простатит неизлечимой болезнью [11, 53, 59, 118].

Завершая обзор литературы о хроническом простатите, следует обратить внимание на многообразие применяемых в настоящее время способов и схем терапии этого заболевания. Данные об эффективности лечения очень часто носят эмпирический характер, без применения критериев доказательной медицины. Более надежными должны быть и критерии излеченности болезни. Таким образом, несмотря на большой опыт медикаментозного и физиотерапевтического лечения хронического простатита, вопрос поиска его наиболее эффективных и безопасных схем остается актуальным.

Заключение диссертации по теме «Урология», Спирин, Петр Владимирович

205 ВЫВОДЫ

1. Сочетанное течение хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита следует рассматривать как новое патологическое состояние, имеющее особенности развития, течения, диагностики и выбора тактики лечения, что обусловлено эффектом взаимоотягощения, когда наличие одного патологического процесса усиливает тяжесть течения другого.

2. Частота встречаемости недиагностированного возрастного андрогенного дефицита у лиц молодого и среднего возраста составляет 79,5%, что обусловлено недостаточным вниманием врачей смежных с урологами и эндокринологами специальностей к данной проблеме и низкой информированностью населения о клинических проявлениях возрастного андрогенного дефицита.

3. У мужчин с наличием неблагоприятных факторов в течении анте- и перинатального периодов развития, пубертатного возраста уровень общего тестостерона в среднем на 20% ниже, чем у лиц аналогичного возраста при их отсутствии. К наиболее неблагоприятным факторам формирования низкого уровня тестостерона в возрасте 25-30 лет у мужчин относятся нарушения антенатального периода развития и их сочетание с неблагоприятным течением пубертатного возраста.

4. Абактериальный хронический простатит в ходе настоящего исследования выявлен у 52,7%) мужчин молодого и среднего возраста с возрастным андрогенным дефицитом, что в 2,1 раза выше средних значений распространенности данной патологии среди мужчин Российской Федерации. Достоверно более высокая выявляемость хронического простатита на фоне возрастного андрогенного дефицита указывает на ассоциативную, а, возможно, и патогенетическую взаимосвязь между заболеваниями.

Развитие хронического простатита на фоне возрастного андрогенного дефицита встречается в 1,5 раза чаще, чем возрастного андрогенного дефицита на фоне хронического простатита, и в значительной мере ассоциировано с дисбалансом соотношения «эстрогены/тестостерон» в организме. Хронический простатит после появления клинических признаков возрастного андрогенного дефицита в 76,4% случаев регистрируется через 1-2 года, возрастной андрогенный дефицит у 71,2% обследованных на фоне хронического простатита - через 4-5 лет. Хронический простатит, возрастной андрогенный дефицит сопровождаются существенным десинхрозом циркадных биоритмов, характеризующих состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональный статус. В норме максимальные значения тестостерона регистрируются в 7.00-8.00 часов, акрофаза показателя САН - в 11.00-12.00 часов и в 13.00-14.00 часов - акрофаза индекса Кердо. При наличии возрастного андрогенного дефицита акрофазы САН и индекса Кердо в 80% случаев не наблюдаются. Сочетанное течение возрастного андрогенного дефицита с хроническим простатитом приводит к выраженному снижению среднесуточных значений этих показателей. При сочетанном течении заболеваний тяжесть клинических проявлений хронического простатита за один год наблюдения нарастает пропорционально степени снижения уровня тестостерона и затрагивает преимущественно уровень качества жизни по опроснику МШ-СРБ! Структура межсистемного взаимодействия гормонов находится в тесной зависимости с тяжестью клинических проявлений возрастного андрогенного дефицита. У здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела и выраженности стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков возрастного андрогенного дефицита, что может служить предпосылкой его развития.

У больных хроническим простатитом ранжированный порядок гормонов АКТГ, ТТГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ, ФСГ, Т4, Т3, Т, Е2, К по силе межсистемного взаимодействия, за исключением СТГ, соответствует контрольным значениям, в то время как у больных с возрастным андрогенным дефицитом изменения по силе межсистемного взаимодействия отмечаются со стороны ПРЛ, СТГ, Е2, Т3.

Установлено, что сеансы БОС-терапии у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом обладают максимальной эффективностью при проведении в дневное время суток и, согласно опроснику ЗБ-Зб, улучшают качество жизни в среднем на 35-50%. Биоуправление коэффициентом Хильдебранта приводит к более выраженному снижению показателей по психологической шкале АМБ, в то время как диафрагмально-релаксационным дыханием - по соматической. При хроническом простатите наиболее эффективен индивидуальный подход к проведению БОС-терапии по разработанной методике с чередованием в качестве управляемой функции диафрагмально-релаксационного дыхания, кожно-гальванической реакции, коэффициента Хильдебранта и температурного тренинга. Сочетанное течение хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита также требует индивидуального подхода к проведению сеансов биорегуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики полиморбидного состояния у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом обследование на наличие хронического простатита рекомендуется проводить через 1-2 года после появления клинических признаков гипогонадизма, а обследование больных хроническим простатитом на наличие андрогенного дефицита -после 4-5 лет существования хронического простатита в связи с тем, что в указанные сроки риск формирования сочетанной патологии наиболее высок.

2. В практической деятельности врачей различных специальностей целесообразно учитывать, что в возрасте 25-30 лет у мужчин с наличием неблагоприятных факторов в течении анте- и перинатального периодов развития, пубертатного возраста уровень общего тестостерона в среднем на 20% ниже, чем у лиц аналогичного возраста при их отсутствии. К наиболее неблагоприятным факторам формирования низкого уровня тестостерона в возрасте 25-30 лет у мужчин относятся нарушения антенатального периода развития и их сочетание с неблагоприятным течением пубертатного возраста.

3. В комплексное лечение хронического простатита, возрастного андрогенного дефицита и сочетанного течения заболеваний с целью повышения его эффективности рекомендуется включать сеансы биорегуляции. Применение БОС-терапии способствует нормализации психо-вегетативного статуса пациента и оказывает положительное влияние на кровообращение в простате.

4. Сеансы биорегуляции у больных с хроническим простатитом, возрастным андрогенным дефицитом и сочетанным течением заболеваний обладают максимальной эффективностью при проведении в дневное время суток, в связи с чем их выполнение рекомендуется назначать на 12-13 часов дня, а общее количество сеансов должно быть не менее 7.

5. При проведении сеансов БОС-терапии в качестве управляемой функции рекомендуется: у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом при высоких значениях психологической шкалы АМ8 - использование коэффициента Хильдебранта, в то время как при преобладании значений соматической шкалы АМ8 - диафрагмально-релаксационного дыхания.

6. Подход к проведению сеансов биорегуляции у больных хроническим простатитом должен быть индивидуальным. Для его реализации рекомендуется использовать анкету, разработанную в ходе выполнения настоящей работы. Полученные в ходе анкетирования данные используются для выбора управляемой функции, оценки эффективности проводимой терапии и психологической поддержки пациента на каждом этапе лечения. В ходе БОС-терапии целесообразно в качестве управляемой функции использовать диафрагмально-релаксационное дыхание, кожно-гальваническую реакцию, коэффициент Хильдебранта, температурный тренинг. Выбор управляемой функции определяется по результатам анкетирования на каждом этапе лечения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Спирин, Петр Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Чалый М.Е. Нарушения половой и репродуктивной функции у мужчин. - М.: Литерра, 2006. - 188 с.

2. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Пронин B.C. Возможность коррекции возрастного гипогонадизма у мужчин // Врач. - 2008.- № 6.- С. 1-5.

3. Аметов A.C., Моргунов Л.Ю. Опыт применения «Небидо» у больных с возрастным андрогенным дефицитом // Русский медицинский журнал. -Т. 14, № 26. - 2006. - С. 1896-1900.

4. Аметов A.C., Моргунов Л.Ю., Олисаев Р.В. Распространенность и возможности коррекции андрогенного дефицита у мужчин, страдающих сахарным диабетом типа 2 // Сб. тр. РМАПО. - 2008. - Вып 8, Т.1. - С. 4245.

5. Андрогенный статус с сточки зрения врача общей практики / Верткин А.Л., Аринина E.H., Моргунов Л.Ю. и др. // Медицинская кафедра. -2006. - № 2( 20). - С. 118-124.

6. Андрогенный дефицит и проблемы диагностики современными неизотопными методами определения тестостерона / Н.П. Гончаров, Г.В. Кация, А.Д. Добрачева, Н.М. Малышева//Проблемы Эндокринологии. 2008. - Т. 54. - № 5. - С. 30-39.

7. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / Под ред. Э. Нишлага, Г. М. Бере. Пер. с англ. — М.: Миа, 2005. — 551 с.

8. Андрология. Клинические рекомендации / Под ред. П.А. Щеплева, О.И. Аполихина. - М.: Медпрактика, 2007. - 164 с.

9. Аринина E.H., Колосова Е.С., Кондрашкина О.В. Тестостерон и неэндокринная патология // Терапевт. - 2006. - №6. - С. 69 - 74.

10.Аринина E.H. Влияние тестостерона ундеканоата на качество жизни и факторы кардиоваскулярного риска у мужчин с метаболическим синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007.

П.Арнольди Э.К. Хронический простатит: проблемы, опыт, перспективы. -Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. -320 с.

12.Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. - М.: Медицина, 2002.

13.Биологические ритмы. В 2-х томах: пер. с англ. /Под ред. Ю. Ашоффа. -М., 1984. - Т.1 - 412с., Т.2 - 262с.

14.Берштейн, JI. М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии. - Спб: Наука, 1988. - С. 48-61.

15.Бец JI.B., Васильева Т.А. Антропологические проблемы изучения индивидуального гормонального профиля: тестостерон // Вопросы Антропологии. - 1989. - Вып. 82. - С. 78-93.

16.Бец JI.B. Антропологические аспекты изучения гормонального статуса человека: автореф. дисс... канд. биол. наук. — М., 2000. - 48 с.

17.Бец JI.B., Вальц Е.В., Саяпина Е.С. Изучение соматических особенностей и гормонального статуса у коренного населения Новгородской области // Вестн. Московского Университета. - Серия XXIII Антропология. - 2009. -№2. - С. 4-15.

18.Биохимия человека. В 2-х томах: пер. с англ. / Р. Мари, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родуэлл. - М.: Мир, 1993. - 799с.

19. Борисов В.В., Шилов Е.М. Дефицит андрогенов в пожилом и старческом возрасте - мультидисциплинарная проблема // Клиническая геронтология. - 2007. - №11. - С.20-23.

20. Бочков Н.П. Клиническая генетика. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. -448 с.

21.Брагина Е.Е., Абдумаликов P.A. Руководство по сперматологии / Е.Е. Брагина. - М., 2002. - 108с.

22. Бродский В.Я. Околочасовые ритмы в клеточной популяции. Проблема синхронизации // Бюлл. экспер. биол. и мед. - 1997. - Т.124, №2. - С.604-609.

23.Бузиашвили И.И., Мельниченко Г.А. Андропауза: возрастное снижение уровня половых гормонов у мужчин. - М., 2001.

24.Вальц Е. В. Антропо-эндокринологическое и генетическое изучение коренного населения Северной Евразии: дис... канд. биол. наук. - М., 2009.-210с.

25.Вартапетов Б. А., Гладкова А. И., Демченко А. Н. Предстательная железа и возрастные нарушения половой деятельности. -М., 1982. - С. 37-38.

26. Васильев С. В. Основы возрастной и конституциональной антропологии. - М.: Изд-воРОУ, 1996.

27. Василькова О.H., Мохорт Т.В., Рожко A.B. Возрастной андрогенный дефицит, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа: есть ли взаимосвязь? // Медицинские новости. - 2008. - №3. - С.14-18.

28.Велиев Е.И., Богданов А.Б. Современные возможности терапии анлрогенного дефицита у мужчин // Фарматека, 2007.-№ 10.-С.42-47.

29.Верткин А. С., Калинченко С.Ю. Приобретенный возрастной дефицит андрогенов // Медицинская газета. - 2006. - №17. - С. 2-3.

30.Верткин А. Д., http://178.49.13.37:8080/cgi-bin/irbis64r_91/cgiirbis_64.exe?Z21 ID=&I21 DBN=STAT1&P21 DBN=STATI&S21 STN= 1 &S21 REF=&S21 FMT=ful lwebr&C21 COM=S&S21 CNR=&S21P01=0&S21 P02=0&S21P0 3=M=&S21STR= Аринина E. H., Адонина E. В. Мужское здоровье: вопросы инволюции и революционные решения // Фарматека. - 2008. - № 9. - С. 39-43.

31.Верткин А.Л., Пушкарь Д.Ю. Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - 176с.

32. Владимиров C.B., Угрюмов М.В. Супрахиазматическое ядро гипоталамуса: роль в регуляции циркадианных ритмов, строение, нервные связи, развитие в онтогенезе // Успехи совр. биол. - 1995. - №2. -С.184-197.

33.Влияние частичного возрастного андрогенного дефицита на развитие метаболического синдрома / A.B. Печерский, В.Ф. Семиглазов, В.И. Мазуров и др. //Лабораторная диагностикаю - 2006. - № 4. - С. 12-19.

34. Возрастной андрогенный дефицит и способы его коррекции / A.B. Печерский, В.Ф. Семиглазов, A.B. Удинцев и др.// TERRA MEDICA nova. -2000. -№ l.-C. 16-18.

35.Возрастной андрогенный дефицит у мужчин: вопросы терминологии и современные подходы к выбору метода заместительной гормональной терапии / С.Ю. Калинченко, Ю.А. Титова, JI.O. Ворслов, М.Н. Нестеров // Урология. - 2006. - № 6. - С.22-26.

36. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин / Пронин B.C., Аляев Ю.Г., Смыкова О.В., Чалый М. Е. // Врач. - 2006. - №6. - С. 12-15.

37.Возрастной андрогенный дефицит: реальность и перспективы / В.В. Борисов, С.Ю. Калинченко, Е.А. Шилов и др. // Врач. - 2007. - №2. - С.З-7.

38.Возрастной гипогонадизм у мужчин: миф или реальность? / Г.В. ТерАванесов, Г.Т. Сухих, Н.Д. Фанченко и др. // Фарматека. - 2007. -№16. - С. 42-47.

39. Тендерные особенности остеопороза у пациентов с соматической патологией / Верткин A.JL, Наумов A.B., Моргунов Л.Ю. и др. // Врач. -2007. - № 5. - С. 6-9.

40.Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. Формула жизни. Дигидроэпиандростерон: свойства, метаболизм, биологическое значение. - М.: ООО «Издательское товарищество АДАМАНТЪ», 2004. - 159 с.

41.Глыбочко П.В. Гормональная регуляция и клеточно-рецепторные взаимодействия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и остеопорозе. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2004. - 180 с.

42.Глыбочко П.В., Шустер П.И. Этиопатогенетические корреляции между возрастным гипогонадизмом, остеопорозом и уролитиазом у мужчин //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 3. - 2009. -С. 327-332.

43.Глыбочко П.В., Попков В.М. Нейроэндокринные аспекты онкогенеза в предстательной железе // Саратовский научно-медицинский журнал,-2010. -Т. 6, №1. - №.1 - С.164-170.

44. Дедов И.И., Дедов В.И. Циркадианные ритмы в эндокринной системе //Биоритмы гормонов. - М.: Медицина, - 1992. — С. 64-74.

45. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. - М.: Практическая медицина, 2006. - 893с.

46. Дедов И.И., Мельниченко Г. А. Ожирение. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 452с.

47. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007,- 432с.

48.Дендеберов Е.С. Влияние гормонов гипофиза на функциональную активность интерстициальных эндокриноцитов семенников // Проблемы репродукции. - 2000. - № 4 - С.60-61.

49. Денисова O.A. Клинико-конституциональные характеристики ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста в период гормональной перестройки: дис. ... канд. мед.наук / O.A. Денисова. -Иркутск, 2009. - 128с.

50. Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним общесоматическая патология / A. JI. Верткин, Л.Ю. Моргунов, A.B. Наумов и др. // Фарматека. - 2008. - № 9. - С. 27-33.

51. Диагностика гипогонадизма и возрастного дефицита андрогенов: сравнительный анализ методов определения тестостерона / Н.П. Гончаров, Г.В. Кация, Т.Н. Тодуа и др. //Андрология и генитальная хирургия. - 2005. - №2. - С.42-49.

52.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы как проблема первичного звена здравоохранения / А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк, Р.Х. Кешоков//Фарматека. - 2007.-№16 (150). - С. 24-32.

53. Европейская ассоциация урологии (Рекомендации). Карманное руководство: пер.с англ. / Под ред. М.И. Когана. - М.: ООО «Стиль-К», 207.- 179 с.

54.Зилов А. В. Андрогендефицитные состояния у мужчин //Пленум правления Российского общества урологов, посвященный теме «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры». - Екатеринбург, 2006. - С. 23-37

55.Зилов A.B., Шейлор И.М., Гусова A.A. Возрастной гипогонадизм. Особенности диагностики, клиники и лечения // Фарматека. - 2007. - № 11.-С. 38-43.

56.Зимин О.Н. Влияние андрогенного дефицита на качество жизни мужчин: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 89с.

57. Иванов А.О., Кочетов А.Г. К вопросу о психофизиологических особенностях больных хроническим простатитом // Материалы Всеармейской науч. конф. - СПб, 2000. - С. 134-136.

58.Индирякова O.A. Экспериментальное исследование роли эпифиза в регуляции сперматогенеза: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / O.A. Индирякова. - Саранск, 1999. - 22с.

59.Ишемницкая Л.П. Роль гормональных изменений в патогенезе половых расстройств и бесплодия при хроническом песпецифическом простатите: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Киев, 1983. - 43 с.

60. Калинченко С. Ю. Возрастной андрогенный дефицит (клиника, диагностика, лечение): автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 2006. - 47 с.

61. Калинченко С. Ю., Коваль А.Н., Мсхалая Г.Ж. Влияние андрогенного дефицита и его коррекции на нарушения мочеиспускания у мужчин //Врач. - 2007. - №10. - С.48-51.

62. Калинченко С.Ю. Современный взгляд на проблему возрастного андрогенного дефицита у мужчин // Леч. врач. - 2009. - №1. - С. 45-49.

63.Камалов А. А., Дорофеев С.Д. Современные взгляды на проблему хронического простатита // РМЖ. - 2003,- № 11.- С. 4.

64.Каррузерс М. Революция тестостерона: пер. с англ. — М., 2005.-224с.

65.Клиорин А. И., Чтецов В.П. Биологические проблемы учения о конституции человека. — Л.: Наука, 1979. — 163 с.

66.Клиорин А. И. Соматипы и парадигма индивидуальных конституций. Развитие учения о конституциях человека в России во второй половине XX столетия // Физиологический журн. им. Сеченова. — 1986. — Т. 82, №3. —С. 55-58.

67.Коган М.И., Калинченко С.Ю. Нарушения половой функции у мужчин при сахарном диабете. - М.ЮАО ЯПК, 2005. - 220 с.

68.Козлов Г.И., Калинченко С.Ю. Лечение эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом: современное состояние проблемы // РМЖ. -2003. - Т.11, №27. - С.3-6.

69.Кокорина A.A. Мужская тендерная роль в современной России и ее влияние на личностный рост и здоровье мужчины // Мужское здоровье и долголетие. Материалы форума.-М.-2009.-с.41.

70.Колмацуй И. А., Барабаш Л.В., Левицкий Е.Ф. Обоснование хронобиологической оптимизации в лечении больных хроническим простатитом: URL http ://www.rusmh.org/article/l 43 -2010-10-22-12-56-36.html (дата обращения 18.06.2010).

71. Колыхая Я., Ремк К. Наглядная биохимия: пер. с англ. - М.: Мир, 2000.

72.Комаров, Ф.И. Интерактивный режим хронодиагностики и биоуправляемой хронофизиотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов /Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, С.Л. Загускин // Клиническая медицина. - 2000. - № 8. - С. 17.

73.Концепция развития междисциплинарного научного направления -хронофармакологии / Н.Д. Бутянян, P.M. Заславская, Л.Б. Васькова, O.A. Овчинникова // Ремедиум. - 2007. - №4. - С.34.

74. Корнетов H. А. Клиническая антропология: теоретический подход и основные принципы // Актуальные вопросы медицинской и клинической антропологии. — Томск, 1991. — С. 41-47.

75.Коцарь А.Г. Разработка и исследование методов и средств управления процессами прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения хронического простатита: дис. ... канд. мед. наук. - Чебоксары, 2008. -149с.

76.Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология: Руководство для врачей. - М.: Антидор, 2005. - 464 с.

77. Лоран О.Б., Сегал А.С. Климактерические расстройства у мужчин. - М„ OGGI Production, 1999,- 88с.

78. Лоран О.Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: принципы консервативной терапии // Русский медицинский журнал. — 2000. — Том 8, № 3 . — С. 135-137.

79. Лоран О.Б., Сегал А.С. К этиологии хронического абактериального простатита // Материалы пленума Правления Российского общества урологов. Саратов. - 2004. - С. 243.

80. Медико-демографические показатели: Россия / О.В. Зайратьянц, Г.Б. Ковальский, М.Г. Рыбакова и др. - М.: МГМСУ, 2006.

81. Миллер А.М. Влияние возраста, соматической патологии и фармакотерапии на андрогенный статус мужчин: дис. ... канд. мед. наук. -М., 2005. -93с.

82. Моргунов Л.Ю. Влияние терапии «Небидо» на факторы риска ИБС у пациентов с андрогенным дефицитом //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. - 2007. - Т.6 №5. - С.37.

83.Моргунов Л.Ю.Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -М., 2008.

84.Мурашко Н.В., Данилова Л.И. Верификация андрогенного дефицита у мужчин: клинические и лабораторные аспекты // Медицинские новости. -2009. -№16. - С. 17-20.

85. Надь Ю.Г. Частота выявления анлдрогенодефицитана фоне метаболического синдрома у мужчин, взаимосвязи с гормональными нарушениями // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - №2. -С.94-97.

86. Назаров Т.Х. Диагностика и лечение возрастного андрогенного дефицита: дис... докт. мед. наук. —СПб., 2000. — 139 с.

87. Наше понимание проблемы хронического простатита / О. Б. Лоран, Д. Ю. Пушкарь, А. С. Сегал, С. О. Юдовский // Фарматека. — 2002. —№10 . — С. 69-75.

88.Низова, A.B. Биологическая обратная связь (БОС): терапевтические возможности метода и перспективы его использования в психиатрии (аналитический обзор) / A.B. Низова, И.А. Мельникова // Российский психиатрический журнал. - 2003. - №1. - С. 68-72.

89.0болдин И.М. Клиническая значимость низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией: дис. ... канд. мед. наук. -М., 2008. - 107с.

90. Околочасовые биологические ритмы размножения клеток /Ю.А. Романов,

B.В. Евстафьев и др. //Бюлл. экспер. биол. и мед. - 2002. - Т. 134, № 7. -

C.97-99.

91. Патогенез, диагностика и лечение возрастного андрогенного дефицита у мужчин / В. В. Михайличенко, В.П. Александров, Т.Н. Назаров и др.// Андрология и генитальная хирургия. — 2005. — №2. — С. 60—62.

92. Перепанова Т. C.http://178.49.13.37:8080/cgi-bin/irbis64r 91/cgiirbis_64.exe?Z21 Ю=&121 DBN=STATI&P21 DBN=STATI&S21 STN=1 &S21 REF=&S21 FMT=fullwebr&C21 COM=S&S21 CNR=&S21 PO 1 =0&S21 P02=0&S21 PO 3=M=&S21STR= Современное ведение пациентов с хроническим простатитом // Фарматека. - 2008. - № 9. - С. 21-26.

93.Печерский A.B. Частичный возрастной андрогенный дефицит (влияние на развитие метаболического синдрома и патологии предстательной железы).- СПб.: Издательский Дом СПб МАЛО, 2005. - 50 с.

94.Печерский A.B. Влияние частичного возрастного андрогенного дефицита на развитие доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М, 2010.

95.Позднякова Н. В. Циркадианная ритмичность функции эндокринной ткани семенника и особенности ее регуляции: дис. ... канд. биол. наук. -2004, Ульяновск. - 147с.

96. Пушкарь Д.Ю. Андрогено-заместительная терапия и состояние предстательной железы // Фарматека. - 2006. - № 15,- С. 62-65.

97. Пушкарь Д.Ю., Моргунов Л.Ю., Верткин Л.Л. Безопасность длительной заместительной гормональной терапии пациентов с эректильной дисфункцией и дефицитом андрогенов //Урология. - 2007. - №5. - С.67-73.

98.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA .- М., 2002.-312 с.

99. Резников А.Г. Половые горомоны и дифференияция мозга. - Киев: Наукова думка, 1982. - 252с.

100. Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г. Особенности терапии эректильной дисфункции у пациентов с гипогонадизмом // Врач. -2009. № 3. С. 1-4.

101. Розен В.Б., Смирнов А.Н. Рецепторы и стероидные гормоны. - М.: МГУ, 1981. -310с.

102. Сагалов A.B. Амбулаторно-поликлиническая андрология. - М.: Медицинская книга, 2006. - 238 с.

103. Седов Р.Г., Титова Е.П. Оценка взаимосвязи тестостерона и его метаболитов с некоторыми признаками биологического развития мужского организма // Биологические науки. 1981. — № 7. - С. 6367.

104. Секреты эндокринологии / Под. ред. М.Т. Мак-Дермонта: пер. с англ. - М.: БИНОМ. 2000. - 440 с.

105. Секреты урологии / Под ред. М.И. Резника, Э.К. Новика; пер. с англ. под ред. С.Х.Аль-Шукри. - М., СПб.: Бином, 2003. - 400 с.

106. Сметник В. П. Синдром частичного прогрессирующего андрогенного дефицита у мужчин: миф или реальность? - URL http://rusmedserv.eom/article/articleprint/372/-l/51/ (дата обращения 18.05.2011)

107. Сотникова Е.М. Влияние заместительной гормональной терапии на эндотелиальную и эректильную функцию у больных с эректильной дисфункцией и гипогонадизмом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 2009.

108. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология,- Спб: Медиа Пресс, 1999.- 464 с.

109. Титова Ю.А. Роль коррекции гипогонадизма в лечении метаболического синдрома у мужчин: автореф. дис. ... канд. мед. наук|. -М., 2009.-22с.

110. Тэннер Д. Связь телосложения с физиологическими функциями, болезнями и поведением // В кн. Биология человека / Д. Харрисон, Д. Уайнер, Д. Тэннер и др.: пер. с англ. — М.: Мир, 1979. — С. 461-469.

111. Тюзиков И.А. Половые нарушения у мужчин (курс клинических лекций). - Ярославль: Изд-во ЯВВЗРИ, 2007. - 80 с.

112. Тюльпаков А.Н. Андрогендефицитные состояния у мужчин // Матер, пленума правления Российского общества урологов, посвященный теме «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры» - Екатеринбург, 2006. - С.23-37.

113. Удовенко Е.В., Кондрашкина О.В. Информированность врачей различных специальностей об эректильной дисфункции, эпидемиология, методы коррекции в общесоматической практике // Сб. тр.

медицинского форума «Здоровый мир». - Ростов-на-Дону, 2005. - С.51 -52.

114. Урология. Национальное руководство / Под ред. H.A. Лопаткина. -М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 1024 с.

115. Устинкина Т.П. Состояние половых и соматических клеток яичек при первичном гипогонадизме у мужчин // Пробл. эндокринол. - 1999. -№4. - С.28-30.

116. Устинкина Т.Н. Эндокринология мужской половой системы. -СПб.: ЭЛБИ-СПБ., 2007. - 160 с.

117. Фалин Л.И. Развитие половых желез и происхождение половых клеток в эмбиоргенезе человека9 // Архив, анат. - 1968. - Т.54, №3. - С.З-29.

118. Фарбинович В.Я., Яценко O.K. Простатит, как психосоматически обусловленное заболевание // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита». — Курск, 2000. —С. 151-152.

119. Хайбулина Э.Т. Эффективность и безопасность терапии, направленной на коррекцию гипогонадизма у мужчин с эректильной дисфункцией и сахарным диабетом 2-го типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007.

120. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Новоженов В.Г. Оценка качества жизни при хронической бронхолегочной патологии // Российские медицинские вести. - 2004. - №3. - С. 13-19.

121. Ханно Ф.М., Малкович С.Б., Вейн А.Дж. Руководство по клинической урологии: пер.с англ. - М.:МИА, 2006. - 544 с.

122. Хеффнер Л. Половая система в норме и патологии. — М.: Гэотар-Мед, 2003.-124 с.

123. Хильдебрант, Г. Хронобиология и хрономедицина / Г. Хильдебрант. - М.: Арнебия, 2006. - 144с.

124. Шадеркин И.А., Шадеркин В.А. Итоги Международного конгресса по андрологии 24-26 мая 2006 г. в Сочи // Андрология и генитальная хирургия. - 2006. - №3. - С.72.

125. Шварц, М.Б. Набор методических материалов по биоуправлению/ М.Б. Шварц,- изд-во. Институт по молекулярной биологии и биофизики РАМН. 2002,- 65 с.

126. Штарка, М.Б. Биоуправление -4: Теория и практика. / Штарка М.Б., Шварца М. М. Изд-во Цэрис 2005 - 350 с.

127. Щедрин А. С. Морфофункциональная характеристика организма мужчин в связи с индивидуальной изменчивостью : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 1993. — 19с.

128. Эндокринология: пер. с англ. / Под ред. Н. Лавина. - М.: Практика, 1999.- 1128с.

129. Эндокринное бесплодие у мужчин / Г.В. Тер-Аванесов, Т.В. Овсянникова, В.И. Кулаков, Р.А. Нерсесян // Проблемы репродукции. -1997. - №4.-С. 33-37.

130. Эффективность и безопасность препаратов тестостерона в лечении гипогонадизма у мужчин / С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, А.А. Павловичев и др. // Фарматека. - 2009. - № 16. - С. 23-30.

131. Якимович Л.А. Климактерический синдром у мужчин / Л.А. Якимович, И.В. Карлович // Рецепт. - 2003. - №6. - С. 99 - 108.

132. AACE (American Association of Clinical Endocrinologists). Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients // Endocr. Pract. - 2002/ - Vol. 8, № 6.

133. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials / O.M. Calof, A.B. Singh, M.L. Lee, et al. // J. Gerontol. A Boil. Sci Med. Sci. -2005. - Vol.60. - P.1451-1457.

134. Aetiology and clinical characteristics of male osteoporosis. Have they changed in the last few years? / P. Peris, A. Martinez-Ferrer, A. Monegal et al. // Clin. Exp. Rheumatol. - 2008. - Vol.26, №4. - P.582-528.

135. Age trends in the level of serum testosterone and other hormones in middle-aged men; longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study / H.A. Feldman, C. Longcope, C.A. Derby et al. // J. Clin. Endocrinal. Metab. - 2002. - Vol.87. - P.589-598.

136. Aging male symptoms and serum testosterone levels in healthy Japanese middle-aged men / G. Kawa, H. Taniguchi, H. Kinoshita et al. //Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. -2008. - Vol. 99, №5. - P.645-651.

137. Allotransplantation of Leydig cells increases serum testosterone in rats / J. Sun, C.R.Shi, Y.B.Xi et al. // Zhonghua Nan. Ke Xue. - 2008. - Vol. 14, №9. - P.823-825.

138. Androgens and morphologic remodeling at penile and cardiovascular levels: a common piece in complicated puzzles? / V. Mirone, C. Imbimbo, F. Fusco et al. // Eur, Urol. - 2009. - Vol. 56, №2. - P.309-316.

139. Androgen deficiency in the aging male Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Male Reproduction and Urology // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 90, №5io -S. 83-87.

140. Androgen deficiency in the aging man / R Arianayagam, M. Arianayagam, S. McGrath, P. Rashid //Aust. Fam. Physician.-2010. - Vol.39, №10.-P.752-725.

141. Andrology / F.M. Kohn, H.C. Schuppe, G. Haidl et al, //Hautarzt. -2010. - Vol. 61. №9. - P.787-785.

142. Andropause in Indian men: a preliminary cross-sectional study // A. Goel, R.J. Sinha, D. Dalela et al. // Urol. J. - 2009. - Vol. 6, №1. - P.40-44.

143. Anthropometric and skeletal phenotype in men with idiopathic osteoporosis and their sons is consistent with deficient estrogen action during

maturation / B. Lapauw, Y. Taes, S. Goemaere et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94, №11. - P.4300-4308.

144. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men / C.G. Bacon, F.B. Hu, E. Giovannucci et al. // Diabetes Care. - 2002. - Vol.25, №8. P.-1458-1463.

145. Attenuation of luteinizing hormone secretory burst amplitude as a proximate basis for the hypoandrogenism of healthy aging in men / J.D. Veldhuis, R.J. Urban, G. Lizarralde et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. -Vol. 75, №3,-P. 707-713.

146. Bain J. Testosterone and the aging male: to treat or not to treat? //Maturitas. -2010. - Vol. 66, №1. - P. 16-22.

147. Barkin J. Erectile dysfunction and hypogonadism (low testosterone //Can. J. Urol. - 2011. - Vol. 18. - S. 2-7.

148. Bassas Arnau L. Exploration of testicular function //Endocrinol. Nutr. -2009. - Vol. 56, №1. - P. 18-31.

149. Bassil N. Late-onset hypogonadism //Med. Clin. North Am. - 2011. -Vol. 95, №3. - P.507-523.

150. Belchetz P.E., Barth J.H., Kaufman J.M. Biochemical endocrinology of the hypogonadal male // Ann. Clin. Biochem. - 2010. - Vol. 47, Pt 6. - P.503-515.

151. Biochemical endocrinology of the hypogonadal male // S. Jarvis, I. Gunn, A. Khan, J. McCallion // Ann. Clin. Biochem. - 2011. - Vol. 48, Pt 2. -P.191-192.

152. Bone and Men's Health. Testosterone and lifestyle disease // A. Tsujimura, A. Takao, Y. Miyagawa, A. Okuyama // Clin. Calcium. - 2010. -Vol. 20, №2. -P.217-223.

153. Brinkmann A.O. Molecular mechanisms of androgen action - a historical perspective // Methods Mol. Biol. - 2011. - Vol.776. - P.3-24.

154. Case of progressive prostatic carcinoma in a patient with acquired hypogonadism // M. Inahara, K. Yamazaki, Y. Ishida, S. Kojima // Hinyokika Kiyo. - 2010. - Vol. 56, №4. - P.241-244.

155. Casulari L.A., Motta L.D. Diagnostic of andropause: a problem not yet solved // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2008. - Vol.52, №9. - P. 14011402.

156. Chen R.Y., Wittert G.A., Andrews G.R. Relative androgen deficiency in relation to obesity and metabolic status in older men. // Diabetes Obes. Metab. - 2006. - Vol. 8, №4. - P.429^435.

157. Chen R.Y., Ng K.K. Self-referred older Asian males in a men's health clinic: the inter-relationships between androgens, metabolic parameters and quality of life measures // Aging Male. - 2010. - Vol.13, №4. - P. 233-241.

158. Cohen P.G. Benign prostatic hypertrophy // Andrologia. - 2009. - Vol. 41, №5. - P.269.

159. Cohen P.G. Statins and male hypogonadism // J. Sex Med. - 2011. -Vol. 8, №6. - P. 1826.

160. Comparison of a new long-acting testosterone undecanoate formulation vs testosterone enanthate for intramuscular androgen therapy in malehypogonadism / T. Minnemann, M. Schubert, S. Freude et al. // J. Endocrinol. Invest. - 2008. - Vol. 31, №8. - 718-723.

161. Comparison of long-acting testosterone undecanoate formulation versus testosterone enanthate on sexual function and mood in hypogonadal men / F. Jockenhovel, T. Minnemann, M. Schubert et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2009. -Vol. 160, №5. -P.815-819.

162. Corona G., Maggi M. The role of testosterone in erectile dysfunction //Nat. Rev. Urol. - 2010. - Vol. 7, №1. - P.46-56.

163. Glazer, H.I. Biofeedback vs electrophysiology / H.I. Glazer //Rehab. Manag.- 2005. - Vol.18, №9. - P.32-34.

164. Cunningham G.R., Toma S.M. Clinical review: Why is androgen replacement in males controversial? // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. -Vol.96, №l.-P.38-52.

165. Dandona P., Rosenberg M.T. A practical guide to male hypogonadism in the primary care setting // Int. J. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 64, №6. - P.682-696.

166. Darby E., Anawalt B. D. Male hypogonadism: an update on diagnosis and treatment // Treat. Endocrinol. - 2005. - Vol. 4, №5. - P. 293—309.

167. Delayed puberty: experience of a tertiary care centre in India / B.K. Bhakhri, M.S. Prasad, I.P. Choudhary, K. Biswas // Ann. Trop. Paediatr. -2010. - Vol.30, №3. - P.205-212.

168. Dihydrotestosterone and leptin regulate gonadotropin-releasing hormone (GnRH) expression and secretion in human GnRH-secreting neuroblasts / A. Morelli, B. Fibbi, M, Marini et al. // J. Sex Med. - 2009. - Vol.6, №2. - P.397-407.

169. Drewa T., Chlosta P. Testosterone supplementation and prostate cancer, controversies still exist // Acta Pol. Pharm. - 2010, - Vol.67, №5. - P.543-546.

170. Dutasteride reduces prostate size and prostate specific antigen in older hypogonadal men with benign prostatic hyperplasia undergoing testosterone replacement therapy / S.T. Page, L. Hirano, J. Gilchriest et al. //J. Urol. -2011. -Vol.186, №1.-P.191-197.

171. Early development of osteoporosis in male smokers with hypoandrogenism due to fascioliasis with or without schistosomiasis added by life style / Y.F. Kilany, S.A. Abou Holw, M.F. Abouel-Nour, A.T. Morsy // J. Egypt. Soc. Parasitol. - 2009. - Vol.39, №3. - P.789-802.

172. Ebert T. Clinical experience testosterone therapy, prostate safety // The Aging Male. — 2004. — Vol. 7. — P. 304—311

173. Edelstein D., Basaria S. Testosterone undecanoate in the treatment of male hypogonadism //Expert Opin. Pharmacother. -2010. - Vol.11, №12. -P.2095-2106.

174. Effects of testosterone substitution on metabolic syndrome-related factors in hypogonadal males: a meta-analysis / Z.H. Wan, Y.B. Wen, Q.F. Ding et al. // Xu TY Zhonghua Nan. Ke Xue. - 2010. - Vol. 16, №6. - P.510-515.

175. Effects of testosterone supplementation on depressive symptoms and sexual dysfunction in hypogonadal men with the metabolic syndrome / E.J. Giltay, E.J. Tishova, G.J. Mskhalaya et al. // J. Sex Med. - 2010. - Vol.7, №7. - P.2572- 2582.

176. Effects of testosterone undecanoate on cardiovascular risk factors and atherosclerosis in middle-aged men with late-onset hypogonadism and metabolic syndrome: results from a 24-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study / A. Aversa, R. Bruzziches, D. Francomano et al. // J. Sex. Med. - 2010. - Vol. 7, №10. - P.3495-3503.

177. Epidemiology, diagnosis, and treatment of male hypogonadotropic hypogonadism / A. Lenzi, G. Balercia, Bellastella et al. // J. Endocrinol. Invest.- 2009. - Vol. 32, №11. - P.934-938.

178. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular desiese / A. Billups, A.J. Bank, H. Padman Nathan et al. //J. Sex. Med. - 2005. - Vol. 2, - P.438-444.

179. Estradiol levels in men with congenital hypogonadotropic hypogonadism and the effects of different modalities of hormonal treatment / S. Trabado, L. Maione, S. Salenave et al. // Fertil Steril. -2011.-Vol. 95, №7. - P.2324-2329.

180. Estrogens regulate humans and rabbit epididymal contractility through the RhoA/Rho-kinase pathway / B. Fibbi, B. Filippi, A. Morelli et al. // J. Sex. Med. - 2009. - Vol. 6, №8. - P.2173-2186.

181. Factor analysis of the Japanese version of the Aging Males' Symptoms rating scale / K. Kobayashi, R. Kato, K. Hashimoto et al. // Hinyokika Kiyo. -

2009. - Vol. 55, №8. - P.475-478.

182. Fan X.B., Huang Y.F. Testosterone undecanoate for late -onset hypogonadism: an update // Zhonghua Nan. Ke Xue. - 2010. - Vol. 16, №1. - P.68-71.

183. Foilb A.R., Lui P., Romeo R.D. The transformation of hormonal stress responses throughout puberty and adolescence // J. Endocrinol. - 2011. - Vol. 21, №3. - P.391-398.

184. Friedman A.E. Testosterone may speed up the growth of prostate cancer due to aromatase activity // BJU Int. - 2010. - Vol.106, №3. - P.434.

185. Gonadal and adrenal androgen deficiencies as independent predictors of increased cardiovascular mortality in men with type II diabetes mellitus and stable coronary artery disease / B. Ponikowska, E.A. Jankowska, J. Maj et al. // Int. J. Cardiol. -2010. - Vol.143, №3. - P.343-348.

186. Gooren L.J. Androgens and male aging: Current evidence of safety and efficacy //Asian J. Androl. - 2010. - Vol. 12, №2. - P.136-151.

187. Grossmann M., Gianatti E.J., Zajac J.D. Testosterone and type 2 diabetes // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. - 2010. - Vol.17, №3. - P.247-256.

188. Guay A., Seftel A.D., Traish A. Hypogonadism in men with erectile dysfunction may be related to a host of chronic illnesses // Int. J. Impot. Res. -

2010.-Vol.22, №1.-P.9-10.

189. Handelsman D.J. Testosterone and male ageing: spinning the wheels //Med. J. Aust. - 2010. - Vol. 193, №7. - P.379-380.

190. Heidelbaugh J.J. Management of erectile dysfunction // Am. Fam. Physician. - 2010. - Vol.81, №3. - P.305-312.

191. Holyoak J.D., Crawford E.D., Meacham R.B. Testosterone and the prostate: implications for the treatment of hypogonadal men // Curr. Urol. Rep. - 2008. - Vol. 9, №6. - P.500-505.

192. Hormonal profile of men investigated for infertility at the University of Maiduguri in northern Nigeria / A.D. Geidam, K.D. Yawe, A.E. Adebayo,A. Idrisa // Singapore Med. J. - 2008. - Vol.49, №7. - P.538-541.

193. Huhtaniemi I., Forti G. Male late-onset hypogonadism: pathogenesis, diagnosis and treatment // Nat. Rev. Urol. - 2011. - Vol.8, №6. - P.3335-3344.

194. Hutley L., Prins J.B. Fat as an endocrine organ: relationship to the metabolic syndrome // Am. J. Med. Sci. - 2005. - Vol.330, №6. - P.280-289.

195. Hypogonadism, decreased sexual desire, and long-term depression in middle-aged men / J. Hintikka, L. Niskanen, H. Koivumaa-Honkanen et al. //J. Sex. Med. - 2009. - Vol.6, №7. - P.2049-2057.

196. Hypogonadism, ED, metabolic syndrome and obesity: a pathological link supporting cardiovascular diseases / G. Corona, E. Mannucci, G. Forti, M. Maggi // Int. J. Androl. - 2009. - Vol. 32, №6. -P.587-598.

197. Hypogonadotropic hypogonadism due to GnRH receptor mutation in a sibling / P. Fichna, M. Fichna, M. Zurawek, J. Nowak // Endokrynol, Pol. -2011. - Vol.62, №3. - P.264-267.

198. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study / H. A. Feldman, I. Goldstein, D. C. Hatzichristou et al. // J. Urol. — 1994. — 151. — P. 54-61.

199. Increased osteocalcin-positive endothelial progenitor cells in hypogonadal male patients / C. Foresta, L. De Toni, L. Selice et al. // J. Endocrinol. Invest. - 2010. - Vol. 33, №7. - P. 439-442.

200. Inducing puberty / J. Delemarre, B. Felius, H.A. Delemarre-van de Waal et al, // Eur. J. Endocrinol. - 2008. - Vol.159. -S.9-15.

201. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, IS SAM, and EAU recommendations / E. Nieschlag, R. Swerdloff, H.M. Behre et al. // J. Androl. - 2006. - Vol. 27, № 2. - P. 135137.

202. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, IS SAM, EAU, EAA and ASA recommendations / L. Wang, E. Nieschlag, R. Swerdloff et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2008. - Vol.159, №5. -P.507-514.

203. Is the Androgen Deficiency of Aging Men (ADAM) questionnaire useful for the screening of partial androgenic deficiency of aging men? / J.E. Bliimel, P. Chedraui, S.A. Gili et al. // Maturitas.- 2009. - Vol.63, №4. - P. 365-368.

204. Isaacs J.T. Testosterone and prostate / In: Nieschlag E., Behre H.M., eds. Testosterone: action, deficiency, substitution 3 rd ed. - Cambridge University Press. - 2004. - P.347-374.

205. Jackson G. Listen: testosterone is no longer a secret // Int. J. Clin. Pract. - 2010. - Vol. 64, №6. - P.663-664.

206. Jockenhovel F. Male hypogonadism - Practical aspect of androgen therapy. - Bremen, Germany: Uni-Med Verga, 2004.

207. Jones T.H. Effects of testosterone on Type 2 diabetes and components of the metabolic syndrome // J. Diabetes.- 2010. - Vol.2, №3. - P. 146-156.

208. Kershaw E.E., Flier J.S. Adipose tissue as an endocrine organ // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, №6. - P.2548-2556.

209. Komiya A., Watanabe A., Fuse H. Bone and Men's Health. Late-onset hypogonadism in males and male menopause (andropause) // Clin. Calcium. - 2010. - Vol. 20, №2. - P.234-244.

210. Lakka H.M. Et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men // JAMA. - 2002. - Vol.288, №21. -P.2709-2716.

211. Lambert C.P., Sullivan D.H., Evans W.J. Effects of testosterone replacement and/or resistance training on interleukin-6, tumor necrosis factor alpha, and leptin in elderly men ingesting megestrol acetate: a randomized controlled trial // J. Gerontol. A Biol. Sci Med. Sci. - 2003. - Vol.58, №2. -P.165-170.

212. Lanes R. Sex hormone priming // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. - 201. -Vol.24, M2l-2.-P.7-8.

213. Leiber C., Wetterauer U., Berner M. Testosterone and psyche //Urologe. - 2010. - Vol.49, №1. - P.43-46.

214. Lewis K., Lee P. A. Endocrinology of male puberty // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. - 2009. - Vol. 16, №1. - P.5-9.

215. Long acting testosterone undecanoate therapy in men with hypogonadism: results of a pharmacokinetic clinical study / A. Morgentaler, A.S. Dobs, J.M. Kaufman et al. // J. Urol. - 2008. - Vol.180, №6. - P.2307-2313.

216. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men / E. C. Tsai, E. J. Boyko, D. L. Leonetti, W. Y. Fujimoto // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2000. - Vol. 24. - P. 485-491.

217. Low serum testosterone and increased mortality in men with coronary heart disease / C.J. Malkin, P.J. Pugh, P.D. Morris et al. // Heart. - 2010. -Vol.96, №22. - P. 1821-1825.

218. Low testosterone concentrations and the symptoms of testosterone deficiency according to the Androgen Deficiency in Ageing Males (ADAM) and Ageing Males' Symptoms rating scale (AMS) questionnaires / M.H. Emmelot-Vonk, H.J. Verhaar, H.R. Nakhai-Pour et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2011. - Vol.74, №4. - P.488-494.

219. Lunenfeld B. The relationship between sex hormones and the metabolic syndrome // Acta Biomed. - 2010. - Vol.81. - S.79-84.

220. Ma N.S., Geffner M.E. Gynecomastia in prepubertal and pubertal men // Curr. Opin. Pediatr. - 2008. - Vol. 20, №4. - P.465-470.

221. Mah P.M., Wittert G.A. Obesity and testicular function // Mol. Cell Endocrinol. - 2010. - Vol. 316,№2. - P. 180-186.

222. Maggio M., Basaria S. Welcoming low testosterone as a cardiovascular risk factor // Int. J. Impôt. Res. - 2009. - Vol. 21, №4. - P.261-264.

223. Male pubertal development: role of androgen therapy on bone mass and body composition / L.Vignozzi, A. Morelli, S. Filippi et al. // J. Endocrinol. Invest. - 2010. - Vol.33. - P.27-32.

224. Managing the risks of prostate disease during testosterone replacement therapy in older men: recommendations for a standardized monitoring plan / S. Bhasin, A. B.Singh, R. P. Mac et al. — J. Androl. — 2003. — N24. — P. 299311.

225. Marin P., Arver S. Androgens and abdominal obesity // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab.- 1998. - Vol.12, №3. - P.441-451.

226. Matousek R.H., Sherwin B.B. Sex steroid hormones and cognitive functioning in healthy, older men // Horm. Behav. - 2010. - Vol.57, №3. -P.352-359.

227. Martin-Du Pan R.C. Estrogens and male sexuality: efficiency of antiestrogens in case of hypothalamic hypogonadism and late onset hypogonadism //Rev. Med. Suisse. - 2011. - Vol.23, №7. - P.644-647.

228. Meyer-Bahlburg H.F. From mental disorder to iatrogenic hypogonadism: dilemmas in conceptualizing gender identity variants as psychiatric conditions // Arch. Sex. Behav. - 2010. - Vol. 39, №2. - P.461-476.

229. Miner M.M., Seftel A.D. Erectile dysfunction and testosterone screening with prostate specific antigen screening at age 40: are these three gender specific determinants additive for overall men's heath and do they improve traditional non-gender specific determinants to lessen cardiovascular risk and all-cause mortality? // Int. J. Clin. Pract. - 2010. - Vol.64. №13. - P.1754-1762.

230. Mohamed-Ali V., Pinkney J.H., Coppack S.W. Adipose tissue as an endocrine and paracrine organ // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1998. -Vol.22. -P.l 145-1158.

231. Morales A., Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males // Aging Male. - 2002. - Vol. 5. - P. 74-86.

232. Morales A. Andropause or symptomatic late-onset hypogonadism // The Aging Male. — 2004. — Vol. 7. — P. 297—303.

233. Morales A. Effect of testosterone administration to men with prostate cancer is unpredictable: a word of caution and suggestions for a registry // BJU Int. - 2011. - Vol. 107, №9. - P. 1369-1373.

234. Morgentaler A., Schulman C. Testosterone and prostate safety // Front. Horm. Res. - 2009. - Vol.37. - P. 197-203.

235. Morgentaler A., Morales A. Should hypogonadal men with prostate cancer receive testosterone? // J. Urol. - 2010. - Vol.184, №4. - P. 1257-1260.

236. Moro-Alvarez M.J., Cabrera J.A. Osteoporosis in men // Rev. Clin. Esp.

- 2010. - Vol.210, №7. - P.342-349.

237. Moura A.A., Souza C.E., Erickson B.H. Early prepubertal testis criteria, seminiferous epithelium and hormone concentrations as related to testicular development in beef bulls // Anim. Reprod. Sci. - 2011. - Vol.124, №1-2. -P.39-47.

238. Neuroendocrine-gonadal axis in men, frequent sampling of LH, FSH, and testosterone / D.I. Spratt, D.I. O'Dea, D. Schenfeld et al. // Am. J. Physiol.

- 1998. - Vol.254. -E658-E666.

239. Obesity, low testosterone levels and erectile dysfunction / M. Diaz-Arjonilla, M. Schwarcz, R.S. Swerdloff, C. Wang // Int. J. Impot. Res. - 2009. -Vol.21, №2. -P.89-98.

240. Opioid induced hypogonadism / C. Reddy, C. Aung, C. Karavitaki, J.A. Wass//BMJ.-2010.-Vol. 31.-P.341.

241. Osteoporosis in an elderly man as interplay of multiple diseases / L. Foppiani, L. Cella, L. Carrara et al. // Geriatr. Gerontol. Int. - 2011. - Vol.11, №1. - P.123-126.

242. Page S.T. Reproductive endocrinology: Late-onset hypogonadism: evidence for diagnostic criteria //Nat. Rev. Endocrinol. -2010. - Vol.6, №11. -P.602-603.

243. Patrao M.T., Silva E.J., Avellar M.C. Androgens and the male reproductive tract: an overview of classical roles and current perspectives // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2009. - Vol. 53, №8. -P.934-945.

244. Pepene C.E., Cri§an N., Coman I. Elevated serum receptor activator of nuclear factor kappa B ligand and osteoprotegerin levels in late-onset male hypogonadism // Clin. Invest. Med. - 2011. - Vol.34, №4. -E.232.

245. Pharmacokinetics and safety of long-acting testosterone undecanoate injections in hypogonadal men: an 84-week phase III clinical trial / C. Wang, M. Harnett, A.S.Dobs, R.S. Swerdloff // J. Androl. - 2010. - Vol.31, №5. -P.457-465.

246. Phillips G.B., Pinkernell B.H., Jing T.Y. The association of hypotestosteronemia with coronary artery disease in men. // Arterioscler. Thromb. - 1994. - Vol. 14, № 5. - P. 701-705.

247. Physiological and clinical characteristics of andropause / D.P. Delev, I.I. Kostadinova, I.D. Kostadinov, D.K. Ubenova // Folia Med. (Plovdiv). - 2009.

- Vol.51, №1,-P. 15-22.

248. Pines A. Male menopause: is it a real clinical syndrome? // Climacteric.

- 2011. - Vol.14, №1. - P.15-17.

249. Pinsky M.R., Hellstrom W.J. Hypogonadism, ADAM, and hormone replacement // Ther Adv. Urol. - 2010. - Vol.2, №3. - P.99-104.

250. Portaluppi, F. Ethical and methodological standards for laboratory and medical biological rhythm research / F. Portaluppi, Y. Touitou, M.H. Smolensky //Chronobiol Int. - 2008. - Vol. 25, №6. - P.999-1016.

251. Prevalence, incidence and risk factors of testosterone deficiency in a population-based cohort of men: results from the study of health in Pomerania // R.S. Haring, R.S. Ittermann, H. Volzke et al. // Aging Male. - 2010. -Vol.13, №4. - P.247-257.

252. Primary testicular dysfunction is a major contributor to abnormal pubertal development in males with Prader-Willi syndrome // H.J. Hirsch, T. Eldar-Geva, F. Benarroch et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol.94, №7. - P.2262-2268.

253. Puberty, stress, and sudden death / M. Guclu, M. Lin, E. Erturk et al. // Lancet.-2010.-Vol. 376.-P.1512.

254. Qin J., Tsai M.J., Tsai S.Y. Essential roles of COUP-TFII in Leydig cell differentiation and male fertility // PLoS One. - 2008. - Vol.3, №9. -e.3285.

255. Rabijewski M., Zgliczynski W. Pathogenesis, evaluation and treatment of hypogonadism in men // Endokrynol. Pol. - 2009. - Vol.60, №3. - P.222-233.

256. Rao S.S., Budhwar N., Ashfaque A. Osteoporosis in men // Am. Fam. Physician. - 2010. - Vol.82, №5. - P.503-508.

257. Raynaud J.P. Testosterone deficiency syndrome: treatment and cancer risk //J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. - 2009. - Vol.114, №1-2. - P.96-105.

258. Regitz-Zagrosek V., Lehmkuhl E., Weickert M.O. Gender differences in the metabolic syndrome and their role for cardiovascular disease // Clin Res. Cardiol. - 2006. - Vol.95, №3. - P. 136-147.

259. Rhoden E.L., Averbeck M.A. Prostate carcinoma and testosterone: risks and controversies // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. - 2009. - Vol.53, №8. -P.956-962.

260. Richard G., Batstone D., Doble A. Chronic prostatitis // Curr. Opin. Urol.-2003.-Vol.13. - P.23-29.

261. Risk of late-onset hypogonadism (andropause) in Brazilian men over 50 years of age with osteoporosis: usefulness of screening questionnaires / R. Clapauch, D.J. Braga, L.P. Marinheiro,et al. // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. -2008. - Vol.52, №9. - P. 1439-1447.

262. Sanabria Pérez C., Díaz Pérez J.A. Evaluation of testosterone levels through distinct analytic methods in healthy men // Endocrinol. Nutr. - 2010. -Vol.57, №7. -P.301-315.

263. Schaaf L., Stalla G.K. Endocrine changes with advancing age // MMW Fortschr. Med. - 2009. - Vol.151. - P.43-45.

264. Schopohl J. Hypogonadism as a cause of depression? // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2009. - Vol.134, №12. - P.600.

265. Sex hormones and bone health in males / V.Carne vale, E. Romagnoli, C. Cipriani et al. // Arch. Biochem. Biophys. - 2010. - Vol.503, №1. - P. 110117.

266. Sharma V., Perros P. The management of hypogonadism in aging male patients // Postgrad. Med. - 2009. - Vol.121, №1. - P. 113-121.

267. Singh S.K., Goyal R., Pratyush D.D. Is hypoandrogenemia a component of metabolic syndrome in males? // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 2011. -Vol.119, №l.-P.30-35.

268. Somani B., Khan S., Donat R. Screening for metabolic syndrome and testosterone deficiency in patients with erectile dysfunction: results from the first UK prospective study //BJU Int. - 2010. - Vol.106, №5. - P.688-690.

269. Soy intake and urinary sex hormone levels in preschool Japanese children / K. Wada, K. Nakamura, T. Masue et al. // Am. J. Epidemiol.- 2011. -Vol.173, №9. - P.998-1003.

270. Srilatha B., Adaikan P.G. Endocrine milieu and erectile dysfunction: is oestradiol-testosterone imbalance, a risk factor in the elderly? // Asian J. Androl. - 2011. - Vol.13, №4. - P.569-573.

271. Suzuki H. Total testosterone, free testosterone // Nihon Rinsho. - 2010. - Vol.68. -S.471-474.

272. Taghert, P.H. Circadian biology: a neuropeptide is bound to activate its receptor / P.H. Taghert // Curr. Biol. - 2009. - Vol.19, №16. - P.696-697.

273. Teerds K.J., de Rooij D.G., Keijer J. Functional relationship between obesity and male reproduction: from humans to animal models // Hum. Reprod. Update. - 2011. - Vol.17, №5. - P.667-683.

274. Testosterone and depression: systematic review and meta-analysis / F.A. Zarrouf, F.A. Artz, J. Griffith et al. // J. Psychiatr. Pract. - 2009. - Vol.15, №4, - P.289-305.

275. Testosterone and metabolic syndrome: a meta-analysis study / G.Corona, M. Monami, G. Rastrelli et al. // J Sex. Med. - 2011. - Vol.8, №1. -P.272-283.

276. Testosterone as a protective factor against atherosclerosis -immunomodulation and influence upon plaque development and Stability / C.J. Malkin, C.J. Pugh, R.D. Jones et al. // J. Endocrinol. - 2003. - Vol. 178. - P. 373-380.

277. Testosterone but not estradiol level is positively related to muscle strength and physical performance independent of muscle mass: a cross-sectional study in 1489 older men / T.W. Auyeung, J.S. Lee, T. Kwok et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2011. - Vol. 164, №5. - P.811-817.

278. Testosterone, cardiovascular disease and the metabolic syndrome / G. Corona, G. Rastrelli, L. Vignozzi et al. // Best Pract, Res, Clin, Endocrinol, Metab. -2011. -Voll.25, №2. - P.337-353.

279. Testosterone concentrations in diabetic and nondiabetic obese men / S.H. Dhindsa, S.H. Miller, C.L. McWhirter et al. // Diabetes Care.- 2010. -Vol.33, №6. - P. 1186-1192.

280. Testosterone deficiency in young men: marked alterations in whole body protein kinetics, strength, and adiposity / N. Mauras, V. Hayes, S. Welch et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83. - P. 1886-1892.

281. Testosterone dose-response relationships in healthy young men / S. Bhasin, S. Woodhouse, R. Casaburi et al. // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. -2001.-Vol.281. - El 172-1181.

282. Testosterone, obesity and insulin resistance in young males: evidence for an association between gonadal dysfunction and insulin resistance during puberty / M. Moriarty-Kelsey, J.E. Harwood, S.H. Travers et al. // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. -2010. - Vol. 23, №12. - P. 1281-1287.

283. Testosterone replacement in hypogonadal men with angina improves ischaemic threshold and quality of life / C. J. Malkin, P. J. Pugh. P. D. Morris et al. // Heart (British Cardiac Society). - 2004. - Vol.90, №8. - P.871-876.

284. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study / R.K. Stellato, H.A. Feldman H.A., Hamdy et al. // Diabetes Care.- 2000. - Vol.23, №4. - P.490-494.

285. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline / S. Bhasin, G.R. Cunningham, F.J. Hayes, et al. // J. Clin. Endocrin. Metab. - 2006. - Vol.91, №6. - P. 19952010.

286. Touitou, Y. Dysfunctions of biological clocks and their treatments / Y. Touitou //Ann. Pharm. Fr. - 2008. - Vol. 66, №3. - P. 146-157.

287. The age-related decline of testosterone is associated with different specific symptoms and signs in patients with sexual dysfunction / G. Corona, E. Mannucci, V. Ricca et al. // Int. J. Androl. - 2009. - Vol.32, №6. - P.720-728.

288. The dark side of testosterone deficiency: I. Metabolic syndrome and erectile dysfunction / A.M. Traish, A. Guay, R. Feeley, Saad F. J. // Androl. -2009. - Vol.30, №1. - P. 10-22.

289. The effects of opioids and opioid analogs on animal and human endocrine systems / C. Vuong, S.H. Van Uum, L.E. O'Dell et al. //Endocr Rev. - 2010. - Vol.31, №1. - P.98-132.

290. The efficacy and safety of testosterone undecanoate (Nebido(®)) in testosterone deficiency syndrome in Korean: a multicenter prospective study /

G. Moon du, M.G. Park, M.G. Lee et al. // J. Sex. Med. - 2010. - Vol.7, №6. -P.2253-2260.

291. The influence of diabetes mellitus on male reproductive function: a poorly investigated aspect of male infertility / C. Mallidis, I. Agbaje, N.McClure, S. Kliesch //Urologe. - 2011. - Vol.50, №1,- P,33-37.

292. The relationship between testosterone and sexual function in depressed and healthy men / S.J. Rizvi, S.H. Kennedy, L.N. Ravindran et al. // J. Sex. Med. - 2010. - Vol.7. №2. - 2 Pt. - P.816-825.

293. Theodoraki A., Bouloux P.M. Testosterone therapy in men // Menopause Int. - 2009. - Vol.15, №2. - P.87-92.

294. Traish A.M., Feeley R.J., Guay A. Mechanisms of obesity and related pathologies: androgen deficiency and endothelial dysfunction may be the link between obesity and erectile dysfunction // FEBS. -2009. - Vol.276, $20. -P.5755-5767.

295. Tuck S.P., Francis R.M. Testosterone, bone and osteoporosis // Front Horm. Res. - 2009. -Vol.37. - P,123-123.

296. Veras A.B., Nardi A.E. The complex relationship between hypogonadism and major depression in a young male // Prog. Neuropsychopharmacol Biol. Psychiatry. - 2010. - Vol.34, №2. - P.421-422.

297. Vermeulen A., Kaufman J.M. Diagnosis of hypogonadism in the aging male//Aging Male. - 2002. - 5(3). - C. 170-176.

298. Wheeler M.J., Barnes S.C. Measurement of testosterone in the diagnosis of hypogonadism in the ageing male // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008. -Vol.69, №4,-P.515-525.

299. Winters S.J. Current status of testosterone replacement therapy in man. Arch. Fam.Med.-1999.-Vol.8 - P.257-263.

300. Winters S.J., Wang C. LH and non-SHBG testosterone and estradiol levels during testosterone replacement of hypogonadal men: further evidence

that steroid negative feedback increases as men grow older // J. Androl. -2010. -Vol.31, №3.-P.281-287.

301. Yin A., Swerdloff R. Treating hypogonadism in younger males Expert // Opin. Pharmacother. -2010. - Vol. 11, №9. - P. 1529-1540.

302. Zofkova I. Pathogenetically complicated case of osteoporosis in a young man / Cas. Lek. Cesk. - 2008. - Vol.147, №11,- P.574-578.