Хирургия опухолей основания черепа с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, доктор медицинских наук Шкарубо, Алексей Николаевич

• Шкарубо, Алексей Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шкарубо, Алексей Николаевич

IIIII11 III i il'ii iii lil'ii'iiiViii l I ■■! к.!;'•--•'-; •'••.••• Г I".—

Глава I- OGiop .mirpinpu . .,

I.I. H-ftopwJWHicKtiexiы рамипиа ажстракраиивлынЛ! Mcpj-pnnioo)4<i.trf основами 1,2- Критнчсс » ЧСрСП* СНП*р1ИК1КСТрКСЛ,1а|ЧР0|1 пошшншш . КИЙ шпп РЮПИЧИЫХ ПКСТрИКраЧЧМЬИЫХ Д0СТ>Т10В К Я1«(ХИМ профмш тмин тира- и послеояермшмаых осложнении на ссйреыашш

IJ. Иорряче еще вагаегм раппгтиа тринсорил иного доступе к различным

Методы оасрсмеи ЯОМЭТИЯС.',.- , .,, ., ■ , 1 Я>а

Глава II Mai (риал н шгодм Hcr.tcJMa«tnu

2 I Методы пиапистит

2.2.1. Методы клиннчсс .7в

2.2.2. КяинмкО' побор ait 22 3. Сеиисмолошчмк Тжые ноасдамюы не методы диагностики

2 J, Распределение no римеру it топографо-мытом!

1A. Оцемаа ^ффс«гиеностн хирургического л( 2 6.1 Oikho чрюгльных hop>ibfiih« Z62 OlKiiaa aupoteenirocT* имроэоагчссаэ 2.6J . Оценка

2 6.4 Оцени йыраженноти эндокринных нпру икниП 2.6.5 Оцты общего еостмнма n^iwirr*

3 6 4 Г радации оценки результатов лечения 2.7. Подготовка hMUIChUui и 1-Я. И

2 8.3 Ссчегшис трамс1«амльн1Ирл1<(1р*лы)ыс операции 2-9. Meтолы герыетиминк к ппоетнки структур осиопшша чер<

2-10. Оценка результата иперэшш.

2 10 1. Гпсиис ihK.WLirrfpjiiitcnuioioпериода

2.11, Радикалыюсч. опфашШ „

2.12, Группы л-и сраыштелыюгоиштл результат» чирургичмклго леч«1и« аденом гипофша.—

2.13,Статистический «ШП,-„.„.„„,„.„,.„.,„.„„..„..

Глава 111, Клмммодмпистичмк» шины* опухолей оаинин чцкга, liepH]»njMiiui трансиаильикш u трансноралмиич методами

3.1. Кянимчкки слмтсмптика аденом гипофиза

3.2. Клн иичеекм снмптомптнка (грочкофярш! гиоы 1 Об

3.3. tolhhihcckm chwrnomothn xofblou по

3.4. Крапногрвфм и спсвишпогрофм.„.„.„.„.„—.

J.4 (. К|м»иограф|11 при а.К"оыл» гиеофяы

J 4 2. ЬСраяисирафн■ itpu аракнофвриигаомал

3.4J. Крвииографн* и стиинвографи* при хораом»

3.5. Церебрадьваа «вгногрофи»

3.6. l*<»rrtciioftc»4ui комлыотерлм и uanintho-pew«aikitaa томографии .131 J 6 I ■ КТ при аленпыах шпофиы 1)6 3 6 J. КТ прк фпофарагамш 1)6 364. КТ при чрми—-—---------—

16 4 МРТ при иоюцлх напофки

3 6 5. МРТ при крштоффимпюмак.-.

3.6.6. МРТ ориирлш.

3.6 7. Гриишгелысый зпали: К1 li МРТ При iiliy40:l*x оскоиаиия 'мрева

Глава IV. IldKa iairno и првлишжаимм к трыксфакжшьлоаог л тр»ие«рад>>и«иу удалению шучимй dciioujmiiv 'tepena

4.1. Тоиа1рафо-а1ишииче(У1* немадамнм угловых измерений & срелнино-сашлалаиоЯ плоскости отноеитйтыго «ионии* черепа с почнии тршгатмдыкго и трмноридыют дсстуши

4-2- Морфометриа пмвтоми'«еа:1« структур, применительно к i рашил jailiiomv и тра1коро.Ш1ому доступам.—.

4J. MpenM>tiKtT»a 1ря|«1»вл1Ь»отол«тупп li*

4.4. Анатомические CTpjxrypv. икрымкнииеск при траисиасншяам доступе 158 4-5. Анетсшичсские ограниченна тршеяазадьиого доступа

4-fr. Доступна юна при гранешмомю» доступе

4.7. Покнииша к «ибору трвиепаэддьиоео доступа

4.8. l)porui>ooo«t4)Mit* к выбору трмемоалыюго доступ»

4.9. Преннуикста» траясоралмюго доступа 163 •», 10. Аииомччеекие структуры, (пкрыплющиеса при трансорольноч доступе

4.1 1. Ли Л ТОМИ'WW KII ( огряиичяш* трвЧСОряЛМОГО ЯОЛртМ. 16Н 4.11. Доступна* тонипрв трожоралыюм доступе \ 4.1). Показания да* трпИсоралшвйто доступа. . 170 4-14. Прогивсншкаиши ,"tda трансораЛиЮШ досг>ца

4.15. Показан м« ,ч< скчсишичс jpaweHaiMblwco н троисоралы101Х» ДОС1у>№й,

4.16.ПраТНВООтЯШН ДЛЯ СйЧСПНИОП» трМ1СИМЯЛЫ10№ II ipnilCOpiUlkHMlJ и.,■■■—.nmJTJ

Г,1»м V. Мстмвп траигпияльноЛ ■ (рансорядьмей lupvpHNI огиовашш черта г лиЮскипПЧсч КИч кгошрнлш.

5.1. Траненамлшое усиление опухолей оаюпаиия черепа

5.2. Трянсормьное улалате опухолеП основания ««pena.20®

5.3. Тршкоралымс удаление опукодей оаюваиш •нрепя с предварительным ккишштисиаидилсистон.

5.4- Сочетании!! ipauclUaiUbltUlt И тряиесрЯЛЬИЫП метод удпеяии ооуадмЛ йглмашм «реял .22Я Л»1 VI- |>р«1ИЦ1[И« 41 ПЛЯСТИКП «IIOtUHl 4tfW1H пм.к трянскяилЫнн а ii «раисорадьмые уилггшм опухолей основания мр*пя..,„,.,.

6.1, Мегед наложения чикролгж» в* тяерл}» мецгааую обопочк) ochomiiiu череп*

6-2. Млад герметизации пдвслши дефект он лисынш черепн с ианиюомткч свободного aywrpaieti.iiuitaia.„„.„„„„.,,,„,„„.,„.„

6J- Метол герметжышии "Р|[ помощи валлои-кмегера

Глава VIL Рг^ЯкШК iiipvpinurtkxne wwim. .2У

7.1. Р«удыяги хирургического печешн ад™ ом гипо+ящ

7.2. Срвимпггелъли* wran pciynLtardB \нру pi и-веского лечения аденом гипофиаа. оперированных традиционным граиситддьнын шкрвжндоргичеекнм способом (коштро.тыии групп») и с нснолкаиммиеч тмдосконическоИ техники (основная груши)

7.3. СрашпггезишЯ амаЛН» роулмакш инруртческого лечения лдоЮм Шйофим, p»rtlpocipJOIttOIUIlXC* П «ВС|Ж0Н1ЫЙ свиуе, OlteJlHpoaJllllUX IpflMCHaiMbHUM микрохирургическим способом (кнгародыгаи группу н с иcoo.ihomiтем эмоактичкшй техника (основная <р)ши»>.27%

7.4. IVlV.lbntlU ХНрурШЧККО! О .1СЧСН1К КрАЦНОффИПГШ)» . 2S

7 J. Рмулылы хирургического яечеши хордой

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургия опухолей основания черепа с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы)»

aktyililhoctu исследовании

ID ХИр)р1ИЛт> ислоль-jyioit* с неловких пор дли мшегши хирургических доету нов паи операций. котоес(пк струиур. раепо-и рилом с iiefl (Маует

Н М, 2000) Эта типы кнрурпгчестнч процедур ойычиа w инструментов, югятовлеикыч r соответствии со стандартами высоких техтюлпгмй, хирургических тндрскопои иди микроскоипя п сонрсмешиИ! вилелтехтгки. За пж-лелше 10 лег щдотпнпипиые иетодмкн подучили раттпие в области хирургии основания черепп Малоинвгнюн* ттяиики преимушесгцеиио приметит* при передних доступах к структурой оактаиия черепп решетчптону даЛйгрииту, туреигому ссллу. curry черепа, верхнешеАиюму отделу потжиючник!

Хирургии основания черепа - сложный раздел нейрохирургии. ынимаюшнПсв проблемами поражен iti основания черепа, включвсе в ееби комплекс лечения •jiibi иоепшу, разрабш*) опшшишх доступов, шпраапераниошшы ибсспсчс современные «к ИС1ГГЫ I.TBJCp, V :шп> itpoipceea в обтает медицины и медннннс icpaiiHiMdtuc микроскопы, иненчобиры, ишу.ишо кий 1 е 4MHk.ii иные инстру-че.1н1инккн<! нистру Meinapitll и всприапислышс материалы (фиАрпиовыс клеи. пластические и

Опухоли осноампм черв», распространяющиеся -ццо-тягграмдшрир. в таске в полость 1юсо- н ротоглотки. вовлекающие евдгг черепа и CI-C2 mxnoMli яящя-knei сложной, комплексной проблемой, требукчпей спсциитьиого пмхоая при определении тактики .хсчеии* Вовлечение и процесс указанных выше янптомичкcipy Kiy р вызывает сложности при удалении этих новообразований нсПрохи-pVptaMH, npjf распространении опухоли в носо- и ротоглотжу не редки iiejiwniio пациенты ожиываюте* > рииохируго», а при раепрострамении iu acpxrtcuicfliiwe сегменты - у ортопедов При тгом Ылгч оперативного леч/еиия, как правили, огриипчеи "кчюИ интереса» хирурга-спепиплиста.

Ивксгиы различные способы хирурпнесжог о лечения опухолей основании черепа, распространяющихся в косо- it ротоглотку, применяются цкшехрашияь-IIUC. ТрИИСбаЛВЛЬМЫС доступы (Коновалов АН и стоят. 199К, Черсквсв В Л. 11 «кит 2001. Лп1а N И сиавг. 1989. Gay Е. И Совет . 1995; LiuJ.K н соавт - 20031. Включая расширенные крвниофвциальные доступы (Логосов В С И («нл . I9SG, Черекое* В А и есчвт. 1997). трансфадтлию-трвиемвкиллярпые достутты «Григорян Ю А и соавт 2002; Погости В С и соавт., 1999, Cocke E.W н ставт, 1990; Anson J А. и с опил „ 1995, НйсКзшпвЬо Т. И «авт., ЙМЮ. Janeeks LP. и соигг. 1990; Liu i К и стоят. 2003). тршемакшисьсфтондышыв доступ (Freoli В и солп, 1945) и трвнемпжсиллярио'ТралетитА.'И.ные доступы (Robadan А. II «шт. 1992. Григории Ю A. ircwwrr . 199»; Franco В. л смет , 2005).

Однако, донные методы хирургического лечяны весьма травматичны, могут вишвать тяжелые косметические дефекты к, к сожалению, жнею ж всегда приводя г ic радикальному удалению опухоли - итдечеиию. Нтисспео. чп> основной талачей меНрооииологических дисциплин является улучшение «-'или достойное mi нациста после операции. Адвгернллнюй является внедрение в о н ilih траисоряльного с нспотмоваиием естественных анатомических полостей - полости косо и полости рта Однако, осложняющим моментом яьляяпея тлубшы н у киль рлны Необходимо оснащение специальными инструментами, VL lpulktnaUII. ПОЗВОЛЯЮЩИМИ ЛрнЮДИТЬ Xllpypllt4cvklic манипулииш в узкой н глубокой рапс под непосредственным актуальным кон грилем

В 80-90 голы ХХ-го кка с рати тем к совершенствованием видсшидоси»-лпчссгой текинки возродился шнсрсс к эндоскопической трап к фа юмляльной хирургии опухолей гипофни (tiamca А. и соавт. 1994; Janfcnwslti R. И соавт. 1992; Ли> Н D и соавт. 1997, Papoy FA II соавт , I9«9; Rodriewicz и совят, 1996)

По мнению многих ведущих нейрохирургов чира чалпииянцшнмп л оступ («key-hole «игрту*) ■ сочетании с современными дополнительными мпр» операшюииыми методами иоуаяишщи (эндоскопической текинки) являются тффективиыми адыгрнатньиыыи методами расыпфсюсыл доступна, особенно ■ Mipypntii оаинаши черепа (№о Н D И Совет . ) 997, King W А , 194V, l ain M H соавт . 1997; Ybihv E. И COiHt . 1997).

Современной тенденцией в нейрохирургии являете* разанпн малоиивзэивиой хируршческой техники на основе вилеождоскошикского мсголв. oGcciK'iiikjaouierei уменыиешк объема досту iu it травматичное» вмешательства с сохранением СЮ (ЧДККЯЛкИОСГН {РстсС/-к\ Л., Frits0 , 1998)

Нтролыераилринмй тидосКоПичжкИЙ гндсчлкчшгчрмш (пНТраоПераНИОННЫЛ ипоскоттеский ММпралЬ) ■ 1» мнению I fei Irnan С В (1997) "реаССПационн&Я* технология р нейрохирургии. Мятая инвиииюсп. моов »сс тирс прные-HJCT нейрохирургов твдПюыичесяи рОнПШ стран а с»пн с штишениеи тффек-ПИН0СП1 операция, снижением lunpa- it itoeneMirpoiiiloHUX осложнений.

ОдШДИ», мииичиштия достк» не должна И 1IC мОЖет бить сачоцелмо Главное - это обеспечппю условий, при которых решение хирургической ировлечы осуществляется с минимальной тройной ымгв (Никифоров А,С Коновалов А11 н соавт, 20W)

В настоящее время при ншопллиш новых знаний и соответствующею опыта расширены iioULUinti к гранесфеионллльному удалению опухолей основания ЧсрСПВ, яа ТСНДЙШИЯ В1ф«ШИСЪ В COUaiHHI СНеНИДЛШИрОВаНИЫХ ItCHipon (Лю 1Ш, 1996) - Minimally Invasive Innovative Mieronetifosurgcry Univcnity of Pittsburgh School of Medicine -USA) н клиник {Пелдчеико E Г. it соавт. 2000 - НИИ Нейрохирургии нм.акад А.ПРоыйлаиом АМН Украины - Украина)

Между тем не уточнены показания ди няильшиши транссфе1№илалыюго пли три корчь мою доступа (или сочетание доступов), а также иг отработаны методические приемы эмкюпмеского контроля при удалении опухолей основании черепа Не роэраСнпаНа дифференцированная тактика хирургическою Лечения я зависимости от локализации и распространенности процесса.

Од|мВ ГО сложных проблем ищется Хирургическое лечение КроНИовсртсб* ралыюй нестабильности^ разтшякчпейся при распространении опухолей основания черепа на верх и с шейные сегметггы шл во ночника "»гот попрое до цаепкикго Времени в мировой нейрохирургии не решен Большинство ХирурЮЯ 1Ысют ограниченный опыт прямей синя передних доступов при процессах в обдаст кранио-вертебрятьного перехоля, намлу редкости данной ипта.нили, сложности хирургической тех теки, чистоты осложнит*! Учитывая крайнюю сложность длиной патологии, часто пиниетгтов с дягаюй патологий неоправданно лечат ымсери

I ниш ми методами (краииовсртеСралытП воротник. llnto-opparnl), которые rnicti ■ oiiivKo паллиативный характер

Общие пошапм к применению гранеоралыгото доступа: экстрилурчлииас опухоли ociuMtutiut черега, рехкщи иу&жндного отростка при Гхамиицшой пНал пнацнН вследствие рсПылшПЛНот артрита, врожденные деформации akCHca. хроми'кскне Тршмннческж дислокации зубовидного ,прости и некоторых случаях - нНСИрНлми a. basil am Тршеоральный доступ святей со ши'пИс-'П.ним количествам ПОСамПфащюИПИ осложнений - 18-26% н общей сисрИмсШи до 6% (Ctocltafd ПЛ. 199S). Основными Причинами осложнений «пляется ■игтраотершптиюс повреждение дураныюй оболочки с развитием диквореи и последующего исиинпгга, шжреждешк? шертебралыюЯ артерии и ЧМН при лптерлтыюм распространении н рвщитис послсоткраднонною кифом при формировании нестабильности помоточникэ обусловленной роекиисй кеетних опорных структур наясчсишш к пвтолопччесют процесс

СушсегвсшюЯ проблемой хирургии опухолсИ основания 'tcpnta tn.«ctca пластика и терметимшит оеномти черепа Дефекты, образующиеся после у дикции. Основание черепа ПОЛЮТСЯ структурным и функционал i. ним барьерои ддЯ мнтрл краниального Содержимого lldJTOity рекоисфуктиютне ткрмпит хмяктгеа о&гатслымчи, причем адкомаиеипюс проведение пластической реконструкции Я ВДАСТСЯ НСОбХОЛИНЫЧ для щАсЖЯИИЯ ликпореи и менинпгт

Нтвсстнм рамичиые методы пластики и герме: ншшн основании черепа после удаления опухоли осиовлиия черепп В качестве выполняющих и терметтирую-НЩХ ма I ериадов нспопиуют ядгситный препарат ЕДН (Fujui Т li соявт. 1986). подкожный жир. мышцу. фасшпо (Gri FTith ИВ нсоавт. 1987: Hardy J l%9. 1991, Lamloli A.M. ucoiBi. t9S7j IjiraER. 1977.I9S0;Spaannle R. и совет. 198*; Siolfcc D и соавт. 1990), фибрн новую гуАку . течосгатнчсскую иеллюлоту. кодлптеи (Cine I S. и соввт. £974. Spvinnlc R и солит .I98S: Wiwn С В и соавт. 1978), лиофшианрованиую твердую мотпмую оболочку (Blact Р II еоа«т. 1988. Grifflih ИЗ. и соавт. 1987, Guity А и ссчпп. I990f Lews E.R, 1977; Spa/iairtc R и соавт. 1988). в сочетании с фибрииовым клееч (Van Vdiliovcn Y И совят, 19911, a тахжс анкр иловые (polyglactin 91С)трвисплвиты(Seller R.W и еоает, 2000).

Однако, л cuut со значительной гдубшюй. утоегью раны и мной wnoft доступности, icpnemiaJtiuo полости череп» првдпкчвгск технически крайне сложно При травссфвюидалыюЯ хирургии опухолей «ладриой лшаяинвш сохраняете* высокое килнчсспи иитраппераимокиоЛ лиююрем от 23 % (ШЛО М и споят 1998 J, до 33,3% (Seik В. И солят„ 2006». а посдеопсршпюииэн ликворс* ирн аденомах гаьофюа отмечается от 2,9 Н (Seiler В W и совят. 2000) л» 8.4 % (Григорьев Л.Ю-, 2003). а при лнг»мСрногснетмчссюск опухолкх (крммофарми-гиочи, хврлочы) * ДО 1 (Шгарубо А Н и совет, 1993), При милым* дикво-реад клип вероятное!!. раипибиимш менингитов - до 1 7*-*. 4 Григорьев Л К) . 20G3) Это снижает результаты хирургического лечения и слерживает более широкое применение малотравма! ичиых доступов в хирургии опухолей основания черепа

Таким обратом, основными ирн-тпшани хирургии опухолей основания черепа вши» сея.

1. Доступ К опухоли С МИНИМАЛЬНОЙ ipaXUlieft ВсШеСГЫ I о.ювиого Mojга и минимальным повреждением окружающих структур (шпик гкоиеЛ. костных структур основания черепа).

2. При распространен^! опухоли иа верхнешейные ceraeimrf н при и плинии дооперянноииоП нестабильности храниовергсбрапшотр сочленения падежная стабкпшрп (окшотитоспоидилодез) с нослелумносм удалением опухоли

3. Удаление опухоли с сохранением структур Ц11С и ыапк тральных сосудов головного мозга

4. Герметичное закрытие образовавшихся дефектов основания черепа

В ШШ нейрохирургии им акздН.Н Бурденко РАМН накоплен достаточный опт малоинвазииюго и тндоскапическога хирургического лечения опухолей основания черепа рмли>июЛ шеиминчккий структуры с использованием трапсиазяльно-транссфеномдадьмого. грансорального доступов и их сочетаний С 1995 г нами не пользуется интриопсраивониыЙ эндоскопический контроль -eradaKape-controlled гшегопеигшитрт}' При Тршксфшицадыюм siULteiilul опухолей основания черепа, с 1999 i рагробоыпиая нами юошпопш гермеппашм и пластики основания 'крена, шпмктяыишя ирсдошрашвть посдеогеердиионую ликtejpcto, Я С 2400 Г. - способ ОДИОМОНеИНИмО ХИрур1ИЧ0СЖо1в л очеши онуходеП основания 'tcpnta. suiuaatouanx «ССмЛидыюсть КраиновсрюбрллкНо! о соЧЛСИСНИЯ.

Мелодика проведаны и объем операции определялись е уклон различных шмйрафо.амиоми'кеккх форм pocia опухоли. их paiMcpOH и рада других признака* ДОС I a tOIWOe КОДИЧСеПК» ia6.1Ki:WltltH OIJpC.KLLKrl иедееоибрамюс гь проведения снепнадьнмо исследования. которое пшвелшю бы нронссш комплексную □Ненку рсПлыаюВ м&иншлашижно и змлоскоииадсюио хирургического Лечения различных опухолей основания черепа и на осмрвшпсн ггого уточнил. Способы

Цель работы,

Риработить трамсиамдьиый и тромсоралмичП методы хирургии ратлпчиьк опухолей основания чсрспо с использованием эндоскопического контроля и оценить их эффективность JaJa'lM «селедов-анит

1 Произвести топографо-аидтомическое обоснование и исследовать чорфочетрм» <гдубииа оперяшюииой рилы, угод омрошюниото действия и лону достутюсти) к условиям ишэосо хирургического доступа - триксфеиоилальиого, траисороль-j№fo и их сочетаний

2 Уючшт» ноклмиия к хирургическому дечеин» опухолей оспованнл черепа с исио.нповаинеы ни о Или иного доступа ШШ ИХ комбинации

3. Рятработал. и внедрил. в практику хирургический ииарумснгариП н устройства, птаилЯннЦИе amHMIIiilpoealb оиерл |иьнук> гехнику, улучши ft

А Ралрабсгпгть рекомендации но 1»С1Ьо.1Ь>0ванию Tpiitcf фенондольио*о. траиеорадь-1ино лктупоа it ilx еочоаний с применением эндоскопического контроля в шисичости «с локализации и распространения опухоли основания черепа

5 Рлрл&гпгтъ оптнадии.иые неюды гсрмслишнш it ii. iak.-j икн структур основания черепа

6 Провести яшипп рстудьтагов хирургического лечения больных с различными о пуле олями оаювдии черепа. онсрированныХ транс назальным II трансирадыгмм доступами с щдоскопичсским Koirrpc-wu

7 Определить факторы, влияющие на продолжительность безреиндианого триода в Срашлпъ pci>:lfclall4 Xlipvpl H'lciU'ii' лсчоШш в сопоставимых группах паадпентов при наиболее распространенной заболевании - длеиомс тинофнм. при нсии.н.эдванин мпкрохируртческого метола и метода с использованием миоскопичсскоЛ техники Нду'иии новитИв:

I Произведено тооографй-иаташчмкоо обоснование каждато хмруршисскосо Доступа - траиесфеиоядв.п.иогр, троисарпльного доступов и их сочетаний. Суп. нсслслпвшпм заключалась • тучеиии ерсдииио-сапгггмыгых соотчич ueintft анатомических оЛрвхчитнй полости носа и полости рта, со структурами основа* IIIU черепа И ПрНЛСЖНШШН базллЬНЫЧН МОЗГОВЫМИ обрЯХИМИИЯЧИ При тгом ключевыми анатомическими opneimipaMii стили вершина спинки ту рецкого седла и лиши твердого неба Исследована морфомстри* I г,ту Синя операционной раны, угол оиерашгоииого действия. зона досту пности) при траисиазалшом и 1рлнеорально!4 доступах

Увочнены показании к хирургическому лечеязвос использованием опреледси-ного доступа mil комбинаций доступов в зависимости ог особенностей локаллль иин и распространения оиухолп Показано, то «ключоюй» линией, опредедлю* □icfl пишу доступности иласГСЯ jвсрдос Небо, которое является МнжиеЛ грани-щей при трзпсллильНом лосгупе, а также - верхней границей при грансиральном доступе При опухолях осиоеаиия черепа, расрростраияющихса ■ Цоео» И рето-глотку. Т,С. выше U ИИЖС ЛИИИИ твердого неба, неейходнмо сочетать траНсМаЗалЬ-ный к тршсорлиный доступы

J Разработаны мфургичсскне инструменты и устройства, ишводяюшиг оптимизировать хирургическую технику в ViKUII м глубоко!) ране. y.iyuunHЬ pciy.lktalы ХИрурПР1еского ДС'ВШа (мпшпна подтверждена 6 пагпстаин РФ, приоритетами иа изобретение в США и приоритетом ив изобретение по Рвряватагту) ■4 Разработаны методологические приемы зидоскопичесючо контроля и тпшиосп. при удалении опухолей основания черепа и зависимости от локализации и распространения опухоли Разрябогаиы способы микрохирургического лечение опухолей основания черепа, позволяющие оптимизировать хирургическое лечение, удучннпь резул ьт»1ы хирургического лечения по сравнению с «традшоюнными" методами хирургии (иовизня подтверждена 4 патентами РФ].

5 Рлтрлботпны способы герметизации н пластики структур ■н.НОИ-ШЩ череп* с использованием местных reuHcfl п Свободных аутитраиснллюттсю. которые iiiruwv iHio г сштнмпгиролап. хирургическое лечение с различными опухолями основания черсив, могут применяться в раили<исык областях нейроянрурпш, пластическом хирургии. где имеет мест узкая и глубоки paia, н могут быть рекомендованы как методы герметизации при стинлврппашш траиеефеношшлышх и траисоралыгых операций (новизна подтверждено I патентом РФ)

6. Проведен мнотофокторный jnn.ua результатов хирургической лечсши больных с оиухаими основания черепа. оперировании* трансиазвльним и [раиеорадышм достушип С ИСШМЫОВаИЮЫ ЭИДССЮМиГЧеСкото Кошраля ОнрсДе.ТеНо, что применение эндоскопа улучшило регулы вты во ветх нозологических группах. 7 Определены факторы достоверно влияющие па продолжительность бсзрешцив-irho периода, которыми являются степень радикальности и морфология опухоли !. t {роняем сравшпелышй анализ результатов хирургического лечения в сопоставим и\ группах при наиболее распространенном заболевании - аденоме гипофиза при микрохирургическом мею.к и методе с испольмсанием тшшошпкий техники Определено, что клинические результаты достоверно значительно выше в группе пациентов, оперировании* с иепо.тыовашигм эндоскопической техники Практический птачмМость:

1 Изучены основные морфомстрические показатели (глубина операционное рай и, угол опфШМОИИага действия. ни* доступности) для каждого доступа (ipaiieiu-звльиога. тралеоролыюго и их ниишиВ >. что важно с позиции пралическом нейрохирургии для выбора оптимального техническог о обеспечения операции н иистру чентариз при проведении манипуляций а условиях глубокой и узкой раны

2 Определены и внедрены в практику показания к хирургическому лечению опухоли ОЯИЧИ черепа с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости ят распространения опутай

3. Исследованы лиягностмческие критерии (клинические, исПренитуалниинонныс), чго в сочетании с результатами морфометричесюк исследований «нляетса основой для дифференцированного подхода к выбору оптимального способа хирургического лечения при различных ОПУХОЛЯХ основания черепа

4 Разработаны н внедрены п критику новые чплоииваэивные н яцкмЛНш методики Детально описаны ттппы проведение рилнных операции с использованием траинфеюипмынйго н траисоратьиого доступов в зависимости от Л0КШТКНШВ1 и распространсши опухоли

5. Разработаны и внедрены в практик) способы repMclKMUUM и пластики основания черепа, которые целесообразно использовать п случаях глубокой н узкой раны

6. Разработаны и внелрени я практику никис хирургические инструменты и устройства, по еаилнншщс 01пТ1МТПирава1ь хирургическую технику в узкой и глубокий ране. Улучшены результаты хирургического лечения ряничшх опухолей оСНОВШШЯ Черства

7 Разработан рабочий экземпляр хирургического устройства кРогорасиНфнтсль», готового лля массового производства. Устройство изготовлено а Государственной научном центре РФ Институте ыедико-биялоеичесюи проблем РАН < директор -вгадемик РАН и РАМН Григорьев А И )

8 Разработан рабочий экземпляр хирургического инстру мента "Инструмент для направления и формирования узлов шовного мшериала в узкой и глубокой ране", научном центре РФ Институте меднэ^биалвщчесик проблем РАН (директор -якадечик РАН и РАМН Григория Л И.

9 Рдзр*ботин рабочий экземпляр хирургическою устройства «Устройство для установки медицинских инструментов», готового для массового производства Устройство изготовлено ООО «Азия» (генеральный лирсктор Хромов IIИ ,), при учаели Балашихииекого ляволв ООО Криогенной? - БЗКМ (директор - Семенов В В.) и Государственного научного центра РФ Института мслико-бнологичсскнх проблем РАН (директор - академик РАИ и РАМН Григорьев АН) Данное т.зсдис медицинской техники (Код ОКП 943900) зарсмистрировлио я Российской Федерации, внесено я Государственный Реестр излеЛнЯ медицинского назначения и медшршекой техники. Нормативный документ ТУ 9439-001-14189291-2005 Получено регистрационное удостоверение ФС но надзору в сфере здравоохранения и еоиразвития Sj ФС 022а200у '2667-0й от 20 ннваря 200ft т Национальный Сертификационным Органом Электрооборудовании Госстаидпртв России (НСО

ГОСТ Pi) 22 март 2«» г выдал «Сертификат Соотвептаи.* № РОСС RU МВД] ВОЗ738. подтверждаю шМИ йриминосп серийного пыттускп данного тлели» Реализаций результатов работы За разработку * Устройство для установи» медицинских инструментов» (Патент РФ ни изобретение № 2238<M3). получен Гранд ] 'осударственного Фонда содействия раэвнптю предприятий в научно-технической сфере жз проекту конкурса "Старт» (проси № 4570), Государственный Контракт № 229бр'4570 от II нарта 2004 г. Тажжс «Устройство для установки медицинских инструментов» отмечено:

• золотой медалью и специальным дипломом I V-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва. ВВЦ. 25-28 февраля 2004 г.). Салон проводился jtp»i поддержке Правительстм Российской Федерации Iраспоряжение .V,' 9-р от S яинаря 2001 Г.), Правительства Москвы И пол патронажем Торюво* промышленной пвлаги Российской Федерации.

- челядью «Лауреат ВВЦ* (постановление от 18 03 20W г № 12),

• шмтоИ челддыо и еиеииозьиым дшптоиом Y-n> Московскою международного солона инноваций н инвестиций (Москва, ВВЦ (5-1Я февраля 2005 г), С-ыон проводился при поддержке Правительства Российский Федерации | распоряжение № 1181-р ОТ 10 еяттвбря 2004 г), правительства Москвы и иод иятроинжем Торгово-прочышпениой палаты Российской Федерации

Научная рвтроботкв «Новые тсянолопш в хирургии опухолей основания 'исрети« (на основашти пвшгтов Российской Федерации на изобретения А 2144305, № 2144326. №2160058. №2172140, №2173959, №2174825. №2177747. № 222И718, № 2231310, № 2238043 способы хирургического лечения, инструменты и устройства)отмечена и.ютой медалью it специальным дипломом Y-ro Московского международною салона шпюааций н инвестиций (Москва, BBLL 15-)8 февраля 2005 г К

Дипломом 1 степени Федеральной службы по i апсллс иу ы ыю Я собственности, tiагентам и товарным знакам.

- медалью «Лауреат ВВЦ- (постановление от 12 чая 2005 г № 20)

Основные положения работа внедрены в хирургическую практику НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН, Главного клинического тоензггаля

МВД России. ГУН Центральною нрчшмкслвлямтеяыжого институт ТрОЯМЯТОЛОПШ II ОрТОПСДНН им.Н Н Приором, Эндокринологического научною ueiiipa РАМН. применяются п учебно-лекционном крои еле нрн нронеде.

ШШИП С суреангпми шфедры неЛрохнруршн РМАПО.

OdHlWIUt положения, вы носимые па laoiirry. 1 Ооиияные морфомстричсскме поклтелн глубина oliejKurjHwUlofl рани, уюл операционное о дсЛсгвия. тона доступности определяю! «аНаНкнИЧеску ю лостутпкнггьн рай нчнм.х опухолей оснопаннх черепа Н степень хирургический активности itpn иепшьюпакнн трвисиизалыюго И ГрЛНСОрОДЫЮ! о доступов. что особенно ипЖно с позиции уткой И i дубовой jhiiIU

2 ^Ключевой» структурой. определяющей зону доступное™ при трепа игольном и троисоралыюм доступах является линия твердою неба. При ТрИКнгиликш доступе твердое небо является его нижней границей. а при трвисородьном досту пе -верхней границей Показанием д.и Использования траиесфсноидалыюго доступа является локализация опухоли инфра-, эндо-. супра-, акте-, латсроселляр1н> и в верхних отделах сип с распространением в носоглотку Показанием для использования трансоралыюю лостути является .кяаппшци опухоли в средних и нижних отделах с хата черепа, CI-C2 попнярсах С распространением с рОТОГДкгПсу.

3 Прогнвопоклапиячи К Выбор)' траисиязялЫЮТО JDCtyita «П-шклсх суженный вход в седло при опухолях типа "песочных часов", незначительное увеличение размеров турецкого седла, при значительных размерах многоузловой бсскяп-сульной супраселляриой чисти опухоли; наличие «вторичных» беекдлеульиых супраселдврных узлов опухоли (целесообразно первый ляпом удаление бескап-еульнмх еулраселлярных умов опухоли i ране краниальным доступом, с последующим удалением основной части ояухояи траксфокждядьныы доступом), гнойное и гиойно-лшиитознос поражение нескольких придаточных лмух носа Прогивопоказаниями для использования трансоралыюю доступа яялкются гнойное и гиойно-лолииознос поражение нескольких придаточных патух и оса, острый гнойио-восналнтелыгый процесс в ротоглотке

4 Разрабопншые хирургические инструменты и устройства, позволяют увеличить утод операционного действия и зону доступности, проводить малипуляпии в уткой и глубокой ране, которые не возможно было проводить с ранее известными нейро* хирургическими инструментами, что it конечной more позволим оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения.

5. Удаление опухал» целесообразно нроиолшь в следующей в<хл едаытеяыюстн сначала - з■ Iдоссялирную, зятем - суирлселляриую. тем - ангеееллярную н на лакдзочигсльноы папе да геросел.еяриу из и регромяляриую час-tit опухоли е последовательным использованием ришдних мсдоскопов (Г, 3(1". 70 видения, конструктивные особенности кспорых позволяют нолучш к оптимально четкое и увеличенное ИюбрвЖеиис «зоны оперативного .кйс1шс1" невидимой itjm ираыо.шнсЛном обзоре ипсраПиоНзюго поля Через операционный микроскоп. А. Метдихп хирургического лечения достоверна влнкгг на результаты Так при сравнительном анализе двух идпгтичиых групп налпюнтов. оперированных только микрохирургическим методом и с дополнительным использовашкм эндоскопической гехшноч. клпничеекзк резу льпгты достоверно значительно выше в группе, олерироваизюЛ с использованием эндоскопической техники 7. Трансоральный доступ является эффективным метолом в лечении опухолевых процессов в области кршпнкшшалынго перехода особенно при эк страдуралъиой локализации

S Удалению опухоли основания черепа, вызывающей нестабильность краниовер-гебральмого сочленения. должна предшествовать стабилизация данной области Проведение одномоментною окшинпоепондилодеза и трансорллыюго удаления опухши» основания черети является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения лнпюЛ катсюрии пациентов. которая достоверно позволяет значительно увеличить радикальность удаления опухоли

9. При Обширных онуходах основания черепа, .зокадизузсицихея ot typemcoto седла ло нижних отделов свата и СI -С'2 позвонков. a t акже расирое (ранякшн.чел в иосо- и ротоглотку методом выбора является одномоменпюе ж пользование гране-сфеноидальиаго и транеоральншо доступов Данный метод позволяет увеличить радикальность удаленна опухоли

10. Одиономенпм* реконструкция основания черепа и термеппаиии «шести черепа после удаления опухоли основания черепа является обяза i с.гьныч условием

Наиболее адекватным методом реконструкции является пластика месгньшн тканями и свободными аутотрож плпнт лтами

11. Факторами достоверно влияющими на продолжительность безрепидивиого периода являются степень радиквлыюстн удаления и морфологии опухоли АнробаИИЯ работы Материалы работы положены и обсуждены на мсединнак Московского научного общества нейрохирургов ( февраль 1993 т. февраль 19% г . май 2000 г . март 2002 г., февраль 2005 г.): Московском научно-практическом обществе оторн-ноларпиголоюв (ноябрь 1993 г, ноябрь 1994г. декабрь 1995 г, декабрь 1997 г.); научной конференции НИИ нейрохирургии ИМ вкал Н Н Бурденко РАМН НО Программе «Хирургия основания черепам (февраль 1994 Г., февраль 1997 г ). не Между* 1нродэгом симпозиуме «[шепилкжя) «bull Ъаи Simpcwum» (Si -Petertw^K»*». Russia. July 1994 г.); секционном имлаиии высыпай сессии РАМН яНеЛрора-лнодопи» (Моек»», Россия, «прель 1995 г.); IQdl Вширечи Congrcs» of Neerowwseiy (Berlin, Germany, may 1995), Первом new нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург. Россия, июнь 1995 г,6lh European WurlsHop on Pituitary Adenomas (Berlin, Gccmaoj. Yuli I99fti„ 1[nicmntional Congress о Г NfewotOfKal Surgery (AmsJentam. Juli. 1997), ив Российской нцучной конференции «Вопросы оперятив-ноЛ микрохирургической анатомии» (Оренбург, октябрь 1997 г.). на Втором съезде нейрохирургов РоесиЛекоЛ Федерации (11 Новгород, июнь г.); ил Y-u

Международном симпозиуме «Повреждения моыа (мииичалыю-ннвазивные способы лишиосгикн и .K'touui)" (CaiiKi-IJeirp6ypj. май-июнь 1999 г.). на научной конференции ШШ нейрохирургии им. акал НЛБурденко J'AMH (февраль 2000 r.Jt ив девятом Российском симпозиуме 1ю хирургической эндокринологии {Челябинск, сентябрь 2000 J на Yl-м международном симпозиуме ^Современные чинимлльио-нлпащвние m пол on in (нейрохирургия, вертебродогия. неврология, нейрофипнодогня)» (Санкт-Петербург, иаЛ 2001), на lY-м ВсеросснЛеком конгрессе эндокринологов (Сликт-1 IrrepGypr, 200] г.); на eeeeiui ученою совета НИН нейрокирургии им акдд Н И Курденко РАМН но нпилм ияучио-нселедтительских рпбот, laeqwnciuiux в 2001 г. (март 2002 г.}. ил научной конференции (ГНИ неЛрохирурпш ичакадП 11.Бурденко РАМН «Микрохирургическая анатомия основания черепа» (впредь 2002 Г.), на Ml съезде нейрохирургов

России (Санкт-Петербу рг, ними. 2002 г ), на конференции Главного кпшнчсского тоспитшм МВД России (октябрь 2002 г.), I" international conference nlligh Medical Technologies in XXI Century» (Spain. Bcradotm. November 20021, на lY-й Международной конференции no реабнлитссюпш (Москва, 4-6 декабря 2002 О. J 2'*" European Congress of Neurosurgery (7-12 September 2003. Lisbon. Portugal); на lll-fl всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нсЙрошлокрйнолоши* (Мое к на. 6-7 октября 2003 Г,); 2 rulenialiooal conference «High Medical Technologies in XXI СеШшу» (Spain. Bctndonn, November 2003); на Московский научно-прости чес кой нейрохирургической конферетыыш «Актуальные вопросы )1еЯроофгалы1одоши» (Москва. 50 января 2004 т.), на IY-м Московском международном сожни инноваций и шшесгиций (Москва, ВВЦ. 25-28 февраля 2005г.К ив ваучно-проетической конференции «Лпуиыон вопросы нейрохирургии» (Казахстан, Ад мяты. 15*] б апреля 2004 г.), на Yll-м международном симпозиуме «Новые технологии а Ncflpoxupypnut™ (Саню-Пегербург, 27-29 мая 2004 г); на Междутиролиом симпозиуме ^Повреждения и заболевают шейного отдела позвоночника» (Москва, 13-14 октября 2004 г.); па Y-fl Международной конференции по рсабнлнто.кчни (Москва. 6-Я декабря 2004 I.), на tl-й Республиканском 1аучио-практической сеиннарс .Современные аспекты 1дДуи1рля«и я экстренной медицине» (Узбекистан, г Наманган, декабрь 2(ХМ г.>, на V-м Московском международном силоне инноваций и инвссгиштй (Москва, ВВЦ 15-18 февраля 2005 г ), на Всероссийской няучио-првияической конференции »Поденов-ские чинша» (11-13 апреля 2005 г-); 13" World Congress of Neurological Surgery (Morocco, Mamifcesh, June -24*. 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Казахстан. Ал маты, 5-й октября 2005 г,), па IY съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.). Официальная апробация диссертации состоялась 30 июня 2006 г. па расширенном заседании проблемных комиссий «Хирургическое доение вязальных внемозговых опухолей головного мозга» и Xiipypnti основания черепа» IV llllll нейрохирургии им акад Н П Бурденко РАМН

Публикации

Но теме исследования опубликовано 107 печатных робот, включая 11 naienioa российской Федерации на изобретение, I приоритет ив изобретение в CUlA (United

Suite Patent Application 20M0267282. Publication Date ЗОХИОИЯ. 1-иЫклпии Ко. US-2004-02672R2-A1. электроинм версия опубликованной заявки США на сайте btlpV/ww.cip4o.gov/paiК/). 1 приоритет Е^юпатента па изобретение а 28 стрлнпх Европы (Австрия. hc.ii.nre. Болгария. Великобритания. Венгрия. Германия. Голландия. Греши. Дания. Испания. Ирландии. Италия, Кипр, Люксембург. Монако. Польша. Португалия, Румыния. Словакии, Словения. Турция, Финляндия, Франция. lllecfluapei* Лихтоиинейи., Швеши, Чехля. Эстония) - European patent application (ЕР) Jfel 493 396 AI - Date of publwation 05.01 2005 - Bulletin 2005/01. 4 отдельные raaau я инис «Хирургия мутоей основания черепа» под редакцией академика РАН к САМИ, профессора А Н Коновалом, Москва. 2004:

I отдельная гдаяя «ТраиссфеийндаяыыЛ! доступ к опухолям селлвриов локализации» • я книге Клиническое рукиводство по неврологии. Том 3 (чисть I), «Основы иеЛ|ютирур(ми» под редакцией академики РАН п РАМН А Н Коновалова. Москва, чМеднппип», 2004 ; 5-е Журнале «опросы нейрохирурпго им якал Н Н Бурлсивд. 2 • в журнале «Нейрохирургиян, 1 - в журнале «Вестник огорииодариипмопппч I - в Русском Медицинском Журнале.

II - я журнале «Изобретения и потные модели» (Офшшольном Оюллсгснс Российского агентства по патентам и товарным знпаам), 9 - в научных сборниках по нейрохнрурши н смежным спешыаыюспгч. SO - в пиле телков на отечественных к международны* кошреадьх, сь«дах. конференциях и симпозиумах

Структура ■ ofifceM диссертации

Диссертация «пложена на 389 страницах текста, состоит m введения, 7 ТЛИВ, заключения, вывода», списка лтгтерйгуры, приложения Робота содержит 37 таблиц, 140 рисунков Список литературы содержит 2% работы* in них 72 отечественных и 224 зарубежных авторов В приложении представлен список нацистов, наблюдения нал которыми положены в основу иастояпкл работы, а также копии патентов щ иэобрстятя, дипломов и сертификатов, полученных в ходе работы нал диссертацией

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Шкарубо, Алексей Николаевич

выводы

I Про «едет юс теяюграфо-внвтомичесЖОе исследование, базировавшееся 1И изучении линейны* и утмп дшщых относительно срсднмю-сштптжлыаых структур пплостн ипсэ и рта в ил связи со структурами основания черен», где •«ключевыми анатомическими орнс1пираин являются вершина спинки седла и горизонтальная линня твердого ней», позволило ушчшт. оитимааьные условия для выполнения трансназатьното н трянссрадиюго доступа. Доказано. что •■ключевым)» анатомическим ориентиром. определяющим «зону доступности» при траненвзальноц н трансоральном доступах является твердое небо, которое явяастха иивпкй границей ооны доступности» при транеиазальиом доступе и верхней границей - при траисоральноч доступе

2. Морфометрическое исследование. проведенное нриыетгтельно к троисиззаль-Иону и зранеоральмому доступам, гаи юл ила изучить глубину возможной операционной рамы, угол операционного действия, зону доступности, что имеет важное практическое иичеиис при выборе адекватного хирургического досту па и соответствующего инструментария при различных опухолях основания черепа

3 Показанием для использования тршкнпялыюго доступа является локализация опухоли иифра-, зндо-, су пра-. анте-. ia героеслдярно. в верхних отделах сжата с распространенней в носоглотку. Показанием для использования трансорального доступа является локализация опухоли И средних И 1ПСТСИИХ отделах сита черепа, СМ'2 тпниише с распространением а ротоглотку и нижние отделы носоглотки При опухолях основания черепа, локализующихся от уровия туренкото седла до нижних отделов ската черепа и СI-С2 позвонков и распространяющихся в носо- и ротоглотку, те выше и шоке линии твердого неба необходимо сочетать одномоментное использование трписиазальиого-транссфсноидального н трансорального .госту нов

4 Противопоказаниями к выбору трансиазальиото доступа являются : суженный вход в седло при опухолях пни 'песочных часов', незначительное увеличение размеров туренкото седла при сулпествеииых размерах многоузловой бсскапсуль-ной супраселляриой части опухоли; наличие «аторичиых» бескапсу льных супра-селлярпых узлов опухоли; гнойное Н гнойио-полнпозное поражение прнплточных пазух носа

5. Противопоказаниями ли иепо.тьзоааштя траисорального н еочствиного гронс-пазатыюго и трансорального доступов являются гнойное и пюйно-полилСоиос поражен не придаточных пазух нося: остры й пюйио-воспатггсдьиый процесс п ротоглотке

6. Целесообразна следующая этшшость удаления опухолей зило-зкстраселляриоЛ локализации. вначале удаистея зндоеелллриая часть опухоли, загсы - еупраость лярная часть, далее ■ ЛвтерОСсЛарная И На яакдючлгтслЬиом ттанс ■ рстроселлярияя часть опухоли с последовательным применением ригидных эндоскопов 0", 30°, 70° видения, конструкта iwc особенности которых позволяют получить оптимальное Изображение «ЖшЫ интереса» Ма каждом тгапс операции

7. При сролнитсЛлантМ аняллпе результатов лечения п идентичных труппах пдшгситол. оперировании* и и крох нрур гн ческ и ы методом и с использованием эндоскопического контроля, доказано, что клинические результаты и степень радикальности удаленна опухоли достоверно значительно выше в труппах, оперированных с применением эндоскопической техники

8 При опухоли основания черепа, вызывающей нестабильность хранновертебраль-иого сочленения, вначале должна осуществляться стабилизирующая операция с последующим удалением опухоли Проведение оджшомнгпюго октшшпоснон-дидодеза и срансоралыюто у .мления опухоли основами* черепа является наиболее адекватной taxi икой хирургическою лечения ной категории папистов, которая достоверно позволяет значительно увеличить частоту радикальности удвлеши опухолей до 40% по сравнению с обычными траисоральнымн операциями -15,4%.

Тщательная герметизация основали* черепа посте удазення опухоли основания черепа является обязательной для избежания диквореи и менингита. Разработанные методы пластики Дефекта ОсНОваши Черепа ТНгшоляяот улучшить хирургическое лечение пинцетов с различными опухолями осповатптл черепа, могут применяться в различных областях нейрохирургии. где имеет место узкая и глубок» рана п могут быть рекомендованы как истоды гермпкзмшп при стандартизации трмкиямльных и зраисоральцых операций 10 Факторами достоверно влияющими иа продолжительность беарсинливного периода являлотся степень радикальности удаления и морфология опухоли Чем вьпне степень радикальности, тем более продолжительный безрештлнвный период

ITjui траисзииальиом удалении иаиботыная радикальность достигнута при оленомвх гипофта- Sl%, ыепыпля при краииофарннгомах 60%, или меньшая при хор дамах - 30,75%

ПРЛКТИЧF-CKИИ РЕКОМЕНДЛЦНИ

1 Диагностический алгоритм при опу нолях основания черепа должен включать оценку- общего состояния пациента, степень выраженности неврологических симптомов заболевания а также весь спектр современных методов иейровизуалп-lauiiH Конечной целью диагностики является планирование операции. которое вхлючвет выбор оперативного доступа, предполагаемого метода и згвнности удаления опухоли

2 Прн выборе малоинвазивиого доступа к опухоли основания черепа необходимо ориентироваться на постоянный анагомичеевзтй ориентир - твердое небо, которое является нижней границей «зоны доступности» при граненазалыюм доступе и верхней границей - при трансоралыюн доступе

3,0 ямктюеп иг особенностей локализации и распространения опухоли целесообразна следующая тактика выбора хирургического доступа:

- при увеличенном турецком седле и распространении опухоли инфра-. пито-, су про-, яте-. датсроселдярио. в верхние отделы екпга и в носоглотку необходимо использовать трансняильиый доступ;

- при суженном входе в седло, при опухолях типа "песочных часов* предпочтительно двутгаииое хирургическое лечение - транскраниальиое и траненвзальное удаление опухоли;

- при незначительном увеличении размеров турецкого сыпа. при игачительиых размерах мзыиоу зловой бсскапсульной суттраселдярмой части опухоли целесообразно транекраииалыюс удаление опухоли,

- при наличии «вторичных» бесклпсулыгых супраседдяркых узлов опухоли целесообразно первым этаном транскраниальнос удаление бсскапсулышх супрвкдляриых у слов опухоли, с последутощим удалением основной части опухоли трамсназлльным доступом. опухоли в средни* и нпжшгл отделах ската черепа. СI-C2 с распространением с ротоглотку показан траисорпльиыА доступу итухолхх основания черепа, локализующихся от уровня турецкого еедпа до отделов Скота черепа и СI-C2 № су, необходимо сочетать траыемпзпльиый и 4 Для исключения отклонения оси опершими при тролсиазалытом доступе, необходимо ориентироваться ил т кие образования клииовидиой пазухи, как клиновидная плш блюмсибахова скат, выпуклости диа турецкого седла, внутренней соиной артерии, каналов зрит едьных нервов. II ветви тройничного нерва

Ь. Целесообразна следующая зтаииосгъ удаления опухолей анло-зкетраееддарной локализации. вначале удаляется эидоседляриая часть оиухоли. затем - супрассл-дяриая часть, далее ■ латероселяриая часть и на заключительном «вне ■ рстроеел-ляриая часть опухоли с последовательным нрименештеы ригидных ытдоскоиов О*. 30°, 70' видения.

6. Трацеоралытыв дос туи целесообразно применять при труднолоету пных npouece-сах краниосшша.льнот а перехода, особенно при зязетрадурадыюП докалнзаиии. но только нри наличии ыикрохирурт ическоИ техники, HHTpaonepamioHHoio реппеиотонического контроля, специального инструментария

7. При опухоли основания черепа, вытываинией нестабильность храниовер-тебральиого сочленения, вначале должна предшествовать ствбилнлирукицля онератшя с последующим удалением опухоли Проведение одномочетгтного окцииитоепондаглодезл и трвнеоральиого уд является наиболее адекалтиой тактикой хирургического ,ле

8. При небольших дефектах твердой чотговой оболочки основания черепа целесообразно сотиктавлешес вряев и наложение ыикропвов. При значительных дефектах твердой мозговой ободочки целесообразно проводить пластику свободным ауто-трапстьтантаюм с наложением микрошвов по периметру транеллвитяпт с использованием разработанных методик и иистру метпов Одномоментная реконструкция it герметизация основания черепа, после удаления опухоли осгнтвяиня черепа, являетсяобязательныйусловием выполнения оперативного вчсиштедьства.

9 В шклсокршжншоы периоде у бопышк с опухолями осномшш черепа, оперированных транешзалыимраиоофвдодаыаш н траисоралышм доступом, при наличии шпраикрацноииоЯ линаорсн, необходимы ежедневные люмбалыпк пункши в течение 5-7 дней или установка наружного дюмбатьного дренажа иа лот же срок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предпринятое исследовашее посваацсно разработке анатомического обоснования хир>р«ичес*их доступов грансфсиоидалыюто, траиссрвдьного it их сочетаний,

- уточнению показаний к хируршчеекому лскнпю опухшей основание черепа е использованием оиределетнюго доступа или комбинации доступов,

- разработке огмнчалыпдх методов хирургии опухолей основания черепа е использованием траиеефеноидядьнит и транеорадиюго доступов с Использованием п 1доскопичеекцго контроля п зависимости от локализации и раенространеттв опухоли основания черепа.

- разработке и внедретппо в практику оригинальных хирургические инструментов и устройств, позволяющих огтгмнзировать оперативную технику, снизить кол нчество итттра- и послеоперационных осложнений,

• разработке и внедрению в практику способов пластики и герметизации основания черепа, позволяющих снизить послеоперационные осложнения.

- тксдедованию многофакторных результатов хирургического лечения больных с опухолями основания черепа, оперированных тронсназвльным и грансоральным доступами с эндоскопическим контролем.

- проведению сравнительною анализа результатов хирургического лечеииа в сошктштмых Грушах папистов При ивйбоЛсе распространенном заболевании ■ адеди>мс Пшофпш. При Использовании микрохирургического Метода к метода с Использованием эндоскопической техники.

При реализации результатов работы Получено 11 патентов РФ, приоритет на 1побретенпе в США. приоритет на изобретет* я Европейском патиггом ведомстве (28 стран Европы), две золотые медали IY Международного салена шпижаций и ШТВССТИПИЙ, золотая медаль V Международного салона инноваций И инвестиций, лвс медали «Лауреат НИЦ», диплом I степени Федеральной службы по интеллектуальной собственности, погетгтам и товарным знакам [Три разработке одного га устройств в 2QW г, получен Гранд Государственного Фонд» содействия развитию предприятий в научно-технической сфере по проекту конкурса «Старт» Разработанное устройство зарегистрировано в Российской Федерации, внесено в Государственный Реестр изделиП медицинского назначения и ыелпипккой техники 20 января 2006 г. Национальным Сертификационным Органам Электрооборудования Госстандарта России (НСО ГОСТ P-j) 22 мяртя 2006 г. выдан "Сертификат Соответствия подтверждаший правомочность серийного выпуска данного изделия.

Анализ литературы покатывает, чти еолфсмелипае ист оды диагностики (КТ. KT-3D, КТчаяфвль. МРТ. MPT-ain лнирафия} внедрение современного аисеттаио-лопПсскоао Обеспечения it достижения в современной нейрорсиимаиин улучшили результаты в хнруртни опухолей осияВаИиа черепа Внедрение мИКрохнруртИ-чсской Техники. эндоскопическою мониторинга, исНоЛЫООазшс рсНпеНтслени-ihoHHoio контроля, Кизраопсратпюннос IrpiiMcilciOtc компьютерной И мллппио-регонлнаюй roMoi рафии значительно улучшают условия Визуального контроля, позволяют объективно судггь в процессе операции о граюнте распространенна опухоли и степени ее удаленна, способствуют более точным действиям в утком операционном поле и. тем самым, снизить количество интра- и послсопера-штонных осложнений Это позволило более широко использовать различные экстракраииальные доступы (транссфсноидалытого, граиеоралыюю) в хирургии опухолей основания черепа В ностодипее время существует множество транесфс-нопттьных доступов (тражсептатьный. еублабиальнмй. траиезтмоидальный. зндоиазапьиый) Однако, наиболее рациональным доступом являема тралсеешаль-иый-транесфсиондальный и его производное оцоназальный-трансефеиоиляль-ный. т.к. он наиболее прост в техническом исполнении и вызывает меньше интра- и послеоперационных осЛОЖИеШТЙ. ГроНСОраЛыпай доступ связан со значительным количеством послеонераююоииих осложнений - 18-26% и общей летальностью до 9,26% Осиянными причинами осложнений ЯВЛЯЮТСЯ. иитраоНерашюиИое поареж-денпе дуралыюй ободочки с рвлвитием ликвореи и последующего мениипгта, поц-режленне стволовых структур, при латеральном распространешш опухоли повреждение вертсбральиой артерии и черепно-мозговых нервов, развитие послеоперационного кифоза при формировашти нестабильности полппночщтка обусЛовлеи-ной резекиней костных опорных структур вовлеченных в патологический процесс.

Одной из сложных проблем является хирургическое лечение краиновертеб-радьной нестабильности, развивающейся при рясирострамсщти опухолей основания черепа та верхиешейиые сегметпы позвоночника В тяптх случаях применяют pav личные виды фиксации (стабилизации): внутреннюю или юружиую. Тпктнкл применения стабилизации у данной категории пазшентов ло насгоашсси времени а мировой нейрохирургии не решена.

Значительная глубина лосгупа при фанссфеиондапыюм и гранесратьном дос-тупхх яазястся осложняющим моментом операции и ipcftyer обеспечения специальными нистру метами. Но мнению многих ведущих нейрохирург on чрегвычайно е.ЮЖНЫм и Крайне необходимым 31аПом операции при гшетракрапиальмры доступе в условиях у.IXой и глубокой ране является герметизация дефекта твердой мчлгшюй оболочки, как важная мера профилактики л нквореи н последующею меииипгтв

Исследование оомвано iu анализе 16* Случаев различных опухолей основания •крепа. In mix аденомы пшофиза >121. КраНИофарННПШмЫ -15. ХОрдоми 32. Важная особенное! 1. анализируемы* папистов заключается и гаи, что многие ИЗ них ко времени операции находились в далеко зяшеддпей сталт заболевания, характеризующейся значительными размерами новообразовазшя. вы раженными клиническими симптомами и нередко достаточно тяжелым общим состоянием.

Среди пациентов было SO женщин и 88 му жчин в возрасте от 4.5 до "3 ле«, находившихся ив обследовании и оперированных в НИИ нейрохирургии им акал Н Н Бурденко РАМН с i WI г по 2005 гг. H6I нацист). а также в Главном Клн-ническом госпитале МВД России с 2000 но 2004 гг. (7 пациентов!.

Клинический материал фиксировался в специально разработанной злектронной базе данных « Microsoft Access» На основании базы дшпшх и катамнсстического исследования был проведен статистический анализ данных кпзшичеекого материала но клиническим признакам, диагностическим данным и лечебным мероприятиям При стнпкппескод анашзе изучалось взаиыодейсгвис факторов ненрерыл-йот и катеюриатыимо характера. Для нсследоваши раздн'шй между средними значениями непрерывных показателей для разЛН'ПШХ Групп неследования. ИСпОль-миаялась методика I-Критерия СтъЮДСИТЯ При исследовании Качественных npqn-ипков исиолиавались различные критерий ненараметрической проверки гипотез: критерий Манна-Униш ди двух трупп, яригерий знаков, критерий Ннлкокеона и медианный критерий При исследовании взаимного влияния качественных факторов мсладьзомлось эмпирическое совместное распределение (таблицы сопряжен-иосзи) В отдельных случаях неподьювазся критерий Хи-квадрат Основным инструментом визуапиицин результатов служили различные виды j рафиков функций и графики взаимодействия Обработка шкых клинического материале и статистический анализ провошиись при помощи пакет программ "SnuistieaH

Хирургическому лечению предшествовало комплексное клиническое КССлС-ломкие, неврологическое. ттеПроофтальыоюгичсекое. отоневродогичмкое. гниок-ршюлотичсское, рентгенологическое. стандартная крал hoi рафии, снимки основания черепа, еиииш шейного отдела пОгвоИоЧИИКа. КароТИДНая алтискрафня. всргсбрхлышя анпинрафия компьютерная томография (КГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также Ml* I -антпаграфш. При необходимости производись функциональные сintsi ки Шейного отдела позвоночника и КТ с трехмерной реконструкцией. а также МП-агпширлфпя При обширных опухолях основания черепа нрпигооднлнсь аксиальные снимки ocihmuhih Черепа

Несмотря на то, что Построение нейрохирургического диагноза л настоящее время базируется, в основном, на показателях КТ и МРТ. цяпгоегь клинического исследования не снижается Клиническая клргинп. ее начальные проявления и течение позволяют сулить не только о ноэадопртсекой форме, но нередко и об исходном росте опухоли, степени нарушения важнейших систем жизнеобеспечения, предоперационной подготовки и решения вопроса о нейрохирургической тактике

Клиническая клртннв аденом гипофиза настолько характерна. что диогностнка их в типичных случаях не трудна Аденомы гипофиза вызывают баллоиовилиос расширение туренного седла и сопровождаются ранпнм развитием обшемоэговой енмтомагикн - головной Соли (73,6%). эндокринных нарушений (78.54} акромегалия (22,3%), вторичный гипогоиадизм (58,7%), вторичный гипотиреоз (38%), ■ипокоргищгш 23,1%). Явления иесахйриото диабета наблюдаются редко (2.5%) Однако, энлекришше нарушения не всег да бывают ярко выражены При супрасел-лярном росте опухоли присоединяются зрительные нарушения а виде хзшзиаль-НОГО СИНДромя (77.7%) При латероселляриом распространении появляются гЛозо-лвнпггельиьк нарушения (8,3%), прн ргфпсеялярвюм раснространеини спюловыс иарункния (5%)

Клиническвя гарпии заболевший у больных с ьраниофаргпн номами проявлялась обитемо iiОВОЙ cum i п о.м а Г и кой - ГОЛОВНОЙ болью (80%), эндокринными тиру-тениями (93r3 отставанием в физическом и половом развитии, замедлением роста, снижением веса. У этих больных были слабо выражены половые признаки лен типы страдали аменореей, у мужчин шачитедыю снижались либидо и потен-inu У детей заболевание начиналось с отставания а росте, потом присоединились симптомы вторичного гипотиреоза (93.3%) и гипокортниизмя (86.7%). несахарлюго диабета (80? »>. одновременно с появлением головной боли и зрительных нарушений (81)?») Стволовые нарушения отмечены у 20% патшенгов.

Клинические проявления заболевания у больных с хор домами ссллярной локализации Характер НЮ Вались общемозговой CUMtltOMaTHKOfl шДОвной болью (93.75%), появлением и постепенным нарасгяиисм М1;пч,ги,шн п синдрома {25%), нарушением функции глазодвигательных нервов {53.1%). Во'зииКлщЩИс лНДОКнарастанием клинических: симптомов и проявлялась шгтингуитпризчом Яплскня неспхариого диабета наблюдаются редко 0,1%). Харааггериым для хорлом ссллярной логалнншил является то. что гпнертппноммо-пироцсфалыпк проявления заболевания (124%) форчировалзгеь на негмизк стадиях заболевания и не достигали степени выраженных гипертетионво-гпдроаефалытых приступов При ретросслляриоч распространении хорлом появлялись признаки поражения каулддьной группы черетшо-моиовых нервов (до 63,6%), расстройства статики, двигательные (28,1%) и чувствительные (I2.S%1 нарушения При рвепроетроиенин опухоли в носо<ротогло1К) появлялось нару шение носовою дыхания (50%), нарушать дыхания через pot (25%), механическое препятствие при глотании твердой и жилкой пиши (56,25%) При распространении опухоли на область крашюаеркб-ральиот сочленения н ■срхысшсЛиые сегменты тшввкочнмкв (С1-С2) появлялся тетраезшдром (15,6%) и возникало нестабильность краниовсртсбралыюто сочлепяшя (15,6%).

Состояние больных как исходное, так и п результате лечения оценивалось но шкале Каряовского, которая является тпегратииюй oateuimi, позволяющей качественно оценивать н сраиттвать ретультаты хирургического .лечения в различных футшах пациентов Учитывалась динамика основного синдрома (неврологическою. офтальмологического или эндокринного) н второстепенных симптомов, а также работоспособность

Краниография При одеиомах гипофиза выявлено увеличение всех размеров туренного седла, углубление седла с сужением просела пазухи клиновидной кости (до полного его исчезновения При иифраселлхриом росте), выпрямление. удлинение и нстОнчсннс стптнкн Седла (лплогь до Полной атрофии) При су'првселляриом росте: ■ расширение Входа В седло it отклонение Назад спинка седла, в некоторых случаях ■ Двусторонняя Поротиосзь Передних клиновидных отростков. Ilpit преимущественном одностороннем андоселлярном или латероссллхрном росте аДеИомм пшофтпа гийлюдпется одностороннее увеличение передней стенки турецкого седла, что сотлеет ее двукетпуриость При рстроселляриом росте - рядрунгаше спинки турецкого седла, а также костных структу р ската черепа. Гипертсизио1шо-гилроцсфад1г-ные изменении но кряннограммах при аденомах гнпофнза не отмечены

При краинофлрингзюмпх с зндо-супрасе.тлярным ростом отметается увелнчс-шк всех размеров турецкого седла, проминашгх дна седла а иолоетт, пазухи основной кости с сужением ее просвета. При суираеедляриом роете краииофаршнномы резко увеличивается вход в турецкое седло, отхлопается и истончается его спинка Петрификаты при краииофарннгиомах зидо-суираеелдярной локализации выявлены в 40%. В 13,3% обызвеегвдялаеь квлсуда краниофаринтпомы, чго ив краток». tpaMMBX принимало вид яичной скорлупы или куполообразного тонкого обызвествления, что более четко видно на КТ. И 26.7% отмечезоа петрифнклты в строме опухоли В зависимости от возрасти болчиах частот яыхиления нетрифнкатов на краниограммах была различной. У больных детского н юношеского вотрастя ( до 20 лет) обызвествления выявлены в 66,7%, у вольных зрелого возраста <до 3S лет) - в 333% КрлннофариигсллмгыИ канал бы.з редуцирован и на крпниогрпмчях не лнф-фсрешшровплса Гидроаефальиые изменения - сглаженность рельефа костей свода черепа, растянутость швов, апушеииость кшгтуров черепных ям, шаровидная формы готовы, проявлялись в сочетании с гилертензиоинычи слагаемыми (усилс-ние рисунка идльиевых вдажлеинй. порозтгоепт стпгики и других деталей турецкого седла) отмечены у 40** Больные были молодого возраста (до 25 лет», когда еще не полностью закончилось формирование костного черепа

Дм кордом селляриой локализации характерна дсструктзия спинки турецкого седла и смежных отделов дна седла и йлюменбахоаа ската. Турецкое седло приобретает бадлоновидиую форму с деструкцией клиновидных отростков и зндо- или еупрассдларнымн петрификатамн Иногда может разрушиться дно турецкого седла, а синим его остается неизменной Врастание хорлочы я пязуху клиновидной кости игш клетки решетчатой кости сопровождается их затемнением. но без массивного разрушения их стенок. В 9.4% » полости седла и супряседлярио обнаружены петрифиюпы, которые были л пиле массивных сливных или крупноточечных пегрификатов. образующих крупиофесгоичитый наружный контур При рстросел-лярном рвспростраткиии хордомы наблюдается разрушение скятп При изначальном росте хор.точы в области скита черепа, скат может быть полностью разрушен, а турепкос седло может быть не изменяю Неизмененное турецкое седло отмечено в 59,4%. Скат черепа был дсструирован в 93,75%. Рост хордомы латероселдярио сопровождался выраженным остсопороктм нлн костным дефектом медиальных отделов средней черепной ямки При этом в 12.5% отмечалась торлзиост* верхушек Пирамид височных костей. ГнпсртеНзттниис изменения на Краииотраммах при хордомвх были неренго выражены и оирсделвлись у 9,4% При распространении хордомы с уровня свата черепа на верхние шейные позвонки (С1-С2) характерна деструкция костных структур CI-C2 позвонков, мыщелков затылочной кости, см-кучною аппарата краииовергсброльного сочленения с развитием нестабильности крдлиопсртсбральногп сочленения Деструкция CI-C2 позвонков С Явлениями нестабильности крашюиертебрального сочленения отмечена в 15.6%

Церебральная ангиография В связи с внедрением в практику КТ, МРТ. МРТ-ангиотрафии показания дли использования прямой ангиографии сузились Одной ид важных задач ангиографии, помимо преимущественного роста опухоли, является определение проходимости сосудов при возможных вовлечениях нч в опухоль, степень смешения магистральных сосудов опухолью, визуализация собственной сосудистой сети опухоли, а также исключение шпрассллярно или интракраизЕядьно расположенных яртсриодьиых аневризм II сосудистых аномалий Изменения на витиограммвх зависят от локализации, темпов роста и объема опухоли Большие опухоли основания черепа, растущие эидо-сунрассллярято, вызывают лу т ообралиос СМеитеине кнаружи суираклциоидною огдела кзротидною сифона в Сочетании с ОТДЛВЛ1ГВЛНИСМ кверху сегмента Д1 Передней мозговой артерии. При згоч отмечалось некоторое сужение сегмента Л! и еунраклшюидиаго отдела яарстишого сифона на одной из сторон Внутренняя вена мозга при опухолях основания черепа с вырвжетптым супрвселляриыч ростом смешается сзади и кверху Наиболее важные диагностические сведения каропгдивя ангиография дает При даТСроеедлярноч роете опухоли, обнаруживая выпрямлетше it й артерии птаружи. Однако при лвтероселлярщ не кегла происходит смешение кнаружи сифона внутренней сошюи а Опухоль может обрастать citron внутренней еыетисши. Латеросед-ирашП рост опухоли, кроме < рахдЩЮИДНОГО еПДСЛа КарОТНДНОЮ сифона хияруЖН П КладН. может сопровождав гься его неравномерным еужепнем. При ретросслляриом расположении опухали гипофиза каротидная АГ обычно не выялляет отклонений л расположении султро-х участков внутренней сонной аргерни и начальных отрелков передних < артерии, однако на исргебралцсых аипинромчох вывалено смешение хтадн основной артерии с увеличешеем расстояния между ней и скатом, в начальные отдела задних мозговых артерий деформируются н удлиняются на стороне преимущественного роста опухоли При преимущественном одностороннем росте опухоли, я случаях ретроселляриого распространенна, отмечается • базштярноЯ и яертебрллмтых артерий в сторону противоположную В настоящее время в диагностике опухолей основания черепа, как н других ннтракраиналышх опухолей. клушимн являются такие неннвазивные иитрасконическис методы исследования, как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и мапщпм-рстоплнспая томография {МР1У Идентифицировать опухоль можно по двум приз-пакам. Это морфологические прнтнаки опухоли, отражающие особенности ее стро-очертаиия опухоли, особенности роста и раеп-тслриЧсекис Ирипыки. Они выражают па КТ пог.ло-uiuo опухоли, а На МРТ - особенности ралиосытнала от исследуемой ткани. Сравнительный анализ КТ и МРТ i обладает более высокой чувствитедыюешо Ь выявлении опухолей С черепа И обеспечивает ИХ четкую контрастность Изображения, лучше а контуры опухоли, ее иитраселлярпый компонент и лагере* и ретроселлярное распространение. Гахжг лучше на МРТ определяете* с улТраселлгря 1ый компонент опухоли, ее «иоилеине к хналме зрительных первой, стеблю гипофиза, супрвкпи-у отделу ш гетре пней сонной артерии, к Ш и боковым желудочкам, стволомим структурам. Ни КI it МП' хорошо визуализируются шстоиаае и солидные части опухоли Однако МРТ хуже, по сравнению с КГ. вываляет пссрифнклгы в етроме н консуле опухолеП. Данные, полученные при исследовании больных е помощью КГ и MP Г. позволяю! уличишь размеры, локализацию, структуру опухоли. oiUeeiH ее К Тому ИЛИ иному штярпфо-анатомическому варианту.

Таблиц» J4. Типы операции при различных енумдм опшан чярела

Веете 16Я (с учетом *-1?1) Траяссфепошдазыюе удаление п-149 (*7.14Ч) TpaiicopLib' иос удаление в-13 (7,6%) Трансоральное п'-5 (2.92%) •-0.1ИМ (1лш1снт ранее оперирован 1 рди сора-зь и им доступом ^034%) ранее оперированы (рансорадьиым доегу|»н

Рвенрезе.»-иие по Аленом» гнпофиаа ■Сранпифарннгноча B-IJ(HUW' Хордано и-13 100%)** Хордана ц*-5 (100%)" Хордом* <100%)"

Хордома №•13(1.7%)"

Распределен lit опутали по paiM

Микро-

Аденом» I инюфн и 1H12.4S)"'

1Ь-15мм| 2(Ш%>»* Хорломв -

Средние <2*45 Ш. ) 29(2*%)*" кршиофвриптнома 8(53,3%)*** Хорломв -

56,2%)*" 3(20%)"* 3 (23%)*** 1 (20%)*** 1 (2JS)*"

Хорломв 10(774)***

60 ЧМ Лламма гипофиза 9 (7,44)** ♦ 10 4 (80S)*" и kw) 2<13Д%)"' (ГШ)"* ордо«а Д20Ч)*"

Оперировано 32 пщкнп с хордовый. но 3 были peonrpifpoeaiuj в емзн с иеадекмпшм нгрвнчньем доступом и продолженным ростом, 1 * - расчет от количестве операций. в завмятмоепт от лш» операция, "' • расчет от общего количества во иоюлогнчеекой труппе, в мвясююеп от типа операции

Проведено топографо-аиатомичеехое исследование. основанное нп изучении угдовмх измерений в среднннв-сагитпьтьной алое кости относительно основания черепа с полиции обоснования хирургических досту пов траисфеиоидального. транеорадьиого и «метанного (одномоментного транссфеиоилального н грпне-орвдыюго) В основу исследования бш включен метод тучен и я срединных структур мозга и системы ликворообрапкнна в условиях патологии центральной нервной системы предложенный РФ. Добровольским в 1996 г Метод дозволяет святаcv воедино данные о структурах нона, паршкребрадытых образований и костных структурах основания и свода черепа. Определено, что «ключевой" линией, определяющей озону доступности» при трансназалъпо-транссфеиоилалыюч доступе. Т.е. являющейся его кНЖНсй границей является Твердое небо Полученные данные ПОЗВОЛИЛИ установить бслопасиый НИЖНИЙ уровень уДВЛеИИЯ опухоли ОсГИНШННЯ черепа при трапеназальном доступе - верхняя Граница твердою неба.

Показанием Для ИсЛи.гЫоааИиЯ зранеиазадьио-граисефеиоидяльиого Доступа является: локализация «ТуХоли цифра-- зндо-, cyilpa-. ante-. лаТсросс-ьЛзрНо И я верхних отделах ската с раеирострвдгепнем в носоглотку При транс оральном доступе условно верхней грчопптей доступа является твердое небо Покатягтсм для траисоральиого доступа локализация опухоли в средних и нижних отделах скттта черепа с раепространппвч в ротоглотку, до уровня нижнего храя С2 позвонка

При опухолях основания черепа, распространяющихся в нос о- и ротоглотку, т.е. яьпае и ниже тшти твердого неба необходимо сочетать трмтсназольный it трансоральный доступы

Исследована морфометрия анатомических структур применительно к условиям каждого доступа с тмерсниеч глубины раны, угля операцнонното действия и тони доступности, Получены следующие результаты нрн трансназадьиоч доступе; t. Глубина раны от плоскости входя в полость коса .то передних отделов дни турецкого седла составляет в среднем 82 мм (от 77 до 92 мм)

2. Наиболее благоприятен для троиеттальиых операций селдярный пш клиновидной пазухи. Угол операционного действия по длине раны в вертикальной плоскости составляет в среднем 20J (18-22''). Угол операционного действия в гертои-галиюй плоскости (по ширине) составляет в среднем 23* (19*29°). Укатанные размеры углов операниошюго действия позволяют провеет полноценный осмотр ПолоСТИ КЛИНОВИДНОЙ Пазухи. о«1рсДеЛИТз« ее основные тзиюграфо-внатомичсехие арнеНифы И одновременно СоосЗю манипулировать Хирургическим микронисгру-Мезггом в сфсиолл&Дьном синусе, typctiKOM седле, Кавернозном синусе [Три прессл-ляриоч и каихп.и.нам тинах клиновидной пазухи угол операционного действия в вертикальной плоскости уменьшается ДО 12-16". что ограничивает зону обзора И амплитуду ДяИЖеиий инструментами И соответственно у слОжияег ход операции

3. Строение ыежплтушной перегородки вариабельно, Чалк мсжилтушнпя перегородке бывает счешет в одну «п сторон. что усложняет шпраоперашкншую ориентацию относительно средней линии В связи с этим, межпазушиую перето-ролк>' нельзя счзпвть основным ориентиром. позволявшим определить отггималь-пое направление оси операционного действия Основными ориентирами клиновидной пазухи являются клиновидная площадка, впадина блюмсибихова ската, выиускдости дна турецкого седла, внутренней сонной артерии, каналов зрительных нервов. [1 ветви тройничного нерва Верификация тттв образований позволяет правильно наметить срсдшшую л или», в проекции которой должна производиться трепанация дна турецкого селлв Целесообразно использование ннтрвоперяцион-щяо peirti езболо! тесного контро.тя для вернфикашш оси операционного действия в сагиттальной плоскости Эндоскопический контроль дает возможное)ь правильно расположить ось онеразцюниою действия в тортонтальноЛ плоскости (боковой обзор опершикмщоП рапы) и исключить повреждезше внутренней сонной dpiepom. каналов зрительных нервов

-I Зона доступности: от задних отделов peiHCIitaJOTО Лабиринта, все отдели пазухи основной кости, турецкое сед to. кавернозный cimyc (правый и левый!, верхние н средние отделы ската черепа

Дня трянеоральиого доступа использованы ■ стандартный роторасширитель фирмы «Codmanx. имеющего фиксаторы .им верхней м нижней челюсти, фиксатор языка, жесткую внешнюю рану н соответственно огрвтмчения .тля открывания полости рта. - разработанный нами роторасширитель, имеющий фиксаторы верхней н нижней челюсти, фиксатор языка, i№ Лед внешней рами (М101Г1 РФ на изобретение ЛЬ 2! 44305) Конструктивные особенности дайною poTLpaCullipHrc.il лозпо.-ТЯЮТ производить повороты составляющих тлеметпо* независим» друг от друга в трех плоскостях без потери жесткости конструкции "»сего устройства, тем самым достигается эффект максимального открывания рта При траисорадыюм доступе подучены следующие результаты: J Глубшга раны от плоскости резцов до костной передней поверхности тела С2 позвонков составила а среднем J5 мм (84-86 мм), до передней дуги атланта - в среднем 80 мм (78-81 мм), до переднего края большого затылочного отверстия - в среднем 90 мм (89-91 мм), до костной поверхности середины ската - в среднем 84 мм (83-86 мм).

2. Угол наклона оси операшнипюто действия к передней поверхности CI-C2 позвонков составил W Передний бугорок атланта всегда хороню пальпировался в центре раны и служил надежным ориентиром при расссчсннм Задней стенки (ДОТКИ. После сКс-те I иролаНия СКаТа Черепа всегда инзуалнлировалса пюгочный бугорок ската, служащий хорошим ориентиром средней линии

3. ЗоНЯ доступности под контролем трения зюаеио свободно манипулировать от середины ската черепа До Верхних отделов тела С) Позвонка (межпотвозначюго диска С2-СЗ). Доступ можно дополнительно расширить вверх путем рассечения в сагиттальной плоскости Язычка И мягкого неба I !рн рассечении мягкого неба, Л011Я доступности увеличивалась до верхней 1,'3 ската черепа Зона доступности по ширине позволяет манипулировать на передне-боковых поверхностях верхних шейных позвонках включая атланто-аксильиыс н птлпнто-затылочные суставы, а также па скате черепа, с максимальным рас ширением от средней линии до 18-20 мм.

4 При необходимости можно полностью визуализировать боковые атлант о-аксиалыше и атлант о-затыдочные суставы, позвоночные артерии, расположенные тятеря-.тьнес ятлыгтоакеиадьных суставов Это обстоятельство важно в плане перспекзняы расширения показаний для использования трансераЛытого доступа при ХТТрурГИЧССКОМ ЛсЧОИИИ рЯЗЛИ'пгЫХ форм пиратски» СI-С2 позвонков. при которых может сдавливаться нозвоиочзпи артерия

5. Угол oiicpaiiiioiLicwjo делегат no длине рамы к атланту, скату черепа при использовании ротораеннеритедя фирмы n.Codman» составил а среднем 29° (27по ширине - а среднем 33* (2S-351").

6. Угол онератшоииою действия но длине рани к атланту, екату черепа при использовании ропзрвеитиряпедя нашей конструкции Составил в среднем 3?" <3539"}, по ширине а среднем 33е (28-35с), что патл опало достаточно свободно проводить манипуляции с одновременным использованием лвух-трех инструментов

Исходя из литературных лашсых и анализа собственных наблюдений, полагаем, что основными факторами, опрелеляошнын показания к транс назальному удалению опухолей основания черепа являются

1. Направление роста опухоли в сторону пазухи основной кости Локализация опухоли а области турецкого седла, кавернозном синусе, верхних н средних отделах ската черепа

2. Расширенное турецкое седло (особенно важно при значительном еупраееллярноы распространении опухоли)

3. Отсутствие «вторичных» бес капсулы шх су нраселлярных узлов опухоли

4 Невозможность удаления онухо.ш шттракраниальиим доступом в связи с нередтптм расположением хиазмы тряггельных нервов

5 Клинические, КТ и МРТ приншки яислпнога перерождения опухоли ть'млн чятктпкыпюй кпиенстеншпт

6 Пожилой возраст больного, функциональные нарушснтТл сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, огяювтшоши.х состояние Сольною и увеличивающих возможность операцттонных осложнений И ТкблаюнрИЯ ГНЫХ исходит при тпгтракраниатьном доступе к опухоли

Протнвопоюгизшями в выбору траиссфеноилатьпою доступа являются

1 Суженный аход в седло при опухолях тктв "песочных часов"

2 Незначительное увеличение размеров турецкого седла при значительных размерах многоузловой бесквпсультюй супраселляриой чвети опухоли

3. Наличие «вторичных» бескапсульных супроселляриых узлов опухоли j iji И; 111!"51 s *s

HI! i 1111J s h J ц s ■ 11 % h f i

I * **SI I * i!

11

3 ' 1

Для мпраоперашюниого эндоскошгческого контроля использованы ригидные эндоскопы фирмы "Stryfcer* длиной 18 см. с нару жным диаметром 2.7 и -I мм н оптикой 0". 30° и 70". "Karl Stor/" длиной 18 см. с наружным диаметром 2 и 4 мм и оптикой 0". 30D. а также фибрознлоскопом «Olympus» с наружным диаметром 5 мм и с осью обзора 0е Эндоскопическое удаление аденом гипофиза производилось с использованием 4 мм ригидных эндоскопов "Karl Sum:" длиной 18 см н оптикой и 30" Эндоскопическая техника обеспечивал визуальный K04tipo.ii, эило-инфра-супра-рстро-латероселдяриоП облаети. иго невозможно при прямолинейном обзоре оиерашютюго пои иод микроскопом. Проводилась следующая эгашюсть усиления опухолей эндо-зкетраселдяриоЛ локализации, нначак удаляется эндоееддярнаа часть опухоли, затем - су upace.ллярная часть, далее - лагероседариая часть и на заключительном зтапе ■ ретроселлвриаа чкп опухоли с последовательным приме-пением ригидных зидоскопоа СГ, 30е. 7ft1 пиления, т к- их конструктивные особей* носпс позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны интереса» на каждом тане операции. ТронсоральНЫе оПсролнш выполнялись в 3-х париаитач: траисорвлышй доступ И удаление опухоли (бел стабплншцин краниавсртсбраль-кого сочленения) произведен в 13 наблюдениях (все хорДоыы). При трансоральиЫХ оперениях использован роторасширитель собственное коиструкшо»

• одномоментное лрансоразьное удаление опухали с предварительным задним окципи1оелки|ди.ю;кзом (патент РФ на изобретение St 2175959) произведено у 5 больных (все - хордомы). Й I случае произведен задний окзништоеяоидилодез костным аутограисилаитатом из бодыиеберноаой косги с использованием медицинской металлической проаолоки, в 2 случаях задний хрючковый окцншпо-еиондндсрдеа металлоконструкцией «УвмгоПяв, в 1 случае - задан П крючковый о к! |дш итостю I индодез мстаюконструкшисй wVeitcx». в 1 случае задний крючко-аый окципитоспонднлодет фиксирующей системой CCD Учитывая достаточно широкий об юр онераииоиного пола при трансоральном доступе, использование зидоскошпеской техники не требовалось сочетание одномоментного транссфеноидачьиого и трансорального доетутгов произведено у 4-х пациентов (патент РФ но иэобрстеннс № 2172140).

После удаления опухоли в 22 случаях производилась герметизация и пластика основания чсрсия по оригинальной методике в 17 случаях при траисназальном доступе произведено наложении микрошвов на рассеченную ГМО основания череп* с использованием нитей 4-00,5-00 и 6-00. В 5 случаях промаслена плае-гмкд дефекта основания черепа свободный ауготранеилаитатом с наложение мик-ОШВОВ ПО Периметр)1. С использованием двуиГЛоиых Нитей 5-60 (патент 1*Ф На изобретение № 2174825) в 1 случае при траисаралыи>м доступе, и 4 сяуЧах при трансназальном ДОсзуне. Во всех случаях использован Специальный инструмент для формирования узлов в узкой it глубокой ране, позволяющего гсрмегичпо 1№с.'Шйно ушивать party (патент РФ на изобретение 2144326). Диятзшз и I с тол о тзтчес к п был верпфнкнроваи у всех патнтенгов

Степень радикальности, выполненных операций оценивалась по данным юнгт-рольных КТ и'идн МРТ иа основе шкалы радикальности. предложенной Frank G. Ра^шш Е (2002)

Получены следующие результаты хирургического лечения

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шкарубо, Алексей Николаевич, 2007 год

1. Траиссфезюклальняв хирургия гиипфии Под ред. Арупанояа А Н. Мнскпа IW JM С

2. Бонин Л В. О траиссфеиандяльиам доступе ддв удаления опухолей гапофкзв Н В кк Материалы научной конференции нейрохирургов Украинской ССР -Запорожье -1972.- С 130-190,

3. Банин Л В Применение троксфаоикяынго доступа к онухолям t инофнза в условиях реиттеисчелеминоиното Контроля 'V В XII. Материалы 9-й Всесоюзной научной конференции молодых нейрохиру ргов. Кишинев • 1972- - С. 215-219.

4. Бацни А 11. ТршеефамждалытыИ Метод оаеративНого удаленна оиухо.тсЛ Гипофиза И Днес. на сонсяаиис учений степени кандидата мед. наук. М, 1972.

5. Благовещенская 1I.C, Вдекрмпа НШ Банан А В ТраНесфеИоИЛаЛЬИЫЙ Метод удаления опухолей гипофиза.'*' В кн Материалы Нейрохирургической конференции Харьков- -1969.-С 307-310.

6. Благовещенска* Н.С„ Банки А В., Ввнотраадаа И,К- Тригамняышй трансефезюи-дольный метод уд вдели я опухолей гипофиза И Вопросы неАрохирургии -1970. № 4. -С. 44МЗ

7. Я. Благовещенская II C., Виноградова НИ. Ьаини А В, Об зкдомаилиюм транс-сфенаилалыюч удалении опухолей шиофкм под контролем рентгеновского Пмязишшго экрана И Еретик отерниолариигологии -1971, № I, - С, 7J-7I>

8. Благовещенская Н.С, Иышенеюсвя ВФ, Трутам Ю.К- Профи;дагпгка рииоппту-согенных осложнений при трансииялыюч удалении опухоли пмофин Вопросы нейрохирургии 19*7 -С, 15-18

9. Ветрнлз С.Т. Морозов А.К. Колсеоа С.В Лучевые методы дн агностики кранно-верзеброльной ихтологии И Повреждения и заболевания шейного отдела позлюночника Материмы симпозиума с международным участием - SfocKBa. - 2ММ г.1. С 7- 9.

10. Ветрнлэ С.Т., Колесо» С В. Лечение вольных е иопрежлениамп всрхнешеШиио отдела Позвоночника. • Повреждения и заболевании шейиого отдели позвоночника ■ Материалы симаошу на с международиим участием ■ Москва. • 2004 г -С. 46.4S

11. Гршорьеа Л.Ю Осложнения в ренине сроки мосле операции у больных саденомами пшофиза It Диссертация . кандидата медицинских нау* Москва, 2003. - 171 с

12. Григорян 10А, Оглезиев K.JL Роншна Н А, Уепожаинеа Р.Е. Транемаасия-лярный гранены алышЛ подход к опухолям основания черена И Вопросы нейрохирургии. 1998 - >й 3. - С 39-«2

13. Григорян ЮЛ . Кааии Л А. ТраисфацнальНоя резекция опухолей основаяня черепа U КеЛрохнрурпгя 2002. - № 4 - С 21 - 33.

14. Егоров Б Г Материалы Ииеттгота нейрохирургии имени Н Н Бурденко АМН СССР по хирургическому лечение аденопгпофизариих опухолей И Вопросынейрохирургии 1952, - N2-- С.3-8

15. Кадашсв Ь Л Показания к разлившим методом .кчення адским сипофмза. Ч Днсеергаци*.доктора мед. На)Х. Москва. 1992 - 340 с

16. Калинин ПЛ. Поттопное применение транскрчшальиото н трансефезюндального хирургических доступов в лечении адеиоы гипофни. И Диссертация кандидата медицинских наук. Москва, 1995. 1S2 с

17. Коновалов Л Н-. Озерова В Н. Корниенко В Н. н др Современные возможное™ рстптеидиагиестики кронкофарнигиом >/ Вестник рентгенологии и рапиолоши2J Коновалов А Н. KopinieiiKo В Н-Компьютерная томография в нейрохирургической клинике Н Москва- 19S5 - 290 с

18. Коновалов ЛИ, Махмудов У.Б., Калашев Б Л и др Хирургия опухолей основания черепа Н Вопроеы нейрохирургии 1998, - St 4 -С, 3-9

19. Кутан М Л. Срмвитеяьиа* оценка эффективноегн методов нирургичоского лечения аденом гипофиза инфильтрирующих кавернозный синус И Диссертацияяанлида(а НСДНШНСВИХ Наук. Москва 2003 - 187 с.

20. Лущи: Л Л . 1'аткии П К., Никитин М П. Краниовертебральиыс повреждения и заболевания Новосибирск. 1998. 556 С.

21. Мамин Р Р Реиттеидиагиостикп ходестеатон головного мозга /.' Диссертация каилядвзл медицинских Наук. Москва- 1992 ■ 168 с.

22. Мелнкян Л Г Ннтрвяеитрияуяяривя иеПрозилпскопня современное состояние и нерснектипы И 111 Сьезд нейрохирургов России ■ Материалы С-Петербург„ 2002 С- 617-618.

23. Некрасов М А, Некрасов А К. piulb Л Л Лечение Счмьиик С переломамизубовидного отростка С 1J- пшюта. И Вопросы нейрохирургии 2005 t С, 30-3»

24. Некрасов МЛ. Некрасов А К Крылов В В. ГрнньА А Лечение больных с травчагическич сношилолисгежм С-2 iiokohkl I! Нейрохирургия 2005 nt 2 -С. 20-26

25. Никифоров АС. Коновалов A ll . Гусев Е И. Клшитческая неврология Н Том Ш (Часть 1) Основы Нейрохирургии Под редакцией академика КововаДова A ll -Мши - Медицина. - 2004. - 598 с.

26. Пастор Эц Пнфко П. Гвдор II, Царыи 111 Тряятеорапьвыв доступ в Нейрохирургической практике Вопросы иейрохттрурти. 1989. - № 2. - С. 35-38

27. Педячетпсо Р-Г, Кувдаея С В. Эндоскопическая спиивлигая нейрохирургия Киев 2000. - 215 С

28. Погоде В С, Plata РМ, Аитопив В Ф Способ лечения ижшмьяЫК аипюфнброч носоглотки /' Авторское свидетельство СССР № 1273076, н. А 61 в 17л» 1986

29. Погжов В С , Мирошниченко Н А Диагностика и лечение юношеское авгнофвб-рочы основания черепа U Вестник оториноларингологии 1999. -J&5. С. 4-7.

30. Полежаев А В "ЭнлпсконнчеекиЙ тршсиажфеновдяльиыЛ доступ в хирургии аденом гипофиза (клиника-анатомическое исследование)'/Дтюирпгавя кандидата мсаниннскнх паук -Санкт-Петербург. 1999 169 с,

31. Ра тки и Н К Нейрохирургическое лечение крянмо-вертебральцых аномалий сиспользованием трвнсоролыюго доступа U Автореферат диессрпшин кандидата медишшскнх наук. Киев - J 990 - 16 с

32. Рвгиш ПК,. Лушгк Л А. Нсиолношие траиеорольного доступа хл* хируртчес-кого печени* крашшмрпбрашяа аномалий // Вопросы нейрохирургии 19931. J62.-C.M.

33. РевСкоА ЮЗС. ТранссфснондальнЫС Доступы К опухолям гиаофпза Н 1. ни

34. Б А СамОТОкии, В А .ХилЫСо Опухоли гипофиза и хипзмалыго-селЛврИОЙ области -Ленинград.' 198-5. С,231-244.

35. Эклоспжичеасав хиру рги* Пол ред. Савельева B.C. Москва. • Гкттвр Медицина. - (99S - 456 С.

36. Салпкии М А Хирургическое лечение опухолей гипофиза " Диссертант» доктора медицинских ипух. ■ Москва. ■ 1963.

37. Сдыотопш Е Л-, ХияьКо В Л Опухоли гипофиза и хлт.алма.тыто'селлярной области И Ленинград. -1985- ■ 303 С.

38. Сеини П Л . Кряяаюяпхшт Л Л, Медали ЕГ, Квимгии В В. Бараночная нейронавнгмгия в хирургии объемных образований головного мотгя Н Нейрохирургия. 2004. -Ni2 -С.20-24.

39. Трунил Ю.К, Шкарубо ЛН., Краенмтсроа RS. Туркин Л М, Белова Т В. Тронсоралыгое удаление хордомы ската черепа » Вопросы neflpmirpypni и -1994 I. С. 34-36.

40. Трупии Ю-К. Шкарубо АЛ., Алексееве Н. СербкненкоФ А Устройство дла устранения послеоперационной назальной ликворен I/ Патент Российской Федерации на изобретение № 2177748 от 10 aitnapi 2002 г.

41. Турки и AM. Диагностика опухолей головного мозга с помощью MP- изографии в пиле сверхнизкой Напряженности II Диессртаагия ив соискание учений степеникандидата медицинских наук. Москва. 1990. - 149 с.

42. Царей*» С В. Крыло* В В Коррекции внутричерепной тнисртеялии I/ Нейрохирурсм*. 2005 - Hi - С. 36-J6

43. Черсбилло В.Ю., Гофман U P. Полежаев А.В. ТрапСсфеиоилпльгтвя хирурпгя больших и гигаитских аденом галгофнз с лриМсИсниеи нггтраоиерациацнаго тилоаи1деоми«игори1|га- tt Вопросы нейрохирургии 2005. Nt I, - С, 12*15.

44. Черекаев В А. Махмудов УБ„ Шиыанский В.Н. н др. КрпиофаииалышЙ лоетун к распространенным опухолям передних тлело» осиоватг* черепа Вопросы нейрохирургии • 1997. •№ 1,-С, 35-3756. Черекаев В А Коршуна* А.Г, Пронин И Н. Цнкаришкн.лп ВМ . Вниакуроя Л Г,

45. Шкарубо А Н Диззнбрногенетическнс опухоли сеплврно-сфеноидалмюй локализации (клиника, диагностики, транеиазально-транеефеноидальи«ы I перох u ру р I и л»И Диссертация кандидата мсдшшискнх и пук Моек ал, -1994 - 22В С

46. Шкарубо АН, Тру Инн IO.K. "Инструмент .ш навравления и формирования узлов тишни и материала в узкой и глубокой райе и способ его ИспаЛЬЗОваИНл*Патент Российской Федерации iu изобретение № 2144326 от 20 яиоорв 2000 Г

47. Шкарубо АН, Добровольский Г Ф- Винокуров Л Г "Способ герметизации л пластики дефекта осПовапик черепв" /I Патент Российской Федерации Иа изобретение J6 2174825 от 10 октября 2001 г

48. Шкарубо А Н . Казначеев В.М Фомин Б В. Пахомов Г А ц др. Траисорадытое удаление хордами основания черепа с предварительным окцилитоспоидняояеэоч И Нейрохирургия 2002. - Л I - С. 4S-52.

49. Шкарубо А Н . Винокуров А.Г. Пластика основания черепа при трмссфеион-дальиом и трансоральном доступах Н В книге Хирургия опухолей <хнивання черепа Под редакцией академика РАН. РАМН Коновалова АН - Москва -2004, - Глава 16 . - С. 301 -309

50. А4 Шкарубо А Н. Новые технологии в мвлоннизивной хирургии опухолей основания черепа If Новые тсхимогин в нейрохирургии Материалы YII Международного симпозиума, - С-Петербург - 2004. - С, 18*-119

51. Юндин 13 И, Хирургическое лечение осложненных повреждений краМиоВсртеб-ратыюй (^даста » Повреждения и таболевациа шейного отдела пот*"»а»ИШХа. ■ Материал и симпозиума с международным участием Москва. ■ 2004 г. ■ С- ВО- 82.

52. Юндин В И, Новые тех иодосии а хирургическом ясчсшш ояукопей тс Иного отдеяя позвоночника Н Поврсждеим* и заболевания шейного отдела позвяюч-иняа Материалы симпозиума с международным участием - Москва- - 2004 г -С 1*9-191,

53. Alfieri А. йк> Н Endoscope Erntorasa* Сячепющ Sinus Surgery Ал Алаюпас Study <! Neurosurgery. 2001, - Vol. 48, Л 4 - Р »27- B36.

54. Allien А. Лда II Endoscopic Kndonasal Approaches lo tbe Cavernous Sinu«^ Svrsieal Approaches H Neopceurgeiy.- 2001, Vol- 49, - St 2, - P- 3J4-360. - discus.: F 360362

55. Amen IA . Segal M N , Baldwin NG,, Neal D.N Resection of Giani Invasive Риийвгу Типмп Through а Tnuu facial Approoch: Technical Cjw Rep on .1 Ксилжндо-1995. -Vol, 37, »3. - P. 541-34».

56. Ариио ML., Heifeu M ,D„ Weus M.H. Kwre T Neurosurgical endoscopy' using ihc side-viewing ideseopc tf J Nurosurg. -1977 VoJ, 46. -/ft 3, - P 39S-JW,

57. An in N, Mori S, Saoo M ei ol. Surgical иеаишн of lumors in die Mtterioc skull imst using die iromhual approach U NcuiOMirgeiy 19S9. - Vol 24. -P. 379-384.

58. Arila К, Kunsi K-, Tominaga A., Kawamoto It. liila K., Miioue T. Pont В., tlazuntl T Tnir»-scllar Color Doppter Ulinuoaography during TnmisplieooiiUl Siffjcrv и NeurOMHgery 1998. - Vol. 42. • ЯП--Р 81 - 85

59. Arnold H, Hermann H.-D. Skull base e Ivor Jo me wiih cavenm» ям» involvement.

60. И6. Bonney Q. ami Williams J.l' R. Tiansoral approach lo the upper cervical spine f! J Bone Jooil Surg | Br | 1985 - Vol. 67 В. - P 691 - 69S.

61. Brerovifcy R . Novak K , Goeraer I), el al. Endoscopy. N'eUronavigatton and Intraoperative CT fwTrainmen! of Cystic intracerebral lesions // Meeting: AANS Nc* Orleans, 1999

62. Byddcr G.M., S'ciner RE NMR imaging of the brain U ) Neuroradiology 1982- Vol 23.-P 231-240 S9 tabc^udo J M . VaguctoJ. Areilio E, et al Craniopharyngioma» a critical approach to treatment // ) Ncurosurg 1981 - Vol, 55, - P 371 - 375,

63. CaJder 1 Anaeweia for transom! and crunio-cervicnl wrgery •'• Hailliete'» Clinical Aia«theHo4og> 1987 - Vol 1987 - P 441-457.

64. Cappabianca P . A (fieri А., Пхгтеа 5, Buonamassa S., ifc Dtviuis E~ Instrument* for

65. Congress of Neurological Surgery. Morocco - Marrnkesh * June 19 th - 24 th. • 2005, - AbOrncu (n.ierrpouuas acpciu иа сайте www.ntarrakeali2005,oTj>

66. Cheng W . Chang С , Shert C.,Wang Y et Л F-ndoscope-Aaisted Мктожгрту for Treatment of a Suprasellar С ran i оpharyngicimn Presenting Precocious Puberty " Pcdiair Neurowr» 2001. - Vol. 34. P 247-251

67. Chi an O. Ubcr cine Modification dcr Schloffersc hen Opeanon von 1 unwpen dcr Hypcphyse If Wiciv Klin. Wifihb 1911. 25. • S-5.

68. Ciric IS , TefcmgtMi I TrunSSphenouWlrticnajurgery V Surg Neurol. 1974- Vol. 2. ■ P, 207.

69. Ciric I , Ragm A. BaumgaTlncrC., and Pierce О Complicalion of TnutwptKnoidnl surgery: resulu oFa national survey, rtwiew of the literalure, and personal experience /I N"«inMiwgety 1997. • Vol. 40. Л i - P. 225-236.

70. Cocke E W, Robertson ML, Robemon I T. Crook ) V The Trended Maxiltotoray and SublMal Mojcilleciomy for Excision of Skull Base Tunas N Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990. - VoJ, 116- - P 92-104.

71. Colli В, Al-Mefty O, Chordomas ofihe eruniocerviciil junction: long-ietm follow-up review and progMwic Гаяш> II J Neurosurgery. 2001 - Vol, 9? P. 933-943

72. Crocked HA-, EsHgnun W.K., Stevens 1M- et al Surgical treatment of cervical cord compression ш ittctmuicMfl arthritis II Ann Rbeum. D» 19S5. - Vol, 441. P. 809 S16

73. Crockard li A Amcrtor approaches w lesions of tlw upper cervical tprnc и Clinical Neurosurg 19S8 -'37 - P. 389-419.

74. Crockard 11Л . Colder 1, Ranaford AO. One-Лщс minora. decompression and posterior ГамЮП ifl rheumatoid allanto-axial ssuhlintion // J. Bone Joint Surg f&O 1990. Vol 72,-P. 6K2 ~«S5.

75. Oockaid H.A, Kotael Т. Welkin N, Trwieonl tmuelival clipping оГшкпо* inferior cerebellar artery aneurysm using new rotating applier '.< I Meuroaurg 1991 - Vol, 75. - P 483-485

76. Crocked H, A, Sen C.N, The Immoral Approach foe the Management of Intradural Lesions ai ibe- Cmniovencliral Junction Review of 7 Сам» Neurosurgery 1991.-Vol. 2* -ЛИ.-Р t»-9S

77. Crodtird HA-Transoral surgery Some lesson» learned ■ Br J Neurosurg 1995 -VoU 9.-P. 2*3-293.

78. CudUnings C.W., Johnson J. Transellwinldal Approach lo the Pituitary JV Operative Neurosurgical ТсЬшЦос» SchmiiSc* Mil. and Sweet W II. • by Grune ami Stratton. 1988 . P. 339-343.

79. Custting H Surgical experience» with pituitary di»rder»/ J А.МЛ- ■ 1914 Vol. 63. P 1515-1525,

80. Cushing H Intracranial Tumors Notes Cpan A Scries of Two Thousand V citified Case» with Surgical-Mortality Percentages Pertaining Thereto U Springfield. Ш: Charles С Thorn iu. - 1932, - 150 P

81. Davidson R.C. Horn J.R. Hemdon J H . CirmO.D. Brain-лещ compression «л rheumatoid arthrms П J.A-M.A. 1977, - Vol 238 - P 2633 - 2634

82. Delgado T.E, Gnmilo Ё. Elanvick R D Labiomandibular transocul approach to chordomas in the eltvuj an J upper cervical iprne H NeunButfcery 1981- Vol 8 -P- C75 - 679.

83. Dc№mc P J. The IrarUoral approach 10 UooOvn Invading the base of the siull ti In:

84. Di Lorenzo N . Fununa A., Chiideiu В Craiuovertcbral function malformations ClinicoradtDlogica. findings, lung icrm results. and surgical indications In 63 cases ti I. Neuronic 1M2, - Vol, 57, - P 603-60»

85. Ш Keurodur. -1W. Vol. J». - № 3. - P. 235-239. 119. Eiiele П W„ Flint P.W. J плаз 1 D el al. The sublahiat IranDcptai Iranispheildldal approach 10 lellar and panuellar lesioiu .riTaiyn£oiCOpe 198S Vol 9S P. 1301 -I ЗОВ

86. Efanwot PJ . BoJllmann H H Posterior nwthylmethacrylate fixation forcervialtrauma H Spine- ■ 1981. Vol. 6. ■ P- 347 - 353.121 • Eliw WJ . Owddduck I B . AUen Т-П, Laws E.R. Framcte» Stereotaxy for

87. Transsphenoidal Snrgery.)!Newwurgery. 1999 Vol.J5 -ft2 -P.271 -275. diKUt P 273-277.

88. Fahltoweh R. Gruanme Th,. Aulich A. et al Suprasellar tumour* in ihc CT scan » Cranial Computed lomopaphy Berlin - 1976 - P 114-127,

89. Fahlbusch R. Honeggtr J. Paulu» W, ilufc W , buehfclderM. Surgical treatment of craniopharyngiomas. i'art t Experience wiih 165 patents tl Neurasurg Focus 3 -Ankle 2. -1497. Vol 3. A 6. - 28 P

90. Fahlbujch R . GamUndt Q Niitukj- C. Intraoperative tmagmg Willi open magnoelic resonance imaging and ncunxiavigalian // Child'» Nerv. S)4L 2000. - Vol. 16.1. P S29-WI

91. Fang H-S-Y and Ong G B. Direct anterior approach to the upper cervical spine И J.Bone Joint Surg (Ань) 1962. - Vol. 44 A. • P 15*»- 1604

92. FirooHila H . Pinto R.S, Lin J P el at Chordoma radiologic evaluation of 20 сада I/ AJR 1976, Vol. 127, - P. 797 - 80S

93. Fwsyth P.A. CascinoT .L. Shew E.G. c< al Intracranial chordomas a chmwpai bo logical and prcgnortic study of JI cases // J.N'ewosurg 1993. -Vol 78.-P. 741-747,

94. FewpesticT M. Vulmiere J. Perfe«i«onciinentji oux dupwitifs d'eclairage pour endoscope CNRS brevet d'lnvemwn - 1954 13.1(1

95. Fruioli П , BspoSilo V., SonturoA. etal TransmasilloSphenotdaJ approach to lumors invading (lie medial comportment of the Cavernous stnui tl 1 Nesuwurg- 1995. -Vol, S2- P. 63 ' 69,

96. Gaenea A. Fulhi M el-Guindy A The use ofthe rigid endoscope in irarosphenoidal pituitary Mirgery Hi. Laryngpl. Qtol 1994. - VoJ 198 - P 19-22.

97. Gammert Oi iUnnosurgieal Experience with (he TniftssepMl-TraJiHpiieiwda) HypofAysectomy: Techi^ue and I.ocig-lenn Results >',' Laryngoscope -1990. -Vol. 100. P. 2*6-2*9

98. Qania-Uria 1 Surgical experience i*nh craniopharyngiLima in adults ■ Surg Neurol 197S. - Vot. 9. - Mr 1. - P.1M4

99. God A. Nadbamt T , Mu/umhor D. Desai К, Pholke U , Sharma P Giant pituitary tumors a Hudi based on surgical treatment of 111 eases If Surg Neurol 2004 -Vol.61.Л 5,-P. 436*445^

100. Greenbcrg A D .ScomIIcW.B-, Davey L M Trarnoral decompression of attwioaxjol dislocation due to odontoid hypoplasia Report оСтло cases >1 J NeufUHiig 19631. VoLM. F 266-269.

101. Оп(ГкЬ H.B , V «ripen К. A direct tnunanl approach w the tpheiwul мми.

102. Tccltnieal UK // J. Neuroitirg -1987 Vol. 66 . - Nt 1. - Р 1 «0-142. 147. Guiot 0. A dm ernes hypcpbysairei tt Paris. - 1958 14S Guiot О . Reugerie J, toon-Slier M. Founder Л. Сотоу C, Vulmicre t.

103. Gtnty A, Young P A new teehique for closure of the dura folio wing transsphenoidal and transclival operations. Technical note It I, of Neurosurg 1990 - Vol, 72- - № 5 -P,824-828

104. Hadley M.N , Martin N.A., Spdzlcf RT . Sormtog V.K.H., Johnson P C Comparative iraKvornl dural closure techniques Л canine model A' Neurosurgery 1988 - Vol 22. - F 192 - 397

105. S Hwito I. Макало I, Hand* H Computed tomography in ibe differential diagnosis оГ tow-density Mracnutaol lesalomUSurg Neurol -1178 . Voi.|0, -»3 P. 179415,

106. Hardy L and Wigscr SM Transsphenoidal surgery of pirtuitary Гома tumors with televued tadiol1uo«tte«ple control tl). Ncurosurg. 1965. - Vol. 23. - P 612-620

107. Hardy J. 'I rantfphcriiyidal miirosurgefy of Hie normal and pathological patuitary // Clin. Neurosui* -1969. Vol.16. - P. 185-217.

108. Hiftfy 1. TranMpheootdal Hypophyxoomy t11 Neurtaurg -197 S. Voi. Я -P 5S2-594

109. Hardy >-. VerilM J.L. Tramsphcnovdal neurosurgery of intracranial neoplasm .If My. Neurol -1971 Vol, 15. - p. 26.-274.

110. Hardy J. .'abort tram-sphcnoidal dej tianours du clivns I/ Neurpdiirorgit ■ 1977. -VoL2J.-»4 • P. 287-297,

111. Hardy J. Atlas of transsphenoidal mkrwurgety in prtuitny tumor» > Igafcu-Shoin, -New Yoik-Tokyo 991. - 74 P.

112. Hartmnn J.l . Palumbo F^ Kill U J, Ctnermliogrehy ofihe braced normal cervical «pine. A comparative study of five commonly used cervical orthoses // dm. Orthop -19».-VoL 109. P. 97-102

113. Hashimoto N. Kikuchi H. Transsplwnoidal approach to mfrosellar tuition involving the cavernous ш> HI. Нннил* 1990. - Vol. 73. - P. 513 - 517

114. HiyafcuYVa T. Yunada K, Yoshtmine t Traiuoral TranscUval Approach: Anatomical and technical г»лм It Neurological Surgery (Tokyo). 1989. Vol 17. Л 7. - p. 609 -614

115. Heilman С В, Shucart W A, Rebel?. ELE Endoscopic Spfccnoutotomy Approah to the

116. Sella- И Neurosurgery. Vol. 41, - Jfr 3. - P. 602- «07171, Helal MX Combined irticro-endoscoptc Iranv sphenoid excisions of pituitarymacrnadenonus. U Ei*. Arch, Otoriinwlaryngol 1495 -VoL 252 3- P-1 *6-l *9

117. Henderson W.R Tlie pituitary adenomata H Brit. J Surg • 1939. Vol. 26,-P «11-921,

118. ICirsch O. Endoaasal method of removal of hypophyseal tumors )! 1A.M.A -1910. -Vol, 55. P. 772-774,

119. Hindi О Symptoms and treatment of pituitary tumors И Arch. Ototaryng 1952. -Vol 55. - P. 2«-3W,

120. HoehmcggJ. Zw Therapie von Hypopbyseniumorcn v Deuiscli Xschr Clur. -1909 № 100 -S. 317-326,

121. Holland li A . Kuduvcxyt W , nranl-Zav»ad/.ki M. et aL MR imaging of cakifild intracranial lesions // Radiology -19*5. ■ VoJ. 157. P, 353 - 356.

122. Holland 8,A , Впии-Zawadjfci м , >i«man D. et al Magnetic resonance imaging of pituitary intracranial tumor*; a review Л lnt.J.RattiatOncol.Bwt Phys -1985. Vol, 11 -P.3I5-J2I,

123. Kabuto M. KiAota T . Kobayihi H . Tafceuchi H. et al Lon$-i«m cv aluxiionof reconstruction of the slier floor with a silicone plate tn uanssphcnowlal surgery If I. Neurosurgery 19911. - Vol U - P, 949-953,

124. Konavcl А В Ihc removal of tumors of ihc pituitary body hy an mfronasal route 'l JAMA. 1909 - Vol. 53 - P. J 704-1707

125. ICanavel A.B А сопя deration of final resulu in hypophyseal surgery If Surg. Gynecol Otniet 1913, - Vol. 16 - P 541-Я»

126. Kanavel A.B Bullet located between the atlas and tlie base of die skull Technique for removal through (he mouth if Surg. Clin. -1919. Vol. I - P 361 - 36ft

127. Kandriora F. Kerschboumer F. StaAcr M, Minlmcicr T Biomechuiueal

128. Kilo V IKaro 0 | New endoscope assisted aneurysm clipping Третий съезд HcDpoxirpyproa Российской федерации 2002 г - Caai»rt-I (стербург -Материалы съезда. - С MWI1.

129. Kato Т. Takeda М . Centura Н 1 raresplxnoidil-trarisiubcrculum sellae approach for supradiaphragmatic tumors // L3ih World Congress of Neurological Surgery. ■ Mixocco Marrakesh. - 2005 ■ Ahtracli (злектроиивк aepcui Иа сайте WTWumartafc esfa2005.org).

130. Kennedy D.W, Cohn Papel I.D. HolHday M.J. Transsphenoidal approach lo the sella: the John Hopfcms expenence tl IjnyngoacopC. IW. - Vol.94- ■ N, 8, - P КВД - 1073.

131. Kent fi ll. Pearson в W McDonald TJ, et hi. The Tmnsseptal Approach to 1 chwis of the Puduitaiy and РагвзеНаг Regiceis,'/ Laryngoscope. 1979. • Vol. S9 - p |-34.

132. King W A F,odoscqpy of the Cranial ВазеJ' tic Salic* Л . l-ufkin R H. Minimally Invasive Therapy of the Brain Thieme New York. Stuttgart. - 1997. - P. 26И-273.

133. King W.A. Wnckyin ITt- A Eindoscope-aisisted Surgery for Acoustic Neuromas (Vestibular Schwannomas) Early Experience Using itic Rigid Hopkins Telescope U Neurosurgery. 1999 - Vol. 44, Л 5. - P. 1095-1100. - dtscus P 1100-I102.

134. Kirankumar ld.V4 Behan S, Suhinke P. Banerji О. Chhabra O.K. « oJ Surgical Management of Remote, Isolated Type 11 Odontoid Fractures with Atlantoaxial Dislocation Causing Cervical Compressive Myelopathy It Neurosurgery 2005 -Vol 56 -Л5 -P 1004-1012.

135. Kjos B.O . Brant-Zawadritl M. Kueharrayk W. et al. CysUc intracranial lesions magnetic resonance imaging ■'.<' Radiology I9S5 ■ Vol. 155 - P 363 ■ 369

136. Kohsyashi S » Sugita К. Mtsuo К. Inooe T Reconstruction of the floor duringtranupbenaJdaJ Opcntltna using alumina ceramic V Surg Neurol J J - Vol. 15. -J»3. - P.I96-I97.

137. Kobayjahi T., Naknne T. Kagcynma N. Combined Trans'Sphenoidal and Intracranial Surgery for Craniopharyngioma // Pttig. exp. Tumor Re»-, 19S7. P. 341-349

138. La!малi AX. КярГап Ml. Gutln P If The HansjphenoeftiwKf approach to the sphenoid sinus and cIIvib I) Keurosuigeiy 1992 - Vol 31 - P 100» - ION

139. Ieu E, bievezJ. CastiltoR. FjpaixaT //Surg. Nctaol -1977-Vol, 7- P. 312*314211 l-andoU AM. Ganvmert С I fanssphenoidal surgery for pituitary' adenomas Aev.uJnp-Wissemchaftlicfee Infomtoiionen, Tumlingen. • 1987 P. 34

140. Lang J Skull Rase and Related Structure* 4 Atlas of Clinical Anatomy. Stuttgart Sctudlaaier. - 1995, - 326 P

141. LautcnscUlagcrA Zw НурорЬужпорсгаиоп f Zuclw. Hals-Nasen-Ohrenhmlk, -1925. ■ 13. № I, - S, 104 -110,214. l.*wj E.R. Transsphenoidal apmoch to lesions in and about the jeHa turcica <t Гп

142. Schmidck 1LH. Sweet W H (eds): Current Toeblquea in Operative Neurosurgery New York, Опале and StranotL 1977. - P. 161-172

143. Law* E It Transsphenoidal microsurgery in the management of craniopharyngioma H J Neuroswg I9S0 - VoL 52. * P 661 - 666

144. Law* E.R Transsphenoidal Approach to Lesions In and About the Sella Turcica tt Operative Neurosurgical Techniques Schmidck Н И, and Sweet W H. - by Grune and Stranon - 19*8.-P 309-320.

145. Lee К J The Sublahial Tnmsscptal Transsphenoidal Aproach to the Hypophysis Ц Laryngoscope (978, - Vol- 8* - P.l- 65.

146. Lee S T, FaWwIin DJ. /I Surg. Neural 1985 Vol. 23 - P 244 - 24!»

147. Leeds N.E-. Noidich TP. Computerized iconography in the diagnosis of seller anil paiaseller lenient// Seminar Roentgenology 1977. - Vol. 12. - Ж 2 - P 121 - 135.

148. Lippcr M M. Rad F.F-, KishoTe P.R.S , Ward J O Craniopharyngiomas rnusua) computed tomography presentation // Neurosurgery 19t| • Vol. 9. - № I - P 76-7*.

149. Liu J-K. Decker D. Sdncfcr S D. el «1 7ones of Approach for Craniofacial Resection: Minimizing Facial Incisions for Resection of Anterior Cranial Base and Paranasal Sinus lumen if Neurosurgery 2003 - Vol. 53. ■ Nt 5 Г M26-II35

150. Loewe L. WclKte Mttteilung nir Frcikgung Der Hypophysis .7 Bert. Klin. Wschr 1909 10.-S .448-449.

151. MaklinodOY U В . Tschctekaycv V.A. Tanjashin S .V Tmtsoral approach to tumors of tbeelivus: Jtepwr of twocam tt Journal of Gadtofacial Surgery 1992 Vol. 3. № I, - P. 35 - 31

152. Marks R J . Forrester PC. (."aider t. tt al. Anaesthesia for tninsoral cranio-cers lcaJ surgery tt Anaesthesia. 1986. - Vol. - 41. - P. 1049 - 1052.

153. NtajTf Ц.М The AL1F concept.//Eur. Spine 2000 . Vat. 9. - Suppl I, -P. 35 -43,

154. MoUnuui H D., Haines S J Risk factors for neurosurgical wound Infection A case contrail study. I/1 Neurosuig 198й - Vol, M - P. 902-906.

155. Monro A ObicrvJlHKtt on the Structure and Function of the Nervous System Edinbtngh; Creech Л Johnson - 1783. - P. 5.

156. Moiandi X. И anna Л . Hernial A. Brassier G Anierior screw fixation ol odontoid fractures I/ Surgical Neurology. 1999 Vol 51. p 236-240.

157. Mummanem P V. Hnld R W. Transom! Odooloidectomy И Neirayigery 2005. -Vol, 56, - № 5. - P 1045-1050

158. Jlurphy FY. Veidy Dl. Jordan R.M. f ljuugan S. КоЫег 13.0. Giant invasive prolactinomas H Am. I. Med 1987. - Vol. 83 P 995-1002.

159. Nagawwa S, Takcudti J., Yamaihita J. ei al Computerized tomographic evaluation of 33 case* of craniopharyngioma with special reference to unusual extern-ion. tiodencc cyst and homogenous enhancement Surg Neurol, -19*J, Vol I J.- P 1279-1285

160. Okudcra H. Yafcemae I, Kohayastii -S Imracjterniive Compelled Tomographic Seaming during Transsphenoidal Surgery Techkal Now H Neurosurgery -1993 -Voi32,-A6 -P,t<WM<M3.

161. Pan T,G„ Al-Mefty О. Boop FA, et al- lm»dc-outwife technique Гог posterior occipitocervical spine Утгипиниаиоп and Mataliratim preliminary results 1 J.NeurtMWg (Spine l)i 1999. - Vol. 90. - P. 1-7.

162. Papay P. A . Maggiono H. Dominique» S. et al. Rigid endoscopic repair of paranasal sinus cerebrospinal fluid fibulas H Laryngoscope IW - Vol. 99. -P. 1195-1201

163. Purler E, Vaidn ). Pi% P. Horvartt M Traneotil surgery for basilar impression " Surg Neurol 19*0 - Vol 14 - P. 473-476

164. Ptmeczky A. Frie* G Enriasc opc assured brarn surgery port I evolution, basic Concept, ami current technique H Neurosurgery - 1998 Vol. - 42,Hi -P 219 - 224; dixus.: P 224-225

165. ГШау PX-. 1-гю C. W, Sethi P 5. Curopulcr^Aidcdlmage-GutdftJ and Video-Endoscopic Rcsecuon or Pituitary Tumors 1) Siereotnct. Fund. Neurosurg 2ЯОО -Vol. 74 -P. 203-209.

166. PrtiC.R,. WorUman Q., Manned-Nosh D,C el al. Computed tomography in craiuophao-ngiMnas tt Radiology. 197S. - Vol. 127 - P 687 - 691

167. Rabadon A , Coirtsa H. Tranunoxillary-mammal approach to Ihe anterwr divus: A micoaUrgical anatomical mode! II Neurosurgery 1992 Vol. 30, - P. 473-4*2,

168. Rodnewi«tGS. KeJIey W-T. Kellman RM. Smith M.V Transnasal endoscopic surgery of the prtiiitey giand technical note,',1 Neurosurgery 1996 - Vol 39.1. P 1(9-193.

169. Reitch R Fries G. Patonav I, Pcmeertry A. Biportal neuroendoscopy of the prepowmc citterns H Ideggyug Sile 2003. - VoL 56, - Ht 3 - 4 - P. 76-81

170. Sadc В , MoltrG. and Fnmkicl S. Management of intra-operatise cerebrospinal fluid leak in tranmasal transsphenoidal pituitary microsurgery, use of post-operative lumbar drain and scllar reconstruction witlihout fat pocking V Acta Ncun>chirargiea. 2006

171. Vol." 148 ■ Ni I -1' 13-19. 2Я Swto Ц Так.uh1, tl, Jashsta И . Urns M, Sasaki T, Satva К Clipping of ■lertebro-basilar aneurysm! by the Iransoral tratnscliVal approach /У Neurol, Med. Cltir{T(*yo) 1980. Vol. - S.753-75S

172. Sdtloffer A Erfotgretehe Operaiion eines Hypophysentumora auf uasaien Wege //Wien. Klin Wselw 1907 - Vol- 20, - S, «1-424

173. Scholz M. Fnefcc В, Tombrock S ct nl Virtual Image navigation a nev. method to control intraoperative bleeding in nesrroendoscoptc surgery N ethnical note. II

174. J Seurowrg. 2000 -Vol. 93. - № 2 - P. 342-350,

175. Schrocder I1W Wagner W. Tichillschke W,. (hub M R Fnmeteu neurotttvigaaion in intracranial endoscopic neurosurgery !l J.Neurraurg. 2001 -At.- Vol. 94. -P.72-S1.

176. Sekhtar L .N , Pnmataniluran R -Clunila A. et al. chordomas and chondrosarcomas of the skull base; Results and complications of surgical management U Ncurosurg Focus 10, 2001.- Article P.I-4.

177. Sen CN , Sekhar I, N . Schramm V.L., JuneckaJP. Chordoma and Chondrosarcoma оГ the Стал ial Base An 8-year Experience J! Neurosurgery. ■ 1989. Vol 25 - N». 6. -Р.Ц51-941.

178. Sethi l)S , Pillay I'.K. Endoscopic irianagcmeni of lesions of ihc sella turcica It 'Пи Journal of Lmyi^cOo© ал J Otology. 1995. - Vol. 109. - Я 956-962

179. Shoemaker E.I, Romano A J, Gado M. Hodges F X Neuroradiology case of the day chordoma Oflbeclivus/,' Am J Rod. |9R9. - Vol. 152- - P- 1333

180. Sbone O R . Richards S H . Btwrihan. Non-secretory adenomas of ihf pjrutWrj treated by tiaoi-ethmnidal seilcnomy It Journal of the Royal Soeiete of Medicine, -1991 Vol. W.-P. 140-143

181. Sinha S , Singh A K. Gupta V et al Suigttal management and outcome of tuberculous atlantoaxial dislocation а 15*>ear experience II Neurosurgery 2003 Vol, 52 2- P. 331-339.

182. Sop. a R, Jaaskinen 1- Heiskanen О Cranipharyngiema in children and adults eonelatiotw betw cat radiological and clinical matulcuattona It Ada Ncurodik -1987 Vod. 89, - P. 3-9.

183. Spa/Junle R . dc DiVitiia E-, Cappabianca p Reconstruction oh ihc pituitary fossa in transsphenoidal Hngeiy. An experience Of 140 cases tl Neurosurgery 1985 - Vol 17. -P 453.

184. SpahameR. deDivifals E . CeppaWancap Techniques of Reconstruction of the Sella and Related Structures H Operative Neurosurgical Technique* Sclwtidck H,H and Sweet WH by Grune and Slratton - -P 321-337.

185. SpcLtkr R.F . Sehnan WJL, Nash CI . Brown R.H Transorol microsurgical odontoid resection and spinal eord moniionng H Spine. -1979 Vol. 4, - Mtt - 510.

186. Sweet W H Craniopharyngiomas (v«lh a Nole on RjehVe's clert or Eptthebal Cysts and on Suprasellar Суя*) tl Operatise Neurosurgical Technics Sctimidek I1JI and Sweet W Jl. - 19$R by Grune and St ration. - P. 349-379.

187. Symon L , Jakuhowski J. Kendall B. Surgical treatment of giant pituitary adenomas

188. Svppl. 1996. - Vol. 6S -P 13—14. 27* Tamaki N . Nagasluina T. Ehant R et al. Surgical approaches undd strategies for skull base chonlonus H Neurosurg Focus . 0 - 2001 - Ал tele 9. - P 1-7.

189. Taniguchi M . Pemecricy A Subtemporal Kc>hole Approach to the Suprasellar and

190. Pttroclival Region Mkroanatamle Coiutdemtwns and Clinical Application t> Neurosurgery. 1997 - Vol. 41. - P. 592 - 601,

191. TUftrthal Technik der Hypophysettopenuion it Munch Med Wschr . 920. -67.-S.794.

192. Tsumanuma 1. Moril K. Yotxoka Y, Tanaka K. Endoscopic transsphenoidal surgery Tor functioning pituitary adenoma tl 13th World Congress of Neurological Surgery -Morocco. • Marrakcsh. 200$ - Abstracts (мектрояипя версия nacathe wwwjnarrakesh2005.org).

193. Van Velthc.™ Y-, Clarici О. Алет L.M. Fibrin tissue adbews* sealant for rJte prevention of CSF leakage following transsphenoidal murosutgeiy )l Acta Neurochir ■ 1991 .-Vol. 109, -P- 26-29.

194. Vender J JL. Harrison 5J„ McDotwell D.E- Fusion and intrumeniabon at CI-C3 viathe high апкпог cervical approach It) Neurosurg. 2ООО - Vol. 92 ■ P. 24-29

195. VetoF,, florsidi Z, Doc/i T Bipoctal endoscopic management of third ventricfe tumors in patients with occlusive hydrocephalus: technical note ti Neurosurgery -1997. Vol,»4. - P. S7I -175; discos P «75 *77

196. Voclker П. Campbell R.L-. Mider J CI iiwcal, radiographic and pathological features of symptomatic Kathke's cleft суш It J Neurosurg -1991. Vol. 74 P. 535-544.

197. Wets» Mil. Kaufman В Richards D E Ceretrosprnal fluid rhinonhea from an empty sella, Transsphenoidal obliteration of the 15«rata ti J Neurosurg 1973. ■ Vol, 39.1. Р, 674,

198. Wilson W R. Khan A., Ltt»3 E.R. Transseplul Approaches for Fitmtary Surgery ,'V Laryngoscope. -1990. Vol. 100. - P Si 7-619.

199. Wood В <j , Sadar t S.r Dctin DP, l.evinc II. L., Tucker IL M Surgical problems of the base of die skull H Arch Otolaryngol i lead Neck Surg. 19sd - Vol. 10ft.1. P I 5.

200. Yaniv E . Rappapon Z.R Endoscopic (ransseptal transsphenoedal surgery for pituitaty tumors II Neurosurgery. 1997 - Vol. 40. - P 9t4-946

201. Yasargil M.CL. Cureic M., Kis M„ Sicgenlhalcr О . Teddy f J. and Roth P. Total removal of craniopharyngiomas Approaches and long-term results in 144 patients ti I Ncurosurg. • 1990. Vol. 73. - P 3-11.

202. Yen Y Wong T, Pan H. et al A new endoscopic tronsnasal approach foe clivalchordomas /I 13th World Congress оГ Neurological Surgery Morocco - Marrakeah - 2005. - Abstracts ( хпстроиl»aa версия на сайте nurrakesh2005 orgl.