Хирургическое лечение тяжелых повреждений кисти тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Карим-Заде, Гуландом Джанговаровна

• Карим-Заде, Гуландом Джанговаровна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Карим-Заде, Гуландом Джанговаровна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Важнейшие вопросы хирургического лечения при тяжелых повреждениях кисти (Литературный обзор)

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Характеристика контингента больных

2.2. Методы исследования больных с тяжелыми повреждениями кисти

Глава 3. Хирургическое лечение больных с тяжелыми повреждениями кисти

3.1.Особенности предоперационной оценки, подготовки и обезболивания больных с тяжелыми повреждениями кисти

3.2. Выбор показаний к различным видам оперативных вмешательств при тяжелых повреждениях кисти

3.2.1 .Особенности первичной хирургической обработки и показания к реконструктивным операциям при тяжелых повреждениях кисти

3.2.2. Показания к пластике покровных и мягкотканных дефектов кисти лоскутами с осевым типом кровообращения

3.3. Хирургическая тактика при лечении больных с повреждением анатомических структур и дефектами покровных тканей

3.4. Хирургическая тактика при лечении больных с отчленениями и разрушениями сегментов кисти

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти

4.1. Анализ послеоперационных осложнений и ближайшие послеоперационные результаты хирургического лечения

4.2. Отдаленные клинические результаты реконструктивных вмешательств при тяжелых повреждениях кисти

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение тяжелых повреждений кисти»

Проблема хирургического лечения тяжелых повреждений кисти (ТПК) обусловлена высокой частотой, составляющей от 55,1 до 85,5 % всех больных с травматическими повреждениями кисти, поступающих в экстренную специализированную хирургическую службу (Азолов В.В., 1990; Неттов Г.Г., 1992; Morrison W. et al. 1991; Lundborg G.,2000 и др). Открытые ТПК сопровождаются обширными повреждениями: размозжением мягких тканей, кожных покровов, повреждениями сухожилий, нервов, переломами костей, отрывами пальцев, что резко нарушает функцию кисти и приводит к потере трудоспособности (Колонтай Ю.Ю. с соавт, 1983; Гришин И.Г. с соавт. 1986; Нельзина З.Ф., 1986; Нурулла-Ходжаев Т.Ф., 1986; Филиппов В.В. с соавт., 2001 и др.).

Лечение больных с ТПК представляет значительные трудности, связанные с высоким процентом неудовлетворительных результатов (Декайло В. П., 1990; Волкова A.M., 1996; Куринный И.Н., 2001; Pechlaner S.et al., 1998) и высоким уровнем инвалидизации, достигающего от 19 до 43% среди больных преимущественного молодого трудоспособного возраста (Гришин И.Г. с соавт. 1985; Васильев С.Ф., 1986; Sundine et al., 1996 и др.). Однако вопрос о тактике хирургического лечения при ТПК остается двойственным, которая заключается в выборе одномоментной или многоэтапной тактики реконструкции кисти (Гайович В.И., 1990; Азолов В.В., 1990; Shekeer L.R., 1996 и др.).

Одной из проблем, возникающих у больных с ТПК, является наличие обширных дефектов покровных тканей, без первичного укрытия которых, невозможно выполнение реконструктивных процедур на других функционально-важных анатомических образованиях, таких как сухожилия, кости, суставы, сосуды и нервы.

Развитие микрохирургии открыло новые перспективы в совершенствовании хирургических методов в плане как расширения технических возможностей, так и снижения травматичности. Это способствовало широкому использованию свободных пересадок комплексов тканей, что раскрыло возможности первичной реконструкции при ТПК (Белоусов А.Е., 1998; Артыков К.П. с соавт.,2001; Yaremchuk et al., 1987; Francel et al., 1992; Chen etal., 1992; Chick et al., 1992). Стало возможно не только первичное укрытие обширных дефектов кисти с использованием различных лоскутов, но и одномоментное выполнение реконструкции подлежащих анатомических структур.

Цель и задачи исследования. Цель - улучшить результаты хирургического лечения тяжелых повреждений кисти путем оптимизации хирургической тактики.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать механизм и характер повреждения кисти для оценки степени тяжести травмы.

2. Определить показания к первичной реконструкции при тяжелых повреждениях кисти.

3. Обосновать целесообразность тактики первичной реконструкции поврежденной кисти с одномоментным укрытием дефектов свободными и перемещенными лоскутами.

4. Дать оценку полученным результатам реконструкции тяжелых повреждений кисти.

Научная новизна работы. Предложена первичная реконструкция тяжелых повреждений кисти с одномоментным восстановлением кровообращения и укрытием дефектов покровных тканей лоскутами с осевым кровоснабжением, что позволило снизить количество ампутаций, реконструкцию провести в один этап, уменьшить инвалидность, сократить сроки медико-социальной реабилитации. Доказана эффективность метода первичного укрытия ампутационных культей лоскутами с осевым кровоснабжением, что позволило сохранить длину ампутационной культи с целью её функциональной пригодности. Впервые на основе электротермометрических и реографических исследований произведена количественная оценка кровотока пальцев кисти и выявлена динамика этих изменений, по которой можно судить об адекватности кровоснабжения кисти. Практическая значимость работы. При изучении особенностей механизма и характера тяжелых повреждений кисти выработаны критерии тяжести травмы, на основании которых разработана рабочая классификация, что позволило расширить показания к восстановительным вмешательствам. При тяжелых повреждениях оценка состояния кровообращения кисти обязательна и необходимо по показаниям её восстановление с использованием прецизионной техники. Показана целесообразность применения лоскутов с осевым кровоснабжением с целью адекватного укрытия дефектов покровных тканей, что позволяет одноэтапно реконструировать поврежденные структуры.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При оценке тяжести травмы кисти необходимо учитывать механизм, характер, локализацию, сочетанность повреждения анатомических структур и наличие дефектов покровных тканей.

2. Показания к первичной реконструкции при тяжелых повреждениях кисти с нарушением целостности подлежащих витальных структур и дефектов покровных тканей должны быть расширены.

3. Первичная реконструкция поврежденных анатомических структур должна включать в себя одномоментное восстановление утраченных структур и полноценное закрытие дефектов покровов либо местнопластическими операциями либо лоскутами с осевым типом кровообращения по показаниям.

4. При дистальных ампутациях длинных пальцев с их разрушением с целью сохранение длины и функции создается искусственная синдактилия пальцев путем укрытия единым паховым лоскутом с последующим их разобщением.

5. Разработаны количественные критерии оценки кровообращения пальцев и кисти, что позволило расширить показания восстановления поврежденных сосудов.

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Основные положения работы внедрены в клинической практике отделения пластической и реконструктивной хирургии Республиканского клинического центра сердечно-сосудистой хирургии, клинике Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии, при обучении студентов ТГМУ и клинических курсантов, ординаторов ТИППМК.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на конференции молодых ученых Таджикистана (г. Душанбе, 1989, 1990), Годичной конференции Таджикского госмедуниверситета (г. Душанбе, 1992), на I Международном Конгрессе по Реконструктивной хирургии конечностей, включая военные повреждения (г.Тегеран, 1996), на I Международном съезде Пластических, Реконструктивных и Эстетических хирургов (г. Москва, 1998г), на III Европейском Совещании Британской Ассоциации Пластических хирургов (Бирминхам, Лондон, 2000)

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 152 наименований на русском и иностранном языках. Работа иллюстрирована 27 фотографиями, 2 схемами и 18 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Карим-Заде, Гуландом Джанговаровна

ВЫВОДЫ

1. Тяжелые повреждения кисти, представляющие собой обширные сочетанные разрушения анатомо-функциональных структур, должны оцениваться на основании строгих критериев и нуждаются в первичных реконструктивных вмешательствах более чем в 70% случаев.

2. Показания к первичной реконструкции кисти при ее тяжелых повреждениях основываются на возможности восстановления кровообращения и использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

3. Использование свободных и перемещенных осевых лоскутов тканей при первичной реконструкции поврежденной кисти позволяет первично укрыть дефекты тканей с одномоментной реконструкцией подлежащих структур.

4. Разработанная хирургическая тактика лечения при тяжелых повреждениях кисти позволила добиться положительных результатов лечения у 87,8% обследованных в ближайшем и у 88,1% в отдаленном периодах. Применение повторных корригирующих операций способствовало увеличению удельного веса благоприятных исходов лечения до 91,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативные вмешательства при тяжелых повреждениях кисти должны выполняться в специализированных отделениях хирургии кисти.

2. При первичной хирургической обработке тяжелых повреждений кисти необходимо соблюдать принцип сберегательного лечения, правильно оценивать жизнеспособность тканей и, по возможности, восстанавливать утраченные структуры.

3. Оперативные вмешательства при восстановлении поврежденных анатомических структур на кисти и пальцах необходимо выполнять с применением прецизионной техники.

4. При тяжелых повреждениях кисти для закрытия обширных покровных дефектов рекомендуется шире использовать пересадку дистантных лоскутов.

5. Для определения отдаленных функциональных результатов реконструированной кисти рекомендуется использовать разработанную нами комплексную оценочную шкалу.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Карим-Заде, Гуландом Джанговаровна, 2002 год

1. Азолов В.В., Рослова Э.П., Карева И.К. Некоторые вопросы сортировки, эвакуации пострадавших и оказания специализированной медицинской помощи при открытых повреждениях кисти //Сб. науч. тр./ ЦИТО, М, 1986. -С 3-6.

2. Азолов В.В., Карева И.К. Основные принципы и тактика оказания помощи больным с тяжелыми травмами кисти // Сб. науч. тр./ ЦИТО, 1990.- № 12.-С. 6-9.

3. Акчурин Р.С. Реконструктивная микрохирургия беспалой кисти: Дис.д-ра мед. наук.- М, 1984.- 295 с.

4. Александров Н.М. Реконструкция лучевого края кисти методом перемещения, Автореф.дис. канд. мед.наук.- Н.Новгород. 1996.- 22 с.

5. Аминулло М.Э. Неотложная микрохирургическая реконструкция сосудисто-нервных пучков верхних конечностей. Дисс. канд. мед. наук.- Душанбе, 1993.-132 с.

6. Анисимов В.Н. Огнестрельные ранения кистевого сустава //Военно-медицинский журнал.- 1985.-N З.-С. 64

7. Анисимов В.Н., Выродов А.И. Огнестрельные повреждения ктистевого сустава // Военно- медицинский журнал.- 1994.-№ 11 .-С. 22-25.

8. Артыков К.П. Диагностика и хирургическое лечение острых нарушений кровообращения пальцев стопы, пересаженных на кисть: Автореф. дис.канд.мед.наук. М., 1986.-23 с.

9. Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Курбанов У.А., Каримзаде Г.Д. Хирургическая тактика при тяжелых травмах кисти // Мат. научно-практич.конференции ТГМУ "Актуальные проблемы теоретической и практической медицины". -Душанбе. -1996.-С.59-60.

10. Ашкенази А.И. Лечебная тактика при открытых сложных повреждениях кистевого сустава и кисти // Сб. науч. тр. ЦИТО. -М., 1986.-С.7-10.

11. Бахтиозин Ф.Ш., Зулкарнеев Р.А. Опыт лечения открытых повреждений кисти // Сб. науч. тр. ЦИТО. -М., 1986.-С.10-13.

12. Бекмуратов А.Б. Комплексное хирургическое лечение и оказание медицинской помощи больным с тяжелыми открытыми повреждениями кистив условиях сельскохозяйственных районов. Автореф.канд.мед.наук. 1. Фрунзе, 1990.-22 с.

13. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии,-Л., 1988.223 с.

14. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия, -Санкт-Петербург, 1998.-734с.

15. Белоусов А.Е., Мыслин С.А. Юркевич В.В. и др. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей // Вестн. хир.-1987,- т. 138.-№ 5.- С. 100-103.

16. Беляева А.А. Ангиография при последствиях тяжелых повреждений кисти //Сб. науч. тр. ЦИТО. -М., 1986.-С.16-18.

17. Богов А.А., Муллин Р.И., Топыркин В.Г. Восполнение кожных дефектов кисти и пальцев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирурги и.-№ 3.-1998.-С.54-55.

18. Богомолов М.С. Дополнения к классификации травм, приводящих к отчленениям пальцев и сегментов кисти // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- № 3.-1998.-С.55-56.

19. Боровиков A.M. Микрохирургические аутотрансплантаты в лечении повреждений верхних конечностей, Автореф.канд. мед. наук.-М.,1991.- 23 с.

20. Васильев С.Ф. Открытые тяжелые повреждения кисти и способы их лечения: Автореф.дис. д-ра мед.наук.- Днепропетровск, 1985.-24 с.

21. Васильев С.Ф., Дорогань С.Д., Нор Э.В., Косенко Л.П. Оценка исходов лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями кисти // Сб. науч. тр. ЦИТО.- М., 1986.-С.21-24.

22. Владимирцев О.В.,Гришин В.А.Аспекты экономической эффективности// Ортопедия, травматология и протезирование.-1984.-№8.-С.54-57.

23. Водянов Н.М., Афанасьев Л.М. Классификация и лечение сдавлений кисти. // Ортопедия, травматология и протезирование.-1985.-№ 11.-С.22-25.

24. Волкова A.M. Хирургия кисти, -М., 1996.-186с.

25. Воронов С.Н., Зуев B.C., Удальцов В.Е. Значение полярографического определения кислородного режима в тканях при тяжелых открытых повреждениях кисти // Сб. науч. тр. ЦИТО.-М.,1986.-С.28-32.

26. Воронов С.Н., Зуев B.C., Удальцов В.Е. Открытые повреждения кисти М., 1986, с. 28-32.

27. Гайович В.И. Совершенствование методов пластики свободными васкуляризированными кожными лоскутами, Автореф.дис. канд. мед. наук.-М., 1990.-18 с.

28. Германов В.Б. Лечение огнестрельных ран кисти мирного времени, М., 1993, с. 53-54.

29. Горячев А.Н., Тарасенко С.Ф., Караульных В.И., Алмазоз И. А. Специализированная хирургическая помощь больным с тяжелымк открытыми травмами кисти в сельскохозяйственном регионе //Сб. науч. тр. ЦИТО.- М., 1986.-С.41-43.

30. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации,-М.:Медицина, 1985.- 190с.

31. Грицанов А.И., Муса Вардак М. Минно-взрывные ранения кисти // Воен.-мед. журн.-1989.-№ 11.-С.57-58.

32. Данилов А.А. Хирургическое лечение травм кисти и ее последствий у детей: Автореф.дис. канд. мед.наук.-Киев, 1992.-19 с.

33. Данькевич В.Г. Кожно-пластические операции местными тканями приоткрытых повреждениях кисти: Автореф.канд. мед.наук, -Киев, 1989.- 21с.

34. Декайло В.П. Клинико-статистические аспекты повреждений и заболеваний кисти // Сб. науч. Тр. ЦИТО.- М, 1990.-№ 12.-С.21-25.

35. Дрюк Н.Ф. Использование кожно-фасциальных лоскутов // Клин.хирургия.-1990.- №7.-С. 64-66.

36. Иванов С.О. К реабилитации раненых в кисть // Воен.-мед. журн.- 1991.-№8.-С.36-37.

37. Иванус Я.М. Хирургическая тактика при повреждениях кисти// Военно-медицинский журнал.-1986.-N 2.-С.47-48.

38. Кафаров Ф.М. Одномоментные комбинированные оперативные вмешательства при тяжелых сочетанных повреждениях верхней конечности и ее последствиях: Дисс.д-ра мед. наук.- Баку, 1992.- 254 с.

39. Кодин А.В. Функциональная диагностика и восстановительное лечение больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти: Автореф.канд. мед.наук.- М, 1995.-20 с.

40. Козюков В.Г. Организация специализированной помощи больным с последствиями травм кисти // Сб. науч. тр. Кузбасского НИИ травматологии и ортопедии.-JL, 1984.-С.58-60.

41. Колонтай Ю.Ю. Открытые повреждения кисти, Киев: Здоровья, 1983. -190 с.

42. Кузин Д.В. Рана и раневая инфекция, М., 1986.-750 с.

43. Курбанов У.А., Маликов М.Х., Каримзаде Г.Д. Послеоперационная реабилитация больных с последствиями сочетанных повреждений кисти //Мат. науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины".- г. Душанбе, 1996.- С.121-123.

44. Куринный И.Н. Микрохирургическая трансплантация при последствиях тяжелой сочетанной травмы пальцев кисти// Тез. I(V) Международного Симпозиума «Проблемы микрохирургии».- Москва, 2001.-С. 14

45. Матев Ив.Б., Банков Ст.Д. Реабилитация при повреждениях руки,- София: Медицина и физкультура, 1981.-255с.

46. Нельзина З.Ф., Кадыщев В.А., Леколецев С.С, Лисов О.Л. Первичная кожная пластика в комплексном лечении открытых повреждений конечностей // Сб. науч. тр. Кузбасского НИИ травматологии и ортопедии.- Л., 1984.- С.35-38.

47. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев,- М.: Медицина, 1980.- 184 с.

48. Новиков А.А., Угодчикова Е.В. Тепловидение при повреждении кисти // Ортопедия, травматология и протезирование.-1987.- N 8.- С. 11-14.

49. Нгуен Ван Нян, Грицанов А.И., Ревской А.К. Особенности оказания квалифицированной хирургической и специализированной медицинской помощи в период войны во Вьетнаме // Воен.-мед. Журн.- №3.-1993.-С.13-16.

50. Неттов Г.Г. Комплексное восстановительное лечение сочетанной травмы кисти и ее последствий:Автореф.дис. канд. мед. наук.- Казань, 1992.-25 с.

51. Неттов Г.Г. Лечение сочетанной травмы кисти (обзор) //Казанский медицинский журнал, 1988,-т. 69.- N 6.- С. 442-443.

52. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. Спорные вопросы терминологии по проблеме боевой хирургической патологии //Воен.-мед.журн.- № П.- 1993.-С. 30-33.

53. Розовская Т.П., Неттов Г.Г. Пути инвалидизации при сочетанной травме кисти // Советская медицина, 1988.-N 9.-С.102-104.

54. Розовская Т.П., Неттов Г.Г. Эффективность реабилитации больных с сочетанной травмой сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти // Вест, хир. им. Грекова.-1984,- т. 1336.- N 10.-С. 83-86.

55. Розовская Т.П., Неттов Г.Г. Исхода лечения открытых повреждений кисти и пальцев//Советская медицина.- 1988.-N 12.-С. 98-101.

56. Розовская Т.П., Неттов Г.Г. Медицинская и экономическая эффективность реабилитации больных с травмой кисти в зависимости от тактики лечения // Сб. науч. тр. Кузбасского НИИ травматологии и ортопедии.-Ленинград, 1984.-С. 65-67.

57. Саакян А.Б., Оганесян А.Р., Ягадян Г.В. Лечение комбинированных дефектов кисти островковыми лоскутами //Анналы межд. конгресса реконстр. хирургии конечностей, включая военные повреждения, 1996.-С. 56.

58. Стальмахович В.Н. Обоснование хирургического лечения огенстрельных ранений у детей: Автореф.дис. канд.мед.наук.- М., 1989.-12с.

59. Степанов Г.А., Шибаев Е.Ю. Жуков М.И. Пересадка свободных васкуляризированных суставов в хирургии кисти // Вест. хир. им. Грекова , 1988.-т. 141.-№9.-С. 85-88.

60. Ткаченко С.С., Гришин И.Г., Николенко В.К. Огнестрельные ранения кисти и их лечение //Хирургия.-1988.- N 4.- С.142-145.

61. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний кисти.,М., 1986, 256 с.

62. Усманов Н.У., Артыков К.П., Карим-Заде Г.Д., Курбанов У.А. Укрытие травматических дефектов кисти лоскутами с осевым кровообращением // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. -2001.-т.46.-№ 6.-С. 114-120

63. Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Опыт применения "утильных" комплексов в экстренной реконструктивной хирургии верхней конечности // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- 1998.- N З.-С. 72.

64. Яшина Т.Н., Киселева Г.И. Ангиография в диагностике повреждений кисти // Советская медицина.- 1986.- N 2.- С. 66-70

65. Angrigiani С, Grilli D., Dominikow D, Zancolli E.A. Posterior interosseous reverse forearm flap: Experience with 80 consecutive cases, Plastic and Reconstructive Surgery, 1992, 285-293.

66. Artykov K.P., Kurbanov U.A., Khojamuradov G.M. Skin plastic in contructures and defects of Hand // International Congress of Reconstructive Surgery of the extremities, including War injuries, Oct 27-30, 1996, Tehran-Iran, p. 50

67. Bakhach J; Martin D; Baudet J. Ulnar parametacarpal flap. Experience with 10 clinical cases Ann Chir Plast Esthet, 1996 Jun, 41:3, 269-76

68. Bardsley A.F., Soutar D.S., Elliot D. Batchelor A.G. Reducing morbidity in the radial forearm flap donor site. Plast.Reconstr. Surg. 86:287, 1990

69. Bayon P., Pho R.W.H. Anatomical basis of dorsal forearm flap. J. Hand Surgery, 13B: 435-439

70. Briedenbach W.C. Emergency free tissue transfer for reconstruction of acute upper extremity wounds. Clinics in Plastic Surgery, 1989,16: 3: 505-513

71. Brown P. Open injuries of the hand. In: D.P. Green (Ed.). Operative hand surgery, New York, 1993, 1533-1562 (1129-1157)

72. Borovikov AM; Tsyganov VI. Hand reconstruction and prosthesis. Vestn Khir Im II Grek, 1996, 155:3,40-4

73. Buncke H.J, Buncke M.B., Lineaweaver W.C., Oliva A., Alpert B.S., Hing D.N., Siko P.P The contributions of Microvascular Surgery to the Emergency Hand Surgery. World J. Surg. 15, 418-428, 1991.

74. Buncke H.J., Clapson J.B. Bilateral inferior epigastric flap (BIEF). In Microsurgery Replantation Transplantation: An Atlas Text, H.J. Buncke, editor, Philadelphia, 1990 .

75. Byrd H.S., Spicer T.E.,Cierney G. Managment of open tibial fracture. PI. Reconstr. Surg. 1985, 76: 5: 719-728.

76. Cho B.C., Lee J.H., Weinzweig N., Baik B.S. Use of the free innervated dorsalis pedis tendocutaneous flap in composite hand reconstruction. Ann. Plast. Surg., 1998; 40(3): 268-76.

77. Chuang D.C.-C., Jeng S-F.,Chen H-T., Chen H-C., Wei F-C. Experience of 73 free groin flaps. Br.J. Plast. Surg. 45:81, 1992.

78. Costa H., Smith R., McGrouther D.A. Thumb reconstruction by the posterior interosseous flap. Br. J.Plast. Surg., 41: 221-227.

79. Costa H., Pinto A., Cunha C., Conde A., Guimaraes I., Pinho C. Microsurgical reconstruction of the upper extremity. Experience with 24 free flaps, Acta. Med. Port. 1998 mar., 11(3): 227-37.

80. Disa J.J., Chung C., Gellad F.E., Bickel K.D., Shawwilgis E.F. Efficacy of Magnetic Resonance Angiography in the evaluation of vascular malformations of the hand. Plast. Reconstr. Surg, 99: 136, 1997

81. Earley M.J. The first web hand flap. J. Hand Surgery Br. Vol, 1989, 14 B: 65-69

82. Emerson E.T, Krizek T.J, Greenwald D.P. Anatomy, physiology, and functional restoration of the thumb. Ann. Plast. Surg, 1996, 36:2, 180-191.

83. Entin M. Salvaging the basic hand. Surgical Clinics of North America, 1968, N 48, 1063-1081.

84. Friedel R, Schmidt I. The treatment concept in severe hand injuries. Zentralbl Chir, 1997, 122:11, 1016-23.

85. Friedel R, Appelt S, Markgraf E. Late outcome of severed extensor tendons in the area of the hand and fingers. Unfallchirurg. 1998; 101(2): 92-9.

86. Godina M. Early microsurgical reconsruction of complex trauma of the extremities. Plast. Reconstr. Surg, 1986, 78:3: 285-292.

87. Ishikura N, Heshiki T, Tsukada S. The use of a free Medialis Pedis Flap for resurfacing Skin Defects of the Hand and Digits: results in five cases. J. Plast. Reconstr. Surg, 1995, vol. l,p. 100-107.

88. Kaplan E.B. Functional and surgical anatomy of the hand., Philadelphia, Lippincott Co., 1983.

89. Kleinert H.E., Williams D.J. Blust injuries of the hand. Journal of Trauma, 1962, N2, 10-35.

90. Graf P., Gruner R., Hurl W., Schaff J., Biemer E. Temporary ectopic implantation for salvage of amputated digits. Br. J. Plast. Surg, 1996, 49:3, 174-177.

91. Grassi R; Pinto A; Rotondo A; Gigliotti S; Corrado EM; De Durante C; Fanucci A. Hand injuries due to fireworks explosion. Radiol Med (Torino), 1996 Jan, 91:1-2, 6-12.

92. Gutierrez de la Comara A; Sanz Jr; Moledo E; Gymez B; Iglesias L. The radial Chinese flap at the expense of the palmar radiocarpal arch. A case report. Ann Chir Main Memb Super, 1997, 16:2, 111-7.

93. Hahn P., Brederlau, Krimmer H, Lanz U. Explosion injuries of the hand, Journal of Hand Surgery ( British andd Europ. Volume, 1996) 21 B: 6: 758-787.

94. Heath P.M.,Jackson I.T., Cooney W.P.III, Morgan R.J. Simulyaneous bilateral staged groin flaps for coverage of mutilating injuries of the hand. Ann.Plast. Surg. 11:462, 1983.

95. Hing D.N., Buncke H., Alpert B. To replant or to transplant? Adv. Plast. Reconstr. Surg. 4:177, 1988.

96. Hung chi Chen, Tarek Abdalla el Gammal. The lateral Arm Fascial Free Flap for Resurfacing of the Hand and Fingers. Plast. Reconstr. Surg. 99:454, 1997.

97. Kurbanov U.A., Artykov K.P., Khojamuradov G.M., Karimzade G.D. Managment of soft tissue defects of Hand // Mat. I-st European appointed XX National Congress of the Turkish Society of Plastic Surgeons, Sept., 1998, Istanbul, p. 68.

98. Koshima I; Soeda S; Nakayama Y; et al. An arterialisied venous flap using the long saphenous vein. Br. J. Plast. Surg. 44:23, 1991.

99. Levin LS; Condit DP. Combined injuries-soft tissue management. Clin Orthop, 1996 Jun,: 327, 172-81.

100. Li X., Wang Y. Applications of nine types of free pedal flaps in hand surgery Chung. Hua. Cheng. Hsing. Shao. Shang. Wai. Ко. Tsa. Chin., 1996, 12(5): 343-6.

101. Lister G., Schecker L. Emergency free flaps to the upper extremity. J. Hand Surg., 1988, 13 A: 1:22-28.

102. Lundborg G. Brain plasticity and hand surgery: an overview J. of Hand Surgery (British and European Volume, 2000) 25 B: 3: 242-252.

103. Mazzer N., Barbieri C.H., Cortez M. The posterior interosseus forearm island flap for skin defects in the hand and elbow: A prospective study of 51 cases, J. Of hand Surgery, 1996, 21 B: 2: 237-243.

104. Galumbeck M.A.,; Freeman B.G. Arterialized venous flaps for reconstructing soft-tissue defects of the extremities. Plastic and reconstructive surgery, 1994 Dec, 997-1002.

105. Masquelet A.C., Romana M.C. The medialis pedis flap: A new fasciocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg. 85: 765, 1990.

106. Morrison W., O'Brien B. Surgical Opportunism in Emergency Hand Surgery. World J. Surg. 15, 439-445, 1991.

107. Morrison W., O'Brien В., MacLeod A. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap around flap from the toe. J. Hand Surg. 5:575, 1984.

108. Ninkovic M., Deetjen H., Ohler K., Anderl H. Emergency free tissue transfer for severe upper extremity injuries. J. Hand Surg., 1995, 20B: 1: 53-58.

109. Ninkovic M., Schwabegger A.H., Wechselberger G., Anderl H. Reconstruction of large palmar defects of the hand using free flaps. J. Hand Surg. Br., 1997 Oct; 22(5) 623-30.

110. Nystrom U.M., Nystrom N.A. Continuous cervical epidural anesthesia in reconstructive hand surgery. J. Hand.Surg.Am 1997, 22(5): 906-12.

111. Jablecki J., Kaczmarzyk J., Domanasiewicz A. Salvage surgery for severely mutilated hand: report of 2 cases.Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 1998; 63(3):221-6.

112. Jeng S. F. Resurfacing a circumferentially degloved hand by using a full thickness skin graft harvested from an avulsed skin flap. Ann. Plast. Surg., 1997, 39/4.

113. Jeng S.F., Wei F.C. The distally based forearm island flap in hand reconstruction. J. Plast. Reconstr. Surg. 1998, 102(2): 400-6.

114. Quaba A., Sommerlad B. Salvage replantation: Free composite transfers from a nonreplantable arm. Br. J. Plast. Surg. 40:310, 1987.

115. Ohmori K., Harii K. Free dorsalis pedis sensory flap to the hand with microneurovascular anastomoses.Plast. Reconstr. Surg. 58:546, 1976.

116. Patel J., Couli R., Harris P.A., Percival N.J. Hand lacerations. An audit of clinical examination. J. Hand Surg. Br. 1998, Aug; 23(4): 482-4.

117. Pechlaner S; Hussl H. Complex trauma of the hand: Orthopade, 1998 Jan, 27:1, 11-6.

118. Pilz S.M., Valenti P.P., Harguindeguy E.D. Free sensory or retrogrede pedicled fasciocutaneous thenar flap: anatomic study and clinical application. Handchir. Mikrochir.Plast.Chir. 1997, 29(5): 243-6.

119. Reddy D.M., Rao D.V., Koul A.R. One stage reconstruction of post-electrical burn forearm and neuromyotendinocutaneous unit. J. Recostr. Microsurg. 1998; 14(1): 35-8.

120. Richardson D., Fisher Sh.E. Vanghan E.D., Brown J.S. Radial Forearm Flap Donor-site complications and morbidity: a prospective study. Plast & Reconstr. Surg, v 99; № 1, 1997, 109-115.

121. Roberts A.H. The treatment of hand injuries. P.N.G.Med.J, 1996; 39(2): 13542.

122. Sagi A; Amir A; Fliss DM; Ozi S; Ofer G; Rosenberg L. Combined thermal and crush injury to the hand and fingers: Burns, 1997 Mar, 23:2, 176-81.

123. Smaga D., Byniet S, Delia Santa D, Archinard M. Post-traumatic stress syndrome in surgery of the hand. Ann. Chir. Main Memb, 1997, 1997, 16:1, 25-31.

124. Sundine M, Scheker L.R. A comparison of immediate and staged reconstruction of the dorsum of the hand: Journal of Hand Surgery, 1996, 21 B: 2: 216-221.

125. Sungpet A., Patradul A. The new flap based on the longitudinal fascial branches of the posterior interossues artery. J. Med. Assoc. Thai/ 1998 Jun; 81 (6): 458-61.

126. Suominen S, Asko-Seljavaara S. Thermography of hands after a radial forearm flap has been raised, Scand. J. Plast. Reconstr. Hand. Surg. 30: 307-314, 1996.

127. Suominen S, Ahovuo J., Asko-Seljavaara S. Donor site morbidity of radial forearm flaps, Scand. J. Plast. Reconstr. Hand. Surg. 30: 57-61, 1996.

128. Tanabe H.Y, Aoyagi A, tai Y, Kiyokawa K, Inoue Y. Reconstruction for palmar skin defects of the digits and hand using plantar dermal grafting. Plast. Reconstr. Surg. 1998, 101(4): 992-8.

129. Tonkin M.A, Stern H. The posterior interosseous artery free flap. J. Hand Surg, 1989, 14B: 215-217.

130. Tropet Y, Garbuio P, Gerard F, Vichard P. Complex injuries of the dorsum of the hand. Therapeutic reflections aprpos of 2 cases. Chirurgie. 1997; 122(4): 285-90; discussion 290-1.

131. Yaremchuk M.J, Brumback R/J, Manson P.N, Burgess A.R, Рока A, Welland A.J. Acute and definitive managment of traumatic osteocutaneous defects of lower extremity. PI. Reconstr. Surg, 1987, 80: 1: 1-14.

132. Yoshimira M; Shimada T; Imura S; Shimamura K; Yamauchi S. The venous skin graft method for repairing skin defects of the fingers. Plast. Reconstr. Surg. 79:243, 1987.

133. Yu J, Zeng J. The combined subdermal vascular network skin flaps of the abdominal wall for the repair of soft tissue defects on the dorsum of hand. Chung. Hua. Cheng. Hsing. Shao. Shang. Wai. Ко. Tsa. Chin, 1996, 12(5), 352-4.

134. S. Das De; Lee Soon Tai; Robert W.H. Emergency repair and reconstruction in the severely crushed hand. World J. Surg. 15, 470-476, 1991.

135. Strickland J.W, Klenman W.B. Thumb Reconstruction. In: Green D.P. (Ed) Operative Hand Surgery, 3rd Edn. New York, 1993: 2043-2156.

136. Swanson E., Boyd J.В., Manktelow R.T. The radial flap: Reconstructive applications and the donor-site defects in 35 consecutive patients. Plast. Reconstr. Surg. 85:258, 1990.

137. Zancolli E.A, Angrigiani C. Posterior interosseous island forearm flap. J. Hand Surgery, 13B: 130-135, 1996.

138. Zuker R.M., Manktelow R.T. The dorsalis pedis free flap: Technique of elevation, foot closure and flap application. Plast. Reconstr. Surg. 77:93, 1986.

139. Watanabe Т., Iwasawa M., Kusuima H. and Kikuchi N. Free temporal flap for coverage and extensor tendon reconstruction. Ann., Plast. Surg. 1996, 37/5 (469472).

140. Williams R.L., Nanchahal J., Sykes P.J., O'Shaughnessy. The provision of innervated skin cover for the injured thumb using dorsal metacarpal artery island flaps. J. Hand Surgery , 1995, 20B: 2: 231-236.

141. Whitney T.M., Buncke H.J., Lineaweaver W., Alpert B. Multiple microvascular transplants: A preliminary report of simultaneous vs sequential reconstruction. Ann. Plast. Surg. 22:391, 1989.

142. Wolfort Fr. G. And Sigman D. Untidy Wounds., 1980. 369 p.

143. Woo S.H., Jeons J.H., Seul J.H. resurfacing relatively large skin defects of the hand using arterialized venous flaps. J. Hand Surg., 1996, 21 B: 2: 222-229

144. Wray R.C., Wise D.M., Young V.L., Weeks P.M. The groin flap in severe hand injuries. Ann. Plast. Surg. 9:459 1982.