Хирургическое лечение пациентов с блефароптозом трансконъюнктивальным доступом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Гольцман Елена Владимировна

• Гольцман Елена Владимировна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Гольцман Елена Владимировна

1.1. Анатомия верхнего века

1.2. Классификация блефароптозов

1.3. Объективный осмотр пациента с блефароптозом

1.4. Основные варианты хирургической коррекции блефароптозов

1.4.1. Трансконъюнктивальные методики коррекции блефароптозов

2. ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп пациентов

2.2. Предоперационное исследование пациентов

2.2.1. Оценка офтальмологического статуса

2.2.2. Характеристика специальных методов исследования

2.3. Интраоперационные методы исследования

2.4. Методы хирургического лечения

2.5. Методы статистической обработки результатов

3. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ влияния степени блефароптоза, функции мышцы, поднимающей верхнее веко, длины верхней тарзальной мышцы и подвижности белой линии на результаты фенилэфринового теста

3.1.1. Оценка влияния функции мышцы, поднимающей верхнее веко на результат фенилэфринового теста

3.1.2. Оценка зависимости фенилэфринового теста от степени птоза

3.1.3. Оценка влияния длины верхней тарзальной мышцы на результат фенилэфринового теста

3.1.4. Оценка зависимости фенилэфринового теста от подвижности белой линии

3.2. Анализ влияния функции мышцы, поднимающей верхнее веко и длины верхней тарзальной мышцы на подвижность белой линии

3.2.1. Оценка влияния функции мышцы, поднимающей верхнее веко на подвижность белой линии

3.2.2. Оценка зависимости подвижности белой линии от длины верхней тарзальной мышцы

3.3. Анализ зависимостей результата резекции верхней тарзальной мышцы

3.3.1. Оценка взаимосвязи между результатом резекции верхней тарзальной мышцы и ответом на фенилэфриновый тест

3.3.2. Оценка зависимости подвижности белой линии от длины верхней тарзальной мышцы

3.3.3. Оценка влияния длины, резецируемой верхней тарзальной мышцы на послеоперационный результат

3.3.4. Оценка взаимосвязи между функцией мышцы, поднимающей верхнее веко и послеоперационным результатом

4. Глава 4. УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ТАРЗАЛЬНОЙ МЫШЦЫ

4.1. Оценка функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде в основной группе

4.2. Оценка функциональных результатов в позднем послеоперационном периоде в основной группе

4.3. Оценка косметических результатов при выполнении модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы

4.4. Сравнение результатов резекции верхней тарзальной мышцы в основной

группе и группе контроля

4.5. Модификация выполнения резекции верхней тарзальной мышцы

4.6. Показания к модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

6. ВЫВОДЫ

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

8. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Хирургия блефароптозов является непростой задачей даже для самых опытных офтальмо- и пластических хирургов. По данным статистики, процент рецидивов составляет от 5% до 35% [39,54, 91,99,100,122,130]. Вполне логично предположить, что высокий процент рецидивов связан с отсутствием чётких показаний и алгоритмов выполнения к существующим методикам хирургической коррекции блефароптоза. Таким образом, имеет место необходимость поиска не только новых методов лечения, но и создания алгоритмов планирования уже существующих для уменьшения частоты реопераций и улучшения качества лечения пациентов с блефароптозом.

Среди всего разнообразия способов оперативного лечения блефароптоза, наиболее дискуссионным направлением является трансконъюнктивальный доступ с различными вариациями резекции верхней тарзальной мышцы (ВТМ). Методика была предложена A.M. Putterman и M.J. Urist в 1975 году и, являясь модификацией операции Fasanella-Servat, приобрела популярность благодаря простоте выполнения и предсказуемости результатов [67,111,112]. Основными показаниями к выполнению трансконъюнктивальной резекции ВТМ для коррекции блефароптоза помимо хорошей функции мышцы, поднимающей верхнее веко (МПВВ) (> 8 мм) и умеренной степени блефароптоза (< 4 мм), до недавнего времени был положительный фенилэфриновый (ФЭ) тест [4,7,9 31,41,42, 45, 53, 86, 90,107]. В основе последнего лежит стимуляция симпатомиметиком, агонистом а-адренорецепторов, симпатически иннервируемой ВТМ, которая совместно с МПВВ обеспечивает движение верхнего века кверху [4,5,96, 76, 78,107]. Ответ на ФЭ тест лежит в основе многих алгоритмов расчёта величины резекции ВТМ [46,59,77,110,114,116]. Однако в последнее время все больше авторов научных работ указывают на

возможность выполнения резекции ВТМ при отрицательных и слабоположительных ответах на ФЭ тест [42,46,77,90,109]. Таким образом, ФЭ тест не является универсальным и не может изолированно влиять на выбор метода хирургической коррекции блефароптоза. В связи с этим возникает резонный вопрос: на что стоит ориентироваться хирургу при выборе способа хирургического лечения блефароптоза слабой или умеренной степени с хорошей функцией МПВВ при отсутствии положительного ответа на ФЭ тест.

Важным аспектом проблемы является также отсутствие единого метода расчёта величины резекции ВТМ. В настоящее время наибольшее распространение получили алгоритмы выполнения резекции ВТМ, предложенные A.M. Putterman c соавт., S.C. Dresner с соавт., J.D. Perry с соавт., а также S. Lake с соавт. [59,90,110,111]. Алгоритмов много, и они разнообразны, но все они имеют одну общую особенность: ни в одном из них не учтена первоначальная длина ВТМ, а также ширина тарзальной пластинки. Вышеназванные показатели варьируют и индивидуальны для каждого и важность их учёта при планировании объёма резекции ВТМ не вызывает сомнения.

В связи с вышеизложенным, основной целью настоящей работы стало повышение эффективности лечения пациентов с приобретенным апоневротическим блефароптозом трансконъюнктивальным доступом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность применения фенилэфринового теста при выборе методики хирургической коррекции пациентов с блефароптозом, а также выявить факторы, влияющие на его результат.

2. Провести анализ зависимости результата резекции верхней тарзальной мышцы от следующих прогностических факторов: ответа на фенилэфриновый тест, длины верхней тарзальной мышцы, подвижности белой линии, а также функции мышцы, поднимающей верхнее веко.

3. Разработать интраоперационный тест, позволяющий определить необходимый объём резекции верхней тарзальной мышцы при хирургическом лечении пациентов с блефароптозом.

4. Разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с апоневротическим блефароптозом.

Научная новизна исследования

1. Разработан и запатентован интраоперационный тест оценки подвижности белой линии, позволяющий определять объём операции при резекции верхней тарзальной мышцы (патент № 2722876 от 04.06.2020).

2. Проведен анализ факторов, оказывающих влияние на результат резекции верхней тарзальной мышцы.

3. Введены новые понятия при обследовании пациентов с блефароптозом: ширина глазной щели по медиальному лимбу (margin- margin distance nasal) и ширина глазной щели по латеральному лимбу (margin-margin distance temporal).

4. Разработана модификация методики резекции верхней тарзальной мышцы, позволяющая выполнять данный вид операций у пациентов с различными ответами на фенилэфриновый тест.

5. Сформулированы показания к модифицированной методике резекции верхней тарзальной мыщцы: приобретенные апоневротические блефароптозы слабой и умеренной степени с отличной или нормальной функцией мышцы, поднимающей верхнее веко (> 8 мм) с положительными, отрицательными и слабоположительными ответами на фенилэфриновый тест.

Практическая значимость

1. Интраоперационный тест оценки подвижности белой линии предназначен для оценки возможности выполнения резекции верхней тарзальной мышцы у пациентов с отрицательными и слабоположительными ответами

на фенилэфриновый тест, а также для определения объёма операции при резекции верхней тарзальной мышцы.

2. Проведен анализ влияния различных факторов на результат резекции верхней тарзальной мышцы, необходимый для модификации стандартной методики.

3. Сформулированы показания к модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы.

4. Модифицированная методика резекции верхней тарзальной мышцы позволяет выполнять данный вид операций у пациентов с отрицательными и слабоположительными ответами на фенилэфриновый тест.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результат фенилэфринового теста зависит от функции мышцы, поднимающей верхнее веко и не зависит от степени птоза, длины верхней тарзальной мышцы и подвижности белой линии.

2. Подвижность белой линии зависит от функции мышцы, поднимающей верхнее веко, и от длины верхней тарзальной мышцы.

3. Результат резекции верхней тарзальной мышцы зависит от подвижности белой линии, результатов фенилэфринового теста и не зависит от функции мышцы, поднимающей верхнее веко, и абсолютного значения длины резецируемой верхней тарзальной мышцы (в мм).

4. Тест оценки подвижности белой линии является основным при планировании резекции верхней тарзальной мышцы у пациентов с отрицательными и слабоположительными ответами на фенилэфриновый тест.

5. Отрицательный и слабоположительный результат фенилэфринового теста не являются противопоказанием к трансконъюктивальной коррекции блефароптоза путем выполнения модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы.

Степень достоверности результатов исследования

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом проанализированных данных, выборок исследований и количества обследованных пациентов с использованием современных методов исследования, а также применения корректных методов статистической обработки данных.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в практику кафедры реконструктивно-пластической хирургии с курсом офтальмологии ФГАОУ ВО РУДН, кафедры и клиники офтальмологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, СПбГБУЗ «ГМПБ №2».

Материалы диссертации включены в программу семинаров и практических занятий с ординаторами ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, ФГАОУ ВО РУДН, а также циклов тематического усовершенствования врачей, которые проводятся на базе ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и ретроспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение пациентов с блефароптозом трансконъюнктивальным доступом»

Апробация работы

Основные положения и результаты были доложены и обсуждены на Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2018 г., 2020 г.), VII Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2018 г.), VIII Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология»

(Москва, 2019 г.); Международной офтальмологической конференции East-West Meeting (Париж 2018г., 2019 г.).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов, выполнена статистическая обработка полученного материала. Обследование пациентов, анализ, интерпретация и изложение полученных данных, а также формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором. Освоена методика трансконъюнктивальной резекции верхней тарзальной мышцы при птозе верхнего века.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения, результаты и выводы диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.07 -глазные болезни, а также паспорту специальности 14.01.31 - пластическая хирургия.

Публикации по теме диссертации

1. Потемкин, В.В. Алгоритм объективного осмотра пациента с блефароптозом/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмологические ведомости. - 2019. -Т. 12. - № 1. - С. 45-51.

2. Потемкин, В.В. Новый алгоритм планирования резекции верхней тарзальной мышцы при блефароптозе: описание методики и результаты/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмологические ведомости. - 2019. -Т. 12. - №3. - C. 83-90.

3. Потемкин, В.В. Интраоперационный тест оценки подвижности белой линии при трансконъюнктивальной резекции верхней тарзальной мышцы по поводу блефароптоза/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12. - №4. - C. 87-91.

4. Гольцман, Е.В. Основные прогностические факторы влияния на результат резекции верхней тарзальной мышцы у пациентов с блефароптозом/ Е.В.

Гольцман, В.В. Потемкин, Д.В. Давыдов // Офтальмологические ведомости. - 2020. - Т. 13. - №3. -С. 7-12.

5. Потемкин, В.В. Влияние различных факторов на результаты фенилэфринового теста при блефароптозе/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмология. - 2020. - Т 17. - №4. - С.779-783.

6. Потемкин, В.В. Оценка влияния различных факторов на результат резекции верхней тарзальной мышцы / В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Сборник тезисов VIII Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология. - М.,2019. - С. 63.

7. Гольцман, Е.В. Влияние модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы на контур верхнего века у пациентов с блефароптозом/ Гольцман Е.В., Потемкин В.В., Давыдов Д.В. //Голова и шея. -2020. - Т.-8.- № 4.- С.25-30

8. Потемкин, В.В. Сравнение ранних и поздних результатов модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы при блефароптозе/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Невские горизонты-2020: материалы научной конференции офтальмологов с международным участием. -СПб.,2020-С.187.

9. Потемкин, В.В. Способ определения объема резецируемых тканей при коррекции птоза верхнего века / В.В. Потемкин, Н.Г. Зумбулидзе, Е.В. Гольцман, И.Б. Литвин // Пат. RUS 2722876 от 04.06.2020.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, описания методов и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 132 источника, из них 31 отечественный и 101 зарубежный.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава 1

ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА

1.1. Анатомия верхнего века

За последние десятилетия офтальмохирургия претерпела значительный прорыв. Однако хирургия блефароптозов продолжает оставаться непростой задачей даже для опытных офтальмохирургов. Процент рецидивов при хирургической коррекции блефароптозов различными способами достигает 35% [39,54, 91,99,100,122,130]. Для улучшения послеоперационных результатов и уменьшения частоты реопераций необходимы не только знания в области анатомии век, но и понимание этиопатогенеза блефароптоза, а также его тщательная предоперационная оценка.

Веки выполняют множество функций. Одной из основных является механическая защита глазного яблока. Помимо этого, структуры, находящиеся в толще век, продуцируют химические вещества, входящие в состав прероговичной слезной пленки, а веки способствуют ее равномерному распределению на глазной поверхности. Более того, веки также участвуют в процессе слезоотведения: во время моргания они смещают слезу к внутреннему углу глазной щели, где она попадает в слезную точку, а затем оттекает в полость носа по слезоотводящим путям [63,].

Стоит отметить, что данные о точном цифровом значении ширины глазной щели при блефароптозе противоречивы. В молодости ширина глазной щели варьирует в пределах 9-11 мм в вертикальном направлении [63,71,131]. В среднем возрасте она уменьшается и составляет 8-10 мм, а в пожилом возрасте едва достигает 6-8 мм. За нормальное положение верхнего века принимают то, при

котором при взгляде прямо край верхнего века находится по краю лимба у детей и прикрывает его на 1.5-2.0 мм у взрослых [36,59,60, 78,79,102]. При наличии блефароптоза край верхнего века находится ниже описанных выше параметров. Границы ширины глазной щели индивидуальны и могут варьировать [5,8,18,63,71,131].

Отдельного внимания заслуживают вопросы номенклатуры. Целый ряд наименований структур и операций имеет варианты официальный и общеупотребляемый. Так, мышца, поднимающая верхнее веко (МПВВ) - леватор верхнего века; верхняя тарзальная мышца (ВТМ) - мышца Мюллера; резекция ВТМ - конъюнктивомюллерэктомия; тарзальная пластинка - хрящ. В рамках данной работы использована официальная номенклатура. Известно, что верхнее веко состоит из следующих слоев: кожа, круговая мышца глаза, тарзоорбитальная фасция (ТОФ), преапоневротический жир, апоневроз МПВВ, ВТМ, конъюнктива [49,58,63,64,74,79,84,103,104,115,118].

Кожа век

Основной функцией кожи век является защита от травм, солнечного излучения, экстремальных температур и высушивания. Помимо этого, она играет важную роль в функционировании век, не препятствуя их движению благодаря своей эластичности. Кожа век не имеет подкожного жирового слоя и является самой тонкой на теле человека. Толщина эпидермиса составляет в среднем 0.05 мм. К примеру, толщина эпидермиса на ладонях и ступнях достигает 1.5 мм. Эпидермис лишен кровеносных сосудов и его питание полностью зависит от подлежащей дермы. Под эпидермисом располагается базальная мембрана, а под ней - дерма. На веках толщина дермы составляет 0.3 мм. Она состоит из коллагена, эластических тканей, фибробластов, тучных клеток, нервных окончаний, лимфатических сосудов, эпидермальных отростков, которые окружены мукополисахаридами, хондроитин сульфатом и гликопротеином [63,74,79,103].

Кожа век распространяется от краёв глазницы до кожно-слизистого соединения края века. Последнее находится непосредственно за хрящом и выводными протоками мейбомиевых желез. Серая линия - едва заметная структура, которая служит хирургическим ориентиром, разделяющим веко вертикально на переднюю и заднюю пластинки. Располагается она между ресничным краем и выводными протоками мейбомиевых желез. Помимо выводных протоков мейбомиевых желез край века содержит также измененные сальные железы Цейса и потовые железы Молля [63,74,79,103].

Между кожей и конъюнктивой верхнего века спереди назад располагаются следующие структуры: круговая мышца глаза, ТОФ, преапоневротический жир, апоневроз МПВВ и ВТМ.

Круговая мышца глаза

Круговая мышца глаза ответственна за смыкание, нормальный тонус век и функционирование слезной помпы. Она состоит из 2-х основных частей: орбитальной и пальпебральной (рис.1) [34,63,79,103].

а- Претарзальная порция Ь- Пресептальная порция с- Орбитальная порция

Рис.1: Анатомия круговой мышцы глаза

Орбитальная порция, покрывая костные края глазницы, начинается от лобного отростка верхней челюсти, орбитального отростка лобной кости и от

медиальной связки век, а заканчивается чуть ниже места своего прикрепления. Ее волокна идут вокруг глазной щели, не прерываясь у наружной спайки век и образуя форму эллипса [34,63,74,79,131].

Пальпебральная порция круговой мышцы глаза покрывает все подвижное веко от края глазницы до края век. Мышечные волокна проходят по окружности век в виде полуэллипса, прикрепляясь в области медиальной и латеральной связок [34,63,74,79,131].

Пальпебральная порция в свою очередь делится на пресептальную и претарзальную порции. Поверхностные волокна пресептальной порции берут начало от медиальной связки век и покрывают глазничную перегородку. Претарзальная порция круговой мышцы глаза плотно прикрепляется к передней поверхности хряща. Ее поверхностные волокна также начинаются от медиальной связки век, огибают веко и крепятся к латеральной связке век [34,63,74,131].

Глубокие головки пресептальной и претарзальной порций круговой мышцы глаза берут начало от заднего слезного гребня и окружающей его фасции. Медиально, глубокие волокна претарзальной мышцы сливаются между собой, образуя заметный пучок волокон - мышцу Горнера, которая крепится к заднему слезному гребню. Мышца Горнера участвует в поддержании правильного положения медиального угла глазной щели, обеспечивая плотное прилегание век к глазному яблоку, а также способствует подтягиванию век к нему при моргании, участвуя тем самым в механизме слезоотведения [34,63,79,131].

Тарзоорбитальная фасция

Тарзоорбитальная фасция (ТОФ) - это многослойная фиброзная мембрана, имеющая плотное прикрепление к краю орбиты в области агсш тш^та^. Дистальные волокна ТОФ сливаются с передней поверхностью апоневроза МПВВ (рис. 2) [63,65104,118]. У европеоидов место слияния, как правило, находится на 35 мм выше верхнего края хряща, но может доходить и до 10-15 мм [98,99]. У азиатов ТОФ сливается с апоневрозом в нескольких мм от края века [98,99]. С

височной стороны ТОФ, переплетаясь с латеральным рогом апоневроза МПВВ, прикрепляется к латеральному краю глазницы немного кпереди от бугорка Уитналла. С носовой стороны она прикрепляется к заднему слезному гребню слезной кости [63,65,104,118].

ТОФ несложно идентифицировать, потянув ее дистально и ощутив сопротивление ввиду плотного прикрепления к структурам орбиты. Ошибочное укорочение ТОФ вместо апоневроза МПВВ в процессе хирургической коррекции блефароптоза может приводить к значимому послеоперационному лагофтальму [104,118].

За ТОФ находятся пакеты преапоневротического жира, которые располагаются перед апоневрозом МПВВ. Они важны для правильной идентификации последнего (рис. 2). Любые ограничения подвижности тарзоорбитальной фасции совместно с апоневрозом МПВВ и круговой мышцей глаза, например, из-за рубцовых деформаций ввиду травм или хирургических вмешательств, может приводить к механическому птозу, ретракции или лагофтальму. Преапоневротические жировые пакеты на верхнем веке являются частью жира, расположенного вне мышечной воронки [63,65,104,118].

Рис. 2: Анатомия верхнего века

Ретракторы верхнего века

Ретракторы верхнего века состоят из поперечнополосатой МПВВ и гладкомышечной ВТМ.

Мышца, поднимающая верхнее веко, и ее апоневроз

МПВВ берет начало от малого крыла клиновидной кости, чуть выше кольца Цинна. Далее мышца идет кпереди, в направлении верхнего края орбиты, проходит над верхней прямой мышцей (рис. 2). Около верхнего края орбиты, в мышечной оболочке наблюдается уплотнение, которое образует верхнюю подвешивающую систему МПВВ [37,49,55,63,85,101]. Эта поддерживающая система известна также, как связка Уитналла (рис. 2). Ее передний компонент представляет собой уплотнение оболочки МПВВ, а наиболее массивный задний - утолщение общей оболочки, отделяющей МПВВ от нижележащей верхней прямой мышцы [55,63]. Эти фасциальные тяжи, окружая МПВВ, плотно прикрепляются к латеральной и медиальной стенкам орбиты и мягким тканям. Поперечная связка Уитналла является основной поддерживающей структурой комплекса МПВВ-апоневроз, поэтому стоит избегать ее травмирования при хирургической коррекции блефароптоза. Каркас из тонких фасциальных тяжей слабо фиксируют эту структуру к крыше орбиты [55,63].

Связка Уитналла является границей перехода МПВВ в ее апоневроз. Последний состоит из нескольких слоев. Более толстый передний слой заканчивается соединением апоневроза МПВВ с ТОФ. У представителей европеоидной расы от переднего слоя отходят многочисленные тонкие соединительные волокна, соединяющиеся с межфасциальной перегородкой претарзальной порции круговой мышцы глаза, тарзоорбитальной фасцией и подкожными тканями. Вышеназванные соединения поддерживают тесную взаимосвязь кожи, круговой мышцы, апоневроза МПВВ и тарзальной пластинки, обеспечивая их функционирование, как единой системы. Эти взаимоотношения обеспечивают формирование складки верхнего века у представителей европеоидной расы (рис. 2) [63,65,74]. У представителей азиатской расы эти передние фиброзные тяжи либо отсутствуют, либо очень слабо выражены [74,79].

Более тонкий задний слой апоневроза МПВВ контактирует с ВТМ и сливается с передней поверхностью хряща. Апоневроз МПВВ наиболее крепко прикреплен в 3-4 мм выше края века и имеет 2 рога: медиальный и латеральный. Так, последний делит слёзную железу на орбитальную и пальпебральную части и прикрепляется к латеральному бугорку Уитналла скуловой кости. Медиальный рог менее выражен. Он сливается с одним из слоев орбитальной перегородки и прикрепляется к задней ножке медиальной связки век и заднем слезному гребню. Оба рога служат для распространения силы МПВВ на его апоневроз и тарзальную пластинку. Следует помнить, что рога апоневроза влияют на контур верхнего века [63,65,84,86]. Верхняя тарзальная мышца

Гладкая мышца, имеющая симпатическую иннервацию, представлена и на верхнем и на нижнем веках. На верхнем веке она представлена ВТМ, которая берет начало от нижней поверхности апоневроза МПВВ, немного кпереди от связки Уитналла [7,11,17,55,63,101,102]. Далее она идёт книзу, позади апоневроза МПВВ и прикрепляется к верхнему краю тарзальной пластинки (рис. 2). Мышечные волокна переплетены с соединительной тканью, жировой клетчаткой и кровеносными сосудами. Латерально волокна ВТМ совместно с латеральным рогом апоневроза МПВВ проходят между пальпебральной и орбитальной частями слезной железы. Эти латеральные волокна могут быть ответственны за приподнятую латеральную треть верхнего века у пациентов с эндокринной офтальмопатией [55,63,101,102].

По мнению некоторых авторов, апоневроз МПВВ не имеет плотного прикрепления с тарзальной пластинкой и, вполне вероятно, что именно ВТМ помогает передавать силу МПВВ на тарзальную пластинку и конъюнктиву [55]. Одна из теорий эффективности резекции ВТМ основана как раз на этом механизме. Тарзальные пластинки

Тарзальные пластинки представляют собой соединительнотканный каркас век, к которому крепятся ретракторы, круговая мышца и ТОФ (рис. 3). Толщина тарзальных пластинок в среднем 1-1.5 мм, ширина на верхнем веке - 8-12 мм,

ширина на нижнем веке - 3.5-4.0 мм, длина в среднем составляет 25 мм. В толще тарзальных пластинок обоих век находятся альвеолярные мейбомиевые железы, продуцирующие липидный секрет [63].

Рис. 3: Тарзальные пластинки и связки век Белая линия

Белая линия, согласно гистологическому исследованию, проведенному УапёегБоп Е.А. с соавт. (2010г.), представляет собой место перехода поперечнополосатой мускулатуры МПВВ в гладкую мускулатуру ВТМ, волокна которых переплетаются с соединительной тканью (рис. 4, 5) [124]. Хрящевой ткани в пределах переходной зоны обнаружено не было.

Рис. 4: Интраоперационное выделение белой линии

Рис. 5: Гистологическое строение и схематическое изображение среза, проведенного продольно через толщу верхнего века (Vanderson Е.А с соавт. с изменениями, 2010): А - поперечнополосатая мускулатура МПВВ; В - область белой линии: поперечнополосатая мускулатура МПВВ и гладкомышечная мускулатура ВТМ; С - гладкомышечная мускулатура ВТМ.

Связки век

Медиально хрящевые пластинки переходят в фиброзные тяжи, которые образуют дугу медиальной связки век (рис.3). Верхняя и нижняя дуги объединяются в единую структуру, имеющую 3 места прикрепления. Передняя ножка крепится к лобному отростку верхней челюсти, кпереди и над передним слезным гребнем. Эта ножка обеспечивает основную поддержку внутреннему углу глазной щели. Задняя ножка проходит между канальцами и крепится к заднему слезному гребню, кпереди от мышцы Горнера. Эта ножка обеспечивает плотное прилегание век к глазному яблоку. Верхняя ножка внутренней связки век образуется за счет фиброзных тяжей от передней и задней ножек и крепится к орбитальному отростку лобной кости [63,131].

Латерально тарзальные пластинки также переходят в фиброзные тяжи, которые переплетаются с ТОФ (рис.3). Латеральная связка век обеспечивает фиксацию латерального кантального угла и тарзальных пластинок к наружному глазничному бугорку Уитналла. Таким образом, к бугорку Уитналла крепятся следующие структуры: латеральный рог апоневроза МПВВ, глубокие волокна претарзальной порции круговой мышцы, фиксирующая связка латеральной прямой мышцы, связки Локвуда и Уитналла [63,131]. Часть волокон латеральной связки век крепится непосредственно к латеральному краю глазницы. Она имеет толщину 1 мм, ширину 3 мм и длину 7-10 мм [63,131].

Конъюнктива

Конъюнктива - слизистая оболочка, которая покрывает заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока, за исключение роговицы. Пальпебральная порция плотно прилегает к подлежащим структурам, в том числе к ВТМ. В толще конъюнктивы находятся добавочные слезные железы Краузе и Вольфринга [63].

1.2. Классификация блефароптозов

Классификация блефароптозов имеет важное значение при выборе метода хирургической коррекции. Прежде всего, блефароптоз принято делить на врожденный и приобретенный. В группе приобретенного блефароптоза можно выделить: инволюционный (апоневротический), миогенный, нейрогенный, а также механический. Однако не стоит забывать и о группе псевдоптозов, причинами которых могут быть: ретракция век и экзофтальм на противоположной стороне, энофтальм, опущение нижнего века, а также синдром дряблых век [1,3,16,17,26,33,39, 43,44,94,113,120,128].

Апоневротический блефароптоз

Среди различных видов блефароптоза наиболее часто встречается апоневротический. Причиной его является растяжение МПВВ, а также нарушение или ослабление прикрепления его к тарзальной пластинке [58,106,113].

Характерными чертами этой категории блефароптозов являются нормальная функция МПВВ, высоко расположенная складка верхнего века, а также усиление блефароптоза при взгляде вниз. Блефароптоз может быть, как двусторонним, так и односторонним. Нарушение подвижности глазного яблока не является характерным для этой категории пациентов [36,58,106,113,120]. Нередко развитие апоневротического блефароптоза происходит после различных хирургических вмешательств. Так, согласно данным нескольких исследований, частота встречаемости апоневротического блефароптоза у пациентов после хирургии катаракты в среднем составляет 8% [106]. Среди возможных причин, одной из основных, предположительно, является повреждение апоневроза МПВВ изолированно или в сочетании с верхней прямой мышцей при установке векорасширителя [106,120].

Нейрогенный блефароптоз

Причинами нейрогенного блефароптоза обычно являются миастения, паралич III пары черепно-мозговых нервов (ЧМН), а также синдром Горнера [78]. Отличительной чертой нейрогенных блефароптозов по сравнению с миогенными является непосредственное повреждение нервов, иннервирующих мышцы, которые обеспечивают подъем верхнего века. К особенностям нейрогенных птозов можно отнести сопутствующие нарушение подвижности глазного яблока и изменение ширины зрачка [78,83].

В основе блефароптоза при миастении лежит нарушение нервно-мышечной проводимости, в связи с чем его можно отнести, как к миогенным, так и нейрогенным [127,129]. Птоз может быть односторонним или двусторонним, асимметричным или симметричным с двух сторон. Помимо этого, при миастении очень часто присутствует бинокулярная диплопия вследствие вовлечения в патологический процесс экстраокулярных мышц [127,129].

У взрослых чаще встречается глазная форма миастении, характеризующаяся изолированным поражением глазных мышц. У детей локальная глазная миастения

встречается реже, чем у взрослых. Тем не менее, изолированные глазные симптомы могут быть начальными проявлениями генерализованной формы заболевания [83,129]. Особенностью данного вида блефароптоза является его вариабельность в течение дня: птоз усиливается к вечеру и исчезает при воздействии холода. Для диагностики миастении необходимо выполнить анализ сыворотки крови на уровень аутоантител к ацетилхолину, прозериновый тест и электромиографическое исследование [83,127,129].

Причинами паралича III пары ЧМН могут быть опухоли, сосудистые поражения, а также воспалительные заболевания [132]. Данное состояние клинически проявляется блефароптозом, нарушением подвижности глазного яблока и отклонением его книзу и кнаружи (за счет действия не встречающих сопротивления m.rectus lateralis и m.obliquus superior), а также мидриазом [132].Последний является следствием дисфункции волокон парасимпатического сплетения, начинающегося от ядра Edinger-Westphal [132].

Функция МПВВ нередко вовсе отсутствует, но в ряде случаев может быть частично сохранена [90]. Основным методом хирургической коррекции блефароптоза при параличе III пары ЧМН являются операции подвешивающего типа. При наличии у пациента косоглазия и блефароптоза, начать следует с коррекции косоглазия [132].

Нарушение симпатической иннервации тканей орбиты из-за опухолей, аневризм или воспалительных изменений является причиной блефароптоза при синдроме Горнера. Для синдрома Горнера характерна триада изменений: птоз, миоз и дисгидроз пораженной половины лица [78]. Особенностями птоза являются его слабая выраженность (в среднем 2-2,5 мм), а также хорошая функция МПВВ. В комплекс неврологического обследования при синдроме Горнера входят следующие тесты: тест Минора, проба с гидроксиамфетамином и проба с апраклонидином [78].

Миогенный блефароптоз

В основе развития миогенного блефароптоза лежит слабость МПВВ. Патологические изменения затрагивают нейромышечную передачу, что проявляется неэффективным мышечным сокращением, которого недостаточно для того, чтобы держать веки открытыми. Причиной врожденного миогенного блефароптоза являются аномалии развития МПВВ, приобретенного - например, травматическое повреждение МПВВ, окулофарингеальная мышечная дистрофия, хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия, а также миастения [40,60,83,88,127,129]. Нередко у данной категории пациентов наблюдается ограничение подвижность глазных яблок кверху, возможно, из-за ослабления верхней прямой мышцы [88]. При миогенном блефароптозе функция МПВВ может быть различной. Снижение функции мышцы указывает на наличие ее фиброза. Блефароптозы миогенной природы постепенно прогрессируют, а также имеют высокий риск рецидива после хирургической коррекции.

Врожденные миогенные блефароптозы нередко связаны с наличием краниофациальных синдромов. Одним из них является синдром Маркуса-Гунна [40]. Причиной последнего является формирование связи между III парой ЧМН, иннервирующей МПВВ, и V парой ЧМН, иннервирующей жевательные мышцы. Основным клиническим проявлением синдрома является односторонний птоз, который исчезает при жевании, открытии рта или зевании ввиду активации жевательных мышц на этой же стороне [40].

Механический блефароптоз

Наиболее частыми причинами механического блефароптоза являются избыточная кожа верхних век, рубцовая деформация и новообразования век [43,120].

Одной из самых распространенных причин является дерматохалязис. Избыточная кожа верхних век может нависать, прикрывая зрачок и сужая поля

зрение. Однако не стоит забывать и о том, что дерматохалязис нередко сочетается с наличием истинного блефароптоза [40,120, 128].

Другой причиной псевдоптоза может стать блефарохалязис. Последний представляет собой редкую форму наследственного рецидивирующего ангионевротического отёка век, возникающего в детстве или ранней молодости. Преходящий и безболезненный отёк век может сопровождаться механическим птозом и опущением слёзной железы [131].

1.3. Объективный осмотр пациента с блефароптозом

Объективный осмотр пациента с блефароптозом играет важную роль в выборе тактики его хирургической коррекции. По мнению многих авторов при выборе методики операции основными критериями оценки блефароптоза являются функция МПВВ, степень птоза и ответ на фенилэфриновый (ФЭ) тест. Однако существует целый ряд факторов, оказывающих влияние на хирургическую тактику [39].

Базовыми показателями, характеризующими блефароптоз, являются: показатель MRD (margin reflex distances) 1, степень птоза, функция МПВВ, а также тест с фенилэфрином (ФЭ) [5,18, 32,39,67,78,117].

О степени блефароптоза судят по разнице между значением неприкрытого участка роговицы и его нормальными размерами у данного пациента (рис.6). Считается, что в норме край верхнего века прикрывает роговицу на 2 мм, а край нижнего века располагается по краю лимба [18,32,36].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гольцман Елена Владимировна, 2021 год

9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азнабаев, М.Т. Подвешивающие операции при блефароптозе/ М.Т. Азнабаев, Р.Ш. Ишбулатов // Актуальные вопросы детской офтальмологии: сб. науч. Трудов. -Уфа.,1988.-С. 10-13.

2. Азнабаев, М.Т. Результаты собственных модификаций хирургии блефароптоза у детей / М.Т. Азнабаев, Р.Ш. Ишбулатов, Э.И. Сайдашева // Актуальные вопросы детской офтальмологии: сб. науч. Трудов. - Уфа., 1993. -С. 5-18.

3. Бастриков, Н.И. Сравнительные характеристики различных вариантов хирургического лечения блефароптоза/ Н.И. Бастриков // Вестник офтальмологии. -1986. - № 3. - С. 47-48.

4. Блинова, И.В. Новые возможности использования верхней тарзальной мышцы в коррекции птоза верхнего века: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.07/ И.В. Блинова -М., 2005. -161 с.

5. Груша, Я.О. Блефароптоз: диагностические тесты / Я.О. Груша, Н.В. Фисенко, И.В. Блинова //Вестник офтальмологии. -2016. -132(3).- С. 61-65.

6. Груша, Я.О. Анатомо-функциональные особенности верхней тарзальной мышцы Мюллера/ Я.О. Груша, A.A. Федоров, И.В. Блинова // Вестник офтальмологии. - 2004. - № 2. - С. 29-32.

7. Дзагурова, З.Р. Роль мышцы Мюллера в возникновении и хирургическом лечении птоза верхнего века/ З.Р. Дзагурова //Вестник офтальмологии. - 2020. - №136 (4) - С. 151-155.

8. Краснов, М.М. Возможности операции мюллерэктомии при коррекции птоза верхнего века / М.М. Краснов, Я.О. Груша, А.А. Федоров, Л.В. Шерстнева, И.В. Блинова // Вестник офтальмологии. - 2002. - 118(1). -С. 9-11.

9. Катаев, М.Г. Современный дифференцированный подход к хирургическому лечению птоза верхнего века/ М.Г. Катаев// Восток - Запад. Точка зрения.-2014.- № 1.

10.Катаев, М. Г. Новый комбинированный способ хирургического лечения блефароптоза тяжелой степени: метод подвешивания к брови и к связке Уитналла / М. Г. Катаев, Н. З. Оруджов // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 2. - С. 22-25.

11.Катаев, М.Г. Мышца Мюллера верхнего века: патогистологические особенности при врожденном и приобретенном виде птоза / М.Г. Катаев, А.В. Шацких, З.Р. Дзагурова, М.А. Захарова, А.В. Шахматова, Н.М. Катаева //0фтальмология.-2020.- №17(3S).-C.604-609

12.Катаев, М.Г. Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла/ М.Г. Катаев, И.А. Филатова // Вестник офтальмологии. - 1996. - № 2. - С. 18-22.

13.Катаев, М.Г. Исходы операций подвешивающего типа при птозе верхнего века с использованием различных материалов / М. Г. Катаев, Ю. Е. Бирюкова // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. -№ 3.- С. 102-105.

14.Катаев, М.Г. Жировая дистрофия верхней тарзальной мышцы как этиологический фактор приобретенного птоза верхнего века/ М.Г. Катаев, З.Р. Дзагурова, М.А. Захарова, А.В. Шахматова, Е.Ю. Бирюкова, С.Ю. Нечеснюк //Вестник офтальмологии.-2019.- №135(2).-С. 48-54.

15.Кокорев, В.Ю. Новое в хирургическом лечении блефароптозов с набрушением функции леватора / В.Ю. Кокорев, Е.Е. Гришина, С.В. Таранникова // II международн. науч-практ. конф. ИЦРОН «Актуальные вопросы медицины в современных условиях». - 2015. - С. 58-60

16.Кокорев, В.Ю. Комплексное лечение врожденных блефароптозов: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Кокорев В.Ю. - М., 2005. - С. 130.

17.Оруджов Н.З. Хирургическое лечение птоза верхнего века на основе динамометрических исследований: автореф. Дис. ... канд.мед.наук/ Оруджов Н.З.-М.,2009.

18.Потемкин, В.В. Алгоритм объективного осмотра пациента с блефароптозом/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмологические ведомости. - 2019. -Т. 12. - №1. - C. 45-51.

19.Потемкин, В.В. Новый алгоритм планирования резекции верхней тарзальной мышцы при блефароптозе: описание методики и результаты/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12. - №3. - C. 83-90.

20.Потемкин, В.В. Интраоперационный тест оценки подвижности белой линии при трансконъюнктивальной резекции верхней тарзальной мышцы по поводу блефароптоза/ В.В. Потемкин, Е.В. Гольцман // Офтальмологические ведомости. - 2019. - Т. 12. - №4. - C. 87-91.

21.Ушаков H.A. Устранение блефароптоза с использованием силиконовых нитей/ H.A. Ушаков, A.A. Хацуков // Вестник офтальмологии. -1981. - № 1. — С. 50-53.

22.Филатова, И.А. Птоз верхнего века при анофтальме. Причины и лечение/ И.А. Филатова, М.Г. Катаев // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии.- Екатеринбург.,2001. - С. 207-208.

23.Филатова, И. А. Устройство для устранения птоза верхнего века методом подвешивания: пат. 166787 U1 РФ МПК 51 A61B 17/00 / И. А.Филатова, С. А. Шеметов; заявитель и патентообладатель ФГБУ «Московский науч.-исслед. ин-т глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ. - №2016128734/14; заявл. 14.07.2016; опубл. 10.12.2016, Бюл № 34. 54.

24.Филатова, И. А. Анализ осложнений из-за неверной тактики хирургического лечения птоза верхнего века / И. А. Филатова, С. А. Шеметов // Российский педиатрический журнал. - 2016. - № 2. - С. 89-92

25.Филатова, И. А. Использование имплантатов из политетрафторэтилена для рецессии и реконструкции леватора / И. А. Филатова, С. А. Шеметов // VI 143 Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология»: сб. тез. - Москва,2017. - С. 93-94.

26.Филатова, И. А. О дифференцированном подходе к выбору метода операции устранения птоза верхнего века / И. А. Филатова, С. А. Шеметов // Невские горизонты-2016: материалы науч. конф. офтальмологов. - Санкт-Петербург, 2016. - С. 87-89.

27.Филатова, И. А. Применение модифицированного имплантата для устранения птоза верхнего века подвешиванием / И. А. Филатова, С. А. Шеметов // Вестник офтальмологии. - 2017. - Т. 133, № 6. - С. 69-75. 67.

28. Филатова, И. А. Применение модифицированного имплантата из политетрафторэтилена (ПТФЭ) для устранения птоза верхнего века тяжелой степени / И.А. Филатова// HEAD and NECK. Голова и шея. - 2017. -Приложение № 2. - С. 51-52.

29.Филатова, И. А. Усовершенствованный имплантат для устранения птоза верхнего века подвешиванием / И. А. Филатова, С. А. Шеметов // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. - Москва, 2016. - С. 87-89.

30.Филатова, И. А. Устранение птоза верхнего века в сложных случаях / И. А. Филатова, С. А. Шеметов // Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология: сб. тез. V Нац. конг., 1-3 дек. - Москва, 2016. - С. 121-122.

31.Шеметов, С.А. Разработка модифицированных методик пластики век с использованием имплантата из политетрафторэтилена: автореф. Дис. ... канд.мед.наук/ Шеметов С.А.М .,2018.

32.Albert, D.M. Clinical atlas of procedures in Ophthalmic Surgery / Albert, D.M. Lucarelli M.J. //Chicago, Il; AMA Press;2004

33.Ahmadi, A. J. Ptosis in infants and children / A. J. Ahmadi, B. S. Sires // Int. Ophthalmol. Clin. - 2002. - Vol. 42. - P. 15-29.

34.Ahl, N.C.Horner's muscle and the lacrimal system/ N.C. Ahl, J.C. Hill // Arch Ophthalmol.- 1982.-Vol.100.- P.488-93.

35.Anderson, R.L. The role of Whitnall's ligament in ptosis surgery/ R.L. Anderson, R.S. Dixon // Arch Ophthalmol.-1979.- Vol. 97.- P.705-10.

36.Anderson, R.L. Aponeurotic ptosis surgery /R.L. Anderson, R.S. Dixon // Arch Ophthalmol.- 1979.- Vol.97.- P. 1123-1128.

37.Anderson, R.L. The levator aponeurosis. Attachments and their clinical significance/ R.L. Anderson, C. Beard // Arch Ophthalmol.- 1977.- Vol.95.-P/1437-41.

38.Anderson, R.L. Whitnall's sling for poor function ptosis./R.L. Anderson, D.R. Jordan,J.J. Dutton // Arch Ophthalmol.- 1990.- Vol.108.- P. 1628-32.

39.Baroody, M. Advances in the diagnosis and treatment of ptosis / M.Baroody, M J.B. Holds, V.L. Vick // Curr Opin Ophthalmol. 2005 Dec;16(6):351-5.

40.Bowyer, JD Management of Marcus Gunn jaw winking synkinesis/ J.D. Bowyer, T.J. Sullivan //Ophthalmic Plast Reconstr Surg.- 2004.- Vol. 20(2).- P.92-8.

41.Bang, Y.H. The role of Müller's muscle reconsidered/ Y.H. Bang [et al]// Plast Reconstr Surg.-1998.- Vol.101.- P.1200-4.

42.Baldwin, H.C. Open sky Muller muscle conjunctival resection in phenylephrine test-negative blepharoptosis patients/ H.C. Baldwin, J. Bhagey, R. Khooshabeh // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.- 2005.- Vol.21.-P. 276-80.

43.Beard, C A new classification of Blepharoptosis/ C. Beard // Int. Ophthalmol Clin.-1989.- Vol.29.- P.214-216.

44. Berke RN. Congenital ptosis; a classification of 200 cases. Arch Ophthal. 1949;41:188-197. [PubMed] [Google Scholar]

45.Ben Simon, G.J. External levator advancement vs Müller's muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid involutional ptosis/ G.J. Ben Simon [ et al.] // Am J Ophthalmol .-2005.- Vol.140.- P.426-432.

46.Ben Simon, G.J. Muscle-conjunctival resection for correction of upper eyelid ptosis: relationship between phenylephrine testing and the amount of tissue resected with final eyelid position / G.J. Ben Simon [ et al.] // Arch Facial Plast Surg.- 2007.- Vol.9.- P.413-7.

47.Blaskovics, L. Treatment for ptosis: formation of a fold in the eyelid and resection of the levator and tarsus/ L. Blaskovics// Arch Ophthalmol.-1929.- Vol.57.- P.315.

48.Bullock, J.D. Psychosocial implications of blepharoptosis and dermatochalasis/ J.D. Bullock [et al] // Trans Am Ophthalm Soc.- 2001.- Vol. 99.- P.65-71.

49.Collin, J.R.O. Experimental and clinical data on the insertion of the levator palpebrae superioris muscle / J.R.O. Collin, C. Beard, I. Wood. // Am J Ophthalmol.- 1987.- Vol.85.- P.792-801.

50.Carter, S. R. Silicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis: indications and efficacy / S. R. Carter, W. J. Meecham, S. R. Seiff // Ophthalmology. - 1996. - Vol. 103. - P. 623-630.

51.Crawford, J. S. Repair of ptosis using frontalis muscles and fascia lata: a 20- year review / J. S. Crawford // Ophthalmic Surg. - 1977. - Vol. 8. - P. 31-40.

52. Custer, P. L. Ptosis: levator muscle surgery and frontalis suspension / P. L. Custer // Oculoplastic Surgery: The Essentials / eds. W. P. Chen. - New York: Thieme, 2001. - P. 89-100.

53.Carroll, R.P. Preventable problems following the Fasanella-Servat procedure / R.P. Carroll// Ophthalmic Surg. -1980.-Vol.11(1).- P.44-51.

54.Cetinkaya, A. Ptosis repair options and algorithm/ A.Cetinkaya, P.A. Brannan// Curr Opin Ophthalmol.- 2008.- Vol.19(5).- P.428-34.

55.Codére, F. The anatomy of Whitnall ligament /F. Codere// Ophthalmology./ -1995 .P. 2016-9 .

56.Collin, J.R.O. Complications of ptosis surgery and their management / J.R.O. Collin// J. Roy. Soc. Med.- 1979.- Vol. 72.- P.25-6

57. Downes, R. N. The Mersilene mesh sling - a new concept in ptosis surgery / R. N. Downes, J. R. O. Collin // Br. J. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 73. - P. 498- 501.

58.Dortzbach, R.K. Involutional blepharoptosis: a histopathological study/ R.K. Dortzbach, F.C. Sutula //Arch Ophthalmol.- 1980.- Vol.98.- 2045-2049.

59.Dresner, S.C. Further modifications of the Müller's muscle conjunctival resection procedure for blepharoptosis / S.C. Dresner // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.-1991.- Vol. 7.- P.114-122.

60.Doucet, T.W. The quantification, natural course, and surgical treatment; results in 57 patients with myasthenia gravis syndrome/ T.W. Doucet, J.S. Crawford // Am J Ophthalmol.- 1981.- Vol.92.- P.702-5.

61.Dortzbach, R.K. Early revision in the office for adults after unsatisfactory blepharoptosis correction/ R.K. Dortzbach, J.W. Kronish// Am J Ophthalm.-1993.- Vol.115.- P.68-75.

62.DEWS.Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease. Report of the Diagnostic Methodology Subcomittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5:108-52

63.Dutton, J.J. Atlas of clinical and surgical orbital anatomy/ J.J. Dutton// Philadelphia: W.B. Saunders.- 1994.

64.Edmonds, B. Levator palpebrae superioris fiber size in normals and patients with congenital ptosis/ B. Edmonds[et al.]// Eye.- 1998.- Vol.12.- P.47-50.

65.Ettle, A. Functional anatomy of the levator palpebrae superioris muscle and its connective tissue system/ Ettle, A. [et al.]// Br J Ophthalmol.- 1996.- Vol.80.-P.702-7.

66.Fasanella, R.M. Levator resection for minimal ptosis: another simplified operation/ R.M. Fasanella, J. Servat //Arch Ophthalmol.- 1961.- Vol. 65.- P.493-6.

67.Finsterer, J. Ptosis: causes, presentation, and management / J. Finsterer // Aesth. Plast. Surg. - 2003. - Vol. 27. - P. 193-204.

68.Fox, S. A. Surgery of ptosis / S. A. Fox. - Baltimore; London: Williams Wilkins, 1980. - P.165 .

69.Friedenwald, J. S. A simple ptosis operation: utilization of the frontalis by means of a single rhomboid-shaped suture / J. S. Friedenwald, J. S. Guyton // Am. J. Ophthalmol. - 1948. - Vol. 31. - P. 411-414.

70.Freuh, B.R. Evaluation of levator muscle integrity in ptosis with levator force measurement/ B.R. Freuh, D.C. Musch // Ophthalmology.- 1996.- Vol.103.- 244250.

71.Frueh, B.R. Efficacy and efficiency of a new involutional ptosis correction procedure compared to a traditional aponeurotic approach/ B.R. Frueh [et al.]// Trans Am Ophthalmol Soc.- 2004.- Vol. 102.- P.199-207.

72.Fraunfelsder, F.T. Possible adverse effects from topical ocular 10% phenylephrine/ F.T. Fraunfelsder, A. Scafidi// Am J Ophthalmol.- 1978.- Vol. 85.- P.447-53.

73.Goldberg, R.A., Lew, H. Cosmetic outcome of posterior approach ptosis surgery (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2011;109:157-167

74.Galatoire, O. High resolution magnetic resonance imaging of the upper eyelid: correlation with the position of the skin crease in the upper eyelid / O. Galatoire //Orbit.- 2007.- Vol.26. -P.165-71.

75.Guyuron, B. Experience with the modified Putterman procedure/ B. Guyuron, B. Davies// Plast Reconstr Surg.- 1988.- Vol.82.- P.775-80.

76.Glatt, H.J. Comparison of 2.5% and 10% phenylephrine in the elevation of upper eyelids with ptosis/ H.J. Glatt, D.R. Fett, A.M. Putterman // Ophthalmic Surg.-1990.- Vol.21.- P.173-6.

77.Georgescu, D. Müller muscle conjunctival resection for blepharoptosis in patients with poor to fair levator function/ D. Georgescu [et al.]// Ophthalmic Surg Lasers Imaging.- 2009.- Vol. 40.- P.597-9.

78.George, A. Imaging of Horner's syndrome / A. George, A.A. Haydar, W.M. Adams//Clin Radiol.-2008.-Vol.63(5).-P.499-505.

79.Hrecko, T. Clinical significance of age-related changes in the palpebral fissure between ages 2 and18 in healthy Caucasians/ T. Hrecko [et al.]// Acta Chir Plast.-1968.- Vol.32.- P.194-204.

80.Ichinose, A, Transconjunctival levator aponeurosis advancement without resection of Müller's muscle in aponeurotic ptosis repair / A. Ichinose, I. Leibovitch // Open Ophthalmol J.- 2010.- Vol.4.- P.85-90.

81.Jones, L.T. The cure of ptosis by aponeurotic repair/ L.T. Jones, M.H. Quickert, J.L. Wobig // Arch Ophthalmol.-1975.- Vol.93.- P.629-634.

82.Jordan, D.R. Obtaining fascia lata / D.R. Jordan, R.L. Anderson // Arch Ophthal.-1987.- Vol 105.- P.1139-40.

83.Juel, V.C. Myasthenia gravis/ V.C. Juel/ J.M. Massey //Orphanet J Rare Dis.-2007.- Vol.6.- P.-2-44.

84. Ilj in, A. Structural abnormalities in the levator palpebral superioris muscle in patients with congenital blepharoptosis/ A. Iljin [et al.]// Ophthalmic Surg Lasers Imaging. - 2007.- Vol. 38.- 283-9.

85.??Koka, K. Ptosis Correction StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 12, 2020. Ptosis Correction.

86.Khooshabeh, R. Isolated Muller's muscle resection for the correction of blepharoptosis/ R. Khooshabeh, H.C. Baldwin//Eye (Lond).-2008.- Vol.22(2).-P.267-72.

87.Lee, N. G. Response to phenylephrine testing in upper eyelids with ptosis/ N. Grace Lee [et al]// Digit J Ophthalmol.-2015.- Vol. 1(3).- P.1-12.

88.Lane, C.M. Treatment of ptosis in chronic progressive external ophthalmoplegia / C.M. Lane, J.R. Collin// Br J Ophthalmol.-1987.-Vol.71(4).- 290-4.

89.Leone, C.R. Jr. The management of the ptosis patient: Part I. / C.R. Jr. Leone, J.W. Shore //Ophthalmic Surg.-1985.-Vol.16(10). - P.666-70.

90.Lake, S. Open sky Müller's muscle-conjunctiva resection for ptosis surgery/ S. Lake // Eye. - 2003.- Vol. 17.- P. 1008-12.

91.Lim, J.M. Relative incidence of blepharoptosis subtypes in an oculoplastics practice at a tertiary care center/ J.M. Lim [et al.]// Orbit. - 2013.- Vol 32.- P.231-234.

92.Lee, V. Aetiology and surgical treatment of childhood blepharoptosis / V. Lee [et al.] // Br J Ophthalmol.- 2002.- Vol.86.- P.1282-1286.

93.Lemagne, J.M. Transposition of the levator muscle and its reinnervation/ J.M. Lemagne//.Eye (Lond).- 1988.- Vol. 2.- P. 189-92.

94.Lyon, D.B. Unilateral ptosis and eye dominance / D.B. Lyon [et al.]// Ophthalm Plast Reconstr Surg.- 1993.- Vol.9.- P.237-40.

95.Lucarelli, M.J. Small incision external levator repair: technique and early results/ M.J. Lucarelli, B.N. Lemke// Am J Ophthalm.- 1999.- Vol.127.- P.637-44.

96.Matsuda, H. Relationship between the phenylephrine test and eyelid droop after aponeurotic repair with the use of an epinephrine-containing local anaesthetic/ H. Matsuda [et al.]// Eye.- 2018.- Vol.32.- P.93-8.

97.Malhotra, R. Visible iris sign as a predictor of problems during and following anterior approach ptosis surgery/ A.Salam, S.Y. Then, A.P. Grieve// Eye (Lond). -2011.- Vol.25(2). -185-91.

98.Mauriello, J.A.Jr. Modified levator advancement with delayed postoperative office revision/ J.A. Jr. Mauriello, A. Abdelsalam //Ophthal Plast Reconstr Surg.- 1998.-P.14.

99.Mercandetti, M. Internal levator advancement by Müller's muscle-conjunctival resection / M. Mercandetti [et al.] //Arch Facial Plast Surg. - 2001.- Vol.3.- P.104-110.

100. McCulley, T. Outcome and influencing factors of external levator palpebrae superioris aponeurosis advancement for blepharoptosis/ T. Mc.Culley [et al.]// Ophthalmic Plast Reconst Surg.- 2003.- Vol.19.- P.388-393.

101. Morton, A.D. Lateral extensions of the Müller muscle/ A.D. Morton [et al.]// Arch Ophthalmol.- 1996.- Vol.114.- P.1496-8.

102. Manson, P.N. Pathways of sympathetic innervation to the superior and inferior (Müllers) tarsal muscles / P.N. Manson [et al.]// Plast Reconstr Surg.-1986.- vol.78.- P.33-40.

103. Morikawa, K. Scanning electron microscopic study on double and single eyelids in Orientals. / K. Morikawa [et al.] //Aesthetic Plast Surg.- 2001.- Vol.25.-P.20-4.

104. Meyer D.R. Anatomy of the orbital septum and associated eyelid connective tissue/ D.R. Meyer [ et al.]//Ophthal Plast Reconstr Surg.- 1991.- Vol. 7.- P.104-13.

105. Manners, R Levator transposition procedure: A review of 35 cases/ R. Manners, P. Rosser, J. Collin// Eye. -1996.-Vol.10.- P.539-544.

106. Martin J.J. Jr. Acquired ptosis: dehiscences and disinsections. Are they real or iatrogenic? / J.J. Jr. Martin, R.R. Tenzel //Ophthalmic Plast Reconstr Surg.-1992.- Vol.8(2).-P. 130-2.

107. Michels, K.S. Müller muscle-conjunctiva resection to correct ptosis in high-risk patients / K.S. Michels //Ophthalmic Plast Reconstr Surg.-2007.- Vol.23(5). P363-6.

108. Older, J.J. Levator aponeurosis surgery for the correction of acquired ptosis: analysis of 113 procedures/ J.J.Older// Ophthalmology.- 1983.- Vol. 90.- P.1056-1059.

109. Peter, N.M. Open-sky isolated subtotal Müller's muscle resection for ptosis surgery: a review of over 300 cases and assessment of long-term outcome/ N.M. Peter, R. Khooshabeh// Eye.-2013.- Vol.27.- P.519-524.

110. Perry, J.D. A new algorithm for ptosis repair using conjunctival Mullerectomy with or without tarsectomy/ J.D. Perry, A. Kadakia, J.A. Foster// Ophthal Plast Reconstr Surg.-2002.- Vol.18.- 426-9.

111. Putterman, A.M. Müller muscle-conjunctiva resection/ A.M. Putterman, M.J. Urist// Arch Ophthalmol.- 1975.- Vol.93.- P.619-623.

112. Putterman, A.M. Müller's muscle in the treatment of upper eyelid ptosis: a ten-year study/ A.M. Putterman, D.R.Fett// Ophthalmic Surg.- 1986.- Vol.17.-P.354-360.

113. Putman, J.R. Blepharoptosis/ J.R. Putman// Oculoplastic surgery. New York: Raven Press.- 1985.- P.175-220.

114. Patel, V. Transconjunctival blepharoptosis surgery: a review of posterior approach ptosis surgery and posterior approach white-line advancement/ V. Patel, R. Malhotra// Open Ophthalmol J.- 2010.- Vol.4.- P.81-84.

115. Putterman, A.M. Surgical anatomy of the orbital septum/ A.M. Putterman, M.J. Urist// Ann Ophthalmol.- 1974.- Vol. 6.-290-4.

116. Putterman, A.M. Müllers muscle-conjunctival resection ptosis procedure/ A.M. Putterman// Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology.- 1985.-Vol. 13.- 179-183.

117. Putterman, A.M. Margin reflex distance (MRD) 1, 2, and / A.M. Putterman// Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. 2012;28:308-311

118. Reid, R.R. Revisiting upper eyelid anatomy: introduction of the septal extension/ R.R. Reid [et al.]//Plast Reconstr Surg.-2006.- Vol.117.- P. 65-6.

119. Shao, W. Persistent blurred vision after blepharoplasty and ptosis repair/ W. Shao [et al.] Arch Facial Plast Surg.-2004.- Vol.6.- P.155-7.

120. Schaefer, A.J. Classification and correction of ptosis/ A.J. Schaefer, D.P. Schaefer //Surgery of the eyelid, orbit, and lacrimal system. American Academy of Ophthalmology .- 1994.-P. 84-133.

121. Scoppettulol, E. British Oculoplastic Surgery Society (BOPSS) national ptosis survey/ E. Scoppettulol // Br J Ophthalmol.- 2008.- Vol.92.- P.1134-1138.

122. Shore, J.W. Results of blepharoptosis surgery with early postoperative adjustment/ J.W. Shore, D.J. Bergin, S.N. Garrett //Ophthalmology.- 1990.-Vol.97.- P.1502-1511.

123. Stavert, B Cardiovascular Adverse Effects of Phenylephrine Eyedrops:A Systematic Review and Meta-analysis/ B. Stavert [et al.] // JAMA Ophthalmol.-2015.- Vol.133(6).- P. 647-652.

124. Vanderson, E.-A. The human superior tarsal muscle (Müller's muscle): a morphological classification with surgical correlations/ E.-A. Vanderson [et al.]// Anat Sci Int .- 2010.- 85.- P.1-7.

125. Waqar, S. Transcutaneous blepharoptosis surgery - advancement of levator aponeurosis/ S. Waqar // Open Ophthalmol J.-2010.- Vol. 4.- P.76-80.

126. Weinstein, G.S. Modification of the Müller's muscle conjunctival resection operation for blepharoptosis/ G.S. Weinstein, G.F. Jr. Buerger// Am J Ophthalmol.-1982.- Vol.93.- P. 647-651.

127. Wong, V.A. Management of myogenic ptosis/ V.A. Wong, P.S. Beckingsale, C.A. Oley, T.J. Sullivan// 0phthalmology.-2002.- Vol.109(5).- 1023-31.

128. Wolfort, F.G. Ptosis after blepharoplasty/ F.G. Wolfort, J.V. Poblete //Ann Plas Surg .- 1995.- Vol.34.- P.64-6.

129. Weinberg, D.A. Ocular myasthenia: a protean disorder/ D.A. Weinberg [et al.]// Surv Ophthalmol.- 1994.- Vol.39.- 169-210.

130. Wulc, A.E. Oculoplastic surgery, an overview/ A.E. Wulc // J Derm Surg Oncol.-1992.- Vol.18.- P.1033-8.

131. Yanoff, M. Ophthalmology / M. Yanoff, J.S. Duker// London: Mosby. -1999

132. Yanovitch, T. Diagnosis and management of third nerve palsy/ T. Yanovitch, E. Buckley // Curr Opin Ophthalmol.- 2007.- Vol.18.-373-378