Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Дерябин, Роман Александрович

• Дерябин, Роман Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Дерябин, Роман Александрович

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы диагностики

2.3 Методы лечения

2.4 Методы статистической обработки материала 50 ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Особенности клинической картины и диагностики тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста

3.2. Анализ результатов лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста 72 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ 91 ВЫВОДЫ 101 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК - антагонисты витамина К

АПГ - ангиопульмоногарфия

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КФ - кава-фильтр

ЛА - легочная артерия

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

MHO - международное нормализованное отношение

НПВ - нижняя полая вена

ПЖ - правый желудочек

РПЛА - ретроградная перфузия легочной артерии

СКТА - спиральная компьютерная томоангиография

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-КГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение острой тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Одним из тяжелейших и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода и представляющих большую медицинскую проблему во многих странах мира, является тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на очевидный значительный прогресс, достигнутый с момента появления первых описаний болезни, проблему ТЭЛА нельзя назвать решенной. На протяжении последних 10 лет ТЭЛА занимает третье место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний - 2,1-6,2% [Савельев B.C. с соавт., 2001]. Распространенность составляет 0,5-2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 10 на 1000 в год [Oger Е., 2000]. В 1999 г. в Минздраве России зарегистрировано 240 тыс. тромбозов глубоких вен и 100 тыс. ТЭЛА, а по данным на 2009 г. количество ТГВ и ТЭЛА возросло до 600 тыс. и 300 тыс. соответственно [Баешко A.A. с соавт., 2012; Сорока В.В., Чечулов П.В., Нохрин С.П., 2007]. В Нижнем Новгороде и Нижегородской области ожидаемая частота встречаемости ТЭЛА составляет 3,3 тыс. случаев в год, 2 тыс. из которых заканчиваются летально [Медведев

A.П. с соавт., 2010; Овчинников В.А, 2006].

Несмотря на то, что с возрастом распространенность, заболеваемость и летальность от ТЭЛА неуклонно растут, у пожилых ТЭЛА зачастую остается не диагностированной, а результаты лечения гораздо хуже, чем у лиц молодого и среднего возраста [Джорджикия Р.К., Беляев А.Р., Луканихин

B.А., 2013; Демьяненко A.B., Капустин С.И., Сорока В.В., 2013]. По данным вскрытий легочная эмболия является основной причиной смерти среди пожилых пациентов, умерших с неустановленным диагнозом. Около 40% случаев ТЭЛА - находка во время аутопсии [Немирова C.B. с соавт., 2011; Leibovitz A. et al., 2001].

Существующие на сегодняшний день рекомендации затрагивают, главным образом, консервативные способы лечения ТЭЛА и почти не

касаются хирургических методов. Однако наличие у пожилых пациентов тяжелой, нередко множественной, сопутствующей патологии приводит к ограничению компенсаторных возможностей организма, что делает общие подходы к восстановлению кровотока в легочной артерии малоэффективными [Сорока В.В., Чечулов П.В., Курилов А.Б., 2007; Дзяк Г.В., 2004]. Это обусловливает необходимость совершенствования хирургических методов и разработки алгоритма лечения ТЭЛА у данного контингента больных.

Значительная частота встречаемости и высокая летальность, а также мысль о том, что в XXI столетии, возможно, появились основания для изменения тактики диагностики и лечения массивной ТЭЛА у геронтологических больных, послужили причиной проведения данной работы.

Цель исследования:

Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения с учетом многообразия сопутствующей патологии и разработать алгоритм диагностики острой тромбоэмболии легочной артерии у больных пожилого и старческого возраста.

2. Создать алгоритм лечения острой тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста, учитывающий риск ранней смерти, объем поражения легочного сосудистого русла, локализацию тромбоэмбола в легочной артерии и развитие осложнений; разработать метод хирургической дезоблитерации легочной артерии в условиях вспомогательного искусственного кровообращения без кардиоплегической остановки сердца.

3. Определить эффективность тромболитической терапии, уточнить показания к ее применению, сравнить ее результаты с результатами хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Разработать способ комплексной подготовки и ведения послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с острой тромбоэмболией легочной артерии.

Научная новизна:

1. Впервые представлен дифференцированный подход к диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Предложены новые технические приемы выполнения эмболэктомии в зависимости от объема окюиозионного поражения легочного сосудистого русла, локализации тромбоэмбола в легочной артерии и развития осложнений.

3. Уточнены показания и впервые выполнена операция эмболэктомии из легочной артерии и аорто-коронарного шунтирования у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Разработаны методы комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с массивной тромбоэмболией легочной артерии (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012).

Практическая значимость:

Выявлены особенности клинического течения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста и разработан алгоритм ранней диагностики с учетом факторов и степени риска венозного тромбоэмболизма, клинической вероятности ТЭЛА, тромботических изменений вен нижних конечностей и давления в легочной артерии. При легочной гипертензии выше 50 мм рт.ст. необходимо выполнение ангиопульмонографии или мультиспиральной компьютерной томоангиографии для определения локализации

тромбоэмболов в легочных артериях. Ангиопульмонографию необходимо дополнять селективной коронарографией.

Уточнены показания к тромболитической терапии. При отсутствии противопоказаний для проведения тромболизиса у пациентов с массивной ТЭЛА и выраженными признаками перегрузки и/или дисфункции правого желудочка, давлением в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и отсутствием внутрисердечной локализации тромба первым этапом лечения должен быть тромболизис.

Усовершенствованы методы хирургического лечения ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста путем разработки выполнения эмболэктомии в условиях вспомогательного ИК без пережатия аорты.

Разработан и предложен способ комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста с массивной ТЭЛА (патент РФ № 2467752 от 27 ноября 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение предложенного дифференциально-диагностического алгоритма у пациентов пожилого и старческого возраста с острой тромбоэмболией легочной артерии позволяет сократить время обследования, снизить число диагностических ошибок и улучшить результаты лечения.

2. Активная хирургическая тактика в лечение ТЭЛА у пациентов пожилого и старческого возраста является наиболее эффективной и безопасной.

3. Тромболитическая терапия вызывает меньший регресс легочной гипертензии по сравнению с хирургическим лечением.

4. Предложенный способ периоперационного ведения пациента снижает летальность и количество осложнений.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на: «VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с

международным участием», г. Москва, 2008 г.; «Четырнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых», г. Москва, 2010 г; «Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Николая Ивановича Атясова», г. Саранск, 2011 г.; «Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2011 г.; «Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», г. Москва, 2012 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение: «Способ комплексного лечения острой тромбоэмболии легочной артерии» (патент РФ № 2467752 от 27.11.2012).

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя.

Библиографический список включает 65 отечественных источников и 87 зарубежных.

Работа иллюстрирована 19 таблицами и 8 рисунками.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Тромбоэмболия легочной артерии гораздо чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. С позиций демографии пожилым считается возраст мужчин от 61 до 75 лет, женщин - от 56 до 75 лет; старческим считается возраст от 76 до 90 лет для обоих полов (Медков В. М., 2002). Высокая частота встречаемости венозных тромбоэмболических осложнений в данной возрастной категории обусловлена значительным числом факторов, провоцирующих развитие тромбоза вен большого круга кровообращения и правых отделов сердца - источников эмболии. Тромбофилии так же увеличивают риск венозных тромбоэмболических осложнений, однако они более актуальны для пациентов молодого и среднего возраста (Баешко A.A., 2001; Котельников М.В., 2002; Alikhan, R.at al. 2004; De Stefano, V. at al. 2006).

У геронтологических больных наиболее значимыми факторами риска тромбозов глубоких вен и ТЭЛА, являются: пожилой возраст как самостоятельный фактор риска ТГВ и ТЭЛА (вследствие прогрессирования процессов флебодистрофии и замедления соединительнотканной организации венозного тромба) (Шулутко А.М. с соавт., 2002; Aronow W.S., 2004; Cohen, А.Т. at al. 2006); широкая распространенность варикозного расширения вен нижних конечностей (Кириенко А.Н., Золотухин И.А., 1999; Gorty, S. at al. 2004); наличие хронических сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности (Яковлев В.Б., 1997; Girard, Р. 2005); рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, инсультом, инфарктом миокарда, увеличение частоты переломов бедра (Новик A.A., Коцюбинский. H.H., 2001); увеличение числа хирургических операций по поводу злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых болезней,

ортопедических и травматологических вмешательств (Ноздрачев Ю.И., 1994, Шулутко A.M. с соавт., 2002, Aronow W.S., 2004); гипокинезия вследствие тяжелых заболеваний или физической «немощи» (Яковлев В.Б., 1997; Girard, Р. 2005). Также нельзя не отметить, что у пациентов старше 50 лет хирургические вмешательства в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов длятся 1 час и более (Richardson, J.D. at al. 2004).

Как отметил академик B.C. Савельев (Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1990): «Тромбоэмболия легочной артерии является уникальным «клиническим экспериментом», проводимым природой, по моделированию острой гипертензии малого круга кровообращения. Задача врача - принять участие в этом опыте и, познав основные закономерности патологического процесса, вмешаться с тем, чтобы предотвратить летальный исход».

Основным гемодинамическим проявлением ТЭЛА служит развитие легочной гипертензии (Савельев B.C. с соавт., 2001); причиной ее возникновения является увеличение сопротивления в васкулярном русле легких, то есть возрастание постнагрузки, которая препятствует полноценному опорожнению правого желудочка во время систолы и требует от него несвойственной в норме «запредельной» функциональной активности. Формирующаяся при этом острая дисфункция ПЖ, может влиять на наполнение ЛЖ и вызывать падение сердечного выброса; при этом снижается аортокоронарно-венозный градиент и, как следствие, кровоснабжение миокарда, что в свою очередь, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с имеющимся атеросклеротическим поражением коронарных артерий, может приводить к прогрессированию стенокардии (Дзяк Г.В., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2001)

По рекомендации комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения по проблеме легочной гипертензии (1998 г.), уровень среднего давления в ЛА в покое менее 30 мм рт. ст. является критерием мягкой ЛАГ; от 30 до 45 мм рт. ст. - умеренной ЛАГ и более 45мм рт. ст. -

тяжелой JIAT. При острой легочной эмболии среднее давление в ЛА редко достигает 40 ммрт.ст. из-за неспособности ПЖ развить такой уровень давления в малом круге кровообращения (Leacche, М. at al. 2005). По мнению Comess, 1997 (цит. по Дзяк, 2004), если при ТЭЛА выявляется гипертрофия ПЖ на фоне среднего давления в ЛА более 40 мм рт. ст., то это указывает на предшествующее поражение сердца, связанное с патологией легких, в частности, ТЭЛА. Савельев (Савельев B.C. с соавт., 2001) считает, что обструкция менее половины сосудистого русла легких, редко приводит к легочной артериальной гипертензии, кроме того, даже при значительной обструкции, компенсаторное шунтирование крови через артериовенозные анастомозы или компенсаторно открывшееся овальное окно в ряде случаев обеспечивает нормальный уровень давления в ЛА. Однако при исходной сердечно-легочной патологии у пожилых пациентов с отягощенным терапевтическим статусом даже небольшая окклюзия легочного артериального русла может вызвать выраженные гемодинамические расстройства с падением гемодинамики и развитием шока (Дзяк Г.В., 2004). Вместе с тем, открытое овальное окно нередко является причиной парадоксальных эмболии (Савельев B.C. с соавт., 2001; Chow, В J. at al. 2003).

Типичные нарушения газообмена заключаются в развитии гипоксемии и гипокапнии (Дзяк Г.В., 2004). Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений, снижение уровня кислорода в смешанной венозной крови, анатомо-физиологическое шунтирование крови и значительное ускорение легочного кровотока снижет напряжение кислорода в артериальном русле большого круга кровообращения, т.о. возникает эффект право-левого шунта; при увеличении последнего более 50%, парциальное давление и сатурация крови кислородом значительно уменьшаются, несмотря на оксигенотерапию и отсутствие изменений в легких (Руксин В.В., 1998; Соболева Л.Г., Собченко С.А., Ласкин Г.М., 2001; Manier G., Castaing Y., 1992). Степень снижения оксигенации крови

определяется в основном объемом поражения васкулярного русла легких. Обструкция одной из легочных артерий ведет к снижению парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха наполовину, однако это редко приводит к артериальной гиперкапнии вследствие имеющейся гипервентиляции (Дзяк Г.В., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Кроме механической обструкции, важной причиной повышения легочного сосудистого сопротивления является высвобождение из тромба и эндотелия сосудов вазоконстрикторных медиаторов, которые вызывают бронхоспазм, усугубляя вентиляционно-перфузионные нарушения (Труфанов Г.Е. с соавт., 2006; Яковлев В.Б., 1994; Sutton J.R., Lassen N., 1979). Активация симпатоадреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем вначале носит компенсаторный характер, а затем, при длительной активации, поддерживает и усугубляет спазм сосудов легких (Савельев B.C. с соавт., 2001).

В практическом отношении, по мнению Савельева (Савельев B.C. с соавт., 2001), крайне важно, что фактор механической обструкции артериального русла признан ведущим в патогенезе ТЭЛА, так как это определяет лечебную тактику по восстановлению проходимости легочного артериального русла.

Унифицированный подход к решению тактических вопросов при лечении любого заболевания требует соответствующей классификации. За последние тридцать лет были предложены различные классификации ТЭЛА, в основу которых положены характер течения заболевания, доминирующие клинические синдромы либо оба этих принципа. Ряд авторов выделяют гемодинамическую (циркуляторную) и респираторную форму легочной эмболии (Аншелевич Ю.В., 1983; Дзяк Г.В., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2001). Некоторые (Асеев A.B., Серяков В.Н., Цветкова Н.В., 2007; Бганцев Н.И., 1963) указывают на тяжелую, среднетяжелую и легкую форму ТЭЛА в

зависимости от уровня поражения легочной артерии. При этом, течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострым или рецидивирующим.

Выделяя данные формы ТЭЛА, авторы учитывают, в основном, исход заболевания (быстроту наступления летального исхода, выздоровление или повторную эмболизацию малого круга). Однако окончательное отнесение больного к той или иной группе возможно лишь ретроспективно, то есть после его смерти либо выздоровления. Такое подразделение не позволяет в полной мере определить дальнейшую лечебную и диагностическую тактику. То же относится и к группировке больных по характеру проявлений ТЭЛА -ввиду того, что клиническая симптоматика легочной эмболии весьма вариабельна, то в лучшем случае знание подобной классификации может только лишь помочь заподозрить эту патологию.

Одной из наиболее полных классификаций является классификация академика B.C. Савельева (Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1990), в которой предусматривается деление ТЭЛА по локализации, степени нарушения перфузии легких, выраженности гемодинамических расстройств и осложнениям. Немаловажной является дифференцировка клинического течения ТЭЛА на несколько фаз: фаза шока, фаза относительной компенсации и фаза декомпенсации (Бахур В.Т., Бондарь A.M., 1987).

Эксперты Европейского общества кардиологов предлагают оценивать вероятность летального исхода в острой стадии заболевания и риск развития тяжелой легочной гипертензии в отдаленном периоде. В связи с этим выделяют 2 основные группы: ТЭЛА высокого риска смерти и невысокого риска (промежуточного или низкого).

По мнению отечественных ученых (Аншелевич Ю.В., 1983; Лазебник Л.Б., Волков В.В., Котельников М.В., 2004; Дзяк Г.В., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2001), данная классификация является универсальной, так как в ее основе лежит клиника в сочетании с распространенностью эмболической обструкции и состоянием гемодинамики; она имеет принципиальное

клиническое значение, так как определяет подход к лечению больных в зависимости от тяжести течения заболевания.

Тромбоэмболия легочной артерии считается трудно диагностируемым заболеванием у пациентов пожилого и старческого возраста (Ray, Р. at al. 2006). По мнению некоторых авторов (Асеев A.B., Серяков В.Н., Цветкова Н.В., 2007; Варданян А.И., 2008; Ray, Р. at al. 2006) клиническая картина характеризуется неспецифичностыо и полисиндромальностыо, варьируя от полного отсутствия признаков заболевания до молниеносного развития и летального исхода в первые минуты легочной обструкции. При массивной ТЭЛА наиболее часто выявляются следующие симптомы (Яковлев В.Б, 1998): сердечно-сосудистые: ангинозные боли в грудной клетке встречаются в 31,4% случаев, бледность кожных покровов - 68.6%, набухание шейных вен - 32,2%, тахикардия более 90 ударов в минуту - 86,5%, акцент II тона над легочной артерией - 35,6%, увеличение печени - 11,0%; легочно-плевральные: боль в грудной клетке - 34,7%, одышка - 86,4%, цианоз лица, шеи - 29,7%, кашель - 18,8%, кровохарканье - 17,6%, хрипы над легкими -17,8%; церебральные: потеря сознания - 41,4%, головокружение - 48,1%; абдоминальные: боль в правом подреберье - 12,7%.

По данным академика В.С.Савельева (Савельев B.C. с соавт., 2001) у гериатрических больных может наблюдаться несоответствие между степенью гемодинамических расстройств и объемом эмболического поражения легочного русла. Такое несоответствие развивается вследствие наличия множественной, нередко тяжелой, сопутствующей патологии, что приводит к ограничению адаптационных и компенсаторных возможностей организма.

Широта вариантов клинической картины делает раннюю диагностику ТЭЛА поистине сложной, требующей множества специальных высокотехнологичных исследований. Клиницисты предпринимают попытки разработки бальных шкал и индексов вероятности тромбоэмболии легочной

артерии. В настоящее время используются пересмотренный женевский алгоритм и алгоритм Wells (Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism, 2003; Wells, P.S. at al. 1998). Следует отметить, что даже при низкой вероятности ТЭЛА по данным шкалам нельзя однозначно исключить развитие данного заболевания, как, впрочем, и стопроцентно подтвердить наличие легочной эмболии при максимальной сумме баллов.

Данные лабораторных методов исследования также не дают однозначного ответа о наличии или отсутствии ТЭЛА, но помогают ее заподозрить. По рекомендациям большинства исследователей (Belle, A. at al. 2006; Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism, 2003; Goldhaber S.Z., Elliott C.G., 2003), всем больным с ТЭЛА невысокого риска смерти показано определение в крови уровня D-димера. Этот метод обследования имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет с большой вероятностью исключить ТЭЛА только при нормальном содержании D-димера. Специфичность и клиническая эффективность метода снижаются с возрастом; в нескольких исследованиях было отмечено снижение специфичности с 70,5% у пациентов в возрасте до 40 лет, до 4,5% у пациентов старше 80 лет (Harper, P.L. at al. 2007; Righini, M. at al. 2000). К сожалению, подъем верхней границы нормы уровня D-димера может привести к увеличению ложноотрицательных результатов, что считается небезопасным (Aguilar, С. at al. 2001; Harper, P.L. at al. 2007).

Также в комплексе исследований значимым является определение уровня фибриногена, плазминогена, антитромбина III, газового и кислотно-основного состава крови, активированного частичного тромбопластинового времени, протомбинового индекса, международного нормализованного отношения и биомаркеров (В-натрий диуретический гормон, сердечные тропонины) (Becattini С., Vedovati М.С., Agnelli G., 2007; Goldhaber S.Z., Elliott C.G., 2003).

Повсеместно доступными методами исследования, применяемыми при ТЭЛА, являются электрокардиография в 12 стандартных отведениях и традиционная полипозиционнная рентгенография грудной клетки (Лазебник Л.Б., Волков В.В., Котельников М.В., 2004; Righini, М. at al. 2000). Однако ЭКГ позволяет лишь иногда исключить острый инфаркт миокарда и предположить наличие перегрузки правых отделов сердца, не подтверждая и не исключая ТЭЛА.

Рентгенологические признаки, позволяющими заподозрить тромбоэмболический характер поражения легких, также не являются специфичными и не дают возможности исключить другой генез рентгенологических изменений, в то же время, помогая в дифференциальной диагностике этого заболевания. (Асеев A.B., Серяков В.Н., Цветкова Н.В., 2007; Righini, М. at al. 2000).

Единственным широко доступным неинвазивным методом исследования, позволяющим в некоторых случаях достоверно подтвердить диагноз ТЭЛА, является трансторакальная эхокардиография (Асеев A.B., Серяков В.Н., Цветкова Н.В., 2007; Stein P.D., Woodard Р.К., Weg J.G., 2006). Чувствительность этого метода колеблется от 40 до 70%, специфичность составляет 90%, позволяя в большинстве случаев исключить инфаркт миокарда, тампонаду сердца, разрыв аорты, инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Непосредственно увидеть эмбол в легочном русле при помощи Эхо-КГ можно только в тех случаях, когда он достаточно большой и локализуется в главных ветвях легочной артерии. Трансторакальная Эхо-КГ может визуализировать тромб при его наличии в артериях правого легкого примерно в 4% случаев (Goldhaber S.Z., Elliott C.G., 2003).

Учитывая то, что в 90% случаев источником ТЭЛА является тромбоз в системе нижней полой вены (Савельев B.C. с соавт., 2001), УЗДГ позволяет обнаружить тромбоз глубоких вен, оценить характер тромба и вероятность

рецидива заболевания. Наличие ТГВ является достаточным для подозрения на ТЭЛА и начала антикоагулянтной терапии (Leacche, М. at al. 2005).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия в настоящее время стала применяться реже; это достаточно чувствительный метод диагностики, но по данным некоторых авторов (Calvo-Romero, J.M. at al. 2005; Righini, M. at al. 2000; Stein, P.D. at al. 1996) у пожилых пациентов уровень недиагностированной ТЭЛА повышается. Диагностические возможности метода снижаются с 68% у пациентов до 40 лет, до 42% у пациентов 80-летнего возраста и старше.

Ангиопульмонография достаточно точно позволяет диагностировать ТЭЛА, определить локализацию эмболов и объем поражения, и провести реперфузионные мероприятия: контактный тромболизис, фрагментацию или катетерную эмболэктомию. Для оценки объема поражения легочной артерии широко применяется индекс Миллера (Miller G.A., 1972). При проведении АПГ, у пожилых пациентов ввиду трудности задержки дыхания в момент проведения исследования в режиме дигитальной субтракционной ангиографии с получением изображения в формате 2D, снижается информативность и диагностическая ценность, что требует усовершенствования метода с дополнением ротационной съемки.

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием артериального русла легких на сегодняшний день признана экспертами Европейского общества кардиологов наиболее приемлемым методом подтверждения наличия эмболов в легочных сосудах (Calvo-Romero, J.M. at al. 2005; Stein, P.D. at al. 2007). Единственным недостатком метода является невозможность оценить скорость прохождения контрастного вещества по ветвям легочной артерии, это может симулировать поражение дисталыюго сегментарного легочного русла, исключая возможность оперативного вмешательства.

Лечение ТЭЛА целесообразно рассматривать через призму истории этого вопроса. Тот отрезок времени, который отделяет нас от времен, когда впервые была высказана мысль о возможности оперативного лечения ТЭЛА до наших дней, можно условно разделить на пять этапов (Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1990).

Первый этап (1908-1939 гг.). Впервые о возможности хирургического лечения ТЭЛА заявил в 1908 г. Ф. Тренделенбург. Он наблюдал 9 больных, 7 из которых прожили от 10 до 60 мин с момента эмболии ^еепЬи^, II.XV. дХ а1. 1958). Этот период времени, по его мнению, позволял предпринять попытку эмболэктомии. После экспериментальных исследований и опытных операций на трупе он трижды произвел эмболэктомию в клинических условиях: 2 его больных перенесли вмешательство, но умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Несмотря на смерть больных, эти наблюдения показали принципиальную выполнимость операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дерябин, Роман Александрович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.В. Тромбоэмболия легочной артерии. -Рига: Зинатне, 1983. - 183 с.

2 Асеев A.B., Серяков В.Н., Цветкова Н.В. К вопросу о диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007. - С. 3435.

3 Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии // Хирургия. - 2001. -№ 4. - С. 61-69.

4 Баркаган З.С. Механизмы формирования и маркеры предтромботического статуса у пожилых людей // Кпинич. геронтология. - 1996. -№.3. - С. 53-56.

5 Бахур В.Т., Бондарь A.M. О трудностях диагностики тромбоэмболии легочной артерии // Клиническая медицина. - 1987. - № 2. - С. 51 - 55.

6 Бганцев Н.И. Венный тромбоз и эмболия легочной артерии, как осложнение при переломах // Труды научн. сессии, посвящ. 150-летию со дня основания ин-та им. Н.В.Склифосовского, 1963. - Т. 7. - С. 389392.

7 Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. - Москва, 2005.

8 Бредфорд Хилл А. Основы медицинской статистики. - Медгиз, 1958. -308 с.

9 Варданян А.И. Послеоперационные венозные осложнения - реальная опасность и современные методы диагностики // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 67-72.

10 Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Крестинин A.B. и др. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у больных сахарным диабетом // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). — 2011. - Т. 26, № 4-2. - С. 75-77.

11 Гадеев А.К., Джорджикия Р.К., Луканихин В.А. Нерешенные вопросы неотложной сосудистой хирургии // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6. - №5. - С. 137-142.

12 Гиляров М.Ю., Андреев Д.А. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение и профилактика. — М.: Геотар-Медиа, 2010. - 77 с.

13 Глухов A.A. Тромбоэмболия легочной артерии. - Воронеж, 2010. - 79 с.

14 Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М: Медицина, 1978. - 296 с.

15 Дедкова Е.М., Лукомский Г.И. Профилактика послеоперационных тромбоэмболии. -М.: Медицина, 1969. - 168 с.

16 Демьяненко A.B., Капустин С.И., Сорока B.B. Роль генетического полиморфизма компонентов плазменного звена гемостаза в патогенезе венозного тромбоэмболизма // Medline.ru. - 2013. - №4. - С. 819-844.

17 Джорджикия Р.К., Беляев А.Р., Луканихин В.А. Особенности диагностики и лечения тромбоза глубоких вен // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6. - № 5. - С. 143-145.

18 Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии. - М.: Медицина, 1978.- 128 с.

19 Каминский Л.С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Применение статистики в научной и практической работе врача. М.: Медицина, 1964. -252 с.

20 Кириенко, А.И. Ультразвуковая диагностика острого подвздошно-бедренного венозного тромбоза / А.И. Кириенко, А.Р. Зубарев, А.Л. Колесников // Грудная и сердеч.- сосуд, хирургия. - 1991.- №10. - С. 3337.

21 Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Андрияшкнн В.В. Тромбоз в системе нижней полой вены // Глава 7 в книге «Флебология. Руководство для врачей» Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.

22 Кириенко А.Н., Золотухин И.А. Острый варикотромбофлебит: диагностика, основные принципы лечения и профилактики // Русский медицинский журнал. - 1999. - Т. 7, №13. - С. 600-604.

23 Кириенко И.А, Матюшенко A.A., Андрияшкнн В.В. и др. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика // Consilium Medicum. - 2001. - Т. 3, № 6. - С. 224-229.

24 Клиническая кардиология: Диагностика и лечение / Бокерия Л.А., Голухова Е.З.: Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Глуховой. - М.: НЦССХ, 2011.-473 с.

25 Королев, Б.А. Совершенствование тактики хирургического лечения заболеваний сердца и перспективы их дальнейшего развития / Б. А. Королев, В. В. Каров // Методы совершенствования хирургического лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов : сборник научных трудов / ред. Б. А. Королев, С. С. Добротин ; Изд. организация Горьковский медицинский институт им. С.М. Кирова. - Горький : Б.и., 1986.-С.5-11.

26 Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) // Методические рекомендации. -М.: Медицина, 2002. - 31 с.

27 Лазебник Л.Б., Волков В.В., Котельников М.В. Тромбоэмболия

легочной артерии: диагностика, лечение и профилактика. Методические рекомендации. Москва, 2004. С. 42.

28 Лукеренко Е.В., Трубников Г.В. Тромбоэмболия легочной артерии, кардиореспираторные нарушения, трудности диагностики // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2006. - № 23. - С. 91-96.

29 Лукьянова Е.А. Медицинская статистика. РУДН, 2002. - 248 с.

30 Лучевая диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии : рук. для врачей / Труфанов Г. Е., Хубулава Г.Г., Перец В.И. ; Воен.-мед. акад. - СПб. : Элби-СПб., 2006. - 170 с.

31 Майстренко Н. А., Хубулава Г. Г., Ромащенко П. Н. Правосторонняя адреналэктомия с удалением опухолевого тромба из нижней полой вены по поводу метастатического поражения надпочечника // Вестник хирургии им. И. И. Грекова : научно-практический журнал. - 2009. - Том 168, N 1.-С. 99-101.

32 Мазур Е.С. Тромбоэмболия легочной артерии. Тверь, 2012. - 39 с.

33 Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1998. - С. 26.

34 Малиновский H. Н. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии / H. Н. Малиновский, В. А. Козлов. М., 1976.

35 Медведев А.П., Пичугин В.В., Антонец М.В. и др. Острая тромбоэмболия легочной артерии: результаты хирургического лечения и методы интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. - 2010. -Т. 8, №2.-С. 81-83.

36 Медведев А.П., Прытков В.В., Немирова C.B., и др. Хирургическая тактика и результаты лечения острой тромбоэмболии легочной артерии // Флебология. - 2010. - Т.4, №2. - С. 144-145.

37 Медведев А.П., Немирова C.B., Логинов O.E. и др. Эффективное лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии: миф или реальность? // СТМ. - 2010. - Т.1, № 2. - С. 66-71.

38 Медков В. М. Демография: Учебное пособие. Серия «Учебники и учебные пособия». - Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. - 448 с.

39 Методы совершенствования хирургического лечения заболеваний сердца и магистральных сосудов : сборник научных трудов / ред. Б. А. Королев, С. С. Добротин ; Изд. организация Горьковский медицинский институт им. С.М. Кирова. - Горький : Б.и., 1986. - 156 с.

40 Новик A.A., Коцюбинский. H.H. К вопросу о тромбообразовании и его профилактике // Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. 322, №8. - С. 44-47.

41 Ноздрачев, Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных

флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии / Ю.И. Ноздрачев // Хирургия. - 1994. №7 - С. 12-17.

42 Охотин, И. К. Тромбоэмболия легочной артерии (некоторые аспекты хирургического лечения и профилактики) / И. К. Охотин, Ю. В. Белоусов, А. Ротков // Экстренная хирургия : сборник научных работ / общ.ред.А. П. Широкова ; Изд. организация Горьковский медицинский институт им. С.М. Кирова. - Горький : Б.и., 1984. - С.104-109.

43 Перриер А. Стратегия диагностики эмболии легочной артерии // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций / Под. ред. Э.В. Недашковского. Архангельск: Тромсе, 1997.-С. 200-202.

44 Петровский Б. В. Внедрение научно-технических достижений в практику здравоохранения // Докл. на XVII совещ. министров здравоохранения соц. стран, 1976. - 121 с.

45 Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов А.Л. Рентгенорадиоизотопные исследования микроциркуляции в клинике. - М.: Медицина, 1980. - 286 с.

46 Пичугин В.В., Медведев А.П., Гамзаев А.Б. Операции протезирования клапанов в условиях "бьющегося сердца" как альтернатива применению кардиоплегии у больных с низким миокардиальным резервом // Медицинский альманах. -2008. - N5. - С. 136-141.

47 Руксин В.В. Тромбозы в кардиологической практике. - М.: СПб: BINOM «Невский диалект», 1998. - 126 с.

48 Ручкин В.Н., Каримов А.И., Хуснутдинов Ш.М. Тромбоэмболия легочной артерии в клинике онкологии // Креативная хирургия и онкология.- 2010. -№ 1.-С. 18-21.

49 Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий. - М.: Медицина, 1979. - 264 с.

50 Савельев В. С., Яблоков Е. Г., Кириенко А. И. и др. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия // Кардиология. - 1960. - № 12. - С. 33-37.

51 Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. - М.: Медицина, 1990. - 336 с.

52 Соболева Л.Г., Собченко С.А., Ласкин Г.М. Тромбоэмболия легочной артерии. - С-Петербург: СПб МАПО, 2001. - 29 с.

53 Сорока В.В., Чечулов П.В., Курилов А.Б. Острый тромбоз глубоких вен, компрессионный трикотаж и ранняя активизация больных - мифы и реальность // Амбулаторная хирургия. - 2007. - №1. - С. 11-13.

54 Сорока В.В., Чечулов П.В., Нохрин. Ранняя активизация больных с тромбофлебитом глубоких вен // Бюллетень восточно-сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - №45. - С. 167-168.

55 Теодори М.И. Затяжной септический эндокардит. - М.: Медицина, 1965. -243 с.

56 Тромбоэмболия легочной артерии : руководство / Под ред. С.Н. Терещенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 96 с.

57 Тромбоэмболия легочной артерии. Под ред. Г.В. Дзяка. -Дшпропетровск «IMA- пресс», 2004. - 317 с.

58 Труфанов Г.Е., Хубулава Г.Г., Перец В.И. и др. Лучевая диагностика и хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии. - Ст.-Петербург, 2006. - 170 с.

59 Флебология: Руководство для врачей / Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. -664 с.

60 Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Зубрицкий В.Ф. и др. Тромбоэмболия малого круга кровообращения. - Москва, 2003. - 229 с.

61 Хубулава Г.Г., Шайдаков В. В., Шишкевич А. Н. Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной профилактики ТЭЛА // Новости хирургии : рецензируемый научно-практический

журнал. - 2009. - Том 17, N 1. - С. 38-45.

62 Шулутко A.M., Лашик М.Г., Данилов А.И. и др. Анализ факторов тромбоопасности у стариков при лапароскопической и открытой лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. Хирургия. - 2002. -Т. 8, №4.-С. 11-13.

63 Яковлев В.Б. Проблема тромбоэмболии легочной артерии: пути ее решения в многопрофильном клиническом стационаре // Военно-медицинский журнал. - 1994. - №10. - С. 25-32.

64 Яковлев, В.Б. Венозный тромбоз и легочная тромбоэмболия: современные аспекты диагностики, лечения и профилактики / В.Б. Яковлев, Н.М. Коломоец, И.П. Смирнов // Рос. мед. вестн. - 1997. -№2.-С. 10-16.

65 Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // РМЖ. - 1998. - №16. - С. 2-5.

66 Aguilar С., Martinez A., Martinez A. et al. Diagnosis of deep vein thrombosis in the elderly: a higher D-Dimer cut-off value is better? // Haematologica. -2001.-Vol. 86.-P. 28.

67 Alikhan R., Cohen A.T., Combe S. at al. Risk factors for venous

thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study // Arch. Intern. Med. - 2004. - Vol. 164. - P. 963968.

68 Allison P.R., Dunnill M.S., Marshall R. Pulmonary embolism // Thorax -1960.-Vol. 15.-P. 273-283.

69 Anderson F.A. Jr, Spencer F.A. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 9-16.

70 Aronow W.S. The prevention of venous thromboembolism in older adults: guidelines // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. - 2004. - Vol. 59. - P. 4247.

71 Bailie Y., Sicard-Desnuelles M.P. Le traitement de l'embolie pulmonaire drave // Mediterr. meed. - 1974. - Vol. 2. - P. 67-80.

72 Beall A.C. Jr., Al-Attar A.S., Mani P., Tuttle L.L. Jr. Resuscitation after acute massive pulmonary embolism // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965. - Vol. 49.-P. 419-429.

73 Becattini C., Vedovati M.C., Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism. A meta-analysis // Circulation. - 2007. - Vol. 116.-P. 427-433.

74 Bell W.R., Simon T.L., Stengle J.M. at al. The urokinase-streptokinase pulmonary embolism trial (phase II) results // Circulation. - 1974. - Vol. 50. -P. 1070-1071.

75 Belle A., Biiller H.R., Huisman M.V. et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography // JAMA. - 2006. -Vol. 11.-P 172-179.

76 Benichoux R. The surgical treatment of massive pulmonary embolism; report of 22 cases of Trendelenburg's operation // J. Int. Chir. - 1951. - Vol. 11. - P. 464-491.

77 Benzing G., Edwards L. Immediate postoperative care after cardiac surgery // Heart. Lung. - 1974. Vol. 3. - P. 415-422.

78 Blalock A. Shock and Hemorrhage // Bull. NY Acad. Med. - 1936. - Vol. 12. -P. 610-622.

79 Bradley M.N., Bennett A.L. 3rd, Lyons C. Successful unilateral pulmonary embolectomy without cardiopulmonary bypass. Report of a case // N. Engl. J. Med.-1964.-Vol. 1.-P. 713-715.

80 Calvo-Romero J.M., Lima-Rodriguez B.M., Bureo-Dacal P. et al. Predictors of an intermediate ventilation/perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism // Eur. J. Emerg. Med. - 2005. - Vol. 12. - P. 129-131.

81 Camishion R.C., Pierucci L. Jr., Fishman N.H. at al. Pulmonary embolectomy without cardiopulmonary bypass. Indications, diagnostic criteria, and case report // Am. J. Surg. - 1966. - Vol. 111. - P. 723-727.

82 Chow B.J., Johnson C.B., Turek M. at al. Impending paradoxical embolus: a case report and review of the literature // Can. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 19. -P. 1426-1432.

83 Clarke D.B., Abrams L.D. Pulmonary embolectomy: a 25 eyar experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 92 - P. 442-445.

84 Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism / American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee // Ann. Emerg. Med. -2003.-Vol. 41.-P. 257-270.

85 Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S. at al. ARTEMIS Investigators. Efficacy and safely of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial // BMJ. - 2006. - Vol. 332. - P. 325-329.

86 Cooley D.A., Beall A.C. Jr. A technic of pulmonary embolectomy using temporary cardio-pulmonary bypass. Clinical and experimental considerations // J. Cardiovasc. Surg. - 1961. - Vol. 2. - P. 469-476.

87 Cross F.S, Mowlem A. Pulmonary embolectomy utilizing cardiopulmonary bypass // Surg. Gynecol. Obstet. - 1963. - Vol. 117. - P. 71-76.

88 Cruickshank M.K., Levine M.N., Hirsh J. et al. An evaluation of impedance plethysmography and 1251-fibrinogen leg scanning in patients following hip surgery // Thromb Haemost. - 1989. - Vol. 62. - P. 830-834.

89 De Stefano V., Simioni P., Rossi E. et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with inherited deficiency of natural anticoagulants antithrombin, protein C and protein S // Haematologica. -2006. - Vol. 91. - P. 695-698.

90 Eisenmann B., Jeanblanc B., Kieny R. at al. Massive pulmonary embolism Apropos of 26 embolectomies with definitive survival, 10 of them by Trendelenburg's operation // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. - 1977. - Vol. 70. - P. 573-579.

91 Fontaine R., Kieny R. Apropos of 5 pulmonary embolectomies carried out without extracorporeal circulation, technically successful with 3 definite successes // Mem. Acad. Chir. - 1964. - Vol. 26. - P. 237-242.

92 Girard P., Sanchez O., Leroyer C. at al. Evaulation du Scanner Spirale dans I'Embolie Pulmonaire Study Group. Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism: prevalence, risk factors, and clinical significance

//Chest.-2005. -Vol. 128.-P. 1593-1600.

93 Glenn F., Beal J.M. symposium on immediate postoperative complications. Foreword // Surg. Clin. North. Am. - 1964. - Vol. 44. - P. 303-304.

94 Goldhaber S.Z. Echocardiography in the management of pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 136. - P. 691-700.

95 Goldhaber S.Z., Elliott C.G. Acute pulmonary embolism: part I: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis // Circulation. - 2003. - Vol. 2.-P. 2726-2729.

96 Goldhaber S.Z., Visani L., De Rose M., For ICOPER Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1386-1389.

97 Gorty S., Patton-Adkins J., DaLanno M. at al. Superficial venous thrombosis of the lower extremities: analysis of risk factors, and recurrence and role of anticoagulation // Vase. Med. - 2004. - Vol. 9. - P. 1-6.

98 Greenfield L.J., Bruce T.A., Nichols N.B. Transvenous pulmonary embolectomy by catheter device // Ann. Surg. - 1971. - Vol. 174. - P.881-886.

99 Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population. The study of men born in 1913//Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol. 157.-P. 1665-1670.

100 Harper P.L., Theakston E., Ahmed J. at al. D-dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D-dimer assay in the elderly // Intern. Med. J. -2007. - Vol. 37. -P.607-613.

101 Heimbecker R.O., Keon W.J., Elliott G. Pulmonary embolectomy // Arch. Surg. - 1967. - Vol. 95. - P. 576-584.

102 Heit J. A., Silverstein M.D., Mohr D.N., et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A population-based cohort study // Arch. Intern. Med. - 2003. - Vol. 159. - P. 445-453.

103 Hirsh J., Hale G.S., McDonald I.G. at al. Streptokinase therapy in acute major pulmonary embolism: effectiveness and problems // Br. Med. J. - 1968. — Vol. 21.-P. 729-734.

104 Huet Y., Lemaire F., Brun-Buisson C. at al. Hypoxemia in acute pulmonary embolism // Chest. - 1985. - Vol. 88. - P. 829-836.

105 Kieny R., Eisenmann B., Jeanblanc B. at al. Surgical treatment of massive pulmonary embolism. (Reported of 45 successful embolectomies inclusive 10 with Trendelenburg's technic) // Thoraxchir. Vask. Chir. - 1978. - Vol. 26. -P. 259-265.

106 Kim M., Edelman J. What is the attorney's duty in a medical malpractice

case? // Trustee. - 1976. - Vol. 29. - P 11-14.

107 Kniffin W.D., Jr. Baron J. A., Barrett J., et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly // Arch. Intern. Med. - 1994. - Vol. 154. - P. 861-866.

108 Kucher N., Wallmann D., Carone A. et al. Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pulmonary embolism // Eur. Heart. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1651-1656.

109 Le Gal G., Righini M., Roy P.M. at al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score // Ann. Intern. Med. -2006.-Vol. 7.-P. 165-171.

110 Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z. at al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2005.-Vol. 129.-P. 1018-1023.

111 Leibovitz A., Blumenfeld O., Baumoehl Y., et al. Postmortem examinations in patients of a geriatric hospital // Aging. Clin. Exp. Res. - 2001. - Vol. 13. -P. 406-409.

112 Logan W.D. Jr., Hatcher C.R. Jr., Symbas P.N. at al. Additional considerations in pulmonary embolectomy // Am. Surg. - 1967. - Vol. 33. -P. 706-710.

113 Manier G., Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen exchange in acute pulmonary embolism // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - Vol. 145. - P. 130-136.

114 Marion P., Binet J.P. Embolies pulmonaries // J. Chir. - 1974. - Vol. 108. -P. 135-142.

115 Meyer A.W. Anatomy acts of California: a survey of former and present laws // Cal. West. Med. - 1930. - Vol. 33. - P. 703-707.

116 Miller A.C., Boldy D.A. Pulmonary embolism guidelines: will they work? // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 463.

117 Miller G.A. The diagnosis and management of massive pulmonary embolism // Brit. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 837-839.

118 Nystrom G. Experiences with the trendelenburg operation for pulmonary embolism // Ann. Surg. - 1930. - Vol. 92. - P. 498-532.

119 Ochsner A. Reminiscences on venous thrombosis and pulmonary embolism // Rev. Surg. - 1977. - Vol. 34. - P. 297-300.

120 Oger E. Incidence of venous thromboembolism. EPI-GETBP Study Group. // Thropmb. Haemost. - 2000. - Vol. 83. - P. 657-660.

121 Paton B.C., Marchioro T. The indications for pulmonary embolectomy //

Ann. Surg. - 1964. - Vol. 160. - P. 325-331.

122 Perrier A., Roy P.M., Sanchez O. et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism // N. Eng. J. Med. - 2005. -Vol. 352.-P. 1760-1768.

123 Pieralli F., Olivotto I., Vanni S. et al. Usefulness of bed-side testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. -2006. - Vol. 97. - P. 1386-1390.

124 Ray P., Maziere F., Medimagh S., et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide to predict complicated pulmonary embolism in patients aged 65 years and older: brief report // Am. J. Emerg. Med. - 2006. - Vol. 24. - P. 603-607.

125 Richardson J.D., Cocanour C.S., Kern J.A. at al. Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients // J. Am. Coll. Surg. - 2004. -Vol. 199.-P. 133-146.

126 Righini M., de Moerloose P., Reber G. et al. Should the D-Dimer cut off value be increased in elderly patients suspected of pulmonary embolism? // Thromb. Haemost. - 2001. - Vol. 85. - P. 744.

127 Righini M., Goehring C., Bounameaux H. at al. Effects of age on the performance of common diagnostic tests for pulmonary embolism // Am. J. Med.-2000.-Vol. 109.-P. 357-361.

128 Righini M., Le Gal G., Perrier A. et al. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism by prediction rules // J. Thromb. Haemost. - 2004. - Vol. 2. - P. 1206-1208.

129 Righini M., Nendaz M., Le Gal G. at al. Influence of age on the cost-effectiveness of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism // J. Thromb. Haemost. -2007. - Vol. 5. - P. 1869-1877.

130 Rogers R.L. Venous thromboembolic disease in the elderly patients: atypical, subtle, and enigmatic // Clin. Geriatr. Med. - 2007. - Vol. 23. - P. 413-423.

131 Rosenberg D.M., Pearce C., McNulty J. Surgical treatment of pulmonary embolism // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1964. - Vol. 47. - P. 1-16.

132 Sautter R.D., Fletcher F.W., Emanuel D.A. at al. Complete resolution of massive pulmonary thromboembolism // JAMA. - 1964. - Vol. 21. - P. 948949.

133 Scheele J., von der Emde J., Shanahan R.J. Indication margins for pulmonary embolectomy//Chirurg. - 1979.-Vol. 50.-P. 151-157.

134 Sharp E.H. Pulmonary embolectomy: successful removal of a massive pulmonary embolus with the support of cardiopulmonary bypass. Case report // Ann. Surg. - 1962. Vol. 156. - P. 1-4.

135 Silverstein M.D., Heit J. A., Mohr D.N., et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A 25-years population-based study // Arch Intern Med. - 1998. - Vol. 158. - P. 585-593.

136 Sdhne M., Kamphuisen P.W., van Mierlo P.J. at al. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients // Thromb. Haemost. - 2005. - Vol. 94.-P. 206-210.

137 Steenburg R.W., Warren R., Wilson R.E. at al. A new look at pulmonary embolectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1958. - Vol. 107. - P. 214-220.

138 Stein P.D., Beemath A., Quinn D.A. et al. Usefulness of multidetector spiral computed tomography according to age and gender for diagnosis of acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 1303-1305.

139 Stein P.D., Gottschalk A., Saltzman H.A. et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in the elderly // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 18. - P. 14521457.

140 Stein P.D., Henry J.W., Relyea B. et al. Elderly patients with no prior cardiopulmonary disease show ventilation/perfusion lung scan characteristics that are sensitive and specific for pulmonary embolism // Am. J. Geriatr. Cardiol. - 1996. - Vol. 5. - P. 36-40.

141 Stein P.D., Hull R.D., Patel K.C., et al. D-Dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism. A systematic review // Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol. 140. - P. 589-602.

142 Stein P.D., O'Connor J.F., Dalen J.E. at al. The angiographic diagnosis of acute pulmonary embolism: evaluation of criteria// Am. Heart. J. - 1967. -Vol. 73.-P. 730-741.

143 Stein P.D., Woodard P.K., Weg J.G. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPEDII investigators // Am. J. Med. -2006.-Vol. 119.-P. 1048-1055.

144 Sutton J.R., Lassen N. Pathophysiology of acute mountain sickness and high altitude pulmonary oedema: an hypothesis // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. -1979.-Vol. 15.-P. 1045-1052.

145 Taguchi K., Okumori M., Kay J.H. Treatment of massive pulmonary embolism with pulmonary artery aspiration employing cardiopulmonary bypass. An experimental study// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1970. - Vol. 59.-P. 645-654.

146 Tapson V.F., Carroll B.A., Davidson B.L. at al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 1999. - Vol. 160. - P.

1043-1066.

147 Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ. Heart. J. -2000.-Vol. 21, № 16.-P. 1301-1336.

148 Teichholz L.E., Kreulen T., Herman M.V. at al. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy // Am. J. Cardiol. - 1976. -Vol. 37. P. 7-11.

149 Vogel P., Laing F.C., Jeffrey R.B. et al. Deep venous thrombosis of the lower extremity: US evaluation // Radiology. - 1987. - Vol. 163. - P. 747-751.

150 Vossschulte K, Stiller H., Eisenreich F. Emergency embolectomy by the transsternal approach in acute pulmonary embolism // Surgery. - 1965. - Vol. 58.-P. 317-322.

151 Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R. et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 997-1005.

152 White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism // Circulation. -2003.-Vol. 107.-P. 14-18.