Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Лукин, Максим Прокопьевич

• Лукин, Максим Прокопьевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лукин, Максим Прокопьевич

Содержание.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика методов обследования паиентов.

2.1.1. Клинический метод.

2.1.2. Плантографический метод.

2.1.3. Подометрия, фотоподометрия.

2.1.4. Рентгенография, рентгенометрия.

2.1.5. Экспериментальный метод.

2.2.Общая характеристика клинических наблюдений.

Глава III Собственные клинические наблюдения и методики оперативного лечения.

3.1. Вмешательства на мягких тканях. Операция МсВпёе.

3.2. Остеотомии плюсневой кости.

3.3. Послеоперационное ведение.

Глава IV Обсуждение результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение деформации пятого плюснефалангового сустава»

Актуальность исследования

На современном этапе развития травматологии-ортопедии актуальным остается актуальным вопрос лечения поперечного плоскостопия и статических деформаций стоп. Сопровождающиеся сильными болями, быстрой утомляемостью, невозможностью пользоваться обычной обувью и нарушением всех функции стопы (рессорной, балансировочной, толчковой), статические деформации стоп человека составляют 18-20% всей ортопедической патологии (Крамаренко Г.Н., 1970, Истомина И.С., 1979, Карданов A.A., Процко В.Г., 2004, Coughlin M.J., 1991, Koti М., 2001, Bruce Е., 2007).

Интерес к статическим деформациям стоп возник еще в XVIII веке нашей эры. Одна их первых работ, опубликованная около 200 лет назад, касается вальгусного отклонения первого пальца стопы (Laforeset, 1778). На протяжении этих лет, ортопедами различных школ были описаны причины возникновения и патологические механизмы прогрессирования статических деформаций стоп. Описаны такие деформации стоп как: вальгусное отклонение первого пальца, молоткообразная деформация II,III пальцев, неврома Мортона, когтеобразная деформация пальцев. В отечественной литературе встречается упоминание о варусном отклонении пятого пальца стопы, как следствие прогрессирования распластывания поперечного свода (Крамаренко Г.Н., 1970).

В процессе эволюции человека стопа из опорно-хватательного органа стала опорным, благодаря тому, что человек принял вертикальное положение и стал прямоходящим. Стопа является органом опоры и движения, представляющая единое морфологическое и функциональное целое (Воробьев В.П., 1932, Николаев Л.П., 1950, Павлова Л.В., 1983, Coughlin M.J., 1990, Fallat L.M., 1980). Несостоятельность её переднего отдела вследствие нарушения - естественной рессорной* функции обуславливает формирование сложной многоплоскостной деформации, которая имеет характерные признаки:

- веерообразное расхождение плюсневых костей;

- варусное отклонение и пронацияг первой плюсневой кости, приводящая-к,подвывиху и вывиху сесамовидных костей;

- нарушение распределения силовых нагрузок- в переднем отделе стоп и в первом плюснефаланговом суставе в частности с последующим развитием дегенеративно-дистрофических изменений в нём;

- вальгусное отклонение первого пальца;

- вальгусное отклонение пятой плюсневой кости и, как следствие, варусное отклонение пятого пальца;

- деформация пятой плюсневойкости.

Деформация пятого плюснефалангового сустава, или деформация тейлора, в переводе с английского языка означает деформация портного* (Daives Н., 1949). Впервые эта проблема была^ описана у портных, работавших сидя со скрещенными ногами, бедра* в, наружной ротации. В-связи с чем- наружный край стопы и пятый плюснефаланговый сустав длительно испытывал постоянные нагрузки (McKeever D.C., 1959, Kitaoka Н.В., 1989). Несмотря на то, что интерес к данной проблеме затронул ортопедов гораздо позднее, чем вальгусное отклонение первого пальца стопы, разработки методов коррекции этой деформации продолжают вестись (Fernando А., 2005, RadL R., 2005). Последние 50 лет интерес хирургов ортопедов к данной патологии возрастает,, в связи с чем растет и многообразие способов лечения. Возрастающий интерес к данной проблеме и появление новых способов коррекции данной деформации свидетельствует о неудовлетворенности авторов существующими методами коррекции (Shereff M.J., Yang Q.M, 1991). Большое количество неудовлетворительных результатов свидетельствует о том, что для различных типов деформации необходимы конкретные, точно выбранные методы коррекции позволяющие нормализовать или улучшить анатомические и биомеханические соотношения как в переднем отделе, так и во всей стопе в целом (Sponsel К.Н., 1976, Keating S.E., 1982, KitaokaH.B., 1991).

Цели и задачи исследования

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава путем разработки алгоритма выбора оптимального метода хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Дать характеристику рентгенологических признаков деформации переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии и деформации пятого плюснефалангового сустава.

2. Изучить структуру деформации пятого плюснефалангового сустава на основе рентгенологических и подометрических показателей.

3. Разработать алгоритм выбора оптимального метода хирургической коррекции в зависимости от типа деформации.

4. Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава в зависимости от характера операции в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. В результате проведенной научно-исследовательской работы впервые в нашей стране изучена деформация пятого плюснефалангового сустава.

2. Определены наиболее информативные рентгенологические признаки переднего отдела стопы, характеризующие деформацию пятого плюснефалангового сустава.

3. Предложена классификация, позволившая разработать схему выбора оптимальных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава, с учетом рентгенологических признаков.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценивая изменения рентгенологической картины пятого плюснефалангового сустава необходимо основываться на наиболее информативных показателях, что позволит правильно дифференцировать деформацию по типам.

2. Выбор корригирующей остеотомии пятой плюсневой кости основывается на четкой градации деформации по типам, чему способствует подробное предоперационное планирование.

Практическая значимость работы

Описанные рентгенологические признаки позволяют дифференцировать деформацию пятого плюснефалангового сустав по типам, что способствует выбрать оптимальный вид остеотомии пятой плюсневой кости, позволяющий добиться желаемой коррекции.

Соблюдение предложенных и частично модифицированных методов коррекции деформации пятого плюснефалангового сустава и способов фиксации фрагментов плюсневой кости позволяет отказаться от дополнительной иммобилизации в раннем послеоперационном периоде, повышает качество лечения, снижая вероятность развития осложнений.

Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах № 31, №12, №13, №79.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН и факультета фундаментальной б медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также на курсах повышения квалификации медицинских работников РУДН. Апробация работы, публикации по теме диссертации

Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 04.07.2009г.

Основные положения диссертации доложены на теоретической части областного научно-практического семинара «Хирургическое лечение вальгусных деформаций стоп» - Новосибирск, 18 апреля 2007г; на III Всероссийском научном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» - Москва, 26-29 мая 2009г.

По теме диссертации опубликовано 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах. Опубликовано 5 тезисов в сборниках научных трудов, в том числе 2 тезиса в сборниках научных трудов международных ежегодных конференций БКЮТ.

Материал и методы исследования

В основу нашей работы положен анализ клинических наблюдений 57 пациентов (67 стоп) с деформацией пятого плюснефалангового сустава. Исследование проводилось с октября 2006 года по май 2009 года.

В исследуемую группу были включены только женщины в связи с тем, что мужчин с данной патологией мы не наблюдали. Большинство пациентов были трудоспособного возраста от 23 до 60 лет (79%). В 7 случаях (10.4%) деформация пятого плюснефалангового сустава была изолированной. Возраст всех лечившихся колебался от 23 до 76 лет.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Лукин, Максим Прокопьевич

выводы

1. Изучив рентгенологические показатели переднего отдела стопы мы определили, что наиболее информативно характеризуют деформацию пятого плюснефалангового сустава такие признаки как: избыточная латеральная девиация пятой плюсневой кости на разных уровнях, величина четвертого межплюсневого и пятого плюснефалангового углов, ширина головки пятой плюсневой кости и величина ее наружной гипертрофии.

2. Основываясь на данных рентгенологического исследования стоп была разработана классификация деформации пятого плюснефалангового сустава. В зависимости от того, какой из параметров был изменен, мы разделили деформацию пятого плюснефалангового сустава на пять типов. Каждому из типов деформации соответствует определенные клинико-рентгенологические признаки.

3. Предложенный на основе разработанной классификации алгоритм выбора оптимального метода хирургического лечения пациентов с деформацией пятого плюснефалангового сустава позволил дифференцированно подойти к предоперационному планированию и выбору метода хирургической коррекции.

4. Дифференцированная хирургическая коррекция деформации пятого плюснефалангового сустава позволила добиться в 83 % наблюдений стойких положительных результатов на разных сроках послеоперационного периода, что указывает на высокую эффективность предлагаемых методов.

Практические рекомендации

1. Остеотомии следует выполнять осциллирующей пилой с тонким лезвием до 1 см, и небольшим люфтом, дабы избежать перелома фрагментов плюсневой кости.

2. Гипертрофированную сумку пятого плюснефалангового сустава следует иссекать в том случае, когда она визуализируется в ране. При полном иссечении суставной сумки в позднем послеоперационном периоде пациентов беспокоят боли под головкой пятой плюсневой кости.

3. Следует учитывать то, что пятая плюсневая кость тонкая, особенно в дистальной части и фиксировать фрагменты целесообразно винтом диаметром не более 2 мм во избежание раскола.

4. Когда коррекция затрагивает другие плюсневые кости, следует выполнять остеотомию пятой плюсневой кости учитывая параболу Лильевра.

5. Плоскости распила должны располагаться таким образом, чтобы при медиализации дистального фрагмента не произошло поднятие головки пятой плюсневой кости.

6. Проксимальные остеотомии не следует выполнять у основания плюсневой кости, так как взрастает риск повреждения питающей артерии и риск не сращения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лукин, Максим Прокопьевич, 2009 год

1. Абеленцев В.В. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и Hallux Valgus// Дисс. . канд.мед.наук. Алма-ата.- 1969.- с.254.

2. Александров Г.Н. Эволюция свода стопы человека и вопросы плоскостопия // Автореферат дисс. . докт.мед.наук.- Самарканд.-1953.- с.16.

3. Апштейн З.В., Потиханова Г.Г. Исследование опорной функции переднего отдела стопы при ходьбе // Ортопедия травматология и протезирование.-1964.- № 4.- с.60-61.

4. Баранова Т.С. Механогенез статического плоскостопия и клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечениятвальгусного отклонения первого пальца стопы// Автореферат дисс. канд.мед.наук.- Казань.- 1988.- с.21.

5. Беленький В.Е, Куропаткин Г.В. Диалог травматолога и ортопеда с биомехаником.- М.: Солид, 1996.-104 е.- ISBN 5-88076-016-2.

6. Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы-М.: Медгиз 1953, с.224.

7. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. JL: Гос.мед.издат. 1930.- с.257.

8. Годунов С.Ф. Очередные задачи изучения биомеханики стопы и проблема нормальной и ортопедической обуви // Протезирование и протезостроение.- 1965.-№ 16-е. 46-52.

9. Годунов С.Ф., Швиндт Л.Д. Анатомия и биомеханика поперечно-распластанной стопы // Протезирование и протезостроение.- Москва.-1962,- вып.4.- с.35-42.

10. Дегтярь Н.И. Хирургическое лечение поперечной распластанности и связанных с ней вторичных деформаций переднего отдела стопы // Дисс. .канд.мед.наук.-Киев.- 1987.- с. 189.

11. Дольчук Н.З. Использование рентгенологических методик для определения функционального состояния стоп // Материалы V съезда рентгенологов и радиологов УкрССР. Киев.- 1972.- с.136-137.

12. Жильцов А.Н. О поперечном своде стопы и Hallux Valgus // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1978.- №11.- с.54-58.

13. Жильцов А.Н. Деятельность мышц голени и стопы в статике и ее связь со статическими деформациями стоп // -Повреждения и заболевания стопы. — Ленинград.- 1979.- с.93-101.

14. Зоря В.И., Попов A.B., Паршиков И.В., Паршиков М.В. Ортопедические изделия в реабилитации больных с плоскостопием // VI съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород.- 1997.- с.808.

15. Исламбеков У.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в сочетании с деформацией пальцев стоп // Дисс. . канд.мед.наук.-Ташкент.- 1964.- с.279.

16. Кисельков A.B. Операция « стабилизация» скелета переднего отдела стопы при плоскостопии // В кн. Стопа и вопросы построения рациональной обуви 3-й пленум —М.- 1968.- с.134-136.

17. Колонтай Ю.Ю./Поддубняк С.Г. Способ оперативного лечения плоскостопия // Ортопедия, травматология и протезирование.-1977.-№ 1.- с.60-61.

18. Корж A.A., Яременко Д. А. К оперативному лечению поперечнораспластанной стопы и Hallux Valgus // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1972.-№4.- с.36.

19. Кочев К.Н. Заболевания и повреждения стоп и их лечение.- Москва.-1953.- с.39-52.

20. Крамаренко Г.Н. К вопросу физиологических особенностях стоп // Труды ЦИТО.- Москва.-1960.- №20.- с.33-39.

21. Крамаренко Г.Н. Статические деформации стоп // Дисс. докт.мед.наук.-Москва.- 1970.- с.515.

22. Краснов А.Ф., Герасимов С.Г. Сухожильно-мышечная пластика при лечении поперечного плоскостопия: Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях.-Куйбышев.- 1980.- с. 108-112.

23. Куслик М.И. Плоскостопие. Военно-медицинский журнал.- №4.- т.2.-1949.- с.389-414.

24. Куслик М.И. Повреждения и заболевания стопы. Руководство по хирургии.- Москва.- 1961.- т. 16.- с.481-574.

25. Левченко В. А. Миотенопластическая коррекция поперечнораспластанной стопы // Дисс. . канд.мед.наук,- Киев.-1988.- с.186.

26. Лепехина Л.П., Крамаренко Г.Н. Особенности ходьбы больных с поперечным плоскостопием по данным подографии // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1968.- № 9.- с.66-69.

27. Мадыкенов О.М., Чудновец М.В. Наша методика оперативного лечения поперечного плоскостопия // Здравоохранение Казахстана.- 1972.-№11.- с.50-51.

28. Миттельман Н.Ю.- Выявление и оценка переднего поперечного свода стопы способами автора // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.- №9.- с.54-57.

29. Морозова Е.М. О значении обуви в профилактике развития деформаций стоп // В кн. Стопа и вопросы построения рациональной обуви.- Москва.- 1960.- с.85-92.

30. Набиева Т.А., Стома М.Ф. О роли мышечного аппарата в патогенезе поперечного плоскостопия // Стопа и вопросы построения рациональной обуви.- Москва.- 1980.- с.85-89.

31. Петухова Л.И. Исходы оперативного лечения поперечного плоскостопия методом «стяжки» по Вредену-Куслику // Труды Рижского НИИ травматологии и ортопедии.- Рига.- 1961.- с.237-241.

32. Питкин М.Р. разработка и исследование биомеханической модели стопы // Материалы II съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики.- Рига.- 1972.- с.149-150.

33. Сауцкая Г.И., Бондарь З.И., Кравцова Г.В. Результаты исследования стоп населения Донецка // В кн. Ортопедия, травматология и протезирование.- Киев.- вып. 1.-1971.- с.14-19.

34. Фридланд М.О. -Упрощенная модель стопомера // Ортопедия и травматология.-1927.- №1.- с.20-21.

35. Фридланд М.О. Ортопедия.- 5-е издание.- М.: Медгиз.- 1954.-c.508.

36. Циркунова H.A. Методические указания по диагностике плоскостопия.- Ленинград.- 1972.- с.23.

37. Чернина Н.П., Давыдова В.П., Корюкин В.И. Нагрузка головок плюсневых костей по данным электродинамографии // Ортопедия, травматология и протезирование.- i960.- № 8,- с.36-42.

38. Шанц А. Ортопедические заболевания стопы // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1955.- №1.- с.70-71.

39. Щуляк И.П. О высоком каблуке, нормальной обуви и распределении нагрузок на стопу // Ортопедия, травматология и протезирование.-1964.-№2.- с.25-28.

40. Юсевич Я.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия и Hallux Valgus // Ортопедия и травматология.- 1938.-№ 5.- с.41-60.

41. Юсевич Я.С., Кисельков А.В. Оперативная стабилизация скелета переднего отдела стопы при плоскостопии // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1966.- № 6.- с.39-44.

42. Яременко Д.А. Клинико-биомеханическое обоснование лечебных мероприятий при статических деформациях стоп // Дисс. .докт.мед.наук.-Харьков.- 1978.- с.571.

43. Яременко ДА., Корж А.А., Тлока В.А. Клиника, оперативное лечение и ортопедическое снабжение при поперечно-распластанной деформации стопы // Методические рекомендации.- Харьков.- 1983.- с.25.

44. Addante J.B., Chin М., Makower B.L., et al: Surgical correction of tailor's bunion with resection of fifth metatarsal head and Silastic sphere implant: An 8-year follow up study. J Foot Surg; 1986: 25(4):315-320.

45. Addante J.B., Kaufmann D. Repair of tailor's bunion by means of fifth metatarsal head resection and insertion of a spherical silicone implant: a preliminary report of two cases. Arch Podiatr Med Foot Surg. 1977; 4:49-54.

46. Bellacosa R. and Pollak R. Complications of lesser metatarsal surgery. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery.1992; 8, (2):383-397.

47. Butterworth R. and Dockery G. A Colour Atlas and Text of Forefoot Surgery. Wolfe Publishing Ltd., London. 1992.

48. Bishop J., Kahn A., Turba J.E. Surgical correction of the splayfoot: The Giannestras procedure. Clin Orthop Relat Res. 1980: 146:234-238.

49. Boyer M.L., DeOrio J.K. Bunionette deformity correction with distal chevron osteotomy and single absorbable pin fixation. Foot Ankle. 2003: 24:834-837.

50. Brown J.E. Functional and cosmetic correction of metatarsus latus (splay foot). Clin Orthop Relat Res. 1959; 14:166-170.

51. Buchbinder I J. DRATO procedure for tailor's bunion. J Foot Surg. 182; 21(3):177-180.

52. Campbell D. Chevron osteotomy for bunionette deformity. Foot Ankle. 1982; 2: 355-356.

53. Castle J.E., Cohen -A.H., Docks G. Fifth metatarsal distal oblique wedge osteotomy utilizing cortical screw fixation. J Foot Surg. 1992; 31(5): 478485.

54. Catanzariti A.R., Friedman C., DiStazio J. Oblique osteotomy of the fifth metatarsal: A five year review. J Foot Surg. 1988; 27(4): 316-320.

55. Coughlin M.J., Thompson F.G. The high price of high-fashion footwear. Instr Course Lect. 1995; 44: 371-377.

56. Coughlin M.J. Treatment of bunionette deformity with longitudinal diaphiseal osteotomy with distal soft tissue repair. Foot Ankle. 1991; 11:195-203.

57. Coughlin M.J. Etiology and treatment of the bunionette deformity. Instr Course Lect. 1990; 39:37-48.

58. Davies H. Metatarsus quintus valgus. Br Med J. 1949; 1:664-665.

59. Dayton P., Glynn A., Rogers W.S. Use of the Z osteotomy for tailor bunionectomy. J Foot Ankle Surg. 2003; 42(3): 167-169.

60. Dickson F.D., Diveley R.L. Functional Disorders of the Foot: diagnosis and treatment. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott. 1953; 230-8.

61. Diebold P.F., Bejjani F.J. Basal osteotomy of the fifth metatarsal with intermetatarsal purming: A new approach to tailor's bunion. Foot Ankle. 1987; 8(l):40-45.

62. Diebold P.F. Basal osteotomy of the fifth metatarsal for the bunionette. Foot Ankle. 1991; 12:74-79.

63. Diebold P.F. Bunionette deformity: osteotomies of the fifth metatarsal bone. In: Wulker N, Stephens M, Crachiolo A 3rd, editors. An atlas of foot and ankle surgery. London: Martin Dunitz; 1998: 93-9.

64. Dorris M.F., Mandel L.M. Fifth metatarsal head resection for correction of tailor's bunions and sub-fifth metatarsal head keratoma: A retrospective analysis. J Foot Surg. 1991; 30(3):269-275.

65. DuVries H. Surgery of the Foot, ed 2. St. Louis, Mosby. 1965; 456-462.

66. DuVries H. Keratotic disorders of the plantar skin, in Mann RA (ed): DuVries' Surgery of the Foot, ed 4. St. Louis, MO: Mosby. 1978; 273-278.

67. Estersohn F., Scherer O., Bogdan R. A preliminary report on opening wedg osteotomy of the fifth metatarsal. Arch Podiatr Med Foot Surg. 1974; 1:317327.

68. Fallat L.M. Pathology of the fifth ray, including the tailor's bunion deformity. Clin Podiatr Med Surg. 1990; 7:689-715.

69. Fallat L.M., Buskholz J. An analysis of the tailor's bunion by radiographic and anatomical display. J Am Podiatry Assoc. 1980; 70:597-603.

70. Frankel J.P., Turf R.M., King B.A. Tailor's bunion: Clinical evaluation and correction by distal metaphyseal osteotomy with cortical screw fixation. J Foot Surg. 1989; 28(3):237-243.

71. Friend G., Grace K., Stone H.A. L-Osteotomy with absorbable fixation for correction of tailor's Fallat L.M. J Foot Ankle Surg. 1993; 32(1): 14-19.

72. Gerbert J., Sgarlato T.E., Subotnick S.I. Preliminary study of a closing wedge osteotomy of the fifth metatarsal for correction of tailor's bunion deformity. J Am Podiatry Assoc. 1972 62(6): 212-218.

73. Giannestras NJ. Other problems of the foot. In Giannestras NJ (ed): Foot Disorders: Medical and Surgical Management. Philadelphia, Lea&Febiger, 1973:420-421.

74. Giannestras NJ. Foot Disorders: Medical and Surgical Management, ed 2. Philadelphia, PA: Lea and Febiger. 1973: 437-440.

75. Haber J.H., Kraft J. Crescentic osteotomy for fifth metatarsal head lesions. J Foot Surg. 1980; 19:66-67.78