Хирургическое лечение болезни Крона. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Варданян Армен Восканович

• Варданян Армен Восканович
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Варданян Армен Восканович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов исследования

2.1 Методы исследования

2.2 Характеристика клинических наблюдений

Глава 3. Ультразвуковая эластография и компьютерная томография с энтерографией в диагностике степени фиброзных изменений кишечной стенки

Глава 4. Тактика хирургического лечения болезни Крона

4.1 Хирургическое лечение болезни Крона в форме терминального илеита

4.2 Хирургическое лечение болезни Крона в форме илеоколита

4.3 Хирургическое лечение болезни Крона толстой кишки

4.4 Хирургическое лечение болезни Крона с изолированным ПОРАЖЕНИЕМ ТОНКОЙ КИШКИ

4.5 СТРИКТУРОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Глава 5. Результаты консервативной терапии и хирургического лечения пациентов с болезнью Крона

Глава 6. Кривая обучения технике операций при осложненной форме болезни Крона

Глава 7. Отдаленные результаты хирургического лечения болезни Крона

7.1 Отдаленные результаты лечения пациентов с болезнью Крона в ФОРМЕ ТЕРМИНАЛЬНОГО ИЛЕИТА

7.2 Отдаленные результаты лечения пациентов с болезнью Крона в форме илеоколита

7.3 Отдаленные результаты лечения пациентов с болезнью Крона толстой кишки

7.4 Отдаленные результаты лечения пациентов болезнью Крона с ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТОНКОЙ КИШКИ

7.5 Анализ зависимости типа анастомоза и риска рецидива ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

Список литературы

Введение

Болезнь Крона (БК) - хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением всех слоев кишечной стенки различных отделов тонкой и толстой кишки. Первоначально, воспаление развивается в слизистой оболочке и затем распространяется на более глубокие слои стенки кишки вплоть до вовлечения серозной оболочки. В итоге это приводит к развитию фиброзной стриктуры или множественных межкишечных свищей с формированием инфильтратов и абсцессов брюшной полости [31, 52, 112]. Известно, что более 20% пациентов к моменту постановки диагноза уже имеют осложненную форму заболевания [52].

Своевременная и точная диагностика, выбор консервативной терапии и объем хирургического лечения БК — это многокомпонентная задача, которая имеет большое количество нерешенных вопросов. Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография с энтерографией (контрастированием тонкой кишки) (КТЭ) и магнитно-резонансная томография с энтерографией (МРЭ), эндоскопическое исследование толстой кишки с илеоскопией являются основными диагностическими инструментами БК и ее осложнений. Несмотря на столь внушительный арсенал, ни один из указанных методов не может на 100% достоверно определить все необходимые для дальнейшего лечения структурные изменения в стенке как толстой, так и тонкой кишки. Основная задача - установить степень выраженности фиброза и воспаления в изучаемой области кишечника. При этом, во многих опубликованных работах используемые лучевые методы диагностики в целом демонстрирурют высокий уровень чувствительности и специфичности в отношении определения структурных изменений в стенке кишки [21, 105, 145, 153, 181, 222], однако в большинстве из них отсутствуют точные критерии выраженности фиброза и воспаления. Так, к примеру, УЗИ для установления рубцовой стриктуры в тонкой кишке показало высокий уровень чувствительности (80-100%) и специфичности (63-75%) [21, 105,

145]. При МРЭ чувствительность составляет 75-100%, а специфичность - 9196% [153, 181, 222]. Однако, не во всех работах указываются критерии установления степени выраженности фиброзных изменений стенки кишки в зоне сужения просвета, референсные значения толщины кишечной стенки и престенотического расширения тонкой кишки. Более того, если сделать поправку на указанные характеристики и провести выборочный анализ исследований, то чувствительность и специфичность использования всех трех лучевых методов исследования значительно снижается, а при МРЭ в принципе невозможно установить на какие критерии авторы ориентировались при определении стриктурирующей формы БК. Таким образом, определение фиброзного компонента в стенке кишки по данным КТЭ и МРЭ в большей степени зависит от опыта исследователя, при этом есть элемент субъективизма, так как объективных параметрических критериев этих изменений не установлено. Одной из относительно новых методик является ультразвуковая эластография. УЗ эластография - метод измерения степени деформации ткани при механическом воздействии для определения жесткости. Степень компрессии отображается в реальном времени в виде различных цветов, каждый из которых отвечает за определенную градацию жесткости тканей. При этом, возможно получить числовое значение области интереса, сравнив его с нормальной здоровой тканью [77]. Методика изначально была апробирована на животной модели [99] с хорошими результатами в определении степени фиброза в кишечной стенке. В дальнейшем ряд исследователей установили эффективность использования УЗ эластографии для установления рубцового компонента у пациентов с БК [30, 68, 185]. Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты применение указанного метода ограничено. Таким образом, в настоящее время отсутствует «золотой» стандартный метод для верификации степени выраженности фиброзного процесса.

Еще одной задачей всех используемых методов диагностики является выявление внутрибрюшных осложнений при пенетрирующей форме БК. В

данной ситуации КТЭ и МРЭ являются основными методами визуализации, благодаря высокой чувствительности и специфичности, простоте доступа и возможности создания трехмерного изображения развивающегося осложнения. В литературе имеется большое количество публикаций, посвященных определению точности КТ и МРТ при внутрибрюшном абсцессе и межкишечных свищах. При этом, результаты МРЭ и КТЭ оказались одинаково эффективны при диагностике внутрибрюшных свищей и абсцессов. Однако, при всех имеющихся возможностях лучевой диагностики сохраняются трудности в интерпретации результатов, в использовании полученных данных в реальной клинической практике при выборе дальнейшей тактики лечения конкретного пациента.

Несомненно, консервативная терапия является основным методом лечения и, по сути, является первой линией «обороны» перед хирургическим вмешательством. Операция считалась необходимой при констатации факта «неэффективности консервативной терапии». Крайне важно отметить, что в совместном консенсусе европейской ассоциации гастроэнтерологов и колопроктологов, в части установления показаний к хирургическому лечению БК, понятие неэффективности консервативной терапии сложно интерпретировать [33]. Это связано с тем, что в настоящее время, в опубликованной литературе отсутствуют общепринятые критерии наличия резистентности к проводимому лечению БК, не уточнены сроки, объемы и инструменты контроля за проведенной терапией.

Следует констатировать, что хирургическое лечение рано или поздно потребуется у 100% пациентов с БК [206]. Известно, что характер болезни и ее форма предопределяют тактику и объем оперативного вмешательства. Наибольшее количество вопросов возникает при определении показаний к операции у пациентов с БК в форме терминального илеита и илеоколита, особенно когда речь идет о пенетрирующей или стриктурирующей форме. До 30% всех пациентов с БК имеют межкишечные свищи и у 60% больных удается диагностировать указанное осложнение до операции [174, 218]. При

этом своевременное назначение консервативной терапии играет определяющую роль в подобной ситуации, но на сегодняшний день каким образом констатировать факт неэффективности назначенного лечения остается неизвестным. Более того, задержка хирургического пособия может с одной стороны усугублять, а с другой - способствовать прогрессированию воспалительного процесса в брюшной полости с вовлечением еще большего участка кишки, а также увеличивать частоту послеоперационных осложнений [95]. По некоторым данным предоперационное лечение может привести к выраженному положительному эффекту и вектор дальнейшей тактики может повернуть в сторону продолжения консервативной терапии исключив необходимость операции [53, 82]. В последние годы наблюдается увеличение числа нехирургических методов лечения (дренирование затека с консервативной терапией) у пациентов с абсцедирующим инфильтратом, особенно когда речь идет о небольшом по объему абсцессе, доступном для дренирования [25, 63, 76]. Известно, что пациенты с наличием инфильтратов брюшной полости и свищей тонкой кишки находятся в группе риска по длительности операций, срокам пребывания в стационаре, повторным срочным вмешательствам и необходимости формирования временной стомы [32]. Из-за гетерогенности большинства работ, крайне сложно понять какая тактика лечения у таких больных оптимальна. Метаанализ, проведенный Nguyen и соавт. [137], продемонстрировал, что успешная ликвидация гнойного процесса происходила более, чем в три раза чаще при первичном оперативном вмешательстве по сравнению с консервативной стратегией лечения (ОШ 3,44, 95% ДИ: 1,80-6,58, р<0,01). В равной мере Lobaton et al. [115] отметили крайне низкий уровень частоты ликвидации абсцесса в группе пациентов с консервативным лечением. Подобные разногласия привели к попыткам стандартизировать предоперационную терапию с целью улучшения течения заболевания и создания более благоприятных условий выполнения операции, включая использование лапароскопического доступа. Однако, в имеющихся работах приводятся крайне противоречивые данные. Лишь в

одной определен 14-дневный срок проводимой антибактериальной терапии, однако доказательной базы не приводится, что говорит об эмпирическом характере установленной продолжительности лечения [183]. В других исследованиях указания на характер, объем и сроки консервативной терапии представлены не в полном объеме и многие результаты весьма гетерогенны [53, 55, 63, 82, 138, 220].

Такая же ситуация обстоит и с выявлением предикторов послеоперационных осложнений у пациентов БК. Имеется большое количество исследований и метаанализов, в которых указывается на ряд предикторов, таких как гормональная терапия в анамнезе [16, 93, 189], факт применения биологических препаратов [29, 42, 51, 106, 171, 217], гипоальбуминемия [134, 152, 176, 193, 215]. Однако при подробном анализе результатов, в указанных работах были найдены разногласия. Более того, группы пациентов были гетерогенны и с различными формами болезни, что, несомненно, снижает уровень убедительности и достоверности полученных данных в приведенных работах.

В отношении хирургического лечения стриктурирующей формы также все неоднозначно. Имеются данные, что ранняя хирургия, еще у неосложненного пациента и не получавшего консервативной терапии, улучшает качество жизни пациентов [150]. Однако, показания к операции, в реальной клинической практике, в подобной ситуации возникают нечасто, и подавляющее большинство пациентов первым этапом получают консервативную терапию. Важно подчеркнуть, что даже при выполнении операции, направленной на удаление пораженных отделов кишки, чаще всего илеоцекального отдела кишечника, возникает дилемма в отношении типа формирования анастомоза. Весьма интересным оказался тот факт, что по данному вопросу было опубликовано всего 4 метаанализа за период с 2007 по 2018 год [64, 81, 86, 180]. Практически во всех работах хорошие результаты в отношении низкой частоты послеоперационных осложнений и рецидивов БК были получены у пациентов с использованием аппаратного анастомоза «бок в

бок». Однако, при подробном изучении включенных в метаанализ работ, было обнаружено, что многие исследования не были сопоставимы, группы больных - гетерогенны, а в некоторых ситуация, с нашей точки зрения, были превышены показания к формированию какого-либо анастомоза, что критично могло повлиять на увеличение частоты послеоперационных осложнений. Таким образом, несмотря на изученность проблемы, имеются большие разногласия в полученных результатах.

Еще одна проблема, о которой нельзя не упомянуть - это единичные или множественные стриктуры в тонкой кишке. Выполнение обширных резекций приводит к синдрому короткой кишки в 18% случаев [195]. Именно поэтому во всем мире широко используется техника стриктуропластики. В литературе опубликовано большое количество работ, указывающих на безопасность и эффективность стриктуропластики [19, 127, 166, 200, 216]. Однако, в нашей стране указанные вмешательства при хирургическом лечении БК используются крайне редко. Несмотря на это, имеющиеся результаты исследований указывают, что стриктуропластика является адекватной альтернативой резекционному способу.

Принятие решения о хирургическом лечении БК толстой кишки является сложной задачей как для врача, так и для пациента. Основной предмет для споров - это объем операции. С одной стороны, необходимо минимизировать границы резекции и выполнить удаление только пораженного участка кишки. Однако, имеются данные, что после подобных операций послеоперационные осложнения встречаются почти в три раза чаще, чем у больных после колэктомии (ОШ 2,84, 95% ДИ 1,16-6,96, р=0,02) [20, 27, 65, 170]. С другой стороны, в некоторых исследованиях было продемонстрировано, что при колэктомии с сохранением прямой кишки частота осложнений в 5 раз ниже, чем при полном удалении всей толстой кишки (ОШ 0,19, 95% ДИ 0,09-0,38, р=0,0001) [65, 214]. Схожая ситуация обстоит и с риском послеоперационного возврата БК. При сегментарных резекциях частота рецидива превышает 50% [65, 117, 122, 147], тогда как при

полном удалении всей толстой кишки возврат болезни может возникнуть только в тонкой кишки, но не более, чем в 35% наблюдений [24, 107, 118, 140]. Так или иначе, принятие решения об объеме хирургического лечения БК толстой кишки должно проходить с непосредственным участием пациента, поскольку имеющиеся данные во многом противоречивы ввиду небольшого количества подобных больных и гетерогенностью клинических проявлений.

Таким образом, с нашей точки зрения хирургическое лечение БК в целом - чрезвычайно сложная задача для всех участников данного процесса. Имеющиеся результаты многочисленных исследований имеют разногласия. Это побудило нас к проведению собственного проспективного наблюдательского исследования.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с болезнью Крона.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность КТ энтерографии и ультразвуковой эластографии в установлении степени фиброзных изменений в стенке кишки у пациентов со стриктурирующей формой БК.

2. Выявить факторы риска оперативного вмешательства у пациентов с БК.

3. Определить предикторы развития послеоперационных осложнений у пациентов с БК.

4. Установить влияние лапароскопического способа выполнения вмешательств по поводу БК на риск развития послеоперационных осложнений после операций по поводу БК

5. Провести сравнительный анализ результатов стриктуропластики и резекции суженных участков тонкой кишки у пациентов БК.

6. Изучить влияние предоперационной консервативной терапии на риск формирования кишечной стомы, а также на развитие осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с БК.

7. Изучить кривую обучения технике хирургических вмешательств по поводу БК.

8. Определить предикторы развития послеоперационного рецидива БК.

9. Оценить влияние типа кишечного анастомоза на частоту рецидива БК.

Научная новизна

1. Впервые проведен анализ результатов консервативной терапии БК

перед хирургическим лечением. Установлено, что предоперационная

терапия в течение 2,5 месяцев у пациентов с поражением

илеоцекального отдела кишечника позволяет уменьшить

воспалительный компонент по данным УЗИ и КТ, стабилизировать лабораторные показатели (уменьшение уровня СРБ и увеличение показателя уровня альбумина), снизить риски формирования временной стомы в 3 раза (0,32 ДИ 95% 0,02-0,76; р=0,01) и редуцировать развитие осложнений в послеоперационном периоде в 5 раз (ОШ 0,2 ДИ 95% 0,080,9; р=0,02).

2. Впервые изучена кривая обучения технике выполнения хирургических вмешательств по поводу осложненных форм БК. При этом установлено, что после тринадцатой операции частота осложнений в послеоперационном периоде уменьшается в два раза (ОШ - 0,43 ДИ 0,10,9 р=0,04).

3. Поиск предикторов рецидива БК показал, что тип анастомоза не влияет на частоту возврата заболевания, тогда как длительность оперативного вмешательства (более 155 минут) является независимым фактором риска развития рецидива в последующем (ОШ 6,3 ДИ 1,79-21,91; р=0,01).

Практическая значимость работы

Своевременное принятие решения о проведении предоперационной консервативной терапии у пациентов с осложненными формами БК, направленно на уменьшение воспалительного компонента, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и необходимость формирования временной стомы.

При выявлении у пациентов с БК коротких (до 10 см) стриктур в тонкой кишке выполнение стриктуропластики позволит сохранить пораженный участок кишки и избежать развития синдрома короткой кишки и мальабсорбции.

При хирургическом лечении БК вид анастомоза не играет существенной роли в риске последующего рецидива заболевания. Таким образом, выбор того

или иного варианта кишечного соустья может определяться предпочтением оперирующего хирурга. При этом, для снижения финансовой нагрузки на клинику рекомендуется формирование ручного анастомоза.

Для уменьшения послеоперационного койко-дня и частоты осложнений предпочтительней использование лапароскопических вмешательств у пациентов с БК, в том числе и с инфильтратом брюшной полости.

КТ энтерография с высокой точностью устанавливает локализацию и степень фиброзных изменений в стенке кишки у пациентов с БК, таким образом использование данного метода лучевой диагностики является необходимым во всех случаях для определения дальнейшей тактики лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы применяются в практической работе ФГБУ НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургическому лечению при БК чаще подвергаются молодые пациенты в возрасте до 28 лет (р=0,01) в среднем через 36 месяцев от начала заболевания и с поражением терминального отдела подвздошной кишки (р=0,01).

2. У пациентов с БК в форме терминального илеита гормональная терапия на момент операции и наличие абсцесса в брюшной полости - факторы риска осложнений (ОШ 3,4 ДИ 95% 1,2-9,3; р=0,01 и ОШ 3,3 ДИ 95% 1,1-9,5; р=0,02, соответственно). При БК в форме илеоколита достоверным предиктором развития осложнений в послеоперационном периоде является наличие внутрибрюшного абсцесса (ОШ 2,3 ДИ 95% 1,09-4,4; р=0,04), а у пациентов с изолированным поражением толстой кишки - мужской пол (ОШ 11 ДИ 95% 1,1-109,7; р=0,04) и наличие абсцесса в перианальной и параректальной области (ОШ 14,6 ДИ 95% 1,9-109,2; р=0,008).

3. Использование лапароскопических технологий в хирургическом лечении БК в форме терминального илеита уменьшает риск осложнений в 5 раз (ОШ 0,218 ДИ 95% 0,04-1,2; р=0,004).

4. Стриктуропластика является безопасным и сопоставимым методом хирургического лечения БК с удалением части кишки.

5. Консервативная терапия в течение 2,5 месяцев перед хирургическим лечением у пациентов БК уменьшает частоту осложнений в 5 раз (ОШ 0,2 ДИ 95% 0,08-0,9; р=0,04), а также снижает риск формирования временной стомы в 3 раза (ОШ 0,32 ДИ 95% 0,02-0,76; р=0,01).

6. КТ энтерография - метод выбора в диагностике локализации и степени выраженности фиброзных изменений в стенке тонкой кишки -чувствительность составила 86,5%, специфичность 76,2%, площадь под кривой (АиС) - 81%.

7. По данным изучения кривой обучения технике операций у пациентов с БК, частота осложнений в послеоперационном периоде снижается в два раза после тринадцатой операции (ОШ - 0,4 ДИ 95% 0,1-0,9; р=0,04).

8. Тип формирования анастомоза не влияет на риск рецидива БК (ОШ 1,4 ДИ 95% 0,5-3,7; р>0,05).

Соответствие диссертационной работы Паспорту научной специальности «Хирургия»

Область диссертационного исследования посвящена изучению эффективности хирургического лечения различных осложненных форм БК, а именно влияния консервативной терапии в предоперационном периоде на непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, а также выявлению факторов риска развития послеоперационных осложнений и рецидива БК, что соответствует п.2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» Паспорта специальности 3.1.9 - Хирургия.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ в журналах, рекомендуемых ВАК для размещения материалов докторских и кандидатских диссертаций, получен 1 патент на изобретение:

1. Титов А. Ю. Дифференциально-диагностические критерии эрозивно-язвенных поражений анального канала и перианальной кожи / Титов А.Ю., Жарков Е. Е., Варданян А. В., Рыбаков Е. Г. // Колопроктология, 2012. - № 3(41). С

2. Нанаева Б.А. Такролимус при перианальных проявлениях Болезни Крона / Нанаева Б.А., Варданян А.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2013. - №3. С

3. Нанаева Б.А. Эффективность терапии такролимусом у больных с перианальными поражениями при болезни Крона / Нанаева Б.А., Варданян А.В., Халиф И.Л. // Терапевтический архив, 2015. - Т 87. №6. С

4. Халиф И.Л. Противорецидивная терапия болезни Крона в послеоперационном периоде (обзор литературы) / Халиф И.Л., Варданян А.В., Шапина М.В., Полетова А.В. // Колопроктология, 2017. № 3(61). С

5. Коваленко Д.Е. Малоинвазивные методы лечения геморроидальной болезни у больных воспалительными заболеваниями кишечника (обзор литературы) / Коваленко Д.Е., Атрощенко А.О., Варданян А.В., Хатьков И.Е., Чудных С.М., Поздняков С.В., Данилов М.А., Саакаян Г.Г., Долгопятов И.А., Абдулатипова З.М. // Колопроктология, 2018. №3 (65). С

6. Ачкасов С.И. Болезнь Аддисона-Бирмера в структуре дифференциальной диагностики болезни Крона / Ачкасов С.И., Сушков О.И., Худякова К.А., Ликутов А.А., Варданян А.В. // Колопроктология, 2018. № 3 (65). С

7. Полетова А.В. Эффективность послеоперационной противорецидивной терапии адалимумабом и азатиоприном при болезни Крона / Полетова А.В., Шапина М.В., Халиф И.Л., Варданян А.В. // Колопроктология, 2018. № 2 (64). С

8. Халиф И.Л. Опыт применения цертолизумаба пэгола в лечении пациентов с болезнью Крона с перианальными поражениями / Халиф И.Л., Нанаева Б.А., Шапина М.В., Варданян А.В. // Терапевтический архив, 2018. Т. 90. № 4. С

9. Варданян А.В. Стриктуропластика в качестве органосохраняющей методики у пациентов с болезнью Крона тонкой кишки / Варданян А.В., Тобоева М.Х., Зароднюк И.В., Орлова Л.П. // Колопроктология, 2019. Т. 18. № 3 (69). С

10. Шапина М.В. Эффективность и безопасность устекинумаба при болезни Крона / Шапина М.В., Нанаева Б.А., Варданян А.В. // Колопроктология, 2019. Т. 18. № 3 (69). С

11. Елигулашвили Р.Р. Возможности магнитно-резонансной энтероколонографии в количественной оценке активности воспалительного процесса в тонкой и толстой кишке при болезни Крона / Елигулашвили Р.Р., Зароднюк И.В., Варданян А.В., Нанаева Б.А., Архипова О.В. // Российский электронный журнал лучевой диагностики, 2020. Т. 10. № 1. С

12. Варданян А.В. Факторы риска развития осложнений у пациентов, оперированных по поводу осложненной формы болезни Крона / Варданян А.В., Шапина М.В., Полетова А.В., Ачкасов С.И. // Хирург, 2021. № 3-4. С

13. Зароднюк И.В. Магнитно-резонансная энтероколонография в оценке активности воспалительного процесса при болезни Крона с применением индексов CDMI и MEGS / Зароднюк И.В. Елигулашвили Р.Р., Веселов В.В., Михальченко В.А., Нанаева Б.А.,

Варданян А.В., Педа Е.С. // Колопроктология, 2022. Т. 21. № 4 (82). С

14. Варданян А.В. Влияет ли тип формирования анастомоза на риск рецидива при болезни Крона? / Варданян А.В. Аносов И.С., Михальченко В.А., Нанаева Б.А., Ачкасов С.И. // Колопроктология, 2023. Т. 22(1). С

15. Аносов И.С. Перианальные свищи при болезни Крона (обзор литературы) / Аносов И.С., Нанаева Б.А., Варданян А.В., Захаров М.А. // Колопроктология, 2023. Т. 22(1). С

16. Варданян А.В. Гранулематозные заболевания кишечника: болезнь Крона и туберкулез. Сложности дифференциальной диагностики (клиническое наблюдение и обзор литературы) / Варданян А.В., Меркулова Е.С., Белинская В.А., Фролова К.С., Майновская О.А. // Колопроктология, 2023. Т. 22(1). С

17. Варданян А.В. Безопасность стриктуропластики в хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона в сравнении с резекцией кишки / Варданян А.В., Аносов И.С., Сушков О.И., Ачкасов С.И. // Хирург, 2023. № 5-6. С

18. Варданян А.В. Диагностическая ценность КТ энтерографии и ультразвуковой эластографии в установлении фиброзных изменений в стенке кишки у пациентов со стриктурирующей формой болезни Крона / Варданян А.В., Аносов И.С., Михальченко В.А., Ачкасов С.И. // Хирург, 2023. № 5-6. С

Патент на изобретение 1. Шелыгин Ю.А. Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики стриктур кишечной стенки ободочной и/или тонкой кишок при болезни Крона / Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Трубачева Ю.Л., Богданова Е.М., Варданян А.В., Нанаева Б.А. // Патент на изобретение RU 2690615 С1, 04.06.2019. Заявка № 2018114280 от

Основные положения работы доложены на

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 120-летию А.Н. Рыжих. 26-28 октября 2017, г. Воронеж.

2. Научно - практической конференции «Воспалительные заболевания кишечника: современные стандарты диагностики и лечения». 8 декабря 2017 года. Краснодар.

3. Научно-практической межведомственной конференции «Трудности диагностики, современные подходы к лечению воспалительных заболеваний кишечника». 19 апреля 2017 года. Москва.

4. XXIV Российском национальном конгрессе «человек и лекарство». 10 апреля 2018 года . Москва.

5. Российском колопроктологическом форуме. 23-25 августа 2018 года. Суздаль.

6. Ежегодной конференции посвященной ВЗК. Focus in IBD. 14 сентября 2018. Verona, Italy.

7. Конференции «Междисциплинираный подход в лечении воспалительных заболеваний кишечника». 15 марта 2018 года. Челябинск.

8. Саммите по лечению ВЗК. 22 июня 2019 года. Сочи.

9. Российском колопроктологическом форуме, посвященном 120-летию А.М. Аминева. 10-12 октября 2019 года. Самара.

10. III научно-практической конференции с международным участием «Мультидисциплинарный подход в гастроэнтерологии». 13-14 сентября 2019 года. Санкт-Петербург.

11. Заседании учебно-образовательного цикла по ВЗК. 28 ноября 2019 года. Москва.

12. Научной конференции «Воспалительные заболевания кишечника». 5 декабря 2019 года, г. Волгоград.

13. Общероссийском хирургическом форуме.17 сентября 2020 года. Москва.

14. III Российском колопроктологическом форуме с международным участием. 5-7 ноября 2020 года. Москва.

15. Всероссийском экспертном форуме по ВЗК. 21-22 марта 2022 года. Москва.

16. Научно-практическом семинаре хирургов Республики Карелия с видеотрансляцией на районы Республики Карелия. 25 марта 2022. Петрозаводск.

17. Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндоскопии. 26 мая 2022 года. Челябинск.

18. Левитановских чтениях. 22 ноября 2022 года. Москва.

19. VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Зимняя школа воспалительных заболеваний кишечника» 30 января 2023 года. Санкт-Петербург.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение болезни Крона.»

Апробация работы

Диссертационное исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих» 26 января 2012 года. Апробация работы состоялась 27 апреля 2023 года на расширенном заседании ученого совета ФГБУ «НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 272 страницах текста, набранного на компьютере в редакторе Word MS Office 2011 for Windows шрифтом Times New Roman кеглем №14. Содержит 43 таблицы, 107 рисунков, указатель литературы содержит ссылки на 223 источника.

Глава 1. Обзор литературы

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Нельзя не отметить, что заболеваемость БК стремительно растет во всем мире, при этом наибольшее распространение отмечается в Северной Америке, Европе и в Великобритании. В Канаде заболеваемость отмечается у 20 на 100 000 человек в год, в восточной Европе - 10 на 100 000 человек, в Новой Зеландии - 16 на 100 000 человек и в Австралии - до 29 новых случаев на 100 000 человек [130]. В Северной Америке распространенность БК составляет 144-198 случаев на 100 000 человек, а заболеваемость варьирует от 3 до 14 новых случаев на 100 000 человек в год [116]. Возраст на момент манифестации болезни составляет от 15 до 30 лет, и лишь небольшая часть людей заболевает в возрасте от 60 до 80 лет [69]. В Азии несколько чаще БК страдают женщины [136]. У нас в стране, к сожалению, отсутствуют данные о распространенности и заболеваемости БК.

В течение жизни у 90% пациентов, страдающих БК, возникает необходимость выполнения хирургического вмешательства [198]. При этом, в течение первого года от начала заболевания показания к оперативному лечению отмечаются у 16,3% больных, в течение 3 лет - у 33,3% и через 5 лет - у 46,6% [72]. Схожие результаты были обнаружены в ходе популяционного исследования из Австралии, где общий риск оперативного лечения у пациентов с БК составлял 31,7% и 43,3% к 5 и 10 году заболевания, соответственно [199]. Ожидалось, что по мере внедрения в клиническую практику генно-инженерных препаратов существенно снизится частота применения хирургического лечения, однако не во всех исследованиях выявлены такие тенденции [46], более того, считается, что на этом фоне

значительно возросли технические сложности при выполнении оперативных вмешательств и повысились риски развития послеоперационных осложнений [143]. Прежде всего, это обусловлено выраженными метаболическими нарушениями и скомпрометированным иммунным статусом за счет предшествующей терапии [143]. Послеоперационные осложнения у подобных больных встречаются более чем в два раза чаще, чем у пациентов, которые перенесли операции на толстой и тонкой кишке по другим поводам [32, 101].

Известно, что 25% больных, оперируются повторно в течение первых 5 лет, даже в случае проведения противорецидивной терапии [71]. Летальность после оперативного лечения по результатам нескольких работ варьирует от 0 до 8,4% и основная причина - внутрибрюшные абсцессы, как следствие осложненного течения БК [79, 201]. Более того, БК ассоциирована с риском послеоперационного рецидива, который достигает 18% в течение всей жизни больного [56]. Именно поэтому, вопрос о назначении противорецидивной терапии после операции стоит не менее остро и до настоящего времени остается открытым. Для выбора того или иного лечения необходимо оценить риск рецидива в послеоперационном периоде, который зависит, в основном, от агрессивности течения БК, наличия кишечных осложнений и распространенности воспалительного процесса [5]. Различают низкий, средний и высокий риск возврата заболевания. Низкий риск рецидива позволяет не назначать пациентам лечения до выполнения контрольной колоноскопии через 6 месяцев. Начинать противорецидивное лечение рекомендуется пациентам с высоким и средним рисками. К группе среднего риска относятся больные с длительностью заболевания менее 10 лет и одним хирургическим вмешательством в анамнезе. Высокий риск послеоперационного рецидива связан с пенетрирующей формой заболевания, наличием двух и более оперативных вмешательств в анамнезе и курение. При выявлении рецидива у пациентов с низким и средним рисками назначаются иммуносупрессоры или препараты анти-ФНО альфа. При высоком риске сразу назначаются генно-инженерные препараты [85, 191].

Абсолютными показаниями к операции являются перфорация полого органа, развитие злокачественного процесса, токсическая дилатация толстой кишки и профузное кишечное кровотечение. В то же время, стриктуры, абсцессы, межкишечные свищи, инфильтраты брюшной полости, наличие тяжелой степени дисплазии слизистой оболочки, отставание в росте у детей и неэффективность консервативной терапии являются относительными показаниями к хирургическому лечению [7]. Крайне интересна наблюдательная работа Rispo и соавт., в ходе которой авторы создали мультиматриксную модель рисков хирургического лечения у пациентов БК в течение 1 года от начала заболевания [164]. В модель были включены клинические, лабораторные, эндоскопические и ультразвуковые данные. В результате было обнаружено, что при наличии у больного пенетрирующей или стриктурирующей формы, высокой эндоскопической активности (по простому индексу активности БК - Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease), толщине кишечной стенки > 7 мм и протяженности воспалительно измененного участка тонкой кишки > 33 см по ультразвуковым данным риск хирургического лечения составляет 87,5% (95% ДИ 78,3-94,5). При этом авторы отдельно указывают, что такие показатели как возраст, пол, локализация поражения, перианальные проявления, предшествующие операции, уровень СРБ и фекального кальпротектина, индекс активности БК (CDAI), предоперационная терапия анти-ФНО и применение азатиоприна или стероидов, курение и семейный анамнез не связаны с риском оперативного лечения в течение первого года от момента постановки диагноза. Данное исследование является иллюстрацией того, насколько сложна, гетерогенна и уникальна проблема диагностики и лечения БК. Именно поэтому в приведенном нами обзоре литературы мы постарались отразить все известные подходы в выборе тактики лечения развившихся осложнений БК, требующих хирургического лечения.

Следует отметить, что в отечественной литературе, в основном, встречаются работы, описывающие клинические наблюдения [1, 11, 12]. В то

же время имеется небольшое количество исследований, в которых предпринята попытка анализа особенностей хирургического лечения БК [6, 9, 10, 13 -15]. Однако, количество наблюдений в ряде работ не превышает 45 пациентов, подробного статистического анализа практически нет, и авторы лишь описывают виды операций в той или иной ситуации. Таким образом, в отечественной литературе отсутствуют научные исследования, которые можно было бы проанализировать и сравнить с зарубежными аналогами. Следует отметить, что нам удалось обнаружить лишь 3 диссертационные работы, посвященные хирургическому лечению БК [2, 3, 4].

1.1 Диагностика болезни Крона

Необходимо признать, что в последние двадцать лет лучевая диагностика стала основным инструментом для выявления структурных изменений в стенке кишки при БК. Известно, что у 20% больных со стриктурирующей формой заболевания попросту отсутствует клиническая симптоматика [83]. Более того, сам факт наличия сужения в илеоцекальной зоне, межкишечные свищи, инфильтраты и другие осложнения БК диагностируются или во время эндоскопии или же интраоперационно при экстренных оперативных вмешательствах [44, 83]. В связи с этим, эндоскопическое исследование толстой кишки с илеоскопией, является обязательным для исключения поражения ободочной, прямой, а также тонкой кишки. Но на деле происходит следующее - колоноскоп проводится в купол слепой кишки, определяется баугиниевая заслонка, через которую проникнуть в терминальный отдел подвздошной кишки не представляется возможным ввиду наличия выраженного сужения. При этом, нельзя получить данные о протяжённости выявленной стриктуры, глубине поражения, наличии или отсутствии внутренних свищей, а также о характере стеноза (фиброз или воспаление). Перечисленные факторы могут критично повлиять на дальнейшее принятие решения о предстоящем консервативном лечении или об операции. Более того, сами пациенты чаще предпочитают неинвазивные методы исследования с низким риском осложнений. Именно поэтому,

компьютерная томография с энтерографией (КТЭ), магнитно-резонансная томография с энтерографией (МРЭ) и трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника (УЗИ), вероятнее всего, являются методами выбора, как в диагностике БК, так и в качестве контроля за течением заболевания на фоне длительной консервативной терапии [92, 145]. Выбор между перечисленными методами зачастую зависит от имеющегося опыта врача, возможностей медицинской организации, финансовых возможностей и иногда от клинической ситуации. По данным консенсуса Европейской Ассоциации по лечению БК и язвенного колита (ЯК), КТ и МРТ являются стандартными методами обследования в диагностике БК тонкой кишки [78]. Единственным ограничением в использовании КТ является лучевая нагрузка, не позволяющая применять данный метод несколько раз в короткий временной промежуток. В связи с этим, МРТ представляется более привлекательным методом, но дороговизна и длительность самого исследования не всегда допускает широкое использование данного вида диагностики. В то же время УЗИ -неинвазивный, безвредный, недорогой, быстрый и хорошо переносимый метод, который можно использовать как альтернативу КТ и МРТ. При этом, определить по УЗИ терминальный отдел подвздошной кишки не представляет затруднений, но визуализация проксимальных отделов тонкой кишки не всегда возможна по различным причинам. Более того, точность диагностики по УЗИ сильно зависит от опыта исследователя и может снижаться у пациентов с ожирением или метеоризмом. Несмотря на это, метод идеально подходит для определения каких-либо осложнений БК в экстренной ситуации, особенно когда возникает необходимость в дренировании абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ [187].

Благодаря КТ, МРТ и УЗИ имеются четкие признаки, демонстрирующие степень активности и тяжесть воспалительного процесса при БК. По результатам исследований можно с высокой точностью определить наличие стриктур в тонкой кишке, а также их количество и локализацию. Однако, установить характер сужения - фиброзный или воспалительный, остается

одной из самых главных и нерешенных проблем в современной лучевой диагностике. Необходимо понимать, что воспалительный процесс распространяется на всю толщину кишечной стенки и диагностическая ценность эндоскопии в установлении фиброза закономерно мала. Таким образом, дифференциальная диагностика между рубцовым и воспалительным процессом является основной задачей лучевой диагностики БК, поскольку результаты исследований предопределяют дальнейшую тактику лечения. По данным Европейского консенсуса по лечению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) в настоящее время ни один из имеющихся инструментов диагностики не может со 100% точностью установить наличие и степень выраженности фиброза в пораженном участке стенки кишки [78]. Именно поэтому, в сфере лучевой диагностики постоянно ведутся работы по усовершенствованию техники и разработке новых методов. Одной из таких методик является ультразвуковая эластография, при которой путем механического воздействия на ткани и измерения деформации определяется степень жесткости. При этом выраженность сжатия отображается в реальном времени в виде различных цветов, каждый из которых соответствует определенной градации степени изменений жесткости тканей. При этом возможно получить числовое значение области интереса, сравнив его с нормальной здоровой тканью [77]. Первоначально метод был апробирован на крысиных моделях, где была продемонстрирована высокая точность исследования [99]. В литературе имеется лишь 3 исследования, посвященных данному методу, в которые были включены 40 пациентов с БК, перенесших в последующем резекции. Stidham et а1., описывают семь пациентов со стриктурой в подвздошной кишке, у которых выполнялась эластография пораженной и здоровой части кишки. В результате авторы показали статистически достоверные различия между измененным и здоровым участком кишки (р=0,0008). Все диагностированные стриктуры, после патоморфологического исследования, оказались фиброзными [185]. Baumgart et а1. получили схожие результаты, анализируя исходы хирургического

лечения 10 пациентов со стриктурирующей формой БК. При этом авторы убедительно доказали достоверность идентификации фиброзной ткани при эластографии in vivo путем определения повышенного содержания коллагена при иммуногистохимическом анализе тканей удаленной части тонкой кишки [30]. В другом исследовании, основанном на описании 23 оперированных пациентов с осложненной формой БК, была показана корреляция данных эластографии с выраженностью фиброзных изменений, найденных при патоморфологическом исследовании. Более того, с высокой прогностической вероятностью (площадь под кривой, AUC = 0,917) можно было определить степень фиброза по данным эластографии. В исследовании участвовало два независимых специалиста патоморфолога и корреляция между заключениями была достаточно высокой (г=0,78). При этом, авторы, проведя мультивариантный анализ, выявили, что ни острое, ни хроническое воспаление не оказывает существенного влияния на результат компрессионной эластографии. Таким образом, данный метод можно использовать для диагностики степени выраженности фиброзных изменений независимо от наличия воспаления в стенке кишки [68]. Следует отметить, что лишь в двух работах было выполнено сравнение фиброзных и воспалительно измененных тканей. В остальных рубцовые ткани сравнивались с нормальной кишечной стенкой. Вместе с тем, в реальной клиническое практике эластография применяется нечасто, поскольку с помощью КТЭ и МРЭ сравнительно легко обнаруживаются фиброзно измененные участки кишки и вопрос стоит лишь в установлении степени выраженности рубцового процесса.

МРЭ несомненно имеет высокую точность диагностики как воспалительно, так и рубцово-изменённых участков кишки при БК. Punwani et al., выполнили МРЭ у 18 пациентов со стриктурирующей формой БК перед оперативным вмешательством. После операции, в общей сложности 49 участков кишки были исследованы патоморфологом. При этом, данные, полученные при МРЭ, коррелировали с результатами гистологического

исследования. В процессе анализа, не было выявлено какой-либо связи между степенью выраженности фиброза и толщиной кишечной стенки, а также интенсивностью сигнала на 30 или 70 секунде после введения контрастного препарата. Усиление сигнала от всей кишечной стенки при внутривенном контрастировании чаще ассоциировалось с фиброзным процессом, тогда как накопление контраста в слизистой оболочке свидетельствовало об отсутствии рубцовых изменений [155]. В другой работе Zappa et al., проанализировав результаты обследований 53 пациентов, оперированных по поводу БК, выявили взаимосвязь между толщиной кишечной стенки и наличием фиброза, но по данным МРЭ четкой корреляции обнаружено не было [219]. КТЭ также имеет высокую чувствительность (более 90%) при выявлении патологических изменений при БК в форме терминального илеита и при поражении проксимальных отделов тонкой кишки. При этом, исследование можно характеризовать как наиболее точное, особенно при сравнении и сопоставлении полученных результатов с клиническими, патоморфологическими и эндоскопическими данными [18, 19, 20]. В одном исследовании проводилась оценка илеоколоноскопии и КТЭ у 150 пациентов с БК. В результате было обнаружено, что более, чем в половине случаев (36/67; 54%) поражение терминального отдела подвздошной кишки было выявлено при лучевом методе диагностики [169]. Точность диагностики осложненной формы БК сопоставима с МРЭ, при этом отмечается, что у КТЭ визуализация изображений выше, тем самым улучшается интерпретация результата [179]. Важно подчеркнуть, что результаты исследования позволили скорректировать план консервативного лечения более, чем у 50% больных [25, 26]. Результаты КТЭ хорошо зарекомендовали себя как индикатор активности БК, особенно в сравнении с эндоскопическими признаками. Одними из основных признаков активного воспалительного процесса по данным КТ отмечают утолщение мышечного слоя, гипертрофию всей кишечной стенки, а также симптом гребёнки (повышенная васкуляризация брыжейки кишки) [37, 38]. Таким

образом, КТЭ считается одним из основных и приоритетных методов диагностики при БК.

В то же время, говоря о точности различных методов диагностики, также имеются некоторые разногласия по данным литературы. Стандартное УЗИ для верификации стриктур в тонкой кишке при БК в ряде исследований показало высокий уровень чувствительности (80-100%) и специфичности (63-75%) [21, 105, 145]. При МРЭ указывается чувствительность от 75 до 100%, а специфичность - 91-96% [151, 179, 219]. Важно отметить, что в доступной нам литературе было найдено 7 научных работ [78, 119, 141, 144, 163, 175, 185], посвященных точности УЗИ в диагностике стриктур, 4 исследования, где анализируются результаты КТЭ [18, 49, 148, 204] и 11 - описывающих применение МРЭ [105, 113, 153, 155, 162, 181, 183, 196, 205, 208, 219]. При этом, в качестве основных характеристик, указывающих на определение фиброза или воспаления, описывается сужение просвета, толщина кишечной стенки и престенотическое расширение тонкой кишки. Однако, несмотря на столь большое количество работ, в разных исследованиях не всегда указаны все перечисленные критерии стриктур в тонкой кишке при БК и понять, на основании чего были сделаны выводы в отношении фиброза или воспаления в стенке тонкой кишки, в ряде работ не представляется возможным. Более того, если исключить из анализа статьи, в которых подобные признаки не описаны, то чувствительность и специфичность использования всех трех методов исследования падает: при УЗИ до 80% и 70%, при КТЭ до 92% и 39%, соответственно, а при МРЭ - практически во всех работах, в принципе не указано на какие критерии авторы ориентировались при определении стриктурирующей формы БК. Данный факт, лишний раз указывает на отсутствие абсолютно точной диагностики при определении характера стеноза у пациентов с БК.

Поскольку большая часть пациентов с БК имеют поражение илеоцекальной зоны кишечника [88], именно в этой области чаще всего появляются инфильтраты, межкишечные свищи и внутрибрюшные абсцессы.

Правильная и своевременная диагностика подобных осложнений, по сути, предопределяет дальнейшую тактику в лечении пациента. Однако, выбор оптимального инструмента исследования, а также правильная интерпретация результатов порой вызывает трудности у практикующих специалистов. Было опубликовано 9 работ [40, 47, 67, 119, 129, 141, 144, 157, 222], в которых оценена диагностическая эффективность УЗИ в отношении выявления пенетрирующей формы БК. Чувствительность и специфичность используемого метода диагностики в среднем была 70,1% (95% ДИ 59,780,6%) и 95,6% (95% ДИ 92,5-98,8%), соответственно. Необходимо отдельно отметить, что ультразвуковое исследование также является одним из методов выбора среди способов выявления абсцессов брюшной полости. Так, чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении гнойных затеков составляет 85,6% (95% ДИ 83,3%-88%) и 94,5% (95% ДИ 87,9-100%), соответственно [141, 144, 222].

КТЭ и МРЭ являются предпочтительными методами визуализации для определения осложнений при пенетрирующей форме БК, благодаря высокой чувствительности и специфичности, простотой доступа и возможности дать трехмерное изображение. Последняя функция позволяет точно локализовать вовлеченные в воспалительный процесс структуры, а также объем, протяженность поражения и наличие гнойных очагов. В 2014 году Qiu et а1., провели метаанализ [179], в который было включено 6 исследований с участием 290 пациентов с осложненной формой БК. В работе была рассчитана совокупная чувствительность МРЭ и КТЭ в выявлении экстракишечных осложнений, таких как межкишечные свищи и внутрибрюшные абсцессы [66, 96, 97, 110, 172, 179]. Для МРЭ чувствительность при межкишечных свищах составила 69,9% (95% ДИ: 53,7-83,1) и при внутрибрюшных абсцессах - 90,5% (95% ДИ: 69,6-98,8); тогда как специфичность составляла 94,5% (95% ДИ: 89,8-97,4) и 98,4% (95% ДИ: 93,5-99,9), соответственно. Для сравнения, при КТЭ чувствительность была 81% (95% ДИ: 65,9-91,4) и 84,2% (95% ДИ: 60,496,6) и специфичность - 95,3% (95% ДИ: 90,8-98,0) и 92,8% (95% ДИ: 85,7-

97,0), соответственно. При этом результаты МРЭ и КТЭ оказались одинаково эффективны при диагностике внутрибрюшных свищей и абсцессов. Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что лучевые методы диагностики эффективны в отношении осложненной формы заболевания. И вероятнее всего, при комплексном применении смогут достоверно установить характер и распространённость БК. Несмотря на это, принимая во внимание данные литературы по чувствительности и специфичности методов, в настоящее время невозможно выделить единственный универсальный инструмент диагностики и выбор всегда остается как за специалистом, так и за возможностями учреждения.

1.2 Хирургическое лечение болезни Крона в форме терминального илеита и илеоколита

Цель хирургического лечения БК - удаление пораженного участка кишки. Чаще всего поражается илеоцекальный отдел кишечника. Важно подчеркнуть, что выполнять расширенную резекцию правых отделов ободочной кишки не рекомендуется, особенно если поражение ограничивается терминальным отделом подвздошной кишки и илеоцекальным клапаном. Достаточно удалить слепую кишку и только пораженный участок тонкой кишки. Имеются публикации, в которых показана корреляция расширенной резекции правых отделов ободочной кишки с низким риском послеоперационного рецидива БК в сравнении с группой больных с илеоцекальной резекцией кишечника [104, 211]. В тоже время есть исследование, где авторы не определили каких-либо различий в частоте возврата заболевания по данному показателю [102]. Более того, согласно результатам единственной в литературе рандомизированной, контролируемой, научной, фундаментальной работе, опубликованной в 1996 году Faziо V. с соавт [61], достоверно доказано отсутствие необходимости в обширных резекциях при БК. В исследование было включено 152 пациента, которые были разделены на две группы. В первой - илеоцекальная резекция кишечника выполнялась с отступом от визуально измененной части кишки на

2 см и во второй - на 12 см. Медиана наблюдения за больными составила 56 месяцев. В результате наглядно было показано достоверное отсутствие различий в частоте рецидива БК (25% и 18%, соответственно, р=0,38). В связи с этим, расширение границ резекции, в настоящее время, не рекомендуется ввиду отсутствия преимуществ в отношении уменьшения риска послеоперационного рецидива.

Показанием к операции может являться как осложненная, так и неосложнённая форма илеоцекальной БК. Осложненный фенотип болезни -это собирательное понятие, основной характеристикой возникновения которой является пенетрация, так называемая пенетрирующая форма, и сужение части кишечника - стриктурирующая форма. Инфильтрат брюшной полости, межкишечные свищи, внутрибрюшные абсцессы, стриктура кишки с явлениями обструкции - все это по факту является осложнением БК. Основная проблема заключается в том, что все перечисленные выше патологические процессы и даже длительно существующее нарушение кишечной проходимости не являются абсолютным показанием к операции. Так, при наличии абсцесса необходимо выполнить его дренирование и назначить антибактериальную терапию. Инфильтрат брюшной полости и межкишечные свищи могут и должны являться показанием к консервативному лечению, включающему в себя антибактериальную, гормональную и генно-инженерную терапию. Явления обструкции можно купировать консервативными мероприятиями или выполнить баллонную дилатацию суженного участка (только при условии, если протяженность суженного участка не превышает 4 см), тем самым реализовать все возможности для ликвидации симптомов непроходимости, выполнить предоперационную подготовку и хирургическое вмешательство в отсроченном периоде, возможно, без формирования временной стомы.

До 1/3 всех пациентов с БК имеют межкишечные свищи и лишь у 2/3 больных удается диагностировать указанное осложнение до операции [174, 218]. Несмотря на разнообразие внутренних свищей между различными

отделами тонкой и толстой кишки, желудком, мочевым пузырем, влагалищем у женщин, их хирургическое лечение основывается на общих принципах: разобщение свищевого тракта с ушиванием образовавшихся отверстий (там где это возможно, ради сохранения участка тонкой кишки), дренирование любого найденного интраоперационно абсцесса, резекция (или стриктуропластика) необратимо пораженного сегмента кишки [151]. Нередко, свищ формируется с 12-перстной кишкой, что создает значительные трудности во время операции. Чаще всего подобное осложнение возникает у пациентов с рецидивом заболевания (после перенесенной резекции), при этом выполнять резекцию не требуется, достаточно ушить образовавшийся после иссечения свища дефект. Подобного мнения придерживается Murray А., который в своем исследовании установил отсутствие трансмурального воспалительного процесса, характерного для болезни Крона, в участке 12-перстной кишки, вследствие его вовлечения в инфильтративный процесс [133]. При наличии свища с мочевым пузырем необходимо также его разобщить, предварительно резецировав воспалительно и рубцово измененную ткань в области свищевого отверстия и выполнить ушивание образовавшегося дефекта. Дренирование мочевого пузыря катетером Фолея в течение нескольких дней является обязательным условием. Контрольная цистография в послеоперационном периоде позволяет убедиться в целостности мочевого пузыря и удалить мочевой катетер [126, 213].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Варданян Армен Восканович, 2024 год

Список литературы

1. Атрощенко, А.О. Болезнь Крона, манифестировавшая профузным толстокишечным кровотечением (обзор литературы с клиническим наблюдением) / А.О. Атрощенко, А.В. Колыгин, М.М. Северова, Л.И. Маркушин // Колопроктология. - 2021. - №20 (3). - С. 84 - 94.

2. Ахмедова, А. О. Хирургическое лечение осложненных форм терминального илеита (болезни Крона) : дис. ...канд. мед. наук : / Ахмедова Асмат Османовна. - М., 2006. - 143 с.

3. Варданян, А. В. Место лапароскопической илеостомии в лечении гранулематозного колита : дис. .канд. мед. наук : / Варданян Армен Восканович. - М., 2011. - 136 с.

4. Гайдук, С.С. Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона : дис. .канд. мед. наук : / Гайдук Сергей Семенович. -Санкт-Петербург., 2006. - 110 с.

5. Головенко, А.О. Профилактика послеоперационных рецидивов болезни Крона (обзор литературы) / А.О Головенко, И.Л. Халиф, О.В. Головенко // Колопроктология. - 2012. - № 42 (4). - С. 40 - 48.

6. Данилов, М.А. Лапароскопическая илеоцекальная резекция в лечении болезни Крона: опыт МКНЦ имени А.С. Логинова / М.А. Данилов, А.В. Леонтьев, А.Б. Байчоров, З. М. Абдулатипова, Г.Г. Саакян, А.А. Демидова // Хирургическая практика. - 2022. - № 4 (45). - С. 15 - 22.

7. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона у взрослых (проект) / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Шелыгин, Д.И. Абдулганиева [и др.] // Колопроктология. - 2020. - №2 (19). - С. 8 - 38.

8. Ивашкин, В. Т. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита / Колопроктология.

- 2017. - №1 (59). - С. 6 - 30.

9. Климентов М.Н. Осложнения болезни Крона, требующие хирургической помощи / М.Н. Климентов, С.Н. Стяжкина, О.А. Неганова, М.С. Любимцева, Е.В. Семибратова, О.Д. Турбин // Пермский медицинский журнал. - 2019. - Т. 36, №3. - С. 98 - 105.

10.Корочанская, Н.В. Результаты хирургического лечения пациентов с болезнью Крона в условиях краевой клинической больницы №2 / Н.В. Корочанская, В.Е. Беденко, Е.В. Котелевский, В.В. Игнатенко, В.М. Дурлештер, М.Р. Чембаху, М.Ю. Игнатенко, М.А. Басенко // Научный вестник здравоохранения Кубани. - 2019. - № 2 (8). - С. 1 - 6.

11.Мимоход, А.А. Клиническое наблюдение осложнения болезни Крона / А.А. Мимоход, Д.М. Верещагин, Н.Д. Суров, А.В. Пан, Ф.М. Федченко, С.В. Елдашов, В.Д. Гуськов // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2018.

- № 13 (4). - С. 166 - 168.

12.Османов, З.Х. Междисциплинарный подход и этапность лечения пациента с болезнью Крона, осложненной стриктурой подвздошной кишки с пенетрацией и образованием тонкокишечно-мочепузырного

свища / З.Х. Османов, О.Б. Щукина, В.П. Морозов, А.А. Каманин, П.И. Богданов, А.Ю. Корольков, А.А. Виниченко, В.Г. Позднякова, М.И. Зайцева, А.Н. Демин, Е.Г. Ганич // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2021. - № 3 (180). - C. 72 - 75.

13.Першко, А. М. Современные стратегии терапевтического и хирургического лечения болезни Крона / А. М. Першко, В. Б. Гриневич, И. А. Соловьев, Д. П. Курило // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2020. - №174 (4). - C. 89 - 95.

14.Соловьев, И.А. Тактика хирургического лечения осложнений болезни Крона / И.А. Соловьев, А.М. Першко, Д. П. Курило, М.В. Васильченко, Е.С. Сильченко, П. Н. Румянцев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2018. - № 61 (8). - C. 111 - 116.

15.Старостин А.М. Современная хирургическая тактика при абдоминальном варианте болезни Крона / А.М. Старостин, А.В. Воробей // Хирургия. Восточная Европа. - 2022. - № 1 (11). - C. 83 - 94.

16.Aberra, F. N. Corticosteroids and immunomodulators: postoperative infectious complication risk in inflammatory bowel disease patients / F. N. Aberra, J. D. Lewis, D. Hass [et al.] // Gastroenterology. - 2003. - № 125 (2). - P. 320 - 327.

17.Adamina, M. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Surgical Treatment / M. Adamina, S. Bonovas, T. Raine [et al.] // Journal of Crohn's & colitis. - 2020. - № 14 (2). - P. 155 - 168.

18.Adler, J. Computed tomography enterography findings correlate with tissue inflammation, not fibrosis in resected small bowel Crohn's disease / J. Adler, D. R. Punglia, J. R. Dillman [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2012. -№ 5 (18). - P. 849 - 856.

19.Alexander-Williams J. The technique of intestinal strictureplasty / J. Alexander-Williams // International journal of colorectal disease. - 1986. - № 1 (1). - p. 54 - 7.

20.Allan, A. Segmental colonic resection is an appropriate operation for short skip lesions due to Crohn's disease in the colon / A. Allan, H. Andrews, C. J. Hilton [et al.] // World journal of surgery. - 1989. - № 5 (13). - P. 611 - 614.

21.Aloi, M. Magnetic resonance enterography, small-intestine contrast US, and capsule endoscopy to evaluate the small bowel in pediatric Crohn's disease: a prospective, blinded, comparison study / M. Aloi, G. Di Nardo, G. Romano [et al.] // Gastrointestinal endoscopy. - 2015. - № 81 (2). - P. 420 - 427.

22.Alves, A. Factors that predict conversion in 69 consecutive patients undergoing laparoscopic ileocecal resection for Crohn's disease: a prospective study / A. Alves, Y. Panis, Y. Bouhnik [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2005. - № 12 (48). - P. 2302 - 2308.

23.Alves, A. Risk factors for intra-abdominal septic complications after a first ileocecal resection for Crohn's disease: a multivariate analysis in 161 consecutive patients / A. Alves, Y. Panis, Y. Bouhnik [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 2007. - № 3 (50). - P. 331 - 336.

24.Amiot, A. Crohn's disease recurrence after total proctocolectomy with definitive ileostomy / A. Amiot, J. M. Gornet, C. Baudry [et al.] // Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. - 2011. - № 9 (43). - P. 698 - 702.

25.Ananthakrishnan, A. N. Treatment of intra-abdominal abscesses in Crohn's disease: a nationwide analysis of patterns and outcomes of care / A. N. Ananthakrishnan, E. L. McGinley // Digestive diseases and sciences. - 2013.

- № 7 (58). - P. 2013 - 2028.

26.Andersson, P. Segmental resection or subtotal colectomy in Crohn's colitis? / P. Andersson, G. Olaison, O. Hallböök [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2002. - № 1 (45). - P. 47 - 53.

27.Andrews, H. A. Prognosis after surgery for colonic Crohn's disease / H. A. Andrews, P. Lewis, R. N. Allan // The British journal of surgery. - 1989. - № 11 (76). - P. 1184 - 1190.

28.Angriman, I. A systematic review of segmental vs subtotal colectomy and subtotal colectomy vs total proctocolectomy for colonic Crohn's disease / I. Angriman, G. Pirozzolo, R. Bardini [et al.] // Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. -2017. - № 8 (19). - P. 279 - 287.

29.Appau, K. A. Use of infliximab within 3 months of ileocolonic resection is associated with adverse postoperative outcomes in Crohn's patients / K. A. Appau, V. W. Fazio, B. Shen [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2008. -№ 10 (12). - P. 1738 - 1744.

30.Baumgart, D. C. US-based Real-time Elastography for the Detection of Fibrotic Gut Tissue in Patients with Stricturing Crohn Disease / D. C. Baumgart, H. P. Müller, U. Grittner [et al.] // Radiology. - 2015. - № 275 (3).

- P. 889 - 899.

31.Beaugerie, L. Predictors of Crohn's disease / L. Beaugerie, P. Seksik, I. Nion-Larmurier [et al.] // Gastroenterology. - 2006. - № 3 (130). - P. 650 - 656.

32.Bellolio, F. Outcomes following surgery for perforating Crohn's disease / F. Bellolio, Z. Cohen, H. M. Macrae [et al.] // The British journal of surgery. -2013. - № 10 (100). - P. 1344 - 1348.

33.Bemelman, W. A. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn's Disease / W. A. Bemelman, J. Warusavitarne, G. M. Sampietro [et al.] // Journal of Crohn's & colitis. - 2018. - № 12 (1). - P. 1 - 16.

34.Bergamaschi, R. Comparison of conventional and laparoscopic ileocolic resection for Crohn's disease / R. Bergamaschi, P. Pessaux, J. P. Arnaud // Diseases of the colon and rectum. - 2003. - № 8 (46). - P. 1129 - 1133.

35.Bermejo, F. Efficacy of different therapeutic options for spontaneous abdominal abscesses in Crohn's disease: are antibiotics enough? / F. Bermejo, E. Garrido, M. Chaparro [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2012. - № 8 (18). - P. 1509 - 1514.

36.Bernell, O. Recurrence after colectomy in Crohn's colitis / O. Bernell, A. Lapidus, G. Hellers // Diseases of the colon and rectum. - 2001. - № 5 (44). -P. 647 - 654.

37.Bodily, K. D. Crohn Disease: mural attenuation and thickness at contrast-enhanced CT Enterography--correlation with endoscopic and histologic findings of inflammation / K. D. Bodily, J. G. Fletcher, C. A. Solem [et al.] // Radiology. - 2006. - № 2 (238). - P. 505 - 516.

38.Booya, F. Active Crohn disease: CT findings and interobserver agreement for enteric phase CT enterography / F. Booya, J. G. Fletcher, J. E. Huprich [et al.] // Radiology. - 2006. - № 3 (241). - P. 787 - 795.

39.Booya, F. CT enterography and fistulizing Crohn's disease: clinical benefit and radiographic findings / F. Booya, S. Akram, J. G. Fletcher [et al.] // Abdominal imaging. - 2009. - № 4 (34). - P. 467 - 475.

40.Bremner, A. R. Sonographic evaluation of inflammatory bowel disease: a prospective, blinded, comparative study / A. R. Bremner, M. Griffiths, J. D. Argent [et al.] // Pediatric radiology. - 2006. - № 9 (36). - P. 947 - 953.

41.Brouquet, A. A laparoscopic approach to iterative ileocolonic resection for the recurrence of Crohn's disease / A. Brouquet, F. Bretagnol, A. Soprani [et al.] // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. - 2010. - № 4 (24). - P. 879 - 887.

42.Brouquet, A. Anti-TNF Therapy Is Associated With an Increased Risk of Postoperative Morbidity After Surgery for Ileocolonic Crohn Disease: Results of a Prospective Nationwide Cohort / A. Brouquet, L. Maggiori, P. Zerbib [et al.] // Annals of Surgery. - 2018. - № 2 (267). - P. 221 - 228.

43.Bruining, D. H. Benefit of computed tomography enterography in Crohn's disease: effects on patient management and physician level of confidence / D. H. Bruining, H. A. Siddiki, J. G. Fletcher [et al.] // Inflammatory Bowel Diseases. - 2012. - № 2 (18). - P. 219 - 225.

44.Bruining, D. H. CT and MR enterography in Crohn's disease: current and future applications / D. H. Bruining, G. Bhatnagar, J. Rimola [et al.] // Abdominal imaging. - 2015. - № 5 (40). - P. 965 - 974.

45.Buchs, N. C. Incidence, consequences, and risk factors for anastomotic dehiscence after colorectal surgery: a prospective monocentric study / N. C. Buchs, P. Gervaz, M. Secic [et al.] // International journal of colorectal disease. - 2008. - № 3 (23). - P. 265 - 270.

46.Burke, J. P. National trends in intestinal resection for Crohn's disease in the post-biologic era / J. P. Burke, Y. Velupillai, P. R. O'Connell [et al.] // International journal of colorectal disease. - 2013. - № 10 (28). - P. 1401 -1406.

47.Castiglione, F. Noninvasive diagnosis of small bowel Crohn's disease: direct comparison of bowel sonography and magnetic resonance enterography / F. Castiglione, P. P. Mainenti, G. D. De Palma [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2013. - № 19 (5). - P. 991 - 998.

48.Chaudhary, B. Laparoscopic surgery for recurrent ileocolic Crohn's disease is as safe and effective as primary resection / B. Chaudhary, D. Glancy, A. R. Dixon // Colorectal Disease. - 2011. - № 13 (12). - P. 1413 - 1416.

49.Chiorean, M. V. Correlation of CT enteroclysis with surgical pathology in Crohn's disease / M. V. Chiorean, K. Sandrasegaran, R. Saxena [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2007. - № 11 (102). - P. 2541 - 2550.

50.Choy, P. Y. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses / P. Y. Choy, I. P. Bissett, J. G. Docherty [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - № 3.

51.Colombel, J. F. Early postoperative complications are not increased in patients with Crohn's disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy / J. F. Colombel, E. V. Jr Loftus, W. Tremaine [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2004. - № 5 (99). - P. 878

- 883.

52.Cosnes, J. Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease / J. Cosnes, S. Cattan, A. Blain [et al.] // Inflammatory Bowel Diseases. - 2002. -№ 4 (8). - P. 244 - 250.

53.Cullen, G. Abdominal phlegmons in Crohn's disease: outcomes following antitumor necrosis factor therapy / G. Cullen, B. Vaughn, A. Ahmed [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2012. - № 4 (18). - P. 691 - 696.

54.El-Hussuna, A. Biologic treatment or immunomodulation is not associated with postoperative anastomotic complications in abdominal surgery for Crohn's disease / A. El-Hussuna, J. Andersen, T. Bisgaard [et al.] // Scandinavian journal of gastroenterology. - 2012. - № 6 (47). - P. 662 - 668.

55.El-Hussuna, A. The effect of pre-operative optimization on post-operative outcome in Crohn's disease resections / A. El-Hussuna, I. Iesalnieks, N. Horesh [et al.] // International Journal of Colorectal Disease. - 2017. - № 1 (32). - P. 49 - 56.

56.Elriz, K. Crohn's disease patients with chronic intestinal failure receiving long-term parenteral nutrition: a cross-national adult study / K. Elriz, V. Palascak-Juif, F. Joly [et al.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. -2011. - № 8 (34). - P. 931 - 940.

57.Eshuis, E. J. Long-term outcomes following laparoscopically assisted versus open ileocolic resection for Crohn's disease / E. J. Eshuis, J. F. Slors, P. C. Stokkers [et al.] // British Journal of Surgery. - 2010. - № 4 (97). - P. 563 -568.

58.Eugene C. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease (part 3) / C. Eugene // Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. - 2011. - № 8-9 (35). - P. 516

- 517.

59.Evenson, A. R. Current management of enterocutaneous fistula / A. R. Evenson, J. E. Fischer // Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2006. - № 3 (10). - P. 455 - 464.

60.Faubion, W. A. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population-based study / W. A. Faubion Jr, E. V. Loftus Jr, W. S. Harmsen [et al.] // Gastroenterology. - 2001. - №№ 2 (121). - P. 255 - 260.

61.Fazio, V. W. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial / V. W. Fazio, F. Marchetti, M. Church [et al.] // Annals of Surgery. - 1996. - № 4 (224). - P. 563 - 573.

62.Fazio, V. W. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients / V. W. Fazio, R. P. Kiran, F. H. Remzi [et al.] // Annals of surgery. - 2013. - № 4 (257). - P. 191 - 194.

63.Feagins, L. A. Current strategies in the management of intra-abdominal abscesses in Crohn's disease / L. A. Feagins, S. D. Holubar, S. V. Kane [et al.] // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2011. - № 10 (9). - P. 842 -850.

64.Feng, J. S. Stapled side-to-side anastomosis might be benefit in intestinal resection for Crohn's disease: A systematic review and network meta-analysis / J. S. Feng, J. Y. Li, Z. Yang [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2018. - T. 97. № 15.

65.Fichera, A. Long-term outcome of surgically treated Crohn's colitis: a prospective study / A. Fichera, R. McCormack, M. A. Rubin [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2005. - № 5 (48). - P. 963 - 969.

66.Fiorino, G. MRI in Crohn's disease—current and future clinical applications / G. Fiorino, C. Bonifacio, A. Malesci [et al.] // Nature reviews. Gastroenterology & hepatology. - 2012. - № 1 (9). - P. 23 - 31.

67.Franco De, A. Ileal Crohn disease: mural microvascularity quantified with contrast-enhanced US correlates with disease activity / A. De Franco, A. Di Veronica, A. Armuzzi [et al.] // Radiology. - 2012. - №№ 2 (262). - P. 680 - 688.

68.Fraquelli, M. The Role of Ultrasound Elasticity Imaging in Predicting Ileal Fibrosis in Crohn's Disease Patients / M. Fraquelli, F. Branchi, F. M. Cribiu [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2015. - № 11 (21). - P. 2605 - 2612.

69.Friedman, S. Chapter 326: Inflammatory bowel disease / S. Friedman, R. S. Blumberg, J. Loscalzo [et al.] // Harrison's Principles of Internal Medicine. -2022. - P. 9022 - 9094.

70.Fries, W. Combined approach with biologics and surgery for enterocutaneous fistulas in Crohn's disease / W. Fries, G. La Malfa, G. Costantino [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2011. - № 2 (17). - P. 671 - 673.

71.Frolkis, A. D. Cumulative incidence of second intestinal resection in Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis of population-based studies / A. D. Frolkis, D. S. Lipton, K. M. Fiest [et al.] // The American journal of gastroenterology. - 2014. - № 11 (109). - P. 1739 - 1748.

72.Frolkis, A. D. Risk of surgery for inflammatory bowel diseases has decreased over time: a systematic review and meta-analysis of population-based studies / A. D. Frolkis, J. Dykeman, M. E. Negron [et al.] // Gastroenterology. - 2013. - № 145 (5). - P. 996-1006.

73.Garcia, J. C. Abscesses in Crohn's disease: outcome of medical versus surgical treatment / J. C. Garcia, S. E. Persky, P. A. Bonis [et al.] // Journal of clinical gastroenterology. - 2001. - № 5 (32). - P. 409 - 412.

74.Ge, X. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for postoperative complications in Crohn's disease patients with normal BMI: A cohort study / X. Ge, H. Liu, S. Tang [et al.] // International journal of surgery (London, England). - 2020. - № 79. - P. 294 - 299.

75.Geltzeiler, C. B. Recent developments in the surgical management of perianal fistula for Crohn's disease / C. B. Geltzeiler, N. Wieghard, V. L. Tsikitis // Annals of Gastroenterology. - 2014. - № 27 (4). - P. 320 - 330.

76.Gervais, D. A. Percutaneous abscess drainage in Crohn disease: technical success and short- and long-term outcomes during 14 years / D. A. Gervais, P. F. Hahn, M. J. O'Neill [et al.] // Radiology. - 2002. - № 3 (222). - P. 645 -651.

77.Giannetti, A. Real-time elastography in Crohn's disease: feasibility in daily clinical practice / A. Giannetti, M. Matergi, M. Biscontri [et al.] // Journal of Ultrasound. - 2017. - № 2 (20). - P. 147 - 155.

78.Gomollón, F. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management / F. Gomollón, A. Dignass, V. Annese [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2017. - № 1 (11). - P. 3 - 25.

79.Goyer, P. Impact of complex Crohn's disease on the outcome of laparoscopic ileocecal resection: a comparative clinical study in 124 patients / P. Goyer, A. Alves, F. Bretagnol [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 2009. - № 2 (52). - P. 205 - 210.

80.Groof, E. J. Abdominal abscess in Crohn's disease: multidisciplinary management / E. J. de Groof, F. Carbonnel, C. J. Buskens [et al.] // Digestive diseases (Basel, Switzerland). - 2014. - № 1 (32). - P. 103 - 109.

81.Guo, Z. Comparing outcomes between side-to-side anastomosis and other anastomotic configurations after intestinal resection for patients with Crohn's disease: a meta-analysis / Z. Guo, Y. Li, W. Zhu [et al.] // World Journal of Surgery. - 2013. - № 4 (37). - P. 893 - 901.

82.Gutierrez, A. Outcome of surgical versus percutaneous drainage of abdominal and pelvic abscesses in Crohn's disease / A. Gutierrez, H. Lee, B. E. Sands // The American journal of gastroenterology. - 2006. - № 10 (101). - P. 2283 -2289.

83.Hansel, S. L. Clinical Benefit of Capsule Endoscopy in Crohn's Disease: Impact on Patient Management and Prevalence of Proximal Small Bowel Involvement / S. L. Hansel, J. D. McCurdy, J. M. Barlow [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2018. - № 7 (24). - P. 1582 - 1588.

84.Hara, A. K. Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through, and ileoscopy / A. K. Hara, J. A. Leighton, R. I. Heigh [et al.] // Radiology. - 2006. - № 1 (238). - P. 128 - 134.

85.Hashash, J. G. The evolving management of postoperative Crohn's disease / J. G. Hashash, M. D. Regueiro // Expert review of gastroenterology and hepatology. - 2014. - № 5 (6). - P. 637 - 648.

86.He, X. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn's disease: a meta-analysis / X. He, Z. Chen, J. Huang [et al.] // Digestive Diseases and Sciences. - 2014.

- № 7 (59). - P. 1544 - 1551.

87.Heimann, T. M. Early complications following surgical treatment for Crohn's disease / T. M. Heimann, A. J. Greenstein, L. Mechanic [et al.] // Annals of surgery. - 1985. - № 4 (201). - P. 494 - 498.

88.Higgens, C. S. Crohn's disease of the distal ileum / C. S. Higgens, R. N. Allan // Gut. - 1980. - № 11 (21). - P. 933 - 940.

89.Higgins, P. D. Computed tomographic enterography adds information to clinical management in small bowel Crohn's disease / P. D. Higgins, E. Caoili, M. Zimmermann [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2007. - № 3 (13).

- P. 262 - 268.

90.Ho, I. Recurrence of Crohn's disease in end ileostomies / I. Ho, A. J. Greenstein, C. A. Bodian [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 1995. - № 1 (3). - P. 173 - 178.

91.Holubar, S. D. Minimally invasive colectomy for Crohn's colitis: a single institution experience / S. D. Holubar, E. J. Dozois, A. Privitera [et al.] // Inflammatory Bowel Diseases. - 2010. - № 11 (16). - P. 1940 - 1946.

92.Horsthuis, K. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies / K. Horsthuis, S. Bipat, R. J. Bennink [et al.] // Radiology. - 2008. - № 1 (247). - P. 64 - 79.

93.Huang, W. Risk factors for postoperative intra-abdominal septic complications after surgery in Crohn's disease: A meta-analysis of observational studies / W. Huang, Y. Tang, L. Nong [et al.] // Journal of Crohn's and colitis. - 2015. - № 3 (9). - P. 293 - 301.

94.Hukkinen, M. Treatment of complex perianal fistulas with seton and infliximab in adolescents with Crohn's disease / M. Hukkinen, M. P. Pakarinen, M. Piekkala [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2014. - № 8 (8). - P. 756 - 762.

95.Iesalnieks, I. Perforating Crohn's ileitis: delay of surgery is associated with inferior postoperative outcome / I. Iesalnieks, A. Kilger, H. Glass [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2010. - № 12 (16). - P. 2125 - 2130.

96.Jensen, M. D. Diagnostic accuracies of MR enterography and CT enterography in symptomatic Crohn's disease / M. D. Jensen, J. Kjeldsen, S. R. Rafaelsen [et al.] // Scandinavian journal of gastroenterology. - 2011. - № 12 (46). - P. 1449 - 1457.

97.Jensen, M. D. Diagnostic accuracy of capsule endoscopy for small bowel Crohn's disease is superior to that of MR enterography or CT enterography / M. D. Jensen, T. Nathan, S. R. Rafaelsen [et al.] // Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. - 2011. - № 2 (9).

98.Kanazawa, A. Risk factors for postoperative intra-abdominal septic complications after bowel resection in patients with Crohn's disease / A. Kanazawa, T. Yamana, K. Okamoto [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2012. - № 55 (9). - P. 957 - 962.

99.Kim, K. Noninvasive ultrasound elasticity imaging (UEI) of Crohn's disease: animal model / K. Kim, L. A. Johnson, C. Jia [et al.] // Ultrasound in Medicine and Biology. - 2008. - № 6 (34). - P. 902 - 912.

100. Kiran, R. P. The role of primary surgical procedure in maintaining intestinal continuity for patients with Crohn's colitis / R. P. Kiran, P. J. Nisar, J. M. Church [et al.] // Annals of surgery. - 2011. - № 6 (253). - P. 1130 -1135.

101. Kirchhoff, P. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies / P. Kirchhoff, P. A. Clavien, D. Hahnloser // Patient safety in surgery. - 2010. - № 4 (1).

102. Kopylov, U. Anti-tumor necrosis factor and postoperative complications in Crohn's disease: systematic review and meta-analysis / U. Kopylov, S. Ben-Horin, O. Zmora [et al.] // Inflammatory bowel diseases. -2012. - № 12 (18). - C. 2404 - 2413.

103. Kotanagi, H. Do microscopic abnormalities at resection margins correlate with increased anastomotic recurrence in Crohn's disease? Retrospective analysis of 100 cases / H. Kotanagi, K. Kramer, V. W. Fazio [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 1991. - № 10 (34). - P. 909 - 916.

104. Krause, U. Crohn's disease. A long-term study of the clinical course in 186 patients / U. Krause, S. Ejerblad, L. Bergman // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 1985. - № 4 (20). - P. 516 - 524.

105. Kumar, S. Small intestinal contrast ultrasonography for the detection of small bowel complications in Crohn's disease: correlation with intraoperative findings and magnetic resonance enterography / S. Kumar, A. Hakim, C. Alexakis [et al.] // Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia). -2015. - № 1 (30). - P. 86 - 91.

106. Kunitake, H. Perioperative treatment with infliximab in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis is not associated with an increased rate of postoperative complications / H. Kunitake, R. Hodin, P. C. Shellito [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2008. - № 10 (12). - P. 1730 - 1736.

107. Leal-Valdivieso, C. Should we monitor Crohn's disease patients for postoperative recurrence after permanent ileostomy? / C. Leal-Valdivieso, I. Marín, M. Mañosa [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2012. - № 1 (18). - P. 196.

108. Lee, E. C Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal Crohn's disease / E. C. Lee, N. Papaioannou // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1982. - № 4 (64). - P. 229 -233.

109. Lee, H. Nonsurgical treatment of abdominal or pelvic abscess in consecutive patients with Crohn's disease / H. Lee, Y. H. Kim, J. H. Kim [et al.] // Digestive and liver disease : official journal of the Italian Society of

Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. -2006. - № 9 (38). - P. 659 - 664.

110. Lee, S. S. Crohn disease of the small bowel: comparison of CT enterography, MR enterography, and small-bowel follow-through as diagnostic techniques / S. S. Lee, A. Y. Kim, S. K. Yang [et al.] // Radiology. - 2009. - № 3 (251). - P. 751 - 761.

111. Lee, Y. A laparoscopic approach reduces short-term complications and length of stay following ileocolic resection in Crohn's disease: an analysis of outcomes from the NSQIP database / Y. Lee, F. J. Fleming, A. P. Deeb [et al.] // Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. - 2012. - № 5 (14). - P. 572 - 577.

112. Lennard-Jones J. E. Classification of inflammatory bowel disease / J. E. Lennard-Jones // Scandinavian Journal of Gastroenterology. - 1989. - № 170 (24). - P. 2-6.

113. Li, X. H. Characterization of Degree of Intestinal Fibrosis in Patients with Crohn Disease by Using Magnetization Transfer MR Imaging / X. H. Li, R. Mao, S. Y. Huang [et al.] // Radiology. - 2018. - № 2 (287). - P. 494 - 503.

114. Liu, S. Comparative outcomes of trocar puncture with sump drain, percutaneous drainage, and surgical drainage in the management of intraabdominal abscesses in Crohn's disease / S. Liu, J. Ren, G. Gu [et al.] // Surgical innovation. - 2014. - № 6 (21). - P. 580 - 589.

115. Lobatón, T. Comparison of the long-term outcome of two therapeutic strategies for the management of abdominal abscess complicating Crohn's disease: percutaneous drainage or immediate surgical treatment / T. Lobatón, J. Guardiola, F. Rodriguez-Moranta [et al.] // Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. -2013. - № 10 (15). - C. 1267 - 1272.

116. Loftus, E. V. The epidemiology and natural history of Crohn's disease in population-based patient cohorts from North America: a systematic review / E. V. Loftus Jr, P. Schoenfeld, W. J. Sandborn // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2002. - № 1 (16). - P. 51 - 60.

117. Longo, W. E. Treatment of Crohn's colitis. Segmental or total colectomy? / W. E. Longo, G. H. Ballantyne, C. E. Cahow // Archives of surgery (Chicago, Ill.: 1960). - 1988. - № 5 (123). - P. 588 - 590.

118. Lopez, J. Natural history of Crohn's disease following total colectomy and end ileostomy / J. Lopez, G. G. Konijeti, D. D. Nguyen [et al.] // Inflammatory bowel diseases. - 2014. - № 7 (20). - P. 1236 - 1241.

119. Maconi, G. Small bowel stenosis in Crohn's disease: clinical, biochemical and ultrasonographic evaluation of histological features / G. Maconi, L. Carsana, P. Fociani [et al.] // Alimentary pharmacology and therapeutics. - 2003. - № 7 (18). - P. 749 - 756.

120. Maggiori, L. Laparoscopic approach for inflammatory bowel disease is a real alternative to open surgery: an experience with 574 consecutive patients / Maggiori, L. Khayat, A. Treton, X [et al.] // Ann Surg. -2014. - №260(2). -P. 305-10.

121. Maguire, L. H. Surgical Considerations in the Treatment of Small Bowel Crohn's Disease / L. H. Maguire, K. Alavi, R. Sudan [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2017. - № 2 (21). - P. 398 - 411.

122. Makowiec, F. Long-term follow-up after resectional surgery in patients with Crohn's disease involving the colon / F. Makowiec, D. Paczulla, C. Schmidtke [et al.] // Zeitschrift für Gastroenterologie. - 1998. - № 36 (8). - P. 619 - 624.

123. Manilich, E. Prognostic modeling of preoperative risk factors of pouch failure / E. Manilich, F. H. Remzi, V. W. Fazio [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2012. - № 4 (55). - P. 393 - 399.

124. Martel, P. Crohn's colitis: experience with segmental resections; results in a series of 84 patients / P. Martel, P. O. Betton, D. Gallot [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. - 2002. - № 4 (194). - P. 448 - 453.

125. McLeod, R. S. Recurrence of Crohn's disease after ileocolic resection is not affected by anastomotic type: results of a multicenter, randomized, controlled trial / R. S. McLeod, B. G. Wolff, S. Ross [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2009. - № 5 (52). - P. 919 - 927.

126. McNamara, M. J. Surgical treatment of enterovesical fistulas in Crohn's disease / M. J. McNamara, V. W. Fazio, I. C. Lavery [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 1990. - № 4 (33). - P. 271 - 276.

127. Mege, D. Unmet Therapeutic Needs: Focus on Intestinal Fibrosis Surgical Approach: Resection, Strictureplasty and Others / D. Mege, Y. Panis // Digestive diseases (Basel, Switzerland). - 2017. № 35 (1 - 2). - P. 38 - 44.

128. Mege, D. Laparoscopy in Crohn disease: Learning curve and current practice / Mege, D., Michelassi, F. // Ann. Surg. - 2020. - № 271. - P. 317324.

129. Migaleddu, V. Contrast-enhanced ultrasonographic evaluation of inflammatory activity in Crohn's disease / V. Migaleddu, A. M. Scanu, E. Quaia [et al.] // Gastroenterology. - 2009. - № 1 (137). - P. 43 - 52.

130. Molodecky, N. A. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review / N. A. Molodecky, I. S. Soon, D. M. Rabi [et al.] // Gastroenterology. - 2012. - № 142 (1). - P. 46 - e30.

131. Moreira, A. Laparoscopic surgery for patients with Crohn's colitis: a case-matched study / A. da Luz Moreira, L. Stocchi, F. H. Remzi [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2007. - № 11 (11). - P. 1529 - 1533.

132. Moreira, A. Outcomes of Crohn's disease presenting with abdominopelvic abscess / A. Moreira, L. Stocchi, E. Tan [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2009. - № 5 (52). - P. 906 - 912.

133. Murray, J. J. Surgical management of Crohn's disease involving the duodenum / J. J. Murray, D. J. Schoetz Jr, F. W. Nugent [et al.] // American journal of surgery. - 1984. - № 1 (147). - P. 58 - 65.

134. Myrelid, P. Thiopurine therapy is associated with postoperative intraabdominal septic complications in abdominal surgery for Crohn's disease / P. Myrelid, G. Olaison, R. Sjodahl [et al.] // Diseases of the colon and rectum. -2009. - № 8 (52). - P. 1387 - 1394.

135. Neufeld, D. Abdominal wall abscesses in patients with Crohn's disease: clinical outcome / D. Neufeld, A. Keidar, M. Gutman [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2006. - № 3 (10). - P. 445 - 449.

136. Ng, S. C. Incidence and phenotype of inflammatory bowel disease based on results from the Asia-pacific Crohn's and colitis epidemiology study / S. C. Ng, W. Tang, J. Y. Ching [et al.] // Gastroenterology. - 2013. - № 1 (145). - P. 158 - 165.

137. Nguyen, D. L. Outcomes of initial medical compared with surgical strategies in the management of intra-abdominal abscesses in patients with Crohn's disease: a meta-analysis / D. L. Nguyen, E. T. Nguyen, M. L. Bechtold // European Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2015. -№ 3 (27). - P. 235 - 241.

138. Nguyen, D. L. Similar outcomes of surgical and medical treatment of intra-abdominal abscesses in patients with Crohn's disease / D. L. Nguyen, W. J. Sandborn, E. V. Loftus [et al.] // Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. - 2012. - № 4 (10). - P. 400 - 404.

139. Nordgren, S. Anal fistulas in Crohn's disease: incidence and outcome of surgical treatment / S. Nordgren, S. Fasth, L. Hulten // International Journal of Colorectal Disease. - 1992. - № 4 (7). - P. 214 - 218.

140. Onali, S. Frequency, pattern, and risk factors of postoperative recurrence of Crohn's disease after resection different from ileo-colonic / S. Onali, C. Petruzziello, E. Calabrese [et al.] // Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. -2009. - № 2 (13). - P. 246 - 252.

141. Onali, S. Small intestine contrast ultrasonography vs computed tomography enteroclysis for assessing ileal Crohn's disease / S. Onali, E. Calabrese, C. Petruzziello [et al.] // World Journal of Gastroenterology. -2012. - № 42 (18). - P. 6088 - 6095.

142. Orangio G. R. Enterocutaneous fistula: medical and surgical management including patients with Crohn's disease / G. R. Orangio // Clinics in colon and rectal surgery. - 2010. - № 3 (23). - P. 169 - 175.

143. 0resland, T. Surgery in the age of biological treatment / T. 0resland, A. E. Faerden // Scandinavian journal of gastroenterology. - 2015. - № 1 (50).

- P. 121 - 127.

144. Pallotta, N. Small intestine contrast ultrasonography (SICUS) for the detection of small bowel complications in crohn's disease: a prospective comparative study versus intraoperative findings / N. Pallotta, G. Vincoli, C. Montesani [et al.] // Inflammatory Bowel Diseases. - 2012. - № 1 (18). - P. 74

- 84.

145. Panés, J. Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease / J. Panés, R. Bouzas, M. Chaparro [et al.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2011. -№ 2 (34). - P. 125 - 145.

146. Panis, Y. Ileal pouch/anal anastomosis for Crohn's disease / Y. Panis, B. Poupard, J. Nemeth [et al.] // Lancet (London, England). - 1996. - № 9005 (347). - P. 854 - 857.

147. Pastore, R. L. Total abdominal colectomy and ileorectal anastomosis for inflammatory bowel disease / R. L. Pastore, B. G. Wolff, D. Hodge // Diseases of the colon and rectum. - 1997. - № 12 (40). - P. 1455 - 1464.

148. Pellino, G. PET/MR Versus PET/CT Imaging: Impact on the Clinical Management of Small-Bowel Crohn's Disease / G. Pellino, E. Nicolai, O. A. Catalano [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2016. - № 3 (10). - P. 277

- 285.

149. Peyrin-Biroulet, L. The natural history of adult Crohn's disease in population-based cohorts / L. Peyrin-Biroulet, E. V. Loftus Jr, J. F. Colombel [et al.] // American Journal of Gastroenterology. - 2010. - № 2 (105). - P. 289

- 297.

150. Ponsioen, C. Y. Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn's disease: a randomised controlled, open-label, multicentre trial / C. Y. Ponsioen, E. J. de Groof, E. J. Eshuis [et al.] // The Lancet Gastroenterology and Hepatology. - 2017. - № 11 (2). - P. 785 - 792.

151. Poritz, L. S. Surgical management of entero and colocutaneous fistulae in Crohn's disease: 17 year's experience / L. S. Poritz, G. A. Gagliano, R. S. McLeod [et al.] // International journal of colorectal disease. - 2004. - № 5 (19). - P. 481 - 485.

152. Post, S. Risks of intestinal anastomoses in Crohn's disease / S. Post, M. Betzler, B. von Ditfurth [et al.] // Annals of surgery. - 1991. - № 1 (213). - P. 37 - 42.

153. Pous-Serrano, S. Accuracy of magnetic resonance enterography in the preoperative assessment of patients with Crohn's disease of the small bowel / S. Pous-Serrano, M. Frasson, R. Palasí Giménez [et al.] // Colorectal Disease.

- 2017. - № 5 (19). - P. O126 - O133.

154. Prabhakar, L. P. Avoiding a stoma: role for segmental or abdominal colectomy in Crohn's colitis / L. P. Prabhakar, C. Laramee, H. Nelson [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 1997. - № 1 (40). - P. 71 - 78.

155. Punwani, S. Mural inflammation in Crohn disease: location-matched histologic validation of MR imaging features / S. Punwani, M. Rodriguez-Justo, A. Bainbridge [et al.] // Radiology. - 2009. - № 3 (252). - C. 712 - 720.

156. Qiu, Y. Systematic review with meta-analysis: magnetic resonance enterography vs. computed tomography enterography for evaluating disease activity in small bowel Crohn's disease / Y. Qiu, R. Mao, B. L. Chen [et al.] // Alimentary pharmacology and therapeutics. - 2014. - № 2 (40). - P. 134 -146.

157. Quaia, E. The value of small bowel wall contrast enhancement after sulfur hexafluoride-filled microbubble injection to differentiate inflammatory from fibrotic strictures in patients with Crohn's disease / E. Quaia, L. De Paoli, T. Stocca [et al.] // Ultrasound in medicine and biology. - 2012. - № 8 (38). -P. 1324 - 1332.

158. Reese, G. E. Strictureplasty vs resection in small bowel Crohn's disease: an evaluation of short-term outcomes and recurrence / G. E. Reese, S. Purkayastha, H. S. Tilney [et al.] // Colorectal Disease. - 2007. - № 8 (9). - P. 686 - 694.

159. Reese, G. E. The effect of Crohn's disease on outcomes after restorative proctocolectomy / G. E. Reese, R. E. Lovegrove, H. S. Tilney [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2007. - № 2 (50). - P. 239 - 250.

160. Regimbeau, J. M. Long-term results of ileal pouch-anal anastomosis for colorectal Crohn's disease / J. M. Regimbeau, Y. Panis, M. Pocard [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2001. - № 6 (44). - P. 769 - 778.

161. Ren, J. Laparoscopy improves clinical outcome of gastrointestinal fistula caused by Crohn's disease / J. Ren, S. Liu, G. Wang [et al.] // Journal of Surgical Research. - 2015. - № 1 (200). - P. 110 - 116.

162. Rimola, J. Characterization of inflammation and fibrosis in Crohn's disease lesions by magnetic resonance imaging / J. Rimola, N. Planell, S. Rodríguez [et al.] // The American journal of gastroenterology. - 2015. - № 3 (110). - P. 432 - 440.

163. Ripollés, T. Ultrasonographic Changes at 12 Weeks of Anti-TNF Drugs Predict 1-year Sonographic Response and Clinical Outcome in Crohn's Disease: A Multicenter Study / T. Ripollés, J. M. Paredes, M. J. Martínez-Pérez [et al.] // Inflammatory Bowel Diseases. - 2016. - № 10 (22). - P. 2465

- 2473.

164. Rispo, A. Combined Endoscopic/Sonographic-based Risk Matrix Model for Predicting One-year Risk of Surgery: A Prospective Observational Study of a Tertiary Centre Severe/Refractory Crohn's Disease Cohort / A. Rispo, N. Imperatore, A. Testa [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2018.

- № 7 (12). - P. 784 - 793.

165. Rosman, A. S. Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn's disease / A. S. Rosman, M. Melis, A. Fichera // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. - 2005. - № 12 (19). - P. 1549 - 1555.

166. Rottoli, M. Predictors of early recurrence after strictureplasty for Crohn's disease of the small bowel during the years of biologics / M. Rottoli, C. Vallicelli, F. Ghignone [et al.] // Digestive and liver disease: official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver. - 2019. - № 5 (51). - P. 663 - 668.

167. Roy, P. Strictureplasty / P. Roy, D. Kumar // British Journal of Surgery.

- 2004. - № 11 (91). - P. 1428 - 1437.

168. Sampietro, G. M. Perforating Crohn's disease: conservative and surgical treatment / G. M. Sampietro, S. Casiraghi, D. Foschi // Digestive Diseases. - 2013. - № 2 (31). - P. 218 - 221.

169. Samuel, S. Endoscopic skipping of the distal terminal ileum in Crohn's disease can lead to negative results from ileocolonoscopy / S. Samuel, D. H. Bruining, E. V. Loftus [et al.] // Clinical Gastroenterology and Hepatology. -2012. - № 11 (10). - P. 1253 - 1259.

170. Sanfey, H. Crohn's disease of the colon. Is there a role for limited resection? / H. Sanfey, T. M. Bayless, J. L. Cameron // American journal of surgery. - 1984. - № 1 (147). - P. 38 - 42.

171. Schluender, S. J. Does infliximab influence surgical morbidity of ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis? / S. J. Schluender, A. Ippoliti, M. Dubinsky [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 2007.

- № 11 (50). - P. 1747 - 1753.

172. Schmidt, S. Acute complications of Crohn's disease: comparison of multidetector-row computed tomographic enterography with magnetic resonance enterography / S. Schmidt, A. Guibal, J. Y. Meuwly [et al.] // Digestion. - 2010. - № 4 (82). - P. 229 - 238.

173. Schwartz, D. A. Guidelines for medical treatment of Crohn's perianal fistulas: critical evaluation of therapeutic trials / D. A. Schwartz, L. J. Ghazi, M. Regueiro // Inflammatory Bowel Diseases. - 2015. - № 4 (21). - P. 737 -752.

174. Schwartz, D. A. The natural history of fistulizing Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota / D. A. Schwartz, E. V. Loftus, Jr, W. J. Tremaine [et al.] // Gastroenterology. - 2002. - № 4 (122). - P. 875 - 880.

175. Serra, C. Real-time elastography for the detection of fibrotic and inflammatory tissue in patients with stricturing Crohn's disease / C. Serra, F. Rizzello, C. Pratico' [et al.] // Journal of ultrasound. - 2017. - № 4 (20). - P. 273 - 284.

176. Shental, O. Positive histological inflammatory margins are associated with increased risk for intra-abdominal septic complications in patients undergoing ileocolic resection for Crohn's disease / O. Shental, H. Tulchinsky, R. Greenberg [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2012. - № 11 (55).

- P. 1125 - 1130.

177. Shigeta, K. Meta-analysis of laparoscopic surgery for recurrent Crohn's disease / K. Shigeta, K. Okabayashi, H. Hasegawa [et al.] // Surgery Today. -2015. - № 8 (46). - P. 970 - 978.

178. Sica, G. S. Treatment of peri-anal fistula in Crohn's disease / G. S. Sica, S. Di Carlo, G. Tema [et al.] // World journal of gastroenterology. - 2014. - № 37 (20). - P. 13205 - 13210.

179. Siddiki, H. A. Prospective comparison of state-of-the-art MR enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease / H. A. Siddiki, J. L. Fidler, J. G. Fletcher [et al.] // AJR. American journal of roentgenology. - 2009. - № 1 (193). - P. 113 - 121.

180. Simillis, C. A meta-analysis comparing conventional end-to-end anastomosis vs. other anastomotic configurations after resection in Crohn's disease / C. Simillis, S. Purkayastha, T. Yamamoto [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 2007. - № 10 (50). - P. 1674 - 1687.

181. Sinha, R. Diagnostic accuracy of high-resolution MR enterography in Crohn's disease: comparison with surgical and pathological specimen / R. Sinha, P. Murphy, S. Sanders [et al.] // Clinical radiology. - 2013. - № 9 (68).

- P. 917 - 927.

182. Solem, C. A. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial / C. A. Solem, E. V. Loftus Jr, J. G. Fletcher [et al.] // Gastrointestinal endoscopy. - 2008. - № 2 (68). - P. 255 - 266.

183. Spinelli, A. Review article: optimal preparation for surgery in Crohn's disease / A. Spinelli, M. Allocca, M. Jovani [et al.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. - 2014. - № 9 (40). - P. 1009 - 1022.

184. Steward, M. J. Non-perforating small bowel Crohn's disease assessed by MRI enterography: derivation and histopathological validation of an MR-based activity index / M. J. Steward, S. Punwani, I. Proctor [et al.] // European Journal of Radiology. - 2012. - № 9 (81). - P. 2080 - 2088.

185. Stidham, R. W. Ultrasound elasticity imaging for detecting intestinal fibrosis and inflammation in rats and humans with Crohn's disease / R. W. Stidham, J. Xu, L. A. Johnson [et al.] // Gastroenterology. - 2011. - № 3 (141).

- P. 819 - 826.e1.

186. Stocchi, L. Long-term outcomes of laparoscopic versus open ileocolic resection for Crohn's disease: follow-up of a prospective randomized trial / L. Stocchi, J. W. Milsom, V. W. Fazio [et al.] // Surgery. - 2008. - № 4 (144). -P. 622 - 628.

187. Strobel, D. Diagnostics in inflammatory bowel disease: ultrasound / D. Strobel, R. S. Goertz, T. Bernatik // World journal of gastroenterology. - 2011. №17 (27). - P. 3192 - 3197.

188. Strong, S. Clinical Practice Guideline for the Surgical Management of Crohn's Disease / S. Strong, S. R. Steele, M. Boutrous [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2015. - № 11 (58). - P. 1021 - 1036.

189. Subramanian, V. Preoperative steroid use and risk of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease undergoing abdominal surgery / V. Subramanian, S. Saxena, J. Y. Kang [et al.] // The American journal of gastroenterology. - 2008. - № 9 (103). - P. 2373 - 2381.

190. Summers, R. W. National Cooperative Crohn's Disease Study: results of drug treatment / R. W. Summers, D. M. Switz, J. T. Sessions [et al.] // Gastroenterology. - 1979. - № 4 PART 2 (77). - P. 847 - 869.

191. Swoger, J. M. Preventive therapy in postoperative Crohn's disease / J. M. Swoger, M. Regueiro // Current opinion in gastroenterology. - 2010. - № 4 (26). - P. 337 - 343.

192. Tan, J. J. Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis / J. J. Tan, J. J. Tjandra // Diseases of the Colon and Rectum. - 2007. - № 5 (50).

- P. 576 - 585.

193. Tay, G. S. Multivariate analysis suggests improved perioperative outcome in Crohn's disease patients receiving immunomodulator therapy after segmental resection and/or strictureplasty / G. S. Tay, D. G. Binion, D. Eastwood [et al.] // Surgery. - 2003. - № 4 (134). - P. 565 - 572.

194. Tekkis, P. P. A comparison of segmental vs subtotal/total colectomy for colonic Crohn's disease: a meta-analysis / P. P. Tekkis, S. Purkayastha, S. Lanitis [et al.] // Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. - 2006. - № 2 (8). - P. 82 - 90.

195. Thompson, J. S. Short bowel syndrome and crohn's disease / J. S. Thompson, K. R. Iyer, J. K. DiBaise [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2003. - № 7 (8). - P. 1069 - 1072.

196. Tielbeek, J. A. Evaluation of conventional, dynamic contrast enhanced and diffusion weighted MRI for quantitative Crohn's disease assessment with histopathology of surgical specimens / J. A. Tielbeek, M. L. Ziech, Z. Li [et al.] // European Radiology. - 2014. - № 3 (24). - P. 619 - 629.

197. Tilney, H. S. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn's disease: a metaanalysis / H. S. Tilney, V. A. Constantinides, A. G. Heriot [et al.] // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. -2006. - № 7 (20). - P. 1036 - 1044.

198. Toh, J. W. Indications and surgical options for small bowel, large bowel and perianal Crohn's disease / J. W. Toh, P. Stewart, M. J. Rickard [et al.] // World journal of gastroenterology. - 2016. - № 22 (22). - P. 8892 - 8904.

199. Toh, J. W. T. Major Abdominal and Perianal Surgery in Crohn's Disease: Long-term Follow-up of Australian Patients With Crohn's Disease / J. W. T. Toh, N. Wang, C. J. Young [et al.] // Diseases of the colon and rectum. - 2018. - № 1 (61). - P. 67 - 76.

200. Tonelli, F. Results of surgical treatment for jejunal Crohn's disease: choice between resection, strictureplasty, and combined treatment / F. Tonelli, G. Alemanno, C. Di Martino [et al.] // Langenbeck's archives of surgery. -2017. - № 7 (402). - P. 1071 - 1078.

201. T0ttrup, A. Thirty-day mortality after elective and emergency total colectomy in Danish patients with inflammatory bowel disease: a population-based nationwide cohort study / A. T0ttrup, R. Erichsen, C. Sv^rke [et al.] // BMJ open. - 2012. - № 2 (2). - C. e000823.

202. Tzivanakis, A. Influence of risk factors on the safety of ileocolic anastomosis in Crohn's disease surgery / A. Tzivanakis, J. C. Singh, R. J. Guy [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 2012. - № 5 (55). - P. 558 - 562.

203. Umanskiy, K. Laparoscopic colectomy for Crohn's colitis. A large prospective comparative study / K. Umanskiy, G. Malhotra, A. Chase [et al.] // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2010. - № 4 (14). - P. 658 - 663.

204. Vogel, J. CT enterography for Crohn's disease: accurate preoperative diagnostic imaging / J. Vogel, A. da Luz Moreira, M. Baker [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 2007. - № 11 (50). - P. 1761 - 1769.

205. Wagner, M. Magnetic Resonance Imaging Predicts Histopathological Composition of Ileal Crohn's Disease / M. Wagner, H. M. Ko, M. Chatterji [et al.] // Journal of Crohn's and Colitis. - 2018. - № 6 (12). - C. 718 - 729.

206. Weston, L. A. Ileocolic resection for acute presentation of Crohn's disease of the ileum / L. A. Weston, P. L. Roberts, D. J. Schoetz Jr [et al.] // Diseases of the Colon and Rectum. - 1996. - № 8 (39). - P. 841 - 846.

207. Weterman, I. T. The long-term prognosis of ileorectal anastomosis and proctocolectomy in Crohn's disease / I. T. Weterman, A. S. Peña // Scandinavian journal of gastroenterology. - 1976. - № 11 (2). - P. 185 - 191.

208. Wilkens, R. Validity of Contrast-enhanced Ultrasonography and Dynamic Contrast-enhanced MR Enterography in the Assessment of Transmural Activity and Fibrosis in Crohn's Disease / R. Wilkens, R. H. Hagemann-Madsen, D. A. Peters [et al.] // Journal of Crohn's & colitis. -2018. - № 1 (12). - P. 48 - 56.

209. Williams, J. G. Fistula-in-ano in Crohn's disease. Results of aggressive surgical treatment / J. G. Williams, D. A. Rothenberger, F. D. Nemer [et al.] // Diseases of the Colon & Rectum. - 1991. - № 5 (34). - P. 378 - 384.

210. Wise, P. E. Management of perianal Crohn's disease / P. E. Wise, D. A. Schwartz // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2006. - № 4 (4). - C. 426 - 430.

211. Wolff, B. G. The importance of disease-free margins in resections for Crohn's disease / B. G. Wolff, R. W. Beart Jr, H. B. Frydenberg [et al.] // Diseases of the Colon & Rectum. - 1983. - № 4 (26). - P. 239 - 243.

212. Xie, Y. The outcome of initial percutaneous drainage versus surgical drainage for intra-abdominal abscesses in Crohn's disease / Y. Xie, W. Zhu, N. Li [et al.] // International journal of colorectal disease. - 2012. - № 2 (27). - P. 199 - 206.

213. Yamamoto, T. Enterovesical fistulas complicating Crohn's disease: clinicopathological features and management / T. Yamamoto, M. R. Keighley // International journal of colorectal disease. - 2000. - № 15 (4). - P. 211 - 215.

214. Yamamoto, T. Proctocolectomy is associated with a higher complication rate but carries a lower recurrence rate than total colectomy and ileorectal anastomosis in Crohn colitis / T. Yamamoto, M. R. Keighley // Scandinavian journal of gastroenterology. - 1999. - № 12 (34). - P. 1212 -1215.

215. Yamamoto, T. Risk factors for intra-abdominal sepsis after surgery in Crohn's disease / T. Yamamoto, R. N. Allan, M. R. Keighley // Diseases of the colon and rectum. - 2000. - № 8 (43). - P. 1141 - 1145.

216. Yamamoto, T. Safety and efficacy of strictureplasty for Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis / T. Yamamoto, V. W. Fazio, P. P. Tekkis // Diseases of the Colon and Rectum. - 2007. - № 11 (50). - P. 1968 - 1986.

217. Yassin, N. A. Systematic review: the combined surgical and medical treatment of fistulising perianal Crohn's disease / N. A. Yassin, A. Askari, J.

Warusavitarne [et al.] // Alimentary pharmacology and therapeutics. - 2014. -№ 7 (40). - P. 741 - 749.

218. Yoon, Y. S. Intra-abdominal fistulas in surgically treated Crohn's disease patients / Y. S. Yoon, C. S. Yu, S. K. Yang [et al.] // World journal of surgery. - 2010. - № 8 (34). - P. 1924 - 1929.

219. Yu, Z. Laparoscopic surgery for complex Crohn's disease: A metaanalysis / Yu, Z. Linm D. Hu, J [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. -2019. - Vol. 29. - № 11. - P. 1397-1404.

220. Zappa, M. Which magnetic resonance imaging findings accurately evaluate inflammation in small bowel Crohn's disease? A retrospective comparison with surgical pathologic analysis / M. Zappa, C. Stefanescu, D. Cazals-Hatem [et al.] // Inflammatory Bowel Diseases. - 2011. - № 4 (17). -P. 984 - 993.

221. Zerbib, P. Pre-operative management is associated with low rate of post-operative morbidity in penetrating Crohn's disease / P. Zerbib, D. Koriche, S. Truant [et al.] // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. -2010. - № 3 (32). - P. 459 - 465.

222. Zhu, C. Small intestine contrast ultrasonography for the detection and assessment of Crohn disease: A meta-analysis / C. Zhu, X. Ma, L. Xue [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2016. - № 31 (96). - P. e4235.

223. Zurbuchen, U. Complications after end-to-end vs. side-to-side anastomosis in ileocecal Crohn's disease--early postoperative results from a randomized controlled multi-center trial (ISRCTN-45665492) / U. Zurbuchen, A. J. Kroesen, P. Knebel [et al.] // Langenbeck's archives of surgery. - 2013. - № 3 (398). - P. 467 - 474.