Хирургические технологии пластики внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Григоров, Сергей Петрович

• Григоров, Сергей Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Григоров, Сергей Петрович

Введение.

Глава 1. Пластические способы замещения внепеченочных желчных протоков (обзор литературы).

1.1. Протезирование ВПЖ аллотрансплантатами из небиологических материалов.

1.2. Протезирование венозными трансплантатами.

1.3. Протезирование трансплантатами из тонкой кишки.

1.4. Протезирование трансплантатами из других биологических материалов.

1.5. Использование аппендикса в качестве аутотрансплантата внепеченочных желчных протоков.

1.6. Резюме.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика экспериментальной части работы.

2.2. Общая характеристика больных.

2.3. Характеристика методов исследования.

2.4. Методы обработки полученных результатов.

2.5. Резюме.

Глава 3. Экспериментальная и' анатомическая модели пластики гепатикохоледоха червеобразным отростком.

3.1. Пластика внепеченочных желчных протоков слепой кишкой у собак.

3.2. Результаты эксперимента.

3.3. Содержание гликопротеинов в слизистой трансплантата.

3.4. Анатомические предпосылки использования аппендикса в качестве аутотрансплантата внепеченочных желчных протоков.

3.5. Резюме.

Глава 4. Технология пластического замещения гепатикохоледоха аутотрансплантатом из червеобразного отростка.

4.1. Доступ.

4.2. Этапы вмешательства.

4.3. Резюме.

Глава 5. Результаты пластики внепеченочных желчных протоков аппендиксом в клинике (полученные результаты и их обсуждение).

5.1. Ранний послеоперационный период и непосредственные результаты.

5.2. Отдаленные результаты.

5.2.1. Клиническое обследование и биохимическая оценка функции печени.

5.2.2. Рентгенанатомия и функция внепеченочных желчных протоков после пластики аппендиксом.

5.2.3. Эндоскопическая оценка аппендико-дуоденального анастомоза.

5.2.4. Ультразвуковое исследование.

5.2.5. Морфологическая характеристика состояния трансплантата в различные сроки после операции.

5.2.6. Гистохимическая характеристика состояния слизистой оболочки трансплантата в различные сроки после операции.

5.3. Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургические технологии пластики внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком»

Актуальность. В последние годы значительно увеличилось число выполняемых холецистэтомий, что связано с одной стороны с ростом числа больных с желчекаменной болезнью, а с другой - с повсеместным внедрением в практику малоинвазивных технологий удаления желчного пузыря [Б.И.Альперович, 1997; K.Slater et al., 2002]. Частота повреждений ВЖП при выполнении традиционной холецистэктомии на протяжении последних десятилетий остается относительно постоянной и составляет в среднем 0,2% [А.А.Шалимов и соавт., 1993; M.Raute, 1993; I.B.Brune, 1994; Б.И.Альперович, 1997], а после ЛХЭ но заключениям большинства авторов несколько выше - 0,5-0,6% [D.J.Deziel et al., 1993; M.Ihasz et al., 1996; Б.И.Альперович, 1997; B.V.Jr.MacFadyen et al., 1998; K.Slater et al., 2002]. В связи с этим растет число больных, нуждающихся в адекватном восстановлении ВЖП.

Наиболее широкое распространение в хирургическом лечении последствий ЯПХ, а также в других случаях при необходимости организации желчеоттока в кишечник на сегодняшний день, по данным подавляющего большинства авторов, получила гегттикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [W.H.Nealon, F.Urrutia, 1996; K.D.Lillemoe et al.,1997, 2000; J.Regoly-Merei et al., 1998; A.Tocchi et al., 2000; S.A.Ahrendt, H.A.Pitt, 2001; D.E.Sawaya et al., 2001; R.Al-Ghnaniem, I.S.Benjamin, 2002; А.Г.Бебуришвили и соавт., 2003; В.В.Бедин и соавт., 2003; Э.И.Гальперин и соавт., 2003; В.М.Копчак и соавт., 2003].

Однако, с физиологической точки зрения, оптимальным методом восстановления желчеоттока является использование операций с организацией поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, в идеале включая большой дуоденальный сосочек [Э.И.Гальперип и соавт., 1988; T.Takahashi et al., 1988; А.А.Шалимов и соавт., 1993; K.Kazui, 1996;

У.А.Арипов, Ф.Б.Алиджанов, 1997; Ming Fu et al., 2000; А.Ю.Разумовский и соавт., 2001].

Так как восстановить непрерывность гепатикохоледоха прямым билио-билиарным анастомозом при продленных дефектах протока не представляется возможным, в этих случаях используют различные способы протезирования. До настоящего времени предложено множество вариантов замещения гепатикохоледоха. Одни авторы используют аллотрансплантаты, в частности различные сосудистые протезы [D.S.Mendelowitz, J.M.Beal, 1982; M.Ruka et al., 1987; K.Kazui, 1996; N.A.Gomez et al., 2002]. Другие предпочитают использовать трансплантаты из биологических тканей, наибольшее распространение среди которых получила аутовена [Э.И.Гальперин и соавт., 1982; F.Sisic, 1990; Ю.А.Давыдов, А.Б.Ларичев, 1991; J.S.Monk et al., 1991; О.М.Горбунов и соавт., 1994].

Впервые использовать червеобразный отросток в качестве аутотрансплантата для ВЖП предложил G.Molineus в 1913 году, который осуществил данное вмешательство на трупах. В зарубежной печати имеются отдельные сообщения об использовании аппендикса для пластики ВЖП у детей в основном при атрезии желчевыводящих путей и кистах холедоха [S.K.Greenholz et al., 1986; J.S.Valla, 1988; T.M.Crombleholme et al., 1989; A.Delarue et al., 2002].

Развитие в последние годы микрохирургической техники прецизионного однорядного шва и использование атравматичного монофиламентного рассасывающегося шовного материала в бил парной хирургии позволило создавать анастомозы, заживающие первичным натяжением, без образования грубого рубца и стриктуры [A.M.Feller et al., 1986; K.W.Sharp et al., 1989; R.Houdart, 1993; А.Г.Земляной, Н.И.Глушков, 1995; Y.Kuroda et al., 1996; L.A.DiFronzo, 1998; В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, 2000; В.М.Буянов и соавт., 2000; А.Е.Карабасов, 2000;

Ж.О.Белеков и соавт., 2002; В.В.Бедин и соавт., 2003]. Это позволило вновь обратиться к предлагавшимся ранее способам замещения общего печеночно-желчного протока, в частности аппендиксом.

Таким образом, разработка и оценка технологий пластического замещения ВЖП аппендиксом является на сегодняшний день актуальной задачей хирургической гастроэнтерологии.

Цель исследования: разработать в эксперименте и внедрить в клинику хирургические технологии пластики внепеченочных желчных протоков аутотрансплантатом из червеобразного отростка.

Задачи исследования.

1. Разработать в эксперименте метод пластики ВЖП слепой кишкой собаки (аналог аппендикса человека).

2. Изучить в эксперименте изменения в слепой кишке собаки (аналог аппендикса человека) при использовании ее в качестве аутотрансплантата ВЖП под постоянным воздействием желчи.

3. Определить анатомическую возможность использования аппендикса в качестве аутотрансплантата для пластики гепатикохоледоха у человека.

4. Разработать в клинике два варианта пластического замещения гепатикохоледоха аппендиксом: а) с включением дисталыюй части протока и большого дуоденального сосочка; б) с дистальным анастомозом между аппендиксом и двенадцатиперстной кишкой.

5. Изучить морфологические изменения в аппендиксе при включении его в желчеток.

6. Изучить ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты лечения больных разработанным способом.

Новизна исследования. Впервые в хроническом эксперименте на собаках установлено, что слизистая оболочка слепой кишки при использовании ее в качестве аутотрансплантата ВЖП сохраняет способность к продукции ГП.

Впервые детально разработаны и внедрены в клинику хирургические технологии пластического замещения ВЖП червеобразным отростком у взрослых.

Морфологическими и гистохимическими методами впервые показано сохранение типичного строения стенки аппендикса, отсутствие грубых морфологических изменений слизистой оболочки, а также сохранение продукции ее клетками ГП в отдаленные сроки после пластики ВЖП.

Впервые оценены ближайшие и отдаленные клинические и функциональные результаты пластики ВЖП червеобразым отростком.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Слепая кишка собаки при использовании ее в качестве аутотрансплантата ВЖП сохраняет свое типичное гистологическое строение. Сохраняется слизеобразующая функция эпителия трансплантата в условиях постоянного воздействия желчи.

2. Пластика червеобразным отростком может являться одним из способов восстановления ВЖП у человека.

3. Трансплантат ВЖП из аппендикса сохраняет свою жизнеспособность в отдаленные сроки после операции и адекватно выполняет функцию по транспортировке желчи от печени к ДПК.

4. Слизистая оболочка трансплантата из аппепдикса в отдаленные сроки сохраняет способность к продукции гликопротеинов.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования расширяют представление о возможностях пластической хирургии билиарного тракта. Установлена возможность использовать аппендикс человека в качестве аутотрансплантата ВЖП. Полученные данные могут служить основой для продолжения исследований по пластическому замещению ВЖП как в эксперименте, так и в клинике.

Практическая значимость работы. Разработанная хирургическая технология пластического замещения ВЖП аутотрансплантатом из червеобразного отростка при ее использовании в клинике позляет эффективно решить проблему восстановления желчеоттока при последствиях повреждений и заболеваниях общего печеночно-желчного протока. Полученные хорошие отдаленные результаты применения данной технологии показали ее высокую эффективность, что позволило оперированым больным вернуться к полноценной жизни и труду.

Сведения о практическом использовании полученных результатов. Результаты исследования в виде применения способа пластики ВЖП 4 червеобразным отростком внедрены в практику хирургических отделений Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и клиники кафедры общей хирургии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод (Кисловодск, 2930 мая 2003 г.).

2. Научно-практической конференции Ассоциации врачей хирургического профиля Ставропольского края, посвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 26 сентября 2003 г.).

3. 10-ой Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 8-10 октября 2003).

По результатам работы опубликовано 12 печатных работ. Получен патент на изобретение РФ «Способ пластики внепеченочных желчных протоков» № 2173958 от 27.09.2001 г.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Григоров, Сергей Петрович

ВЫВОДЫ

1. Аутотрансплантат из слепой кишки собаки (аналога аппендикса человека) адекватно выполняет функцию по организации желчеоттока из печени в ДПК и сохраняет свое типичное морфологическое строение. Слизистая оболочка сохраняет функциональную активность в плане продукции ГП.

2. Пластическое замещение ВЖП аутотрансплантатом из аппендикса у человека анатомически осуществимо и позволяет обеспечить свободный пассаж желчи из печени в ДПК при минимизации рефлюкса дуоденального содержимого в желчное дерево.

3. Трансплантат из червеобразного отростка человека в отдаленные сроки сохраняет свое типичное морфологическое строение с дифференциацией на слои. Слизистая оболочка остается построенной по толстокишечному типу и сохраняет функциональную активность, т. е. способность продуцировать ГП.

4. Морфологические изменения стенки трансплантата в виде редукции лимфоидного аппарата и умеренных склеротических изменений в подслизистом и мышечном слоях носят неспецифический характер и не влияют на его жизнеспособность и функциональную активность.

5. При использовании аппендикса в качестве аутотрансплантата ВЖП в раннем и отдаленном послеоперационном периоде отсутствуют специфические осложнения, связанные с его морфологическими особенностями.

6. Использование аппендикса для пластики ВЖП позволяет решить задачу восстановления желчеоттока в ДПК и добиться хороших отдаленных клинических результатов лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вопрос о способе восстановления желчеоттока в кишечник при последствиях повреждений и заболеваниях ВЖП многими авторами считается решенным, так как по их мнению, адекватного восстановления желчеоттока в кишечник без значительного риска рефлюкса кишечного содержимого в желчное дерево можно добиться с помощью гепатико-энтеростомии на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Однако стремление к максимально полному восстановлению структуры, а значит, и функции поврежденного органа заставляет искать все новые способы пластического замещения гепатикохоледоха с организацией желчеоттока непосредственно в ДПК. Разработке одного из возможных вариантов такого способа, а именно пластическому восстановлению ВЖП аутотрансплантатом из аппендикса, посвящено настоящее исследование.

С целью отработки отдельных технических моментов операции и изучения влияния желчи на аппендикс была использована экспериментальная модель на собаках, так как с некоторой степенью приближения слепую кишку собаки можно рассматривать в качестве аналога аппендикса человека. Исследования, выполненные на 12 беспородных собаках в условиях хронического эксперимента, позволили получить следующие данные.

Анастомозы между желчным пузырем и слепой кишкой (аналог аппендикса человека) при использовании принципов прецизионного однорядного узлового шва монофиламентным рассасывающимся шовным материалом без захвата слизистой оболочки заживают первичным натяжением без образования грубого рубца по линии шва. Диаметр созданного соустья в отдаленные сроки (до 180 суток) остается без изменения.

Трансплантат сохраняет жизнеспособность и обеспечивает свободное поступление желчи в ДПК, что подтверждается отсутствием у животных клинических, биохимических и морфологических признаков холестаза на всем протяжении эксперимента.

Слепая кишка собаки (аналог аппендикса человека) сохраняет свое типичное строение. При морфологическом и морфометрическом изучении стенки трансплантата выявлено, что видимых изменений по сравнению со стенкой слепой кишки до операции даже в отдаленные сроки не происходит.

Гликопротеины, продуцируемые слизистой оболочкой, являются одним из важнейших факторов защиты стенки полого органа от воздействия химически агрессивного содержимого, в частности желчи. Изученая нами продукция различных составляющих слизистого барьера слепой кишки, а именно: нейтральные, кислые сульфатированные ГП и сиаломукопротеины при постоянном воздействии желчи, позволила сделать вывод о сохранении функциональной активности желез слизистой оболочки и, следовательно, не только о жизнеспособности трансплантата, но и его функциональной активности.

Установленные изменения в спектре слизеобразования в сторону более активной, чем в норме, продукции нейтральных ГП, являются ответной реакцией на постоянное воздействие химически более агрессивного содержимого (желчь), чем содержимое слепой кишки в норме. Синтез кислых ГП, которые, как правило, не участвуют в процессах срочной адаптации, сохраняется на прежнем уровне.

С целыо определения возможности выполнения предложенного способа пластики и детальной разработки отдельных этапов вмешательства произведено анатомо-топографическое исследование на 10 трупах людей. В результате выяснено, что аппендикс может быть беспрепятственно перемещен в подпеченочное пространство после бессосуднстой мобилизации правой половины ободочной кишки и илеоцекального угла. После пересечения основания отростка достаточно рассечения листков брюшины корня его брыжейки для придания ему достаточной мобильности по отношению к илеоцекальному углу. При этом не требуется пересечения сосудов брыжейки аппендикса и таким образом сохраняется его хорошее кровоснабжение.

Полученные экспериментальные данные позволили разработать и применить в клинике способ пластического замещения гепатикохоледоха червеобразным отростком в двух основных вариантах. В первом -вмешательство носит истинно восстановительный характер, так как трансплантат из аппендикса помещается между концом общего печеночного протока и концом холедоха. При этом в желчеток включается БДС. При втором варианте, когда нет возможности использовать дистальную часть холедоха, дистальный анастомоз формируется с вертикальной ветвью ДПК.

В зависимости от состояния культи общего печеночного протока анастомоз между последним и трансплантатом также формировался в двух вариантах: по типу «конец в конец» и «конец в бок». Второй тип анастомоза использовался при наличии широкого общего печеночного протока, а также в случаях, когда необходимо было формировать анастомоз на уровне бифуркации, а в одном случае - и трифуркации долевых печеночных протоков.

В клинике РЦФХГ оперировано 14 больных. Проксимальный анастомоз между общим печеночным протоком и трансплантатом сформирован по типу «конец в бок» у 7 пациентов. У 6 больных дистальный анастомоз сформирован с концом холедоха с включением в пассаж желчи БДС, у 8 - с вертикальной ветвью ДПК.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 2 пациентов в виде точечной несостоятельности проксимального анастомоза.

В обоих случаях они были связаны с техническими погрешностями при выполнении вмешательства, и с ними удалось справиться при повторных операциях. Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 1 до 6 лет. В течение первого года после операции одна больная выбыла из числа группы наблюдения, так как у нее был диагносцирован рак дисталыюго отдела холедоха и спустя 10 месяцев после пластики она была оперирована в объеме нанкреато-дуоденальной резекции. Среди оставшихся под наблюдением 13 пациентов вернулись к труду или к обычной жизни 11 человек. Двое больных находятся на III группе инвалидности в связи с функциональными нарушениями пищеварительной системы. У обоих имеется хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, симптомы которого имелись и до восстановительной операции на ВЖП.

При проведении клинических, биохимических, инструментальных методов обследования у всех больных на протяжении всего срока наблюдения отсутствовали признаки холестаза. Ни в одном случае не было стриктур анастомозов.

С помощью рентгенологических методов исследования удалось детально изучить вновь созданную анатомию и функциональное состояние ВЖП и трансплантата. Показано отсутствие стриктур в зонах анастомозов и свободный пассаж контрастного вещества через трансплантат.

У 1 больной с аппендико-дуоденальным анастомозом рентгенологически отмечен рефлюкс контрастного вещества в трансплантат, однако желчного дерева контраст не достигал.

По данным УЗИ, у 50% пациентов с аппендико-дуоденальным анастомозом наблюдался феномен аэробилии. Однако при этом у всех наблюдались нормальные биохимические показатели функционального состояния печени и отсутствовали признаки холангита. В группе с дистальным аппендико-холедохоанастомозом аэробилия встречалась реже: лишь у 1 из 5 обследованных через 1 год и ни у одного из 3 - через три года.

Морфологические исследования трансплантата проведены путем изучения биоптатов слизистой, а также у двух больных изучены все слои стенки аппендикса, взятые на повторных операциях в сроки 10 месяцев и 2,5 года после первой пластики. В первом случае препарат был получен после удаления дистальной половины трансплантата вместе с блоком органов во время выполнения панкреато-дуоденальной резекции по поводу опухоли терминального отдела холедоха через 10 месяцев после пластики ВЖП аппендиксом. Во втором случае участок стенки был иссечен во время закрытия неполного наружного желчного свища в области гепатико-аппендикоанастомоза через 2,5 года после пластики.

Установлено, что трансплантат сохраняет свое характерное морфологическое строение. Сохраняется полноценная слизистая оболочка толстокишечного типа строения. Подвергается редукции лимфоидный аппарат подслизистого слоя отростка. Наблюдаемая умеренная нейтрофильноклеточная инфильтрация и незначительные склеротические изменения в подслизистом и мышечных слоях можно расценить как неспецифические процессы адаптационной реакции тканей на новые условия существования.

Гистохимическая оценка наличия различных типов ГП в слизистой оболочке показала, что в отдаленные сроки после операции сохранена продукция всех типов ГП. Однако количество нейтральных ГП, являющихся основным компонентом защитного слизистого барьера в трансплантате, выше, чем в нормальном аппендиксе. Эти данные сопоставимы с результатами экспериментальных исследований и, по всей видимости, являются ответной реакцией слизистой оболочки трансплантата на постоянное воздействие химически более агрессивного содержимого (желчь), чем содержимое слепой кишки в норме.

Таким образом, пластическое замещение ВЖП аутотрансплантатом из червеобразного отростка - эффективный способ восстановления пассажа желчи при повреждениях и заболеваниях гепатикохоледоха, а сложность вмешательства окупается хорошими отдаленными функциональными результатами лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Григоров, Сергей Петрович, 2005 год

1. Баран Л.Н., Шевченко B.C. Пластика общего желчного протока аутотрансплантатом тонкой кишки в эксперименте // Клиническая хирургия. 1988.-№ 11.-С. 20-21.

2. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках // Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8. — № 2. - С. 80.

3. Бедин В.В., Лукин А.Ю., Заруцкая Н.В., Архангельский В.В., Чуркин М.В. Хирургическое лечение больных с посттравматическими ятрогенными Рубцовыми стриктурами желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8. - № 2. - С.81.

4. Белеков Ж.О., Мамажанов У.А., Абдыкалыков К.О. Прецизионная техника шва нитью биосин в хирургии желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7. - № 1. - С. 27.

5. Буянов В.М., Егиев В.Н., Егоров В.И., Маскин С.С., Рудакова М.Н., Абулов С.Э., Счастливцев И.В. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии //Хирургия. -2000. -№ 4. С. 13-18.

6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагтолян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина, 1982. 240 с.

7. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Дюжева Т.Г., Гармаев Б.Г. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой рубцовой стриктуры печеночных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2003 - Т. 8. - № 2. - С. 86-87.

8. Гепатобилиарная хирургия / Под ред. проф. Н.А.Майстренко, проф. А.И.Нечая. СПб.: Специальная Литература, 1999. - 268 с.

9. Горбунов О.М., Дяченко Л.А., Русаков В.М. Экспериментальное обоснование аутовенозной пластики в хирургии желчных путей // Клиническая хирургия. 1982. — № 9. - С. 21-23.

10. Горбунов О.М., Сахно В.Д. Клиническая оценка способа аутовенозной пластики внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии им. Грекова. 1994. - № 3-4. - С. 55-60.

11. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Пластика холедоха полным аутовенозным трансплантатом // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 125-126.

12. Жеденов В.Н. Сравнительная анатомия приматов. М.: Высшая школа, 1962.-С. 343-348.

13. Железная Л.А. Структура и функции гликопротеинов слизи (муцинов) // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. -№ 1. - С. 30-37.

14. Житникова К.С., Зюбина Е.Н. Восстановительные и реконструктивные операции на внепеченочных желчных протоках // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 24—29.

15. Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Е.А., Западнюк Б.В. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте. Киев, 1983. - 384 с.

16. Земляной А.Г., Глушков Н.И. Хирургическое лечение стриктур и повреждений внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии. -1995.-№2.-С. 88-91.

17. Золоторевский В.Я., Вишневский В.А., Саввина Т.В. Особенности вживления венозных заплат в общий желчный проток у собак // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. 1986. — № 4. — С. 502-504.

18. Калитиеевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. — М.: Медицина, 1970.-203 с.

19. Копчак В.М., Хомяк И.В., Сердюк В.П., Тодуров И.М. 30-летний опыт хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 95-96.

20. Карабасов А.Е. Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических холедохо- и гепатикоеюноанастомозов. Автореф. дис. . к-та. мед. наук (14.00.27). Оренбург, 2000.-27 с.

21. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. -М.: Медицина, 1971 -208 с.

22. Jlynna X. Основы гистохимии. М.: Мир, 1980. - 343 с.

23. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. М.: Изд-во РУДН, 2000. - 201 с.

24. Минасян А.О. К вопросу о восстановительных операциях на желчных путях (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . к-та. мед. наук (14.00.27). Ереван: Ереванский мед. институт, 1953. - 18 с.

25. Родякина Н.А. Холедохоеюнодуоденостомия в эксперименте и ее сравнительная оценка как метода операции при полной непроходимости общего желчного протока: Автореф. дис. . к-та. мед. наук (14.00.27). -Винница, 1970.-20 с.

26. Романов В.Е., Чернышов В.Н., Альберт М.Б. Результаты хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. Самара, 2003. — С. 391-393.

27. Русанов А.А. Аппендицит. М.; JL: Изд-во АН СССР, 1979. - 176 с.

28. Савченко Ю.П. Причины, диагностика и методы коррекции патологических состояний после холецистэктомии. Дис. . д-ра мед. наук. (14.00.27). Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1995. - 387 с.

29. Синельников Р.Д. Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. М.: Медицина, 2001. - Т.2. - 482 с.

30. Хаспеков-Терпаносян К.Г. Протезирование общего желчного протока при стриктурах. Автореф. дис. . к-та мед. наук. (14.00.27). -Ростов-на-Дону, 1972. 22 с.

31. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. проф. Б.И.Альперовича. Томск, 1997.-605 с.

32. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич А.В. Руководство по экспериментальной хирургии. — М.: Медицина, 1989. 272 с.

33. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровье, 1993. - 512с.

34. Шевченко И.Т., Богатов О.П., Хрипта Ф.П. Элементы вариационной статистики для медиков. Киев: Здоровье, 1993. - 512 с.

35. Шубич М.Г., Могильная Г.М. Гликопротеины и протеогликаны. Принципы их гистохимического анализа // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1979. -№ 8. - С. 92-99.

36. Ahrendt S.A., Pitt Н.А. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract//World J Surg.-2001.-Vol. 25 (10).-P. 136-138.

37. Akkus M.A., Cifter С., Ilhan Y.S., Erdogan M., Cetinkaya Z., Bulbuller N. Fascioperitoneal graft with T-tube drainage for patching bile duct defects // Res. Exp. Med. (Berl.). 1998. - Vol. 197 (5). - P. 263-268.

38. Al-Ghnaniem R., Benjamin I.S. Long-term outcome of hepaticojejunostomy with routine access loop formation following iatrogenic bile duct injury // Br J Surg. 2002. - Vol. 89 (9). - P. 1118-1124.

39. Bauer T.W., Morris J.B., Lowenstein A., Wolferth C., Rosato E.F. The consequences of a major bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy // J Gastrointest Surg. 1998. - Vol. 2 (1). - P. 61-66.

40. Belzer F., Watt I., Ross H., Dunphy I. Autoreconstruction of the common bile duct after venous patsch-graft // Ann. Surg. 1965. - Vol. 3 (162). - P. 346-355.

41. Brune I.В., Schonleben K., Omran S. Complications after laparoscopic and conventional cholecystectomy: a comparative study // HPB Surg. — 1994. — Vol.8 (1).-P. 19-25.

42. Burmeister W, Wurbs D, Hagenmuller F, Classen M. Longterm controls after endoscopic papillotomy EPT (author's transl) // Z Gastroenterol. 1980. -Vol. 18 (10).-P. 527-531.

43. Chang EG. Repair of common bile duct injury with the round and falciform ligament after clip necrosis: case report // JSLS. 2000. - Vol. 4 (2). -P. 163-165.

44. Crombleholme T.M., Harrison M.R., Langer J.C., Longaker M.T. Biliary appendico-duodenostomy: a nonrefluxing conduit for biliary reconstruction // J. Pediatr. Surg. 1989. - Vol. 24 (7). - P. 665-672.

45. Cushieri A., Baker P.R., Anderson R.J., Holley M.P. Total and subtotal replacement of the common bile duct: effect of transhepatic silicone tube stenting // Gut. 1983. - Vol. 24 (8). - P. 756-760.

46. Dayan Sandier E., Parisi M.T., Shields A.T. Unique scintigraphic findings of bile extravasation in the presence of ascites: A complication of hepatic transplantation // J. Nucl. Med. 1992. - Vol. 33.- P. 115-116.

47. Delarue A., Chappuis J.P., Esposito C., Valla J.S., Bonnevalle M., Allal H., Robert M. Is the appendix graft suitable for routine biliary surgery in children? // J. Pediatr. Surg. -2000. Vol. 35 (9). - P. 1312-1318.

48. Delarue A., Guys J.M. Auto transplantation of the vermiform appendix // Surgery. 2002. - Vol. 131 (4). - P. 474-475.

49. DiFronzo L.A., Egrari S., O'Connell T.X. Safety and durability of single-layer, stentless, biliary-enteric anastomosis // Am Surg. 1998. - Vol. 64 (10). -P. 917-920.

50. Diez B.A., Castelo A.L., Pascual S.G., Rosado F.E., Losada S.R.J., Gomez R.I., Martin G.M. Ureteroplasty using the appendix: apropos of a case. //Arch Esp Urol. 2002. - Vol. 55 (5). - P. 564-568.

51. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., Doolas А., Ко S.T., Airan M.C. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases // Am J Surg. 1993. - Vol. 165.-P. 9-14.

52. Doillon C., Dureau G., Clendinnen G., Eloy R. Effects of glycerol pretreatment upon biliary or venous grafts in bile duct replacement // Surg Gynecol Obstet. 1981. - Vol. 152 (5). - P. 613-620.

53. Donati G.S. Bilio-digestive anastomosis by means of bilio-jejuno-duodenoplasty // Minerva Chir. 1980.- Vol. 35 (3).-P. 97-100.

54. Ellis H., Hoile R.W. Vein patch repair of the common bile duct // J R Soc Med. 1980. - Vol. 73 (9). - P. 635-637.

55. Estevao-Costa J. Autotransplantation of the vermiform appendix for ureteral substitution // J Pediatr Surg. 1999. - Vol.34 (10). - P. 1521-1523.

56. Feller A.M., Riemenschneider Т., Kuper K. Microsurgical bile duct anastomosis: animal experiment and clinical study // Langenbecks Arch Chir. -1986. Vol. 368 (4). - P. 241-248.

57. Fernandez Fernandez A., Soria Ruiz S., Gomez Martinez I., Gil Fabra J., Martinez Castellanos F., Otero Mauricio G. Blunt traumatic rupture of the high right ureter, repaired with appendix interposition // Urol Int. 1994. - Vol. 53 (2). - P.97-98.

58. Flati G., Flati D., Porowska В., Rossi G., Francavilla S., Santoro E., Carboni M. Circumferential choledochoplasties with autologous venous and arterial grafts // Microsurgery. 1993.- Vol. 14 (9). - P. 628-633.

59. Gauderer M.W.L., Boyle J.T. Cholecystoappendicostomy in a Child With Alagille Syndrome // J Pediatr Surg. 1997. - Vol. 32 (2). - P. 166-167.

60. Goldwasser В., Leibovitch I., Avigad I. Ureteral substitution using the isolated interposed vermiform appendix in a patient with a single kidney and transitional cell carcinoma of the ureter // Urology. 1994. - Vol. 44 (3). - P. 437-440.

61. Goyanes D.A., Villanueva G.A., Echavarria L.J.A., Navarro C.L. Replacement of the left ureter by autograft of the vermiform appendix // Br. J. Surg. 1983. - Vol. 70 (7). - P. 442-443.

62. Greenholz S.K., Lilly J.R., Shikes R.H., Hall R.J. Biliary atresia in the newborn. // J. Pediatr. Surg. 1986. - Vol. 21 (12). - P. 1147-1148.

63. Grosfeld J.L., Clatworthy H.W. Common bile duct substitution using vascularized appendiceal transplants // Surg. Forum. 1970. - Vol. 21. - P. 389-391.

64. Grosfeld J.L,, Weinberger M., Clayworthy H.W. Vascularised appendical transplants in biliary and urinary tract replacement // J. Pediatr. Surg. 1971. — Vol. 6. P. 630-638.

65. Gulati S.M., Iyengar В., Thusoo Т.К., Pan Dey K.K. Use of dacron velour in choledochoplasty. An experimental study // Am. Surg. 1983. - Vol. 49 (8). P. 440-445.

66. Hartung H., Sandritter W., Kirchner R. Verwendung von alloplastischene material an den extrahepatischen. Gallenwegen // Chirurg. — 1976. Vol. 47 (11).-P. 622-625.

67. Hashimoto N., Ohyanagi H. Hepatobiliary scintigraphy after biliary reconstruction a comparative study on Roux-Y and ESCD // hepatogastroenterology. 2000. - Vol. 47 (35). - P. 1210-1212.

68. Hellinger A., Lange R., Peitgen K., Stephan V., Krause U., Erhard J. Bile duct lesions in laparoscopic cholecystectomy-methods of reconstructions and results // Zentra Chir. 1997. - Vol. 122 (12). - P. 1092-1098.

69. Jang T.L., Matschke H.M., Rubenstein J.N., Gonzalez C.M. Pyeloureterostomy with interposition of the appendix // J. Urol. 2002. -Vol.168 (5). -P.2106-2107.

70. Karaayvaz M., Ugras S., Guler O., Aydin M., Alkan I., Yigit M.F. Use of an autologous vein graft and stent in the repair of common bile defects: an experimental study // Surg. Today. 1998. - Vol. 28 (8). - P.830-833.

71. Kaufman B.H., Luck S.R., Raffensperger J.G. The evolution of a valved hepatoduodenal intestinal conduit // Journal of Pediatric Surgery. 1981. - Vol. 16(3).-P. 279-283.

72. Kazui K. Experimental biliary reconstruction with a dacron graft which preserves the function of papilla vater. // Hokkaido Igaku Zasshi. — 1996. — Vol. 71 (5).-P. 599-609.

73. Kehinde E.O., Donnelly P.K., Cooksey G., Terry T.R. Save the appendix: a useful conduit for reconstructive surgery // Eur. J. Surg. 1993. - Vol. 159 (9). - P.509-511.

74. Kirchner R. The surgical treatment of benign bile duct stenoses // Fortschr Med. 1980. - Vol. 98 (17). - P. 643-648.

75. MacFadyen B.V.Jr., Vecchio R., Ricardo A.E., Mathis C.R. Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: The United States experience // Surg. Endosc.- 1998.-Vol. 12.-P. 315-321.

76. Martin L.W. Use of the appendix to replace a ureter. Case report // J. Pediatr Surg. 1981. Vol. 16. - P. 799-800.

77. Mendelowitz D.S., Beal J.M. Expanded polytetrafluoroethylene in reconstruction of the canine biliary system // Arch. Surg. 1982.- Vol. 143. - P. 221 -224.

78. Ming Fu, Yan-xia Wang, Jin-zhe Zhang. Evolution in the treatment of choledochus cyst // J. Pediatr Surg. 2000.- Vol. 35. - P. 1344-1348.

79. Molineus G. Uber die moglichkeit eines choledochusersatzes durch Einpflanzung des Processus vermiformis // Dtsch. Z. Chir. 1913. -Vol. 121. -P. 447.

80. Monk J.S.Jr., Church J.S., Agarwal N. Repair of a traumatic noncircumferential hepatic bile duct defect using a vein patch: case report // J. Trauma. 1991.-Vol. 31 (11).-P. 1555-1557.

81. Muhe E., Ilermanek P., Donath G. Autoplastic reconstruction of ductus choledochus using the appendix vermiformis // Chirurg. 1970 - Vol. 41 (12). — P. 560-564.

82. Narasimha K.L., Mitra S.K., Kochher R., Thapa B.R., Nagi В., Katariya S., Mehta S. Jejunal interposition hepaticoduodenostomy for choledochal cyst // Am. J. Gastroenterol. 1987.-Vol.82 (10).-P. 1042-1045.

83. Nealon W.H., Urrutia F. Long-term follow-up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture // Ann Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 639-645.

84. Okada A., Ohguchi Y., Kamata S., Ikeda Y., Kawashima Y. Jejunal interposition hepaticoduodenostomy for congenital dilatation of the bile duct (choledochal cyst)//J. Pediatr Surg.- 1983.-Vol.18 (5).-P. 588-591.

85. Oweida S.W., Ricketts R.R. Hepatico-jejuno-duodenostomy reconstruction following excision of choledochal cysts in children // Am. Surg. -1989.-Vol. 55(1).-P. 2-6.

86. Pappalardo G., Correnti S., Mobarhan S., Trentino P., Pietropaolo A., Frattaroli F.,Castrini G. Long-term results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy and hepaticojejunoduodenostomy // Ann Surg. 1982. - Vol. 196(2). - P. 149152.

87. Quintero G.A., Patino J.F. Surgical management of benign strictures of the biliary trsct//World J. Surg.-2001.-Vol.25 (10).-P. 1245-1250.

88. Rafensperger J.G. Swenson's Pediatric Surgery. 5th Edition. 1990-Appleton & Lange. P. 652-666.

89. Raute M., Podlech P., Jaschke W., Manegold B.C., Trede M., Chir B. Management of bile duct injuries and strictures following cholecystectomy // World J Surg. 1993. - Vol. 17 (4). - P.553-562.

90. Regoly-Merei J., Ihaz M., Szeberin Z. et al. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy: A multi-center study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations // Surg. Endosc. 1998.- Vol. 12. - P. 294-300.

91. Reynolds M., Luck S.R., Raffensperger J.G. The valved conduit prevents ascending cholangitis: a follow-up. //J. Pediatr. Surg. 1985. - Vol. 20 (6). - P. 696-702.

92. Rios S.D., Amo H.F., Merino D.R., Carrillo B.A., Burgos G.J., Gonzalez C.I., Fernandez H.C. Treatment of ureteral stenosis with vermiform appendix // Actas Urol Esp. 2001. - Vol. 25 (5). - P. 388-392.

93. Rothlin MA, Lopfe M, Schlumpf R, Largiader F. Long-term results of hepaticojejunostomy for benign lesions of the bile ducts // Am J Surg. 1998. -Vol.175 (1).-P. 22-26.

94. Ruka M., Rowinski W.A., Lipski M. et al. Expanded polytetrafluoroethylene grafts in restoring bile drainage in dogs // Z. Exp. Chir. Transplant. Kunstl. 1987.- Vol. 6.- P. 317-323.

95. Rutledge R.H. Methods of repair of noncircumferential bile duct defects // Surgery. 1983. - Vol. 93 (2). - P. 333-342.

96. Salim A.S. Choledochoplasty by vein grafts in iatrogenic bile duct injuries // HPB Surg. 1992. - Vol.5 (3). - P. 195-201.

97. Seifert E. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy // Endoscopy. 1988. - Vol. 20. - P. 232-235.

98. Sharp K.W., Ross C.B., Tillman V.N., Dunn J.F. Common bile duct healing. Do different absorbable sutures affect stricture formation and tensile strength? // Arch Surg. 1989. - Vol. 124 (4). - P. 408^14.

99. Sisic F., Hamamdzic M., Krnic J., Stevancevic M., Duzic E. Early prognosis of free venous autograft in common bile duct reconstruction. Experimental study first phase //Acta Chir Iugosl. - 1990. - Vol. 37 (2). - P. 167-180.

100. Scudamore C.H., Becker C.D., Fache J.S., Bianco R., Shackleton C.R., Burhenne H.J., Owen D.A., Schechter M.T., Seccombe D. Human amnion as a bioprosthesis for bile duct reconstruction in the pig // Am. J. Surg. 1988. -Vol. 155 (5).-P. 635-640.

101. Slater K., Strong R.W., Wall D.R., Lynch S.V. Iatrogenic bile duct injury: The scourge of laparoscopic cholecystectomy // ANZ Journal of Surgery 2002.- Vol. 72 (2). P. 83-88.

102. Strasberg S.M., Picus D.D., Drebin J.A. Results of a New Strategy for Reconstruction of Biliary Injuries Having an Isolated Right-Sided Component // J.Gastrointest. Surg. 2001. - Vol. 5.- P. 266-274.

103. Sutherland F., Launois В., Stanescu M., Campion J.P., Spiliopoulos Y., Stasik Ch. A Refined Approach to the Repair of Postcholecystectomy Bile Duct Strictures // Arch. Surgery. 1999. - Vol. 134. - P. 299-302.

104. Takahashi Т., Ishikawa Y., Kotoura Y., Yamamura Т., Utsunoiya J. Follow up studies on various reconstruction methods of the biliary tract including our new method (Roux Y-duodenojejunal anastomosis) // Jpn. J. Surg.- 1988. Vol. 18 (2). - P. 179-186.

105. Terblanche J., Worthley C.S., Spence R.A.J., Kringe J.E. High or low hepaticojejunostomy for bile duct strictures? //Surgery. 1990. - Vol. 108. - P. 828-834.

106. Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G., Costa G., Lepre L., Miccini M., De Masi E., Lamazza M.A., Fiori E. Management of Benign Biliary Strictures: Biliary Enteric Anastomosis vs Endoscopic Stenting // Arch Surg. 2000. -Vol. 135.-P. 153-157.

107. Valentino A. Reconstructive surgery of the biliary tract // Minerva Chir. -1977. Vol. 32 (5). - P 257-278.

108. Valla J.S. Hepaticoportoappendicostomy // J. Pediatr. Surg. 1988. - Vol. 23 (11).-P. 1057-1058.

109. Wang W., Zang M., Zheng S. Use of appendix to restore a ureter: report of 2 cases // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1997. - Vol. 35 (12). - P. 733-734.

110. Wheeler R.A., Malone P.S. Use of the appendix in reconstructive surgery: A case against incidental appendicectomy // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. — P. 1283-1285.

111. Wittrin G., Clemens M., Arndt M., Ruhland D. Replacement of the common bile duct by an autologous vein (author's transl) // Res. Exp. Med. (Berl). 1978. - Vol. 173(1). - P. 95-103.

112. Zhang J.Z., Wang Y.X., Chen J.J., Wei L.Q., He R.Y. The spur valve jejunal interposition in choledochus cystectomy. A clinical and experimental study // Chin Med J. (Engl). 1987. - Vol. 100 (7). - P.535-540.

113. Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

114. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П. Способ пластики внепеченочных желчных протоков // Патент РФ № 2173958, заявка № 2000115161, заявлено 09.06.2000; опубл. 27.09.01. Бюл. № 27.

115. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П., Крячко А.А. Новые технологии восстановления желчевыводящих путей // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - № 1. - С. 292-293.

116. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П. Пластика внепеченочных желчных протоков аутотрансплантатом из аппендикса // Материалы 18-й Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». Краснодар, 2002. - С. 177-178.

117. Оноприев В.И., Марков П.В., Рогаль М.Л., Григоров С.П. Пластика внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 244-245

118. Оноприев В.И., Марков П.В., Григоров С.П., Фоменко И.В. Хирургическое лечение последствий ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков // Южно-Российский медицинский журнал. 2004. - № 3. - С. 75.

119. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

120. Ген. директор РЦФХГ профессор1. В.И.Оноприев1205.2005 г.1. На№от1. АКТоб использовании предложения

121. НАЗВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: «Способ пластики внепеченочных желчных протоков».

122. СОАВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: врач-хирург хирургического отделения № 2 Григоров Сергей Петрович

123. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ в хирургическом отделении № 2 с 05.01.98 г.

124. Соавтор предложения С.П.Григоров1ЮССЛ ЙЗСЖАЯ. Ф ЁД12Р АЩЩжг -JI