Хирургическая тактика при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии узловых нетоксических зобов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Жабин, Сергей Николаевич

• Жабин, Сергей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Жабин, Сергей Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.4 стр.

ВВЕДЕНИЕ.5 стр.

Актуальность проблемы.5.

Цель исследования.8.

Задачи исследования.8.

Научная новизна исследования.9.

Практическая значимость.9.

Положения, выносимые на защиту.9.

Внедрение в практику.10.

Апробация диссертации.11.

Публикации.11.

Объем и структура диссертации.11.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.4 стр. .1 Структура и распространенность заболеваний щитовидной железы.12.

1.2. Узловой нетоксический зоб.Ь*.14.

1.3. Вопросы лечебной тактики при узловой тиреоидной патологии.16.

1.4. Методы диагностики узловых форм зоба.18.

1.4.1. Физикальные и лабораторные методы диагностики узловых форм зоба.19.

1.4.2. Ультрасонографический метод исследования.22.

1.4.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия.26.

1.4.4 Радионуклидное сканирование Щ.Ж.35.

1.5. Вопросы диагностики при сомнительных заключениях ТАБ.

II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.40 сц

2.1 Характеристика больных.40.

2.2 Методы исследования.46.

2.2.1. Осмотр больного и пальпация щитовидной железы.46.

2.2.2. Определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов.46.

2.2.3. Сонографические методы исследования.47.

2.2.4. Тонкоигольная аспирационная биопсия.48.

2.2.5. Гистологическое исследование ткани ЩЖ.50.

2.3 Статистическая обработка полученных результатов.51.

2.3.1'. Метод Кульбака.51.

2.3.2. Многомерный метод - дискриминантный анализ.52.

2.3.3. Метод искусственных нейронных сетей.53.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.54 стр.

3.1 Частота встречаемости рака среди пациентов с узловым зобом при сомнительных результатах ТАБ.54.

3.2 Распределение больных по полу и возрасту в группах со злокачественными и доброкачественными заболеваниями ЩЖ.57.

3.3 Роль клинико-морфологических и сонографических признаков в диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний при сомнительных результатах ТАБ.

3.3.1 Характеристика клинических признаков.60.

3.3.2 Характеристика сонографических признаков.65.

3.3.3 Характеристика цитологических признаков.69.

3.4 Лечебно-диагностический алгоритм.73.

3.5 Тактика хирурга в диапазоне "неопределенности" по итоговому ДК.81.

3.6 Искусственные нейронные сети как прогностический инструмент много факторного анализа узловой тиреоидной патологии.89.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.94 стр.

ВЫВОДЫ.102 ст|

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии узловых нетоксических зобов»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным И.И. Дедова, А.Ф. Цыба, 6 - 35% населения России имеют УО ЩЖ. По демографическим прогнозам их число будет расти [2, 14,41,80, 82].

О значительной частоте (от 42 до 98,8%) узловых форм поражения среди всех больных с заболеваниями ЩЖ в последнее десятилетие сообщили многие авторы [2, 5, 14, 41, 156]. В эндемических по зобу районах УО ЩЖ составляют иногда 50 - 90%>[2, 5, 8, 51, 85].

Трудности дифференциальной диагностики ведут к тактическим ошибкам, обусловливающим худший прогноз, а неадекватные и необоснованные операции - к рецидивам заболевания и многократному повторению хирургических вмешательств с увеличением процента осложнений [1,52,53,62,67].

В настоящее время хирургическое вмешательство является обязательным этапом при лечении ЗН ЩЖ. Однако значительное количество оперативных вмешательств выполняется больным с подозрением на карциному, у которых после исследования удаленной ткани ЩЖ морфолог приходит к заключению о наличии у пациента доброкачественного процесса. Количество таких операций эксплоративного характера более 17% [91] от общего количества хирургических вмешательств, произведенных у больных с узлами в ЩЖ. Обычно это происходит, когда на основании заключения цитолога по результатам исследования био-птата, полученного при ТАБ узла, пациенту устанавливается предположительный (сомнительный) диагноз ТАБ. Определение лечебной тактики при сомнительных результатах ТАБ является сложной задачей для, врача. Трудности столь велики, что такие признанные специалисты в этой области, как Baloch Z.W. (2002) и LiVolsi V.A. (2002) [98], называют такие поражения ЩЖ «погибелью» для патолога» и «серой зоной цитологии при ТАБ». [32].

Это создает серьезные проблемы для врача, определяющего тактику лечения. Учитывая, что в группе сомнительных результатов злокачественные опухоли составляют от 15% до 20%, в настоящее время подавляющее большинство клиницистов придерживаются активной тактики в отношении этой категории больных, производя оперативное вмешательство всем больным с предположительными заключениями цитолога [3, 5, 7, 14, 20, 22, 25, 26, 59, 82].

Малочисленны и противоречивы исследования, касающиеся клинических симптомов, признаков и лабораторных показателей, характерных для злокачественных или доброкачественных фолликулярных не-оплазий. В последние десятилетия предпринимались многочисленные попытки найти дополнительные критерии, которые позволили бы проводить дифференциальную диагностику между неоплазиями доброкачественного и злокачественного характера. Исследования касались, прежде всего, возможностей использования иммуногистохимических и им-муноцитохимических методов В настоящее время расширились, возможности точной диагностики с появлением молекулярных методов, а именно, выявления опухолево-специфической ДНК и РЕК в образцах ткани, полученных при ТАБ или клетках периферической крови пациента, используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) или другие методы молекулярного типирования. [43]. К сожалению, до сих пор, нет единого мнения о наиболее опухолево-специфическом молекулярном маркере, который следует выявлять при этих исследованиях, и ни один из указанных методов не вышел за стадию лабораторных исследований и не нашел клинического применения.

Таким образом, современные цитологические и клинико-инструментальные показатели не позволяют выделять среди пациентов с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ лиц, относящихся к группам «высокого» или «низкого» риска; проводить четкую дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями; а также осуществлять дифференциальную тактику лечения.

Цель работы

Разработать новые подходы комплексного клинико - морфологического определения хирургической тактики лечения больных с узловыми образованиями ЩЖ при сомнительных результатах тонкоигольной аспираци-онной биопсии.

Задачи исследования

1. Сопоставить результаты клинико - инструментальных исследований больных узловым нетоксическим зобом с окончательным гистологическим исследованием щитовидной железы при сомнительных результатах ТАБ.

2. На основании специальных статистико - математических методов оценить информативность основных клинико - инструментальных и цитологических критериев дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ШЖ.

3. Опираясь на значения диагностических коэффициентов наиболее информативных признаков выделить группы больных с разной степенью риска по раку ЩЖ.

4. Исходя из разной степени вероятности наличия злокачественной тиреоид-ной патологии разработать индивидуальную хирургическую тактику лечения больных с узловым нетоксическим зобом при сомнительных результатах ТАБ.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что у больных с УНЗ при сомнительных доопе-рационных цитологических результатах ТАБ доброкачественные поражения выявляются в 89,2% случаев, на долю РЩЖ приходится лишь 10,8%.

Предложен метод комплексного определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, в частности клинических, ультрасонографических и цитологических, которые позволяют научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

Получен патент РФ на полезную модель № 61 121 "Устройство для удержания тканей при операциях на щитовидной железе".

Практическая значимость.

Разработаны методы объективной дифференциальной диагностики рака и доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Их использование в работе специализированных хирургических отделений в качестве объективной основы для выбора тактики ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы при сомнительных результатах тонкоигольной аспирационной биопсии позволит избежать напрасных хирургических вмешательств у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинико-инструментальные и морфологические признаки.

2. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ являются: пальпаторная плотность узла (ДК по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически: деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), гипоэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8). Из цитологических признаков о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДЕС=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.

3. Критериями исключения РЩЖ по данным УЗИ являются: изо-эхогенность узла (ДК= -8), четкость контуров узла- (ДК= -9) и особенно наличие капсулы УО (ДК= -26). Из цитологических признаков информативными являются заключения об аденоматозном зобе и его вариантах (ДК от -8 до -26).

4. Суммарный алгебраический диагностический коэффициент ДК) > +13 определяет показание для оперативного вмешательства. Вероятность РЩЖ > 95% (р<0,05). При наличии £ ДК.< -13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства.

5. Разработанная хирургическая тактика лечения больных У О ЩЖ, основанная на комплексном учете информативных признаков, позволяет сократить количество оперативных вмешательств при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии Белгородской областной клинической больницы. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 11.09.2007. Результаты работы доложены на различных конференциях, в том числе на XVI Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (г. Саранск, республика Мордовия, 19 сентября 2007), на заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2007 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 в рецензированных изданиях ВАК, и одна в приравненных к публикациям ВАК-Патент РФ №61 121.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 158 источников, из них 93 отечественных и 65 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Жабин, Сергей Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ гистологических исследований у больных с УНЗ при сомнительных дооперационных цитологических результатах ТАБ показал, что преобладающей патологией являются доброкачественные поражения: 29,6% - узловой коллоидный зоб, 59,6% -фолликулярная аденома; РЩЖ выявлен в 10,8% случаев.

2. Применение метода математической статистики Кульбака позволяет выявить наиболее информативные клинические, ультрасоно-графические и цитологические признаки и разработать индивидуальную тактику лечения больных с УО ЩЖ при сомнительных результатах ТАБ.

3. Наиболее информативными критериями диагностики РЩЖ являются: пальпаторная плотность узла (диагностический коэффициент по методу Кульбака = 5), его болезненность (ДК=7), сонографически: деформация капсулы ЩЖ или отсутствие ее визуализации (ДК=36), ги-поэхогенность узла (ДК=6), нечеткие его контуры (ДК=15), наличие в узле кальцинатов (ДК=8). Из цитологических признаков* о высокой вероятности рака свидетельствуют аденоматоз с атипичными клетками (ДК=9), а также аденоматоз с папиллярными структурами.

4. О доброкачественной природе заболеваний ЩЖ по данным УЗИ свидетельствуют изоэхогенность узла (ДК= - 8), четкость контуров узла (ДК= - 9) и особенно наличие капсулы У О (ДК= - 26). Из цитологических признаков информативными являются заключения об адено-матозном зобе и его вариантах. (ДК от -8 до -26).

5. При наличии суммарного £ДК > +13 больного следует оперировать по онкологическим принципам, при суммарном ХДК < -13 есть достаточно оснований отказаться от оперативного вмешательства.

6. Предложенный метод комплексного клинико-морфологического определения хирургической тактики лечения больных УО ЩЖ, основанный на информационных характеристиках выделенных диагностических признаков, позволяет научно обоснованно и тем самым более объективно сократить количество операций при сомнительных результатах ТАБ на 56%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цитологическое исследование должен проводить только высококвалифицированный цитолог, имеющий четкие современные представления обо всех вариантах цитологических заключений, являющихся сомнительными в отношении РЩЖ.

2. При наличии сомнительных результатов ТАБ для объективизации лечебной тактики предлагается использовать обобщенную таблицу с информативными клиническими, ультрасонографическими и цитологическими признаками.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Жабин, Сергей Николаевич, 2007 год

1. Абалмасов, В.Т. Опыт использования магнитно резонансной томографии в диагностике патологии щитовидной железы / В.Т. Абалмасов, Т.Д. Семенова, С.В. Мошенгуц // Визуализация в клинике. -2000.-№ 7.-С. 5-7.

2. Агеев, И.О. Уровень тиреотропного гормона в крови у больных раком щитовидной железы в эндемичной по зобу области / И.О. Агеев, Н.А. Мартюшова // Вопр. онкологии. -1987. Т. 33, № 3. - С. 80-82.

3. Агеев, И.С. Онкологические и эндокринологические подходы к диагностике и лечению раннего рака щитовидной железы в условиях зобной эндемии: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1992.-51 с.

4. Агеев, И.С. Повторные операции при узловатых образованиях и раке щитовидной железы в регионе, эндемичном по зобу / И.С. Агеев, А.У. Минкин, В.И. Копылов // Вопр. онкологии. 1987. -Т. 33, №12.-С. 81-85.

5. Агеев, И.С. Тактика хирургического лечения узловатых образований щитовидной железы в эндемичной по зобу области / И.С. Агеев, А.У. Минкин, В.И. Копылов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1985. - Т. 134, № 5. - С. 125-127.

6. Акинчев, А. Л. Аутоиммунный тиреоидит: автореф. дис. канд. мед. наук / А. Л. Акинчев. — Л., 1986. — 22 с.

7. Александров, П. Ю. Раннее активное выявления и хирургического лечения больных с узловым зобом:./ Ю.К. Александров. М, 2003. -73 с.

8. Александров, Ю.К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобомв эндемическом очаге: автореф. дис. д-ра.мед.наук / Ю.К. Александров. М, 1997. - 43 с.

9. Амирова, Н. М. Тактика и объем операции у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Саратов, 1996. — 32 с.

10. Аникандров, Б. В. Зоб корня языка // Хирургия. 1964. - № 12. - С. 46-52.

11. Балаболкин, М. И. Дисгенез щитовидной железы / А. П. Калинин, Р. Ф. Селищева. Ташкент: Медицина, 1982. — 144 с.

12. Балаболкин, М. И. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов / П.С. Ветшев, Н.А. Петунина, JI.B. Трухина // Проблемы эндокринологии. 2000. - № 4. — С. 34-38.

13. Белобородое, В. А. Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии / С. Б. Пинский, В. Г. Мясников. — Казань, 1999. — С. 54.

14. Белобородов, В. А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.А. Белобородое. -Иркутск, 2000. 40 с.

15. Белобородов, В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы: метод, рекомендации / В.А. Белобородов, В.Г. Мясников. Иркутск, 2000.-37 с.

16. Белобородов, В.А. Функциональная ультразвуковая допплерография в диагностике узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук / В.А. Белобородое. Иркутск, 1996. - 23 с.

17. Беляева, JI.B. Сцинтифиографические и цитологические характеристики тиреоидного остатка у больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба / JI.B. Беляева, В.В. Кучер,

18. P.P. Бен-Мульди //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 22-25.

19. Боговский, П. А. Морфологические проявления прогрессии опухолей / П. А. Боговский // Актуальные вопросы современной онкологии. М., 1970. - Вып. 2. - С. 162-171.

20. Бомаш, Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы /Н. Ю. Бомаш. М.: Медицина, 1981. - 176 с.

21. Бондаренко, В. О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1994.

22. Браверманн, JL И. Болезни щитовидной железы: пер. с англ. / JI. И. Браверманн. М.: Медицина, 2000. - 417 с.

23. Брейдо, И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. 2-е изд., перераб. и доп. / И. С. Брейдо. — СПб.: Гиппократ, 1998. - 336 с.

24. Бронштейн, М. И. Критерии цитологической диагностики различных заболеваний щитовидной железы / М. И. Бронштейн // Новости клинической цитологии России. — М., 1998.-Т. 3 4. - С. 112-116.

25. Бронштейн, М. Э. / М. Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. — 2002. — № 7.

26. Бубнов, А. Н. Узловой зоб. Диагностика. Тактика лечения: пособие для врачей / А. С. Кузьмичев, Е. Н. Гринева, Е. М. Трунин. СПб., 1997.-95 с.

27. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы: рук-во. 3-е изд. / Е. А. Валдина,— СПб: Питер, 2006. — 368 с.

28. Валдина, Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Е.А. Валдина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1997.-Т. 156, №2.-С. 23-26.

29. Валдина, Е.А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы / Е.А. Валдина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 2000. -Т. 159, №5.-С. 101-103.

30. Ванушко, В.Э. Прицельная тонкоигольная пункционная биопсия в диагностике рака щитовидной железы / В.Э. Ванушко Н.С. Кузнецов, Д.Г. Бельцевич // Хирургия. 2003. - № 10. - С. 67-72.

31. Васильев, Л. Я. Двухизотопное исследование в диагностике тиреоидного рака / JI. Я. Васильев, Я. Е. Викман, С. И. Раздальский // Мед. радиология. 1989. - № 1. - С. 10-13.

32. Васильев, Л. Я. Диагностике тиреоидного рака при помощи радиоизотопного метода / Л. Я. Васильев, С. И. Раздальский // Мед. радиология. 1995. - № 2. - С. 17-20.

33. Ветшев, П. С. Аденомы щитовидной железы / Д. И. Габаидзе, О. В: Баранова // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т. 50, № 3.

34. Ветшев, П. С. Заболевания щитовидной железы / П. С. Ветшев, Г. А. Мельниченко, Н. С. Кузнецов. — М., 1996. С. 3-7.

35. Ветшев; П. , С. / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, В. Б Золотаревский // Материалы, восьмого (десятого) Рос. симп. по хирургической эндокринологии.— Казань, 1999. — С. 89.

36. Ветшев, П.С. Аденомы щитовидной железы / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Д.И. Габаидзе, М.Б. Салиба // Хирургия. 2005. -№7.- С. 4-8

37. Ветшев, П.С. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди //Хирургия. 1998. - №2.- С. 4-8.

38. Ветшев, П.С. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин,

39. Н.А. Петунина // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 4-7. - Библиогр.: 18 назв

40. Ветшев, П.С. Предоперационнаяй морфологическая верификация узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы / О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди // Хирургия. 1999. - №3.- С. 5-9.

41. Ветшев, П.С. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной желез / К.Е. Чилингариди, В.Б. Лощенов //Хирургия. 2001. - № 10. - С. 4-10.

42. Ветшев, П.С. / П.С. Ветшев, О. С. Шкроб, К. Е. Чилингариди // Проблемы эндокринологии. 1998.- № 2. - С. 4-8.

43. Винник, Л.Д. Онкологическая опасность узлового зоба / Л.Д. Винник //Онкологические аспекты узлового зоба: материалы гор. науч.-практ. конф.-СПб., 1996.-С. 9-12.

44. Воронецкий. И.Б. Стандартизованная диагностика заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1989.

45. Воскобойников, В. В. Клинико морфологическая характеристика аденоматоза щитовидной железы // Арх. патологии. - 2003. - Т.65, №3. - С. 10-13.

46. Герасимов, Г. А. / Г. А. Герасимов, Е. А. Трошина // Арх. патологии.- 1998. № 5.- С. 35-41.

47. Головин, Д. И. Атлас опухолей человека / Д. И. Головин. — Л., 1975.

48. Гублер, Е.В., Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов с применением непараметрических критериев статистики / Е.В. Гублер. М.: Медицина, 1978.

49. Дедов, И.И. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения щитовидной железы: пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, Н.П. Гончаров. М., 1994.-45с.

50. Демин, Л. Д., Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования / Л. Д. Демин, Т. А. Моторина // Тез. докл. 5-й Междунар. конф. — М., 1995. — С.

51. Демина, Т.Н. Состояние репродуктивной системы у больных с нарушением функции щитовидной железы / Т.Н. Демина // Вестн. новых мед. технологий. -1998. Т. 5, № 2. - С. 45-48.

52. Дильман, В. М. Старение и рак: обоснование стратегии онкогенетической профилактики / В. М. Дильман // Эксперим. онкология. 1989. - № 6. - С. 54-58.

53. Долидзе, Д.Д. Распространенность и некоторые аспекты этиологии рака щитовидной железы / Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков // Клинич. эндокринология. 2000. - № 1. - С. 7-10.

54. Дорошенко, Т.А. Диагностика и лечение рецидивного зоба / Т.А. Дорошенко, И.М. Рольщиков, В.А. Ковалев // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 75.

55. Евтюхина, А.Н. Возможности лучевой диагностики в мифферснцировке рецидивов зоба и викарной гиперплазии тиреоидного остатка / А.Н. Евтюхина, А.Ф. Романчишен, СВ. Борисов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Липецк, 1998.-С. 89-91.

56. Зотов, А. С. Полинеоплазия: рак щитовидной железы и рак молочной железы частота, причины, механизмы развития / А. С. Зотов // Проблемы эндокринологии. - 2005. - Т. 51, № 6.

57. Калан, Р. Основные концепции нейронных сетей / Р. Калан —М.: Вильяме, 2001.-287 с.

58. Кицманюк, 3. Д. Актуальные вопросы онкологии // 3. Д. Кицманюк, Е. Л. Чойнозов, Л. Н. Балацкая // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию онкологической службы Алтайского края. Барнаул, 1996. - С. 191-192.

59. Ковалев, М.М. Клиника и хирургическое лечение узловых форм зоба / под ред. проф. М.М. Ковалева.- Киев: Здоровье, 1966. 426 с.

60. Коган, E. А. Морфология рака и предрака / Е. А. Коган — М., 1989.-Т. 7.-С. 84-161.

61. Комисаренко, И. В. / И. В. Комисаренко // Журн. практ. врача. -1996.-№4.-С. 12-15.

62. Комисаренко, И.В. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС / И.В. Комиссаренко, С.А. Рыбаков, А.Е. Коваленко // Современные аспекты хирургической эндокринологии. М., 1999. - С. 180-184.

63. Коренев, С.В. Особенности дооперационной диагностики рака щитовидной железы / С.В. Коренев, В.Г. Плешков, В.В. Тугай //Рос. мед. журн. 2005. - № 3. - С. 13-16.

64. Королев, Р.В. Регенерация щитовидной железы у собак после её резекции. / Р.В. Королев // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1976. Т. 81, №1.-С. 64-65.

65. Краевский- Н. А. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека / Н. А. Краевского. — М., 1993. Т. 2.

66. Магомедов, Р.Б. Рак щитовидной железы при хирургическом лечении доброкачественных заболевании: алгоритм диагностики и лечения / Р.Б. Магомедов; Отд-ние эндокринной хирургии ЦКБ№ 1 ОАО РЖД, г. Москва. М.

67. Магометханова, Д.М. Взаимосвязь заболеваний органов малого таза и щитовидной железы у женщин с нарушением менструального цикла. / Д.М. Магометханова, И.А. Озерская // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 3. - С. 49-51.

68. Майстренко, Н.А. Особенности морфологического строения новообразований щитовидной железы и тактика хирургического лечения / Н.А. Майстренко, С.А. Калашников, В.И. Човгун // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С. 151-153.

69. Маркова, Н.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы / Н.В. Маркова, А.В. Зубарев, В.П. Башилов // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 67-70

70. Мишагин, В.А. Поражения щитовидной железы в результате соче-танного воздействия радиационного и эндемического факторов /

71. B.А. Мишагин // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1996. -Т. 41, №6. -С. 32-35.

72. Никитенко, А.И. Послеоперационный рецидивный зоб / А.И. Никитенко, A.M. Желанное // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 1997. - С. 202-204.

73. Ольшанский, В.О. Выбор лечебной тактики при непальпируемых опухолях щитовидной железы / В.О. Ольшанский, С.А. Сергеев, А.К. Голубцов // Рак щитовидной железы (Профилактика, заболеваемость): тез. межгосудар. симп.- СПб., 1994.- С. 74-75.

74. Оссовский, С. Нейронные сети для обработки информации / С. Оссовский. — М.: Финансы и статистика, 2002.—344 с.

75. Павлов, А.В. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах её резекции / А.В. Павлов, Б.К. Александров, Т.Р. Доборджгинидзе // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 43, № 1. - С. 34-36.

76. Паршин, B.C. Возрастные особенности узловых образований в щитовидной железе по данным сонографии / B.C. Паршин,

77. C.И.Романенко //Мед. радиология—1995.—№ 4.—С. 20—22.

78. Пачес, А. И. Рак щитовидной железы / А. И. Пачес, Р. М. Пропп. — М.: Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», 1995.-369 с.

79. Пинский, С. Б. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы / С. Б. Пинский, А. П. Калинин, В. А. Белобородов. — Иркутск, 1999.

80. Поляков, В. Г. Рак щитовидной железы у детей / В. Г. Поляков // Детская онкология / под ред. JI. Я. Дурнова, Г. В. Голдобенко, В. И. Курмашова. М.: Литера, 1997. - С. 156-172.

81. Рахматуллин, И.Г. Особенности клиники и комплексного лечения заболеваний щитовидной железы в очаге зобной эндемии: автореф. дис. д-ра мед. наук / И.Г. Рахматуллин. М., 1989. - 36 с.

82. Романчишен, А.Ф. Диагностика и обоснование хирургической тактики лечения новообразований щитовидной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук / А.Ф. Романчишен. — Л., 1989.

83. Романчишен, А. Ф. / А. Ф. Романчишен, А. В. Гостимский // Материалы 5-го Рос. симп. по хирургической эндокринологии. -Ульяновск, 1996. С. 113-118.

84. Романчишен, А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1994.-Т. 152, №1/2.-С. 3-6.

85. Романчишен, А.Ф. Ошибки диагностики и тактики лечения хирургических заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена //Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 192-200.

86. Романчишен, А.Ф. Тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций / А.Ф. Романчишен, Е.С. Романчишена // Проблемы эндокринологии. -1992. Т. 38, № 5. - С. 27-29.

87. Селиверстов, О. В. / О. В. Селиверстов, В. А. Привалов, А. К. Демидов // Тр. междунар. науч.-практ. конф. — Трехгорный, 1998. С. 102-104.

88. Сметанина, Л.И. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы / Л.И. Сметанина // Леч. врач. -1998. № 2. - С. 18-19.

89. Талантов, В.В. Состояние и перспективы проблемы эндемического зоба. /В.В. Талантов // Проблемы эндокринологии. 1985. -№5.-С81-85

90. Филаретов, Г.Ф. Применение автоассоциативных нейронных сетей для сжатия информации: XXX Международная конференция / Г.Ф. Филаретов, Б. Джордан // Информационные технологии, в науке, образовании, телекоммуникации, бизнесе. —Ялта-Гурзуф, 2003.

91. Харченко, В.П. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового (УЗИ) и радионуклидного сканирования' в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.П. Харченко, Л.И. Сметанина, Р.Я. Снегирева // Леч. врач.- 1998.- № 2.- С. 2021.

92. Цыб, А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко. М: Медицина, 1997.-332 с.

93. Черников, Р.А. Дифференцированный рак щитовидной железы (диагностика, послеоперационный мониторинг) / Р.А. Черников, А.С. Шестериков, Ю.Н. Федотов // Рос. семейный врач 2004. -№2. -С. 33-36.

94. Шабад, Л. М. Эволюция концепций бластомогенеза / Л. М. Шабад. М., 1979.

95. Шестериков, А.С. Фолликулярная опухоль /А.С.Шестериков, Н.И.Тимофеева // Сб. тр. Рос. науч. конф.с междунар. участием, посвящ. 75-летию проф. Симбирцева С. А. СПб., 2004 . - С. 156159.

96. Яковлева, Н. Г. Радиационный риск при радионуклид ной диагностике заболеваний щитовидной железы Н. Г. Яковлева // Мед. радиология. 1989. - № 2. - С. 46-48.

97. Ямасито, С. Фонд содействия развитию здравоохранения им. Сасакава / С. Ямасито. М., 1996. -С. 18-19.

98. Anglem, T.J. Nodular goiter and thyroid cancer / T.J. Anglem, M.L. Bradford // N Engl J Med. 1948. - Vol. 239. - P. 217-220.

99. Arem, R. Subclinical hypothuroidism: epidemiologu, diag Diagnosis of follicular neoplasm: a gray zone in TFNA cytology / R. Arem, Z. W. Baloch, S. Fleisher // Diagn. Cytopathol. 2002. - N 26. - P. 41-44.

100. Ashcraft, M.W. Management of thyroid nodules, I. History and physical examination, blood tests, x-ray tests, and ultrasonography / M.W. Ashcraft, A.J. Van Herle // Head Neck Surg. 1981. - Vol. 3. -P. 216-230.

101. Baloch, Z. W. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the pathologist / Z. W. Baloch, V.A. LiVolsi //Am. J. Clin. Pathol. -2002.-Vol. 117.-P. 143-150.

102. Baloch, Z. W. Diagnosis of follicular neoplasm: a gray zone in TFNA cytology / Z. W. Baloch, S. Fleisher, V. A. LiVolsi // Diagn. Cytopathol. 2002. - Vol. 26. - P. 41-44.

103. Barczynski, M. / M. Barczynski, S. Cichon, R. Anielski // Przegl. Lek. — 1996. -Vol. 53,N2. -P. 51-53.

104. Belfiore, A. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid / A. Belfiore, G.L. La Rosa // Endocrinol. Met Clin. North. Am. 2001. - Vol. 30. - P. 361 -400.

105. Belfiore, A. Cancer risk in patients with cold thyroid nodj ules / A. Belfiore, G.L. La Rosa, G.A. La Porta // Am. J. Med. 1992.- Vol. 93. - P. 363 - 369.

106. Belfiore, A. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid / A. Belfiore, G.L. La Rosa // Endocrinol. Met Clin. North. Am. 2001. - Vol. 30. - P. 361 -400.

107. Belfiore, A. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity / A. Belfiore, G.L. La Rosa, G.A. La Porta // Am J Med. 1992. - Vol. 93. - P. 363369.

108. Bonnema, S.J. Management of the nontoxiqfll multinodular goiter: a north american survey / S.J. Bonnema, F.N. Bennedbaek, P.W.Ladenson // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. -P.l 12-117.i

109. Brander, A. Thyroid gland: US-screening in a random adult population / A. Brander, P. Vikinkoski, T. Nickels // Radiology.-1991.-Vol. 181, № 3.-P. 683-687.

110. Bruneton, J. H. Ultrasonographic of the neck / J. H. Bruneton. Berlin etc.: Springer-Verlag, 1987. - 118 p.

111. Burch, H. B. Evaluation and management of the solid thyroid nodule // Endocrinol Metab. Clin. N. Amer. -1995. Vol. 24, N4. -P. 663-698.

112. Busseniers, A.E. Cellular adenomatoid nodules of the thyroid: review of 219 fine needle aspirates / A.E. Busseniers, Y.C.L. Oetel // Diagn Cytopathol.- 1993.-Vol. 9.-P. 581-589.

113. Caplan, R.H. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules: a cost effective diagnosis plan / R.H. Caplan, W.A. Kisken, P.J. Strutt //Postgrad Med. 1991. - Vol. 90. - P. 183-190.

114. Carling, T. Follicular neoplasms of thyroid: what to recomend / T. Carling, R. Udelsman //Thyroid. 2005. - Vol. 15, N 6. - P. 583-587.

115. Carpi, A. Protocols for the review preoperative selection of palpable thyroid nodules. Review and progress / A. Carpi, A. Nicolin, A.

116. Sagripanti // Amer. J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 22, N 5. - P. 70-75,

117. Charib, H. Fine-needle aspiration iopsy of thyroid nodules. Anvantages, limitations and effect / H. Charib // Mayo Clin. Proc. -1994.-Vol. 69, N1.-P. 44-49.

118. Caruso, D. Fine needle aspiration biopsy in ihe management of thyroid nodules / D. Caruso, E.L. Mazzaferri // The Endocrinologist. 1991.t1. N 1.-P. 194-202.

119. Castro, R.M. Controversis in the management of thyroid nodules / R.M. Castro, G. Hossein, F. Continuing //Ann. Intern. Med. 2005.-142,N11.-P. 926-931.

120. Cavalieri, R.R. Thyroid radioiodine uptake: indication and interpretations / R.R.Cavalieri // The Endocrinologist. — 1992. — Vol. 2.-P. 341-347.

121. Cerise, E.J. Carcinoma of the thyroid and nontoxic nodular goiter / E.J. Cerise, M. Randall, A. Oschner // Surgery. 1952. - Vol. 31. - P. 552-561.

122. Cerise, E.J. Carcinoma of the thyroid and nontoxic nodular goiter / E.J. Cerise, M. Randall, A. Oschner // Surgery. 1952. - Vol. 31. - P. 552-561

123. Chmid, K. A fou rteen years practice with the fine-needle aspiration bipps of the thyroid in an endemic area / K. Chmid, F. Hofstadker // Pathol. Res. A. Pract. 1996. - Vol. 181, N 3. - P. 308-310.

124. Christensen, S.B. Prediciton of malignancy in the solitary thyroid nodule by physical examination, thyroid scan, fine needle biopsy and serum thyroglobulin / S.B. Christensen, L. Bondeson, U.B. Ericsson //Acta Chir Scand. 1984. - Vol. 150. 433-439.

125. DeGroot, D. F. The Thyroid and Its Disease / D.F. DeGroot, P.R. Larsen, G. Hennemann. — 6-th ed. Edinburgh, 2004. — P. 347—356.

126. Dunn, J.T. When is a thyroid nodule a sporadic medullary carcinoma (editorial) / J.T. Dunn // J Clin Endocrinol Metab. 1994. - Vol. 78. -P. 824-825.

127. Dvorak, J. / J. Dvorak, V. Vlcek, J. Neemann // Rozhl. Chir. 1999. -Vol. 78, N1.-P. 16-20.

128. Edi, S. The thyroid / S. Edi, S. H. Werner // Ingbar. 4th ed. - N. Y. -London, 1978.- 1047 p.

129. Gharib, H. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal / H. Gharib, J.R. Goellner // Ann Intern Med. 1993. - Vol. 118. - P. 282-289.

130. Gharib, H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules Anvantages, limitations and effect / H. Gharib // Mayo Clin. Proc.-1994.-Vol. 69, N1.-P. 44-49.

131. Gharib, A. Aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal / H. Gharib, J.R. Goellner // Intern. Med. 1998. - Vol. 110. - P. 82 - 89.

132. Hamburger, J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: Use and abuse / J.I. Hamburger // J. Qi Endocrinol. Metab. 1994. -Vol. 79.-P. 335 -339.

133. Harach, H.R. Thuroid cancel and thuroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophulaxis / H.R. Harach, E.D. Williams //Clin. Endocrinol. -1995. Vol.43. - P. 701-706.

134. Hermus, A. R. / A. R. Hermus. // New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338,N20.-P. 1438-1447.

135. La Rosa, G.L. Evaluation of the fine needle aspiration biopsy (FNAB) in the preoperative selection of "cold" thyroid nodules / G.L. La Rosa, A. Belfiore, D. Giuffrida // Cancer. 1991. - Vol. 67. - P.

136. Layfield, L.J. Clinical determinants for the management of thyroid nodules by fine needle aspiration cytology / L.J. Layfield, A. Reichman, K. Bottles // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992. -Vol.118.-P. 717-721.

137. Lowhagen, T. Thyroid. In Wied / T. Lowhagen; ed. J.Zajicek Aspiration biopsy cytology. Part 1. Cytolc of supradiaphragmatic organs. Monographs in clinical cytology (Vol. 4). - Karger, Basel, 1980, P. 67 - 89.

138. Lupi, A. Thyroid nodules and Doppler ultra-sonography. A new element for an old puzzle. / A. Lupi, D. Cerisara, P. Orsolon // Minerva Endocrinol -1999. -Vol.24, Nl.-P.7-10.

139. Marrchesi, M. / M. Marrchesi // Ann. Ital. Chir. 1998. - Vol. 69, N 5. -P. 581-586.

140. Mazzaferri, E.I. Papillary thyroid cancer: the impact of therapy in 576 patients / E.I. Mazzaferri, R.I. Young, J.E. Oertel // Medicine. 1977. -Vol. 56.-P. 171-196.

141. Mazzaferri, E.L. Solitary thyroid nodule: diagnosis and management / E.I. Mazzaferri, E.T. de los Santos, S. Rofagha-Keyhani // Med Clin N Am. 1988. - Vol. 72. - P. 1177-1211.

142. Mazzaferri, E.L. Management of a solitary thyroid nodule / E.I. Mazzaferri //N Engl J Med. 1993. - Vol. 328. - P. 553-559.

143. McCall, A. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters / A. McCall, H. Jarosz, A.M. Lawrence//Surgery.- 1986.-Vol. 100.-P. 128-132.

144. McCall, A. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiter / A. McCall, H. Jarosz, A.M. Lawrence // Surgery.- 1987.-Vol. 90.-P. 15-19.

145. McConahey, W.M. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, and outcome / W.M. McConahey, I.D. Hay, L.B. Woolner // Mayo Clin Proc. 1986. - Vol. 61. - P. 978-996.

146. Me Ivor, N.P. Ultrasonography of the thyroid and parathyroid glands / N.P. Me Ivor, J.L. Freeman, S. Salem // ORL. -1993. Vol.55. - P. 303308.

147. Miller, B. Prevalence of malignancy within cytologically indeterminate thyroid nodules / B. Miller // Amer. J. Surg. 2004. - N 188. - P. 459462.

148. Oertel, Y. С Fine-needle aspiration and diagnosis of thyroid cancer / Y. Oerte // Endocrinol. And Metab W. Amer. 1996. - Vol. 25, N 1. -P. 69-91.

149. Ozdemir, H. Treatment of autonomous thyroid nodules: safety and efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol / H. Ozdemir, E.T. Ilgit, C. Yucel // Am J Roentgenol. 1994. -Vol.163.-P. 929-932.

150. Piaggio-Blanco, R.A. El citogramma tiroideo; su interes clinico. / R.A. Piaggio-Blanco, P. Paseyro, O.F. Grosso // Arcg. Drug. Med. 1948. -Vol. 32. - P. 82 - 85.

151. Raterem, G. Diagnosis, and significance / G. Raterem, D. Escalante // Adv. Int. Med. 1996. -Vol.41.- P.213-250.

152. Rojeski, M.T. Nodular thyroid disease: evaluation and management / M.T. Rojeski, H. Gharib // N Engl J Med. 1985. - Vol. 313. - P. 428-436.

153. Ross, D.S. Subclinical hyperthyroidism and reduced bone density as a possible result of prolonged suppression of the pituitary thyroid axis with L-thyroxine / D.S. Ross, R.M. Neer, E.C. Ridgway //Am J Med. -1987.-Vol. 82.- P. 1167-1170.

154. Santos, E.T. Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions / E.T. Santos, S. Rofagha-Keyhani, J. Cunningham // Arch Intern Med. 1990.-Vol.150.-P. 1422-1427.

155. Schneider, A.B. Radiation-induced thyroid tumors / A.B. Schneider //Endocrinol Metab Clin N Am. 1990. - Vol. 19. - P. 495-508.

156. Shaha, A. R. Controversies in the management of thyroid nodule / A. R. Shaha//Laringoscope.-2000.-Vol. 110,N2.-P. 183-194.

157. Sloan, D. A. / D. A. Sloan, R. W. Schwartz, P. C. McGrath . // Curr. Opin. Oncol. 1995. - Vol. 7, N 1. - P. 47-55.

158. Steinert, M. / M. Steinert, T. Fredrich, R. Keitel // Zbl. Clair. 1998.1. Bd 123, N l.-S. 30-33.

159. Van Herle, A J. Radioimmunoassay for measurement of thyroglobulin in human serum / A.J. Van Herle, R.P. Uller, N.L. Matthews / J Clin Invest. 1973.-Vol. 52. - P.1320-1327.

160. Vander, J.B. The significant of nontoxic thyroid nodules: final report of a 15 year study of the incidence of thyroid malignancy / J.B. Vander, E.A. Gaston, T.R. Dawber // Ann Intern Med. 1968. -Vol. 69.-P. 537-540.

161. Webb, A. J. Problems in the management of solitare nodules and diffuse goiters / A.J. Webb // J. Roy. Soc. Med. 1998. - Vol. 91, N 33.-P. 17-20

162. Wilson, D. Texbook of Endocrinology / D. Wilso; ed. J. D. Wilson, D. W. Foster. Philadelphia, 1992. - P. 1413.

163. Woeber, K.A. Cost-effective evaluation of the patient with a thyroid nodule / K.A. Woeber // Surg. Clin. N. Amer.-1995.-Vol. 75, № 3.-P. 357-363.