Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях конечностей с повреждением магистральных кровеносных сосудов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Маргарян, Самвел Агванович

• Маргарян, Самвел Агванович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Маргарян, Самвел Агванович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ РАНЕНИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ (Обзор литературы)

1.1. Краткий исторический очерк лечения боевых повреждений магистральных сосудов.

1.2. Проблема.лечения сочетанных ранений и травм в современной военно-полевой хирургии и хирургии повреждений.

1.3. Методы временного гемостаза при ранениях кровеносных сосудов.

1.4. Применение шкал объективной оценки тяжести повреждений при ранении конечностей.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Терминология и применяемые классификации. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы клинико-статистических исследований. Математические методы исследования и статистическая обработка результатов

Глава 3. АНАЛИЗ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С БОЕВЫМИ СОЧЕТАННЫМИ РАНЕНИЯМИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Операции на сосудах конечностей при сочетанных ранениях

3.2. Хирургическая тактика по поводу ранений кровеносных сосудов конечностей и повреждений других анатомических областей

3.3. Анализ осложнений и причин ампутаций при сочетанных ранениях кровеносных сосудов конечностей.

3.4. Анализ причин летальных исходов при сочетанных ранениях кровеносных сосудов конечностей.

3.5 Исходы этапного лечения раненых с сочетанными ранениями кровеносных сосудов конечностей.

Глава 4. ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ! РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

4.1. Применение шкал объективной оценки тяжести повреждения конечности при боевых сочетанных ранениях кровеносных сосудов.:.

4.2. Оценка влияния тяжести сочетанных ранений на хирургическую тактику при ранениях магистральных кровеносных сосудов конечностей.

4.3. Обоснование хирургической тактики при боевых сочетанных ранениях магистральных кровеносных сосудов конечностей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях конечностей с повреждением магистральных кровеносных сосудов»

Актуальность проблемы.

Повреждения магистральных кровеносных сосудов составляют до 6-8% в общей структуре боевой хирургической травмы и являются одной из основных причин летальных исходов, как на поле боя, так и на передовых этапах медицинской эвакуации [26, 48, 74, 93]. Широкое применение метода временного внутрисосудистого протезирования при ранениях артерий у раненых в Афганистане (1979-1989 гг.) и на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) не способствовало кардинальному улучшению исходов боевой сосудистой травмы [28, 37, 42]. Частота ампутаций при боевых ранениях магистральных артерий конечностей остается значительной, составляя в среднем 18-22% [33, 49, 75, 132].

Реализация в вооруженных конфликтах последних десятилетий концепции ранней специализированной хирургической помощи с быстрой авиамедицинской эвакуацией раненых в многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона значительно улучшила результаты этапного лечения раненых [25, 59]. Однако за счет совершенствования' догоспитальной помощи и ускорения эвакуации, среди раненых, доставляемых в передовые лечебные учреждения, значительно повысилась доля находящихся в крайне тяжелом состоянии, имеющих множественные и сочетанные повреждения [27, 102].

Сочетание у раненого повреждения магистральных сосудов конечностей с тяжелыми ранениями других анатомических областей тела существенно затрудняет диагностику сосудистой травмы ввиду частых расстройств сознания, острой дыхательной недостаточности, превалирования симптомов кровопоте-ри. Более сложным становится выбор оптимальной хирургической тактики в отношении, как травмы сосудов, так и сочетанных повреждений, поскольку одновременно с сохранением конечности решаются задачи спасения жизни раненых при продолжающемся внутреннем кровотечении или других жизнеугрожающих последствиях травм [41]. Ранее такие повреждения были весьма редкими, а особенности их лечения до сих пор не изучены. Сложность выбора хирургической тактики возрастает при минно-взрывных ранениях, когда наряду с отрывом одной нижней конечности раненый получает крайне тяжелые повреждения другой, граничащие с разрушением конечности, а также множественные осколочные ранения других анатомических областей [11, 73, 99].

Для решения данной задачи можно использовать принципы объективной оценки тяжести ранений и подходы к хирургической тактике, исходя из формулирования степени срочности операций при повреждениях разной локализации, которые широко применяются в хирургии политравм [23, 24, 31].

Еще одно перспективное направление - это использование разработанных в последние годы объективных шкал прогнозирования ампутации конечI ности, активно обсуждающееся в зарубежной литературе [108, 111, 112, 116, 121, 129]. Хотя мнения специалистов по поводу целесообразности применения разных шкал значительно расходятся [87, 90, 118], перспективность самой идеи несомненна и применение этого подхода при боевой хирургической патологии продолжает изучаться [93, 102].

Таким образом, углубленное изучение хирургического лечения сочетан-ных ранений сосудов конечностей является весьма актуальным. Необходима разработка дифференцированной тактики оказания неотложной хирургической помощи этим раненым на этапах .медицинской эвакуации, подготовка конкретных рекомендаций по приоритету и объему оперативных вмешательств, которые помогли бы не только общим хирургам, но и хирургам -узким специалистам.

Цель исследования.

На основании изучения опыта лечения боевых сочетанных ранений кровеносных сосудов конечностей разработать систему мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи раненым этой категории с

7 ; применением современных принципов лечения политравм и объективных шкал оценки тяжести повреждений конечности

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения сочетанных ранений артерий конечностей в современных вооруженных конфликтах.

2. Проанализировать причины и характер осложнений, ампутаций и летальных исходов при сочетанных огнестрельных ранениях кровеносных сосудов конечностей. t

3; Исследовать возможность применения шкал прогнозирования ампутаций разрушенных конечностей у раненых с боевыми сочетанными ранениями магистральных артерий конечностей.

4. Разработать хирургическую тактику при сочетанных огнестрельных ранениях кровеносных сосудов конечностей, основанную на применении объективной оценки тяжести повреждений.

Научная новизна.

Произведено изучение частоты ^структуры современных боевых сочетанных ранений; артерий конечностей. Установлено возрастание числа осложг нений и ампутаций при ранениях артерий конечностей, сочетанных с тяжелыми ранениями другой локализации. Выявлены основные факторы, определяющие неблагоприятные исходы лечения раненых с боевыми сочетанными ранениями кровеносных сосудов конечностей на этапах медицинской эвакуации. Впервые исследована возможность применения шкал прогнозирования ампутаций разрушенных конечностей у контингента раненых с сочетанными огнестрельными ранениями артерий конечностей. Усовершенствована шкала тяжести повреждений конечности MESS, что позволило улучшить результаты ее применения при боевой травме сосудов. Обоснована и разработана дифференцированная хирургическая тактика лечения сочетанных ранений артерий конечностей на этапах медицинской эвакуации. ;

Практическая ценность.

Полученные результаты исследования позволяют сформулировать основные принципы хирургической тактики при боевых сочетанных ранениях кровеносных сосудов конечностей. Усовершенствованная «Шкала тяжести повреждений конечности» (ВПХ-МЕ88), а также предлагаемая дифференцированная хирургическая тактика при боевых сочетанных ранениях артерий конечностей будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории раненых на этапах медицинской эвакуации.

Реализация результатов исследования.

Разработанные лечебно-диагностические подходы к оказанию хирургической помощи раненым с огнестрельными сочетанными ранениями артерий конечностей используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии и военных госпиталей СевероКавказского военного округа: Результаты исследования реализованы в виде I лекций и методических рекомендаций к практическим занятиям и используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии.

Апробация.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузио-логии» (Санкт-Петербург, 2004), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 2004), на научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), на 36 Международном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005), на научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии.

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 4 работах в виде тезисов докладов. I

Связь с планом основных научных работ Военно-медицинской академии. Тема диссертации соответствует государственной научно-исследовательской тематике по проблемам №№ 3.99.063 п.5, 3.99.085 п.5, 2.00.059 п.5, 2.00.277 п.7.

Объём и структура работы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы (86 отечественных и 48 зарубежных источников), приложения. Диссертация содержит 26 таблиц, 4 рисунка, 1 схему.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Маргарян, Самвел Агванович

ВЫВОДЫ

1. Актуальность проблемы лечения сочетанных ранений кровеносных сосудов конечностей в локальных войнах возрастает, что определяется увеличением частоты этой группы раненых среди боевых ранений магистральных сосудов (с 12,4% в Афганистане до 23,9% на Северном Кавказе), высокой летальностью (13,8%) и частотой ампутаций конечностей (22,3%).

2. Среди раненых с сочетанными огнестрельными ранениями артерий конечностей целесообразно выделять две группы - с нетяжелыми (< 0,9 баллов по шкале ВПХ-П-ОР) и тяжелыми (> 1,0 балла) ранениями иной локализации. Частота ампутаций (первичных - 9,5% и послеоперационных - 23,8%), а также летальных исходов (25,4%) при тяжелых сочетанных по локализации ранениях артерий были значительно выше, чем при нетяжелых ранениях (4,5%, 7,5% и 3,0%, соответственно). Кровоток при тяжелых сочетанных ранениях артерий конечностей был восстановлен только у 42,9% раненых, конечность сохранена у 54% раненых (при нетяжелых ранениях, соответственно, у 64,2% и 85,1% раненых).

3. При нетяжелых сочетанных ранениях (как и при изолированных ранениях артерий) опасность потери конечности обусловлена в первую очередь острой ишемией, а возможности восстановительного лечения определяются подготовкой и оснащенностью хирургов, медико-тактической ситуацией. Особенностью этапного лечения ранений артерий конечностей, сочетанных с тяжелыми ранениями иной локализации, является ограничение возможностей сохранения конечностей ввиду тяжести общего состояния раненого и необходимости выполнения операций на других областях тела. Показания к реконструктивным операциям на сосудах поврежденной конечности у таких раненых должны формулироваться с использованием объективных критериев.

4. При ретроспективной проверке эффективности шкал, оценивающих тяжесть повреждения конечности с целью объективизации показаний к первичной ампутации либо восстановительной операции, установлена принципиальная возможность их применения при боевой травме сосудов конечностей. Однако чувствительность и специфичность этих писал оказались недостаточными: 0,33 и 0,89, соответственно, для шкалы «Индекс прогнозирования спасения конечности» (PSI), а также 0,93 и 0,96, соответственно, для «Шкалы тяжести повреждений разрушенной конечности» (MESS).

5. На основании проведенного углубленного анализа причин ошибочных прогнозов шкалы MESS, в эту шкалу были внесены изменения, касающиеся оценки поражающих факторов, степени тяжести ишемии и возраста раненого. Ретроспективная: проверка усовершенствованной шкалы ВПХ-MESS показала заметное увеличение ее чувствительности (1,0) и специфичности (0,99) в от ношении-сочетанных огнестрельных ранений артерий конечностей.

6. Прогноз шкалы, ВПХ-MESS > 7 баллов (вероятность ампутации 97%) не означает необходимости отказа от попытки сохранения конечности. Однако выполнение реконструктивной операции; возможно только при соблюдении определенных условий, а именно: отсутствие тяжелых сочетанных повреждений, требующих неотложных или срочных операций и исчерпывающий объем оперативного вмешательства (восстановление кровотока, остеосинтез переломов, фасциотомия, хирургическая обработка ран мягких^ тканей) с последую-( щей интенсивной терапией, что осуществимо лишь на этапе оказания специаf лизированной хирургической помощи.

I t

7. Хирургическая тактика при сочетанных ранениях сосудов конечностей формулируется на основании показателей шкалы тяжести ранения ВПХ-П (ОР), классификации острой ишемии по В.А. Корнилову и шкалы тяжести повреждения конечности ВПХ-MESS. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У раненых с нетяжелыми сочетанными ранениями артерий конечностей применяется стандартная ангиотравматологическая тактика, такая же, как для изолированных сосудистых ранений. Операции по поводу ранений мягких тканей другой локализации носят отсроченный характер и выполняются во вторую — третью очередь либо в разные сроки с операциями на сосудах.

2. Раненым с тяжелыми сочетанными ранениями, имеющим неотложные показания к операциям по поводу ранений иной локализации, параллельно с подготовкой и проведением неотложного вмешательства (лапаротомии, тора-котомии и т.д.), осуществляется контроль ранее наложенного жгута, временная остановка кровотечения из ран конечности нетравматичными средствами. Операция по поводу повреждения сосудов конечности у этих раненых производится в течение одного наркоза во вторую очередь.

3. У раненых с тяжелыми сочетанными ранениями, имеющих срочные показания к операциям по поводу ранений иной локализации, критерием очередности операций является прогноз тяжести повреждения конечности с ранением артерии по шкале ВПХ-МЕЗБ. Если сумма баллов равна или больше 7, делается вывод о высокой вероятности ампутации конечности и первой производится срочная операция по поводу тяжелого ранения другой локализации. В случае благоприятного прогноза шкалы ВПХ-МЕББ (сумма баллов меньше 7) первой производится операция на артериях конечности.

4. У раненых с тяжелыми сочетанными ранениями, имеющих отсроченные показания к операциям по поводу повреждений иной локализации, выполнение этих вмешательств осуществляется в разные сроки с операциями по поводу свежих ранений сосудов. Отсроченные операции могут, также, совмещаться с устранением последствий и осложнений сосудистой травмы (пульсирующие гематомы, тромбозы сосудистых анастомозов и др.).

5. Прогноз ампутации или сохранения конечности по шкале ВПХ-МЕЭЗ не устанавливает впрямую способа операции на поврежденной артерии (возможность перевязки или обязательное восстановление), который следует выбирать, исходя из степени тяжести острой ишемии. При массивной кровопоте-ре и нестабильной гемодинамике, наличии тяжелых сочетанных повреждений

- вмешательство по поводу обширного повреждения артерии целесообразно ограничить ее перевязкой (при компенсированной ишемии) или временным протезированием.

6. Перед принятием решения об ампутации конечности1 по первичным показаниям (в отсутствие необратимой ишемии) производится обязательная ревизия области ранения артерии с целью уточнения характера ее повреждения и исключения легко устранимого сдавления артерии (гематомой, костным отломком и др.) или травматического спазма.

7. Эффективность временной остановки продолжающегося кровотечения при ранениях кровеносных сосудов конечностей (давящая повязка или тугая тампонада раны) - на период обследования и неотложных либо срочных операций на других областях,- повышается при использовании гемостатиче-ской губки отечественного производства «Гемасепт». I I г

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Маргарян, Самвел Агванович, 2006 год

1. Ангиотравматологическая помощь при сочетанных повреждениях / И.П. Дуданов с соавт. // //Критическая ишемия. Итоги XX века. Петрозаводск-Париж, 1999.-С. 172-174.

2. Арутюнов А.И. Огнестрельные повреждения крупных сосудов и их хирургическое лечение / А.И. Арутюнов. Киев: Медгиз, 1949. - 208 с.

3. Ахадов A.M. Хирургическое лечение огнестрельных ранений магистральных сосудов / A.M. Ахадов, В.К. Зуев // Современная огнестрельная травма. СПб, 1998. С. 91.

4. Бабовников В.Г. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных кровеносных сосудов конечностей / В.Г. Бабовников // Воен.-мед. журн.- 1975.-№ 8.-С. 33-38. .

5. Банайтис С.И. Кровотечения и их остановка в полевых условиях / С.И. Банайтис. -М.: Б.и., 1952. 84 с.

6. Баринов B.C. Хирургическая тактика при ранениях кровеносных магистралей и их последствиях / B.C. Баринов, Ака Хан // Опыт советской медицины в Афганистане. М., 1992. — С. 12.

7. Беленцов С.М. Травма артерий верхней конечности малого и среднего калибра / С.М. Беленцов // Ангиохирургическая помощь в условиях крупного индустриального региона. Свердловск, 1990. - С. 20-25.

8. Беспалько В.И. К вопросу об ампутации конечностей при минно-взрывных ранениях / В.В. Беспалько, В.И; Москаленко, А.Н. Болох, Выборов A.B. // Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск, 2002. - С. 21-24.

9. Богораз H.A. Повреждения кровеносных сосудов при военно-полевых ранениях / H.A. Богораз. Харьков: Госмедиздат УССР, 1935.- 132 с.

10. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /В.В. Бояринцев. СПб., 2004;38 с.

11. Брюсов П.Г. О классификации боевых травм магистральных сосудов //1.. (

12. Оказание специализированной; хирургической: помощи при травмах и ранениях сосудов / П.Г. Брюсов. Красногорск, 2002. - С. 26-28.

13. Бурденко H.H. Основные установки современного учения об огнестрельных ранениях артерий/H.H. Бурденко; -М.: Медгиз, 1942-41'с.

14. Васютков В.Я. Особенности сочетанной травмы кровеносных сосудов / В .Я. Васютков, JI.K. Евстифеев, (В.Я. Киселев //Критическая ишемия: Итоги XX века. Петрозаводск-Париж, 1999. -С. 169-170.

15. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. E.K. Гуманенко. СПб: Фолиант, 2004. - 464 с.

16. Войновский Е.А. Временное протезирование бедренной артерии после огнестрельного ранения / Е.А. Войновский, В.П. Костенко, Н.В. Цыганков // Воен.-мед. журн. 1984. - № 2: - С. 63.

17. Геселевич A.M. Остановка кровотечений на этапах эвакуации в войсковом районе / A.M. Геселевич // Этапное лечение повреждений. М.: Л., 1939.-С. 248-265.

18. Гирголав С.С. Огнестрельные раны / Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / С.С. Гирголав М.: Медгиз, 1951.-Т. 1.-С. 15-60.

19. Головко К.П. Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования: Автореф. дис. . канд. мед. наук / К.П. Головко. СПб., 2005. - 20 с.

20. Гуманенко Е.К. Срчетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.К. Гуманенко. СПб., 1992.-50 с.

21. Гуманенко Е.К. Современные взгляды на боевую хирургическую травму / Е.К. Гуманенко // Клинич. медицина и патофизиология. 1997. - № 1. -С. 24-36.

22. Гуманенко Е.К. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, A.A. Трусов // Воен.-мед. журн. 2001. - Т. 322, №10. - С. 15-31.

23. Гуманенко Е.К. Лечение ранений кровеносных сосудов в ходе боевых действий на Северном Кавказе / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002. - С. 260-261.

24. Евдокимов А.Е. Временное протезирование магистральных сосудов конечностей / А.Е. Евдокимов, Т. Сухи, Е.А. Волк, Х.И. Мурадов // Воен.-мед.журн. 1986. - № 11. - С. 20-22.

25. Ермолаев B.JL Помощь при ранениях кровеносных сосудов и кровотечениях / B.JI. Ермолаев. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1987 - 116 с.

26. Ерюхин И.А. О патогенезе, путях профилактики и лечения осложнений острой ишемии конечностей: Эксперим. исслед. Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Ерюхин. - Л., 1968. - 21 с.

27. Ерюхин И.А. Терминология и определение основных понятий в хирургии повреждений / И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко // Вестн. хирургии. -1991.-Т. 146, № 1.-С. 55-59.

28. Ефименко H.A. Анализ ранений магистральных сосудов, полученных в ходе локального военного конфликта / H.A. Ефименко, A.B. Петухов // Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск, 2002. - С. 66-67.

29. Завражнов A.A. Ранения шеи. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации и в условиях лечебных учреждений мирного времени: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.Ä. Завражнов. СПб., 2005. - 46 с.

30. Захарова Г.Н. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей / Г.Н. Захарова, Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1979. - 247 с.

31. Зубарев П.Н. Методические указания по оказанию медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации раненым с повреждением магистральных сосудов / П.Н. Зубарев, В.М. Лагоша Б.и.: Б.и., 1981. - 7 с.

32. Каплан A.B. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. / A.B. Каплан. -М.: Медицина, 1979. 568 с.

33. Корнилов В.А. Значение фасциотомии в лечении повреждений кровеносных сосудов конечностей / В.А. Корнилов // Вестн. хирургии. 1973. -Т. 111, № 12.-С. 68-71.

34. Корнилов В.А. Повреждения магистральных сосудов: Клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис. . д-ра мед.наук / В.А. Корнилов. Л., 1978.-23 с.

35. Корнилов В.А. Характеристика множественных и сочетанных повреждений при огнестрельных ранениях кровеносных сосудов / В.А.Корнилов, Б.В. Шашков, И.М. Самохвалов // Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. Л., 1979. - С. 76-77.

36. Косачев И.Д. Методические рекомендации по диагностике и лечению огнестрельных повреждений магистральных сосудов / И.Д. Косачев, В.К. Николенко Б.м.: Б.и. - 1984. - 21 с.

37. Кощеев А.Г. Хирургическая тактика «Damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм / А.Г. Кощеев, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.B. Семенов Н Воен.-мед. журн. 2001. - Т. 322. - № 10. - С. 2731.

38. Курбангалеев С.М. Повреждения кровеносных сосудов при огнестрельных переломах костей конечностей // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / С.М. Курбангалеев, Д.Г. Ма-мамтавришвили М., 1954.-Т. 16.- 15-94.

39. Лисицын K.M. Принципы лечения повреждений магистральных сосудов конечностей / K.M. Лисицын, Е.П. Кохан // Хирургия. 1978. - № 6. - С. 84-89.

40. Лыткин М.И. Острая травма магистральных кровеносных сосудов / М.И. Лыткин, В.П. Коломиец. Л.: Медицина, 1973. - 216 с.

41. Махлин И.А. Организация оказания специализированной ангиотравма-тологической помощи пострадавшим: Сообщ. 1 / И.А. Махлин, В.П. Хомутов // Воен.-мед. журн. 1991. - № 8. - С. 18-22.

42. Махлин И.А. Организация оказания специализированной ангиохирурги-ческой помощи пострадавшим: Сообщ. 2 / И.А. Махлин, В.П. Хомутов // Воен.-мед. журн. 1992. - № 1. - С. 35-38.

43. Нгуен Хань Зы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия / Хань Зы Нгуен. М.: Медицина, 1985. - 192 с.

44. Немытин Ю.В. Оптимизация хирургической помощи раненым в условиях локального военного конфликта: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Ю.В. Немытин. М., 1993. - 23 с. ■

45. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины / Э.А. Нечаев // Воен.-мед.журн. 1992. - № 4-5. - С. 5-14.

46. Нечаев Э.А. Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспеченияраненых / Э.А. Нечаев, П.Г. Брюсов, И.А. Ерюхин // Воен.-мед.журн. -1993.-№ 1.-С. 17-21.

47. Новиков Ю.В. Неотложная ангиохирургическая помощь / Ю.В. Новиков, М.П. Вилянский, Н.В. Проценко, В.К. Миначенко. М.: Медицина, 1984.-174 с.

48. О механизме огнестрельных ранений кровеносных сосудов и их лечении на этапах медицинской эвакуации / М.И. Лыткин с соавт. // Воен.-мед.журн. 1975. - № 12. - С. 27-33.

49. Огнестрельные повреждения магистральных сосудов / В.А. Бабоша с соавт. // Клин, хирургия. 1986. - № 10. - С. 53-57.

50. Оказание специализированной ангиохирургической помощи в вооруженном конфликте на Северном Кавказе / Е.К. Гуманенко с соавт. // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. СПб, 2004. - С. 171.

51. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсс / В.А. Оп-пель. Л.: Медгиз, 1940. - 400с.

52. Организация медицинской помощи на этапах эвакуации при взрывных, травмах: Метод, рекомендации / Центр.воен.-мед.упр. / И.А.Ерюхин с соавт.- М.: Б.и.,' 1987. 19 с.

53. Петровский Б.В. Заключение // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / Б.В. Петровский. М., 1955. - Т. 19.-С. 432-441.

54. Петровский Б.В. Классификация ранений сосудов и некоторые статистические данные // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. / Б.В. Петровский, Ф.М. Плоткин. М., 1955. -Т. 19.-С. 26-38.

55. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии / Н.И. Пирогов // Собр. соч.: В 8 т. М.: Медгиз, 1961. - Т.6, 4.2. - 468с.

56. Причины смерти раненых при ведении боевых действий в населенных пунктах / М.А. Величко с соавт. // Воен.-мед. журн. 1999. - Т.320, №2. — С.39-45. |

57. Показания, способы и результаты ампутаций конечностей при изолированных, множественных и сочетанных травмах / И.И. Дерябин с соавт. // Вестн. хирургии. 1987. - Т. 138, № 6. - С. 129-133.

58. Размадзе A.B. Диагностика и лечение повреждений магистральных сосудов конечностей и шеи в военное время / A.B. Размадзе, H.A. Дваладзе // Вестн. хирургии. 1996. - Т. 155, № 6. - С. 61-63.

59. Ратнер Г.Л. Методы восстановления непрерывности кровеносного сосуда при боевых ранениях / Г.Л. Ратнер // Воен.-мед.журн. 1959. - № 7. — С. 32-35.

60. Роостар Л.А. Лечение повреждений магистральных сосудов конечностей / Л.А. Роостар, М.А. Ромаки // Вестн. хирургии. 1990. - Т. 144, № 6. -С. 62-67.

61. Русанов С.А. Распознавание и лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов конечностей / С.А. Русанов. М.: Воениздат, 1954. -140 с.

62. Рухляда Н.В. Военно-морская хирургия /Под ред. Н.В. Рухляды. СПб.: Петербург - ХХГвек, 1996. - 332 с.

63. Руцкий A.B. Повреждения магистральных кровеносных сосудов / A.B. Руцкий, И.Н. Гришин. Минск: Беларусь, 1985. - 143 с.

64. Рыбаков С.М. Огнестрельные повреждения бедренных артерий (опыт вооруженного конфликта) / С.М. Рыбаков, Левчук А.Л., Зубрицкий В.Ф. // Современная огнестрельная травма. СПб, 1998. - С. 107-108.

65. Самохвалов И.М. Ранения магистральных сосудов противопехотными минами / И.М. Самохвалов // Огнестрельная рана и1 раневая инфекция. — Л., 1991.-С. 85-86.

66. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: Дис. . д-ра мед. наук / И.М. Самохвалов. СПб, 1994. - 355с.

67. Самохвалов.И.М. Огнестрельные ранения магистральных сосудов / И.М. Самохвалов // Современная огнестрельная травма. СПб; 1998. — С. 7576. :

68. Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике общего хирурга / В.В. Сорока. Волгоград: Изд-во Вол ГУ, 2001. - 204 с.

69. Сычов М.Д. Особенности оказания помощи-раненым с огнестрельными повреждениями сосудов / М;Д. Сычов, B.C. Руколь, A.B. Дубровских // Воен.-мед. журн. 1992. - № 3. - С. 18-19.

70. Тактика хирурга при сочетанных повреждениях магистральных сосудов / Ю.В. Новиков с соавт. // Оказание специализированной хирургической! помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск, 2002. — С. 155157.

71. Трусов А.А. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстремальных ситуациях // Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.А. Трусов. СПб., 1999. - 37 с.

72. Указания по военно-полевой хирургии / В.Н. Балин, JI.H. Бисенков, П.Г. Брюсов с соавт.; М-во обороны РФ, Гл. воен.-мед. Упр. 2-е изд., пере-раб. - М.: Элби, 2000. - 415с.

73. Урбах В.Ю. Математическая статистика для биологов и медиков / В.Ю. Урбах. М.: Изд-во АН СССР, 1963. - 323 с.

74. Холендер М. Непараметрические методы статистики / М. Холендер, Д.А. Вулф / Пер. с англ. М.: Финансы и статистика, 1983. - 516 с.

75. Чиж И.М. Итоги медицинского обеспечения объединенной группировки войск в контртеррористической операции на Северном Кавказе в 19992002 годах / И.М. Чиж, А.А. Ларьков, A.M. Шелепов, И.Т. Русев // Во-ен.-мед. журн. 2003. - Т. 324. - № Ю. - С. 4-12.

76. Шаповалов В1М. Общебиологические подходы к проблеме этапного лечения раненных в конечности / В.М. Шаповалов, Ерохов А.Н. // Современная огнестрельная травма. СПб, 1998. — С. 115-116.

77. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores / M.J. Bosse et al. // J. Bone Joint Surg. Vol. 83-A, N 1. -P.3-14.

78. Armstrong K. Popliteal vascular injuries and war: Are Beirut and New Orleans similar? / K. Armstrong, R. Sfeir, J. Rice, M. Kerstein // J.Trauma. -1988. Vol. 28, N 6. - P.836-839.

79. Bellamy R.F. Conventional warfare: Ballistic, blast and burn injuries. Textbook of military medicine. Series on combat casualty care / R.F. Bellamy, R. Zeitchuk. Washington etc., 1991. - Vol. 5, pt. 1. - 396 p.

80. Bonanni F. The futility of predictive scoring of mangled lower extremities / F. Bonanni, M. Rhodes, F.L. Lucke // J. Trauma. 1993. - Vol. 34, N 2. - P.99-104.

81. Bongard F.S. Management strategy of complex extremity injuries / F.S. Bongard, G.H. White, S.R. Klein //Amer. J. Surg. 1989. - Vol.158, N 2. -P.151-155.

82. Cohen M.S. Acute compartment syndrome: Effect of dermotomy on fascial decompression in the leg /M.S. Cohen, S.R. Garfin, A.R. Hargens, S.J. Mubarak // J.Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B, N 2. - P. 287-290.

83. Contemporary management of wartime vascular trauma / C.J. Fox et al. // J. Vase. Surg. 2005. - Vol. 41, N 4. - P. 638-644.

84. Coupland R.M. War wounds of limbs. Surgical management. / R.M. Coupland. Geneve: Intern.Com.Red Cross, 1993. - 128 p.

85. De Bakey M.E. Battle injuries of the arteries in World War II. An analysis of 2471 cases / M.E. De Bakey, F.A. Simeone // Ann. Surg. 1946. - Vol. 123, N4.-P. 534-579.

86. Desert storm: wounded Iraqi war prisoners keep US physicians busy // JAMA.-1991.-Vol. 265, N13.-P. 1627.

87. Emergency war surgery. Second United States revision of the Emergency warsurgery NATO handbook. Washington: US Government Printing Off., 1988. -446 p.

88. Emergency war surgery. Third United States Revision. Washington: US Government Printing Off., 2004. - 405 p.

89. Farol R. Vascular injuries caused by anti-personnel mines / R. Farol, S. Irvine, P. Zilla // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30, N 3. - P. 467-472.

90. Field surgery pocket book. London: Her Majesty's stationery off., 1985. -305 p.

91. Fisher G.W. Acute arterial injuries treated by the United States army medical service in Vietnam 1965-1966 / G.W. Fisher // J. Trauma. 1967. - Vol. 7, N 6.-P. 844-855.

92. Gavande A. Casualties of War Military care for the wounded from Iraq and Afghanistan / A. Gavande // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351, N 24. - P. 2471-2475.

93. Gertsch R. Lesions vasculaires des blesses de guerre afghans traitees a l'hopital du CICR a Peshwar / R. Gertsch // Schweiz. Ztschr. Katastrophenmed. 1986. - Vol. 63, N 2. - P. 46-47.

94. Hoogendoorn J.M. The mangled leg / J.M. Hoogendoorn, C. Wercen // Europ. J. Trauma. -2002. N1.-P. 1-10.

95. Hossny A. Blunt popliteal artery injury with complete lower limb ischemia: is routine use of temporary iltraluminal arterial shunt justified? / A. Hossny // J. Vase. Surg. 2004. - Vol. 40, N 1. - P. 61-66.

96. Hughes C.W. Acute vascular trauma in Korean War casualties: An analysis of 180 cases / C.W. Hughes // Surg. Gynecol. Obstet. 1954. - Vol. 99, N 1. -P.91-100.

97. Jackson D.S. First and second line treatment in the Falklands campaign. A retrospective view / D.S. Jackson, M.D. Jouitt, R.J. Knight // Rev. Intern. Serv. Sante Armees. 1984. - T. 57, N 6. - P. 493-497.

98. Kriterien der amputation, rekonstruktion und replantation von extremitaten bei mehrfachverletzten / N. Sudkamp u.a. // Chirurg . 1989. - Jhr 60, Ht 11. -S. 774-781.

99. La Tourette G. Combat medicine in Afghanistan / G. La Tourette // Milit. Med. 1990. - Vol. 155, N 5. -P. 231-232.

100. Liewellin C.H. Education and training for the war surgery / C.H. Liewellin // Milit. Med. 1990.-Vol. 155, N 4.-P. 192-193.

101. Limb salvage versus traumatic amputation: a decision based on a seven-part predictive index / W.L. Rüssel et al. // Ann. Surg. 1991. - Vol. 213, N 7. - . P. 473-480.

102. McNamara M.G. Severe open fractures of the lower extremity: a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (MESS) / M.G.

103. McNamara, J.D. Heckman, F.G. Cortley // J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8, N2.-P. 81-87.

104. Missile-induced vascular trauma / A.A. Barros D'sa et al. // Injury. 1980. -Vol. 12, N 1. -P.13-30.

105. Nair R. Gunshot injuries of the popliteal artery / R. Nair, A.T.O. Abdool-Carrim, J.V. Robbs // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87, № 9. - P.602-607.

106. Neel S. Vietnam studies. Medical support of the U.S. Army in Vietnam. 1965-1970 / S. Neel. Washington: Department Army, 1973. - 196 p.

107. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma / K. Johansen et al. // J. Trauma. 1990. - Vol. 30, N 5. - P. 568-573.

108. Optimal management of tibial arterial trauma / D.M. Shah et al. // J. Trauma.- 1988. Vol. 28, N 2. - P. 228-234.

109. Outcome and utility of scoring systems in the management of the mangled extremity / R. M. Durham et al. // Am. J. Surg. 1996. - Vol.172, №5. -P.569-574.

110. Perry M.O. Complications of missed arterial injuries / M.O. Perry // J. Vase. Surg. 1993. - Vol.17, №2. - P.399-407.

111. Popliteal artery trauma. Systematic anticoagulation and intraoperative thrombolysis improves limb salvage / S.M. Melton et al. // Ann. Surg. 1997.- Vol. 225, №5. P.518-527.

112. Predictive validity testing of severely injured scoring system / M. Karami et al. // Arch. Iranian. Med. 2004. - Vol. 7, N 1. - P. 31-36.

113. Rautio J. Afghan war wounded: Experience with 200 cases / J. Rautio, P. Paavolainen // J. Trauma. 1988. - Vol. 28, N 4. - P. 523-525.

114. Razek A. Arterial injuries in October war / A. Razek // Armed Forces Med. J.- 1976.-Vol. 18, N 3. -P.9-22.

115. Rich N.M. Vietnam vascular registry: A preliminary report / N.M. Rich, C.W. Hughes // Surgery. 1969. Vol. 65, N 1. - P. 218-226.

116. Rich N.M. Acute arterial injuries in Vietnam: 1000 cases / N.M. Rich, J.H. Baugh, C.W. Hughes // J. Trauma. 1970. - Vol. 10, N 5. - P. 359-369.

117. Rich N.M. Vascular trauma / N.M. Rich, F.C. Spencer. Philadelphia etc.: Saunders Co., 1978. - 610 p.

118. Roessler M.S. Mangled extremity. When to amputate? / M.S. Roessler, D.H. Wisner, J.V. Holcroft//Arch. Surg. 1991. - Vol. 126, N 10.-P. 361-368.

119. Rosenfeld J.V. New ¡haemostatic agents, blood substitutes and the implications for military medicine' / J.V. Rosenfeld, T. Kossman //ADF Health. 2004. - Vol. 5, N 2. - P. 59-63.

120. Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index / H.R. Hove et al. // Am. Surg. 1987. -Vol. 53, N4.-P. 205-208.i

121. Sherif A.A. Vascular injuries: Experience during the Afghanistan war / A.A. Sherif// Intern. Surg. 1992. - Vol. 77, N 2. - P. 114-117.

122. Surgery for victims of war / D. Dufoür et al. Geneva: Inern. Com. Red. Cross, 1988.-225 p.

123. The management of complex wartime vascular injuries at the Level III echelon Air Force theater /T.E. Rasmussen et al. // XXXVI Congress on Military Medicine. St. Petersburg, 2005. - p. 137-138.

124. The mangled extremity syndrome: a severity grading system for multisystem injury of the extremities / R.T. Gregory et al. // J. Trauma. 1985. - Vol. 25, N12.-P. 1147-1150.

125. Winkler W.P. Medicine and the battlefield / W.P. Winkler // Med. Corps Intern.- 1986.-Vol. 1,N1.-P. 12-16.