Хирургическая тактика и иммунотерапия при панкреонекрозе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Розберг, Елена Павловна

• Розберг, Елена Павловна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Розберг, Елена Павловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических 25 наблюдений

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. Лечение осложнений инфицированного панкреонекроза с использованием открытых операций и методов «малой» хирургии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика и иммунотерапия при панкреонекрозе»

Актуальность темы. Лечение острого панкреатита в последние десятилетия претерпело ряд кардинальных изменений. Если в 70-80 годах прошлого века доминировала позиция сторонников «агрессивной» хирургии [40, 51], считавших необходимым на ранних стадиях заболевания производить лапаротомию, «абдоминизацию» ПЖ, ее резекцию и даже экстирпацию, удаление значительных объемов забрюшинной клетчатки, то со временем стали преобладать более консервативные взгляды. Стало очевидным, что на ранних стадиях лапаротомия имеет строго ограниченные показания - деструктивный холецистит, невозможность эндоскопической экстракции камня, ущемленного вБСДК [84, 117].

Выяснилась негативная роль лапаротомии в развитии динамической кишечной непроходимости, способствующей раннему инфицированию панкреонекроза [102, 138]. В течение первых трех недель от начала заболевания инфицирование панкреонекроза происходит более чем у 70% пациентов [106], то есть у большинства больных, «выживших» на ранних стадиях развития заболевания, возникают осложнения инфицированного панкреонекроза, которые и обусловливают тяжесть состояния пациентов и высокую летальность [9, 23].

Последние годы ознаменовались внедрением в клиническую практику новых малотравматичных технологий, позволяющих даже при таких распространенных осложнениях инфицированного панкреонекроза, как септическая флегмона забрюшинной клетчатки, на фоне тяжелого состояния больного добиваться положительных результатов [78, 84, 94, 133]. Закрытые, транскутанные методы дренирования проводятся под контролем КТ и, особенно широко под контролем УЗ [19, 63, 94].

Развивается и хирургия осложнений инфицированного ПН из «мини-доступа», также обладающая свойствами малотравматичности [1, 17, 65, 85, 101, 135].

Получил признание метод формирования оментобурсостомы с последующим мониторингом и некрсеквестрэктомией с использованием жесткой и фиброволоконной оптики [12, 21].

Однако использование этих методов только выходит из разряда исследовательских в широкую клиническую практику. В связи с этим остаются разноречивыми показания к их применению при конкретных осложнениях, продолжительность дренирования, сроки перехода от закрытых методов к открытым, позволяющие повысить эффективность проводимого лечения [83, 110].

Значительный интерес вызывают методы санации постнекротической полости, начиная от некрсеквестрэктомии с использованием жесткой и фиброволоконной техники и проведения проточно-аспирационного лаважа различными видами антисептиков, в том числе гипохлорита натрия, фурацилина, гипертонического раствора натрия хлорида и многих других [6, 16].

Отдельные работы посвящены исследованию и коррекции иммунитета, как средства борьбы с SIRS-синдромом, возникающим при инфицированном панкреонекрозе [7, 184]. В резолюции IX Всероссийского съезда хирургов в г. Волгограде, основное внимание на котором было посвящено лечению панкреонекроза, одним из 6 программных вопросов, нуждающихся в дальнейшей разработке, был вопрос иммунокоррекции в лечении панкреонекроза [26, 27].

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности использования миниинвазивных технологий и изучения эффективности иммунотерапии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза и его осложнений.

Цель работы

Разработка тактики использования закрытых и открытых хирургических методов лечения и иммунокорригирующей терапии при осложнениях инфицированного панкреонекроза.

Для реализации цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определение оптимальных сроков продолжительности дренирования полости деструкции при осложнениях инфицированного панкреонекроза с использованием миниинвазивных технологий и иммунокоррекции.

2. Создание устройства для проведения цитологического мониторинга постнекротических полостей.

3. Оценка иммунотерапии с препаратом Миелопид и его влияния на динамику показателей иммунного статуса больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза.

Научная новизна

С целью оценки состояния тяжести больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза для определения тактики применения закрытых и открытых методов лечения использована база данных и ранговая шкала баллов оценки тяжести больных. Эффективность дренирования полости деструкции в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза оценивалась с помощью кластерного анализа и корректирующего коэффициента.

Разработано устройство для получения цитологического материала из полости деструкции при панкреонекрозе (патент № 2231980 от 10.07.2004 г. по заявке на изобретение № 2002130683 от 15.11.2002 г.).

Впервые исследовано влияние иммунокорректора Миелопид на динамику показателей иммунного статуса больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза.

Практическая значимость

Использование оптимальных сроков миниинвазивных методов дренирования панкреатогенного абсцесса и флегмоны забрюшинного пространства дает возможность своевременного применения лапаротомии, некрсеквестрэктомии, оментобурсостомии, лапаростомии и других методов лечения осложнений инфицированного панкреонекроза, способствующих улучшению результатов лечения данной категории больных.

Применение Миелопида в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза позволяет улучшить показатели иммунного статуса больных.

Использование разработанного устройства для получения цитологического материала позволяет с меньшей травматичностью производить цитологический мониторинг с большей площади полости деструкции.

Положения выносимые на защиту

1. Применение базы данных и ранговой шкалы баллов оценки состояния тяжести больных с осложнениями инфицированного ПН с использованием кластерного анализа и корректирующего коэффициента позволяет определить эффективность дренирования и тактику использования закрытых и открытых методов лечения.

2. Разработано устройство для получения цитологического материала из постнекротической полости у больных с осложнениями инфицированного панкреонекроза, позволяющее менее травматично осуществлять взятие материала с большей площади полости деструкции.

3. Применение Миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза способствует более быстрому восстановлению показателей иммунного статуса больных по сравнению с традиционным лечением.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на IX Всероссийском съезде хирургов в г. Волгограде в 2000 году, заседании Курского научно-практического общества хирургов в 2004 году, конференции молодых ученых Курского государственного медицинского университета в 2002 году.

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, получен патент на изобретение № 2231980 от 10.07.2004 г. по заявке № 2002130683 от 15.11.2002 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 140 отечественных и 46 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Розберг, Елена Павловна

ВЫВОДЫ

1. Средства «малой» хирургии являются окончательным методом лечения осложнений инфицированного панкреонекроза у 47,5% больных, а у 18,8% позволяют уменьшить тяжесть состояния больных на начальных этапах лечения и по показаниям перейти к открытому оперативному вмешательству.

2. Оптимальные сроки дренирования панкреатогенных полостей деструкции при СБТ менее 62 баллов находятся в интервале от 10,7 ± 3,5 до 30,3 ± 6,6 дней и превышают время дренирования 23,8 ± 6,0 суток при СБТ более 62 баллов.

3. Разработанное устройство для получения цитологического материала из панкреатогенной полости деструкции позволяет менее травматично осуществлять взятие материала с большей площади исследуемого участка и проводить качественный цитологический мониторинг.

4. У больных с панкреонекрозом на этапе очищения полости деструкции от гнойно-некротических масс по сравнению с начальным этапом заболевания наблюдается прогрессирование иммунодепрессии, характеризующееся уменьшением в периферической крови количества лимфоцитов CD4+, CD8+, CD20+ и CD16+ фенотипа (в среднем в 1,8-2,8 раза), а также повышенным апоптозом и снижением адгезии нейтрофилов.

5. Применение Миелопида в комплексном лечении осложнений инфицированного панкреонекроза способствует более быстрой нормализации показателей иммунного статуса больных, а также клеточного состава цитограммы из полости деструкции по сравнению с традиционной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование средств миниинвазивной хирургии, даже при отсутствии положительной динамики (снижения интенсивности интоксикационного синдрома), должно осуществляться не менее двух недель. Показаниями перехода к открытому методу лечения являются: возникновение аррозивного кровотечения, нарастающая полиорганная недостаточность.

2. С целью взятия материала с большей площади исследуемого участка и меньшей травматичностыо рекомендуется использовать разработанное устройство для получения цитологического материала. После предварительной санации физиологическим раствором через имеющийся у больного дренаж предлагаемое устройство в защитном кожухе подводится к полости деструкции. С помощью гибкого проволочного толкателя поступательным движением выворачивается из защитного кожуха «корзинка» с эластическими лопастями, производя касание тканей. После взятия материала «корзинка» вворачивается обратно в защитный кожух, и устройство извлекается из дренажа. Затем проводится цитологическое исследование полученного материала.

3. В комплексное лечение осложнений инфицированного панкреонекроза рекомендуется включать препарат Миелопид, который вводят внутримышечно в дозе 3 мг один раз в сутки в течение десяти дней в воспалительно-регенераторную фазу, когда происходит очищение панкреатогенной полости деструкции от гнойно-некротических масс.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Розберг, Елена Павловна, 2004 год

1. Бебуришвили, А.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. /А.Г.Бебуришвили, В.А. Гольбрайх// Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5, №1. - С.65-69.

2. Бежин, А.И. Ферментативная активность и микроэлементный баланс при деструктивных экспериментальных панкреатитах /А.И. Бежин, Л.П. Лазурина // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск, 1991 .-С. 85

3. Белый, И.С. Деструктивный панкреатит. /И.С. Белый, В.И. Десятерин, Р.Ш. Вахтангишвили. -Киев: Здоровья, 1986.-С. 128

4. Бережная, Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. /Н.М. Бережная // Киев, 1988.- С. 188

5. Богданов, С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики: Автореф. дис. .канд. мед. наук /С.Н. Богданов.- Горький, 1990 . С. 27

6. Волков, А.Н. Выбор хирургической тактики при осложнениях панкреонекроза /А.Н. Волков, Н. Ф. Федоров, А. Г. Дербенев // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 25

7. Волков, Д. В. Состояние органов периферической иммунной системы у больных деструктивным панкреатитом /Д. В. Волков, А.А. Стадников, В. С. Тарасенко// Материалы IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 26

8. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита /В.А. Кубышкин, A.M. Светухин, И.М. Буриев, А.О. Жуков // Анналы хирургии, гепатологии: Материалы IX конф. хирургов-гепатологов. СПб, 2002. - Т. 1.- С. 210.

9. Гальперин, Э. И. Панрео- и парапанкреонекроз: когда оперироватьи что делать? /Э.И. Гальперин, К.В. Докучаев, Г.С. Погосян // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, - 2000.- С. 31

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика // Практика.-М., 1999.-461с.

11. Головинский, Н.Н., Динамика некоторых показателей иммунологической реактивности при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук: (14.00.27) / Н.Н. Головинский. Ставрополь, 1973. - 19 с.

12. Гостищев, В. К. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом /В.К. Гостищев, В.А. Глушко// Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 28

13. Гостищев, В.К. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях. /В.К. Гостищев, В.А. Глушко// Анналы хирургич. гепатологии: Приложение,- 1996.- Т. 1.- С. 134-135.

14. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов /Е.В. Гублер. -JL: Медицина, 1978.- 149 с.

15. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медицико-биологических исследованиях /Е.В. Гублер, А.А. Генкин JL: Медицина, 1973.-217 с.

16. Данилов, М. В. Хирургическое лечение гнойного панкреатита /М.В. Данилов, B.JL Глабай, Р.Я. Темирсултанов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 28

17. Данилов, М.В. Ближайшие перспективы развития хирургии поджелудочной железы в России //Анналы хирургич. гепатологии. -1998.-Т.З., №2. -С. 122-126.

18. Данилов, М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита. /М.В. Данилов.// Анналы хирургич. гепатологии.-2001. Т. 6,№1. С. 125-130.

19. Данилов, М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики илечения /М.В. Данилов //-2001.-№13-14.-С.32-35.

20. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы /М.В. Данилов, В.Д. Фёдоров М.: Медицина, 1995.- 512 с.

21. Даценко, Б.М. Оптимизация диагностики и тактики лечения острого панкреатита /Б.М. Даценко.// 1 Московский междунар. конгр. хирургов. -М., 1995. С.180-181.

22. Дегтяренко, Т.В. Иммунокорригирующее действие тканевых препаратов различного природного происхождения (экспериментальное исследование) /Т.В. Дегтяренко // Офтальмолог, журн. 1995. - № 2. - С. 77-83.

23. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич. — М.: Media Medica, 2000.-С. 31-34.

24. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы /С.З. Бурневич, Б.Р. Гельфранд, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденьштапов.// Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - №2. - С. 116 - 123.

25. Деструктивный панкреатит: Стандарты диагностики и лечения — проект// Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- 326 с.

26. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита /П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, В.Н. Лейбельс, А.Ж Коцинян // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 59.

27. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза: Автореф. дис.канд. мед. наук: (14.00.27) /Ю.А. Майоров//- Н. Новгород, 2000.23 с.

28. Довгаль, В.М. Метод нелинейных отражений и программный продукт "Навигатор". М.: СИПРИНТ, 1998. С. 75.

29. Доценко. Теория и практика местного лечения гнойных ран. -Киев: Здоровья, 1986.-С. 168

30. Блинов, Н.П. Современные лекарственные препараты /Н.П. Блинов, Э.Г. Громова. СПб: Питер, 2002.- 185 с.

31. Ермолов, А.С. Современные принципы лечения острого деструктивного панкреатита /А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин // 1 Междунар. конгр. хирургов: Тез. докл. -М., 1995. С. 160-162.

32. Змитрович, А.И. Интеллектуальные информационные системы. -Мн.: НТО-ОО "Тетра-система", 1997. С. 368

33. Иманалиев, М.Р. Щадящие методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза под контролем ультразвука: Автореф. дис. канд. мед. наук: (14.00.27) / М.Р. Иманалиев. М., 1996. - 18 с.

34. Иммунология / Под ред. У. Поля: В 3-х т.т. М.: Мир, 1988. - 285 с.

35. Инфицированный панкреонекроз. /B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Инфекции в хирургии. 2000,- № 2.-С. 34-39.

36. К вопросу о лечении острого панкреатита /В.Д. Затолокин, А.С. Кулабухов, Т.Н. Крюкова, А.А. Кедровский. // Актуальные вопросы хирургич. гастроэнтерологии. Курск, 1991.- С. 91

37. Кетлинский, С.А Эндогенные медиаторы иммунитета. /С.А. Кетлинский, А.С. Симбируев, А.А. Воробьев. СПб, 1992.

38. Клиническая иммунология М., 1999.- 605 е.- Мед. информ. агенство.

39. Козлов, В.А. Новые предложения при оперативном лечении панкреонекроза /В.А. Козлов, С.А. Чернядьев // 5-й Всерос. съезд хирургов.-М., 1978. -С.157-158.

40. Козлов, В.А. Применения малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита /В.А. Козлов, И.В. Козлов, Е.Б. Головко// Анналы хирургич. гепатологии. -2001.-Т.6, №1. С. 131-138.

41. Комплексное лечение больных панкреатитом /B.C. Савельев, М.И Филимонов, Б.Р. Гельфранд, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. -№ 1. - С. 18-22.

42. Концепция "обрыва" ПН ключ к решению проблемы. /А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов. // - Вестн. хирургии им. Грекова. - 2001. - № 6. - С. 41-43.

43. Красногоров, В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. /В.Б. Красногоров. JL, 1990.- 39 с.

44. Красногоров, В.Б. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита: Метод, рекомендации. /В.Б. Красногоров, Б.В. Мосягин-СПб.: НИИ СМП им. Ю.Ю. Джанилидзе,1998. -27с.

45. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дис.д-ра мед.наук. /В.А. Кубышкин. -М., 1986.- 402с.

46. Кубышкин, В.А. Гнойно-септические осложнения острого панкреатита /В.А. Кубышкин, А.Б. Клыпин, В.А. Шмаков. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-1987.- № 9.- С. 131-135.

47. Кубышкин, В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе /В.А. Кубышкин// Анналы хирургич. гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - Т. 1. - С. 148.

48. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1981,- С.688

49. Кукош, М. В. Инфицированный панкреонекроз, выбор объемаоперации / М.В. Кукош, Н.В. Емельянов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.- С. 71

50. Лаптев, В.В. Иммунологические аспекты острого панкреатита /В.В. Лаптев, Г.А. Пивозян. //Хирургия 1986. - С.142-150.

51. Лаптев, В.В. Иммунорегуляция при лечении больных острым панкреатитом /В.В. Лаптев// Клинич. хирургия.- 1987.-№ 3.- С. 40-43.

52. Лаптев, В.В. Цитостатики в лечении острого панкреатита /В.В. Лаптев// Хирургия.- 1998.-№ 9.- С.144-148.

53. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике /К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. -М.: Медицина, 1990.-215 с.

54. Лебок, Г. Анализ данных с помощ ью самоорганизующихся карт / Г. Лебок, Т. Кохонен// Пер. с англ. М.: Издательский дом "Альпина". -2001.-С.317.

55. Лечение панкреонекроза. /Ю.А Нестеренко, В.В. Лаптев, В.А. Бурова и др.// Рос. мед. журн. -2002.- № 1. С. 3-10.

56. Лисицын, Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения. /Ю.П. Лисицын. — М.: Медицина, 1987. -Т.1-182 с.

57. Лищенко, А.Н. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Дис. д-ра мед.наук. /А.Н. Лищенко М., - 1994.-410 с.

58. Лищенко, А.Н. Гнойные осложнения панкреонекроза /А.Н. Лищенко //Хирургия. 1995.-№ 1.- С. 62-65.

59. Лобаков, А.И. Чрескожное дренирование парапанкреатических забрюшинных флегмон /А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, A.M. Савов.// Анналы хирургич. гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996.-Т. 1.-С. 152-153.

60. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях /С.А. Дадвани, A.M. Шулутко, П.С. Ветшев и др.// Материалы IX Всерос. съезда хирургов,- Волгоград, 2000.- С. 36.

61. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, С.В. Михайлусов и др. // Анналы хирургич. гепатологии . 1998. - № 7 - С. 41-47.

62. Малоинвазивные технологии в лечении гнойных осложнений панкреонекроза /Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев, Г.С. Погосян // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IX конф. хирургов-гепатологов. СПб. -2002. - Т. 1. - С. 195.

63. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе. / Шкроб О.С., Ветшев П.С., Лотов С.А. и др. // Анналы хирургич. гепатологии. -1998. Т. 3, № 1. - С. 47-52.

64. Мануйлов, A.M. Лечебная тактика у больных с острым деструктивным панкреатитом /A.M. Мануйлов, Ю.Г. Замулин, А.В. Оноприев А.В.// 1 Междунар. конгр. хирургов: Тез.докл. М., 1995. - С. 174-176.

65. Маянский, А.Н. Апоптоз нейтрофилов / А.Н. Маянский, Н.А. Маянский, М.И. Заславская // Иммунология. 1999. - № 6.- С. 11-19.

66. Маянский, А.Н. Клинические аспекты фагоцитоза. /А.Н. Маянский, О.И. Пикуза О.И. Казань, 1993. - 191 с.

67. Медицинская лабораторная диагностика. СПб: Интермедика, 1997.-157 с.

68. Медуницын, Н.В. Медиаторы иммунного ответа // Russian Journal of Immunology. 1999. - Vol. 4, № 1. - С. 43-46.

69. Меньшиков, B.B. Лабораторные методы исследования в клинике. /В.В. Меньшиков. М.: Медицина, 1987. - 185 с.

70. Методы модификации формальных систем обработки символьной информации. / В.М. Довгаль; Курский Гостехуниверситет. Курск, 1996. — С.115.

71. Механизмы активации имунокомпетентных клеток. /В.Д. Лященко, В.Д. Дроженников, И.М. Молотковская // М.: Медицина, 1988. 239 с.

72. Мидленко, В.И. Клинико-патологическое значение иммунологических сдвигов у больных острым панкреатитом: Автореф. дис. канд. мед. наук./В.И. Мидленко, — М., 1984. -28 с.

73. Михайлова, А.А. Медиаторы взаимодействия клеток в продуктивную фазу иммунного ответа /А.А. Михайлова, В.И. Новиков, С.В. Сорокин // Иммунология. 1987. - № 4. - С. 40-43.

74. Мясников, А.Д. Пути развития микрохирургии поджелудочной железы в XXI веке /А.Д. Мясников, А.И. Бежин И Человек и его здоровье. Курск, 2000. - С. 23.

75. Назаренко, П.М. Хирургическое лечение острого панкреатита /П.М. Назаренко//1 Москов. междунар. конгр. хирургов.-М., 1995.-С.173-174.

76. Назаренко, П.М., Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита /П.М. Назаренко, В.В. Никулин, А.А. Пономаренко // Хирургия.-1997.-№ 9.- С. 23-25.

77. Нестеренко, Ю.А. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом /10.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов // Хирургия. 1994.-№ 1. - С. 3-6.

78. Нестеренко, Ю.А. Актуальные аспекты проблемы гнойных осложнений панкреонекроза / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Н. Лищенко // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: Тез.докл.-Черновцы, 1992.-С. 52-54.

79. Нестеренко, Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. /Ю.А. Нестеренко, А.Н. Лищенко, С.В. Михайлусов. М.: ВУНМЦМЗ РФ, 1998.-170 с.

80. Нестеренко, Ю.А. Лечение забрюшинных панкреатических флегмон /Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц. // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Тез.докл. М., 1995. - С.87-88.

81. Нестерова, И.В. Современные представления о роли системы нейтрофильных гранулоцитов /И.В. Нестерова, Н.В. Колесникова // Russian Journal of Immunology. 1999. - Vol. 4, № 1. - С. 22-29.

82. Никулин, В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и профилактика его осложнений: Дис. д-ра мед. наук. /В.В. Никулин. -Курск, 1994.-257 с.

83. Новиков, Д.К. Иммунодиагностика. Неиспользуемые возможности и достоверность получения информации. /Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев // Иммунология, аллергология, инфектология. 1999. - № 8. -С. 14.

84. О ранней диагностике осложнений острого панкреатита и их лечении с помощью ультразвукового исследования /М.С. Могутов, Г.А. Баранов, В.К. Жохов, С.Ю. Белокуров.// Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб. науч. тр. М., 1996. - Т. 99. - С. 226-228.

85. Ойвин, И.А. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований // Патологич. физиология и эксперим. медицина. 1960. - № 4. - С. 76-85.

86. Осипов, Г.С. Приобретение знаний интелектуальными системами: Основы теории и технологии. М.: Наука. Физматгиз, 1997. С. 112.

87. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии иинтенсивной терапии. / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др.// Интенсивная терапия в хирургии. -2000. Т.2, № 9. С. 1-9.

88. Отдельные аспекты патогенеза и хирургической тактики лечения инфицированного панкреонекроза /В. Ф. Чикаев, С. В. Доброквашин, О. А. Кольцов, Мустафин P.P.- М., 1998.- С. 72

89. Охотников, О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной хирургии органов панкреато-билиарной зоны: Дис. .д-ра мед.наук: (14.00.27) /О.И. Охотников. Курск, 1998. - 351 с.

90. Пальцев, М.А., Межклеточные взаимодействия /М.А. Пальцев, А.А. Иванов. М., 1995.- 157 с.

91. Пинегин, Б.В. II Научный конгресс РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии": Сб. Тр. -М., 1998.- С. 160-191.

92. Полуэктов, В.П. Иммунный и неиммунный варианты ОП /В.П. Полуэктов.// Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - № 1. - С. 17-20.

93. Прокопенко, JI.T. Патологическая физиология. /JI.T. Прокопенко, Н.А. Быстрова. М., 1991. - С. 54 - 57.

94. Прудков, М.И. Программированные санации забрюшинного пространства у больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита /М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов// Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - № 1. - С. 53-56.

95. Прудков, М.И. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий /М.И. Прудков// Эндоскопич. хирургия. -1998.-№ 1.- С. 41.

96. Прудков, М.И. Хирургическое лечение гнойных осложнений некротизирующего панкреатита /М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянов // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000. С. 97.

97. Пугаев, А.В. Влияние длительности динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остромпанкреатите. /А.В. Пугаев, В.В. Багдасаров, К.Б. Сирожитдинов // Вестн. хирургии.-1996. -№ 1. -С. 41-43.

98. Рудаков, А.А. Панкреатическая инфекция (обзор литературы).// Анналы хирургич. гепатологии .- 1988.- Т.З.-№ 2.- С. 94-99.

99. Рудаков, А.А. Панкреатическая инфекция. /А.А. Рудаков, Б.Л. Дуберман // Анналы хирургической гепатологии. 1998.- Т. 3, № 2,- С. 94-99.

100. Савельев, В. С. Панкреонекроз. Состояние и перспектива /B.C. Савельев, В.А. Кубышкин // Хирургия.- 1993.- № 11. С. 3-7.

101. Савельев, B.C. Лечебная тактика при панкреонекрозе /B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд //Материалы IX всероссийского съезда хирургов.- Волгоград, 2000. С. 111-112.

102. Савельев, B.C. Острый панкреатит. /С.В. Савельев. -М.: Медицина, 1983.-240 с.

103. Серенко, А.Ф. Социальная гигиена и организация здравоохранения. /А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова. М.: Медицина, 1977. - 282 с.

104. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин и др. // Материалы IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С. 45

105. Современные проблемы хирургии панкреатита /М.В. Данилов, В.П. Глабай, И.М. Бурне, Р.Я. Темирсултанов //Анналы хирургич. гепатологии. -1996.- Т.1.-С. 67-71.

106. Соловьев, Т.М. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний. /Т.М. Соловьев, И.В. Петрова, С.В. Ковалев. -М., 1987.-242 с.

107. Старосек, В.Н. Постнекротические осложнения острого панкреатита: Дис.д-ра мед.наук: (14.00.27) /В.Н. Старосек Симферополь, 1990. 398 с.

108. Стручков, В.И. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний /В.И. Стручков, Л.М. Недвецкая, Е.Н.

109. Прозоровская // М.: Медицина, 1978.- 270 с.

110. Тарасенко B.C. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите. /B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин, В.А. Кубышкин// -Хирургия. 2000. - № 8. - С. 51-55.

111. Тарасенко, B.C. Характеристика иммунологических нарушений у больных с острым деструктивным панкреатитом. /B.C. Тарасенко, А.И. Смолягин, В.А. Кубышкин и др.// Хирургия. - 2001. - № 4. - С 22-24.

112. Титова, Г.П. К морфологии панкреонекроза и панкреатогенного шока /Т.П. Титова, Н.К. Пермяков// 1 Междунар. конгр. хирургов: Тез.докл. М., 1995.-С. 155-156.

113. Толстой, А.Д. Закономерности развития гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита и пути их профилактики /А.Д. Толстой, Р.А. Сопия.// Вестн. хирургии. 1999. - № 3. - С. 43-45

114. Тотолян, А.А. Клетки иммунной системы /А.А. Тотолян, И.С. Фрейдлин. СПб.: Наука, 2000. - 231 с.

115. Тотолян, А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний /А.А. Тотолян// Мед. иммунология. -1999. -Т. 1,№ 1-2.-С. 75-108.

116. Трахтенгерц, Э.А. Компьютерная поддержка принятия решений.: Научно-практическое издание. Серия "Информатизация России на пороге XXI века"-М.:СИНТЕГ, 1998.-С. 376.

117. Треясов, В.И. Дифференциальный подход к тактике и лечению острого панкреатита /В.И. Треясов, В.Н. Кравцунов, Н.И. Сивоконь // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С.32.

118. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита. /Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Г.С. Погосян и др.// Анналы хирургич. гепатологии. -2001. Т.6, № 1. - С. 139-142.

119. Успешное лечение пациента, перенесшего ПН с тяжелой полиорганной недостаточностью /А.П. Волков, В.М. Солдатов, А.В. Николаев и др.// Вестн. хирургии им. Грекова. 2002. - № 3. - С.1.l

120. Файнгольц, О. А. Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. /О.А. Файнгольц, М.Ю. Ткачева. М., 1998. -С.24.

121. Фёдоров, В.Д. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита /В.Д. Фёдоров, М.В. Данилов, В.П. Глобай. // Анналы хирургич. гепатологии: Материалы IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - Т. 1.-С. 185.

122. Филин, В. И. Травматический панкреатит / В.И. Филин/ Под ред. Г. П. Гидирим, А. Д. Толстой.- Штиинца, 1990. - С. 75.

123. Французенко, В.В. Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. /В.В. Французенко, О.Н. Смирнов, Б.И. Браславский. Москва, 1998. - 247 с.

124. Фрейдлин, И.С. Кинетика воспаления и иммунного ответа /И.С. Фрейдлин // Мед. иммунология. 1999. - Т.1, № 3-4. - С. 25-26.12 9. Фримель, М. Иммунологические методы /М. Фримель М.: Медицина, 1980.-340 с.

125. Функциональные звенья патогенеза панкреатита: размышления хирурга. / Э.В. Луцевич, Г.В. Чепеленко, А.Е. Малюков, Р.В. Петров.// Анналы хирургии. -2000.- № 6.- СЛ9-23.

126. Хаитов, P.M. Иммунология. /P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Т. Сидорова. -М.: Медицина, 2000. 238 с.

127. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С. 61-64.

128. Хирургическая тактика при панкреонекрозе /С.В. Иванов, О.И. Охотников, Г.А. Бондарев и др.// Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000.- С. 51

129. Хирургический сепсис. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции. /А.А. Останкин, О.Ю. Леплина, A.M. Тихонова и др.// Вест. Хирургии. 2002. - Т.161. №3. - С. 101-107.

130. Хирургическое лечение панкреонекроза /А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридова и др.// Рос. мед. журн. 2002. - № 1. - С.21-24.

131. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений / А.И. Лобаков, А.В. Ватазин, A.M. Савов, Л.Н. Емельянова// Анналы хирургич. гепатологии . 1998. - № 1 - С. 56-62.

132. Цициашвили, М.Ш. Современные подходы к диагностике панкреонекроза /М.Ш. Цициашвили, М.В. Будурова, Ж.И. Шепилова.// Рос. мед. журн. 2002. - № 1. - С. 15-21.

133. Шалимов, С. А. Результаты хирургического лечения больных острым панкреатитом /С.А. Шалимов// Вести, хирургии им. И.И. Грекова. № 8. - 1981.-С. 21-23.

134. Шварцман, Я.С. Местный иммунитет /Я.С. Шварцман, Л.Б. Хазенсон Л.Б. Л.: Медицина, 1978. - 224 с.

135. Шугаев, А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями /А.И. Шугаев, И.Н. Гера, А.Л. Андреев// Вестн. хирургии. 1999. - № 5. - С. 85-89.

136. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection /Buchler M.W, Gloor B, Muller C.A. et al.// Ann Surg.-2000.- Vol. 232, № 5.- P. 619-626.

137. Acute pancreatitis and bacterial translocation. / L. Cicalese, A. Sahai, P. Sileri, C. Rastellini. // Dig Dis Sci.- 2001. Vol. 46, № 5. - P. 1127-1132.

138. Adenoviral delivery of human and viral il-10 in murine sepsis /R.M. Minter, M.A. Ferry, M.E. Murday et al.// J Immunol. 2001. - Vol. 167, № 2. -P. 1053-1059.

139. Agcarwal, P. Nubercular abscess of the pancreas / J. P. Wali, R. Jain, M. Berry // Amer. J. Gastroenterol.- 1989. -Vol. 42, № 2. P.93 - 97.

140. Azuma, Y. Molecular mechanisms of apoptosis in the immune system / Y. Azuma, H. Kizaki // Nippon. Rinsho. 1995. - Vol. 53, № 3. - P. 753-760.

141. Balthazar, E. F. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis / Balthazar, E. F. Robinson D.L. // Radiology. 1990. - Vol. 174.1. P. 331-337.

142. Banks, P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis /Р.А. Banks // Amer. J. Gaslroent.-1997.-Vol. 92, №3.-P. 377-386.

143. Baron, Т.Н. Predicting the severity of acute pancreatitis: is it time to concentrate on the hematocrit? /Т.Н. Baron // Am J Gastroenterol. — 2001. -Vol. 96, № 7. P.1960-1961. No abstract available.

144. Barzilai, A. Thr morfological changes of the pancreas in hypovolemic shok and the effect of pretreatment with steroids /В. J. Ryback, J. A. Medina, L.Toth // Int. J. Pancreatol. 1987. - Vol. 2, № 1. - P. 23-32.

145. Beger H.G. Bacterial infection in pancreatitis necrosis. /H.G. Beger, B. Rau, R. Isenmann //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna, 1999. - P. 263-276.

146. Bellamy, C.O.C. Cell death in health disease: the biology and regulation of apoptosis / C.O.C. Bellamy, R.D.G. Malcomson, D.J. Harrison // Semin. Cancer Biol. 1995. - Vol. 6, № l.-P. 3.

147. Bisset, R.A.L. Differential diagnosis in abdominal ultrasound /R.A.L Bisset, A.N. Khan // Bailliere Tindal.- London. 1997. - P. 125-128.

148. Bradley, E.A. Natural history-based clinical classification system for acute pancreatitis. /Е.А. Bradley // In: "Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna.- 1999. - P. 181-192.

149. Bradley, E.L A clinically based classification system for acute pancreatitis /E.L. Bradley//Arch. Surg.-1993.- Vol. 128.- P. 586-590.

150. CT-guided percutaneous drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis /Z. Szentkereszty, L. Kerekes, J. Hallay et al // 2001.- Vol. 54, № l.-P 11-14.

151. Curley, P.J. Endotoxin cellular immune dysfuction and acute pancreatitis? annr coll surg., Engl.- 1996.- Vol. 378, № 6. P. 531-535.

152. Differential effects of ET-1, ET-2, and ET-3 on pancreatic microcirculation, tissue integrity, and inflammation /Т. Plusczyk, B. Bersal, M.D. Menger, G. Feifel. // Dig Dis Sci.- 2001.- Vol. 46, №6. P. 1343-1351.

153. Forsmark, СЕ. The clinical problem of biliary acute necrotizing pancreatitis: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of biliary necrotizing pancreatitis // J Gastrointest Surg. -2001. Vol. 5, № 3. - P. 235238.

154. Frey, C. The role of surgery in severe acute pancreatitis in 1997. /С. Frey, H.Ho. //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin-Vienna, 1999.- P. 465-474.

155. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal /P.G. Lankisch, R. Mahlke, T. Blum et al.// Am J Gastroenterol. 2001. - Vol. 96, № 7. - P. 2081-2085.

156. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives. /G. Butturini, R Salvia, R. Bettini et al // J Hosp Infect.-2001.-Vol. 49, № 1. P.4-8.

157. Lankisch, P.G. Aetiology and incidence of acute pancreatitis A 20 Year study in a single institution /C.A.Schirren, H.Schmidt, G.Schonfelder // Digestion. 1989. - Vol. № 1. - P. 20-25.

158. Lankisch, P.G. Pancreatic disease. / P. G. Lankisch, E.P. Di Magno. -Springer. 1999.-P. 3-89.

159. Medical treatment of infected pancreatic necrosis /J. Salas Coronas, F.J. Gallego Rojo, J.C. Sanchez Sanchez, F. Diez Garcia // Gastroenterol Hepatol. -2001.- Vol. 24, № 5. P. 268-269.

160. Natural course of acute pancreatitis / H.G. Beger, B. Rau, J. Mayer, U. Pralle // World J/ Surg. -1997. Vol. 21, № 2. - P. 130-135.

161. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms / B. Gloor, C.A. Muller, M. Worni et al //Arch Surg. -2001. Vol. 136, № 5. - P. 592-596.

162. Paterson, D. Pancreatite aigue tuberculese ches un ratient atteint d'un syndrome d' immuno dificience asquise (SIDA) /S. Naveau, F. Brivet, P. Bedossa // Gastroenterol. Cin. Biol. - 1990. - Vol. 14, № 1. - P. 80-83.

163. Percutaneous drainage of acute necrotizing pancreatitis: when and how / J.F. Delattre, Levy Chazal N, Y. Araya et al // Gastroenterol Clin Biol. 2001. -Vol. 25, № 1. - s. 107-111.

164. Possibilities and limits of interventional therapy in necrotizing pancreatitis /S. Mann, J. Gmeinwieser, J. Schmidt et al. // Zentralbl Chir. -2001.-Vol. 126, № l.-P. 15-22;

165. Reber, H.A. Patogenesis of infection in pancreatitis inflammatory disease. /Н.А. Reber // Pancreatology -2000.- Vol.60, № 1. P. 207-209.

166. Regional effects of nafamostat, a novel potent protease and complement inhibitor, on severe necrotizing' pancreatitis. /Т. Keck, J.H. Balcom, B.A. Antoniu, K. Lewandrowski// Surgery.-2001.- Vol. 130, №2. P. 175-81.

167. Retroperitoneoscopy in the management of drained infected pancreatic necrosis /G. Castellanos, A. Serrano, A. Pinero et al // Gastrointest Endosc. -2001.-Vol. 53, №4. P. 514-515.

168. Rutsky, E. A. Acute pancreatitis in patients with end stage renal disease without transplantation /Е. A. Rutsky // Arch, intern. Med. - 1988.- Vol. 146, №9. - p. 1741-1745.

169. Schrober, T. Pancreatic recection versus peritoneal lavage in acute ntcrotizing pancreatitis /Т. Schrober, V. Sainio, L. Kirissaari. // Ann. Surg.-1991.- Vol.214.- P. 663 -666.

170. Seid, L.W. Die bilivre Pankreatitis neue Behandlungskonzepte / L.W. Seid, H. Stekel, D. Depisch // Acta chir austriaca. 1989. - Bd. 21, H. 4. - S. 225-259.

171. Shmid, E. Leber Galle Pankreas. /Е. Shmid Stuttgart: Hippokrates, 1990.-202 s.

172. Singh, M. Ethanol and the pancreas: Current status /М. Singh, H.M. Simsek // Gastroenterology. 1990. - Vol. 98, № 4. - P. 1051-1062.

173. Slim, K. Management of complicated acute pancreatitis: local complications /К. Slim, F. Pilleul // Gastroenterol Clin Biol. 2001. - Vol. 25, № 1. - P. 213-224.

174. Taranto, D. Mild pancreatic damage in acute viral hepatitis /А. Carrato, M. Romano, G. Maio // Digestion. -1989. Vol. 42, № 2. - P 93 - 97.

175. Teichmann, W. Alcohol and Pancreas /W. Teichmann, R. Zastrow // Z. inner, med. 1989. - Bd. 36, H.6.- S. 567-571.

176. Terasawa, K. Effect of longtempethanol feeding on the restoration process of acute necrotizing pancreatitis induser in rats. /К. Terasawa, D. Koike, T. Takebe // Gastroent. Jap. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 448 - 456.

177. Treatment of acute necrotizing pancreatitis: a comparative study /Z. Szentkereszty, L. Kerekes, J. Hallay et al // Orv Hetil.- 2001.- Vol. 142, № 19. P. 993-996.

178. Widdison, A.L. Immune function early in acute pancreatitis /A.L. Widdison, Cunnigham S.// Br/ J/.-1996.- Vol. 83, № 5. P. 633-636.

179. Wiedeck, H. Enteral nutrition in acute pancreatitis./H. Wiedeck, G. Geldner // Zentralbl Chir. -2001.- Vol. 126, № 1. P. 10-14.

180. Wilson, J. S. Alcoholinduced pancreatic injury (part I) /J.S. Wilson, M.A. Korstein, R. C. Pirola // Int. J. Pancreatol.-1989.- Vol. 4, № 2. P. 109125.