Хирургическая тактика при узловом эутиреоидном зобе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Никонова, Ольга Евгеньевна

• Никонова, Ольга Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Никонова, Ольга Евгеньевна

Список сокращений Введение

Глава 1 Обзор литературы стр.

Глава 2 Материалы и методы исследования стр.

Глава 3 Структура хирургической патологии щитовидной железы в Пермском крае стр.

Глава 4 Результаты динамического наблюдения и склеротерапии узлового/многоузлового эутиреоидного коллоидного зоба стр.

4.1. Динамическое наблюдение стр.

4.2. Предикторы роста узлов стр.

4.3. Опыт применения чрескожной склеротерапии этанолом у больных узловым коллоидным зобом стр.

4.4. Оптимизированный алгоритм хирургической тактики при узловом эутиреоидном зобе стр.

Глава 5 Применение ультразвуковых ножниц в хирургическом лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы стр.

5.1. Характеристика больных, особенности применения, ранние послеоперационные осложнения стр.

5.2. Морфологическое обоснование безопасности применения ультразвуковых ножниц стр.

5.3. Отдаленные результаты применения УЗ-ножниц стр. 70 Обсуждение стр. 73 Заключение стр. 83 Выводы стр. 86 Практические рекомендации стр. 87 Библиографический список стр.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АтТПО - антитела к тиреопероксидазе

ДИ - доверительный интервал кт - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ - многоузловой зоб

ОСА - общая сонная артерия

ГГККБ - Пермская краевая клиническая больница

СРЩЖ -субтотальная резекция щитовидной железы

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин (тетрайодтиронин)

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

Т - трахея

ТГ - тиреоглобулин

ТО - тиреоидный остаток

ТТГ - тиреотропный гормон гипофиза

УЗ - узловой зоб

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ-ножницы - ультразвуковые ножницы

УКЗ - узловой коллоидный зоб

ЦДВК - цветная доплеровская визуализация

ЧСТЭ - чрескожная склеротерапия этанолом щж - щитовидная железа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при узловом эутиреоидном зобе»

В настоящее время узловой зоб (УЗ) - самое распространенное заболевание эндокринной системы, подлежащее хирургическому лечению [23]. В очагах зобной эндемии, куда относится и Пермский край, доля узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) может достигать 98% [38]. Широкое внедрение в практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью обусловило появление большего числа пациентов с малыми узловыми образованиями не более 1 см в диаметре [29,31,51,53]. Применение современного диагностического комплекса позволяет достаточно точно верифицировать диагноз. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под ультразвуковым контролем с наиболее высокой долей достоверности позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные узловые образования щитовидной железы [18, 96, 100, 109, 115, 131].

Выбор лечебной тактики при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ остается одной из актуальных задач [13,16,50]. До последнего времени основными направлениями в ведении таких пациентов были динамическое наблюдение, консервативное лечение гормонами щитовидной железы, препаратами йода и оперативное лечение. Узловые заболевания щитовидной железы встречаются в основном у женщин трудоспособного возраста, поэтому разработка малотравматичных, радикальных, экономически эффективных, косметически щадящих способов лечения заболеваний щитовидной железы чрезвычайно важна.

По мнению большинства авторов, бессимптомный доброкачественный узловой коллоидный зоб (УКЗ) требует лишь динамического наблюдения, так как мало влияет на качество жизни [51, 74, 76]. У ряда пациентов отмечают постепенный рост узлов с развитием компрессионного синдрома, что характерно для лиц пожилого возраста [76]. Предикторы роста доброкачественных узлов неизвестны. С целью уменьшения размеров и профилактики появления новых узловых образований щитовидной железы иногда используют лечение препаратами йода и гормонами ЩЖ, хотя результаты нельзя считать удовлетворительными [20, 25, 37, 65, 69, 77, 84].

Показания к хирургическому лечению при узловом коллоидном зобе в настоящее время ограничены лишь развитием компрессионного синдрома, наличием косметического дефекта, невозможностью исключить злокачественное поражение щитовидной железы, развитием функциональной автономии. В хирургии ЩЖ последние годы стали активно использовать ультразвуковые инструменты с целью уменьшить кровопотерю, травматичность тканей, избежать осложнений и получить возможность оперировать из мини-доступа [4, 35, 48, 52, 60, 82, 85, 117]. Однако в литературе мало изучено повреждающее действие ультразвуковых инструментов на ткань щитовидной железы во время операции.

Параллельно с хирургическим лечением в практику стали внедряться мини-инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования - чрескожная склеротерапия этанолом доброкачественных узлов ЩЖ (ЧСТЭ), криодеструкция, диатермокоагуляция, деструкция лазером и т.д. Эти методы требуют дальнейшего изучения и могут рассматриваться как альтернатива для хирургического лечения узлового коллоидного зоба [1, 2, 7, 8, 14, 41, 55, 102]. Тем не менее, показания к применению этих методик остаются предметом дискуссий. На сегодняшний день мини-инвазивные методы лечения узлового зоба, в том числе и УКЗ, еще не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях.

Цель исследования. Оптимизировать хирургическую тактику лечения узлового эутиреоидного коллоидного зоба и улучшить результаты хирургического лечения.

Основные задачи исследования:

1. Определить частоту выявления и структуру узловых заболеваний щитовидной железы, подлежащих оперативному лечению, в Пермском крае за последние 3 года.

2. Изучить изменения объема и структуры коллоидных узлов малых размеров при динамическом наблюдении за больными в течение трех и более лет, а также после чрескожной склеротерапии этанолом.

3. Определить предикторы роста узлов при узловом эутиреоидном коллоидном и многоузловом зобе, оптимизировать хирургическую тактику при нем.

4. Оценить морфологические изменения в ткани щитовидной железы при воздействии ультразвуковых ножниц и возможность их безопасного использования при операциях на ЩЖ.

Научная новизна работы. Изучена частота и структура узловых образований щитовидной железы в Пермском крае, подлежащих оперативному лечению. Отмечено преобладание узловых форм зоба (67%) среди заболеваний щитовидной железы при первичном обращении в поликлинику, а среди оперированных - у 42-48%.

Отмечен медленный рост узлов при динамическом наблюдении больных узловым эутиреоидным коллоидным зобом малых размеров в течение 3 лет и более в 66,6%, а также увеличение их количества в 36% наблюдений. Установлено, что предикторами роста солитарного коллоидного или доминирующего узла при многоузловом зобе (МУЗ) на фоне эутиреоидного состояния служат уровень ТТГ до начала наблюдения, исходно больший объем ЩЖ и увеличение количества узлов в ходе динамического наблюдения, причем последний фактор риска является независимым.

Изучено воздействие ультразвуковых ножниц на ткань щитовидной железы при морфологическим исследовании. Обнаружены некроз ее капсулы, расстройства кровообращения, разрушение фолликулов и тиреоицитов, которые увеличиваются при возрастании режима диссекции. Доказано, что применение ультразвуковых ножниц в хирургии ЩЖ при соблюдении правил безопасности позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, достичь лучшего косметического эффекта за счет уменьшения длины кожного разреза.

Практическая значимость.

На основании полученных данных установлено, что наиболее целесообразным вариантом ведения больных с узловым коллоидным зобом малых размеров служит динамическое наблюдение. При росте солитарного узла или донимирующего при многоузловом зобе, увеличении их количества, изменении ультразвуковых характеристик показана повторная тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия. Установлены предикторы роста узлов щитовидной железы при динамическом наблюдении, что позволяет оптимизировать хирургическую тактику узлового эутиреоидного зоба с учетом факторов риска роста узлов и за счет включения в схему лечения чрескожной склеротерапии этанолом узлов щитовидной железы и тиреоидного остатка.

Предложено проведение склеротерапии этанолом коллоидных узлов и кист щитовидной железы, а также узлов тиреоидного остатка для уменьшения размеров узла и профилактики развития компрессионного синдрома.

Изучено повреждающее воздействие ультразвуковых ножниц на щитовидную железу и окружающие ткани во время операции в зависимости от режима диссекции. На основании полученных данных рекомендован безопасный режим применения ультразвуковых ножниц - в «опасных зонах» использовать мощность диссекции не выше 3 KHz.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Пермском крае в структуре патологии щитовидной железы преобладает узловой зоб, а среди оперированных больных - узловой коллоидный зоб, который в 10% случаев сопровождается компрессионным синдромом.

2. При динамическом наблюдении больных узловым эутиреоидным малых размеров в 66,6% обнаружен медленный рост узлов, а в 36% -увеличение их количества. Предикторами роста узлов служат уровень ТТГ, исходно больший объем щитовидной железы и увеличение количества узлов в ходе динамического наблюдения, причем последний фактор риска является независимым.

3. Применение чрескожной склеротерапии этанолом узлов и кист щитовидной железы, а также тиреоидного остатка приводит к уменьшению их размера, замедлению роста. Определение предикторов роста узлов и применение ЧСТЭ позволяет оптимизировать хирургическую тактику при узловом эутиреоидном зобе.

4. Использование ультразвуковых ножниц позволяет внедрять мини-доступы в хирургию ЩЖ, однако их использование оказывает повреждающее воздействие на ткань железы, степень которого имеет прямую корреляцию с режимом диссекции.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации по отбору больных узловым коллоидным зобом малых размеров для динамического наблюдения, чрескожной склеротерапии эталоном и к оперативному лечению, применению ультразвуковых ножниц в хирургии щитовидной железы внедрены в работу 1-го хирургического отделения и поликлиники Пермской Краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации темы 0120.0800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2009 г.), 5 международной научной конференции «Онкология-ХХ1 век» ( 23-29 мая, г. Сполето, Италия, 2010), 2 Украинско-российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Харьков, Украина, 2011), на II

Итало-россиийско-французской конференции по онкологии и эндокринной хирургии (г. Метц, Франция, 14-18 мая 2012 г.)

Работа обсуждена на совместном заседании научно - координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России №12 от 26.03.2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы оформлено 2 рационализаторских предложения.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществляла курацию больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовала в операциях в качестве ассистента. Провела диспансерное наблюдение за пациентами, выполнила ТАПБ у 35 больных и чрескожную склеротерапию этанолом у 10 больных. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 15 таблицами, 24 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 135 наименования, из них - 80 отечественных и - 55 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Никонова, Ольга Евгеньевна

ВЫВОДЫ.

1. Узловой коллоидный и многоузловой составляет большую часть (6471%) среди узлового зоба, в 10% случаев со значительным увеличением щитовидной железы и выраженным компрессионным синдромом. У 2-5% этих пациентов выявляется рак щитовидной железы преимущественно (70%) в узлах не более 3 см в диаметре.

2. Предикторами роста коллоидных узлов служат исходно больший объем щитовидной железы, уровень тиреотропного гормона при эутиреоидном состоянии и увеличение количества узлов при динамическом наблюдении. Независимый фактор их роста - только увеличение количества узлов, как при солитарном узле, так и при многоузловом зобе.

3. Динамическое наблюдение больных узловым эутиреоидгым зобом малых размеров с ежегодным осмотром, определением тиреотропного гормона, ультразвуковым исследование щитовидной железы, а при росте узлов -повторной тонкоигольной аспирационной биопсии, позволяет уменьшить количество больных, направленных на оперативное лечение по относительным показаниям.

4. Чрескожная склеротерапия этанолом при росте коллоидных узлов, а также наличии узлов в тиреоидном остатке может служить альтернативой хирургическому лечению с целью профилактики компрессионного синдрома, а ее положительный эффект не зависит от возраста, уровня тиреотропного гормона, исходного объема узла.

5. Повреждающее действие ультразвуковых ножниц в виде некроза капсулы, расстройств микроциркуляции, деформации фолликулов, тиреоцитов и их ядер зависят от режима диссекции. Чем интенсивнее режим диссекции, тем лучше выражены коагуляционные свойства ультразвуковых ножниц и больше степень повреждения ткани щитовидной железы.

6. Использование ультразвуковых ножниц позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с впервые выявленным узловым/многоузловым эутиреоидным зобом малых размеров до 3 см в диаметре по результатам ТАПБ под контролем УЗИ целесообразно проводить динамическое наблюдение с ежегодным осмотром, определением уровня ТТГ и УЗИ щитовидной железы.

2. Больные узловым эутиреоидным зобом и исходной II степенью увеличения объема щитовидной железы, уровнем ТТГ, приближающимся к верхней границе нормы, а также при увеличении количества узлов в щитовидной железе в ходе наблюдения осмотры следует проводить 2 раза в год, так как риск роста узлов у них выше.

3. При росте узлов и/или изменении их ультразвуковых характеристик необходима повторная тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, по результатам которой, а также с учетом локализации зоба, наличия и степени компрессионного синдрома выбирают дальнейшую хирургическую тактику. Альтернативой хирургическому лечению может быть чрескожная склеротерапия этанолом. Оптимизирован алгоритм хирургической тактики с учетом применения ЧСТЭ.

4. Противопоказанием к склеротерапии этанолом служит локализация узлов по задней поверхности и тонкая капсула узла.

5. При использовании ультразвуковых ножниц и работе по задней поверхности ЩЖ, верхнем и нижнем полюсе с целью профилактики повреждения возвратного нерва следует использовать режим диссекции не больше 3 KHz, работать максимально близко к капсуле.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Никонова, Ольга Евгеньевна, 2012 год

1. Александров Ю. К. Малоннвазнвная хирургия щитовидной железы / Ю.К. Александров, М.С. Могутов, Ю.Н. Патрунов// М.- Медицина.- 2005. 288 с.

2. Алиев 3.0. Дифференциальная диагностика узловых эутиреоидных образований щитовидной железы и выбор объема оперативного вмешательства.- Автореферат дисс. кандидата мед. наук. М., 2000.- С. 22.

3. Алиев З.О. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. Автореферат дисс. доктора мед. наук.- М., 2004.- 31 с.

4. Балаболкин М. И. Фундаментальная и клиническая тироидология (руководство)/ М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская -М.: Медицина. 2007. 810 с.

5. Барсуков А. Н. Лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы с использованием инъекций этанола/ А. Н. Барсуков// Анналы хирургии.-2004-№ 1.-е. 54-58.

6. Барсуков А. Н. Результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом узловых доброкачественных образований щитовидной железы/ А. Н. Барсуков// Хирургия.-2006.-№2.-с.32-37.

7. Ю.Барсуков А.Н. О расчёте объёма этанола для одного сеанса склерозирующей терапии доброкачественных образований щитовидной железы / А.Н. Барсуков // Вестник новых медицинских технологий. -2003.-Т.Х,№3.-С. 58-59.

8. П.Барсуков А.Н. Склерозирующая терапия солидных узловых образований щитовидной железы / А.Н. Барсуков // Врачебное дело. 2003. - № 7. - С. 90-93.

9. Белевитин А.Б. Диагностика и лечение узлового зоба с использованием стационарозамещающих технологий/ Белевитин А.Б., Воробьев В.В., Винник Л.Ф., Давыдов Д.В. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2009. -№1(25).-С.9-13

10. Белякова H.A. Иоддеффицитные состояние и их профилактика у детей и подростков.- Тверь.- «ГЭРС», 2005.-114 с.

11. Браверманн JI. И. Болезни щитовидной железы/ под редакцией JI. И. Браверманна. М.- Медицина, 2000. - 416 с.

12. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. -1997. -№ 3. -С. 30-42.

13. Бубнов А.Н. Заболевания щитовидной железы/ Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Гринева E.H., Трунин Е.М. / СПб. : Б.и., 2002. 96 с.

14. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: рук. 3-е изд. - СПб. : Питер, 2006. - 368 с.

15. Велданова М.В. Уроки тиреодологии : пособие для врачей. -Петрозаводск.- ИнтелТек, 2005. — 542 с.

16. Ветшев П.С. Аденомы щитовидной железы / Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И., Салиба М.Б. // Хирургия. 2005. - №7. - с. 4-8.

17. Ветшев П.С. Миниинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы/ Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Черепенин М.Ю. // Хирургия. 2002. № 7. - С. 61-64.

18. Гринева Е. Н. Оценка эффективности лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы тироксином и калия йодидом/

19. Гринева Е. Н., Малахова Т. В., Цой У. А., Смирнов Б. И.// Терапевтический архив.- 2003.- №8. -с. 72-75

20. Гринева E.H. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы / Врач. 2003. - № 6. - С.40-43.

21. Давыдов Д.В. Оптимизация до- и интраоперациошюго морфологического диагноза в хирургии щитовидной железы/ Давыдов Д.В., Воробьев В.В., Сидорин B.C., Винник Л.Ф.//Современные проблемы клинической цитоморфологии. СПб.- 2007. - С. 26-27.

22. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М.- Медицина.-2000.-С. 290-295.

23. Дедов И.И. Диагностика заболеваний щитовидной железы/ Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др.// М. Видар-М.- 2001.- 128 с.

24. Дедов И.И. Диагностика и лечение узлового зоба: методические рекомендации./ Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др.// М.-Менарини.-2003 .-49с.

25. Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциацией эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба / Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. // Пробл. эндокринологии. 2005. -Т. 51.-№5.-С. 40-42.

26. Дефицит йода угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы/Национальный доклад - Москва, 2006.-35 с.

27. Долгов В.В. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы/ Долгов В.В., Шабанова И.П., Гитель E.H. Шилин Д.Е. // М. Б.и.- 2002. -97 с.

28. Евтихов P.M. Клиническая хирургия./ Евтихов P.M., Путин М.Е., Шулутко A.M.// М. ГЭОТАР-Медиа.- 2005. - 864 с.

29. Егиев В.Н. Видеоассистированные оперативные вмешательства на щитовидной железе/ Егиев В.Н., Кянджунцев С.Р., Алиев З.О., Капчак В.М. // Эндоскопическая хирургия.- М.- 2002.- № 8.- с. 8—10

30. Емельянов С.И. Эндоскопический подход к выполнению хирургических вмешательств на щитовидной железе/ Емельянов С.И., Феденко В.В., Хатьков И.Е., Фех А.Р., Сидоренко Е.А. // Эндоскопическая хирургия.2000.-№3, —С. 26-28.

31. Заривчацкий М.Ф., Стяжкина С. Н., Т. Е. Чернышова и др. Избранные страницы хирургической эндокринологии/ под ред. С. Н. Стяжкиной// Пермь-Ижевск, 2011.

32. Калинин А.П. Хирургическая эндокринология: рук./ Калинин А.П., Майстренко H.A., Ветшев П.С. и др. // СПб. Питер.-2004. - 941 с.

33. Ким И.В. Склеротерапия при узловом зобе / И.В. Ким, Н.С. Кузнецов, В.Э. Ванушко // Хирургия. 2005. - №9. - С. 14-18.

34. Киселев Е. В. Склерозирующая терапия этанолом рецидивного узлового коллоидного зоба: дис. . канд. мед. наук.- Смоленск. 2007 г.

35. Климченков А.П. Пункционная деструкция доброкачественных новообразований щитовидной железы: дис. . канд. мед. наук. СПб.2001.

36. Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественныхузловых образованиях щитовидной железы // Хирургия. 2001. -№11.-С. 32-35.

37. Коноплев О. А. Оптимизация выбора метода лечения кист щитовидной железы: Автореф. Дисс. канд. мед. наук.- Смоленск, 2000.

38. Косивцев O.A. Узловые образования щитовидной железы: дифференциальный подход к хирургическому лечению и качество жизни больных после операции: Автореф. Дисс. . канд. мед. наук.- Волгоград.-2007.

39. Кубасова Е. Д. Современные представления о роли факторов внешней среды и дисбаланса в формировании эндемического зоба/ Е. Д. Кубасова, Р. В. Кубасов// Успехи современной биологии, том 129.- №2 2009.-С.181-190.

40. Кузнецов H.A. Дифференцированная тактика лечения узлового зоба/ Кузнецов H.A., Карпов П.Т., Зинякова М.В., Попов В.М. // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ №13. -М.-2000. -С. 46-59.

41. Кузнецов H.A. Ранняя диагностика и тактика лечения больных очаговыми образования щитовидной железы/ Н. А. Кузнецов, А. Т. Бронтвейн// Российский медицинский журнал.-2002.-№3.-с 13-16.

42. Кумахов Р.Б. Эндовидеоскопические технологии в хирургическом лечении доброкачественных узловых новообразований щитовидной железы/ Автореферат дисс. канд. мед. наук/ М.- 2002. -21 с.

43. Маркова Н.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы / Маркова Н.В., Зубарев A.B.,. Башилов В.П., Гаранин C.B. // Хирургия. 2001. - №1. - С. 67-70.

44. Прудков М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования // Новый Хирургический Архив. 2002. - Т. 1. - № 4. - С. 10.

45. Резанцева Н.П. Совершенствование диагностики, выбора объема оперативного лечения, послеоперационной реабилитации при узловых образованиях щитовидной железы : дисс. канд. мед. наук. Томск., 2005.- 155 с.

46. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы/ А.Ф. Романчишен.-Спб: Наука, 2001.-258с

47. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез./ А. Ф. Романчишен// ИПК «Вести»- Санкт-Петербург, 2009. 647 с.

48. Румянцев П.О. Рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике и лечению/ Румянцев П.О., Ильи A.A., Румянцева У.В., Саенко ВАЛ М. : ГЭОТАР-Медиа.- 2009. 448 с.

49. Савченко Ю.П. Лечебная тактика при узловом зобе/ Савченко Ю.П. и соавт.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы 19 российского симпозиума с международным участием.- Челябинск.- 2010.- С.314-317

50. Сихарулидзе Э.Н. Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловыхобразований щитовидной железы: Дис. .канд. мед. наук / Э.Н. Сихарулидзе.- ЯрГМА. Ярославль, 2001.

51. Слепцов И.В. Узлы Щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. СПб.-Изд-во С. Петерб. Ун-та, 2009, 96 с.

52. Соловьев H.A. Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы: Дис.докт. мед. наук. М.-2011.

53. Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы / Трофимова Е.Ю., Волченко H.H., Гладунова З.Д., Шаматава Н.Е. // Периодика. Визуализация в клинике, 2000. №17. - С. 20-22.

54. Урывчиков А. В. Применение малоинвазивных методик в лечении послеоперационного рецидивного узлового зоба: дисс. . канд. мед. наук/ А. В. Урывчиков.- ЯрГМА.- Ярославль, 2004.

55. Фадда Г. Воздействие ионизирующей радиации на щитовидную железу человека / Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (С-Петербург, 15-18 июля 2003) -С. 168-172.

56. Эндокринология. Национальное руководство./ Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.- М,- ГЭОТАР-Медиа.- 2008.- 1072 с.

57. Acun Z. A randomized prospective study of complications between general surgery residents and attending surgeons in near-total thyroidectomy / Acun Z., Cihan A., Can S. et a.//l Surg. Today.- 2004,- 34.- p. 997-1001

58. Alesina P.F., Video-assisted vs conventional thyroid lobectomy: a randomized trial/ Alesina P.F., Traini E. // Arch. Surg. 2002. - Vol. 137. - № 3. - p. 301304.

59. Allan E. The Use of the Harmonic Scalpel in Conventional Knot Tying for Vessel Ligation in Thyroid Surgery./ Allan E., Siperstein A.E., Berber E., Morkoyun E.// Arch Surg.- 2002.- 137 (2).- p. 137—142

60. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules

61. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules // Endocr. Pract. 2006. -Vol. 12.-P . 63-102

62. Antonutti R. Experimental study of monopolar electrical and ultrasonic dissection./ Antonutti R., Fontes-Dislaire I., Rumeau J.L. et al.// Ann. Chirg.-2001,- 126 (4).-p. 330—335.

63. Belfiore A. The use of fine needle aspiration biopsy in thyroid disease / Thyroid international. 2002. - Vol. 2. - P. 1-17.

64. Bohacek L. Diagnostic accuracy of surgeon-performed ultrasoung-guided fine-needle aspiration of thyroid nodules/ Bohacek L. , Milas M., Mitchell J., Siperstein A., Berber E. // Ann. Surg. Oncol., published on line: 02 June 2011

65. Burguera B. Thyroid incidentalomas. Prevalence, diagnosis, significance, management./ Burguera B., Gharib H. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. -2000. Vol. 29, №1.-P. 187-203.

66. Cappelli C. Aggressiveness and outcome of papillary thyroid carcinoma (PTC) vesus microcarcinoma/ Cappelli C., Castellano M., Braga M et a. 1// J. Surg. Oncol.- 2007.- 95.- p. 555-960

67. Carpi A. Protocols for the review preoperative selection of palpable thyroid nodules. Review and progress/ Carpi A., Nicolin A., Sagripanti A. // Am. J. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 22, №5. - P. 70-75

68. Casella G. The role of color flow- Doppler ultrasonography in the diagnosis of nodular goiter / Casella G., Talarico C, La Pinta M. et al.// Ann. Ital. Chir. -2003. -V. 74.- №5. P . 495-499

69. Castro M.R. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: A meta-analysis / M.R. Castro, P.J. Caraballo, J.C Morris // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87, № 9. - P. 4154-4159.

70. Chernyavsky V.S. Is one benign fine needle aspiration enough?/ Chernyavsky V.S. , Shan B.A.ker , Davidov T. , Ctystal J.S.// Ann. Surg. Oncol., published online: 04 October, 2011

71. Chow S. Papillary microcarcinoma of the thyroid prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality/ Chow S, Law SC., Chan J. et al.// Cancer. - 2003.- № 98.- p.31-40

72. Chung W.Y. Utrasonographic mass screening for thyroid carcinoma: a study in women scheduled to undergo a breast examination/ Chung W.Y., Chang H.S., Kim E.K., Park C.S.// Surg. Today.- 2001.- 31.- p. 763-767

73. Cooper D.S. American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancers/ Cooper D.S, Doberty G.M., Haougen B.R. et al. //Thyroid.- 2009.-19.2- p. 1167-1214

74. Cooper D.S. Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancers. The American Thyroid Association Fuidelines Taskforce / Cooper D.S, Doberty G.M., Haougen B.R. et al //Thyroid.-2006.~ 16.2,-p. 1-33

75. Deandrea M. FineOneedle aspiration biopsy of the thyroid: comparison between thyroid palpation and utrasonography/ Deandrea M., Mormile A., Veglio M. et al. // Endocr. Pract.- 2002. №8,- p. 282-286

76. Del Prete S. Percutaneous ethanol injection efficacy in the treatment of large symptomatic thyroid cystic nodules: ten-year follow-up of a large series / S. Del Prete, M. Caraglia, D. Russo et al. // Thyroid. 2002. - Vol. 12, N 9. - P. 815-821.

77. Duek S.D. The role of fine-needle aspiration and intraoperative frozen section in the surgical management of solitary thyroid nodules/ Duek S.D., Goldenberg D., Linn S., Krausz M.M., Hershko D.D.// Surg. Today. 2002.-32.-p. 857-861

78. Gibelin H. Risk factors for recurrent nodular goiter after thytoidectomy for benign disease: case-cjntrol study of 244 patients/ Gibelin H., Sierra M., Mothes D et a.//l World J. Surg.- 2004.- №28.-p. 1079-1082

79. Guglielmi R. Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy / R. Guglielmi, CM. Pacella, A. Bianchini et al. // J Clin Endocrinol Metab. 2002. - Vol. 87.- № 5. - P. 1941-1946.

80. Hegediis L. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives/ Hegediis L., Bonnema S.J., Bennedbaek F.N. // Endocr. Rev. 2003. - Vol. 24.-№1.-P. 102-132.

81. Hegediis L. The Thyroid Nodule. The New England Journal of medicine.- 2004.- Vol.-351.-№ 17.- P. 1764-1771.

82. Ito Y. An observation trial for papillary thyroid microcarcinoma in Japanese patients/ Ito Y., Miyauchi A., Inoue H et al.// World J. Surg.- 2010.-№ 34.-p. 28-35

83. Kim D.W. Percutaneous Ethanol Injection for Benign Cystic Thyroid Nodules: Is Aspiration of Ethanol-Mixed Fluid Advantageous? / D.W. Kim, M/H. Rho, H.J. Kim et al. // American Journal of Neuroradiology. 2005. -Vol. 26. -P.2122-2127.

84. Koike E. Ultrasonographic characteristics of thyroid nodules: prediction of malignancy/ Koike E., Noguchi S., Yamashita H. et al. // Arch. Surg. -2001.- Vol. 136.- №3.-P. 334-337.

85. Kunori T. Management of nodular goiters and their operative indications/ Kunori T., Shinya H., Satomi T. et al.// Surg. Today.- 2000.- 30.-p! 722-726

86. Lee S.L. Management of patients with thyroid nodules in USA. /S.L.Lee// 11* (13Ih) Russian workshop on surgery of bodies of endocrine system, St. Peterburg, July 15-18. St. Peterburg, 2003.-Lectures, Vol. 1. -P90-99.

87. Lima N. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benigh solid thyroid nodules and multinodular goiter/ Lima N., Knobel M., Cavaliere H. // Thyroid.- 1997.- 7(5) . -p. 691-697

88. Martino E. Percutaneous ethanol injection for thyroid diseases / E. Martino, F. Bogassi // Thyroid Int. 2000. - Vol.5. - P.3-9.

89. Meier C.A. Thyroid nodules: pathogenesis, diagnosis and treatment/ Meier C.A. //Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol. 14, №4. - P. 559-575.

90. Miccoli P. Impact of harmonic scalpel on operative time during videoassisted thyroidectomy/ Miccoli P., Berti P., Raffaelli M. et al. // Surg. Endosc. 2002.- 16 (4).-p. 663—666

91. Moon Y.J. How to manage thyroid nodules with two consecutive nondiagnostic results on ultrasomography-guided fine-needle aspiration/ Moon Y.J., Son E., Kwak J.Y., Choi Y.S., Kim E. KM World J. Surg., Online First, 7 January, 2011

92. Moon Y.J. The diagnostic values of ultrasound and ultrasound-guided fine needle aspiration in subcentimeter-sized thyroid nodules/ Moon Y.J., Son E., Kim E. K. et al.// Ann. Surg. Oncol, published on line, 03 June, 2011

93. Ogawa Y. The value of ultrasoung-guided fine-needle aspiration cytology for thyroid nodules: an assessment of its diagnostic potential and pitfalls/ Ogawa Y. , Kato Y. , Ikeda K. et al.// Surg Today.- 2001.- 31.- p. 97101

94. Ohtsuka T. Videoscopic supradiaphragmatic thoracic duct division using ultrasonic coagulator/ Ohtsuka T., Tanaka M., Nakajima J., Takamoto S. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. - № 5. - p. 828-830.

95. Okamoto T. Hepatectomy using the coagulating shears type of ultrasonicaily activated scalpel / Okamoto T., Nakasato Y., Yanagisawa S., Kashiwagi H., Yamazaki Y., Aoki T. // Dig. Surg. 2001. - Vol. 18. - № 6. -p. 427-430.

96. Pang H. N. Incidence of cancer in nodular goiters/ Pang H. N., Chen C. M. //Ann. Fcad. Med. Singapore.-2007.- Vol. 36, №4.-p. 241-243.

97. Park C.S. /Minimally invasive open thyroidectomy/ Park C.S. , Chung W.Y., Chang H.S. // Surg Today.- 2001,- 31. p. 665-669

98. Pelizzo M.R. The surgical treatment of the nodular goiter/ Pelizzo M.R., Toniato A., Piotto A., et al. // Ann. ltal. Chir. 2008. - Vol. 79, №1. - P. 1316.

99. Phitayakorn R. Follow-up after surgery for benign nodular thyroid disease: evidence-based approach/ Phitayakorn R. , McHenry C.R.// World J. Surg.- 2008.- 32.- p.1374-1384

100. Quadbeck B. Long-term follow-up of thyroid nodule growth/ Quadbeck B., Pruellage J., Roqqenbuck H. //Exp. Clin. Endocrinol Diabetes.- 2002.- № 7. -p. 348-354.

101. Raparia K. Clinical outcomes for "suspicious" category in thyroid fine-needle aspiration biopsy: patient's sex and nodule size are possible predictors of malignance/ Raparia K., Min SK., Mody DR et al.// Arch. Pathol. Lab. Med.- 2009.- 13.-p. 787-790

102. Ron E. Thyroid cancer incidence among people living in areas contaminated by radiation from the Chernobyl accident // Health Phys. 2007. -Vol. 93.- №5.-P. 502-511

103. Sakorafas G.H. Incidental parathytoidectomy during thyroid surgery: an underappreciated complication of thyroidectome/ Sakorafas G.H., Stafyla V., Bramis C., Kotsifopoulos N., Kolettis T., Kassaras G.// World J. Surg.- 2005.-№29.-p. 1539-1543

104. Shemen L. Thyroidectomy using the harmonic scalpel: Analysis of 105 consecutive cases/ Shemen L. // Otolaryngol. Head Neck. Surg. 2002. - Vol. 127.-№ 4.-C 284-288

105. Solymosi T. Treatment of Recurrent Nodular Goiters with Percutaneous Ethanol injection: A Clinical Study of Twelve Patients / T.Solymosi, I. Gal // Thyroid. 2003. - Vol. 13, N3. - P. 273-277.

106. Suslu N. Is the insertion of drains after uncomplicated thyroid surgery always necessary?/ Suslu N. , Vural S. , Oncel M. et al. // Surg. Today, 2006.-36.-p. 215-218

107. Takami H. Thyroid carcinoma: genetics diagnosis, clinical features, and surgical treatment/ Takami H., Ikeda Y., Tajima G., et al. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002. - Vol. 103.- №6. - P. 492-494.

108. Teixeira G. V. Incidence of malignancy in thyroid nodules determined to be follicular lesions of undetermined significance on fine-needle aspiration/ Teixeira G.V. , Chikota H. , Teixeira T. et al.// World J Surg.- published on line 05, November, 2011

109. Vermiglio F. Changes in both size and cytological features of thyroid nodule afterlevotheroxine treatment / Vermiglio F., Lo Presti V.P., Violi M.A.// Clinical Endocrinology. 2003. - Vol. 59. - P. 347 - 353.

110. Voutilainen P.E. Ultrasonically activated shears in thyroid surgery/ Voutilainen P.E., Haapiainen R.K., Haglund C.H.// Ann. J. Surg. 1998,- 175 (6).- p. 491—493

111. Vulpoi C. Thyroxine therapy in benign thyroid nodules / Vulpoi C., Zbranca E., Mogos V.// Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2001. - Vol. 105, №1. - P. 95-100.

112. Yeh T.S. Video-assisted endoscopic thyroidectomy/ Yeh T.S., Jan Y.Y., Hsu B.R., Chen K.W., Chen M.F. // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 180. - № 2. -p. 82- 85.