Характеристика проаритмогенных маркеров электирческой нестабильности миокарда у детей и подростков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Комолятова, Вера Николаевна

• Комолятова, Вера Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Комолятова, Вера Николаевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы. Современный подход к оценке параметров электрической нестабильности миокарда в прогнозировании неблагоприятных исходов течения сердечно-сосудистых заболеваний.

1.1 .Изменение параметров реполяризации.

1.2 Турбулентность ритма сердца.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1 Группы обследования.

2.2 Методы обследования.

2.2.1. Анализ вариабельности сердечного ритма.

2.2.2 Анализ турбулентности ритма сердца.

2.2.3 Анализ показателей реполяризации.

ГЛАВА III. Циркадная динамика параметров ЭКГ у здоровых детей и подростков.

3.1 Циркадная динамика ЧСС у детей и подростков 7-17 лет.

3.2 Представленность различных аритмий при ХМ у здоровых детей 7

3.3.Оценка вариабельности ритма сердца у здоровых детей 7-17 лет.

3.4 Анализ турбулентности ритма сердца у здоровых детей 7-17 лет.

3.5 Изменение параметров реполяризации у здоровых детей 7-17 лет.

ГЛАВА IV. Циркадная динамика параметров электрической нестабильности миокарда у детей с сердечно-сосудистой патологией.

4.1 Анализ турбулентности ритма сердца у больных с желудочковой экстр асистолией.

4.2. Изменение процесса реполяризации у детей 7-17 лет с желудочковой экстр асистолией.

ГЛАВА V. Патофизиологическая классификация маркеров электрической нестабильности миокарда при холтеровском мониторировании.

ГЛАВА VI. Заключение.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика проаритмогенных маркеров электирческой нестабильности миокарда у детей и подростков»

Актуальность работы.

Проблема внезапной сердечной смерти на сегодняшний день остается актуальной для многих стран. В США ежегодно умирают внезапно более 300 тыс. человек /103/. Внезапная смерть составляет до 7,7 % от всех причин смерти у лиц молодого возраста /53/. По результатам проведенного анализа смертности в г Москве, за период с 2005 по 2008 гг., частота случаев внезапной смерти у молодых лиц до 45 лет составила от 25,6 до 8,6 на 100 тыс. населения в год /11/. Основной механизм развития внезапной сердечной смерти - жизнеугрожающие тахиаритмии сердца, к возникновению которых приводит нарушение биоэлектрического гомеостаза и развитие электрической нестабильности миокарда (ЭНМ), вследствие негомогенности процессов де - и реполяризации желудочков. ЭНМ проявляется на ЭКГ различными изменениями морфологии QRST комплекса.

Роль традиционных показателей ЭНМ (частота сердечных сокращений, вариабельность ритма сердца, поздние потенциалы желудочков, нарушение ритма сердца, дисперсия интервала QT, альтернация зубца Т) в прогнозировании риска внезапной смерти у взрослых и детей доказана многими исследователями /6,10,13,107,124/. В последние годы предложены новые маркеры ЭНМ, позволяющие прогнозировать риск развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Это прежде всего временная адаптация интервала QT к частоте ритма сердца - «QT динамика» /37, 83, 150/, микровольтная альтернация зубца Т /108,141/ и изменчивость ритма сердца после желудочковой экстрасистолы - турбулентность ритма сердца/121/.

В совместных Международных рекомендациях Американского Колледжа кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов по предотвращению внезапной сердечной смерти определение изменений интервала С^Т, альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца при холтеровском мониторировании является обязательным в выявлении и обследовании больных с риском внезапной смерти /155/.

В настоящее время новые методы оценки ЭНМ в клинической практике используются преимущественно у взрослых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, прогностическое значение которых доказано в крупных мультицентровых исследованиях /29,40,108/. В педиатрической популяции были проведены единичные исследования по изучению турбулентности ритма сердца /72,76/, параметры «<ЗТ динамики» и микровольтной альтернации зубца Т (МАТ) не изучались. Результаты, полученные у взрослых больных предполагают перспективность использования данных методов в педиатрии. Однако это возможно только при знании нормативных половозрастных лимитов новых маркеров ЭНМ, их адекватной физиологической и клинической интерпретации. Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цели и задачи.

Цель исследования:

Разработка новых подходов к оценке биоэлектрического гомеостаза сердца, диагностике маркеров электрической нестабильности миокарда и изучение их роли в прогнозировании течения желудочковых тахиаритмий у детей и подростков. Задачи исследования:

1. Оценить состояние биоэлектрического гомеостаза сердца у здоровых детей 7-17 лет на основе оценки новых маркеров электрической нестабильности миокарда: турбулентности ритма сердца, циркадной динамики интервала С)Т, микровольтной альтернации зубца Т.

2. Изучить влияние вегетативной нервной системы на формирование биоэлектрического гомеостаза сердца у здоровых детей 7-17 лет.

3. Определить клиническое значение оценки показателей турбулентности ритма сердца, «С)Т динамики» и микровольтной альтернации зубца Т у детей с сердечно-сосудистой патологией.

4. Провести комплексную оценку и систематизировать современные неинвазивные электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у детей на основании изучения их клинического значения и патофизиологических механизмов формирования.

Научная новизна:

Изучены физиологические и патогенетические механизмы формирования биоэлектрического гомеостаза и электрической нестабильности миокарда у детей 7-17 лет, на основе оценки частотной адаптации электрической систолы желудочков в циркадном цикле, пространственной негомогенности процесса реполяризации в микровольтном диапазоне и барорефлекторно-зависимой турбулентности ритма сердца.

Определен вклад вегетативной нервной системы в формирование биоэлектрического гомеостаза и электрической нестабильности миокарда у детей. Показано, что усиление влияний парасимпатического отдела вегетативной нервной - системы способствует ослаблению адаптации реполяризации сердца к изменениям частоты сердечных сокращений (ЧСС), более выраженному в ночное время. Физиологическое и патологическое повышение симпатической активности ведет к усилению частотной адаптации процессов реполяризации сердца и нарушению барорефлекторного ответа при желудочковых тахиаритмиях.

Впервые показано, что неадекватное удлинение электрической систолы желудочков при замедлении ритма сердца характерно для больных с синдромом Бругада и 3 вариантом синдрома удлиненного интервала ОТ, что может явиться одним из диагностических критериев и патофизиологических механизмов возникновения жизнеугрожающих аритмий у детей с данной патологией.

Впервые у детей была изучена микровольтная альтернация процесса реполяризации сердца в суточном цикле естественной активности. Показана тесная ассоциация микровольтной альтернации зубца Т с продолжительностью электрической систолы желудочков, что свидетельствует о единых интракардиальных механизмах формирования электрической нестабильности миокарда. Установлено, что микровольтная альтернация зубца Т является универсальным маркером электрической нестабильности миокарда, не зависящим от пола, возраста, тонуса вегетативной нервной системы и сердечной патологии у детей и подростков.

Определена высокая специфичность редукции ранней фазы турбулентности ритма сердца в прогнозировании неблагоприятного течения желудочковых тахиаритмий у детей, развитии аритмогенной дилятации полостей сердца, толерантности антиаритмической терапии, синкопе и внезапной сердечной смерти.

Впервые предложена классификация маркеров электрической нестабильности миокарда у детей на основе выделения ведущего патофизиологического механизма в формировании этих показателей и их клинического значения, с целью определения прогноза и патогенетически обоснованной тактики лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения были определены нормативные половозрастные параметры ЧСС, вариабельности сердечного ритма для детей 7-17лет и разработаны значения процентильного распределения этих показателей, на которые необходимо ориентироваться при интерпретации результатов холтеровского мониторирования.

Впервые определены нормативные значения автоматического анализа интервала С)Т, (ртреак, корригированных интервалов С>Т и С^Треак) с учетом использованного в различных серийных системах холтеровского мониторирования (ХМ) метода определения окончания интервала С)Т. Дана физиологическая и клиническая интерпретация этих параметров, показана возможность их использования для диагностики и определения прогноза и тактики ведения детей с различной кардиоваскулярной патологией.

Впервые у детей определены нормативные лимиты и критерии клинической интерпретации изменений новых показателей электрической нестабильности миокарда (турбулентность ритма сердца, «С>Т динамика», микровольтная альтернация зубца Т). Разработан алгоритм анализа и структура клинического заключения по результатам оценки новых маркеров ЭНМ.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Комолятова, Вера Николаевна

ВЫВОДЫ.

1. Состояние биоэлектрического гомеостаза сердца у детей 7-17 лет характеризуется стабильными, независящими от пола и возраста, значениями микровольтной альтернации зубца Т, повышенным уровнем частотной адаптации интервала С>Т у девочек по сравнению с мальчиками, увеличением с возрастом барорефлекторно-зависимой поздней фазы турбулентности ритма сердца в пределах разработанных нормативных значений.

2. Вегетативная нервная система дифференцировано влияет на состояние биоэлектрического гомеостаза сердца у детей 7-17 лет. Снижение парасимпатической активности ассоциировано с усилением частотной адаптации электрической систолы сердца и редукцией поздней фазы турбулентности ритма, в то время как показатели микровольтной альтернации зубца Т не зависят от тонуса вегетативной нервной системы.

3. Для детей с сердечно-сосудистой патологией характерно нарушение биоэлектрического гомеостаза сердца и появление признаков электрической нестабильности миокарда. Микровольтная альтернация зубца Т является универсальным неспецифическим маркером электрической нестабильности миокарда в любых клинических группах. «Гиперадаптация» интервала С>Т к частоте ритма сердца характерна для больных с частой желудочковой экстрасистолией, органическими заболеваниями сердца, 3-им клинико-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала С>Т. «Гипоадаптация» интервала С>Т типична для больных с первым клинико-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала С>Т и синдромом Бругада.

4. Большая плотность желудочковой экстрасистолии (более 20% за сутки) ассоциирована с редукцией ранней фазы турбулентности ритма сердца значение показателя «начала» турбулентности - ТО более 0%), которая является высокоспецифичным (Эр -94%) и чувствительным (Бе-54%) маркером неблагоприятного течения желудочковых тахиаритмий у детей.

5. Разработана классификация маркеров электрической нестабильности миокарда у детей с учетом патогенетического механизма ее формирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Интерпретацию результатов холтеровского мониторирования необходимо проводить с учетом уточненных процентильных нормативных параметров частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца.

2. Оценку параметров электрической нестабильности миокарда у детей 7-17 лет необходимо проводить на основании разработанных половозрастных нормативов и их клинико-физиологической интерпретации: «гиперадаптация» интервала QT к ЧСС характеризуется увеличением суточного коэффициента линейной регрессии QT/RR интервалов выше 0,24, а «гипоадаптация» - снижением менее 0,13. Редукция ранней фазы турбулентности ритма сердца определяется при значениях показателя «начала» турбулентности (ТО) более 0%, а редукция поздней фазы турбулентности ритма - при значениях «наклона» турбулентности менее 6,0 ms/RR.

3. Оценка результатов автоматического анализа интервала QT при холтеровском мониторировании должна проводиться с учетом метода измерения, используемого в конкретной системе для анализа. При сравнении результатов анализа, полученных на разных системах, наиболее сравнимыми являются значения интервала QTpealc (от начала зубца Q до вершины зубца Т).

4. Критериями удлинения интервала QT у детей 7-17 лет являются значения максимального абсолютного интервала QT при автоматическом или ручном измерении более 480мсек и/или среднесуточного корригированного интервала QT (QTc) более 450мсек. Об укорочении интервала QT свидетельствует максимальные значения абсолютного интервала QT менее 390 мсек и/или корригированного интервала QT (QTc) менее 400мсек.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Комолятова, Вера Николаевна, 2009 год

1. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Ткаченко С.Б. и соавт. Метод дисперсионного анализа ЭКГ в оценке поражения миокарда // Вестник РУДН, 2006.-З.С.96-100.

2. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. Москва, Медпрактика, 1998. с 208.

3. Куприянова О.О. Холтеровское мониторирование.//Кардиология и ревматология детского возраста под редакцией Самсыгиной Г.А и Щербаковой М.Ю. Медпрактика-М, Москва 2009, 73-114.

4. Макаров JI.M. Холтеровское мониторирование. Медпрактика-М 2008. Москва, с. 456

5. Макаров JI.M. Характеристика циркадных изменений показателей электрокардиограммы и регуляции ритма сердца у здоровых детей. Авт. канд. мед наук Москва, 1990г - с 22.

6. Макаров JIM. ЭКГ в педиатрии. Медпрактика-М.2006 г. Москва

7. Макаров JI.M. Структура циркадного ритма сердца при Холтеровском мониторировании. Кардиология 1999;11:34-37.

8. Морозов Ю.В. Основы высшей математики и статистики. М.:Медицина, 1998.-232 с

9. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. Топическая диагностика желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с некоронарогенными заболеваниями миокарда. Вестник аритмологии 2001; 24: 5-10.

10. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца. Медпрактика-М. 2005г. Москва.

11. П.Солохин Ю.А., Макаров J1.M. Динамика и причины внезапной внегоспитальной сердечной смерти у молодых лиц 1-45 лет в г. Москве в 2005-2008 гг. Мат 10 конференции РОХМиНЭ, Санкт-Петербург, 2009. Вестник Аритмологии, 2009, приложение А, с. 66.

12. Шитов В.Н., Меркулова И.Н., Соколов С.Ф., Самойленко С.Ф. Частотная зависимость интервала QT в норме и при инфаркте миокарда. Кардиология 2006; 11:30-37.

13. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. «Нефтяник», Москва 1999г.

14. Adam DR, Smith JM et al. Fluctuations in T wave morphology and susceptibility to ventricular fibrillation. J Electrocardiol, 1984; 17:209-218.

15. Antzelevitch C, Sicouii S, Litovsky SH, Lukas A, Krishnan SC, Di Diego JM, Gintant GA, Liu DW. Heterogeneity within the ventricular wall. Electrophysiology and pharmacology of epicardial, endocardial, and M cells. Circ Res. 1991;69:1427-1449.

16. Antzelevitch C, Shimizu W. Cellular mechanisms underlying the Long QT syndrome. Curr Opin Cardiol. 2002;17:43-51.

17. Arildsen H., Christiansen E.H., Pedersen A.K., et al. Reproducibility of QT parameters derived from 24-hour ambulatory ECG recordings in healthy subjects. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2001; Vol.6 (1): 24-31.

18. Baravelly M, Salerno-Uriarte D et al. Predective significant for sudden death of micro volte T wave alternans in NewYork Heart Association class II congestive heart failure patients. A prospective study. Int J Cardiol 2005;105:53-57.

19. Barthel P., Shmidt G et al. Heart rate turbulence in patients with and without autonomic dysfunction. Am. J.Cardiology, 1999. Vol. 33. Suppl A., p. 136 A.

20. Barthel P., Shmidt G et al. Heart rate turbulence in post-myocardial infarction patients with and without diabetes. Am. J.Cardiology, 2000. Vol. 35. Suppl A., p. 144 A.

21. Bauer A., Malik M., Schmidt G et al. Heart rate turbulence: standarts of measurements, physiological interpretation and clinical use. International society for holter and noninvasive electrophysiology consensus. JACC 2008;52:1353-65.

22. Bauer A., Barthel P, Schneider R. Dynamics of heart rate turbulence. Circulation 2001; vol. 104, Suppl. 11-339, P. 1622.

23. Bazett H .Analysis of the time relations of electrocardiograms. Heart 1920;7:353-70.

24. Belardinelli L, Antzelevitch C, Vos MA. Assessing Predictors of drug-induced Torsade de Pointes. Trends Pharmacol Sci. 2003;24:619-625.

25. Bentar A., Decraene T. Comparison of formulae for heart rate correction of QT interval in exercise ECGs from healthy children. Heart 2001; 86:199-202.

26. Berkowitscla A, Zareba W et al. Risk stratification using heart rate turbulence and ventricular arrhythmia in MADIT II: usefulness and limitations of a 10-minute Holter recording. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004;9:270-9.

27. Bidoggia H, Maciel JP et al. Sex differences on the electrocardiographic pattern of cardiac repolarization: possible role of testosterone Am Heart J. 2000 Oct;140(4):678-83.

28. Bloomfield DM, Hohnloser SH et al. Interpretation and classification of T wave alternans test. J. Cardiovasc Electophysiol. 2002;13:502-512.

29. Bloomfield DM, Bigger JT et al. Microvolt T-wave alternans and the risk of death or sustained ventricular arrhythmias in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll. Cardiol 2006;47:456-463.

30. Bonnemeier H, Ortak J, Tolg R et al. Carvedilol versus metoprolol in patients undergoing direct percutaneous coronary interventions for myocardial infarction: effect on QT dynamicity. Pacing Clin Eletrophysiol 2005; 28:S217-221.

31. Brugada P., Bragada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: A district clinical and electrocardiographic syndrome. J Am. Coll Cardiol., 1992;20:1391-96.

32. Cappato R. Alboni P. Pedroni P, Gilli G, Antonioli GE. Sympathetic and vagal influences on rate dependent changes of QT interval in healthy subjects. Am J Cardiol 1991;68:1188-93.

33. Cheung MM, Davis AM et al. T wave alternans threshold in normal children. J. Cardiovasc Electrophysiol 2001 Apr;12(4):424-7.

34. Chevalier P, Burri H, Adeleine P, et al. QT dynamicity and sudden death after myocardial infarction. Results of a long-term follow-up study. J. Cardiovasc. Electrophysiol 2003;14:227-233.

35. Christiansen Jl, Guccione P et al. Difference in QT interval measurement on ambulatory ECG compared with standard ECG. Pacing Clin Electrophysiol 1996 Sep; 19(9): 1296-1303.

36. Chow T, Kereiakes DJ et al. Prognostic utility of microvolt T-wave alternans in risk stratification of patients with ischemic cardiomyopathy. J. Am Coll Cardiol.,2006;47:1820-1827.

37. Ghuran A., Reid F., La Rovere M.T. et al. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes after Myocardial Infarction subtudy). Am. J.Cardiology, 2002. Vol. 89 184-190.

38. Cygankiewicz I, Krzysztof J. et al. Relationship between heart rate turbulence and heart rate, heart rate variability, and number of ventricular premature beats in coronary patients. J. Cardiovasc. Electrophysiol., vol.15, July 2004: 731-737.

39. Grimm W, Sharkova J, Christ M, Schneider R, Schmidt G, Maisch B. Heart rate turbulence following ventricular premature beats in healthy controls. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003 Apr;8(2):127-31.

40. Cox V, Patel M et al. Predicting arrhythmia-free survival using spectral and modified-moving average analyses of T-wave alternans. J. Cardiovasc Electrophysiol 2007 Mar; 30(3):352-8.

41. Davies LS, Francis DP, Ponikowski P et al. Relation of heart rate and blood pressure turbulence following premature ventricular complexes to baroreflex sensitivity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol. 2001; 87: 737-742.

42. De Ambrodggi L., Francia P., De Ambrodggi G. Repolarization abnormalities and arrhytmogenesis in hepeitrophic myocardium. Analoly Kardiyol Derg 2007, July;7 Suppl.l:71-2.

43. De Brune MC, Hoes AW. QTc dispersion predicts cardiac mortality in elderly. The Rotterdam study. Circulation 1998;97:467-72.

44. Dekker J.M., Schouten E.G. et al. Association between QT interval and coronary heart desiase in middle aged and elderly men. The Ziphen Study. Circulation 1994; 90:779-85.

45. Diaz JO, Castellanos A, Moleiro F, Interian A, Myerburg RJ. Relation between sinus rates preceding and following ectopic beats occurring in isolation and as episodes of bigeminy in young healthy subjects. Am J Cardiol. 2002 Aug 1; 90(3):332-5.

46. Dilly SG et al. Electrophysiological alternans and restitution during acute regional ischemia in myocardium of anaesthetized pig. J Physiol 1988;402:315-33.

47. Doehlemann C. et al. Ventricular premature systoles causing ventricular phasic sinus arrhythmia. Z. Kardiol. 1979;68: 557-565.

48. Einarsson et al. Sudden cardiac death in the young. A 30 year nation-wide study in Iceland. G.O. Eur Heart J 2007 vol 28.

49. Ellaway CJ, Sholler G., Leonard H., Chistodoulou J. Prolonged QT interval in Rett syndrom. Arh.Dis Child 1999; 80:470-472.

50. Exner DV, Kavanagh KM et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction the REFINE study. J Am Coll Cardiol, 2007; 50:2275-2284.

51. Extramiana F, Neuiyroud N, Huikuri H, Koistinen J, Coumel P, Maison-Blanche P. QT interval and arrhythmic risk asssessmet after myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;83:266-269.

52. Extramiana F, Antzelevitch C. Amplified Transmural Dispersion of Repolarization as the Basis for Arrhythmogenesis in a Canine Ventricular-Wedge Model of Short-QT Syndrome. Circulation. 2004;110:3661-3666.

53. Faber TS, Groin A, Schopflin M, Brunner M, Bode C, Zehender M. Beat-to-beat assessment of QT/RR ratio in severe heart failure and overt myocardia ischemia:a measure of electrical integrity in diseased hearts. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:836-42.

54. Fauchier L, Babuty D, Poret P, Autret ML, Consay P, Fauchier JP. Effects of verapamil on QT interval dynamicity. AM J Cardiol 1998 ;83 :807-8.

55. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken. Act Med. Scand. 1920;53: 469-472.

56. Fujiki A, Suago M, Nishida K, Sakabe M, Tsuneda T, Mizumaki K; Inoue H. Repolarization abnormality in idiopathic ventricular fibrillation: assessment using 24-hour QT-RR and QTa-RR relationship . J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:59-63.

57. Furlanello F, Galanti G et al. Microvolt T-wave alternans as a predictor of electrophysiolgical testing results in professional competitive athletes. Ann Noninvasivas Electrophysiol 2004; 9:201-206.

58. Geni AK, Stein RH et al. Microvolt T-wave alternans for risk stratification of ventricular tachyarrhythmias events. A Meta Analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 46:75-82.

59. Genovesi S., Zaccaria D., Rossi E. Et al. Effects of exercise training on heart rate and QT interval in healthy young individuals: are there gender differences? Europace. 2007; 9: 5560.

60. Hallstrom AP et al. Characteristics of heart beat intervals and prediction of death. Int. J. Cardiol. 2005 Apr 8;100(l):37-45.

61. Han J., Moe G. Nonuniform recovery of exitability in ventricular muscle. Circ Res 1964;14:44-60.

62. Harada M, Shimuzu A et al. Relationship between T-wave alternans and cardiac sympatethetic nervous system abnormalitity using iodine-123 metaiodobenzylguanidine imaging in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003; 92:9981001.

63. Hurutsugu A., Satoshi O. New ECG criteria for high risk Brugada syndrom. Circulation J. 2003, 67: 8-10.

64. Jensen B., Larroude Ch., Rasmussen L. et al. Beat-to-beat QT dynamics in healthy subjects. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2004; 9 (1): 3-11.

65. Jeron A., Kaiser T et al. Association of heart rate turbulence with classic risk stratification parameters in postmyocardial infarction patients. Ann. Noninvasive Electr. 2003. Oct 8(4):296-301.

66. Joseph E.Marine, Watanabe V, et al. Effect of Atropine on Heart Rate turbulence. Am. Journal of Cardiology, 2002, vol.89,March 15: 767-70.

67. Karakurt C et al. Prognostic value of heart rate turbulence and heart rate variability in children with dilated cardiomyopathy. Acta Cardiol. 2007 Feb;62(l):31-7.

68. Kawasaki T., Azuma A,, Asada S et al. Heart rate turbulence and clinical prognosis in hypertrophic cardiomyopathy and myocardial infaction. J. Circulation 2003, Jul; 67(7), p. 601-604.

69. Kirchov P, Eckardt et al. T wave alternans does not assess arrhythmic risk in patients with Brugada syndrom. Ann Noninvas Electrophysiol 2004; 9:162-165.

70. Kleiger RE, Stein PK, Bigger T et al. Heart rate variability. Measurement and clinical utility. Ann. Noninvasive Electrocardiology Vol.10 (1) 88-101.

71. Kowalewski M, Alifier M et al. Heart rate turbulence in children age and heart rate relationships. Pediatric research, 2007 vol.62, № 6:710-714.

72. Kors J.A., de Brune MC et al. T loop morphology as a marker event in elderly. Clin Pharmacol Ther. 1998;64(3):312-21.

73. Lande G, Maison-Blanche P, Fayn J, Ghadanfar M, Coumel P, Funck-Brentano C. Dynamic analysis of dofetilide-induced changes in ventricular repolarization. J. Electrocardiol 1998; 31 (Suppl):54-9.

74. Lepeshkin E., Surawicz B. The measurement of the QT interval of the electrocradiogram. Circulation 1952; 6: 378-88.

75. Lin LY, Lai LP et al. Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:427-31.

76. Lindgren KS et al. Heart rate turbulence after ventricular and atrial premature beats in subjects without structural heart disease. J. Cardiov. Electrophysiol, 2003; 14:447-452.

77. Luomanmaki K, Heikkila J, Hartikainen M. T-wave alternans associated with heart failure and hypomagnesemia in alcoholic cardiomyopathy. Eur J Cardiol 1975;3:167-170.

78. Malik M., Camm A (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.

79. Massin M, Maeyns K et al. Circadian rhythm of heart rate and heart rate variability. Arch. Dis. Child 2000; 83:179-182.

80. Massin M., Bénédicte Derkenne, Götz von Bernuth. Correlations between Indices of Heart Rate Variability in Healthy Children and Children with Congenital Heart Disease J. Cardiology, 1999; 91(2):109-13.

81. Mason JW, Ranseth DJ et al. Electrocardiographic reference rangers derived from 79,743 ambulatory subjects. J.Electrocardiology 2007, Jul; 40(3):228-34.

82. McLaughlin NB, Campbell RWF, Murray A. Comparision of automatic QT measurement techniques in the normal 12 lead electrocardiogarm. Br.Heart Journal 1995;74: 84-89.

83. McLaughlin NB, Campbell RWF, Murray A. Accuracy of four automatic QT measurment techniques in cardiac patients and healthy subjects. Heart 1996;76: 422-426.

84. Merri M. QT variability. In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. A.Moss., S.Stern (ed) 1997 Saunders Co, University Press, Cambridge, UK 421-443.

85. Miyoshi S, Miyazaki T. Different response of epicardium and endocardium to KATP channel modulators during regional ischemia. Am J Physiol 1996;271:H140-7.

86. Macfarlane PW. Renaissance in electrocardiography. Lancet 1999; 353: 1377-1379.

87. Melenovsky V, Simek J et al. Relation between actual heart rate and autonomic effects of beta blokade in healthy men. Am J Cardiol 2005; 95:999-1002.

88. Milliez P, Leenhardt A et al. Usefulness of ventricular repolarization dynamicity in predicting arrhythmic deaths in patients with ischemic cardiomyopathy (from the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). Am J Cardiol 2005;95:821-826.

89. Mizumaki K., Fujiki A. Bradycardia-dependent ECG changes in Brugada syndrome. Circulation 2006: 70:896-901.

90. Morley-Davies A, Dargie HJ, Cobbe S.M et al. Heart rate turbulence: a novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure. Eur. Heart J. 2000; 21 Abstr/ Suppl. 408.

91. Molon G, Targhet G et al. Measurement of microvolt T-wave alternans, a new arrhythmic risk stratification test in type 2 diabetic patients without clinical cardiovascular disease. Diabet Med 2006; 23:207-210.

92. Molnar J, Zhang F, Weiss J, Ehlert FA, Rosenthal JE. Diurnal pattern of QTc interval: how long is prolonged? Possible relation to circadian triggers of cardiovascular events. J. Am. Coll.Cardiol. 1996, Sept.28(3):799-801.

93. Morita H. Et al. Risk stratification for asymptomatic patients with Brugada syndrome. Prediction of induction of ventricular fibrillation by noninvasive methods. Circulation 2003; 67:312-316.

94. Myerberg RJ et al. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk an intervention assessment. Ann. Interm. Med. 1993; 119:1187-97.

95. Nakagawa M, Takahashi N, Watanabe M, Ichinose M, Nobe S, Yonemochi H, Ito M, Saikawa T. Gender differences in ventricular repolarization: terminal T wave interval was shorter in women than in men. Pacing Clin Electrophysiol 2003 Jan;26 (1 Pt l):59-64.

96. Nam G-B, Burashnikov A, Antzelevitch C. Cellular mechanisms underlying the development of catecholaminergic ventricular tachycardia. Circulation. 2005; 111:27272733.

97. Narayan SM, Smith JM et al. Exploiting rate related hysteresis in repolarization alternans to improve risk stratification for ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1485-92

98. Navarro-Lopez F et al. Isolated T wave alternans. Am Heart J 1978;95:369-374.

99. Niemann T, Lentimaki T et al. T-wave alternans predicys mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. Europ Heart J. 2007, 28:2332-2337.

100. Osterhues H. V.Hombach et al. QT-variability: Clinical results and prognostic significance. In: Advances in noninvasive electrocardiographic monitoring technigues. 2000 p.143-153.

101. Pathak A, Curnier D, Fourcade J, Roncalli J, Stein PK, Hermant P, Bousquet M, Massabuau P, Senadr JM, Montastruc JL; Galinier M. QT dynamicity: a prognostic factor for sudden death in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:269-275.

102. Porter J, Gilette C, McNamara G. 24 hour ambulatory ECG in detection and management of cardiac dysrhythmias in infants and children. Ped Cardiol 1980 1 203-208.

103. Pruvot EJ, Kerte RP et al. Role calcium cycling versus restitution in the mechanism of repolarisation alternans. Cir Res 2004; 94:1083-1090.

104. Puletti M et al. Alternans of the ST-T segment and T-wave in acute myocardial infarction. J. Electrocardiol 1980;13:297-300.

105. Ribeiro AL, Schmidt G, Sousa MR et al. Heart rate turbulence in Chagas disease. Pasing Clin. Electrophysiol. 2003, Jan; 26 (1 pt 2): 406-410.

106. Roach D, Koshman ML, Duff H, Sheldon R. Induction of heart rate and blood pressure turbulence in the electrophysiologic laboratory. Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1098-102.

107. Rosenbaum DS, Jackson LE et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Eng J Med, 1994; 330:235-241.

108. Sarma J, Venkataraman K, Samant D. Hysteresis in human RR-QT relationship during exercise and recovery. Pacing Clin Electophysiol. 1987;10:485-491.

109. Savelieva I, Yap YG, Yi G, Guo XH, Hnatkowa K, Camm AJ, Malik M. Relation of ventricular repolarization to cardiac cycle lenght in normal subjects, hypertrophic cardiomyopathy and patients with myocardial infarction. Clin Cardiol 1999;22:649-54.

110. Savelieva I, Wichterle D, Harries M, Meara M, Camm AJ, Malik M. Heart rate turbulence after atrial and ventricular premature beats: relation to left ventricular function and coupling intervals. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jan;26(l Pt 2):401-5.

111. Schmidt G., Malik M., Barthel P., Ulm K., Rolmitzky L., Camm A. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet, 1999; 353: 130-196.

112. Schmidt G et al. Heart rate turbulence: impact of coupling interval and preceding sinus interval (abstr.) Eur Heart J 2000; 21 Suppl: 551.

113. Schwab J.O. et al. Influence of basic heart rate and sex on heart rate turbulence in healthy subjects. Pace 2004; 27:1625-1631.

114. Schwartz P, Malliani A. Electrical alternation of the T-wave:clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J 1975;89:45-50.

115. Shimono M., Fujiki A., Inoue H. Relatio between autonomic nerve activity and QT interval in patients with congenital long QT syndrome: Analysis using 24-hour Holter ECG monitoring. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 1998; 3 (1): 12-19.

116. Sredniawa B. Musialik-Lydka A., Jarski P. Et al. Circadian and sex-dependent QT dynamics. PACE 2005; 28:211-216.

117. Sredniawa B., Musialik-Lydka A, Jarski P. Et al. Methods of assessment and clinical relevance of QT dynamics. Indian pacing and electrophysiology Journal. 2005;5(3):221-232.

118. Sredniawa B, Musialik-Lydka et al. Current Developmenys in Microvolt T-wave alternans. Indian Pacing and Electrophysiology J, 6(4):214-225.

119. Stein PK, Sanghavi D et al. Ambulatory ECG-based T-wave alternans predicts sudden cardiac death in high-risk post-MI patients with left ventricular dysfunction in the EPHESUS study. J. Cardiovasc Electrophysiol, 2008 Oct; 19(10): 1037-42.

120. Stein Ph., Kleiger R., Rottman J. Differing effects of age on heart rate variabiliy in men and women. Amer J Cardiol 1997; 80(3):302-305.

121. Steinberg JS, Regan A et al. Predecing arrhytmiac events after acute myocardial infarction using the signal -averaged electrocardiogram. Am. J. Cardiol 1992;69:13-21.

122. Stramba-Badialc M, Locati E.H, Martinelli A., Courville J., Schwartz PJ. Gender and the relationship between ventricular repolarisation and cardiac cycle length during 24-h Holter recordings. European Heart Journal 1997; 18: 1000-1006.

123. Stratters DJ, Malik M et al. Use of ventricular premature complex for stratification after acute myocardial infarction in the thrombolysis era. Am. J. Cardiol. 1996; 77:133-8.

124. Takagi M, Takeuchi K et al. Pilsicanide-induced marked T wave alternans and ventricular fibrillation in patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:837.

125. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996, 93:1043-1065.

126. Tuomainen P et al. Regular physical exercise, heart rate variability and turbulence in a 6-year randomized controlled trial in middle-aged men: the DNASCO study. Life Sci 2005; 77:2723-34.

127. Valensi PE, Johnson NB, Maison-Blanche P, Extramiana F, Motte G, Coumel P. Influence of autonomic neuropathy on heart rate dependence of ventricular repolarization in diabetic patients. Diabetes Care 2002;25:918-23.

128. Whyle D.S., Bookers P.D., Bucley D.G. The effect of propofol and sevoflurane on the QT interval and Transmural despersion of repolarisation in children. Anesth. Analg 2005;100:71-77.

129. Verrier RL, Nearing BD et al. Noninvasive sudden death risk stratification by ambulatory ECG-T-wave alternans: evidence and methodological guidelines. Ann Noninvas Electrophysol 2005; 10:110-120.

130. Verrier RL, Nearing BD et al. Ambulatory ECG-based tracking of T-wave alternans in post-myocardial infarction patient to assess risk of cardiac arrest or arrhythmic death. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:705-711.

131. Vitasalo M, Oikarinen L et al. Differention between LQT1 and LQT2. Patients and Unaffected subjects using 24-hour electrocardiographic recordings. Am. J. Cardiol 2002; 89:679-685.

132. Vitasalo M., Kala R., Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic findigs in young athletes between 14 and 16 years of age.//European Heart J 1984;5:p.2-6.

133. Watanabe MA, Marine JE et al. Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence. Circulation 2002; 106:325-30.

134. Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada Syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST segment elevation. Circulation. 1999;100:1660-1666.

135. Yap YG, Gamm AJ, Shmidt G et al. Heart rate turbulence in influenced sympathovagal balance in patients after myocardial infarction EMIAT substudy. Eur. Heart J. 2000; Vol. 21, Suppl. P.474.

136. Yi G, Guo XH et al. Circadian pattern of QT/RR adaptation in patients with and without sudden cardiac death after myocardial infarction. Ann Noninvasiv Electrocardiol 1999;4:286-294.

137. Yilmaz F et al. Holter analyses in children with adenotonsillar hypertrophy. Int J Otorhinjlaryngoi 2006 Aug;70(8): 1443-7.

138. Zareba W., Bayes de Luna A. QT dynamics and variability. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2005; 10 (2): 256-262.

139. Zareba W, Moss AJ et al. T wave alternans in idiopathic long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 1994;27:1541-46.

140. W.Zareba, A. Moss. QT correction formulae for LQTS diagnosis. Proc. 11 nd Congress ISHNE, 2-4 June 2005, Gdansk, Poland.

141. Zaza A., Lombardi F. Autonomic index based on the analysis of heart rate: a view from the sinus node. Cardiovasc Res 2001; 50:434-442.

142. Zipes D et al. ACC/AHA/ESC 2006. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. JACC 2006; 48(5):247-346.