Кесарево сечение при полном раскрытии маточного зева тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Арабаджян Сергей Игоревич

• Арабаджян Сергей Игоревич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Арабаджян Сергей Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ.

СТАТИСТИКА. ПРОБЛЕМЫ. ПЕРСПЕКТИВЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН, РОДОРАЗРЕШЕННЫХ АБДОМИНАЛЬНО ПРИ ПОЛНОМ РАСКРЫТИИ

МАТОЧНОГО ЗЕВА

ГЛАВА III. ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ИХ ИСХОДОВ У ЖЕНЩИН ИЗУЧАЕМОЙ КОГОРТЫ С ПОЗИЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА

3.1 Факторы перинатального риска в динамике беременности

3.2 Факторы перинатального риска в родах

3.3 Осложнения в раннем неонатальном периоде и их зависимость от факторов и

степени перинатального риска

ГЛАВА IV. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РУТИННЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И ТЕХНОЛОГИИ ПОДСЧЕТА ИНТРАНАТАЛЬНОГО ПРИРОСТА СУММЫ БАЛЛОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЛНОМ РАСКРЫТИИ

МАТОЧНОГО ЗЕВА

ГЛАВА V. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМА ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЛНОМ РАСКРЫТИИ

МАТОЧНОГО ЗЕВА

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кесарево сечение при полном раскрытии маточного зева»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении материнской смертности и риска неблагоприятных перинатальных исходов — «...одна из наиболее важных глобальных проблем современного родовспоможения. Каждую минуту на планете выполняют 50 кесаревых сечений» (КС) [80]. Частота КС в мире весьма вариабельна. В последние десять лет ее уровень в разных странах колеблется от 5 до 50% (Китай — 46%, Индия, Бразилия — более 40%, Латинская Америка — 35%, США — 31%, Австралия — 30%, Франция — 20%) [149].

На гребне увлечения оперативным родоразрешением в борьбе за перинатальные показатели, «. КС рутинно используют как в самых сложных, так и в довольно типичных акушерских ситуациях. В клинической практике естественному родоразрешению все чаще предпочитают абдоминальное, мотивируя его интересами плода». Однако экспертная оценка показывает, что «.в 25% случаев произведенного КС предпочтение следовало отдать родам через естественные родовые пути, а 15% самопроизвольных родов, напротив, следовало бы предотвратить, поскольку было показано абдоминальное родоразрешение» [66].

Признанным «критерием эффективности КС» служит показатель перинатальной смертности (ПС) [66]. ВОЗ, основываясь на принципах доказательной медицины, считает, что наименьшая смертность матерей и детей в родах регистрируется в тех странах, где общий объем КС составляет менее 15% всех родов. В последние десятилетия ведущие отечественные ученые и клиницисты единодушны в том, что «.снижение ПС происходит, если КС составляет 13-14% всех родов в популяции» [25, 33, 76]. Однако вклад оперативного родоразрешения в снижение уровня ПС, по их мнению, «не превышает 30%» [33], при этом «.рост доли абдоминальных родоразрешений более 15% закономерно увеличивает вероятность осложнений оперативного вмешательства у матери, не приводя к значительным изменениям показателей перинатальной заболеваемости и ПС» [37, 38]. Такое утверждение совпадает с данными американских авторов,

свидетельствующих, что «...увеличение частоты КС в США с 20 до 33% от числа всех рождений в 2006-2009 г. не привело к ожидаемому улучшению неонатальных исходов» [131]. По данным официальной статистики (Росстат, 2017), в Российской Федерации (РФ) частота оперативного родоразрешения в 2016г. составляла 28,0%, причем за два прошедших десятилетия этот показатель возрос более, чем в 2,7 раза (1995г. - 10,1%). Вместе с тем следует подчеркнуть, что на рубеже столетий рост частоты КС в РФ вдвое сопровождался и равнозначным снижением показателя перинатальной смертности (ПС) - с 16%о до 7,1%о [57, 61].

В то же время Национальный центр перинатальной эпидемиологии Ирландии в 2013 году опубликовал результаты мета-анализа, вызвавшие особый интерес среди специалистов. Согласно этим данным, КС по сравнению с вагинальными родами может на 23% увеличивать риск мертворождения [123]. В РФ в последние десятилетия при росте частоты КС и уменьшении показателя ПС уровень мертворождаемости не имеет тенденции к снижению [57], статистика последних лет это подтверждает (2005 г.: ПС - 10,17%о, мертворождаемость -5,68%о; 2016 г. - соответственно 7,89% и 5,73%). Причем доля мертворождаемости в структуре ПС прогрессивно растет (соответственно 55,8% и 72,6%).

Акушеры-гинекологи во всем мире «.все чаще отмечают не вполне отрадное явление: КС как метод родоразрешения перешло из статуса необходимого вмешательства в инструмент перестраховки и даже удовлетворения пожеланий женщины» [158], «.6,4% беременных, не имея медицинских показаний к абдоминальному родоразрешению, высказываются в пользу КС по желанию» [124]. В Китае «.темпы распространенности КС с 13,1% в 1995 году за 13 лет выросли до 50,4%. Вместе с тем «.частота выполнения КС по желанию женщины за период 1995-2008 гг. увеличилась с 0,6% до 12,9%, а частота повторного КС достигла 97,5%» [157].

Бесконечное расширение показаний к абдоминальному родоразрешению — «. второй по значимости (после искусственного аборта) фактор снижения репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста» [81, 85]. Польские исследователи показали, что за период 2000-2010 гг. частота КС в Польше резко

возросла, достигнув 30,1%, а при преждевременных родах - 25,4%. Ими же отмечен достоверный рост неакушерских показаний к абдоминальному родоразрешению, причем наиболее частой причиной (27,3%) оказалось отсутствие согласия женщины на вагинальные роды [141]. Результатом такой динамики, имеющей глобальный характер, становится рост численности повторнобеременных женщин с рубцом на матке, что типично и для РФ. Многие авторы считают, что «.для оптимизации неоправданно высокой частоты КС необходима переоценка большей части современных показаний к нему» [2, 3, 6, 24].

Один из резервов улучшения исходов КС — «. снижение частоты абдоминальных родоразрешений, предпринятых в экстренном порядке, поскольку перинатальные и материнские исходы при ургентных вмешательствах всегда ожидаемо хуже, чем при плановых» [166]. В большинстве акушерских стационаров две трети КС производят экстренно, когда «. отсутствует полноценная предоперационная подготовка, не всегда возможен выбор оптимального вида анестезии». Зачастую это происходит «. из-за недооценки перинатальных факторов риска и отсутствия четкого плана родоразрешения...» [121]. На наш взгляд, резерв снижения перинатальной заболеваемости и ПС заключается в изменении подхода к обоснованию целесообразности КС по относительным показаниям у беременных, имеющих высокий перинатальный риск [80].

Немаловажен в проблеме роста частоты КС аспект состояния новорожденных, извлеченных абдоминальным путем. По утверждению Стрижакова А.Н. и соавт. (2015), «.эти дети получают так называемую перинатальную психотравму из-за неожиданного перехода во внеутробное существование, к которому они оказываются неподготовленными. Стресс такого рода влечет за собой риск. нервно-психических и интеллектуальных деприваций, которые впоследствии. трудно поддаются коррекции» [100]. Более того, «.при сравнении исходов оперативного родоразрешения важную роль для новорожденного играет время его выполнения. Доказано, что при КС, проводимом до начала родовой деятельности, адаптация новорожденных к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при вмешательстве, проводимом в первом периоде

родов» [7]. Существует необходимость углубленного изучения факторов, предопределяющих время выполнения КС, его исход и осложнения, и разработки обоснованных алгоритмов выбора акушером персонифицированной тактики ведения родов и метода родоразрешения, направленных на улучшение перинатальных исходов. В основу этих алгоритмов должны быть положены постулаты стратегии перинатального риска [80].

Степень разработанности темы. В последнее десятилетие различные аспекты абдоминального родоразрешения остаются одним из приоритетных направлений научного поиска как в РФ [80, 12, 16, 31, 46, 53, 66], так и за рубежом [14, 129, 158, 160]. Костиным И.Н. (2012) предложены инструменты расчета оценки эффективности КС в масштабах популяции и перинатальных исходов как таковых [33]. Значительное внимание уделено проблеме экстренного КС, целенаправленной профилактике послеоперационных осложнений, в том числе при повторных КС [80, 8, 48, 54, 90, 98, 104, 147]. Вместе с тем особенности КС при полном раскрытии маточного зева и его перинатальные аспекты практически не изучены [80].

Показано, что неоспоримым достоинством «запланированного» экстренного КС является «. возможность применить гибкую тактику родоразрешения, не исключающую родов через естественные родовые пути. у тех женщин, которые по умолчанию имеют высокую вероятность осложнений в родах - рубец на матке, тазовое предлежание, ...узкий таз, . плацентарная недостаточность (ПН), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез». Такой подход «. позволяет, не нарушая принципов перинатального акушерства, более индивидуально выбрать способ и время родоразрешения, в том числе оперативного» [76].

В последние десятилетия в отечественной практике четко сформулирована и дополнена рядом прикладных исследований стратегия перинатального риска [30, 33, 34, 44]. Вместе с тем идея ее экстраполяции на когорту рожениц, которым может быть произведено экстренное КС, с целью предупредить его вынужденное выполнение при полном открытии маточного зева, до настоящего времени не разработана. Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при кесаревом сечении за счет снижения частоты и осложнений несвоевременного абдоминального родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Определить частоту кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева, выявить осложнения, типичные для рожениц изучаемой когорты и их новорожденных;

2. Дать клинико-анамнестическую характеристику женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева;

3. Изучить структуру факторов перинатального риска в динамике беременности и их взаимосвязь с исходом абдоминального родоразрешения в изучаемой когорте;

4. Выявить особенности состояния здоровья новорожденных у матерей, родоразрешенных путем кесарева сечения, произведенного при полном раскрытии маточного зева;

5. Дать сравнительную оценку возможности использования рутинных методов оценки состояния плода в первом периоде родов и технологии интранатального прироста суммы баллов перинатального риска для предотвращения несвоевременного выполнения экстренного кесарева сечения;

6. Разработать модифицированный алгоритм мероприятий, направленных на предотвращение выполнения экстренного кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева, и оценить его эффективность.

Научная новизна. Получены приоритетные данные о частоте выполнения экстренного КС при полном раскрытии маточного зева. Разработана научная идея, дополняющая концепцию стратегии перинатального риска у беременных и рожениц, родоразрешаемых оперативным путем. Впервые изучена взаимосвязь исходов оперативного родоразрешения при полном раскрытии маточного зева со степенью перинатального риска к моменту родов и суммой баллов интранатального прироста. Выявлены основные неонатальные осложнения,

ассоциированные с экстренным абдоминальным родоразрешением при полном раскрытии маточного зева. Определены возможности снижения частоты несвоевременного экстренного абдоминального родоразрешения с использованием технологий подсчета и оценки степени перинатального риска.

Теоретическая и практическая значимость работы. Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритм мероприятий по предотвращению выполнения экстренного КС при полном раскрытии маточного зева. Рассчитан показатель порогового интранатального прироста, при котором предпочтительно абдоминальное родоразрешение рожениц с низким и средним пренатальным риском. Показано, что использование технологий подсчета и оценки степени перинатального риска позволяет снизить риск выполнения КС в экстренном порядке при полном раскрытии маточного зева и ассоциированных с ним осложнений у 90,6%, предотвратить экстренное родоразрешение у 25% беременных, которым было показано КС, и у 75% рожениц обосновать своевременное абдоминальное родоразрешение по экстренным показаниям.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в 2013 - 2016 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (зав. кафедрой - член-корр. РАН, профессор В.Е. Радзинский). Базой исследования послужило родильное отделение Клинического госпиталя Лапино группы компаний «Мать и дитя» (гл. врач - к.м.н. Е.И. Спиридонова).

Характеристика клинической базы представлена на Рисунке 1 и в Таблице 1.

2500 2000 1500 1000 500 0

Рисунок 1 - Количество родов в акушерском отделении Клинического госпиталя Лапино в динамике за исследуемый период

2013 2014 2015 2016

■ количество родов

Отделение на 182 акушерские койки состоит из 6 физиологических и двух обсервационных родильных боксов, операционного акушерского блока (две физиологические и одна обсервационная операционная), перинатального кабинета и стационара дневного пребывания, где осуществляются ультразвуковое исследование (УЗИ), цветное допплеровское картирование (ЦДК) и кардиотокография (КТГ). Как видно на диаграмме, представленной на Рисунке 1, за период 2013-2016 гг. общее количество родов увеличилось на 75,0%. При этом доля беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями (ЭГЗ), за 4 года возросла на 14,0% (Таблица 1).

Таблица 1 — Характеристика клинической базы

Показатели 2013 2014 2015 2016

абс. % абс. % абс. % абс. %

Родов своевременных 1104 90,5 1703 92,8 1840 92,6 2006 94

Родов преждевременных 85 7,0 92 5,0 99 5,0 89 4,2

Родов запоздалых 31 2,5 41 2,2 47 2,4 40 1,9

Первородящих, всего 573 47,0 868 47,3 961 48,4 1038 48,6

Повторнородящих, всего 647 53,0 968 52,7 1025 51,6 1097 51,4

Многоплодные 33 2,7 30 1,6 40 2,0 34 1,6

Экстрагенитальные заболевания, всего 708 58,0 1102 60 1327 66,8 1537 72,0

Преэклампсия 198 16,2 261 14,2 234 11,8 252 11,8

В структуре ЭГЗ лидировали заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринной системы, среди которых следует отметить рост встречаемости сахарного диабета. Как видно из данных, представленных в Таблице 2, наряду со снижением за исследуемый период на 27,2% (Таблица 1), наиболее частым акушерским осложнением оставалась преэклампсия, что в значительной степени было обусловлено ростом удельного веса беременных с ЭГЗ. Несмотря на снижение частоты преждевременных родов на 40,0%, неонатальная заболеваемость и ПС в период 2013-2015гг. не только не имели тенденции к снижению, напротив, возросли соответственно на 2,8% и 0,4% (прирост - соответственно 8,5% и 7,1%).

Таблица 2 — Показатели неонатальной заболеваемости и перинатальной смертности за период 2013-2015гг.

Показатели 2013 2014 2015

Всего родилось детей, абс. числа 1253 1866 2026

Неонатальная заболеваемость, %о 33,1 32,2 35,9

Перинатальная смертность, % 5,6 3,2 6,0

Проведенный анализ показал, что частота абдоминального родоразрешения за период 2013-2015гг. была нестабильной и в целом снизилась на 5,8% с преобладанием в общей структуре планового КС над экстренным (Таблица 3).

Таблица 3 - Динамика и структура кесаревых сечений за период 2013-2015гг.

Виды КС 2013 2014 2015

абс. % к абс. % к абс. % к

числа итогу числа итогу числа итогу

Кесаревых сечений, всего 418 100,0 701 100,0 566 100,0

в том числе плановых 222 53,1 501 71,5 351 62,0

в том числе экстренных 196 46,9 200 28,5 215 38,0

Доля кесаревых сечений, % от общего - 34,3 - 38,4 - 28,5

числа родов

Вместе с тем соотношение между заболеваемостью, смертностью новорожденных и частотой КС на протяжении 4 лет оставалось постоянным.

Проведенный анализ показал, что показатели неонатальной заболеваемости и ПС в родильном отделении Клинического госпиталя Лапино могли быть признаны репрезентативными, поскольку они соответствовали уровню акушерских и экстрагенитальных осложнений у рожениц региона и были сопоставимы с показателями других акушерских стационаров г. Москвы.

В соответствии с целью и задачами работы объектами настоящего исследования стали 72 женщины (исследуемая группа), родоразрешенные путем КС при полном раскрытии маточного зева в 2013-2015гг., и их новорожденные дети (п=72) в период пребывания в родильном доме. Группу сравнения составили 45 женщин, родоразрешенных в исследуемый период путем операции КС в

плановом порядке, и их родившиеся дети (n=45) во время их пребывания в отделении новорожденных.

Исследуемую группу формировали ретроспективно методом сплошной выборки в соответствии с критерием включения - экстренное абдоминальное родоразрешение при открытии маточного зева 10 см. Группу сравнения формировали слепым методом - каждая 21 история родов за исследуемый период путем операции КС, выполненной в плановом порядке, с последующим устранением статистической несопоставимости с исследуемой группой по паритету с использованием однофакторного дисперсионного анализа.

Всем роженицам выполняли чревосечение по методике Joel-Cohen [1], что, «вследствие более высокого уровня разреза и использования техники тупого разведения тканей в углах разреза, позволяет сохранить неповрежденными ветви срамных и поверхностных надчревных сосудов, а также сосудов, проникающих в прямые мышцы живота из апоневроза» [1]. Ушивание стенки матки производили двухрядным викриловым швом: первый ряд - непрерывный шов, второй ряд -отдельные швы.

В соответствии с задачами исследования всем 117 женщинам ретроспективно был произведен количественный подсчет суммы баллов пренатального риска с использованием шкалы балльной оценки пренатальных факторов риска (Приложение 1) Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И. (1981), в модификации Радзинского В.Е., Князева С.А., Костина И.Н. (2009) с целью оценки степени перинатального риска в динамике по триместрам. В зависимости от суммы факторов по градации пренатального риска беременные были разделены на 3 группы: до 15 баллов - низкий; 15-25 баллов - средний и более 25 баллов -высокий перинатальный риск [77]. При изучении анамнеза матерей особое внимание было уделено ЭГЗ, так как у половины женщин настоящая беременность наступила на их фоне.

Известно, что «.на изменение факторов перинатального риска интранатально влияет множество факторов (осложнений в родах). Основные из них интегрированы в шкалу оценки факторов перинатального риска» [23] (Приложение

1). Всем женщинам проводили «.подсчет факторов пренатального риска при настоящей беременности и в родах, а также пересчет интранатального прироста (ИП) — процентного отношения суммы интранатальных факторов риска в баллах к имеющимся антенатальным факторам (в баллах)» [44].

ИП — интегральный показатель течения родов. Это «.более чувствительный прогностический критерий исхода родов по сравнению с простым суммированием антенатальных и интранатальных факторов риска» [44]. Пример: на момент родов женщина имеет среднюю степень перинатального риска - 16 баллов (берется за 100%), интранатально добавилось 12 баллов, таким образом, ИП (Х%) составил» [75]:

12х100

Х= -—-= 75,0%

16

Основными критериями оценки реализации влияния пренатальных и интранатальных факторов риска были выбраны состояние новорожденных в момент рождения (оценка по шкале Апгар), их антропометрические параметры, заболевания, выявленные в период пребывания в родильном доме. Для интегральной оценки исходов родов (Таблицы 4, 5) был применен модифицированный индекс неонатальных осложнений (ИНО) [23], который рассматривали как «.интегральный показатель произошедших осложнений у новорожденных и проводимых вмешательств, потребовавшихся в раннем неонатальном периоде, выраженный в баллах» [23].

Для оценки исходов родов для новорожденных модифицированный ИНО подсчитывали для каждого новорожденного, в результате чего получали диапазон значений от 0 до 6. Для анализа влияния интранатальных факторов на течение раннего неонатального периода как исход КС, произведенного при полном раскрытии маточного зева, все новорожденные были стратифицированы на две группы в зависимости от наличия неонатальных осложнений. В первую группу (группа сравнения) были включены новорожденные, у которых не было осложнений, во вторую (исследуемую) группу - новорожденные, имевшие неонатальные осложнения.

В структуре перинатальной заболеваемости учитывали: врожденные пороки развития, гипоксически-ишемические поражения, аспирационный синдром, кефалогематому, врожденную инфекцию (ВУИ). Тяжесть осложнений (Таблица 4) оценивали по баллам (0 - нет осложнений; 1-2-3 балла — градация оценки в соответствии с тяжестью возникших осложнений).

Таблица 4 — Осложнения, возникшие у новорожденных в раннем неонатальном периоде, и их балльная оценка

Осложнения в раннем неонатальном периоде Баллы

Гипоксически-ишемические поражения 0 -1-2

Аспирация околоплодных вод 0 -1-2

Асфиксия 0-1-2-3

Дыхательная недостаточность 0-1

В соответствии с методикой [23], оценивали мероприятия, проводимые в раннем неонатальном периоде, факт перевода на второй этап выхаживания (Таблица 5).

Таблица 5 — Мероприятия, проводимые новорожденным в раннем неонатальном периоде, и их балльная оценка

Мероприятия в раннем неонатальном периоде Баллы

Интубация 0-1

ИВЛ мешком Амбу 0-1

Аппаратная ИВЛ 0-1

Инфузионная терапия 0-1

Вскрытие кефалогематомы 0-1

Режим кювеза 0-1

Перевод на второй этап выхаживания 0-1

Примечание — 0 баллов - мероприятия не проводили, 1 балл - проводили

УЗИ всем беременным производили в Клиническом госпитале «Лапино» г.Москвы на ультразвуковых аппаратах <^Е Уо1шоп Е6» (США) с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков (3,5 и 6,5 МГц), «Уо1шоп Е8» (США) с использованием конвексного абдоминального и вагинального датчиков (5-7 и 7-11,5 МГц) в режиме реального времени два и более раз в зависимости от акушерской ситуации по общепринятой методике [1].

УЗИ (плаценто- и фетометрия) включало «... исследование бипариетального размера, лобно-затылочного размера, окружности головки плода, окружности и диаметра живота, длины плеча, длины бедра, определение индекса амниотической жидкости» [45] при поступлении в стационар на роды. Плаценту оценивали по таким параметрам, как «.локализация, толщина, степень зрелости и эхогенность. Индекс амниотической жидкости измеряли по максимальному вертикальному размеру свободного участка и по сумме наибольших вертикальных размеров в четырех квадрантах амниотической жидкости» [45].

Степень задержки роста плода (ЗРП) «.определяли по отставанию фетометрических показателей. При I степени выявляли отставание показателей от нормативных на 2 нед, при II степени — на 3-4 недели, при III степени — более 4 недель» [45].

Допплерометрическое исследование (ЦДК) проводили всем поступающим на роды женщинам. Определяли скорость кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода, а также в маточных артериях. Использовали показатели:

• RI=(S-D)/S (Pourcelot,1974) — индекс резистентности (ИР),

• PI=(S-D)/A (Gosling,1976) — пульсационный индекс (ПИ),

• S/D (Stuart & Drumm,1980) — систолодиастолическое отношение (СДО), где S — пиковое значение кривой в систолу, D — минимальное значение кривой в диастолу, A — среднее значение за сердечный цикл».

Роды вели с использованием партографии — графического анализа родовой деятельности. Партограмма [1] отражает зависимость раскрытия маточного зева и продвижения головки плода от длительности родов, позволяя выявить возможные отклонения от нормы (Приложение 2). К отклонениям от нормы относили: пролонгирование латентной фазы, задержку активной фазы раскрытия маточного зева, задержку или стремительное продвижение головки, замедление или стремительное раскрытие маточного зева. Согласно стандарту считали, что за латентную фазу, продолжительностью не более 8 ч для первородящих и не более 6 ч для повторнородящих, должно произойти раскрытие маточного зева не менее чем

на 3 см. Активную фазу характеризовали дальнейшим раскрытием маточного зева от 3 до 10 см, со скоростью не менее 1 см/ч для первородящих и не менее 1,5 см/час для повторнородящих [1].

КТГ проводили всем беременным в период поступления в отделение дородовой подготовки и перед переводом в родильный блок на автоматизированном антенатальном мониторе Sonicaid (Huntleigh Healthcare, Великобритания), исследование выполняли в течение 1 ч. После окончания исследования рассчитывали интегральный показатель состояния плода (ПСП), кривая частоты сердечных сокращений плода (после устранения артефактов), базальная линия, акцелерации и двигательная активность плода. Значение показателя состояния плода от 0,0 до 1,0 свидетельствовало о норме, значение от 1,1 до 2,0 — о начальных нарушениях, от 2,1 до 3,0 — о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4,0 — о резко выраженном нарушении [1].

Положения, выносимые на защиту:

1. Неиспользованным резервом улучшения перинатальных исходов при кесаревом сечении является снижение частоты абдоминального родоразрешения при полном раскрытии маточного зева, доля которого в структуре экстренных кесаревых сечений может достигать 14,5%. Ведущей причиной несвоевременного абдоминального родоразрешения является недооценка степени индивидуального перинатального риска.

2. Практическое значение для ведения родов и обоснования необходимости абдоминального родоразрешения имеет подсчет интранатального прироста суммы баллов перинатального риска. Ультразвуковая фетометрия, доплерометрия и кардиотокография в первом периоде родов не обладают чувствительностью и специфичностью, достаточной для обоснования дифференцированного подхода к способу и времени родоразрешения. Исходы кесарева сечения при полном раскрытии маточного зева находятся в прямой зависимости от суммы баллов перинатального риска (r=0,87, p<0,01) и интранатального прироста (r=0,9, p<0,001).

3. Алгоритм мероприятий, направленных на предотвращение выполнения кесарева сечения при полном открытии маточного зева, должен быть основан на

пересмотре акушерской тактики в пользу абдоминального родоразрешения с учетом степени индивидуального перинатального риска в сроке беременности 28-32 недели и к моменту предполагаемого срока родов (пороговый показатель -25 и более баллов), а также интранатального прироста суммы баллов у рожениц с исходно низким или средним перинатальным риском в дополнение к рутинным методам оценки состояния плода (пороговый показатель - 60% и более). Его внедрение в клиническую практику позволяет улучшить перинатальные исходы при кесаревом сечении за счет снижения частоты абдоминального родоразрешения при полном открытии маточного зева (p<0,05) и ассоциированных с ним осложнений, прежде всего неонатальных (p<0,05).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Арабаджян Сергей Игоревич, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акушерство: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2015. — С.608.

2. Алиева, А.Я. Структура показаний к операции кесарево сечение / А.Я. Алиева, А.Б. Баладжанова // Бюллетень медицинских интернет-конференций.

— 2014. — Т. 4., — № 5. — С. 448.

3. Анализ факторов риска развития гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения / А.Н. Рымашевский [и соавт.] // Медицинский вестник Юга России. — 2013. — № 2 (12). — С. 98-101.

4. Анацко, С.В. Сравнение методов коррекции гемодинамических нарушений при проведении спинальной анестезии при операции кесарево сечение / С.В. Анацко, И.А. Гарбуз, В.В. Хмара // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. — 2012. — № 5 (23). — С. 236-238.

5. Апресян, С.В. Гестационные осложнения и пути их профилактики у женщин с экстрагенитальными заболеваниями : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук : 14.01.01 / Апресян Сергей Владиславович. — М., 2012. — 49 с.

6. Бадаева, А.А. Динамика частоты кесарева сечения по Тульской области за 2000-2010гг: мультицентровое ретроспективное исследование / А.А. Бадаева // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2014. — № 1. — С. 130.

7. Баклушина, Е.К. Влияние перинатальных факторов риска на развитие плода и здоровье новорожденных / Е.К. Баклушина, И.Е. Бобошко, А.В. Балакирева // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2014. — Т. 19

— №1. — С. 19.

8. Буянова, С.Н. Особенности клинического течения эндомиометрита после кесарева сечения и его исходы / С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Н.В. Пучкова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — Т. 12. — № 5. — С.84-88.

9. Венцковский, Б.М. Кесарево сечение у женщин из группы высокого риска в зависимости от метода абдоминального родоразрешения и ургентности / Б.М. Венцковский, Д.В. Витренко // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. —2013. — № 4 (28). — С. 40-49.

10. Вербицкая, М.С. Особенности течения беременности и родов у родильниц с послеродовым эндометритом / М.С. Вербицкая // Медицинский журнал. — 2011. —№ 1 (35). — С. 135-139.

11. Волков, А.О. Влияет ли метод анестезии при операции кесарево сечение на уровни про- и противовоспалительных цитокинов? / А.О. Волков, Е.Н. Клигуненко // Цитокины и воспаление. — 2014. — Т. 13. — № 2. — С. 21 -26.

12. Галимов, А.И. Инфекционно-воспалительные осложнения после экстренного кесарева сечения и принципы их профилактики / А.И. Галимов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. —Т. 5. — № 3. — С. 48-50.

13. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ./ С. Гланц. — М.: Практика,1998. — 459 с.

14. Гончарук, Н.П. Кесарево сечение в условиях типичного городского родильного дома / Н.П. Гончарук // Здоровье женщины. — 2012. — № 3 —(69). — С. 100.

15. Горбулина, О.А. Прогнозирование неблагоприятных исходов при различных вариантах преиндукции родов: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Горбулина Оксана Анатольевна. — Ростов-на-Дону. — 2010. — С. 24.

16. Гордеев, А.Н. Современные подходы к срокам и методам родоразрешения беременных с высоким перинатальным риском: автореф. дис . канд. мед. наук: 14.01.01 / Гордеев Александр Николаевич. — М. — 2009. — С. 24.

17. Гребенкин, Б.Е. Кесарево сечение в современных условиях / Б.Е. Гребенкин, В.С. Заплатина, Ю.В. Беда // Практическая медицина. — 2009. — № 2 (34). — С. 72-76.

18. Гуляева, Л.С. Новые технологии ведения индуцированных родов / Л.С. Гуляева, Е.В. Федотко, Е.Р. Капустина // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. — 2012. — № 5 (23). — С. 274-276.

19. Давыдов, А.И. Современный взгляд на акушерский перитонит с позиций хирургической тактики / А.И. Давыдов, А.Д. Подтетенев // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. — 2014. — Т. 1. — № 1. — С. 44-47.

20. Дефицит массы тела и репродуктивное здоровье женщин: взгляд на проблему / Э.Ш. Пуршаева, М.Б. Хамошина, Р.З. Омарова [и соавт.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». — 2011.— № 6. — С. 330—337.

21. Ербактанова, Т.А. Оценка эффективности подготовки организма к родам при доношенной беременности / Т.А. Ербактанова, Т.В. Попкова // Медицинская наука и образование Урала. — 2012. — Т. 13. — № 3-2 (71). — С. 63-64.

22. Иванова, Л.А. Плацентарная недостаточность — проблема гипердиагностики / Л.А. Иванова, А.Б. Ильин, В.Г. Абашин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — N 2. С.34-37.

23. Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы. / И.Н. Костин, Н.Ю. Лаврова, С.А. Князев [и соавт.] // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2010. — №6. — С. 71-75.

24. Калиновская, И.И. Оптимизация организации родовспоможения в условиях мегаполиса: автореф. дисс ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Калиновская Ирина Ивановна. — М. — 2010. — С. 25.

25. Кесарево сечение в современном акушерстве / Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. [и соавт.] // Акуш. и гин. — 2007. — № 2. — С. 3-8.

26. Кесарево сечение: прошлое и будущее / Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Копылова Ю.В., Джохадзе Л.С. // Гинекология. — 2015. — Т. 17. — № 3. — С. 64-67.

27. Кинжалова, С.В. Влияние различных методов анестезии на состояние матери, плода и новорожденного при абдоминальном родоразрешении / С.В. Кинжалова, Р.А. Макаров, Н.С. Давыдова // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 7. — С. 51 -55.

28. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих // — М. : ГОЭТАР-Медиа. — 2014. — С. 1024.

29. Клинические рекомендации (протокол) "Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода"/ Г. М. Савельева, Л. В. Адамян, М. А. Курцер, Л Г. Сичинава. - Москва. - 2017. — 16 с.

30. Князев, С.А. Влияние интранатальных факторов риска на перинатальный исход в зависимости от метода родоразрешения / Князев С.А. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2005. — .№5. — С.70-72.

31. Князев, С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении : дисс. ... мед. наук : 14.01.01 / Князев Сергей Александрович. — М., 2003. — 95 с.

32. Ковалев, Е.В. Гипотрофия плода с точки зрения статистики / Е.В. Ковалев, Ю.В. Занько // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. — 2013. — Т. 8, №1. — С. 59-60.

33. Костин, И.Н. Резервы снижения репродуктивных потерь в РФ : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.01.01 / Костин Игорь Николаевич. — М., 2012. — 42 с.

34. Костин, И.Н. Стратегия перинатального риска - арифметика, спасающая жизнь / И.Н. Костин // Журнал Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2012.

— №4(56). — С. 5-24.

35. Кохрановское руководство: Беременность и роды / под ред. Г.Т. Сухих.

- М.: Логосфера. — 2010. — С. 152-184.

36. Крамарский, В.А. Кесарево сечение при несформированном нижнем сегменте матки / В.А. Крамарский, В.Н. Дудакова, Н.Л. Сверкунова // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 4. — С. 36-39.

37. Краснопольский, В.И. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, В.А. Петрухин // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 1. — С. 4-8.

38. Краснопольский, В.И. Современная концепция родоразрешения и перинатальная смертность / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова // Медицинский совет. — 2014.— № 9. — С. 54-59.

39. Кукарская, И.И. Акушерский сепсис как междисциплинарная проблема и фактор формирования предпосылок материнской смертности / И.И. Кукарская // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2011. — №26. — С. 85-89.

40. Куликов, А.В. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве / А.В. Куликов, С.В. Мартиросян, Т.А. Обоскалова. - Екатеринбург. — 2010. — С. 28.

41. Курцер, М.А. Антенатальная диагностика врастания плаценты у женщин с кесаревым сечением в анамнезе / М.А. Курцер, O.A. Латышкевич, Г.М. Савельева [и соавт.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — №26. — С. 36-41.

42. Курцер, М.А. Способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку / М.А. Курцер, М.В. Лукашина // патент на изобретение RUS 2394509 31.03.2009.

43. Курцер, М.А. Способ остановки акушерского кровотечения путем проведения внутриматочной гипертермии / М.А. Курцер, Я.Г. Жуковский // патент на изобретение RUS 2353334 04.05.2008.

44. Лаврова, Н.Ю. Беременность и роды у женщин с низким пренатальным риском : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Лаврова Наталья Юрьевна.— М. — 2010. — С. 24.

45. Лукаев, А.А. Перинатальный риск при преждевременных родах : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Лукаев Алексей Александрович. — М. — 2015. — С. 24.

46. Маркарян Н.М. Кесарево сечение. Нерешенные вопросы / Маркарян Н.М, Голикова Т.П., Есипова Л.Н. // Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2016. — № 2, — С. 143-149.

47. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы / В.И. Краснопольский [и соавт.] // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 1 . — С. 4-8.

48. Мехедко, В.В. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении / В.В. Мехедко // Медицина транспорта Украины. — 2014. — № 4 (52). — С. 28-34.

49. Наиболее частые осложнения, возникающие в ходе абдоминального родоразрешения / Бычков И.В. [и соавт.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т. 11. — № 2. — С. 362-369.

50. Неотложные состояния в акушерстве: рук. для врачей / под ред.

B.Н. Серова — М. ГЭОТАР -Медиа. — 2013. — С. 784.

51. Никитина, Е.В. Методы родоразрешения женщин с рубцом на матке / Е.В.Никитина, Л.Н. Васильева, Д.Н. Давыдова // Медицинский журнал. — 2012. — № 4 (42). — С. 74-75.

52. Николаева, М.Г. Факторы риска повторных случаев задержки роста плода / М.Г. Николаева // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2013. — N 5. — С. 29-36.

53. Новый метод повышения качества рубца на матке после кесарева сечения / Стрижаков А.Н. [и соавт.] // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2013. — № 12 (1) — С. 9-15.

54. Обоснование использования отдельных немедикаментозных факторов для профилактики осложнений после кесарева сечения / Коротких И.Н. [и соавт.] // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16., — № 2-1 (62). —

C. 96-99.

55. Опыт применения интрааппаратной реинфузии крови в акушерской практике / Борисов, Ю.В. [и соавт.] // Журн. акуш. и жен. болезни. — 2011. — Т. ЬХ. — С. 22-23.

56. Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке / Биндюк А.В., Ралко В.В., Гребенюк О.А., Ильиных И.М. // Медицина и образование в Сибири. — 2013. — № 6. — С. 32.

57. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год / Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова [и соавт.] // Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «НЦАГИП им. В.И. Кулакова» Минздрава России ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России. — Москва. — 2013. — С. 48-61.

58. Особенности течения беременности при некоторых экстрагенитальных заболеваниях (анемия, пиелонефрит, артериальная гипертензия) / О.Л. Паенди А.А., Оразмурадов, С.А., Князев [и соавт.] // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2012. — N 5. — С. 515-524.

59. Павлов, Р.В. Прогнозирование результатов родоразрешения у пациенток с операцией кесарева сечения в анамнезе / Р.В. Павлов, И.В. Телегина // Астраханский медицинский журнал. — 2012.-Т. 7. — № 1 . — С. 87-90.

60. Пахомова, Ж.Е. Предлежание плаценты у беременных с рубцом на матке: проблемы и пути решения / Ж.Е. Пахомова, Р.Ф. Даминов // Мат. XI Всеросс.науч. форума «Мать и дитя». — М. — 2010. — С. 178-179.

61. Перинатальная медицина и акушерская агрессия / Вдовиченко Ю.П., Вдовиченко С.Ю., Жилка Н.Я., Шкиряк-Нижник З.А. // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. — 2013. — № 3 (27). — С. 69-79.

62. Плацентарная недостаточность / Т.С. Быстрицкая В.П. Луценко Д.С. Лысяк [и соавт.]. — Благовещенск. — 2010. — С. 136.

63. Погодин, А.М. Интраоперационное применение кислорода при операции кесарево сечение в условиях спинальной анестезии / А.М. Погодин, Е.М. Шифман // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 3. - С. 44-48.

64. Подготовка шейки матки к программированным родам / Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Башмакова Н.В. [и соавт.] // Медицинская технология. — М.: Медиабюро StatusPraesens. — 2010. — С. 16.

65. Показатели центральной и периферической гемодинамики при аутоплазмодонации у беременных / Федорова Т.А. [и соавт.] // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 3. — С. 63-68.

66. Пономарева, Ю.Н. Социальные аспекты кесарева сечения / Ю.Н. Пономарева // Сервис в России и за рубежом. — 2014. — № 4 (51). — С. 211217.

67. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо / Под ред. В.Е. Радзинского, И.М. Ордиянц // — М.: Медиабюро 81а11шРгаевепв — 2011. — С. 20.

68. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Преждевременное излитие вод / О.Р. Баев О.Н. Васильченко Н.Е. Кан [и соавт.] // Акушерство и гинекология. — 2013. — N4. — С.18-27.

69. Пренатальная диагностика в учреждениях родовспоможения города Москвы / Калиновская И.И., Курцер М.А., Кирбасова Н.П., Гнетецкая В.А. // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». — 2009. — №6. — С.120-125.

70. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 октября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

71. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерской практике / ФедороваТ.А. [и соавт.] // Акушерство и гинекология. — 2010. — № 4. — С. 23-27.

72. Проблема кровотечений после кесарева сечения и предродовое аутогемодонорство / Ветров В.В. [и соавт.] // Трансляционная медицина. — 2011. -—№ 6. — С. 40-45.

73. Проблемы аутогемодонорства в современном акушерстве / Ветров.В.В. [и др.] // Вестник российской военно-медицинской академии. — 2012. — №4(40).-С. 279-283.

74. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском / Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Ордиянц И.М. Гаспарян Н.Д., Фаткуллин И.Ф., Костин И.Н. // Информационное письмо. — М.: Медиабюро «^а^РгаеБеш» — 2009. — С. 32.

75. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве (проект протокола) / Пырегов, А.В. [и соавт.] // Анестезиология и реаниматология. — 2010. — № 6. — С. 58-64.

76. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / Радзинский В.Е. // — М.: StatusPraesens. — 2017. —С. 688.

77. Радзинский, В.Е. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца / В.Е. Радзинский, С.А.Князев, И.Н. Костин. // — М.: Эксмо. — 2016. —С. 290.

78. Радзинский, В.Е. Большая инвентаризация: кесарево сечение в России (особенности родовспоможения в РФ. 2008г.) / Радзинский В.Е., Костин И.Н. // Status Praesens. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. — 2009. — № 1(2). — С. 10-12.

79. Радзинский, В.Е. Интранатальные факторы риска и неонатальные исходы / Радзинский В.Е., Костин И.Н., Лаврова Н.Ю. // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — № 4. — Т. VII. — С. 73-75.

80. Радзинский, В.Е. Настоятельные рекомендации ВОЗ о снижении доли КС / Радзинский В.Е., Князев С.А. // Status Praesens. — 2015. — №3(26). — С. 8-12.

81. Радзинский, В.Е. Репродуктивное здоровье женщин России / В.Е. Радзинский // Научно-популярный и образовательный журнал Экология и Жизнь [Электронный ресурс]. — Россия. — 2012. — Режим доступа: http://www.ecolife.ru/zhurnal/articles/6762.

82. Радзинский, В.Е. Современные технологии лечения акушерских кровотечений / Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Костин И.Н., Елисеев П.А. // Фарматека: Акушерство. Гинекология. Педиатрия. — 2010. — №1(195). — С. 1216.

83. Радзинский, В.Е. Ящик Пандоры российской статистики (преждевременные роды в Российской Федерации) / Радзинский В.Е., Костин И.Н. // Status Praesens. Гинекология. Акушерство. Бесплодный брак. — 2010. — №2(4). — С. 14-16.

84. Радойнов, Д.Д. Опасные для жизни послеродовые кровотечения и их клиническое значение / Д.Д. Радойнова, И.Козовски, Я.Г.Колев // Медицинская экспертиза и право. — 2012. — № 2 — С. 43-45.

85. Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие /Под ред. В.Е. Радзинского //

— М.: РУДН. — 2011. — С. 727.

86. Российский статистический ежегодник. — 2015: Стат. сб./Росстат. — М.

— 2015. — С. 813.

87. Российский статистический ежегодник. — 2018: Стат. сб./Росстат. - М., 2018 - 694 с.

88. Рыбакова, Л.П. Влияние различных концентраций коллоидных кровезамещающих растворов на некоторые показатели окислительно-антиокислительной системы крови доноров в модельных экспериментах in vitro / Л.П.Рыбакова // Трансфузиология. — 2011. — №3(12). — С. 47-51.

89. Рязанова, О.В. Влияние анестезии при операции кесарево сечение на неврологический статус новорожденного: автореф. дисс... канд. мед. наук : 14.01.20 / Рязанова Оксана Владимировна. — СПб. — 2012. — С.-22.

90. Свиридова, О.Н. Осложнения после кесарева сечения / Свиридова, О.Н. // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — №3 (3) С. 658.

91. Серов, В.Н. Влияние нормо- и гиперволемической гемодилюции на показатели центральной гемодинамики при абдоминальном родоразрешении / В.Н. Серов, О.В. Рогачевский, О.Н. Кучерова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011. — Т. 11. — № 2. — С. 9-12.

92. Серов, В.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерско-гинекологической практике / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. — 2014.-Т. 22. — № 19. — С. 1386-1387.

93. Серов В. Н., Клинические рекомендации (протокол) "Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода"/ В. Н. Серов, Л. В. Адамян, О. С. Филиппов, Н. В. Артымук [и соавт.]. - Москва, 2014г. - 44с.

94. Серов, В.Н. Обоснование применения иммунокорригирующей терапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза / В.Н. Серов, М.А. Твердикова, З.В. Ревазова // Русский медицинский журнал. — 2012. — Т. 20. — № 21. — С. 1078-1082.

95. Современная практика операции кесарево сечение за рубежом / В.С. Орлова [и соавт.] // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2013. — Т. 23. — № 18. - С. 12-18.

96. Современная стратегия абдоминального родоразрешения / Айламазян Э.К. [и соавт.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2014. — Т. 63. — № 5. — С. 4-13.

97. Современные методы подготовки шейки матки к родам / Иващенко А.И., Липко О.П., Потапова Л.В., Щербина И.Н. // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2014. — № 2. — С. 8-9.

98. Современные представления о периоперационной антибиотикопрофилактике при абдоминальном родоразрешении / А.А. Балушкина [и соавт.] // Фарматека. — 2011. —№ 6. — С. 18-23.

99. Стрижаков, А.Н. Возможно ли снизить частоту кесарева сечения? / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, В.С. Белоусова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — Т. 12. — № 3. — С. 5-11.

100. Стрижаков, А.Н. Критическое состояние плода: определение, диагностические критерии, акушерская тактика и перинатальные исходы / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Карданова М. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2015. — Т. 14. — № 4. — С. 5-14.

101. Тамаркин, М.Б. Эффективность современных перинатальных технологий для профилактики инфекционно - воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц при досрочном родоразрешении: автореф. дисс... канд. мед. наук: 14.01.01 / Тамаркин Михаил Борисович. — М. — 2012. — С. 30.

102. Течение родов у женщин с переношенной беременностью / Киселевич М.Ф., Киселевич М.М., Киселевич В.М., Курочко А.А., Смирнова В.А //

Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2013. — Т. 24. — № 25 (168). — С. 141-144.

103. Токова, З.З. Региональные особенности статистики кесарева сечения / Токова З.З., Гата А.С., Фардзинова Е.Г. // 4-й Международный конгресс по репродуктивной медицине. Материалы. — М. — 2010. — С.27-8.

104. Тусупкалиев, А.Б. Экстраперитонеальное кесарево сечение как основной метод профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде /А.Б. Тусупкалиев, М.А. Игнатьева // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Т. 9. — № 4. - С. 37-38.

105. Тютюнник, В.Л. Возможность родоразрешения через естественные родовые пути после операции кесарева сечения / Тютюнник В.Л., Балушкина А.А. // РМЖ. — 2014. — Т. 22. — № 1. — С. 8-10.

106. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо сделать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» / Улумбекова Г.Э. // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2010. — С. 592.

107. Факторы риска формирования перинатальной патологии новорожденных, требующей восстановительной терапии на II этапе выхаживания. Современные проблемы науки и образования. — 2013. - №6

108. Фаткуллин, И.Ф. Принципы и методы уменьшения кровопотери и профилактики кровотечений при операции кесарева сечения / И.Ф. Фаткуллин, И.А. Милова // Практическая медицина. — 2010. — № 4 (43). — С. 49-51.

109. Фаткуллина, И.Б. Структура показаний к операции кесарево сечение при артериальной гипертензии / И.Б. Фаткуллина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2010. — № 3. — С.156-158.

110. Федорова, Т.А. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии массивного акушерского коагулопатического кровотечения // Т.А. Федорова, О.В.Рогачевский, А.В. Ан. // Акушерство и гинекология. — 2010. — № 6. — С. 143150.

111. Физиологические основы регуляции сократительной активности матки /

B.В. Ковалев, П.Б. Цывьян, Н.М. Миляева [и соавт.] // Акушерство и гинекология. — 2010. — N 3. — С. 10-13.

112. Филина, Н.Г. Предварительный скрининг активности аланинаминотрансферазы у доноров утратил экономическую эффективность / Н.Г. Филина, Т.Б. Колотвина, С.А. Титова // Трансфузиология. —2011. — Т. 12. — № 3. — С. 61-63.

113. Фролова, О.Г. Факторы риска перинатальной патологии / О.Г. Фролова, E.H. Николаева, Г.С. Мурзабекова // Перинатальная охрана плода. — 1989. — С.19-22.

114. Шейкина, Т.В. Влияние сочетанного применения аутоплазмодонорства и острой нормоволемической гемодилюции на показатели периферической крови, гемостаза и параметры гемодинамики при абдоминальном родоразрешении / Т.В.Шейкина, О.В.Рогачевский, Т.К. Пучко. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — №1. — С.40-45.

115. Шелковникова, Н.И. Влияние перинатального опыта на психическое развитие детей / Н.И. Шелковникова // Российский научный журнал. —2010. — №14. — С.206-213.

116. Эмболизация маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности / Бобров, Б.Ю., Капранов, С.А., Курцер, М.А. [и соавт.] // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2009. — № 19. —

C. 15.

117. Эффективность реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи женщинам с неблагоприятным течением беременности / Полунина Н.В., Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю. [и соавт.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2012. — № 6. — С. 76-79.

118. Alfirevic, Z. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in normal pregnancy / Alfirevic, Z, Stampalija, T, Medley, N . // Cochrane Database Syst Rev. — 2015. — №4. — 4p.

119. Allen, V.M. Contribution of select maternal groups to temporal trends in rates of caesarean section / V.M. Allen, T.F. Baskett, C.M O'Connell // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2010. — Vol.32, №7. — P.633-641.

120. Ananth, C.V. Trends in cesarean delivery for pregnancy and association with perinatal mortality / C.V. Ananth, A.M. Vintzileos. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. -Vol. 204, № 6. - P.505-513.

121. Aylin, P. Estimating the risk of adverse birth outcomes in pregnant women undergoing non-obstetric surgery using routinely collected NHS data: an observational study / Aylin P., Bennett P., Bottle A. // Source Southampton (UK): NIHR Journals Library. — 2016.

122. Buchmann, E.J. Preventing deaths from complications of labour and delivery / Buchmann E.J., Stones, W., Thomas N. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2016. — № 36 —P. 103-115.

123. Caesarean delivery and subsequent stillbirth or miscarriage: systematic review and meta-analysis / O'Neill S.M., Kearney P.M., Kenny L.C. [et al.] // PLoS One. — 2013. - V.8(1): e54588. doi: 10.1371/journal.pone.0054588. Epub. - 2013. — Jan 23.

124. Cesarean section on maternal request: the viewpoint of expectant women. / Akintayo A.A., Ade-Ojo I.P., Olagbuji B.N. [et al.] // Arch Gynecol Obstet. — 2013. — Oct 31. [Epub ahead of print].

125. Cesarean section with full disclosure of the cervix / Davis G., Fleming T., Ford K., Muawad H., Ludlow J. / NA Aust N Z J Obstet Gynaecol. — 2015. — N55. — P. 565-71.

126. Clark, E.A. Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery / Clark, E.A., Silver, R.M. // Am J Obstet Gynecol. — 2011.

127. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies / Bartsch E., Medcalf K.E., Park A.L., Ray J.G// BMJ. — 2016 — P. 353.

128. Contemporary cesarean delivery practice in the United States / J. Zhang [et al.] //Am. J. Obst. Gynecol. —2010. — Vol. 203. — №4. — P.326-336.

129. Delivery of an Impacted Fetal Head During Cesarean: A Literature Review and Proposed Management Algorithm / Manning, J.B., Tolcher, M.C., Chandraharan, E., Rose, C.H. // Obstet Gynecol Surv. — 2015. — Nov. — №70(11). — P. 719-24.

130. Double-balloon catheter versus prostaglandin E2 for cervical ripening and labour induction: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials / Du Y.M., Zhu L.Y., Cui L.N., Jin B.H., Ou J.L. // BJOG. — 2016. — 1471-0528.

131. Dresang L.T. Cesarean delivery / Dresang L.T., Leeman L. // Prim Care. — 2012. — V.39(1). — P.145-165.

132. Emergency peripartum hysterectomy in a tertiary hospital in Ankara, Turkey: a 5-year review / O.L. Tapisiz [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. — 2012. — № 286 (5) — P. 1131 -1134.

133. Harrison, M.S. Cesarean section in sub-Saharan Africa / Harrison M.S., Goldenberg R.L. // Matern Health Neonatol Perinatol. — 2016. — Jul 8; 2:6.

134. Hildebrand, M. Prenatal, birth and early life predictors of sedentary behavior in young people: a systematic review / Hildebrand M., 0glund G.P., Wells J.C. // Int J Behav Nutr Phys Act. — 2016. —Jun 7; 13:63.

135. Hofmeyr, G.J. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy / Hofmeyr G.J., Barrett J.F., Crowther C.A. // Cochrane Database Syst Rev. — 2015 — №12.

136. Hussein, J. Maternal death and obstetric care audits in Nigeria: a systematic review of barriers and enabling factors in the provision of emergency care / Hussein J., Hirose A., Owolabi O. // Reprod Health. — 2016. — 22; 13:47.

137. Ilunga, P.M. Risk factors for low birth weight in Lubumbashi, Democratic Republic of the Congo / Ilunga P.M., Mukuku O., Mawaw P.M. / /Med Sante Trop. — 2016 — № 280 — P. 27-39.

138. Ilunga, P.M. This case-control study of singleton births took place from July to December 2014 in 3 referral maternity units in Lubumbashi / Ilunga P.M., Mukuku O., Mawaw P.M. // Med Sante Trop. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2016. — №206. — P. 12-21.

139. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia / Boulvain M., Irion O., Dowswell T., Thornton J.G. // Cochrane Database Syst Rev. — 2016 — May 22; (5).

140. Interventions for women who have a caesarean birth to increase uptake and duration of breastfeeding: a systematic review / Beake S., Bick D., Narracott, C., Chang Y.S. // Matern. Child. Nutr. — 2016. — № 24. — P. 123.

141. Is the epidemic of cesarean sections the result of more liberal indications? / Stasieluk A., Langowicz I., Kosinska-Kaczynska K. [et al.] // Ginekol Pol. - 2012. - V.83, № 8. - P. 604-608.

142. Johnson, K.C. Planned home and hospital births in South Australia, 1991 — 2006: differences in outcomes. / K.C. Johnson, B.A. Daviss // Med. J. Aust. - 2010. -№192 (12). - P. 726-727.

143. Lee, A.I. Transfusion medicine and the pregnant patient / A.I. Lee, R.M. Kaufman // Hemat. Onc. Clin. North. Am. — 2011. — Vol. 25, № 2.

144. Lm, T. Pre and post-natal risk and determination of factors for child obesity / Lm, T., Or, T. // J Med Life. — 2016. — Oct-Dec. —№ 9(4). — P.386-391.

145. Matyszkiewicz, A. Cesarean scar pregnancy / Matyszkiewicz A., Jach R., Nocun A. // Ginekol Pol. — 2015. — № 86(10). — P. 791.

146. Navolan, D.B. Reversible arterial redistribution in a fetus with true umbilical cord knot: case report and review of literature / Navolan D.B., Sas I., Grigoras D. // Rom J Morphol Embryol. — 2015. — №56 (3): 1211-5.

147. O' Sullivan, R. Myomectomy at the time of cesarean delivery / O'Sullivan R., Abder, R. // Ir J Med Sci. — 2016. — №185(4). — P. 973-975.

148. Patel, R.M. Delivery after previous cesarean: Short-term perinatal outcomes / Patel R.M., Jain L. // Semin Perinatal. — 2010. — № 34 (4): 272-80.

149. Primary cesarean delivery in the United States / Boyle A., Reddy U.M., Landy H.J. [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2013. — V.122, № 1. — P.33-40.

150. Re, B. Prenatal ultrasound diagnosis and pregnancy outcome of umbilical cord knot - debate regarding ethical aspects of a series of cases / Re B. // J Med Life. — 2016. — № 9 (3). — P. 297-301.

151. Risk Factors for Childhood Obesity in the First 1,000 Days: A Systematic Review / Woo Baidal J.A. [et al.] // Am. J. Prev. Med. — 2016. — Vol. 50(6). — P. 761779.

152. Risk of maternal and fetal disease among women older than 40 years / Vanya M., Szili K., Devosa I., Bartfai G. // Orv Hetil. — 2015. — Dec. — №6. — P. 156.

153. Rozenberg, P. In case of fetal macrosomia, the best strategy is the induction of labor at 38 weeks of gestation / Rozenberg P. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). — 2016. — Nov. — № 45(9). — P. 1037-1044.

154. Ruhstaller, K. Induction of labor in the obese patient / Ruhstaller K. // Semin Perinatol. — 2015. — Oct. —№ 39(6). — P. 437-40.

155. Ruiz Labarta, F.J. Outcomes of pelvic arterial embolization in the management of postpartum haemorrhage: a case series study and systematic review / Ruiz Labarta F.J., Pintado Recarte M.P., Alvarez Luque A. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2016. — Nov. — №206. — P. 12-21.

156. Sandeva, M. Frequency and medical social aspects premature birth / Sandeva M., Uchikova E. // Akush Ginekol (Sofiia). — 2016 — № 55(2). — P.27-33.

157. Secular trends in cesarean delivery and cesarean delivery on maternal request among multiparous women who delivered a full-term singleton in Southern China during 1993-2005 / Cui H.S., Li H.T., Zhu L.P. [et al.] // Beijing Da XueXueBao. — 2013. — V.45 (3). — P.422-426.

158. Selinger H. Maternal request for caesarean section: an ethical consideration / Selinger H. // J Med Ethics. — 2013, Nov 18. doi: 10.1136/medethics-2013-101558.

159. Shea, T.L. Prenatal Paradox: An Integrative Review of Women's Experiences with Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy and Neural Tube Defects / T.L. Shea // Contemp Nurse. — 2016. — №9. — P. 1-46.

160. Simoes, R. Cesarean delivery and prematurity / Simoes R., Cavalli R.C., Bernardo W.M. // Rev Assoc Med Bras. — 2015. — № 61(6). - P. 489-94.

161. Steer, J. Excessive gestational weight gain (EGWG) places women at increased risk for complications during pregnancy and also increases the likelihood that

they will remain overweight after pregnancy / Steer J., Holland E., Perkins R. // Glob Adv Health Med. — 2016. — № 5 (1). — P. 87-93.

162. Taghavi, K. Fetal megacystis: A systematic review / Taghavi K., Sharpe C., Stringer M.D. // J Pediatr Urol. — 2016.09.

163. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage / Gibbons L., Belizan J.M., Lauer J.A. [et al.] // World Health Report. — 2010.

164. Vlemminx, M.W. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review / Vlemminx M.W., de Lau H., Oei S.G. // Arch Gynecol Obstet. — 2016. — Vol. 8.

165. Waterfall, H. Techniques for assisting difficult delivery at caesarean section / Waterfall H., Grivell R.M., Dodd J.M. // Cochrane Database Syst Rev. — №1. — P. 944.

166. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 — Шкала оценки факторов риска перинатальной патологии

Анамнестические факторы (1 скрининг при первой явке беременной)

Социально-биологические факторы риска

Баллы

Возраст матери: менее 18 лет;

40 лет и более Возраст отца 40 лет и более. Профессиональные вредности: у матери

у отца Вредные привычки:

- матери: курение 1 пачки сигарет в день

злоупотребление алкоголем

- отца: злоупотребление алкоголем Рост и весовые показатели матери:

- рост 158 см и менее

- масса тела на 25% выше нормы Семейное положение: одинокая Эмоциональные нагрузки_

Акушерско-гинекологический анамнез

Баллы

Паритет: 4-7 8 и более

Аборты перед первыми предстоящими родами: 1 2

3 и более

Аборты перед повторными или после последних родов:

3 и более Преждевременные роды: 1

2 и более

Мертворождение, привычное невынашивание, неразвивающаяся беременность: 1

2 и более Смерть в неонатальном периоде: 1

2 и более Аномалии развития у детей Неврологические нарушения Масса доношенных детей до 2500 и более 4000 г.

Бесплодие: 2-4 года 2

5 и более лет 4

Вспомогательные репродуктивные технологии

ЭКО 1

ICSI 2

Рубец на матке после операции 4

Опухоли матки и/или яичников 4

Истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные 2

заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки

Пороки развития матки 3

Хронические воспалительные процессы матки и придатков, 3

осложнения после абортов и родов, ВМК 3

Сумма баллов

Экстрагенитальные заболевания матери Баллы

Сердечно сосудистые:

пороки сердца без нарушения кровообращения 3

пороки сердца с нарушением кровообращения 10

хроническая артериальная гипертензия 1-2-3 2-8-12

варикозная болезнь 2

гипотензивный синдром 2

Заболевание почек 4

Эндокринопатии:

заболевание надпочечников, нейрообменный эндокринный синдром 5-10

диабет

заболевания щитовидной железы 10

ожирение 7

Анемия: Hb 90-100-110 г/л 2

Коагулопатии 4-2-1

Заболевания органов зрения 2

Хронические специфические инфекции 2

(туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, вирусные гепатиты)

Положительный волчаночный антикоагулянт 3

АТ к фосфолипидам: IgG от 9,99 Ед/мл. и выше 4

IgM от 9,99 Ед/мл. и выше 2

Сумма баллов 3

Сумма баллов анамнестических факторов

Факторы беременности

(2-й скрининг - в 28-32 недели; 3-й скрининг - в конце беременности)

Осложнения беременности Баллы

Выраженный токсикоз 2

Рецидивирующая угроза прерывания беременности 2

Обострение заболевания почек 4

Острая инфекция при беременности, в т.ч. ОРВИ 4

Резус- и AB0 сенсибилизация 5-10

Преэклампсия 11

эклампсия 12

Многоводие 3

Маловодие 4

Многоплодие 3

Неправильное положение плода (поперечное, косое) 3

Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз 3

Перенашивание беременности 3

Биологическая незрелость родовых путей в 40 нед. беременности 4

ß-HG: повышение 3

понижение 4

АФП: повышение 6

понижение 8

РАРР-А: повышение 2

понижение 3

Сумма баллов

Оценка состояния плода Баллы

Гипотрофия плода 1-2-3 10-15-20

ПН 4

Оценка КТГ по шкале Fisher:

> 7 баллов 4

< 7 > 6 баллов 8

< 6 >5 баллов 12

< 5 > 4 баллов 16

< 4 баллов 20

Сумма баллов

Сумма баллов по факторам беременности

Общая сумма баллов пренатальных факторов

(сумма баллов анамнестических факторов и факторов

беременности)

Интранатальные факторы (4 скрининг — в родах)

Интранатальные осложнения Баллы

Мекониальная окраска амниотических вод 8

Дородовое излитие вод 6

Патологический прелиминарный период 4

Аномалии родовой деятельности 10

Хориоамнионит 6

Сумма баллов

Общая сумма баллов (сумма баллов анамнестических факторов, факторов беременности и интранатальный пересчет)

Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов, выраженное в %)

Приложение 2 — Партограмма первородящей