Кардиальные осложнения общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Добрушина, Ольга Роландовна

• Добрушина, Ольга Роландовна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Добрушина, Ольга Роландовна

Список сокращений.- 5

Введение.- 6

Глава 1. Оценка риска кардиальных осложнений как основа их профилактики (обзор литературы).-121.1 Патогенез периоперационных кардиальных осложнений.- 121.1.1 Коронарная недостаточность.- 12

1.1.2 Сердечная недостаточность.- 14

1.2 Оценка риска периоперационных кардиальных осложнений. - 16

1.2.1 Использование шкал.- 16

1.2.2 Инструментальные методы обследования.- 18

1.2.3 Биохимические маркеры кардиальных осложнений. - 20

1.3 Методы профилактики периоперационных кардиальных осложнений.- 23

1.3.1 Лекарственные препараты.- 23

1.3.2 Хирургическая реваскуляризация миокарда.- 29

1.3.3 Гемодинамическая тактика.- 30

1.3.4 Особенности анестезии.- 33

1.3.5 Коррекция гипергликемии.- 35

1.3.6 Стабильность температуры больного.- 36

1.4 Дифференцированная профилактика кардиальных осложнений. -371.5 Профилактика кардиальных осложнений внесердечных операций: перспективы.- 39

Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования.- 40

2.1 Терминология.- 40

2.2 Клинические наблюдения.- 40

2.3 Клиническое обследование, рутинные лабораторные и инструментальные исследования.- 44

2.4 Периоперационное ведение больных.- 50

2.5 Статистическая обработка данных.- 52

Глава 3. Кардиальные осложнения, их причины и последствия.- 55

3.1 Общая характеристика кардиальных осложнений.- 55

3.2 Коронарогенные осложнения.- 57

3.3 Декомпенсация сердечной деятельности.- 58

3.4 Клиническое значение кардиальных осложнений.- 59

Глава 4. Оценка общего риска кардиальных осложнений.- 60

4.1 Дискриминационная способность и калибровка шкалы Lee. - 61

4.2 Дискриминационная способность и калибровка шкалы Goldman. -624. 3 Дискриминационная способность и калибровка шкалы Detsky .

4.4 Сравнительная характеристика шкал оценки кардиального риска обсуждение).- 64

Глава 5. Оценка риска коронарогенных осложнений.- 68

5.1 Оценка риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности.- 68

5.1.1 Клинические маркеры коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности.- 68

5.2 Оценка риска коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ишемической болезни сердца.-715.2.1 Факторы риска и маркеры распространенного атеросклероза как предикторы коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ИБС. -72

Глава 6. Оценка риска осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности.- 75

6.1 Клинические маркеры сердечной недостаточности.- 75 •

6.2 Эхокардиографические маркеры сердечной недостаточности

6.3 Биохимические маркеры сердечной недостаточности: натрийуретический пропептид.

6.4 Возможности прогнозирования отдельных видов кардиальных осложнений (обсуждение).

Глава 7. Профилактика кардиальных осложнений на основании оценки их риска у общехирургических больных пожилого и старческого возраста

877.1 Способы профилактики отдельных видов кардиальных осложнений у общехирургических больных пожилого и старческого возраста.

7.1.1 Влияние фармакотерапии на риск коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности.

7.1.2 Влияние фармакотерапии на риск коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ишемической болезни сердца.

7.1.3 Влияние фармакотерапии на риск декомпенсации сердечной деятельности.

7.2 Клиническая эффективность выбора тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений у общехирургических больных пожилого и старческого возраста.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кардиальные осложнения общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста»

В структуре населения развитых стран стремительно увеличивается доля людей пожилого и старческого возраста. В 1950 году пожилые люди составляли 8% мирового населения, в 2000 году— 10%, а в 2050, по прогнозам ООН, их будет 21% [Медков В.М., 2003; Андреев Ю.В. и соавт., 1998; Городецкий В.М., 1996]. Как следствие, проблема периоперационного обеспечения больных с большим количеством сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, приобретает всё большую актуальность [Козлов И.А. и соавт., 2002; Клыпа Т.В., Козлов И.А., 2003; Лихванцев В.В. и соавт., 2011; Гребенчиков О.А. и соавт., 2011].

Продолжительное и травматичное хирургическое вмешательство может приводить к декомпенсации сердечной и коронарной недостаточности. Частота кардиальных осложнений составляет 1,4% у больных старше 50 лет после плановых некардиальных операций [Lee Т.Н. et al., 1999], увеличивается до 3,9% при осложненном кардиологическом анамнезе [Devereaux P.J. et al., 2005] и доходит до 26,6% у больных старше 85 лет после экстренных абдоминальных операций [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 2000; Zerbib P. et al., 2005].

По этой причине обязательным условием безопасности хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста является оценка риска кардиальных осложнений [Хороненко В.Э., 2009]. Необходимо оценить общий риск осложнений, выделить больных с потенциально неблагоприятным течением послеоперационного периода, и выявить вероятный вид осложнений.

Разработан ряд специальных шкал, позволяющих в ходе предоперационного обследования определить общий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [Заболотских И.Б. и соавт., 2008]. Однако эти шкалы не вошли в рутинную клиническую практику. Проблема выявления возможного вида осложнений разработана еще меньше: в подавляещем большинстве работ сердечно-сосудистые события рассматривают без разделения на варианты. В последние годы появились сообщения о возможности определения неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа в крови с целью оценки риска кардиальных осложнений хирургических вмешательств [Козлов И.А. и соавт., 2010; Мороз В.В. и соавт., 2010; ЕНазёоШг Б.В. е*. а1., 2008; Бокерия Л.А. и соавт., 2010]. Тем не менее, можно констатировать, что методика предоперационного обследования, которая позволила бы прогнозировать вероятный вид осложнений, остается не разработанной, что делает невозможной их дифференцированную профилактику.

Цель исследования: повысить безопасность хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста путем выявления больных группы риска кардиальных осложнений для коррекции тактики периоперационного ведения.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту, структуру кардиальных осложнений после общехирургических операций и их влияние на летальность у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить эффективность современных шкал оценки общего риска кардиальных осложнений после общехирургических операций у гериатрических больных.

3. Установить основные варианты коронарогенных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, которым выполняются общехирургические операции.

4. Выявить предикторы декомпенсации сердечной деятельности после общехирургических операций у гериатрических больных.

5. Оценить эффективность тактики периоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, основанной на оценке риска кардиальных осложнений.

Научная новизна

Результаты исследований позволили впервые научно обосновать и разработать высокочувствительные методики оценки риска кардиальных осложнений.

Показано, что наибольшей информативностью для оценки общего риска кардиальных осложнений у гериатрических общехирургических больных обладает шкала, основанная на комплексном анализе возраста, наличия в анамнезе и давности инфаркта миокарда и отека легких, функционального класса стенокардии, наличия аритмий и аортального стеноза, экстренности операции и предоперационных нарушений гомеостаза (индекс Э^Бку, 1986).

Разработана оригинальная шкала, включающая маркеры и факторы риска распространенного атеросклеротического процесса, которая позволяет выявлять высокий риск коронарогенных осложнений у больных без признаков коронарной недостаточности до операции.

Впервые доказано, что содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа является независимым предиктором декомпенсации сердечной деятельности после плановых и экстренных общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

В результате исследований разработан и внедрен в практику комплексный метод, основанный на анализе анамнестических, клинических и лабораторных показателей, позволяющий оценить риск различных вариантов сердечно-сосудистых осложнений при плановых и экстренных общехирургических операциях у больных пожилого и старческого возраста, что позволяет оптимизировать анестезиолого-реаниматологическое обеспечение в этой клинической ситуации.

Обоснованно рекомендована для клинического использования оригинальная методика оценки риска, предусматривающая выявление общего риска кардиальных осложнений с помощью шкалы Ое1зку с последующим уточнением варианта возможного осложнения. Определен оптимальный пороговый уровень индекса Эе18ку — 15 баллов, при превышении которого целесообразно поставить вопрос о сокращении объема оперативного вмешательства и/или необходимости дополнительных мер профилактики.

Показано, что коронарогенные осложенния могут возникать как у больных с исходной коронарной недостаточностью, так и у тех больных, у которых до операции не выявляются признаки ИБС. Разработан метод оценки риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, на основе множественного регрессионного анализа, позволяющий прогнозировать этот вариант осложнений с чувствительностью 87,5% при специфичности 79,7%. Разработана оригинальная шкала оценки риска коронарогенных осложнений у больных без клинических признаков ИБС с высокой прогностической значимостью — чувствительность 76,5% при специфичности 83,8%.

Установлено, что высокоинформативным независимым показателем риска послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности является уровень неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 358 пг/мл (чувствительностью 77,3%, специфичность 84,6%).

Внедрение в практику разработанной методики оценки риска кардиальных осложнений дало возможность их дифференцированной профилактики, включающей сокращение объема оперативного вмешательства в группе наиболее высокого риска, хирургическую реваскуляризацию миокарда, дифференцированное назначение бета-адреноблокаторов и статинов. Как следствие, у больных с индексом Ое1зку >15 баллов удалось сократить частоту кардиальных осложнений с 62,5% до 39,0% (р=0,02).

Положения, выносимые на защиту:

• Сердечно-сосудистые осложнения, диагностируемые у 9,1% больных пожилого и старческого возраста, которым выполняют экстренные или плановые общехирургические операции, являются основной причиной послеоперационной летальности.

• Для оценки общего риска сердечно-сосудистых осложнений общехирургических операций у гериатрических больных следует использовать шкалу Бе1зку (1986).

• Показателями риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, являются функциональный класс стенокардии напряжения и инфаркт миокарда в анамнезе.

• Прогнозирование риска коронарогенных осложнений, возникающих у больных без признаков ИБС, возможно с помощью разработанной шкалы, основанной на анализе факторов риска и маркеров распространенного атеросклеротического процесса.

• Наиболее чувствительным независимым предиктором послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности является содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 358 пг/мл.

• Выбор тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений приводит сокращению их частоты и уменьшению продолжительности пребывания больных в стационаре.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Добрушина, Ольга Роландовна

Выводы

1. У больных пожилого и старческого возраста, которым выполняют плановые и экстренные общехирургические оперативные вмешательства, сердечно-сосудистые осложнения повышают риск летального исхода в 15,6 раз. Эти осложнения диагностируют в 9,1% наблюдений (95% доверительный интервал 3,4-14,8%), причем коронарогенные осложнения составляют 55,4% (95% доверительный интервал 42,3-68,4%), а декомпенсация сердечной деятельности — 44,6% (95% доверительный интервал 31,6-57,7%).

2. Для выявления повышенного общего риска кардиальных осложнений у гериатрических больных, которым выполняют общехирургические операции, следует использовать шкалу Э^Бку, которая в рассматриваемой клинической ситуации обладает 65% чувствительностью и 68% специфичностью. Другие шкалы обладают меньшей информативностью.

3. У гериатрических больных возможно прогнозирование риска коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности, с помощью модели, включающей функциональный класс стенокардии напряжения и инфаркт миокарда в анамнезе (чувствительность 87,5% при специфичности 79,7%).

4. У больных пожилого и старческого возраста содержание в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа является независимым предиктором декомпенсации сердечной деятельности после общехирургических вмешательств (чувствительность 77,3%, специфичность 84,6% при пороговом уровне более 358 нг/мл).

5. Выбор тактики периоперационного ведения на основании оценки риска кардиальных осложнений позволяет у больных с индексом Э^Бку >15 баллов снизить частоту кардиальных осложнений с 62,5% до 39,0% (р=0,02).

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту летальных исходов вследствие сердечнососудистых осложнений после общехирургических операций у больных пожилого и старческого возраста, следует в обязательном порядке оценивать общий риск таких осложнений, а затем выявлять их наиболее вероятные варианты (острая ишемия и/или инфаркт миокарда у больных с клиническими признаками ишемической болезни сердца или без них, декомпенсация сердечной деятельности).

2. У больных пожилого и старческого возраста, которым планируют общехирургические операции, для оценки суммарного риска кардиальных осложнений следует использовать шкалу Detsky (табл. 8-1). Оценка риска кардиальных осложнений с помощью шкал Lee или Goldman нецелесообразна, поскольку в рассматриваемой клинической ситуации эти шкалы обладают меньшей прогностической эффективностью.

3. Для прогнозирования риска острой ишемии и инфаркта миокарда у больных с исходной коронарной недостаточностью можно использовать регрессионное уравнение: у = -10,06 + 2,82*ФК + 1,96*ИМ, где

ФК — функциональный класс стенокардии напряжения (1-4), ИМ — наличие/отсутствие (1/0) инфаркта миокарда в анамнезе*.

Прогнозирование риска коронарогенных осложнений у больных без клинических проявлений ишемической болезни сердца возможно путем анализа маркеров или факторов риска распространенного атеросклероза (табл. 8-2), причем наличие 5 и более из них указывает на высокую вероятность послеоперационных острой ишемии и/или инфаркта миокарда.

4. Определение содержания в крови неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа следует в обязательном порядке выполнять у больных пожилого и старческого возраста, которым планируют общехирургические операции. Уровень пептида более 358 пг/мл указывает на высокий риск послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности. Данные эхокардиографического обследования, включая фракцию изгнания левого желудочка, не позволяют достоверно оценить риск этого осложнения.

Наиболее эффективное прогнозирование послеоперационной декомпенсации сердечной деятельности возможно с помощью регрессионного уравнения: г = -4,98 + 0,009*КТ-ргоВКР + 0,44*ЫУНА, где

КГ-ргоВКР — концентрация неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа (пг/мл), КУНА — функциональный класс по ИУНА (0-4)*.

5. При выявлении предикторов кардиальных осложнений целесообразна их дифференцированная профилактика (табл. 8-3).

Примечание: * — для вычисления вероятности осложнений р на основании регрессионного уравнения у=. следует использовать формулу: р=еу/(1+ еу), где е — экспонента (е~2,718).

Расчет индекса Detsky (перевод И.Б. Заболотских и соавт., 2008)

Параметры Баллы

Возраст старше 70 лет 5

Инфаркт миокарда в течение предшествующих 6 мес 10

Инфаркт миокарда более 6 мес 5

Стенокардия III ФК в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества (CCS) 10

Стенокардия IV ФК в соответствии с CCS 20

Отек легких в течение предшествующей недели 10

Отек легких в анамнезе в любое время 5

Любая аритмия 5

Желудочковые экстрасистолы более 5 в 1 мин 5

Выраженный стеноз аортального клапана 20

Общее состояние, любое из перечисленных: Р02<60 мм рт. ст., рС02>50 мм рт. ст. К+ крови <3 ммоль/л, азот мочевины крови >50 ммоль/л, креатинин крови >260 мкмоль/л, постельный режим вследствие некардинальных причин 5

Экстренная операция 10

Расчет индекса атеросклероза

Фактор риска/маркер атеросклероза Баллы

Транзиторная ишемическая атака, инфаркт головного мозга, стеноз сонной артерии более 50% (по данным ультразвуковой допплерографии) и/или реконструктивные вмешательства на сонных артериях в анамнезе 1

Аневризма брюшного или грудного отдела аорты 1

Атеросклероз сосудов нижних конечностей: наличие гемодинамически значимых стенозов в сочетании с клиническими признаками недостаточности кровообращения или реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей в анамнезе 1

Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе 1

Курение 1

Дислипидемия: индекс атерогенности (отношение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности к содержанию холестерина липопротеидов высокой плотности) более 3 1

Индекс массы тела более 25 кг/м 1

Артериальная гипертензия: АД >140/80 мм рт.ст. или применение гипотензивных препаратов 1

Предикторы кардиальных осложенний и их профилактика

Этап 1. Общая оценка риска

Предиктор Интерпретация Возможные меры

Индекс Ое1Бку >15 баллов Высокий общий риск кардиальных осложнений Оценка вероятного вида осложнений с целью их профилактики Сокращение объема операции При необходимости — изменение сроков операции

Этап 2. Оценка вероятного вида осложнений

Предиктор Интерпретация Возможные меры

Функциональный класс стенокардии напряжения 3-4 Инфаркт миокарда в анамнезе Неназначение бета-адреноблокаторов Высокий риск коронарогенных осложнений, возникающих на фоне исходной коронарной недостаточности Дообследование: коронароангиографии, стресс-эхокардиография, функциональные пробы (треадмил-тест и др.) По показаниям — хирургическая реваскуляризация миокарда

Индекс атеросклероза 5 и более баллов Неназначение статинов Высокий риск коронарогенных осложенений, возникающих у больных без признаков ИБС Оптимизация фармакотерапии (статины, антиагреганты)

Класс Нью-Йоркской ассоциации кардиологов >3

ЫТргоВЫР >358 пг/мл

Высокий риск осложнений, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности

Оптимизация инфузионной и симпатомиметической терапии

Расширенный гемодинамический мониторинг (Рюсо, катетеризация легочной артерии)

Введение левосимендана

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Добрушина, Ольга Роландовна, 2012 год

1. Андреев Ю.В., Цимбалов С.Г., Веденина И.В. Влияние некоторых видов общей анестезии на сердечно-сосудистую систему у хирургических больных пожилого и старческого возраста. II Анестезиология и реаниматология. — 1998. — Т. 6. — С. 3-6.

2. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. // М: «МедЛит», 2004.

3. Богова О.Т, Чукаева И.И. Инфаркт миокарда. Воспаление и прогноз. // Российский кардиологический журнал. — 2003. — Т. 4. — С. 5-8.

4. Бураковский В.И, Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство . // М: Медицина. — 2000. — Т. — С.

5. Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам. // Клиническая геронтология. — 1996. — Т. 2. — С. 44-47.

6. Гребенников O.A., Мурачев А. С., Левиков Д.И., Селиванов Д.Д., Лихванцев В.В. Ингаляционная индукция на основе севофлурана у пожилых больных высокого риска в некардиальной хирургии. // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 3. — С.

7. Давыдова Ю.А., Петров A.B. Влияние анестезиологического пособия на состояние гемодинамики и гемостаза у пациенток старших возрастных групп в гинекологической хирургии. // Вестник интенсивной терапии. — 2002.— Т. 2. —С. 59-63.

8. Дзыбинская Е.В., Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Козлов И.А. Чреспищеводная эхокардиография в оценке показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда. // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 7. — С. 42-47.

9. Жарников A.B., Плеханов А.Н. Современные взгляды на регионарные методы обезболивания при хирургических операциях у лиц пожилого и старческого возраста. // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — Т. 84. — С. 18-23.

10. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бьертнес Л.Я. и др. Мониторинг внесосудистой воды лёгких у больных с тяжёлым сепсисом. // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — Т. 4. — С. 41-44.

11. Клыпа Т.В, Козлов И.А. Обеспечение операций на открытом сердце у больных старшей возрастной группы актуальная проблема кардиоанестезиологии. // Клиническая геронтология. — 2003. — Т. 2. — С. 48-59.

12. Ковалев C.B. Анестезиологическое обеспечение операций аортобедренного бифуркационного шунтирования у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка. // Эфферентная терапия. — 2009. — Т. 15. —С. 71-75.

13. Козлов И.А., Харламова Е.И., Кричевский JT.A. Предоперационный уровень натрийуретических пептидов в-типа и результаты клинико-функционального обследования кардиохирургических больных. // Общая реаниматология. — 2009. — Т. 3. — С. 24-28.

14. Козлов И. А, Харламова И.Е. Повышенный уровень натрийуретического пептида B-типа (NT-proBNP) как фактор риска у кардиохирургических больных. // Общая реаниматология. — 2010. — Т. 1. — С. 49-55.

15. Колеватова Л.А., Корниенко А.Н., Кецкало М.В. Влияние высокой эпидуральной блокады на функцию миокарда левого желудочка после аорто-коронарного шунтирования. // Общая реаниматология. — 2006. — Т. 2. — С. 54-58.

16. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — Т. 4. —С. 67-73.

17. Левит Д.А. Ограничительная инфузионная стратегия в абдоминальной хирургии. // Вестник УМАН. — 2009. — Т. 3. — С. 86-88.

18. Лихванцев В.В, Селиванов Д.Д, Федоров С.А и др. Особенности проведения сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием пожилым больным. // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 7. — С. 46-52.

19. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенников O.A. и др. Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование. // Общая реаниматология. — 2011.—Т. 6.— С. 59-65.

20. Малышев Ю.П., Долмова К.А. Анестезиологическое обеспечение обширных онкологических операций у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы. // Онкохирургия. — 2008. — Т. 1. — С. 78.

21. Мальцева Л.А., Красненко Н.В., Халимончик В.В., Шкапяк P.A. Предикторы внезапной сердечной смерти при внесердечных оперативных вмешательствах. // Общая реаниматология. — 2007. — Т. 3. — С. 114-118.

22. Медков В. М. Демография. // М.: "Инфра-М", 2003.

23. Мороз В.В, Никифоров Ю.В., Кричевский Л.А. и др. Значение сердечного пептида NT-proBNP в оценке риска реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. // Общая реаниматология. — 2010. — Т. 6. — С. 38-42.

24. Неймарк М. И., Калинин А. П. Анестезиологическое обеспечение операций у больных сахарным диабетом. // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — Т. 1. — С. 69-73.

25. Панфилов Б.К., Шелепин A.A. Пороки сердца как факторы риска в хирургии холецистита и аденомы предстательной железы. // Вестник РУДН.2001. — Т. 2. — С. 44-47.

26. Перов О.И., Бугровская О.И., Городовикова Ю.А. и др. Особенности центральной гемодинамики у пациентов пожилого возраста при общей анестезии севофлураном. //. — 2011. — Т. 3. — С. 19-22.

27. Покровский А.В, Зотиков А.Е, Шубин A.A. и др. Липримар в предупреждении коронарных осложнений у больных после реконструктивных сосудистых операций. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13. — С. 9-14.

28. Покровский А.В, Кунцевич Г.И, Зотиков А.Е. Применение розувастатина в профилактике кардиальных осложнений при оперативном лечении больных с патологией сосудов. // Ангиология и сосудистая хирургия.2009. —Т. 15, —С. 9-13.

29. Руденко М.И. Ксеноновая анестезия с эпидуральным блоком в абдоминальной хирургии у больных пожилого возраста. // Общая реаниматология. — 2010. — Т. 6. — С. 80-80.

30. Савельева A.A., Курапеев И.С, Лебединский K.M. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия при операциях коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. // Эфферентная терапия. — 2010. — Т. 16. —С. 55-62.

31. Скобелев Е.И, Перов О.И, Кузьмин М.А. и др. Состояние гемодинамики при анестезии севофлураном и изофлураном у пожилых больных при лапароскопических операциях. // Российский седицинский журнал. — 2009. — Т. 3. — С. 17-19.

32. Средняков A.B. Особенности применения комбинации эфирных анестетиков в сочетании с производными крахмала при регионарной анестезии у пациентов с сахарным диабетом. // Медицина катастроф. — 2011. —Т. 4. —С. 26-27.

33. Степанов A.B. Особенности анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста. // Забайкальский медицинский вестник. — 1996. — Т. 1. —С. 41-43.

34. Суханов С.Г, Вотяков A.J1. Высокая грудная эпидуральная анестезия как составная часть оптимизации периоперационного периода у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста. // Анестезиология и реаниматология. — 2010. — Т. 5. — С. 18-22.

35. Хороненко В.Э, Осипова H.A., Бутенко A.B. и др. Временная электрокардиостимуляция в коррекции медикаментозной брадикардии . // Общая реаниматология. — 2007. — Т. 3. — С. 118-123.

36. Хороненко В.Э. Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Автореф. дисс . д-ра мед. наук. Москва, 2009.

37. Шеметова М.М., Хороненко В.Э., Алексин A.A. Аритмогенность различных методов анестезии при абдоминальных онкологических операциях. // Общая реаниматология. — 2011. — Т. 3. — С. 38-46.

38. Шестопалова И.М. Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торако-абдоминальной онкохирургии. // Автореферат дисс. доктора мед. наук. Москва, 2010.

39. Шлычкова Т. П., Жданов B.C., Карпов Ю. А. Чумаченко П. В. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространенность в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда. // Архив патологии. — 2005. — Т. 3. — С. 24-28.

40. Antithrombotic Trial Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardialinfarction, and stroke in high risk patients. // BMJ. — 2002. — Vol. 324. — P. 7186.

41. Arenal J.J., Bengoechea-Beeby M. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. // Can J Surg. — 2003. — Vol. 46. — P. 111116.

42. Arieff A.I. Fatal postoperative pulmonary edema: pathogenesis and literature review. // Chest. — 1999. — Vol. 115.—P. 1371-1377.

43. Balion C., Santaguida P.L., Hill S. et al. Testing for BNP and NT-proBNP in the diagnosis and prognosis of heart failure. // Evid Rep Technol Assess (Full Rep). — 2006. —Vol.—P. 1-147.

44. Baxevanis C.N., Papilas K., Dedoussis G.V. et al. Abnormal cytokine serum levels correlate with impaired cellular immune responses after surgery. // Clin Immunol Immunopathol. — 1994. — Vol. 71. — P. 82-88.

45. Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Karkouti K. et al. Acute surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade: a single-center, propensity-matched cohort study. // Anesthesiology. — 2010. — Vol. 112. — P. 25-33.

46. Bender J.S., Smith-Meek M.A., Jones C.E. Routine pulmonary artery catheterization does not reduce morbidity and mortality of elective vascular surgery: results of a prospective, randomized trial. // Ann Surg. — 1997. — Vol. 226, —P. 229-236.

47. Berlauk J.F., Abrams J.H., Gilmour I.J. et al. Preoperative optimization of cardiovascular hemodynamics improves outcome in peripheral vascular surgery. A prospective, randomized clinical trial. // Ann Surg. — 1991. — Vol. 214. — P. 289-297.

48. Beving H., Zhao C., Albage A. et al. Abnormally high platelet activity after discontinuation of acetylsalicylic acid treatment. // Blood Coagul Fibrinolysis. — 1996, —Vol. 7, —P. 80-84.

49. Biteker M., Dayan A., Can M.M. et al. Impaired fasting glucose is associated with increased perioperative cardiovascular event rates in patients undergoing major non-cardiothoracic surgery. // Cardiovasc Diabetol. — 2011. — Vol. 10. —P. 63.

50. Bode R.H., Lewis K.P., Zarich S.W. et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia. // Anesthesiology. — 1996. — Vol. 84. — P. 3-13.

51. Chassot P.G., Delabays A., Spahn D.R. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. // Br J Anaesth. — 2007. — Vol. 99. — P. 316-328.

52. Choi J.H., Cho D.K., Song Y.-B. et al. Preoperative NT-proBNP and CRP predict perioperative major cardiovascular events in non-cardiac surgery. // Heart. — 2010. — Vol. 96. — P. 56-62.

53. Clerico A., Emdin M. Natriuretic peptides: the hormones of the heart. //. — 2006. — Vol. — P.

54. Cohen M.C., Aretz T.H. Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction. // Cardiovasc Pathol. — 1999. — Vol. 8. — P. 133-139.

55. Cruickshank A.M., Fraser W.D., Burns H.J. et al. Response of serum interleukin-6 in patients undergoing elective surgery of varying severity. // Clin Sci (Lond). — 1990. — Vol. 79. — P. 161-165.

56. Cushman M., Arnold A.M., Psaty B.M. et al. C-reactive protein and the 10-year incidence of coronary heart disease in older men and women: the cardiovascular health study. // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. 25-31.

57. Danesh J., Wheeler J.G., Hirschfield G.M. et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. // N Engl J Med. — 2004. — Vol. 350.—P. 1387-1397.

58. Dawood M.M., Gutpa D.K., Southern J. et al. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention. // Int J Cardiol. — 1996. — Vol. 57. — P. 37-44.

59. De Hert S.G., Turani F., Mathur S. et al. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. // Anesth Analg. — 2005. — Vol. 100.—P. 1584-1593.

60. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R. et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. // J Gen Intern Med. — 1986,—Vol. 1,—P. 211-219.

61. POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. // Lancet. — 2008. — Vol. 371. — P. 1839-1847.

62. Dodds T.M., Stone J.G., Coromilas J. et al. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia. // Anesth Analg. — 1993. — Vol. 76. — P. 705-713.

63. Eliasdottir S.B., Klemenzson G., Torfason B. et al. Brain natriuretic peptide is a good predictor for outcome in cardiac surgery. // Acta Anaesthesiol Scand. — 2008, —Vol. 52. —P. 182-187.

64. Ellis S.G., Hertzer N.R., Young J.R. et al. Angiographic correlates of cardiac death and myocardial infarction complicating major nonthoracic vascular surgery. // Am J Cardiol. — 1996. — Vol. 77, —P. 1126-1128.

65. Feringa H.H., Bax J.J., Schouten O. et al. Protecting the heart with cardiac medication in patients with left ventricular dysfunction undergoing major noncardiac vascular surgery. // Semin Cardiothorac Vase Anesth. — 2006. — Vol. 10, —P. 25-31.

66. Feringa H.H., Vidakovic R., Karagiannis S.E. et al. Impaired glucose regulation, elevated glycated haemoglobin and cardiac ischaemic events in vascular surgery patients. // Diabet Med. — 2008. — Vol. 25. — P. 314-319.

67. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. IIN Engl J Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 12831297.

68. Fleisher L.A., Zielski M.M., Schulman S.P. Perioperative ST-segment depression is rare and may not indicate myocardial ischemia in moderate-risk patients undergoing noncardiac surgery. // J Cardiothorac Vase Anesth. — 1997. — Vol. 11.—P. 155-159.

69. Fleisher L.A. Real-time intraoperative monitoring of myocardial ischemia in noncardiac surgery. // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 92. — P. 1183-1188.

70. Frank S.M., Higgins M.S., Breslow MJ, et al. The catecholamine, Cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia. A randomized clinical trial. // Anesthesiology. — 1995. — Vol. 82. — P. 83-93.

71. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R. et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. // N Engl J Med. — 1977. — Vol. 297. —P. 845-850.

72. Hammill B.G., Curtis L.H., Bennett-Guerrero E. et al. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 108. —P. 559-567.

73. Hawn M.T., Graham L.A., Richman J.R. et al. The Incidence and Timing of Noncardiac Surgery after Cardiac Stent Implantation. // J Am Coll Surg. — 2012.

74. Vol. In Press. — P. Online.

75. Hernandez A.F., Newby L.K., O'Connor C.M. Preoperative evaluation for major noncardiac surgery: focusing on heart failure. // Arch Intern Med. — 2004.1. Vol. 164, —P. 1729-1736.

76. Howard-Alpe G.M., Sear J.W., Foex P. Methods of detecting atherosclerosis in non-cardiac surgical patients; the role of biochemical markers. II Br J Anaesth.2006. — Vol. 97. — P. 758-769.

77. Insler S.R., Sessler D.I. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring. // Anesthesiol Clin. — 2006. — Vol. 24. — P. 823-837.

78. Katsaragakis S., Kapralou A., Markogiannakis H. et al. Preoperative levosimendan in heart failure patients undergoing noncardiac surgery. // Neth J Med. — 2008. — Vol. 66,—P. 154-159.

79. Kertai M.D., Boersma E., Bax J.J. et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. // Heart. — 2003. — Vol. 89. — P. 1327-1334.

80. Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: facts and perspectives. // J Cardiothorac Vase Anesth. — 2003. — Vol. 17. — P. 90-100.

81. Le Manach Y., Perel A., Coriat P. et al. Early and delayed myocardial infarction after abdominal aortic surgery. // Anesthesiology. — 2005. — Vol. 102. — P. 885-891.

82. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 1043-1049.

83. Leibowitz D., Planer D., Rott D. et al. Brain natriuretic peptide levels predict perioperative events in cardiac patients undergoing noncardiac surgery: a prospective study. // Cardiology. — 2008. — Vol. 110. — P. 266-270.

84. Leung J.M., Voskanian A., Bellows W.H. et al. Automated electrocardiograph ST segment trending monitors: accuracy in detecting myocardial ischemia. // Anesth Analg. — 1998. — Vol. 87. — P. 4-10.

85. London M.J., Hollenberg M., Wong M.G. et al. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography. // Anesthesiology. — 1988. — Vol. 69. — P. 232-241.

86. Lugo G, Arizpe D, Dominguez G. et al. Relationship between oxygen consumption and oxygen delivery during anesthesia in high-risk surgical patients. // Crit Care Med. — 1993. — Vol. 21. — P. 64-69.

87. Mangano D.T, Layug E.L, Wallace A. et al. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. IIN Engl J Med. — 1996. — Vol. 335. — P. 1713-1720.

88. McFalls E.O, Ward H.B, Moritz T.E. et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. // N Engl J Med. — 2004.1. Vol. 351. — P. 2795-2804.

89. Mills E.J, Wu P, Chong G. et al. Efficacy and safety of statin treatment for cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients from 76 randomized trials. // QJM. — 2011. — Vol. 104. — P. 109-124.

90. American Diabetes Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. // Endocr Pract. — 2009. — Vol. 15. — P. 353-369.

91. Polderman K.H., Girbes A.R. Severe electrolyte disorders following cardiac surgery: a prospective controlled observational study. // Crit Care. — 2004. — Vol. 8. — P. R459-R466.

92. Ponschab M., Hochmair N., Ghazwinian N. et al. Levosimendan infusion improves haemodynamics in elderly heart failure patients undergoing urgent hip fracture repair. // Eur J Anaesthesiol. — 2008. — Vol. 25. — P. 627-633.

93. European Society of Cardiology. Perioperative cardiac care for non-cardiac surgery : 2009 Guidelines of the European Society of Cardiology. // Anaesthesist.2010. — Vol. 59. — P. 443-452.

94. Rao T.L., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. // Anesthesiology. — 1983. — Vol. 59. — P. 499-505.

95. Ray P., Delerme S., Jourdain P. et al. Differential diagnosis of acute dyspnea: the value of B natriuretic peptides in the emergency department. // QJM.2008. —Vol. 101. —P. 831-843.

96. RDevelopment. R: A language and environment for statistical computing, reference index version 2.8.1. R. // Vienna: Foundation for Statistical Computing. ISBN3-900051-07-0, URL http://www.R-project.org. — 2005. — Vol. — P.

97. MASTER Anaethesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. // Lancet. — 2002. — Vol. 359.1. P. 1276-1282.

98. Rodgers A., Walker N., Schug S. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. // BMJ. — 2000. — Vol. 321. — P. 1493.

99. Rohde L.E., Polanczyk C.A., Goldman L. et al. Usefulness of transthoracic echocardiography as a tool for risk stratification of patients undergoing major noncardiac surgery. // Am J Cardiol. — 2001. — Vol. 87. — P. 505-509.

100. Scherer M.A., Neumaier M., von Gumppenberg S. C-reactive protein in patients who had operative fracture treatment. // Clin Orthop Relat Res. — 2001.1. Vol. 18, —P. 287-293.

101. Schutt R.C., Cevik C., Phy M.P. Plasma N-terminal prohormone brain natriuretic peptide as a marker for postoperative cardiac events in high-risk patients undergoing noncardiac surgery. // Am J Cardiol. — 2009. — Vol. 104. — P. 137140.

102. Sing T., Sander O., Beerenwinkel N. et al. ROCR: visualizing classifier performance inR. IIBioinformatics. — 2005. — Vol. 21. —P. 3940-3941.

103. Speidl W.S., Exner M., Amighi J. et al. Complement component C5a predicts future cardiovascular events in patients with advanced atherosclerosis. // Eur Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 2294-2299.

104. Taher T., Khan N.A., Devereaux P.J. et al. Assessment and reporting of perioperative cardiac risk by Canadian general internists: art or science?. // J Gen Intern Med. — 2002. — Vol. 17. — P. 933-936.

105. Torzewski M., Rist C., Mortensen R.F. et al. C-reactive protein in the arterial intima: role of C-reactive protein receptor-dependent monocyte recruitment in atherogenesis. // Arterioscler Thromb Vase Biol. — 2000. — Vol. 20. — P. 2094-2099.

106. Vial J.H., McLeod L.J., Roberts M.S. Rebound elevation in urinary thromboxane B2 and 6-keto-PGFl alpha excretion after aspirin withdrawal. // Adv Prostaglandin Thromboxane Leukot Res. — 1991. — Vol. 21 A. — P. 157-160.

107. Yun K.H., Jeong M.H., Oh S.K. et al. Preoperative plasma N-terminal probrain natriuretic peptide concentration and perioperative cardiovascular risk in elderly patients. // Cire J. — 2008. — Vol. 72. — P. 195-199.

108. Zerbib P., Kulick J.F., Lebuffe G. et al. Emergency major abdominal surgery in patients over 85 years of age. // World J Surg. — 2005. — Vol. 29. — P. 820825.