Качество жизни и особенности терапии бронхиальной астмы у больных с частыми острыми респираторными инфекциями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат наук Курбатова, Анна Александровна

• Курбатова, Анна Александровна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Курбатова, Анна Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Бронхиальная астма: современное состояние проблемы

1.2 Социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы

1.3 Роль острых респираторных вирусных инфекций в патогенезе бронхиальной астмы

1.4 Бронхиальная астма и инфекции

1.4.1 Последовательность развития повреждения органов дыхания при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни дегких, ин-фекционнозависимой бронхиальной астме

1.4.2 Особенности лечения инфекционнозависимой бронхиальной астмы

1.5 Бронхиальная астма: современные возможности контроля бронхиальной астмой

1.6 Профилактика и лечение острых респираторных вирусных инфекций

на современном этапе

1.7 Арбидол в профилактике острых респираторных вирусных инфекций, коррекции иммунных нарушений

1.8 Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций, коррекции иммунных нарушений

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика больных и дизайн исследования

2.2 Характеристика больных бронхиальной астмой на первом этапе исследования

2.3 Характеристика больных бронхиальной астмой на втором этапе исследования

2.4 Характеристика больных бронхиальной астмой на третьем этапе исследования

2.5 Методы обследования больных и их обоснование

2.5.1 Клинические методы обследования

2.5.2 Исследование функции внешнего дыхания

2.6 Компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с бронхиальной астмой»

2.7 Математические методы

Глава 3 Анализ особенностей клинического течения бронхиальной астмы

с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями в зависимости от варианта терапии

3.1 Особенности клинического течения, контроля над заболеванием и качества жизни у больных бронхиальной астмой на фоне терапии арби-долом

3.2 Особенности клинического течения, контроля над заболеванием и качества жизни у больных бронхиальной астмой на фоне терапии тилоро-

ро- 71 ном

3.3 Изучение взаимосвязи между особенностями течения заболевания, уровнем медикаментозного комплаенса и уровнем контроля над заболе- 80 ванием, качеством жизни у больных бронхиальной астмой

3.4 Обсуждение полученных результатов

3.5 Выводы третьей главы

Глава 4. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой с частыми острыми респи- 104 раторными вирусными инфекциями

4.1 Сравнительный анализ клинической эффективности применения ар-бидола и тилорона у больных бронхиальной астмой с частыми острыми 104 респираторными вирусными инфекциями

4.2 Изучение влияния социально-демографических, клинических показателей и уровня медикаментозного комплаенса на эффективность лече- 116 ния бронхиальной астмы на фоне применения арбидола и тилорона

4.3 Обсуждение полученных результатов

4.4 Выводы четвертой главы

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Литература

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество жизни и особенности терапии бронхиальной астмы у больных с частыми острыми респираторными инфекциями»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) - глобальная проблема для здравоохранения всех стран. Люди всех возрастных групп страдают этим заболеванием, которое при неэффективно проводимых лечебно-профилактических мероприятиях значительно ограничивает все сферы жизнедеятельности больных БА и даже может приводить к смерти (GINA, пересмотр 2011). Одним из ключевых факторов, затрудняющих достижение контроля над БА, служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которыми ежегодно страдает огромное число людей во всем мире. В последнее время все больше клинических исследований подтверждают тесную связь острых респираторных инфекций и обострений БА, а также увеличение процента обнаружения различных вирусов при обострениях заболевания (Message S.D., Johnston S.L., 2002).

С респираторными вирусами связаны не только обострения БА, но и более тяжелое течение заболевания за счет с одной стороны усиления бронхиальной реактивности, а с другой - повышения сенсибилизации к аллергенам (Jacoby D.B., 2004). Помимо острых респираторных вирусных инфекций на развитие атопии могут влиять и длительно персистирующие (Лизогуб Н.В. и соавт., 2007). Снижение функциональной активности мерцательного эпителия, атрофия ресничек, «паралич» цилиарного аппарата за счет вирусной инфекции, например, гриппа, приводит к повышению вязкости бронхиального секрета, и инфекционный агент может свободно продвигаться в нижние отделы респираторного тракта (Балкарова Е.О., Чучалин А.Г., 1998; Чучалин А.Г., 2000; Gern J.E. и соавт., 2003; Mallia Р. и соавт., 2007).

Для лечения и профилактики ОРВИ в настоящее время применяются различные группы препаратов, среди которых, в первую очередь прямая этиотропная терапия и индукторы интерферона, однако в литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке их эффективности и безопасности с использованием компьютерных регистров пациентов у больных БА, о влия-

нии медикаментозной терапии противирусными средствами на уровень контроля над заболеванием и качество жизни (КЖ) пациентов, что и обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - повышение клинической эффективности терапии и уровня контроля заболевания у больных БА с частыми ОРВИ в общей врачебной практике (семейной медицине).

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения Б А и выявить факторы, влияющие на контроль БА, у больных с частыми ОРВИ в общей врачебной практике (семейной медицине) при использовании в качестве средств профилактики ОРВИ арбидола и тилорона.

2. Проанализировать с использованием компьютерного регистра влияние комплексной терапии БА с включением арбидола и тилорона на уровень контроля заболевания, частоту обострений БА, госпитализаций пациентов, вызовов скорой медицинской помощи.

3. Оценить КЖ больных Б А у пациентов с частыми ОРВИ до и после терапии арбидолом и тилороном.

4. Разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике ОРВИ у больных БА в общей врачебной практике (семейной медицине).

Научная новизна

1. Выявлены основные факторы, влияющие на уровень контроля БА у пациентов с БА средней тяжести и частыми ОРВИ, наблюдающихся у врача общей практики (семейного врача).

2. Исследована динамика клинико-инструментальных показателей и КЖ у больных БА с частыми ОРВИ при использовании для профилактики ОРВИ арбидола и тилорона, что позволило разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике ОРВИ у больных БА в общей врачебной практике (семейной медицине)

3. С использованием компьютерной программы «Регистр пациентов с БА» изучены особенности клинического течения заболевания у больных БА средней тяжести с частыми ОРВИ в течение 12 месяцев наблюдения при применении тилорона и арбидола, что позволило обосновать необходимость включения тилорона в комплексную терапию больных БА с частыми ОРВИ за счет достоверно более выраженного влияния на частоту обострений, госпитализаций, более высокий уровень контроля над заболеванием.

Практическая значимость

Использование арбидола и тилорона для профилактики ОРВИ у больных БА позволяет достоверно повысить уровень контроля над заболеванием, улучшить КЖ жизни за счет снижения частоты обострений и госпитализаций пациентов, вызовов СМИ в течение 12 месяцев наблюдения. Применение компьютерной программы «Система мониторинга пациентов с БА позволяет проводить оценку эффективности профилактики ОРВИ в системе первичной медико-санитарной помощи. Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике врачами общей практики (семейными врачами), пульмонологами, терапевтами, а также при составлении обучающих программ в медицинских вузах России.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Включение в комплексную терапию БА у пациентов с частыми ОРВИ арбидола и тилорона позволяет повысить уровень контроля БА, снизить количество обострений БА, госпитализаций и вызовов СМП.

2. Для профилактики частых ОРВИ у больных Б А средней степени тяжести целесообразно использовать синтетический индуктор интерферона -тилорон в дозе 125 мг после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель на фоне базисной терапии БА за счет более выраженного влияния на клинико-инструментальные и медико-экономические показатели.

3. Применение компьютерной программы «Регистр пациентов с Б А» позволяет оценивать в динамике эффективность профилактики частых ОРВИ в общей врачебной практике (семейной медицине).

4. Основными факторами, связанными с низким уровнем контроля БА у лиц с частыми ОРВИ, являются, мужской пол, возраст пациентов до 40 лет, среднее образование, статус неработающего, статус не состоящего в браке, длительность заболевания, частота ОРВИ, количество обострений БА, число госпитализаций и вызовов СМП, низкий уровень медикаментозного компла-енса.

Личный вклад автора. Диссертантом лично проведены: сбор анамнеза, клинический и статистический анализ данных, полученных при использовании компьютерной программы «Регистр пациентов с БА», оценка клинико-инструментальных данных, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение больных БА, формулировка выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов диссертации к публикации.

Внедрение. Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу отделения общей врачебной практики (семейной медицины) БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника №7»; в учебную и клиническую практику кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава России.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на расширенном кафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 104 отечественных и 50 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 38 рисунками.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Бронхиальная астма: современное состояние проблемы

БА представляет собой хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием многих клеток и клеточных элементов. Хронический воспалительный процесс способствует развитию бронхиальной гиперреактивности, обуславливающей повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, смешанной одышки, чувства заложенности и/или стеснения в грудной клетке, а также кашля с вязкой мокротой. Выраженность клинической симптоматики максимальна ночью и/или в ранние утренние часы, когда наиболее выражена обструкция дыхательных путей, которая часто обратима либо спонтанно, либо под действием лекарственных препаратов (GINA, пересмотр 2011).

Приведенные А.Г. Чучалиным, Е.О. Балкаровой (1998) данные статистики показывают, около 30,0% больных БА просыпается из-за ночных симптомов, до 50,0% пациентов пропускают работу или занятия в школе, около 65,0% пациентов из-за симптомов БА вынуждены ограничивать повседневную физическую активность, до 45,0% больных обращаются за помощью к врачу или бригаде СМП вследствие обострения Б А, и только менее 30,0% пациентов контролируют течение заболевания.

Данные клинического исследования «Asthma in American study» говорят: у 34,0% больных ограничена повседневная физическая активность, 48,0% имеют ограничения при физических нагрузках, четверть опрошенных пропускали работу или учебу из-за обострения Б А. 23,0% больным БА требовался вызов бригады СМП и/или срочная госпитализация (Papi А. и соавт., 2007; Kraft M., 2007; Sullivan S.D., Turk F., 2008).

Исследование AIRE (Asthma Insights and Realities in Europe) показало, по состоянию на 1999 г. в Европе 5,0% пациентов имели средний уровень контроля над БА (Kariyawasam H.H., Robinson D.S., 2005).

В международном исследовании ICAS (International Control of Asthma Symptoms) было определено, что 90,0% пациентов с БА были уверены в том, что симптомы астмы являются неотъемлемой частью их жизни, и не сообщают о них своим врачам. Это значительно усложняет работу врача в лечении и оптимизации ведения таких больных. Исследования показали, что достижение полного контроля в популяции больных не превышает в среднем 7,0% (Wanger J. и соавт, 2005).

1.2 Социальный и экономический ущерб от бронхиальной астмы

Социальные и экономические факторы являются очень важными для понимания значения заболевания и подходов к его лечению, как с точки зрения отдельного больного, так и медицинского работника. Исследования, проведенные в странах Европы, Латинской Америки, Великобритании и США (Mahapatra Р., 1993; Lenney W., 1997; Lai C.K. и соавт., 2003; Neffen Н. и соавт., 2005), продемонстрировали значимые социальные и экономические последствия БА.

Бронхиальная астма является серьезным заболеванием, которым страдает более 300 миллионов жителей планеты, Данное заболевание привлекает к себе все большее внимание (Можина JI.H. и соавт., 2005; Антонов Н.С., 2006; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2000; Хаптаева Г.Э., Чучалин А.Г., 2008).

БА продолжает быть причиной значительного количества летальных исходов, несмотря на проводимые исследования и введение новых высокоэффективных противоастматических средств (Смирнов H.A., Смоленов Н.В., 2001; Лунин A.A. и соавт., 2003; Белевский A.C., 2005; Чучалин А.Г., 2006; Бримкулов H.H. и соавт., 2007; Демко И.В. и соавт., 2007).

Заболевание приводит к длительной или постоянной потере трудоспособности, отрицательно влияет на качество жизни. Сопровождается постоянными денежным затратам на необходимое лечение. При неадекватном лече-

нии больные вынуждены часто прибегать к вызову скорой медицинской помощи. Частые обострения бронхиальной астмы приводят к более тяжелому течению и прогрессированию болезни, ее декомпенсации и инвалидизации (Ленская Л.Г. и соавт., 2004; Геренг Е.А. и соавт., 2009; Козина О.В. и соавт., 2009).

Стоимостные оценки лечения БА в различных странах, в том числе США и Великобритании, определяются значительными денежными затратами. Причем, данные оценки экономического ущерба от БА включают как прямые, медицинские затраты (стоимость госпитализаций и лекарственных препаратов), так и непрямые, немедицинские затраты (количество дней пропуска работы, преждевременная смерть) (Marion R.J. и соавт., 1985; Weiss K.B. и соавт., 1992, 1993). Статистические исследования показывают, что БА является одной из главных причин пропусков работы во многих странах, таких, как Швеция, Великобритания и США (Action against asthma. А Strategie plan for the Department of Health and Human Services. Washington, DC: Department of Health and Human Services; 2000).

Многие пациенты и их семьи страдают от финансовой нестабильности, вызванной необходимостью лечения БА. Они не имеют достаточных средств для профилактического контроля заболевания. В тоже время ведение таких больных в период обострения обходится еще дороже (Accordini S. и соавт., 2006).

Контроль и лечение этого заболевания является сложной задачей для врачей, пациентов и государства. Направление усилий на улучшение лечения и контроля над БА можно значительно уменьшить наносимый данным заболеванием социально-экономический ущерб (Антонов Н.С., Чучалин А.Г., Шварц Г.Л., 2003).

1.3 Роль острой респираторной вирусной инфекции в патогенезе бронхиальной астмы

В России, согласно данным эпидемиологических исследований, БА страдают около 7 млн. человек, тяжелое течение заболевания отмечается у 1 млн. Респираторные инфекции являются одной из основных причин возникновения и обострений БА, и приводят к ее утяжелению и развитию неконтролируемого течения. Изучение этой проблемы является очень важным направлением в пульмонологии (Чучалин А.Г., 2002; Антонов Н.С., 2006; Архипов В.В., 2008).

Обострение БА определяется эпизодами нарастающей одышки, свистящих хрипов, кашля, заложенности в грудной клетке, или комбинацией перечисленных симптомов. Это обусловлено неадекватным ответом нижних дыхательных путей на воздействие внешних факторов. Респираторная вирусная инфекция - один из основных факторов, именно она чаще всего вызывает тяжелое обострение БА (Княжеская И.П., 2002; Чучалин А.Г., 2000; Matsuse Т. и соавт., 1992). Репродукция вирусов в эпителиальных клетках респираторного тракта сопровождается выраженной гиперреактивностью бронхов и повышение проницаемости эпителия для аллергенов в прсвете бронхов, приводящие к аллергическим реакциям. ОРВИ могут вызывать высокую продукцию IgE-антител. Респираторные вирусы индуцируют выработку эпите-лиоцитами множества биологических медиатороа (IL-6, IL-8, IL-11 и др.), которые запускают механизм неспецифической резистентности, апоптоз ин-фицированых клеток, привлечение в очаг воспаления моноцитов, макрофагов, клеток лимфоцитарного и гранулоцитарного ряда и развитие спецефи-ческого иммунного ответа (Macek V. и соавт., 1994; Демко И.В., 2007; Коблов В.М. и соавт., 2005).

У больных БА особое внимание уделяется персистирующей вирусной инфекции, с которой связывают формирование стойкой гиперреактивности бронхов на фоне прогрессирующей иммунологической недостаточности. У

таких больных отмечается низкие показатели Т-клеточного иммунитета, натуральной киллерной активности, продукции 1 и 2 типов интерферонов, фагоцитарной активности. На фоне ослабленного иммунитета утяжелению БА способствуют микоплазменная и хламидийная инфекции с развитием хронического деструктивного процесса (Bramley A.M. и соавт. 1999).

В ходе исследования летальных форм обострения БА выявлена гиперинфляция, возникающая в результате образования воздушных ловушек из-за закупорки слизью дыхательных путей. Дополнительные сведения подтверждают наличие воспаления, которое усиливает рестрикцию дыхательных путей, что в дальнейшем приводит к их ремоделированию. Оба этих фактора усугубляют обструкцию. Гиперплазия клеток слизистой обусловлена действием IL-13 и эпидермального фактора роста. Нейтрофильная эластаза, хима-за тучных клеток, лейкотриены и эозинофильный катионовый белок - медиаторы, индуцирующие секрецию слизи. Многие из этих медиаторов учав-ствуют в воспалительном процессе при обострении Б A (Dakhama А. et al., 1997; Наумов В.В., 2008; Кокосов А.Н., 1998).

При БА средней степени тяжести воспаление развивается по эозино-фильному типу, а при тяжелом обострении доминирует выраженное нейтро-фильное воспаление, при котором повышается уровень нейтрофильной эла-стазы и происходит дегрануляция эозинофилов с повышением уровня эози-нофильного катионного белка. При летальной форме БА отмечается повышенное количество слизистых желез, слизистые пробки содержат муцин, белки плазмы и клетки воспаления. Процессы воспаления и регенерации ведут к образованию рубцов и ремоделированию тканей дыхательной стенки. Способность к регенерации эпителиальных клеток у больных БА снижена. В результате чего повреждаются ткани и усиливается синтез цитокинов- стимуляция развития фиброзной ткани. Цитокины поддерживают развитие воспалительного процесса и могут инициировать его начало (Княжеская Н.П., 2002; Чучалин А.Г., 2002; Лещенко И.В., 1999, 2004).

Влияние вирусной инфекции в качестве триггерного фактора обострения Б А установлено эпидемиологическими службами. Исследования с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) установили влияние ОРВИ верхних дыхательных путей на процессы обострения БА. У взрослых распространения вируса происходит из нижних в верхние дыхательные пути. При обострении БА с помощью ПЦР были выявлены респираторные вирусы в 76,0% случаев (Айсанов З.Р., Каманов E.H., 2009; Антонов Н.С., 2006; Лю-тина Е.И., 2003).

Вирус действует напрямую, внедряясь в клетки эпителия дыхательных путей. Отмечается влияние на развитие воспалительного ответа и вовлечение других клеток воспаления при БА. При вирусоиндуцированом обострении БА наблюдается четкая картина воспаления, т.к. в индуцированной мокроте возрастает уровень нейтрофилов, нейтрофильной эластазы, имеются признаки некроза нижних дыхательных путей с повышением уровня лактат-дегидрогеназы. Снижается ОФВь которое сохранялось длительно. ЛДГ является маркером повреждения вирусом нижних дыхательных путей (Бала-ганская М.А., Белявский A.C., 2007; Дугаров И.Д. и соавт., 2009).

Эти исследования подтвердили значимость высвобождения хемокинов под воздействием вирусов в ответ на респираторную инфекцию, т. е. активации экспрессии гена RANTES. Были получены данные по экспрессии гении IL-10, которые наблюдались у пациентов с обострением БА вирусной этиологии (Wennergren G.S. и соавт., 2000; Чебыкина A.B., 2010).

1.4 Бронхиальная астма и инфекция

Патогенез БА включает множество звеньев. Современные методы лечения направлены на купирование аллергического механизма гиперреактивности бронхов. Решающее значение в устранении обострения БА играют антибактериальные препараты. Но, несмотря на применяемую терапию, у пациентов с БА развиваются обострения заболевания. Исследования многих ав-

торов показывают, что эти обострения в основном связаны с респираторной инфекцией. В этой связи огромную роль в лечении и улучшения ЮК пациентов с БА имеет противовирусная терапия (Fahy J.V. и соавт., 1995; Corrigan C.Y. и соавт., 1988; Lamblin С., Gösset С., 1998).

Практически всеми исследователями признается патогенная роль вирусов в развитии и обострении БА. Это находит отражение в международных рекомендациях, в которых указывается на необходимость проведения противовирусной вакцинации больным БА (Шмелев Е.И., 2002; Яковлева Н.В., 1998; Куличенко Т.В. и соавт., 2000; Зайцева О.В., 2007). На основании проведенных исследований было высказано предположение о том, что вирусная инфекция, перенесенная в раннем возрасте, является отправной точкой в развитии атопии. Повторные респираторные инфекции в раннем детском возрасте повреждают незрелую систему иммунитета ребенка в виде возможной активации клонов Т-хелперов 2-го типа и угнетения Т-хелперов 1-го типа, а также подавление супрессорной функции Т-лимфоцитов. Респираторные вирусы и бактерии формируют в дыхательном тракте условия для формирования гиперреактивности бронхов. Большинство респираторных вирусов вызывают воспалительные реакции и способны поражать все отделы респираторного тракта от верхних дыхательных путей до альвеол (Faroogi I.S., Hopkin J., 1998; Carrol N.G. и соавт., 2002)

У каждого вируса имеется излюбленная локализация: грипп проявляется как ринофарингит, ринофаринголарингит, трахеит, бронхит, пневмония. Парагрипп - как ларингит, аденовирусы - как ринофаринготонзилит, риноф-врингоконъюктивит, тонзиллит, пневмнения (Федосеев Г.Б. и соавт., 1998; Дворецкий Л.И., Новиков Ю.К., 2006; Можина Л.Н. и соавт., 2005).

Вирусы являются причиной обострения ХОБЛ и БА у трети больных. У 90,0% пациентов с острым бронхитом затяжного течения имелась респираторная вирусная инфекция. Риновирусы проявляются как ринит, герпес, ци-томегаловирус - как пневмония. Причиной обострения хронических об-структивных заболеваний легких являются пневмококк, гемофильная палоч-

ка, Moraxella, вирусы (гриппа, парагриппа, риновирусы) (Чучалин А.Г. и со-авт., 2007; Федосеев Г.Б. и соавт., 2006).

Следует подчеркнуть особенности патогенного влияния микроорганизмов. Воспалительные реакции при вирусной инфекции разнообразны и зависят от многих факторов:

1) В фазе обострения происходит снижении фагоцитирующей способности клеток.

2) Повышается уровень Т-лимфоцитов, обладающих супрессорными и цитотоксическими свойствами.

3) Фиксируется повышение уровня спецефических противовирусных антител класса М и G, что приводит к - формированию избыточного количества иммунных комплексов с нарушением проницаемости эндотелия мелких сосудов.

4) Снижение уровня натуральных киллеров, запаздывание их активации, уменьшение функциональной активности.

5) Снижение уровня INF-бета, INF-гамма.

6) Снижение способности лейкоцитов к выработке INF-альфа.

7) Длительная активация макрофагов под влиянием вирусных агентов, резервация и диссеминация вируса (Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1998; Дворецкий Л.И., 2000; Зайцева О.В., 2007).

Выявлены механизмы повреждающего действия вирусов у больных БА. Последовательность их развития представлена в работах А.Г. Чучалина. Отмечается, что на первой стадии происходит развитие нейрогенного воспалительного процесса, в который вовлекаются неадренергическая и нехоли-нергическая иннервация. Нейрогенный воспалительный процесс сопровождается выходом нейромедиаторов, что усугубляет процесс дисфункции М-холинергических и адренергических рецепторов. В комплексе это ведущие механизмы развития БА (Кику П.Ф. и соавт., 2004; Федосеев Г.Б., 2007).

Далее наблюдается повреждение эпителия респираторного тракта, возрастает проницаемость эпителиального барьера, снижается трахеобронхи-

альный клиренс, ослабевают механизмы защиты слизистой оболочки. Часто к вирусному повреждению присоединяется бактериальная микрофлора. На фоне обозначенных проявлений заболевания происходит повышение активности медиаторов воспаления, уровня свободных радикалов и цитокинов. В процесс вовлекается арахидоновая кислота, происходит формирование и прогрессирование воспаления, сопровождающееся обструкцией бронхов. При вирусном повреждении дыхательных путей в процесс вовлекаются ци-токины, иммунные клетки, активируется синтез адгезивных молекул. Нарушается синтез IgE (Кокосов А.Н. и соавт., 1998; Лютина Е.И., 2003; Федосеева В.Н., 2003).

1.4.1 Последовательность развития повреждения органов дыхания при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких, инфекционнозависимой бронхиальной астме

Большую роль в развитии заболевания играет наследственная предрасположенность к формированию инфекционнозависимой БА. Они включают врожденные биологические дефекты, обуславливающие возникновение и развитие ХОБЛ, БА. Среди них: дефицит антипротеолитических факторов, низкая активность антиоксидантной системы, дефекты мукоцилиарного клиренса, системного и местного иммунитета. Предрасположенность к частым инфекционным заболеваниям, БОС и аллергическим заболеваниям новорожденного формируется во время беременности и связана с респираторными заболеваниями матери. Выявлено, что респираторная вирусная инфекция в детском возрасте является основной причиной БОС и, в последующем, БА (Яковлева Н.В., 1998; Чучалин А.Г., 2001; Чебенина A.B., 2010).

Решающую роль в развитии ХБ, ХОБЛ, БА играет нарушение эскалаторной функции мукоцилиарного аппарата. Изменение реологических свойств бронхиального секрета (повышение вязкости и плотности), гиперсекреции слизи - одни из ранних признаков хронического бронхита. Респи-

раторные вирусы, бактерии, токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара, повреждают их и формируют мукоцили-арный стаз. Воспалительный процесс вызывает дисбаланс в системах: про-теиназы - ингибиторы протеиназ и оксидант - антиоксиданты. Происходит истощение антипротеазного потенциала и формирование оксидативного стресса. Это приводит к разрушению структурных элементов альвеол и формированию эмфиземы. В результате нарушается целостность микроциркулярного русла и соединительнотканного каркаса, снижается количество эпителиальных реснитчатых клеток, происходит их замещение бокаловидными клетками. Также отмечается гиперплазия слизистых желез, снижается эскалаторная функция ресничек, изменяется состав слизи, уменьшается количество сурфактанта. Наиболее частыми причинами обострения ХОБЛ и БА являются респираторные вирусы, пневмококки и Н. Influenza (Ненашева Н.М., 2009; Лещенко И.В. и соавт., 2004).

1.4.2 Особенности течения инфекционнозависимой бронхиальной астмы

Обычно обострению БА предшествует ОРВИ, острый бронхит, пневмония, синусит и т.д. Варианты воспаления дыхательных путей у больных БА можно разделить на 2 группы:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Курбатова, Анна Александровна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Айсанов З.Р. Эффективность фиксированных комбинаций в достижении контроля бронхиальной астмы. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: анализ результатов исследования GOAL / З.Р. Айсанов, E.H. Калманова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2009. -№ 1.-С. 16-20.

2. Антонов Н.С. Тровентол в профилактике и лечении ХОБЛ / Н.С. Антонов / под ред. А.Г. Чучалина, Г.Я. Шварца. - М.: Фармединфо, 2003. - С. 49-68..

3. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России / Н.С.Антонов // Пульмонология. -2006. - № 4. - С. 83-88.

4. Арбидол - новое средство для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей / А.Л. Беляев [и др.] // Вестник РАМН. - 1996-№ З.-С. 34-37.

5. Архипов В.В. Клинико-фармакологические подходы к оптимизации амбулаторной терапии бронхиальной астмы : диссертация ... д-ра мед. наук / В.В.Архипов. -М., 2008. - 171 с.

6. Балаганская М.А. Распространенность и структура бронхиальной астмы среди взрослого населения г. Томска: дисс. ... канд. мед. наук / М.А. Балаганская. - Томск. - 89 с.

7. Балкарова Е.О. Бронхиальная астма и респираторная вирусная инфекция / Е.О. Балкарова, А.Г. Чучалин // РМЖ. -1998. -Т. 6, №17.- С. 10921101.

8. Белевский A.C. Правильная оценка контроля заболевания обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы / A.C. Белевский // Пульмонология и аллергология // Атмосфера. - 2007. - № 1. - С.25-29.

9. Белевский A.C. Проблемы контроля бронхиальной астмы у больных, получающих регулярную базисную терапию / A.C. Белевский, H.A. Возне-

сенский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2005. - № 4. - С. 4244.

10. Бримкулов H.H. Ведение больных астмой на первичном уровне здравоохранения: влияние образовательной программы для врачей / H.H. Бримкулов, Д.В. Винников, Е.В. Рыжкова // Пульмонология. - 2007. - № 5. - С. 24-28.

11. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой / А.Г. Чу-чалин [и др.] // Пульмонология. - 2006. -№ 6. -С. 94-102.

12. Буданова Л.Ф. Некоторые аспекты патогенеза, клинической манифестации и диагностики хронического бронхита у рабочих промышленных предприятий / Л.Ф. Буданова, И.М. Суворов, И Н. Пастухова // Медицина труда и промышленная экология. -2001. - № 10. - С.34-56.

13. Булатов П.К. Бронхиальная астма / П.К. Булатов. - Л.: Медицина. -964 с.

14. Вахрушев Я.М. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях / Я.М. Вахрушев, И.В. Жукова // Пульмонология. - 2009. - № 2. - С. 74-76.

15. Взаимосвязь респираторных вирусных инфекций и обострений ато-пической бронхиальной астмы / Н.В. Лизогуб [и др.] // Сборник тезисов докладов 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007.-С. 137-139.

16. Волчек И.В. Профилактическая и лечебная эффективность амиксина при гриппе и других острых респираторных инфекциях // TERRA MEDICA nova. - 2004. - №4. - С.25-28.

17. Выявление респираторных вирусов человека в биологических образцах методом мультиплексной ПЦР / A.A. Никонова [и др.] // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. - 2006. - № 8. - С. 737-741.

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1999. - 459 с.

19. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global strategy for asthma management and prévention: пересмотр, 2011 г. / пер. с англ. / под ред. А.С. Белевского- М.: Российское респираторное общество, 2012.-108 с.

20. Гуськова Т.А. Арбидол - иммуномодулятор, индуктор интерферона, антиоксидант / Т.А. Гуськова, Р.Г. Глушков. - М.: Тимотек, 1999. - 93с.

21. Демко И.В. Оптимизация диагностических и лечебных программ для больных бронхиальной астмой на модели крупного промышленного города : автореф. дис.... д-ра мед. наук / И.В.Демко. - М., 2007. - 41 с.

22. Дидковский Н.А. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией / Н.А. Дидковский, И.К. Малашенкова // Рус. мед. журн. -2002. - Т. 10, № 21. -С. 973-977.

23. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Т.В. Куличенко [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 6. - С. 25-29.

24. Донозологическая диагностика и первичная профилактика бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, возможности и перспективы [Электронный ресурс] / Г.Б. Федосеев [и др.] // Донозология. - 2007. -№ 1. -(http://donosology.narod.ru/files/Donosology_2007_l.pdf).

25. Дугарова И.Д. О роли цитокинов при бронхиальной астме / И.Д. Ду-гарова, Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. - 2009. - № 4. - С. 96102.

26. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты / Ф.И. Ершов. - М., 1998. - 45

с.

27. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы / Ф.И. Ершов, О.И. Киселев. - М., 2005. - 39 с.

28. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии / Ф.И. Ершов. -М.: Медицина, 1996. - 89 с.

29. Зайцева О.В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей / О.В. Зайцева // Пульмонология. - 2007. - № 4. - С. 106-111.

30. Инфицированность микоплазмами детей, больных бронхиальной астмой / И.В. Раковская [ и др.] // Журнал микробиологии. - 2006. - № 4. - С. 78-81.

31. Карпов А.В. Продукция интерферонов 1 типа в организме под действием молекулярных комплексов дрожжевая РНК-тилорон / А.В. Карпов, Н.М. Жолобак // Вопросы вирусологии. - 1996. - Т. 41, № 1. - С. 13-16.

32. Кику П.Ф. Технология оценки распространения болезней органов дыхания под влиянием климатических факторов в рамках социально-гигиенического мониторинга / П.Ф. Кику, Л.В. Веремчук // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2004. - № 19. - С. 7-12.

33. Киселева О.И. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / О.И. Киселева, И.Г. Маринича, А.А. Соминина. - СПб., 2003. - 245 с.

34. Клинико-иммунологическая эффективность индуктора синтеза интерферона у детей с аллергической патологией при острых респираторных инфекциях / Т.Б. Сенцова [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2007. — № 1.-C.33-36.

35. Клиническая аппликация иммуномодулирующих свойств Арбидола при ОРВИ / О.И. Кубарь [и др.] // Материалы IV Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство». - 1997. - С. 269-270.

36. Клинические исследования переносимости и интерферониндуци-рующей активности Амиксина / Н.П. Чижов [и др.] // Вопросы вирусологии.

- 1990.-№5.-С. 411-414.

37. Княжеская Н.П. Тяжелая БА / Н.П. Княжеская // Consilium medicum.

- 2002. - Т. 4, № 4. - С. 189-192.

38. Коблов В.М. Оказание медико-социальной помощи в различных лечебных учреждениях первичного звена / В.М. Коблов, Т.А. Журавлева, А.С.

Ульянова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1-го Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - 68 с.

39. Коблов В.М. Проблемы ведения больных с заболеваниями органов дыхания на поликлиническом этапе / В.М. Коблов, Т.А.Журавлева, O.A. Киселева // Образование, наука, медицина: эколого-экономический аспект: материалы Всероссийской науч.-практ.конф. - Пенза, 2005. - С. 119-120.

40. Ковалева Р.Г. Амиксин в комплексной терапии больных инфильтра-тивным туберкулезом легких: дис. ... : канд. мед. наук / Р.Г. Ковалева -Санкт-Петербург, 2006. - 110 с.

41. Кокосов А.Н. Хронические обструктивные болезни легких / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ЗАО Изд-во БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. - С. 117-128.

42. Кунгуров Н.В. Открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата лавомакса в комплексной терапии негонококковых уретритов / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, Н.И. Скидан // Урология. - 2010. - № 5. - С.46-52.

43. Лабинская A.C. Частная медицинская микробиология с техникой микробиологических исследований / A.C. Лабинская, Л.П. Блинкова, A.C. Ещина. - М.: Медицина, 2005. - С. 432-461.

44. Лещенко И.В. Бронхиальная астма: распространенность, диагностика, лечение и профилактика - региональная программа в Свердловской области : автореф, дис.... : д-ра мед. наук / И.В. Лешенко. - М., 1999.

45. Лещенко И.В. Оказание экстренной помощи больным с заболеваниями органов дыхания: 5-летний опыт скорой медицинской помощи Екатеринбурга / И.В. Лещенко, A.C. Пономарев, A.B. Бушуев // Пульмонология. -2004. -№ 1.-С. 43-47.

46. Лыткина И.Н. Профилактическая эффективность препарата Лаво-макс при гриппе и ОРВИ / И.Н. Лыткина, Т.А. Гренкова // Врач. - 2010. - № 4. - С.64-67.

47. Лютина Е.И. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы / Е.И. Лютина // Пульмонология. -2003. -№ 6. -С.6-10.

48. Молекулярно-биологические особенности действия Арбидола - нового противовирусного препарата / Р.Г. Глушков [и др.] // Химико-фармацевтический журнал - 1992. - № 2. - С. 8-15.

49. Наумова В.В. Эффективность внедрения локальной программы помощи больным бронхиальной астмой в г. Новоуральске / В.В. Наумова, Е.К. Бельтюков, М.В. Архипов // Сб. тр. 18 нац. конгресс по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 9-12 декабря 2008 г. - М., 2008. - С. 34.

50. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля бронхиальной астмы: стартовая поддерживающая терапия комбинированным препаратом сальметерол/флутиказона пропионат / Н.М.Ненашева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2009. - № 2. - С. 31-35.

51. Новые возможности профилактики гриппа у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания [Электронный ресурс] / A.B. Чебыки-на [и др.] // РМЖ. - 2010. -№ 24. - (http://www.rmj.ru/articles_7339.htm).

52. Обгольц A.A. Существуют ли специализированные механизмы хранения антигена, переработанного макрофагами? / A.A. Обгольц // Иммунология. - 1991.-№ 5. - С. 72-74.

53. Определение вида медицинской помощи как принципа организации работы врача общей практики (семейного врача) / И.Н. Денисов [и др.] // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами социальной медицины (гигиены), организации и экономики здравоохранения, Москва, 15 декабря 1997 г. - М., 1997. - С. 86-89.

54. Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой, проживающим в сельской местности / A.B. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. -Т. 11, № 1.-С. 9-11.

55. Основные направления реструктуризации сельского здравоохранения / В.В.Степанов [и др.] // Сибирский Консилиум. - 2004. - №11 (41). - С. 38-44.

56. Острые респираторно-вирусные инфекции и бронхиальная астма / Ю.А. Штерншис [и др.] // Инфекционные болезни. - 2007. - № 4. - С. 38-41.

57. Острые респираторные инфекции и бронхиальная астма / Ю.А. Штерншис [и др.] // Инфекционные болезни. - 2006. -Т. 4, № 3. - С. 18-21.

58. Оценка интерферонового статуса по пробам цельной крови / С.С. Григорян [и др.] // Вопросы вирусологии. - 1988. - № 5. - С. 433-436.

59. Плутенко Е.В. Возможности комбинированной терапии (длительно-действующие Рг-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в достижении контроля при нестабильном течении бронхиальной астмы у детей: дис. ... : канд. мед. наук / Е.В. Плутенко. - Смоленск, 2005. - 156 с.

60. Показатели иммунного статуса при специфической и неспецифической профилактике у лиц пожилого возраста / Т.А. Семененко [и др.] // ЖМЭИ. - 2006. - С. 24-29.

61. Полунина Н.В. Реализация национального проекта «Здоровье» в детской амбулаторно-поликлинической службе / Н.В. Полунина, Н.М. Ашанина, Л.В.Кудряшова // Здравоохранение. - 2011. - № 6. - С. 12-17.

62. Постановление Правительства Воронежской области от 30 марта 2011 г., № 236 Об утверждении региональной программы Модернизация здравоохранения Воронежской области на 2011- 2012 годы.

63. Проблемно-ориентированная информационная система лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой [Электронный ресурс] / A.B. Будневский [и др.] // Инновационный вестник региона. - 2012. -№ 2. - (http://www.v-itc.ru/investregion/2012/02/pdf/2012-02-17.pdf).

64. Профилактическая и лечебная эффективность Арбидола / Е.П. Сель-кова [и др.] // Эпидемиология и вакцинация. - 2005. - 4. - С. 17-24.

65. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения /под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. - М, 2005. - Вып. 5. - 256 с.

66. Пунин A.A. Анализ ассортимента лекарственных средств, применяемых в лечении бронхиальной астмы / A.A. Пунин, Е.А. Скворцова, A.B. Кри-кова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 1. - С. 165167.

67. Пунин A.A. GINA-2006: Изменения в классификации и подходах к фармакотерапии бронхиальной астмы / A.A. Пунин // Медицинские вести регионов. - 2007. - №3. - С. 19-22.

68. Разработка комплексных планов здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований. Методические рекомендации. - Кемерово: Сибформ С, 1997.-С. 59.

69. Распространение болезней органов дыхания у населения Приморского края / П.Ф. Кику [и др.]// Бюллетень физиологии и патологии дыхания. -2000. - Вып. 6. -С. 46-50.

70. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среда взрослого населения Санкт-Петербурга / Г.Б. Федосеев [ и др.] // Терапевтический архив. - 2003. - № 1. - С. 23-26.

71. Распространенность симптомов аллергического ринита среди школьников и взрослого населения Пензенской области / М.В. Манжос [и др.] // Российский аллергологический журнал. - 2007 . - №6. - С. 3-7.

72. Регуляция хламидиями апоптоза клеток хозяина / П.А. Борцов [и др.] // Журнал микробиологии. - 2006. - № 4. - С. 53-58.

73. Роль респираторных вирусов в развитии аллергии / В.Б. Гервазиева [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 3-8.

74. Рыбакова H.A. Здоровье населения муниципальных образований Вологодской области [Электронный ресурс] / Н.А.Рыбакова // Здравоохранение РФ. - 2006. - №6. - (http://www.booksite.ru/pressa/65.htm).

75. Савкуева A.M.. Особенности течения беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой в условиях среднегорья: дис. ... : канд. мед. наук / A.M. Савкуева. - Ростов на / Дону, 2008. - 176 с.

76. Селькова Е.П. Использование отечественного препарата «Амиксин» в профилактике ОРВИ / Е.П. Селькова, Г.Г. Онищенко // Тезисы 7 Росс. Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2000. - С. 221.

77. Семенов Б.Ф. Вакцинопрофилактика при нарушениях здоровья / Б.Ф. Семенов, А.А.Баранов. - М.: Союз педиатров России, 2001. - 218 с.

78. Семенов В.Ю. Проблемы управления качеством медицинской помощи / В.Ю. Семенов // Здравоохранение. - 2004. - № 3. - С. 20-25.

79. Слепушкин А.Н. Вакцинопрофилактика гриппа и ее перспективы /

A.Н. Слепушкин //Мед.газета. - 1996. - №80. - С.11.

80. Смирнов A.A. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций / A.A. Смирнов. - СПб: АЙСИНГ, 2010. - 52 с.

81. Солдатов Д.Г. Клинико-патогенетические особенности течения бронхиальной астмы на фоне респираторной вирусной инфекции: автореф. дис. ... : канд. мед.наук / Д.Г. Солдатов. - М., 1991. - 22 с.

82. Соломатина Т.В. Новые формы организации медицинской помощи жителям северных районов Сибири: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Т.В. Соломатина. - Томск, 2002. - 46 с.

83. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей /

B.Ф. Учайкин. - М.: Гэотар Медицина, 1998. - 700 с.

84. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма / Г.Б.Федосеев, В.И. Трофимов. — СПб.: Нордмедиз-дат, 2006. - 374 с.

85. Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма: трудные и нерешенные вопросы / Г.Б. Федосеев // Врач. - 2002. - № 11. - С. 3-5.

86. Хаитов М.Р. Роль респираторных вирусов в патогенезе бронхиальной астмы / М.Р. Хаитов // Иммунология. - 2003. - № 1. - С. 58-65.

87. Хаптаева Г.Э. Респираторная инфекция и бронхиальная астма / Г.Э. Хаптаева, А.Г. Чучалин // Пульмонология. -2008. - № 5. - С. 75-79.

88. Химиопрепараты в терапии гриппа и других респираторных вирусных инфекций / В.П. Дриневский [и др.] // Антибиотики и химиотерапия .-1998.-№9.-С. 29-34.

89. Царев C.B. Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме / C.B. Царев, М.Р. Хаитов // РМЖ. - 2009. - Т. 17, №2. - С. 136-139.

90. Цой А.Н. Новые концепции применения комбинированных препаратов для терапии бронхиальной астмы. Исследование CONCEPT / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Пульмонология.- 2005. - № 3. - С. 83-89.

91.Чебыкина А.В. Влияние вакцинопрофилактики гриппа на течение бронхиальной астмы / А.В. Чебыкина, М.П. Костинов, А.Г. Чучалин //19 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов.-М., 2012.-С.330.

92. Чебыкина А.В. Оценка функции внешнего дыхания у больных с бронхообструктивным синдромом через год после вакцинации против гриппа / А.В. Чебыкина, М.П. Костинов, А.Г. Чучалин // Сборник трудов конгресса XXI национальный конгресс по болезням органов дыхания / под ред. А.Г. Чучалина .- М.: ДизайнПресс, 2011. - С.91.

93. Чешик С.Г. Эффективность терапии Арбидолом при ОРВИ у детей раннего возраста / С.Г. Чешик, Р.В. Вартанян //Новые лекарственные препараты. - 2005. - № 11. - С. 37-44.

94. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и астмаподобные состояния / А.Г. Чучалин // РМЖ. - 2002. - Т. 10, № 5. - С. 232-236.

95. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма / А.Г. Чучалин // РМЖ. 2000. - Т. 8, № 12. - С. 482-486.

96. Шарафутдинов А.Я. Роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья сельского населения / А.Я. Шарафутдинов // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - № 4. - С. 32-34.

97. Шуршуков Ю.Ю. Научное обоснование перспективного развития сельского здравоохранения на основе мониторинга состояния здоровья взрослого населения: автореф. дис. ... : д-ра мед. наук / Ю.Ю. Шуршуков. -СПб., 2007.-31 с.

98. Щепин В.О. Здоровье населения и структурные преобразования в здравоохранении РФ в 90-е годы / В.О.Щепин // Вестник РАМН. - 2000. - № 1.-С. 40-45.

99. Щепин В.О. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации (по данным социологического исследования) / В.О.Щепин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997.-№ 1. - С.41-43.

100. Щепин О.П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации / О.П. Щепин, Е.А. Тищук // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - №6. - С.3-7.

101. Эпидемиология болезней респираторной системы на территории Дальневосточного региона / Л.Г. Манаков [и др.] // Материалы 2 съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока, 24-25 октября 2007 г. - Благовещенск, 2007. - С. 86-89.

102. Эффективность Арбидола при профилактике и лечении острых респираторных инфекций / В.И. Шумилов [и др.] // Военно-медицинский журнал.-2002.-№9.-С. 51-53.

103. Эффективность локальных противоастматических программ на Среднем Урале / Е.К. Бельтюков [и др.] // Сб. тр. 17-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. Казань, 2-5 октября 2007 г. - М., 2007. - С. 40.

104. Яковлева Н.В. Респираторные вирусы / Н.В. Яковлева // Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. - 1998. -С. 25-67.

105. Activated, cytotoxic CD8(+) Т lymphocytes contribute to the pathology of asthma death / S. O'Sullivan [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - N 164.-P. 560-564.

106. Association of an early respiratory syncytial virus infection and atopic allergy / H. Juntti [et al] // Allergy. - 2003. - N 58. - P. 878-884.

107. Balance between proinflammatory cytokines and their inhibitors in bronchial lavage from patients with status asthmaticus / I. Tillie-LeBlond [et al] // Am.J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. -N. 159. - P. 487-494.

108. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms / P.J. Barnes, S.D. Shapiro, R.A. Pauwels // Eur. Respir. J. -2003. - Vol. 22, N 4. - P. 672-688.

109. Bronchial neutrophilia in patients with non-infectious status asthmaticus / C. Lamblin [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - N 157. - P. 394-402.

110. Carroll N.G. Increased mast cells and neutrophils in submucosal mucous glands and mucus plugging in patients with asthma / N.G. Carroll, S. Mutavdzic, A.L. James // Thorax. - 2002. - N 57. - P. 677-682.

111. Characterization of airway plugging in fatal asthma / L.M. Kuyper [et al] // Am. J. Med. - 2003. - N 115. - P. 6-11.

112. Chemokines in asthma: cooperative interaction between chemokines and IL-13 / N. Zimmermann [et al] // J. Allergy Clin. Immunol. - 2003. - N 111. -P. 227-242.

113. Chlamydia pneumoniae and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease or asthma in adults /1. Petitjean. - Helsinki, 2000. - 285 p.

114. Chronic Chlamydia pneumonia infection and asthma exacerbations in children / A.F. Cunningham [et al] // Eur. Respir. J. - 1998. - N 11. - P. 345-349.

115. Corrigan C.J. T lymphocyte activation in acute severe asthma / C.J. Corrigan, A. Hartnell, A.B. Kay//Lancet. - 1988. -N 1. - P. 129-132.

116. Dakhama A. Persistence of respiratory syncytial virus (RSV) infection and development of RSV-specific IgGl response in a guinea-pig model of acute bronchiolitis / A. Dakhama, T.Z. Vitalis, R.G. Hegele // Eur. Respir. J. - 1997. - N 10.-P. 20-26.

117. Danesh J. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? / J. Danesh, R. Collins, R. Peto // Lancet. - 1997. -N 350. - P. 430-436.

118. DeKruyff R.H. Corticosteroids enhance the capacity of macrophages to induce TI12 cytokine synthesis in CD4zlymphocytes by inhibiting IL-12 production / R.H. DeKruyff, Y. Fang, D.T. Umetsu. - 2000.

119. Detection of Mycoplasma pneumoniae in the airways of adults with chronic asthma / M. Kraft [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - N 158. -P. 998-1001.

120. Detection of rhinovirus RNA in lower airway cells during experimentally induced infection / J.E. Gern [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997. -N 155.-P. 1159-1161.

121. Effects of respiratory syncytial virus persistence on airway responsiveness and inflammation in guineapigs / A.M. Bramley [et al] // Eur. Respir. J. -1999.-N14.-P. 1061-1067.

122. Genus Chlamydia / J.W. Moulder [et al] // Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, Baltimore: The Williams and Wilkins Co. - 1984. - P. 729-739.

123. Glucocorticoids and Thi, Th2 type cytokines in rheumatoid arthritis, osteoarthritis, asthma, atopic dermatitis and AIDS / G. Norbiato [et al] // Clin. Exp. Rheumatol. - 1997.-N 15. - P. 315-323.

124. Glucocorticoids promote a Th2 cytokine response by CD4z T cells in vitro / F. Ramirez [et al] // J. Immunol. - 1996. - N 156. - P. 2406-2412.

125. Glucocorticoids suppress the production of interleukin 4 by human lymphocytes / C.Y. Wu [et al] // Eur. J. Immunol. - 1991. -N 21. - P. 2645-2647.

126. Hahn D.L. Chlamydia pneumoniae, asthma, and COPD: what is the evidence? / D.L. Hahn // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 1999. - N 83. - P. 271288.

127. Hatch T.P. Metabolism of Chlamydia / T.P. Hatch // Microbiology of Chlamydia. Florida: CRC Press Inc. - 1988. - P . 98-109.

128. Hays S.R. The role of mucus in fatal asthma / S.R. Hays, J.V. Fahy // Am. J. Med.-2003.-N 115.-P. 1234-1237.

129. Health effects of air pollution / J.A. Bernstein [et al] // J. Allergy Clin. Immunol.-2004.-N 114.-P. 1116-1123.

130. Infection of human respiratory epithelial cell line with rhinovirus: induction of cytokine release and modulation of susceptibility to infection by cytokine exposure / M.C. Subauste [et al] // J. Clin. - 1995. -N 45. - P. 123-126.

131. Influence of temperature and relative humidity on the survival of Chlamydia pneumoniae in a sols / H.J. Theunissen [et al] // Appl. Environ. Icrobiol. - 1993. - N 59. - P. 2589-2593.

132. Interleukin-8 secretion and neutrophil recruitment accompanies induced sputum eosinophil activation in children with acute asthma / M.Z. Norzila [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000. -N 161. - P. 769-774.

133. Interleukin-10 gne expression in cute virus-induced asthma / T.V. Grissell [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. -N 172. - P. 433-439.

134. Johnston S. Experimental models of rhinovirus_induce exacerbations of asthma: where to know? / S. Johnston // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. -N 168.-P. 1145-1146.

135. Latent adenoviral infection in the pathogenesis of chronic airway obstruction / T. Matsuse [et al] // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - N 148. - P. 177184.

136. Message S.D. Host defense function of the airway epithelium in health and disease clinical background / S.D. Message, S.L. Johnston // J. Leukoc. Biol. -2004. -N. 75.-P. 5-17.

137. Message S.D. Viruses in asthma / S.D. Message, S.L. Johnston // Br. Med. Bull. - 2002. - N 61. - P. 29-43.

138. Nicholson K.G. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults / K.G. Nicholson, J. Kent, D.C. Ireland // Brit. Med. J. - 1993. - N 307. - P. 982-986.

139. Nightingale J.A. Effect of inhaled ozone on exhaled nitric oxide, pulmonary function, and induced sputum in normal and asthmatic subjects / J.A. Nightingale, D.F. Roger, P.J. Barnes // Thorax. - 2005. -N 54. - P. 1061-1069.

140. Papadopoulos N.G. The role of viruses in the induction and progression of asthma / N.G. Papadopoulos, S.L. Johnston // Curr. Allergy Asthma Rep. -2001.-N l.-P. 144-152.

141. Persistent adenoviral infection and chronic airway obstruction in children / V. Macek [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1994. - N 150. - P. 710.

142. Personal exposure to nitrogen dioxide (NO2) and the severity of virus induced asthma in children / A. Chauhan [et al] // Lancet. - 2003. - N 361. - P. 1939-1944.

143. Prominent neutrophilic inflammation in spitum from subjects with asthma exacerbation / J.V. Fahy [et al] // J. Allergy Clin. Immunol. - 1995. - N. 95.-P. 843-852.

144. Prospective study of air pollution and bronchitis symptoms in children with asthma / R. McConnell [et al] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2003. - N 168.-P. 790-797.

145. Reactivation of Chlamydia pneumoniae infection in mice by cortisone treatment / K. Laitinen [et al] // Infect. Immun. - 1996. - N 64. - P. 1488-1490.

146. Resistance of differentiated human airway epithelium to infection by rhinovirus / N. Lopez-Souza [et al] // Am. J. Phyiol. Lung Cell. Mol. Physiol. -2004.-N286.-P. 373-381.

147. Respiratory virus infections and aeroallergens in acute bronchial asthma / K.H. Carlsen [et al] // Arch. Dis. Child. - 1984. - N 59. - P. 310-315.

148. Rhinovirus and respiratory syncytial virus virus in wheezing children requiring emergency care. IgE and eosinophil anasis / G.P. Rakes [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. -N 159. - P. 785-790.

149. Rhinovirus infection of primary cultures of human tracheal epitheli-um:role of ICAM-1 and IL-lbeta / M. Terajima [et al.] // Am. J. Phyiol. Lung Cell. Mol. Physiol. - 1997. -N273. - P. 749-759.

150. Rhinovirus replication causes RÄNTES production in primary bronchial epithelial cells / M.K. Schroth [et al.] // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. -1999.-N20.-P. 1220-1228.

151. Rhinoviruses infect the lower airways / N.G. Papadopoulos [et al.] // J. Infect. Dis. - 2000. -N 181.-P. 1875-1884.

152. Similar frequency of rhinovirus-infectible cells in upper and lower airway epithelium / A.G. Mosser [et al.] // J. Infect. Dis. - 2002. - № 185. - P. 734743.

153. The inhibitory effects of topically active glucocorticoids on IL-4, IL-5 and interferon-c production by cultured primary CD4zT cells / S.P. Umland [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 1997. - N 100. - P. 511-519.

154. Wennergren G. Relationship between respiratory syncytial virus bronchiolitis and future obstructive airways diseases / G. Wennergren, S. Kristjansson //Eur. Respir. J. -2000. -N 13.-P. 1044-1058.