Изучение роли перманентной блокады корня легкого в профилактике гемодинамических нарушений при резекции легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Капланов, Роман Петрович

• Капланов, Роман Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Капланов, Роман Петрович

ВВЕДЕНИЕ. 6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО И МНОГОКОМПОНЕНТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ

1.1. Патогенетические нарушения и факторы агрессии при оперативных вмешательствах на органах груди. 14

1.2. Гемодинамические нарушения при оперативных вмешательствах на органах груди. 17

1.3. Нейроэндокринная стресс - реакция организма на резекцию легких. 19

1.4. Современные взгляды на методы регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на органах груди.

1.5.Патофизиологические механизмы развития послеоперационного болевого синдрома. 28

1.6. Гемодинамические нарушения и органная дисфункция в раннем послеоперационном периоде у больных перенесших операции на органах груди. 33

1.7. Оценка выраженности болевого синдрома. 38

1.8. Современные методы лечения послеоперационного болевого синдрома. 39

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, ЭКСПЕРИМЕНТОВ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и мето 47-49 дика при ретроспективном анализе данных о больных.

2.2. Общие сведения о материалах и методах экспериментального исследования.

2.3. Общая характеристика клинических наблюдений и методы проспективных исследовании.

2.3.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 51

2.3.2. Характеристика способа перманентной блокады корня легкого в операционном и послеоперационном периодах.

2.3.3. Методика исследования показателей гемодинамики. 55

2.3.4. Методика исследования интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

2.3.5. Методика лабораторного исследования.

2.3.6. Методика математического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

3.1. Результаты ретроспективного исследования показателей гемодинамики.

3.2. Результаты исследования распространения раствора анестетика по отношению к структурам корня легкого.

3.3. Результаты проспективных исследований.

3.3.1. Особенности проведение способа перманентной блокады корня легкого. 66

3.3.2. Результаты исследования показателей гемодинамики и уровня кортизола крови в операционном и послеоперационном периоде у пациентов, которым перманентная блокада легкого не проводилась. 68

3.3.3. Результаты исследования показателей гемодинамики и уровня кортизола крови в операционном и раннем послеоперационном периоде при проведении перманентной блокады корня легкого. 76

3.3.4. Результаты исследования уровня болевого синдрома в послеоперационном периоде с использованием вербально рейтинговой шкалы.84

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ОСНОВАНИИ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Сравнительный анализ показателей гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах в сравниваемых группах с учетом возраста пациентов.87

4.2. Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах.91

4.3. Сравнительный анализ уровня кортизола крови во время операции и раннем послеоперационном периоде.97

4.4. Сравнительный анализ болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.101

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изучение роли перманентной блокады корня легкого в профилактике гемодинамических нарушений при резекции легких»

Актуальность темы исследования. При отсутствии эффективной защиты все травматичные операции неизбежно сопровождаются развитием хирургического стресса, который может принять характер выраженной затянувшейся симпатоадреналовой реакции [113,133].

Кроме того, в ряде исследований установлено, что применяемые в настоящее время методы общей анестезии не обеспечивают адекватной защиты организма от операционной боли и поэтому не предотвращают развития ответной реакции на хирургический стресс [11,64,119]. Общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и фактически является компонентом операционного стресса [14].

В настоящее время известно, что большинство средств общей анестезии, применяемых для комбинированного обезболивания, не только не могут полностью гарантировать отсутствие изменений в системе гипофиз-надпочечники в ответ на операционную агрессию, но и сами по себе уже до начала операции обуславливают ее активность [22]. Однако, хорошо изученным фактом является то, что адекватная анестезия может свести к минимуму выраженность операционного стресса [14,33].

Поэтому, задача усовершенствования методов обезболивания с использованием многоуровневой антиноцицептивной защиты от операционной агрессии, несомненно, остается актуальной.

Многоуровневая защита должна непрерывно продолжаться в период по-сленаркозной и послеоперационной адаптации, уменьшая тем самым стресс-реакцию организма на хирургическую травму [42,115].

Интенсивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства.

Наиболее болезненные операции в порядке убывания можно расположить следующим образом: операции, выполненные из люмботомического доступа, вмешательства на грудной клетке и верхних этажах брюшной полости, операции на нижнем этаже брюшной полости [22,137].

При хирургических вмешательствах на органах груди такие манипуляции как вскрытие париетальной плевры, выделение элементов корня легкого, смещение, растяжение или деформация тканей вызывают столь мощную аф-ферентацию, что на этих этапах центральная аналгезия всегда недостаточна и должна быть усилена проводниковым и местным обезболиванием [75,76].

Анестезиолог и хирург должны учитывать особую, травматичность отдельных этапов операции. Резкое нарушение гемодинамики, ритма сердца могут наблюдаться при отклонении сердца или при давлении на него рук хирурга и инструментов. Манипуляции на корне легкого также часто вызывают нарушения кровообращения, даже при глубоком наркозе и полноценной местной анестезии. Большой травматичностью отличается этап разделения спаек легкого с париетальной плеврой, который к тому же сопровождается значительной кровопотерей. Предвидя травматичные этапы операции, необходимо предпринять дополнительные меры по усилению анальгезии и блокады вегетативной нервной и гуморальной системы [42].

Одно из первых подробных описаний проведения местной анестезии при операциях на органах груди опубликовано 1953 году Б.К.Осиповым в монографии «Операции на легких под местной анестезией». Автор указывает на необходимость блокады рефлексогенных зон, особенно корня легкого, которая должна проводиться до начала каких либо манипуляций на легком [51].

Основные тенденции клинических исследований последних лет в этой области подтверждают необходимость использования принципа многоуровневой защиты от боли с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления боли) защиту [1,39,57].

Наряду с поддержанием и защитой жизненно важных функций организма, особенно, таких как дыхание и кровообращение, адекватная анальгезия занимает одно из ведущих мест в послеоперационной интенсивной терапии торакальных пациентов.

Современное развитие торакальной хирургии существенно расширило рамки операбельности пациентов с заболеваниями легких.

Увеличились о&ьем и травматично сть операций, что в свою очередь обусловливает развитие выраженного послеоперационного болевого синдрома [31].

Боль является наиболее частой жалобой в раннем послеоперационном периоде, причем для ее адекватной терапии требуется комплексный подход, особенно после таких травматичных оперативных вмешательств, как торако-томия [41].

Некупированная боль является одним из пусковых механизмов хирургического стресс-ответа, который нарушает функционирование всех систем организма, вызывает нейроэндокринные и метаболические нарушения, значительно ухудшает течение послеоперационного периода и удлиняет реабилитацию пациентов [50,65,141].

Клинические исследования многих авторов позволяют им свидетельствовать о том, что течение послеоперационного периода, зависит от качества обезболивания после хирургического вмешательства [8,22,70].

В тоже время в одной двух третях случаев пациенты, перенесшие операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторако-томических болей [115].

Не менее чем в 30-70% наблюдений пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, страдают от острой боли. В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую, а адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышает 50%. Эти данные не позволяют считать эффективность послеоперационного обезболивания удовлетворительным [19,28,43,47,65,88,136].

Пока еще не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Несмотря на это, в настоящее время сформулирована и применяется в клинической практике концепция мультимодальной анальгезии.

Принцип мультимодальной анальгезии заключается в одновременном назначении двух и более аналгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов [43,132].

Результаты анализа данных многих исследователей убеждают в том, что вопросы, касающиеся изучения гемодинамических нарушений возникающих у пациентов при резекции легких вследствие неадекватного обезболивания с одной стороны, и разработка новых методов направленных на их профилактику, с другой стороны, не имеют однозначных ответов. Это обстоятельство оказывается основанием для проведения специального исследования в данном направлении.

Цель работы: Улучшение показателей гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах у пациентов с различными видами резекции легких.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ показателей гемодинамики при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде.

2. Установить на основании результатов эксперимента оптимальный объем и пути распространения местного анестетика по отношению к структурам корня легкого и разработать оригинальный способ его блокады.

3. Изучить показатели гемодинамики с учетом возраста пациентов, выраженность стресс реакции организма и уровень болевого синдрома при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде без проведения перманентной блокады корня легкого.

4. Оценить показатели гемодинамики с учетом возраста пациентов, выраженность стресс реакции организма и уровень болевого синдрома при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде при проведении перманентной блокады корня легкого.

5. Провести анализ показателей гемодинамики в различных возрастных группах, стресс реакции организма и выраженности болевого синдрома в сравниваемых группах исследования.

Новизна работы.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ перманентной блокады корня легкого для профилактики гемодинами-ческих нарушений. (Патент №. RU 2335250 С 1)

В результате исследования определен объем, концентрация и распространение вводимого раствора анестетика по отношению к структурам корня легкого при его введении через медиастинальную плевру.

Показатели гемодинамики, стресс реакции организма и выраженности болевого синдрома во время резекции легких и раннем послеоперационном периоде впервые оценены при проведении способа перманентной блокады корня легкого.

Практическая значимость.

Обосновано проведение перманентной блокады корня легкого на основании выявленных нарушений гемодинамики и развитии критических инцидентов в операционном и послеоперационном периоде при резекции легких.

Осуществлена разработка и внедрение в клиническую практику способа перманентной блокады корня легкого, что позволило обеспечить стабильность показателей гемодинамики на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периода при резекции легких.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. При проведении резекции легких неадекватная блокада зоны корня легкого является предрасполагающим фактором в развитии гемодинамических нарушений в операционном и раннем послеоперационном периоде у больных различных возрастных групп.

2. Эффект блокады структур корня легкого достигается при соблюдении правил введения объема и распространения местного анестетика.

3. Применение известных на сегодня методик многокомпонентного обезболивания не обеспечивает достаточный уровень аналгезии, что отражается на нестабильности показателей гемодинамики в различных возрастных группах.

4. Применение перманентной блокады корня легкого при резекции легких направленно на обеспечение стабильности показателей гемодинамики, снижения уровня стресс реакции организма и болевого синдрома на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периодов.

Внедрение в практику.

Практическое внедрение и исследование метода перманентной блокады корня легкого осуществлялось на базе отделения торакальной хирургии Новгородской областной клинической больницы.

Результаты исследования внедрены в работу торакального отделения Новгородской областной клинической больницы, в работу центральной учебно-научной лаборатории и в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ИМОНовГУ

Личный вклад автора.

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, а также изучены данные литературы.

В проведении способа перманентной блокады корня легкого в операционном периоде доля участия автора составляла 80%.

В проведении послеоперационной терапии включающей в себя многоуровневое обезболивание с применением перманентной блокады корня легко-го-100%.

Вклад соискателя в проведении экспериментального исследования, а также в сборе и анализе материалов составил 100%.

Обработка статистическими методами исследуемых показателей -90%.

Публикации на тему диссертации.

Результаты исследования представлены на: научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры госпитальной хирургии ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007); научно-практической конференции молодых ученных ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2009), на планово-экспертной комиссии при ИМО НовГУ (Великий Новгород, 21 января 2010)

Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение «способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди» RU 2335250 С 1 от 26.02.2007. Авторы изобретения: Сулиманов Р.А., Каштанов Р.П., Цви-нев К. А., Сулиманов P.P.

1. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в операционном и раннем послеоперационном периодах, при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Сб. Актуальные проблемы современной медицины. В.Новгород.-2006.-Т.-8.-С. 317319.

2. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский сборник. В.Новгород. -2007.-Т. 9.-С. 253-259.

3. Капланов Р.П. Взгляд на методы регионарного обезболивания при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профи лактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. В.Новгород-Алматы.-2008.-Т. 16.-С. 286-291.

4. Капланов Р.П. Актуальные вопросы регионарного обезболивания во время оперативных вмешательств на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Су-лиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. В.Новгород.-2009.-Т. 10-С. 167-171.

5. Капланов Р.П. Улучшение показателей операционной гемодинамики в результате использования способа блокады корня легкого лидокаином/ Р.П. Капланов, Р.А.Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. В.Новгород.-2009.-Т. 10.-С. 171-175.

6. Капланов Р.П. Перманентная блокада корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Сборник докладов и тезисов. Второй беломорский симпозиум. Архангельск.-2007. С. 7072.

7. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Материалы научно-практического семинара с международным участием «применение биологически и механически совместимых имплантатов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионы» В.Новгород.-2006.-С. 141145.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Капланов, Роман Петрович

ВЫВОДЫ

1. Проведение общей анестезии и послеоперационной анальгезии без применения дополнительных методов блокады корня легкого приводят к развитию гемодинамических нарушений у 26% пациентов в операционном периоде, и у 16% в раннем послеоперационном периоде.

2. В результате проведенного исследования установлено, что при введении местного анестетика в объеме 20 мл при локализации дистального конца полихлорвинилового катетера на расстоянии 1,5-2 см от верхнего края корня легкого происходит наиболее широкое распространение раствора в отношении всех его элементов в 76% наблюдений.

3. Наблюдаемые в операционном периоде повышение показателей гемодинамики в различных возрастных группах с ее значительными нарушениями у 29% пациентов, а также увеличение в два раза уровня кортизола крови с развитием болевого синдрома по ВРШ у 65% пациентов в послеоперационном периоде связанны с отсутствием полноценной блокады мощной рецепторной зоны корня легкого.

4. Применение перманентной блокады корня легкого как компонента многоуровневого обезболивания обеспечивает гемодинамическую стабильность на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периода во всех возрастных группах.

Показатели уровня кортизола крови при применении перманентной блокады корня легкого свидетельствуют об не выраженности стресс ответа на операционную травму, а отсутствие боли у 75% пациентов и низкий уровень её интенсивности по ВРШ у 25% больных обеспечивает для них комфортный послеоперационный период.

5. Применение перманентной блокады корня легкого позволяет избежать гемодинамических нарушений в различных возрастных группах, которые наблюдаются практически у 30% больных в операционном периоде при недостаточной рецепторной защите этой зоны. Уменьшение в послеоперационном периоде уровня кортизола крови на 45%, а также болевого синдрома на 40% по сравнению с пациентами которым дополнительная защита корня легкого не проводилась, свидетельствует об эффективности мультимодального обезболивания, компонентом которого является перманентная блокада корня легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения тяжелых гемодинамических нарушений, а так же критических инцидентов возникающих при манипуляциях в области корня легкого необходимо проведение регионарной блокады этой зоны.

2. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с резекциями целесообразно применение многоуровневого обезболивания, компонентом которого является перманентная блокада корня легкого.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Капланов, Роман Петрович, 2010 год

1. Акулов М. С. Проблема послеоперационного обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста/ М. С. Акулов, А. А. Ежевская// Новости анестезиологии и реаниматологии. 2007. - № 4. - С. 3-17.

2. Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии/Н. М. Амосов.- Киев, 1958.-С. 15-70.

3. Ананьева J1. П. Применение трамадола гидрохлорида при неонкологической боли/ JI. П. Ананьева// Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, №23.-С. 1302-1307.

4. Бояринцев Г. А. Анальгезия и седация в интенсивной терапии/ Г. А. Боя-ринцев, В. А. Беляков, О. В. Военное.- Нижний Новгород, 1997. С. 4043.

5. Буров Н. Е. Анальгезия послеоперационного периода/ Н. Е. Буров// Русский медицинский журнал. 2003. - № 21 - С. 1172-1176.

6. Буров Н. Е. Применение не стероидных противовоспалительных препаратов в практике анестезиологии и реаниматологии/Н. Е. Буров// Русский медицинский журнал. 2007. - № 29. - С. 2206-2211.

7. Ветшев П. С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде/ П. С. Ветшев, М. С. Ветшева// Русский медицинский журнал. 2002.-№ 12.-С. 49-52.

8. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на течение раннего послеоперационного периода у пациентов при торакальных операциях/ С. В. Авдеев и др.// Регионарная анестезия и лечение острой боли .- 2009. -Т. III, №2-С. 15-19.

9. Гольфанд Б. К. Послеоперационная анальгезия/ Б. К. Гольфанд, П.А. Кириенко, JI. Ю. Черниенко// Русский медицинский журнал. 2003. -№12-С.707-710.

10. Ю.Горобец Е. С. Концепция мультимодальной комбинированной анестезии и безопасность травматичных операций/ Е. С. Горобец// Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. - Т. Ill, № 1 - С. 39-45.

11. П.Горобец Е. С. Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях/ Е. С. Горобец// Регионарная анестезия и лечение острой боли.-2009. Т. III, № 2 - С. 32-42.

12. Даниленко М. В. Интенсивная послеоперационная терапия/ М. В. Дани-ленко, JI. П. Чепкий, И. Д. Тимчук. Киев, 1984. - С. 7-21.

13. Зильбер А. П. Реанимация и интенсивная терапия/А. П. Зильбер, И. Г. Жданов. М., 2007. - С. 65-71.

14. Зильбер А. П. Респираторная медицина/ А. П. Зильбер. Петрозаводск, 1996. - С. 301-330.

15. Каннер Р. М. Секреты лечения боли/ Рональд М. Каннер М., 2006. - С. 22-29,166-172.

16. Карпов И. А. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: боль в абдоминальной хирургии, эпидемиология и клиническое значение/ И. А. Карпов, А. М. Овечкина// Новости анестезиологии и реаниматологии.- 2005. № 4. - С. 1-14.

17. Кассиль Г. Н. Боль и обезболивание/ Г. Н. Кассиль.- М., 1958.- С. 131144.

18. Кассиль Г. Н. Наука о боли/ Г. Н. Кассиль. М., 1975.- С. 236-256.

19. Катаев А. Ю. Принципы обезболивания в послеоперационном периоде/ А. Ю. Катаев, А. В. Бабаянц// Русский медицинский журнал. 2004. - № 7. -С. 479-482.

20. Катцунг Б. Г. Базисная и клиническая фармакология/ Бертман Г. Катцунг. — СПб., 1998. С. 282-284.

21. Киреева С. С. Значение исследования кортизола в оценке адекватности анестезии/ С. С. Киреева, Т. А. Филимонов// Вестник новых медицинских технологий. 2001. - № 4 - С. 54.

22. Кириенко П. А. Использование кетопрофена в клинической практике/ П. А. Кириенко // Вестник интенсивной терапии. 2006. - № 3 .- С. 46-49.

23. Кириенко П. К. Послеоперационная боль и аналгезия: опыт применения парацетамол содержащих препаратов/ П. К. Кириенко, М. И. Ширяев, Б. Р. Гельфанд// Хирургия. Consilium Medicum. 2006.- № 1.- репринт - С. 3-6.

24. Костюченко А. Л. Внутривенный наркоз и антинаркотики/ А. Л. Костю-ченко, П. К. Дьяченко. СПб., 1998. - С. 33-49.

25. Корячкин В. А. Анестезия и интенсивная терапия/ В. А. Корячкин, В. И. Страшное. С-Пб, 2004,- С. 352-361.

26. Корячкин В. А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии/ В. А. Корячкин, В. И. Страш-нов, В. Н. Чуфаров. С-Пб, 2004.- С. 7-12, 100-161.

27. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы/ Г. Н. Крыжановский. М., 1997.- 352 с.

28. Кузин М.И. Местное обезболивание/ М. И. Кузин, С. Ш. Харнас.- М., 1993. С. 20-34.

29. Кукушкин М. Л. Механизмы патологической боли/ М. Л. Кукушкин, В. К. Решетняк// Боль и ее лечение. 1999. - № 11. - С. 2-7.

30. Кукушкин М. Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов/ М. Л. Кукушкин// Боль. 2003. - №1 - С. 5-16.

31. Левигэ Е. М. Стресс при хирургическом вмешательстве и регуляция секреции гормонов коры надпочечников/ Е. М. Левигэ, Р. Е. Кунина// Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 1. - С. 77-79.

32. Лебединский К. М. Гемодинамические осложнения и критические инциденты при центральных нейроаксональных блокадах: эпидемиология имеханизмы развития/ К.М. Лебединский, Д.А. Шевкуленко// Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 4. - С. 76-78.

33. Лебединский К. М. Прогностическое моделирование реакции кровообращения на спинальную анестезию/ К. М. Лебединский, Д. А. Шевкуленко// Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 4. - С. 23-26.

34. Лечение послеоперационной боли/ X. Н. Махмудов и др.// Вестник интенсивной терапии. 2006. - №4. - С. 19-22.

35. ЛундП. К. Перидуральная анестезия/П. К. Лунд. -М., 1975. С. 95-104.

36. Любашевский П. Л. Послеоперационные респираторные нарушения в абдоминальной хирургии/ П. Л. Любашевский, Л.В. Забусов// Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. - Т. III., № 1 - С. 5-10.

37. Малрой М. Местная анестезия/ М. Малрой. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. - С-12-23.

38. Малышев В. Д. Интенсивная терапия. Реанимация первая помощь/ В. Д. Малышев.- М., 2000.- С.316-325.

39. Место парацетамола в мультимодальной послеоперационной аналгезии/ Н. А. Осипова и др.// Русский медицинский журнал. 2006. - репринт. -С. 3-7.

40. Морган-мл. Дж. Э. Клиническая анестезиология/ Дж. Эдвард Морган-мл., Мегид С. Михаил. М.: Бином; СПБ.: Невский диалеьсг, 1998. - С. 252358.

41. Надь Д. Хирургическая анатомия. Грудная клетка/ Д. Надь.// Будапешт, 1959.-С. 163-165.

42. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология/ И. П. Назаров. Ростов-на-Дону; Красноярск, 2007. - С. 28-150.

43. Недашковский Э. В. Эффективность парацетамола в раннем послеоперационном периоде при торакотомии/ Э. В. Недашковский, Д. Н. Уваров //Хирургия. ConsiliumMedicum. 2006. -№2. -С. 14-18.

44. Неймарк И. И. Функциональный контроль и принципы послеоперационного ведения больных/ И. И. Неймарк, В. М. Фрейлих// Барнаул, 1975. С. 212-225.

45. Новый отечественный опиоид бупранал в лечении послеоперационного болевого синдрома/ Н. А. Осипова и др.// Боль. 2003. - № 1 - С. 51-55.

46. Овечкин А. М. Клиническая фармакология местных анестетиков/ А. М. Овечкин, С. А. Осипов// Регионарная анестезия и лечение боли: Сб. -Москва-Тверь, 2004. С.23-34.

47. Овечкин А. М. Нестероидные противовоспалительные препараты в анестезиологии и хирургии/ А. М. Овечкин// Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009. - Т. Ш, № 2 - С. 5-14.

48. Овечкин А. М. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности/ А. М. Овечкин, Д. В. Морозов, И. П. Жарков//Вестник интенсивной терапии. 2001. - № 4. - С.47-59.

49. Овечкин А. М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы/ A.M. Овечкин, С. В. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. - Т. 1., №0.

50. Овечкин А. М. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему/ А. М. Овечкин, И. А. Карпов, С. В. Лосев// Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 5. - С. 45-50.

51. Осипова Н. А. Общие принципы медикаментозного лечения острого болевого синдрома/ Н. А. Осипова// Хирургия. Consilium Medicum. 2005. -№1.- С. 66-68.

52. Осипова Н. А. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии/ Н.А. Осипова, В. В. Петрова, В. А. Береснев// Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 6.- С. 13-18.

53. Осипова Н. А. Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы (информация о X Всемирном конгрессе по боли)/ Н. А. Осипова, В. В. Никода// Анестезиология и реаниматология.-2003.-№5. с. 4-9.

54. Осипова Н. А. Трамадол в лечении острых и хронических болевых синдромов/ Н. А. Осипова// Русский медицинский журнал. 2003. - Т. 11, № 4.-С. 210-215.

55. Островерхое Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Г. Е. Островерхое, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий. -М., 2005. С. 402434.

56. Павлова 3. В. Длительная перидуральная анестезия в онкологии/ 3. В. Павлова, М., 1976. - С. 8-30, 98-134.

57. Петерсон Б. Е. Интенсивная терапия в онкологии/ Б. Е. Петерсон и др.// М., 1975.-С. 179-212.

58. Поллард Б. Д. Руководство по клинической анестезиологии/ Б. Д. Пол-лард. -М., 2006. С. 912.

59. Полушин Ю. С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии/ Ю. С. Полушин. С-Пб, 2004. - С. 180-203.

60. Превентивная и мультимодальная анальгезия с использованием НПВП (кетонала) в периоперационном периоде у хирургических больных гинекологического профиля/ Г. А. Смирнов и др.// Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 4. - С. 63-66.

61. Применение кетопрофена в послеоперационном периоде у больных, оперированных на толстой кишке/ Э. А. Хачатурова и др.// Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 4. - С. 5-67.

62. Рафмелл Дж. Р., Вискоуми К. М., Нил Дж. М. Регионарная анестезия. М., 2007.-С. 13-22, 246-257.

63. Регионарная анестезия в кардиохирургии/ A. JI. Вотяков и др. // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 4. - С. 19-22.

64. Романова Т. JI. Послеоперационное обезболивание. Роль и место контролируемой пациентом анальгезии/ Т. JI. Романова// Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. - № 1. - С. 11-23.

65. Светлов В. А. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: Стратегии и тактика/ В.А. Светлов, А. Ю. Зайцев, С. П. Козлов// Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 4. - С. 4-12.

66. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии. Проблема выбора/ Н. А. Осипова и др.// Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 4. - С. 12-16.

67. Современные аспекты перидуральной анестезии в торакальной хирургии/ Ю. Н. Шанин и др.// Вестник АМН СССР. 1972. - № 8. - С. 68-72.

68. Стасова А. П. Интерплевральная анальгезия и анестезия: клиническая фармакология возможности и пределы/ А. П. Спасова// Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. - № 4 - С. 3-8.

69. Стамов В. И. Анестезия при радикальных операциях по поводу рака пищевода/ В. И. Стамов, М. Д. Чернова// Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 5 - С. 49-55.

70. Уваров Д. Н. Эффективность парацетамола в раннем послеоперационном периоде при торакотомии/ Д. Н. Уваров, Э. В. Недашковский// Хирургия. Consilium Medicum. Репринт.- 2006.- № 2. С. 3-6.

71. Федоровский Н.М., Овечкин A.M. Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома/ Н. М. Федоровский, А. М. Овечкин// Русский медицинский журнал.- 2007,- № 6,- С. 487-491.

72. Ферранте М. Послеоперационная боль/ М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкор. -М., 1998-С. 77-131.

73. Филимонов О. В. Регионарная анестезия/ О. В. Филимонов, В.Ф. Бай-тингер, К. В. Селянинов//Томск,2006.- С. 1-40.

74. Шанин Ю. Н. Интенсивная терапия в операционном периоде при расширенных и комбинированных резекциях легких// Бисенков JI. Н., Гришан-ков С. В., Шалаев С. А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. С-Пб, 1998. - С. 175-184.

75. Шанин Ю. Н. Патологическая боль и саногенетическое обезболивание. -СПб., 2003.

76. Шанин Ю. Н. Послеоперационная интенсивная терапия/ Ю. Н. Шанин, В. Т. Волков, A. JT. Коспоченко. М., 1978.

77. Шанин Ю. Н., Замятин М. Н. Предоперационная подготовка. Анестезиологическое обеспечение операций. Послеоперационная интенсивная терапия//Бисенков JI. Н. Торакальная хирургия. С-Пб, 2004. - С. 71-74.

78. Щелкунов В. С. Изменения гемодинамики и легочного газообмена при эпидуральной анальгезии тримекаином и морфином/ В. С. Щелкунов, С. М. Черный// Регионарная анестезия и анальгезия. М., 1987. - С. 49-52.

79. Щелкунов В. С. Перидуральная анестезия. М., 1976. - С. 139-147, 201209.

80. Эффективность различных вариантов эпидуральной анестезии после операций на легких/ Д. Н. Уваров и др.// Анестезиология и реаниматология.- 2007. -№ 3. С. 28-33.

81. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists,UK)-31 OS.

82. Bachmann-Hennenga B. Interkostal nerve block, interpleural analgesia, thoracic epidural block or systemic opioid aplicftion for pain relief after thoracotomi? // Eur. J. Cardiothorac.Surg.-1993.-Vol. 7.-№l.-P.12-18.

83. Buggy D.J., Power C.K., Meeke R. // Br. J. Anaesth.-1998.-Vol.80.-P.199203.

84. Breivik H. Postoperative pain management; why is difficult to show that it improves outcome?//Eur. J. Anaesthesiol.-1993.-Vol.l5.-№6.-P.748-751.

85. Breivik H. Postoperative pain; toward optimal pharmacological and epidural analgesia//Pain 2002.,-an Updated Review. IASP. Press. Seattle.-2002.-P.337-349.

86. Breivik H. Postoperative pain management 11 Bailliere's Clinical Anaesthe-siology. -1995.-Vol.9.-P.403-585.

87. Beattie W.S., Badner N.H., Choi P. Epidural anesthesia reduces postoperative myocardial infarction: a methaanalysis //Anesth. Analg.-2001- 93-P.853-858.

88. Block В., Liu S., Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia a methaanalysis // JAMA.-2003-290-P.2455-2463.

89. Brown J.G Systemic opioid analgesia for post-operative pain management. //Anesth. Clin. N. Am.-1989-7-P.51-62.

90. Beinbridge D., Cheng D., Martin J. NSAID-analgesia, pain control and morbidity in cardiothoracic surgery // Can.J.Anaesth.-2006-53.-P.46-59.

91. Brooks-Brunn J.A. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery // Chest -1997- 111.-P.564-571.

92. Carpenter R.L., Kaplan R.A., Brovn D.L. // Anaesthesiology.-1992.-Vol.76.-P. 192-197.

93. Carpenter R. Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine. // Am.J.Anesthesiol.- 1997.- Vol.24 (5, Suppl).- P.4-7.

94. Carcia-Rodriguez L., Varas-Lorenzo C., Maguire A. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of myocardial infarction in the general population // Circulation.-2004-109.-P.3000-3006.

95. Clinical Practice Guidelines. Acute pain management; Operative or medical procedures and trauma. US Department of Health and Human Services Agency for Health Care Policy and Research. 1992.

96. Daniel I. Sessler, Shamgar Ben-Eliyahu. Can regional analgesia reduce the risk of recurrence after breast cancer? Methodology of a multicenter randomized trial, Contemporary Clinical Trials -2008-P.517-526.

97. Dolin S, Cashman J, Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data//Br JAnaesth-2002.-89-P.409-23.

98. Drugs. FokusionTramadol //Reprint. Aug.-1993.-V.46- №2.-P.313-340.

99. Fraser H.V. Spinal local anesthetic actions on afferent evoked responses and wind-up of nociceptive neurons in the rat spinal cord: combination with morphine produces marked potentiation of antinociception //Pain.-1992-49-Vol.33.

100. Fuchs V., Sox H. Physicians vievs of the relative importance of thirty medical innovations // Health Affairs.-2001-20-P.30-42.

101. Forest J., Kamu E., Greer I. Ketorolack, diclofenack and ketoprofen are egually safe for pain relief after major surgery // Brit.J.Antsth.-2002-88.-P.227-233.

102. Hapf H, Weitz J. Postoperative pain management // Arch.Surg.-1994.-Vol.129.-P. 189-195.

103. Heller A. Optimizing clinical pathways using regional anesthesia // ESA Refresher course book. Madrid.-2006.- P.3.

104. Hedenstierna G, Tokics L., Strandberg A. Correlation of gas exchange impairment to development of atelectasis during anaesthesia and muscle paralysis //Acta Anesthesiol. Scand.-1986.-30.-P. 183-19.

105. Kalso E. Pain after thoracic surgery / Kalso E., Perttunen K., Kaasinen S. Pain after thoracic surgery //Acta Anaesth. Scand.-1992-V.36.-P.96-100.

106. Katz J, Kavanagh B. P., Sandler A. N. et al. Preemptive analgesia: clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain // Anesthesiology. -1992.-Vol. 77.-P.439-446.

107. Kehlet H. Surgical stress; the role of pain and analgesia. // Brit. J. An-aesth.- 1989-63-Vol. 189-195.

108. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome //Brit. J. Anaesth.-2001-87-Vol.62-72.

109. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blocade in clinical implications // in Cousins M., P. Bridenbaugh. (eds); Neural blocade in clinical anesthesia and management of pain.3d ed. Lippingott-Raven. Philadelphia.-1998.-P. 129-171

110. Kehlet H., Dahl J.B. Postoperative pain // World J.Surg.-1993.-Vol.l7.-P.215-219.

111. Kehlet H. Postoperative pain relief // Regional Anaesth.-1994.-Vol. 19.-P.369-377.

112. Kehler H., Dahl J.B. The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative treatment //Anesth. Anal.-1993-77-P.1048-1056.

113. KehletH. //Reg. Anesth. -1996.-Vol. 21,-Suppl. 6.-P. 35-37.

114. Liu S, Carpenter R, Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome//Anesthesiology.- 1995.-Vol.82,-P. 1474-1506.

115. Liu J., Ding Y., White P., Feinstein R., Shar J. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy // Anesth. Analg.-1993.-Vol 76.-P. 1061-1066.

116. Lehmann K. Tramadol in acute pain // Drugs. 1997. V 53. Suppl. 2. P. 2533

117. Lewis K., Han N. Tramadol: a new centrally acting analgesic // Am. J. Healih. Syst. Pharm.-1997.-Vol 54.-№6 -P.643-652.

118. Malmberg A., Yaksh T. Antinociceptive actions of spinal nonsteroidal antiinflammatory agents on the formalin test in the rat // J. Pharmagol. Exp. Ther.-1992-263-P. 136-146

119. McCraeA.G, Wildsmith J.A. //Br. J. Anaesth.-1993.-Vol.70.-P.672-680.

120. McClure J. Ropivacaine //Br. J.Anaesth. -1996. -Vol.76. -P.300-307.

121. McBride W., Armstrong M., McBride S. Immunomodulation: an important in modem anaesthesia//Anaesthesia.-1996-51.-P.465-473.

122. Michalotiakou C., Chng F., Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy // Anesth. Analg. -1996.-Vol 82.-P.44-51.

123. Miller D.B., 0*Callaghan J.P. Neuroendocrine aspects of the response stress //Metabolism.-2002.Jun- 51 (6 Suppl 1)-P.5-10.

124. Niemi G, Breivik H., Minimally effective concentration of epinephrine in a low- concentration thoracic epidural analgesic infusion of bupivacaine, fentanyl and epinephrine after major surgery //Acta Anesthesiol. Scand. -2003-47-P. 1-12.

125. Nolli M., Apolone G, Nicosia F. Postoperative analgesia in Italy. National survey on the anaesthesist's beliefs, opinions, behaviour and techniques in postoperative pain control in Italy //Acta Anaesthesiol. Scand.-1997-Vol.41- P.573-580

126. Owen H., McMillan V. and Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences // Pain.-1990.-Vol.41.-P.303-309.

127. Parkhouse J, Lambrechts W, Simpson B.R.J. The incidence of postoperative pain // Brit. J. Anaesth.-1961.-33-Vol.345-353.

128. Perkins F, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery // Anesthesiology 2000.- 93.- P.1123-33.

129. Postoperative Pain Management-Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N.Rawal-2005-57S.

130. Spickler W. Ketorolak (Toradol): a new analgesic or an old NSAID // Can.Med.Assoc.j.-1993-148.P. 1693-1695.

131. Strassels S.A., Chen C.5 Carr D.B. Postoperative analgesia: economics resource use, and patient satisfaction in an urban teaching hospital // Anesth. Analg. -2002.-Vol 94.-P. 130-137.

132. Tuman К., MacCarhi, March R. Effects of anaesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery //Anesth. Analg.-1991.-P. 696704.

133. Udelsman R., Norton J., Jelenich S. Responses of the hypothalamic-pituitary adrenal and rennin-angiotensin axes and the sympathetic system during controlled surgical and anesthetic stress //J. Clin. Endocrinol.-1987.-Vol.64.-P.986-994.

134. Vanhoutte P.M., Shimokawa H. Endothelium derived relaxing factor and coronary vasospasm // Circulation.-1989.- Vol.80-P.l-9.

135. Wallenstein S.L., Kaiko R.E, Rogers A.G, Houde R.W. Clossover Trials in clinical analgesic assays: studies buprenorphine and morphine // Pharmacotherapy. -1986.-Vol 5.-P228-235.

136. Watson A., Allen P. Influence of thoracicepidural analgesia on outcome after resection for esophageal cancel. // Surgery.-1994-115-P.429-432.

137. Woolf C. Efidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity // Nature.-1983-306.-P.686.

138. Woolf C., Chong M. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization // Anesth.Analg.-1993.-Vol. 77.-P.l-18.

139. Yeagcr M, Glass D, NeffR, Brick J. Epidural anaesthesia and analgesia in high risk surgical patjents //Anesthesiology. -1988- V.73.-P.729-736.