Изучение роли физико-химических показателей качества кровоостанавливающих препаратов в их местном действии на текучесть крови при паренхиматозных кровотечениях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.25, кандидат медицинских наук Ивонина, Елена Валерьевна

• Ивонина, Елена Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ивонина, Елена Валерьевна

1. ВВЕДЕНИЕ.

2. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ИЗМЕНЕНИЯ ТЕКУЧЕСТИ КРОВИ В ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

2.1. Клинический диапазон анатомо-физиологических особенностей состояния мягких и твердых тканей операционных ран у взрослых и детей.

2.2. Особенности местного и резорбтивного действия лекарственных средств, используемых для изменения текучести крови в области кровоточащих ран.

2.3. Требования, предъявляемые к физико-химическим показателям качества лекарственных средств, вводимых для оптимизации гемостаза при паренхиматозных кровотечениях у взрослых и детей.

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Методика ретроспективного анализа качества лекарственных средств, применяемых для регуляции текучести крови в области хирургических ран.

3.2. Методика определения величины объема, температурного режима, осмотической и кислотной активности растворов лекарственных средств, предназначенных для инъекционного и местного применения.

3.3. Методики изучения свертывающей и противосвертывающей систем крови доноров.

3.4. Оценка рассасывания постинъекционных клетчаточных инфильтратов в экспериментах на лабораторных животных.

3.5. Методики экспериментального моделирования паренхиматозных кровотечений из мягких и твердых тканей и изучения локальной кровоостанавливающей активности лекарственных средств.

3.6. Методика морфологического исследования эритроцитов in vitro до и после введения в порцию крови растворов лекарственных средств.

3.7. Методика исследования in vivo транспортной функции эпителия ротоглотки лягушек.

3.8. Методика статистической обработки результатов исследований.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4. ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ТЕКУЧЕСТЬ КРОВИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА.

4.1. Определение хирургических проблем, связанных с местным действием лекарственных средств на ткани в области хирургических ран у пациентов детского возраста

4.2. Определение перечня и качества лекарственных средств, применяемых для остановки паренхиматозных кровотечений при хирургических вмешательствах у пациентов детского возраста

4.3. Выявление in vitro физико-химических показателей качества лекарственных средств, наиболее существенно изменяющих текучесть крови.

5. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ НА СОСТОЯНИЕ КРОВИ И ДРУГИХ ТКАНЕЙ.

5.1. Местное действие раствора 3% перекиси водорода, 96% этилового спирта, порошков танина, лимонной и аскорбиновой кислоты на продолжительность истечения и массу теряемой крови при острых печеночных и почечных кровотечениях в условиях ишемии кровоточащей области.

5.2. Влияние раствора 3% перекиси водорода, 96% этилового спирта, порошков танина и ацетилсалициловой кислоты на продолжительность и массивность кровопотери при острых селезеночных кровотечениях в условиях ишемии кровоточащей области.

5.3. Действие локальной гипо- и гипертермии, кислотности, гиперосмотической, вяжущей и денатурирующей активности препаратов, а также гипотензии и ишемии на текучесть крови и функциональное состояние эпителия.

5.4. Изучение на 2-х месячных поросятах влияния величины объема и осмотической активности растворов натрия хлорида на процесс формирования и рассасывания постинъекционных инфильтратов при подкожных и внутримышечных инъекциях.

6. РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЗА СЧЕТ МЕСТНЫХ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ НА КРОВЬ И ДРУГИЕ ТКАНИ.

6.1. Разработка способа остановки паренхиматозных кровотечений за счет денатурации крови в ране.

6.2. Разработка способов остановки кровотечений за счет создания тугого медикаментозного инфильтрата, понижения системного артериального давления, обдувания раны сухим теплым воздухом и присыпания порошком танина.

7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изучение роли физико-химических показателей качества кровоостанавливающих препаратов в их местном действии на текучесть крови при паренхиматозных кровотечениях»

Актуальность темы. Раневые кровотечения, возникающие в детском организме при хирургических вмешательствах, чаще всего удается эффективно остановить механическими способами посредством перевязок и сдавливаний кровеносных сосудов в ране. Однако эти способы не всегда обеспечивают в детской хирургии достижение эффективного, срочного и окончательного гемостаза при паренхиматозных кровотечениях, возникающих при ранениях и травмах таких органов, как селезенка, печень и почки. Трудности гемостаза при паренхиматозных кровотечениях у детей нередко приводят к массивной кровопотере, к необходимости интенсивной фармакотерапии с применением кровоостанавливающих, плазмозамещающих и прочих лекарственных средств, а иногда и к необходимости удаления кровоточащего органа (Михайлов И.Б., 2001; Каркищенко Н.Н. и соавт., 2001; Харкевич Д.А., 2007; Машковский М.Д., 2007; Jacob L.S., 1996). При этом резервы в оптимизации процессов тромбообразования в ранах паренхиматозных органов могут быть найдены путем изучения роли физико-химических факторов взаимодействия лекарств с кровью (Ураков A.JI. и соавт., 2008).

Исследованиями последних лет доказано, что особенности локальной фармакокинетики и фармакодинамики многих лекарственных средств, выявляемые на путях введения в детский организм, зависят в значительной мере от качества лекарств и степени соответствия их физико-химических показателей качества физико-химическому состоянию тканей (Стрелков Н.С. и соавт., 2005). Причем более всего они определяются такими факторами взаимодействия, как температурный режим, кислотность, осмотичность, удельный вес и вязкость (Стрелкова Т.Н., 2004; Бояринцева А.В., 2004; Стрелков Н.С. и соавт., 2006; Ураков A.JI. и соавт., 2006; 2007). Однако, роль этих и других физико-химических показателей качества кровоостанавливающих, плазмозамещающих, антисептических и прочих лекарственных средств в их действии на текучесть крови, истекающей из ран паренхиматозных органов, остается недостаточно изученной.

Цель работы. Усовершенствование выбора и способов местного применения лекарственных средств при паренхиматозных кровотечениях за счет выяснения роли физико-химических факторов взаимодействия в изменении текучести крови.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ встречаемости и локализации паренхиматозных кровотечений, перечня и технологий местного применения кровоостанавливающих, плазмозамещающих и прочих лекарственных средств у пациентов детского возраста с абдоминальными травмами. b

2. Изучить диапазон значений температурного режима, кислотности, осмотической активности, концентрации и вязкости кровоостанавливающих, плазмозамещающих и прочих лекарственных средств, наиболее часто применяемых в детской хирургии при паренхиматозных кровотечениях.

3. Изучить влияние величины системного артериального давления, интенсивности кровоснабжения раневой поверхности, температурного режима крови и степени разведения ее растворами плазмозамещающих жидкостей на массивность кровопотери, продолжительность кровотечения и показатели свертываемости плазмы и разработать способы остановки паренхиматозных кровотечений.

4. Изучить влияние на текучесть крови и на состояние эритроцитов таких физико-химических факторов местного действия кровоостанавливающих, плазмозамещающих, антисептических и прочих лекарственных препаратов, как закисляющая и осмотическая активность.

5. Изучить влияние величины объема и осмотической активности растворов натрия хлорида на динамику размеров постинъекционных инфильтратов, возникающих при подкожных и внутримышечных инъекциях, а также изучить возможность использования медикаментозной инфильтрации тканей для пережатия кровеносных сосудов и остановки кровотечений.

Научная новизна работы. Показано, что в период с 1998 по 2007 годы в детской республиканской клинической больнице города Ижевска была оказана хирургическая помощь 96 детям, получившим абдоминальные травмы, сопровождавщиеся желудочно-кишечными кровотечениями, а также кровотечениями печени, селезенки и почек. Пострадавшие имели возраст от 5 месяцев до 14 лет, массу тела от 6 кг до 60 кг, в момент поступления в клинику находились в состоянии шока различной степени тяжести, имели кровопотерю, составляющую от 10 до 40% от объема циркулирующей крови. В процессе оказания хирургической помощи один ребенок умер, остальные были выписаны в удовлетворительном состоянии, но для спасения жизни 11 детей при селезеночных кровотечениях у них была удалена селезенка. Всем пострадавшим вводился практически один и тот же перечень плазмозамещающих и кровоостанавливающих лекарственных средств в одинаковых лекарственных формах и с использованием устройств, предназначенных для введения в организм взрослых пациентов.

В результате проведенных исследований клинического диапазона некоторых физико-химических показателей качества крови, теряемой при хирургических кровотечениях, и растворов некоторых кровоостанавливающих и плазмозамещающих лекарственных средств, вводимых в кровь, обнаружено их несоответствие друг другу. При этом показано, что физико-химические показатели качества кровоостанавливающих препаратов, вводимых и в вену, и в кровоточащую область при паренхиматозных кровотечениях, не отличаются друг от друга. В частности, и те, и другие имеют температурный режим ниже 37°С (нормального показателя температуры крови), величину рН - ниже 7,38 (нормального показателя изощелочности плазмы крови), величину осмотичности - выше 280 - 300 мОсмоль/л воды (диапазона изоосмотичности плазмы крови), показатель относительной вязкости - ниже 8 (нормального показателя относительной вязкости крови). Показано, что введение в кровь плазмозамещающих жидкостей снижает ее вязкость, интенсивность коагуляции плазмы, повышает массивность кровопотери и продолжительность раневых кровотечений.

Кислыми оказались растворы 5 и 10% глюкозы для инфузионного введения (рН 3,0-4,1), полиглюкин, реополиглюкин (рН 4,0 - 6,5), раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера (рН 4,5 - 7,0).

Гиперосмотическими оказались растворы 10% кальция хлорида и 12,5% этамзилата, 10% глюкозы, инфезол 40, желатиноль. Наиболее близкими к уровню изоосмотичности плазмы оказались раствор Рингера, растворы 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы, 6% хаес-стерила и полиглюкин. Гипоосмотическими оказались ацесоль и дисоль.

В опытах на наркотизированных беспородных собаках и кошках с селезеночными, печеночными и почечными кровотечениями показано значение величины системного артериального давления и кровоснабжения раневой поверхности. Установлено, что временная обратимая ишемия и нагревание кровоточащей области до +42 - +45°С способствуют свертыванию крови в ране и обеспечивают гемостаз при паренхиматозных кровотечениях.

В опытах на бодрствующих 2-х месячных поросятах породы ландрас с подкожными и внутримышечными инъекциями показано значение показателей концентрации, величины осмотической активности и объема растворов натрия хлорида для динамики размеров постинъекционного медикаментозного инфильтрата. Выяснено, что подкожные инъекции 1-10 мл растворов 0,45 - 2% натрия хлорида вызывают образование инфильтратов, рассасывающихся за 15-35 минут, инъекции растворов 3 -4% натрия хлорида вызывают образование инфильтратов, рассасывающихся за 40 - 70 минут, а подкожные инъекции растворов 5 - 10% натрия хлорида вызывают образование инфильтратов, которые через 6 минут начинают воспаляться, через 10-15 минут воспаление инфильтрата приобретает необратимый характер, после чего они некротизируются. Показано, что внутримышечные инъекции 1 — 10 мл растворов 0,45 - 2% натрия хлорида вызывают образование инфильтратов, рассасывающихся за 0,5 - 2 минуты, инъекции растворов 3 — 4% натрия хлорида вызывают образование инфильтратов, рассасывающихся за 3 - 4 минуты, а внутримышечные инъекции растворов 5 - 10% натрия хлорида вызывают образование инфильтратов, которые рассасываются практически бесследно за 6 - 10 минут.

В опытах на наркотизированных и гепаринизированных беспородных собаках с ранением селезенки и экстракцией премоляров нижней челюсти изучена возможность использования медикаментозной инфильтрации ткани селезенки и клетчаточной ткани, окружающей питающие кровеносные сосуды, для пережатия артерий и остановки кровотечений. Исследована динамика рассасывания постинъекционных инфильтратов в ткани и клетчатке сосудистой ножки селезенки, а также в клетчатке крылочелюстной области экспериментальных животных с учетом величины объема и осмотической активности вводимого раствора натрия хлорида. Показана низкая кровоостанавливающая эффективность данного способа при паренхиматозных кровотечениях и высокая кровоостанавливающая эффективность при луночковых кровотечениях из нижней челюсти. Выяснено, что одномоментная инъекция от 10 до 20 мл раствора 2 — 5 — 10% натрия хлорида в клетчатку крылочелюстной области обеспечивает создание тугого медикаментозного инфильтрата, рассасывающегося через 25 — 65 минут и временно пережимающего нижнюю альвеолярную артерию с остановкой истечения крови при луночковом кровотечении из нижней челюсти на срок от 1 до 20 минут. Полученные результаты позволили разработать способ кратковременного пережатия нижнечелюстной артерии за счет медикаментозной инфильтрации клетчатки при инъекции в нее гипертонического раствора натрия хлорида. Помимо этого анализ клинических вариантов анатомо-функционального состояния твердых и мягких тканей нижней челюсти детей в норме и патологии позволил выявить участок нижнечелюстной артерии, наиболее выгодно расположенный для механического пережатия. Показано, что при атрофии жевательной мышцы пережать нижнечелюстную артерию можно пальцем руки с надетым на него наперстком.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований конкретизированы клинические диапазоны объемов кровопотери у детей с паренхиматозными кровотечениями при абдоминальных травмах, объемов вводимых им плазмозамещающих жидкостей и интенсивности производимых инфузионных вливаний. Конкретизирован клинический диапазон физико-химических показателей качества кровоостанавливающих и плазмозамещающих лекарственных средств, наиболее часто применяемых в практике детских хирургов при паренхиматозных кровотечениях. Показано отсутствие учета оптимальных 1 соотношений между величинами объемов производимых инфузий и объемов циркулирующей крови у пациентов, несоответствие диапазонов показателей кислотности, вязкости, осмотической активности и температуры вводимых плазмозамещающих и кровоостанавливающих лекарственных средств диапазону оптимального физико-химического воздействия на кровь, циркулирующую по кровеносным сосудам или истекающую из них в ранах, что нужно учитывать при введении их в кровь для оказания местного или общего действия.

Данные экспериментальных и лабораторных исследований позволяют рекомендовать для остановки паренхиматозных кровотечений уменьшение степени кровоснабжения кровоточащего органа путем снижения системного артериального давления с помощью гипотензивных препаратов, либо путем создания ишемии кровоточащей области за счет окклюзии кровеносных сосудов с помощью механического пережатия органа или создания в нем тугого медикаментозного инфильтрата, сгущение и свертывание крови в ране путем обдувания ее потоком теплого сухого воздуха с порошком танина, аскорбиновой, лимонной или ацетилсалициловой кислоты, либо путем прижигания 96% этиловым спиртом. Такое физико-химическое воздействие уменьшает интенсивность истечения крови из зияющих сосудов и ускоряет свертывание крови в ране независимо от ее свертывающей способности.

Для остановки мандибулярных кровотечений предложена одномоментная инъекция в крылочелюстное пространство ротовой полости 10-20 мл раствора 2 - 5% натрия хлорида комнатной температуры, что создает тугой инфильтрат, который кратковременно пережимает нижнюю альвеолярную артерию и временно прекращает кровоснабжение нижней челюсти. Остановка истечения крови в ране на срок, превышающий время ее свертывания, способствует свертыванию крови в ране и останавливает кровотечение. Для остановки кровотечения из нижней челюсти при атрофии жевательной мышцы предложено надавливание ребром наперстка, надетого на палец руки, вглубь нижнечелюстной вырезки в восходящей части нижней челюсти, что позволяет пережать находящуюся там нижнюю альвеолярную артерию.

Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 4-ой Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Подмосковье, 13-16 марта 2006 г.) и на межкафедральном совещании сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста и кафедры общей и клинической фармакологии Ижевской государственной медицинской академии в марте 2008 году.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Текучесть и свертываемость крови при местном действии на нее кровоостанавливающих, плазмозамещающих и прочих лекарственных средств могут изменяться под влиянием таких физико-химических факторов, как температурный режим, показатели кислотности, осмотической активности, вязкости и объема вводимых препаратов. Наиболее существенно способствуют свертыванию крови и плазмы гипертермия и гиперкислотность вводимых лекарств. Гиперосмотическая активность препаратов может стать одной из вероятных причин чрезмерного сморщивания эритроцитов и постинъекционного некроза подкожно-жировой клетчатки.

2. Гипотензия, ишемия кровоточащей области, обдувание ее теплым сухим воздухом в смеси с порошком танина, лимонной, аскорбиновой или ацетилсалициловой кислоты, а также прижигание раны 96% этиловым спиртом уменьшают массивность и интенсивность кровопотери и способствуют свертыванию крови в ране при паренхиматозном кровотечении. Свертывание крови в ране паренхиматозного органа за счет локального денатурирующего медикаментозного воздействия может быть оправдано при паренхиматозном кровотечении, осложненном пониженной свертываемостью крови.

3. Инъекционное введение в скелетную мышцу, ткань селезенки 1-10 мл растворов 0,45 - 10% натрия хлорида формируют в них медикаментозный инфильтрат, рассасывающийся практически бесследно за период до 10 минут. Подкожные инъекции 1 - 10 мл 0,45 — 4% натрия хлорида формируют в подкожно-жировой клетчатке медикаментозный инфильтрат, рассасывающийся практически бесследно за период от 10-15 минут до 1 часа, а подкожные инъекции 1 - 10 мл растворов 5 — 10% натрия хлорида вызывают образование в клетчатке не рассасывающегося медикаментозного инфильтрата воспалительного характера, завершающегося некрозом.

4. Инъекция в клетчатку крылочелюстной области до 20 мл раствора 2 — 10% натрия хлорида комнатной температуры ведет к кратковременному формированию тугого медикаментозного инфильтрата, способного пережать нижнюю альвеолярную артерию и остановить мандибулярное кровотечение.

Внедрение в практику. Разработанные способы остановки паренхиматозных кровотечений при хирургических кровотечениях используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедрах общей и клинической фармакологии, хирургических болезней детского возраста, а также с интернами, клиническими ординаторами и курсантами Ижевской государственной медицинской академии. Кроме этого, способы остановки кровотечений и способ пережатия нижней луночковой артерии внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница № 1» города Ижевска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы (в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК), получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация объемом 170 страниц, иллюстрирована 19 таблицами, 5 рисунками и 3 фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает 251 библиографических названий (189 отечественных и 62 зарубежных авторов).

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Ивонина, Елена Валерьевна

9. ВЫВОДЫ

1. Кровоостанавливающие, плазмозамещающие и прочие лекарственные средства вводятся в кровь, циркулирующую в кровеносном русле и находящуюся в ранах при паренхиматозных кровотечениях у детей, без учета таких физико-химических факторов местного действия, как температурный режим, вязкость, закисляющая и осмотическая активность. При этом растворы вводимых препаратов имеют температуру ниже 37°С (нормального показателя температуры крови), величину рН - ниже 7,38 (нормального показателя щелочности плазмы крови), величину осмотичности - выше 280 -300 мОсмоль/л воды (нормального диапазона осмотичности плазмы крови), показатель относительной вязкости - ниже 8 (нормального показателя относительной вязкости крови).

2. Внутривенные инъекции 250 - 500 мл растворов 0,9% натрия хлорида или 5% глюкозы и разведение крови этими препаратами в соотношении 5/1 снижают ее вязкость и свертывающую активность плазмы; что ведет к повышению массивности кровопотери и к увеличению продолжительности раневых кровотечений на протяжении 2-х часов после инъекции. В связи с этим забор крови у пациентов для определения показателей вязкости и системного гемостаза следует производить не ранее, чем через 2 часа после инфузионного введения плазмозамещающих жидкостей.

3. Гипотензия, ишемия, высушивание, нагревание кровоточащих областей до +42 - + 45°С, присыпание ран порошками танина или органических кислот, а также прижигание 96% этиловым спиртом прекращают истечение крови из зияющих сосудов, способствуют свертыванию крови в ране за счет денатурации и обеспечивают остановку паренхиматозных кровотечений, поэтому может применяться в качестве альтернативы хирургическому отсечению паренхиматозного органа.

4. Растворы 12,5% этамзилата, 10% глюкозы, 2 - 10% натрия хлорида 10% кальция хлорида, желатиноль, инфезол 40 имеют гиперосмотическую активность. Ацесоль и дисоль гипоосмотичны. Осмотическая активность растворов 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы, полиглюкина, хаес-стерил 6% раствора и раствора Рингера наиболее близка к осмотической активности плазмы крови человека. Воспалительный инфильтрат подкожно-жировой клетчатки, образованный инъекцией в нее гиперосмотических растворов, характеризуется чрезмерным дегидратационным действием, проявляющимся, в частности, чрезмерным сморщиванием эритроцитов.

5. Увеличение объема инъекционно вводимого в мягкие ткани раствора натрия хлорида и повышение степени его гиперосмотичности увеличивают продолжительность сохранения постинъекционого инфильтрата. Инъекции 1 - 10 мл растворов 0,45 — 10% натрия хлорида в ягодичную мышцу, ткань селезенки или печени формируют медикаментозные инфильтраты, рассасывающиеся практически бесследно за период от 0,5 до 10 минут после инъекции. Подкожные инъекции 1 - 10 мл растворов 0,45 - 4% натрия хлорида вызывают формирование медикаментозных инфильтратов, рассасывающихся за период от 15 до 70 минут, а подкожные инъекции растворов 5 - 10% натрия хлорида вызывают образование не рассасывающихся медикаментозных инфильтратов, которые через 6-8 минут начинают воспаляться, а через сутки в пределах воспаленного участка образуется постинъекционный некроз.

6. Инъекция в крылочелюстную клетчатку ротовой полости 10 — 20 мл раствора 2 - 10% натрия хлорида вызывает образование тугого медикаментозного инфильтрата, который способен вызвать окклюзию нижней альвеолярной артерии и остановку мандибулярного кровотечения продолжительностью до 15 минут.

10. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение системного артериального давления, ишемия, обдувание кровоточащей раны паренхиматозного органа потоком теплого сухого воздуха и присыпание ее порошком танина уменьшают интенсивность кровотечения и ускоряют свертывание крови в ране, что может быть использовано для окончательной остановки паренхиматозных кровотечений при отсутствии патологии свертывающей системы крови.

2. Одномоментная инъекция в крылочелюстное пространство ротовой полости 10 — 20 мл раствора 2 - 10% натрия хлорида комнатной температуры обеспечивает создание тугого медикаментозного инфильтрата, пережимающего нижнюю альвеолярную артерию и останавливающего мандибулярное кровотечение.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ивонина, Елена Валерьевна, 2008 год

1. Абаев Ю.К. Постинъекционные деструктивные осложнения у детей // Материалы XXIII Пленума Правд, об-ва белор. хирургов. Гродно, 1999. - Ч. 2.-С. 61-62.

2. Адаев В.А. Профилактика постинъекционных абсцессов //Мир медицины. 1999. - №2.-С 15-16.

3. Адо А.Д. Патологическая физиология /Адо А.Д., Новицкий В.В.// Томск: Изд-во ТГУ, 1994. 466 с.

4. Азизов И. К. Анализ и контроль качества лекарственных веществ с использованием спектральных методов анализа в видимой области спектра: Автореф. дисс. . докт. фарм. наук/И. К. Азизов. М., 1993. - 222 с.

5. Айгузин А.В., Назифуллин B.JI. О конструктивном аспекте и преимуществах безопасных инъекционных инструментов однократного применения. Издательский дом «Русский Врач», 2003, -N: 1. -С. 10-13.

6. Аладышева Ж.И. Стратегия управления рисками в сфере обращения лекарственных средств. / Аладышева Ж.И., Воробьев А.А. / Вестник РАМН. 2005. - №. 11.-С. 37-41.

7. Анатомия человека. В двух томах. Под ред М.Р.Сапина. 4-е изд.-М.: Медицина., 1997. - 544 с.

8. Арушанян Э.Б. Хронофармакология. Ставрополь. Изд-во: СГМА, 2000. - 422 с.

9. Ашкрафт К.У., Холдер Е.М. Детская хирургия. ИЧП «Хордфорд», Сп.б. 1996.-384 с.

10. Бабушкииа Ф.А. Особенности гемостаза при гемморагической лихорадке с почечным синдромом. //Бабушкина Ф.А. // Казанский медицинский журнал. Казань. - 2002. - Том 83. - № 3. - С. 194-197.

11. Баиров Г.А., Рошаль JI.M. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей.-Л.:Медицина, 1991.-272с.

12. Балткайс Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ (фармакотерапевтические аспекты). /Балткайс Я. Я., Фатеев В.А./ М.: Медицина, 1991. -304 с.

13. Баркаган З.С. От больного — к открытию: традиционный путь распознавания ранее неизвестных болезней и компонентов биологических систем/ Тер. Архив. 2004. № 7. - С. 92 94.

14. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: АО «Ньюдиамед» - 1999. - 224 с.

15. Барышев Б.А. Место Тахокомба среди традиционных способов местного гемостаза. // Барышев Б.А. //Сборник статей. ТАХОКОМБ -пятилетний опыт использования в России. 2001. - С. 8-13.

16. Баулин Н.А. К вопросу о хирургической тактике при профузных трудноостанавливаемых кровотечениях. // Баулин Н.А.// Военно-медицинский журнал. 2002. - № 5. - С. 5 - 81.

17. Белозерская Г.Г. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно-паренхиматозном кровотечении // Белозерская Г.Г., Макаров В.А. и др.// Хирургия. 2004. - № 9. - С. 55-59.

18. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия /Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К./ М.: "Универсум Паблишинг", 1997.- 532с.

19. Большая Российская энциклопедия лекарственных средств: в 2-х т. Том 1 / председатель редколлегии Ю.Л.Шевченко. М.: Ремедиум, 2001. -354с.

20. Большая Российская энциклопедия лекарственных средств: в 2-х т. Том 2 / председатель редколлегии Ю.Л.Шевченко. М.: Ремедиум, 2001. -821с.

21. Бондарева Л.В. Мониторинг качества лекарственных средств, находящихся в обороте на региональном фармацевтическом рынке. /Бондарева Л. В., Шаповалов В.В., Шаповалова В.А. / Человек и лекарство: IX Российский национальный конгресс. — М., 2002. — 832 с.

22. Борзунов Е. Е. Осмолярность и несовместимость некоторых растворов для инъекций /Борзунов Е. Е., Корынюк Е.К., Шумило Т.В.// Врачебное дело. 1990. - № 11. - С. 98-99.

23. Бояринцева А.В. Клинические особенности реализации местного действия ринотропных лекарственных средств с учетом морфофункционального состояния слизистой оболочки полости носа: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саранск., 2004. 25 с.

24. Бруххаузен Ф.Фон Фармакотерапия. Клиническая фармакология /Бруххаузен Ф.Фон, Вельхенер X., Гробекер X. и др./: Практическое руководство / Под ред. Г. Фюльграффа, Д. Пальма / Пер. с нем. Г.И. Шаранды и др. Минск, Беларусь, 1996.-689 с.

25. Быков В.Л. Цитологии и общая гистология (функциональная морфология клеток и тканей человека).- СПб.: СОТИС, 1999. 243с.

26. Ватулин В.В. Клинико-фармакологические возможности в повышении эффективности и безопасности регионарного введения растворов лекарственных средств в пальцы кисти: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саранск., 2006. 21 с.

27. ЗО.Вачарадзе Д.В. Наблюдение массивного кровотечения во время тонзилэктомии. // Вачарадзе Д.В.// Вестник оториноларингологии. 2001. -№5.-С. 50.

28. Витер В.И. Вопросы экспертизы фальсифицированных лекарственных средств в судебной медицине и фармации / Проблемы экспертизы в медицине. — 2003. №3. — с. 29-30.

29. Вишневский В.А. Формы нарушения системы гемостаза при механической желтухе // Вишневский В.А., Титова М.И., Демидова B.C. и др. //Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т.10. - №2. - С.184-185.

30. Воробьев П.А. Кого, как, чем и зачем мы лечим./ Клиническая геронтология. 2005. - № 1. - С. 4 - 12.

31. Воробьев С.Л. Новые подходы к организации клинико-анатомического анализа в лечебно-профилактических учреждениях/ Воробьев С.Л., Чибисов В.Н./ Архив патологии. 2005. - № 5. - С. 56 - 60.

32. Вудли М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. /Вудли М, Уэлан А. /-М. Медицина, 1995. 831 с.

33. Габбасова Л. А. Оптимизация лекарственного обеспечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении /Габбасова Л.А., Камалетдинова А.Г./ Клиническая фармакология и терапия.-2005.-№4.