Изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических аспектов карциномы Меркеля тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Орлова, Кристина Вячеславовна

• Орлова, Кристина Вячеславовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Орлова, Кристина Вячеславовна

Список сокращений.......................................................................4

Введение......................................................................................8

Актуальность темы..................................................................8

Цель исследования...................................................................9

Задачи исследования................................................................9

Научная новизна......................................................................9

Научно-практическая значимость..............................................10

Публикации..........................................................................10

Структура и объем диссертации................................................11

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................12

1.1 Карцинома Меркеля. Исторический экскурс............................12

1.2 Эпидемиология КМ............................................................13

1.3 Этиология и патогенез КМ..................................................14

1.4 Клинические проявления КМ.................................................18

1.4.1 Клинические факторы прогноза течения КМ..................21

1.4.2 Функционирующие НЭО и биохимические маркеры........22

1.5 Морфологическая и ИГХ диагностика КМ...............................24

1.5.1 Морфологические подтипы КМ..................................25

1.5.2 Роль ИГХ метода в диагностике и лечении КМ...............25

1.5.3 Определение полиомавируса клеток Меркеля.................26

1.5.4 Определение рецепторов соматостатина 2 и 5 типа..........28

1.5.5 Определение индекса пролиферативной активности........30

1.5.6 Морфологические факторы прогноза течения КМ............31

1.6 Молекулярно-биологические характеристики КМ.....................31

1.7 Возможности лечения КМ...................................................36

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...............................................44

2.1 Клиническая часть.............................................................44

2.1.1 Общая характеристика пациентов........................................45

2.2 Морфологическое исследование............................................49

2.2.1 Цитологическое исследование при КМ.........................49

2.2.2 Иммуногистохимическое исследование........................52

2.3 Молекулярно-биологическое исследование..............................56

2.3.1 Макродиссекция парафиновых срезов карциномы Меркеля и выделение ДНК............................................................................56

2.3.2 Микродиссекция парафиновых срезов карциномы Меркеля

и выделение ДНК..........................................................................57

2.3.3. Полимеразная цепная реакция....................................59

2.3.4. Разделение ПЦР-продуктов методом электрофореза в агарозном геле..............................................................................60

2.3.5. Очистка ПЦР-продуктов для секвенирования................60

2.3.6. Анализ результатов прямого секвенирования.................61

2.4 Статистическая обработка данных.........................................62

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ................................................................63

3.1 Клинические данные..........................................................63

3.1.1 Клинические факторы прогноза течения КМ..................63

3.2 Данные морфологического и ИГХ исследования......................70

3.2.1 Изучение экспрессии рецепторов соматостатина.............74

3.2.2 Изучение экспрессии большого Т- антигена МСРуУ.........80

3.2.3 Изучение экспрессии р53...........................................82

3.3 Данные молекулярно-биологического исследования...................84

3.3.1 Данные молекулярно-генетического исследования..........85

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ...............................................................92

Глава 5. ВЫВОДЫ......................................................................102

Список литературы.....................................................................103

Аббревиатура

ALK

BRAF CTLA-4

DSS KRAS

MAP pathway

MCPyV MET

mTOR

NCCN

PD-1

PF PI3K

PNET

PUVA терапия

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ Определение

- Anaplastic lymphoma kinase (ген киназы анапластической лимфомы)

- В-изоформа гена Raf

- Cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (антиген 4 цитотоксического Т-лимфоцита)

- Disease-specific survival (опухоль-специфическая выживаемость)

- Kirsten rat sarcoma oncogene (ген KRAS)

-Mitogen-activated protein pathway (митоген- активируемый тирозинкиназой патологический путь)

- Merkel cell polyomavirus (полиомавирус клеток Меркеля)

- Hepatocyte growth factor receptor (рецептор фактора роста гепатоцитов)

- Mammalian target of rapamycin (серин-треонин протеинкиназа)

- National Comprehensive Cancer Network (национальная объединенная онкологическая сеть)

- Programmed cell death protein 1 (рецептор программируемой гибели клеток 1)

- Predictive factors (предсказательные факторы)

- Phosphoinositide-3-kinase (фосфатидилинозитол-3-киназа)

- Primitive Neuroectodermal Embriogenic Tumor (примитивная нейроэктодермальная опухоль)

- Psoralen + Ultraviolet А (терапия псораленом и

RB protein SEER

SSTR2 SSTR5 T-Ag

TTF-1, ТТФ-1 VEGF

VEGFR2

VP1

VP2

ВБП

ВИЧ

B03

ГТФазы

3H0

ИГХ

KM

KT

ультрафиолетом A)

- Retinoblastoma protein (белок ретинобластомы)

- Surveillance, Epidemiology and End Results (выживаемость, эпидемиология и конечные результаты, база данных Национального института рака)

- Somatostatin receptor type 2 (рецептор соматостатина тип 2)

- Somatostatin receptor type 5 (рецептор соматостатина тип

5)

- Т-антиген

- Тироидный фактор транскрипции -1

- Vascular endothelial growth factor (фактор роста эндотелия сосудов)

- Vascular endothelial growth factor receptor 2 (рецептор фактора роста эндотелия сосудов 2)

- Белок вирусного капсида 1

- Белок вирусного капсида 2

- Выживаемость без прогрессирования

- Вирус иммунодефицита человека

- Всемирная Организация Здравоохранения

- Гуанозинтрифосфатазы

- Злокачественное новообразование

- Иммуногистохимическое исследование

- Карцинома Меркеля

- Компьютерная томография

MAT — Моноклональное антитело

МРЛ • — Мелкоклеточный рак легкого

MPT — Магнитно-резонансная томография

HCE — Нейрон-специфическая енолаза

НЭО — Нейроэндокринные опухоли

OB — Общая выживаемость

OCB — Опухоль - специфическая выживаемость

ОЛА — Общий лейкоцитарный антиген

OP, HR — Отношение рисков

ПЭТ — Позитронно-эмиссионная томография

ПЦР — Полимеразная цепная реакция

РФ — Российская Федерация

РЩЖ — Рак щитовидной железы

СЛУ — Сторожевой лимфатический узел

спид — Синдром приобретенного иммунодефицита

УЗИ — Ультразвуковое исследование

UV, УФ — Ultraviolet (ультрафиолет)

хлл — Хронический лимфолейкоз

ХрА — Хромогранин А

ЦК 20 — Цитокератин 20

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических аспектов карциномы Меркеля»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Карцинома Меркеля по классификации ВОЗ - это редкая злокачественная первичная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой [51].

У больных карциномой Меркеля наблюдается неблагоприятный прогноз течения заболевания. Часто это связано с поздней диагностикой и несвоевременной морфологической верификацией опухоли. До настоящего момента ни один, из представленных в информационных источниках, литературный обзор не включал в себя детальное изучение клинических, морфологических и молекулярно-биологических особенностей карциномы Меркеля. Встречаются лишь отдельные статьи/обзорные публикации, посвященные клиническим и морфоиммуногистохимическим особенностям, а также описания клинических случаев. В Российских изданиях встречаются лишь единичные публикации, посвященные КМ. Между тем, доля этих пациентов среди всех больных злокачественными новообразованиями в США и странах Европейского Союза стабильно увеличивается.

Заболеваемость КМ по данным Национального института рака США составляет 0,6 случаев на 100.000 в 2006 году (0,15 случаев на 100.000 в 1986 году) с преобладанием мужчин (около 60%, по данным базы SEER). В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение заболеваемости, в период 1986-2001 гг. ежегодный прирост составил 8%. Смертность от карциномы Меркеля по данным разных авторов варьирует от 33% до 46% , что выше, чем от меланомы кожи, и это делает эту проблему еще более актуальной [73]. Для стран Европейского Союза существуют эпидемиологические данные, так для Финляндии стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости КМ на 100,000 населения увеличился с 0.17 в 1993-1997гг. до 0.35 в 2003-2007гг. В то время как для России на сегодняшний день не существует эпидемиологических данных о карциноме

Меркеля. Таким образом, можно сделать вывод о том, что заболеваемость КМ увеличивается, а научные данные о болезни недостаточны.

Представленная работа посвящена изучению КМ, направленному на поиск клинических, морфологических и молекулярно-биологических факторов прогноза заболевания, а также потенциальных предсказательных маркеров эффективности лекарственной терапии. Что позволит более персонализировано назначать лекарственное лечение и прогнозировать течение болезни.

Цель исследования

Выявление клинических, морфологических и молекулярно-биологических особенностей КМ, позволяющих прогнозировать течение болезни и предсказывать эффективность лекарственного лечения

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические особенности течения карциномы Меркеля

2. Изучить морфоиммуногистохимические и молекулярно-биологические аспекты карциномы Меркеля

3. Оценить возможности цитологического метода исследования при морфологической диагностике КМ

4. Выявить факторы прогноза течения заболевания

5. Определить потенциальные предсказательные маркеры эффективности лекарственной терапии

6. Оценить выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость больных карциномой Меркеля

Научная новизна

Впервые на территории РФ проведено клинико-морфологическое и молекулярно-биологическое исследование карциномы Меркеля на основании анализа 65 пациентов; а также иммуногистохимическое и молекулярно-

генетическое определение полиомавируса клеток Меркеля, впервые выявленного H.Feng и коллегами в 2008 году. Впервые в мире проведено иммуногистохимическое исследование рецепторов соматостатина 2 и 5 типа среди 32 больных карциномой Меркеля. На основании детального клинико-морфологического и молекулярно-биологического исследования карциномы Меркеля, выявлены потенциальные предсказательные факторы (экспрессия SSTR2 и мутации в гене PI3KCA) ответа опухоли на терапию (эффективность лекарственной терапии с учетом выявленных предсказательных факторов требует дальнейшего изучения) и факторы прогноза, произведена корреляция между полученными результатами и выживаемостью пациентов.

Научно-практическая значимость

В процессе выполнения работы впервые в комплексе были оценены клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности карциномы Меркеля, что позволяет улучшить непосредственные результаты диагностики и лечения этой опухоли. Выявление прогностических факторов позволяет разделить пациентов по группам прогноза для выделения пациентов, которым необходимо проведение адъювантной терапии. Выявление потенциальных предсказательных маркеров позволит индивидуализировать лекарственное лечение.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественной и

зарубежной печати, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Некоторые положения были представлены на международных конгрессах:

Евразийский форум по меланоме и опухолям кожи, 2011, Москва, РФ

(устное выступление); 9th Annual ENETS conference for the Diagnosis and

treatment . of neuroendocrine tumor disease, 2012, Копенгаген, Дания

10

(публикация); Ежегодном съезде Американского общества клинической онкологии (ASCO Annual meeting, 2012), Чикаго, США (публикация); 26th European Congress of Pathology, Лондон, Великобритания, 2014 (устное выступление); Съезд онкологов и радиологов стран СНГ, 2014, Казань, РТ (устное выступление); Евразийский форум по меланоме и опухолям кожи, 2014, Суздаль, РФ (устное выступление).

Также опубликованы главы в книгах: Рациональная фармакотерапия в онкологии, 2015; Нейрозндокринные опухоли под редакцией В. А. Горбуновой, 2015.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста. Содержит список сокращений, введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение, заключение и выводы. Указатель литературы включает 6 отечественных и 125 зарубежных источника. Работа дополнена 11 таблицами и проиллюстрирована 35 рисунками.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Карцинома Меркеля. Исторический экскурс.

Впервые в 1875 г. немецким гистологом F.S.Merkel (в статье «Tastzellen und Tastkörperchen bei den Haustieren und beim Menschen») были описаны расположенные в базальном слое эпидермиса округлые или вытянутые клетки со светлой цитоплазмой и дольчатым ядром. Характерным признаком этих клеток, названных впоследствии клетками Меркеля, являются плотные гранулы в цитоплазме [67]. В 1972 году C.Toker описал 5 пациентов с необычной опухолью кожи и назвал ее «трабекулярная карцинома кожи», так как при гистологическом исследовании в коже преобладали анастомозирующие трабекулы и пласты из опухолевых клеток [113]. В 1978 году С. Tang и С. Toker, используя электронную микроскопию, обнаружили наличие электронно-плотных гранул в опухолевых клетках, которые были схожи с гранулами в клетках Меркеля и других нейроэндокринных клетках [112]. В 1980 году De Wolf-Peeters назвал эту опухоль «Рак из клеток Меркеля», потому что часть признаков были схожи между этой опухолью и нормальными клетками Меркеля, представленными в эпидермисе [20]. В 1992 году впервые использовали антитела к цитокератину 20 (ЦК 20). Что позволило относительно легко диагностировать карциному Меркеля при HFX исследовании [70].

Итак, было выявлено определенное сходство опухолевых клеток КМ и нормальных клеток Меркеля по иммунофенотипическим и ультраструктурным характеристикам (наличие плотных гранул, позитивное окрашивание на нейрофиламенты, ЦК 20). Это послужило поводом для выдвижения гипотезы о происхождении опухоли из клеток Меркеля. Однако клетки Меркеля локализуются в эпидермисе, а опухолевые - в дерме. В опухолевых клетках отсутствуют, свойственные клеткам Меркеля, нейропептиды: вазоактивный интестинальный пептид, метэнкефалин.

Имеются морфологические описания КМ с плоскоклеточной, железистой, меланоцитарной дифференцировкой опухолевых клеток. В связи с этим наибольшее признание получила теория, согласно которой КМ развивается из плюрипотентных стволовых клеток дермы [40. 54, 15], приобретающих нейроэндокринную дифференцировку при злокачественной трансформации.

1.2 Эпидемиология карциномы Меркеля.

Согласно современным эпидемиологическим данным в США и некоторых странах Европы заболеваемость КМ продолжает увеличиваться. Заболеваемость по данным базы SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results database) составляет 0,6 случаев на 100.000 в 2006 году (0,15 случаев на 100.000 в 1986 году (рисунок 1)) с преобладанием мужчин (60%). Ежегодно в США регистрируется порядка 1500 новых случаев КМ [97].

Рисунок 1. Заболеваемость карциномой Меркеля по годам в США. Мужчины - ■ Женщины - #

Смертность от КМ по данным разных авторов варьирует от 33% до 46%. Для стран Европы также существуют эпидемиологические данные, так для Финляндии стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости КМ

13

на 100,000 населения увеличился с 0,17 в 1993-1997гг. до 0,35 в 2003-2007гг. Эпидемиологических данных для России на сегодняшний день не существует.

1.3 Этиология и патогенез карциномы Меркеля.

Существует несколько известных факторов риска развития КМ, что вероятно продолжает оказывать влияние на рост заболеваемости. Возраст старте 65 лет (рисунок 2). Средний возраст большинства (71.6%) пациентов на момент постановки диагноза составляет 69-70 лет [1], при этом наблюдается 5-10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет.

Рисунок 2. Заболеваемость карциномой Меркеля в зависимости от возраста (А§е111 и Clegg, 2003).

Мужчины - ■ Женщины - ф

Воздействие солнца. Солнечный свет и длительное воздействие УФ связаны с увеличением риска развития КМ. Это еще подтверждает и тот

факт, что КМ наиболее часто располагается на подверженных солнцу участках кожи (голова и шея, конечности).

Состояние аммуносупрессии. Наблюдается 2.3-кратное увеличение риска развития КМ среди пациентов, страдающих СПИД; ~ 5-кратное увеличение среди пациентов после трансплантации органа; 15.7-кратное увеличение риска развития карциномы Меркеля у пациентов с В-клеточными неоплазиями; чаще встречается у пациентов после трансплантации органа и ВИЧ-инфекцией (12/100,ООО/год) и возраст их значительно моложе (около 50% < 50лет). Пациенты, которые получают лечение метоксаленом и PUVA по поводу псориаза имеют 100-кратное увеличение риска заболеть КМ [64]. Интересно, что описано несколько клинических случаев спонтанной регрессии КМ после нормализации иммунной системы [44, 117]. Также в литературе описаны случаи спонтанной регрессии опухоли, которые чаще встречаются среди лиц женского пола.

Патогенез КМ полностью еще не изучен, но в настоящее время в литературе все чаще появляются работы, посвященные этой проблеме. В США (University of Washington, Skin Oncology Clinical Program, Seattle Cancer Care Alliance, Сиэтл, Вашингтон) и Европе (Medical University of Graz, Австрия) созданы центры по изучению и лечению карциномы Меркеля.

В январе 2008 года Н. Feng и соавторы представили доказательства о возможном вирусном онкогенезе. Они исследовали образцы опухоли КМ и обнаружили новый полиомавирус, который был назван полиомавирусом клеток Меркеля (MCPyV). С открытием мышиного полиомавируса L. Gross в 1953 году, предполагалось, что полиомавирусы вызывают развитие рака у человека [36]. Хотя полиомавирусы могли вызывать развитие опухоли у животных, это еще не говорило о том, что они участвуют в канцерогенезе опухолей человека. Полиомавирусы часто вызывают латентные инфекции без манифестации болезни, но, например, на фоне иммуносупрессии могут вызывать развитие опухоли. На моделях животных возникновению опухоли

обычно предшествует интеграция ДНК полиомавируса в геном клетки хозяина. Интересно, что Н. Feng и соавторы при изучении образцов КМ обнаружили слияние между Т-антигеном ранее не описанного вируса человека и протеиновой тирозинфосфатазой, рецепторный тип G. Дальнейшее исследование привело к идентификации и анализу последовательности 5387 пар оснований генома ранее неизвестного полиомавируса, который авторы работы назвали полиомавирусом клеток Меркеля (MCV или MCPyV). MCPyV последовательности были обнаружены у 8 из 10 (80%) образцов КМ, но только у 5 из 59 (8%) контрольных образцов из различных участков тела и у 4 из 25 (16%) контрольных образцов кожи.

Авторы описали, что в 6 из 8 MCPyV - позитивных образцов КМ вирусная ДНК была найдена встроенной в геном опухоли [26]. Таким образом, авторы делают вывод о том, что MCPyV может быть фактором в патогенезе КМ.

Полиомавирусы относят к единственному роду Polyomavirus семейства Polyomaviridae.

Полиомавирусы являются ДНК-содержащими вирусами, геном которых представлен двуцепочечной ДНК. Вирионы небольшие, не покрыты оболочкой. На сегодняшний день известно 12 членов семейства полиомавирусов, которые способны инфицировать человека (ВК, JC, KI, WU, MCPyV, человеческий иолиомавирус 6, человеческий полиомавирус 7, Trichodysplasia spinulosa-associated Polyomavirus, и человеческий полиомавирус 9, Malawi полиомавирус - MWPyV, человеческий полиомавирус 10, человеческий полиомавирус 12, STL полиомавирус). Первые два вируса, ВК и JC вирусы, были открыты в 1971 году. ВК вирус вызывает развитие нефропатии у пациентов в состоянии иммуносупрессии, после пересадки почки. JC вирус ответственен за прогрессирующую лейкоэнцефалопатию, у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Два относительно недавно открытых полиомавируса KI (Karolinska Institute) [2] и WU (Washington University) [32] близко родственны друг к другу и выделены из секрета дыхательных путей.

Геном полиомавируса карциномы Меркеля (MCPyV) состоит из раннего и позднего регионов. Ранний регион представлен регионами большого Т-антигена (LT) и малого Т-антигена, которые кодируют белки, необходимые для репликации вируса. Поздний регион кодирует вирусные белки (VPS) ответственные за сборку капсида. LT антиген содержит 3 разных домена: сайт связывания для белка ретинобластомы (опухолевый супрессор), сайт связывания белков теплового шока и хеликазного домена. В исследовании I I.Feng и коллег было показано, что MCPyV был интегрирован в геном до размножения клона опухолевых клеток. Другое исследование Shuba и соавторов [32] выявили мутации в LT-антигене в MCPyV образцах КМ. Эти мутации не влияли на домены связывания белков RB или теплового шока, но приводили к потере геликазного домена. В результате чего, способность вируса к репликации была потеряна, и авторы работы предположили, что MCPyV-положительные опухолевые клетки подвергаются отбору на LT мутации, чтобы предупредить аутоактивацию репликации вируса, что может нанести вред продолжительности существования клетки. MCPyV распространен повсеместно. Распространенность антител к белкам вирусного капсида (VP1 и VP2) варьирует от 42% до 88% среди здоровых взрослых людей [121, 50, 114, 13]. У детей до 4х лет распространенность составляет 9%, но увеличивается до 35% к 13 годам [14]. Было показано, что распространенность антител к VP1 и VP2 выше среди пациентов с КМ, но корреляции между титрами антител, характеристиками опухоли или вирусной нагрузкой выявлено не было. Присутствие высокого титра антител соответствовало лучшей выживаемости без прогрессирования (ВБП) [115], хотя механизм иммунологической защиты неясен, так как КМ не экспрессирует VP1 и VP2 белки [76]. Таким образом, возможности использование антител к VP1 и VP2 капсиду в качестве клинического маркера для КМ ограничены.

В противоположность этому, другое исследование продемонстрировало высокую специфичность антител к большому и малому

опухоль-ассоциированным антигенам (T-Ag) MCPyV среди пациентов с КМ [43]. Важность T-Ag была продемонстрирована Houben и соавторами. Было показано, что экспрессия необходима для поддержания MCPyV-позитивных опухолей. В исследовании Paulson и коллег [78], среди 530 людей контрольной группы распространенность T-Ag антител составляет 0.9% и титры их невысоки. В то время как, пациенты с КМ (п=205) в 40.5% случаев имели сывороточные IgG антитела, которые распознают часть T-Ag распределенную между малым и большим T-Ags. Среди клинических случаев, когда титры T-Ag антител быстро снижались (8-раз за год) рецидива КМ не было отмечено, в то время как, их быстрый рост наблюдался у пациентов с прогрессированием заболевания. Важно отметить, что у некоторых пациентов (у которых развивалось прогрессирование заболевания) рост титра T-Ag антител предшествовал клинически выявленному прогрессированию заболевания. Эти результаты демонстрируют, что T-Ag антитела являются более специфичными для КМ, не могут защищать от прогрессирования заболевания, но могут использоваться в качестве клинического показателя статуса болезни [78].

1.4 Клинические проявления

Как правило, КМ представлена в виде единичного, безболезненного, однородного, неизъязвленного, красно-фиолетового узла, который чаще располагается на подверженных солнцу участках кожи (голова и шея, конечности) (рис.3). Но иногда может наблюдаться изъязвление, а также мультифокальное распространение (рис.4) [97, 35, 130].

Несвоевременная диагностика заболевания (рис.4) может быть обусловлена несколькими причинами: редкой встречаемостью данного заболевания и как следствие редкими предположениями клинициста, а иногда и морфолога о возможной карциноме Меркеля у конкретного пациента, зачастую это чаще морфологический диагноз; быстрым ростом опухолевого образования, а также поздней обращаемостью пациентов.

18

Данная работа призвана показать, что заболеваемость карциномой Меркеля растет, как в мире, так и на территории РФ, охарактеризовать пациентов и выявить специфические клинические характеристики, а также выявить прогностические и предсказательные факторы, которые помогут в диагностике и лечении пациентов с КМ, что положительным образом скажется на отдаленных результатах.

В 2008 году совместными усилиями (Сиэтл, Бостон и Сидней) был проведен ретроспективный анализ 195 случаев КМ (с 1980 по 2007 год) и выделены пять основных клинических критериев, которые могут помочь в постановки диагноза, правило AEIOU, где: А - Asymptomatic/lack of tenderness - отсутствии болезненности. Е - Expanding rapidly - быстрый рост, 1 - Immunosuppression - состояние иммуносупрессии, О - Older than 50 years - пациенты старше 50 лет, U - Ultraviolet-exposed - воздействие УФ. При наличии >3 признаков вероятность диагноза составляет 89% [41].

На рисунках 3 и 4 представлены собственные клинические наблюдения.

Рисунок 3. Пациент А. Рисунок 4. Пациент В.

(верхняя конечность) (нижняя конечность)

Локализация: 50% случаев КМ встречаются в области головы и шеи,

40% - конечности, 10% - туловище и половые органы [35]. На момент

постановки диагноза 15% пациентов имеют метастазы в лимфатических

узлах и у 50-70% пациентов они реализуются в более поздние сроки.

19

Наиболее часто карцинома Меркеля метастазирует: 28% кожа, 27% лимфатические узлы, 13% печень, 10% легкие, 10% кости, 6% головной мозг [86]. Также в литературе описаны редкие локализации метастатического процесса: яичко, сердце, поджелудочная железа, желудок, коньюктива, радужка, костный мозг [116, 88, 91, 30].

Определение стадии болезни для КМ является важным прогностическим признаком.

Система стадирования для КМ была принята для использования во всем мире в 2010 году. Это модифицированная система, которая позволяет определять распространенность по микроскопически (р) и клинически (с) измененным/неизмененным лимфатическим узлам с формированием различных подгрупп для 1-Ш стадий болезни. Для IV стадии подгруппы не выделяются (табл. № 1). При стадировании КМ определяемая при гистологическом исследовании степень злокачественности (О) не используется [22, 104].

Таблица № 1. Группировка карциномы Меркеля по стадиям.

Стадия т N M

0 Tis N0 МО

IA Т1 < 2см pNO МО

IB Т1 < 2см cNO МО

НА Т2-3 > 2см pNO МО

IIB Т2-3 > 2см cNO МО

ПС Т4 инвазия за пределы кожи N0 МО

I1IA Тлюбое N1 а микро МО

IIIB Тлюбое Nlb/N2 макро in transit МО

IV Тлюбое 1Члюбое М1

1.4.1 Клинические факторы прогноза течения КМ

Выявление прогностических факторов имеет важное значения для правильного планирования лечения пациентов, а также наблюдения в дальнейшем. Выделение прогностических групп пациентов помогает правильно определить кому необходимо проведение адъювантной (лучевой терапии или химиотерапии) терапии с целью снижения риска рецидива или/ и прогрессирования заболевания, а для кого показано лишь динамическое наблюдение. Прогностические факторы можно разделить на две группы: связанные с характеристиками опухоли, а также связанные с пациентом. К факторам, ассоциированным с пациентом относят:

- локализация в области голове^ и шеи - наибольшее количество локальных рецидивов болезни (62.5%);

- первичные опухоли, расположенные на волосистой части головы наиболее часто имеют большие размеры по сравнению с другими локализациями (10.4% >5 см, Р = 0.0001), а также отдаленные мегастазы (8.7%, Р = 0.07) (данные основаны на анализе 2104 пациентов из базы данных SEER);

- более молодой возраст и/ или пациенты мужского пола чаще имеют метастатическое поражение лимфатических узлов.

К факторам, связанным с характеристиками опухоли относят: ^

- размер первичной опухоли;

- количество пораженных лимфатических узлов [55, 59, 103].

В 2013 году P.Nghiem и коллеги провели анализ Национальной базы данных США, куда вошли 8044 пациентов с карциномой Меркеля. Эго позволило исследователям сделать вывод о том, что к клиническим факторам прогноза можно отнести размер первичной опухоли и количество пораженных лимфатических узлов. Они получили, что риск развития метастазирования в регионарные лимфатические узлы напрямую связан с размером первичной опухоли. Так при размере первичной опухоли 0.5 см риск составляет 14%, при среднем размере первичной опухоли 1.7 см - 25%, а далее возрастает до

36% и более при размере первичной опухоли 6 см или больше. Количество пораженных лимфатических узлов является предиктором выживаемости пациентов: 5-летняя выживаемость пациентов составляет 76% при отсутствии поражения лимфатических узлов, при 2 лимфатических узлах -50%, 3-5 лимфатических узла - 42%, при поражении 6 и более лимфатических узлов составляет лишь 24%; Р < 0,0001 [46].

Прогноз, как известно, определяется стадией заболевания. В таблице № 2 представлены данные о выживаемости пациентов, страдающих КМ в зависимости от стадии болезни [22, 104].

Таблица № 2. Выживаемость при карциноме Меркеля в зависимости от стадии болезни.

Стадия 1-летняя выживаемость 3-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

0 Нет данных Нет данных Нет данных

1А 100 86 79

1В 90 70 60

НА 90 64 58

ИВ 81 58 49

НС 72 55 47

ША 76 50 42

ШВ 70 34 26

IV 44 20 18

1.4.2 Функционирующие НЭО и биохимические маркеры

Специфическим клиническим проявлением многих НЭО является карциноидный синдром. Типичными симптомами карциноидного синдрома являются приливы (покраснение лица, тахикардия, ощущение жара) и

22

диарея. В разных пропорциях НЭО секретируют биоактивные амины и пептиды, включая серотонин, хромогранин А, нейронспецифическую енолазу, синаптофизин, 5-гидрокситринтофан, инсулин, панкреатический полипептид, гормон роста, нейротензин, АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон, кальцитонин, различные тахикинины, фактор роста тромбоцитарного происхождения, рилизинг-гормон, гормон роста, бомбезин, трансформирующий фактор роста Р [105].

Секреция того или иного гормона не является стабильным параметром опухоли: многие из них могут секретировать несколько биологически активных веществ, причём, по мере прогрессирования опухоли спектр продуцируемых веществ зачастую подвергается изменениям.

У части больных имеется только повышение биохимических маркеров, без каких либо проявлений клинических симптомов болезни, с последующим развитием осложнений. Пефункционирующие неоплазмы могут обнаруживаться на более поздних стадиях, чем функционирующие и характеризуются относительно агрессивным течением [7, 47, 56, 87].

Современный перечень биохимических маркеров НЭО включает более 30 различных показателей. Эти маркеры являются как общими (универсальными), так и специфическими. Общими считаются биохимические маркеры сыворотки или плазмы крови - хромогранин А (ХгА), панкреатический полипептид (ПГ1), НСЕ, а-субъединица гликопротеиновых гормонов. Специфическими маркерами, определяемыми в сыворотке или плазме крови, являются серотонин, гастрин, инсулин, глюкагон, вазоинтестинальный пептид (ВИН), соматостатин, кальцитонин, гистамин, катехоламины, тахикинины, нейропептиды; маркерами, определяемыми в моче, являются 5-ГИУК, метанефрин, норметанефрин.

Необходимо отметить особое место хромогранина А в группе общих маркеров НЭО, который обладает, в отличие от других маркеров, наилучшим сочетанием диагностической чувствительности и специфичности.

Хромогранин А относится к большому семейству растворимых высокомолекулярных белков, экспрессируемых нейроэндокринными клетками. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по нейроэндокринным опухолям (ЕЫЕТБ), хромогранин А является обязательным маркером биохимического обследования в целях диагностики, мониторинга и прогноза НЭО. Хромогранин А характеризуется высокой диагностической чувствительностью при НЭО желудка (95%), подвздошной кишки (80%), синдроме множественных эндокринных неоплазий (78%), бронхолегочной системы (70%), при этом в различных исследованиях была выявлена зависимость хромогранина А от распространенности процесса [52].

Карцинома Меркеля, как низкодифференцированная опухоль, обычно считалась нефункциопирующей опухолью. Но в Американских и рекомендациях стран Евросоюза по наблюдению и лечению пациентов с КМ одним из параметров, является определение хромогранина А и серотонина в сыворотке крови пациентов. В литературе описаны единичные клинические примеры пациентов с КМ и клиническими проявлениями карциноидного синдрома, которые получали терапию аналогами соматостатина с эффектом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Орлова, Кристина Вячеславовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Albores-Saavedra, J. Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3870 cases: a population based study /Albores-Saavedra J., Batich K, Chable-Montero F.//J Cutan Pathol. - 2010. - 37(1). - P. 20-7.

2. Allander, T. Identification of a third human polyomavirus / Allander Т., Andreasson K„ Gupta S. // Journal of Virology. - 2007. - 8 (8). - P. 41304136.

3. Allen, P. Merkel cell carcinoma: prognosis and treatment of patients from a single institution / Allen P., Bowne W., Jaques D., et al. // Journal of Clinical Oncology. - 2005. - V. 23. - P. 2300-2309.

4. Allen, P. Surgical management of Merkel cell carcinoma / Allen P., Zhahg Z„ Coit D. // Annals of Surgery. - 1999. - v. 229. - P. 97-105. -

5. Andea, A.A. Merkel cell carcinoma: Correlation of kit expression with survival and evaluation of kit gene mutational status / Andea, A.A.; Patel, R.; Ponnazhagan, S.; Kumar, S.; DeVilliers, P.; Jhala, D.; Eltoum, I.E.; Siegal, G.P.// Hum. Pathol. - 2010.-41. P. 1405-1412.

6. Bajctta, E. The role of somatostatin analogues in the treatment of gastroenteropancreatic endocrine tumors. / E. Bajetta, C. Carnagi, L. Ferrari et al. // Digest. - 1996. - Vol. 57 (Suppl. 1). - P. 72-77.

7. Barakat, M.T. Neuroendocrine tumors. / M.T. Barakat, K.Meeran, S.R. Bloom. // Endocrin. Relat. Cancer. - 2004. - 11. - P. 1-18.

8. Bargonetty, J. A proteolytic fragment from the central region of p53 has marked sequence-specific t)NA-binding activity when generated from wildtype but not from oncogenic mutantp53 protein / Bargonetty J.// Genes & Dev. -1993. - 7. - P. 2565-2574.

9. Becker, J. Merkel cell carcinoma / Becker J. // Annals of Oncology. - 2010. -Symposium article. - Supplement 7.

10. Ben Shlomo, A. Pasireotide - a somatostatin analog for the potential

treatment of acromegaly, neuroendocrine tumors and Cushing's disease / Ben

Shlomo A., Melmed S. //. IDrugs. - 2007. - V. 10. - P. 885-895.

103

11. Bos, J.L. Ras oncogenes in human cancer: a review / Bos, J.L. // Cancer Res.- 1989.- 49. P. 4682-4689.

12.Buder,K. Somatostatin receptor expression inMerkel cell carcinoma as target for molecular imaging /Buder K., Lapa C., Kreissl M.C., Schirbel A, Herrmann K, Schnack A, Bröcker EB, Goebeler M, Buck AK, Becker JC.//BMC Cancer.-2014. - 14:268.

13. Carter, J.J. Association of Merkel cell polyomavirusspecific antibodies with Merkel cell carcinoma / Carter J.J., Paulson K.G., Wipf G.C. // J Natl Cancer Inst.-2009. - 101(21).-P. 1510-22.

14. Chen, T. Serological evidence of Merkel cell Polyomavirus primary infections in childhood / Chen T., Hedman L., Mattila P.S., et al. // J Clin Virol.-2011. - 50(2).-P. 125-129.

15. Cheney, R. Merkel cell carcinoma / Cheney R. // NCCN skin cancer congress. - Online congress series. -2012.

16. Cirillo, F. Merkel Cell Carcinoma: A Retrospective Study on 48 Cases and Review of Literature / Cirillo F., Vismarra et al. // Journal of Oncology. -2012. - Article ID: 749030. - 9 pages. - Accepted 13 August 2012.

17. Dancey, A. L. Merkel cell carcinoma: a report of 34 cases and literature review / Dancey A. L., Rayatt S. S., Soon C. et al. // Journal Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2006. - V. 59. - P. 1294-1299.

18. Davids, M. Response to a novel multitargeted tyrosine kinase inhibitor pazopanib in metastatic Merkel cell carcinoma / Davids M., Charlton A. et al. // Journal of Clinical Oncology. - 2009. - V. 27. - № 26. - P. 97-100

19. Davies, H. Mutations of the BRAF gene in human cancer / Davies H. // Nature.-2002.-417.- P. 949-954.

20. De Wolff-Peeters, C. A cutaneous APUDoma or Merkel cell tumor? A morphologically recognizable tumor with a biological and histological malignant aspect in contrast with its clinical behavior / De Wolff-Peeters C, Marien K, Mebis J, Desmet V. // Cancer. - 1980. - V.46. - p. 1810-1816.

21. Di Bartolomeo, M. Clinical efficacy of octreotide in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors. A study by the Italian Trials in Medical Oncology Group / Di Bartolomeo M., Bajetta E., Buzzoni R. et al. // Cancer. - 1996.-V. 77. - P.402-408.

22. Edge, S. Merkel cell carcinoma / Edge S., Byrd, D. et al. // AJCC Cancer Staging Manual. - Seventh Edition. - 2010. - P. 315-323.

23. Eng, T. A comprehensive review of the treatment of Merkel cell carcinoma / Eng T., Boersma M., Fuller C. et al. // Am Journal of Clinical Oncology. -2007.-V. 30.-P. 624-636.

24. Erstad, D.J. Mutational analysis of merkel cell carcinoma / Erstad D.J., Jr J.C. // Cancers (Basel). - 2014. - 6(4). P. 2116-36.

25. Fakiha, M. Remission of Merkel cell tumor after somatostatin analog treatment. /Fakiha M., Letertre P., Vuillez J.P., Lebeau J. // J Cancer Res Ther. - 2010. - 6(3). - P.382-384.

26.Feng, H. Clonal integration of a Polyomavirus in human Merkel cell carcinoma / Feng H., Shuda M., Chang Y., Moore P. // . Sience. - 2008. -319. P. 1096-1100.

27. Fields, R. 500 patients with Merkel cell carcinoma treated in single institution / Fields R., Busam K. et al. // Ann Surg Oncology. - 2011. - 254 (3). - P. 465-475

28. Fields, R. Recurrence and survival in patients undergoing sentinel lymph node biopsy for merkel cell carcinoma: analysis of 153 patients from a single institution / Fields R., Busam K. et al. // Ann Surg Oncology. - 2011. - V.18 (9).-P. 2529-2537

29. Filtenborg-Barnkob, B.E.. Expression of anaplastic lymphoma kinase in merkel cell carcinomas / Filtenborg-Barnkob B.E., Bzorek M.// Hum. Pathol. -2013. - 44.-P. 1656-1664.

30. Fiorillo, J. Merkel Cell Carcinoma Metastatic to the Heart / Fiorillo J. // Journal of Clinical Oncology. - 2008. - V. 24. - Diagnosis in Oncology. - P. 3643-3644

31. Garneski, K. Merkel cell carcinoma adjuvant therapy: current data support radiation but not chemotherapy / Garneski K., Nghiem P. // J Am Acad Dermatol. - 2007. - V. 57. - P. 166-169.

32. Gaynor, A. M. Identification of a novel Polyomavirus from patients with acute respiratory tract infections / Gaynor AM, Nissen MD, Whiley DM, // PLoS Pathogens. 2007. - 3(5). - e64.

33. Goodsell, D.S. The molecular perspective: the ras oncogene/ Goodsell D.S. // Oncologist. - 1999. - 4 (3). P. 263-4.

34. Gould, V. Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasia, dysplasias and neoplasms / Gould V., Moll R., Moll I. // Lab Invest. - 1985. - V. 52 (4). -P. 334-353.

35.Groessling, W. Merkel cell carcinoma / Groessling W., MsKee H., Mayer R. // Journal of Clinical Oncology. - 2002. - V. 20. - №2. - P. 588-598.

36. Gross, L. Proc. Soc. Exp. Biol. Med 1953;83:414. [PubMed: 13064287]

37. Gupta, N. Merkel cell carcinoma - A rare primary neuroendocrine skin tumor: case report and discussion / Gupta N., Samra S.S., Nimbran V., Gupta R.K., Kallianpur A.A., Khurana U. // J Cancer Res Ther. - 2014. - 10(2). P. 437-439.

38. Haag, M. Merkel cell carcinoma. Diagnosis and treatment / Haag M., Glass L„ Fenske N. // Dermatol Surg. - 1995. - v. 21. - P. 669-683

39. Hafner C. Activation of the PI3K/AKT Pathway in Merkel Cell Carcinoma / Hafner C, Houben R, Baeurle A, Ritter C, Schrama D, et al. (2012) // PLoS ONE. - 2012.- 7(2). - c31255.

40. Hashimoto K. Pagetoid Merkel cell carcinoma: epidermal origin of the tumor / Hashimoto K., Lee M., D'Annunzio D. et al. // J. Cutan. Pathol. -1998.-Vol.25.-P.572-57.

41. Heath M. Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the "AEIOU" features / Heath M., Jaimes N., Lemos B. et al. // J Am Acad Dermatol. - 2008. - v. 58. - p. 375-381.

42. Houben R. Absence of classical MAP kinase pathway signalling in Merkel cell carcinoma / Houben R., Michel 13., Vetter-Kauczok C.S. // J Invest Dermatol.-2006. - 126. pp.1135-1142.

43. Houben R. Merkel cell polyomavirus-infected Merkel cell carcinoma cells require expression of viral T antigens / Houben R, Shuda M, Weinkam R. // J Virol.- 2010,- 84(14). - pp.7064-7072.

44. Iyer J. Merkel Cell Carcinoma / Iyer J., Thibodeau R„ Nghiem P. // ASCO educational book. - 2010. - p. 343-348.

45. Iyer J. Merkel cell polyomavirus-specific CD8+ and CD4+ T-cell responses identified in Merkel cell carcinomas and blood / Iyer J., Afanasiev O., McClurkan C. et al. // Clin Cancer Research. - 2011. - V. 17 (21). - p. 66716680

46. Jayasri G. Iyer. Relationships among primary tumor size, number of involved nodes, and survival for 8044 cases of Merkel cell carcinoma / Jayasri G. Iyer, Barry E. Storer, Kelly G. Paulson, Bianca Lemos, Jerri Linn Phillips, Christopher K. Bichakjian, Nathalie Zeitouni, Jeffrey E. Gershenwald, Vernon Sondak, Clark C. Otley, Siegrid S. Yu, Timothy M. Johnson, Nanette J. Liegeois, David Byrd, Arthur Sober, Paul Nghiem // J. American Academy of Dermatology. - 2014. - Volume 70, Issue 4, Pages 637-643.

47. Jensen, R.T. Carcinoid Tumors and the Carcinoid Syndrome / R.T. Jensen, J.M. Doherty // Cancer: Principles and Practice of Oncology. - 2000. -Ch. 38.6.

48. Jiang, D. SV40 T antigen abrogates p53-mediated transcriptional activity / Jiang D, Srinivasan A, Lozano G.// Oncogene. 1993. - 8. P. 2805-2812.

49. Kartha, R.V. Silent mutations in kit and pdgfra and coexpression of receptors with SCF and PDGFA in merkel cell carcinoma: Implications for tyrosine kinase-based tumorigenesis / Kartha, R.V.; Sundram, U.N. // Mod. Pathol. 2008, 21, 96-104.

50. Kean, J.M. Seroepidemiology of human polyomaviruses / Kean J.M., Rao S., Wang M. //PLoS Pathog. -2009. - 5(3). - el000363.

51. Kohler, S. Neural tumors /Kohler S., Kerl H. // WHO Classification of tumours. - 2006. - Chapter 6. - P.272.

52. Kolby, L. Chromogranin A as a determinant of midgut carcinoid tumour volume / L. Kolby, P. Bernhardt, C. Sward et al. // Regul. Pept. - 2004. -Vol. 120 (1-3).-P. 269-273.

53. Körner, M. Somatostatin receptor subtype 2a immunohistochemistry using a new monoclonal antibody selects tumors suitable for in vivo somatostatin receptor targeting /Körner M., Waser B., Schonbrunn A., Perren A., Reubi J.C.// Am. J. Surg. Pathol. - 2012. - 36(2). -P. 242-52.

54. Kroll, M.H. Trabecular carcinoma of the skin / Kroll M.H., Toker C. // Arch Pathol Lab Med. - 1982. - Vol.106. - P.404-408.

55. Kukko, H. Merkel cell carcinoma—a population-based epidemiological study in Finland with a clinical series of 181 cases / H. Kukko, T. Bohling, V. Koljonen // European Journal of Cancer. 2012. - vol. 48. - no. 5, - P. 737-742.

56. Kulke, M.H. Neuroendocrine tumours: clinical presentation and management of localized disease / M.FI. Kulke. // Cancer Treat. Rev. - 2003. -Vol. 29.-P. 363-370.

57. Lacayo, N.Y. Gene expression profiles at diagnosis in de novo childhood AML patients identified FLT3 mutations with goodclinical outcomes / Lacayo N.Y., Meshinchi S., Kinnunan P. // Blood. - 2004. - 104. P.2646-2654.

58. Lassacher, A . pl4ARF hypermethylation is'common but INK4a-ARF locus or p53 mutations are rare in merkel cell carcinoma / Lassacher A., Heitzer E., Kerl H., Wolf P.//J. Investig. Dermatol. 2008. - 128. - P. 1788-1796.

59. Lemos, B. D. Pathologic nodal evaluation improves prognostic accuracy in Merkel cell carcinoma: analysis of 5823 cases as the basis of the first

consensus staging system / Lemos B. D., В. E. Storer, J. G. Iyer // Journal of the American Academy of Dermatology. - 2010. - vol. 63. - no. 5. - P. 751761.

60. Lemos, B. Merkel cell carcinoma: More deaths but still no pathway to blame / Lemos B, Nghiem P. // J Invest Dermatol. 2007. - 127. - P.2100-2103.

61. Lewis, K. Adjuvant local irradiation for Merkel cell carcinoma / Lewis K., Weinstock M., Weaver A. et al. // Arch Dermatology. - 2006. - V. 142. - P. 693-700.

62. Lill, C. Expression of beta-catenin and cyclin dl in merkel cell carcinomas of the head and neck / Lill C., Schneider S. Ghanim В., Brunner M., Heiduschka G., Loewe R., Thurnher D. // Wien. Klin. Wochenschr. - 2013.

- 125. P. 501-507.

63. Liu, S. The wnt-signaling pathway is not implicated in tumorigenesis of merkel cell carcinoma / Liu S.; Daa Т., Kashima K., Kondoh Y., Yokoyama S. // J. Cutan. Pathol. - 2007. - 34. P.2-26.

64. Lunder, E.J. Merkel-cell carcinomas in patients treated with methoxsalen and ultraviolet A radiation / Lunder E.J., Stern R.S. // N Engl J Med. - 1998.

- 339. - P. 1247-1248.

65. Maniatis, T. Molecular cloning a laboratory manual / Maniatis Т., Fritsh E.E., Sambrook J.// Cold Spring Harbor Labaratory/ - 1982.

66. Melero, I. Clinical development of immunostimulatory monoclonal antibodies and opportunities for combination / Melero L, Grimaldi A., Perez-Gracia J., Ascierto P // Clin. Cancer Res. - 2013. Vol.19. - P.997-1008.

67. Merkel, F. Tastzellen und Tastkörperchen bei den Haustieren und beim Menschen / Merkel F. // Arch. Mikrosk Anat. - 1875. -Vol.11. - P.636-652.

68. Messina, J. Selective lymphadenectomy in patients with Merkel cell (cutaneous neuroendocrine) carcinoma / Messina J., Reintgen D., Cruse C. et al. // Annals of Surg Oncology. - 1997. - V. 4. - P.389-395.

69. Miller, S. Merkel cell carcinoma / Miller S„ Alam M. et al. // NCCN Clinical practice guidelines in oncology. - 2014. V. 1.

109

70. Moll, R.. Cytokeratin 20 in human carcinomas / Moll, R., Lowe, A., Laufer, J. and Franke // Am J of Pathology. - 1992. - V.140. - №2. - P. 427-447.

71. Nagahama, J. Tyrosine kinase receptor ron and its ligand msp in merkel cell carcinoma / Nagahama J., Daa T., Yada N., Kashima K., Fujiwara S., Saikawa T., Yokoyama S. // Pathol. Res. Pract. - 2011. - 207. - P. 463-467

72. Nardi, V. Activation of PI3K signaling in Merkel cell carcinoma / Nardi V., Song Y. // Clin Cancer Res. - 2012. - Mar 1; 18(5). P. 1227-36.

73. Nghiem, P. Merkel Cell Carcinoma: Diagnosis, Management and Controversies / Nghiem P. // American Academy of Dermatology Annual Meeting. - 2008. - forum 542.

74. Oberg, K.E. Role of somatostatins in gastroentropancreatic neuroendocrine tumor development and therapy / Oberg K.E., Reubi J.C., Kwekkeboom D.J., Krenning E.P. // Gastroenterology. 2010. - 139(3). - P.742-53.

75. Panelos, J. Expression of notch-1 and alteration of the e-cadherin/beta-catenin cell adhesion complex are observed in primary cutaneous neuroendocrine carcinoma (merkel cell carcinoma) / Panelos J., Batistatou A., Paglierani M., Zioga A., Maio V., Santi R., Pimpinelli N., de Giorgi V., Santucci M., Massi D. // Mod. Pathol. - 2009. - 22. -P. 959-968.

76. Pastrana, D.V.. Quantitation of human seroresponsiveness to Merkel cell polyomavirus / Pastrana DV, Tolstov YL, Becker JC, // PLoS Pathog. -2009,- 5(9). -el000578.

77. Paulson, K. Transcriptome-Wide Studies of Merkel Cell Carcinoma and Validation of Intratumoral CD8+ Lymphocyte Invasion As an Independent Predictor of Survival / Paulson K., Iyer J. et al. // Journal of Clinical Oncology.-201 l.-V. 29. -№12.-P. 1539-1546

78. Paulson, K.G. Antibodies to merkel cell polyomavirus T antigen oncoproteins reflect tumor burden in merkel cell carcinoma patients / Paulson KG, Carter JJ, Johnson LG// Cancer Res. -2010. - 70(21). - P.8388-97.

79. Peyssonnaux, C. The Raf/MEK/ERK pathway: new concepts of activation / Peyssonnaux C.// Biol. Cell. -2001. -93. P. 53-62.

80. Pipes, J.M. Role of T antigen interactions with p53 in tumorigenesis / Pipas J.M., Levine A.J. // Semin Cancer Biol. 2011. - 11. P.23-30.

81. Popp, S. Uv-b-type mutations and chromosomal imbalances indicate common pathways for the development of merkel and skin squamous cell carcinomas / Popp S., Waltering S., Herbst C., Moll I., Boukamp P.// Int. J. Cancer. - 2002. - 99. P. 352-360.

82. Poulsen, M. Does chemotherapy improve survival in high-risk stage I and II Merkel cell carcinoma of the skin? / Poulsen M., Rischin D., Porter I., et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2006. - V. 64. - P. 114-119.

83. Poulsen, M. High risk Merkel cell carcinoma of the skin treated with synchronous carboplatin/etoposide and radiation: A Trans-Tasman Radiation Oncology Group Study TROG 96:07 / Poulsen M., Rischin D., Walpole E. et al. // Journal of Clinical Oncology. - 2003. - V. 21. - № 23. - P. 4371-4376.

84. Ratner, D . Merkel Cell Carcinoma / Ratner D., Nelson B. et al. // Journal of the American Academy of Dermatology. - 1993. -v. 29. -№2. - p. 143-160

85. Reisine, T. Molecular biology of somatostatin receptors. / T. Reisine, G. Bell. // Endocr Rev. - 1995. - 16. - P. 427-442.

86. Rigel, D. Merkel cell carcinoma / Rigel D. // Cancer of the skin. - 2005. - P. 323-327.

87. Rindi, G. Highlights of the biology of endocrine tumours of the gut and pancreas / G. Rindi, C. Bordi. // Endocrin. Relat. Cancer. - 2003. - Vol. 10. -P. 427-436.

88. Ro, J. Merkel cell carcinoma metastatic to the testis / Ro J., Ayala A., Tetu B. ct al. // Am J Clin Pathol. - 1990. - V. 94. - P. 384-389

89. Rodig, S.J. Improved detection suggests all Merkel cell carcinomas harbor Merkel Polyomavirus / Rodig S.J., Cheng J., Wardzala J. et al. // J Clin Invest. - 2012.- 122. P. 4645-53.

90. Ronnstrand, L, Signal transduction via the stem cell factor receptor/c-Kit / Ronnstrand L. // Cell Mol. Life Sei. - 2004. - 61 (19-20). P. 2535-2548.

91. Rufini, V.Unsuspected testicular metastases from Merkel cell carcinoma: A case report with therapeutic implications / Rufini V., Perotti G., Brunetti M., et al. // Am J Clin Oncol. - 2004. - V. 27. - P. 636-637

92. Saito, A. Merkel cell carcinoma of the face: an analysis of 16 cases in the Japanese / Saito A., Tsutsumida A., Furukawa H. // Journal Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2008. - V. 62. - P. 1272-6.

93. Salavati, A. Peptide receptor radionuclide therapy of Merkel cell carcinoma using (177)lutetium-labeled somatostatin analogs in combination with radiosensitizing chemotherapy: a potential novel treatment based on molecular pathology / Salavati A, Prasad V, Schneider CP, Herbst R, Baum RP.// Ann Nucl Med. [Case Reports]. - 2012. - 26(4). P.365-369.

94. Samlowski, W. A phase II trial of imatinib mesylate in Merkel cell carcinoma: a Southwest Oncology Group Study / Samlowski W., Moon J., Tuthill R. et al. // Journal of Clinical Oncology. - 2009. - V. 27. - 58.-Supplement 20. - Abstr. 9056

95. Sastre-Garau, X. Merkel cell carcinoma of the skin: pathological and molecular evidence for a causative role of MCV in oncogenesis / Sastre-Garau X., Peter M., Avril M.F.// J Pathol. - 2009. -218. - P.48-56.

96. Schrama, D. Merkel cell Polyomavirus status is not associated with clinical course of Merkel cell carcinoma / Schrama D., Peitsch W. et al. // J invest Dermatol. - 201 l.-v. 131.-P. 1631-1638

97. Schwartz, Robert A. Skin Cancer. Recognition and Management / Robert A. Schwartz// Book 2d ed. - 2008. - Chapter 13. - P. 220-225.

98. Shuda, M. T antigen mutations are a human tumor-specific signature for Merkel cell Polyomavirus / Shuda M., Feng H., Kwun II.J.// Proc Natl Acad Sei USA. 2008.-105. P. 16272-16277.

99. Shuda, M. T antigen mutations are a human tumorspecific signature for Merkel cell Polyomavirus. / Shuda M, Feng H, Kwun HJ, et al. // Proc Natl Acad Sei USA.- 2008. - 105(42). - P. 16272-7.

100. Sideris, L. Antitumor effects of somatostatin analogs in neuroendocrine tumors / Sideris L., Dube P., Rinke A.// Oncologist. - 2012. -17(6). P. 74755.

101. Sihto, H. Clinical factors associated with Merkel cell Polyomavirus infection in Merkel cell carcinoma / Sihto H., Kukko H. et al. // J Natl Cancer Inst.-2009. - 101(13).-P. 938

102. Sihto, H. Merkel cell Polyomavirus infection, large T antigen, retinoblastoma protein and outcome in Merkel cell carcinoma / Sihto H., Kukko H„ Koljonen V. // Clin Cancer Res. - 2011. - 17. P. 4806-13.

103. Smith, V. A. Tumor location is an independent prognostic factor in head and neck Merkel cell carcinoma / Smith V. A., MaDan O. P., and Lentsch E. J.// Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 2012. - vol. 146. - no. 3. - P. 403-408.

104. Sobin, L. Merkel cell carcinoma /Sobin L., Gospodarowicz M., Wittekind С.// TNM Classification of Malignant Tumours. - 7th Edition.

105. Stridsberg, M. Measurements of chromogranin A, chromogranin В (secretogranin I), chromogranin С (secretogranin II) and pancreostatin in plasma and urina from patients with carcinoid tumours. / M. Stridsberg, K. Oberg, U. Engstrom, G. Lundquist. // J. Endocrinol. - 1995. - Vol. 144. -P. 49-59.

106. Strosberg, J. Antiproliferative effect of somatostatin analogs in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors / Strosberg J., Kvols L. // World J. Gastroenterol. 2010. - 16(24). - P. 2963-70.

107. Susini, C. Rationale for the use of somatostatin analogs as antitumor agents. / C. Susini, L. Buscail. // Ann Oncol. - 2006. - 17(12) . -P. 1733-1742.

108. Swick, B.L. Merkel cell carcinoma: Evaluation of kit (cd 117) expression and failure to demonstrate activating mutations in the c-kit proto-oncogene—Implications for treatment with imatinib mesylate / Swick,

B.L.; Ravdel, L.; Fitzpatrick, J.E.; Robinson, W.A. // J. Cutan. Pathol. -2007.- 34.-P. 324-329.

109. Swick, B.L. Platelet-derived growth factor receptor alpha mutational status and immunohistochemical expression in merkel cell carcinoma: Implications for treatment with imatinib mesylate / Swick, B.L.; Ravdel, L.; Fitzpatrick, J.E.; Robinson, W.A.// J. Cutan. Pathol. - 2008. - 35. P. 197-202.

110. Swick, B.L. Specific analysis of KIT and PDGFR-alpha expression and mutational status in merkel cell carcinoma / Swick, B.L.; Srikantha, R.; Messingham, K.N. // J. Cutan. Pathol. - 2013. - 40. P. 623-630.

111. Tai, P. Chemotherapy in neuroendocrine/Merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases / Tai P., Yu E., Winquist E., et al. // J Clin Oncology. - 2000. - V. 18. -№12.-P. 2493-2499.

112. Tang, C.K. Trabecular carcinomas of the skin / Tang. C, Toker. C // Cancer. - 1978. - V.42. - P.2311-2321.

1 13. Toker, C. Trabecular carcinoma of the skin / Toker C. // Arch dermatology. - 1972.-V. 105. - P. 107-110.

114. Tolstov, Y.L. Fluman Merkel cell polyomavirus infection II. MCV is a common human infection that can be detected by conformational capsid epitope immunoassays / Tolstov YL, Pastrana DV, Feng H // Int J Cancer. -2009. - 125(6). P. 1250-1256.

115. Touze, A. High levels of antibodies against merkel cell polyomavirus identify a subset of patients with merkel cell carcinoma with better clinical outcome / Touze A, Le Bidre E, Laude H. // J Clin Oncol. - 2011. - 29(12). P.1612-1619.

116. Tummala, M. CASE 1. Testis: A Sanctuary Site in Merkel Cell Carcinoma / Tummala M., Hausner P., McGuire W. // Journal of Clinical Oncology. -2002. - V. 24. - №6. - P. 1008-1009

117. Turk, T. Spontaneous regression of Merkel cell carcinoma in a patient with chronic lymphocytic leukemia: a case report / Turk T., Crncevic Z. et al. // Journal of Medical Case Reports. - 2009. - №3: 7270.

118. Van Gele, M. Characteristic pattern of chromosomal gains and losses in Merkel cell carcinoma detected by comparative genomic hybridization / Van Gele M, Speleman F, Vandesompele J. // Cancer Res. — 1998. — 58. -P. 1503-1508.

119. Van Gele, M. Frequent allelic loss at 10q23 but low incidence of PTEN mutations in Merkel cell carcinoma / Van Gele M., Leonard J.H., Van Roy N., Cook A.L.//Int J. Cancer. - 2001. - 92. P.409^113.

120. Van Gele, M. Mutation analysis of P73 and TP53 in Merkel cell carcinoma/ Van Gele, M.; Kaghad, M.; Leonard, J.H.; van Roy, N.; Naeyaert, J.M.; Geerts, M.L.; van Belle, S.; Cocquyt, V.; Bridge, J.; Sciot, R.// Br J Cancer. 2000. - 82. P. 823-826.

121. Viscidi, R.P. Age-specific seroprevalence of Merkel cell Polyomavirus, BK virus, and JC virus. / Viscidi RP, Rollison DE, Sondak VK// Clin Vaccine Immunol. - 201 1. - 18(10). - P. 1737-43.

122. Volante, M. Somatostatin receptor type 2a immunohistochemistry in neuroendocrine tumors: a proposal of scoring system correlated with somatostatin receptor scintigraphy / Volante M., Brizzi M.P., Faggiano A., La Rosa S., Rapa I., Ferrero A., Mansueto G., Righi L., Garancini S., Capeila C., De Rosa G., Dogliotti L., Colao A., Papotti M.// Mod. Pathol. - 2007. - 20(11),. - P. 1172—82.

123. Waltari, M. Association of Merkel cell Polyomavirus infection with tumor p53, KIT, stem cell factor, PDGFR-alpha and survival in Merkel cell carcinoma / Waltari M., Sihto II., Kukko 11.,et al. // Int J Cancer. - 2011. - 129.- P. 619-628.

124. Worda, M. T 1796a braf mutation is absent in merkel cell carcinoma / Worda M., Sreevidya C.S., Ananthaswamy H.N., Cerroni L., Kerl H„ Wolf P.// Br. J. Dermatol.-2005.- 153. P. 229-232.

115

125. Zarogoulidis, К. Long acting somatostatin analogues in combination to antineoplastic agents in the treatment of small cell lung cancer patients /Zarogoulidis K., Eleftheriadou E., Kontakiotis Т., Gerasimou G., Zarogoulidis P., Sapardanis I., Galaktidou G., Sakkas L., Gotzamani-Psarrakou A., Karatzas N.// Lung Cancer. - 2012. - 76(1). P. 84-8.

126. Заридзе, Д.Г. Канцерогенез / Д.Г. Заридзе. — М.: Медицина, 2004

127. Киселев, Ф.Л. Молекулярная онкология: от вирусной теории к лечению рака / Киселев Ф.Л., Имянитов Е.Н., Киселева Н.П., Левина Е.С.// М..ТЕОС, 2013. - С.38-40.

128. Копнии, Б. П. Многоликий р53: разнообразие форм, функций, опухоль супрессирующих и онкогенных активностей / Б. П. Копнин, П. Б. Копнин, Н. В. Хромова, JI. С. Агапова // Клиническая онкогематология, 2008.-Т. 5,№ 1.-С.З-10.

129. Новик, А. А. Введение в молекулярную биологию канцерогенеза /А.А. Новик, Т.А. Камилова с соавт. — М.: Гэотар-Мед., 2004.

130. Хайрутдинов В.Р. Рак из клеток Меркеля / Хайрутдинов В.Р.// - 2012. -N2. - Т. 13. - С. 107-113.

131. Чумаков, П.М. Функция гена р53: выбор между жизнью и смертью /Чумаков П.М..// Биохимия. 2000. - 65. - С.34-47.